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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Faculdade de Odontologia – FOUFMG

CIRURGIA ODONTOLÓGICA I

Belo Horizonte
Primeiro semestre de 2013
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Sumário

Matéria Página
CÍNICA CIRÚRGICA ONDONTOLÓGICA I DCPC 4
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIO 4
Pré-operatório 7
Trans-operatório 8
Pós-operatório 8
PRINCÍPIOS DE TÉCNICAS CIRÚRGICAS 9
Diérese 10
Exérese 10
Osteotomia 10
Curetagem 10
Avulsão 11
Síntese 11
Incisões – ver Definição do retalho cirúrgico 12
Métodos de hemostasia 12
Orientação à reparação tecidual 14
FISIOLOGIA DO PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR E 14
CICATRIZAÇÃO
Fases do reparo alveolar 15
Proliferação celular 15
Cronologia 16
Alterações morfológicas/clinicas 18
Complicações da reabsorção 18
EXODONTIA – PRINCÍPIOS E TÉCNICA 19
Indicações das exodontias 19
Contra indicações das exodontias 20
Avaliação 21
TÉCNICA CIRÚRGICA 21
Tipos de exodontia 22
Fórceps 23
Alavancas 24
Cuidados pós-operatórios imediatos 24
EXODONTIAS NÃO-ALVEOLAR 25
Técnicas de exodontias 25
Indicações para cirurgia a retalho (não alveolar) 26
Definição de Retalho 26
Tipos de retalho 28
Técnica cirúrgica 29
Técnicas específicas 29
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM ODONTOLOGIA 30
Analgésicos (não opióides) 31
Dipirona 31
Paracetamol 32
Agentes anti-inflamatórios (AINEs) 32
Fatores de risco para efeitos indesejáveis de anti-inflamatórios não- 33
esteroidais
Agentes antiinflamatórios (corticoides) 34
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Antibioticoterapia: Antibióticos Antissépticos 34


BIOSSEGURANÇA 37
Higienização das mãos 39
Paciente 40
Término do atendimento desmontando a mesa 42
Acidentes com materiais perfuro cortantes 42
INCLUSÃO DENTAL 43
Classificação clássica de Pell e Gregory 45
Classificação de Winter 47
O que considerar em uma inclusão dental 47
Transtornos da inclusão dental 48
Técnica cirúrgica 49
Tracionamento cirúrgico 50
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM EXODONTIAS 52
Fratura radicular 53
Luxação do dente vizinho 53
Fratura do dente cizinho 53
Fratura do processo alveolar 53
Extração do dente errado 53
Lesão de tecidos moles 53
Comunicações oroantrais 54
Penetração do dente no seio maxilar 55
Lesão de nervos 55
Fratura de instrumento 55
Penetração do dente em espaços teciduais 55
Luxação da mandíbula 55
Fratura de mandíbula 56
Ingestão do dente 56
Bronco-aspiração do dente 56
Sangramento 56
Hematoma 57
Alveolite 57
Infecção 57
Trombose do Seio Cavernoso 58
Dor 59
Edema 59
Trismo 59
Enfisema 59
Lipotímia 59
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

08-03-2013 Marcelo Drummond Naves

CÍNICA CIRÚRGICA ONDONTOLÓGICA I DCPC

Áreas de atuação:

 Cirurgia bucal
 Infecções
 Implantodontia
 Enxertos e Reconstruções
 Patologia Maxilofaciais
 ATM
 Trauma Maxilofacial
 Cirurgias Ortognáticas
 Microcirurgias – utiliza-se
microscópio, lupas, fios muito finos para fazer anastomose de estruturas como
veias que possam ter sido lesionadas durante a cirurgia ou em algum acidente.
(cirurgia extensa)

Cirurgia bucal

 Exodontia – considerada de média a alta complexidade pela presença de tecido


ósseo
 Remoção de dentes inclusos
 Hiperplasias gengivais
 Plásticas
 Biópsias
 Frenectomia
 Raspagem subgengival
 Ancoragem ortodôntica
 Paraendodôntica
 Retalhos – fechamento de fistula buco-nasal ou buco-sinusal

Tudo que entra no campo cirúrgico tem que sair, por isso deve-se tomar cuidado com a
utilização de gazes e algodão.
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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIO

Uma avaliação e planejamento bem sucedido é o principal passo para um prognóstico


bom. Caso isso não seja respeitado ha possibilidade de insucesso ou mesmo o óbito
venha a acontecer.

Cirurgia conceituação geral

Propedeutica Diagnóstico Indicação

Tratamento cirurgico

Pré-operatório

Transoperatório

Anestesia Ato operatório

Anatomia Fisiopatologia Técnica cirúrgica

Pós-operatório

Imediato Tardio

Conhecimento

Estudar

Cirurgia Paciente
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Princípios filosóficos cirúrgicos

 Estudo constante
 Auto avaliação
 Humildade e sinceridade
 Reciclagem
 Estar equipado

“Para executar bem você tem que ver bem” – Técnica cirúrgica – Aperfeiçoar

Passos cirúrgicos

1. Ficha clínica
2. Pré-operatório
3. Trans-operatório
4. Pós-operatório
5. Alta

Ficha clínica

 É pessoal
 Tem que estar completa → Com assinatura do paciente!!!
 Legível e compreensível após 20 anos
 Respaldo legal
 Segurança para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente
 Marketing – uma boa ficha e conversa com o paciente promove mais
proximidade.
 Prevenção das complicações
 Gravidez – anamnese
o A cirurgia é essencial no momento?
 Adiar sempre que necessário
o Entrar em contato com o médico responsável
 Discutir qual a melhor forma para conduzir o tratamento –
terapêutica, tempo da cirurgia, monitoramento da paciente.
o Cuidado: adrenalina (adianta o parto)

Não partir para o próximo passo sem ter certeza!

Exodontias

 Diagnóstico integral
o Doença cárie
o Doença periodontal
o Lesões de mucosa e estruturas anexas
o Disfunção de ATM e oclusão
o Condições clínicas
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Plano de tratamento

 Diagnóstico correto
 Ser claro e objetivo com o paciente
 Dividir a responsabilidade com o paciente
 Quando possível, dar opções ao paciente
 Estudar o caso

Evolução

 Desde a primeira consulta


o O paciente deverá assinar!!!
 Diagnóstico, plano de tratamento, prognóstico
 Se discutir com outro colega e ou o médico do paciente, anotar na ficha
 Orçamento, pagamentos efetuados

Outros

 Tudo que for emitido para o paciente, deverá ser com cópia carbonada
o Receita, atestado, relatórios, orientação pós-operatória,
encaminhamentos.
 Todo encaminhamento de outro colega ou avaliações médicas deverão ser
mantidas na ficha original

Pré-operatório

 Critérios e ordenado
 Tipo de cirurgia e tempo cirúrgico
 Trabalho em equipe (?)
 Terapêutica
 Avaliar limitações – do paciente e do cirurgião
 Eliminar variáveis – instrumental, equipamentos, acompanhante, etc.

Terapêutica

 Antibiótico
o Profilático
o Diante de alterações sistêmicas, infecção crônica, extensão da cirurgia
 Terapêutico – em comunicação com seio maxila
 Antiinflamatório
o Não esteroidal
 Profilático e terapêutico
 Extensão da cirurgia, trauma cirúrgico e dor associada
 Analgésico
o Sempre
 Sedação
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Tipo de cirurgia, tempo cirúrgico, queixas e alterações sistêmicas do paciente.

Trans-operatório

 Tranquilidade
 Qual é o próximo passo?
o Visão ampla – da cirurgia e do paciente
 Tempo de cirurgia
o Interromper a cirurgia?
o Chamar outro colega?
o Cirurgia X sangramento

Pós-operatório

 Manter a medicação prescrita rigorosamente nos horários


 Por 24horas:
o Fazer compressas com gelo 15 minutos com intervalo de 30 minutos
(proteger a pele com vaselina ou creme).
o Pode-se usar hidratante para evitar queimaduras com o gelo.
 Por 48 horas:
o Não bochechar – uso de fio dental e escovação devem ser mantidos, na
hora de retirar a espuma da boca com os detritos da mastigação, coloca-
se água na boca e movimenta a cabeça de forma a fazer com que a água
movimente de um lado para o outro na cavidade oral sem promover
pressão. Deixe a água sair da boca passivamente após este movimento.
o Manter a cabeça mais elevada que o corpo
o Repouso (não ficar ao sol, não fazer esforço, evitar conversar, cuspir,
álcool e fumo) evitar bebidas alcoólicas e fumo de duas a três semanas
antes e após o tratamento cirúrgico.
o Alimentação liquida, pastosa e fria (sorvete, gelatina sopa, caldo, iogurte,
suco)
o Em caso de sangramento, morder levemente uma compressa de gaze por
15 ou 30 minutos. Se persistir, entre em contato.
 Após 48 horas
o Fazer bochechos com água morna e solução antisséptica (proporção de
1:1), 6 vezes ao dia. Ou Digluconato de Clorexidina 0,12% em torno de
10ml, bochechar 3 vezes por dia por 7 dias, após a higienização
o Manter higiene local rigorosa (escovação, fio dental e cotonete).
o Retorno entre 5 e 7 dias para CURATIVO – remoção de sutura,
avaliação da higienização, cicatrização ou processo inflamatório.
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 Complicações
o Abscesso pós-operatório
o Abscesso tardio – após um mês (limpeza incorreta do alvéolo)
o Alveolite – perda do coágulo formado durante a cirurgia.
o Fratura de mandíbula – movimentos e forças incorretas aplicadas durante
o procedimento cirúrgico.

Se estiver pensando em se esconder do seu paciente, pense seriamente em não ser


profissional de saúde.

PRINCÍPIOS DE TÉCNICAS CIRÚRGICAS

“... a meta fundamental do bom cirurgião deve ser uma técnica atraumática, o cuidadoso
controle da hemorragia, a delicadeza no manejo dos tecidos e uma absoluto respeito
para com a assepsia cirúrgica.” Theodore Lesney

Necessidades básicas em cirurgia

 Visibilidade:
o Acesso adequado
o Iluminação adequada
o Campo cirúrgico limpo – manter a aspiração constante
 Técnica asséptica – não tocar em áreas contaminadas fora do campo, evitar
infecção cruzada
 Auxilio – um auxiliar eficiente leva á uma cirurgia mais fácil.

Atributos de um bom cirurgião

Conhecimento do caso, das melhores técnicas a serem utilizadas, prever o que pode dar
certo ou errado e saber aplicar a técnica com experiência.

Atos cirúrgicos fundamentais

 Anestesia
 Diérese – entrar
 Exérese
 Hemostasia – manutenção do controle da hemorragia
 Síntese – reconstrução e fechamento
 Tamponamento
 Orientação à reparação tecidual
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Diérese

Métodos utilizados pelo cirurgião para penetrar através dos tecidos e atingir a área
anatômica de interesse cirúrgico.

 Incisão = corte dos tecidos


 Divulsão – separação dos tecidos
 Exérese – remoção do elemento

Exérese

É uma manobra cirúrgica utilizada para retirar uma parte ou a totalidade de um órgão ou
tecido visando a finalidade terapêutica.

Osteotomia

 Instrumentos:
o Instrumentos rotatórios e fresa
o Cinzéis e martelos
o Pinça goiva e osteótomos ela é para fazer cortes ósseos, não pode ser
usada para fazer luxação de dentes, nem para fazer acerto gengival.
o Limas (usadas para fazer adequação local – o organismo não gosta de
pontas agudas no processo de cicatrização, porque todo processo de
cicatrização passa por contração e se tiver pontas agudas vão criar
fenestrações).
 Propriedades:
o Em linha única
o Uso de instrumentos cortantes
o Resfriamento contínuo de instrumentos rotatórios
o Adequada visualização
o Suficiente acesso

Curetagem
Manobra cirúrgica pela qual se remove formações estranhas patológicas ou não,
presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do desdobramento do ato cirúrgico.
 Instrumentos:
o Curetas
 Características:
o Remoção de tecidos patológicos no interior dos tecidos ósseos
o Complementação do tratamento da loja óssea
o Perigo de dano de estruturas vásculo-nervosas
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Avulsão
 Instrumentos:
o Fórceps e extratores (alavancas), pinça mosquito (apreendendo um tecido
de granulação)
 Remoção de um elemento dentário

Síntese
Manobra que visa manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas
ou interrompidas durante o ato cirúrgico:
 Função:
o Imobilização da ferida: Manter imóveis os tecidos para permitir a
cicatrização,
o Redução dos espaços anatômicos
o Estabilização do coágulo. Evita o desenvolvimento de uma infecção,
acelerando o processo de cicatrização.
Instrumentais

 Bisturi (lâminas 15 e 15C)


o Montagem → segure com a lâmina com o porta-agulha próximo da ponta
ativa e encaixe nos dois trilhos cabo de bisturi.
o Empunhadura
 Como lápis
 Como Faca
 Como Arco de violino
 Bisturi elétrico – cicatrização é um pouco mais demorada
 Tesouras
o Tamanhos → longas, médias e curtas.
o Curvatura → retas (partes externas) e curvas (dentro de cavidades) –
Metzenbaum (16)
o Formato ...
 Descoladores – Utilizados para separar o periósteo do tecido ósseo subjacente
o Espátula n° 7 o Hurd
o Molt o Mead
o Seldin o Ruginas
o Freer
 Cinzel e martelo/brocas
 Pinças
o Kelly (reta e curva)
o Halted “mosquito” (reta e curva)
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Incisões

Como iniciar uma incisão: segure o bisturi (15 ou 15c) como uma caneta. Enquanto
o indicador, polegar e anelar estão segurando o bisturi, os outros dedos estão dando o
apoio da mão para o movimento. Nunca faça nada sem o apoio da mão para evitar
acidentes. Depois inclinamos a mão e encostamos uma maior parte da ponta ativa,
primeiro fazemos uma penetração a 90º e depois deitamos a ponta a 45º. A incisão é
sempre de trás para frente (de distal para mesial). Ao incisar você cria uma área de
sangramento e vai para frente, de modo que o sangramento não atrapalhe sua
visibilidade. Para terminar a incisão com todos os tecidos incisados por igual em toda a
extensão inclina-se o bisturi a 90º novamente e retira-o do campo.
 Intrabucais
o Sobre mucosa aderida ao osso
o Sobre mucosa sem apoio ósseo

Condição importante: boa irrigação do retalho para boa e rápida cicatrização

o Formas
 Retas
 Curvas
 Mistas
 Compostas por 2 ou mais traços

Cuidado com as papilas interdentais

 Extrabucais
o Preocupação estética
o Incisos devem ser nítidas, ampla....
1. Pressão
2. Deslizamento
3. Final
 Tipos
o Elipsoide

Métodos de Hemostasia

Visa à interrupção da perda de sangue.

 Ligadura simples → nó
 Eletrocauterização
 Compressão digital ou por gaze – até 10 minutos ao
retirar, cuidado para não remover o coágulo
formado.
 Sutura em massa
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

 Outros métodos mecânicos


o Maceração óssea
o Obliteração dos vasos
o Métodos químicos e biológicos
 Trombina solúvel
 Esponja de fibrina
 Anti-hemorrágicos sistêmicos.
 Cera para osso – atrapalha na cicatrização óssea

“Conjunto de manobras que visa aproximar ou reunir as paredes de vasos”

Instrumentais de síntese

 Porta-agulhas
o Mayo-Hegar
o Mathieu
o Fazem o papel das mão do cirurgião

Classificação das agulhas

 Curvatura
o Curvas
o Semirretas
o Retas
 Comprimento
o Curtas
o Longas

Pinças

 Auxiliares na preensão e na síntese


 Empunhadura em forma de caneta com pressão bidigital

Tipos de nós

 Simples
 Cirurgião – 2 voltas + 1 volta
 Triplo
 Bimanuais
 Não devem ser cruzados
 Forças iguais em ambos os braços
 Indicadores acompanham e direcionam o fio
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Orientação à reparação tecidual

Manobras usadas em circunstancias bem diversas e com múltiplas finalidades, mas com
o objetivo comum de favorecimento da reparação tecidual.

Tipos:

 Punção – procedimento que consiste em ter acesso ao interior de uma estrutura


ou cavidade (por agulhas e seringas) com a finalidade de:
o Colher material para posterior identificação
o Injetar substancias
o Aliviar tensões internas advindas de exudação
o Orientação inicial para procedimentos cirúrgicos subsequentes mais
amplos.
 Drenagem: tratamento de abscessos – procedimento que possibilita o acesso a
uma exudação intesticial, por meio do qual ocorre o escoamento do líquido de
forma contínua e em suficiência para o seu esvaziamento.
o Tipos de drenos:
 Rígicos: mangueira de silicone, é maleável.
 Não rígidos: dedo de luva (látex)

15-03-2013 Sergio Monteiro Lima Jr

FISIOLOGIA DO PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR E CICATRIZAÇÃO

Objetivos do reparo alveolar

 Formação de tecido conjuntivo no interior do alvéolo → substituído por osso


 Formação de tecido conjuntivo e eptelial para recobrir o defeito ósseo

Características do reparo alveolar

 Intenção:
o Primeira intenção – bordas do retalho de tecido se tocam com a sutura.
o Segunda intenção – bordas do retalho de tecido não se tocam
 Selamento da ferida através de coágulo – impede a entrada de saliva e
contaminação dentro do osso
 Padrão concêntrico de deposição óssea – osso é depositado de dentro para fora
da lâmina dura.
 Conceitos:
o Regeneração – formação de tecido semelhante ao tecido original
o Cicatrização – formação de tecido diferente do tecido original
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Fases do reparo alveolar

Proliferação Celular
Desenvolvimento do
crescimento das células tecido conjuntivo
par dentro do coágulo

Diferenciação óssea - Maturação do tecido


maturação conjuntivo

1. Proliferação celular – o coágulo é substituído por tecido conjuntivo frouxo


desorganizado.
2. Desenvolvimento do tecido conjuntivo – organização do tecido
3. Maturação do tecido conjuntivo – há uma grande formação de colágeno
4. Diferenciação óssea – maturação –

Epitelização

Processo em que o epitélio recobre o tecido conjuntivo

 É necessário tecido de granulação dentro do alvéolo (só cresse sobre tecido


conjuntivo)
 Após 21 dias o alvéolo já está coberto pelo epitélio
 Inibição por contato – durante o crescimento quando as bordas da lesão se tocam
há a inibição do crescimento.
 Migração do epitélio
 Necessita de leito vascular

Proliferação celular

Fases:

1. Formação de coágulo sanguíneo.


a. O processo de reparo se inicia imediatamente após a extração dental
b. Invasão de células a partir do ligamento periodontal
c. Proliferação das células endoteliais
d. Formação do tecido de granulação (termina em aproximadamente 7 dias)
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2. Grande quantidade de células – presença de muitas células inflamatórias,


muito sangue.
a. Fibroblastos e capilares
b. Formação do tecido conjuntivo – exibe uma grande quantidade de
células normalmente fibroblastos, e capilares neoformados
3. Maturação do tecido Conjuntivo
a. Orientação das fibras colágenas – o tecido conjuntivo frouxo
desorganizado é substituído por um TC organizado formando uma matriz
colágena.
b. Redução das células e vasos
4. Diferenciação óssea
a. Deposição de matriz orgânica
b. Osteóide / maturação → osso
c. Inicia a partir do 7º dia
d. Reabsorção da crista alveolar – nos sentidos ápico-coronal e buco-lingual
(3D)

Cronologia

Etapas Cronologia
Formação do coágulo sanguíneo Pós-operatório
Inicio da proliferação tecidual ao nível gengival 4 dias
Formação do tecido de granulação 7 dias
Substituição do tecido de granulação por tecido conjuntivo 20 dias
Fusão epitelial até o espessamento da fibromucosa 24 a 35 dias
Preenchimento de 2/3 alveolares por trabéculas ósseas (o. imaturo) 40 dias
Preenchimento total do alvéolo por trabéculas ósseas (o. maduro) 64 dias
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1º dia após exodontia

 Clinico/radiográfico
o Formação do coágulo
o Radiolucidez local

7 dias após exodontia

 Histologia – mitoses, tecidos de granulação, fibroblastos, neoformação de


capilares sanguíneos e presença de macrófagos.
 Clinico/radiográfico
o Crescimento do tecido epitelial
o Formação do tecido de granulação
o Contornos nítidos da lamina dura.

20 dias após exodontia

 Histologia
o Osteóides nas paredes do alvéolo
o Maior organização das fibras
o Migração dos vasos sanguíneos
 Clinico/radiográfico
o Recobrimento epitelial
o Remodelação da tábua
ósseas vestibular

40 dias após exodontia

 Histologicamente
o Tecido ósseo imaturo
o Diminuição do numero
de celular e vasos
o Matriz colágena formada
 Clinico/radiográfico

64 dias após exodontia

 Histologia
o Tecido ósseo maduro no interior do alvéolo
 Clinico/radiográfico
o Radiopacidade
o Remodelação óssea concluida
o Alvéolo tomado por osso.
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Alterações morfológicas/clínicas

 Reabsorção óssea
o Dimensão buco-lingual
o Dimensão ápico-coronal
 3 a 4 mm de reabsorção óssea seis meses após extração.
 Maior reabsorção por vestibular (tábua óssea mais fina)
 Reabsorção na maxila é maior em espessura V-P, que em altura.
 Perda óssea/tempo
o Perda em altura de até 1mm
o 5 a 7mm de perda de V-P (2/3 dela nos primeiros 3 meses)
o 12 meses após tem no mínimo 50% de perda em largura V-P

Complicações da reabsorção

Perda de estrutura – pode-se fazer enxerto ósseo no local, para que a reabsorção
diminua. Locais:

 Corpos estranhos
o Pedaço de dente
o Pedaço de raiz
o Algum material restaurador
 Tecidos necróticos
o Isquemia
 Isquemia/Tensão
 Procedimentos cirúrgicos
o Anestésico pode ser tóxico matando as células locais
o Curetar as paredes do alvéolo
o Fragmentos de osso que permanecem no interior do alvéolo (corpo
estranho)
o Sutura – pode ajudar no reparo ósseo, pode ajudar na manutenção do
coágulo dentro do alvéolo (quando o coágulo sai do alvéolo pode ocorrer
um processo de alveolite.)
o Implantes intra-alveolares
 Esponjas de colágenos – atrasa o processo (a formação do tecido
de granulação)
 Tecido ósseo sintético – atrasa o processo, porem mantém a
espessura do alvéolo.
 Complicações do processo de reparo
o Alveolite (alveolite seca dolorosa, osteíte seca, osteomielite focal,
alveoloalgia) – processo doloroso devido à falta de tecido de granulação.
 Perda do coágulo e dor forte
 Dor pulsátil e intensa, não controlável, alvéolo seco e vazio,
hiperemia gengival, halitose, 3 a 4 dias após a cirurgia.
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15-03-2013

EXODONTIA – PRINCÍPIOS E TÉCNICA

Princípios cirúrgicos

 Estudo constante  Auto avaliação


 Aperfeiçoar sempre  Humildade e sinceridade
 Reciclagem  Estar equipado
Acidente: Trans-operatório / complicação: Pós-operatório

Prontuário clínico

 Tem que estar completo!!!


o Com assinatura do paciente!!!
 Legível e compreensível após 20 anos
 Respaldo legal
 Espaço para anotar
o Diagnóstico
o Tratamento
o Acompanhamento do paciente
 Exame físico
o Anamnese, QP, ...
 Tudo o que for emitido para o paciente deve ter cópia carbonada
 Pós-operatório
o Manter a medicação prescrita, por escrito rigorosamente nos horários.

Indicações das exodontias

1. Cárie severa – lesão que impossibilita o tratamento conservador


2. Necrose pulpar – geralmente associada a falta de recursos
3. Doença periodontal – não tem osso de suporte para manter o dente na boca.
4. Dentes mal posicionados –
5. Razões ortodônticas – pré-molares
6. Patologia – associados à patologia como cistos e tumores.
7. Dentes fraturados –
8. Extrações protéticas – para confecção de próteses total, parcial...
9. Dentes impactados – dentes inclusos, todos os dentes inclusos devem ser
extraídos, a menos que tenha um contra indicação válida.
10. Dentes supranumerários –
11. Terapia pré-radiação – dentes com prognóstico duvidoso
12. Fraturas de mandíbula – dentes associados a esta região podem infeccionar ou
dificultar o processo de recuperação, sendo assim indicado a remoção.
13. Estética – alguns não permitem tratamento estético adequado
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

14. Motivos econômicos – paciente não tem recursos pra pagar um tratamento
conservador.
15. Por indicação sistêmica - Pacientes diabéticos, cardiopatas (regurgitação,
possibilidade de migração de bactérias via hematogênica, com colonização de
uma área distinta do coração), tumor maligno, transplantados e endocardite
bacteriana.
a. Considerar a necessidade de remover dentes parcialmente
comprometidos.

Contra indicações das exodontias

 Contraindicações locais
 Sistêmicas
 Absolutas
 Relativas

Contra indicação local

 Por outras alterações bucais


o Aftas, herpes, lesões malignas, má higiene local, Desordem Têmporo-
Mandibular (DTM).
 Pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço - Podem desenvolver
osteoradionecrose, por isso deve ser removido antes da radioterapia. Paciente
que sofreu radioterapia: quanto tempo? Qual fatores inerente? Evolução dos
processos de reparo
 Por limitação cirúrgica do cirurgião – dente atrapalha durante o procedimento de
uma cirurgia maior.
Fatores sistêmicos

 Alterações sistêmicas descompensadas


o Diabetes – causa
o Hipertenção – aumenta o sangramento, acidente vascular na retina
(paciente pode ficar cego)
o Insuficiência renal
o Discrasias sanguíneas
o Febre – sinais prodrômicos, sinais que mostram que o organismo está
lutando contra alguma infecção.
o Infecções – urinárias, pulmonares
 Gravidez
o 1º - formação do feto (01 a 11 semanas) – não realizar tratamento
(formação do feto)
o Procedimentos no 2º trimestre (12 a 20 semanas)
o 3º dificuldade de posicionamento na cadeira e parto prematuro (a partir
da 21ª semana)
 Senilidade  Psicoses e neuroses – pacientes
 Uso de medicamentos devem estar controlados
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Avaliação

Determina a dificuldade da cirurgia

 Clínica
o Acesso ao dente
o Mobilidade
o Condição da coroa
 Radiográfica
o Estruturas nobres
o Estrutura radicular
 Posição
 Forma
 Número
o Estrutura óssea
 Paciente adulto – mais calcificado
 Paciente jovem – mais elástico

TÉCNICA CIRÚRGICA

Material cirúrgico

 Bandeja clínica e cirúrgica organizada


 Elevadores periapicais (alavancas – Quinelato) e Elevadores angulados (seldin)
o Princípios mecânicos
 Alavanca
 Interfixa
 Cunha
 Roda e eixo (mais prático)
 Fórceps
o Região de presa e de ponta ativa
o Princípios para uso do fórceps
 Expansão do osso alveolar
 Remoção do dente
 Movimentos
 1º apical
 2º pressão vestibular
 3º pressão lingual
 Dentes uniradiculares – rotação
 Avulsão
o Mandíbula: 151 (uniradiculares pré a pré), 17(molares) 69 (remoção de
resto radicular)
Como a tábua óssea vestibular é mais fina, é preferível que a força para este lado

 Pinças
 Afastador, descolador e tesouras (minessota)
22
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Preparação pré-operatória

 Biossegurança
 Antissepsia
 Posição da cadeira
o Plano oclusal da mandíbula paralelo ao solo
o Plano oclusal da maxila perpendicular ao solo

Tipos de exodontia

 Simples – via alveolar, fechada, fórceps, técnica 1ª


 Complicada – não alveolar, a retalho
Qual utilizar?

 Fórceps
 Alavancas
 Retalho

Exodontia via alveolar

 Sem odontosecção
o Mais simples
o Dentes com coroa total ou parcialmente integra.
o Raízes com ponto de aplicação de fórceps ou alavancas
 Dentes
 Com odontosecção
o Requer uso de brocas
o Com raízes normais ou expulsivas
o Por alveolectomia parcial
 Broca ou cinzel
o Por alveolectomia total
 Broca ou cinzel
o Dentes com anomalias de posição
o Raízes sem ponto de sustentação

Exodontia simples

Luxação Adaptação do
Anestesia Descolamento
elevador Forceps

Descolamento primeiramente pelas papilas por vestibular e lingual Avulsão


23
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Fórceps

Devemos segurar o
fórceps com toda a mão. Os
dedos médios apoiam o cabo
e o polegar fica no eixo de
articulação do fórceps para
poder direcionar o mesmo.
Adaptamos o lado palatino
ou lingual do fórceps
primeiramente na região do
colon, observando o local de
inserção do mordente (ponta
ativa) que deve estar paralelo
ao longo eixo do dente, não
devendo lesionar gengiva ou dentes vizinhos durante o movimento.

Devemos ter controle sobre a força aplicada ao dente, assim como efetuar proteção
bidigital no dente. O fórceps deve ser selecionado corretamente uma vez que para cada
dente existe um instrumento específico. No caso dos fórceps para molar superior, este
tem duas garras para as raízes vestibulares e uma maior para a raiz lingual. Para dentes
inferiores, como tem duas raízes, uma mesial e uma distal, os dois lados do fórceps são
com garras. Os dos incisivos tem uma garra de cada lado mais curtas e dos caninos tem
uma garra de cada lado mais ampla.

 5 – Dentes decíduos inferiores


 16, 17 ou 23 – Molares inferiores, birradiculares, (não pode fazer rotação)
 16, 89 – “Chifre de vaca” penetra na furca do dente e avulsiona o dente.
Birradiculares
 18R(direito)/18L(esquerdo) – Molares superiores – dentes trirradiculares
(apical, vestibular, lingual e avulsão)
 69 – Restos radiculares
 101 – Dentes decíduos superiores
 150 – Incisivos, caninos e pré-molares superiores (movimentos: todos, menos no
1º pré-molar pois este tem 2 raízes) – dentes unirradiculares
 151 – Todos os dentes unirradiculares inferiores, (os incisivos centrais e caninos
não devem sofre rotação, pois suas raízes são achatadas)

Sentido de luxação dos dentes

 ICS: sentido vestíbulo-palatino e rotação


 ILS: sentido vestíbulo-palatino e rotação
 CS: sentido vestíbulo-palatino e rotação
 PMS e MS: sentido vestíbulo-palatino
 ILI: sentido vestíbulo-lingual e rotação
24
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

 CI: sentido vestíbulo-lingual e rotação


 PMI: sentido vestíbulo-lingual e rotação
 MI: sentido vestíbulo-lingual

Usar apenas uma mão para promover a luxação do dente, com firmeza e sem força. Por
palatino (nos superiores) e vestibular (nos inferiores) devido à maior quantidade de osso
há maior resistência durante a luxação.

Alavancas

Indicação para uso de alavancas

 1R: 3º molares superiores direitos


 1L: 3º molares superiores esquerdos
 Seldin reta nº1
 304
 Remoção de dentes que não podem ser
apreendidos pelo mordente do fórceps.
 Luxação de dentes para posterior
utilização do fórceps. Introduz a alavanca perpendicular ao longo eixo do dente.
A alavanca pode ser girada no sentido horário ou anti-horário.
 Clivagem de dentes sob pressão manual:

Empunhadura correta
Apreende com todos os dedos e utiliza o indicador para auxiliar na direção da alavanca.
Princípios de trabalho no uso das alavancas:

 Princípios da roda e eixo


o A ponta ativa da alavanca tem que ficar perpendicular ao longo eixo do
dente (90°). Deve girar a alavanca no sentido horário quando a alavanca
está na mesial e anti-horário quando a alavanca está na distal. Para
proteger os tecidos do paciente na lingual você protege com o dedo,
enrolado numa gaze.
 Princípio de Cunha
o Entra entre a crista óssea e o dente, paralela ao longo eixo do
dente (no espaço do ligamento periodontal). Entra em movimentos laterais. Além das
alavancas pode entrar com um periótomo para aumentar o espaço
 Princípio de alavanca
o Apoie o dedo na alavanca e a posiciona, pode ser na vestibular, criando
um fulcro no elemento dentário realizando sua avulsão.
Cuidados pós-operatórios imediatos

 Lavagem
 Curetagem – deve-se ter apenas tecido ósseo no e coágulo no alvéolo
 Limagem – remover todos os pontos cortantes, espículas ósseas. Pode-se usar a
pinça goiva ou a lima para osso.
 Sutura
 Tamponamento
25
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

05-04-2013

EXODONTIAS NÃO-ALVEOLAR

Técnicas de exodontias

 Via alveolar
 Via alveolar com odontosecção
 Via não alveolar
 Via não alveolar com
odontosecção

Definição: exodontia via não alveolar

 Técnica cirúrgica em que o dente é


removido do alvéolo utilizando-se
um retalho mucoperiósteo e por
vezes ressecção do osso alveolar.

Objetivo

 Diminuir resistência à avulsão


o Ostectomia – remoção do osso em torno da raiz
o Odontosecção – corte do dente em fragmentos
o Ostectomia e odontosecção podem ser usadas juntas.

Vantagens

 Desconforto pós-operatório menor – melhor visibilidade, menor agressão às


estruturas
 Lesão de tecidos moles menor
 Fratura óssea reduzida
 Fratura dental reduzida
 Tempo cirúrgico e reparo diminui
 Retalhos cirúrgicos
o Visão
o Ostectomia – desgaste ósseo, pode ser usado cinzel ou brocas de forma a
não lesar os tecidos moles.
o Lesão de tecidos moles
26
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Indicações para cirurgia a retalho (não alveolar)

1. Força excessiva para remover o dente


a. Risco de fratura do alvéolo/raiz
b. Várias tentativas de remoção
c. Osso vestibular denso/calcificado (idoso/bruxismo)
2. Destruição coronária extensa – não há apoio para o fórceps
3. Hipercementose – restrição mecânica da raiz (diâmetro maior que a saída do
alvéolo.
4. Raízes divergentes – pode fraturar a tábua óssea alveolar
a. Expansão do seio maxilar
5. Dilaceração radicular
6. Dentes com coroas-pinos intra radiculares – provocam fraturas na raiz
7. Absorção radicular interna/externa
8. Fraturas radiculares
9. Dentes inclusos/semi
10. Lesões periapicais – que não se pode realizar via alveolar
11. Anquilose

Indicação para odontosecção

1. Divergência radicular acentuada


2. Septo inter-radicular volumoso

Definição de Retalho

Divisão dos tecidos moles que:

 É demarcada por incisão cirúrgica


 Possui seu próprio suprimento sanguíneo
 Permite acesso cirúrgico aos tecidos subjacentes
 Pode ser recolocada em sua posição inicial
 Pode ser mantida com suturas

Princípios do retalho cirúrgico

1. Visibilidade
a. Acesso adequado
b. Iluminação adequada
c. Campo cirúrgico limpo
2. Técnica asséptica
3. Auxilio

“É extremamente difícil de se realizar uma boa cirurgia com auxiliar deficiente”


27
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Incisão

 Lâmina afiada de tamanho apropriado – 15 ou 15C


 Corte firme e contínuo (apoiando-se sobre o osso)
 Evitar estruturas vitais (como o forame mentoniano)
 Incisão perpendicular à superfície
 Planejamento – osso saudável e
gengiva inserida (a incisão
deve ficar sobre osso sadio
longe da área a ser operada)

Comece a incisão com o bisturi a 90º


com o assoalho até tocar o osso, gire o
bisturi e posicione-o a 45º prossiga
toda a extensão do corte planejada,
volte o bisturi a 90º e retire-o do
campo.

Prevenção de necrose
Y = 10
 Irrigação sanguínea do retalho
 Incisões convergentes para o ápice
 X>2Y (bem ampla na base e convergente para o retalho)
 Inclusão de vaso sanguíneos
 Técnica atraumática X= 5

Prevenção de Deiscência

Inserção irregular que provoca afastamento das bordas da incisão.

 Técnica atraumática
 Manipulação suave das bordas
 Evitar tensão nas bordas.

Não machuque as bordas do retalho, do contrario o tecido pode sofrer necrose e abrir.

Prevenção de dilaceração

Incisão

 Insuficiente
 Ideal:
o Tamanho adequado
o Incisão relaxante – vertical. A incisão relaxante evita dilacerações
28
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Tipos de retalho

1. Envelope – acesso bem constrito e pequeno somente no osso alveolar


2. Newmann – união de uma incisão intrasulcular + uma incisão relaxante
3. Novak-Peter – união intrasulcular + 2 incisões relaxantes
4. Partsch – marsupialização, incisão semilunar na gengiva alveolar, fora da
gengiva inserida feita para acessar as regiões apicais do dente
5. Wassmund – duas incisões verticais e uma horizontais na gengiva inserida, o
paciente deve ter no mínimo 4mm de gengiva para a incisão.

Trapezoidal

Envelope

Semilunar
29
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Como escolher o retalho???

 Favorecer a reparação tecidual


 Anatomia da região

Na região do forame mentoniano – apenas a intrassulcular

Para prevenir a laceração – incisão relaxante

Manipulação do retalho cirúrgico

 Força excessiva
 Extremos de temperatura
 Danos químicos

Tipos de sutura

1. Pontos isolados (simples)


2. Pontos contínuos – apenas em incisões longas, onde não há dentes

1ª sutura sempre na quina do retalho, 2ª o rebordo alveolar e 3ª a incisão relaxante.

Espaço morto

Modos de evitar

 Suturar a ferida por planos


 Curativo compressivo
 Colocação do curativo dentro do espaço até cessar o sangramento.

Técnica cirúrgica

Ostectomia - Remoção
Anestesia Incisão Descolamento
odontosecção do dente

Técnicas específicas

Dentes unirradiculares

 Necessidade de acesso
 Necessidade de retalho
 Fórceps/extrator
 Realizar ponto de apoio
 Técnica em envelope
30
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Caso necessário retirada de osso – retira-se toda a extensão mesial-distal e 2/3 de osso
na vertical.

Dentes multirradiculares

 Mecessidade de acesso
 Conhecer anatomia radicular
 Odontosecção

Fragmentos radiculares

 Critérios de permanecia
o Comprimento < 4 ou 5mm
o Inserida em osso
o Livre de infecção
o Risco < Benefício
o Proservação

05-04-2013 Vladimir Noronha

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM ODONTOLOGIA

“Protocolo básico para controle da dor”

 Analgésicos
o Não opióides (mais usados)
o Opióides (usado com mais cautela)
 Anti-inflamatórios
o Aines (mais usados)
o Corticoides

“Grande parte dos trabalhos sobre controle da dor no pós-operatório preconizam o uso
de medicamentos pré-operatórios.” Lund, et al., 2001

“A oferta de medicamentos vem aumentando e uma comparação entre os mais recentes


lançamentos com os mais conhecidos da comunidade médica/odontológica faz-se
necessário.”

Fármacos mais usados

 Analgésicos (não opióides/opióides)


 Anti-inflamatórios (AINES/corticoides)
31
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Analgésicos (não opióides)

 Ação analgésica, antitérmica e anti-inflamatoria


 Paracetamol e Dipirona: efeitos antinflamatórios.
 Indicação correta do analgésico.
o (avaliação do estado geral do paciente e histórico de uso da droga adm)
 Avaliação correta do medicamento de acordo com o procedimento realizado
 Presecrição dentro das doses habituais
o Exemplo
 Paracetamol 1g de 6/6 horas
 Dipirona 500mg de 6/6 horas

Dipirona

 A dipirona é um analgésico utilizado no Brasil há


mais de meio século, sendo empregado como
analgésico e antipiréticos. (Fernandes, et al., 1995)
 A meia-vida de eliminação é de 7 horas e duração
de analgesia clinica varia de 4 a 6 horas.

Posologia

 Pré-operatória
o 500mg (1 comprimido ou 35 gotas) 1 hora
antes da cirurgia
 Pós-operatório
o 500mg logo após a cirurgia e manter 500mg de 6/6 horas por 24 horas –
podendo ser mantido de 4/4 horas.

Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento que é utilizado


principalmente como analgésico e antitérmico.

Indicação
 Indicado como analgésico e antipirético e está indicado no tratamento das
manifestações dolorosas e febre. A dipirona ou metamizol tem como ação
primaria anti-piretica e secundaria analgésica e anti-inflamatória.
Contra indicações
 O uso deste fármaco está contraindicado em pacientes com alergia à
dipirona sódica ou a qualquer um dos componentes da formulação;
 Pacientes que apresentem porfiria aguda do fígado intermitente e
deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase; função da
medula óssea insuficiente.
 Pacientes que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações
anafiláticas com analgésicos tais como salicilatos, paracetamol,
diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, não devem ingerir
dipiorna sódica.
 Este medicamento é contraindicado durante a gravidez e lactação e em
crianças na faixa etária inferior a 3 meses ou pesando menos de 5 kg.
32
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Paracetamol

 A dose de manutenção deve ser de 6-8


horas, com a dose máxima diária em 60
a 90 mg/kg. (Camu e Vanlersberhe,
2002)
 O paracetamol tem um grande emprego
com antipirético e analgésico. Em caso
de overdose ele pode causar necrose
hepática, mas nas doses terapêuticas
usuais este é um fármaco muito seguro.
(Van Staden e Tsanwani, 2002)

Posologia

 Pré-operatório
o 1,0 (1 blister com 2 comprimidos de 500mg) 1 hora antes da cirurgia
 Pós-operatóio
o 1,0g logo após a cirurgia e manter 1,0g de 6/6 horas por 24 horas.

Paracetamol ou acetaminofeno é um fármaco com propriedades


analgésicas, mas sem propriedades antiinflamatórias clinicamente
significativas.
Indicações de Paracetamol
 Analgésico e antitérmico. Gripes; febre; dor pós-cirúrgica
(odontologia)
Contraindicações de Paracetamol
 Hipersensibilidade à droga.
 Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
 Gravidez risco B;

Agentes anti-inflamatórios (AINEs)

 Um dos medicamentos mais prescritos em odontologia


 O efeito dos AINES é sintomático, inespecífico, não interfere na história natural
dos processos inflamatório.
 Indicado em processos inflamatórios clinicamente relevantes.
 Não deve ser escolhidos quando ao procedimento odontológico acarreta apenas
dor.
 Cuidado ao administrar AINEs em pacientes com história de alterações
gástricas.
 A duração do uso do AINE não deve exceder 3 dias
 Procurar privilegiar os AINEs de menor custo
33
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

 AINEs mais usados:


o Derivado do acido Heteroarilacético
 Diclofenaco
o Derivado do acido arilpropionico
 Ibuprofeno
o Derivados do ácido enólico
 Piroxicam
o Inibidores seletivos de Cox 2
 Etoricoxibe (Arcoxia - ?)
o Nimesulida

Fatores de risco para efeitos indesejáveis de anti-inflamatórios não-esteroidais

 Idade superior a 60 anos


 Historia previa de doença gastrintestinal
 Hipertensão arterial
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Insuficiência renal
 Insuficiência hepática
 Depleção de volume
 Uso concomitante de diuréticos

Estimulos na membrana libera Fosfolípides

Fosfolipase

Ácido aracdonico

Aines atua -
Lipoxigenase
cicloxigenase

Prostaglandinas Tromboxanos
Leucotrienos Lipotoxinas
pró-inflamtória pró-inflamatório

Posologia diclofenaco

 Pré-operatório – 50mg 1 hora antes da cirurgia


 Pós-operatório - ...
34
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Posologia Nimesulida

 Pré-operatório – 100mg 1 hora antes da cirurgia


 Pós-operatório – 100mg de 12/12 horas por 48 horas.

Refecoxib – retirado do mercado

Há necessidade de usar um protetor gástrico?

 Omeprasol
 Pantoprazol
 Ranitidina*
 ...*

Agentes antiinflamatórios (corticoides)

 ...

Estimulos na membrana libera Fosfolípides

Caorticosteróide atua
- fosfolipase

Ácido aracdônico

AINEs atua -
Llipoxigenase
cicloxigenase

Tromboxanos
Protaglandinas
pró- Leucotrienos Lipotoxinas
pró-inflamtória
inflamatorio

Antibioticoterapia: Antibióticos Antissépticos

Quando devo usar ATB em cirurgia bucal?

 Cirurgias potencialmente contaminadas?


 Cirurgias demoradas?
 Pacientes com deficiências sistêmicas?
o Imunossupressão, diabetes, uso crônico de corticoides, idade
35
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Infecções pós-operatórias, são geralmente associadas à:

 Técnica cirúrgica excessivamente traumática


 Tempo operatório muito acima do habitual,
 Dificuldades técnicas
 Negligência deliberada de cuidados na assistência cirúrgica.

“O profissional deve bloquear possibilidades de fontes adicionais de contaminação e


minimizar a quantidade de microorganismos.”

Descontaminação da área a ser operada

 Profilaxia
 Bochecho com clorexidina a 0,12%
 Degermação com clorexidina a 2%

 O emprego rotineiro de antimicrobianos estabeleceu-se como pratica


amplamente adotada.
 Antibioticoterapia indiscriminada → resistência bacteriana → superinfecção →
novas drogas → maior potencia e custo.
 Edema, dor e limitação funcional, tem ..............

Qual devo usar?

 Amoxicilina
 Cefalosporina
 Azitromicina

Como devo usar?

 Profilaticamente?
 Terapeuticamente?

Antimicrobianos

 Mecanismo de ação
o Bactericidas
o Bacteriostáticos
 Escolha do antibiótico
o Historia clinica
o Diagnóstico
o Efetividade
o Espectro
o Toxicidade
o Custo
36
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Indicações do uso

 Tratamento de infecção
 Prevenção de infecção da ferida cirúrgica
o Melhora na cicatrização???
 Prevenção de infecção à distancia.

Princípios para a prescrição de antibióticos:

 Prescreva doses adequadas


 Não use com substituto de uma drenagem...
 Prescreva por uma duração adequada
 Escolha a droga mais barata
 Escola a droga com menores efeitos colaterais

Endocardite Bacteriana

 Profilaxia recomendada
o Alto risco
 Próteses valvulares
 História de endocardite prévia
 Doença cianótica congênita
 Reconstrução cirúrgica (Shunts)
o Médio risco
 Mal-formações cardíacas congênitas
 Disfunção valvular adquirida
 Cardiopatia hipertrófica
 ...
o Procedimentos
 Exodontias
 Cirurgias periocontais
 ...
 ...
 Profilaxia não recomendada
o ..
o ..

Resistência Bacteriana

Antibioticoterapia indiscriminada → resistência bacteriana → super infecção → ...


37
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

12-04-2013 Marcelo Naves

BIOSSEGURANÇA

Cada tipo de prática clinica tem suas especificações de biosegurança, no entanto, ela
deve estar presente em todos os tipos de intervenções, desde um exame clinico à uma
cirurgia extensa.

Caso a biossegurança não seja adequada, podem-se ocorrer várias sequelas.

Nos primeiros sete dias é o período de maior possibilidade de infecções, diminuindo


gradativamente até aproximadamente 30 dias. Por isso nessa primeira semana deve-se
ter cuidado rigoroso com a assepsia do local. E evitar locais com altas cargas
microbiológicas. Deve-se acompanhar o paciente semanalmente neste período de 30
dias, ao fim deste período, fazemos nova avaliação e caso tudo esteja bem,
acompanhamos o paciente periodicamente.

Princípios de Biossegurança

 Prontuário odontológico
 Controle da infecção cruzada
 Radio proteção
 Ergonomia
 Tratamento do resíduo de saúde

Infecção cruzada

A biossegurança é universal!!!

“O risco potencial de transmissão de doença existe em todo consultório odontológico e


deve ser evitado.”

Samaranayake (1991)
38
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

BEDA

 Barreiras
 Esterilização
 Desinfecção
 Anti-sepsia

Cadeia Asséptica

Aplicação da biossegurança

 Consultório
 Cirurgião e auxiliar
 Paciente
 Equipo e instrumental
 Lixo cirúrgico

Cirurgião e Auxiliar

 Paramentação completa: EPI


o Avental (gramatura 30 / núcleo de cirurgia – gramatura 50)
o Gorro
o Mascara
o Óculos de proteção – limpos a cada uso
o Luvas
 Cuidado com a cadeia asséptica
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Higienização das mãos

 O termo engloba
o A higienização simples
o A higienização antisséptica
o A fricção antisséptica
o A antissepsia cirúrgica das mãos

 Conceito:
o É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a
propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde.
LARSON, E. L. ( 2001)
Produtos químicos para higienização das mãos

Técnicas de higienização das mãos:

1. Higienização simples
2. A higienização antisséptica
3. A fricção antisséptica
4. Antissepsia cirúrgica das mãos
a. Finalidade
i. Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota
residente, além de proporcionar efeito residual na pele do
profissional. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos
devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não
40
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal e


subungueal.
ii. Para este procedimento, recomenda-se:
1. Antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços com
antisséptico degermante.
iii. Duração do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira
cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqüentes
(sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo
fabricante).
b. Escovar unhas, dedos, palmas, dorso das mãos e antebraços, até o
cotovelo. Enxaguar as mãos com água corrente, mantendo-as mais altas
que o cotovelo.
c. Para secar: Enxugar as mãos com toalha estéril. Calçar as luvas
assepticamente.

Paciente

 Extra bucal: Sítios cirúrgicos ou áreas peribucais que serão tocadas pelo
cirurgião e auxiliar.
 Intra bucal: sítios cirúrgicos infectados ou não que devem ter sua microbiota
diminuída
(*) CIRURGIAS CONTAMINADAS OU POTENCIALMENTE CONTAMINADAS

 Adequação de meio bucal  Antissepsia extra bucal


 Preparo pré-operatório  Aposição de campos cirúrgicos
 Antissepsia intra bucal  Controle pós-operatório

Preparo das bandejas


41
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Preparo do equipamento

 Equipamento (Manutenção) Fio de sutura vicril 4-0 gastrointestinal.


 Micro motor Cera para osso (cera de abelha estéril)
 Alta rotação
 Sugador (só para saliva)/ Aspirador (bomba à vácuo)
 Ultra som (periodontia)
 Fotopolimerizador
 Amalgamador

Preparo das pontas

 Acionamento por 30 segundos para eliminar o que é aspirado.


 Desconectar e lubrificar.
 Proceda à limpeza com água e sabão.
 Desinfecção com álcool iodado por 2 min. e posterior limpeza com álcool
comum por 2 min.(por fricção).
 Proteja com filme plástico (PVC) em cada atendimento.
 Antes de cada atendimento, acionar a seringa tríplice e a alta-rotação por 30
segundos contra a cuspideira.

Instrumental

 Esterilização ou desinfecção
 Preferência ao uso de materiais descartáveis
 Manuseio e tratamento do material não descartável

Destino do material

 Material pérfuro-cortante
 Instrumental
 Rouparia
 Lixo contaminado
42
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Término do atendimento desmontando a mesa

Expurgo – preparo / Esterilização – Guarda

Acidentes com materiais perfuro cortantes

 Precauções:
 Manipulação cuidadosa de instrumentos perfuro cortantes em campo de
trabalho organizado e iluminado;
 Os materiais perfuro cortantes (agulhas, lâminas de bisturi) devem ser
descartados em local apropriado (recipientes de paredes rígidas),
localizados nos expurgos das clínicas.

Protocolo:

1. Tomar os cuidados locais: lavagem exaustiva com água e sabão (perfuro


cortantes) e soro fisiológico (mucosas).

2. Determinar a fonte de contaminação: fonte conhecida: se o paciente estiver


presente, solicitar que ele vá junto para o Hospital; fonte desconhecida: adotar
mesma conduta abaixo.
43
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

3. Notificar ao professor supervisor/coordenador do projeto.

4. Preencher a Ficha de Notificação de Exposição (FINEXO). A FINEXO é o


documento de encaminhamento para o atendimento no HRTN e pode ser
encontrada nas Clínicas, no Núcleo de Cirurgia e na CME.

5. Solicitar ao Setor de Serviços Gerais da FO-UFMG transporte para Hospital


Universitário Risoleta Tolentino Neves (HRTN). Endereço: Rua das Gabirobas,
01, Bairro Laranjeiras, Belo Horizonte/MG. A FOUFMG disponibilizará o
transporte de 2ª a 6 ª feira no horário de 8:00 às 18:00 horas. Nos outros
horários, o transporte para o HRTN deverá ser providenciado pelo professor
coordenador da atividade (projeto de extensão, cursos, dentre outros).

6. Entrar em contato com o HRTN. Ligar para o Coordenador Médico de Plantão


do HRTN no telefone celular (98195226) e avisar que um caso de exposição
acidental da FOUFMG está se deslocando para o Pronto Atendimento.

7. Seguir as orientações dadas pelo HRTN para o acompanhamento após exposição


acidental a material biológico;

Ocorre em maior parte durante a lavagem do material.

 Central de esterilização da FOUFMG - 34092461


 Serviços Gerais da FOUFMG - 34092460
 Hospital Risoleta Tolentino Neves – 98195226

10-05-2013 – Tadeu

INCLUSÃO DENTAL

 >
 .




 .

Fator sistêmico

 Desnutrição
 Desindocrinias
 Síndromes
 Metabolismo de cálcio e fósforo
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Diagnóstico

 Anamnese (queixa principal)


 Exame clinico
 Visível
 Não visível
 Exames imaginológicos (RX, Tomografia computadorizada)
 Radiografias
 Bitewing
 Periapical
 Oclusal
 Panorâmica
 Extraoral
 Tomografia computadorizada – mais detalhada (usada em casos mais
complexos/custo) mostra 3D.

Técnicas de localização

 Técnica de Clark
 Técnica de Parma
 Técnica de Donovan

Classificação

 Tipo de inclusão
 Posição dental (Pell-gregogy)
 Angulagem (Winter)

Tipo de inclusão

 Total: o dente não aparece na boca


 Total óssea
 Parcial óssea (coroa)
 Submucosa (coroa)
 Parcial: parte do dente aparece na boca
 Parcial óssea (coroa)
 Submucosa (coroa)
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Classificação clássica de Pell e Gregory


46
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

3º molar inferior

 Posição: profundidade do dente no tecido ósseo


 Classe: distância entre a distal do 2º molar e o ramo ascendente da mandíbula
 Classe I:
 A coroa do 3º molar cabe entre a distal do 2º molar e o ramo ascendente
(à frente)
 Classe II:
 A coroa do 3º molar cabe parcialmente entre a distal do 2º molar e o
ramo ascendente.
 Classe III:
 A coroa do 3º molar está totalmente dentro do ramo ascendente.
 Posição A:
 A parte mais alta da coroa do terceiro molar está acima ou ao nível
oclusal
 Posição B:
 A parte mais alta da coroa do terceiro molar está entre o nível oclusal e
cervical
 Posição C:
 A parte mais alta da coroa do terceiro molar está abaixo ou ao nível
cervical
47
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

3° molares superiores

 Posição 1: a parte mais baixa da coroa do 3º molar está abaixo ou ao nível


oclusal
 Posição 2: a parte mais baixa da coroa do 3º molar está entre os níveis oclusal e
cervical
 Posição 3: a parte mais baixa da coroa do 3º molar está acima ou ao nível
cervical

Classificação de Winter
Todos os 3ºs molares – relação do longo eixo dos dentes

 Vertical
 Horizontal
 Mesioangular
 Distoangular
 Vestíbulo-vertido
 Linguo ou palato-vertido
 Invertidos

Classificação dos demais dentes

 Quanto à posição no arco


 Quanto à profundidade no arco
 Quanto à presença ou não de dentes
 Quanto à quantidade
 Quanto à angulagem

O que considerar em uma inclusão dental

 Idade do paciente
o Melhor época do 3º molar: antes da formação das raízes
 Classificação
 Tipo de inclusão
 Presença de cárie
 Presença ou formação de bolsa periodontal
 Presença de infecção
 Tamanho do saco pericoronário
 Tamanho da coroa
 Dentes adjacentes
 Estruturas nobres adjacentes
o Nervos – NAI
o Seio maxilar
 Forma das raízes
o Quanto menor a formação das raízes melhor
 Formação das raízes
 Dificuldades inerentes do paciente
o Pouca abertura bucal
o Boca pequena
48
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Transtornos da inclusão dental

 Mecânico – posição dos dentes, alinhamento dos dentes, apinhamento dos


dentes, mais comuns nos incisivos inferiores.
 Inflamatório
 Neural reflexo
 Tumoral

Transtornos mecânicos

 Apinhamento dental
 Reabsorção do dente adjacente
 Distúrbios de ATM
 Transtorno protético
o Paciente começa uso de prótese precocemente, os terceiros molares
começam a erupcionar e atrapalhar a adaptação da prótese.
 Transtorno para implantes

Transtornos inflamatórios e infecciosos

 Pericoronarite
 Abscessos
 Osteomielite
 Angina de Ludwig
 Fasceíte necrosante

Transtorno neural reflexo

 Cefaleia
 Dor gatilho
 Trigeminalgias
 Alopecia – falta de cabelo no couro cabeludo ou barba
 Distúrbios visuais
 Parestesia – compressão da fibra nervosa

Transtornos tumorais

 Cisto dentígero (mais comum)


 Ceratocisto
 Ameloblastoma
 Tumores malignos (muito raros)

 .
 .
 .
 .
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Técnica cirúrgica

 Assepsia
 Anestesia
 Incisão
 Descolamento de retalho mucoperiósteo
 Osteotomia – irrigação
 Odontosecção
 Luxação do dente
 Exodontia
 Curetagem acerto de tecido ósseo
 Acerto de tecidos moles
 Irrigação, hemostasia
 Sutura

Incisão

 Única, com contato ósseo em toda a sua extensão.


 Sempre sobre tecido ósseo sadio
 Devem-se evitar estruturas anatômicas vitais
 Envelope X Relaxante
 Feito sempre por vestibular devido às estruturas vasculares da lingual, de distal
para mesial.

Retalho mucoperiosteal

 Objetivo – garantir acesso adequado e visibilidade da área cirúrgica


 Dimensão adequada para permitir posicionamento e estabilização de afastadores
e instrumentos para osteotomia.

Osteotomia

 Irrigação constantemente
 A quantidade de osso a ser removida varia com a profundidade da impactação, a
morfologia das raízes e a angulação do dente.
 Realizada com peça de mão e brocas esféricas ou tronco-cônicas
 Os ossos nas faces oclusal, distal e vestibular até o nível cervical do dente
impactado devem ser removidos.
 Não remover osso na superfície lingual da mandíbula (artéria ou nervos linguais)

Odontosecção

 Permite que partes do dente sejam removidas separadamente com alavancas


através de uma abertura fornecida pela osteotomia
 A direção da odontosecção depende da angulação do dente
50
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Curetagem

 Retirar o saco folicular completamente, pois estas células são potenciais


formadoras de cistos. Devendo o alvéolo se preenchido apenas pelo coágulo.

Acerto de tecido ósseo

 Limas para osso


 Brocas esféricas

Acerto de tecido mole

 Quando necessário, para uma melhor adaptação dos tecidos.

Sutura 3º molar inferior

Depende das características da incisão e da preferência do profissional.

 .
 .
 .
 .
 .
 .
 .
 .
 .
 .
 .

Tracionamento cirúrgico

 Conceito
 Indicações – dente incluso que possa ser aproveitado
 Contraindicações – casos inviáveis, quando o paciente não deseja, possibilidade
de sucesso pequena.
 Diagnóstico – da posição e localização do dente
 Avaliação do dente – possibilidade, estrutura formada.
 Prognóstico –
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Relacionamento

Cirurgião

Cirurgia

Pais e
Ortodontista
paciente

Preparo do paciente Documentação

 Consulta prévia  Modelos


 Orientação do paciente  Fotografias
 Expectativa  Radiografias
 Ansiedade  Ficha clinica
 Sucesso e insucesso
Cirurgia

 Tracionamento ortodôntico
o Pino
o Bracket (mais usado)
o Laçada
o Perfuração (em ultimo caso)
o Exposição (ulectomia)
 Dentes quase erupcionados
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

24-05-2013 Felipe Baires

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM EXODONTIAS

Se acontecer:

 Não perca a cabeça


 Pense
 A solução pode ser fácil

Acidentes - Quebra do Complicações -


Trans-operatório Planejamento Pós-operatório

Prevenção

1. Exame do paciente – diagnóstico


2. Planejamento
3. Execução da técnica

Exame do paciente

 Anamnese
 Avaliação psíquica
 Exame físico
o Geral
o Local
 Exame imaginológico
 Exame complementares
 Avaliação médica

Execução da técnica cirúrgica

 Avaliar a possibilidade de fratura coronária durante a cirurgia.


o Destruição coronária extensa
o Dente tratado endodonticamente
 Mais friável
o Decidir qual instrumental a ser utilizado
 Alavancas / Molt n°9
53
Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Fratura radicular

 Avaliar idade do paciente e condição óssea


 Apoio bidigital
 Sempre utilizar inicialmente o movimento de cunha.
 Causas
o Espessura
o Hipercementose
o Dilaceração radicular
 Pode ser necessário uma osteotomia para remoção do resto radicular fraturado.
 Avaliar a necessidade da retirada do fragmento radicular.

Luxação do dente vizinho

 Pode ser intencional em caso de exodontias múltiplas


 Pode ocorre durante uma má execução do trabalho ou erro da técnica

Fratura do dente vizinho

 Excesso de força na extração


 Instrumental escapa das mãos do cirurgião e bate em outro dente

Fratura do processo alveolar

 Tábua óssea muito fina


 Fratura do túber – caso ocorra, a loja cirúrgica pode ser suturada normalmente.
 Excesso de força durante a exodontia

Extração do dente errado

 Relato errado do paciente


 É preciso de uma indicação por escrito em caso de ortodontia, assinada pelo
ortodontista.
 Erro de posicionamento da radiografia – radiografia virada

Lesão de tecidos moles

 Laceração do retalho
o Não foi feita incisão relaxante
o A incisão não teve extensão suficiente
 A broca da peça reta pega os tecidos moles (gengiva, língua, lábio) durante a
osteotomia. O paciente está anestesiado e não sente, o cirurgião está concentrado
na loja cirúrgica. Neste caso a responsabilidade de observação é do auxiliar.
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Comunicações Oroantrais

Pequena
Média Grande

Até 2 mm Entre 2 e 6 mm Maior que 7 mm

Cuidados
Cuidados Respiratórios + ATB e
Respiratórios Desongestionantes
Cuidados Respiratórios
+ ATB e + Retalho para
Desongestionantes Fechamento

 Cuidados Respiratórios
o Espirrar de boca aberta por 30 dias (não segurar – evitar pressão)
o Tomar líquidos sem usar canudinho (pressão intraoral)
o Evitar diferenças de pressão
o Utilização de vaporizadores
o Não assuar o nariz por no mínimo 30 dias
 Antibiótico Terapia Profilática
o Clavulin 500 mg/ml (amoxicilina com ácido clavulânico) tomar 1
comprimido de 8/8 horas por 7 dias. Ou 2 comprimidos de 12/12 horas
por 7 dias.
 Descongestionante:
o Loratadina 10mg/ml, tomar 1 comprimido ao dia (à noite, pois pode dar
sono) por 7 dias

Manobra de Valsalva: prender o nariz com os dedos e tentar soltar pelo nariz. Não é
indicado, pois caso exista uma membrana separando os dois meios, esta pode ser
rompida gerando uma comunicação.

Em caso de comunicação pode-se inserir gordura endógena no local, esta necessita de


nutrição, porem o aporte nutricional é pequeno, com isso vai se formando um tecido
fibroso extenso, que se torna uma barreira mecânica fechando a comunicação.
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Penetração do dente no seio maxilar

 Devido à pressão apical pelos instrumentos durante as manobras


 Parede alveolar muito delgada
 Neste caso basta remover o dente

Lesão de nervos

 Avaliar bem a distância do dente das estruturas adjacentes


 Nervo Alveolar Inferior / Mentoniano
 Nervo Lingual (3° molar)
 Nervo Bucal
 Nervo Nasopalatino

Terapêutica medicamentoda

 Citoneurin 5000
o Duas drágeas ao dia
 Dexa Citoneurin
o 1 ampola a cada 2 a 3 dias (3 ampolas)

Fratura de instrumento

 Força bruta – totalmente desnecessário.


 Instrumento muito velho e fadigado.

Penetração do dente em espaços teciduais

 O dente entra nos tecidos adjacentes.

Luxação da mandíbula

 Processo condilar da mandíbula fica à frente da eminência articular


(normalmente o paciente fica com boca aberta) paciente sente muita dor.
 Para voltar a mandíbula para o lugar:
o Vai à região retromolar ou na linha obliqua externa, pressiona-se a
mandíbula para baixo, e logo para traz. Com isso o côndilo é levado
novamente para a fossa articular.
o Em alguns casos pode ser necessário cirurgia
 Não passar relaxante muscular
 Pode ser prescrito antiinflamatório e analgésico.
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Fratura de mandíbula

 Força bruta
 Mandíbula frágil
o Osteoporose
o Cavidades idiopáticas
o Lesões associadas
o Síndromes

Ingestão do dente

 Durante o ato de remoção do dente do alvéolo o paciente aspira o dente e o


engole.

Bronco-aspiração do dente

 Neste caso o dente é aspirado para as vias aéreas, pode ser necessário cirurgia.

Sangramento

 História médica
 Uso de
o AAS
o Anticoagulante
o Antibióticos de largo espectro
o Álcool
o Quimioterápicos
 Trans-operatório
o Lesão de vaso
o Quadro hipertensivo
 Pós-operatório
o Quadro hipertensivo
o Falha na formação do coágulo
o Perda do coágulo – pode levar à alveolite
 Exames que devem ser solicitados
o TPA + RNI (1 a 1,5) transplantados (2 a 3)
o TTPA
o Tempo de coagulação (2 a 3 minutos)
o Contagem de plaquetas
 Tratamento
o Compressão direta – com gaze
o Ligadura de vasos (se aplicável)
 Normalmente em cirurgias maxilofaciais
o Esmagamento de forames ósseos
o Esponja de gelatina (Gelfoam)
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

 Matriz de fibrina
 Criam uma matriz de retenção mecânica para o coágulo.
o Celulose Oxidada (Surgicel)
o Solução de Trombina tópica
o Colágeno
o Cera para osso
 Feita a partir de cera de abelha, purificada e esterilizada.
 Ultima opção pois inibe a formação óssea

Hematoma

 Comum devido ao trauma sofrido durante o ato cirúrgico

Alveolite

 Normalmente no 3° dia do pós-operatório – dor incontrolável mesmo com


analgésico. É ocorrido devido à perda do coágulo.
 Não tem secreção purulenta
 O osso está seco.
 As terminações nervosas estão expostas ao meio bucal

Tratamento

Gaze com pomada


Gaze com pomada anestésica,
Alveolite anestésica eugenol e vazelina
(3minutos) (trocar
diariamente)

Infecção

 Abscesso tardio
 Osteomielite  Remoção da causa
 Trombose do seio carvenoso  Antibiótico?
 Angina de Ludwing  Internação?

Angina de Ludwing

Angina de Ludwig é um processo infeccioso que consiste em uma celulite do tecido


conectivo cervical e assoalho da boca, normalmente de origem dentária.
Sintomas

 Dor
 Febre
 Edema difuso e face e pescoço
 Ausência de pontos de flutuação
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

 Trismo
 Prostração
 Protrusão da língua
 Dispneia
 Disfagia
 Dislaria – alteração na fala
 Linfadenopatia

Tratamento

 Internação hospitalar
 Manutenção das vias aéreas (traqueostomia)
o Em caso de urgência: cricotireotomia
 Antibioticoterapia
 Drenagem dos espaços comprometidos
 Remoção da causa
 Terapia de suporte

Trombose do Seio Cavernoso

Sintomas

 Proptose
 Edema periorbital
 Trombose da veia retinal
 Alterações sensoriais supraorbitárias
 Blefaroptose – impossibilidade de abrir os olhos
 Pupila dilatada
 Quemose – edema conjuntival ao redor do globo ocular
 Distúrbios visuais
 Oftalmoplegia – perda da mobilidade ocular
 Perda dos reflexos corenais
 Tomografia computadorizada de crânio ou IRC

Tratamento

 Internação hospitalar
 Antibioticoterapia
 Drenagem dos espaços comprometidos
 Remoção da causa
 Terapia de suporte
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Caderno de Cirurgia Odontológica I de Allyson Almeida Carvalhais Mourão

Dor

 Transoperatória
o Falha na técnica
o Anestesia incorreta
o Quantidade de anestésico usado foi pequena
 Pós-operatória
o Medicação AINES

Livro: Eduardo Dias de Andrade “Terapêutica medicamentosa”

Edema

 Normal devido ao trauma


 Aplicar hidratante - gelo sob compressão nas 48 primeiras horas.
 Para evitar: Dexametazona

Trismo

 Contratura dolorosa da musculatura da mandíbula

Enfisema

 Deslocamento de ár entre os espaços faciais

Lipotímia

 Perda mais ou menos completa da consciência, acompanhada da abolição das


funções motrizes e/ou motoras, que lembram efeito extra-piramidal, com
integral conservação das funções respiratória e cardíaca
 Posição de Trendelenburg
 Posição de Trendelenburg modificada