RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA TN ”A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF

(CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG IGD RSUD WATES KULON PROGO

Disusun Oleh :

FITRIA PERMATA SARI

NIM: PN.17.0075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Resume Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan

Pada Tn ”A” Dengan Diagnosa Medis CHF
(Congestive Heart Failure)
Di Ruang Igd Rsud Wates Kulon Progo

Resume Asuhan Keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/tanggal: .................................................

Pembimbing Klinik Mahasiswa

........................................ FITRIA PERMATA SARI

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Nuryeti Syarifah, S.Kep, Ns., M.Med.E

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. RM : 5950XX Diagnosa Medis : CHF

IDENTITAS

Nama : TN “A” Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 4-02-1997

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa Sumber informasi : Pasien&keluarga Alamat : Pengasih

TRIAGE P1 P2 P3 P4 P5
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual muntah di sertai demam sejak 1 hari sebelum kerumah sakit. Pasien
mengatakan sesak nafas, terengah engah. Riwat PPOK dan CHF

Mekanisme Cedera : Tidak ada

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik tanpa keluhan

Diagnosa Keperawatan
AIRWAY 1.

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A
Suara Nafas : Vesikuler Snoring Gurgling Stridor  N/A
Intervensi :
Keluhan Lain : Tidak terdapat keluhan dibagian airway
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A
1. Pemberian terapi oksigen … …
Sesak Nafas : √ Ada  N/A
Keluhan Lain :
RR : 26 x/mnt
Pasien mengeluh sesak nafas, pernafasan cuping hidung, dispnea

Diagnosa Keperawatan
CIRCULATION 1. Penurunan curah jantung b/d
nefektif perfusi jaringan b/
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
1.
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan di bagian circulation
 Diagnosa Keperawatan
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon √Normal Kriteria Hasil :

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
: √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6
PRIMER SURVEY

GCS
Intervensi :
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
1. Berikan posisi head up 30 derajat
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada Periksa kesadaran dann GCS tiap
Keluhan Lain : Tidak terdapat keluhan dibagian disability

Diagnosa Keperawatan
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :
Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √Tidak
Penetrasi :  Ya √ Tidak
Laserasi :  Ya √Tidak Intervensi :
Edema :  Ya √Tidak 1. Perawatan luka
Keluhan Lain: Heacting
Tidak terdapat keluhan dibagian
exposure

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan

1. Regimen terapeutik inefektif b/d … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Pasien datang ke RSUD dengan keluhan mual (+) muntah (+) di
sertai demam sejak 1 hari sebelum kerumah sakit. Pasien
mengatakan sesak nafas, terengah engah. Riwayat PPOK dan
CHF

Alergi : Intervensi :
SECONDARY SURVEY

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman atau 1.

obat-obatan

Medikasi :
Pasien mengatakan hanya minum obat PCT dan obat rutin yang
diberikan ketika selesai mondok 5 hari kemaren. Nama obat yang
diberikan saat mondok pasien mengatakan lupa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga mengatakan pasien riwayat PPOK dan CHF

Makan Minum Terakhir:

Makan terakhir di rumah saat siang sebelum kerumah sakit tetapi
di muntahkan kembali, minum terakhir sebelum ke RSUD.

Even/Peristiwa Penyebab:
Pasien mengatakan tidak tahu kenapa seperti ini, hanya saja yang
ia rasaakan adalah kelelahan.

Tanda Vital :
BP : 109/75 mmHg HR : 120x/menit S: 36.50c RR : 26x/menit
 Diagnosa Keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK 1.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : Jejas (-) edema (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-) nyeri (-)
Intervensi :
Dada:
1.
Inspeksi : Dada semetris, jejas -
Palpasi : Otot bantu nafas (+), pernafasan cuping hidung
Perkusi :
SECONDARY SURVEY

Auskultasi :Jjantung s1 s2 reguler, bunyi tambahan (murmur),

paru dispnea
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, asites (-), jejas (-), ikuti gerakan nafas
Palpasi : Nyeri (-)
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Pelvis:
Inspeksi : Jejas (-) edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Jejas (-) edema (-), ekstermitas lengkap
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Punggung :
Inspeksi : Jejas (-) edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Neurologis :
Kesadaran CM, Keadaan umum lemah, CRT < 2 detik, orientasi
orang, tempat dan waktu baik
Diagnosa Keperawatan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.

EKG : Kriteria Hasil :

Sinus takikardi
Right Axis Deviation
Intervensi :
Biventricular Hypertrophy
1.
ST abnormality possible subendocardial ischomia (inferior)
S Wwave inversion possible myacrdial ischemia (inferior)

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG : Fitria Permata Sari
Informasi Tambahan
1. Masalah Keperawatan yang ditemukan di UGD
a. Penurunan curah jantung
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d

2. Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif yang diberikan

a. Pemasangan o2 nasal 3lpm
b. Pemberian nebulizer dengan 2 fentolin
c. Pemasangan iv plag
d. Injeksi ranitidine 1 amp
e. Injeksi ondansentrom 1 ampl
f. Injeksi furosemid 2 amp jam 00.30
g. Injeksi furosemid 1 amp jam 07.02
h. Injeksi ondansentrom 1 amp jam 07.02

3. Penyuluhan Kesehatan untuk pasien dan keluarga (jika pasien tidak dirawat)
1. Menyarankan untuk pasien istrahat cukup
2. Menyarankan untuk megurangi aktifitas berlebihan karena akan memperberat
kerja jantung
3. Minum obat teratur sesuai arahan dokter
4. Kontrol rutin sesuai jadwal, jika sebelum jadwal kontrol terdapat keluhan
segera periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
5. Menyarankan keluarga untuk tetap menjaga kestabilan kondisi pasien untuk
tetap dalam keadaan yang stabil dan menghindari reaksi kebahagian dan
kesedihan yang berlebih ( jangan terlalu senang dan jangan terlalu sedih)
 ANALISA MASALAH
No Data Fokus Problem Etiologi
DS: pasien mengatakan lemas, Penurunan curah
mual (+) muntah (+). Pasien jantung
mengatakan mungkin karena
keletihan beraktifitas

DO: Nadi: 120x/menit, auskultasi

terdengat murmur jantung,
perubahan EKG (sinus
takikardi), dipsneu, CRT >2
detik, pasien tampak pucat,
akral dingin.

DS: Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan Hiperventilasi

nafas, terengah engah pola nafas

DO: RR: 26x/menit, pola nafas

tdk teratur, Spo2: 98%,
dispnea, menggunakan otot
bantu pernafasan, irama
nafas cepat.

A. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Penurunan curah Status jantung paru (0414) Perawatan jantung (4040)
jantung
Setelah dilakaukan tindakan keperawatan selama 1. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik
1 kali pertemuan diharapkan kecukupan volume maupun psikologis sesuai kebijakan penyedia
darah yang dipompakan dari ventrikel dan layanan kesehatan
pertukaran karbondioksidaserta oksigen pada 2. Pastikan tingkat aktifitas yang tidak
tingkat alveolar dapat teratasi dengan kriteria membahayakan curah jantung
hasil: 3. Instruksikan pasien tentang pentingnya
melaporkan bila merasakan nyeri dada
No Indikator A T 4. Memonitor tanda tanda vital
1 Irama jantung 2 3 5. Memonitor EKG
2 Tekanan nadi 2 4 6. Monitor sesak nafas, kelelahan
3 Intoleransi aktivitas 2 4 7. Identifikasi pasien dan keluarga dalam mengelola
4 kelelahan 2 4 stres klien
 Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Ketidakefektifan Status Pernafasan (0415) Monitoring Pernafasan (3350)
pola nafas b.d
Hiperventilasi Setelah dilakaukan tindakan keperawatan 8. Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan
selama 1 kali pertemuan diharapkan proses kesulitan bernafas.
keluar masuknya udara keparu-paru serta 9. Monitoring suara nafas tambahan seperti ngorok
pertukaran karbondioksida dan oksigen di atau mengi
alveoli dapat teratasi dengan kriteria hasil: 10. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penirunan atau tidak adanya ventilasi dan
Indicator A T keberadaan suara nafas tambahan.
Frekuensi Pernafasan 3 4
Irama Pernafasan 3 4 Terapi Oksigen (3320)
Saturasi oksigen 3 4
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
3. Monitor aliran oksigen
4. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
C. Implementasi & Evaluasi
No
Hari,Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga
Dx
1 Perawatan jantung (4040) DS:
Pasen mengatakan akan lebih menjaga emosi dan aktifitas nya.
1. Memonitor tanda tanda vital Dan keluarga ju mengatakan akan lebih menjaga anak nya agar
2. Memonitor EKG tidak terjadi kekambuhan dengan menjaga ketabilan stres anak dan
3. Memonitor sesak nafas, kelelahan katifitas anak dengan membatsi aktifitas yang memberatkan si
4. Memastikan tingkat aktifitas yang tidak anak.
membahayakan curah jantung dengan cara
menyarankan agar pasien lebih tenang dan rileks agar DS:
kerja jantung tidak berat Nadi: 120x/menit, RR: 24x/menit, Spo2: 98%, auskultasi terdengat
5. Menginstruksikan pasien tentang pentingnya murmur jantung, perubahan EKG (sinus takikardi), dipsneu, CRT
melaporkan bila merasakan nyeri dada <2 detik, pasien tampak stabil, akral hangat, irama nafas normal
6. Mengidentifikasi pasien dan keluarga dalam mengelola
stres klien agar tidak memperparah kerja jantung
7. Menyarankan klien untuk secara rutin mengecek pasien
baik secara fisik maupun psikologis sesuai kebijakan A: Tujuan Teratasi
penyedia layanan kesehatan No Indikator A T C
1 Irama jantung 2 3 3
2 Tekanan nadi 2 4 4
3 Intoleransi aktivitas 2 4 4
4 kelelahan 2 4 4

P: Pertahankan Intervensi
Hentikan intervensi
No
Hari,Tanggal Implementasi
Dx
1 Monitoring Pernafasan (3350)
1. Memonitoring kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pada pasien.
2. Memonitoring suara nafas tambahan seperti ngorok
atau mengi
3. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penirunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan.
Terapi Oksigen (3320)
Paraf
Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga
Nama
DS:
Pasen mengatakan sudah tidak sesak nafas setelah di berikan
terapi selama beberapa jam di ruang IGD
DS:
Telah diberika posisi setengah duduk
Telah diberikan terapi o2 3lpm
RR: 24x/menit
Spo2: 98%
Dispnea (-), menggunakan otot bantu pernafasan (-), irama
nafas normal, pola nafas teratur

1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan

meninggikan posisi tempat tidur bagian atas. A: Tujuan Teratasi
2. Memberikan oksigen tambahan seperti yang Indicator A T C
diperintahkan (o2 nasal 3lpm) Frekuensi Pernafasan 3 4 4
3. Memonitor aliran oksigen ( tambah jika diperlukan Irama Pernafasan 3 4 4
sesuai anjuran dokter) Saturasi oksigen 3 4 4
4. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi
oksigen P: Pertahankan Intervensi
Hentikan intervensi

TINDAK LANJUT
Pulang / pindah ke : Pulang
Transportasi pindah : Kendaraan pribadi
Kondisi : Membaik