PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS II KEMBARAN
DENGAN
RSU SINAR KASIH
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN, PENGOBATAN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN

NOMOR:

Pada hari Rabu, 3 Januari 2018, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Sukirto, SKM. MM, Kepala Puskesmas II Kembaran yang berkedudukan di
Jalan Raya Kramat No. 1 Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr.Krisna Widyasmara,MMR, Direktur Rumah Sakit Umum Sinar Kasih yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Martadireja II Mersi Purwokerto, dalam
hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Sinar Kasih dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama mengenai
Pelayanan Rujukan, Pengobatan dan Tindak Lanjut Pasien dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pasal 1
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA adalah Pelayanan

rujukan, Pengobatan dan Tindak Lanjut Pasien.
2. PIHAK KEDUA menyediakan tempat dan atau memberikan sarana, fasilitas
tempat sesuai apa yang dimiliki dan tersedia pada waktu perjanjian ini dibuat,
untuk selanjutnya dapat disempurnakan sesuai kemampuan PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan peyanan rujukan,
pengobatan dan tindak lanjut pasien di tempat PIHAK KEDUA.
4. Untuk setiap pasien yang menerima pelayanan dari PIHAK KEDUA
dikenakan jasa pelayanan sesuai tarif yang disepakati para pihak dengan
mengacu pada tarif peraturan daerah yang berlaku.
 PASAL 2

HAK dan KEWAJIBAN

1. Dalam memberikan pelayanan ditempat PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA tidak

dibenarkan dan atau diperbolehkan:
a. Menolak memberikan pelayanan kepada pasien dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kesepakatan yang disetujui bersama.
b. Menerima dan atau menarik jasa pemeriksaan kepada pasien secara
langsung (bagi pasien BPJS dan KBS)
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk mengirimkan pasien yang terdaftar di
fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA dengan memberikan surat pengantar
atau melalui pemberitahuan secara lisan.
3. PIHAK PERTAMA sanggup dan patuh terhadap tata tertib serta kebijaksanaan
PIHAK KEDUA yang sudah disepakati dan atau disosialisasikan oleh kedua
belah pihak.

PASAL 3

TEKNIS PELAYANAN dan RUJUKAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan rujukan, pengobatan dan tindak

lanjut pasien di tempat PIHAK KEDUA sesuai permintaan PIHAK PERTAMA.
2. Pasien menunjukkan kartu BPJS yang asli dan memberikan fotocopy kartu
BPJS disertai surat pengantar dari PIHAK PERTAMA dengan menyebutkan
jenis pelayanan yang diminta (khusus pasien BPJS).
3. Dalam hal pasien tidak membawa surat pengantar dari PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA akan mengarahkan pasien untuk kembali ke PIHAK
PERTAMA.
4.

PASAL 4

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak di tetapkan.

2. Jangka waktu perjanjian sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 (satu)
diatas, dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak yang akan
dituangkan dalam suatu perjanjian perpanjangan waktu perjanjian.
 3. Perjanjian ini dapat berakhir sebelum waktunya, berdasarkan atas kehendak
salah satu pihak yang disampaikan sekurang-kurangnya 1 bulan sebelumnya.

PASAL 5

LAIN-LAIN

1. Bahwa terhadap hal-hal yang belum diatur dan dituangkan dalam kerjasama
ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak secara lisan maupun tulisan
dalam bentuk kesepakatan tersendiri.
2. Bahwa apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dan timbul sebagai akibat
dari perjanjian ini maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah dan kekeluargaan.
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan kekeluargaan tidak tercapai,
maka kedua belah pihak sepakat melakukan Domisi Hukum di Pengadilan
Negeri Purwokerto.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan
tanggal sebagaimana disebut dalam perjanjian ini yang dibuat dalam rangkap dua
bermaterai cukup dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama sebagai
PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas II Kembaran Direktur RSU Sinar Kasih

Sukirto,SKM,MM dr.Krisna Widyasmara,MMR

NIP.19601008 198309 1 002