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I. DATOS:
UBICACIÓN GEOGRAFICA
DEPARTAMENTO:______________________________________________
PROVINCIA: ___________________________________________________
DISTRITO:_____________________________________________________
DIRECCION:
MANZANA: ______________
LOTE: ___________________
Dia/mes/año: ______________
Hora:_____________________
PROPIETARIO:
Observar
______________________________________________________________
II. EVALUACIÓN
Fuente: INDECI
JUSTIFICACIÓN:
III. ANEXOS:
Encuesta a la propietaria