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2018­8­16 Formulários Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO

Comunicação de acidente de trabalho ­ CAT

1­ Emitente
Empregador  Sindicato  Médico  Segurado ou dependente  Autoridade pública

2­ Tipo de CAT
Inicial  Reabertura  Comunicação de óbito

I ­ EMITENTE
Empregador

3 ­ Razão Social / Nome
B2B ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS GERAIS LTDA
4­ Tipo 5­ CNAE 6 ­ Endereço ­ Rua/Av.
CGC/CNPJ  CEI  CPF  NIT 8121400 SRIA QE 38 CL 02 
02666633000169
Complemento Bairro CEP 7 ­ Munícipio 8 ­ UF 9 ­ Telefone

GUARA I 71070380 BRASILIA DF 6133407904


Acidentado

10 ­ Nome
ADÃO ROSA DA SILVA
11 ­ Nome da mãe
ELVIRA MARIA DE JESUS SILVA
12 ­ Data de Nascimento 13 ­ Sexo  14 ­ Estado Civil 
05/02/1973 Masculino Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Outro
Feminino Ignorado

15 ­ CTPS ­ Nº / Série / Data de 16 ­ UF  17 ­ Remuneração Mensal


Emissão DF R$ 2.693.43
63728­00010/ 16/08/1991
18 ­ Carteira de Identidade (RG) Data de Emissão Orgão Expedidor 19 ­ UF  20 ­ PIS / PASEP / NIT
1459296  16/08/1991 SSP  DF 12721537271
21 ­ Endereço ­ Rua / AV
RUA SEM NOME QD 25 LOTE 25 S/N ­ BAIRRO VILA UNIAO ­ CIDADE NOVO GAMA ­ PEDREGAL
Bairro CEP 22 ­ Munícipio 23 ­ UF 24 ­ Telefone
 VILA UNIÃO 72860800 NOVO GAMA ­GO DF 61­99307­5559
25 ­ Nome da Ocupação 26 ­ CBO (consulte CBO)
PEDREIRO 715210
27 ­ Filiação à Previdência Social 28 ­ Aposentado 29 ­ Áreas
Empregado  Tra.Avulso  Seg. especial Sim  Não Urbana  Rural
Médico Residente
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Acidente ou Doença

30 ­ Data de Acidente 31 ­ Hora do Acidente 32 ­ Após quantas horas de 33 ­ Tipo 34 ­ Houve


trabalho? afastamento?
29/05/2018 12:00 Típico
 4 HORAS Doença Sim
Trajeto Não

35 ­ Último dia 36 ­ Local do  37 ­ Especificação do local do 38 ­ CGC / CNPJ 39 ­ UF


trabalhado acidente acidente
Selecione
29/05/2018 GUARA II CID M994, M501, G83,
40 ­ Munícipio do local do acidente 41 ­ Parte do corpo 42 ­ Agente causador
BRASILIA DF COLUNA ESFORÇO FISICO
43 ­ Descrição da situação geradora do acidente ou doença 44 ­ Houve registro policial?
CID M994, M501, G83, R 521,  Sim
PROBLEMAS NA COLUNA CERVICAL,  Não
APRESENTANDO IMPOTENCIA NA 
CAPACIDADE DE REALIZAÇÃO DE 
TRABALHO, NÃO SENDO POSSIVEL A 
REALIZAÇÃO DE TAREFAS SIMPLES  45 ­ Houve morte?
DEVIDO A DORES NA COLUNA  Sim
VERTEBRAL, TORNANDO O INCAPAZ PARA  Não
ATIVIDADE LABORAL.

Testemunhas

46 ­ Nome
FABIO DE DEUS SOBRINHO 
47 ­ Endereço ­ Rua / Av / nº / comp.
SRIA QE 38  CL 0 2 LT 09 
Bairro CEP 48 ­ Munícipio 49 ­ UF Telefone
GUARA II 71­070380 BRASILIA DF 33407904
50 ­ Nome

51 ­ Endereço ­ Rua / Av / nº / comp.
SRIA QE 38  CL 0 2 LT 09 
Bairro CEP 52 ­ Munícipio 53 ­ UF Telefone
GUARA II 71­070380 BRASILIA DF 33407904
Local e Data Assinatura e carimbo
16/08/2018  
____________________________________________________________
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II ­ ATESTADO MÉDICO 
deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento

54 ­ Unidade de Atendimento médico 55 ­ Data 56 ­ Hora

57 ­ Houve internação 58 ­ Provavél Duração do tratamento 59 ­ Deverá o acidentado afastar­se do


(dias) trabalho durante o tratamento?
Sim
Não Sim
Não

Lesão

60 ­ Descrição e natureza da lesão

Diagnóstico

61 ­ Diagnóstico provável 62 ­ CID­10

63 ­ Observações

Local e Data  
__________________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III ­ INSS
64 ­ Recebida em 65 ­ Código da unidade 66 ­ Número do CAT Notas: 

1 ­ A inexatidão das
declarações desta
comunicação
implicará nas
sanções previstas nos
67 ­ Matrícula do Servidor
artigos. 171 e 299 do
Código Penal. 

2 ­ A comunicação de
__________________________________________
acidente do trabalho
Assinatura do servidor
deverá ser feita até o
1° dia útil após o
acidente, sob pena de
multa, na forma
prevista no art. 22 da
Lei nº 8.213/91.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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Instruções de preenchimento

http://www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form001.html 3/3

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