CUESTIONARIO (Responder con letras color azul en negritas)

¡Hola! Soy Ale. ¿Cómo te llamas? O cómo te gusta que te llamen 

¿Cómo estás?
¿Cuántos años tienes?
¿Sabes cuál es tu peso / % masa muscular /% graso actual? – EN CASO TENGAS RESULTADOS DE
LAS ÚLTIMAS 6 SEMANAS. Para tu peso actual quisiera la fecha en la que te pesaste por última vez,
por favor.

¿Cuánto mides?
¿Cómo llegaste a contactarme? Recomendación o Facebook.

¿Cuál es tu objetivo? por el cual deseas iniciar un programa nutricional.

De acuerdo al objetivo que indicas: ¿Qué tan dispuesto/a estás a dedicarte al máximo para lograrlo?

Cuéntame, ¿cocinas tus comidas o comes en la calle? ¿En caso comas en la calle: estás dispuesta/o a
preparar (o que alguien te los prepare) tus alimentos y llevarlos contigo?

¿Fumas?
¿Bebes alcohol? Si tu respuesta es SÍ, ¿Con qué frecuencia? Y ¿Estás dispuesto(a) a dejar de beber, o
¿Limitar la ingesta de bebidas alcohólicas lo máximo posible?

¿Padeces de alguna enfermedad? Si tu respuesta es SÍ: ¿Qué medicamento estás tomando

actualmente? Gramajes, horarios, principio activo.

Malestar, infección, gripe, etc. ¿Actualmente?

¿Has tenido operaciones? Si tu respuesta es SÍ, ¿Me detallas un poquito, por favor?

¿Tienes alergias y/o intolerancia a algún alimento determinado? Si tu respuesta es SÍ: ¿Cuál/es?

¿Cuántas horas duermes al día? Buscamos que lo mínimo sean 7 horas (de noche).
¿Logras identificar en qué momento/horario del día sientes más apetito? ¿Consideras que es apetito o
ansiedad?

Alimentos que te desagraden y no puedas ingerir por NADA. (que realmente te desagraden).

¿Cuáles son tus comidas y alimentos favoritos? (almuerzos, platos, comidas caseras, snacks, frutas,
verduras, jugos, fast food, etc.)

Quisiera que compartas conmigo tus 7 almuerzos favoritos =)

¿Cuántas veces comes al día? Y más o menos ¿horarios?

¿Realizas actividad física? Responder: SÍ / NO. Si tu respuesta es NO, ¿por qué?

¿Con qué frecuencia ENTRENAS? Detalla el tipo de entrenamiento que realizas horarios y días.

DETALLA CON SINCERIDAD TU ALIMENTACIÓN ACTUAL DESDE LA TARDE A LA NOCHE. (FAST

FOOD, HARINAS, ETC, O COMO TE ESTÉS ALIMENTANDO) LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS.

¿Cuántas veces al mes tienes reuniones, fiestas, salidas a bailar, etc.?

¿En qué zonas del cuerpo consideras mayor acumulación de tejido graso?
RESPONDER ÚNICAMENTE LOS GRUPOS MUSCULARES Y/O LO QUE ESTÉS HACIENDO EN LOS
ÚLTIMOS 30 DÍAS.

Muslos y Glúteos Espalda Abdominales Cardio

Pecho Clase Grupal

Cadera Lumbares
Hombro
Core
Brazo Anterior
Pantorrillas
Brazo Posterior

En caso no te encuentres entrenando en gimnasio. Detalla algún tipo de actividad física que te
encuentres realizando en los últimos 10 días. Tiempo de duración, actividad, etc.

¿Sufres de alguna lesión/dolor/impedimento para realizar ciertos entrenamientos?

¿Piercings y/o tatuajes recientes (15 días)?

Cuando sientes estrés por cualquier motivo ¿Sientes ganas de comer? ¿Qué producto o alimento?
¿Cómo te sientes durante y después de comerlo?

¿Te has inducido al vómito? Si tu respuesta es SÍ: ¿Podrías identificar el motivo? ¿Podrías contarme
cómo te sientes antes y después?
 SOLICITO EXTREMA SINCERIDAD EN LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

 Cuando te ves en el espejo, ¿Te sientes mal? Si tu respuesta es afirmativa, ¿Por qué?
Respuesta y comentarios:

 Cuando te sientes cansado/a, ¿Culpas a tus hábitos alimenticios y/o estilo de vida actual?
¿Por qué?
Respuesta y comentarios:

 ¿Cómo es que tus hábitos alimenticios cambiaron a lo largo de tu vida? Reconozcamos el motivo:

 ¿Tu familia, amigos, trabajo o estudios representan barreras significantes para lograr el objetivo
que compartes conmigo? Si tu respuesta es SÍ, ¿cómo crees que podamos solucionar esto, poco a
poco, hasta erradicar dichas barreras?

 ¿Algún familiar, amigo/a o persona cercana a ti te comenta que no deberías de cambiar tus hábitos
alimenticios ni estilo de vida actual? Si tu respuesta es SÍ, ¿Qué opinas al respecto?

 ¿Te sientes motivado/a y emocionado/a para iniciar un cambio (nada radical con la Dieta que NO
parece dieta) en tu vida el día de hoy, por ti y para ti?

 ¿Te has llegado a pesar a diario? Si tu respuesta es SÍ, ¿Por qué? Y ¿Qué sientes al ver el peso
que muestra la balanza?

 ¿Has recurrido a la ingesta de laxantes y/o diuréticos para perder peso rápidamente?

 ¿Has tenido muchas ganas de comer, haciéndolo descontroladamente? Si tu respuesta es SÍ,

¿Cómo te sentías antes, durante y después? Si fue en la noche: ¿Cómo te sentiste a la mañana
siguiente?
ESCRIBE CON UNA “X” EN CASO SEA NECESARIO. Requiero total sinceridad.

ANEMIA:
TIROIDES:
COLESTEROL:
TRIGLICÉRIDOS:
DIABETES:
RESITENCIA A LA INSULINA:
DEPRESIÓN:
PRESIÓN ALTA:
PROBLEMAS RENALES:
INSOMNIO:
MADRE/PADRE QUE SUFRA DE DIABETES:
EMBARAZO:
PARTO. ¿Hace cuánto tiempo?:
PERIODO DE LACTANCIA:
ADICCIONES:
TRATAMIENTO – MEDICINAS: EN CASO TU RPTA. SEA SÍ: ¿CUÁL?:
- TRATAMIENTO ACTUAL:
- ¿CUENTAS CON TUS RESULTADOS? Si tu RPTA. Es Sí, envíame, por favor, los resultados.
RESPUESTA:
IRRITABILIDAD:
ESTRÉS. Si tu respuesta es SÍ, ¿Por qué?:

COMENTARIOS EXTRAS: Puedes explayarte, sin problemas.

¿Tomas algún suplemento? ¿Cuál/es?

¿Has sido víctima de bullying por tu estado físico actual y/o pasado, o por algún otro motivo? Te
cuento que yo sí. Cuéntame, por favor.

Cuéntame, ¿qué es lo que más te impulsa y motiva a realizar un cambio de estilo de vida y hábitos
alimenticios?
DESCRIBE BREVEMENTE TU ALIMENTACIÓN ACTUAL, POR FAVOR.Y CUANDO SALES ¿QUÉ
ACOSTUMBRAS COMER? Detallado, por favor.

Desayuno:

Snack media mañana:

Almuerzo:

Snack media tarde:

Cena:

Snack cena:

Detalles extras (al salir en cualquier escenario de tu vida):

¿A qué hora acostumbras dormir y despertar?

DEL 1 AL 5 ¿Cómo calificarías tu apetito?: Respuesta:

¿DEL 1 AL 5 ¿Qué tan motivado/a y decidido/a te encuentras esperando el inicio de nuestro

programa? Respuesta:
¿DEL 1 AL 5 ¿Qué tan dispuesto/a estás a iniciar un cambio muy bonito y saludable en tu vida?
Respuesta:

DEL 1 AL 5 ¿Sientes apoyo de las personas con las que convives a diario en casa o tu entorno más
cercano, para lograr tu objetivo? Respuesta:

¿Cuánto podrías gastar un sábado de cine o de comida fast food /chatarra? Aproximado, por favor,
y ¿me comentas en qué?

MUJERES:
¿Cuándo es tu menstruación? – Irregular o regular.
¿Me comentas un aproximado de tu presupuesto semanal para alimentación?

¿Has sentido o sientes dificultades al respirar realizando O NO ejercicios?

¿Has perdido la memoria o el conocimiento alguna vez recientemente (desmayo)?

¿Te has realizado recientes análisis? ¿Hace cuánto tiempo? Si la repuesta es SÏ: por favor
bríndame detalles.

¿Sufres de estreñimiento?

YA IDENTIFICASTE TU OBJETIVO. Ahora, ¿consideras algún plazo límite para lograrlo? Ejemplo:
quiero perder x Kg. En x semanas / meses

POR FAVOR, DETALLA MÁS INFORMACIÓN QUE CONSIDERES IMPORTANTE PARA

ELABORAR TU PROGRAMA:

POR FAVOR, COMPARTE CONMIGO DETALLES SOBRE TU ESTILO DE VIDA: ALIMENTACIÓN,

EJERCICIOS, ACTIVIDADES DIARIAS,

HE COMPLETADO ESTE CUESTIONARIO CON TOTAL SINCERIDAD.

Firma:

DNI:

NOMBRE COMPLETO:

MUCHAS GRACIAS POR CONTACTARME Y PERMITIRME SER PARTE DE TU

VIDA DE LA MANERA QUE PUEDO. LOGRAREMOS GRANDES RESULTADOS.
Que Dios te bendiga, 24/7.
Ale.