II JORNADA DE ACTUALIZACIóN EN LA ATENCIóN AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

SYMPOSIUM TRAUMA HURH 2015

Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la Era

de la Radiología Vascular

Cirugía General Aparato Digestivo. Valladolid, 29 Octubre 2015

Hospital 12 de Octubre
Juan Carlos Meneu Diaz
juancarlosmeneu.blogspot.com
Unidad de Cirugía Hepática Biliar
@juancarlosmeneu
Pancreática. Clínica Ruber
www.oncocir.com
Madrid
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SYMPOSIUM TRAUMA HURH 2015

MacKenzie S, Kortbeek JB, Mulloy R, Hameed SM. Recent experience with multidisciplinary approach to complex hepatic
trauma. Injury. 2004;35:869–77.
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http://ec.europa.eu/transport/road_safety/specialist/statistics/index_en.htm
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Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg.2005;200:648–69.
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Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg.2005;200:648–69.
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Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg.2005;200:648–69.
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Evolution. Liver trauma

● During last 3 decades, liver injury increased.
This could be actual or artificial due to better
diagnostic modalities
● Mortality
○ W W 1: 66%
○ W W 2 28%
○ Vietnam 15%
○ Currently 4%-15%
Richardson JD. Ann Surg. 2000;232:324-330. Lucas CE. Am Surg. 2000;66:337-341.
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Mechanism of injury

• Liver is particularly vulnerable to the ability of compressive abdominal blows to rupture its

relatively thin capsule.

• Blunt trauma

– in a road traffic accident or fall from a height,

– may result in a deceleration injury as the liver continues to move on impact

– leads to tear at sites of fixation to the diaphragm and abdominal wall.

Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg.2005;200:648–69.
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

From a surgical point of view

Juan Carlos Meneu Diaz

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A well-recognised deceleration injury involves a fracture between the

posterior sector (segments VI and VII) and the anterior sector
(segments V and VIII) of the right lobe

MacKenzie S, Kortbeek JB, Mulloy R, Hameed SM. Recent experience with multidisciplinary approach to complex hepatic
trauma. Injury. 2004;35:869–77.
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In contrast, direct blow on right upper abdomen during vehicular

accident or direct blow by a weapon or fist can lead to stellate type of
injury to the central liver (segment IV, V and VIII).
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Shock assessment
● from the static model of classification by percentage of blood
volume loss to
● the dynamic model of monitoring the response to initial IVF
resuscitation with division into Rapid, Transient & non-responders
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Diagnostic modalities
● Serial Physical Examination (PE) (50% Sensitivity)
● Local Wound Exploration (LWE)
● Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) (Jansen has written the DPL
Obituary (born 1965 & died 2005).

● Ultrasound (FAST) : (Sens 90%----Spec 95%).Not for organs

○ Free fluid and Amount
○ Pneumothorax
● CT Scan (For the hemodynamically unstable patients, CT scanning in
a distant radiology suite posing hazards in transfer, monitoring &

resuscitation can render the CT gantry as the tunnel to death. )

● Laparoscopy
● Laparotomy
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Investigations are done if the patient is hemodynamically stable

• FAST is quick, readily available and non invasive – can detect free
fluid and blood in peritoneal cavity
• If FAST is positive and patient is stable then CT scan is the gold
standard..

Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am Surg. 2000;66:332–6.
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Grade I injury:
small posterior capsular tear
and small perihepatic
hemorrhage.
Grade III injury:
hepatic lacerations greater than 3
cm in depth with a focus of active
hemorrhage.
Grade II injury:
posterior hepatic laceration < 3cm
deep with adjacent hemorrhage.

Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am Surg. 2000;66:332–6.
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Grade IV injury: Grade V injury:

large ruptured intraparenchymal deep hepatic laceration extending into the

hematoma, active bleeding and large major hepatic veins with discontinuity of the
hemoperitoneum left hepatic vein.

Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am Surg. 2000;66:332–6.
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am Surg. 2000;66:332–6.
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

LIVER TRAUMA

STABLE PATIENT UNSTABLE PATIENT or PERITONITIS

GRADING CT SCAN
OPERATING ROOM
with IV contrast

MANAGE ACCORDING TO GRADE and

additional information. Re SCAN if
Laparotomy Laparoscopy
needed

Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice
management guideline.Volume 73(5) Supplement 4 EAST Practice Management Guidelines, November 2012, p S288–S293
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Juan Carlos Meneu Diaz

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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Initial management is done according to ATLS protocol

Criteria for Non OPerative Management (NOPM)(I)

(1) haemodynamic stability, or stability achieved with minimal

resuscitation (1-2 litres of crystalloid)
(2) absence of other abdominal injuries requiring laparotomy
(3) preserved consciousness allowing serial examination of abdomen
(4) absence of peritonism
(5) absence of ongoing bleeding on CT scan

Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice
management guideline
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

H. Leon Pachter
George David Stewart Professor of Surgery, Chair of the Department of Surgery at
NYU Langone Medical Center
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

80% of patients with hepatic injuries can now be managed conservatively

Interventional techniques such as:

● endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
● angiography
● laparoscopy, or
● percutaneous drainage may be required to manage complications (bile
leak, biloma, bile peritonitis, hepatic abscess, bilious ascites, and
hemobilia...)

Christmas AB, Wilson AK, Manning B, et al.. Selective management of blunt hepatic injuries including non-operative
management is a safe and effective strategy. Surgery. 2005; 138: 606–611
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

- The standard of care for hemodynamically stable (HS) patients

- Reported success rates ranging from 82% to 100%
- Operative management of hepatic trauma leads to increased
hepatic hemorrhage and other complications
- If HS; no longer considered absolute contraindications
- Severity of hepatic injury (CT grade or degree of hemoperitoneum)
- neurologic status
- presence of a “blush” on CT scan
- age greater than 55 years, and/or
- the presence of associated injuries

Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, et al.. High success with non-operative management of blunt hepatic trauma:
the liver is a sturdy organ. Arch Surg. 2003; 138: 475–480; discussion 480–481.
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Initial management is done according to ATLS protocol

Criteria for Non OPerative Management (NOPM) (II)
Key points:
● Good quality CT scans
● Experienced radiologist
● Intensive care setting and expertised
● Quickly available surgeons/operating room

Ultimate decisive factor hemodynamic stability irrespective of the

grade Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am
Juan Carlos Surg.
Meneu 2000;66:332–6.
Diaz
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Non-operative management (NOPM) consists of

● close observation of the patient complemented with
● angio-embolization, if necessary.

Observational management involves

● admission to a unit and the monitoring of vital signs,
● strict bed rest,
● frequent monitoring of hemoglobin concentration
● serial abdominal examinations
Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of blunt liver trauma: The value of follow-up abdominal
computed tomography scans. Am Surg. 2000;66:332–6.
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Not enough literature to recommend

● Frequency of hemoglobin measurements
● Time to reinitiating oral intake
● Duration and intensity of restricted activity
● Optimum length of stay for both
● Timing of initiating chemical deep venous thrombosis
(DVT) prophylaxis after hepatic injury

Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline.J
Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S288-93.
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Indication for angiography if

● transfusion of 4 units of RBCs in 6 hours or

● 6 units of RBCs in 24 hours without hemodynamic
instability
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Complications: Delayed hemorrhage

● most common, usual indication for a delayed operation
● under strict guidelines, the incidence ranges from 0-5%, and blood
transfusions are required in fewer than 20%

Common errors:
● assuming that the hemorrhage is not related to the liver
● multiple (more than four) blood transfusions in the hope that it will
stop
● misreading CT and underestimating hemoperitoneum and active
bleeding
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DELAYED
HAEMORRHAGE

STABLE PATIENT UNSTABLE

PATIENT

CT SCAN
Angiogram/embolization
OPERATING ROOM
Liver injury unchanged
Pooling of contrast
Laparotomy Laparoscopy
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Complications:
● Biliary fistula and liver abscess ranges from 0.5%-20% (Nasobiliary or
percutaneous transhepatic drainage or endoprothesis insertion . If fails, then needs
surgical resection of affected segment)

● Hemobilia ‧1%, iatrogenic causes most common (‧injury causes

communication between the biliary tract and blood vessels abdominal trauma, jaundice,
RUQ colicky pain and blood in vomitus or stool point to this diagnosis)‧managed by
percutaneous selective hepatic a. embolization or surgical
intervention
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Criteria for Non OPerative Management (NOPM)

Complications:
● Bilihemia ‧rare complication of severe decelerationon injury, in
which the hepatic venules and the intrahepatic bile ducts rupture
‧excessive bilirubin level ‧endoscopic sphincterotomy and biliary
endostenting

● Extrahepatic bile duct stricture ‧ Endobiliary ballon dilatation or

stenting ‧ usually require surgical correction using Roux-en-Y
hepatodochojejunostomy• Mortality rate --7-13% with most resulting
from associated injuries --0-0.4% resulting from liver itself
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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

Criteria for Operative Management (OPM)

(1) any patient who is haemodynamically unstable with suspected

liver trauma
(2) multiple transfusions required to maintain haemodynamic
stability
(3) signs of peritonism, or development of peritonism on serial
abdominal examinations
(4) active arterial blush on CT for which interventional techniques
have failed and/or ongoing bleeding on CT scan with focal pooling
of contrast
(5) penetrating trauma
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Criteria for Operative Management (OPM)

● In hemodynamically unstable patient

● Grade IV, V and VI injuries
● Goal is to arrest Hemorrhage

Initial control of hemorrhage is attained by

Perihepatic packing
Mannual compression
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Criteria for Operative Management (OPM)

4 Ps of operative management • Operative management can be

summarized as
1. PUSH
2. PRINGLE
3. PLUG
4. PACK
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Criteria for Operative Management (OPM)

Summarized as
● Initial control of bleeding temporary tamponade
○ using packs
○ portal triad occlusion
○ bimanual compression of the liver or
○ compression abdominal aorta above celiac trunk
● If is unaffected major vena cava injury or atypical
vascular anatomy should be expected
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● Right costal margin is elevated

● Additional pads should be placed between the
liver, diaphragm, and anterior chest
● Sometimes 10 to 15 pads may be required
● Removing packing when:
○ Body Tº > 36ºC
○ Base deficit > (-) 4
○ Lactate normal
○ No coagulopathy
○ Low dose vasoactive drugs
○ Sat 95% with FiO2< 50%
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Criteria for Operative Management (OPM)

Hepatotomy with direct suture ligation
● using the finger fracture technique, electrocautery ultrasonic
dissector to expose damaged vessels and hepatic duct which
ligated , clipped or repaired
● low incidence of rebleeding, necrosis and sepsis
● effectives following blunt liver trauma requires further
evaluation
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Criteria for Operative Management (OPM)

Mesh rapping

● new technique for grade III,IV laceration

● especially when combined with ipsilateral ligation

of the bleeding vessel.

● tamponading large intrahepatic hematomas

● not indicated where juxtacaval or hepatic vein

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Criteria for Operative Management (OPM)

Intrahepatic tamponade. Ballon tamponading

● Transhepatic penetrating wound

● Use of 2.5 cm Penrose

● Hollow catheter (Robinson Catheter)

● Inflated with soluble contrast agent

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Actualización del Manejo del Traumatismo Hepático en la era de la Radiología Vascular

1. Nonoperative management: modality of choice in HS

2. Only in an environment that provides capabilities

3. H. Instability and peritonitis still warrant emergent surgery

4. Enhanced CT scan: of choice

5. Repeated imaging : patient’s clinical status

6. Adjunctive therapies ( angiography, percutaneous

drainage,ERCP laparoscopy)
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Available at SLIDESHARE. Oncocir-Slideshare

(http://es.slideshare.net/ruber12?utm_campaign=profiletracking&utm_medium=sssite&utm_source=ssslideview)