Fotografía de la infraestructura del centro de salud

Fotografía del interior de la infraestructura

B. Relación de participantes de la comunidad: Total: _______, Varones _______ Mujeres

_______
 II PARTE:
A. INSTRUMENTO PARA EL CENSO POBLACIONAL

Provincia: _______________ Distrito: ________________ Est. Salud: ______________ Comunidad/Anexo/Sector:________________ N° familias: _________

15-49 Nacidos vivos Fallecidos año

Nombre y apellido del Jefe/Jefa de la Total < 1 año 1-4 años 5-14 años 50 a más
N° años año anterior anterior
familia
T V M V M V M V M V M V M V M T V M T
PARTE III. LINEA DE BASE, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS (CAP) EN
RELACION A SANEAMIENTO BASICO DE LAS FAMILIAS Y ESCOLARES
III.A INSTRUMENTO PARA EL RECOJO DE INFORMACION DEL CAP DE FAMILIAS
Información General:
Fecha: __________ N° de encuesta: __________ Encuestador: ___________________ Institución:___________________
Comunidad/Anexo/Sector: __________________Provincia: __________________ Distrito: ________________________

CONOCIMIENTOS (C)
1. como califica el sistema de salud en la localidad
C.1.1 Condición de los elementos estructurales
 Estado regular ( )
1  Muy bueno ( ) 2  Malo ( )
A. I.
 Bueno ( )  Muy malo ( )

Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

C.1.2 Esiste un puesto de salud en su urbanización
 no ( )
A  si ( ) I.
 alternativa ( )
Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 sufre alguna enfermedad?
A  Enfermedad no tranmisible I  otra ( )
Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 que idioma habla ud?
1  Solo Quechua I  otra ( )
2  Solo Castellano  ( )
3  Bilingüe Quechua /castellano 
4  Dialectos: 
5  Total 

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Cada cuanto tiempo va a hacerse un checkeo medico?
 Semanal
 Quincenal
A  Mensual I  otra ( )
 Anual

Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Estaria de acuerdo a un plan educacional en prevención de enfermedades?
 si
 no
A  tal vez I  otra ( )

Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 en q parte de la urb quisiera que se instale un puesto de salud?

 Indique el lugar Y porque?

A I
____________________________________________

Otros Especifique: No precisa  ( )

1
2
 ACTITUDES (Ac)
A.1.2. Qué área de medina exige mas usted.

 Medicina General
 Medicina Interna
 Ginecología
 Pediatría
 Ortopedia
 Traumatología
 Odontología general
 Alergología
 Inmunología clínica
 Cardiólogo
 Cirugía general
 Dermatología
 Endodoncia
+3  Gastroenterología -4  ( )
 Medicina familiar
 Medicina interna
 Neurología
 Nutrición
 Odontología
 Odontopediatria
 Oftalmología
 Ortopedia y traumatología
 Otorrinolaringología
 Pediatría
 Reumatología
 Urología

Otros Especifique: No precisa  No sabe, no responde ( )

J. CALENDARIO CULTURAL (señalar con precisión la fecha, en el mes correspondiente)

Fecha Exacta
Nombre de la fiesta
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

K. CREENCIAS POPULARES MÁS COMUNES DE LA COMUNIDAD

K.1 Con respecto a la Salud:

K.2 Con respecto al centro de salud:

G.1 Ingreso
prom.
Anual Ingres
Calendari Ingres
o
o o min.
máxi
Mens
laboral(pr ual
mo Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
incipales prom.
prom.
mens
actividad dio
ual
es)A qué
se dedica

4
Fotografía de una vista panorámica de la comunidad

N° Nombre y Apellidos Firma

Diagnóstico Comunitario - ________ de ____________________ del 2018.