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Traumatismo torácico, neumotórax,

hemoptisis y tromboembolismo pulmonar


Ana M.ª González Fernández(1), Antonio Ramón Torres Torres(2), José Valverde Molina(1)
Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. San Javier. Murcia
(1)

(2)
Unidad de Neumología. Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda. Jaén

González Fernández AM, Torres Torres AR, Valverde Molina J. Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y
tromboembolismo pulmonar. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:189-209.

1. TRAUMATISMO TORÁCICO arma blanca o de fuego. Son frecuentes el


neumotórax, el hemotórax, la laceración
El traumatismo torácico supone la segunda pulmonar y la lesión de grandes vasos. La
causa de muerte en la infancia, tras el trauma- edad media de los niños es mayor que la de
tismo craneoencefálico. Suele aparecer en el los cerrados y tiene mayor mortalidad.
contexto de un politraumatismo (4-8%), debi-
do principalmente a accidentes de tráfico, bici- 1.2. Evaluación
cleta, atropellos y maltrato o agresión. Presen-
ta picos de incidencia a los 8-9 años y a los Los niños con traumatismos torácicos frecuen-
14-15 años. La contusión pulmonar es la le- temente tienen asociadas otras lesiones ex-
sión más frecuente, seguida de fracturas cos- tratorácicas que requieren un tratamiento in-
tales, neumotórax simple y hemotórax. mediato por comprometer la vida, lo que
conduce a un retraso en el diagnóstico de las
1.1. Clasificación lesiones torácicas. La evaluación del paciente
debe ser ordenada y sistematizada, ya que
• Traumatismo cerrado (85-95%): ocurren existen lesiones torácicas que pueden ser leta-
como consecuencia de un traumatismo di- les. Por este motivo proponemos una evalua-
recto, por mecanismos de compresión y ción primaria y secundaria.
deceleración. Suelen ser secundarios a acci-
dentes de tráfico, atropellos y/o caídas de 1.2.1. Evaluación primaria
bicicleta. Tienen mayor incidencia en niños
pequeños, y las lesiones más frecuentes El objetivo principal es identificar aquellas le-
son las fracturas costales y la contusión siones con riego vital inminente y su rápida
pulmonar. resolución (Tabla 1). Se debe asegurar la per-
meabilidad de la vía aérea e inmovilizar el cue-
• Traumatismos abiertos (10-15%): habitual- llo. Posteriormente hay que evaluar la función
mente están producidos por heridas de del sistema respiratorio para detectar signos

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Tabla 1. Evaluación primaria

Lesiones de riesgo vital inminente Lesiones con riesgo potencial Lesiones sin riesgo vital
• Obstrucción de vías respiratorias • Contusión pulmonar • Neumotórax simple
• Neumotórax a tensión/abierto • Contusión cardiaca • Hemotórax simple
• Taponamiento cardiaco • Rotura diafragmática • Fractura costal, escápula, clavícula
• Volet costal • Rotura esofágica
• Hemotórax masivo • Rotura traqueal

de insuficiencia respiratoria grave, que en el asociadas. Las fracturas de costillas superiores


caso de traumatismo suele ser secundaria a son secundarias a traumatismos de alta ener-
neumotórax a tensión o abierto, hemotórax gía y se asocian con frecuencia a lesiones de
masivo o a volet costal. Si tras resolver estas grandes vasos y/o del árbol traqueobronquial,
lesiones persisten signos de insuficiencia res- mientras que las fracturas de las costillas ba-
piratoria grave, se debe intubar y ventilar al jas se asocian a lesiones de órganos abdomi-
paciente. En la valoración circulatoria se de- nales y/o rotura diafragmática. El problema
ben detectar los signos de shock, y en los trau- principal es el dolor, que provoca una menor
matismos torácicos penetrantes buscar signos movilidad del tórax y como consecuencia hi-
para descartar hemotórax masivo o tapona- poventilación y formación de atelectasias. El
miento cardiaco (Figura 1). diagnóstico es clínico-radiológico y, en el caso
de no visualizar en una radiografía simple la
1.2.2. Evaluación secundaria fractura, la ecografía torácica puede resultar
útil. El tratamiento consiste en medidas de so-
El objetivo es realizar un examen exhaustivo porte, oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia
basado en la historia clínica y una exploración respiratoria para evitar atelectasias.
minuciosa, una vez resuelta la urgencia vital
inmediata (Tabla 2). Algunas lesiones son po- 1.3.2. Volet costal
tencialmente mortales y deben identificarse
en esta fase entre el 70-80% de ellas. Es un hallazgo infrecuente en la edad pediátri-
ca. Se debe a múltiples fracturas costales con
1.3. Lesiones de la pared torácica dos o más focos de fractura en las costillas
consecutivas, quedando un segmento sin con-
1.3.1. Fracturas costales tinuidad y moviéndose paradójicamente con
respecto al resto. El segmento se retrae en la
Se identifican en el 30% de los traumatismos inspiración y se expande en la espiración, pro-
torácicos directos. La caja torácica del niño duciendo una ineficaz expansión torácica que,
presenta una gran elasticidad de las costillas, junto a la contusión pulmonar asociada (80%
por lo que pueden existir lesiones orgánicas de los casos), provoca hipoxia, desarrollo de
importantes en ausencia de lesiones costales; atelectasias e insuficiencia respiratoria de ca-
por lo tanto, en el caso de detectar fracturas rácter progresivo. El diagnóstico es clínico-ra-
costales, se deben descartar otras lesiones diológico, observando movimientos paradóji-

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Figura 1. Algoritmo de actuación y manejo del traumatismo torácico

Valoración inicial
Oxigenoterapia
Monitorización
Toma de constantes
Inmovilización cervical

Obstrucción de la vía aérea

No Sí

Apertura de la vía aérea


Oxígeno 50% Desobstrucción
Aspiración de las secreciones

No
IRA

¿Neumotórax a tensión? Toracocentesis


¿Neumotórax abierto? Cierre de la herida + toracocentesis

IRA Drenaje masivo:


> 20 ml/h
> 2 ml/kg/h
Sí No Fuga mantenida

IOT-VM
Inmovilización Tratamiento del dolor
Volet costal: inmovilización o estabilización Cirugía urgente
Oxígeno
quirúrgica

Pericardiocentesis

Si

Shock Taponamiento cardiaco

No No

Valoración secundaria Investigar foco hemorrágico

Solicitar pruebas complementarias: radiografía de


tórax, ECG, gases, pruebas cruzadas

IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IOT: intubación orotraqueal; VM: ventilación mecánica.
Modificado de: Hernández MA, Castellanos A. Traumatismo torácico. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL (eds.). El niño politraumatizado.
Evaluación y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004.

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Tabla 2. Exploración clínica en el niño con traumatismo torácico

Constantes, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2


Inspección de la caja torácica y los movimientos respiratorios, heridas penetrantes, hematomas, abrasiones. Ingurgitación yugular
Palpación: enfisema subcutáneo, fracturas, deformidad, desplazamiento de la tráquea
Auscultación de ruidos cardiacos: arritmia cardiaca y soplo de nueva aparición (contusión cardiaca), tonos apagados (taponamiento/
contusión cardiaca)
Auscultación respiratoria: disminución entrada de aire (neumotórax o hemotórax), ruidos hidroaéreos en tórax (hernia diafragmática
traumática)
Percusión: matidez (hemotórax), timpanismo (neumotórax)
La evaluación de la frecuencia y del ritmo cardiaco permitirá descartar arritmias cardiacas, frecuentes en trauma torácico y contusión
cardiaca (extrasístoles ventriculares, bloqueo de rama derecha)
La presencia de actividad eléctrica sin pulso orienta hacia una hipovolemia grave, taponamiento, neumotórax a tensión o rotura
cardiaca
Pulsos y sensibilidad de extremidades superiores

cos visibles y dolorosos en el tórax. El nal, y se confirma con una radiografía lateral.
tratamiento consiste en la inmovilización del Puede asociarse a contusión miocárdica, por lo
segmento inestable (apoyo manual, bolsa de que se debe realizar un electrocardiograma. Si
arena, decúbito sobre el lado afecto), oxigeno- no hay lesiones asociadas y el electrocardio-
terapia, analgesia y fisioterapia respiratoria. grama es normal, puede ser dado de alta al
Los casos más graves, que desarrollan insufi- domicilio. En caso de alteraciones en el elec-
ciencia respiratoria, precisan ventilación me- trocardiograma o importante dolor, requerirá
cánica no invasiva o incluso intubación y ven- manejo hospitalario.
tilación invasiva. Se recurre a cirugía en los
casos excepcionales en los que persiste inesta- 1.3.5. Fractura de escápula
bilidad respiratoria a largo plazo.
Es muy infrecuente, pero pueden estar asocia-
1.3.3. Fractura clavicular da a lesiones en la arteria axilar o el plexo bra-
quial, y contusión pulmonar.
Puede estar asociada a lesiones de estructuras
intratorácicas como el esófago o los grandes 1.4. Lesiones del parénquima pulmonar
vasos.
1.4.1. Contusión pulmonar
1.3.4. Fractura esternal
Es la lesión más frecuente en los traumatis-
Es una lesión que precisa mecanismos de alta mos torácicos en la edad pediátrica y suele
energía, aunque en ocasiones puede ser con- asociarse a otras lesiones intratorácicas. Es se-
secuencia de un traumatismo directo, sin cundario a un traumatismo directo que produ-
otras lesiones asociadas. Se sospecha por do- ce una pérdida de integridad vascular, con la
lor, crepitación y hematoma en región ester- consiguiente hemorragia alveolar y el edema

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intersticial que altera la producción de surfac- drenaje pleural. El sangrado persistente, el


tante. Como consecuencia se produce una hi- embolismo gaseoso o la hemoptisis masiva
poxemia progresiva por desequilibrio de la son indicaciones de cirugía.
ventilación/perfusión. Se manifiesta clínica-
mente con taquipnea, hipoventilación, ester- 1.5. Lesiones del espacio pleural
tores y abundantes secreciones, desarrollando
en algunos casos insuficiencia respiratoria 1.5.1. Hemotórax
progresiva. En la radiografía simple de tórax se
muestra como un infiltrado alveolar de densi- Es la presencia de sangre en la cavidad pleural
dad variable, focal o difuso, con bordes pobre- como resultado de una laceración pulmonar o
mente definidos. Una radiografía inicial nor- lesión de vasos intratorácicos. Se denomina
mal no excluye la contusión pulmonar, ya que hemotórax simple cuando la cantidad de san-
las lesiones aparecen 4-6 horas después del gre en el espacio pleural es escasa y no hay
trauma y empeoran entre las 24 y 36 horas. La compromiso desde el punto de vista hemodi-
tomografía computarizada (TC) pulmonar es námico ni respiratorio. Se considera hemotó-
la técnica más sensible y específica para el rax masivo cuando la cantidad de sangre en el
diagnóstico, y permite delimitar precozmente espacio pleural es mayor de 20 cc/kg, o más
el volumen lesionado, predecir la necesidad de del 25% de la volemia. Es una urgencia vital, ya
ventilación mecánica y valorar las lesiones que produce shock hipovolémico y compromi-
asociadas o complicaciones. El tratamiento es so respiratorio por colapso pulmonar, secun-
el de la insuficiencia respiratoria: en los casos dario a la ocupación del espacio pleural. El
leves administración de oxígeno, analgesia, diagnóstico se realiza cuando existe asocia-
restricción de fluidos y fisioterapia respiratoria ción de shock con ausencia de ruidos respirato-
suele ser suficiente, pudiendo requerir ventila- rios o matidez a la percusión en un lado del
ción mecánica en los casos más graves. La re- tórax. Entre los hallazgos radiológicos encon-
solución se produce entre el segundo y el sex- tramos velamiento del hemitórax afecto, con
to día, y las complicaciones tardías más grados variables de desplazamiento del me-
frecuentes son la infección pulmonar y el sín- diastino hacia el lado contralateral. El aborda-
drome de distrés respiratorio. je terapéutico de los hemotórax pequeños es
adoptar una actitud expectante, con vigilan-
1.4.2. Laceración pulmonar cia estrecha. En los demás casos se debe colo-
car un drenaje pleural con tubos de grueso
Se produce por rotura o desgarro del parénqui- calibre que permitan la salida de coágulos, en
ma pulmonar secundario a un traumatismo el quinto espacio intercostal en la línea media-
abierto, fracturas costales o por gran compre- clavicular del lado afecto y dirigido hacia re-
sión. Son poco frecuentes en la infancia y pre- gión caudal. En tratamiento inicial del hemo-
sentan una elevada mortalidad, hasta del tórax masivo es la reposición enérgica de la
50%. Las manifestaciones son: hemoptisis, volemia (cristaloides, y/o concentrado de he-
hipotensión y signos de distrés respiratorio. En matíes), administración de oxígeno al 100%, y
muchos casos se asocia a hemotórax o neu- descompresión torácica mediante tubo de
motórax, requiriendo colocación de tubo de drenaje torácico; la toracotomía o toracosco-

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pia exploradora está indicada si existe un dre- ral. Frecuentemente se asocia a otras lesiones
naje inicial de 15-20 ml/h, o el ritmo es supe- como contusión pulmonar, laceración hepáti-
rior a 2-3 ml/kg/h. ca o esplénica. Los síntomas de distrés respira-
torio son proporcionales a la cantidad de con-
1.5.2. Neumotórax tenido intestinal herniado, siendo muy
frecuente el dolor torácico irradiado al hom-
Se verá en apartado correspondiente. bro, respiración entrecortada y dolor abdomi-
nal. La auscultación de ruidos hidroáereos en
1.6. Lesiones del árbol traqueobronquial el tórax, disminución de la entrada de aire en
el lado afecto y abdomen excavado son los ha-
La rotura de la vía aérea constituye una lesión llazgos clínicos más relevantes. La presencia
rara en niños, potencialmente letal, que se en la radiografía de imágenes correspondien-
asocia con frecuencia a lesiones de esófago o tes de vísceras huecas en tórax y elevación del
grandes vasos. Se localizan en el bronquio diafragma afecto nos dan el diagnóstico. El
principal (80%), a nivel traqueal (15%) y en tratamiento consistirá en la colocación de una
bronquios distales (5%). Los síntomas más fre- sonda nasogástrica para descomprimir el es-
cuentes son enfisema subcutáneo y neumotó- tómago y, en caso de distrés respiratorio, la
rax masivo o con fuga aérea persistente. Es intubación y ventilación mecánica, con repa-
unilateral en el caso de una lesión bronquial y ración quirúrgica precoz, para prevenir la ne-
bilateral en el caso de afectación traqueal. crosis de la víscera herniada y la afectación
Otras manifestaciones clínicas son estridor, cardiorrespiratoria.
disfonía, hemoptisis y neumomediastino. El
diagnóstico se confirma por broncoscopia y el 1.8. Lesiones cardiacas
manejo consiste en la estabilización de la vía
aérea; en caso de precisar intubación, debe ser 1.8.1. Contusión miocárdica
guiada por broncoscopia, con intubación se-
lectiva del bronquio no afecto. En las lesiones Las lesiones cardiacas son raras en niños, sien-
pequeñas el manejo es conservador siempre do la contusión cardiaca la más frecuente
que se consiga una reexpansión pulmonar (95%). Se debe sospechar ante mecanismos de
tras colocación del drenaje, en caso contrario alta energía, como accidentes de tráfico con
van a requerir toracotomía con anastomosis traumatismo medioesternal, y casi siempre se
término-terminal. asocian a fracturas de clavícula, esternón o
contusión pulmonar. Cuando existe una con-
1.7. Rotura diafragmática tusión cardiaca, el paciente puede estar asin-
tomático o presentar dolor precordial, palpita-
La rotura diafragmática ocurre por un aumen- ciones y disnea. Soplos cardiacos, tonos
to brusco de presión tras un traumatismo to- apagados e hipotensión sistémica con eleva-
racoabdominal, que provoca el paso de cual- ción de presión venosa central pueden estar
quier víscera abdominal a la cavidad torácica. también presentes. El electrocardiograma
Son más frecuentes en el hemidiafragma iz- (ECG) puede mostrar extrasístoles, bloqueo de
quierdo, en su posición posterolateral o late- rama, alteraciones del espacio ST o taquicar-

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dia persistente no explicada. Es frecuente de- 1.9. Lesión esofágica


tectar una elevación de las enzimas cardiacas
(troponinas y CK-MB), pero este hallazgo es Es excepcional en Pediatría, debido a que el
poco específico y tiene un bajo valor predicti- esófago es muy elástico y se encuentra rodea-
vo. El estudio más específico es la ecocardio- do por otras estructuras mediastínicas. La ma-
grafía, donde se detectan alteraciones en la yoría son secundarios a heridas penetrantes, y
contractilidad miocárdica con descenso de la afectan a esófago cervical. Los síntomas pue-
fracción de eyección, siendo las imágenes de des ser sutiles e inespecíficos, aunque los más
la ecografía transtorácica óptimas. Los pacien- referidos son el dolor restroesternal irradiado
tes con inestabilidad hemodinámica o arrit- a hombros o cuello, odinofagia, disnea y enfi-
mias van a requerir monitorización en la Uni- sema subcutáneo, y más tarde como un cua-
dad de Cuidados Intensivos (UCI) y una dro séptico. La radiografía muestra alteracio-
valoración específica por cardiólogo. nes inespecíficas como presencia de aire
retroeosofágico, neumotórax, neumomedias-
1.8.2. Taponamiento cardiaco tino o enfisema subcutáneo. El diagnóstico se
hace por esofagoscopia flexible o esofagogra-
El taponamiento cardiaco es una lesión de ma. El tratamiento consiste en cobertura anti-
riesgo vital debida a una compresión cardiaca biótica, drenaje torácico y cirugía, según la
por acumulación de sangre en el pericardio, magnitud de la lesión.
que produce desde ligeros incrementos de
presión intrapericárdica, hasta un cuadro de
dificultad en el llenado ventricular con descen- 2. NEUMOTÓRAX
so del gasto cardiaco y shock cardiogénico.
Suele ser secundario a traumatismos pene- Se define como la presencia de aire en la cavi-
trantes, por lo que es frecuente encontrar he- dad pleural, que provoca mayor o menor gra-
ridas en el tórax. La clínica se basa en la triada do de colapso pulmonar. Es una entidad poco
de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión frecuente en Pediatría, con un pico de inciden-
refractaria a líquidos y tonos cardiacos apaga- cia en el periodo neonatal (RNPT, aspiración
dos), presente en un tercio de los casos. Otros meconial). El neumotórax puede ser iatróge-
signos son el pulso paradójico y la actividad no-adquirido, secundario a un traumatismo
eléctrica sin pulso, confirmando el diagnóstico penetrante o a un procedimiento diagnóstico-
la presencia de derrame mediante ecocardio- terapéutico, o bien ser espontáneo, primario o
grama. El tratamiento ha de ser inmediato, y secundario, en función de que exista o no una
consiste en pericardiocentesis evacuadora y enfermedad pulmonar subyacente (Tabla 3).
soporte hemodinámico. La pericardiocentesis
se realiza a nivel de la región subxifoidea, con Se distinguen tres tipos de neumotórax:
inclinación de 45° respecto al tórax, dirigida a
la línea media clavicular izquierda. En los ca- • Neumotórax simple: en el neumotórax sim-
sos que esta medida no resuelva el problema, ple, la cantidad de aire en el espacio pleural
se recurrirá a cirugía con toracotomía y crea- es pequeña, por lo que no se produce un co-
ción de ventana pericárdica. lapso del pulmón y no llega a producir com-

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Tabla 3. Etiología del neumotórax • N


 eumotórax abierto: es secundario a un
Espontáneos
traumatismo con herida abierta en tórax,
que comunica el espacio pleural con el ex-
Neumotórax primario
terior, permitiendo una entrada de aire en
Neumotórax secundario:
• Membrana hialina la inspiración y salida en la espiración.
• Síndrome de aspiración meconial Cuando el diámetro de la herida supera los
• Fibrosis quística dos tercios del calibre traqueal, el aire pe-
• Asma
• Bronquiolitis
netra con más facilidad por la herida que
• Tuberculosis por la tráquea; esto provoca aumento pro-
• Pneumocystis jirovecii gresivo de aire en la cavidad pleural cau-
• Neumonía necrotizante
sando un colapso pulmonar y compromiso
• Malformación pulmonar congénita
• Enfisema lobar congénito circulatorio al igual que ocurre en el neu-
• Neumopatía intersticial motórax a tensión.
• Síndrome de Marfan
• Ehler-Danlos
• Tumores 2.1. Clínica
• Aspiración de cuerpo extraño
• Traumatismo torácico Las manifestaciones clínicas dependen del
Iatrogénicos-adquiridos volumen de aire en el espacio pleural, la rapi-
• Traumatismo abierto
dez de la instauración y del grado de colapso
• Ventilación mecánica
• Reanimación cardiopulmonar pulmonar. Los neumotórax simples pueden
• Toracocentesis cursar de forma asintomática, provocar dolor
• Biopsia pleural pleurítico y hasta grados variables de insufi-
• Cirugía torácica
• Canalización subclavia ciencia respiratoria. La auscultación puede
ser normal o presentar una disminución de la
entrada de aire y timpanismo en el lado afec-
promiso respiratorio ni circulatorio. Suele to. El paciente con neumotórax a tensión o
ocurrir en reposo o con esfuerzo mínimo. abierto puede presentar dolor torácico, sig-
nos de dificultad respiratoria grave, enfisema
• N
 eumotórax a tensión: se define como la subcutáneo, timpanismo, desviación de la
presencia masiva de aire en el espacio pleu- tráquea y del latido cardiaco, inestabilidad
ral. Se debe a la existencia de un mecanis- hemodinámica, hipotensión y shock. En la
mo valvular que permite la entrada de aire, auscultación existe una ausencia de ruidos
pero no su salida. Se produce un acúmulo respiratorios, taquicardia y disminución de
progresivo de aire en la cavidad, dando lu- los tonos cardiacos.
gar a un colapso pulmonar del hemitórax
afecto, desplazamiento mediastínico al 2.2. Diagnóstico
lado contralateral y compresión cardiaca,
provocando una insuficiencia respiratoria El diagnóstico definitivo se establece con una
grave, con afectación hemodinámica se- radiografía de tórax. Como hallazgos radiológi-
cundaria a la disminución del retorno veno- cos se puede observar hiperclaridad, disminu-
so y del gasto cardiaco. ción de la trama vascular, colapso pulmonar

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con línea de la pleura visceral, desplazamiento ción de un catéter sobre aguja de grueso cali-
del hemidiafragma y desviación del mediastino bre (Abbocat 14-16 G) o catéter de drenaje
hacia el lado contralateral. En los lactantes, pleural, en el segundo espacio intercostal en la
donde las radiografías se realizan en decúbito línea media clavicular para descomprimirlo y
supino, en caso de sospecha se debe realizar convertirlo en un neumotórax simple. Una vez
una proyección lateral con el lado afecto hacia que el paciente esté estable, se debe colocar
arriba. La TC torácico está indicado para detec- un tubo de drenaje torácico, en el quinto espa-
tar factores predisponentes (bullas apicales, cio intercostal de la línea media axilar con o
enfisema lobar congénito). En la gasometría es sin aspiración.
común la hipoxemia debido al colapso pulmo-
nar, la hipercapnia es menos frecuente, pudien- 2.3.3. Neumotórax abierto
do encontrar alcalosis respiratoria en casos de
dolor y ansiedad. Es igual que el neumotórax a tensión, pero
además de realizar la toracocentesis, se debe
2.3. Tratamiento proceder al sellado de la herida mediante la
colocación de una gasa húmeda o vaselinada
El tratamiento depende del tamaño del neu- sobre la herida, pegada a la piel con un espara-
motórax, del distrés respiratorio y de la pre- drapo por tres lados, dejando libre el lado infe-
sencia de enfermedad pulmonar subyacente. rior. Seguidamente debe colocarse un drenaje
El objetivo es resolver el neumotórax y preve- en el quinto espacio intercostal de la línea me-
nir las recurrencias. dia axilar, y se procede al cierre quirúrgico de
la herida.
2.3.1. Neumotórax simple
El tubo de drenaje se debe mantener hasta la
En estos pacientes el tratamiento consiste en reexpansión pulmonar completa y tras el cese
analgesia, administración de oxígeno a altas de fuga aérea durante 12 horas. Algunos auto-
concentraciones 100%, para favorecer la ab- res recomiendan el clampaje del tubo durante
sorción de aire al espacio extrapleural. En caso 24 horas antes de retirar el drenaje. Se reco-
de deterioro respiratorio o clínica significativa mienda esperar durante unos 4 días para que
de disnea, hipoxemia y dolor, se debe realizar se produzca el cierre espontáneo de la fístula
toracocentesis conectando a una válvula de broncopleural. Si transcurrido este tiempo la
Heimlich o a un sello de agua para prevenir fuga aérea persiste, se debe practicar una to-
acúmulo de aire y/o colocar un tubo de drena- racotomía o videotoracoscopia para cerrar la
je torácico en caso de fracaso o recidiva. No es fuga aérea, y valorar realizar pleurodesis para
recomendable una aspiración precoz y fuerte, prevenir futuras recurrencias.
ya que puede provocar edema pulmonar.
El material y técnica de toracocentesis se reco-
2.3.2. Neumotórax a tensión ge en las Tablas 4 y 5.

Se debe practicar inmediatamente una tora-


cocentesis descompresiva mediante la coloca-

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Tabla 4. Tamaño del tubo de drenaje en el 3. HEMOPTISIS


neumotórax y materiales para el drenaje torácico

Peso (kg) Tubo (French) 3.1. Definición


<3 8-10
La hemoptisis es la eliminación de sangre por
3-8 10-12
la tos o la presencia de sangre en el esputo,
9-15 12-16 proveniente de la vía aérea inferior. Los niños,
16-40 16-20 sobre todo los más pequeños, degluten su es-
> 40 Kg 20-24 puto, por lo que la sangre no es visualizada si
la cantidad es pequeña.
Materiales para el drenaje torácico
• Guantes, gorro y mascarilla quirúrgica
Se define como hemoptisis masiva la pérdida
• Gasas y campo estériles
• Antiséptico local de sangre que supera los 300 ml en 24 horas o
• Anestésico local: lidocaína 1% o bupivacaína 0,25% bien los 8 ml/kg en 24 horas.
• Llave de 43 pasos
• Conexión tipo Hemlich
• Sistema de sellado 3.2. Patogenia
• Sello de agua
• Pleur-evac El pulmón se encuentra irrigado desde dos sis-
• C ánula sobre aguja tipo Abbocat de 14-16 G, trocar o set de
catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico
temas: la circulación arterial pulmonar, con un
lecho extenso de baja presión, y la circulación
bronquial de menor extensión y de mayor pre-
Tabla 5. Técnica de la toracocentesis sión. Aunque el sangrado puede provenir de
cualquiera de las dos fuentes anteriores, lo
Paciente en decúbito supino. Elevar el brazo por encima de la habitual es que sean las arterias bronquiales
cabeza. O2 con mascarilla al 100%
las causantes de la hemoptisis, por la mayor
Preparación del campo estéril
presión.
Aplicar antiséptico en el lugar de la punción
Infiltrar el tejido subcutáneo con anestésico local 3.3. Etiología
Se introduce la aguja, conectada a una llave de tres pasos y
una jeringuilla con suero Las causas más frecuentes son la infección res-
Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la línea media piratoria, la aspiración de cuerpo extraño y las
clavicular en ángulo de 90°, apoyando sobre el borde superior bronquiectasias, y dentro de estas, las asocia-
de la costilla inferior e ir aspirando mientras se introduce das a fibrosis quística.
Al atravesar la pleura se percibe un burbujeo en el líquido de
la jeringa 3.3.1. Enfermedad de la vía aérea
Introducir el catéter, retirando la aguja
Se conecta el catéter a un sello de agua o a una válvula de Bronquiectasias. Principalmente en el caso de
Heimlich bronquiectasias asociadas a fibrosis quística.
Una vez terminada la fase de estabilización, realizaremos En el caso de bronquiectasias de otra etiolo-
tratamiento definitivo, sustituyendo la cánula por tubo de gía, la incidencia de hemoptisis se estima en
drenaje pleural
un 10%.

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Aspiración de cuerpo extraño. Frecuente en la al año de vida, sin antecedentes previos de


infancia, sobre todo en los menores de 3 años. enfermedad.
En la mayoría de los casos, el antecedente del
episodio de aspiración se desconoce y el proce- • Otras causas: trasplante de médula ósea,
so se manifiesta por sibilancias, tos crónica, enfermedad venoclusiva pulmonar.
neumonía o hemoptisis.
3.3.3. Trastornos de los vasos pulmonares
Traumatismo de la vía aérea. En caso de in-
fección respiratoria aguda, la asociación Como los casos de tromboembolismo pulmo-
con los episodios de tos puede dar lugar a nar, malformaciones arteriovenosas, cardiopa-
una lesión mecánica de la vía aérea, dando tías congénitas y en la hipertensión pulmonar.
lugar a una hemoptisis de pequeña cuantía,
como los esputos hemoptoicos, que es au- 3.3.4. Ficticias
tolimitada. También puede producirse en
los casos de intubación o traqueotomía en Como los casos de síndrome de Munchausen,
los que se requiera realizar aspiración de la que la simulen.
vía aérea.
3.4. Diagnóstico
3.3.2. Enfermedades del parénquima pulmonar
En primer lugar, deberemos diferenciar si es una
• Infecciones: Neumonía, absceso pulmonar, verdadera hemoptisis o el sangrado procede de
pero sobre todo con la tuberculosis o con el la vía digestiva. Para esto será valorado el aspec-
aspergiloma. to del esputo y las secreciones emitidas. La san-
gre procedente del aparato digestivo tiene una
• Traumatismo torácico: ver apartado corres- coloración marrón o rojo oscuro, aparece en for-
pondiente. ma de posos de café o grumo. Aparece normal-
mente con el vómito, mezclada con la comida,
• Trastornos de la coagulación. Enfermedad se suele acompañar de náuseas y de molestias
de Von Willlebrand. Trombocitopenia. abdominales. El pH es ácido. En caso de la verda-
dera hemoptisis, el color el rojo brillante, el as-
• Capilaritis pulmonares. Como las que apa- pecto de la secreción es espumoso y fluido, apa-
recen en la granulomatosis de Wegener, rece con la tos y mezclado con el esputo. El pH es
síndrome de Goodpasture, lupus, púrpura alcalino. Se acompaña de dolor torácico y de
de Schönlein-Henoch. También los casos de gorgojeo, también existe tos persistente. La
tratamientos con fenitoina, ácido retionoi- existencia de esputo purulento asociado nos
co y propiltiouracilo. indicará la posibilidad de una traqueobronquitis
o bien de la existencia de bronquiectasias. La
• Hemosiderosis pulmonar primaria. fiebre o los escalofríos nos orientarán hacia la
neumonía. Se realizará una exploración cuida-
• Hemorragia pulmonar aguda idiopática de dosa de la región nasofaríngea para tratar de
la infancia. Ocurre en niños de edad inferior descartar sangrado de esta región.

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Deberemos orientar el diagnóstico según la dedos en palillo de tambor sugieren enferme-


edad del paciente: dad crónica pulmonar, fístulas arteriovenosas
o cardiopatía congénita.
• P eriodo neonatal: enfermedad de la mem-
brana hialina, neumonía, hipotermia, hemo- Hasta un tercio de las radiografías de tórax
rragia intracraneal, Kernicterus, ventilación realizadas en niños con hemoptisis son nor-
mecánica, sepsis con CID, hiperamoniemia. males. La presencia de infiltrados alveolares
puede ser uni- o bilateral. Se pueden visualizar
• L actante: malformaciones broncopulmo- signos radiológicos compatibles con bron-
nares y entéricas, hemangiomas congéni- quiectasias. Las cavitaciones son sugestivas de
tos, infecciones, síndrome de Heiner, tumo- tuberculosis o de infecciones fúngicas. La exis-
res primarios o secundarios. Hemorragia tencia de atelectasias o de hiperaireación lo-
pulmonar idiopática aguda de la infancia. calizadas sugieren una obstrucción bronquial
secundaria a cuerpo extraño, que puede ser
• Niños y adolescentes: procesos infecciosos visualizado si es radiopaco, adenopatías o tu-
de la vía aérea y del parénquima pulmonar. moraciones.
Bronquiectasias. Malformaciones congéni-
tas (secuestro pulmonar, quiste broncogé- Si no se ha podido evidenciar la causa, se con-
nico, fístula arteriovenosa). Cardiopatías tinuará el estudio con la realización de una
congénitas y adquiridas. Enfermedades de tomografía computarizada de alta resolución
etiología inmunitaria (Goodpasture, vascu- con contraste endovenoso. Este estudio evi-
litis tipo Schönlein-Henoch, lupus eritema- denciará alteraciones anatómicas de la vía aé-
toso sistémico [LES], periarteritis nodosa, rea y de los vasos, y valorará el parénquima
Wegener). Fibrosis quística. Cuerpo extraño pulmonar. La angiografía es útil para eviden-
intrabronquial. Traumatismos. Tóxicos ciar las malformaciones arteriovenosas.
(NO2, CO).
La exploración definitiva es la fibrobroncosco-
La exploración física es generalmente normal, pia, que permitirá visualizar la lesión causante
excepto si el paciente padece una infección del sangrado, permite obtener muestras para
respiratoria aguda o una enfermedad crónica estudios microbiológicos, así como estudios
como la fibrosis quística. La presencia de hipo- citológicos e histopatológicos.
ventilación y/o sibilancias puede indicarnos la
existencia de cuerpo extraño. La existencia de 3.5. Tratamiento
telangiectasias y hemangiomas sugiere una
malformación arteriovenosa. La presencia de En la Figura 2 se recoge el algoritmo del mane-
roces y soplos cardiacos sugiere fístulas arte- jo de la hemoptisis.
riovenosas o cardiopatías. La linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y trombosis venosa, 3.5.1. Hemoptisis masiva
hacia una posible enfermedad tromboembóli-
ca. La existencia de equimosis en el tórax o en Los primeros pasos van encaminados a estabi-
el cuello puede indicar origen traumático. Los lizar el paciente para evitar futuros sangrados,

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Figura 2. Algoritmo para el manejo de la hemoptisis en la edad pediátrica

Hemoptisis leve Hemoptisis moderada

Historia clínica Ingreso para observación


Examen físico. Radiografía de tórax Radiografía de tórax
Consulta con Neumología Infantil

Bronquitis1: antibioterapia y observación


Aspiración de cuerpo extraño: broncoscopia
Estudio de la hemoptisis si la causa es desconocida (3)
Causa conocida: por ejemplo, fibrosis quística2:
• Optimizar el tratamiento de la enfermedad de base
• Control hasta la resolución Sedación
• S i continúa el sangrado, reevaluar con broncoscopia, Supresión de la tos
TC y/o embolización4 Suspender la fisioterapia
Causa desconocida: progresión de síntomas, consultar Evitar BiPAP
con Neumología Infantil

Si continúa: embolización de la arteria bronquial

Si la hemoptosis continua: ácido tranexámico, resección


Si la hemoptosis cesa: estudio de hemoptosis
quirúrgica, ECMO, trasplante pulmonar

Hemoptisis grave

Ingreso en UCIP
Aviso al neumólogo infantil

Hemodinámicamente estable: estudio como en la Hemodinámicamente inestable: medidas ABCDE,


hemoptisis moderada transfusión, ventilación mecánica con PEEP

Broncoscopia: flexible y/o rígida


Identificación de la causa, intervención sobre la causa,
TC torácica Embolización de la arteria bronquial
Intervenciones hemostáticas5. TC torácica con contraste

Si la hemoptosis continua: ácido tranexámico,


Si la hemoptosis cesa: estudio de hemoptosis
resección quirúrgica, ECMO, trasplante pulmonar

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; PEEP: presión positiva al final de la espiración; TC: tomografía computarizada; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
1
Síntomas de infección respiratoria, con tos forzada precedente al episodio de hemoptisis, sin alteraciones radiológicas en la radiografía de tórax. Tos húmeda de más
de 8 semanas de duración.
2
En estos pacientes el tratamiento incluye antibioterapia y suspensión de antinflamatorios no esteroideos
3
Comprende varios apartados. La selección de la técnica radiológica y/o el tipo de broncoscopia depende de: estudios de laboratorio (hemograma, electrolitos, estudio
de coagulación, función hepática, analítica de orina y gasometría sanguínea), estudios radiológicos (radiografía de tórax o TC torácica con contraste) y fibrobroncosco-
pia flexible con lavado broncoalveolar o bien fibrobroncoscopia rígida para pacientes con hemoptisis masiva para procedimientos hemostáticos.
4
En pacientes con fibrosis quística y hemoptisis masiva se indica la embolización arterial directa de las arterias bronquiales. La embolización arterial bronquial es
apropiada para pacientes sin fibrosis quística, si la fuente de sangrado es conocida o localizada por estudios radiológicos.
5
Las intervenciones hemostáticas con broncoscopio incluyen la infusión de suero salino frio y/o adrenalina, tratamiento con láser y taponamiento con balón.
Fuente: Stillwell PC, Kupfer O. Hemoptysis in children. En: UpToDate [en línea]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/hemoptysis-in-children

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al mismo tiempo se evalúa la causa de la he- Puede ser necesaria la embolización de las
moptisis. arterias bronquiales, previa realización de
angiografía bronquial, sobre todo en caso
Medidas generales. Estabilización inicial de la de hemoptisis persistente y significativa,
vía aérea mediante intubación, ventilación como ocurre en los pacientes de fibrosis
mecánica, soporte hemodinámico con expan- quística.
sión de la volemia y transfusión. Se debe au-
mentar la presión positiva al final de la espira- Medidas finales a usar si el sangrado masivo
ción. Si es posible, pueden utilizarse tubos no remite con las medidas anteriores son la
endotraqueales de doble luz. En determinadas neumectomía y/o lobectomía, la oxigena-
situaciones puede realizarse la intubación se- ción por membrana extracorpórea y en de-
lectiva del pulmón no afectado. terminados casos de pacientes con hiper-
tensión pulmonar grave, el trasplante
Medidas más específicas. Si las medidas an- pulmonar.
teriores no dan resultado, es preciso realizar
una fibrobroncoscopia, que puede ser flexible 3.5.2. Hemoptisis leve-moderada
o rígida. La fibrobroncoscopia rígida es más
útil en las hemoptisis masivas debido a la ca- El tratamiento y la aproximación diagnóstica
pacidad de aspiración de grandes volúmenes va a depender de la clínica del paciente, de la
de sangre y por la posibilidad de ventilar si- existencia de enfermedad de base conocida y
multáneamente al paciente durante la inter- de la progresión de los síntomas.
vención. También estaría indicada ante la
sospecha de cuerpo extraño. Necesitaría En la mayoría de los casos en los que se des-
anestesia general y ser realizada en quirófa- conoce una enfermedad de base, la cuantía
no. La fibrobroncoscopia flexible tendría la de la hemoptisis es pequeña y, como hemos
ventaja de poder realizarse en la cabecera del visto con anterioridad, con una adecuada
enfermo y en poder explorar las zonas más historia clínica, exploración física y la reali-
distales de la vía aérea. Ambos procedimien- zación de una radiografía de tórax es sufi-
tos no son excluyentes, pudiendo realizarse ciente. En estos casos, la hemoptisis tiende
secuencialmente. a solucionarse espontáneamente. Mención
aparte tiene la hemoptisis relacionada con
La aspiración por el canal del fibrobroncosco- la inhalación de cuerpo extraño, donde es
pio puede extraer el material coagulado y precisa la realización de una broncoscopia
realizar un lavado terapéutico con suero sali- para su extracción. También los pacientes
no frio y/o adrenalina (1:20.000). Si no se con fibrosis quística, en los cuales se reco-
puede detener la hemorragia puede realizar- mienda suspender de forma transitoria los
se un taponamiento endoscópico con catéter antiinflamatorios no esteroideos y trata-
y balón (en un bronquio lobar o principal). miento con antibioterapia.
También puede realizarse la fotocoagulación
mediante el uso de Laser Nd-YAG y el uso lo-
cal de fibrinolíticos.

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4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 4.2. Clínica

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una Para llegar a un diagnóstico de TEP debe haber
entidad muy rara en la edad pediátrica (0,86- una alta sospecha clínica, fundamentada en
5,3/10.000 niños ingresados), con dos picos los factores de riesgo o predisponentes. El
de incidencia, en menores de un año y en diagnóstico clínico es difícil, debido a que las
adolescentes. En los últimos años ha habido manifestaciones clínicas son poca específicas;
un incremento de casos de TEP en la infancia, esta dificultad se acentúa en el niño más pe-
debido a la supervivencia de niños con enfer- queño, en el que los síntomas son muy sutiles
medades crónicas u otras patologías predis- y se pueden confundir con otras enfermeda-
ponentes, y al uso de los catéteres centrales des. Se debe realizar una anamnesis detallada,
(Tabla 6). buscando factores predisponentes.

4.1. Fisiopatología Las manifestaciones clínicas más frecuentes


son: el dolor pleurítico (más común en ado-
La trombosis venosa se ve favorecida por uno lescentes, el 84% de los casos), seguido de
de estos tres factores: estasis venosa, lesiones disnea, tos y hemoptisis. Otros signos son:
de la íntima o hipercoagulabilidad. A diferen- taquipnea, hipoxemia, taquicardia y síncope.
cia del adulto, suele ser secundario a trombos Los TEP masivos se presentan como un episo-
localizados en las extremidades superiores, dio de disnea súbita, sudoración, con dolor
que finalmente producen obstrucción en los costal o abdominal, hipoxemia e hipoten-
vasos pulmonares. Esta obstrucción produce sión, y frecuentemente hemoptisis, que pro-
una alteración de la ventilación/perfusión por gresan rápidamente hasta producir un fallo
aumento del espacio muerto, con la consi- cardiaco derecho.
guiente hipoxemia e hipercapnia. En casos
graves con obstrucción mayores de 70%, pro- 4.3. Exploraciones complementarias
ducen un aumento de la poscarga y de la pre-
sión pulmonar, que puede acabar en fallo car- Las manifestaciones clínicas son poco especí-
diaco derecho. ficas, por lo que es necesario la realización de

Tabla 6. Factores de riesgo para TEP

Catéter venoso central Malformaciones vasculares


Neoplasias (leucemia linfoblástica) Traumatismos
Cardiopatías congénitas Lupus eritematoso sistémico
Sepsis/infecciones locales Trastornos de coagulación (proteína C, S, déficit de antitrombina)
Deshidratación Obesidad
Síndrome nefrótico Fármacos (ACO y L-asparaginasa)
Cirugía/inmovilización Trombofilia

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exploraciones complementarias que confir- estos hallazgos son poco sensibles y especí-
men o excluyan nuestra sospecha diagnóstica. ficos. Es preciso conocer la presión arterial
Se propone un algoritmo diagnóstico que se de oxígeno (PaO2) para indicación de oxige-
divide en dos formas de actuación, según la noterapia.
estabilidad del paciente (Figura 3).
• ECG: puede existir desviación del eje car-
• Laboratorio: se debe realizar hemograma, diaco a la derecha, taquicardia sinusal,
recuento plaquetario, coagulación, tiempo cambios inespecíficos en el segmento ST o
de protrombina (TP), tiempo de trombo- T, bloqueo de rama derecha, aunque son
plastina parcial (PTT), ratio internacional hallazgos poco específicos de TEP.
normalizada (INR), fibrinógeno y dímero D.
La elevación del dímero D es usada en adul- • Radiografía de tórax: se realiza para
tos para excluir un TEP; sin embargo, en aproximación diagnóstica y para excluir
niños es menos fiable, ya que solo se en- otras causas, como neumotórax o neu-
cuentra elevado en el 50-85% de los casos. monía, que puedan simular un TEP. En el
En la gasometría arterial podemos encon- 12-25% de los casos, la radiografía de tó-
trar los hallazgos clásicos con hipoxemia, rax es normal. Como hallazgos no especí-
hipocapnia y alcalosis respiratoria, pero ficos podemos encontrar atelectasias

Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico de niños con sospecha de tromboembolismo pulmonar.

Sospecha de
tromboembolismo
pulmonar (TEP)

Inestable Estable

Ecocardiografía Gamma V/Q o


angio-TC

Sin signos de TEP: Signos de TEP


no tratar y buscar otras No hay TEP: no tratar TEP: iniciar tratamiento
causas diagnósticas

Muy inestable: Estable: realizar otras


no realizar exploraciones exploraciones
complementarias complementarias Considerar trombofilia
y otros factores de riesgo

Iniciar tratamiento y
considerar trombólisis

Modificado de: Dijk FN, Curtin J, Lord D, Fitzgerald DA. Pulmonary embolism in children. Paediatr Respir Rev. 2012 Jun;13(2):112-22.

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segmentarias o subsegmentarias de ló- • Angio-TC: es una técnica emergente, rápi-


bulos inferiores, zonas de derrame pleu- da, con un excelente rendimiento diagnós-
ral y ensanchamiento mediastínico. Otros tico, que permite visualizar directamente el
signos más específicos son zonas de oli- trombo y demostrar otras alternativas
goemia focal, que se manifiesta como zo- diagnósticas (alteraciones pulmonares o
nas donde la trama vascular está marca- cardiacas que justifiquen la clínica del pa-
damente disminuido, conocido como el ciente). La limitación de esta prueba es la
signo de Westermark; el signo de la joro- dificultad en el diagnóstico de trombos
ba de Hampton son condensaciones peri- subsegmentarios.
féricas, de aspecto cuneiforme, que pre-
sentan un borde medial, y son de base • Angio-RMN: es una prueba sensible y muy
pleural, y representan zonas de infarto o específica, que no usa radiación ionizante;
hemorragia pulmonar. como inconvenientes es una técnica con
poca disponibilidad, que requiere sedación
• Gammagrafía de V/Q: es una técnica no in- en los niños pequeños. Al igual que ocurre
vasiva, segura y fácil de realizar en niños en la angio-TC, presenta dificultades en el
pequeños, que sirve para visualizar los diagnóstico de trombos más pequeños.
efectos de la trombosis en la ventilación/
perfusión. Una perfusión normal, descarta • Ecocardiografía: se pueden visualizar trom-
un TEP relevante, aunque no descarta por bos en el corazón o en las ramas pulmona-
completo un TEP no relevante. Es poco es- res, así como signos indirectos asociados:
pecífica porque alteraciones en V/Q pue- dilatación ventricular, movimientos inter-
den ser debidas a otras patologías como ventriculares anormales, regurgitación tri-
tuberculosis, neumonía o estenosis de ar- cuspídea. Es útil en pacientes inestables, en
teria pulmonar. Varios autores la recomien- los cuales no se pueden hacer otras prue-
dan como primera prueba diagnóstica, en bas invasivas.
niños hemodinámicamente estables y sin
comorbilidades (cardiopatías congénitas y 4.4. Tratamiento
elevaciones de hematocrito la hacen poco
interpretable). El tratamiento inicial tiene como objetivos la
estabilización del paciente, el alivio de los sín-
• Angiografía pulmonar: ha sido la prueba tomas, la resolución de la obstrucción y la pre-
gold standard para el diagnóstico; se inyec- vención de recurrencias. La prioridad de esos
ta contraste directamente en arteria pul- objetivos dependerá de la gravedad y estabili-
monar mediante un catéter percutáneo, dad del paciente. En la mayoría de los casos se
detectando defectos de relleno o finales resuelve con anticoagulación convencional,
abruptos en los vasos que sugieren TEP. Es evitando la progresión del trombo, y en una
una prueba invasiva, cara, con altas dosis minoría, aquellos con inestabilidad hemodi-
de irradiación, y que requiere sedación, por námica o en los que la anticoagulación esté
lo que está siendo sustituida por otras me- contraindicada, se requieren otros tratamien-
nos invasivas como la angio-TC. tos, como la trombólisis o la embolectomía.

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4.4.1. Medidas generales con sulfato de protamina1. Requiere vía in-


travenosa, perfusión continua y monitoriza-
Los pacientes con TEP deben recibir oxígeno ción de TTPA. Está contraindicada en trastor-
suplementario para mantener SpO2 > 92% y nos de coagulación, hemorragia reciente del
una PaO2 > 60 mmHg, ya que actúa como sistema nervioso central o gastrointestinal,
vasodilatador y puede contribuir a la dismi- cirugía ocular, medular o cerebral reciente.
nución de presiones en las arterias pulmo- Efectos secundarios: sangrado, osteopenia,
nares. En caso de insuficiencia respiratoria, trombocitopenia inducida por heparina.
habrá que considerar la intubación endotra-
queal. • Heparina de bajo peso molecular (enoxa-
parina). Procede del fraccionamiento de la
Se usará tratamiento analgésico para aliviar el HNF por métodos enzimáticos o químicos.
dolor. Se pueden administrar antinflamatorios Posee una elevada acción anti-FXa, con una
no esteroideos, sin aumento de riesgo de san- eficacia equivalente en el tratamiento agu-
grado. do de TEP estable, pero presenta varias ven-
tajas frente a la HNF, como son la adminis-
Hay que mantener tensiones adecuadas con tración subcutánea, una mayor
expansión de volemia en los pacientes con biodisponibilidad, una menor interferencia
bajo gasto y tensión arterial mantenidas. Fár- con fármacos y menos riesgo de efectos se-
macos inotrópicos como la dobutamina, que cundarios. Se revierte con sulfato de prota-
incrementa la contractilidad cardiaca y pre- mina.
senta mínimo efecto vasodilatador, se pueden
combinar con noradrenalina en caso de dismi- • Derivados cumarínicos (warfarina). Se reco-
nución de la presión arterial. La adrenalina mienda entre el primer o segundo día de
combina efectos beneficiosos de la noradrena- haber iniciado el manejo con heparina y se
lina y la dobutamina. mantiene durante periodos que oscilan en-
tre 3 y 12 meses, en función del factor des-
4.4.2. Anticoagulación encadenante del TEP. Administración oral,
con ajuste de dosis según INR. El efecto es
Previene la extensión y la formación de nue- completo a partir del quinto día de trata-
vos trombos. Los fármacos empleados son he- miento y no se debe suspender la heparina
parina no fraccionada (HNF) o heparina de hasta tener dos controles de INR en rango.
bajo peso molecular (HBPM), seguida de deri- El antídoto es plasma fresco congelado
vados cumarínicos. (15 ml/kg).

• Heparina no fraccionada. Es el tratamiento 1 Reversión con sulfato de protamina: se administra de


tradicional, que se recomienda inicialmente forma lenta a concentración 10 mg/ml, a un ritmo máximo
de 5 mg/minuto. 1 mg neutraliza 100 U de heparina, si el
en el niño con TEP, por su rápido inicio de ac- tiempo transcurrido desde la administración de heparina
ción, tiempo de vida media corto, y reversión es menor de 15 minutos; se reduce la cantidad de sulfato de
protamina hasta llegar a la mitad, cuando el tiempo trans-
currido sea de 30 minutos, la dosis será desde 0,5 mg/100
UI de heparina. Dosis máxima de 50 mg.

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4.4.3. Trombólisis se debe suspender el tratamiento, y adminis-


trar factor VIIa o plasma fresco. El fármaco de
El tratamiento trombolítico acelera la lisis del elección en niños es el tPA, aunque existen
coágulo, produciendo una mejoría hemodi- otros trombolíticos como son la uroquinasa y
námica más rápida que el tratamiento con la estreptoquinasa. Durante la administra-
heparina. Es el tratamiento de primera línea ción del fibrinolítico, se administra heparina
en pacientes con inestabilidad hemodinámi- en dosis de 10 U/kg/h y plasma fresco conge-
ca, en ausencia de contraindicaciones y de lado en dosis de 10-20 ml/kg por vía intrave-
sangrado agudo. Está indicado en el TEP ma- nosa cada 8-12 horas, como fuente de plas-
sivo o que no responde a tratamiento heparí- minógeno.
nico, la disfunción orgánica secundaria a TEP
y en obstrucción intracardiaca. Está contrain- 4.4.4.Embolectomía
dicada en pacientes con sangrado activo, ci-
rugía reciente o procedimientos invasivos, Es una técnica compleja con una mortalidad
trombopenia menor de 5000-100.000 pla- alta (64%). Se puede realizar vía catéter o qui-
quetas, fibrinógeno mayor de 1 g/dl, convul- rúrgicamente. Está reservada a aquellos casos
sión 48 horas antes, neoplasia o malforma- de trombosis masivas y pacientes inestables
ción arteriovenosa cerebral, y con punción en los que la trombólisis está contraindicada,
lumbar reciente. El 30-50% de los pacientes o el resultado de la trombólisis ha sido insatis-
pueden presentar hemorragias, en cuyo caso factorio.

Tabla 7. Recomendaciones terapéuticas para el tratamiento antitrombótico


Dosis carga Dosis Rango Monitorización Duración
mantenimiento terapéutico
HNF 75 U/kg i. v. • 2 8 U/kg/h en TTP 60-85 s • 4 horas después del bolo 5-10 días
(en 10 minutos) niños menores de • 4 horas tras cambio dosis
1 año • P laquetas cada 3 días
• 2 0 U/kg/h en
mayores de 1 año
Enoxaparina •M  enor 2 meses: Anti-FXa • 4 horas de la segunda dosis 5-10 días
1,7 mg/kg/12 h. 0,5-1 U/ml • 4 horas tras cambio dosis
s.c. • P laquetas cada 3 días
•M  ayor 2 meses:
1 mg/Kg /12 h s.c.
Warfarina 0,2 mg/kg/día v.o. Ajuste de dosis INR 2,0-3,0 •D  iarios hasta tener un INR • T EP idiopáticos
según INR estable 6-12 meses
• 2 veces por semana • T EP con factor de
(1-2 semanas) riesgo reversible
• 1 vez/2-4 semanas 3-6 meses
tPA 0,1-0,6 mg/kg/h INR, TTPA, •N  iveles de fibrinógeno
6 horas de pc fibrinógeno, < 1 g/dl
dímero D • P laquetas > 50-100.000
Uroquinasa 4400 IU/kg 4400 IU/kg/h INR, TTPA, •N  iveles de fibrinógeno
en 10 minutos de 12 a 72 horas fibrinógeno, < 1 g/dl
en pc dímero D • P laquetas > 50-100.000

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Protocolos • Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar

4.5. Profilaxis BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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TEP se debe administrar profilaxis tromboem- venous trombosis and thromboembolism in in-
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con más de 25 kg, la dosis será de 20 mg/24
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horas por vía subcutánea en pacientes con
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horas en pacientes con alto riesgo de TEP. No boembolism in infants and children: risk factors and
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En la Tabla 7 y la Figura 4 se especifican las re- www.uptodate.com/contents/venous-thrombosis-
comendaciones y algoritmo terapéutico del and-thromboembolism-in-infants-and-children-
tratamiento antitrombótico. risk-factors-and-clinical-manifestations

Figura 4. Algoritmo terapéutico de niños con tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Estable Inestable

Contraindicación anticoagulación No contraindicación Considerar trombólisis


Indicaciones: oclusión arterial,
embolismo masivo, obstrucción
intracardiaca, disfunción orgánica
Considerar embolectomía Anticoagulación con HBPM o HNF secundaria a TEP

¿Sospecha de trombofilia adquirida


Considerar embolectomía
(neoplasia, lupus eritematoso
Contraindicación de trombólisis
sistémico, síndrome
o trombólisis inefectiva
mieloproliferativo?

Sí No

Causa identificada Causa no identificada Iniciar estudio de trombofilias

Fuente: Patocka C, Nemeth J. Pulmonary embolism in pediatrics. J Emerg Med. 2012 Jan;42(1):105-16.

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