LECTURA PERÚ 2018

De: “El Mundo Mágico de la Lectura”

NIVEL: ______________
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
TEL. CELULAR / O DE LA
TELF. FIJO DE CASA
MADRE/PADRE
COLEGIO / UNIVERSIDAD
GRADO / CICLO FACULTAD
E-MAIL

DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL

DATOS ADICIONALES DEL ALUMNO

EL ALUMNO, ¿USA LENTES? SI NO
EL ALUMNO, ¿TIENE ALGÚN
SI NO
DIAGNÓSTICO?
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

APORTE MÁS DETALLES

HORARIO
HORARIO ESCOGIDO
CICLO INICIO
DIAS
HORA
INFORMACIÓN
ADICIONAL
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DATOS ADICIONALES
POR VOLANTES
POR LA PÁGINA WEB
¿CÓMO SE ENTERÓ DE
POR FACEBOOK
LA INSTITUCIÓN?
POR EL LETRERO
POR RECOMENDACIÓN
OTRO:

DATOS DEL PAGO

LUGAR DE PAGO
FECHA
HORA EXACTA
CÓDIGO DE OPERACIÓN
MONTO DEPOSITADO
FECHA DE PAGO
SALDO PENDIENTE
(Plazo máximo, después de 15 días)

ESCANEE EL VOUCHER Y ENVIÉ COMO DATO ADJUNTO

COMPROMISO

FECHA DE ENVÍO DE FICHA

Firma del alumno Firma del Padre / Madre

** El día de inicio, solicite la ficha para ser firmada