Ti

n j
auanpust
aka

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PADA KEHAMILAN

AnakAgungNgurahJayaKusuma

Di
v i
siFet
oM at
ernal

Bagian/SM F Obst
etr
i danGi
n ekologiFK unud/RSUP Sanglah,Denpasar

SUM M ARY

LUPUS ERYTHEM ATOSUS I

N PREGNANCY

Syst
emi
clupuser
y t
h emat
o sus(
SLE)i
sanautoi
mmunediseasewhichi
schar
ater
izedbyt
h eproduct
ionofanti
b odies

t
o war
d st
h enucleusoft
h ecell.Themechanism i
snotwell def
ined,butther
eseem t
obesomeexacer
b at
ingf
act
o r
sli
k ephysi
cal

and met
al st
ress,i
n f
ect
ion,ult
ravioletr
adiat
ionanddrugs.Thevar
iouscell ofourbodyar
erecognizedasanti
g ent
h er
efore

leadingt
othef
o r
mat
ionofimmunecomplexeswhichwi
ll bedeposi
tedi
norgansandeventuallycausei
n f
lammat
ion.Theprocess

whichaf
fect
stheplacentai
sknown asdeci
d uasvasculi
tis.Theef
fect
sofpregnancyt
o war
d sSLE i
nunclear
,butt
h er
isksof

exacer
b at
ioni
n cr
easesaspregnancyadvances.Compli
cat
ionssuchasdeat
hoft
h ef
etus,premauri
tyandr
est
rict
edgrowt
hmay

occur.Compli
cat
ionofpregnancy wi
th SLE which af
fect
sthef
etuschar
act
eri
zedbycongenit
al hear
tblock,cutaneuslesi
o n,

cytopenia,li
v erdisorder
sandothersyst
emi
cmanif
est
ati
o n.Thepat
h ogenesi
soff
etal hear
t blocki
snotwell under
stood,butthe

mechanism seemst
obet
ransf
ersofanti
b odyt
h r
o ught
h eplacentaont
h esecondt
rimest
erwhicht
h enwi
ll leadt
oimmunological

t
raumaoft
h ehear
t andi
tsconduct
ionsyst
em whichwi
ll manif
estupondeli
v er
y.Ther
ear
etwomaj
o rpointst
obeconsi
d er
edi
n

t
h emanagementofSLE i
npregnancy;pregnancycanaf
fectt
h ecourseofSLE andt
h ef
etusmaybecomet
h et
argetofauto

anti
b odywhichwi
ll leadt
ofai
lureoft
h epregnancyi
tself
. Cort
icost
eroidshaveasi
g nif
icantef
fectandi
snormallyt
o ler
ableby

maybeconsi
d er
ed.Contr
acepti
o nbecomesani
mport
antkeyi
nSLE asest
rogensconcentr
ati
o nof20-
3 0 urg/daymayexacer
b at
e

SLE andwi
ll i
n cr
easet
h er
iskoft
h r
o mboemboli
, t
h er
eforeprogest
eronecontai
n i
n gcontr
acepti
v esar
ehighlyr
ecommended.

Keywords:syst
emi
clupuser
y t
h emat
o sus,pregnancy,management.

PENDAHULUAN di
dapat
kandinegar
aCi
nadanAs
iaTenggar
a,sedangkan

diIndonesi
a,RSDrSoet
omoSurabayamelaporkan166

Lupuser
itemat
osuss
ist
emi
k(LES)mer
u pakan pender
itadalam 1 t
ahun(
Mei2003-Apri
l 2004).Dar
i

1-
5
penyaki
t ot
oimunyangdi
tandaiolehproduksiant
ibodi 2000 kehami
landi
laporkans
e banyak1-
2kasusLES.

t
e rhadap kom ponen kom ponen i
nti sel yang

ber
h ubungandenganmani
fest
asikli
nisyangluas.LES PATOGENESI
S

t
erut
amat
erj
adipadausi
areproduksiant
ara15-40t
ahun

denganr
asi
owani
tadanlakilaki5:1,dengandemi
kian Sam paisaati
nibel um j
e las mekani
s me

t
erdapatpeni
ngkat
ankej
adi
ankehami
landengan LES t
erj
adinyaLES i
n i
,inter
aksiantar
afaktorli
n gkungan,

i
n i
.Dariberbagailaporankej
adian LES i
n it
ert
inggi geneti
k dan horm onal yang sali
ng t
e rkaitakan

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

170
menimbulkan abnormalitas respon imun pada tubuh melibatkan multiorgan. Manifestasinya bisa ringan

penderita LES. Beberapa faktor pencetus yang sampai berat yang dapat mengancam jiwa.

dilaporkan menyebabkan kambuhnya LES adalah, stress

fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan Table 1. Prosentase spektrum klinis LES tampak pada

6
obat-obatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan LES tabel dibawah ini

adalah, procainamine, hidralasin, qu i d i n e dan

Sistim Organ Manifestor klinis Persen

sulfazalasine. Pada LES ini sel tubuh sendiri dikenali
Proses (
% )

sebagai antigen. Target antibodi pada LES ini adalah

sel beserta komponennya yaitu inti sel, dinding sel, Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan 95

Musculoskeletal Arthralgia, mialgia, poliarthritis, miopati 95

sitoplasma dan partikel nukleoprotein. Karena didalam Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia, thrombocitopenia, 85

antikoasalan lupus
tubuh terdapat berbagai macam sel yang dikenali sebagai
Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensitiviti, ulkus mulut, 80

antigen maka akan muncul berbagai macam otoantibodi hopesia, ras kulit

Neurologik Disfungsi kongitif, ganguan berpikir, sakit kepala, kejang 60

pada penderita LES. Peran antibodi antibodi ini dalam
Cardiopulmonar Pleuritis, pericarditis, miocarditis, endocarditis Libman- 60

menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui, Sacks

Ginjal Proteinuria, sindroma neprotik, gagal ginjal 60

beberapa ahli melaporkan kerusakan organ/sistem bisa
Gastrointestinal Anoreksia, mual, nyeri , diare 45

disebabkan oleh efek langsung antibodi atau melalui Thrombosit Venus (10% ), arteri (5% ) 15

Mata Infeksi konjungtif 15

pembentukan komplek imun. Kompleks imun akan
Kehamilan Abortus berulang, preeklampsia, kematian janin dalam 30

mengaktifasi sistem komplemen untuk melepaskan C a rahim

3

dan C a yang merangsang sel basofil untuk

5

membebaskan vasoaktif amin seperti histamin yang DIAGNOSIS

menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler yang

akan memudahkan mengendapnya kompleks imun. Untuk menegakkan diagnosis LES hendaknya

Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta

organ/sistem sehingga menimbulkan reaksi peradangan penunjang diagnosis yang cermat sebab manifestasi LES

pada organ/sistem tersebut Sistem komplemen juga akan sangat luas, dan seringkali mirip dengan penyakit

menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan lainnya. Diagnosis LES dapat ditegakkan berdasarkan

memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi gambaran klinik dan laboratorium. American College

inilah yang menimbulkan manifestasi klinis LES tergan- of Rheumatology (ACR) pada tahun 1982, mengajukan

tung dari organ/sistem mana yang terkena. Pada plasenta 11 kriteria untuk klasifikasi LES, dimana bila didapatkan

proses tersebut akan menyebabkan terjadinya vaskulitis 4 kriteria saja maka diagnosis LES sudah dapat di

2
desidua.
2-6
tegakkan. Kriteria tersebut adalah

1. Ruam malar

MANIFESTASI KLINIS 2. Ruam Diskoid

3. Fotosensitifitas

Penderita LES umumnya mengeluh lemah, 4. Ulserasi di mulut atau nasofaring

demam, malaise, anoreksia dan berat badan menurun. 5. Artritis

Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan bulan 6. Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis

sampai tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis 7. Kelainan ginjal, proteinuria persisten > 0,5 gram/

yang lebih spesifik dan lengkapserta cenderung hari

Lupus Eritematosus Sistemik pada Kehamilan

171
I Gede Pande Sastrawan, Ketut Suwitra
 8. Kelainan nerologik, yaitu kejang kejang atau mortalitas janin menjadi 50%. Kelahiran prematur juga

psikosis bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan LES yang

9. Kelainan hematologik, yaitu anemia hemolitik, atau sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin.

lekopenia atau limfopenia atau trombositopenia Infark plasenta yang terjadi pada penderita LES dapat

10. Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti menigkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin

DNA positif atau anti Sm positif atau tes serologik Terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjkadinya

untuk sifilis yang positip palsu preeklamsia –eklamsia meningkat sekitar 25-30% pada

11. Antibodi antinuklear (ANA, anti nuclear antibody) penderita LES yang disertai lupus nepritis kejadian

positif. preeklamsia menjadi 2 kali lipat.

Membedakan preeklamsia dengan lupus nepritis sulit

PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP LES karena keduanya mengalami hipertensi, protenuria,

edema dan perburukan fungsi ginjal. Kriteria dibawah

Masih belum dapat dipastikan apakah ini dapat dipakai untuk membedakan kedua keadaan

kehamilan dapat mencetuskan LES, eksaserbasi LES diatas

(8)
:

pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi

LES keterlibatan organ organ vital seperti ginjal. Tabel 2. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lu-

Penderita LES yangt telah mengalami remisi lebih dari pus renal
7

6 bulan sebelum hamil mempunyai risiko 25%

eksaserbasi pada saat hamil dan 90% luaran Pre-eklampsia Renal flare

kehamilannya baik. Tetapi sebaliknya bila masa remisi

LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko Kadar C3/C4 Membaik Menurun

eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50% dengan Kadar Anti-dsDNA Tidak ada perubahan Meningkat

luaran kehamilan yang buruk. Apabila kehamilan terjadi Sidimen urin Ringan Aktif

pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin Respon terhadap steroid Memburuk Membaik

50-75% dengan angka kematian ibu menjadi 10%.

Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko SINDROMA LUPUS ERTEMATOSUS NEONATAL

eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter (LEN)

I, 14% pada trimester II, 53% pada trimester III serta

6,7
23% pada masa nifas. LEN, merupakan komplikasi kehamilan dengan

LES yang mengenai janin dimana sindroma tersebut

PENGARUH LES TERHADAP KEHAMILAN terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat,

sitopenia, kelainan hepar dan berbagai manifestasi

Nasib kehamilan penderita LES sangat sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang

ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi yang ibu yang menderita LES pada saat hamil. Untuk

terjadi pada saat remisi mempunyai luaran kehamilan menegakkan diagnosa LEN, The ResearchRegistry f
or

yang baik. Beberapa komplikasi kehamilan yang bisa Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut :

terjadi pada kehamilan yaitu, kematian janin meningkat 1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau

2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila 48 kD SSB/La pada serum ibu.

didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka 2. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

172
 Kelainan konduksi jantung/blok jantung konge- banyak terpapar sinar matahari. Mereka disarankan

nital ditemukan 1 diantara 20 000 kelahiran hidup untuk menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju

(0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan

SSB/La. Apabila antibodi tersebut ditemukan pada dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi

penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jan- maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan

tung kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% diri bila mengalami demam. Pada penderita yang akan

dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada yaitu menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika

sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi profilaksis. Modalitas utama pengobatan LES adalah

laki dan wanita. Patogenesis blok jantung kongenital pemberian kortikosteroid, anti inflamasi non steroid,

neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan aspirin, anti malaria dan imunosupresan.

Anti SSB/La positip belum jelas diketahui. Mekanisme Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang

yang dipercaya saat ini adalah adanya transfer antibodi sangat penting pada kehamilan dengan LES karena tanpa

melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil

menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan akan mengalami eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid

sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi tranfer jangka panjang seperti prednison, prednisolon,

antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat menetap hidrokortison pada kehamilan umumnya aman, oleh

dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk karena glukokortikoid itu segera akan mengalami

menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti inaktifasi oleh ensim 11-beta-hidroksidehidrogenase

pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravenus menjadi metabolik 11-keto yang inaktif, sehingga hanya

atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada

jantung kongenital neonatal. Oleh karena itu manifestasi klinis LES yang ringan umumnya diberikan

pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang prednison oral dalam dosis rendah 0,5 mg/kgBB/hari

ibu yang menderita LES dan ingin hamil.

7
sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan

prednison dosis 1 mg- 1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian

PENATALAKSANAAN bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/

kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk

Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada mengganti glukokortikoid oral dosis tinggi atau pada

penatalaksanaan LES dengan kehamilan yaitu: penderita yang tidak memberikan respon pada terapi

1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oral. Setelah pemberian glukokortikoid selama 6

LES minggu, maka harus mulai dilakukan penurunan dosis

2. Plasenta dan fetus dapat menjadi t a rg e t dari obat secara bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak

otoantibodi maternal sehingga dapat berakhir den- timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi akut

gan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya.

eritemtousus neonatal. Pemakaian glukokortikoid yang berkepanjangan pada

Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik waktu hamil dalam dosis tinggi dapat menyebabkan

antara obsterikus dan ahli penyakit dalam dalam merawat pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini, dia-

2,4,7
penderita LES yang hamil. betes gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.

Pada umumnya penderita LES mengalami Pemberian imunosupresan diberikan pada

fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak terlalu penderita yang tidak respon terhadap terapi

Lupus Eritematosus Sistemik pada Kehamilan

173
I Gede Pande Sastrawan, Ketut Suwitra
glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofosfamid Dosis tinggi salisilat juga dilaporkan telah menyebabkan
2
diberikan bolus intravena 0,5 gr/m dalam 150 cc NaCL oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus

0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan

arteriosus dan hipertensi pulmonal pada neonatus.

2-3 liter/24 jam. Indikasi pemberian siklofosfamid Pemakaian NSAID atau aspirin dihindari beberapa

adalah : minggu sebelum persalinan. Hidroksiklorokuin juga

1. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis

sering dipakai dalam pengobatan LES dan sampai saat

tinggi ini pemakaian obat ini cukup aman untuk wanita hamil.
7

2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap Kehamilan yang direncanakan merupakan pilihan

steroid dosis tinggi

yang paling baik untuk penderita LES yang masih

3. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid menginginkan kehamilan. Kehamilan direkomendasikan

jangka panjang/berulang setelah 6 bulan remisi. Pada kunjungan pertama antenatal

4. Glomerulonefritis difus awal

dilakukan pemeriksaan lengkap tanpa memandang

5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan darah

steroid lengkap, panel elktrolit, fungsi liver, fungsi ginjal,

6. Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan

urinalisis, antibodi anti DNA, anti bodi anti kardiolipin,

kreatinin tanpa disertai dengan faktor ekstra renal antikoagulan Lupus, C , C dan Anti SSA/R0 dan Anti
3 4

lainnya SSB/La. Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap

7. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat.

trimester, apabila antti SSA/Ro dan Anti SSB/La positif

maka dilakukan pemeriksaan ekokardiograpi janin pada

Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil usia kehamilan 24-26 minggu untuk mendeteksi adanya

tersebut tidak dianjurkan secara rutin kecuali benar benar blok janin kongenital. Apabila ditemukan adanya blok

atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan diamana jantung janin kongenital maka diberikan dexametason

keselamatan ibu merupakan hal yang utama. Dilaporkan 4 mg per-oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala

bahwa pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang lama menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir.

dapat menyebabkan kegagalan ovarium prematur dan Pemilihan kontrasepsi yang efektif dan aman

kelainan bawaan pada janin. Obat imunosupresan merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan

lainnya yang cukup aman diberikan pada wanita hamil penderita LES pasca persalinan. Kadar estrogen dalam

adalah azatioprin dan siklosporin. kontrasepsi oral yang melebihi 20-30 ugr/hari dapat

Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita

eksaserbasi pada saat persalinan atau pembedahan maka LES yang memakai kontrasepsi oral juga meningkat

sebaiknya penderita dipayungi dengan metil prednisolon terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi oral yang

dosis tinggi sampai 48 jam pasca persalinan, setelah itu hanya mengandung progestogen dan depot progestogen

dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk merupakan alternatif yang lebih aman untuk penderita

penderita LES diekskresikan bersama air susu dalam LES pasca persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam

jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2% dosis obat, rahim (AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan

kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk risko infeksi terutama pada penderita yang memakai

ibu menyusui. Pemberian aspirin dalam dosis besar (> imunosupresan yang lama.
7,9-11

3 gr/hari) berhubungan dengan peningkatan kejadian

kehamilan posterm dan perdarahan selama persalinan.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

174
 DAFTAR RUJUKAN 6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gillstrapp

III LC, Hanth JC, W enstrom KD. Connective

nd
tissue disorders. W illiam Obstetrics. 22 ed. New

1. Albar S. Lupus eritematosus sistemik. Buku Ajar

York: Mc Graw Hill; 2005.p.1211-4.

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi Ke-3. Jakarta:

7. Mok CC, W ong RW S. Pregnancy in systemic lu-
Balai Penerbit FK UI; 1996.p.150-60.
pus erythematosus. Postgrad Med JR 2001.

2. Setyohadi B. Penatalaksanaan lupus eritematosus

8. Handa R, Kumar U, W ali JP. Systemic lupus
sistemik. Temu lmiah Rematologi, 2003;154-8.
eristhematosus and p r e g n a n c y. JAPI

3. Lipsky PE, Diamond B. Systemic autoimune

2006;54:235-8.

disease. Harrison’
s Principle of Internal Medicine.

th
9. Buyon V P. Management of SLE during
15 ed. New York: Mc Graw Hill; 2001.p.1842-
pregnancy: a decision tree. Rematologi 2004;20
3.
(4):197-201.

4. Sumaryono. Spektrum autoantibodi pada LES dan

10. Gupta PCS. Systemic lupus erythematosus and
hubungannya dengan gambaran klinik. Temu
pregnancy mastage. Pregnancy at risk current
Ilmiah Rematologi 2003;149-53.
th
concepts. 4 ed. New Delhi: Jaypie Brothers,

5. Yu l i a s i h . S p e k t r u m K l i n i k s i s t e m i k l u p u s -
Medical Publishes (P) Ltd; 2001.p.190-2.

eritematosus. Temu Ilmiah Rematologi 2006;62-

11. Craigo SD. Systemic lupus erythematosus. Medi-
8.
cal complication in pregnancy. New York: Mc

Craw Hill; 2005.p.585-93.

Lupus Eritematosus Sistemik pada Kehamilan

175
I Gede Pande Sastrawan, Ketut Suwitra