MODELO DE HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
I. FILIACION

APELLIDOS Y
NOMBRES:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
EDAD: ……………………………………….. SEXO: ………………………………………………………
OCUPACION: ……………………………………………… RAZA …………………..…………………………………
ESTADO CIVIL: ……………………………………….. INSTRUCCIÓN: ……………………………………….
RELIGION: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDENCIA: …………………………………………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO: …………………………………………………………….. TELEFONO: …………………………………………….
FECHA DE INGRESO: ……………………………………………………………………………………………………………………
PERSONA RESPONSABLE: …………………………………………………………………………………………………………..
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: (MOTIVO DE LA CONSULTA)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: ……………………………….
FORMA DE INICIO: ……………………………………………
CURSO: …………………………………………………………….
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO…………………………………………….SED………………………SUEÑO……………………………………………..
DEPOSICIONES………………………………………………………………………………………………………………. ………….
ORINAS………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESO…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. ANTECEDENTES
A) PERSONALES:
a. Fisiológicos: Natales…………………………………………………………………………………………………..
Desarrollo psicomotor……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Escolaridad……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Patológicos: Enfermedades eruptivas de la infancia ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….
 B) FAMILIARES:
PADRE: …………………………………………………………………………………………………………………………..
MADRE: ………………………………………………………………………………………………………………………….
HERMANOS: …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes familiares de enfermedades Cardiovasculares………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes familiares de enfermedades Metabólicas: Diabetes Mellitus……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dislipidemias…………………………………………………………………………………………………………………..

C) SOCIO-ECONOMICOS:
Ingreso Familiar: ……………………………………………………………………………………………………………..
Características de la vivienda ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Número de personas que habitan …………………………………………………………………………………..
Tipo de alimentación………………………………………………………………………………………………………

II. EXAMEN CLINICO

FUNCIONES VITALES: T°……………………… PA……………………….mmHg. PULSO………………
FC………………………… FR……………………………….

EXAMEN CLINICO GENERAL:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Piel y faneras ………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO REGIONAL
1. CABEZA: ………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. CUELLO: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. TORAX: ………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PULMONES……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORAZON…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ABDOMEN: ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. GENITO-URINARIO: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. APARATO LOCOMOTOR: …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. NEUROLOGICO: ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. IMPRESION DIAGNOSTICA: