PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS KESEHATAN
RSUSYLVANI
Jl. Perintis Kemerdekaan No 21, Kota Binjai Telp. (061) 800 45925
E-mail : rsusylvani@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NO RM :
NAMA :

TGL LAHIR/UMUR :L/P

ALAMAT :

Tanggal/ Pengobatan/
Keluhan pasien/ Pemeriksaan Fisik Tanda Vital
Jam Tindakan
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :

Petugas Kesehatan
Pendamping Rujukan

…………………........