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La crisis del modelo médico y las

alternativas autogestionarias en salud *

Eduardo L. Menéndez **

1 ológico opera en las contextualidades particulares,


En este trabajo trataremos de desarrollar una inter- proponemos que en todos los contextos la expansión
pretación de la articulación actual de los modelos de del modelo hegemónico se genera conflictivamente y
atención médica (modelos médicos), lo cual supone que dichos conflictos suponen en la mayoría de los
describir los caracteres estructurales de los modelos casos soluciones de complementariedad y no la
diferenciados, así como analizar el proceso de expan- emergencia de procesos contradictorios entre el
sión conflictiva y contradictoria del modelo médico modelo hegemónico y los alternativos. Más aún plan-
hegemónico (de ahora en adelante MMH). teamos que en el nivel de las estructuras decisorias
En función del espacio de que disponemos ya sean establecidas a nivel de Estado o de las orga-
nuestra descripción y análisis serán relativamente nizaciones corporativas privadas o para-públicas los
esquemáticos y seguirán el siguiente ordenamiento: procesos conflictivos tienden a ser resueltos cuando
a) actualidad y vigencia de esta problemática; b) algu- es necesario favoreciendo los procesos de produc-
nas acotaciones metodológicas referidas a nuestro ción y reproducción económico y político, así como
enfoque teórico; c) precisión de algunos conceptos reforzando la hegemonía del sistema por encima de
básicos a utilizar; d) enumeración y caracterización las necesidades particulares de las prácticas médicas
sucinta de los caracteres básicos de cada modelo; e) que operan en el modelo médico hegemónico. Estos
dinámica del proceso de expansión del modelo hege- procesos son posibles de generarse porque la orga-
mónico; f) conflicto, complementación y contradicción nización social, ideológica y política-económica que
en la expansión y crisis del modelo hegemónico. opera tanto sobre las prácticas médicas, como sobre
Señalemos que este trabajo tiene una verificación el conjunto del sistema tiende a producir más que la
empírica parcial en la investigación realizada por nos- exclusión de los sistemas alternativos, su apropiación
otros sobre la expansión de los servicios de salud en y transformación a partir de su subordinación ideoló-
el estado de Yucatán (México) entre 1880 y 197838. gica al modelo hegemónico.

2 2.1
La idea central de nuestro trabajo consiste en propo- En los últimos años primero en algunos países capi-
ner que el proceso capitalista conduce a la emergen- talistas metropolitanos, básicamente EEUU, Gran
cia de varios modelos de atención médica; en dicho Bretaña, Italia y Francia7, 10, 11, 13, 22, 23, 29, 32, 33, 43, 68,
proceso el MMH intenta la exclusión ideológica y jurí- 72, y ulteriormente en países de capitalismo depen-
dica de los otros modelos lo cual en la práctica social diente12, 20, 34, 35, 40, 65 y en algunos países socialis-
se resuelve por la apropiación y transformación de los tas, se ha dado una voluminosa y creciente produc-
mismos, que cada vez en mayor medida constituyen ción científica e ideológica que describe, analiza y
derivados conflictivos contradictorios del modelo cuestiona la eficacia y eficiencia de las prácticas de la
hegemónico. medicina denominada científica llegando, inclusive, a
Este proceso opera tanto en los países capita- recuperar como más eficaces a las prácticas alterna-
listas metropolitanos, en los países de capitalismo tivas. Los cuestionamientos pueden ser agrupados
dependiente, como en los de “socialismo real”. en los siguientes ítems:
Reconociendo los caracteres diferenciales e idiosin- a) aumento del costo de la atención en salud;
crásicos que en los niveles económico, político e ide- este aumento está centrado primariamente en

* Recibido para su publicación, mayo 1982.


** Director del Centro de Investigaciones de Estudios Superiores de Antropología Social, México.
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982

el aumento de los costos en medicamentos y mientos específicos, y éste es claramente perceptible


equipos y secundariamente en el costo del per- en el desarrollo del proceso yucateco38.
sonal. Esto ha conducido por lo menos en paí-
ses capitalistas a crisis en los sistemas de 2.2
seguridad social; Nuestro análisis del proceso enunciado supone la
b) aumento correlativo del consumo de equipo y construcción de un marco teórico ideológico que no
de fármacos; dentro de los fármacos se ha podemos explicitar por carencia de tiempo, pero que
intensificado el consumo de aquellos que pue- no obstante requiere que por lo menos enumeremos
den conducir a consecuencias negativas en algunas características del mismo que operan con
salud; cierta mayor visibilidad en nuestro trabajo y pueden
c) aumento correlativo de la “intervención” médi- dar lugar a distorsiones en la lectura del mismo.
ca, una de cuyas expresiones más visibles y a) este análisis constituye una aproximación
costosas son las intervenciones quirúrgicas, esquemática y global que necesita ser referida
que está suponiendo normalizar determinado a casos específicos; en nuestro caso dicha
tipo de intervenciones como la forma standar- referencia es Yucatán;
dizada de atención (caso de las cesáreas); b) nuestra enumeración y discriminación de los
d) aumento correlativo de la iatrogenia, así como modelos es tipológica (términos casi sinóni-
de la ineficacia; mos), esta aproximación metodológica cumple
e) la carencia cada vez mayor de “calidad” en la funciones de ordenamiento, pero no ignora que
atención, y el dominio de los criterios de pro- los modelos son construcciones y que es sólo
ductividad y rendimiento; la dinámica histórica y social de los procesos la
f) la ampliación ideológica y técnica de cada vez que da cuenta de los procesos de transforma-
más áreas de atención (medicalización) y la ción operados;
reducción real de las áreas en las cuales es efi- c) si bien en nuestro trabajo se hace referencia a
caz; condiciones capitalistas dependientes y metro-
g) la carencia de relación, por lo menos en algu- politanas, a procesos de desarrollo desigual, a
nos contextos, entre el aumento de los costos, una estructura clasista abstracta, las mismas
la epidemiología dominante y el control de la deben ser necesariamente referidas a situacio-
misma; nes históricamente determinadas. La utiliza-
h) carencia de relación entre todos estos proce- ción de categorías clasistas como proletario o
sos y un panorama epidemiológico que en campesino han sido demasiado frecuentemen-
todos los contextos aparece determinado bási- te utilizadas como tipos, aun por autores asu-
camente por la producción social y económica midos como marxistas, donde la dinámica de
de enfermedad; los conjuntos son eliminadas en beneficio de
i) el reconocimiento, primero referido a la acción una estructura maniquea y mecánica;
psiquiátrica y ahora a la práctica médica en su d) los modelos médicos propuestos son instru-
conjunto, de que junto con las funciones inten- mentos en los cuales la dinámica de los proce-
cionales de curación, dichas prácticas cumplen sos que representan están puestas, por así
funciones de control social e ideológico; decirlo entre paréntesis, pero todos los mode-
j) el reconocimiento de que dicho modelo en su los considerados, aun el denominado frecuen-
práctica contribuyó a la reproducción económi- temente como “tradicional” es considerado
ca de los sistemas, así como también a legiti- como dinámico y en proceso de transforma-
mar soluciones ocupacionales. ción;
Las explicaciones de estos hechos son diver- e) desde esta perspectiva la crisis del modelo, así
sas y en casos contradictorias; estos cuestionamien- como sus consecuencias son percibidas como
tos son planteados por algunas de las principales procesos sociales en los cuales se descartan
autoridades académicas, y también tienden a ser las concepciones que perciben lo “anterior”
reconocidos por algunas de las instituciones econó- como “mejor” tanto en términos tipológicos
micas y políticas dominantes. Existe cada vez más como históricos.
consenso sobre la crisis de un modelo que tiende a f) los modelos propuestos no constituyen cons-
ser denunciado tanto desde el Estado, como desde trucciones “en sí”, sino que deben ser referidas
organizaciones de base; desde grupos radicales a las fuerzas sociales, ideológicas y económi-
hasta organizaciones y corporaciones médicas nacio- co-políticas que se hacen cargo de los mismos.
nales e internacionales. Si bien el cuestionamiento y
la crisis es reconocida la percepción de los mismos y 2.3
las soluciones alternativas no sólo no son homogéne- Al igual que en el párrafo anterior, en éste sólo trate-
as, sino que por el contrario aparecen como conflicti- mos de precisar y/o acotar aquellos conceptos consi-
vas y contradictorias según sean los sectores que se derados estratégicos para el análisis. Dichos concep-
hagan cargo del cuestionamiento. tos son los de modelo, modelos médicos, cada uno
Nosotros asumimos la crisis del modelo hege- de los modelos médicos reconocidos, medicalización,
mónico34, 36 así como la mayoría de los cuestiona- hegemonía y transacciones.
La crisis del modelo médico y las alternativas autogestionarias en salud 3

Por “modelo” vamos a entender un instrumen- dencia al enfoque preventivista; la tendencia a actuar
to metodológico que supone una construcción pro- sobre el “medio” y no sobre las personas, pero con
puesta por nosotros a través de determinados rasgos tendencia a “naturalizar” dicho medio, la tendencia a
considerados como estructurales y cuyo valor es constituir subprofesionales controlados.
básicamente heurístico. Por modelos médicos enten-
demos aquella construcción que a partir de determi- 2.4.2. Modelo Médico Alternativo
nados rasgos estructurales supone no sólo la produc- En este modelo se integran las prácticas reconocidas
ción teórica, técnica, ideológica, social y económico- generalmente como “tradicionales”; pero este con-
política de los médicos, sino también la de los conjun- cepto no sólo connota una suerte de “pasado” carga-
tos implicados en su funcionamiento. Cada uno de los do de valores, sino que clausura toda la serie de prác-
modelos será caracterizado en el párrafo siguiente. El ticas alternativas que se van constituyendo como
concepto de “medicalización” refiere a las prácticas, dominantes, pero que no proceden del “pasado”, sino
ideologías y saberes no sólo manejados directamen- que en gran medida son derivaciones o emergentes
te por médicos, como es considerado restringidamen- del Modelo Médico Hegemónico, sintetizando y trans-
te por varios autores, sino a los individuos y conjun- formando inclusive a las llamadas prácticas tradicio-
tos que actúan dichas prácticas, ideologías y sabe- nales36. Aquí no sólo agrupamos las prácticas de los
res. Hegemonía se utiliza a partir de la conceptuación “curanderos” de la medicina ayurvédica, de la acu-
gramsciana, pero que en nuestro enfoque se lo arti- puntura, de la herbolaria, de las técnicas basadas en
cula con el concepto de transacción36, 38. la eficacia simbólica; sino que incorporamos a las téc-
nicas espiritistas, a la quiropraxia, al desarrollo de las
2.4 técnicas psicoterapeutas y socioterapéuticas “tipo
A los efectos de este trabajo reconocemos tres mode- grupos de encuentro” y “potencial humano”, a los
los básicos: curadores espirituales de masa, a las prácticas tipo
a) Modelo Médico Hegemónico; culto del peyotl, a las “técnicas” tipo Dianética, pirami-
b) Modelo Médico Alternativo; dales, etc., a las técnicas naturistas, a las “clínicas del
c) Modelo Médico basado en la Autoatención. cuerpo”, tanto para tratamientos de belleza, dietéti-
cos, como sexuales, etc. La mayoría de estas prácti-
2.4.1. Modelo Médico Hegemónico cas han emergido o se han ido transformando y/o
Este modelo supone el reconocimiento de tres sub- organizando según el MMH1, 16, 20, 29, 44, 51, 52, 58, 60,
modelos: Modelo Médico Individual Privado; Modelo 62, 65, 67.
Médico Corporativo Privado y Modelo Médico Reconocemos que en este modelo se agrupan
Corporativo Público. Los tres presentan los siguientes prácticas que presentan rasgos no homogenizables y
rasgos estructurales: biologismo; concepción evolu- que incluso algunas no integran la totalidad de los
cionista-positivista; ahistoricidad; a-socialidad; indivi- rasgos estructurales a señalar, pero el eje de la agru-
dualismo; eficacia pragmática; la salud como mercan- pación radica en que constituyen alternativas institu-
cía (en términos directos e indirectos; estructura asi- cionales que el MMH ha tendido a estigmatizar en la
métrica en la relación curador/paciente, estructura- calificación ideológica, pero que en los hechos tiende
ción de una participación subordinada y pasiva en las a subordinar ideológicamente.
acciones de salud por parte de los “consumidores”; Los caracteres básicos de este modelo son:
estructuración de una producción de acciones que concepción globalizadora de los padecimientos y pro-
tiende a excluir al consumidor de su conocimiento; blemas; las acciones terapéuticas suponen casi siem-
legitimación legal excluyente de otras prácticas, pro- pre a la eficacia simbólica y a la sociabilidad como
fesionalización formalizada; identificación con la condicionantes de su eficacia; tendencia a la no medi-
racionalidad científica como criterio manifiesto de calización, sino a la especialización en la mayoría;
exclusión de los otros modelos; tendencia a la expan- tendencia al pragmatismo; tendencia a la sintetización
sión sobre nuevas áreas problemáticas a las que de elementos del MMH; a-historicidad; estructuración
“medicaliza”; normatización de la salud/enfermedad asimétrica de la relación curador-paciente en la mayo-
inductora al consumismo médico; tendencia a un ría; estructuración de una participación subordinada
enfoque dominado por la percepción sintomática de de los consumidores; legitimación comunal o por lo
los padecimientos y problemas; tendencia al dominio menos grupal; identificación con una racionalidad téc-
de la cuantificación sobre la calidad; tendencia a la nica y simbólica; tendencia a la mercantilización.
escisión entre teoría y práctica correlativo de una ten- De esta enumeración surge que este modelo
dencia a escindir la práctica de la investigación; cons- presenta una serie de rasgos estructurales idénticos
titución o identificación con el medio urbano como o similares a los reconocidos en el MMH; más aún
locus originario y referencial. supone la existencia de rasgos que tienden a la iden-
Los submodelos público y privado se caracteri- tificación. Esto se da junto con otros caracteres con-
zan además por la estructuración jerarquizada de siderados como conflictivos y hasta no compatibles.
relaciones internas y externas en la organización de Si bien el concepto de modelo supone una construc-
la atención; por el burocratismo; por la disminución de ción, y su funcionamiento depende del “arreglo
las responsabilidades. El modelo corporativo público estructural” de la conformación del mismo, lo que
presenta a su vez algunos rasgos particulares: la ten- concluimos es que en este modelo se estructuran ele-
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mentos que tienden a la identificación y subordina- las acciones contra la enfermedad; aún cuando sólo
ción y otros que pueden establecer una alternativa no pueda ser consumido por una parcialidad de la pobla-
complementaria. ción. Será básicamente este submodelo el que se
haga cargo inicialmente de este proceso de hegemo-
2.4.3. Modelo de atención nización. Dada su identificación con los estratos
basado en la Autoatención dominantes, dada su definición de salud como mer-
Denominamos así el modelo basado en el diagnósti- cancía y en función de la ponderación de los factores
co y atención, que puede suponer autoprescripción y señalados este submodelo será el encargado de des-
tratamientos de índole diversa como ser masajes, calificar, negar o marginar las actividades de atención
baños, tisanas, fármacos de patente, dieta, tratamien- y curación que son estratégicas para otros sectores
tos de autoayuda tipo AA, etc. centrados en la unidad sociales y para el proceso social y productivo global.
del microgrupo, generalmente el grupo parental. Pero la legitimación de estigmatizar al modelo alter-
Subrayamos que esta autoatención puede nativo la obtiene por las funciones de control social e
suponer desde acciones concientes de “no hacer ideológico y por la fundamentación de criterios pro-
nada” pero encaminadas a la cura, hasta el uso de ductivos de salud que el MMH establece para el con-
equipos de determinado grado de complejidad4, 17, 19, junto de los estratos.
25, 37, 48, 53, 54. Tanto la clase obrera, como los dueños de los
Este modelo es estructural a toda sociedad, medios de producción y el Estado requieren de una
suponiendo el real primer nivel de atención de la organización contra la enfermedad que garantice la
misma. Dicha estructuralidad se da a partir de las fun- supervivencia del trabajador y su familia, y la produc-
ciones sociales, económicas, ideológicas y técnicas tividad de la mano de obra. Tanto el movimiento obre-
que cumple para los grupos en los cuales opera37, 38. ro, como el Estado o para ser más exactos algunos
Los caracteres básicos de este modelo son: sectores del Estado plantean la necesidad de un tipo
eficacia pragmática; la salud como bien de uso y ten- médico público que se haga cargo eficientemente de
dencia a percibir la enfermedad como mercancía; las funciones que no realiza el profesional privado. Si
estructuración de una participación simétrica y homo- bien desde mediados del siglo XVIII asistimos al des-
geneizante; consumismo; legitimidad grupal; determi- arrollo de una perspectiva estatal de la salud, será a
nación sintomática del padecimiento; tendencia a la partir de mediados del siglo XIX cuando el Estado
apropiación transaccional; concepción basada en la comience a hacerse cargo sistemáticamente tanto de
experiencia; tendencia al cambio y la transformación acciones asistenciales, como de acciones sobre el
transaccional; tendencia al cambio basado en la efi- medio, que posibiliten una vía de control y desarrollo
cacia; tendencia a la subordinación inducida respecto capitalista, así como la legitimación popular de su
de los otros modelos; tendencia sintética. dominación. Como se señaló serán algunos de los
países de capitalismo “avanzado” los que primero
2.5 establezcan esta hegemonía, pero la misma operará
Los factores dinámicos que operan en la articulación también en los países de capitalismo dependiente. El
y transformación entre los procesos que dan lugar a contraste entre expansión ideológica y acciones prác-
estos tres modelos, se centran inicialmente en la ticas del mismo se hará más evidente en este tipo de
dinámica del submodelo individual instituido en los países, donde la estigmatización de las prácticas
países de capitalismo metropolitano en los siglos alternativas no puede ir más allá de la sanción ideo-
XVIII y XIX. La institucionalización de este modelo lógica, dado que es la propia sociedad la que de
acompaña el desarrollo económico-político e ideoló- hecho estimula el desarrollo subordinado de las prác-
gico de las capas burguesas que justamente se apro- ticas alternativas. Por supuesto que este proceso se
pian directa o vicariamente del poder entre 1730 y da según los caracteres de los diferentes contextos y
1836. Todos los caracteres del modelo están satura- así allí donde el desarrollo capitalista lo exija la rela-
dos en niveles conciente/no conciente por concepcio- ción entre expansión ideológica y técnica será mayor.
nes ideológicas de esta burguesía en ascenso, y de Esto lo hemos podido analizar para el caso yucateco.
la cual forman parte los nuevos sectores de la peque- No obstante las diferenciaciones señaladas, el
ña burguesía independiente a la cual pertenecen la desarrollo capitalista conducirá a la emergencia del
mayoría de los médicos. submodelo corporativo público que tiende a asumir la
Este modelo supone en consecuencia una socialidad de la atención curativa y a opacar las rela-
serie de características, que son isomórficas a la ciones de cambio dominantes entre el médico priva-
estructura de clases dominantes: será jerárquico, asi- do y el paciente. Será este desarrollo, junto con la
métrico, clasista. Es durante este período constitutivo emergencia ulterior del submodelo corporativo priva-
cuando este submodelo formula y consigue imponer do los que harán emerger nuevos rasgos estructura-
su concepción excluyente respecto de las prácticas les e incrementar tendencias secundarias del submo-
integradas en el modelo alternativo. Pero esta exclu- delo individual privado. Así la socialidad de la enfer-
sión operará básicamente en términos ideológicos, y medad y la atención serán opacadas por un desarro-
funcionará secundariamente en términos sociales y llo epidemiológico que tiende a “naturalizar” dicha
políticos. El MMH necesita imponer su hegemonía, socialidad. Esta función tiene una racionalidad inter-
ser la referencia ideológica necesaria y legitimada de na fundamentada en el proceso económico-político
La crisis del modelo médico y las alternativas autogestionarias en salud 5

en que opera, ya que la incorporación de lo social ceso productivo como por la consecuente pérdida
sólo puede darse dentro de ciertos límites, más allá parcial de la eficacia simbólica, como por la necesi-
de los cuales se pone de manifiesto la concepción y dad de salud y restauración de la misma de los traba-
producción sectorial y estratificada de la sociedad así jadores, como por las necesidades de control y pro-
como la causalidad social tanto de los padecimientos, ductividad del sistema dominante avalan la expansión
como de la atención médica. inicial. Esto es perceptible en la situación yucateca
donde son los trabajadores de la transformación del
2.5.1 henequen y los obreros del transporte de la fibra los
La emergencia de los submodelos corporativos supo- que más tempranamente obtienen seguridad en la
ne la posibilidad de conflictos entre los mismos y con atención médica “científica”, exigida por otra parte por
el submodelo individual, pero el proceso conduce a ellos como una conquista social. Serán también los
una complementariedad de los primeros y a la paula- trabajadores ligados a la explotación henequenera,
tina subordinación del submodelo individual que en éste caso la producción de la fibra los que ulterior-
puede concluir con su eliminación. mente obtendrán una asistencia global por parte del
Esta situación de conflicto, complementariedad Estado (Servicios Rurales Cooperativos). Tanto las
y subordinación puede ser percibida en la relación del demandas de los sectores laborales de mayor des-
MMH con los otros dos modelos. Ya hemos señalado arrollo organizativo y con mayor incidencia en el des-
que la expansión del MMH era excluyente en térmi- arrollo del Producto Bruto como las necesidades del
nos ideológicos, fundamentando dicha exclusión en sector empresarial y estatal, como la búsqueda de
su identificación con la racionalidad científica y en un legitimación de un Estado populista que busca fundar
proceso de profesionalización legitimada por el un nuevo consenso ideológico se expresan en la
Estado. También señalamos que en la mayoría de los expansión del MMH. En el caso mexicano en su con-
países de capitalismo dependiente dicha exclusión no junto esta expansión se acelerará desde las décadas
puede operar en los hechos prácticos de atención del ‘50 en adelante tanto en los mecanismos directos
médica. Ni el número de profesionales médicos, ni (servicios), como indirectos (venta de medicamentos
paramédicos, ni las características del mercado, ni de patente; medicalización de los modelos alternati-
las inversiones en salud conducen a la localización vos). Esta penetración supone la subordinación y
de estas prácticas en amplias zonas y respecto de marginación no sólo ideológica, sino práctica de los
determinados sectores sociales. Aquí de hecho domi- otros modelos; aún cuando en el caso mexicano algu-
nan los otros dos modelos, aún cuando la hegemonía nas prácticas presenten una extraordinaria capacidad
a nivel nacional se plantee excluyentemente en térmi- de permanencia (nos referimos a las parteras empíri-
nos del MMH. Así para México un trabajo producido a cas). Pero esta permanencia debe ser relacionada
principios de la década de 1960 y escrito con la cola- con algo que opera en los dos modelos subordina-
boración de J. Álvarez Amezquita y M. E. Bustamante dos; nos referimos a la transformación de los mismos
sostenía que todavía para ese período el principal a partir de la incorporación de cada vez mayores ele-
problema de atención médica en México lo constituía mentos prácticos o ideológicos del MMH. Hemos
la vigencia de “curanderos” y otros curadores simila- documentado para Yucatán cómo los curadores “tra-
res que estimaban en alrededor de 185.00059. Ahora dicionales” utilizan ya desde la década del ‘30 medi-
bien la extensión y permanencia de estos dos mode- cina de patente en sus prácticas curativas, aun para
los no es producto de resistencias contraculturales, enfermedades tradicionales. Estudios realizados
salvo en contados casos; sino por su eficacia y reco- sobre curadores “tradicionales”, aun en pequeñas
nocimiento social y por ser lo único con que cuenta comunidades de menos de 1.000 habitantes eviden-
una parte de las clases subalternas. cian no sólo la existencia de tiendas de medicamen-
La expansión del modelo se verificará tanto en tos de patentes en las mismas para la década de los
la emergencia y acentuamiento de tendencias en el ‘50, sino la frecuencia de la prescripción por parte de
MMH, como en la extensión de áreas y sectores más curadores tradicionales de estos fármacos. Esto se
amplios y aislados. En el primer caso se evidencia hace aún más evidente para la expansión del MMH
una tendencia a la concentración monopólica, un sobre el modelo de autoatención. Para la década de
aumento de las pautas de burocratización, la emer- los ‘30 hallamos en el medio rural yucateco el uso de
gencia y el acentuamiento ulterior de la escisión entre fármacos en las pautas de automedicación; la déca-
investigación y práctica, la tendencia creciente a la da de los ‘40 incorpora tempranamente el uso de la
medicalización. En el segundo caso la expansión se penicilina en Yucatán y ya para la década de los ‘50
expresará a través de formas directas e indirectas, de se habla de “una lluvia de medicamentos” sobre la
las cuales la más importante será el desarrollo de la población en su conjunto, incluidas áreas rurales.
medicina farmacológica, a la cual accederán las Señalemos que esta lluvia supone la utilización de
áreas más aisladas y los diferentes estratos sociales. drogas contra padecimientos mentales, utilizados
En los países de desarrollo capitalista la constitución incluso por curadores “tradicionales”. Los datos indi-
e inicial expansión del MMH se constituye a partir de carían que para Yucatán el inicio en el incremento de
los estratos urbanos, incluida la clase obrera. Tanto la expendios de medicamentos se da a partir de los ‘40,
ruptura de los mecanismos de atención crece lentamente en las décadas ulteriores para
comunal/familiar generado por el desarrollo del pro- incrementar su desarrollo en los ‘60 y sobre todo los
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‘70. Es durante este período que la campaña contra el Este desarrollo, como ya se dijo, ha conducido
paludismo penetra en las áreas yucatecas, al igual que a una situación de crisis, pero esta crisis debe ser
otras áreas nacionales y no sólo genera acciones de leída a través de dos reconocimientos; a) una deter-
saneamiento sino que forma personal local en la detec- minada eficacia en el control efectivo o potencial de
ción de casos y en manejos mínimos de acciones anti- problemas epidemiológicos a través de acciones pro-
palúdicas. Recordemos que se estima que para gramadas o como efectos de la expansión indirecta;
México han sido adiestrados alrededor de 50.000 per- b) la expansión y transformación dialécticamente irre-
sonas para el desarrollo comunal de estas tareas38. versible de los otros modelos (esto lo veremos luego).
Esta expansión del MMH sobre los otros mode- Actualmente la casi totalidad de las investigaciones
los se realiza no sólo a partir de las funciones seña- demuestran que son los estratos más bajos, los
ladas, y de una nueva función que iniciada en la “pobres”, las comunidades marginales las que
década de los ‘30 cobra un aceleramiento espectacu- demandan y/o utilizan cada vez más atención médica
lar en las décadas de los ‘60 y ‘70, nos referimos a la científica, o derivados de ésta.
contribución a la reproducción ampliada del capital
que cumple la industria de la salud, sino también por 3
la eficacia real y simbólica que las prácticas de la En el inicio de este trabajo enumeramos algunas
medicina científica evidencian a partir de la década áreas donde la crisis del MMH era evidente, así como
de los ‘30. El descenso de las tasas de mortalidad es algunas posibles causalidades de la misma. Ahora
correlativo en los países de capitalismo dependiente trataremos de puntualizar algunos ítems en los cua-
a la extensión del MMH, sobre todo en las primeras les la crisis no sólo es más relevante, sino que nos
etapas del descenso así como contribuye al “mante- permiten percibir las soluciones contradictorias y con-
nimiento” de las condiciones tanto por su actividad flictivas de la misma.
directa como indirecta. El autocontrol social y sicoló- a) las décadas de los ‘60 y sobre todo de los ‘70
gico con diazepam, o librium tiene tanta importancia condujeron a hacer perceptible en todos los
como la contención (oscilante) del paludismo o el contextos el aumento de un panorama epide-
abatimiento de padecimientos respiratorios agudos miológico caracterizado por el incremento y en
con antibióticos. algunos contextos dominio de las enfermeda-
Pero la expansión no cesa, sino que la subor- des crónicas y de las “enfermedades de la vio-
dinación funcional del modelo alternativo y la transfor- lencia”; el desarrollo de nuevas patologías y el
mación del modelo de autoatención, será acompaña- incremento de otras ligadas a condiciones
da a partir de la década de los ‘60 por un proceso de macrosociales y ocupacionales; el desarrollo
apropiación directa del modelo alternativo a través de de nuevas pautas de vida en sectores cada vez
los denominados “planes de extensión de cobertu- más amplios de la población que dado el efec-
ras”. No obstante esta expansión no opera en forma to de demostración no se restringe ideológica-
unilateral, sino que supone conflictos y la potenciali- mente a los estratos altos, sino cada vez más
dad de cuestionamiento del MMH. al conjunto de las clases subalternas, y sobre
todo a determinados grupos de edad de las
2.6 mismas.
El proceso de expansión del MMH se caracteriza b) desde la perspectiva de los recursos para la
entonces por el desarrollo de un proceso de concen- salud un fenómeno considerado generalmente
tración monopólica en salud y una función del Estado como transitorio, cobra otra significación cuan-
cada vez más directa; el desarrollo de un proceso de do se percibe que la desigual distribución de
profesionalización que puede ser diferenciado en dos recursos humanos opera prácticamente en
etapas, una correspondiente al profesionalismo libe- todos los países, y que dicha distribución sólo
ral referido casi exclusivamente al médico, y una ha podido ser más o menos controlada a través
segunda que corresponde al desarrollo de los submo- de políticas compulsivas. Una investigación
delos corporativos y que suponen la emergencia de comparativa realizada en Gran Bretaña
nuevas profesiones médicas y paramédicas, así demostró la dificultad que existe en todos los
como la emergencia de un tipo de profesional ligado países, incluidos los países socialistas de
directamente al control, la planificación y la adminis- lograr la localización voluntaria y permanente
tración; el desarrollo de un proceso de acciones cura- de personal médico y paramédico en el medio
tivas que van de las actividades artesanales de bajo rural, aún cuando hayan recursos para ello.
costo, a una etapa que podemos denominar como Esta distribución se ve agudizada en países de
industrial y que supone un incremento constante de capitalismo dependiente, dada la casi inexis-
los costos en salud, el desarrollo de un proceso de tencia de estos recursos en algunos de los mis-
eficacia centrado en los medicamentos respecto de la mos; esto se agudiza aún más para algunas
eficacia como efecto placebo dominante en las prime- especialidades (caso de la psiquiatría). Esta
ras etapas; la ampliación de la medicalización y la distribución desigual se agrava en muchos
demanda de las prácticas del MMH por cada vez contextos, por la descalificación de la forma-
mayores sectores, incluido el conjunto de las clases ción médica, por la construcción de un marco
subalternas. de acción terapéutica basado en fármacos.
La crisis del modelo médico y las alternativas autogestionarias en salud 7

Estos factores deben ser relacionados con dos límites potenciales de dicha complementación,
procesos que han emergido en las dos últimas y ésta en diferentes dimensiones, que van
décadas: a) el desarrollo de una tecnología desde la crisis de los sistemas de seguridad
médica que convierte en un proceso sencillo y social, hasta la “superación” del control médico
no costoso la mayoría de los principales pade- en el nivel profesional.
cimientos que operan en los países de capita-
lismo dependiente, sobre todo los que afectan 3.1
a la mortalidad infantil y preescolar; b) la ten- Frente a estos procesos se han generado dos inter-
dencia a construir una atención médica basada pretaciones básicas: a) una que atribuye al poder
en un diagnóstico sintomático. La descalifica- médico, a la burocracia médica, el rol básico en el
ción médica, la distribución desigual de los desarrollo de esta expansión y crisis10, 12, 20, 25, 29, y
recursos “formados”, el desarrollo de una con- b) otro que atribuye al Estado y a los conjuntos
cepción sintomática de la enfermedad, la sen- socioeconómicos dominantes el mismo rol protagóni-
cillez operacional se potencian para construir co que establece las condiciones, límites y las posibi-
soluciones con diferente grado de conflicto lidades de dicha expansión a partir de una causalidad
según los contextos. Un ejemplo vigente por el básicamente basada en la producción14, 42, 43. Esta
extraordinario desarrollo que tiene tanto en paí- oposición, que no todos los autores asumen, supone
ses como EEUU, Nigeria o Colombia es el uso de hecho una suerte de oposición entre teorías cen-
de fármacos “contra” las enfermedades menta- tradas en la producción y teorías basadas en la ideo-
les. Así drogas de administración simple y de logía, lo cual conduce en las conclusiones de las mis-
barata producción controlada (ver la situación mas a una exclusión de factores que lleva necesaria-
creada por el Servicio de Salud Británico con mente a lecturas mecanicistas de la expansión, crisis
los laboratorios Roche) son utilizadas sintomá- y alternativas posibles al proceso.
ticamente por médicos, enfermeras, trabajado- Ya hemos descripto cómo la emergencia, y
res sociales y/o personal semianalfabeto para expansión del MMH supone la determinación del sis-
“contener” por lo menos la evolución de los tema dominante. Varios autores desde la década de
cuadros tratados. los ‘60 y sobre todo M. Foucault han puesto en evi-
c) Este ítem nos conduce a una de las expresio- dencia este proceso que inicialmente se desarrolla
nes más conflictivas de la actual crisis del como un control social e ideológico de los nuevos
MMH, así como de su posibilidad de cuestiona- estratos emergidos en el desarrollo capitalista, y ulte-
miento; nos referimos a los fármacos. riormente como un control de las fuerzas productivas.
Asistimos en prácticamente todos los países a El Estado aparece en consecuencia impulsando la
un incremento del consumo de drogas tanto de hegemonía del MM, a partir de las posibilidades téc-
tipo prescriptivo, como no prescriptivo; el nicas y profesionales cristalizadas en un proceso de
aumento se da correlacionado con presencia y legitimación técnico y académico. Este impulso inicial
ausencia de médicos. En los países de menor se correlaciona con un MM organizado como profe-
desarrollo el fácil acceso a drogas psicotrópi- sión liberal independiente y desde esta perspectiva
cas o a antibióticos conforma uno de los pro- son proyectos estructurales sintónicos. Pero el ulte-
blemas de mayor gravedad. Los estudios de rior proceso de concentración monopólica y el des-
Olatunde han contribuido a percibir el desarro- arrollo de los modelos corporativos tenderán a escin-
llo de la expansión farmacológica en áreas dir dichos proyectos y a subordinar no sólo en térmi-
prácticamente sin médicos y en población pre- nos ocupacionales, sino ideológicos a los practican-
dominantemente rural. La expansión de la tes médicos. La dominancia de los médicos en el
enfermedad mental ha conducido a países MMH pertenece a etapas anteriores del desarrollo
como Sudán, Senegal, Colombia y la India a capitalista; actualmente la dominancia opera en los
preparar personal auxiliar con muy baja prepa- sectores corporativos económicos y políticos. Ello no
ración formal y que utiliza clorpromazina, feno- supone que los practicantes hayan desaparecido
barbital, diazepam, decanoato, imipramicina, como instancia de poder intermediario, sino que no
haloperidol en áreas donde el control médico operan como los representantes sintónicos del poder
es por lo menos dudoso. El aumento del con- decisorio del MMH.
sumo de drogas emerge no sólo en la determi- En el caso de los países de “socialismo real” y
nación productiva, sino en la determinación de tomando como caso inicial el proceso dado en la
una estructura social generadora de enferme- URSS queda claro que el nuevo Estado soviético al
dad mental y etiquetamiento; y es esta poten- instituirse pasa a imponer el submodelo corporativo
ciación junto con el desarrollo de formas de público y que para lograrlo debió enfrentar y liquidar
automedicación estructural o inducida las que momentáneamente el poder de los médicos apoyán-
avalan el notable desarrollo del consumo de dose en practicantes “tradicionales” de baja educación
medicamentos5, 15, 18, 45, 46, 48, 53, 57, 59. El con- formal (feldsher) y en personal paramédico. Incluso el
trol social e ideológico, la producción y repro- Estado soviético planteó el enfrentamiento en térmi-
ducción económica y la eficacia y autoeficacia nos clasistas, ubicando a los médicos dentro de la
se complementan, pero también aparecen los “clase explotadora” y a los restantes curadores dentro
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982

de las “clases explotadas”; fueron los feldsher los que corporativo público. Esto lo podemos rastrear desde
dominaron en la primera etapa los comisariados en las iniciales experiencias alemana y británica de
salud. Pero esta determinación política del gobierno seguridad social hasta el desarrollo de sistemas
soviético ¿cuestionó los elementos estructurales del socializados como el británico, o hasta la instituciona-
MMH? Lo que podemos afirmar es que inicialmente lización de los sistemas de seguridad tipo Medicare
cuestionó y limitó el poder de los médicos, pero que en los EEUU. Todos estos procesos supusieron con
en la práctica el MMH siguió siendo el dominante, ten- mayor o menor intensidad conflictos entre el Estado y
dió a la exclusión o la apropiación del prácticas alter- el poder de los médicos, y según los contextos se
nativas (caso de los “baños”), e incluso ha incremen- establecieron “arreglos” transaccionales que incluso
tado en los últimos años la tendencia a la subordina- posibilitaron una mayor dominación del MMH. Esto no
ción profesional, al biologismo y al control social e ide- supone que dichos conflictos no expresen procesos
ológico. Esto se percibe en el incremento del número en los cuales no sólo asistimos a la subordinación del
de médicos en la URSS que ha pasado a tener una de poder de los médicos en países capitalistas metropo-
las más altas relaciones mundiales de médicos por litanos, sino a alternativas de cuestionamiento.
1.000 habitantes; a las exigencias de formación profe- Desde la década de los ‘60 asistimos en la
sional planteado a los feldsher que de hecho pasan a mayoría de los países de capitalismo dependiente al
ser “médicos de tipo rural” (cuatro años de estudio procesamiento de una “política de salud” en la cual
luego de la escuela secundaria); a la tendencia a con- podemos percibir con gran transparencia lo que veni-
siderar a las enfermedades mentales, incluido el alco- mos analizando. Nos referimos a las políticas de
holismo como padecimientos de origen biológico. Es Planificación Familiar. En todos los países ha sido el
interesante al respecto percibir el cambio ideológico Estado, las autoridades públicas en salud las que se
generado para un problema de alta incidencia en la han hecho cargo de los “programas”. La puesta en
URSS como es el alcoholismo, al cual las autoridades marcha de los mismos ha conducido al incremento
políticas soviéticas y los médicos consideraron siem- extraordinario en el consumo de determinados fár-
pre como un problema “ambiental”, y que en las últi- macos y dispositivos que han contribuido a colocar a
mas décadas tiende a ser percibido, por lo menos par- los mismos entre los 10 productos “médicos” más
cialmente, como de origen biológico24, 28. consumidos en la mayoría de estos países. La apli-
En el caso de los países de capitalismo depen- cación de estos programas supusieron sobrepasar y
diente, asistimos en la actualidad a un notable apoyo dejar de lado a gran parte de las recomendaciones
ideológico por parte del Estado en varios de ellos, médicas, la utilización de todos los medios para su
sobre todo en países africanos y del sudeste asiático, difusión e implementación, la utilización de los más
a la denominada “medicina tradicional”. Debe recor- diversos “auxiliares de salud”, la estimulación y la
darse que en estos países mientras fueron colonias inducción en los “curadores tradicionales”, la conver-
directas e indirectas de los países capitalistas más sión en recetadores y vendedores no sólo de botica-
avanzados, es decir aquellos en los cuales se constru- rios, sino abarroteros, vendedores de cigarros, ven-
ía e instituía el MMH, también dominaban las medici- dedores de té, etc. Se adiestró a personal semianal-
nas alternativas, que cuestionadas a nivel ideológico fabeto en la prescripción de drogas consideradas
manifiesto eran permitidas de hecho por las potencias como peligrosas por el personal médico y hasta se
coloniales. Fueron los Estados coloniales los que apo- adiestró en algunos países a estos auxiliares en
yados por médicos formaron recursos auxiliares con intervenciones quirúrgicas.
los “nativos” para ejercer una medicina sintomática y Frente a éstas políticas los que más se opusie-
simplificada, cuando en sus países originarios cuestio- ron fueron los médicos y esto ocurrió casi en todas
naban todo “ejercicio ilegal de la medicina”. No es de partes a partir de la existencia de información confia-
extrañar entonces que muchas de las actuales expe- ble. Estos han planteado recurrentemente que la
riencias con “médicos nativos” se hayan desarrollado prescripción de las drogas anticonceptivas y la colo-
en las antiguas áreas de dominación colonial. Algo cación de dispositivos deben quedar en manos de los
similar ocurrió en el caso de los EEUU para sus reser- médicos. Gran cantidad de investigaciones y de opi-
vas indígenas. Los actuales planes de extensión de niones han demostrado los riesgos de la utilización
cobertura propiciados por la OMS y las oficinas regio- “libre” de los mismos; pero otras tantas han demostra-
nales, incluida la OPS suponen la formación y utiliza- do lo contrario y es el Estado y los sectores dominan-
ción de recursos en todas las áreas de salud incluidas tes los que imponen en los hechos su criterio y esto
intervenciones quirúrgicas, uso de antibióticos y dro- en diferentes contextos económico-políticos6, 8, 55, 71.
gas psicotrópicas por practicantes con bajo o ningún Señalemos de paso que varias de las razones
control y supervisión médico o paramédico. El Estado técnicas aducidas para “sobrepasar” el poder de los
impulsa estas prácticas en diferentes países y se esta- médicos desde una perspectiva técnica y política pre-
blece de un proceso de conflicto potencial según sean sentan coincidencias con las planteadas por cuestio-
las condiciones locales del poder de los médicos21, 30, nadores radicales del MMH como son algunos de los
39, 40, 44, 47, 49, 49, 50, 65, 70. sectores del movimiento feminista propiciador de la
En los países de capitalismo metropolitano autoatención. Así una revisión de conjunto del proble-
este proceso aparece en casi todos ellos evidenciado ma de la prescripción o no prescripción médica con-
en los intentos de construcción del modelo médico cluye: “En cualquier caso, parece no haber razón
La crisis del modelo médico y las alternativas autogestionarias en salud 9

para creer que se necesitan exámenes médicos para tas son reducidos de hecho a la dinámica productiva
seleccionar a las mujeres que desarrollarían efectos determinada por “la clase dominante”.
secundarios. No existe una prueba clínica definitiva Los procesos de autoayuda, de autogestión y
para descubrir la predisposición a la trombosis, la los procesos de automedicación permiten percibir la
enfermedad más grave que se relaciona comúnmen- emergencia de conflictos que pueden establecer alter-
te con los AO (anticonceptivos orales), y varios de los nativas. En el desarrollo de los movimientos de auto-
factores de riesgo importantes de las enfermedades gestión podemos reconocer dos tendencias básicas,
circulatorias tales como el cigarrillo, la obesidad, edad una ligada a concepciones políticas anarquistas, anar-
superior a los 35 años, que son obvios sin un examen cosindicalistas y en menor medida marxistas y otras
médico. Estos riesgos pueden ser enumerados en los que podemos denominar como “comunalistas”. Estos
paquetes de AO y enseñados a los vendedores... movimientos suponen en el primer caso una concep-
También debe tenerse en cuenta que muchas muje- ción ligada a proyectos políticos de transformación,
res que visitan una clínica o al doctor, aun en países mientras que los segundos apuntan básicamente a la
desarrollados en donde el médico tiene más tiempo solución de problemas inmediatos. Durante el siglo
para dedicarle al paciente, no reciben con frecuencia XIX el desarrollo de estos movimientos se dieron en la
una revisión médica completa y/o pruebas de labora- clase obrera, los “pobres” y sectores de la “inteligen-
torio para confirmar las contraindicaciones antes de cia”, así como en el campesinado de los países de
recibir la prescripción” y J. Wortman resume las razo- capitalismo avanzado. Las expresiones de autoayuda
nes según las cuales los AO pueden ser prescriptos que denominamos “comunalistas” son expresiones
pese la oposición médica: “Primero donde anterior- cuasi-estructurales que emergen como mecanismo de
mente se creía que se requería un examen pélvico supervivencia. Tanto en una como en otra tendencia,
efectuado por un médico para así excluir la patología la salud aparece como una de las dimensiones que
que pueda contraindicar el uso de la píldora, Huber y supone la autoayuda, aún cuando en los grupos de
Rosenfeld demostraron que muy pocas contraindica- tendencia comunalista aparece como un objetivo
ciones son descubiertas mediante exámenes. práctico ideológico y no como un hecho político. Los
Segundo, Rosenfeld, de la Univ. de Columbia, infor- movimientos políticos de autogestión tuvieron su
mó recientemente que puede enseñarse a un para- mayor desarrollo teórico y práctico en el período trans-
médico o a un auxiliar a efectuar un rápido examen currido entre las dos guerras mundiales.
externo y a obtener una historia médica simplificada Es durante este período que las condiciones
utilizando una lista de chequeo preparada. Tercero se productivas y ocupacionales de algunos países capi-
puede enseñar a personal no médico a aconsejar a talistas conducen a la producción de tendencias aca-
las usuarias sobre el uso y efectos colaterales de la démicas en las cuales comienza a plantearse la posi-
píldora...” (J. Wortman 1975: 112). tividad de la autogestión “controlada”. Esto conducirá
a que luego de la segunda guerra mundial podamos
3.1.1 distinguir dos tendencias básicas, una que podemos
Desde nuestra perspectiva de análisis consideramos llamar académica y otra política-ideológica; la prime-
correctos los planteos de V. Navarro que limita la ra focalizando en sus investigaciones e implementa-
importancia de la burocracia médica y halla la funda- ciones el estudio de los grupos de trabajo y el des-
mentación del desarrollo, hegemonía y crisis del arrollo comunitario, y la segunda focalizando las orga-
MMH en las condiciones de un sistema económico nizaciones obreras. La tendencia académica recono-
que para reproducirse necesita impulsar una ideolo- ce la importancia de la participación, del compromiso
gía consumista, y para ello la creación de necesida- y dirección simétrica de los trabajadores y campesi-
des y la construcción de una población pasiva y masi- nos para el desarrollo social y productivo; más aún ve
ficada. Los ejemplos manejados, sobre todo el referi- en la responsabilidad de la gestión una solución a la
do a la Planificación Familiar muestra la importancia producción y a la calidad de la producción, así como
decisiva del Estado así como el mantenimiento del a la “alineación” de los trabajadores que de hecho
MMH pese a los conflictos con el poder médico. Pero reconoce, aunque denominándolo con otros térmi-
también muestra el cumplimiento de otras funciones, nos. Para dicho “descubrimiento” académico es refe-
así como la emergencia de procesos alternativos. rido en todos los casos a un proceso de control, que
Consideramos que los planteos como los de V. de hecho elimina la autogestión de los trabajadores.
Navarro, Crawford, Holtzman y otros autores si bien La tendencia autogestionaria de orientación político-
focalizan un punto de partida correcto generan no ideológica se reduce a un desarrollo teórico, donde
obstante una lectura casi mecánica que no da cuenta las producciones de mayor nivel están generadas por
del proceso, si no que centrados en la oposición a las el grupo “Socialismo o Barbarie”; la implementación
interpretaciones ideologistas, tienden a opacar o política es inexistente. No obstante pueden detectar-
directamente no toman en cuenta no sólo los proce- se esfuerzos de proyectos político-ideológicos en los
sos ideológicos, sino la incidencia de los mismos, trabajos políticos y en las investigaciones generadas
junto con los procesos económicos en la dinámica de en áreas de situación colonial en las cuales se da una
los conflictos de clase. Esto no sólo ignora el análisis lucha por la descolonización y en las cuales se recu-
ideológico, la recuperación de la autonomía relativa peran antiguas formas precapitalistas de autogestión
del mismo, sino que la lectura de los procesos clasis- parental y comunal.
10 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982

Todas estas tendencias convergerán en la la salud, el descubrimiento de la importancia curativa


década de los ‘50, y serán asumidas por una parte por en la implicación del sujeto enfermo en el tratamiento;
los trabajadores y de los sectores juveniles y por otra g) el nuevo énfasis de algunos sectores laborales en
por grupos políticos que reinician el redescubrimiento la salud en el trabajo; h) la lucha organizada contra la
teórico y práctico de los planteos autogestionadores contaminación, la nuclearización, etc.; i) la emergen-
como forma de superación tanto de la crisis capitalis- cia de una concepción de “volver a saber qué hacer”
ta, como de la crisis de los socialismos reales. no sólo en política, sino en la cotidianeidad; la búsque-
Es en función de estos procesos, esquemática- da de desarrollo de capacidades instrumentales que
mente enunciados, que deben entenderse las ten- no pasan sólo por la autoadministración de fármacos,
dencias formalizadas o no hacia la autoayuda y la sino por la posibilidad de autocontrol de la presión
autogestión en salud. De entrada podría clausurarse arterial, autocontrol de las crisis epilépticas, pruebas
dicho análisis, afirmando, como de hecho lo hacen de laboratorio caseras referidas a análisis de orina o
varios autores, que tales tendencias concluyen en la mamas, la posibilidad de observación (incluida auto-
“integración”. Pero la cuestión es establecer primero observación) vaginal que puede llegar a prácticas
si estos procesamientos son necesarios o no para la autoabortivas relativamente seguras. No obstante
construcción de alternativas centradas en la negación toda una serie de autores ven en estos desarrollos
del MMH, pero no en la negación de ideas, si no en la elementos que favorecen la reproducción y manteni-
negación de procesos en los cuales la contradicción miento del sistema, tanto en términos ideológicos
y el conflicto son procesados. Actualmente experien- como productivos. Las principales críticas son: I) que
cias de desarrollo comunitario, experiencias de refor- esta “apropiación” permite descargar el alza de los
ma agraria son negadas y rechazadas como meca- costos de atención de los usuarios; II) que el énfasis
nismos de integración. Se descubre que estas “expe- en técnicas educacionales son más baratas que otras
riencias” podían ser utilizadas, y de hecho muchas lo prácticas y III) que favorece el consumismo personal
fueron por el sistema; se descubre no sólo la “astucia” no sólo de fármacos, sino de equipos de manejo case-
económica, sino ideológica de las clases dominantes. ro; IV) que la crisis financiera del MMH se descarga en
Pero esta relectura crítica nos debe conducir a refle- los consumidores, o más correctamente en una parte
xionar por qué hasta hace pocos años, dichas pro- de los mismos; V) que los grupos de autoayuda tien-
ducciones sociales aparecían como idóneas; por qué den a la privatización y/o comunalización de los pro-
todavía no se había redescubierto la diferencia entre blemas de salud; VI) que una parte de estos grupos
propiedad y posesión y por qué el concepto de buro- tienden a la burocratización y profesionalización de
cracia aparecía descalificado y limitado a M. Weber y sus actividades; VII) que una parte de estos grupos
a algunos grupos trotskistas. Y nos debe conducir a la tienden a opacar la responsabilidad del Estado y el
reflexión porque tanto el proceso teórico, como los sistema dominante frente a la crisis del MMH; VIII) que
hechos sociales sí daban cuenta de que las reformas la mayoría de estos grupos y actividades carecen de
agrarias “en sí” no generan sino determinados cam- conciencia y cuestionamiento político, y agotan su
bios, y que son los grupos que se hacen cargo de la actividad en la reivindicación parcial de sus limitados
misma los que pueden o no generar la transforma- objetivos.
ción. La carencia de una lectura procesal, su reem-
plazo por una lectura meramente estructural, la igno- 4
rancia de la larga duración procesada, la lectura de la Hasta ahora hemos descripto la expansión del MMH,
estructura clasista en términos maniqueos conduje- y la transformación de los modelos alternativos y de
ron a dichas consecuencias en el nivel de la teoría. automedicación. También hemos percibido que la
Desde una perspectiva procesal recuperamos hegemonía del MMH no radica en el poder y las prác-
no unilateralmente, sino conflictiva y contradictoria- ticas médicas, sino que estas son organizadas y con-
mente diferentes procesos sociales, ideológicos y troladas por el sistema del cual forman parte y con el
económicos que operan conjuntamente con la recono- cual pueden entrar en conflicto cuando se limita o
cida crisis del MMH. Dichos procesos son: a) las ten- subordina directamente dicho poder. Esto no implica
dencias gestionarias e ideológicas en sentido general; desconocer, y lo subrayamos, que los contenidos de
b) las tendencias comunitarias que llevaron al descu- la expansión y la hegemonía son producidos por los
brimiento de la participación no controlada; c) los miembros de las prácticas médicas. También hemos
movimientos de antietiquetamiento, de comunidad analizado cómo el proceso de expansión del MMH
asambleas terapéuticas; d) los movimientos sociales puede generar cuestionamientos y crisis a partir de
de antietiquetamiento que van desde Alcohólicos las derivaciones y productos del mismo MMH vincula-
Anónimos hasta los movimientos homosexuales, dos a procesos potencialmente contradictorios del
admitiendo las radicales diferencias ideológicas exis- mismo así como a procesos establecidos por los sec-
tentes; e) los movimientos feministas que en todos los tores dominantes. E. Freidson ha puesto en evidencia
casos cuestionan el modelo de salud operado sobre comparando los sistemas de salud de EEUU, URSS
las mujeres; f) los sucesivos descubrimientos genera- y Gran Bretaña que las prácticas médicas mantienen
dos a través de las propias instituciones académicas y en dichos sistemas una relativa autonomía y control
entre las cuales consideramos como más relevantes; sobre las prácticas en salud, es decir sobre su prácti-
el hospitalismo, la institución total, la educación para ca, aun cuando pierdan parcial o totalmente el control
La crisis del modelo médico y las alternativas autogestionarias en salud 11

sobre la organización económica y social de dichas través de lo económico y lo ocupacional, aunque no


prácticas. En todos esos contextos el Estado garanti- específicamente en salud como de hecho ocurre con
za la hegemonía y la casi exclusividad del poder de sectores del movimiento obrero, de los movimientos
los médicos. Pero tanto el Estado legitimador cuando campesinos y estudiantiles.
lo considera necesario (caso de la planificación fami- Una parte de los autores que niegan y/o cues-
liar), como los movimientos de autoayuda tienden a tionan a los movimientos de autoayuda no toman en
cuestionar la hegemonía y exclusividad de los repre- cuenta esta posibilidad; lo cual en ellos se liga estre-
sentantes reconocidos del MMH. ¿Suponen estos chamente a una suerte de concepción monolítica del
cuestionamientos “en sí” la “superación” de dicho poder del Estado y las clases dominantes. Parecería
modelo? En principio esto sólo supone un proceso que en estas no operan conflictos, y que las contra-
donde el cuestionamiento y la superación no son dicciones de clase se resuelven no contradictoria-
datos de un proceso unívoco, ni determinado, sino mente, sino maniqueamente. El Estado y las clases
que constituyen una posibilidad según las fuerzas dominantes pareciera, según estos autores, que
que se hagan cargo de los mismos y de la orientación hacen lo que quieren con las clases subalternas; las
que le den3, 4, 9, 26, 27, 31, 40, 41, 44, 47, 54, 56. convierten en consumidoras pasivas sin que dichas
Para esclarecer dicho proceso es que deben clases hagan otra cosa que consumir y alienarse. No
detectarse las fuerzas (que no son sólo las clases se les ocurre pensar que el “consumismo” de las cla-
sociales) que en la actualidad se hacen cargo de ses subalternas no es sólo producto de la capacidad
dichos procesos. Los datos indican que en el proceso reproductiva del sistema, sino que en el mismo inter-
de antimedicalización en su sentido más amplio y en vienen transacciones planteadas por las clases sub-
todos los países, incluidos los casos de países socia- alternas que suponen conjuntamente principio de rea-
listas de los cuales tenemos información, los sectores lidad y alineación, pero que suponen su propia parti-
que se hacen cargo pertenecen en su casi totalidad a cipación y no meramente pasiva.
los estratos medios (o si se prefiere a la pequeña bur- Si el MMH ha convertido la realidad en “enfer-
guesía dependiente y/o independiente); inclusive la medad” para medicalizarla, en algo donde todo es
recuperación ideológica de algunas prácticas “tradi- posible de ser considerado como “enfermo”, y en con-
cionales” que se dan en movimientos como el “chica- secuencia “normalizarlo”, ¿por qué no analizar las
no” son propiciadas y dirigidas por estos sectores consecuencias conflictivas y contradictorias o mera-
medios y por los conjuntos de mayor nivel educativo. mente paradójicas de éste en los conjuntos medicali-
Inclusive son los sectores medios los más dinámicos zados y no sólo desde la perspectiva mecanicista de
y numerosos en todas las variantes del movimiento la manipulación? Automedicación, autoayuda, auto-
feminista. A su vez, y como ya fue señalado, la mayo- gestión son procesos sociales y orientaciones ideoló-
ría de las investigaciones informan que son las clases gicas que organizadas de diferente manera en la
subalternas las que más tienden a la medicalización, estructura no pueden ser considerados meros pro-
a la demanda de servicios, y a un cuestionamiento ductos o subproductos manipulables del MMH. Las
que pasa por la mayor solicitud de medicalización y tendencias a la privatización que operan en el des-
no por su negación. Esto supone reconocer que pese arrollo capitalista hallan un parcial cuestionamiento
a la crisis, el MMH es dominante y está en expansión en estas tendencias. Esto no implica “en sí” el cues-
en los países de capitalismo dependiente y en parti- tionamiento, dado que puede generarse un proceso
cular en las clases subalternas. Las tendencias de de reprivatización que opera no a nivel individual o de
autoayuda en salud de tipo político son casi inexisten- grupo familiar, sino a nivel de comunidad y de grupos
tes o de muy escaso desarrollo; y las de tendencias construidos. Pero éste vuelve a colocar el problema
“populares” suponen un proceso de desaparición y no en la dinámica de las fuerzas que se enfrentan, con-
de mantenimiento y expansión. Ya hemos analizado cilian, transaccionan, y no en la negación “en sí” de
en nuestra investigación sobre Yucatán que esta los procesos.
situación corresponde a un principio de realidad que La posibilidad de modificación del MMH apare-
no puede ser liquidado por una explicación basada en ce hoy establecido en términos teóricos y técnicos,
la determinación productiva del consumo38. más que en ningún otro momento de su desarrollo. Ya
¿El hecho de que este cuestionamiento en hemos hecho referencia a la sencillez y facilidad
salud no se dé básicamente en las clases subalter- potencial de la mayoría de las acciones curativas, a la
nas, el hecho de que se dé en grupos ideologizados capacidad popular de autoatención para los principa-
y con tendencias como las descriptas supone acaso les problemas de salud, a la causalidad socioeconó-
la negación de su cuestionamiento real y potencial? mica directa o indirecta de los principales problemas
Esta negación implica la reducción de la perspectiva de salud, a la concepción de la salud y el cuidado de
de análisis al no considerar, aun en los países de la misma como objetivo social reconocido, todo lo
capitalismo dependiente y en los de socialismo real la cual establece esta potencialidad de modificación.
emergencia de estas tendencias en las clases subal- Pero esta posibilidad debe ser construida política-
ternas, al mismo tiempo que encontrar las limitacio- mente con los procesos, factores y fuerzas que en los
nes a dicho desarrollo. También implica la no conside- hechos operen críticamente frente al modelo.
ración de áreas sociales donde las tendencias auto- Ahora, dicha posibilidad se construirá parcial-
gestionarias puedan estar presentes o en desarrollo a mente a través de la apropiación de los elementos
12 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982

positivos de dicho modelo que ya operan estructural 4. Barofsky I. “Compliance, adherence and the therapeutic
e inductivamente en la autoatención, y no por la elimi- alliance: steps in the development of self-care”; en
nación de los mismos. Esta apropiación supondrá SS&M 12 A: 369-76. 1978.
una retotalización que puede negar ideológicamente 5. “Il farmaco corno segno o como mediazione”, en
algunos contenidos particulares, pero que necesita Maccacaro GA y Martinelli A: Sociología de la Medicina:
apropiarse de aquellos que establecen la posibilidad 239-53. 1977.
técnica de construir la alternativa médica. 6. Berelson B (Comp.). Programas de planeamiento fami-
La autoayuda y la automedicación no supone liar. Paidós, Bs. As. 1972.
la reinstalación de las prácticas “tradicionales” como 7. Berlinguer G y Otros. Crisi della medicina. Proposte di
postulan muchos de los propugnadores de la herbo- iniziativa politica di massa. Editori Riuniti, Roma. 1974.
laria y de las prácticas curanderiles por oposición al 8. Black T. “Requisitos para la prescripción de anticoncep-
MMH. China antes de la revolución tenía una de las tivos orales y disponibilidad comercial de los mismos en
más altas tasas de mortalidad general (25 x 1.000 45 países en vías de desarrollo”; en Estudios de
Hab.) y de mortalidad infantil (200 x 1.000 NVR), pese Planificación Familiar vol. 5, Nº 8. 1974.
a tener uno de los más difundidos y codificados siste- 9. Campos M. y Azevedo AC. “Participação comunitaria
mas de medicina alternativa. nas ações de saúde numa comunidade amazónica do
Es a partir de este análisis que planteamos que Brasil”; en Bol. OPS 83 (6): 545-555. 1977.
la alternativa a la crisis del MMH y su reconstitución 10. Caro G. La medicina impugnada. La práctica social de
está por lo menos parcialmente en la autogestión en la medicina en la sociedad capitalista. Laia, Barcelona
salud, donde la automedicación emerja no sólo como 1972.
el primer nivel de atención ya señalado, sino donde la 11. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Random
misma no esté estigmatizada, sino elaborada social- reflections en Health Services. The Unffield provincial
mente como una producción cotidiana. Que esta Hospital Trust, London. 1972.
alternativa puede ser sintetizada por el MMH no sólo 12. Collado Ardón R. Médicos y estructura social. FCE,
es posible, sino que se observa crecientemente en México. 1976.
acciones de apropiación de dicho modelo (el caso 13. Corea G. The Hidden Malpractice: How American
más relevante lo constituye tal vez AA). Pero el des- Medicine Mistreats Women. Jove, New York. 1977.
arrollo contradictorio de la alternativa dependerá 14. Crawford R. “You are dangerous to your health: the ide-
como siempre de las relaciones y enfrentamientos ology and politics of victim blaming”; en IJHS 7 (4): 663-
que se generan entre las fuerzas que operen sobre y 79. 1977.
a partir de ella. 15. De María y Campos M. “La industria farmacéutica en
Para discriminar y analizar dicha alternativa México”; en Comercio Exterior 27 (3): 332-912. 1977.
nos planteamos una lectura que articule los procesos 16. Dobkin de Ríos M. “Curanderismo con la soga alucinó-
productivos e ideológicos, y en los cuales las clases gena (ayahuasca) en la selva peruana”; AI 31 (3): 575-
subalternas aparezcan como productoras transaccio- 91. 1971.
nales y no como meros sujetos de manipulación. 17. Dunnel K y Cartwright A. Medicine Takers, Prescribers
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