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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención de los trastornos de salud mental
desde la atención primaria
J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol (Coordinador del grupo), L. Chocrón Bentata, C. Fernández
Alonso, J. García Campayo, C. Montón Franco y M.J. Redondo Granado
Grupo de Trabajo de Prevención de los Trastornos de la Salud Mental del PAPPS.
A continuación se publican los dos nuevos subprogramas
aprobados por el grupo, correspondientes a la población de
adultos-ancianos: violencia doméstica y maltratos a los an-
cianos. Estas propuestas deben incluirse a las ya existentes
del Programa de Prevención en Salud Mental del PAPPS.
Asimismo, y debido a la imposibilidad de publicar el pro-
grama completo, por limitaciones de espacio, se incluye, al
final de estos dos textos, un resumen con las recomenda-
ciones más relevantes del programa.
Para la consulta del material completo actualizado se reco-
mienda visitar la dirección de internet: http://www.
papps.org/recomendaciones/menu.htm
Violencia doméstica
Violencia en la pareja
Concepto
La OMS define la violencia como «el uso intencional de la
fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra per-
sona, grupos o comunidades y que tiene como consecuen-
cias probables lesiones físicas, daños psicológicos, altera-
ciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte». La
OMS incluye la intencionalidad de producir daño en la
comisión de estos actos1.
Violencia familiar se define como los maltratos o agresio-
nes físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole infligidas
por personas del medio familiar y dirigidos generalmente
a los miembros más vulnerables de ésta: niños, mujeres y
ancianos.
Violencia en la pareja se define como aquellas agresiones
que se producen en el ámbito privado en el que el agresor,
generalmente varón, tiene una relación de pareja con la
víctima. Dos elementos deben tenerse en cuenta en la de-
finición: la reiteración o habitualidad de los actos violentos
y la situación de dominio del agresor que utiliza la violen-
cia para el sometimiento y el control de la víctima.
Este término con frecuencia se equipara en la bibliografía
con violencia doméstica y violencia conyugal. En nuestro
texto utilizaremos indistintamente el término violencia
doméstica o violencia en la pareja.
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La OMS diferencia 3 tipos de violencia: la autoviolencia,
que incluye el suicidio y la autoagresión; la violencia inter-
personal, que incluye la violencia familiar y de pareja (entre
convivientes) y la violencia comunitaria, y que consiste en
la agresión por extraños al medio familiar, y la violencia co-
lectiva, que puede ser social, económica o política.
La expresión violencia de género hace referencia a la violen-
cia específica contra las mujeres, utilizada como instrumen-
to para mantener la discriminación, la desigualdad y las re-
laciones de poder de los varones sobre las mujeres.
Comprende la violencia física, sexual y psicológica, inclui-
das las amenazas, la coacción o la privación arbitraria de li-
bertad, que ocurre en la vida pública o privada, y cuyo prin-
cipal factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.
La violencia doméstica es considerada un problema de sa-
lud pública de primer orden por organizaciones interna-
cionales y gobiernos. Así, la ONU, en 1995, establece en-
tre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia
contra las mujeres. La OMS, en 1998, declaró a la violen-
cia doméstica como una prioridad internacional para los
servicios de salud; ese mismo año, en España se reconoció
de forma explícita que la violencia doméstica era un pro-
blema de Estado, y así se recogió en el Plan de Acción
contra la Violencia Doméstica.
La violencia doméstica comporta graves riesgos para la sa-
lud de las víctimas tanto física como psicológicamente, y el
impacto emocional que genera esta situación es un factor
de desequilibrio para la salud mental tanto de las víctimas
como de los convivientes2-5.
Los profesionales sanitarios no pueden permanecer ajenos
a este importante asunto de salud pública y, por tanto, es
necesaria su intervención en la prevención, la detección, el
tratamiento y la orientación del problema, en el que es im-
prescindible un abordaje integral y coordinado con otros
profesionales e instituciones.
Formas de violencia
– Física. Lesiones corporales infligidas de forma intencio-
nal: golpes, quemaduras, agresiones con armas, etc.
– Psicológica. Humillaciones, desvalorizaciones, críticas
exageradas y públicas, lenguaje soez y humillante, insultos,
amenazas, culpabilizaciones, aislamiento social, control del
dinero, no permitir tomar decisiones.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
– Sexual. Actos que atentan contra la libertad sexual de la
persona y lesionan su dignidad: relaciones sexuales forza-
das, abuso, violación.
Causas
La etiología de la violencia doméstica es compleja y mul-
tifactorial: las actitudes socioculturales (desigualdades de
género), condiciones sociales, relaciones conyugales, con-
flictos familiares, trastornos psicopatológicos, abuso de al-
cohol y drogas, y los aspectos biográficos, como la perso-
nalidad y la historia de abusos y de violencia en la familia
de origen, se han relacionado con la aparición de violencia
doméstica. Algunas situaciones ancladas en la tradición y
la cultura de muchas sociedades durante siglos se han rela-
cionado con la violencia específica contra la mujer: las re-
laciones de sumisión y dependencia de la mujer respecto al
varón, la justificación de la violencia masculina y su tole-
rancia por parte de la sociedad e incluso de la mujer, los es-
tereotipos sexuales y el rol limitado asignado a la mujer a
escala social; todos estos factores explican en parte esta
violencia. La violencia ha sido y es utilizada como un ins-
trumento de poder y dominio del fuerte frente al débil, del
adulto frente al niño, del varón frente a la mujer a través de
los tiempos. Jewkes6 considera que los 2 factores epide-
miológicos más importantes para la aparición de la violen-
cia doméstica son la relación de desigual posición de la
mujer en las relaciones tanto personales como sociales y la
existencia de una «cultura de la violencia», que supone la
aceptación de la violencia en la resolución de conflictos.
Los cambios sociales de las últimas décadas respecto al pa-
pel de la mujer en el ámbito tanto privado (pareja, familia),
como público (laboral, social), hacia una relación más
igualitaria entre varón y mujer, han hecho posible que el
problema de la violencia doméstica haya salido a la luz, de-
bido en parte a una mayor conciencia de la mujer respecto
a sus derechos y a su papel en la pareja, en la familia y en
la sociedad, y también a una mayor sensibilidad social res-
pecto al problema. Por otro lado, la no aceptación de estos
cambios por parte del varón y ver peligrar lo que para al-
gunos era vivido como privilegio en ocasiones han podido
favorecer la aparición de violencia.
TABLA Denuncias presentadas y número de mujeres y varones fallecidos en los últimos años por violencia doméstica según fuentes
1 del Ministerio del Interior y Asociación Themis
Años N.º denuncias mujeres Fuente: Ministerio del Interior
1996 16.378
1997 18.882
1998 19.621
1999 21.778
2000 22.397
2001 24.158
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Quizá estas causas están en el trasfondo del problema, pe-
ro hay factores de riesgo y situaciones de especial vulnera-
bilidad que explicarían por qué en ocasiones en contextos
similares se producen las situaciones de violencia y en otras
no.
Epidemiología
La incidencia real de este problema es desconocida, aun-
que sí se conocen cifras del número de denuncias presen-
tadas en España por esta causa y el de mujeres que han
muerto a manos de su cónyuge o pareja (tabla 1). Se esti-
ma que estas cifras sólo representan entre el 5 y el 10% de
los casos que se producen. Los motivos de denuncia son,
en primer lugar, por maltratos físicos y psíquicos; en se-
gundo lugar, los psíquicos solamente, y en tercer lugar, los
únicamente físicos. El incremento de las denuncias en los
últimos 5 años puede no corresponder a un aumento real
de maltratos; posiblemente se denuncian más casos porque
la mujer está mejor informada, es más consciente de sus
derechos, se dispone de más dispositivos de apoyo social a
la mujer maltratada, hay una mayor sensibilidad social an-
te el problema y porque los cambios legislativos que han
tenido lugar en España respecto a los maltratos facilitan
que se denuncien los hechos.
La diferencia en los datos de mujeres fallecidas entre los
presentados por el Ministerio del Interior y la Asociación
de Mujeres Juristas Themis se debe a que en el Ministerio
del Interior sólo se registran aquellos en los que se sabe de
forma inmediata la identidad del agresor como autor de los
hechos y cuando la muerte se produce el mismo día en que
se registran los hechos. Sin embargo, en la Asociación The-
mis se hace seguimiento de los casos, incluyendo falleci-
mientos diferidos, pero como consecuencia de la agresión7.
Por comunidades autónomas las que presentan una mayor
tasa de denuncias por maltrato por millón de habitantes
(año 2000), según fuentes del Ministerio del Interior, son
Ceuta y Melilla (5.200), Canarias (2.170) Madrid (1.490)
y Andalucía (1.310), siendo Navarra (500) y Aragón (670)
las que presentan tasas más bajas7.
En una macroencuesta realizada por el Instituto de la Mu-
jer8 (2000), con una muestra de 20.552 mujeres mayores
Número de muertos a manos de su pareja
Mujeres Varones
Asociación Themis Fuente: Ministerio del Interior
97
75
35 64
47 68
42 77 7
42 69 3
90
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
de 18 años, se ha encontrado que el 12,4% de las mujeres
está en «situación objetiva» de violencia en el entorno fa-
miliar (según los criterios de maltrato utilizados a través de
indicadores). Estos datos, proyectados a la población espa-
ñola, significan que 2.090.767 mujeres están en situación
objetiva de violencia familiar. En 1.551.214 casos el mal-
trato se produce por parte de la pareja. Sin embargo, llama
la atención el hecho de que tras preguntar a las mujeres so-
bre si habían sufrido maltratos en el último año, sólo la ter-
cera parte de ellas se consideraba a sí misma víctima de
maltrato. Estas diferencias entre los casos detectados a tra-
vés de indicadores y la percepción subjetiva de violencia
doméstica refleja la «tolerancia» ante las situaciones de
maltrato por parte de la mujer en las relaciones de pareja.
En una reciente encuesta realizada en Francia (ENVEF-
2000)9, de la que se conocen los resultados preliminares, se
encontró que un 10% de las mujeres encuestadas sufría en
ese momento violencia doméstica.
En Estados Unidos los estudios de prevalencia de violencia
doméstica varían dependiendo de la fuente de los datos y la
definición de violencia10-12. En una revisión de estudios rea-
lizados en Canadá y Estados Unidos (1985-1998), median-
te encuesta con base poblacional, encuentran una prevalencia
de 25-30% de violencia por parte de la pareja. Según una en-
cuesta nacional en 50.000 hogares, llevada a cabo durante los
años 1992-1993, se estimó que el 9,3/1.000 de mujeres y el
1,4/1.000 de varones son víctimas cada año de violencia per-
petrada por su esposo/a, ex esposo/a o compañero/a íntimo.
Estas estimaciones pueden ser bastante conservadoras debi-
do a la baja tasa de denuncias. En otro estudio sobre violen-
cia familiar a través de entrevistas efectuadas sobre un total
de 8.145 familias entre 1975 y 1985, el 16% de las parejas re-
veló casos de violencia en el año previo. En otros sondeos
más recientes, el 2-3% de las mujeres manifestó haber sufri-
do agresiones por su compañero en el año anterior. Más del
50% de las mujeres que mueren asesinadas en Estados Uni-
dos lo hacen a manos de sus maridos o compañeros senti-
mentales y un 8% de los varones asesinados lo hacen a ma-
nos de su mujer. En otra publicación13 se revisan 34 estudios
de diferentes países y se concluye que entre el 25 y el 50% de
las esposas sufre maltrato a lo largo de su vida por parte de
su compañero o marido.
McCauley et al14 encuentra que el 32,7% de las mujeres
sufre violencia doméstica en algún momento de su vida.
En Canadá se estima que una de cada 7 mujeres sufre mal-
trato y en el 40% de las víctimas éste se inicia durante el
primer embarazo.
En estudios realizados en países de Latinoamérica (Chile,
Colombia, Nicaragua, Costa Rica y México), las cifras de
prevalencia de violencia doméstica oscilan del 30 al 60%15.
Recientes publicaciones de estudios realizados en el Reino
Unido16 y en Irlanda17 por médicos generales encuentran
prevalencias del 41 y del 39% de mujeres que habían expe-
rimentado violencia física, y cifras aún más altas para la
violencia psicológica.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA Causas de la demora en la denuncia
2 de la violencia
Esperanza en que la situación cambie
Miedo a represalias en ellas o en sus hijos
Vergüenza ante la sensación de fracaso o culpa
Tolerancia a los comportamientos violentos
Dependencia de la mujer respecto a su pareja: psicológica y económica
Situación psicológica de la mujer
Sentimientos de ambivalencia o inseguridad
Miedo al aparato judicial
No saber a quién dirigirse o a qué servicios acudir
Falta de apoyo familiar, social o económico
Sin embargo, la variabilidad es grande; así, en algunos pa-
íses con bajo nivel de desarrollo y en otros en los que la dis-
criminación de la mujer y las conductas objetivamente
maltratantes son aceptadas culturalmente tienen índices
más altos de maltrato.
En España no conocemos estudios de prevalencia de vio-
lencia doméstica en estadísticas clínicas; en Estados Unidos
la prevalencia en las estadísticas clínicas es alta. Un 15-30%
de las mujeres que visitan los servicios de urgencias18,19 y
un 12-13% de las que visitan el departamento de asistencia
familiar20,21 revelaron haber sufrido abusos físicos o ame-
nazas por parte de su compañero durante el último año. El
75% de las mujeres maltratadas que habían pasado por cen-
tros sanitarios siguió sufriendo agresiones.
Retraso en la denuncia
La violencia doméstica tiende a ser repetitiva, con una me-
dia de 6 incidentes por año. En casi la mitad de los casos
el primer episodio ocurre en el primer año de matrimonio
y en muchos de ellos en el primer embarazo. Para la ma-
yoría de mujeres pasan entre 5 y 10 años desde el inicio del
maltrato hasta que se denuncia el hecho.
¿Por qué las víctimas no denuncian el maltrato?. En la ta-
bla 2 exponemos algunas de las razones.
Consecuencias de la violencia
doméstica2,5,11,22-25
La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas, tan-
to para la víctima como para la familia, hacen de la violen-
cia doméstica un importante problema de salud con intensa
repercusión social. En las tablas 3-5 se exponen las conse-
cuencias del maltrato para la mujer, los hijos y el agresor.
Factores de riesgo y vulnerabilidad26,27
Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer
maltratada
La violencia doméstica se produce en parejas de cualquier
clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de
edad, pero parece que el perfil de mayor riesgo de mujeres
maltratadas es el que posee alguna de las características
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria

TABLA TABLA Factores de riesgo de ser varón

Consecuencias del maltrato
3 para la mujer 7 maltratador

Físicamente: lesiones de todo tipo, traumatismos heridas, quemaduras, Experiencia de violencia en su familia de origen*
relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisión sexual, Alcoholismo*
embarazos de riesgo y abortos, muerte Desempleo o empleo intermitente*
Pobreza, dificultades económicas
Psicológicamente: Varones violentos, controladores y posesivos
Trastornos por estrés postraumático Baja autoestima
Ansiedad
Concepción rígida y estereotipada del papel del varón y la mujer
Depresión
Aislamiento social (sin amigos ni confidentes)
Intentos de suicidio
Abuso del alcohol, las drogas y los psicofármacos Vida centrada exclusivamente en la familia
Trastornos por somatización Varones que arreglan sus dificultades con violencia y culpan a otros
Disfunciones sexuales de la pérdida de control
Uso de la violencia con sus propios hijos Trastornos psicopatológicos

*Estos tres factores son los más claramente relacionados con conductas
Socialmente: aislamiento social
maltratantes en algunos estudios.

que se exponen en la tabla 6. Sin embargo, no hay que ol-

TABLA Consecuencias sobre los hijos como testigos de violencia
4 doméstica
Riesgo de alteración de su desarrollo integral
Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud física en peligro
ante la vivencia de escenas de violencia y tensión)
Dificultades de aprendizaje
Dificultades en la socialización
Adopción de comportamientos violentos con los compañeros
Mayor frecuencia de enfermedades psicosomáticas y trastornos
psicopatológicos secundarios
Con frecuencia son víctimas de maltrato por el padre o la madre
A más largo plazo:
Violencia transgeneracional: se ha establecido relación entre los niños
maltratados y la violencia familiar en el futuro
Alta tolerancia a situaciones de violencia
TABLA
Consecuencias para el agresor
5 riesgo de recién nacidos con bajo peso.
vidar que, dado el bajo índice de detección, probablemen-
te muchas mujeres que no responden a ese perfil son tam-
bién víctimas de maltrato. Una revisión de 52 estudios27
encontró que de un total de 97 factores potenciales de ries-
go estudiados, haber sido testigo de violencia familiar en la
niñez o en la adolescencia era el más claramente relaciona-
do con ser una esposa maltratada. En otro estudio26 se ha
encontrado que los problemas con el alcohol y las drogas,
el desempleo o tener un empleo intermitente, y el bajo ni-
vel socioeconómico son más comunes entre los maridos
agresores.
Las mujeres embarazadas tienen más riesgo de sufrir vio-
lencia doméstica, ya que hay varones que viven el embara-
zo como una amenaza para su dominio. Algunos estu-
dios25 han encontrado una asociación entre la violencia y
problemas durante el embarazo, como retraso en la asis-
tencia, mayor número de abortos, partos prematuros y

Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja

Factores de riesgo de ser varón maltratador
Riesgo de pérdida de esposa e hijos
Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cul-
Riesgo de detención y condena
Aislamiento y pérdida de reconocimiento social
tural, pero algunos factores o situaciones se han relaciona-
Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento do con ser varón maltratador26 (tabla 7).
Rechazo familiar y social
Dificultad para pedir ayuda psicológica o psiquiátrica Repercusión sobre la salud mental
Gomel (1998) hace una amplia revisión de los estudios que
relacionan violencia doméstica con salud mental11. Varios
TABLA Factores de riesgo de ser mujer estudios con base poblacional23,28 encuentran asociación
6 maltratada positiva entre la experiencia de maltratos y problemas de
Vivencia de violencia doméstica en su familia de origen
salud mental, como depresión, ansiedad, síndrome de es-
Bajo nivel cultural trés postraumático, insomnio y quejas somáticas, aunque
Bajo nivel socioeconómico no hay estudios concluyentes sobre psicopatología previa y
Aislamiento psicológico y social posterior a la vivencia de violencia en la pareja.
Baja autoestima En estudios realizados con mujeres maltratadas29-33, en los
Sumisión y dependencia que se han utilizado diferentes métodos y escalas de valo-
Embarazo ración, se ha encontrado que las mujeres que han sido víc-
Desequilibrio de poder en la pareja timas de maltratos tienen una mayor prevalencia de sín-
Consumo de alcohol o drogas
drome de estrés postraumático, crisis de ansiedad, fobias,

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Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
abuso de sustancias, trastornos por somatización, dolor
crónico, depresión y riesgo de suicidio.
En la aparición de los trastornos de salud mental en las
víctimas de maltrato y en la gravedad de éstos influyen di-
versos factores. Disponer de soportes sociales y de expe-
riencias positivas ante las crisis vitales son factores de pro-
tección y se asocian con valores más bajos de síndrome de
estrés postraumático; las situaciones estresantes durante la
infancia y las experiencias negativas frente a crisis vitales se
asocian con una mayor frecuencia de trastornos psicológi-
cos31,32. Sólo algunas víctimas de maltrato presentan tras-
tornos psicopatológicos bien definidos. En muchos casos,
los motivos de consulta pueden ser síntomas físicos y psi-
cológicos poco específicos y trastornos por somatización,
que pueden ser la carta de presentación de una situación de
maltrato. El reconocimiento de estos síntomas puede lle-
varnos a la identificación y el tratamiento tempranos del
maltrato y quizá a prevenir la aparición de problemas fu-
turos.
Identificación de maltrato por el médico
general
Hay estudios20,34,35 que han investigado la frecuencia con
que las víctimas de abusos consultan al médico de familia
y cuándo el médico identifica el maltrato. Sólo en un 28%
de los casos en un estudio35 y en un 40% en otro20 se iden-
tificó el abuso.
En otro estudio36 se encuentra que los médicos de familia
sólo llevan a cabo cribado al 10% de las mujeres en la pri-
mera consulta, los ginecólogos al 17% y los internistas al
6%. La falta de tiempo, no llevar a cabo un abordaje psi-
cosocial y el temor a invadir la esfera privada de la mujer
son algunas de las razones de ello. Los autores plantean la
implicación de las enfermeras en la identificación y el
abordaje de la violencia37.
Por otro lado, se conoce que casi la totalidad de las vícti-
mas visitó a su médico general en el año siguiente a la
agresión y, además, se produjo un incremento de la fre-
cuentación a la consulta del médico38.
¿Por qué no se detectan los maltratos?
En un estudio realizado en la Universidad de Seattle39 se
entrevistó a médicos de familia, investigando el porqué del
miedo a «abrir la caja de Pandora» al preguntar por la exis-
tencia de violencia doméstica. Entre las causas más fre-
cuentes se encontraron:
– En el 20%, miedo a lo imprevisible, a la pérdida de con-
trol del médico al preguntar sobre violencia en el hogar.
– En el 50%, limitaciones de tiempo, falta de preparación
sobre el tema, miedo a ofender a la paciente, sensación de
incapacidad y frustración al tratar el tema, no saber cómo
abordarlo o cómo preguntar.
– En el 42%, frustración por no poder controlar el com-
portamiento de la víctima.
93
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
– En el 39%, identificación con los pacientes.
– Algunos profesionales sanitarios plantean problemas de
credibilidad a la mujer.
– A veces la mujer no quiere comunicar su caso por des-
confianza hacia los servicios sanitarios.
Los médicos advierten la necesidad de formación en el te-
ma. En otros estudios posteriores se han aducido razones
similares, que se manifiesta la relevancia del problema pe-
ro se percibe la existencia de un infradiagnóstico por parte
de los médicos generales40.
Estudios en otros ámbitos
En un estudio realizado en Argentina mediante encuesta a
médicos internistas de 12 centros del país (175) sobre co-
nocimientos y detección de violencia doméstica, se conclu-
yó que los médicos sólo interrogaban sobre la posibilidad
de maltrato al 0,8% de las pacientes, llegando al diagnós-
tico en el 66% de las preguntadas. En este trabajo se po-
nen de manifiesto las carencias formativas en este campo y
el interés de los médicos en recibir entrenamiento y for-
mación al respecto41.
Otro estudio realizado en México42 sobre conocimientos y
actitudes de médicos de hospital y de consultorios ha pues-
to de manifiesto la infradetección, la ausencia de protoco-
los, las carencias formativas, los prejuicios sobre la mujer y
las barreras institucionales (sobrecarga de trabajo, falta de
tiempo e infrarregistro de los casos detectados). La mayo-
ría manifestó su necesidad de formación en este campo.
La actitud de los profesionales de la salud tiene mucho que
ver con su «capacidad de detección». En una reciente pu-
blicación, Rodríguez Vega y Fernández Liría reconocen la
escasa sensibilidad de la comunidad científica psiquiátrica
hacia el problema de los maltratos, quizá porque es más fá-
cil considerar que debe ajustarse a «moldes psicopatológi-
cos» establecidos, en lugar de preguntarse por «lo que que-
da oculto», siguiendo su reflexión. Concluyen expresando
la necesidad de entrenamiento a futuros profesionales de la
salud mental mediante programas formativos43.
La atribución errónea de los síntomas a problemas físicos
o psicopatológicos, los prejuicios hacia la mujer maltratada
y la «falta de sensibilidad» hacia el problema son barreras
que actúan dificultando no sólo la detección sino también
el abordaje profesional adecuado ante una situación de
maltrato.
Prevención de la violencia doméstica
Evidencia sobre la eficacia y la efectividad
de las intervenciones preventivas en nuestro medio
No conocemos estudios de intervención en España que
hayan sido evaluados y que hayan demostrado o negado su
efectividad en la prevención primaria o secundaria de los
maltratos a la mujer. Existen numerosos programas dirigi-
dos a la atención de la mujer víctima de maltratos, promo-
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
vidos por las áreas de servicios sociales de ayuntamientos,
comunidades autónomas, asociaciones etc., pero tienen un
objetivo fundamentalmente asistencial y no están pensa-
dos como estudios de investigación para la evaluación de
efectividad de determinadas intervenciones preventivas.
Hay estudios a escala internacional que han evaluado la
detección rutinaria, pero los resultados todavía no han de-
mostrado de forma clara los beneficios de su utilización.
Ramsay et al44 llevaron a cabo una revisión sistemática de
20 estudios que reunían criterios de inclusión tras la revi-
sión de los estudios publicados en 3 bases de datos (Med-
line, Embase y CINAHL), analizando la aceptabilidad y la
efectividad del cribado para la violencia doméstica; Mc-
Nutt et al45 hicieron un estudio prospectivo de cohortes en
las que estudiaron un grupo de intervención (documento
de cribado, información, documentación), frente a un gru-
po control, y encontraron un incremento de la detección
para mujeres víctimas de abusos graves, pero fue poco sen-
sible en el caso de abusos moderados y leves. Dos estu-
dios46,47 realizados con personal de enfermería demostra-
ron que la tasa autocomunicada de maltrato como causa de
lesiones en servicios de urgencias es escasa (7,5%) y que és-
ta mejora (30%) cuando la mujer es preguntada directa-
mente por enfermeras previamente entrenadas.
Aunque las evidencias no sean aún muy sólidas, la impor-
tancia del problema de la violencia doméstica apoya la ne-
cesidad de que el médico de familia y los profesionales de
atención primaria en general deban comprometerse en la
detección de la violencia domestica por su alta prevalencia,
por su carácter repetitivo, por las dramáticas repercusiones
en la víctima y en los distintos miembros de la familia, y
por el alto coste sanitario y social.
Recomendaciones de organizaciones internacionales10. La
American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), el American College of Physicians y la Ameri-
can Academy of Family Physicians (AAFP) recomiendan
a los médicos permanecer alerta ante la posibilidad de vio-
lencia doméstica como factor causal de enfermedades y le-
siones.
Un grupo de expertos convocado por el National Council
y el Institute of Medicine de Washington, para evaluar las
intervenciones sobre violencia familiar, publicó sus conclu-
siones en 1996 y, junto a otras organizaciones como la He-
althy People 2000 y la Joint Commision on Accreditation
of Health Care Organizations, recomienda a todos los ser-
vicios de urgencias el empleo de protocolos para detectar y
tratar a las víctimas de la violencia doméstica48.
La Canadian Task Force on Preventive Health Care49 y la
US Preventive Services Task Force10 establecen una reco-
mendación tipo C al no haber suficientes evidencias a fa-
vor o en contra del empleo de instrumentos específicos de
cribado para la detección de la violencia doméstica. No
obstante, manifiestan que se puede recomendar a los mé-
dicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato
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e incluir algunas preguntas acerca del maltrato como par-
te de la historia rutinaria en pacientes adultos.
Las otras razones que aduce la US Task Force son: la alta
prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor
potencial de esta información en la atención al paciente, el
bajo coste y el poco riesgo de daño de este cribado.
Otra organización, la Family Violence Preventing Fund,
recomienda el cribado sistemático en mujeres mayores de
14 años que acudan a las consultas de atención primaria,
servicios de urgencias, consultas de obstetricia y ginecolo-
gía, ingresos hospitalarios o entornos de salud mental50.
Intervención del médico de familia
¿Qué puede hacer el médico de familia desde el punto de
vista de la prevención, en el contexto de nuestra actividad
ordinaria en la consulta? ¿Cuál es su papel en los distintos
tipos de prevención, primaria, secundaria y terciaria? En
primer lugar, es necesaria la sensibilización por parte de los
profesionales: la violencia doméstica es un problema de sa-
lud y como tal nos atañe.
Prevención primaria
Si nos referimos a influir en las causas de la violencia do-
méstica, el papel de los sanitarios en la prevención pri-
maria es limitado, ya que fundamentalmente se trata de
actuaciones educativas orientadas al respeto, la igualdad,
la tolerancia y la no violencia en el seno de la familia, y a
la promoción de una cultura más igualitaria entre sexos y
clases. La escuela y la sociedad deben desempeñar un pa-
pel orientado a crear un clima de no tolerancia hacia los
agresores, a mejorar el estatus de la mujer en la sociedad
y a exigir cambios en las normas sociales. Podemos con-
tribuir a través de la educación para la salud respecto a las
relaciones interpersonales, la comunicación y la convi-
vencia.
Otras actividades de prevención primaria que el profesio-
nal sanitario puede llevar a cabo son:
1. Identificar a personas con mayor riesgo de sufrir violen-
cia doméstica:
– Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato (depen-
dencia, baja autoestima, aislamiento, historia de maltrato
en la familia de origen…).
– Varones con perfil de riesgo de maltratadores (varones
violentos y controladores, con bajo control de impulsos,
con historia de maltratos en la familia de origen).
Con estas personas el profesional debe intervenir cuando
sea posible y, en todo caso, debe estar alerta para llevar a
cabo una detección precoz.
2. Identificar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad:
abuso de alcohol, pérdida de empleo, consumo de drogas,
embarazo, conflictos, pérdidas o fracasos, separación, dis-
función familiar.
Intervenir en estas situaciones mediante medidas de apo-
yo psicosocial y sanitario, y reforzar la red social, los gru-
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
pos de ayuda mutua y las asociaciones no profesionales.
Actuando en este nivel de prevención rompemos también
el círculo de la violencia trasgeneracional.
Prevención secundaria
Existe una preocupación unánime respecto a la baja detec-
ción de la violencia doméstica y el retraso en el diagnósti-
co, con las consecuencias que estos hechos conllevan. Se
vive la necesidad de encontrar mecanismos para su detec-
ción, «para romper el silencio, ayudar a las víctimas y pre-
venir que se perpetúe o agrave la situación»7. En este sen-
tido, los servicios médicos pueden ser instrumentos muy
importantes de detección51-54.
Diferentes profesionales sanitarios deben implicarse en la
detección, pero los médicos de familia tienen un papel cla-
ve por su accesibilidad y por la alta frecuentación de la po-
blación en la consulta, por la continuidad en la atención,
por el carácter longitudinal de la asistencia que prestan y
porque a menudo gozan de la confianza de las pacientes,
lo que hace que ocupen un lugar de privilegio para la de-
tección precoz del maltrato, y eso mismo les confiere una
responsabilidad respecto a su papel en este importante
problema de salud, que hasta el momento no han asumido
plenamente como colectivo.
Se han esgrimido varios argumentos para justificar esta si-
tuación: la sobrecarga asistencial de los médicos de aten-
ción primaria dificulta que se disponga del tiempo que exi-
ge una entrevista ante una sospecha de maltrato; la falta de
formación de los médicos en este campo (la total ausencia
de temas de violencia doméstica en los currículos de pre-
grado y en los programas formativos de posgrado son bas-
tante elocuentes) dificulta el establecimiento del diagnós-
tico y saber cómo abordarlo.
La AMA55, en su guía para el diagnóstico y el tratamien-
to de la violencia doméstica, dice: «El médico puede ser la
única persona fuera de la familia a la que una mujer pida
ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y
la responsabilidad de intervenir». Además, el profesional
del primer nivel tiene la oportunidad de conocer la «evo-
lución natural» de la violencia doméstica en las distintas
fases. Sólo se ha estudiado la punta del iceberg, ese 10% de
la mujeres víctimas de maltrato que se llega a conocer; pe-
ro, ¿que pasa con el 90% restante? ¿Cómo podemos llegar
a ellas y ayudarlas a romper su silencio?
Cribado. Aunque por el momento no hay suficientes evi-
dencias científicas que permitan aconsejar el cribado sis-
temático a la población general para detectar el maltrato,
se aconseja al médico de familia que esté alerta ante si-
tuaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia do-
méstica. La identificación de víctimas de maltrato es una
tarea difícil, pues la mujer con frecuencia no está dispues-
ta a dar voluntariamente información sobre el abuso; por
ello, el médico y la enfermera deben estar atentos a los
signos de alerta.
95
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Las mujeres que consultan por una agresión física son só-
lo una pequeña parte de las que sufren violencia. Muchas
acudirán a la consulta quizá con síntomas inespecíficos,
consultarán reiteradamente por motivos banales, quejas
somáticas o trastornos psicológicos poco específicos, y qui-
zá no lleguemos ni a atisbar el mensaje oculto de esas visi-
tas, que pueden ser la carta de presentación, la llamada de
atención, ante un problema que la mujer no se atreve a re-
velar directamente, pero que a la vez suponen una deman-
da de ayuda. A veces la mujer explorará nuestra actitud,
nuestra receptividad, y en función de nuestra respuesta ex-
pondrá o no su problema.
Cuestionarios estandarizados para la detección de la violencia
doméstica. Numerosos estudios han utilizado diferentes
cuestionarios estructurados para la detección de los mal-
tratos, en consultas prenatales56,57, servicios de urgencias58
o de salud mental59, etc., y varias publicaciones han pre-
sentado estudios de revisiones sistemáticas de diferentes
herramientas de cribado utilizadas en distintos ámbi-
tos44,53,60, analizando sensibilidad, especificidad, validez,
factibilidad y aceptabilidad.
La aplicación de los cuestionarios utilizados en consultas
prenatales (Domestic Abuse Assessment Questionary, de
Canterino et al, y el Abuse Assessment Screen, de Wiist y
McFarlane), así como en servicios de urgencias, incremen-
tó el grado de detección. Sin embargo, las revisiones siste-
máticas y los estudios de series realizados recientemente
por Fogarty et al60, Ramsay et al44, Waalen et al61 y Carl-
son Gielen et al62 han encontrado una gran variabilidad de
resultados. Así, tanto Ramsay et al como otros autores53
concluyen que la implementación de programas específi-
cos de cribado no está justificada, porque aún no hay sufi-
cientes evidencias del beneficio y la ausencia de efectos in-
deseados.
Aunque no existe consenso respecto a la utilización siste-
mática de cuestionarios específicos para el cribado de la
violencia doméstica en la población general, sí se aconseja
incluir preguntas sobre la existencia de maltrato en el curso
de la entrevista clínica, que pueden ayudar a la detección.
¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos? Algunas normas
pueden facilitarnos la realización de la entrevista clínica
(tabla 8).
Investigar síntomas de maltrato. Los signos y síntomas que
nos alertarán de la existencia de maltrato se muestran en la
tabla 9. Cuando la paciente sufra un trastorno por ansie-
dad o depresión debemos abordar este problema, pero a la
vez tenemos que ser muy cautos a la hora de prescribir psi-
cofármacos como tratamiento exclusivo, sobre todo por
períodos prolongados, ya que a veces pueden mermar la
capacidad de reacción o de autodefensa que le permita sa-
lir de la situación. Aquí no se trata de adaptarse a la situa-
ción de violencia; otra razón para ser cautos es el mayor
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
TABLA
Normas para la entrevista clínica a la mujer
8 ante sospecha de maltrato
Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad
Utilizar el tiempo necesario para la entrevista
Observar las actitudes y el estado emocional (a través del lenguaje verbal
y no verbal)
Facilitar la expresión de sentimientos
Mantener una actitud empática, facilitadora de la comunicación,
con una escucha activa
Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida
Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones
humanas
Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facilitadoras
Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretación
de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revelación
del abuso
Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre
Respetar a la mujer y aceptar su ritmo y su elección
Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones
Registrar estos hechos con precisión en las historias
TABLA Signos y señales de alerta
9 de maltrato
Físicos: heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entre
características y descripción del accidente, localización, demora en la
solicitud de atención
Psíquicos: ansiedad, depresión, confusión, agitación, síndrome de estrés
postraumático, intentos de suicidio
Actitudes y estado emocional:
Actitudes de la víctima: temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual,
inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta,
pasividad, ensimismamiento, tendencia a culpabilizarse y a exculpar a su
pareja, reticencia a responder preguntas o a dejarse explorar, incapacidad
para tomar decisiones
Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedad
extrema. Si acude el cónyuge debemos explorar también su actitud:
excesiva preocupación y control o bien excesivo desapego y
despreocupación, intentando banalizar los hechos; debe entrevistarse
a los elementos de la pareja por separado
Otros síntomas: quejas crónicas de mala salud, insomnio cefaleas,
abdominalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de
medicamentos, hiperfrecuentación, absentismo laboral, abortos
provocados o espontáneos, etc.
Los trastornos por somatización son una posible consecuencia de la violencia
mantenida
riesgo de adicción a sustancias, en las que puede ver una
ayuda para sobrellevar situaciones límite. Los psicofárma-
cos, sobre todo las benzodiacepinas, pueden favorecer un
enmascaramiento del problema.
Ante estos signos o síntomas podemos formular preguntas
facilitadoras, que han de ser graduales y, en función de la
respuesta, continuar.
Preguntas facilitadoras: le veo preocupada, ¿cómo van las
cosas en su familia?; ¿tiene algún problema con su esposo
o con sus hijos? Esperar respuesta. ¿Se ha sentido alguna
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vez maltratada?; ¿se siente segura?; ¿ha sentido miedo?; ¿ha
sido violentada o agredida físicamente, sexualmente?;
¿controla sus salidas?; ¿le controla el dinero?; ¿le ha ame-
nazado alguna vez?; ¿tiene armas en casa?; ¿ha contado su
problema a algún familiar o amigo?
Prevención terciaria
Si se llega al diagnóstico, es decir, al conocimiento de la
existencia de una situación de maltrato, es preciso hacer
una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato:
riesgo vital por las lesiones, riesgo potencial de homicidio
o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio. Se debe valo-
rar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer
un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la
mujer, la situación de los hijos y los apoyos con los que
cuenta), para lo cual hoy día disponemos de recursos, que
en general el trabajador social puede poner en marcha di-
rectamente o a través del teléfono permanente de atención
a mujeres maltratadas en distintas instituciones: centros de
emergencia, SAM (Servicio de Atención a la Mujer de la
Policía Nacional), EMUMES (Equipo de Mujer y Meno-
res de la Comandancia de la Guardia Civil), hot line del
Instituto de la Mujer, Asociación de Asistencia a Víctimas
de Agresiones Sexuales y Maltrato, etc.
Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos,
debemos contactar con el pediatra e informarle, por el ries-
go potencial de los hijos, tanto por ser testigo de la violen-
cia como por la posibilidad de que éstos también sean víc-
timas. Debe haber una buena coordinación entre pediatra
y médico de familia, ya que en muchas ocasiones a través
del pediatra podemos detectar maltratos no sólo en el ni-
ño sino también en la mujer. El maltrato debe sospechar-
se cuando se observe negligencia, abandono o lesiones en
el niño y conductas inapropiadas hacia la madre (sobre-
protección o agresividad).
Las actuaciones que se deben realizar están basadas en su
mayoría en el Protocolo Sanitario del Servicio Interterri-
torial para la actuación ante los maltratos, así como en
otras guías de actuación ante la violencia doméstica63-66,
que se resumen en la figura 1 (algoritmo de actuación).
Actuación con los niños. La entrevista debe realizarla el pro-
fesional que mejor conozca el niño y en quien tenga más
confianza (generalmente el pediatra). Se deben observar
las siguientes normas de actuación, procurando, en la me-
dida de lo posible, crear una atmósfera de confianza y se-
guridad:
– Ayudar a verbalizar las emociones del niño: miedo, cul-
pabilidad, cólera, tristeza ambivalencia.
– Decirle que él no es culpable de los problemas fami-
liares.
– Evaluar el grado de aislamiento del niño y su red social.
– Enseñarle a poner en práctica mecanismos de autopro-
tección (identificar situación de riesgo de agresión, ins-
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Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Prevención primaria
Mujer que acude a consulta de atención primaria por cualquier motivo Prevención secundaria
Prevención terciaria

Factores de riesgo Educación para la igualdad

de género
Mujer Familia
Antecedentes de violencia doméstica Servicios educativos
en la familia de origen Identificación de factores de riesgo o situaciones Medios de comunicación
Sumisión y dependencia de mayor vulnerabilidad para la violencia Servicios sanitarios
Baja autoestima doméstica en la paciente
Bajo nivel económico y cultural Control de factores de riesgo
Embarazo
Consumo de alcohol/drogas

Varón maltratador
Violencia doméstica en la familia No
de origen
Alcoholismo y desempleo Ante la observación de signos de alerta
Cultura de violencia de violencia doméstica en la exploración
Anotar en la
historia rutinaria

Sí
Signos de alerta
Físicos
Heridas, huellas de golpes

Psíquicos No
Ansiedad, síndrome por estrés Estar alerta y hacer seguimiento
Preguntar si es víctima de violencia doméstica de la situación
postraumático, depresión,
somatizaciones, insomnio

Actitudes de la mujer
Temor, nerviosismo, negativa a dejarse
explorar, quejas crónicas, abuso de
fármacos, disfunciones sexuales, Sí
hiperfrecuentación Valoración integral
Informar a la paciente
Hacer un parte judicial
Comunicar al trabajador social
No Ofrecer servicios de apoyo social
Valorar riesgo inmediato (grupos de ayuda a las víctimas,
abogados, casa de acogida, etc.)
Informar al pediatra si tiene hijos
Remitir a servicios especializados
si precisa
Buscar estrategia de protección
y plan de salida ante riesgo de
Sí nuevas agresiones
Plan de seguimiento
Anotar en la historia
Físico Psíquico Social (amenaza para
(gravedad de lesiones) (riesgo autolítico) la vida de mujer/hijos)

Remisión a servicios de Remisión a urgencias Comunicación inmediata

urgencias del hospital psiquiátricas del hospital al juzgado

Pasada la situación aguda, proseguir las actuaciones de coordinación y seguimiento en atención primaria

Agresión sexual Con independencia del riesgo vital, debe remitirse siempre al hospital
para valoración ginecológica y forense

FIGURA Algoritmo de actuación ante la violencia doméstica.

1

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
truirle sobre cómo actuar, enseñarle a qué teléfono tiene
que llamar o a quién debe pedir ayuda y cuándo etc.).
– Comprobar si el niño tiene comportamientos autodes-
tructivos.
– Si hay sospecha de agresión al niño, se debe actuar según
el protocolo de maltrato infantil.
– Siempre se debe informar al pediatra para su seguimien-
to en el programa del niño en situación de riesgo, deter-
minando si es preciso aumentar la frecuencia de las visitas
de seguimiento en el programa del niño o si se requiere la
intervención de otros profesionales (psicólogos) o institu-
ciones (equipos psicopedagógicos).
Actuación con el agresor. Con frecuencia el agresor compar-
te médico con la víctima y, como médicos, no debemos
eludir la actuación con el agresor. La entrevista con el mal-
tratador no es fácil para ningún profesional de la salud, pe-
ro las recomendaciones que siguen pueden servir de orien-
tación y ayuda. Normas de actuación:
– Hablar con un tono calmado y seguro, sin juzgar.
– Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse
intimidar.
– Abordar el problema hablando francamente.
– Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y
hacerse responsable de sus actos.
– Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
– Si tiene problemas psicológicos, toxicomanías o proble-
mas psiquiátricos, ofertar servicios especializados.
– No presumir una rehabilitación espontánea (aunque se
confiese avergonzado y arrepentido).
– No dar nunca la dirección de la casa de acogida de su es-
posa.
El tratamiento global de la violencia doméstica debe in-
cluir la atención, además de a la víctima, a los hijos y a la
pareja o esposo maltratador. Se sabe que un 30% de las
mujeres maltratadas continúa viviendo con su agresor, por
lo que tratar sólo a la víctima no sería suficiente. Tratar y
hacer un seguimiento al maltratador puede ayudar a rom-
per el ciclo de la violencia en la familia. En muchos casos
la mujer se separará del marido violento, pero con frecuen-
cia éste formará una nueva pareja en la que con mucha
probabilidad se reproducirá la situación anterior. Las in-
tervenciones con el agresor se orientarán, por un lado, ha-
cia el repudio social a la conductas maltratantes y al cum-
plimiento de las medidas punitivas establecidas por la ley,
y por otro, hacia las intervenciones psicosociales orientadas
a la rehabilitación y la reinserción social; los programas de
rehabilitación de los agresores intentan conseguir que és-
tos asuman su responsabilidad y el cambio de conducta, y
serán complementarios pero nunca sustitutivos de las me-
didas penales.
Existe controversia y gran escepticismo respecto a las po-
sibilidades rehabilitadoras de los varones maltratadores, y
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las experiencias que se conocen, tanto en Europa (13 de
los 15 países miembros tiene algún programa de rehabili-
tación) como en Estados Unidos, no son muy alentadoras,
pero hemos de tener en cuenta que estas intervencio-
nes(terapias cognitivoconductuales) se hacen casi siempre
en varones generalmente convictos de delitos graves, por
orden judicial (no de forma voluntaria) y con un alto ín-
dice de abandonos de la terapia67-69.
Actuación del profesional de atención
primaria ante la violencia doméstica (fig. 1)
– Identificar situaciones de riesgo o especial vulnerabili-
dad.
– Descifrar signos de maltratos a través de indicios.
– Establecer un diagnóstico lo más pronto posible, con un
examen físico y una valoración psicológica.
– Identificar trastornos psicopatológicos de la víctima y el
agresor.
– Identificar las lesiones corporales.
– Evaluar la magnitud del maltrato, valorando la gravedad
de las lesiones, el riesgo autolítico y el grado de peligrosi-
dad o riesgos de nueva agresión.
– Establecer un plan de actuación integral y coordinado.
– Enviar a la víctima, si fuera preciso, a los servicios espe-
cializados.
– Hacer parte de lesiones y remitir al juez.
– Contactar con el trabajador social y los servicios sociales.
– Informar de los pasos legales cuando se haya de forma-
lizar una denuncia.
– Buscar una estrategia de protección y un plan de salida,
cuando exista riesgo físico, e informar de ellos a la víctima.
– Registrar los hechos en la historia clínica.
Puede ser necesaria la intervención de atención especiali-
zada así como del forense, dependiendo del tipo y grave-
dad de las lesiones. En todas las agresiones sexuales debe-
mos enviar a la víctima al hospital para una valoración
ginecológica y forense; en otros tipos de maltrato se envia-
rá a la paciente cuando la situación clínica lo aconseje.
Nuestra actuación ante los casos de hecho está más clara y
de alguna forma supone poner en práctica el protocolo de
actuación aprobado por el Consejo Interterritorial63 u
otros similares que ya tienen en marcha varias comunida-
des autónomas, así como algunas guías publicadas en otros
países64-66.
Recientemente se ha decretado en España la Ley de Mo-
dificación del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamien-
to Criminal, que contempla el castigo de la violencia físi-
ca y psíquica con algunas medidas importantes, como la
separación física del agresor de la mujer cuando hay ries-
go y la prohibición de aproximación a la víctima, la actua-
ción pericial de los médicos forenses y la emisión de un
informe que recoja la valoración de daños físicos y psíqui-
cos, así como la tipificación como delito de la violencia
psíquica70.
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
Recomendaciones básicas para los
profesionales de atención primaria
– Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.
– Identificar a las personas en riesgo.
– Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.
– Estar alerta ante demandas que pueden ser una petición
de ayuda no expresa.
– Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha
estrategias de actuación con la víctima, los hijos y el
agresor.
– Identificación de trastornos psicopatológicos en la
víctima y el agresor.
– Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los
servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e
informar sobre la red social disponible.
– Realizar el informe médico legal si procede.
– Registrar los hechos en la historia y en la hoja de
problemas.
Recomendaciones para la administración
sanitaria
– Facilitar actividades de formación a los profesionales,
para mejorar el abordaje profesional de la violencia
doméstica.
– Garantizar las condiciones estructurales y organizativas
(tiempo, número de pacientes, confidencialidad, etc.)
que faciliten el abordaje del problema a través de la
entrevista.
– Incluir en los currículos de pregrado y en los programas
posgrado de los profesionales sanitarios la enseñanza de
la violencia doméstica como problema de salud.
– Implantar un sistema de registro de casos de violencia
doméstica en los servicios sanitarios.
Somos conscientes de que hablar de prevención «global»
de la violencia doméstica pueda parecer pretencioso, por
las dificultades objetivas que entraña, ya que, como hemos
apuntado, para prevenirla hay que afrontar las causas es-
tructurales y sociales que sustentan las desigualdades de
sexo, sociales, económicas y políticas, ancladas en la es-
tructura de nuestra sociedad, pero no por ello inamovibles.
En este contexto, los sanitarios sólo somos un pequeño es-
labón de la gran cadena necesaria para abordar de forma
eficaz el problema de la violencia doméstica, pero eso no
nos exime de la parte de responsabilidad que nos concier-
ne como sanitarios, siendo sensibles al problema y asu-
miendo nuestro papel en la detección, el tratamiento y el
apoyo a las víctimas.
En el abordaje de la violencia doméstica es especialmente
importante saber que es un problema multidimensional, y
que nuestra actuación sólo será efectiva si trabajamos en
99
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
coordinación con los muchos profesionales e instituciones
que tienen un papel importante en el problema. Tampoco
podemos olvidar que la prevención debe asentarse en el
desarrollo comunitario que favorezca los cambios en acti-
tudes, valores y comportamientos respecto al lugar iguali-
tario de mujeres y varones en la sociedad; somos conscien-
tes de que esto supone un largo camino por recorrer.
Muchas experiencias en todo el mundo están en marcha.
En las últimas 2 décadas, se ha despertado la «conciencia
de problema», se han marcado líneas de actuación y se han
dado pasos inimaginables hace tan sólo unos pocos años;
todo ello nos permite albergar esperanza de igualdad para
las mujeres de generaciones futuras.
Bibliografía
1. Krug EG, et al, editors. World report on violence and health.
Geneva: World Health Organization, 2002.
2. AAFP Home Study Self Assessment. La violencia en la familia.
Barcelona: Española, 1996; p. 13-46.
3. Stringham P. Domestic violence. Primary Care 1999;26:373-84.
4. Sassetti MR. Domestic violence. Primary Care 1993;20:289-305.
5. Campbell J, Snow Jones A, Dienemann J, et al. Intimate partner
violence and physical health consequeces. Arch Intern Med
2002;162:1157-63.
6. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention.
Lancet 2002;359:1423-9.
7. Alberdi I, Matas N. La violencia doméstica. Informe sobre los
malos tratos a mujeres en España. Cap. VI. La violencia domés-
tica en cifras. Estudios La Caixa [edición electrónica] 2002; p.
115-55. Disponible en: www.estudios.lacaixa.es
8. Instituto de la Mujer. Encuesta: la violencia contra las mujeres.
Madrid: Instituto de la Mujer, 2000.
9. Enquête national sur les violences envers les femmes en France. Pa-
ris: ENVEFF, 2000. Jaspard M, et al. Service de droit des femmes.
10. US Preventive Services Task Force. Violencia familiar. En: Guía
de medicina clínica preventiva (ed. esp.). Barcelona: Williams
and Wilkins, 1998; p. 441-51.
11. Gomel MK. Domestic violence - An issue for primary health ca-
re professionals. Preventing mental ilness: mental health promo-
tion in primary care. Ed. R. Jenkins, 1998; p. 440-55.
12. Watts C, Zimmerman C. Violence against women: global scope
and magnitude. Lancet 2002;359:1232-7.
13. Heise LL, Pitanguy J, Germain A. Violence against women. The
hidden health burden. Washington: World Bank Discussion Pa-
pers, 1994.
14. McCauley J, Kern DE, Kolodner K, et al. The battering syndro-
me: prevalence and clinical characteristics of domestic violence
in primary care internal medicine practices. Ann Fam Med
1995;123:737-46.
15. Venguer T, Rawcett G, Vernon R, Pick S. Violencia doméstica:
un marco conceptual para la capacitación del personal de salud.
Population Council/INOPAL III 1998. Disponible en:
www.popcouncil.org
16. Richardson J, Coid J, Petruckevitch A, Chung W, Moorey S, Fe-
der G. Identifying domestic violence: cross sectional study in pri-
mary care. BMJ 2002;324:274. Disponible en: http://bmj.com
17. Bradley F, Smith M, Long J, O’Dowd T. Reported frecuency of
domestic violence: cross sectional survey of woman attending ge-
neral practice. BMJ 2002;324:271. Disponible en: http://bmj.com
| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):77-101 | 87
077-101 Expertos 11/11/03 11:20 Página 88
Tizón García JL, et al.
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
18. Abbott J, Johnson R, Koziol-McLain, et al. Domestic violence
against women: incidence and prevalence in an emergency de-
partment population. JAMA 1995;273:1763-7.
19. McLear S, Anwar R. Identification of abuse in emergency de-
partament. Am J Public Health 1998;79:65-6.
20. Hamberger LK, Saunders DG, Hovey M. Prevalence of domes-
tic violence in community practice and rate of physsician inquiry.
Fam Med 1992;24:382-7.
21. Elliot BA, Johnson MM. Domestic violence in a primary care
setting. Arch Fam Med 1995;4:113-9.
22. Work Group of Domestic Violence. Institute for Clinical Systems
Improvement. Mayo Clinic Health Care Guideline Domestic
Violence, 2000. Disponible en: www.icsi.org/guide/DV.pdf
23. Mullen EP, Roman-Clarkson SE, Walton VA, Herbison EP.
Impact of sexual and physical abuse on women mental health.
Lancet 1988;842-5.
24. Coker A, Smith PH, Bethea L, et al. Physical Health Conse-
quences of Psychological Intimate Partner Violence. Arch Fam
Med 2000;9:451-7.
25. McFarlane J, et al. Abuse during pregnancy. JAMA 1992;267:
3176-8.
26. Kyriacou DN, Anglin D, et al. Risk factors for injury to women
from domestic violence. N Engl J Med 1999;341:1892-8.
27. Hotaling GT, Sugarman DB. An analysis of risk markers in hus-
band to wife violence: the current state of knowledge. Violence
Vict 1986;1:101-24.
28. Ratner PA. The incidence of wife abuse and mental health sta-
tus in abused wives in Edmonton, Alberta. Can J Publ Health
1993;84:246-9.
29. Koss MP. Violence against women. Am Psychol 1990;45:374-80.
30. Gleason WJ. Menthal disorders in battered women: an empiri-
cal study. Violence Vict 1993;8:53-68.
31. Astin MC, Lawrencw KJ, Foy DW. Postraumatic stress disorder
among battered women: risk and resiliency factors. Violence
Vict 1993;8:17-28.
32. Echeburúa E, De Corral P, Amor PJ, Sarasua B, Zubizarreta I.
Repercusiones psicopatológicas de la violencia doméstica en la
mujer: un estudio descriptivo. Rev Psicopatol Psicol Clin
1997;2:7-19.
33. Campbell L. Health consequences of intimate partner violence.
Lancet 2002;359:1331-6.
34. Ferris LE. Canadian family physicians and general practitioners,
perceptions of their effectiveness in identifying and treating wi-
fe abuse. Med Care 1994;32:1163-72.
35. Gin NE, Rucker L, Frayne S, et al. Prevalence of domestic vio-
lence among patiens in three ambulatory care internal medicine
clinics. J Gen Int Med 1991;6:317-22.
36. Rodríguez MA, Bauer HM, McLoughlin E, Grumbach K.
Screening and intervention for intimate partner abuse: practi-
ces and attitudes of primary care physicians. JAMA 1999;282:
468-74.
37. Griffin MP, Koss MP. Clinical screening and intervention in ca-
ses of partner violence. Online Journal of Issues in Nursing [re-
vista electrónica] 2002;7(1) Manuscript 2. Disponible en:
www.nursingworld.org/ojin/topic17/tpc17_2.htm
38. Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Deleterious effects of crimi-
nal victimization of women’s health and utilization. Arch Intern
Med 1991;151:342-7.
39. Sugg NK, Inui T. Primary care physicians reponse to domestic
violence. Opening Pandora’s box. JAMA 1992;267:3157-60.
40. Council on Scientific Affairs, American Medical Association.
Violence against women. Relevance for medical practitioners.
JAMA 1992;267:3184-9.
41. Mejía R, Alemán M, Fernández A, Pérez Stable EJ. Conoci-
mientos y detección de violencia doméstica por los médicos clí-
nicos. Medicina (Buenos Aires) 2000;60:591-4.
88 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):77-101 |
42. Fawcett G, Venguer T, Vernon R, Pick S. Detección y manejo de
mujeres víctimas de violencia doméstica: desarrollo y evaluación
de un programa dirigido al personal de salud. Population Coun-
cil/INOPAL III, 1998. Disponible en: www.popcouncil.org
43. Rodríguez Vega B, Fernández Liría A. La consideración psi-
quiátrica del maltrato a la mujer. Arch Psiquiatr 2002;65:1-3.
44. Ramsay J, Richardson J, Carter YH, Davidson LL, Feder G.
Should health professionals screen wome for domestic violence?
Systematic review. BMJ 2002;325:314. Disponible en:
http://bmj.com/cgi/content/full/325/7359/314
45. McNutt LA, Carlson B, Rose I, Robinson A. Partner violence
intervention in the busy primary care environement. Am J Prev
Med 2002;22:84-91.
46. McLeer SV, Anwar RA, Herman S, et al. Eduaction is not
enough: a system failure in protecting battered women. Ann
Emerg Med 1989;18:651-3.
47. McFarlane J, Christoffel K, Bateman L, et al. Assessing for abu-
se: self-report versus nurse interview. Public Health Nurs 1991;
8:245-50.
48. Scott CJ, Matricciani MR. Joint commission on accreditation of
healthcare organizations standards to improve care for victims of
abuse. MMJ 1994;43:891-8.
49. Canadian Task Force the Periodic Health Examination. Cana-
dian guide to clinical preventive health care. Otawa: Canada Co-
munication Group, 1994; p. 320-2.
50. Preventing Domestic Violence. Clinical guidelines on routine
screening. San Francisco: Family Violence Prevention Fund, 1999.
51. Anónimo. Domestic violence against women [editorial]. BMJ
1995;311:964-5.
52. Anónimo. Preventing domestic violence [editorial]. BMJ
2002;324:253-4.
53. Garcia Moreno C. Dilemmas and opportunities for an appro-
piate health-service reponse to violence against women. Lancet
2002;359:1509-14.
54. Little K. Detección precoz de la violencia doméstica. Identificar,
asistir, dotar de recursos a las víctimas. Postgrad Med 2002;
5:105-4.
55. American Medical Association. Diagnostic and treatment gui-
delines on domestic violence. Arch Fam Med 1992;1:39-47.
56. Canterino et al. Domestic abuse in pregnancy: a comparison of
a sef-completed domestic abuse questionnaire with a directed
interview. Am J Obstet Ginecol 1999;181:1149-51.
57. Wiist WH, McFarlane J. The effectiveness of abuse assessement
protocol in public health prenatal clinics. Am J Public Health
1999;89:1217-21.
58. McLear D, Anwar R. The role of the emergency physician in the
prevention of domestic violence. Ann Emerg Med 1987;16:107-13.
59. Polo Usaola C. Maltrato a la mujer en la relación de pareja: fac-
tores relacionales implicados [tesis doctoral]. Madrid: Universi-
dad Alcalá de Henares, 2001.
60. Fogarty CT, Beurge S, McCord C. Communicating with pa-
tients about intimate partner violence screening and intervie-
wing approaches. Fam Med 2002;34:369-75.
61. Waalen J, Goodwin M, Spiz A, et al. Screening for intimate vio-
lence by health care providers. Am J Prev Med 2000;19:230-7.
62. Carlson Gielen A, O’Campo PJ, Campbell JC, et al. Women’s
opinions about domestic violence scrrening and mandatory re-
porting. Am J Prev Med 2000;19:279-85.
63. Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo
sanitario ante los malos tratos domésticos. Madrid: Ministerio
de Sanidad, 2000.
64. Álvarez A. Guía para mujeres maltratadas. Madrid: Consejo de
la Mujer de la Comunidad de Madrid, 1998.
65. Nogueira B, Arechederra A, Bonino L. Atención sociosanitaria
ante la violencia contra las mujeres. Madrid: Instituto de la Mu-
jer, 2001.
100
077-101 Expertos 11/11/03 11:20 Página 89
Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
66. Regroupement des CLSC du Montreal. Guide de depistage de
la Violence Conjugale. Montreal, 1993.
67. Díaz-Aguado Jalon MJ, Martínez Arias R. Documento. Estudio
sobre las medidas adoptadas por los Estados miembros de la
Unión Europea para luchar contra la violencia hacia las mujeres.
Madrid: Instituto de la Mujer, 2002; p. 53-7. Disponible en:
www.ue2002.es
68. Echeburúa E, Fernández Montalvo J. Tratamiento cognitivo-
conductual de hombres violentos en el hogar. Un estudio piloto.
Análisis y Modificación de la Conducta 1997;23:354-84.
69. Fernández Montalvo J, Echeburúa E. Variables psicopatológicas
y distorsiones cognitivas de los maltratadores en el hogar: un
análisis descriptivo. Análisis y Modificación de la Conducta
1997;23:150-78.
70. Arroyo Fernández A. Mujer maltratada: intervención médico-
forense y nueva legislación. Aten Primaria 2000;26:255-60.
Maltratos a los ancianos
El maltrato al anciano emerge como problema social hace
pocos años y no porque antes no existiera, sino porque
siempre ha sido un problema «oculto». A veces los ancia-
nos no quieren reconocerse como víctimas de maltratos
por temor a represalias o al confinamiento en institucio-
nes, o simplemente porque prefieren negar una realidad
que les resulta insoportable; por otra parte, los familiares o
los cuidadores no darán facilidades en la detección por ra-
zones obvias. Tampoco ha habido mucha sensibilidad por
parte de los profesionales sanitarios en este sentido, y los
recursos sociales para dar una solución al problema, una
vez detectado, son escasos a pesar de afectar a un grupo de
población que crece exponencialmente.
Definición
En la Primera Conferencia de Consenso1 sobre el anciano
maltratado, celebrada en España en 1995, se acuerda defi-
nir maltrato al anciano como «cualquier acto u omisión
que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre
personas de 65 y más años, que ocurra en el medio fami-
liar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en
peligro la integridad física, psíquica, así como el principio
de autonomía o el resto de los derechos fundamentales del
individuo, constatable objetivamente o percibido subjeti-
vamente».
Formas de maltrato
Las más frecuentes en el anciano son:
1. Negligencia: a) física: no satisfacer las necesidades bási-
cas: negación de alimentos, cuidados higiénicos, vivienda,
seguridad y tratamientos médicos, y b) emocional: nega-
ción de afecto, desprecio, aislamiento e incomunicación.
2. Maltrato físico: golpes, quemaduras, fracturas, adminis-
tración abusiva de fármacos o tóxicos.
101
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
3. Maltrato psicológico: manipulación, intimidación, ame-
nazas, humillaciones, chantajes, desprecio, violación de los
derechos que impidan tomar decisiones.
4. Abuso económico: impedir el uso y control del dinero,
chantaje económico.
5. Abuso sexual: cualquier tipo de relación sexual no con-
sentida o cuando la persona no es capaz de dar su consen-
timiento.
El estudio del maltrato al anciano es relativamente recien-
te en España.
Causas de maltrato
Se han citado varias, entre las que se encuentran el cam-
bio de valores en la sociedad actual, en la que la juventud,
la productividad y la salud son valores en alza. En esta so-
ciedad el anciano, enfermo, con frecuencia dependiente e
improductivo, es infravalorado y a veces resulta una «mo-
lestia» para familias nucleares con dificultades para cui-
darlo. Sin duda están implicados factores sociales y cultu-
rales, pero también otros familiares e individuales. Se han
identificado factores asociados con maltrato, como el es-
trés del cuidador, problemas socioeconómicos, anteceden-
tes de violencia familiar, etc., pero éstos se consideran fac-
tores de riesgo más que propiamente causales, ya que su
existencia no siempre condiciona la aparición del proble-
ma, sino que sólo aumenta la probabilidad de que éste
aparezca.
Consecuencias
Lesiones físicas. Lesiones por traumatismos, desnutrición,
deshidratación, fracturas por caídas, úlceras por decúbito
por negligencia, abandono o falta de cuidados, heridas por
ataduras, abrasiones, quemaduras e intoxicaciones.
Consecuencias psicológicas. Tristeza, trastornos emocionales,
sufrimiento, depresión, ansiedad, ideación suicida, inhibi-
ción, somatizaciones y seudodemencias.
Consecuencias sociales. Aislamiento físico, psicológico o social.
Se estima que los maltratos tienen una importante reper-
cusión en la utilización de servicios sanitarios (aumento de
la frecuentación y las hospitalizaciones), condicionada por
la morbilidad asociada con síntomas de la negligencia, el
abandono o la violencia física.
Epidemiología
Carecemos de datos fiables en nuestro medio para estimar
la magnitud de este problema en España. Existen algunos
trabajos2-5 que han intentado aproximarse al estudio del
abuso o maltrato en el anciano tanto desde el punto de vis-
ta epidemiológico como mediante la búsqueda de herra-
mientas diagnósticas del maltrato al anciano, así como a la
investigación de factores de riesgo en nuestro medio. No
obstante, ninguno de estos estudios está realizado con una
base poblacional, por lo que sus resultados no son extrapo-
lables a la población general y tampoco las escalas o bare-
mos utilizados están validados.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
Las cifras más altas corresponden a ancianos atendidos por
los servicios sociales (35%)6 y hospitalizados (8,5%)2. En
un reciente estudio sobre prevalencia de sospecha de mal-
tratos a ancianos5 se obtienen prevalencias altas (11,9%),
pero se trata de sospecha sin confirmación del abuso. No
conocemos estudios en España en que se hayan investiga-
do intervenciones preventivas en el campo del anciano
maltratado.
Las conclusiones de la Primera Conferencia de Consenso
sobre el anciano maltratado resumen así la situación actual
del problema en España:
1. Desconocemos la prevalencia.
2. El maltrato no es privativo de clase social desfavorecida.
Puede darse en la familia o en instituciones, y los princi-
pales implicados son los familiares y cuidadores.
3. El desconocimiento y la negación del problema dificul-
tan la prevención y la intervención.
4. No disponemos de una legislación específica de protec-
ción de las personas ancianas frente a los abusos, pero se
deben notificar los casos de sospecha.
5. Todo profesional en relación con el anciano debe estar
alerta respecto a signos y síntomas de maltrato.
6. Los propios ancianos deben conocer el problema del
maltrato y los recursos sociales existentes para evitar rein-
cidencias o secuelas.
7. Determinados factores de riesgo aumentan la probabili-
dad de maltrato.
8. Se necesita realizar más esfuerzo en investigación sobre
el maltrato al anciano.
Situación del problema en otros países
Estudios realizados en Estados Unios7, Canadá8 y Reino
Unido9, llevados a cabo mediante encuestas, encontraron
que entre el 3 y el 6% de las personas mayores de 65 años
son víctimas de maltrato físico, psíquico o abandono de
forma continuada. Es muy difícil realizar estimaciones, pe-
ro se cree que se denuncia menos de uno de cada 5 casos,
debido a la ocultación o minimización del problema por la
víctima, por el agresor o por los profesionales de la salud.
No se conoce la incidencia de los malos tratos de los an-
cianos en instituciones. Por otro lado, un informe10 sobre
las enfermeras de asistencia a domicilio puso de manifies-
to que más del 36% había sido testigo de abusos físicos y
el 81%, de maltratos psicológicos.
El 66% de los causantes de maltratos eran los propios cón-
yuges, y el resto, los hijos mayores. En otro estudio11, se
observó que el 45% de los cuidadores domésticos admitía
haber tenido conductas consideradas como maltratantes,
que sin embargo no eran consideradas como tales por mu-
chas de las víctimas.
Factores de riesgo
En distintos estudios12-15 se ha observado una asociación
estadística entre maltrato y algunos factores de riesgo y si-
tuaciones de mayor vulnerabilidad, y se han clasificado en
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tres categorías: los que se refieren al anciano como víctima,
los que afectan al agresor (cuidador) y los factores situa-
cionales o del entorno que confieren una mayor vulnerabi-
lidad. Es importante identificarlos para poder llevar a ca-
bo prevención primaria y secundaria (tabla 1).
Prevención de los maltratos
Evidencia sobre la eficacia y la efectividad
de las intervenciones preventivas
Prevención primaria. La complejidad de las causas hace di-
fícil las intervenciones en prevención primaria. Se trataría
de incidir sobre las causas sociales y culturales del proble-
ma, que es una tarea educativa de la familia, la escuela, los
medios de comunicación y la sociedad, fomentando el re-
conocimiento de las personas mayores y discapacitadas y el
respeto a ellas. Ante la incorporación de la mujer al traba-
jo, en muchas familias se ha generado un problema para el
cuidado de ancianos, niños y enfermos.
Otras acciones preventivas serían:
– El desarrollo de programas de ayuda social a los ancia-
nos y a las familias por parte de las instituciones públicas y
una mayor dedicación de medios para los cuidados psico-
sociales de la familia.
– Cambios en la normativa laboral, facilitando la limita-
ción de jornada en condiciones económicas dignas cuando
se está a cargo de discapacitados ancianos. La mujer que
trabaja fuera del hogar se ve sometida a situaciones de es-
trés cuando al trabajo habitual en la casa se añade el cui-
dado de ancianos o enfermos.
Los profesionales sanitarios intervienen en la práctica en
prevención primaria mediante las siguientes acciones:
– Detectar los factores de riesgo del anciano y del cuida-
dor, y las situaciones de mayor vulnerabilidad para que se
produzca el maltrato.
– Canalizar las intervenciones para modificar los factores
de riesgo.
– Apoyar a los cuidadores: vigilar y actuar ante situaciones
de estrés y sobrecarga emocional, que pueden constituir el
desencadenante de la violencia.
Prevención secundaria. Detección temprana del maltrato. Cri-
bado. Instrumentos para la detección. Uno de los trabajos re-
alizados en España sobre maltrato en anciano, ya mencio-
nado2, es un estudio epidemiológico de casos y controles
realizado sobre una muestra de ancianos hospitalizados.
Para la selección de casos se aplicó un «baremo» o escala
(SMA), en que se valoran y puntúan signos o síntomas su-
gerentes de negligencia, actitud del cuidador y cumpli-
miento terapéutico, y que se utiliza como instrumento
diagnóstico del llamado síndrome del anciano maltratado.
No se ha validado la utilidad clínica del cuestionario pro-
puesto. Se investigaron factores de riesgo asociados, y se
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
TABLA
Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser víctima
1 de maltratos12-15
Para el anciano
Edad avanzada
Deficiente estado de salud
Incontinencia
Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta
Dependencia física y emocional del cuidador
Aislamiento social
Antecedentes de maltratos
Para el agresor (cuando es el cuidador)
Sobrecarga física o emocional (situaciones de estrés, crisis vitales)
Padecer trastornos psicopatológicos
Abuso de alcohol u otras toxicomanías
Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia familiar previa
Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente los cuidados
Situaciones de especial vulnerabilidad
Vivienda compartida
Malas relaciones entre la víctima y el agresor
Falta de apoyo familiar, social y financiero
Dependencia económica o de vivienda del anciano
encontró asociación estadística de los maltratos con el de-
terioro cognitivo del anciano y el hecho de haber sido o es-
tar institucionalizado.
No conocemos estudios en España que hayan investigado
intervenciones preventivas en el campo del anciano mal-
tratado.
En una publicación de Wolf16 se expone una valoración
de instrumentos de cribado para la detección del riesgo
de abuso mediante la identificación de factores de riesgo,
y se valoran los instrumentos para la detección. En ella se
analizan 90 artículos en lengua inglesa que tratan sobre
factores de riesgo de abuso en ancianos, de los que 18 uti-
lizan herramientas de cribado. Uno de ellos es el H-
S/EAST (Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening
Test)17, con 15 ítems, del que recientemente se ha pro-
puesto una modificación. Este instrumento tiene limita-
ciones en su validez y tiene una alta tasa de falsos nega-
tivos. Otro instrumento es el Indicators of Abuse
Screen18, que consta de 29 ítems agrupados en tres cate-
gorías. Debe ser administrado por profesionales y se in-
vierten unos 20 min en su realización. Este instrumento
ha demostrado su validez, aunque tiene limitaciones pa-
ra su uso sistemático debido a su extensión. Otro instru-
mento de valoración de riesgo (riesgos futuros) se utilizó
en el programa APS19; consta de 33 ítems agrupados en
5 categorías (referidas al anciano, el entorno, servicios de
soporte, antecedentes familiares de abuso y el agresor), y
a su vez clasifica la situación del anciano como de riesgo
bajo, moderado o alto.
Tras el análisis de distintos instrumentos de cribado, se
considera que aún no se dispone de uno capaz de cuantifi-
car y estandarizar la valoración del riesgo y que debe seguir
la investigación en este campo.
103
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Recomendaciones de organizaciones internacionales. La Aso-
ciación Médica Americana (AMA) recomienda que los
médicos interroguen de forma sistemática a los ancianos,
con preguntas directas acerca del maltrato20.
La USTF21 (US Preventive Services Task Force) y la CTF22
(Canadian Task Force on Preventive Health Care) estable-
cen una recomendación tipo C respecto a la utilización sis-
temática de instrumentos de cribado para la detección de
maltrato en ancianos; consideran que no hay evidencias
científicas suficientes en el momento actual que permitan
aconsejar o rechazar la utilidad de cuestionarios para el cri-
bado sistemático de maltrato en el anciano; no obstante,
aconsejan estar alerta ante signos y síntomas clínicos y de
conducta relacionados con maltrato y negligencia, y sugie-
ren incluir preguntas en el curso de la consulta ordinaria pa-
ra detectar riesgos o signos de maltrato, tratando de identi-
ficarlos precozmente a través de la entrevista y la
exploración23-25, dando prioridad a las personas con facto-
res de riesgo o situaciones de mayor vulnerabilidad (tabla 1).
Pautas de actuación23-27
Entrevista clínica al anciano por el médico de familia
Debe realizarse en un marco de tranquilidad y sin prisas.
Algunas normas para facilitar el desarrollo de la entrevista
se enumeran en la tabla 2. En el curso de la entrevista se
preguntará por factores de riesgo y se investigarán signos
de alerta o indicios que hagan pensar en la posibilidad de
maltrato, por sus actitudes, comportamientos o síntomas.
Explorar cuidadosamente signos físicos
Se deben buscar lesiones o hematomas y detectar incon-
gruencias entre las lesiones y las explicaciones sobre cómo
se produjeron, desnutrición sin motivo aparente, deshidra-
TABLA Pautas de entrevista con el anciano
2 maltratado
Algunas normas para facilitar la entrevista:
– Entrevistar al paciente solo y con el cuidador
– Analizar la relación y cambios de actitud en su presencia
– Dar confianza y facilitar la expresión de sentimientos
– Garantizar la confidencialidad
– Hablar con lenguaje claro y sencillo
– Hacer algunas preguntas para facilitar que el paciente cuente su problema
– Preguntar por factores de riesgo
La American Medical Association sugiere 5 preguntas:
1. ¿Alguien le ha hecho daño en casa?
2. ¿Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted?
3. ¿Le han amenazado?
4. ¿Le han obligado a firmar documentos que no entiende?
5. ¿Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse
por sí mismo?
La Canadian Task Force sugiere añadir otras 4 preguntas:
6. ¿Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7. ¿Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad?
8. ¿Alguien toma cosas que le pertenecen sin su permiso?
9. ¿Está solo a menudo?
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Tizón García JL, et al.
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
tación, caídas reiteradas, demora en la solicitud de aten-
ción, visitas frecuentes a urgencias por motivos cambiantes
o contradicciones en el relato de lo sucedido entre el pa-
ciente y el agresor.
Explorar actitudes y estado emocional: miedo,
inquietud, pasividad
Se deben explorar síntomas psíquicos, como alteración del
estado de ánimo, depresión, ansiedad, confusión etc. Si
diagnosticamos un trastorno depresivo o por ansiedad, in-
somnio, etc. se debe tener especial cautela en la indicación
de psicofármacos. Hay que valorar siempre el riesgo de
suicidio, el acceso a los medicamentos y la vigilancia de las
tomas. Se deben investigar las señales de alerta a través de
indicios, actitudes, signos clínicos o síntomas de maltratos
(tabla 3).
Diagnóstico
Si se llega al conocimiento de la existencia de una situación
de maltrato, es preciso hacer una valoración inicial de la si-
tuación de riesgo, investigar si es una situación aguda o
crónica, valorar el riesgo potencial de las lesiones y si éste
es inmediato (físico, psíquico o social), y establecer un plan
de actuación integral, que contemple la situación física,
psicológica y social del anciano, abordando cada uno de los
aspectos. Contactaremos con un trabajador social y con
servicios especializados, si fuera preciso, y en algunos casos
puede ser necesaria la hospitalización del anciano. Tras una
exploración y una valoración, si procede, se debe hacer un
parte de lesiones y remitirlo al juez.
El médico debe informar al anciano de la situación y de la
posible evolución del problema, así como de las posibilida-
des de actuación y los recursos; también debe ofrecerle la
información necesaria por si desea formular una denuncia.
Con frecuencia nos encontraremos con que el anciano víc-
tima de maltrato rechaza formular la denuncia, ya que ca-
TABLA Señales de alerta y signos precoces
3 de maltrato
Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de producción
de las lesiones
Retraso en solicitar la asistencia
Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por motivos cambiantes
Administración involuntaria de medicamentos
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados
Mala evolución de las lesiones (úlceras) tras aplicación de las medidas
adecuadas
Desnutrición sin motivo aparente
Deshidratación
Caídas reiteradas
Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador
Actitud de miedo, inquietud o pasividad
Estado emocional: alteración del estado de ánimo, depresión, ansiedad
o confusión
Negativa del cuidador a dejar solo al anciano
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si siempre el agresor es un miembro de la propia familia.
Esta situación plantea con frecuencia un conflicto ético
para el profesional con el paciente y con la familia. Una vez
valorado el riesgo inmediato para el anciano, las causas, la
voluntad del paciente y las posibilidades de intervención,
el profesional deberá tomar la decisión. En los casos de
riesgo inmediato para la vida siempre habrá que remitir al
paciente al hospital. Si la causa puede ser la sobrecarga del
cuidador o un trastorno psicopatológico abordable (depre-
sión, ansiedad, etc.), se pueden valorar las posibilidades de
intervención con un seguimiento estrecho por parte de los
profesionales sanitarios y el trabajador social, poniendo en
marcha las medidas de apoyo sociales y médicas que fue-
ran precisas. En todo caso, la prudencia, el conocimiento
del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente
(cuando conserva sus facultades) son factores importantes
en la toma de decisiones.
Actuación del profesional de atención primaria
La pauta de actuación que debe seguir el médico defami-
lia en la consulta es la siguiente:
– Entrevista con el paciente y el cuidador.
– Identificar factores de riesgo o vulnerabilidad.
– Investigar señales de alerta a través de indicios o signos
tempranos de malos tratos. Para establecer el diagnóstico,
hacer un examen físico y una valoración psicológica y so-
cial. Se evaluará la magnitud del maltrato, valorando la
gravedad inmediata de las lesiones, el estado psicológico
(valorar el riesgo autolítico, la inhibición) y el riesgo social
(situación de dependencia, abandono y peligro de una nue-
va agresión).
– Establecer un plan de actuación integral y coordinado,
contactando con el trabajador social y los servicios sociales
y con los servicios especializados, si fuera preciso. En los
casos de riesgo inmediato de cualquier tipo debe remitirse
siempre a los servicios especializados y/o sociales. En el
resto, se procederá en función de la valoración realizada,
con la opción acordada por el profesional y el paciente, res-
petando, siempre que sea posible, los deseos de este último.
– Informar al paciente de la tendencia y consecuencias del
maltrato y buscar una estrategia de protección y un plan de
seguridad (dar teléfonos por escrito de urgencias, policía,
concertar un sistema de teleasistencia, etc.), explicar al pa-
ciente las posibles alternativas y escuchar cuáles son sus
deseos y siempre hacer un seguimiento de la situación.
– Si el anciano no está capacitado, poner la situación en
conocimiento de los servicios sociales y de protección al
adulto.
– Hacer parte de lesiones, si procede, y comunicarlo al
juez.
– Informar de los pasos legales para formalizar la denuncia.
– Registrarlo en la historia.
El conjunto de actuaciones se resume gráficamente en la
figura 1.
104
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Tizón García JL, et al.

Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Anciano que acude a consulta de atención primaria por

Fomento del reconocimiento y
Prevención primaria el respeto a la persona anciana
mediante acciones educativas
Prevención secundaria
en:
Prevención terciaria Familia
Servicios educativos
Factores de riesgo de maltratos
a ancianos Medios de comunicación
Identificación de factores de riesgo o situaciones Servicios sanitarios
Para el anciano: de mayor vulnerabilidad para el maltrato en el Control de factores de riesgo
Edad avanzada anciano Programas de ayuda social
Mala salud a los ancianos y a su familia
Incontinencia
Deterioro cognitivo
Dependencia física/emocional No
Aislamiento social

Para el agresor:
Trastornos psicopatológicos Ante la observación de signos de alerta
Anotar en la de maltratos a ancianos en la exploración
Sobrecarga física y emocional sistemática
Dependencia económica historia
Experiencia familiar de maltratos

Situaciones de alta vulnerabilidad Sí

Vivienda compartida
Malas relaciones entre la víctima
y el agresor
Falta de apoyo familiar, social
y financiero
Dependencia económica o de
vivienda del anciano Preguntar si es víctima de maltratos No Estar alerta y hacer seguimiento
(introducir preguntas dirigidas a la detección de la situación
de maltratos)
Signos de alerta
Retraso en solicitar la asistencia
Hiperfrecuentación al servicio de Sí
urgencias
Administración involuntaria de Valoración y coordinación de la
actuación por el médico de familia:
medicamentos Plan de actuación integral y coordinado Valoración integral
Falta de respuesta a tratamientos Informar al paciente
Mala evolución de las lesiones (úlcera) Hacer parte de lesiones
Desnutrición sin motivo aparente No
Valorar riesgo inmediato Comunicar al trabajador social
Deshidratación Ofrecer servicios de apoyo social
Caídas reiteradas (instituciones, servicios de atención
Contradicciones en el relato del paciente a domicilio, centros de día)
Remitir a servicios especializados,
si es preciso
Buscar estrategias de protección
Sí si hay riesgo de nuevas agresiones
Hacer un plan de seguimiento
Control de factores de riesgo vulnerables
Apoyo al cuidador
Físico Psíquico Social (amenaza para Tratamiento psicopatológico del
(gravedad de lesiones) (riesgo autolítico) la vida o abandono) cuidador si precisa
Anotar en la historia
Hacer parte
de lesiones

Remisión al servicio de Remisión al servicio de urgencias Comunicación inmediata

urgencias del hospital psiquiátricas del hospital al juzgado

Pasada la situación aguda, proseguir las actuaciones de coordinación y seguimiento en atención primaria

Agresiones sexuales Remitirse siempre al hospital para valoración ginecológica y forense

FIGURA Algoritmo de la prevención de los maltratos a los ancianos.

1

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Tizón García JL, et al.
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
Estrategias e intervenciones de ayuda al anciano
maltratado24,28
Orientadas al anciano. Evitar el aislamiento social mediante:
– Servicios de atención a domicilio.
– Centros de día.
– Tutela por parte de los servicios sociales.
– Organizar la atención clínica del paciente facilitando
medios y simplificando la medicación.
– Evaluar la adecuación de la vivienda a las limitaciones
del anciano.
– Valorar la necesidad de institucionalizar al anciano si la
familia no puede garantizar su atención.
Orientadas a la persona que maltrata, cuando ésta es el cuida-
dor o un familiar. Intervención en los casos señalados en la
tabla 2, cuando esa persona es cuidador/a de ancianos. Re-
ducir el estrés de la familia o del cuidador a través de me-
didas como:
– Compartir el cuidado con otros miembros de la familia
o facilitar, si fuera preciso, cambios al domicilio de otro fa-
miliar más capacitado.
– Contactar con grupos de apoyo (voluntariado, asociacio-
nes de enfermos o de familiares de enfermos, etc.).
– Garantizar períodos de descanso al cuidador (facilitando
personas de apoyo de atención a domicilio de servicios so-
ciales o voluntarios, estancias en centros de día o centros
de corta estancia).
– Dar apoyo técnico y emocional al cuidador.
– Si el cuidador padece un problema psiquiátrico o de con-
sumo de alcohol o drogas, debe realizarse entrevista inten-
tado conocer el estado emocional de la persona, y facilitar
apoyo y tratamiento de problemas psiquiátricos o toxico-
manías, si las hubiere.
– Valorar la capacidad de la familia para garantizar los cui-
dados.
Recomendaciones básicas para los
profesionales de atención primaria
– Estar alerta ante la posibilidad de maltrato en los
ancianos.
– Identificar personas en riesgo: factores de riesgo y
vulnerabilidad.
– Investigar señales de alerta.
– Intervenir modificando factores de riesgo, cuando sea
posible.
– Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha
estrategias de actuación con la víctima y el agresor (con
frecuencia el cuidador) y hacer el seguimiento del
problema.
– Coordinar nuestra actuación con el trabajador social y
los servicios especializados.
– Registrarlo en la historia.
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Bibliografía
1. Kessel Sardinas H, et al. Primera Conferencia Nacional de Con-
senso sobre el Anciano Maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol
1996;31:367-72.
2. Marin N, Delgado JL, et al. Síndrome de maltrato y abuso en el
anciano. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1991;26:40-6.
3. Cantero Hinojosa J, Rodríguez MA, et al. Síndrome de abuso en
el anciano. Implicaciones de enfermería. Enfermería Científica
1966;(166-167):39-42.
4. Larrión ZJL, De Paul Ochotorena J. El síndrome del anciano
maltratado. Med Clin (Barc) 1994;102:216-9.
5. Ruiz Sanmartín A, Altet Torner J, Porta Martí N, et al. Violen-
cia doméstica: prevalencia de sospecha de maltrato en ancianos.
Aten Primaria 2001;27:331-4.
6. Maltractementes i abusos. Activitats preventives de la gent gran.
Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1999; p. 303-9.
7. Pillemer K, Finkelhor D. The Prevalence of elder abuse: a ran-
dom sample survey. Gerontologist 1988;28:51-7.
8. Podnieks E. National survey on abuse of the elderly in Canada. J
Elder Abuse Neglect 1992;4:5-58.
9. Ogg J, Bennet G. Elder abuse in Britain. BMJ 1992;305:998-9.
10. Pillemer K, Moore DW. Abuse of patients in nursing homes: fin-
dings from a survey of staff. Gerontologist 1989;29:314-20.
11. Homer A, Gilleard C. Abuse of elderly people by their careers.
BMJ 1990;301:1359-62.
12. Kosberg J. Preventing elder abuse. Identification of high risk fac-
tors prior to placement decisions. Gerontologist 1988;28:43-50.
13. Muñoz F, Burgos ML, Rogero P, et al. Detección de factores pre-
dictores de abandono de pacientes incapacitados en la zona bási-
ca de salud. Aten Primaria 1995;15:21-8.
14. Jones JS, Holstege C, Holstege H. Elder abuse and neglect: un-
derstanding the causes and potential risk factors. Am J Emerg
Med 1997;15:579-83.
15. Lachs M, Williams C, O’Brien S, et al. Risk factors for reported
elder abuse and neglect: a nine year observational cohort study.
Gerontologist 1997;37:469-74.
16. Wolf R. Risk Assessement Instruments. Special Research Review
Section. National Center on Elder Abuse Newletter, 2000. Dis-
ponible en: www.elderabusecenter.org/research/risk.html
17. Neale AV, Hwalek MA, Scott RO, et al. Validation of the Hwa-
lek-Sengstock elder abuse screening test. J Appl Gerontol
1991;10:406-18.
18. Reis M, Nahmiash D. Validation of the indicators (IOA) screen.
Gerontologist 38:471-480.
19. Goodrich CS. Results of a national survey of state protective ser-
vices programs: assessing risk and defining victim outcomes. J El-
der Abuse Neglect 1997;9:69-86.
20. American Medical Association. Diagnostic and treatment guide-
lines on elder abuse and neglect. Chicago: American Medical As-
sociation, 1994; p. 4-24.
21. Thompson CF, Atkins D, Patterson C, et al. Violencia familiar.
En: US Preventive Services Task Force. Guía de medicina clíni-
ca preventiva (ed. esp.). Barcelona, 1998;3: p. 441-51.
22. Patterson C. Prevention secondaire des mauvais traitements infligés
aux personnes âgées. Med Clin Prev Can Task Force 1994; 1040-9.
23. Marshall CE, Benton D, Brazier J. Abuso del anciano. Cómo
identificarlo. Modern Geriatrics 2000;12:190-6.
24. Kruger RM, Moon CH. ¿Puede descubrir los signos de maltrato
de ancianos? Postgrad Med 2000;4:65-73.
25. Barker NJ, Mersy DJ. La violencia en la familia. AAFP. Home
Study Self Assesement (ed. esp.) 1996; p. 33-46.
26. Lachs MS, Pillemer K. Reconognizing elder abuse and neglect.
Clin Geriatr Med 1993;9:665-8.
27. Lachs MS, Pillemer K. Abuse and neglect of elderly persons. N
Engl J Med 1995;332:437-43.
28. Costa AJ. Elder abuse. Primary Care 1993;20:375-89.
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
Infancia y adolescencia
Atención de la mujer y el niño
durante el embarazo y el puerperio
Recomendaciones
Durante el embarazo
– Siempre que sea posible: intervención del equipo
pediátrico en los programas del embarazo y del
puerperio.
Dentro de las actividades de atención a la mujer embara-
zada
– Ofrecer una atención adecuada a las necesidades
individuales.
– Facilitar la expresión y ayudar a la «normalización» de
los temores maternos.
– Promocionar una lactancia satisfactoria.
Se debería realizar la interconsulta inmediata con los
equipos de salud mental:
1. Si en cualquiera de los padres se establece un
diagnóstico de trastorno psiquiátrico grave.
2. Si aparecen más de 2 factores de riesgo de cualquier
tipo.
3. Si existe un trastorno mental en la madre.
Después del parto
– Promoción del contacto físico de la madre con el hijo
en las primeras 3 h de vida del niño.
– Entrevista dirigida a detectar la adaptación a la nueva
situación de la mujer y el entorno familiar, valorar el
estado emocional y la eventual existencia de depresión
o psicosis posparto, y exploración de la relación madre-
hijo. Detección precoz de problemas en el cuidado del
niño.
– Detección precoz de los trastornos psicopatológicos
del puerperio.
– Si existen antecedentes previos de índole psicosocial:
valorar visita domiciliaria.
Se debería realizar la interconsulta inmediata con los
equipos de salud mental:
1. Si en cualquiera de los padres se presenta un
trastorno psiquiátrico grave.
2. Si aparecen más de dos factores de riesgo de
cualquier tipo.
3. Si existe un trastorno mental en la madre.
4. Si se observa una señal de alerta en el bebé.
107
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención de los problemas
de salud mental del embarazo
en la adolescencia
Recomendaciones generales
– El consejo anticonceptivo debe hacerse en todos los
adolescentes.
– Favorecer la relación de los adolescentes con los
profesionales de atención primaria de salud, sin resultar
agresivos o repetitivos con ese tema.
– Informar al menos de la posibilidad de embarazo y de
los métodos anticonceptivos a su alcance.
– Recomendar el uso del preservativo en las relaciones
sexuales esporádicas e informar de los factores de riesgo
de adquirir una enfermedad de transmisión sexual.
– Mostrar un especial respeto hacia las opciones de las
minorías étnicas, a cuyos miembros, sin embargo, se les
proporcionará también la información adecuada.
Maternización de la futura madre
– Explorar y ayudar a explorar los deseos o temores de
interrupción voluntaria del embarazo.
– Favorecer el apoyo familiar en las entrevistas
familiares.
– Favorecer el apoyo social: si hay carencias
importantes, poner a la familia en relación con los
servicios sociales a través del trabajador social del
centro.
– Si hay cesión del bebé, colaborar en que se defina
claramente, desde el punto de vista tanto afectivo como
legal.
– Ayudar a la definición de la diada: en caso de que la
madre no se haga cargo del bebé, pero éste queda en la
familia, apoyar que exista una figura de vinculación para
el niño suficientemente estable y afectivamente cercana.
– El EAP debería, en las entrevistas clínicas, dirigirse
fundamentalmente a la madre.
– Si el apoyo a la madre no es suficiente o claro, ponerla
en contacto con las organizaciones “profanas” y
semiprofesionales de este ámbito.
– Considerar que el embarazo es de riesgo en todos los
ámbitos y, desde luego, psicológica y psicosocialmente.
– Prestar especial atención a los programas de ayuda al
embarazo y el puerperio (y a sus componentes
psicosociales).
– Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo
continuado para la madre.
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Tizón García JL, et al.
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
Constitución de una triangulación originaria
– Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo con-
tinuado para la madre, orientando sobre su importan-
cia.
– En caso de que el padre no tenga un contacto
«cotidiano, afectivo y lúdico» con la madre y el niño,
recomendar la importancia de la relación del niño con
varones (p. ej., familiares) y orientar sobre ella durante
su desarrollo.
– Atender al resto de las recomendaciones del
subprograma «Hijos de familias monoparentales».
Asegurar las aportaciones familiares
y sociales para esa diada o triángulo
primitivos
– Entrevistas familiares periódicas para explorarlo y
facilitarlo.
– Revisión en ellas de la situación no sólo familiar sino
también social.
– Si es necesario, poner en contacto a la familia con el
trabajador social del centro, los servicios sociales y/o las
organizaciones profesionales y no profesionales sobre el
tema.
Atención al bebé y al niño por considerarlos
de riesgo biopsicosocial
– Especial atención al Programa del Niño Sano,
reenfocándolo según las medidas propuestas de: «Hijos
de familias monoparentales». (Véase más adelante.)
– Propuesta de programación de las visitas: mensual-
mente, hasta los 2 años, cada 6 meses, hasta los 6 años,
y anualmente, hasta la adolescencia.
– Prestar especial atención a las relaciones padres-hijo
durante toda la infancia y adolescencia del niño.
– Especial atención al estado afectivo y las relaciones de
la madre.
Hijos de familias monoparentales
Recomendaciones
Recomendaciones generales
– El objetivo básico de este programa es lograr el desa-
rrollo psicológico saludable de los hijos y unas relacio-
nes familiares positivas.
– Se insiste en la importancia de la presencia de un
varón y una mujer (sean o no padres biológicos) cerca
del niño en las diferentes etapas de su evolución.
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Recomendaciones a pacientes y familiares
1. Entrevista familiar para explicar la importancia del
rol masculino y femenino en el desarrollo del niño, así
como para facilitar o recomendar la búsqueda de una
figura de apoyo para el progenitor solo y/o figura de
identificación para el niño.
2. Seguimiento del embarazo de la adolescente que
puede terminar en familia monoparental.
– Promover una buena relación entre ella y sus propios
padres, especialmente su madre, parece protector y fa-
vorecedor de las capacidades personales de la adoles-
cente.
– Asegurar la existencia de una figura de apoyo conti-
nuado para la joven madre. En el caso de no existir pa-
dre que conviva con ella ha de recomendarse la relación
continuada del niño con varones durante su desarrollo,
pues la falta absoluta de modelo paterno puede ser trau-
mática para muchos niños.
3. Las mujeres, en mayor medida que los varones, tienden
a configurar familias monoparentales después del divorcio
o después de la viudedad. En el primer caso porque quedan
con los hijos, y en el segundo porque se casan menos en
segundas nupcias. Una segunda pareja satisfactoria puede
mejorar la calidad de vida de adultos y niños.
Recomendaciones dirigidas al equipo de atención
primaria
1. La pertenencia a una familia monoparental, sobre
todo cuando exista riesgo alto de descompensación
biopsicosocial, deberá señalarse de forma clara en la
historia clínica, por lo menos en la lista de
«condicionantes y problemas» o su equivalente.
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema
de registro en los centros, informatizado o no, para
poder localizar a las familias monoparentales, con el fin
de facilitar la periodicidad de las visitas de seguimiento
y la evaluación del programa preventivo.
Antecedentes de enfermedad
psiquiátrica en los padres
Recomendaciones
1. La existencia de trastornos mentales graves (de los
padres o los hijos) debería señalarse de forma clara en la
historia clínica de los hijos, por lo menos en la lista de
«condicionantes y problemas» o su equivalente.
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún siste-
ma de registro en los centros, informatizado o no, para
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Tizón García JL, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
poder localizar estos casos, con el fin de facilitar la pe-
riodicidad de las visitas.
3. En el grupo de población definido, hay que realizar
un seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del
programa del niño sano (vacunaciones, revisiones, visi-
tas periódicas…), procurando anotar claramente las ci-
tas en el carné o tarjeta de visitas, y cuidando especial-
mente la periodicidad de éstas.
4. Realizar «sobre la marcha» una entrevista con los fa-
miliares o, si es preciso, concertar al menos una. El mo-
tivo directo puede ser precisamente el desarrollo del ci-
tado programa del niño sano. Objetivo: atención
cuidadosa, aunque si es posible no explícita o directa,
acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el niño;
atención a lo que los padres expresan acerca de él.
5. En caso de surgir señales de alarma en el niño, con-
tactar, si es necesario, con el médico de adultos, el tra-
bajador social del centro, los servicios psicopedagógicos
o los de salud mental, y asimismo contactar con el pe-
diatra cuando se detecten trastornos psiquiátricos en los
padres.
Retraso escolar
Recomendaciones
1. Evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psi-
cosocial, con apreciación de los aprendizajes (psicomo-
tricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los controles
habituales del Programa del Niño Sano).
2. Conceder importancia psicosocial al retraso escolar,
sobre todo si se acompaña de fracaso escolar. Como po-
co, es una señal de alerta y un factor de riesgo, por lo que
cuando aparezca se debe evaluar, y con más motivo si los
padres se quejan de su existencia o consultan por ello.
3. Ante la duda, el profesional de atención primaria de-
be consultar el libro escolar o los informes trimestrales
del centro escolar y/o solicitar la interconsulta con el
equipo psicopedagógico, directamente o a través del
equipo de salud mental infantil o del de atención precoz.
Dentro de ese marco complejo, la prevención desde la
atención primaria de salud puede concretarse en dos ti-
pos de situaciones diferenciadas:
1. Una estrategia de detección durante el examen perió-
dico de salud.
2. Otra para hacer prevención en el niño con dificulta-
des escolares manifiestas.
109
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Trastornos en el desarrollo
del lenguaje
Recomendaciones
Prevención primaria
Información anticipada, hacia los 2-2,5 años, sobre la
posible aparición de la disfemia fisiológica del tercer
año, así como los riesgos de una actuación incorrecta
sobre el habla (hipoestimulación verbal, correcciones
intempestivas, lenguaje infantiloide en adultos, etc.).
Prevención secundaria
– Realizar sistemáticamente una valoración del desarro-
llo psicomotor y del lenguaje en todos los controles de
niño sano hasta los 6 años, utilizando pruebas de criba-
do validadas.
– Ante un niño con incapacidad para expresarse o en-
tender el lenguaje debemos determinar ciertos los ítems
de forma sistemática.
– En caso de dudas, hacer interconsulta, consulta con-
junta y/o derivación para exploración al equipo de salud
mental infantojuvenil, centro de atención precoz, equi-
po psicopedagógico…
Prevención terciaria
Se derivarán los niños de alto riesgo cuando se observe
en ellos un retraso de aprendizaje o trastornos de con-
ducta. En general, hay que partir de la necesidad de di-
ferenciar los trastornos del lenguaje y los retrasos esco-
lares en graves y leves. Los primeros, los graves, son los
susceptibles de interconsulta, consulta conjunta y/o de-
rivación.
Adultos y ancianos
Pérdida de un familiar o allegado
Recomendaciones
1. Determinar en qué persona o personas, dentro del
círculo de familia y allegados, la pérdida puede
desempeñar un papel desequilibrante psicológica,
biológica o socialmente (familiar/es de atención prefe-
rente).
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria
2. Buena parte de estas informaciones han podido
transmitirse ya por el cuidador de enlace, si existe: es tal
vez la fuente de información fundamental para detectar
al/los familiar/es más susceptibles de deterioro o que
presentan factores de riesgo de duelo patológico. Esta
información puede haberse adquirido previamente en el
proceso asistencial anterior.
3. La existencia de la circunstancia o problema debería
señalarse de forma clara en la historia clínica, por lo
menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su
equivalente.
4. Se recomienda asegurar la existencia de algún siste-
ma de registro en los centros, informatizado o no, para
poder localizar estos casos, con el fin de facilitar la pe-
riodicidad de las visitas y la evaluación del programa
preventivo.
5. Respetar la intimidad necesaria de las primeras se-
manas tras la pérdida y no intervenir si no se solicita
ayuda de forma expresa. En ausencia de factores de ries-
go de duelo patológico, ofrecer la posibilidad de ver
al/los familiar/es en un período de 2-3 meses «para ver
cómo siguen las cosas».
6. Citar dentro de los primeros 2 meses en las siguien-
tes circunstancias:
– Cuando previamente han existido duelos complicados.
– En presencia de psicopatología previa diagnosticada.
– En presencia de los factores de riesgo de duelo pato-
lógico.
Pérdida de funciones psicofísicas.
Atención al paciente
y sus familiares
Recomendaciones
Recomendaciones dirigidas a los pacientes
1. Priorizar los casos recientes, por ser más detectables
y más susceptibles a iniciativas de prevención primaria.
2. Implicar al paciente en el plan de los cuidados globa-
les, participando y comprometiéndose en su propio cui-
dado.
3. Facilitar información sobre la situación, las repercu-
siones de la pérdida y el proceso de duelo, explicando
qué se puede lograr. Deben valorarse los cambios previ-
sibles en la situación laboral (baja temporal o invalidez),
familiar (cambio del rol, modificaciones transitorias o
permanentes en el estilo de vida, dependencia de otros
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miembros, etc.) y el grado de dependencia que la pérdi-
da puede suponer.
4. Promover medidas de cuidados y autocuidados inte-
grales con el objeto de favorecer la autonomía del pa-
ciente, en la medida de lo posible, y de mejorar la auto-
estima.
5. Asegurar la continuidad y la estabilidad de la perso-
na/equipo (profesionales) de referencia.
6. Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en
su escala de valores, pasando a valorar más lo relacional
que lo físico, lo interno que lo externo, lo conservado
sobre lo perdido…
7. Monitorizar el desarrollo de la elaboración de la
pérdida.
8. Programar objetivos alcanzables y bien delimitados
para poderlos supervisar o evaluar con posterioridad.
9. Favorecer el contacto con las redes de apoyo mutuo y
el contacto con la red asistencial «profana» –no
profesionalizada– (p. ej., grupos deportivos, recreativos,
culturales, etc.).
10. Favorecer el contacto con las asociaciones especiali-
zadas: de esclerosis múltiple, de parkinsonianos, de alco-
hólicos o familiares de éstos, de familiares de paralíticos
cerebrales, de familiares de enfermos de Alzheimer, de
familiares de autistas, etc.
Recomendaciones dirigidas a los familiares
1. Poner en contacto a la familia con el trabajador social
del centro, integrando a éste en el subprograma e
incluyéndolo en la toma de decisiones.
2. Facilitar información de la situación en una entrevis-
ta familiar o con los miembros de la familia que vayan a
tener que soportar el peso fundamental de la situación,
valorando las repercusiones de la pérdida y el proceso de
duelo, y explicando qué se puede lograr.
3. Favorecer la existencia de un tiempo de descanso y
disfrute adecuado para el familiar de apoyo.
4. Explicar las repercusiones psicológicas de las enfer-
medades crónicas, asesorando en los cuidados cotidia-
nos del paciente.
Cuidado del paciente terminal
y de su familia
Recomendaciones
Recomendaciones generales
1. La existencia de la circunstancia o problema que
define el subprograma debería señalarse de forma clara
110
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Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

en la historia clínica, por lo menos en la lista de Jubilación (preparación de la red

«condicionantes y problemas» o su equivalente.
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema social tras la jubilación)
de registro en los centros, informatizado o no, para
poder localizar estos casos, con el fin de facilitar la
periodicidad de las visitas y la evaluación del programa
preventivo. Recomendaciones
3. Identificar o designar un cuidador. Pueden existir el
Recomendaciones generales
cuidador familiar (que cuida directamente al enfermo) y
El objetivo básico del programa es lograr la preparación
el cuidador de enlace (que actúa de intermediario con
de toda la red social (formal e informal) para la
los profesionales con la aceptación de éstos). Una
jubilación, a fin de lograr que ésta sea vivida como un
misma persona puede realizar ambos papeles.
proceso natural que conlleve los máximos beneficios
5. Transmitir la información y comunicación a través
psicofísicos.
del cuidador de enlace.
6. Incluir al paciente en los cuidados globales.
Recomendaciones dirigidas
a los pacientes
Recomendaciones específicas
1. Atención previa, a través de una entrevista individual
de cara al paciente
o familiar, a ser posible en el año anterior a la jubilación,
1. No dejar de visitarlo hasta el último momento. La
con los siguientes objetivos:
continuidad de los cuidados favorece el valor
– Advertir de la importancia de mantener una vida
psicobiológico de la relación.
mental, física y social activa.
2. Promover la atención que asegure el máximo
– Orientar hacia el reforzamiento de las actividades de
bienestar y calidad de vida.
relaciones sociales, culturales, de ocio, lúdicas e
3. Explorar cuidadosamente qué sabe de la naturaleza
incluso físicas y deportivas posteriores a la jubilación.
de su enfermedad.
– Detección, en esta visita, de los riesgos psicosociales
4. «Decirlo o no decirlo»:
previsibles al jubilarse: aislamiento social,
– Evitar apriorismos ideológicos.
sentimientos de soledad, aumento de la pasividad y la
– Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que
dependencia, síntomas depresivos, etc.
quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber).
2. Situar al individuo en el grupo de riesgo alto o bajo
– Procurar la corresponsabilización de la familia.
respecto a las probabilidades de descompensación con
la jubilación y realizar controles más o menos frecuentes
Recomendaciones específicas en función de este dato.
de cara a la familia
1. Valorar el nivel de conocimientos que tiene la familia
Recomendaciones dirigidas
sobre el diagnóstico y los sentimientos asociados a la
a los familiares
pérdida de un ser querido.
Realizar una entrevista familiar (al menos con la esposa
2. Considerar el nivel de funcionamiento familiar y el
e hijos, si los hubiere) en el año previo a la jubilación.
impacto –positivo o negativo– de esta dinámica sobre el
En esta entrevista se hará hincapié en lo siguiente:
paciente.
– Explicar la jubilación como un proceso natural de
3. Observar la relación que la familia establece con el
transición psicosocial, que tiene repercusiones
equipo de atención primaria y las demandas explícitas o
relevantes en la mayoría de los aspectos de la vida y
implícitas que realiza.
que puede originar desajustes personales en el
jubilado y en el seno familiar.
Recomendaciones específicas – Solicitar de la familia el apoyo que precise el jubilado
de cara al equipo de atención primaria según la valoración de grupo de riesgo (alto o bajo)
Es conveniente que los profesionales realicen un que le corresponda.
ejercicio de reflexión sobre la atención que se presta – Reforzar psicológicamente la red familiar.
al paciente terminal y a su familia, valorando los – Prevenir posibles desajustes en el núcleo familiar.
sentimientos que generan la muerte y su proceso, – Implicar a todos los miembros de la familia en la
tanto en el propio profesional como en el conjunto resolución de los conflictos y trastornos adaptativos
del equipo. de la jubilación.

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Tizón García JL, et al.

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria

Ancianos con frecuentes Programas comunes

cambios de domicilio a ambos grupos

Recomendaciones Detección precoz de trastornos

Recomendaciones al anciano de ansiedad y depresión
– Conservar sus relaciones sociales. Animarle también a
iniciar actividades de ocio dentro y fuera del domicilio
(centros de día, hogar del jubilado, actividades de
voluntariado, talleres…). Recomendaciones
– Mantener una actividad física y mental.
– Llevar consigo en cada cambio de domicilio sus 1. Registrar en la historia clínica el motivo de inclusión.
objetos personales o de valor sentimental. 2. Adecuar el modelo de entrevista de atención primaria
– Respetar las costumbres de los miembros de la familia. de salud, en especial si se sospecha de la posibilidad de
– Guardar por separado la medicación crónica y la una depresión o de un trastorno por ansiedad.
aguda, para evitar errores. 3. Valorar los «factores de vulnerabilidad para la
– Recordarle que es importante que comunique al depresión» más comunes y reconocibles, así como la
equipo asistencial los cambios físicos y psíquicos. «población diana».
4. Utilizar la entrevista como herramienta diagnóstica
Recomendaciones a la familia
fundamental, aunque, a criterio del profesional, puede
– Facilitar, siempre que sea posible, que el anciano
usarse como guía de ésta la escala de ansiedad y
disponga de un espacio físico propio, donde pueda tener
depresión de Goldberg (EADG).
sus objetos personales o de valor sentimental.
5. Población diana: pacientes con síntomas y conductas
– Insistir a la familia para que fomenten las relaciones
sugerentes de psicopatología y/o en transiciones
sociales del anciano y que faciliten las visitas a los amigos.
psicosociales con factores que dificultan su elaboración.
– Contando con su aprobación, se asignará algunas
6. En los pacientes en los que la EADG resulte
tareas al anciano para favorecer su integración familiar.
positiva, se recomienda realizar una entrevista
– Comunicar al EAP los cambios tanto físicos como
diagnóstica más exhaustiva, teniendo en cuenta el
psíquicos del anciano.
componente biológico, la problemática y el soporte
– Separar la medicación crónica y aguda para evitar
social así como los aspectos emocionales. Debería
confusiones.
confirmarse el diagnóstico ajustándose a los criterios
– Se respetarán las costumbres y actitudes del anciano,
diagnósticos CIE 10, DSM-III-R o DSM IV.
así como sus horarios y descansos.
7. Mientras persista el motivo de inclusión se valorará
– En la medida de las posibilidades, se deberá intentar
al paciente cada 2 años. No obstante, queda a criterio
que las variaciones no deseadas sean las mínimas y las
del profesional adelantar o retrasar esta periodicidad en
estancias sean superiores a 3 meses siempre que no
función de cada caso.
suponga una dificultad importante para la familia.
– Recomendaciones específicas para el cuidador principal:
• Buscar un espacio propio de ocio y actividades lúdicas.
• Contactar con grupos de ayuda y otros cuidadores.
• Informarle sobre la enfermedad, su evolución y
complicaciones previsibles. Prevención del suicidio
• Educar sobre las posturas y la movilización correcta de
los ancianos.
• Informar sobre los recursos sanitarios y no sanitarios
disponibles. Recomendaciones
Recomendaciones a los profesionales
1. Sería conveniente que en el centro de salud donde – Prestar atención especial a la posibilidad de suicidio
acuda el anciano, éste siempre sea atendido por el en pacientes con un diagnóstico positivo de depresión y
mismo médico y enfermera, preferiblemente el médico de determinados casos de ansiedad y cuando existan
que trata a la familia residente en la zona. otros factores de riesgo.
2. Elaboración de un informe clínico del anciano cuan- – Realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando
do deba desplazarse a otro domicilio. establecer una relación empática con el paciente.

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Tizón García JL, et al.

Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

– Si se sospecha potencial suicida no dejar de aclarar el
tema. Atender a la ideación suicida o interrogar sobre
ésta no pone esas ideas en la mente de estos pacientes;
las tiene de antemano. No se deben banalizar ni
despreciar las amenazas suicidas.
– Interrogar al paciente que admite ideación suicida
sobre la intención y la planificación (modo, medios…).
En caso de detectarse una idea de suicidio seria y
suficientemente elaborada debería derivarse al paciente
a los servicios de salud mental para su tratamiento y
eventual hospitalización. Con permiso de éste, y a ser
posible en una entrevista conjunta, se recomienda
informar a los familiares de la gravedad de la situación,
así como de la necesidad de vigilancia.

Nota:
Una versión completa del programa de salud mental se puede encontrar en
http://www.papps.org/recomendaciones/2003/saludmental.pdf

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