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Defectos en la mineralización del esmalte Dentario: ¿podemos saber su


origen?

Article  in  Dental practice · January 2010

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Alejandra Hernández Guevara Luciana Cuesta Zuccarelli


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Elena Barbería
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operatoriadental
ASPECTOS CLÍNICOS

Defectos en la mineralización
del esmalte dentario:
¿podemos saber su origen?
Cada vez con más frecuencia acuden a la En la clínica diaria es difícil de-
consulta padres preocupados por la estética de terminar los agentes causales
los dientes en sus hijos, alegando que tienen exactos de una determinada alte-
“manchas” o “caries”. En determinados casos ración del esmalte, sin embargo
estos hallazgos no son ni una cosa ni otra, sino pueden diferenciarse en dos gran-
alteraciones de la mineralización del esmalte. des grupos: las alteraciones de ca-
rácter hereditario y las de causa
ara explicar el porqué de las fecto cualitativo del esmalte en el ambiental.

P alteraciones de la minera-
lización del esmalte es ne-
cesario saber cuáles son las causas
que se observa éste más translúci-
do y de color blanco, amarillo o
marrón, o hipoplasias, defecto
Alteraciones del esmalte
de carácter hereditario
de las mismas. Para ello, hay que cuantitativo en el que el esmalte se La displasia genética del esmalte
remontarse a las etapas en las cua- presenta, en general, más delgado1. de carácter hereditario recibe el
les los dientes se estaban forman- Las hipoplasias se producen en la nombre de amelogénesis imper-
do, ya que es en ese momento en fase de aposición de la odontogé- fecta (AI). Es una anomalía es-
el que ciertos factores dejan su nesis, dejando una capa de esmal- tructural del esmalte que suele
huella en los dientes ya sea como te patológicamente fino o hipoplá- afectar generalmente a ambas
opacidades (manchas) o como hi- sico. Durante la maduración si la denticiones3. Afecta tanto a la es-
poplasia. matriz de esmalte no está degra- tructura como al aspecto clínico
Durante la amelogénesis se pro- dada ni reabsorbida, produce una del esmalte dentario de todos o
ducen alteraciones que pueden capa de esmalte de grosor normal casi todos los dientes de manera
manifestarse como opacidades, de- pero patológicamente blanda2. más o menos similar. La amelo-
génesis imperfecta es una altera-
ción del desarrollo del esmalte
dental, caracterizada por hipopla-
sia y/o hipomineralización del
mismo. Puede ser autosómica do-
minante, autosómica recesiva o li-
gada al cromosoma X4. Epidemio-
lógicamente, esta alteración varía
de una población a otra. En Esta-
dos Unidos es de 1:14.000 habi-
tantes, en Israel es de 1:800 y en

P O R A L E J A N D R A H E R N Á N D E Z G U E VA R A ,
L U C I A N A C U E S TA Z U C C A R E L L I ,
PAT R I C I A C A S TA Ñ E D A R O D R Í G U E Z ,
Fig. 1: Imagen frontal de incisivos permanentes que presentan defectos que varían desde
pequeñas fosas hasta zonas con ausencia de esmalte. ELENA BARBERÍA LEACHE

NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010 » DENTAL PRACTICE REPORT 33


operatoriadental
ASPECTOS CLÍNICOS

Suecia es de 1:4.000, no existien- En la amelogénesis imperfecta su forma de presentación, desde


do datos concluyentes en España.5 de tipo hipoplásico la alteración pequeñas fositas hasta una dismi-
A lo largo del tiempo se han pro- se produce en la fase de histodi- nución generalizada en la forma-
puesto varias clasificaciones4. La ferenciación de las células del ór- ción del esmalte8. El esmalte es fi-
más utilizada, a nivel general, si- gano del esmalte. El diente pre- no pero la mineralización es
gue siendo la de Witkop revisada sentará zonas con ausencia de normal y, por tanto, la radioden-
en 1988, que divide la AI en cua- esmalte, que se corresponden con sidad también lo es. Clínicamen-
tro tipos: forma hipoplásica, hipo- las zonas en que el órgano dental te, se observan dientes pequeños
madurativa, con hipocalcificación tenía alterado el epitelio del es- con diastemas (Fig. 2). Es la for-
e hipoplásica-hipomadurativa aso- malte (Fig. 1). El defecto varía, en ma más rara de presentación.
ciada con taurodontismo, siendo
esta última muy rara. Los subdivi-
de a su vez en 15 subtipos en fun-
ción tanto del fenotipo dental co-
mo, secundariamente, del modo
de herencia (Tabla 1)6.
Stewart y Poole7 proponen una
clasificación de los tipos hipoplá-
sico, hipocalcificado e hipomadu-
ro y sus correspondientes subti-
pos (Tablas 2, 3 y 4). Es muy
similar a la de Witkop, sin embar-
go puede resultar más cómoda ya
que es más descriptiva en sus de- Fig. 2: Imagen clínica de una afección generalizada de la mineralización en dentición
nominaciones. temporal.

Tabla 1: Clasificación de la amelogénesis imperfecta propuesta por Wiktop


(Cient Dent 2008; 5(3): 239-46)
TIPO I AMELOGÉNESIS IMPERFECTA HIPOPLÁSICA HERENCIA
Tipo I A Hipoplásica, con hoyos Autosómica dominante
Tipo I B Hipoplásica, localizada Autosómica dominante
Tipo I C Hipoplásica, localizada Autosómica recesiva
Tipo I D Hipoplásica, superficie lisa Autosómica dominante
Tipo I E Hipoplásica, superficie lisa Ligada al sexo
Tipo I F Hipoplásica, superficie rugosa Autosómica dominante
Tipo I G Agenesia del esmalte Autosómica recesiva
TIPO II AMELOGÉNESIS IMPERFECTA HIPOMADURATIVA HERENCIA
Tipo II A Hipomadurativa, pigmentada Autosómica recesiva
Tipo II B Hipomadurativa Recesiva ligada al sexo
Tipo II C Hipomadurativa, superficie con “copos de nieve” Ligada al sexo
Tipo II D Hipomadurativa, superficie con “copos de nieve” ¿Autosómica dominante?
TIPO III AMELOGÉNESIS IMPERFECTA CON HIPOCALCIFICACIÓN HERENCIA
Tipo III A Autosómica dominante
Tipo III B Autosómica recesiva

TIPO IV AMELOGÉNESIS HIPOMADURATIVA-HIPOPLÁSICA HERENCIA


CON TAURODONTISMO
Tipo IV A Hipomadurativa-Hipoplásica con taurodontismo Autosómica dominante
Tipo IV B Hipoplásica-Hipomadurativa con taurodontismo Autosómica dominante

34 DENTAL PRACTICE REPORT « NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010


operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS

La Tabla 2 recoge los subtipos


propuestos por Stewart y Poole,
La amelogénesis imperfecta es una
así como las manifestaciones clí- alteración del desarrollo del esmalte
nicas, tipo de herencia, dentición
afectada y otros datos correspon-
dental, caracterizada por hipoplasia
dientes a cada uno de los subgru- y/o hipomineralización del mismo
pos.
En la amelogénesis imperfecta cilidad (Fig. 3). Radiográficamen- Finalmente, en el tipo hipoma-
de tipo hipocalcificado la altera- te, se observa menor radiodensi- duro la alteración se ha produci-
ción se produce en la fase de cal- dad que la dentina8. En la litera- do durante la fase de maduración
cificación de la matriz orgánica, tura se describen dos variedades del esmalte. Los dientes tienen un
por lo que el esmalte tendrá espe- que clínicamente corresponden a espesor y grosor adecuado, su as-
sor normal, pero clínicamente se- grados de gravedad de la misma pecto es moteado y ligeramente
rá blando y se fracturará con fa- afectación (Tabla 3). blando (Figs. 4a y 4b). La radio-

Tabla 2: Amelogénesis imperfecta tipo hipoplásico


(Modificado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anoma-
lies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadelfia. 1982)

VARIEDADES DE AMELOGÉNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOPLÁSICO

Afectación
de todos Dentición Dentición
Tipo Aspectos clínicos Herencia los dientes temporal permanente
Hipoplásico Aspecto variable: desde hileras Autosómica ± + ±
local horizontales de huecos o depresiones dominante
lineales hasta grandes zonas
de depresiones hipoplásicas.
Hipoplásico Esmalte delgado, duro, lustroso Autosómica + + +
liso y de superficie lisa. dominante
El color varía desde blanco a café.
Espaciamiento entre los dientes.
Hipoplásico Esmalte duro con superficie rugosa Autosómica -
rugoso y granular. dominante
Deficiente cantidad de esmalte.
Color blanco a amarillo blanquecino.
Hipoplásico Ausencia casi total de esmalte. Autosómica + + +
rugoso Color amarillo. recesiva
(agenesia Superficie rugosa y granular.
de esmalte) Dientes muy separados.
Numerosas ausencias dentales
e impactaciones.
Hipoplásico Esmalte duro, Autosómica + ± +
con fosas Grosor normal con múltiples cavidades dominante
puntiformes en todas las superficies.
Las cavidades se tiñen de color café
o negro.
Hipoplásico Apariencia diferente en ambos sexos. Ligada al Hombres + +
liso - Hombres: esmalte liso, brillante, cromosoma X +
delgado, color amarillo o café. dominante mujeres
- Mujeres: líneas de esmalte
que alternan entre esmalte
normal e hipoplásico.

NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010 » DENTAL PRACTICE REPORT 35


operatoriadental
ASPECTOS CLÍNICOS

densidad es similar a la dentina8.


Las diferentes variedades se reco-
gen en la Tabla 4.

Alteraciones del esmalte


de carácter ambiental
En las displasias del esmalte de cau-
sa ambiental no es posible encontrar
antecedentes familiares. Es necesa-
rio realizar una cuidadosa anamne-
sis para determinar el agente cau-
sal y, aún así, frecuentemente no
llegamos a determinarlo. Suelen es-
Fig. 3: Fotografía lateral que muestra una dentición mixta con esmalte blando fácil de
tar más localizadas y el patrón de fracturar.
distribución de las lesiones en el
diente tiende a ser horizontal9. Los
factores ambientales pueden tener
En las displasias endocrinopatías, y alteraciones por
medicamentos como flúor, tetra-
su acción sistémica o local. del esmalte ciclinas y amoxicilinas13. Sin em-
Los factores ambientales, de ac- bargo, como se ha mencionado,
ción sistémica, que repercuten en
de causa hay enfermedades frecuentes en el
el período de la amelogénesis pro- ambiental no es niño, como los catarros de repeti-
vocando diferentes tipos de altera- ción, deshidrataciones, infeccio-
ciones son numerosos y algunos posible encontrar nes amigdalares, procesos febriles,
de ellos nada llamativos. Entre las antecedentes etc. capaces de descompensar pa-
enfermedades relevantes pueden sajeramente al niño y alterar la mi-
mencionarse: las infecciones pre- familiares neralización dentaria que está ocu-
natales como la sífilis o la rubéola, rriendo en ese momento. Es de
alteraciones cromosómicas, lesio- errores innatos del metabolismo resaltar que las alteraciones de la
nes cerebrales como la epilepsia10, como la porfiria y la fenilaceto- mineralización no son debidas a
alergias congénitas, alteraciones nuria, alteraciones nutricionales los antibióticos que pueda haber
neonatales; enfermedades exante- como déficit vitaminoso y enfer- tomado sino a las enfermedades
máticas y con procesos febriles, medad celíaca11,12, neuropatías y padecidas (Figs. 5 y 6).
Tabla 3: Amelogénesis imperfecta tipo hipocalcificado
(Modificado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anoma-
lies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadelfia. 1982)

VARIEDADES DE AMELOGÉNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOCALCIFICADO

Afectación
de todos Dentición Dentición
Tipos Aspectos clínicos Herencia los dientes temporal permanente
Hipocalcificado Esmalte de grosor normal muy blando Autosómica + + +
común y caseoso, posibles impactaciones. dominante
Color de amarillo a café.
Pérdida rápida del esmalte. Mordida
abierta anterior.

NOTA: Es la forma más común


de la amelogénesis imperfecta.
Hipocalcificado Igual que para la variedad común, Autosómica + + +
recesivo pero más grave. recesiva

36 DENTAL PRACTICE REPORT « NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010


operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS

a b

Figs. 4a y 4b: Casos clínicos con afección general. El esmalte tiene un espesor y grosor adecuado, sin embargo, su aspecto es moteado y
ligeramente blando.

Tabla 4: Amelogénesis imperfecta tipo hipomaduro


(Modificado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anoma-
lies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadelfia. 1982)

VARIEDADES DE AMELOGÉNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOMADURO

Afectación
de todos Dentición Dentición
Tipos Aspectos clínicos Herencia los dientes temporal permanente
Hipocalcificado Asociado a taurodontismo Autosómica
hipomaduro quizás es el mismo proceso dominante
que el síndrome tricodentoóseo.
Hipocalcificado Hombres: esmalte de grosor normal, Ligada al Hombres + +
ligado al sexo blando. cromosoma +
Color moteado de amarillo a blanco X recesivo mujeres
Fácil de fracturar.
Hipocalcificado Esmalte de color lechoso o café Autosómica
pigmentado que se oscurece después de la erupción. recesiva
Grosor normal del esmalte pero
se fractura con facilidad.

Se han descrito varios factores rales, hipocalcemias, hiperbilirru- sas generales: infecciosas, traumá-
que provocan alteraciones del es- binemia, infecciones prenatales y ticas y por radiación local. La hi-
malte en la dentición temporal: neonatales, lesiones traumáticas poplasia local (Figs. 7 y 8) como
prematuridad, bajo peso al nacer, por ventilación y laringoscopias1. resultado de una infección local o
síndrome de distrés respiratorio, Los factores ambientales de ac- un traumatismo se denomina
desnutrición y deficiencias mine- ción local suelen ser por tres cau- Diente de Turner14 y la intensidad

Fig. 5: Imagen de incisivos permanentes con manchas blancas


opacas y molares permanentes con defectos que varían desde Fig. 6: Imagen clínica donde se observan hipocalcificaciones en
hipocalcificaciones hasta ausencia de esmalte. varios dientes y en diferente grado de afección.

NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010 » DENTAL PRACTICE REPORT 37


operatoriadental
ASPECTOS CLÍNICOS

Fig. 7: Imagen clínica de un caso que tras un traumatismo en


dentición temporal ha dejado su huella en el incisivo central Fig. 8: Incisivos permanentes con alteraciones de la mineralización
derecho permanente. de causa ambiental.

de la hipoplasia es proporcional a
la del agente8,15. Las hipoplasias y
El objetivo del tratamiento restaurador
opacidades de esmalte a menudo en la infancia es conservar la mayor
son efectos adversos de los agen-
tes antineoplásicos16.
cantidad de material dental posible,
y en las mejores condiciones posibles
Diagnóstico de las
alteraciones del esmalte a determinar un factor etiológico dental cada 3-6 meses17. Habrá que
Generalmente, el momento en que concluyente no siempre es fácil. En valorar en cada caso la indicación
se diagnostican las alteraciones del este sentido resulta difícil determi- de la colocación de selladores de fo-
esmalte es tan pronto como erup- nar los factores prenatales asocia- sas y fisuras.
cionan los dientes, aunque en los dos a la hipoplasia del esmalte ya El objetivo del tratamiento res-
casos muy severos puede realizar- que todos ocurren en un mismo taurador en esta etapa es conservar
se un diagnóstico radiográfico pre- período de tiempo1. la mayor cantidad de material den-
vio a la emergencia dentaria. Es en- tal posible, y en las mejores condi-
tonces cuando el odontólogo debe Tratamiento ciones posibles, para que cuando
indagar, a través de una anamnesis La hipoplasia de esmalte puede pro- se complete el crecimiento se pue-
cuidadosa, los factores etiológicos ducir un incremento en el riesgo de da llevar a cabo el tratamiento res-
existentes y correlacionar la crono- caries, sensibilidad dental y aumen- taurador definitivo. Por tanto, la
logía de los mismos con el momen- to de la erosión dental, con sus im- decisión clave es decidir cuánto es-
to de mineralización de los dientes plicaciones estéticas1. Los niños que malte se debe eliminar. Esto lleva a
afectados para ver la concordancia. tienen hipoplasia de esmalte tienen las opciones de eliminar todo el es-
En los casos en que las alteracio- una predisposición al acúmulo de malte afectado o sólo el poroso y
nes del esmalte tienen carácter he- placa y a la caries dental ya que la reblandecido. En el primer caso,
reditario es frecuente que los pa- sensibilidad dental hace que eviten pueden evitarse retratamientos pe-
dres lo conozcan y aporten el factor el cepillado, por lo tanto, son im- ro se sacrifica estructura dentaria
etiológico. En las displasias de es- portantes las medidas preventivas1. y la reconstrucción resultante es
malte de carácter ambiental llegar La instauración de un riguroso pro- muy grande, delicada y con riesgo
tocolo de higiene será determinan- de desmoronamientos posteriores
La hipoplasia de esmalte te en la evolución. Este protocolo que requieren nuevos tratamien-
debe estar basado en la eliminación tos (Fig. 9a-9c). Dado que, como
puede producir un incremento de la placa bacteriana mediante ce- se trata de conservar el diente has-
en el riesgo de caries, pillado dental con un cepillo suave
como mínimo por la mañana y por
ta la edad adulta, se suele optar por
conservar la mayor cantidad de te-
sensibilidad dental y aumento la noche y en la remineralización jido dentario posible y potenciar la
de la erosión dental, con sus de las superficies dentales con en-
juagues de flúor diarios y aplicación
higiene y remineralización9,10,16.
Las opciones de tratamiento de
implicaciones estéticas de barnices de flúor en la consulta las manchas dentales pueden variar

38 DENTAL PRACTICE REPORT « NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010


operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS

a b c

Figs. 9a, 9b, 9c: Hipomineralización de los molares permanentes superiores. En (a) puede observarse la pérdida del esmalte en diferentes zonas. Tras un tratamiento
conservador se recupera la anatomía de los molares (b), sin embargo al poco tiempo ocurren nuevas pérdidas de estructura y de las restauraciones (c).

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NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010 » DENTAL PRACTICE REPORT 39


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