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Se ha demostrado que Vorapaxar añadido Rivaroxaban a una dosis de 2.5 mg bid, que
al tratamiento estándar representa un cuarto de la dosis de
(predominantemente aspirina y / o anticoagulante aprobada en pacientes con
clopidogrel) reduce las tasas de eventos fibrilación auricular y función renal normal,
vasculares graves en pacientes con ha demostrado reducir los eventos
antecedentes de enfermedad isquémicos y muerte cardiovascular en
aterosclerótica, pero con un aumento pacientes tratados con aspirina y clopidogrel
significativo en el riesgo de HIC y otras después de un SCA, en el gasto de
hemorragias graves, particularmente en hemorragia mayor aumentada (79). La
aquellos con antecedentes de accidente seguridad y eficacia de este régimen no se
cerebrovascular isquémico, por lo que los ha estudiado con ticagrelor o prasugrel en
beneficios parecían estar confinados a lugar de clopidogrel, lo que ha impedido una
subgrupos con IM o PAD sin antecedentes recomendación fuerte de esta estrategia
de accidente cerebrovascular. El como terapia de primera línea en el SCA
tratamiento agudo de pacientes con SCA sin (23). Rivaroxaban 2,5 mg b.i.d. también ha
elevación del segmento ST con vorapaxar, mostrado potencial para reemplazar la
además del tratamiento de atención aspirina en pacientes que son estables
estándar (predominantemente DAPT después de la ICP y se trataron con un
basado en clopidogrel), no mostró una inhibidor oral de P2Y12, pero se necesitaría
reducción significativa en el punto final más trabajo antes de recomendar este
primario y se asoció con un mayor riesgo de enfoque
HIC y otros hemorragia mayor,
FUTUROS RETOS.
particularmente en aquellos con
antecedentes de enfermedad La relación beneficio / riesgo de la duración
cerebrovascular isquémica. La adición de de la triple terapia breve (es decir, # 6
vorapaxar a aspirina o clopidogrel se puede meses), en comparación con la terapia
considerar como una opción en pacientes doble que consiste en clopidogrel y OAC,
con enfermedad aterosclerótica estable, sigue siendo desconocida y requiere una
particularmente PAD, que no tienen decisión paciente-paciente (23). Los
antecedentes de enfermedad ensayos en curso están comparando
cerebrovascular u otros factores que antagonistas que no son de vitamina K (no
pueden aumentar el riesgo de HIC; sin VKA) versus VKA en este entorno particular.
embargo, esta recomendación está limitada El estudio PIONEER AF-PCI (Un estudio
por la falta de un ensayo prospectivo en esta que explora dos estrategias de Rivaroxaban
población específica. Según la guía AHA / [NCT01830543] y uno de los antagonistas
ACC de 2016, el beneficio clínico general de de la vitamina K oral en pacientes con
vorapaxar agregado a la terapia fibrilación auricular sometidos a intervención
antiplaquetaria existente en pacientes con coronaria percutánea) de 2.124
PAD sintomática es incierto. participantes con fibrilación auricular
sometidos a ICP con colocación de stents
ASPIRINA Y DIPIRIDAMOLE.
demostró una mayor seguridad de
La combinación de dosis bajas de aspirina y rivaroxaban versus AVK, aunque fue en
dipiridamol sigue siendo una opción de gran parte poco potente para evaluar las
primera línea para la prevención secundaria diferencias realistas en la incidencia de
en aquellos con antecedentes de accidente eventos isquémicos relevantes (81). Los
cerebrovascular isquémico no datos sobre el momento del cese de
cardioembólico o AIT. No hay evidencia para cualquier agente antiplaquetario en
apoyar esta combinación para otras pacientes con arterias con stent que
indicaciones. requieren ACO crónica son escasos.
Los estudios que demuestran que OAC solo hemorragia, como predictores de
es superior al ácido acetilsalicílico después complicaciones hemorrágicas en pacientes
del SCA y que la aspirina OAC puede no ser con CAD, como la disfunción renal y
más protectora, pero se asocia con un relacionada con la edad. los riesgos de
exceso de hemorragia, deberían alentar el hemorragia mayores relacionados con la
cese de todos los antiagregantes droga se amplifican con fármacos
plaquetarios en pacientes estabilizados con antiplaquetarios. Se han desarrollado varios
bajo riesgo de eventos isquémicos puntajes de sangrado (p. Ej., CRUZADA
posteriores ( 82). Estos pacientes se pueden [puede estratificar el riesgo rápido de
definir como aquellos sin características de pacientes con angina inestable suprimir los
alto riesgo, como se describe en la Tabla 4. resultados adversos con la implementación
temprana de las pautas ACC / AHA],
Además, la carga sustancial de eventos
ACUITY [estrategia de cateterismo agudo y
vasculares tardíos después del SCA
triage de intervención urgente], y HAS-
(aproximadamente 10% al año) a pesar del
BLED [Hipertensión, función renal / hepática
tratamiento farmacológico óptimo, que
anormal, Accidente cerebrovascular,
incluye inhibidores de P2Y12 y estatinas
historial o predisposición al sangrado,
efectivos, requiere una reevaluación de la
Latero International Normalized Ratio,
fisiopatología de estos resultados adversos
Ancianos, Drogas / alcohol
y estrategias preventivas innovadoras.
concomitantemente]), y tales sistemas de
PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES DE puntuación se recomiendan en varias
SANGRADO pautas. Estos sistemas de puntuación se
compararon en el ensayo PRODIGY
Las terapias antiplaquetarias solas y en (Prolongación del tratamiento
combinación se asocian con un mayor antiplaquetario doble después de la
riesgo de hemorragia, que se estima en 4 a graduación de la hiperplasia de la íntima
7 eventos / 100 pacientes-años, inducida por stent) (89). Los 3 sistemas de
particularmente durante la fase aguda del puntuación predijeron eventos
tratamiento intrahospitalario. Los esfuerzos hemorrágicos, aunque el puntaje CRUSADE
para predecir el sangrado se han centrado fue más específico en pacientes de bajo
en factores clínicos, pero también en riesgo. Los resultados fueron consistentes a
pruebas de laboratorio de la función través de las escalas de sangrado y la
plaquetaria, la genética y los duración del tratamiento (89). Sin embargo,
biomarcadores. Como se describe a lo largo la previsibilidad es deficiente, y se necesita
de esta revisión, las circunstancias un mayor refinamiento y comparación de los
específicas y las terapias antiplaquetarias diferentes puntajes de riesgo de sangrado.
se asocian particularmente con un mayor
riesgo de hemorragia. Por lo tanto, la Otros enfoques se han centrado en el grado
enfermedad cerebrovascular (accidente de inhibición plaquetaria frente al riesgo de
cerebrovascular previo o AIT) y una historia hemorragia. Los pacientes con la actividad
previa de HIC se asocian con un mayor plaquetaria residual más baja tienen un
riesgo de hemorragia (particularmente HIC), mayor riesgo de hemorragia (91). Sin
al igual que los regímenes progresivos de embargo, debe tenerse en cuenta que los
terapias antiplaquetarias diferentes o más factores clínicos pueden influir en los
efectivas. Este es particularmente el caso de análisis de la función plaquetaria, incluidas
combinaciones de terapias antiplaquetarias las características del paciente, como la
que incluyen vorapaxar o cuando la terapia diabetes mellitus, la edad y el tabaquismo,
antiplaquetaria se combina con OAC, y está que pueden afectar independientemente la
relacionada con la duración del tratamiento. reactividad plaquetaria. Las pruebas
Se han encontrado consistentemente otros genéticas están diseñadas para detectar
factores, como edad avanzada, sexo variantes comunes en las enzimas
femenino, bajo peso corporal (<60 kg), metabolizadoras de fármacos,
disfunción renal y antecedentes de específicamente CYP2C19. Los pacientes
con el alelo CYP2C19 * 17 con ganancia de sangre y la función plaquetaria. El recambio
función son metabolizadores rápidos de de plaquetas puede aumentar, lo que, a su
clopidogrel, forman mayores cantidades de vez, puede promover una recuperación más
su metabolito activo y tienen una menor rápida de la inhibición plaquetaria durante el
reactividad plaquetaria sobre el fármaco. intervalo de dosificación de 24 h de
Aunque los pacientes con esta duración del fármacos de acción irreversible, como la
tratamiento (89). Sin embargo, la aspirina (25). En consecuencia, hay interés
previsibilidad es deficiente, y se necesita un en el uso de b.i.d. dosis bajas de aspirina,
mayor refinamiento y comparación de los pero se desconoce la eficacia y seguridad
diferentes puntajes de riesgo de sangrado. de este enfoque y se está evaluando
Otros enfoques se han centrado en el grado actualmente (ver discusión anterior). La
de inhibición plaquetaria frente al riesgo de diabetes también reduce levemente la
hemorragia. Los pacientes con la actividad respuesta al clopidogrel debido a la
plaquetaria residual más baja tienen un alteración de la formación de su metabolito
mayor riesgo de hemorragia (91). Sin activo, así como a un aumento del recambio
embargo, debe tenerse en cuenta que los plaquetario. Este hecho, junto con el
factores clínicos pueden influir en los aumento del riesgo aterotrombótico de los
análisis de la función plaquetaria, incluidas pacientes con diabetes, respalda el uso de
las características del paciente, como la ticagrelor o prasugrel en lugar de clopidogrel
diabetes mellitus, la edad y el tabaquismo, para el tratamiento del MI, así como para la
que pueden afectar independientemente la subsiguiente prevención secundaria a largo
reactividad plaquetaria. Las pruebas plazo.
genéticas están diseñadas para detectar
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
variantes comunes en las enzimas
metabolizadoras de fármacos, Tanto los riesgos de hemorragia isquémica
específicamente CYP2C19. Los pacientes y se incrementan en pacientes con
con el alelo CYP2C19 * 17 con ganancia de enfermedad renal crónica grave (ERC). Una
función son metabolizadores rápidos de revisión sistemática y un metanálisis de
clopidogrel, forman mayores cantidades de ensayos antiplaquetarios en personas con
su metabolito activo y tienen una menor IRC concluyeron que los beneficios de la
reactividad plaquetaria sobre el fármaco. terapia antiplaquetaria son estadísticamente
Aunque los pacientes con este alelo pueden inciertos y potencialmente compensados
tener un mayor riesgo de hemorragia (92), por los riesgos de hemorragia (95). Los
los resultados de otros estudios sobre el fármacos antiplaquetarios orales
riesgo de hemorragia muestran una disponibles no dependen de la excreción
asociación variable con este alelo. Esto renal y, por lo tanto, no requieren un ajuste
puede deberse a diferencias étnicas, de la dosis de acuerdo con la función renal.
factores clínicos o la presencia de otras La ERC se ha asociado con una respuesta
variantes genéticas. Sin embargo, no hay reducida al clopidogrel en pacientes con
ensayos aleatorizados que hayan analizado diabetes mellitus, pero no en pacientes sin
el efecto sobre el riesgo de hemorragia de diabetes, lo que sugiere que la función renal
ajustar el tratamiento según los análisis de per se no es un factor determinante de la
la función plaquetaria o las pruebas respuesta del clopidogrel. El ticagrelor se
genéticas durante el tratamiento con DAPT. asocia con un aumento leve de la creatinina
sérica, pero sigue siendo eficaz en aquellos
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETADO A
con ERC no dependiente de diálisis y, por lo
MEDIDA EN POBLACIONES ESPECIALES
tanto, se recomienda en esta población
TIPO 2 DIABETES MELLITUS.
(97,98). Existen datos limitados sobre la
La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un seguridad y eficacia de los inhibidores orales
mayor riesgo aterotrombótico debido a la de P2Y12 en pacientes con insuficiencia
aterosclerosis acelerada y cambios renal dependiente de diálisis, pero no hay
protrombóticos en la coagulabilidad de la evidencia que sugiera que se necesite
adaptar el tratamiento en esta población. PACIENTES CON SANGRADO GI
Los antagonistas de la glicoproteína RECIENTE O ANTERIOR ICH.
intravenosa de molécula pequeña (GP) IIb /
El manejo de la terapia antitrombótica
IIIa se excretan en parte a través de los
después de la hemorragia se revisa en
riñones y, por lo tanto, se deben usar con
detalle en otra parte. El prasugrel y el
precaución en pacientes con insuficiencia
ticagrelor generalmente deben evitarse, y el
renal aguda o CKD moderada. Las tasas de
régimen antitrombótico debe decidirse sobre
infusión de eptifibatida y tirofibán deben
la base de los riesgos individuales de
reducirse en un 50% para aclaramientos de
isquemia y hemorragia.
creatinina de 30 a 59 ml / min y de 15 a 30
ml / min, respectivamente, y no se PACIENTES DE EDAD AVANZADA.
recomiendan cuando el aclaramiento de
creatinina es <30 y <15 ml / min, Más allá de los 75 años de edad, la tasa de
respectivamente ( 23). Para abciximab, se hemorragia digestiva alta aumenta de
necesita una evaluación cuidadosa del aproximadamente 0.5 / 100 pacientes-años
riesgo de sangrado, pero no se recomienda sin tratamiento antiplaquetario a
ninguna recomendación específica o ajuste aproximadamente 1/100 pacientes-años
de la dosis. La depuración de Cangrelor no con aspirina. La prevención secundaria de
depende de la función renal. eventos cardiovasculares con aspirina es
más favorable entre los pacientes de 64 a 74
PESO CORPORAL. años que entre los pacientes de 50 a 59
años (aproximadamente 2,2 frente a 1,4
No hay pruebas suficientes para sugerir una
eventos evitados por 100 pacientes-año)
necesidad de ajustar la dosis de aspirina,
(28). Por lo tanto, la edad avanzada no
clopidogrel, ticagrelor, vorapaxar o
contraindica el uso de aspirina para la
dipiridamol en los que tienen bajo peso o
prevención cardiovascular secundaria. El
con diferentes grados de obesidad.
dolor GI superior o una úlcera no complicada
Prasugrel debe evitarse o utilizarse a una
previa justifican la gastroprotección con un
dosis de 5 mg al día en personas con un
inhibidor de la bomba de protones,
peso corporal <60 kg (99). La dosificación
especialmente en pacientes de 65 años o
de antagonistas de GP IIb / IIIa intravenosos
más que toman DAPT (101). Se debe
y cangrelor se ajusta por peso (23).
considerar evitar la aspirina en presencia de
PCI DE ALTO RIESGO O COMPLICADO. úlcera hemorrágica o HIC, especialmente en
personas mayores de 75 años (101).
Clopidogrel en combinación con aspirina es
Clopidogrel (si el riesgo de hemorragia es
la terapia estándar para pacientes con EAC
alto) o ticagrelor se recomiendan en lugar de
estable sometidos a ICP, pero una
prasugrel para pacientes de 75 años de
respuesta farmacodinámica deficiente
edad, dado su perfil favorable de beneficio /
puede considerarse un riesgo mayor en
riesgo. Si se considera necesario prasugrel,
pacientes que se someten a procedimientos
se debe considerar una dosis de
de alto riesgo (Tabla 4) o aquellos con
mantenimiento diaria de 5 mg (101). A pesar
complicaciones trombóticas
de una tasa de hemorragia mayor no CABG
periprocedimiento. Incluso en pacientes de
TIMI mayor con ticagrelor que con
alto riesgo, las pruebas de función
clopidogrel (2.8% vs. 2.2% / año; p ¼ 0.03)
plaquetaria no mostraron ningún beneficio
(4), el beneficio de supervivencia con
en la orientación de la terapia
ticagrelor versus clopidogrel se mantiene en
antiplaquetaria, pero pueden considerarse
pacientes> 75 años de edad (102) Por lo
cuando hay un evento no deseado, como la
tanto, a menos que el riesgo de sangrado
trombosis aguda del stent en el tratamiento;
sea excesivo, se recomienda ticagrelor en
alternativamente, se puede considerar el
lugar de clopidogrel en la población de
uso fuera de etiqueta de prasugrel o
mayor edad (101). La relación beneficio /
ticagrelor
riesgo del cangrelor intravenoso es más
favorable en los ancianos que en los
pacientes más jóvenes (101). Lo contrario considerarse para el tratamiento de la
es cierto para los inhibidores intravenosos hemorragia o el riesgo de hemorragia. Los
de GP IIb / IIIa y vorapaxar. estudios en curso están evaluando el efecto
de la retirada de la aspirina entre 1 y 3
DESCONTINUACIÓN DE LA TERAPIA
meses después de la ICP para determinar
ANTIPLAQUETARIA
cómo influye esto en el equilibrio del riesgo
El riesgo de hemorragia en pacientes isquémico y hemorrágico en comparación
tratados con fármacos antitrombóticos que con el DAPT (58). Debido a que el cese de
se someten a procedimientos quirúrgicos u la aspirina en un régimen DAPT conduce a
otros procedimientos invasivos o que una menor inhibición plaquetaria y, por lo
experimentan un episodio hemorrágico es tanto, a un riesgo isquémico potencialmente
motivo de preocupación en la práctica diaria. mayor, se deben esperar los resultados de
Sin embargo, la interrupción prematura de estos estudios antes de recomendar esta
fármacos antiplaquetarios, especialmente estrategia, salvo en pacientes que
DAPT después de SCA o dentro de los presenten hemorragia.
primeros 3 a 6 meses después del implante
Con respecto a los inhibidores de P2Y12, el
del stent liberador de fármacos (SLF), se ha
riesgo de hemorragia asociado con la
asociado con un mayor riesgo de trombosis
cirugía o las intervenciones está
del stent o eventos agudos nuevos no
estrechamente relacionado con el período
relacionados con el stent . Además, el
de tiempo de la abstinencia. En el ensayo
sangrado puede aumentar el riesgo
CURE, un total de 2,072 pacientes se
trombótico por mecanismos que son
sometieron a CABG en cualquier momento
distintos del riesgo asociado con la
después de la aleatorización. Entre estos, el
interrupción del tratamiento antiplaquetario.
sangrado mayor ocurrió en 9.6% y 7.5% en
El metaanálisis más reciente que evaluó el
los grupos de clopidogrel y placebo,
uso de aspirina en pacientes sometidos a
respectivamente (riesgo relativo: 1.27, IC
cirugía CABG incluyó 13 ensayos
95%: 0.96 a 1.69, p = 0.095) (107). Mientras
aleatorizados con un total de 2.399
que no se observó sangrado excesivo para
participantes (104). Los investigadores
los que suspendieron el medicamento
encontraron que la continuación de la
durante> 5 días antes de la cirugía
aspirina redujo el riesgo de infarto de
(clopidogrel 4.4% vs. placebo 5.3%), se
miocardio perioperatorio en casi la mitad.
registró un aumento del 53% en la
Sin embargo, hubo evidencia de aumento
hemorragia mayor en aquellos que
del sangrado y una mayor necesidad de
continuaron el medicamento dentro de los 5
transfusiones de eritrocitos y reexploración
días de la cirugía (clopidogrel 9.6% vs.
quirúrgica. En pacientes con bajo riesgo de
placebo 6.3%). El ticagrelor debe
hemorragia sometidos a CABG, debe
suspenderse 4 a 5 días antes de la cirugía
mantenerse una dosis baja de aspirina (75 a
CABG o más tiempo para otros tipos de
100 mg diarios). En pacientes con mayor
cirugía que requieren la ausencia de
riesgo de hemorragia y en aquellos que
inhibición de P2Y12 (106). Entre los
rechazan la transfusión de sangre, se
pacientes con SCA sometidos a CABG, la
recomienda retirar la aspirina de 3 a 5 días
tasa de hemorragia mayor TIMI fue mayor
antes de la cirugía según la evaluación
con prasugrel que con clopidogrel (3). La
individualizada de los riesgos de hemorragia
diferencia en la hemorragia mayor o menor
isquémica y hemorragia (105). La
TIMI relacionada con CABG entre prasugrel
continuación de la aspirina también se
y clopidogrel fue notable cuando el tiempo
recomienda para pacientes sometidos a
desde la última dosis del fármaco del estudio
cirugía no cardíaca. Mientras que la retirada
fue # 3 días antes de la CABG (26.7% vs.
de la monoterapia con aspirina puede ser
5.0%; p <0.001), pero también cuando el
perjudicial, el cese de la aspirina en lugar del
medicamento se suspendió dentro de 4 a 7
inhibidor de P2Y12 en pacientes tratados
días (11.3% vs. 3.4%; p <0.001) (3). Se
con DAPT mejorará la hemostasia y puede
recomienda un período de 7 días para
descontinuar prasugrel en pacientes tirofibán se inició 24 h más tarde. hasta 4 h
sometidos a cirugía no cardíaca (106). antes de la cirugía, y se reanudó 2 horas
después de la cirugía hasta que se reanudó
En resumen, se debe aconsejar a los
el clopidogrel. No hubo muerte, infarto de
pacientes sobre el riesgo de interrupción
miocardio, trombosis del stent o
prematura de la terapia antiplaquetaria
reexploración quirúrgica debido a
prescrita y los médicos deben evitar, cuando
hemorragia durante el ingreso al índice, con
sea posible, la interrupción de la terapia en
una estimación del riesgo de 0% a 11,6% (IC
caso de hemorragia que no ponga en peligro
de cola única del 97,5%). Los mismos
la vida. Para quienes se someten a cirugía
investigadores desarrollaron un protocolo de
después de la ICP, se debe considerar un
terapia de puente con tirofiban iniciado 3
mínimo de 1 mes de DAPT,
días antes del procedimiento y se detuvo 4
independientemente del tipo de stent
h antes. Se ha propuesto un régimen puente
implantado (es decir, stent de metal
alternativo con cangrelor, iniciado el mismo
desnudo o DES de última generación), en
día de suspensión de los agentes orales e
los casos en que la cirugía no pueda
infundido hasta 1 a 6 h antes de la cirugía
retrasarse por un período más prolongado
(111). Dada la naturaleza experimental y, a
(108) En pacientes que tienen un riesgo
menudo, no aleatorizada de estos estudios
isquémico superior al promedio debido al
pequeños, la terapia de puente debe
tipo de presentación (p. Ej., SCA de alto
considerarse de forma individual.
riesgo) y / o complejidad de los
procedimientos de revascularización,
retrasar la cirugía hasta 6 meses después
del índice ACS o PCI puede ser razonable
como protección adicional para minimizar el
riesgo de infarto de miocardio periquirúrgico,
si los riesgos de retrasar aún más la cirugía
son aceptable.
TERAPIA DE PUENTES