PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.Siti Adminah

Umur : 35 tahun 5 bulan 24 hari
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : JL.KH MOCH kup Rt 004/002
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :
Pekerjaan :
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 25 Juni 2018

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utam
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 25 Juni 2018 dengan keluhan sesak, mual,
badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas atas. Tanda-tanda vital ketika masuk
rumah sakit yaitu tekanan darah : 140/80, Nadi : 80x/i, RR : 20 x/i, S : 36,7 °C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena cuci darah rutin.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika
klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas
atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah / berjalan √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran
tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien
masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5
menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
 Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat,
dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien
berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien
tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama suami, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam
keluarga baik kepada suami maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan
baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama
suami dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi
bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya
sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
BB pre HD : 63 kg

a. Kepala
 Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik,
rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut
merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan
tidak ada udema palpebra.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas
bawah, capillary refil 4 detik.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah
Tanggal 27 Juni 2018
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH