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PRÓTESE SOBRE IMPLANTES A MANEIRA INTELIGENTE


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FUNDAMENTOS DA
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FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES extra e gratuito no site
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GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA que está no verso da capa
dentro deste livro e

PRÓTESE
SÉRGIO ROCHA BERNARDES conheça uma nova maneira
de aprender com:

NEVES • BARBOSA
- vídeos de procedimentos

BERNARDES
O conteúdo deste livro é o resultado de 20 anos dedicados à implantodontia pelo Professor Doutor
Flávio Neves e suas equipes. Tenho a satisfação de fazer parte de um dos grupos de trabalho
- banco de imagens

que se iniciou em São Paulo com os cursos de Especialização há 15 anos e que se estendeu aos
cursos ministrados por nosso grupo em Portugal. Aproveito a oportunidade para agradecer ao nosso
A aquisição desta obra
habilita o acesso ao site
www.elsevier.com.br/odontoconsult SOBRE

IMPLANTES
até o lançamento da
próxima edição em
mestre, Professor Doutor Alfredo Julio Fernandes Neto, que confiou em mim e me entregou a coor- português, ou até que
denação do Curso de Especialização em Implantodontia da ABENO em 2000, quando começamos esta edição em português
não esteja mais
nossos trabalhos. disponível para venda
pela Elsevier, o que
ocorrer primeiro.
Iniciei na implantodontia em 1992, quando comecei meu programa de Doutoramento na Faculdade

FUNDAMENTOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTES


de Odontologia de Bauru. Nessa ocasião, o Departamento de Prótese trazia ao Brasil a Técnica de
Reabilitação Oral ancorada por implantes osseiontegrados ad modum Brånemark.Os pacientes tra-
tados por essa técnica eram, em sua maioria, edêntulos. A alta previsibilidade do tratamento com os
implantes trouxe uma revolução na odontologia. A técnica que inicialmente visava o tratamento do
paciente edêntulo, com baixa exigência estética e alta necessidade funcional, foi se tornando um
procedimento para tratamento de todas as ausências dentárias. Para que a técnica pudesse ser apli-
cada a diferentes situações, o desenvolvimento de novas tecnologias e novos materiais na área da
prótese e cirurgia foram desenvolvidos.
Este livro é o retrato dessa evolução. Os capítulos aqui apresentados mostram de forma detalhada
como obter os melhores resultados utilizando a tecnologia disponível na odontologia atual, como as
técnicas de carga imediata, cirurgias guiadas, próteses utilizando o sistema CAD CAM, além de dis-
cutir os aspectos de planejamento reverso para obter resultados mais previsíveis.
São apresentadas sequências de situações clínicas com soluções baseadas em evidências científi-
cas. A trajetória de trabalho do Professor Flávio, de 20 anos dedicados ao desenvolvimento e apri-
moramento da implantodontia, se fundamentou em anos dedicados também à pesquisa. O professor
foi um pioneiro no Brasil na linha de pesquisa de componentes protéticos e prótese sobre implantes,
e, por meio do empenho das equipes de engenharia e odontologia da UFU, com seus programas de
pós-graduação, desenvolveu inúmeras metodologias de pesquisa, cujos resultados são de funda-
mental importância para a clínica. A contribuição dessas pesquisas ergueu a nossa implantodontia a
um patamar de reconhecimento internacional, além de trazer para o cirurgião dentista a opção de FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES
utilizar produtos nacionais devidamente testados e experimentados. Desta maneira, hoje, tornou-se
possível oferecer à população brasileira odontologia de ponta com custo mais acessível. GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA
DRA. MARTA GONZALEZ RIESCO
Mestre e Doutora em Periodontia USP-Bauru
SÉRGIO ROCHA BERNARDES

Classificação de Arquivo Recomendada


ODONTOLOGIA
PRÓTESE
IMPLANTODONTIA
PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

www.elsevier.com.br/odontologia

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Fundamentos da Prótese
sobre Implante

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Fundamentos da Prótese
sobre Implante

FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES – DDS, MS, PhD


Professor Associado Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão
e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal de Uberlândia-MG

GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA – DDS, MS, PhD


Professor Associado Doutor do Departamento de Odontologia
da Universidade Federal Rio Grande do Norte-RN

SÉRGIO ROCHA BERNARDES – DDS, MS, PhD


Professor do Instituto Latino-Americano de Pesquisa
e Ensino Odontológico (ILAPEO) e Head of Global Education & Research da empresa Neodent

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©2016 Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou
transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.

Fundamentos da Prótese sobre Implante


ISBN Impresso: 978-85-352-8172-9
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8154-5

Capa
Mello e Mayer Design

Editoração Eletrônica
Thomson Digital

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Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade
de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto
médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento
para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos
neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua
própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham res-
ponsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor
acercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo
fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada
ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do
médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as
posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções
de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem
revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou
malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos,
ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias
contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
N424f
Neves, Flávio Domingos das
Fundamentos da prótese sobre implantes / Flávio Domingos das Neves , Gustavo
Augusto Seabra Barbosa , Sérgio Rocha Bernardes. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier,
2016.
il. ; 27 cm.
Inclui índice
ISBN 978853528172-9
1. Implantes dentários. 2. Prótese dentária fixada por implante. 3. Implantodontia. 4.
Odontologia. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Bernardes, Sérgio Rocha. III.
Título.
15-26359 CDD: 617.69
CDU: 616.314-089.843

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Dedico esta obra a todos os grandes homens e mulheres cujos incansáveis trabalhos mudaram rumos e destinos,
especialmente quatro deles, que me afetaram diretamente e, por coincidência, nos deixaram em 2014: meu pai, o
Sr. Joelson da Silva Neves, ser humano ímpar nos conceitos de moral e ética, mas que, além disso, contagiava com
sua alegria e otimismo; o Dr. Heitor Panzeri, que abriu as portas para que eu entendesse, ou melhor, acessasse o
mundo da criticidade científica; o Dr. Waldir Antônio Janson, que pouco conheci, mas muito admirei, como um
dos poucos que muito bem sabia fazer e ensinar; e o Dr. Per Ingvar Brånemark, cujas pesquisas e interesse em
levar mais qualidade de vida às pessoas por meio de seu trabalho alteraram significativamente as técnicas
de reabilitação oral, de modo que é difícil quantificar quantas pessoas, direta e indiretamente,
se beneficiaram com seus trabalhos.
Flávio Domingues das Neves

Dedico esta obra a quatro mestres que foram responsáveis pela minha formação profissional, aos quais eu devo
minha eterna gratidão. Ao professor e amigo Clesito Cezar Fechine, meu primeiro professor de Prótese Dentária,
cujos conselhos, conhecimentos e ensinamentos sedimentaram meu aprendizado na área. Ao meu tio e professor
Eduardo Gomes Seabra, meu grande exemplo pessoal e profissional e meu grande incentivador na profissão.
Ao professor e amigo Alfredo Júlio Fernandes Neto, um verdadeiro mestre da ciência e da vida, sempre firme e
sábio com as palavras. Ao meu amigo e ex-orientador, professor Flávio Domingues das Neves, que me abriu as
portas da implantodontia e que ainda continua me orientando, dividindo e compartilhando
seus conhecimentos e seu aprendizado.
Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Dedico este livro aos nossos pacientes, que, apesar da dor, possibilitaram nosso sonho de doar algo à Odontologia,
permitindo que dividíssemos aprendizados com nossos colegas de profissão.
Sérgio Rocha Bernardes

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Agradecimentos

Agradeço a Deus, pela vida. Aos meus pais, Joelson da Silva de conhecimentos permitiu o desenvolvimento de trabalhos e
Neves (in memoriam) e Aniruaze Ines da Silva Neves, pela edu- a própria ideia deste livro. E, por fim, a todos os colaboradores
cação e convivência harmoniosa. À minha esposa, Fernanda deste livro, em especial aos meus amigos coautores, Flávio
Garcia Silva, e às minhas filhas, Olivia Garcia Neves, Laura Domingues das Neves e Sérgio Rocha Bernardes, cuja amizade
Garcia Neves e Júlia Garcia Neves, por me fazerem sentir vivo e parceria fizeram com que a elaboração desta obra fosse pra-
e importante. Aos meus colegas da Faculdade de Odontologia zerosa e muito especial.
da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU) e da EIKON
Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Odontologia Especializada, pelo companheirismo e troca de
conhecimentos. Aos meus alunos, pelo aprendizado constante
e ajudas imprescindíveis. Aos nossos pacientes, pela confiança. Agradeço aos meus pais, pelos exemplos e educação: muito
E aos coautores, especialmente meus amigos: Gustavo Augusto obrigado pela minha formação e por me darem uma base sóli-
Seabra Barbosa e Sérgio Rocha Bernardes, sem os quais este livro da. Ao meu amor, Natália, por estar sempre ao meu lado, por
provavelmente não existiria. ser o alicerce de nosso lar e por simplesmente ser você. Davi,
meu filho, agradeço pelo amor incondicional, pela alegria, pela
Flávio Domingues das Neves
felicidade e por ser uma motivação diária.
A todos os grandes mestres com quem já trabalhei, que
Agradeço a Deus, pelo dom da vida. Aos meus pais, Duílio foram mais do que companheiros de trabalho, mas, sim, gran-
Coelho Barbosa (in memoriam) e Tânia Maria Seabra Barbosa, des amigos e educadores, Dr. Geninho Thomé e Dra. Ivete
pelo exemplo, por todo incentivo à minha educação e por Sartori: meus sinceros agradecimentos.
tudo de melhor que me proporcionaram até hoje. Às minhas Aos coautores desta obra, Flávio Domingues das Neves e
irmãs, Tatiana Seabra Barbosa e Adriana Seabra Barbosa, pela Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pela dedicação, ensinamen-
excelente convivência e incentivo ao meu trabalho. À minha tos, ética e amizade. Eles são realmente grandes exemplos de
família, minha esposa, Maria Helena Morais, e meus filhos, amor à nossa profissão. Agradeço pelo convite e por me per-
Lívia Sales Barbosa e Gustavo Morais Seabra Barbosa, razão da mitirem fazer parte deste projeto.
minha felicidade e razão pela qual eu vivo, trabalho, aprendo,
Sérgio Rocha Bernardes
cuido e amo. Aos meus colegas de profissão e a todos meus
alunos e ex-alunos da graduação e pós-graduação, cuja troca

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Prefácio

O uso de dispositivos artificiais para reposicionar dentes natu- Brånemark que iniciou a miríade de aplicações clínicas vistas
rais vem sendo identificado ao longo da história do homem hoje na implantodontia odontológica.
civilizado. Dispositivos dentários abrangem desde o reposi- Na implantodontia odontológica, as publicações normal-
cionamento não sofisticado e cru até próteses tecnicamente mente se debruçam sobre tópicos bem específicos. É bastante
incríveis e que podem mimetizar a natureza com eficiência. incomum encontrar livros textos que tenham uma visão expan-
Quando próteses dentárias dependem de dentes naturais ou dida das condições dentárias a serem solucionadas através de
da mucosa oral para suporte e retenção, ocorre uma deterioriza- procedimentos protéticos suportados sobre implantes. Além
ção dos tecidos de suporte através do tempo. Há várias razões disso, há várias condições que podem ser tratadas com implan-
para isso. Talvez a primeira e mais importante seja o fato de que tes dentários nos dias de hoje e sabemos que o futuro trará
dentes e/ou mucosa são solicitados para fazer algo além daqui- muitas outras aplicações.
lo que originalmente foi idealizado para eles. Apesar de que Este novo livro texto dos Professores Flávio Domingues
estruturas orais parecem ter a capacidade de resolver quaisquer das Neves, Gustavo Seabra Barbosa e Sérgio Rocha Bernar-
demandas funcionais, sempre haverá limites. Considerando que des contempla a implantodontia oral em toda sua amplitude
qualquer prótese dentária será sujeita a riscos biológicos como atual, mostrando rapidamente um vislumbre de seu futuro.
cárie e doença periodontal, isso levará o clínico a buscar outro Este texto bem concebido será útil para o dentista iniciante
mecanismo de suporte. e avançado que trabalha com próteses sobre implantes. A
O reposicionamento de raízes dentárias naturais através organização lógica do texto irá agradar o leitor, uma vez que
do uso de dispositivos aloplásticos na forma de implantes parte da fundação da implantodontia oral e prossegue com
dentários proveu um potencial número de benefícios. O dis- capítulos dedicados a diagnóstico, análise radiográfica, plano
positivo sintético oferece características físicas superiores, sendo de tratamento e uma variedade de formas de tratamento. Uma
também resistente às devastadoras cáries dentárias. Desde que variedade de tópicos pretende alcançar todos os aspectos da
implantes dentários foram colocados em localizações favoráveis aplicação de implantes no campo da prótese. Recentemente,
e orientados para performance de longo prazo, esses dispositi- métodos vêm sendo introduzidos para ajudar na realização
vos passaram a oferecer dramáticas vantagens sobre as próteses de cirurgias, incluindo distintas técnicas para diferentes pro-
sustentadas por dentes e mucosa. tocolos de carregamento que determinam a prática da implan-
O interesse por implantes para suportar próteses dentá- todontia moderna. Por fim, o livro traduz apropriadamente
rias teve início sistemático no começo dos anos de 1930. Os sua impaciente responsabilidade ao discutir possíveis com-
aparatos implantados dessa época não eram considerados plicações em implantes dentários e como administrá-las. Uma
soluções para uma vida inteira; ao contrário, eram utilizados verdadeira dedicação por parte de seus autores a esse campo
como elementos retentivos de curto prazo para pacientes com extenso e de fortes tendências.
patologias dentárias severas. A era moderna da implantodontia Eu congratulo os autores por seus esforços e desejo aos leito-
começou com a valorização do uso de materiais adequados res que desfrutem desta excelente contribuição para a literatura
na aplicação clínica apropriada com cuidados cirúrgicos e de implantes.
intervenção protética, usando um protocolo de tratamento
bem específico, o que possibilitou uma performance clínica Steven E. Eckert – DDS, MS
prolongada. Foi a pesquisa do cirurgião ortopedista Prof. P. I. Editor-in-Chief, JOMI

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Preface

The use of artificial devices to replace natural teeth has been that initiated the myriad of clinical applications that are seen
identified throughout the history of civilized man. Dental today in implant dentistry.
devices have gone from crude, unsophisticated replacements In implant dentistry we often see publications that con-
to technically incredible prostheses that can mimic nature quite centrate on very specific topics within the field. It is relatively
effectively. uncommon to see textbooks that take an expansive view of
When dental prostheses depend upon natural teeth or oral the dental conditions that can be a addressed through implant
mucosa for support and retention there is an inevitable dete- supported prosthetic procedures. Beyond the appreciation that
rioration of the supporting tissues over time. There are many there are many conditions that can be treated with implant
reasons for this. Perhaps first and foremost is the fact that teeth dentistry today there also is a recognition that the future will
and/or mucosa are asked to do more than was initially intended bring many more applications.
of them. Although oral structures seem to have the capacity This new textbook by Professors Flávio Domingues das
to meet many functional demands, there are always limits. Neves, Gustavo Seabra Barbosa and Sérgio Rocha Bernardes
Couple this with the knowledge that any dental prosthesis will addresses the breadth of implant dentistry as it is seen today and
be subject to biologic risks of dental caries and periodontal takes a glimpse into its future. This well conceived text will be
disease and this will lead the clinician towards a search for other useful for the novice and the expert in Implant Prosthodontics.
supporting mechanisms. The logical arrangement of the text will please the reader in that
Replacement of natural tooth roots through the use of it creates the foundation for implant dentistry and follows this
alloplastic devices in the form of dental implants provides a with chapters devoted to diagnosis, radiographic analysis, treat-
number of potential benefits. The synthetic device may offer ment planning and a variety of treatment approaches. A number
superior physical characteristics while also being resistant to of different topics are addressed to reach all aspects of Implant
the ravages of dental caries. Since the dental implant may be usage in the field of prosthetics. Methods that have been intro-
placed in mechanically favorable locations and orientations the duced recently to assist in the surgical management are also
long-term performance of these devices could offer dramatic included along with different approaches to different loading
advantages over those found with tooth or mucosal borne protocols that define the modern implant practice. Finally the
prostheses. textbook appropriately represents its fiducial responsibility in
Interest in implants to support dental prostheses began in discussing complications that may be encountered in implant
earnest in the early 1930s. Implant applications in those days dentistry and the management of such complications. Truly this
were not considered to be lifelong solutions but were instead effort on the part of the authors addresses this expansive field
utilized as short-term retentive elements for patients with severe in a comprehensive fashion.
dental maladies. The modern era of implant dentistry began I commend the authors for their efforts and wish the readers
with the appreciation that the use of appropriate materials in pleasure in their opportunity to view this excellent contribution
appropriate clinical applications with cautious surgical and to the Implant literature.
prosthetic intervention using a very specific treatment proto-
col could lead to prolonged clinical performance. It was the Steven E. Eckert – DDS, MS
research of an orthopedic surgeon, Professor P-I Brånemark, Editor-in-Chief, JOMI

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Segundo Prefácio

No ano de 1973, na Universidade de São Paulo (USP), fiz meu toda a Odontologia, tornando a Implantodontia atual em uma
primeiro curso de pós-graduação em Periodontia e aprendi, realidade multidisciplinar, o que nos fez também passar a acre-
com os mais renomados professores daquela época, que não ditar que esses novos implantes poderiam restaurar uma função
se deveria dar crédito a qualquer tipo de implante dentário praticamente normal em nossos pacientes, completamente
utilizado pela Odontologia, pois todos eles agiam exatamente diferente dos tipos de implantes que existiam até então.
na via contrária do que preconizava, principalmente, a Perio- Os implantes ossseointegrados desde essa época evoluíram
dontia. Durante muitos anos, permaneci com esses conceitos de tal forma, que hoje temos absoluta certeza de que foi, de
em mente e passei-os adiante para todos os meus alunos, tanto fato, o que de melhor aconteceu na Odontologia em todos os
da graduação como da especialização em Periodontia, pois era tempos.
o que defendiam praticamente todos os especialistas dessa área Neste livro, os autores expõem seus conhecimentos atua-
e a própria Sociedade Brasileira de Periodontologia. lizados sobre a Implantodontia com uma profunda e obs-
Apenas quando comecei a fazer meu doutorado pela USP tinada dedicação, que certamente engrandecerá os leitores,
-Bauru, em 1988 (quinze anos depois), é que passei a estudar os propiciando-lhes a soma de novos e atualizados conceitos da
novos implantes que surgiram em meados da década de 1980, Implantodontia.
os famosos Implantes Osseointegrados de Brånemark, estudo
este que me acompanhou por todo o curso. Passei, então, a Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra
não apenas a aceitá-los, mas também a executá-los, assim como Professor Associado II (aposentado)
todos os meus professores e colegas de Periodontia da época. do Departamento de Odontologia
Esse tipo de implante, sem sombra de dúvida, revolucionou da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

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Apresentação

Formei-me em 1987, época em que, embora os computadores sobre Implantes, e nascia o Núcleo de Ensino e Pesquisa em
e seus programas já mostrassem seu potencial, não eram tão Reabilitação Oral (NEPRO), grupo de pesquisa do CNPq, que,
acessíveis, e os programas bem mais complexos de se trabalhar. através da minha coordenação junto com outros colegas, tem
Naquele tempo, aguardávamos as revistas chegarem, de avião pesquisado e publicado muito sobre implantodontia na rea-
ou navio, a fim de lermos algum artigo novo; talvez por essa bilitação oral.
dificuldade não nos sentíssemos muito incentivados a fazê-lo. Ao longo dessa experiência, passei a entender bem a implan-
No final da década de 1980, o mundo acessível era muito todontia brasileira, excelente em princípio, mas que enfrenta
pequeno e restrito. Nesse contexto, interessei-me pela Prótese problemas muito particulares, inerentes, na maioria das vezes,
Odontológica e pela Cirurgia; em 1989, especializei-me em à questão econômica. Assim, precisei buscar soluções boas, mas
Prótese Dentária, e, apesar da convicção de estar na área certa, baratas e viáveis, precisei distinguir o que era imprescindível e
vivi intensamente as frustrações da prótese daquele momento. o que era mutável, sem, ao mesmo tempo, deixar que as evolu-
Dificuldades de adaptação com aparelhos removíveis, grandes ções do mundo moderno passassem despercebidas, anexando
quantidades de desgaste nos pilares de próteses fixas, demora na novas tecnologias e gerando novas possibilidades. Dessa forma,
confecção dos trabalhos, queixas de dor, problemas estéticos e o passaram-se 20 anos. Conheci grandes profissionais, alguns
tempo de tratamento mascaravam ou, pelo menos, diminuíam deles coautores deste livro. Participei de inúmeras reabilitações,
a alegria de devolver as funções do aparelho estomatognático às vezes como cirurgião, outras como protesista. Trabalhei
por meio de próteses. Em 1994, o Prof. Dr. Alfredo Júlio Fer- com equipes de vários lugares, com maior permanência em
nandes Neto, que tantas portas abriu para mim, me incentivava Uberlândia, Brasília, São Paulo e Leiria, em Portugal. Junto com
a fazer especialização em implantodontia, pois “os implantes já um enorme grupo e de maneira despretensiosa, fui, ao longo
são realidade, e alguém precisa trazer esse conteúdo para nossa desses anos, pesquisando materiais e técnicas, protocolando
escola”, dizia ele, visionário como sempre. Abria-se, assim, a procedimentos e reforçando uma filosofia de trabalho, tanto
maior oportunidade profissional da minha vida, tanto acadê- em relação à parte técnica quanto à acadêmica.
mica quanto clínica. Eu não tinha ideia que estava prestes a Há aproximadamente um ano, fui procurado, ou talvez
conhecer técnicas que resolveriam ou, ao menos, minimizariam desafiado, por dois dos meus melhores ex-alunos de pós-gra-
significativamente boa parte dos meus descontentamentos com duação, os Doutores Gustavo Augusto Seabra Barbosa e Sérgio
a minha especialidade: a Prótese Odontológica. Rocha Bernardes, a colocar em um livro toda essa vivência,
Ainda em 1994 coloquei os primeiros implantes da minha todas as filosofias, todas as possibilidades técnicas. A proposta
carreira, já naquele momento guiado (literalmente) pelo obje- era fazer um livro que, ao mesmo tempo, não fosse básico,
tivo de, seis meses depois, instalar próteses estéticas e com boa mas que pudesse ser lido por aqueles que quisessem se iniciar
conformação anatômica, que permitisse adequada distribuição na prótese implantada; um livro que trouxesse as novas tecno-
dos esforços mastigatórios e boa condição de higienização. A logias, tão presentes em nossas pesquisas recentes, discutidas
excelente interação cirurgia/prótese dos cursos do Napio-USP/ de maneira clara, objetiva e dentro das nossas realidades. Em
Bauru permitia que eu trabalhasse com essa filosofia. Seis anos 2014, período de escrita do livro, foi um ano emblemático, já
mais tarde e já com certa vivência na área, eu defendi meu que em setembro completaram-se exatos 20 anos da instalação
doutorado, com uma tese voltada à análise das tolerâncias de de meu primeiro implante. Porém, não imaginávamos que
fabricação de implantes e componentes protéticos de empresas também nesse ano perderíamos o grande Prof. Brånemark, sem
brasileiras quando confrontadas com as peças fabricadas e dúvida o principal responsável pelo sucesso da implantodontia
comercialmente disponíveis para o sistema Brånemark. Conhe- contemporânea.
ci, assim, as principais empresas brasileiras, os responsáveis Esperamos, assim, que este livro seja útil àqueles que, por
tanto pela parte odontológica quanto pela engenharia. Para- meio das próteses implantadas, têm o objetivo de restabelecer
lelamente, teve início o curso de Pós-Graduação strictu sensu as funções alteradas ou perdidas do aparelho estomatognático
(Mestrado) na Universidade Federal de Uberlândia (UFU). de seus pacientes.
Assim, já no início dos anos 2000, havia, nesse programa de
pós-graduação, a linha de pesquisa Implantodontia e Próteses Flávio Domingues das Neves

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Colaboradores

Adriana da Fonte Porto Carreiro, DDS, Flávio Domingues das Neves, DDS, Leandro Maruki Pereira, DDS
MS, PhD MS, PhD Mestrando do Programa de
Professora Associada Doutora do Professor Associado Doutor da Área Pós-Graduação da Faculdade de
Departamento de Odontologia de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontologia da Universidade Federal
da Universidade Federal Rio Grande Odontológicos da Faculdade de de Uberlândia-MG
do Norte-RN Odontologia da Universidade Federal
Letícia Resende Davi, DDS,MS, PhD
de Uberlândia-MG
Alberto Costa Gurgel, DDS, MS Professora Adjunta Doutora da Área
Professor do Curso de Frederick Khalil Karam, DDS de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais
Odontologia da Universidade Mestrando do Programa de Odontológicos da Faculdade de
Potiguar-RN Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG
Alfredo Júlio Fernandes Neto, DDS,
de Uberlândia-MG
MS, PhD Marcel Santana Prudente, DDS, MS
Professor Titular Doutor da Área de Geninho Thomé, DDS, MS, PhD Doutorando do programa de
Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Diretor Científico da empresa Neodent Pós-Graduação da Faculdade de
Odontológicos da Faculdade de e do Instituto Latino-Americano Odontologia da Universidade Federal
Odontologia da Universidade Federal de Pesquisa (ILAPEO) e Ensino de Uberlândia-MG
de Uberlândia-MG Odontológico
Mary Stella Kivel Dias Vitório, DDS
André Luiz Marinho Falcão Gondim, Gustavo Augusto Seabra Barbosa, Graduada em Odontologia –
DDS, MS, PhD DDS, MS, PhD Universidade Positivo, Curitiba-PR.
Professor Adjunto Doutor do Professor Associado Doutor do Aluna do Curso de Especialização em
Departamento de Odontologia da Departamento de Odontologia da Implantodontia – Ilapeo, Curitiba-PR
Universidade Federal Rio Grande do Universidade Federal Rio Grande do
Paulo Cézar Simamoto Júnior, DDS,
Norte-RN Norte-RN
MS, PhD
Célio Jesus do Prado, DDS, MS, PhD Gustavo Mendonça, DDS, MS, PhD Professor Adjunto Doutor da Área de
Professor Associado Doutor da Área Professor Assistente do Departamento Prótese Fixa, Oclusão e Materiais
de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais de Ciências Biológicas e Materiais Odontológicos da Faculdade de
Odontológicos da Faculdade de – Divisão de Prótese da Faculdade Odontologia da Universidade Federal
Odontologia da Universidade Federal de Odontologia da Universidade de de Uberlândia-MG
de Uberlândia-MG Michigan – EUA
Sérgio Rocha Bernardes, DDS, MS,
Daniela Baccelli Silveira Mendonça, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, PhD
DDS, MS, PhD DDS, MS, PhD Professor do Instituto Latino-Americano
Professora Assistente do Departamento Mestre e Doutora em Reabilitação Oral de Pesquisa e Ensino Odontológico
de Ciências Biológicas e Materiais – USP/Ribeirão Preto (ILAPEO) e Head of Global Education &
– Divisão de Prótese da Faculdade Professora do ILAPEO-Instituto Research da empresa Neodent
de Odontologia da Universidade de Latino-Americano de Ensino e
Thiago de Almeida Prado Naves
Michigan – EUA Pesquisa Odontológico
Carneiro, DDS, MS
Danilo Gonzaga Bernardo de França, Karla Zancopé, DDS, MS, PhD Doutorando do programa de
DDS, MS Pós-Doc do programa de Pós-Graduação Pós-Graduação da Faculdade de
Professor Assistente do Departamento da Faculdade de Odontologia Odontologia da Universidade Federal
de Odontologia da Universidade da Universidade Federal de de Uberlândia-MG
Estadual do Rio Grande do Norte-RN Uberlândia-MG

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Sumário

1 Introdução à Implantodontia 1 9 Planejamento “Virtual” e Cirurgia Guiada


Flávio Domingues das Neves de Implantes Orais sem Retalho (ou em
Gustavo Augusto Seabra Barbosa Nível de Mucosa) e seu Impacto na Prótese
Sérgio Rocha Bernardes Dentária 265
Sérgio Rocha Bernardes
2 Bases para o Diagnóstico, Planejamento
André Luiz M. F. Gondim
e Tratamento em Reabilitação Oral 29 Ivete Aparecida de Mattias Sartori
Alfredo Júlio Fernandes Neto
Mary Stella Kivel Dias Vitorio
Flávio Domingues das Neves
Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Paulo Cézar Simamoto Júnior
Alberto Costa Gurgel
3 Planejamento de Próteses Fixas Geninho Thomé
Implantadas 39 Flávio Domingues das Neves
Flávio Domingues das Neves 10 CAD/CAM Aplicado às Próteses
Célio Jesus do Prado
Implantadas 285
Marcel Santana Prudente
Flávio Domingues das Neves
4 Guia Radiológico-Cirúrgico 65 Célio Jesus do Prado
Gustavo Augusto Seabra Barbosa Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Flávio Domingues das Neves Frederick Khalil Karam
Sérgio Rocha Bernardes Thiago de Almeida Prado Naves Carneiro
Marcel Santana Prudente
5 Componentes Protéticos – Tipos e Diferentes
Configurações 87 11 Carga Imediata em Próteses
Gustavo Augusto Seabra Barbosa Implantadas 321
Flávio Domingues das Neves Flávio Domingues das Neves
Sérgio Rocha Bernardes Célio Jesus do Prado
Letícia Resende Davi
6 Utilização dos Componentes Protéticos Karla Zancopé
em Próteses Fixas Implantadas − Sequências Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Clínicas 119 Sérgio Rocha Bernardes
Flávio Domingues das Neves
Célio Jesus do Prado 12 Dificuldades e Insucessos em Próteses
Leandro Maruki Pereira Implantadas 345
Gustavo Augusto Seabra Barbosa Gustavo Mendonça
Daniela Baccelli Silveira Mendonça
7 Seleção de Pilares em Próteses Fixas sobre Letícia Resende Davi
Implantes 197 Leandro Maruki Pereira
Flávio Domingues das Neves Célio Jesus do Prado
Gustavo Augusto Seabra Barbosa Flávio Domingues das Neves
Sérgio Rocha Bernardes Sérgio Rocha Bernardes

8 Reabilitação de Casos Totais 209


Adriana da Fonte Porto Carreiro Índice remissivo 363
Célio Jesus do Prado
Danilo Gonzaga Bernardo de França
Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Flávio Domingues das Neves

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Lista de vídeos

Vídeo 1.1 – O processo de osseointegração Vídeo 6.2.3 – Confecção de provisório unitário diretamente do
Vídeo 1.2 – Diferentes tipos de próteses odontológicas implante em hexágonos externos
Vídeo 1.3 – Diferentes configurações para as próteses implantadas Vídeo 6.2.4 – Moldagem direta do implante hexágono externo
Vídeo 3.1 – Diferentes interfaces pilar x implante Vídeo 6.2.5 – Personalização de transfer direto do implante em
hexágonos externos
Vídeo 4.1 – Confecção de guia radiológico/cirúrgico para casos
parciais unitários e múltiplos Vídeo 6.2.6 – Instalação e características dos Munhões Anatô-
micos em implantes cone Morse Neodent
Vídeo 4.2 – Confecção de guia radiológico/cirúrgico para casos
totais Vídeo 6.2.7 – Confecção de pilares em equipamentos MAD/
MAM Zirkonzahn
Vídeo 5.1 – Próteses segmentadas parafusadas
Vídeo 6.2.8 – Utilização do software 3-shape na construção de
Vídeo 5.2 – Próteses segmentadas cimentadas pilares em CAD/CAM
Vídeo 5.3 – Próteses não segmentadas Vídeo 6.2.9 – Guia de posicionamento de pilar personalizável
Vídeo 6.1.1 – Instalação de Mini Pilares reto e angulado e instalação desses pilares
Vídeo 6.1.2 – Confecção de provisório múltiplo direto Vídeo 7.1 – Aspectos fundamentais para seleção de pilares em
do implante em clínica próteses implantadas
Vídeo 6.1.3 – Condicionamento gengival – Etapa I Vídeo 8.2.1 – Overdenture Implantada resolvendo uma comu-
Vídeo 6.1.4 – Condicionamento gengival – Etapa II nicação bucosinusal
Vídeo 6.1.5 – Moldagem de pilares pré-fabricados em implan- Vídeo 8.3.1 – Prova de estrutura aparafusada em próteses totais
todontia – Próteses segmentadas parafusadas e próteses seg- implantadas
mentadas cimentadas. Mostra a etapa de moldagem de um Vídeo 9.1 – Sistema Neoguide de cirurgia guiada
caso anterior sobre Mini Pilares Cônicos® e dois Munhões Vídeo 10.1 – CAD/CAM para próteses implantadas – Labora-
Universais® (Neodent) na região de pré-molares. torial
Vídeo 6.1.6 – Montagem em articulador semiajustável – Arco Vídeo 10.2 – CAD/CAM para próteses implantadas em con-
facial e registro intermaxilar sultório
Vídeo 6.1.7 – Prova de estruturas parciais aparafusadas em Vídeo 10.3 – Diferentes parafusos prendendo o Ti-base Sirona
próteses implantadas
Vídeo 11.1 – Carga imediata em casos totais – utilização do
Vídeo 6.1.8 – Prova da cerâmica em PI parafusadas guia multifuncional
Vídeo 6.1.9 – Instalação de uma prótese fixa múltipla segmen- Vídeo 11.2 – Carga imediata em unitários com implante cone
tada parafusada Morse
Vídeo 6.2.1 – Instalação de cicatrizados e Munhões Universais Vídeo 12.1 – Incompatibilidades entre sistemas de implantes
em Implantes cone Morse Neodent odontológicos
Vídeo 6.2.2 – Fixação definitiva de coroas sobre pilares
pré-fabricados – Técnica para evitar desajustes

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Capítulo 3
Planejamento de Próteses
Fixas Implantadas

Flávio Domingues das Neves


Célio Jesus do Prado
Marcel Santana Prudente

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40 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

Este capítulo tem por finalidade orientar os profissionais que do tratamento. Assim, os pacientes com indicação dessa forma de
atuam na implantodontia, no planejamento protético reabilita- tratamento devem ser advertidos das limitações específicas do
dor, considerando, além do sistema a ser utilizado, o número, seu caso. Quando consideramos limitações estéticas, um dos
distribuição, comprimento, diâmetro, posição e inclinação problemas mais comuns é a ausência de papilas em regiões
de implantes para diferentes ausências dentárias e regiões. em que houve perda da crista óssea periodontal proximal
Ressalta-se que a segurança na proposta do tratamento reabilita- (Fig. 3.1A-D) e o aumento do comprimento da coroa clínica
dor com implantes se baseia na oferta de uma prótese que res- em relação aos demais dentes devido à perda óssea vertical
tabeleça as funções do aparelho estomatognático, permitindo (Fig. 3.2A-B) e consequente alteração do perfil de emergência.
higienização e uma longevidade compatível com seu custo. Esses problemas são mais evidentes e tomam proporções maio-
Ao discutir o planejamento protético reabilitador com implan- res nos casos clínicos em que a linha labial e/ou o suporte labial
tes odontológicos, devem-se considerar os seguintes aspectos: não mascaram o problema (Fig. 3.3). Entretanto, mesmo para
indivíduos em que a tonicidade e espessura do lábio e altura do
• expectativa do paciente;
sorriso mascaram a exposição de uma coroa clínica longa ou a
• escolha do sistema de implantes odontológicos;
ausência de papila, repassar essa informação é importante para
• comprimento e diâmetro;
não haver frustração após instalação definitiva da reabilitação
• posição e inclinação;
e visualização direta com a elevação do lábio.
• número e distribuição.
Considerando que em nossa cultura a beleza é um aspec-
to almejado pelo paciente, não podemos deixar de ressaltar
que a performance mastigatória é o grande trunfo das próteses
EXPECTATIVA DO PACIENTE implantadas. Nem sempre os pacientes procuram esse trata-
A expectativa do paciente no tratamento com implantes odon- mento por questões de mastigação e saúde, mas, sim, para
tológicos pode estar relacionada com a perfeição estética, prin- solução das questões estéticas. Um equívoco nessa hora pode
cipalmente pelos altos investimentos realizados para execução gerar grandes problemas para a equipe executora, mesmo não

A B

C D

Figura 3.1. Caso clínico ilustrando a perda óssea proximal e ausência de papila. Radiografia mostrando a ausência de cristas ósseas proximais
no momento do planejamento da instalação dos implantes (A). Radiografia de implante e coroa instalada, o diâmetro aumentado para o implante,
comprometeu ainda mais a crista distal (B). Prótese implantada instalada, notar ausência da papila distal e aumento da coroa clínica (C). Foto de
sorriso mostrando a ausência de papila distal e linha de sorriso baixa não mostrando o aumento da coroa clínica (D).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 41

A B
Figura 3.2. Radiografia de implante e coroa instalada (A). Foto final após instalação, mostrando o aumento da coroa clínica devido à perda óssea
vertical (B).

Figura 3.3. Foto mostrando linha do sorriso alta, destacando o aumen- Figura 3.4. Foto demonstrando a fresagem inicial em alvéolo fresco
to da coroa clínica, fator desfavorável para estética. para instalação imediata.

havendo falha técnica no tratamento. Assim, uma boa orientação mundo amadurecia na arte de trabalhar com os implantes
sobre diferentes tipos de próteses, suas vantagens e desvantagens, osseointegrados. Assim, surgiu a ideia de colocação imedia-
técnicas de higienização, longevidade e principais problemas que ta dos implantes , ou seja, usar o alvéolo fresco como parte
afetam os diferentes aparelhos protéticos deve ser feita para todos do leito preparado para instalação do implante. No início,
os candidatos a receber próteses odontológicas. Para isso, guias prometia-se manutenção da arquitetura alveolar; hoje, sabe-se
de análise estética devem ser realizados previamente à instalação que se o paciente receber um implante dentário pouco tem-
dos implantes, inicialmente chamados de guias radiológicos (adi- po depois da cicatrização do alvéolo fresco (cerca de 4-18
ção de marcadores radiopacos) e posteriormente transformados meses pós-extração, dependendo de características locais),
em guias cirúrgicos. O Capítulo 4 (Guia Cirúrgico) e o Capítulo 9 pouco ou nada ajuda nesse quesito. Entretanto, por agilizar
(Cirurgia Guiada) descrevem em maiores detalhes esses guias, o processo da reposição do dente perdido, é técnica bas-
devendo ser consultados como leitura complementar a esse tema. tante popular entre cirurgiões dentistas de todo o mundo
Entretanto, nenhum paciente deve receber implantes sem saber (Fig. 3.4). Sugere-se, entretanto, que a instalação imediata
como ficará esteticamente sua prótese, como será feita a higieni- dos implantes seja evitada na região de molares unitários ou
zação, qual será o tempo de execução e duração bem como os em casos múltiplos cujas próteses serão individualizadas. A
problemas que mais ocorrem levando a possíveis manutenções. localização do implante diferente da área central de aplica-
ção de carga potencializa problemas biomecânicos, como
fraturas e desapertos de parafusos, bem como perda óssea
QUANDO COLOCAR O IMPLANTE? QUANDO COLOCAR marginal, a não ser nas raras ocasiões em que o septo tenha
largura para receber um implante e que esse septo esteja no
A PRÓTESE? centro do dente que será futuramente instalado, já que des-
Dúvidas frequentes nos últimos anos referem-se ao momento sa forma o carregamento estará no longo eixo do implante
de instalação do implante e da prótese. Após os protoco- ( Fig. 3.5 A-B). Também se deve evitar a instalação quando
los iniciais do Prof. Brånemark tornarem-se consagrados, o dente a ser extraído possuir inclinações radiculares, cujo
novas propostas foram sendo introduzidas, à medida que o alvéolo dificulte a instalação do implante na localização ideal,

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42 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

Figura 3.6. Instalação tardia de implante.

a possibilidade de instalação do(s) implante(s). Caso seja


“sim”, ainda não se deve instalar o implante; é necessário
uma outra pergunta.
2. Se o(s) implante(s) for(em) instalado(s) com base na per-
B gunta 1, haverá na prótese final algum comprometimento
Figura 3.5. Radiografia após à instalação imediata do implante, mos- estético, na distribuição dos esforços mastigatórios e/ou na
trando o volume ósseo localizado na região do septo ósseo (A). Vis- higienização?
ta oclusal do implante instalado no septo do alvéolo, sem alterar o Novamente, a resposta pode ser sim ou não. Caso seja
prognóstico e sucesso do implante ou da estética (B). “não”, significa que não há nenhum impedimento técnico
ou de saúde para instalação do(s) implante(s), podendo a
cirurgia ser marcada o mais rápido possível (Fig. 3.10A-B).
ou ainda quando houver infecções agudas que possam alterar Entretanto, caso seja “sim”, o problema identificado deve
o prognóstico de sucesso do implante e/ou da estética do caso. ser analisado e, se possível, corrigido, por isso uma nova
Nos casos com infecção, aguarda-se de três a quatro semanas pergunta deve ser feita. Ressalta-se que várias situações per-
para análise do tecido mole. Caso o alvéolo seja favorável, o mitem a instalação do implante, mas com graves consequên-
implante pode ser colocado e ainda é considerado imediato cias para a prótese (Fig. 3.11A-B).
(já que ainda não há mineralização óssea). Caso o alvéolo 3. É possível corrigir o problema identificado? Esse problema
apresente perdas de paredes e/ou inclinação que inviabilize a tem potencial de insucesso estético, de distribuição de esfor-
correta instalação do implante, deve-se aguardar de quatro a ços mastigatórios ou de dificultade de higienização causados
cinco meses para que o reparo ósseo esteja em estágio tal que pela instalação de implantes sem cirurgias reconstrutivas
possibilite a instalação do implante na posição e inclinação prévias?
apropriada, sendo considerado um implante tardio (Fig. 3.6).
Se a resposta for “sim” e o problema puder ser resolvido,
Entretanto, a definição de colocar o implante imediatamente
ou ao menos minimizado, o paciente deve ser conscientizado
após a extração, após a cicatrização gengival ou tardiamente, após
da questão e então decidir se optará ou não passar pelo proce-
reparo ósseo, pouco se compara às complexidades que envolvem
dimento necessário, que invariavelmente implica aumento de
a expectativa do paciente. Atualmente, quem está à frente de
custo, de tempo e de morbidade. Ressalta-se que, caso opte por
um planejamento protético reabilitador que envolva instalação
fazer o procedimento, com consciência das limitações, após o
de implantes deve saber que há técnicas para ganho de tecido
resultado cirúrgico, deve-se voltar a refazer a pergunta 2 para
ósseo e/ou gengival. Elas podem potencializar significativamente
reavaliar a situação com a nova possibilidade de instalação
o resultado final de um caso, seja no quesito estético, seja para
de implante(s). A resposta pode, novamente, ser um “sim”,
uma melhor distribuição dos esforços da mastigação, seja para
exigindo, mais uma vez, a pergunta 3, em um ciclo, até que a
facilitar a higienização. A seguinte sequência de perguntas e res-
resposta da pergunta 2 seja “não” e a colocação do implante
postas deve esclarecer o momento ideal para instalar o implante.
seja indicada (Fig. 3.12A-D). Entretanto, se a resposta da per-
1. Considerando o tecido ósseo remanescente, é possível insta- gunta 3 for “não”, o paciente deve ser advertido das limitações,
lar o(s) implante(s) sem a necessidade de intervenção(ções) e o cirurgião-dentista, como responsável, pelo caso deve pesar
prévia(s)? a gravidade do mesmo, para saber se este comprometimento
Entende-se por “intervenções prévias” enxertos ósseos pode influenciar na longevidade do implante, ou apenas gerar
em bloco (Fig. 3.7A-D), enxertos gengivais, levantamen- algum comprometimento estético ou de higiene (Fig. 3.13).
to de seio maxilar (Fig. 3.8A-E), deslocamento de nervo Caberá, nessas situações, tanto ao cirurgião-dentista quanto
alveolar (Fig. 3.9A-C), distração de bloco ósseo e qualquer ao paciente a decisão entre fazer ou não a instalação do(s)
outra intervenção que busque ganho em quantidade e/ou implante(s). Ao primeiro, quando a situação que se apresenta
qualidade de tecido ósseo e/ou gengival. A resposta pode ser puder levar ao fracasso total da reabilitação; e ao segundo,
sim ou não. Caso seja “não”, o paciente deverá passar estra- quando o primeiro entender que é possível conviver com o
tegicamente por uma dessas intervenções, que viabilizará problema e o implante puder ser instalado.

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 43

A B

C D
Figura 3.7. Remoção de bloco ósseo para reconstrução de rebordo prévio a instalação de implantes. Acesso à área doadora (A). Delimitação da
área doadora (B). Remoção do bloco ósseo (C). Bloco ósseo removido pronto para ser adaptado ao leito receptor (D).

Em relação a quando colocar a prótese, termos como carga ósseas, dificultando a indicação desses implantes. Na década
imediata, estética imediata e outros têm sido descritos por de 1980, mais precisamente na conferência de Toronto em
diferentes autores e até com diferentes significados. Entretan- 1982, o mundo conheceu o trabalho do sueco Dr. Brånemark,
to, sabe-se que implantes bem-travados com frequência de que propunha a osseointegração e um protocolo de trabalho
ressonância entre 50 e 60 após a instalação, ou com torque cirúrgico e protético com previsibilidade de sucesso de 95% e
de de 32Ncm ou superior sem girar, em pacientes que tenham longevidade de mais de 10 anos. Tudo isso foi comprovado por
boa oclusão, pois pacientes com problemas oclusais podem meio de trabalhos científicos clínicos e laboratoriais, incluindo
resultar em cargas laterais sobre os implantes, que são cargas acompanhamentos longitudinais precisos e não tendenciosos,
altamente deletérias em especial em fixações não osseointe- conforme se viu no Capítulo 1.
gradas. Casos como esses podem receber uma prótese ime- O novo método de tratamento com implantes odonto-
diatamente ou em até quinze dias da instalação sem com- lógicos foi comercializado inicialmente pela Nobelpharma,
prometimento de sua longevidade. Nos casos em que isso não que, em meados dos anos 1990, se associou à Sterioss –
for conseguido, o risco de perda precoce do implante, caso empresa americana. Hoje essa empresa atende pelo nome
seja carregado, é iminente, e esses autores não recomendarão de Nobel Biocare. Paralelamente a isso, surgiram no mundo
a colocação de próteses imediatas, e, sim, que se aguarde de inúmeras empresas fabricantes de implantes que produzi-
3 a 6 meses para a finalização. A proposta descrita, apesar de ram e comercializaram também os implantes com o padrão
respaldada pela literatura, é objeto de enorme polêmica. A Brånemark (Fig. 3.14). Em 2000, Binon listou cerca de 1.500
sugestão feita basea-se no quesito segurança, e tais autores conexões protéticas no mercado americano, sendo impossível
não duvidam que algumas equipes mais experientes possam alguém hoje conhecer todas as conexões, já que após o ano
trabalhar em carga imediata em condições mais desfavorá- 2000 esse número deve ter aumentado significativamente
veis que essas. O Capítulo 11 (Carga Imediata em Próteses (Fig. 3.15A-G).
Implantadas) deve ser lido em complementação a esta leitura. Assim, para resolver proteticamente uma situação clí-
nica, informações relativas à marca, ao diâmetro e ao tipo
de junção protética do(s) implante(s) são necessárias ao
ESCOLHA DO SISTEMA DE IMPLANTES cirurgião-dentista. A falta de alguma dessas informações pode
tornar impossível a resolução protética, podendo ser inevi-
ODONTOLÓGICOS tável a remoção do(s) implante(s). Diferentes desenhos de
Os implantes odontológicos mais utilizados a partir da década implantes, seja na sua macro geometria (cilíndricos, cônicos
de 1940 possuíam diferentes formas e características, sendo e cilíndrico-cônicos), seja em suas junções (hexágono externo,
denominados parafusos espirais endósseos, justaósseos ou hexágono interno, cone Morse, entre outros) e diferentes
supraperiósteos, agulhados, laminados e tridimensionais. Esses tratamentos de superfície, tanto em nível micro quanto nano
implantes não buscavam a osseointegração e não apresenta- métrico, têm sido oferecidos comercialmente ao longo dos
vam boa previsibilidade e longevidade. Além disso, quando últimos anos. A forma e a superfície têm papel importante,
submetido à carga, o estímulo protético gerava grandes perdas tanto na facilidade de trabalho de certos casos quanto em

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44 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

A B

C D

Figura 3.8. Cirurgia de levantamento de seio maxilar prévio à instalação de implantes. Acesso à área e osteotomia (A). Deslocamento da membrana
sinusal para acomodação futura do implante (B). Membrana sinusal descolada (C). Perfuração inicial para instalação de implantes (D). Instalação
do implante simultaneamente ao levantamento de seio maxilar (E).

uma maior chance de sucesso em outros. De maneira geral, a pré-carga e minimizando o desaperto dos parafusos, foi
implantes cônicos com roscas compactantes são indicados um desenvolvimento importante para que essa junção se
para regiões de qualidade óssea pobre, classificadas como mantivesse ainda disponível comercialmente nos dias atuais.
tipo III e principalmente tipo IV (Fig. 3.16). Considerando a Tais parafusos são imprescindíveis para casos unitários. Entre-
qualidade óssea pobre, as superfícies tratadas farão diferenças, tanto, o desenvolvimento das junções internas, aumentando
potencializando um aumento nos índices de sucessos e, em a área de contato entre implante e pilar, tornando-a de duas
alguns casos, até agilizando a instalação de próteses. Os cilín- a cinco vezes maior que a área de contato de uma junção HE,
dricos com roscas cortantes, por sua vez, mais indicados para revolucionou as indicações de implantes para casos unitários
ossos de boa qualidade, classifi cados como tipo I e II, são e múltiplos individualizados. O fato de tais implantes esta-
menos dependentes de tratamentos de superfície, embora rem mais susceptíveis ao desaperto faz com que essas junções
praticamente todas as empresas tratem a superfície, inclusive sejam preferidas nessas circunstâncias. Nas junções internas
desses implantes (Fig. 3.17). os parafusos são menos solicitados, não sendo necessário o
As junções, conforme será visto mais à frente, têm papel tratamento. A Figura 3.18A-B ilustra em MEF o carregamento
importante em dois temas distintos: desaperto de parafusos de implantes e a carga passada aos parafusos em uma junção
e perda óssea marginal. Quanto ao primeiro, desaperto de HE e em uma junção cone Morse (CM). Porém, quando se
parafusos, o desenvolvimento de parafusos especiais, para as consideram as próteses múltiplas ferulizadas, a ocorrência
junções hexagonais externas (HE), revestidos de ouro (Au) de desaperto de parafusos é reduzida, não sendo necessária
ou diamond like carbon (DLC), com objetivo de diminuir a utilização de parafusos especiais e conexões internas. Essas
o atrito com as roscas internas do implante, aumentando próteses, normalmente, são parafusadas sobre pilares e estes,

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 45

A B

C
Figura 3.9. Cirurgia de lateralização do nervo alveolar possibilitando a instalação de implantes. Radiografia mostrando a ausência de altura óssea
do lado direito da radiografia, impossibilitando a instalação de implantes sem lateralização do nervo alveolar (A). Lateralização do nervo alveolar
inferior e instalação simultânea de implantes (B). Radiografia de implantes instalados após quatro meses da fase cirúrgica (C).

sobre os implantes. Quando ocorre, o desaperto se dá no


parafuso de retenção da prótese ao pilar, o qual é o mesmo
para qualquer junção.
Quanto ao segundo, ou seja, a perda óssea marginal,
junções com conceito de plataforma shift ou switch , por
apresentarem diâmetro do pilar menor que o diâmetro do
implante, mantêm a junção pilar implante mais distantes
do osso, provocando de maneira geral menos perda óssea
marginal, devendo ser escolhidas em situações em que a
manutenção da crista marginal for dependente da presença
da junção. Especialmente quando muito próximo de dente
(1 mm para as referidas plataformas e 2 mm para HE) ou
A
muito próximo de implante (2 mm para as referidas plata-
formas e 3 mm para HE).
Existem diferentes diâmetros, comprimentos e sistemas
de implantes odontológicos produzidos por diferentes
empresas. O sistema de implante refere-se à maneira de
encaixe entre implantes e pilares: a junção. Os mais conhe-
cidos são: o hexágono externo, primeiro sistema ou sistema
Brånemark, hexágono interno e cone Morse, entre outros
( Fig. 3.19 ). Além disso, cada sistema apresenta desenhos
com proporções variáveis, o que dificulta o intercâmbio e a
identificação por análise radiográfica. Entretanto, algumas
características são marcantes para cada sistema e podem ser
generalizadas.
• Hexágono externo regular Brånemark compatível: Caracteri-
zado por uma protuberância hexagonal de 0,7 mm de altura,
B 2,7 mm de diâmetro e uma perfuração central de 2 mm com
uma rosca interna. A plataforma do implante tem 4,1 mm
Figura 3.10. Vista oclusal mostrando condição clínica satisfatória para de diâmetro e recebe um pilar que apresenta em sua base
instalação de implante após cinco meses de enxerto ósseo (A). Implante conectora um hexágono interno. Dada a pequena altura do
instalado após a condição satisfatória (B). hexágono, a estabilidade da junção pode ser comprometida

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46 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

prótese, e suas principais melhorias foram maior estabili-


dade protética e maior segurança na instalação cirúrgica do
implante. O primeiro e mais conhecido hexágono interno
foi idealizado pela empresa Alemã Frialit. Tal desenho pode,
em alguns sistemas, prejudicar a resistência à fratura em
implantes estreitos por fragilizar as paredes laterais, por
isso algumas empresas não o comercializam em diâmetro
inferior a 4 mm. Indica-se que seja colocado na altura da
crista óssea, ganhando, aproximadamente, de 1 a 2 mm de
área de osseointegração no entorno da cabeça do implante
quando comparado a desenhos colocados de maneira infra-
óssea, como hexágono externo, quando colocado ad modum
Brånemark e o cone Morse Ankylos®. Desenhos como as
canaletas triangulares – tipo Nobel Replace® – têm caracterís-
A ticas semelhantes e, como o próprio hexágono interno, são
indicados principalmente para casos unitários ou situações
de individualizações dos dentes ausentes. Sua principal
vantagem é o baixo índice de desapertos durante o uso e,
nos casos de plataforma switch ou shift, a minimização da
perda óssea marginal (Fig. 3.20A-B).
• Cone Morse: considerado por muitos a melhor junção
entre pilar e implante, caracteriza-se por utilizar o “efeito
Morse” para aumentar a estabilidade entre pilar e implante,
por meio de uma junção interna semelhante ao hexágono
interno, porém com maior contato e atrito entre as partes,
minimizando micromovimentos e aumento na efi ciência
do ponto de vista mecânico. Ainda, possui desenhos que
tendem a minimizar a perda óssea inicial, provavelmente
por manter distante do osso a área da junção pilar implante.
Como não há contaminação, não há motivo para reabsorção
B óssea. Esse fato coloca tal implante em situação privilegiada
quando a perda óssea causada em outros sistemas pode
Figura 3.11. Situação clínica que necessita de enxerto para rees- representar a perda da papila em médio e longo prazos – fato
tabelecer a arquitetura óssea, porém permite a instalação do implante relacionado a distâncias mesiodistais diminuídas, caracterís-
por palatino, com graves consequências em relação à higienização ticas de incisivos inferiores e laterias superiores. Obviamen-
(A). Corte tomográfico mostrando a ausência de tecido ósseo para te, os sistemas deverão disponibilizar implantes e pilares
instalação de implante em posição satisfatória (B). com diâmetro compatível com a função esperada. Porém,
apesar da redução do diâmetro do implante cone Morse
para 3,5 mm, na Ankylos e na Neodent, e têm resistência
pela atuação das forças mastigatória, gerando desaperto mecânica maior que o implante Brånemark de 3,75 mm.
do parafuso do pilar, principalmente em unitários. Esse Outras três famosas empresas precursoras do cone Morse,
implante é similar ao desenvolvido pelo Prof. Brånemark mas com distintos desenhos, são a suíça Straumamm, prove-
e comercializado inicialmente pela empresa sueca Nobelp- niente dos estudos do grupo de pesquisa ITI, a sueca Astra e
harma, sendo o precursor dos outros. Outra característica a americana Bicon. Todas têm aproximadmente 30 anos de
marcante, além da plataforma com o já descrito diâmetro mercado. Aparentemente, o implante cone Morse Ankylos®
de 4.1 mm, é o corpo de 3,75 mm. A técnica original de e o Straumamm entraram no mercado na mesma época,
colocação do implante foi denominada ad modum Brånemark, podendo ser considerados pioneiros. No Brasil, o desenho
na qual sugere-se que a plataforma seja inserida intraósseo da Neodent, bem como de outras empresas, lembra muito
de maneira que o hexágono fique no nível da crista óssea. o da Ankylos, mas outros se assemelham ao Straumann
No sistema de implantes hexagonal externo, ocorre um per- Tissue Level® (implante instalado ligeiramente acima da
da óssea marginal de aproximadamente 1 mm no primeiro margem óssea). A maioria deles, entretanto, é instalada ao
ano, característica marcante do sistema Brånemark, que nível ósseo – caso do Straumann Bone Level® (Fig. 3.21) –,
em casos unitários, em dentes estreitos mesiodistalmente, ou com a sugestão de instalação com a cabeça de 1 a 2 mm
pode, em longo prazo, comprometer a crista óssea e conse- infraóssea – Ankylos e Neodent (Fig. 3.22A-B). O vídeo
quentemente, a papila interdental, podendo comprometer 3.1 mostra as diferentes junções, ou sistemas de implantes
o resultado estético restaurador. Esse sistema foi e ainda é o odontológicos.
mais utilizado, o mais comercializado e o mais fabricado
entre todos os sistemas de implantes brasileiros. Por isso, COMPRIMENTO E DIÂMETRO DOS IMPLANTES
facilita o intercâmbio de componentes entre empresas e a
solução protética das diversas situações clínicas. No Vídeo ODONTOLÓGICOS
3.1 (Diferentes interfaces pilar x implante) são mostradas
as interfaces pilar implante mais famosas do momento por
Comprimento
meio de microtomografias. Sabendo das características básicas desses sistemas, as indica-
• Hexágono interno: Desenvolvido principalmente para ções e as técnicas para escolha dos diferentes comprimentos e
corrigir a pobre estabilidade da junção hexagonal exter- diâmetros em relação às diferentes situações clínicas serão apre-
na, sua finalidade é aumentar a área de contato entre o sentadas. Assim, em relação ao comprimento dos implantes,
pilar – que tem um hexágono externo – e o implante. O sabe-se por meio de inúmeros acompanhamentos longitudinais
hexágono interno pode ser prolongado para o interior do que implantes maiores têm maior índice de sucesso do que
implante sem comprometer a direção de inserção da futura implantes menores, mas não em uma proporção exata, de

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 47

A B

C D
Figura 3.12. Situação clínica na qual a instalação de implantes era possível para prótese múltipla ferulizada, entretanto com a finalidade de
individualizar os implantes, houve necessidade de enxerto ósseo para reconstrução do arco. Vista oclusal da área desdentada que receberá o
enxerto – maxila (A). Área doaora – calota craniana (B). Vista oclusal de modelo estereolitográfico da maxila (C). Cirurgia reconstrutiva de maxila
utilizando osso bicortical de calota (D).

Figura 3.13. Implante instalado em posição inadequada gerando


prejuízo para a prótese, devido a desapertos sucessivos do parafuso,
considerando a projeção cantilever em vestibular.

modo que muitos clínicos advogam que os implantes não


devem ser maiores que 13 ou 15 mm, pois a técnica cirúrgica
se tornaria mais difícil, sem alterar as taxas de sucessos. Porém,
quando se diminui muito o comprimento dos implantes de
7 mm, a taxa de insucesso se aproxima de 10%, praticamente
o dobro do esperado. O implante de 10 mm é considerado um
divisor de águas. Esse implante, em qualidade óssea boa, tem
status de implante longo, mas, se colocado em qualidade óssea Figura 3.14. Microtomografia de um implante hexágono externo
pobre, de implante curto. padrão Brånemark.

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48 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

A D

C E

Figura 3.15. Microtomografia da junção cone Morse da empresa Neodent (A). Imagem aproximada da junção Neodent (B). Microtomografia da
junção cone Morse da empresa Ankylos (C). Imagem aproximada da junção Ankylos (D). Microtomografia da junção cone Morse da empresa
Straumann (E).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 49

Figura 3.15. (Cont.) Imagem aproximada da junção Straumann (F). Microtomografia da junção Tri-Channel da empresa Nobel Biocare e imagem
aproximada dessa junção (G). (Fotos feitas no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

Figura 3.16. Implante cônico com roscas compactantes indicado Figura 3.17. Implante cilíndrico com roscas cortantes indicado para
para região de qualidade óssea pobre, classificadas como tipo III e, ossos de boa qualidade, classificados como tipo I e II.
principalmente, tipo IV.

o arco inferior, o canal mandibular é o grande limitador em


É importante saber que nem sempre usar implante mais profundidade óssea, devido ao nervo alveolar inferior. Nas
longo ou mais curto é uma escolha; quase sempre a deci- regiões posteriores ao forame mentoniano, indica-se instalar
são do comprimento é fruto de uma condição anatômica. o implante com o ápice a uma distância de segurança de
Para o arco superior, os seios maxilares e as fossas nasais aproximadamente 1 mm para qualquer sistema e qualquer
limitam a profundidade óssea, determinando, portanto, o situação clínica.
comprimento do implante. Para qualquer situação clínica Diante disso, para definição do comprimento do implante,
e qualquer sistema é fundamental conseguir o travamento deve-se saber o tipo de sistema que será utilizado, pois, embo-
do ápice do implante na cortical do seio ou da fossa, a não ra a localização do ápice seja igual para qualquer sistema, a
ser que, mesmo com implantes de 13 ou 15 mm tal cortical, sugestão dos fabricantes para a parada da parte coronária é
ainda se mantenha distante dos ápices dos implantes. Para diferente. Para os implantes hexágonos externos considerando a

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50 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

B
Figura 3.18. Modelos obtidos pelos métodos de elementos finitos
mostrando a concentração de tensão sobre um carregamento oblíquo.
Elevada concentração de tensão no parafuso do pilar do implante
HE (A). Melhor distribuição de tensão no implante CM, notar pouco
carregamento no parafuso do pilar (B).
B

Figura 3.20. Caso clínico de instalação de implante hexágono interno.


Vista oclusal do implante HI instalado (A). Vista vestibular da prótese
pronta após a instalação (B).

mitem contato de um maior número de células ósseas, tem


estimulado fabricantes a lançar implantes mais curtos que os de
7 mm utilizados até então. Podem ser encontrados implantes
de 5 ou 6 mm de comprimento em várias empresas, mas os
pacientes devem ser advertidos sobre o pobre acompanhamento
longitudinal desses novos implantes, mesmo sabendo que os
resultados preliminares sejam favoráveis. Aparentemente, nesses
casos, a qualidade óssea boa – mais mineralizada – está mais
relacionada com o sucesso do que o próprio comprimento, de
modo que pobre qualidade óssea apresenta os maiores índices
de falhas (Fig. 3.23A-B).
Figura 3.19. Microtomografia da junção (A) HE e (B) CM. (Fotos feitas
no Micro CT do CPbio-FOUFU.) Diâmetro
Quando se considera o diâmetro do implante, não necessaria-
colocação ad modum Brånemark, a localização é infraóssea (com mente se trata do diâmetro de sua plataforma. A plataforma
o topo do hexágono externo ao nível ósseo), por necessidade está relacionada à solução protética, enquanto o diâmetro dos
estética, ou com cabeça ligeiramente para fora, caso se pretenda implantes está relacionado à distribuição dos esforços mas-
manter o osso, ressaltando-se para esses casos o risco do com- tigatórios para o osso no entorno do implante e à sua própria
prometimento estético. Para os implantes cone Morse Ankylos®, manutenção e resistência mecânica. Existem nas diferentes
a localização é de 1 a 2 mm infraósseo. Já para os implantes empresas implantes estreitos, regulares e largos. Os implantes
hexágonos internos, canaletas triangulares tipo replace da Nobel regulares do sistema Brånemark são os mais antigos e os mais
ou o cone Morse tipo tissue level, a instalação deve ser realizada utilizados em todo o mundo, com diâmetro de 3,75 mm
na altura da crista óssea. É necessário um estudo do sistema a e 4,1 mm de diâmetro de plataforma. Esses implantes são
ser utilizado, pois a localização incorreta da parte coronária do também os mais estudados, com vários acompanhamentos
implante pode implicar falha estética, distribuição incorreta longitudinais publicados, incluindo um artigo com 8.139
dos esforços mastigatórios e/ou dificuldade de higienização. implantes e outro com mais de 4 mil, respectivamente, de
É necessário, ainda, observar que a utilização de implantes Albrektsson et al. (1988) e Adell et al. (1990). Tal fato, alia-
curtos se confronta com a indicação de cirurgias para enxertos do a um altíssimo índice de sucesso e baixissímo índice de
ósseos ou desvio de nervo alveolar previamente à colocação fratura – cerca de 0,2%, faz desse diâmetro o preferido para
dos implantes. Entretanto, tais técnicas aumentam o tempo, a maioria das situações clínicas. Faz-se, assim, importante a
o custo e a morbidade dos procedimentos. Tal fato, associa- discussão quanto a características e indicações de implantes
do ao desenvolvimento de superfícies melhoradas, que per- estreitos e largos.

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 51

Figura 3.22. A-B. Implantes CM Ankylos (A) e Neodent (B) com indi-
cação de instalação de 1 a 2 mm abaixo da crista óssea. (Fotos feitas
no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

Implantes estreitos
Esses implantes foram desenvolvidos e mais comercializados
a partir de 1995 e possuem variações no diâmetro de 2,8 a
3,5 mm, a depender da empresa e do sistema, sendo de
maneira geral menos resistentes à fratura que os implantes
regulares. Infelizmente, não há acompanhamentos longitu-
dinais clínicos que quantifiquem tal risco, porém, labora-
torialmente, pode ser observada uma importante diferença
Figura 3.21. Implante CM Straumann Bone Level ® com indica- entre a resistência a fratura de acordo com a variação do diâ-
ção de instalação a nível do osso. (Fotos feitas no Micro CT do metro dos implantes: 3,25 – 250N, 3,75 – 350 N e 4,00 –
CPbio-FOUFU.) 450N. Assim, recomenda-se a utilização dos implantes
estreitos apenas para incisivos inferiores e incisivos laterais
superiores quando não for impossível a indicação dos regulares.

A B
Figura 3.23. Instalação de implantes curtos em deficiência óssea vertical. Tomografia demonstrando a ausência de altura óssea vertical e indicação
de implantes curtos (A). Radiografia periapical da área após a instalação dos implantes (B).

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52 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

Os aspectos que inviabilizam a indicação dos implantes regu- Implantes largos


lares e, portanto, determinam a indicação dos estreitos são:
Os implantes largos também foram desenvolvidos e comer-
1. espessura óssea vestibulo lingual menor que 4 mm;
cializados a partir de 1995 e têm características importantes
2. espaço protético mesiodistal menor ou igual a 6 mm na
e diferentes dos estreitos. Inicialmente, em relação à técnica
cervical da coroa clínica;
de colocação, eles têm diâmetro de 5 a 6 mm, dependendo
3. emergência cervical do dente perdido menor que 4 mm e
da empresa e do sistema. Assim, para instalá-lo é necessário
espaço mesiodistal entre as raízes menor que 4 mm.
ampliar o diâmetro do leito em relação ao construído para
Especificamente, o implante cone Morse estreito do tipo implantes regulares. Isso requer passar mais duas ou três fresas,
A, Neodent de 3,5 mm ou similares tem a mesma resistência dependendo da situação óssea, o que pode gerar aquecimento,
mecânica do implante 3,75 mm do sistema Brånemark, fato principalmente quando a qualidade óssea é muito boa e a
que o coloca em vantagem em relação aos outros implantes perfuração se aproxima das corticais vestibulares e linguais.
estreitos. Essa vantagem se sobressai, principalmente conside- Talvez, por isso, há quem diga que os índices de falhas desses
rando que os implantes cone Morse desses sistemas, ou com implantes sejam superiores aos dos regulares. Considerando
esse formato, minimizam o fenômeno da perda óssea marginal, tudo isso, os implantes largos são indicados, de maneira geral,
o que é muito importante para situações de espaço mesiodistal para compensar pequenos comprimentos (≤ 10 mm), espe-
diminuído em que a perda óssea marginal normal do sistema cialmente em área de qualidade óssea fraca. Assim, o cirurgião
Brånemark e outros pode comprometer a crista óssea e por deve ter cuidado com perfurações em áreas de boa qualidade,
consequência a papila gengival, podendo implicar alteração o que significa perfurar com velocidade mais baixa, usar mais
estética em médio e longo prazos. irrigação e ampliar mais lentamente o diâmetro da perfuração.
Nos últimos anos, a Nobel Biocare desenvolveu e está comer- Outra análise deve ser feita em relação aos unitários em
cializando um implante em peça única chamado Direct®, que é área de molar. Um trabalho de Renouard & Rangert (2009)
maciço e pode ser encontrado com 3 mm de diâmetro, prome- mostra que um implante largo e que suporta um único molar
tendo pequeno diâmetro e grande resistência. Entretanto, sua gera melhor distribuição de forças que um regular, devendo ser
colocação tem de ser precisa pois não há possibilidade de alterar indicado para essas situações. Entretanto, se o espaço mesiodis-
sua inclinação (Fig. 3.24A-D). Com o intuito de permitir a tal permite a colocação de dois regulares do sistema Brånemark
reabilitação desses espaços a Neodent lançou no Brasil em 2013 (espaço mesiodistal de 12 mm), esse planejamento será pre-
o implante Facility®, com 2,8 mm de diâmetro e junção morse ferível a que somente um implante de largo diâmetro. Assim,
puro, que dispensa parafusos de retenção para pilar e prótese quando existir um espaço mesiodistal menor que 12 mm para
(Fig. 3.25A-D). Ambos são recentes e necessitam maior tempo substituir um molar, indica-se o diâmetro largo, ao passo que,
de acompanhamento clínico. Ainda assim, o lançamento desses se o referido espaço for maior que 12 mm, indicam-se dois
implantes cobre uma lacuna clínica que exige sua indicação. regulares ferulizados.

A B

C D
Figura 3.24. Indicação de instalação de implantes com diâmetro reduzido. Aspecto clínico inicial mostrando espaço mesiodistal reduzido (A). Ins-
talação de implante de corpo único tipo Direct® (Nobel Biocare) de 3 mm de diâmetro (B). Preparo da porção coronária do implante com irrigação
abundante (C). Prótese provisória imediata instalada (D).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 53

A B

C D
Figura 3.25. Indicação de instalação implantes com diâmetro reduzido. Aspecto clínico inicial mostrando espaço mesiodistal reduzido na região
de incisivo lateral (A). Instalação de implante CM tipo Facility® (Neodent) de 2,8 mm de diâmetro (B). Instalação do pilar com auxílio do dispositivo
de inserção (martelo pneumático próprio), após aplicação de 3 batidas (C). Prótese imediata fixada sobre o pilar (D).

É importante destacar que os implantes de 4 mm do sis- Neodent esse desenho recebeu o nome de EX, de expandir. A
tema Brånemark são mais resistentes que os de 3,75 mm e técnica é ideal para situações em que o paciente rejeita a cirurgia
também são considerados implantes regulares, mas devem ser de aumento do volume ósseo. Entretanto, um erro na análise
uma opção de uso para a substituição imediata dos implantes de espessura óssea (menor que 3 mm) pode gerar a fratura da
de 3,75 mm que apresentarem falha na osseointegração. Esses tábua vestibular e falha dos implantes, pelo excesso de expansão.
implantes não devem ser indicados para a maioria das situa-
ções, devendo ser utilizados como primeira opção em casos POSIÇÃO E INCLINAÇÃO
unitários que sabidamente serão sobrecarregados: área pos-
terior, guia canina ou presença de parafunção. Em tais casos, A posição do implante pode ser analisada no plano frontal
quando não houver osseointegração, não será possível a subs- tanto no sentido mesiodistal quanto no sentido ocluso apical –
tituição imediata do implante por um de maior diâmetro, já parada do implante e no plano oclusal no sentido mesiodistal e
que provavelmente o volume ósseo não permite a instalação vestíbulo lingual. A posição do implante é assim marcada pela
de um diâmetro de 5 mm. Deve-se, então, ser aguardar apro- perfuração inicial – primeira fresa. Já a inclinação do implante
ximadamente 4 meses para colocação de um novo implante. pode ser vista principalmente no plano sagital ou parassagital
Obviamente se for possível a colocação de um implante de e é marcada pela segunda fresa – cilíndrica com diâmetro de
diâmetro mais largo, isto deverá ser feito no mesmo momento 2 mm –, daí a importância do uso do guia cirúrgico para a
da remoção do perdido. primeira e segunda perfuração.
Uma análise também deve ser feita quanto à geometria Algumas medidas muito divulgadas como mínimo de dis-
externa do implante. A maioria dos sistemas disponibiliza tância entre implantes e entre implantes e dentes devem ser
comercialmente três formatos: cilíndricos, cônicos e cilín- seguidas para uma boa manutenção do tecido ósseo e gengival.
drico-cônicos. Eles têm sequência cirúrgica diferente e tam- Para a plataforma regular do HE (4,1 mm) de centro a centro
bém estão indicados para diferentes áreas. Normalmente, de implantes, pede-se um mínimo de 7 mm, o que significa
os cônicos têm brocas específi cas, que buscam um melhor 3 mm de distância entre duas fixações. Assim, caso o sistema ou
travamento em ossos de qualidade fraca, tendo seu desenho a plataforma seja alterada em tamanho, deve ser seguida a sepa-
associado ao de roscas compactantes. Por sua vez, os cilín- ração de 3 mm. Considerando a distância desse sistema com os
dricos serão indicados para ossos de melhor qualidade, por dentes adjacentes, a distância será de 1,5 a 2 mm. Entretanto,
isso invariavelmente têm em seu desenho roscas cortantes. artigos recentes têm demonstrado que, para implantes cone
Em uma situação adversa, na qual o espaço vestíbulo lingual Morse Ankylos®, Neodent e outros com plataforma switch ou
apresenta até 3 mm em crista e qualidade pobre óssea com shift, a distância entre implantes pode ser reduzida para 2 mm
cortical fina, torna-se bastante útil, quando bem indicada, a ins- e a distância entre os dentes adjacentes, para 1 a 1,5 mm, o
talação de implantes cilíndrico-cônicos de 3,5 mm de diâmetro, que promete menor possibilidade de perda óssea marginal em
com junção cone Morse. Isso é possível, pois a sequência de ins- espaços mesiodistais diminuídos.
talação se baseia na lança seguida de fresa de 2 mm e instalação Invariavelmente, são encontrados implantes mal posicio-
dos implantes, causando a expansão do leito ósseo receptor. Na nados ou com inclinações desfavoráveis, sendo importante

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54 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

o conhecimento das consequências estéticas, mecânicas e de posicionamento do implante mais mesial (em casos múlti-
dificuldade de higienização ocorridas por posicionamento e plos), distalizado em relação ao local ideal, lembrando que
inclinação inadequados. isso é também comum em molares unitários, ou seja, o
implante fica distalizado em relação à posição mesiodistal
ideal ou central (Fig. 3.28A-B). Mas o que leva os cirurgiões
Análise da posição – vista do plano oclusal a distalizar a perfuração e automaticamente a posição do
1. Implante posicionado para vestibular: Ocorre caso haja implante? A resposta é simples: no momento da perfuração,
volume ósseo permitindo a instalação do implante posi- o dente natural mais distal atrapalha a visibilidade de toda a
cionado para vestibular. Vale ressaltar que essa situação não área desdentada, ou seja, de todo o espaço protético mesio-
é muito comum devido ao fato de a perda óssea vestibular distal, criando uma ilusão que leva o cirurgião a distalizar
ser normalmente acentuada em decorrência da perda do a primeira perfuração, perdendo às vezes boas áreas ósseas
dente, mas implica dificuldade estética (coroa clínica mais e criando problemas para a futura construção protética. Na
longa) e sobre contorno lingual com grande dificuldade de região posterior muitas vezes não há o problema estético,
higienização (Fig. 3.26A-D). mas em implantes unitários pode representar sobrecarga e
2. Implantes posicionados para lingual: Situação mais comum perda óssea marginal com consequente perda do implante
e que implica sobre contorno vestibular com grande em médio e longo prazos. A utilização de um guia ou, ao
dificuldade de higienização, sendo comum o aparecimento menos, uma referência cirúrgica resolve esse problema.
de mucosites (Fig. 3.27A-E). O fato interessante desses casos é
o grande volume gengival por vestibular, o que normalmente Análise da posição – vista do plano frontal
gera boa estética, mas grande risco de mucosites frequentes.
Em áreas posteriores, principalmente inferiores, cuja cús- A localização final da cabeça do implante em relação à crista
pide de contenção é a vestibular, e em implantes individuais óssea vista do plano frontal, após a instalação, deve ser progra-
o posicionamento para lingual pode gerar sobrecarga, perda mada antes da cirurgia e deve levar em consideração o sistema, o
óssea e fratura do implante, já que a força mastigatória não interesse estético e/ou de manutenção do tecido ósseo inerentes
estará no longo eixo do implante. a cada situação clínica. Regiões posteriores normalmente têm
3. Implantes posicionados para mesial ou distal: Situação que menos altura óssea devido à pneumatização do seio maxilar e
pode gerar estética insatisfatória na região anterior, mas que proximidade do canal mandibular. Entretanto, a estética é inva-
é mais comum ocorrer na região posterior por causa de colo- riavelmente menos importante e mais difícil de ser observada
cações imediatas à extração, em que o cirurgião deve escolher em casos posteriores. Por isso, muitas vezes ocorrerá a sugestão
um dos alvéolos das raízes extraídas para o posicionamento do de instalação mais superficial de um HE, favorecendo uma
implante. Dificilmente o septo entre elas permite o posiciona- menor perda óssea, ou mais superficial em um CM, aproveitan-
mento do implante e, quando o permite, dificilmente está no do uma maior área óssea. Já instalações em regiões anteriores
centro da coroa clínica, sendo invariavelmente sugerido aguar- normalmente têm maior requisito estético, e a plataforma do
dar 4 meses da exodontia, para só então colocar o implante. implante deve estar abaixo do nível ósseo, facilitando o reco-
Também nas áreas posteriores, provavelmente pela brimento das cintas metálicas e dos pilares angulados, com
ausência de guia cirúrgico, ocorre muito frequentemente o tecido gengival. Implantes superficiais em região anteriores

A B

C D
Figura 3.26. Instalação de implante em posição vestibular à ideal (A). Coroa clínica longa devido à posição vestibular (B). Pilar preparável angulado
para compensar a posição vestibular do implante, gerando área de difícil higienização por palatino (C). Estrutura metálica da coroa clínica, que
como visto ficará longa devido à posição final do implante (D).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 55

A B

C E

Figura 3.27. Vista frontal de implante instalado palatinizado em relação à posição ideal (A). Vista oclusal de implante instalado na região palatina
(B). Coroa com projeção vestibular para compensar a posição do implante, o que gera uma área de difícil higienização por vestibular (C). Vista
oclusal da coroa durante prova da cerâmica (D). Vista frontal da coroa durante prova de cerâmica (E).

podem comprometer a estética, principalmente se associados Então, é importante proceder à análise antes da cirurgia, pois
à inclinação e/ou ao posicionamento vestibular. De maneira implantes unitários, por princípios protéticos, têm caracterís-
geral, um posicionamento de 2 a 3 mm da margem gengival ticas diferentes de implantes múltiplos ferulizados.
garante bom resultado estético, mas essa informação é mais Implantes unitários, quando oferecidos comercialmente a
importante para alguns sistemas do que para outros. Situações clientes específicos, concorrem com próteses fixas convencio-
de implantes superficiais em alguns sistemas que permitem nais e adesivas indiretas. São vantagens sobre estas a não neces-
o preparo da cabeça do implante, caso do Straumann Tissue sidade de desgastar esmalte e dentina, além da facilidade de
Level® ou de sistemas que têm o pilar UCLA como opção pro- higienização, já que o pôntico das próteses convencionais exige
tética, podem não gerar uma estética insatisfatória. um passa fio ou um fio tipo super floss, que permita sua higieni-
Porém, essa distância pode ser determinante em sistemas zação. Por sua vez, implantes múltiplos ferulizados concorrem
como o cone Morse Ankylos® ou o cone Morse Neodent, cujo com próteses fixas extensas e aparelhos protéticos removíveis
menor transmucoso é de 0,8 mm, quando reto, e 1,5 mm, igualmente extensos. Por serem ferulizados, os dentes das
quando angulado. Ou seja, quando superficiais, esses implantes próteses implantadas fixas precisam ser higienizados com um
não possibilitam a obtenção de uma prótese estética, devendo passa fio ou o fio tipo super floss. Sendo assim, a técnica de
ser instalados com critério e conhecimento técnico. higienização não é um diferencial positivo como para os casos
unitários. Dessa forma, a inclinação de implantes unitários
e múltiplos ferulizados merece considerações em separado.
Análise da inclinação – vista nos planos sagital Quando da instalação de implantes unitários ou implan-
tes individualizados para casos de múltiplas perdas, uma
e parassagitais inclinação que favoreça a inserção de parafusos por lingual
Essa análise juntamente com a posição do implante definem o pode dificultar a higienização, lembrando que “facilidade de
perfil de emergência do dente que será fabricado e, por conse- higienização” é característica marcante dos implantes unitários
quência, sua facilidade ou dificuldade de higienização. Além que têm alto fator de impacto para a escolha do tipo de prótese
disso, a inclinação do implante define o local do orifício para por parte do paciente. Uma inserção proposital por lingual só
o parafuso do pilar e, com exceção dos implantes que usarão se justifica para forçar a confecção de próteses parafusadas.
pilares angulados, do parafuso de fixação da própria prótese. Entretanto, já é tempo de perder o preconceito contra próteses
A inclinação do implante também pode ser a responsável implantadas cimentadas, principalmente se sobre implantes
pela definição entre fazer a prótese parafusada ou cimentada. unitários, com junção interna. Lembrando que, mesmo para os

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56 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

HEs, existem parafusos especiais para o sistema Brånemark que


prometem boa estabilidade no longo prazo. Quanto aos sis-
temas de implantes com junções internas – hexágono interno
e cone Morse –, seu desenvolvimento promete melhor esta-
bilidade da junção, praticamente eliminando o desaperto de
parafusos, o que fortalece a ideia de próteses definitivamente
cimentadas. Assim, o cirurgião deve, nessas situações, esfor-
çar-se para uma instalação do implante cuja inclinação seja
em direção ao centro da região cervical do dente ausente, sem
preocupação com a saída do parafuso, já que pilares angulados
preparáveis permitirão uma personalização de preparo com
uma coroa protética estética e fácil de higienizar, uma vez que
sua emergência cervical será o mais reta possível (Fig. 3.29A-B).
No momento da colocação de implantes que serão feruli-
A
zados para confecção de uma única prótese para repor múlti-
plas perdas, como é inevitável a dificuldade de higienização,
e sabendo das vantagens de reversibilidade e previsibilidade
de retenção das próteses parafusadas para casos múltiplos, o
cirurgião deve esforçar-se para uma colocação mais paralela dos
implantes e também de maneira que a inclinação possibilite o
aperto do parafuso por lingual sem uso de pilares angulados,
que implicam em dificuldade técnica.

Dificuldade técnica
A inclinação mesiodistal e até vestíbulo lingual pode com-
prometer a direção de inserção e até provocar a necessidade
de desgastes nos componentes protéticos, dificultando proce-
B dimentos técnicos de moldagens e provas que normalmente
Figura 3.28. Vista vestibular de implante na região do 36 instalado sem
são muito simples quando os implantes estão relativamente
guia cirúrgico e posicionamento distal (A). Coroa instalada mostrando
paralelos (Fig. 3.30A-I).
a extensa área de higienização necessária para uso do fio dental, daí
se percebe também uma distribuição não centralizada dos esforços NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO
mastigatórios (B). Para os casos de perdas dentárias múltiplas em que os pilares serão
ferulizados por meio da prótese, assim como os pilares de
uma construção civil, a quantidade e a distribuição dos implantes

A B
Figura 3.29. Vista lateral de uma coroa para prótese implantada – notar boa emergência vestíbulo lingual da mesma (A). Vista frontal da mesma
coroa, notar boa emergência mesiodistal proporcionada por uma correta instalação do implante (B).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 57

no arco em uma prótese implantada têm relação direta com seu possuem 12 dentes (de 1° molar a 1° molar) montados em
sucesso. Não é necessariamente obrigatória a utilização de um uma estrutura em ouro parafusada sobre 4 a 6 implantes colo- 3
implante por dente perdido, pois implantes substituem raízes cados na região anterior da mandíbula – entre os forames men-
perdidas e não dentes, assim “raízes” bem implantadas e bem tonianos. Assim, os dentes segundos pré-molares e primeiros
distribuídas nos arcos podem suportar vários dentes, mas qual a molares ficam em cantilevers e os implantes ferulizados, ou
relação ideal entre arcos e dentes? Como saber que determinado seja, unidos pela referida estrutura. Esse dispositivo protético
número ou distribuição é seguro? Como saber quando o número melhora em 60% a performance mastigatória desses indivíduos
está exagerado ou é insuficiente? Além disso, a distribuição dos e foi o responsável por provar ao mundo a viabilidade dos
implantes pode gerar cantilevers, que são potencialmente perigo- implantes odontológicos de titânio. A primeira dessas próteses
sos. Como saber quando? foi instalada em 1965 e esteve em uso satisfatório até 2005,
Antes de discutir a questão sobre número e distribuição dos 40 anos após a instalação, lembrando que a segunda prótese
implantes, três aspectos, especialmente importantes, devem ser instalada foi publicada com 46 anos de uso, em um jornal da
analisados: a ferulização ou não, o comprimento de cantilevers empresa Nobel Biocare.
e a união entre dente e implante. Entretanto, se em um primeiro momento o sonho era rees-
tabelecer a função mastigatória, que foi alcançado satisfatoria-
mente, num segundo momento a pergunta é: não seria possível
Ferulização individualizar os dentes, isto é, colocar um implante por dente
As próteses implantadas geradas pelo protocolo Brånemark, perdido? A utilização do fio dental como na dentição natural seria
chamadas casos “protocolos”, têm características muito pró- o máximo da perfeição protética, atualmente possível. Porém,
prias, indicadas para os chamados mutilados orais ou inválidos deve-se lembrar que, quando se perdem os dentes, a tendência
orais, indivíduos desdentados totais inferiores. Essas próteses fisiológica do osso alveolar é reabsorver, em alguns indivíduos

A B

C D

Figura 3.30. Implantes instalados com inclinação mesiodistal inadequada (A). Radiografia mostrando a dificuldade técnica de instalação dos trans-
ferentes de moldagem – notar desadaptação (B). Transferentes à esquerda, usinados para possibilitar a adaptação, comparar com o da direita,
íntegro (C). Radiografia demonstrando a adaptação dos transferentes desgastados – grande dificuldade técnica (D). (Continua)

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E F

G H

Figura 3.30. (Cont.) Vista oclusal dos modelos de trabalho mostrando o posicionamento dos implantes (E). Parafusos dos transferentes ins-
talados mostrando a divergência e necessidade de confecçãoo de prótese individualizadas (F). Vista oclusal da resolução protética do caso (G).
Vista vestibular da resolução protética do caso (H). Coroas individualizadas finalizadas para prova (I).

mais e em outros menos. O fato é que, dificilmente, encontra-se do carregamento lembra mais uma obra de engenharia civil,
após a perda do dente um osso em condições iguais em relação que normalmente usa a ferulização dos pilares para assegurar
à altura e espessura, o que significa que o arco diminuiu. Logo, a resistência da estrutura. Tal análise, associada à anterior,
na maioria das vezes, isso, por si só, impediria a colocação de um faz com que a maioria das próteses múltiplas realizadas
implante por dente perdido, pois não haveria espaço. no mundo seja ferulizada. Mas por que, nas unitárias, os
Em uma outra análise, deve ser considerado o seguinte: implantes trabalham individualizados e ainda apresentam
no dente há o mecanismo hidráulico de sustentação, as alto índice de sucesso?
fi bras oblíquas do ligamento periodontal que amortecem Duas considerações devem ser feitas em relação às próteses
o impacto e a carga mastigatória e até transforma esta em unitárias: a primeira é que os implantes unitários recebem o car-
tração à cortical alveolar e aos propioceptores, que são sen- regamento em todas as direções e sentidos, sendo muito mais
sores de proteção contra carregamentos excessivos. Já os sensíveis a grandes carregamentos que implantes ferulizados,
implantes não têm tais mecanismos, pois o osso está em principalmente quando em número igual ou maior que três.
contato íntimo com a superfície do implante, e a transmissão Com três ou mais implantes, é possível formar um desenho

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poligonal, que remete à segurança buscada na construção civil. que não trazem nenhuma segurança. Também de maneira
Comprovação disso é o índice de fratura de implantes regulares aleatória alguns autores sugerem, como orientação de com- 3
do sistema Brånemark, em torno de 0,2% (Balshi, 1996), con- primento máximo de cantilevers, 1 dente para a maxila e 2 para
siderando todos os casos. No entanto, sobe para 5,4% (Parein a mandíbula, que, considerando uma medida média de 9 mm
et al., 1997) quando analisados apenas os implantes unitários. para um molar superior e 10 mm e 4 mm para molar e pré
A segunda consideração é que, como já falado, em torno dos -molar inferior, respectivamente, confere a menor sugestão
implantes não há propioceptores. O cérebro usa propiocepto- entre as descritas.
res localizados na musculatura e articulações, para perceber e Como trabalhos de biomecânica mostram que cantilevers
reposicionar a mandíbula de quem usa próteses implantadas. menores são potencialmente menos perigosos e que os implan-
Outra importante teórica cada vez mais próxima de sua com- tes mais distais são os que mais recebem a carga dos cantilevers,
provação, seria a existência de remanescentes neurais dentro sugere-se a utilização de um dente como cantilever máximo para
do tecido ósseo que levaria a osseopercepção. maxila e dois dentes (pré e molar) para mandíbula em casos
Nos casos unitários, o contato proximal transmite a carga totais. Para os casos parciais pequenos com ao menos dois
aplicada ao dente implantado aos vizinhos, que têm proprio- implantes como pilares, o planejamento deve ser máximo de
cepção natural, de certa forma mantendo o contexto natural de um cantilever para cada lado para região anterior com pouco
proteção, muito diminuído nos casos parciais, principalmente carregamento (não envolvendo canino e dentes posteriores)
nos mais extensos. Desses casos extensos, os com implantes e mínimo de três implantes como pilares para as regiões de
múltiplos individualizados, e nessas situações, particularmente potenciais carregamentos, como as guias de movimento e área
os implantes mais ao centro, cujos contatos proximais ocorrerão posterior. Em revisão sistemática recente, Kim et al. (2013)
com implantes e não com dentes, também sem propriocepção, mostra que a utilização de cantilever em implantes unitários
existe o risco de fratura ou desaperto de parafuso potencializa- comparado aos implantes sem cantilever não teve nenhum
do. Infelizmente, somente nos últimos anos podem ser encon- impacto em relação à perda óssea marginal. Maiores com-
tradas publicações com acompanhamentos longitudinais de plicações técnicas foram observadas em próteses com cantilever
casos múltiplos individualizados. Embora os resultados sejam e geralmente estavam associadas a complicações biológicas.
promissores, períodos maiores de acompanhamento são neces- Assim, a sugestão de mais segurança será sempre de não ter
sários para consolidar essa prática. Entretanto, sabendo que as cantilever, mas, caso isso não seja possível dada a perda óssea,
próteses implantadas unitárias e, mais ainda, as múltiplas indi- deve-se estudar a possibilidade de cantilevers seguindo o plane-
vidualizadas são mais sensíveis ao carregamento que as feruli- jamento mencionado anteriormente, ou seja, um único dente
zadas, e que essa sensibilidade pode traduzir-se em desaperto de cantilever para cada lado, respeitando o número mínimo de
de parafusos e/ou fratura de componentes e até de implantes, implantes, que será descrito adiante. Caso não seja possível,
parece claro que, ao indicar a individualização, os implantes então, indicam-se enxertos ósseos. Ressalta-se que os enxertos
tenham ao menos 4 mm de diâmetro, para proteger do risco só serão necessários caso não seja possível o uso do cantilever.
de fratura, e desenhos com junção interna, para proteger de
desapertos frequentes. Ressalta-se que o bom e velho implante União dente x implante
regular do sistema Brånemark se comporta brilhantemente nos
casos ferulizados há mais de 40 anos em uso. Ainda é polêmica a possibilidade de unir dentes com implan-
Trabalhos de biomecânica comprovam tal fato, ou seja, as tes. Entretanto, os cirurgiões-dentistas precisam entender que,
próteses múltiplas ferulizadas minimizam o carregamento dada devido a essa polêmica, gerada principalmente pelo fato de os
a distribuição dos esforços para todos os implantes, enquanto dentes terem ligamento periodontal e movimentação, ao con-
a individualização concentra tensão no local de aplicação de trário de implantes, passou-se a considerar erroneamente que
carga. Na prática, pode-se imaginar uma mordida em um caroço não se pode unir dentes a implantes. O erro está em considerar
de azeitona ou em uma pedra esquecida no arroz, e o potencial que não é possível fazer algo sobre o qual ninguém sabe ao
de destruição disso nos diferentes tipos de próteses. certo. Dessa forma, entende-se que não se deve unir dentes a
Não se pode esquecer, ainda, que o ajuste dos contatos pro- implantes, mas, não havendo alternativa, o paciente deve ser
ximais de uma prótese é um dos fatores mais difíceis e críticos informado das dúvidas que cercam o assunto, mas, devido à fal-
para seu sucesso, sendo o número de contatos proximais em ta de outras possibilidades técnicas, normalmente os pacientes
próteses ferulizadas muito menor que nas individualizadas, ou acabam por concordar. Ressalta-se que os acompanhamentos
seja, o tempo de trabalho clínico é consideravelmente menor. longitudinais, bem como alguns trabalhos laboratoriais, são
Além disso, a precisão na colocação dos implantes é muito mais favoráveis à união, pois os períodos de acompanhamento são
crítica nos casos individualizados que nos múltiplos e mais pequenos e maiores observações devem ser feitas. Outro fato
ainda quando não houver compensação protética. que deve ser mencionado é que, em planejamentos de próteses
convencionais, não diferenciamos dentes anquilosados de
dentes normais, tampouco daqueles com excessiva mobilidade.
Uso de cantilevers Desse modo podemos considerar que, na união entre dente e
Como mencionado anteriormente, desde os primeiros casos implante, o implante se comporta como um dente anquilosado.
protocolos, usam-se cantilevers em próteses implantadas. Com Caso, por algum motivo (impossibilidade de enxerto, resis-
o desenvolvimento dos implantes, os casos parciais anteriores e tência do paciente aos enxertos e até mesmo dificuldade finan-
posteriores passaram a ser cada vez mais indicados. Entretanto, ceira), não seja possível fazer uma prótese somente utilizando
a biomecânica dessas próteses é mais complexa que a dos casos implantes, a análise da possibilidade de união entre dente e
totais, ferulizados bilateralmente, enquanto as deficiências implante deve passar pelo exame detalhado do dente pilar, uma
ósseas, a presença de antagonistas distais e a necessidade de vez que dentes com excessiva mobilidade podem comprometer
estabilizar a oclusão acabam por exigir uma prótese mais longa o implante e por consequência toda a reabilitação. A união
que o ideal, ou seja, com cantilever. Sabendo que trabalhos deve ser feita de tal forma a impedir o único problema já com-
associam perda óssea marginal no entorno de implantes com provado dessas uniões e ainda não cientificamente explicado:
grandes comprimentos de cantilevers, a pergunta é: qual a medi- vários relatos de uniões mostram, em longo prazo, a intrusão
da de segurança de um cantilever? Analisando várias sugestões de dentes naturais em uniões com encaixes – em que a fêmea
publicadas em artigos científicos, encontraremos como medidas encontra-se no dente. Assim, caso opte pela união, o cirur-
máximas de cantilevers para a mandíbula de 15 a 20 mm e gião-dentista deve usar pilar personalizável sobre o implante e
para a maxila de 10 mm a 15 mm, números muito diferentes a união rígida como em uma prótese convencional cimentada.

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A B

C D

Figura 3.31. Radiografia mostrando o aspecto inicial de espaço protético a ser reabilitado com a instalação de implantes na região do 13 e 14
e utilizando o elemento dentário 16 para a confecção da prótese fixa com união dente implante (A). Aspecto lateral após instalação dos pilares
sobre os implantes e preparo do 16 (B). Aspecto inferior da prótese, notar parafuso inclusive no dente natural que receberá uma base de coroa
telescópica com rosca. (C). Vista vestibular da prótese fixada por parafusos ao dente 16 e aos implantes 13 e 14. A base telescópica foi cimentada
com fosfato de zinco no dente 16 (D). Radiografia mostrando a adaptação do trabalho protético (E).

Algumas situações clínicas ilustram facilmente o tema abor- três implantes e prótese após osseointegração, ou realizar
dado: uma prótese ferulizando os implantes de 13 e 14 ao 16
• ausência dos dentes 13, 14 e 15, com possibilidade de (dente natural). Ressalta-se que a segunda opção é mais
colocação de implantes em 13 e 14. O paciente deve esco- rápida, mais barata e com menos morbidez que a primeira
lher entre levantamento de seio maxilar, colocação dos (Fig. 3.31A-E);

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A B

C D

E F

Figura 3.32. Radiografia inicial do caso, mostrando prótese fixa superior insatisfatória (A). Vista oclusal de remanescentes dentários do paciente
após remoção da prótese insatisfatória, o 27 está condenado mas ficou para ajudar estabilizar o provisório, seria removido no final do tratamento
(B). Arco inferior (antagonista) (C). Vista oclusal do caso após osseointegração de três implantes estrategicamente colocados para restabelecer o
Polígono de Roy (D). Prótese finalizada pronta para ser fixada (E). Aspecto clínico vestibular da prótese após a fixação (F).

• ausência de 17,16, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 26 e 27. Ou necessidade foi uma prótese implantada fixa ferulizada, mas
seja, presentes apenas: 15, 13 e 23. Com impossibilidade obviamente não é a única maneira de resolver tais situações
óssea ou financeira de colocar os implantes necessários para clínicas. Ressalta-se que, para situações clínicas com qualidade
suportar uma prótese dessa extensão, o paciente deve decidir óssea fraca, implantes curtos, padrão de musculatura muito
entre colocar uma prótese parcial removível (PPR) extensa e forte e presença de parafunção, sugere-se o aumento do número
desconfortável ou colocar três implantes de maneira a recons- e do diâmetro dos implantes, principalmente se esses fatores
tituir o polígono de Roy e ferulizar bilateralmente dentes e estiverem associados.
implantes (Fig. 3.32A-F). Assim, serão apresentadas a seguir diferentes situações clí-
nicas:
As duas situações clínicas mostradas têm acompanhamento,
respectivamente, desde 1998 e 2001. 1. Ausência de três a quatro dentes na região anterior sem
envolvimento de canino
Sugere-se a colocação de dois a três implantes regulares,
Número e distribuição dos implantes sendo que próteses com maior tendência à formação de arco
Para essa análise, sugere-se um número mínimo de implantes pedem três implantes regulares, formando um polígono de
para resistir à carga aplicada a uma prótese que substitua deter- sustentação. Próteses “mais retas” podem ser resolvidas com
minado grupo de dentes perdidos, cuja opção por escolha ou apenas dois implantes. A distribuição tem de ser bilateral,

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aceitando-se apenas um dente de cantilever de cada lado da víduo abrisse e fechasse a boca, o que obviamente sobre-
prótese, conforme sugerido anteriormente. carregaria o osso onde os implantes distais estivessem
2. Ausência de três a cinco dentes com envolvimento de canino inseridos. Por isso e também devido à qualidade do osso
Sugere-se a colocação de três implantes regulares, sendo da região anterior da mandíbula, o protocolo clássico é
próteses que envolvem caninos são normalmente muito instalar de quatro a cinco implantes entre os forames
solicitadas. A distribuição tem de ser relativamente bilateral, mentonianos.
objetivando não ter cantilever, mas aceitando, se necessário,
um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme
sugerido anteriormente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No caso em que o espaço protético é muito limita- As sugestões dadas procuraram se pautar na análise da literatura,
do, deve-se analisar o espaço mesiodistal, pois colocar oferecendo recomendações e achados que trouxessem limites
três implantes numa região de perda de lateral canino e seguros para os implantes. Entretanto, só o tempo dirá se houve
pré-molar pode dificultar a higienização e prejudicar a sucesso ou não em relação à distribuição dos esforços mas-
formação de papilas. tigatórios ao longo dos anos. Soluções com três implantes para
3. Ausência de três a quatro dentes em área posterior mandíbula (Hatano et al., 2011) ou quatro para maxila all on
Sugere-se a colocação de três implantes regulares , a four (Maló, Rangert & Nobre, 2005) é uma realidade para alguns
distribuição tem de ser relativamente bilateral, objetivando cirurgiões dentistas, ainda que tenham limitações e devam
não ter cantilever, mas aceitando, se necessário um dente ser acompanhadas por mais tempo, devendo ser empregadas
de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido apenas em situações em que não for possível aplicar as regras
anteriormente. citadas anteriormente.
4. Ausência de seis a sete dentes Os limites de fadiga podem ser ultrapassados devido a: núme-
Sugere-se a colocação de quatro a cinco implantes regu- ro insuficiente, distribuição incorreta, implantes curtos, diâmetro
lares, com distribuição bilateral, objetivando não ter cantile- estreito, qualidade óssea ruim, guias de movimento, cantilever,
ver, mas aceitando, se necessário, um dente de “cantilever” oclusão traumática, adaptação não passiva e parafunção. De
de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. uma forma ou de outra, representaria uma carga excessiva, ou
5. Ausência de oito a nove dentes em maxila seja, ora em função de problemas no carregamento (excesso de
Sugere-se a colocação de cinco implantes regulares , forças: guias de movimento, cantilever, oclusão traumática, adap-
com distribuição relativamente bilateral, objetivando não ter tação não passiva e parafunção), ora em função de problemas
cantilever, mas aceitando, se necessário um dente de cantilever na resistência (distribuição incorreta, implantes curtos, diâmetro
de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. estreito e qualidade óssea ruim). Quaisquer desses fatores são
6. Ausência de dez ou mais dentes em maxila considerados de risco, e o potencial aumenta quando associados.
Sugere-se a colocação de seis a oito implantes regulares, Daí a sugestão de aumentar diâmetro para implantes curtos e
com distribuição bilateral, objetivando não ter cantilever, ultracurtos, principalmente em qualidade óssea ruim, e aumentar
mas aceitando, se necessário, um dente de cantilever de cada o número quando um dos fatores de risco for identificado.
lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. Nos O cirurgião-dentista deve saber que para qualquer sis-
desdentados totais, em que, normalmente, busca-se uma tema de implantes o fulcro de movimentação é no pescoço
oclusão até primeiro molar, o raciocínio é o seguinte: inicial- do implante, próximo à plataforma. Isso significa que, se
mente, analisa-se a possibilidade de colocação de implan- sobrecarregado, qualquer sistema de implante reage de forma
tes nas áreas dos primeiros molares; caso não seja possível igual e ocorrerão danos mecânicos (fratura ou desaperto do
devido ao seio maxilar, aceita-se a colocação em segundo parafuso da prótese ou do intermediário e até mesmo fratu-
pré-molar sem necessidade de cirurgia para levantamento ra da prótese) e danos biomecânicos (fratura do implante
do seio maxilar, mesmo que tangenciando anteriormente ou perda do implante), normalmente gerados pelo mesmo
em 30o o seio maxilar. Caso ainda assim não seja possível, problema: perda óssea marginal causada pela sobrecarga e
estará indicada a referida cirurgia (levantamento de seio tensão na área de fulcro – crista óssea, formando uma imagem
maxilar), mesmo que apenas de um lado da face. Após essa radiográfica semelhante a um V no pescoço do implante, que
definição, distribuir-se-ão os demais quatro a seis implantes, se prolongará até a sua perda, para implantes curtos; ou até a
preferencialmente com ao menos um implante na região sua fratura, para implantes longos, cujo ápice bem-integrado
de incisivos laterais ou caninos de cada lado. formando resistirá como um braço de alavanca intraósseo, tentando
um polígono com as melhores áreas ósseas. O pilar canino impedir a movimentação da parte extraóssea. Sabendo disso,
ósseo trará para a maioria dos casos um implante para área os cirurgiões-dentistas devem radiografar pacientes implanta-
de pré-molar, canino ou incisivo lateral. É importante, por dos uma vez ao ano e estudar a região de cristas ósseas, pois
ser área de guia de movimento mandibular (área solicitada), elas revelam o estado do equilíbrio biomecânico das próteses
mas não necessariamente no canino e, sim, onde houver implantadas, principalmente nos primeiros três anos. Implan-
mais quantidade e/ou qualidade óssea. tes contornados por áreas escuras na altura das cristas devem
7. Ausência de oito ou mais dentes em mandíbula ser mais bem examinados, buscando melhor distribuição dos
Sugere-se a colocação de quatro a cinco implantes regu- esforços mastigatórios, diminuição de cantilevers e até placas
lares, com distribuição relativamente bilateral, objetivando de mordidas se identificadas parafunções. Entretanto, um
não ter cantilever, mas aceitando, se necessários, dois dentes halo esbranquiçado na mesma área no entorno do “pescoço”
de cantilever de cada lado da prótese, pré-molar e molar, do implante significa que o osso reagiu bem ao estímulo com
conforme sugerido anteriormente. Há uma diferença grande neoformação, significando que a resistência é maior que o
nesses planejamentos em relação à maxila. carregamento.
O osso da mandíbula sofre, durante abertura e fecha- Um cuidado deve existir na análise sugerida no que diz res-
mento da boca, a deflexão mandibular. A ação, principal- peito ao sistema de implantes, especialmente no primeiro ano.
mente dos músculos pterigoide medial e milohióideo, faz Implantes com junções de topo (hexágono externo, hexágono
com que os côndilos sejam tracionados durante a aber- interno, canaletas internas), quando colocados infraósseo, e
tura, se “aproximando”, e que se “distanciem” durante o até implantes cone Morse, quando uma junção contaminada
fechamento, pelo relaxamento desta musculatura. Uma fica muito próxima do osso, geram perda óssea muito parecida
estrutura ferulizada rígida impediria esse movimento, mas com a observada em implantes sobrecarregados. Entretanto,
a ação muscular continuaria existindo toda vez que o indi- nos sobrecarregados, a referida perda continuará, enquanto

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 63

nos casos de perda óssea marginal causada por contaminação Balshi TJ. An analysis and management of fractured implants: a clinical
da junção, ela cessa quando a perda do osso atinge aproxi- report. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 11, n. 5, p. 660-666, 1996 3
madamente 1 mm da junção. Especialmente os radiologistas Sep-Oct.
devem atentar-se a isso, já que essa perda seria perfeitamente Barros RRM, Novaes AB Jr, Muglia VA, Iezzi G, Piattelli A. Influence
of interimplant distances and placement depth on peri-implant
esperada e normal, não devendo o paciente ser alarmado, bone remodeling of adjacent and immediately loadedMorse cone
diferentemente daquela que ocorre devido ao rompimento connection implants: a histomorphometric study in dogs. Clin.
do equilíbrio biomecânico, que fatalmente levará ao fracasso Oral Impl. Res , p. 000-10, 2009. xx.
do implante. Bernardes SR, de Araujo CA, Neto AJ, Simamoto Junior P, das Neves FD.
Mas como planejar? Photoelastic analysis of stress patterns from different implant-abut-
Para o planejamento propriamente dito de um caso, enten- ment interfaces. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 24, n. 5, p. 781-789,
de-se que na primeira consulta devem-se obter dados da saúde 2009 Sep-Oct.
geral do paciente por meio de uma boa anamnese, norteada Brägger U , Aeschlimann S , Bürgin W, Hämmerle CH , Lang NP.
por um checklist adequado, e, se necessárias, serão pedidas Biological and technical complications and failures with fixed
partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five
avaliações e exames médicos compatíveis com os procedimen- years of function. Clin Oral Implants Res , v. 12, n. 1, p. 26-34,
tos cirúrgicos planejados. Em seguida, deve-se obter um guia 2001 Feb.
para análise de suporte e linha labial, bem como do tipo de Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lundkvist S, Rockler
prótese, e que possa ser adequado como guia radiológico. Pos- B. Osseointegrated titanium fixtures in the treatment of edentulous-
teriormente, deve-se definir se será realizada cirurgia guiada ness. Biomaterials, v. 4, n. 1, p. 25-28, 1983 Jan.
(Capítulo 9) ou não e pedir a tomografia com guia radiológico Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background.
em posição para análise da quantidade e qualidade óssea, de J Prosthet Dent, v. 50, n. 3, p. 399-410, 1983 Sep.
acordo com os objetivos protéticos: prótese unitária, múltipla Camargos G, de V, do Prado CJ, das Neves FD, Sartori IA. Clinical
individualizada ou múltipla ferulizadas. Então, escolhe-se o outcomes of single dental implants with external connections:
results after 2 to 13 years. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 27, n. 4,
sistema de implantes a ser utilizado e, baseado nele, o com- p. 935-944, 2012 Jul-Aug.
primento e diâmetro possibilitado pelo osso disponível, assim Corpas Ldos S, et al. Peri-implant bone innervation: histological fin-
como o número e distribuição dos implantes de acordo com a dings in humans. Eur J Oral Implantol, v. 7, n. 3, p. 283-292, Autum.
necessidade do caso. Em seguida, passa-se à pergunta: quando Dalkiz M, Zor M, Aykul H, Toparli M, Aksoy S. The three-dimensional
colocar o(s) implante(s)? E, junto às expectativas do paciente, finite element analysis of fixed bridge restoration supported by the
definir o momento adequado para a cirurgia. combination of teeth and osseointegrated implants. Implant Dent,
v. 11, n. 3, p. 293-300, 2002.
AGRADECIMENTOS Deporter D, Todescan R, Riley N. Porous-surfaced dental implants
in the partially edentulous maxilla: assessment for subclinical
A todos os professores de Prótese e Cirurgia que gentilmente mobility. Int J Periodontics Restorative Dent, v. 22, n. 2, p. 184-192,
fizeram sugestões para este capítulo, mas especialmente à turma 2002 Apr.
de Especialização do Nap-Odonto 2013/2014, pelas ricas dis- Dietrich L. Avaliação da força máxima no limite de escoamento do
cussões acerca deste manuscrito ainda em rascunho. E à 14a implante cônico interno (3,5 mm) comparado aos implantes hexá-
gono externo regular e estreito. 2008. 106 f. Dissertação (Mestrado).
turma de Aperfeiçoamento em Próteses sobre Implantes da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2008.
Eikon Odontologia Especializada. Goodacre CJ, et al. Clinical complications with implants and implants
prostheses. J Prosthet Dent, v. 90, n. 2.
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64 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

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Estética e Seleção do Tipo de Prótese para Desdentados Totais White SN, Caputo AA, Anderkvist T. Effect of cantilever length on stress
Superiores. RBP. Revista Brasileira de Implantodontia & Prótese sobre transfer by implant-supported prostheses. J Prosthet Dent, v. 71,
Implantes, v. 10, n. 37, p. 9-17, 2003. Curitiba-PR. n. 5, p. 493-499, 1994 May.

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PRÓTESE SOBRE IMPLANTES A MANEIRA INTELIGENTE


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dentro deste livro e

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NEVES • BARBOSA
- vídeos de procedimentos

BERNARDES
O conteúdo deste livro é o resultado de 20 anos dedicados à implantodontia pelo Professor Doutor
Flávio Neves e suas equipes. Tenho a satisfação de fazer parte de um dos grupos de trabalho
- banco de imagens

que se iniciou em São Paulo com os cursos de Especialização há 15 anos e que se estendeu aos
cursos ministrados por nosso grupo em Portugal. Aproveito a oportunidade para agradecer ao nosso
A aquisição desta obra
habilita o acesso ao site
www.elsevier.com.br/odontoconsult SOBRE

IMPLANTES
até o lançamento da
próxima edição em
mestre, Professor Doutor Alfredo Julio Fernandes Neto, que confiou em mim e me entregou a coor- português, ou até que
denação do Curso de Especialização em Implantodontia da ABENO em 2000, quando começamos esta edição em português
não esteja mais
nossos trabalhos. disponível para venda
pela Elsevier, o que
ocorrer primeiro.
Iniciei na implantodontia em 1992, quando comecei meu programa de Doutoramento na Faculdade

FUNDAMENTOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTES


de Odontologia de Bauru. Nessa ocasião, o Departamento de Prótese trazia ao Brasil a Técnica de
Reabilitação Oral ancorada por implantes osseiontegrados ad modum Brånemark.Os pacientes tra-
tados por essa técnica eram, em sua maioria, edêntulos. A alta previsibilidade do tratamento com os
implantes trouxe uma revolução na odontologia. A técnica que inicialmente visava o tratamento do
paciente edêntulo, com baixa exigência estética e alta necessidade funcional, foi se tornando um
procedimento para tratamento de todas as ausências dentárias. Para que a técnica pudesse ser apli-
cada a diferentes situações, o desenvolvimento de novas tecnologias e novos materiais na área da
prótese e cirurgia foram desenvolvidos.
Este livro é o retrato dessa evolução. Os capítulos aqui apresentados mostram de forma detalhada
como obter os melhores resultados utilizando a tecnologia disponível na odontologia atual, como as
técnicas de carga imediata, cirurgias guiadas, próteses utilizando o sistema CAD CAM, além de dis-
cutir os aspectos de planejamento reverso para obter resultados mais previsíveis.
São apresentadas sequências de situações clínicas com soluções baseadas em evidências científi-
cas. A trajetória de trabalho do Professor Flávio, de 20 anos dedicados ao desenvolvimento e apri-
moramento da implantodontia, se fundamentou em anos dedicados também à pesquisa. O professor
foi um pioneiro no Brasil na linha de pesquisa de componentes protéticos e prótese sobre implantes,
e, por meio do empenho das equipes de engenharia e odontologia da UFU, com seus programas de
pós-graduação, desenvolveu inúmeras metodologias de pesquisa, cujos resultados são de funda-
mental importância para a clínica. A contribuição dessas pesquisas ergueu a nossa implantodontia a
um patamar de reconhecimento internacional, além de trazer para o cirurgião dentista a opção de FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES
utilizar produtos nacionais devidamente testados e experimentados. Desta maneira, hoje, tornou-se
possível oferecer à população brasileira odontologia de ponta com custo mais acessível. GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA
DRA. MARTA GONZALEZ RIESCO
Mestre e Doutora em Periodontia USP-Bauru
SÉRGIO ROCHA BERNARDES

Classificação de Arquivo Recomendada


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PRÓTESE
IMPLANTODONTIA
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