Kepada

Yth. Bupati Pesisir Selatan

di
Painan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
E-mail
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................

Dengan ini mengajukan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2018 dengan nama jabatan
Guru/Dokter/Perawat/Jabatan lainnya.........................(nama jabatan sesuai dengan formasi
yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotokopi KTP Elektronik/ surat keterangan telah melakukan perekaman KTP Elektronik
dan fotokopi Kartu Keluarga masing-masing 1 (satu) lembar;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai sebanyak 1 (satu) rangkap yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi Sertifikat Akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN-PT;
6. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara bermaterai Rp.6000,-;
7. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun bermaterai Rp.6000,-.
8. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

.................., ..................... 2018

Materai
Rp. 6000,-

(Pelamar)