You are on page 1of 334

MANUAL DE

ENDOCRINOLOGÍA
PEDIÁTRICA

DIRECTOR
Jesús Argente Oliver
Catedrático Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid
Jefe del Servicio de Pediatría y Endocrinología
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Madrid

CODIRECTOR
Leandro Soriano Guillén
Profesor Asociado de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid
Médico Adjunto de Endocrinología Infantil
Fundación Jiménez Díaz
Madrid
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación
de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción
prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,
www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© 2010 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-xxx-x
Depósito Legal: M-xxxxx-2009
Autores

Argente Oliver, Jesús


Endocrinología Infantil, Hospital Niño Jesús, Madrid

Corripio Collado, Raquel


Endocrinología Infantil. Corporación Sanitaria Parc Taulí,
Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona

Guerrero Fernández, Julio


Endocrinología Infantil, Hospital Materno Infantil La Paz, Madrid

Labarta Aizpún, José Ignacio


Endocrinología Infantil, Hospital Infantil Universitario Miguel Servet,
Zaragoza

Lechuga Sancho, Alfonso


Endocrinología Infantil, Hospital Puerta del Mar, Cádiz

López Bermejo, Abel


Endocrinología Infantil, Hospital Doctor Josep Trueta, Gerona

Martos Moreno, Gabriel Ángel


Endocrinología Infantil, Hospital Infantil Niño Jesús, Madrid

Quinteiro González, Sofía


Endocrinología Infantil, Hospital Materno Infantil de las Palmas,
Las Palmas

Rodríguez Jiménez, María José


Ginecología y Obstetricia, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián
de los Reyes, Madrid
Rubio Cabezas, Óscar
Endocrinología Infantil, Hospital Infantil Niño Jesús, Madrid

Soriano Guillén, Leandro


Endocrinología Infantil, Fundación Jiménez Díaz, Madrid

Yeste Fernández, Diego


Endocrinología Infantil, Hospital Materno Infantil Vall D’Hebron,
Barcelona
Sumario

Capítulo 1
Hipocrecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Capítulo 2
Hipercrecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Capítulo 3
Obesidad y síndrome metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Capítulo 4
Pubertad normal y sus variantes:
adrenarquia prematura, telarquia prematura,
menarquia prematura aislada, pubertad adelantada . . . . . . . . . . . . . . . 39

Capítulo 5
Pubertad precoz y pubertad retrasada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Capítulo 6
Alteraciones menstruales de la adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo 7
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo . . . . . . . . . 75

Capítulo 8
Genitales ambiguos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Capítulo 9
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo,
hipertiroidismo, nódulo de tiroides y cáncer de tiroides . . . . . . . . . . . . 109

Capítulo 10
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia,
hipercalcemia, hipofosforemia, hiperfosforemia,
raquitismo, osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Capítulo 11
Diabetes insípida central y síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Capítulo 12
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Capítulo 13
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal, mitocondrial . . . . . . . . . 213

Capítulo 14
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . 227

Capítulo 15
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Capítulo 16
Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Capítulo 17
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Capítulo 18
Neoplasia endocrina múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Capítulo 19
Fármacos en endocrinología pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Capítulo 20
Valores hormonales de normalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Capítulo 21
Tablas de crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
capítulo 1

Hipocrecimiento

1. BASES CONCEPTUALES
El hipocrecimiento es, junto con el exceso de peso, el motivo de con-
sulta más frecuente en Endocrinología Pediátrica. Éste puede reflejarse
por una talla baja (por debajo de -2 desviaciones estándar de la media
[SDS]) o por una velocidad de crecimiento patológicamente disminuida
(< -1 SDS) de forma mantenida en el tiempo (al menos 2 años consecuti-
vos), con respecto a las referencias para edad, sexo y etnia del niño. Asi-
mismo, una talla situada continuadamente en percentiles inferiores al
potencial genético del niño, estimado por medio de la talla de los padres,
puede ser indicador de una afectación de su crecimiento.
Se denomina hipocrecimiento armónico aquel en el que el paciente
conserva intactas las proporciones entre las distintas partes de su cuer-
po. Por otro lado, el hipocrecimiento disarmónico es mayoritariamente
secundario a la existencia de displasias esqueléticas o iatrogénico y la
desproporción corporal puede ser debida a una limitación más acusa-
da del crecimiento del tronco (radiación espinal) o de los miembros, ya
sea en su segmento proximal (rizomélico), medio (mesomélico) o distal
(acromélico). La existencia de hipocrecimiento disarmónico es siempre
patológica, mientras que el hipocrecimiento armónico puede ser normal
o patológico.

2. CLÍNICA
Puesto que el crecimiento es un proceso complejo, influenciado por
múltiples factores y en el que participa la práctica totalidad de los siste-
mas del organismo, puede verse afectado por cualquier condición, tanto
prenatal como postnatal, que afecte a la salud del niño, acompañando los
síntomas y signos de cada una de esas entidades (Tabla 1).
Por otra parte, existen hipocrecimientos causados por trastornos espe-
cíficos del eje hormonal somatotropo, principal responsable de la promo-
ción del crecimiento lineal. Entre ellas se cuenta la deficiencia o bioinac-
tividad de la hormona de crecimiento hipofisaria (GH), defectos en su
receptor (GHR/GHBP) o en sus vías de señalización (JAK/STAT), deficien-
1
2 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Principales condiciones y enfermedades causantes de hipocrecimiento


armónico.

Hipocrecimiento de inicio prenatal


– Causas ambientales (localización geográfica)
– Causas fetales (anomalías genéticas, infecciones, gestación múltiple,
síndromes polimalformativos)
– Causas maternas (edad, malnutrición, enfermedades, tóxicos,
malformaciones uterinas)
– Causas placentarias (implantación anormal, desprendimiento,
vascularización anormal o defectuosa)

Hipocrecimiento de inicio postnatal


– Malnutrición energético-proteica
– Deficiencia de micronutrientes (hierro, cinc, calcio, fósforo, vitamina D)
– Enfermedades crónicas de cualquier sistema del organismo (por la propia
enfermedad o por efecto de los tratamientos)
– Patologías endocrinológicas (trastornos del eje somatotropo, deficiencia
combinada de hormonas hipofisarias, hipotiroidismo, hipercortisolismo,
pubertad precoz, pseudohipoparatiroidismo)
– Deprivación emocional

cia del factor de crecimiento similar a insulina I (IGF-I), de su receptor o de


la subunidad ácido lábil (SAL), implicada en su transporte. Sin embargo,
estos casos constituyen una minoría del total de las consultas por hipo-
crecimiento en niños (Tabla 2).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Etnia y país de origen.
– Existencia de consanguinidad.
– Enfermedades endocrinológicas, autoinmunes, displasias esqueléti-
cas, hipocrecimientos armónicos.
– Fórmula gestacional materna (gestaciones, abortos [causas], hijos
vivos).
– Nivel socioeconómico.
– Edad, talla y tempo de maduración e hitos del desarrollo puberal de
padres y hermanos (edad de telarquia y menarquia en mujeres y de
inicio del incremento del volumen testicular en varones). Empleando
la talla de los padres se puede estimar la “talla diana” (aproxima-
ción grosera al potencial genético de crecimiento del niño) calcu-
lando la media de las tallas de ambos progenitores y posteriormen-
te sumándole 6,5 cm si el paciente es un niño o restándole 6,5 cm si
es una niña.
Hipocrecimiento 3

TABLA 2. Hallazgos clínicos frecuentes en los hipocrecimientos armónicos


causados por la disrupción del eje hormonal somatotropo.

Deficiencia de GH Hipocrecimiento postnatal severo de


GH tras estímulo muy baja o inicio precoz. Episodios de hipoglucemia
indetectable neonatal. Acúmulo de grasa subcutánea
Niveles de IGF-I, IGFBP-3 y SAL de predominio troncular. Cara
bajos redondeada (“de muñeca”): frente
Fenotipo clínico complejo prominente, raíz nasal aplanada, voz
aguda. Ictericia, micropene, escroto
escasamente desarrollado y criptorquidia
en el varón (posible deficiencia combinada
de hormonas hipofisarias)

Defectos del receptor de GH Hipocrecimiento postnatal severo de


GH tras estímulo muy elevada inicio precoz. Episodios de hipoglucemia
GHBP disminuida (inconstante) o ictericia neonatal. Proporciones
Niveles de IGF-I, IGFBP-3 y SAL bajos corporales normales en la infancia,
Mínima generación de IGF-I tras proporciones infantiles en la edad
GHr adulta. Apariencia de cráneo grande y
cara pequeña (hipoplasia mediofacial).
Adiposidad de predominio troncular.
Ocasionalmente escleras azules y
limitación a la extensión del codo.
Micropene y criptorquidia en el varón

Defectos de señalización de GH Hipocrecimiento prenatal leve y


(STAT5b) postnatal severo. Patología infecciosa
GH tras estímulo muy elevada crónica por disfunción autoinmune.
GHBP normal Frente prominente, raíz nasal aplanada,
Niveles de IGF-I, IGFBP-3 y SAL bajos voz aguda

Deficiencia de IGF-I Hipocrecimiento severo de inicio prenatal.


GH tras estímulo elevada Ictericia e hipoglucemia neonatal.
Niveles de IGF-I e IGFBP-3 bajos Microcefalia con micrognatia y ptosis
Nula generación de IGF-I tras GHr palpebral. Osteopenia. Déficit de
atención e hiperactividad. Hipoacusia
neurosensorial

Deficiencia de SAL Hipocrecimiento armónico postnatal


GH tras estímulo elevada moderado, sin rasgos dismórficos.
Niveles de IGF-I, IGFBP-3 y SAL bajos
Nula generación de IGF-I tras rGH
Hiperinsulinismo

Defectos del receptor de IGF-I Hipocrecimiento armónico severo de


GH tras estímulo muy elevada inicio prenatal. Retraso psicomotor.
Niveles normales o elevados de Alteraciones psiquiátricas posibles
IGF-I e IGFBP-3.
Adecuada generación de IGF-I tras
GHr
GHr: hormona de crecimiento recombinante; GHBP: proteína transportadora de GH;
IGF-I: factor de crecimiento similar a la insulina número 1; IGFBP-3: proteína
transportadora de IGF número 3; SAL: subunidad ácido lábil.
4 Manual de endocrinología pediátrica

Antecedentes personales
– Embarazo, parto, período neonatal (test de Apgar, reanimación, icte-
ricia, hipoglucemia).
– Edad gestacional, peso del recién nacido, longitud del recién nacido,
perímetro cefálico.
– Pauta de alimentación e inmunización.
– Alergias o intolerancias alimentarias.
– Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar. Enfermedades y trata-
mientos médicos previos o actuales.
– Antecedentes de traumatismo craneal severo.
– Edad de inicio y pauta de progresión de la dentición y la pubertad (si
procede).

Exploración física
– Aspecto y actitud general (proporciones corporales, distribución de
tejido adiposo, tono muscular, contacto visual, comunicación).
– Coloración de piel y mucosas [ictericia, piel seca en hipotiroidismo],
presencia de discromías o efélides [síndrome de McCune Allbright].
Implantación de cabello, pabellones auriculares y dientes [síndromes
polimalformativos].
– Rasgos dismórficos faciales (hipoplasia medio-facial, frente promi-
nente, aplanamiento de la raíz nasal, cara “de muñeca” [deficiencia
de GH] o de “luna llena” [hipercortisolismo ], paladar ojival o hendi-
do). Anomalías en el campo visual.
– Signos displásicos (acortamiento de cuarto metacarpiano, cubitus val-
gus, aumento de distancia intermamilar [síndrome de Turner]).
– Inspección y palpación de la glándula tiroidea.
– Soplos cardíacos o auscultación pulmonar [cardiopatías o patología
respiratoria crónica].
– Distensión abdominal [síndromes malabsortivos], presencia de hepa-
tomegalia o esplenomegalia [infecciones, trastornos hematológicos
o metabólicos].
– Morfología de genitales externos (micropene, criptorquidia [deficien-
cia de GH]). Estadio puberal de Tanner [pubertad precoz o tardía].
– Signos físicos o comportamentales de abuso o deprivación emocio-
nal [hipocrecimiento psicosocial].
– Registro de tensión arterial [hipertensión en hipercortisolismo].

Evaluación auxológica
Se deben registrar y cotejar con los estándares de referencia para edad
y sexo la talla, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro cefá-
lico y, a lo largo del seguimiento del paciente, la velocidad de crecimiento
entre dos visitas (extrapolada a cm/año pero nunca en períodos inferio-
res a 6 meses).
Hipocrecimiento 5

TABLA 3. Evolución de las relaciones braza/talla y segmento corporal


superior/inferior (SS/SI) a lo largo de la infancia y adolescencia.

Recién nacido Infancia Adolescencia


Braza ≈ 2,5 cm < longitud ≈ longitud ≈ 2 (º) a 4 (ª) cm > talla
Cociente ≈ 1,7 ≈1 ≈ 0,9-1
SS/SI

La medición del segmento corporal superior (SS) por medio de la talla


en sedestación, su extrapolación a los estándares de referencia y su corre-
lación con el segmento corporal inferior (SI, SI = talla en bipedestación –
talla en sedestación) permite establecer la proporcionalidad entre el cre-
cimiento del tronco y los miembros. Para este fin también se puede emple-
ar la medición de la braza (distancia entre la punta de los dedos medios
de ambas manos en máxima extensión horizontal) y su comparación con
la talla en bipedestación, de acuerdo con las siguientes referencias apro-
ximadas (Tabla 3).
En los casos de hipocrecimiento con afectación preferente de los miem-
bros se deben realizar mediciones de los segmentos afectos (brazo y mus-
lo en hipo- o acondroplasia o antebrazo y pierna en la displasia de Langer
o discondrosteosis de Léri-Weill), cotejándolos con los valores de referen-
cia existentes.

Exámenes complementarios
Primer escalón
– Hemograma, ferritina, bioquímica general (glucosa, urea, creatinina,
transaminasas), gasometría venosa, reactantes de fase aguda: des-
cartar patología orgánica crónica.
– Anticuerpos diagnósticos de la enfermedad celíaca.
– Urocultivo/coprocultivo/parásitos en heces (fundamentalmente si
existe retraso ponderal asociado).
– Función tiroidea (T4 libre y TSH).
– IGF-I e IGFBP-3: son buenos estimadores indirectos de la existencia y
efectividad de la GH en el organismo. Sin embargo, la sensibilidad y
especificidad de estas determinaciones son limitadas, variando en
función de la edad, sexo, desarrollo puberal y estado nutricional del
niño, por lo que pueden hallarse valores disminuidos en un porcen-
taje de sujetos sanos.
– La realización de una radiografía de mano y muñeca izquierdas
(tobillo en niños menores de 2 años) permite establecer la “edad
ósea” del paciente por medio de su comparación con estándares
existentes (Greulich & Pyle) o tras su valoración mediante méto-
dos numéricos hueso-específicos (Tanner-Whitehouse, Sobradillo-
6 Manual de endocrinología pediátrica

Hernández-Sánchez). Este parámetro es una herramienta útil para


evaluar el ritmo madurativo del paciente en relación con su talla,
edad cronológica y estadio de desarrollo puberal [retraso consti-
tucional del crecimiento y el desarrollo], mostrando la edad ósea
retrasos significativos respecto a la edad cronológica en el hipo-
tiroidismo o la deficiencia de GH y aceleraciones evidentes en la
pubertad precoz.

Estudios adicionales
– En aquellos casos en los que se detecte la existencia de un hipocreci-
miento disarmónico, el estudio radiológico será más extenso inclu-
yendo, según los casos, una serie ósea corporal total y/o radiografías
de los segmentos afectos, como puede ser, en la displasia de Langer
o en la discondrosteosis de Léri-Weill, el antebrazo (deformidad de
Madelung).
– Cariotipo: niñas con talla por debajo de -2 SDS o rasgos dismórficos
[síndrome de Turner] y en varones con alteraciones genitales.
– Menos habitual es la determinación de los niveles circulantes de la
proteína transportadora de GH (GHBP), especialmente la de alta afi-
nidad. Ésta proviene, en parte, del desprendimiento de la porción extra-
celular del receptor de la GH. Se encuentra disminuida en aquellas
alteraciones del GHR que implican al dominio extracelular, aunque
este hallazgo no es consistente en todos los casos de alteración del
GHR.
– Cuando se constata la existencia de niveles reducidos de IGF-I,
IGFBP-3 y/o SAL (subunidad ácido lábil), la orientación diagnósti-
ca se dirige hacia la existencia de deficiencia en la secreción de
GH, resistencia o insensibilidad a la misma (por defectos en su
receptor o en las vías de señalización de éste), deficiencia pri-
maria de IGF-I o de SAL, sin haberse comunicado hasta el momen-
to casos de hipocrecimiento debidos a la deficiencia aislada de
IGFBP-3 (Tabla 2).
– Para diagnosticar la existencia de una deficiencia en la secreción de
GH, debido a que la liberación de esta hormona es pulsátil, se emple-
an estímulos fisiológicos o farmacológicos. Pese a las limitaciones en
cuanto a su especificidad y reproductibilidad, actualmente continú-
an siendo la herramienta diagnóstica más empleada internacional-
mente, requiriéndose por consenso la realización de dos pruebas dife-
rentes para alcanzar el diagnóstico:
- Como norma general, todo paciente que vaya a ser sometido a una
de estas pruebas debe mantener un período de ayuno previo sufi-
ciente. Los protocolos de estudio más utilizados están resumi-
dos en la Tabla 4. El paciente debe permanecer en decúbito supi-
no (salvo en el test de ejercicio) y familiarizarse con el entorno
Hipocrecimiento 7

TABLA 4. Protocolos de realización de los principales test de estimulación


de GH.

Prueba de
estimulación Protocolo de realización Extracciones para GH
Sueño Ingreso hospitalario Basal y tras 1 y 2 horas
del inicio del sueño
Ejercicio Subir y bajar escaleras (10-20 Basal, y tras 20-30
minutos) minutos del inicio
Cicloergómetro 2 W/kg (10
minutos)
Levodopa L-3,4-dihidroxifenilalanina VO - 30, basal, 30, 60, 90
Peso < 15 kg: 125 mg y 120 minutos
15-35 kg: 250 mg
> 35 kg: 500 mg
Clonidina 0,15 mg/m2 de superficie - 30, basal, 30, 60, 90,
corporal VO 120 y 150 minutos
Guanfacina 1 mg/m2 de superficie corporal - 30, basal, 30, 60, 90,
VO 120 y 150 minutos.
Insulina Insulina regular IV -30, basal, 15, 30, 45,
- 0,1 UI/kg 60, 90 y 120 minutos
- 0,05 UI/kg (si se sospecha
deficiencia de ACTH)
Arginina Clorhidrato de arginina IV al 5-10% - 30, basal, 30, 60, 90 y
- 0,5 g/kg (máximo, 30 g) diluido en 120 minutos
suero fisiológico a pasar a ritmo
constante en 30 minutos
Glucagón 0,1 mg/kg (máximo, 1 mg) SC o - 30, basal, 30, 60, 90 y
IM 120 minutos
Ornitina Clorhidrato de ornitina IV al 6,25% - 30, basal, 15, 30, 45,
- 12 g/m2 de superficie corporal 60, 90 y 120
diluido en suero fisiológico a pasar minutos
a ritmo constante en 30 minutos

Metoclopramida 10 mg IV - 30, basal, 15, 30, 60,


90 y 120 minutos
Dexametasona 2 mg/m2 de superficie corporal, - 30, basal, 30, 60, 90,
administrado directamente 120, 135, 150, 165, 180,
195, 210, 225, 240, 270
y 300 minutos
GHRH GHRH (1-29)-NH2, 1 μg/kg en - 30, basal, 15, 30, 45,
bolo IV 60, 90 y 120 minutos
VO: vía oral; IV: vía intravenosa; SC: vía subcutánea.
8 Manual de endocrinología pediátrica

antes de la realización de la prueba (para evitar el efecto del estrés).


Asimismo, es preciso tener en cuenta las características del pacien-
te, de modo que el test de hipoglucemia insulínica puede ocasio-
nar como efecto secundario hipoglucemia grave, por lo que está
contraindicado si existen antecedentes de convulsiones, crisis de
hipoglucemia o diabetes mellitus y no recomendado en niños meno-
res de 2 años por su mayor sensibilidad a la insulina (si se hiciese,
la dosis de insulina debería ser 10 veces menor), ni en aquellos
casos en que se sospeche una deficiencia combinada de hormo-
nas hipofisarias y/o una insuficiencia suprarrenal. Por el contra-
rio, el test de glucagón es útil en el recién nacido y en lactantes
que puedan presentar hipoglucemias graves, en los cuales no es
posible estimular la secreción de GH por las pruebas citadas ante-
riormente.
- Durante la época peripuberal, algunos autores recomiendan la pri-
mación con esteroides sexuales previa a la realización de los test de
estimulación de GH, con el objeto de diferenciar la verdadera defi-
ciencia de hormona del crecimiento del retraso constitucional del
crecimiento y el desarrollo. Para ello existen diversos protocolos. Uno
de ellos podría ser administrar una inyección intramuscular de 100
mg de una preparación depot de testosterona en los niños, 7-10 días
antes de la prueba; y en las niñas, 50-100 μg de etinilestradiol, por
vía oral, cada día, los tres días anteriores a la realización del estudio.
- Convencionalmente se admite que una concentración de GH supe-
rior a 10 ng/mL excluye la deficiencia de GH. Cuando la secreción
máxima es inferior a 3 ng/mL, sugiere la existencia de deficiencia de
GH, aunque debe ser concordante con los datos auxológicos, niveles
bajos de IGF-I e IGFBP-3 y corroborada por un segundo test. Niveles
entre 3 y 10 ó 5 y 10 ng/mL, según autores, apuntarían la posibilidad
de una deficiencia parcial de GH.
– Es posible realizar un estudio del patrón de secreción espontánea de
GH (SEGH) mediante determinaciones periódicas (cada 30 minutos)
de los niveles plasmáticos de GH o mediante bombas de extracción
continua, a lo largo de las 24 horas del día, o en períodos más cortos
(6-12 horas) para evaluar la posible existencia de una disfunción neu-
rosecretora de GH. La SEGH muestra una gran variabilidad, tanto en
sujetos normales como en pacientes con déficit de GH y está influen-
ciada, entre otros factores, por la edad, el desarrollo puberal y el grado
de adiposidad. Además, la reproductibilidad de la prueba en un mis-
mo sujeto, aun siendo mayor que la de los test de estimulación, tam-
bién es baja. El número de episodios de secreción suele oscilar entre 6
y 10 en 12 horas, con un mínimo aceptable de 4. La mayoría de los auto-
res consideran como normales unos niveles medios de [GH/24 horas]
mayores o iguales a 3-3,5 ng/mL.
Hipocrecimiento 9

TABLA 5. Genes con mutaciones identificadas como causantes de hipocrecimiento


en el ser humano (eje somatotropo y displasias óseas más comunes).

Entidad nosológica Genes implicados


Deficiencia aislada o bioinactividad de GH GH1, GHRH, BTK
Deficiencia combinada de hormonas hipofisarias POU1F1, PROP1, LHX3,
LHX4, HESX1, PHP
Defectos en el receptor de GH GHR
Defectos en la señalización de GH STAT5B
Deficiencia de IGF IGF1
Deficiencia de SAL IGFALS
Defectos en el receptor de IGF-I IGF1R
Displasia de Langer/discondrosteosis de Leri-Weill SHOX, PAR1
Acondroplasia/hipocondroplasia FGFR3

– Si tras realizar el estudio de secreción de GH se observa la coexis-


tencia de niveles reducidos de IGF-I, IGFBP-3 y/o SAL con concentra-
ciones normales o elevadas de GH, el estudio hormonal puede ser
completado mediante la realización de un test de generación de IGF-
I, para evaluar una eventual resistencia o insensibilidad a la acción de
la GH. Para ello de realiza una determinación basal de IGF-I e IGFBP-3,
seguida de la administración de GH biosintética vía subcutánea en
dosis única diaria de 33 μg/kg/día (0,1 UI/kg/día) durante un período
de 4 a 8 días y una nueva determinación de concentraciones de IGF-I e
IGFBP-3 plasmáticas tras finalizar el mismo. Un incremento de los nive-
les de IGF-I superior a 20 ng/mL y de IGFBP-3 superior a 0,4 mg/L res-
pecto a la determinación basal se considera excluyente de la existen-
cia de insensibilidad a la GH.
– En aquellos casos en los que se evidencia la existencia de una defi-
ciencia de GH, ya aislada ya combinada, está indicada la realización
de una resonancia magnética cerebral, preferiblemente con contras-
te y centrada en el área hipotálamo-hipofisaria, con adecuada visua-
lización de las estructuras adyacentes (tallo hipofisario, nervios y quias-
ma óptico, septum pellucidum y cuerpo calloso).
– Finalmente, ante la sospecha de cuadros de hipocrecimiento causa-
dos por mutaciones específicas en alguno de los componentes del eje
somatotropo o en determinadas displasias óseas y síndromes poli-
malformativos, el diagnóstico definitivo puede ser establecido median-
te el estudio molecular correspondiente, en aquellos casos en los que
esté disponible (Tabla 5).
En no pocas ocasiones, no es posible alcanzar un diagnóstico etioló-
gico del hipocrecimiento de un paciente pese a agotar los recursos diag-
10 Manual de endocrinología pediátrica

nósticos expuestos. En estos casos se cataloga esa talla baja como idio-
pática constituyendo éste, por lo tanto, un diagnóstico de exclusión (véa-
se algoritmo diagnóstico).

4. TRATAMIENTO
– El tratamiento del hipocrecimiento debe comenzar por asegurar la inges-
ta de una alimentación adecuada en cantidad y composición de macro-
nutrientes y oligoelementos. Asimismo, en aquellos casos en los que el
hipocrecimiento es la consecuencia de alguna patología subyacente,
su corrección pasa necesariamente por el tratamiento de la misma.
– El tratamiento de aquellos casos en los que existe una deficiencia en
la secreción endógena de GH es con GH humana recombinante (GHr),
que se administra diariamente por vía subcutánea, preferentemente
por la noche. Debido a su disponibilidad y a los estudios que han
demostrado su eficacia en otras entidades asociadas a hipocrecimien-
to sin deficiencia de GH, la indicación de tratamiento con GHr se ha
extendido a las mismas (Tabla 6), si bien aún solamente ha sido apro-
bado por la FDA en Estados Unidos de Norteamérica, pero no aún por
la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), el tratamiento con GHr
en la talla baja idiopática y el síndrome de Noonan. En la tabla 6 se
especifica la dosis de GHr aprobada para cada indicación de trata-
miento, así como los requisitos que debe cumplir el paciente.
– Recientemente, se ha comercializado en España la primera formula-
ción de IGF-I recombinante humano (Mecasermina, Increlex®), indica-
da en el tratamiento de la insensibilidad a GH o deficiencia primaria
de IGF-I, administrados en dos dosis al día por vía subcutánea. Los requi-
sitos para su indicación son la presencia de una talla ≤ -3 SDS y nive-
les basales de IGF-I por debajo del percentil 2,5 para la edad y el sexo
correspondientes, niveles normales de GH y exclusión de formas secun-
darias de deficiencia de IGF-I (malnutrición, hipotiroidismo, o trata-
miento crónico con esteroides antiinflamatorios). La dosis debe ser
individualizada para cada paciente, iniciando el tratamiento a una dosis
de 0,04 mg/kg cada 12 horas y pudiendo aumentar la dosis en incre-
mentos 0,04 mg/kg hasta un máximo de 0,12 mg/kg cada 12 horas.
– En la actualidad,se estudia la potencial indicación de otros fármacos como
son los inhibidores de la enzima aromatasa (encargada de la aromatiza-
ción de andrógenos a estrógenos y ésto, a su vez, responsable último de
la maduración y “cierre” fisario) como el anastrazol, si bien su eficacia y
seguridad a largo plazo no están probadas en el hipocrecimiento.Asimis-
mo,no existe evidencia suficiente para la recomendación del tratamien-
to con análogos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH) ni con oxan-
drolona, si bien la administración de ciclos cortos de ésta o, más fre-
cuentemente, testosterona, se emplea ocasionalmente en los casos de
varones con retraso constitucional del crecimiento y talla baja moderada.
Hipocrecimiento 11

TABLA 6. Dosis recomendadas y requisitos para la indicación de tratamiento con


GHr en las entidades nosológicas aceptadas por la EMEA (Europa) y/o la FDA
(Estados Unidos).

Indicación Dosis aprobada Requisitos


Deficiencia de GH 0,025-0,035 mg/kg/día Diagnóstico funcional
Síndrome de Turner 0,045-0,050 mg/kg/día Cariotipo
(hasta 0,067 mg/kg/día,
dosis flexible)
Síndrome de 0,035 mg/kg/día Diagnóstico molecular
Prader-Willi
Niños nacidos PEG 0,035-0,067 mg/kg/día PRN y/o LRN < -2 SDS,
ausencia de crecimiento
recuperador a los 4 años,
talla < -2,5 SDS para edad y
sexo y < -1SDS con respecto
a talla diana, velocidad de
crecimiento < -1SDS en el
último año
Insuficiencia renal 0,045-0,050 mg/kg/día Diagnóstico clínico
crónica
Haploinsuficiencia 0,045-0,050 mg/kg/día Diagnóstico molecular
SHOX
Talla baja idiopática 0,035-0,050 mg/kg/día Talla < -2,25 SDS para
(sólo FDA) edad y sexo
Síndrome de Noonan Hasta 0,066 mg/kg/día Talla baja asociada y
(sólo FDA) diagnóstico molecular, si
posible

Precauciones y complicaciones del tratamiento


GH
– La administración de GHr está contraindicada en caso de hipersensi-
bilidad a la misma, signos de actividad tumoral, maduración ósea
completa, embarazo, lactancia o trasplante renal en niños con enfer-
medad renal crónica.
– Además, su administración puede inducir lipodistrofia local y resis-
tencia a la acción de la insulina e hiperglucemia, por lo que es nece-
sario monitorizar estos parámetros antes y durante el tratamiento.
Asimismo, es necesario vigilar la aparición de escoliosis o signos de
acromegalia, monitorizando los niveles de IGF-I como indicador para
titular la dosis del fármaco. Entre los riesgos potenciales de su empleo
se encuentra el desenmascaramiento de un hipotiroidismo latente
(es preciso controlar la función tiroidea), epifisiolisis o hipertensión
12
Anamnesis
Exploración
Evaluación auxológica
Radiografía MMI

Talla > -2 SDS Talla -2 a -2,5 SDS Talla < -2,5 SDS
VC > 0 SDS VC -1 a 0 SDS Vc < -1 SDS
EO normal o ligero retraso EO normal o ligero retraso EO muy acelerada o retrasada

Hemograma y bioquímica Hemograma y bioquímica


Gasometría Diagnóstico específico Gasometría
T4libre y TSH T4libre y TSH Figura 1. Algoritmo diagnós-
Ac. enfermedad celíaca Ac. enfermedad celíaca tico en hipocrecimiento armó-
nico.
IGF-I E IGFBP-3 IGF-I E IGFBP-3 Ac: anticuerpos, EO: edad
ósea, GH: hormona de creci-
Estudios normales < -2 SDS Test estimulación GH < -2 SDS Normales miento; IGF-I: factor de cre-
cimiento similar a insulina
Probablemente normal Pico de GH < 10 ng/ml Pico de GH > 10 ng/ml Etiología hormonal número 1; IGFBP-3: proteína
improbable transportadora de IGF núme-
Test de generación de IGF-I ro 3; MMI: mano y muñeca
izquierdas, RM: resonancia
– +
magnética; SDS: desviaciones
Resistencia a GH Talla baja
estándar con respecto a edad
Deficiencia de GH Deficiencia primaria idiopática y sexo:T4libre: tiroxina libre;
de IGF-I
TSH: hormona estimuladora
del tiroides; VC: velocidad de
RM cerebral Estudio molecular
crecimiento.
Manual de endocrinología pediátrica
Hipocrecimiento 13

intracraneal benigna (que se sospechará ante la existencia de cefa-


lea y edema papilar).
– En los pacientes con síndrome de Prader-Willi es preciso vigilar sig-
nos de infección respiratoria o sospecha de apnea del sueño.

IGF-Ir
– En el caso del IGF-Ir, su administración está contraindicada en caso
de hipersensibilidad al fármaco, neoplasia activa, maduración ósea
completa o niños menores de 2 años (no existen datos referentes a
su uso en ese rango etario).
– La precaución más importante a tener en cuenta es la de adminis-
trarlo antes o después de una ingesta alimentaria, debido al riesgo
de hipoglucemia por su efecto similar al de insulina. En pacientes con
crecimiento rápido existe riesgo de epifisiolisis y progresión de esco-
liosis. También se han notificado casos de hipertrofia amigdalar con
ronquidos, apnea del sueño y otitis media serosa, hipertensión intra-
craneal e hipertrofia tímica, nefromegalia y esplenomegalia. Se reco-
mienda hacer una ecocardiografía antes y después del tratamiento o
si el paciente presenta síntomas cardiovasculares.

BIBLIOGRAFÍA
– Argente J. Aspectos actuales de la talla baja idiopática. Rev Esp Ped 2009; 65: 167-
79.
– Pozo J, Argente J. Talla baja armónica. Rev Esp Ped 2009 (en prensa).
– Soriano-Guillén L, Martos-Moreno GÁ, Argente J. Métodos de exploración funcio-
nal de la adenohipófisis. En: Pombo M (ed.). Tratado de Endocrinología Pediátrica
(4ª ed.). Mc Graw-Hill (Ed) 2009 (en prensa).
– Wit JM, Clayton PE, Mogol AD, Savage MO, Saenger PH, Cohen P. Idiopathic short
stature: Definition, epidemiology, and diagnostic evaluation. Growth Horm IGF Res
2008; 18: 89-110.
– Wit JM, Reiter EO, Ross JL, Saenger PH, Savage MO, Rogol AD, et al. Idiopathic short
stature: Management and growth hormone treatment. Growth Horm IGF Res 2008;
18 (2): 111-35.
capítulo 2

Hipercrecimiento

1. BASES CONCEPTUALES
Un amplio número de cuadros clínicos y entidades sindrómicas cur-
san con hipercrecimiento, definido por una talla > +2 SDS o velocidad de
crecimiento > +2SDS, ya prenatal, ya postnatalmente.
Una clasificación etiológica de los cuadros clínicos que cursan con
hipercrecimiento se refleja en la Tabla 1, de acuerdo con nuestro conoci-
miento de los factores básicos que regulan el crecimiento (genéticos, nutri-
cionales y hormonales). La mayoría de las enfermedades son primarias.
El reconocimiento y diagnóstico de los diferentes cuadros clínicos que
cursan con hipercrecimiento es imprescindible para: tratamiento médi-
co, consejo genético y vigilancia sobre el desarrollo de procesos tumorales.

2. CLÍNICA
Existen muchas entidades clínicas que cursan con talla alta, fundamen-
talmente síndromes, que se manifiestan en el período neonatal (Tabla 2).
Otras veces,la talla alta se manifiesta pasado el período neonatal y será prio-
ritaria la búsqueda de otros síntomas asociados que orienten al diagnós-
tico: rasgos acromegálicos, signos de pubertad precoz, retraso psicomotor,
fenotipo dismórfico.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: es preciso recoger los datos de velocidad del crecimien-
to del último año y la aparición de otros síntomas asociados.
– Antecedentes familiares: talla de progenitores, antecedentes fami-
liares de talla alta, antecedentes de retraso psicomotor, enfermedad
cardiovascular.
– Antecedentes personales: embarazo, parto eutócico/distócico, datos
antropométricos al nacimiento, hipoglucemia neonatal, anomalías
de la línea media al nacimiento, hábito dismórfico, desarrollo psico-
motor, presencia de tumores, edad de aparición de caracteres sexua-
les secundarios.
15
16 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Hipercrecimiento postnatal y prenatal.

I. Hipercrecimiento postnatal
A. Variantes normales
– Talla alta familiar (genética)
– Maduración rápida familiar (genética)
B. Nutricional
– Sobrenutrición (obesidad)
C. Hormonal
– ↑↑ Hormona del crecimiento (GH):
- Gigantismo hipofisario:
Adenoma hipofisario
Síndrome de McCune-Albright
Adenomatosis endocrina múltiple (MEN-1)
- Adenomas ectópicos (cavidad nasal-esfenoidea)
- ↑↑ GHRH:
Gangliocitomas intracraneales
Tumores extracraneales (carcinoide, pancreático, adenomas
bronquiales, etc.)
– Acromegaloidismo
– Receptores de factores del crecimiento:
- Trisomía IGF1R
- Anomalías del FGFR3
– Hipertiroidismo
– Hiperinsulinismo:
- Neonatos y lactantes
- Lipodistrofia
– ↑↑ Prepuberal de hormonas sexuales:
- Pubertad precoz isosexual
- Andrógenos o estrógenos suprarrenales
- Andrógenos o estrógenos gonadales
– Deficiencia o insensibilidad de hormonas sexuales:
- Eunucoidismo:
Varón hipogonadotrófico
Mujer hipogonadotrófica
- Resistencia estrogénica y deficiencia de aromatasa
- Resistencia androgénica
- Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swayer)
- Deficiencia de 17-hidroxilasa XY
– Deficiencia glucocorticoidea familiar (mutaciones en el gen del receptor
de ACTH)
D. Genética
1. Cromosomopatías:
– Trisomía X (mujeres 47, XXX)
– Síndrome de Klinefelter XXY, XXYY
– Varones XYY
– Síndrome del cromosoma X frágil
– Deleción 22q13.3
.../...
Hipercrecimiento 17

TABLA 1. (continuación) Hipercrecimiento postnatal y prenatal.

2. Síndromes y otros:
– Síndrome de Marfan
– Síndrome de Beals
– Fibrilinopatías
– Homocistinuria
– Síndrome de Beckwith-Wiedemann
– Hipercrecimiento somático (metilación H19)
– Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
– Síndrome del hamartoma PTEN
– Síndrome de Partington
– Síndrome de Sotos
– Síndrome de Weaver
– Neurofibromatosis tipo I
– Síndrome de Nevo
– Síndrome de Elejalde

II. Hipercrecimiento prenatal


– Hijo de madre diabética
– Lactante gigante
– Síndrome de Beckwith-Wiedemann
– Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
– Lipodistrofia
– Síndrome de Sotos
– Síndrome de Weaver
– Síndrome de Nevo
– Síndrome de Marshall-Smith
– Síndrome de Perlman
– Síndrome de Elejalde

Examen físico
– Peso, talla, IMC y velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial y frecuencia cardíaca.
– Valorar posible aspecto sindrómico.
– Estado nutricional.
– Manchas en piel.
– Auscultación cardiopulmonar (descartar cardiopatía).
– Palpación abdominal (visceromegalias).
– Hemihipertrofia corporal.
– Describir estadio puberal de Tanner.
– Examen neurológico.
– Valoración oftalmológica.

Pruebas complementarias
La historia clínica y examen físico son muy importantes y, a partir
de ahí, orientaremos el diagnóstico (véase Figura 1):
18
TABLA 2. Bases moleculares y etiopatogenia del hipercrecimiento (establecidas o sugeridas).

Bases moleculares
Genes de crecimiento extra
– Síndrome de Klinefelter (47,XXY) Gen SHOX extra X extra
– Trisomía X (47,XXX) Gen SHOX extra X extra
– Varones 47,XYY GenY specific growth control extra Y extra
Excesiva secreción de GH (tumores hipofisarios)
– Esporádica:
- Gigantismo/acromegalia Mutaciones en el gen de la proteína Gsα 20q12-q13.2
LOH (pérdida alélica) (sin mutaciones del gen MEN1) 11q13
Sobreexpresión de PTTG
- Síndrome de McCune-Albright Mutaciones en el gen de la proteína Gsα 20q12-q13.2
– Familiar:
- MEN-1 Mutaciones en el gen MEN1 11q13
y LOH de 11q.13
- Acromegalia/gigantismo LOH (pérdida alélica) (sin mutaciones del gen MEN1) 11q13
Factores de crecimiento extra
– IGF-II:
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann Sobreexposición de IGF II 11p15.5
- Sileciación de H19 Sobreexposición de IGF II
- Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel 1 Deficiencia de glypicano 3 - GPC3 Xq26
- Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel 2 Mutación en el gen CXORF5 Xp22
– IGF-I-insulina:
- Obesidad Hiperinsulinismo - IGF-I libre Varios
- Lipodistrofia Hiperinsulinismo Varios
- Hijo de madre diabética Hiperinsulinismo
- Lactantes gigantes con hipoglucemia neonatal Hiperinsulinismo Varios
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 2. (continuación) Bases moleculares y etiopatogenia del hipercrecimiento (establecidas o sugeridas).

Bases moleculares
Factores de crecimiento - receptores
– Trisomía del IGFIR IGFIR Extra Duplicación 15q
Hipercrecimiento

– Síndrome de CATSHL Mutación inactivadora del gen FGFR3 4p16.3


– Síndrome de Partington ¿Gen FGFR3 extra? Duplicación 4p16.3
Deficiencia de factores necesarios para detener el crecimiento
– Deficiencia de aromatasa Deficiencia de Estrógenos – Mutaciones gen Cyp19 15q21.1
– Deficiencia del receptor de estrógenos Deficiencia de Estrógenos – Mutaciones gen del restrógenos α 6q25.1
– Hipogonadismo Deficiencia de Estrógenos (Secundaria) Varios
Deficiencia de factores necesarios para prevenir la elongación de los huesos
– Síndrome de Marfan I (MFS1) Mutaciones en gen FBN1 15q21.1
– Síndrome de Marfan II (MFS2) Mutaciones en gen TGFBR2 3p24.1
– Fibrillinopatías Mutación del gen de fibrilina (FBN1) 15q21.1
– Síndrome de Beals (CCA) Mutación en gen FBN2 5q23-31
– Homocistinuria tipo 1 Mutaciones del gen CBS 21q23
Alteraciones de genes - relacionados con regulación del ciclo celular, crecimiento y suppression tumoral
– Síndrome hamartoma PTEN Mutaciones en gen PTEN 10q23
– Bannayan-Riley-Ruvalcaba Mutaciones en gen PTEN 10q23
– Enfermedad de Cowden Mutaciones en gen PTEN 10q23
– Enfermedad de Lhermitte-Duclos Mutaciones en gen NSD1 10q23
– Síndrome de Sotos Mutaciones en gen NF1 5q35
– Neurofibromatosis tipo 1 Mutaciones en gen PTEN 17q11.2
SHOX = short stature homeobox containing gene; Gs a = guanine nucleotide-binding protein, 1 stimulatory, alpha chain; LOH = loss of heterozygosity; MEN1 = multiple
endocrine neoplasia type 1; PTTG = pituitary tumor transforming gene; IGF-I or -II = insulin like growth factor I or II; GPC3 = glypican 3; FGFR-3 = fibroblast growth factor
receptor 3; Cyp19 = cytochrome P450, 19, aromatase; CCA = congenital contractural arachnodactyly;TGFBR2 = transforming growth factor-beta receptor 2; FBN1 or FBN2 =
fibrillin gene 1 or 2; CBS = cystathionine-beta-synthase; PTEN = phosphatase and tensin homolog in chromosome ten; NSD1 = nuclear receptor binding SET (SET = su(var),
enhancer-of-zeste and trithorax) domain protein 1; NF1 = neurofibromatosis tipo 1.
19
TABLA 3. Características al nacimiento del hipercrecimiento prenatal (macrosomía).
20

Enfermedad Anomalías Cabeza Hipoglucemia Herencia Otros


Hijo de madre diabética ↑ masa grasa y muscular Normal Temprana - 75% –– Cardiomegalia
Distrés respiratorio Transitoria Estenosis subaórtica
Hiperbilirrubinemia Síndrome de colon izquierdo
Trombosis de la vena renal Agenesia lumbosacra
Policitemia
Lactantes gigantes Ninguna Pequeña Severa-persistente Esporádica ––
(hiperinsulinismo) en general
Otras: AR o AD
Síndrome de Beckwith-Wiedemann Macroglosia Pequeña Severa-persistente Esporádica: 85% Displasia renal
Onfalocele (hiperinsulinismo) Familiar: 15% Hemihipertrofia
Ojos prominentes Citomegalia de cortex adrenal
Visceromegalia Tumor de Wilms
Pliegues en lóbulo de la oreja
Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel Macroglosia Macrocefalia Severa-persistente Ligada al X Malformación cardíaca
Visceromegalia (Hiperinsulinismo) recesiva Uñas hipoplásicas
Hipertelorismo dedo índice
Pliegues en lóbulo de la oreja
Facies inusual
Hipotonía
Síndrome de Perlman Abdomen distendido Normal Severa Autosómica Displasia renal
Entradas en el cabello (Hiperplasia células β) recesiva Tumor de Wilms
Labio superior en V invertida Nefromegalia y
Micrognatia hepatomegalia
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 3. (continuación) Características al nacimiento del hipercrecimiento prenatal (macrosomía).

Enfermedad AnomalÍas Cabeza Hipoglucemia Herencia Otros


Síndrome de Sotos Frente prominente Macrocefalia No Autosómica Problemas de alimentación
Hipercrecimiento

Hipertelorismo Dolicocefalia dominante Dificultad respiratoria


Barbilla puntiaguda o Edad ósea acelerada
Hipotonía esporádica
Síndrome de Weaver Frente prominente Macrocefalia No Esporádica o Edad ósea muy acelerada
Hipertelorismo (occipucio plano) autosómica
dominante
Síndrome de Nevo Dorsiflexión de los pies Macrocefalia No Autosómica Edad ósea acelerada
Edema Dolicocefalia recesiva Paladar arqueado
Síndrome de Marfan, neonatal Piernas y brazos largos- delgados Normal No Esporádica o Enfisema pulmonar
severo Pérdida de piel redundante Dolicocefalia autosómica
dominante
Lipodistrofia Grasa subcutánea disminuida Normal No Autosómica Edad ósea acelerada
Manos, pies y orejas grandes recesiva
Síndrome de Elejalde Fetos y RN dismórficos Craneosinostosis No ¿Autosómica Tejido conectivo excesivo
Cuerpo globular redondeado (turricefalia) recesiva? Riñones poliquísticos
Polidactilia Hipoplasia pulmonar
Síndrome de Marshall-Smith Ojos y frente prominentes Macrocefalia No Esporádica Dificultad respiratoria severa
Edad ósea muy acelerada (dolicocefalia)
Metacarpianos y falanges
proximales y medias, anchos
21
22
Talla alta (≥ + 2 DE) -Bioquímica y hematología Cuando proceda:
↑ Velocidad de crecimiento -GH -Estudio molecular
-IGF-I -GnRH - FSH - LH
-IGFBP-3 -E2/T
-Historia y examen físico -Cariotipo -Ecocardiograma
-Talla de los padres -T4L y TSH -RM hipófisis
-Edad ósea y laboratorio -Homocisteína/homocistinuria -Estudio oftalmológico

Aspecto normal Obesidad Pubertad precoz (PP) Ausencia o retraso puberal Elementos dismórficos

Eje GH - IGF-I Sobrenutrición -PP Cariotipo Síndrome


Cariotipo -Andrógenos o
estrógenos
Normal Mujeres XY Visceromegalia Extremidades Macrocefalia
Normal ↑ GH Cariotipo macroglosia delgadas y o ↓ mental
↑ IGF-I anormal alargadas
-Hipogonadismo en o : -Disgenesia
Primario gonadal XY
Talla Varones Gigantismo -XXX Mujeres XY Secundario -Deficiencia de 17-
hidroxilasa en XY -BWS -Marfan -Sotos
padres ↓↓↓ EO hipofisario -XXY -SGBS -Beals -Weaver
-XYY -Homocistinuria -PTEN
Resistencia -↓ FGFR3 -Partington
andrógenos -X frágil
Talla -Aromatasa ↓
normal -Resistencia E

Figura 1. Algoritmo hipercrecimientos.


Manual de endocrinología pediátrica
Hipercrecimiento 23

a) Talla alta con fenotipo normal, sin retraso mental


– Edad ósea: muy retrasada sugiere alteración de aromatasa o recep-
tor de estrógenos. En cambio, si está muy acelerada puede orientar
hacia hipersecreción de GH o procesos tumorales.También se eviden-
cia en la obesidad.
– Hemograma, bioquímica general: evaluar posible enfermedad crónica.
– IGF-I, IGFBP-3: descartar tumor hipofisario productor de GH.
– T4 libre y TSH: ante la sospecha de hipertiroidismo, ya que la veloci-
dad de crecimiento está aumentada (en este caso predominarán sín-
tomas de hipertiroidismo).
– Cariotipo: muy útil en todos los casos de talla alta, en particular en
mujeres con trisomía X y varones XYY, que pueden presentar única-
mente talla alta.
– Estudios adicionales:
- Test sobrecarga oral de glucosa ante la sospecha de adenoma hipo-
fisario productor de GH.
- RM craneal: ante la sospecha de tumor hipofisario.

b) Talla alta con obesidad, sin alteración de la pubertad, ni anomalías


sindrómicas, ni retraso mental
Pruebas complementarias orientadas al diagnóstico etiológico de
obesidad (véase capítulo 3).

c) Talla alta con ausencia/retraso puberal


– Edad ósea.
– Cariotipo: mujeres XY (insensibilidad completa a los andrógenos, dis-
genesia gonadal, déficit de 17-hidroxilasa-17-20 liasa que cursa con
hipertensión arterial).
– Estradiol, andrógenos basales.
– Test LHRH: para diferenciar hipogonadismo hipogonadotropo del
hipergonadotropo.

d) Talla alta con pubertad precoz


– Edad ósea.
– Estradiol, andrógenos basales.
– T4 libre y TSH.
– Test LHRH (diagnóstico diferencial pubertad precoz periférica/central).
– Estudios adicionales:
- Ecografía abdómino-pélvica: ante la sospecha de pubertad precoz
periférica.
- RM craneal: ante la sospecha de pubertad precoz central.

e) Talla alta con retraso mental y/o elementos dismórficos


– Edad ósea.
– Cariotipo.
24 Manual de endocrinología pediátrica

– Homocisteína en sangre y orina (descartar homocistinuria).


– Descartar síndrome frágil X (estudio genético) en varones.
– Valoración oftalmológica (luxación del cristalino).
– Estudios adicionales:
- Visceromegalia/macroglosia: estudio genético Simpson-Golabi-
Behmel/determinar IGF-II (Beckwith-Wiedeman).
- Extremidades delgadas y alargadas: radiografía de columna/estu-
dio ecocardigráfico/estudio genético de síndrome de Marfan, síndro-
me de Beals, homocistinuria.
- Macrocefalia: RM craneal/estudio genético síndrome de Sotos.
- Marcada disminución del tejido adiposo: descartar lipodistrofia.
- Estudio genético de otros síndromes que cursan con retraso men-
tal: Weaver, Partington, Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
- Manchas café con leche: RM craneal, estudio oftalmológico, radiogra-
fía de columna y estudio genético de neurofibromatosis tipo 1.
- Ante pacientes con retraso mental y cariotipo normal, pueden soli-
citarse pruebas más sofisticadas, como Array High Resolution Com-
parative Genome Hybridization (array-HR-CGH) y Multiplex Ligation
Probe Amplification (MLPA) para detectar microdeleciones o duplica-
ciones, nuevas regiones cromosómicas y nuevos genes candidatos a
explicar determinadas anomalías fenotípicas.

4. TRATAMIENTO
Es multidisciplinario, por lo que puede requerir de diferentes especia-
listas para abordar distintas situaciones anómalas (endocrinólogo, car-
diólogo, oftalmólogo, traumatólogo, rehabilitador, logopeda, oncólogo y
neurocirujano, entre otros).
– Crecimiento: cada vez es más habitual la consulta de pacientes con
talla alta familiar que desean conocer su talla adulta y, en consecuen-
cia, la posibilidad de emplear algún fármaco para reducir en algún cm
dicha talla. En el caso de las niñas puede emplearse estrógenos a dosis
elevadas (3 a 10 veces las empleadas como dosis sustitutivas en casos
de deficiencia). La edad ósea se acelera a un promedio de 1,8 años por
año de tratamiento y, la reducción de talla prevista oscila entre 3,5 a
7,3 cm. En el caso de los varones, pueden emplearse ésteres de testos-
terona, cada 2-3 semanas, a la dosis aproximada de 500 mg/m2 de
superficie corporal por mes. La experiencia es limitada, si bien con ella
se ha logrado reducir la talla adulta prevista entre 3 y 8 cm en función
de la edad ósea de inicio del tratamiento. Para algunos pacientes, como
los afectos de síndrome de Marfan, reducir su talla final es esencial
para evitar o reducir el dolor que pueden presentar en función de su
talla por sus complicaciones traumatológicas.
– Obesidad: las medidas higiénico-dietéticas y la terapia conductual
son esenciales.
Hipercrecimiento 25

– Gigantismo hipofisario: la cirugía transesfenoidal es el tratamiento


inicial de elección. Si la hipersecreción de GH persiste tras la cirugía,
se recomienda la irradiación con megavoltaje. Si existen tumores ectó-
picos productores de GHRH, su extirpación es lo aconsejable. En oca-
siones, el empleo de octreótido (200-300 μg/día) o bromocriptina (20-
30 μg/día) pueda ayudar a frenar la secreción de GHRH.
– Hipertiroidismo (véase capítulo 9).
– Hipoglucemia (véase capítulo 12): la detección y tratamiento adecua-
dos de la hipoglucemia en ciertas entidades, como el síndrome de
Beckwith-Wiedemann, son esenciales para la supervivencia y preven-
ción de potenciales daños neurológicos. La hipoglucemia puede pre-
sentarse, asimismo, en recién nacidos con hiperinsulinismo congéni-
to autosómico recesivo, autosómico dominante o cuadros clínicos de
hiperinsulinismo con hiperamoniemia.
– Deficiencia de testosterona: ésteres de testosterona de acción prolon-
gada, iniciándose con 50 mg/mes. En general, a partir de una edad
ósea de 13-14 años, se incrementa a 100 mg/mes. Actualmente, con
menor experiencia, se dispone de parches de testosterona, que libe-
ran de 4 a 6 mg/día, aplicados diariamente sobre el escroto afeita-
do.Tienen la ventaja de que evitan el pico de testosterona que se pro-
duce al administrar la testosterona depot y, la desventaja, de tener
menos experiencia con ellos. Téngase en cuenta que una dosis de 4
mg en forma de parche equivale a 120 mg al mes, lo que resulta supe-
rior a las dosis recomendadas en los primeros años con ésteres de tes-
tosterona.
– Medidas educativas, acciones logopédicas: cualquier entidad sindró-
mica que lo requiera, deberá beneficiarse de estas medidas.
– Traumatológico y rehabilitador (cifosis, esoliosis, lordosis, pies planos,
contracturas): deberá ofertarse cuando proceda.
– Oftalmológico (subluxación del cristalino, glaucoma, cataratas, des-
prendimiento de retina): deberá efectuarse el adecuado por un oftal-
mólogo.
– Cardiovascular (cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, estenosis sub-
aórtica, cardiopatías congénitas): el específico para cada una de ellas.
– Macroglosia: reducción quirúrgica cuando produce maloclusión.
– Homocistinuria: vitamina B6 (200-1.000 mg/día; pocos responden a
dosis de 25 mg/día). Si no responden a vitamina B6: dieta restrictiva
de metionina, acompañada de suplementos de cisteína. El tratamien-
to del tromboembolismo debe basarse en la prevención: dipiridamol
(100 mg/día) más ácido acetilsalicílico (1.000 mg/día), podrían ser
adecuados, si bien se requiere mayor experiencia.
– Procesos tumorales: determinados síndromes asocian una mayor inci-
dencia de procesos tumorales: tumor de Wilms, neuroblastoma, car-
cinoma córtico-suprarrenal, carcinoma epidermoide, neurofibromas,
26 Manual de endocrinología pediátrica

hamartomas, carcinoma de vagina, hepatocarcinoma, linfoma no


Hodgkin y leucemias linfoblásticas, entre otros. Cada uno de ellos
requerirá su tratamiento oncológico específico.

BIBLIOGRAFÍA
– De León DD, Stanley CA. Mechanisms of disease: advances in diagnosis and treat-
ment of hyperinsulinism in neonates. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3 (1):
57-68.
– Faivre L, Collod-Beroud G, Loeys BL, et al. Effect of mutation type and location on cli-
nical outcome in 1,013 probands with Marfan syndrome or related phenotypes and
FBN1 mutations: an international study. Am J Hum Genet 2007; 81 (3): 454-66.
– Jones ME, Boon WC, McInnes K, et al. Recognizing rare disorders: aromatase defi-
ciency. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3 (5): 414-2.
– Krepischi-Santos AC, Vianna-Morgante AM, Jehee FS, et al. Whole-genome array-
CGH screening in undiagnosed syndromic patients: old syndromes revisited and
new alterations. Cytogenet Genome Res 2006; 115 (3-4): 254-61.
– Mizuguchi T, Matsumoto N. Recent progress in genetics of Marfan syndrome and
Marfan-associated disorders. J Hum Genet 2007; 52 (1): 1-12.
– Sotos JF, Argente J. Overgrowth disorders associaed with tall stature. Ad Ped 2008;
55: 213-54.
– Sotos JF, Dodge PR, Muirhead D, et al. Cerebral gigantism in childhood: a syndro-
me of excessively rapid growth and acromegalic features and a nonprogressive neu-
ral disorder. N Engl J Med 1964; 271: 109-16.
capítulo 3

Obesidad y síndrome metabólico

1. BASES CONCEPTUALES
La obesidad es el motivo de consulta más frecuente en Endocrinolo-
gía Pediátrica, con incidencia en continuo aumento y prevalencia esti-
mada conjunta de sobrepeso y obesidad infanto-juvenil superior al 25%
de la población española. Consiste en la acumulación excesiva de tejido
adiposo que ocasiona la coexistencia de patologías asociadas, o un incre-
mento del riesgo de padecer las mismas y del riesgo de mortalidad
precoz.
La definición clínica de la obesidad se realiza por medio de una esti-
mación indirecta del contenido graso corporal, empleando para ello el
índice de masa corporal (IMC, peso [kg] / talla [m])2) y estableciéndose
unos límites máximos para establecer las categorías diagnósticas de sobre-
peso y obesidad. En la actualidad, el criterio más extendido para definir
la obesidad es la presencia de IMC por encima de 2 desviaciones estándar
(SDS) para la edad y sexo.
El síndrome metabólico (SM) se definió inicialmente como un conjun-
to de factores que incrementaban el riesgo de padecer diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) y patología coronaria. Posteriormente, los criterios diagnósti-
cos incluidos en su definición han sido modificados en las propuestas de
diferentes sociedades científicas. En la actualidad, para establecer el diag-
nóstico de SM se evalúan la presencia de obesidad (IMC > 2 SDS o períme-
tro abdominal por encima del percentil 90, según autores), alteraciones del
metabolismo de hidratos de carbono [alteración de la glucemia en ayunas
(glucosa > 100 y < 126 mg/dL), intolerancia a hidratos de carbono (glucosa
> 140 y < 200 mg/dL tras sobrecarga oral de glucosa), diabetes mellitus (2
determinaciones en ayunas de glucemia superiores a 126 mg/dL o gluce-
mia > 200 mg/dL tras sobrecarga oral de glucosa)], dislipemia (disminución
de HDL-colesterol, elevación de LDL-colesterol, con variabilidad en el pun-
to de corte según distintos comités) e hipertensión arterial sistólica y/o dias-
tólica (TAS y/o TAD > p95 para la edad y sexo). Así, es necesaria la presencia
de 3 de estos criterios para alcanzar el diagnóstico de SM. No es recomen-
dable aplicar este criterio a menores de 10 años.
27
28 Manual de endocrinología pediátrica

2. CLÍNICA
En la mayoría de ocasiones nos encontramos ante casos de obesidad
simple (90-95%): exceso de aporte calórico y/o escaso consumo energé-
tico basal junto con una base poligénica escasamente conocida.
No obstante, la presencia de obesidad es también, aunque con mucho
menor frecuencia, característica en determinados síndromes polimal-
formativos (Tabla 1), o bien una consecuencia secundaria de mutaciones
monogénicas (principalmente del receptor de melanocortina número
4 [MC4R]), enfermedades endocrinológicas o tratamientos específicos
(Tabla 2).
A su vez, la obesidad puede originar la aparición de un gran número
de patologías y acompañarse de los síntomas propios de éstas (Tabla 3).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Etnia y país de origen.
– Consanguinidad.
– Obesidad, DM2, dislipemia, HTA o patología coronaria precoz en otros
miembros de la familia.
– Edad, peso, talla, IMC e hitos del desarrollo puberal de padres. Altera-
ciones menstruales, hirsutismo o síndrome de ovario poliquístico (SOP)
en mujeres.
– Ambiente socioeconómico y dinámica familiar, costumbres dietéti-
cas (comida conjunta cotidiana, frecuencia de comidas fuera de casa,
preferencias nutricionales, condicionamiento económico de la dieta)
y hábitos o ausencia de ocio activo.

Antecedentes personales
– Incidencias durante el embarazo (diabetes gestacional asociada a
macrosomía neonatal); fecha de primera percepción de movimientos
fetales (PMF tardíos y débiles y oligoamnios asociados a S. de Prader-
Willi).
– Tipo de parto, presentación fetal, tono neonatal o necesidad de rea-
nimación (hipotonía neonatal evidente en S. de Prader-Willi o Down).
– Edad gestacional, longitud, peso y perímetro cefálico al nacimiento
(constatación de macrosomía neonatal o de niños nacidos pequeños
para su edad gestacional [PEG], con riesgo de obesidad y SM).
– Hipoglucemia o ictericia neonatal (hipotiroidismo, deficiencia de hor-
mona del crecimiento [GH]).
– Tipo de lactancia y duración (defecto de succión en S. de Prader-Willi),
pauta de introducción de la alimentación complementaria (compo-
sición de la misma y edad en el momento de introducción de cada ali-
mento).
Obesidad y síndrome metabólico 29

TABLA 1. Descripción clínica de los síndromes polimalformativos más comunes


que presentan obesidad entre sus rasgos más característicos.

Alstrom-Wolfram (MIM: 203800) Característico: miocardiopatía, Sin retraso


mental. Frecuente: defectos
neurooftalmológicos, hipoacusia
neurosensorial, DM2 (inicio 20-30 años).
Posible: hiperuricemia,
hipertrigliceridemia, hipogonadismo,
hipotiroidismo, deficiencia de GH
Bardet-Biedl (MIM: 209900) Característico: inicio de obesidad a los 2-3
años. Retraso mental (más verbal),
alteraciones digitales y distrofia
retiniana. Frecuente: colobomas iridianos
(BB 2), anomalías renales,
microgenitalismo en varones
Beckwith-Wiedemann Característico: macrosomía,
(OMIM: 130650) visceromegalia, macroglosia,
hiperinsulinismo neonatal
Börjesson-Forssman-Lehmann Característico: retraso mental severo,
(OMIM: 301900) epilepsia, hipogonadismo. Obesidad
troncal, inicio en edad escolar. Frecuentes:
ginecomastia, arcos ciliares prominentes y
fisura palpebral estrecha (aspecto de ojos
hundidos), pabellones auriculares grandes
Carpenter (MIM: 201000) Característico: acrocefalia, polidactilia y
(acrocefalopilisindactilia tipo II) sindactilia en manos y pies. Frecuentes:
retraso mental e hipogonadismo
Cohen (MIM: 216550) Característico: obesidad troncal, hipotonía
e incisivos superiores prominentes.
Frecuentes: cara “típica” con mueca de
sonrisa. Retinopatía pigmentaria,
neutropenia. Posible: miopía de inicio
precoz y progresiva, microcefalia,
hiperlaxitud articular
Síndrome de Down Característico: obesidad de inicio en la
(MIM: 190685) adolescencia, retraso mental y apariencia
característica. Frecuente: cardiopatía,
hipoacusia, hipotiroidismo
Prader-Willi (MIM: 176270) Característico: hipotonía, hipogonadismo
y retraso motor, verbal y cognitivo. Inicio
de obesidad a los 12-18 meses, intensa
polifagia. Frecuentes: resistencia a
insulina, acromicria, hipoplasia de
genitales externos, cara “típica” (diámetro
biparietal disminuido, ojos “con forma de
almendra”). Labilidad emocional

BB: síndrome de Bardet-Biedl; DM2: diabetes mellitus tipo 2; GH: hormona del
crecimiento; MIM: Mendelian Inheritance in Man Database (URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim).
30 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 2. Descripción clínica de las principales enfermedades endocrinológicas,


mutaciones monogénicas y causas iatrogénicas de obesidad.

Hipotiroidismo Defecto de producción o acción de hormonas


tiroideas. Obesidad, desaceleración del
crecimiento, retraso puberal y de la edad ósea,
piel seca, intolerancia al frío, estreñimiento
Hipercortisolismo Exceso de producción de cortisol. Desaceleración
del crecimiento, osteoporosis, obesidad troncal
(“giba de búfalo”), estrías cutáneas, cara
pletórica “de luna llena”. HTA. Alteración del
metabolismo de los HC
Pseudohiperparatiroidismo Resistencia a la acción de la PTH. Obesidad
(osteodistrofia hereditaria acentuada por el hipocrecimiento acompañante.
de Albright) Osteoporosis generalizada, retraso en la erupción
dentaria y alteraciones en el esmalte. Retraso
mental en grado variable, eventualmente,
hipotiroidismo o hipogonadismo
Hiperinsulinismo neonatal Hipoglucemia asociada
Deficiencia de GH Hipocrecimiento postnatal severo de inicio
precoz. Episodios de hipoglucemia neonatal.
Acúmulo de grasa subcutánea de predominio
troncal. Cara redondeada, frente prominente, raíz
nasal aplanada, voz aguda
Mutaciones del gen MC4R Obesidad severa de inicio precoz, con intenso
acúmulo de grasa e incremento ponderal,
acompañada de hiperfagia e hiperinsulinismo
Deficiencia de leptina Obesidad extrema de inicio precoz y niveles
plasmáticos bajos de leptina. Frecuente
asociación de hipogonadismo
hipogonadotrófico. Alteraciones reversibles tras
la administración de leptina sintética
Mutaciones del receptor Obesidad extrema de inicio muy precoz.
de leptina Hiperfagia, hipogonadismo y disminución de
TRH y GnRH
Deficiencia de POMC Obesidad severa y de inicio precoz.
Hipocortisolismo y alteraciones de
pigmentación de piel y cabello
Deficiencia de PCSK1 Obesidad extrema de inicio muy precoz.
Concentraciones plasmáticas elevadas de POMC
y proinsulina, hipoinsulinemia e
hipocortisolismo, con alteraciones en el
metabolismo de los HC. Hipogonadismo posible
Obesidad iatrogénica Cirugía o radiación en área hipotálamo-
hipofisaria. Tratamiento con: antiinflamatorios
esteroideos, antidepresivos tricíclicos, fármacos
neurolépticos, ácido valproico, ciproheptadina,
fármacos antihistamínicos, insulina, análogos de
GnRH, hidrazidas
GH: hormona del crecimiento; GnRH: péptido liberador de gonadotrofinas; HC: hidratos de
carbono; HTA: hipertensión arterial; MC4R: receptor número 4 de melanocortina; PCSK1:
convertasa de proproteínas tipo subtilisina/kexina 1; POMC: propiomelanocortina; PTH:
hormona paratiroidea;TRH: péptido liberador de tirotrofina.
Obesidad y síndrome metabólico 31

TABLA 3. Comorbilidades asociadas a la obesidad y síntomas más característicos.

Metabólicas Alteraciones del metabolismo de los HC


(RI, AGA, IHC, DM2). Reducción de HDL, incremento de
triglicéridos, LDL y VLDL. Hiperuricemia
Hormonales • Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal:
incremento en la producción de cortisol, aclaramiento
urinario y secundariamente ACTH con incremento de
testosterona y DHEA-S (adrenarquia prematura y
maduración esquelética avanzada)
• Eje somatotropo: crecimiento incrementado para su
EC (adecuado para la EO)
• Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal: disminución de
SHBG (mayor biodisponibilidad de testosterona y
estradiol). Incremento de aromatización de
andrógenos a estrógenos (adelanto puberal en niñas,
retraso puberal y ginecomastia en niños)
SOP en niñas adolescentes (acné, hirsutismo,
irregularidades menstruales, resistencia a insulina)
Cardiovasculares Disminución de la frecuencia y el gasto
cardíaco, arritmias, HTA, arteriosclerosis, patología
coronaria
Respiratorias Tendencia a la hipoventilación (hipoxemia
e hipercapnia). Infecciones respiratorias, disnea de
esfuerzo, asma. SAOS
Gastro-intestinales Esteatohepatitis no alcohólica, litiasis
biliares. Deficiencia de oligoelementos (hierro)
Ortopédicas Alteraciones ortopédicas compensadoras
del exceso y distribución del peso (incurvación del
fémur, genu valgo). Artropatías agudas y crónicas
(miembros inferiores). Alteraciones de alineamiento y
curvatura de la columna vertebral. Epifisiolisis de la
cabeza femoral, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes,
enfermedad de Blount (tibia vara)
Emocionales Rechazo de la imagen corporal y
alteraciones de la socialización. Ansiedad, estrés,
depresión. Ingesta compulsiva (binge eating)
Otras Pseudotumor cerebri, colecistitis,
pancreatitis, intértrigo (infecciones locales), estriación
cutánea. Proteinuria por glomerulopatía secundaria a
la obesidad (glomerulomegalia)

ACTH: hormona corticotropa; AGA: alteración de la glucemia en ayunas; DHEA-S:


sulfato de dehidroepiandrosterona; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EC: edad
cronológica; EO: edad ósea; HC: hidratos de carbono; HDL: lipoproteína de alta
densidad; HTA: hipertensión arterial; IHC: intolerancia a los hidratos de carbono; LDL:
lipoproteína de baja densidad; RI: resistencia a la captación de glucosa inducida por
insulina; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SHBG: proteína
transportadora de esteroides sexuales; SOP: síndrome de ovario poliquístico; VLDL:
lipoproteína de muy baja densidad
32 Manual de endocrinología pediátrica

– Hitos del desarrollo psicomotor y rendimiento escolar (evaluar la pre-


sencia de retraso mental).
– Enfermedades y tratamientos médicos previos o actuales (Tabla 2).
– Edad de inicio y pauta de progresión de la dentición y la pubertad. Pre-
sencia de oligomenorrea o alteraciones del ciclo menstrual en ado-
lescentes (SOP).
– Edad o momento de inicio de la ganancia ponderal (muy precoz en
obesidad de base monogénica). Patrón evolutivo de la ganancia pon-
deral (instauración brusca en tumores o lesión hipotalámica). Exis-
tencia de posibles tratamientos médicos o condiciones desencade-
nantes (enfermedades, acontecimientos adversos o estresantes). Evo-
lución de la ganancia ponderal, aparición de síntomas o patologías
asociadas e influencia de la obesidad en el comportamiento del niño.
– Hábitos diarios del niño referentes a duración y calidad del sueño (pre-
sencia de ronquido o pausas de apnea en el síndrome de apnea obs-
tructiva del sueño [SAOS]), actividad física (o juego activo en el caso
de niños pequeños), actividades sedentarias (televisión, videojuegos,
internet).
– Encuesta nutricional (registro pormenorizado de la ingesta efectua-
da en las 24 ó 72 horas previas a la consulta) detallando, además, la
composición cuantitativa y cualitativa de la ingesta.

Exploración física
– Peso, talla, IMC, tensión arterial, índice cintura/cadera.
– Tensión arterial (3 determinaciones en un intervalo de 10-15 minutos).
– Aspecto y actitud general (distribución de tejido adiposo, acumula-
ción en tronco [obesidad abdominal y giba de búfalo en hipercortiso-
lismo], tono muscular, signos de retraso psicomotor).
– Medir los pliegues cutáneos (los más utilizados son tricipital, bicipi-
tal, subescapular y suprailiaco), referencia indirecta de la cantidad de
tejido adiposo subcutáneo del individuo y especialmente útiles en el
seguimiento prospectivo de un mismo niño.
– Coloración de piel y mucosas (ictericia, piel seca en hipotiroidismo),
hiperpigmentación (exceso de hormona estimulante melanocítica
[MSH] en la enfermedad de Cushing), hipopigmentación (deficiencia
de propiomelanocortina [POMC]), acantosis nigricans (hiperpigmen-
tación y engrosamiento cutáneo en cuello, axilas y/o ingles, asociada
a resistencia a insulina [RI]). Presencia de estrías y coloración de las
mismas (rojo-vinosas en hipercortisolismo). Acné y/o hirsutismo (SOP).
– Rasgos dismórficos faciales (implantación de cabello, pabellones auri-
culares y dientes, paladar ojival o hendido [síndromes polimalforma-
tivos]). Hipoplasia medio-facial, frente prominente, aplanamiento de
la raíz nasal, cara “de muñeca” (deficiencia de GH). Plétora facial o cara
de “luna llena” (hipercortisolismo).
Obesidad y síndrome metabólico 33

– Anomalías en la visión (retinopatía asociada a síndromes polimalfor-


mativos) o en el campo visual (procesos expansivos hipofisarios).
– Signos displásicos (acortamiento de cuarto y quinto metacarpianos
[pseudohipoparatiroidismo]).
– Inspección y palpación de la glándula tiroidea (bocio posible en hipo-
tiroidismo).
– Auscultación cardíaca y pulmonar (cardiopatías asociadas a síndro-
mes polimalformativos).
– Presencia de hepatomegalia (esteatohepatitis no alcohólica).
– Estadio puberal de Tanner (adelanto o retraso puberal). Presencia y carac-
terización de ginecomastia en varones. Posible presencia de adipomas-
tia sin telarquia en niñas. Presencia de adrenarquia prematura.
– Presencia de alteraciones ortopédicas compensatorias (genu valgo,
rectificación de las curvaturas y del alineamiento de la columna ver-
tebral), alteraciones de la marcha o dolor a la movilización de la cade-
ra (epifisiolisis de la cabeza femoral, enfermedad de Legg-Calvé-Per-
thes).

Exámenes complementarios
Escalón inicial
– Hemograma y ferritina.
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico y transaminasas.
– Lipidograma: colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol
LDL.
– Función tiroidea: T4 libre y TSH.
– Cortisol libre urinario en orina de 24 horas.
– Insulina basal [cálculo de índice de sensibilidad para la insulina-HOMA:
Insulina (mUI/mL) × glucosa (mmol/L) /22,5].

Situaciones especiales
– Edad ósea en situaciones de talla baja, adelanto o retraso puberal.
– Sobrecarga oral de glucosa: prueba más sensible para descartar tras-
tornos del metabolismo hidrocarbonado. Solicitar en las siguientes
circunstancias: obesidad mórbida (IMC>3 SDS), presencia de acanto-
sis nigricans, sospecha de síndrome metabólico, antecedentes fami-
liares de diabetes mellitus.
– IGF-I e IGFBP-3: obesidad y talla baja.
– Calcio, fósforo y PTH: talla baja, hábito dismórfico.
– Estudio oftalmológico para descartar retinitis pigmentaria: rasgos
dismórficos y retraso mental.
– Estudio genético:
- Obesidad de aparición precoz (antes de los 5 años) con importante
carga familiar.
- Obesidad asociada a retraso psicomotor y/o con rasgos dismórficos.
34 Manual de endocrinología pediátrica

– Estudio de la composición corporal mediante absorciometría dual de


rayos X (fase de investigación).
– Ecografía abdominal y/o resonancia magnética abdominal: en situa-
ciones de hipertransaminasemia, para evaluar la afectación hepáti-
ca (hígado graso, fibrosis, cirrosis).
– Resonancia magnética craneal: cuando exista sospecha clínico-bio-
lógica de patología intracraneal.
– Calorimetría indirecta: sospecha de estado hipometabólico.
– Sustancias proinflamatorias, como proteína C reactiva e interleu-
quina-6 están en fase de investigación, así como otras adiopoquinas
(leptina, receptor de leptina y adiponectina).

4. TRATAMIENTO
Requiere la implicación del núcleo familiar y del entorno cercano
del niño, elementos esenciales para el éxito de las indicaciones terapéu-
ticas, fundamentalmente compuestas por el tratamiento conductual, las
recomendaciones dietéticas y el incremento de la actividad física. En la
actualidad, el tratamiento farmacológico y/o el quirúrgico de la obesidad
infanto-juvenil es, aún, una práctica excepcional.
– El tratamiento conductual hace referencia al conjunto de técnicas
e intervenciones específicas empleadas para ayudar al niño a adqui-
rir nuevas habilidades que le permitan alcanzar unos objetivos pre-
viamente consensuados. Tiene dos componentes fundamentales:
las técnicas de modificación de conducta y la terapia dirigida al
estrés.
- Las técnicas de modificación de conducta se basan en el principio del
condicionamiento clásico o correspondiente, en el que la ingesta
alimentaria representa la conducta evocada, siendo los estímulos evo-
cadores aquellos a los que el paciente asocia un aumento de ingesta
(véase televisión, reuniones con amigos, celebraciones, etc.). En el caso
del tratamiento de la obesidad, las técnicas de modificación de con-
ducta están dirigidas a identificar y combatir aquellos estímulos (situa-
ciones, personas, emociones) que conducen a la pérdida de control
sobre la ingesta alimentaria y/o el sedentarismo. Asimismo, estas téc-
nicas se ocupan del análisis de la recompensa o refuerzo que para
cada individuo se deriva de las actividades que fomentan o inhiben
la ganancia de peso.
- La terapia dirigida al estrés se basa en la identificación y modificación
de los pensamientos y sentimientos automáticos, así como de los deri-
vados del fracaso en la obtención de los objetivos marcados.
– Entre las intervenciones nutricionales para el tratamiento de la obe-
sidad infantil no existen estudios sistemáticos rigurosos de la efica-
cia ni de la seguridad de las dietas con alteración de las proporciones
de macronutrientes (cetogénicas, hiperproteicas) en el niño, por lo
Edad de
presentación

< 2 años Infancia o adolescencia

Modo de instauración
Sobrealimentación
Mutaciones monogénicas
S. polimarformativos
BRUSCO Progresivo
Obesidad y síndrome metabólico

Talla y velocidad de crecimiento


Obesidad iatrogénica Lesión hipotalámica

TALLA BAJA TALLA NORMAL/ALTA


VC. LENTA VC. NORMAL/ALTA
Resonancia magnética

IGF-I, IGFBP-3
Cortisol libre urinario/24 h Etiología hormonal
T4libre y TSH improbable
Calcio y fósforo

Hipotiroidismo Antecedentes familiares


Hipercortisolismo Hábitos alimentarios
Pseudohipoparatiroidismo Hábitos de actividad física
Deficiencia de GH
35

Figura 1. Algoritmo.
36 Manual de endocrinología pediátrica

que no se aconseja su empleo en la edad pediátrica (grado de eviden-


cia C). Asimismo, las dietas extremadamente restrictivas en el apor-
te calórico o aquellas en las que se realiza una sustitución por com-
puestos alimenticios líquidos o purificados proteicos no son recomen-
dables debido a la alta posibilidad de deficiencias nutricionales y com-
plicaciones asociadas.
Por el contrario, las intervenciones nutricionales en la obesidad infan-
til deben estar dirigidas a la organización de la ingesta y a la reduc-
ción del exceso calórico, a expensas de la utilización de alimentos con
alto valor nutricional, de forma equilibrada, con una limitación mode-
rada de la ingesta energética y combinada con otras intervenciones
de apoyo (grado de evidencia C-D), de modo que puedan ser mante-
nidas en el tiempo y en combinación con otras intervenciones con-
ductuales y de ejercicio físico (grado de evidencia A).
La organización y distribución de las comidas es el primer paso para
la adecuada estructuración de los ingresos energéticos y de princi-
pios inmediatos, así se postula la necesidad de establecer tres comi-
das principales (desayuno, almuerzo y cena) que contengan los prin-
cipales aportes de proteínas, grasas, HC complejos y fibra, junto con
dos ingestas menores (media mañana y merienda) basadas en lácte-
os, frutas y cereales, para evitar períodos de ayuno prolongado, evi-
tando la ingesta entre estas comidas. En referencia a los aportes líqui-
dos, una vez satisfechos los requerimientos lácteos diarios, la bebi-
da habitual debe ser el agua, minimizando las bebidas azucaradas y
reduciendo, asimismo, los zumos de frutas, para evitar el exceso de
ingesta calórica, siendo preferible la ingesta de piezas de fruta en su
lugar. Estas directrices deben acompañarse de dos medidas conduc-
tuales referentes a la alimentación que han mostrado su efectivi-
dad en la reducción del exceso de ingesta calórica: la reducción del
tamaño de las raciones y la lentificación del acto de la ingesta, favo-
reciendo así la sensación de saciedad.
– Con respecto al ejercicio físico, existen diferencias en las indicacio-
nes relacionadas con la edad y con el grado de maduración. Por lo
tanto, los esfuerzos terapéuticos deben establecerse en estas dos
vertientes: por un lado, disminuir el tiempo dedicado a actividades
sedentarias; por otro, incrementar la actividad física cotidiana y el
tiempo dedicado al juego dinámico (grado de evidencia A). Para ello
se sugiere limitar y programar de antemano, por parte de los padres,
tanto los contenidos como el tiempo máximo dedicado a los entre-
tenimientos sedentarios y retirar el televisor y/o el ordenador de las
habitaciones de los niños. Es necesario insistir en la necesidad de
incrementar la actividad derivada de la vida cotidiana, alentando los
traslados a pie y evitando los medios mecánicos, siempre que sea
posible. En cuanto a la actividad física específica a desarrollar, ésta
Obesidad y síndrome metabólico 37

debe adecuarse a la edad del paciente y resultar atractiva y, sobre


todo, divertida para él, modificándose conforme éste va creciendo.
Debe transmitir al niño seguridad en su desempeño,evitando la posibi-
lidad de situaciones que sienta comprometidas o peligrosas y no conlle-
var, al menos inicialmente, estrictos requerimientos de intensidad. En
una segunda etapa,de acuerdo con la adquisición de habilidades y mejo-
ría física por parte del niño,se puede incrementar gradualmente la dura-
ción y/o intensidad de la actividad, colectivizándola cuando el niño se
sienta suficientemente seguro para ello. Una vez más, los padres deben
desempeñar un papel activo en este incremento de la actividad física del
niño obeso, promoviendo modelos de comportamiento activo y activi-
dades colectivas que conduzcan al mismo (grado de evidencia B).
– Tratamiento farmacológico de la obesidad
- La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina, dopa-
mina y noradrenalina, con efecto anorexigénico central y termogéni-
co periférico. Su empleo en adolescentes muestra resultados incon-
sistentes. Aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) en
mayores de 16 años y por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
en mayores de 18 años.
- El orlistat es un inhibidor de la lipasa pancreática y gástrica, que inter-
fiere la absorción del colesterol y los ácidos grasos libres contenidos
en la dieta, con una absorción limitada del propio fármaco. También
existen escasos ensayos controlados del empleo de este fármaco en
adolescentes, con resultados contrapuestos en cuanto a la reducción
del IMC. Por este motivo, no existen recomendaciones consistentes
respecto a su uso en este rango etario. Aprobado por la FDA en mayo-
res de 12 años y por la EMEA en mayores de 18 años.
- En niños por encima de los 10 años de edad, en los que existe obesi-
dad junto con insulinorresistencia y/o alteración del metabolismo
hidrocarbonado y en los que las medidas dietéticas han fracasado, se
puede emplear el tratamiento con metformina, una biguanida que
disminuye la glucogenolisis hepática y estimula la captación de glu-
cosa por el músculo y el tejido adiposo. La dosis inicial habitual es
de 500-850 mg de una vez al día, administrado durante o después de
las comidas, con un incremento gradual de la dosis, hasta una dosis
máxima recomendada de 2 g al día, dividida en 2 ó 3 dosis. Es impor-
tante señalar que la metformina no está indicada para obtener reduc-
ción ponderal en ausencia de alteraciones del metabolismo de los HC.
También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la esteatohe-
patitis no alcohólica ligada a la obesidad.
- Complicaciones del tratamiento
Sibutramina: síntomas de hiperestimulación simpática: HTA, taqui-
cardia, palpitaciones, vasodilatación cutánea, sudoración, estreñimien-
to, náuseas, sequedad de boca, cefalea, alteraciones del gusto.
38 Manual de endocrinología pediátrica

Orlistat: molestias gastrointestinales, meteorismo, esteatorrea, defi-


ciencia de absorción de vitaminas liposolubles.
Metformina: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, pérdida de
apetito; alteraciones del gusto. Riesgo aumentado de acidosis láctica
con alcohol o productos de contraste yodados.
– Tratamiento quirúrgico de la obesidad
- Los datos referentes a cirugía bariátrica en niños y adolescentes son
extremadamente reducidos. Por consiguiente, no pueden formular-
se recomendaciones referentes a su empleo en niños y adolescentes,
limitándose su uso a casos excepcionales y realizándose en centros
altamente especializados (grado de evidencia C).
- La consideración de un adolescente como candidato a la cirugía bariá-
trica debe ser excepcional. Para ello se deben considerar, además de
las estimaciones antropométricas (IMC > 40 kg/m2) y la presencia de
comorbilidades graves asociadas, los fundamentos de crecimiento y
desarrollo, tanto corporal (estimado mediante la madurez esqueléti-
ca) como cognitivo, del paciente, así como su capacidad de decisión y
estructura familiar, con el fin de reducir la posibilidad de efectos adver-
sos, tanto en la intervención como en el posterior seguimiento. Ade-
más, se establece como requisito el fracaso previo de los programas
intensivos de pérdida de peso, durante un período mínimo de seis
meses.
- Respecto a la implantación de dispositivos (balones) intragástricos,
existen escasas series de adolescentes comunicadas, que incluyen
muy pocos pacientes y sus resultados son poco alentadores.

BIBLIOGRAFÍA
– American Diabetes Association. Clinical Practice Recommedations 2008. Diabetes
Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S55.
– Feld LG, Corey H. Hypertension in childhood. Pediatr Rev 2007; 28: 283-98.
– Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E; Obesity Canada
Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guideli-
nes on the management and prevention of obesity in adults and children [sum-
mary]. CMAJ 2007; 176: S1-13.
– Martos-Moreno GA, Barrios V, Argente J. Fundamentos clínico-diagnósticos y estra-
tegias terapéuticas en la obesidad infltil. Rev Esp Ped 2009 (en prensa).
– McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, Jacobson MS, Steinberger J, Rocchini AP, et
al. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scien-
tific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hyperten-
sion, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the
Young, with the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2007; 115: 1948-67.
– Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. International
Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes. The
metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Lancet
2007; 369: 2059-61.
capítulo 4

Pubertad normal y sus variantes:


adrenarquia prematura, telarquia prematura,
menarquia prematura aislada, pubertad adelantada

PUBERTAD NORMAL
Es el período de la vida en el que se obtiene la maduración sexual com-
pleta, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se alcanza la
talla adulta. Este fenómeno es debido a unos complejos cambios biológi-
cos (interacción entre factores estimuladores e inhibidores en el hipotá-
lamo) consistentes en el aumento de la secreción de hormona liberado-
ra de gonadotropinas (GnRH) y, secundariamente, de hormonas folicu-
loestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Finalmente, este aumento de gona-
dotropinas produce un incremento de esteroides sexuales secundarios
(estradiol y testosterona) que producirá la aparición progresiva de los
caracteres sexuales secundarios (Tabla 1).
La definición de pubertad normal obedece a criterios estadísticos; es
decir,si la aparición de los caracteres sexuales se encuentra dentro del inter-
valo –2’5/+2’5 DE para el sexo. Así, se considera una pubertad normal la que
acontece entre 9 y 14 años en niños,y entre 8 y 13 años en niñas.Si nos encon-
tramos fuera de ese rango, hablaremos de pubertad precoz o retrasada.
En muchas ocasiones podemos encontrarnos formas clínicas sugeren-
tes de patología puberal,que en realidad son variantes de la normalidad pero
que exigen un diagnóstico diferencial adecuado: telarquia prematura, adre-
narquia prematura, menarquia prematura aislada, pubertad adelantada.

ADRENARQUIA PREMATURA

1. BASES CONCEPTUALES
Es la aparición de vello púbico y/o axilar, junto con aumento del olor
corporal antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños. Es un fenó-
meno independiente de la pubertad, en el que se produce una madura-
ción temprana de la zona reticularis de la glándula suprarrenal que con-
lleva un aumento de dehidroepiandrostendiona sulfato.
Se desconoce la etiología exacta de esta maduración temprana de la
glándula adrenal, pero estudios epidemiológicos han mostrado mayor
prevalencia en razas mediterráneas, así como en niños con antecedentes
39
TABLA 3. Estadios puberales de Tanner.
40

Niña Niño
Estadio I Corresponde al estadio infantil, no existiendo ningún grado Corresponde al estadio infantil. El volumen testicular es siempre
de desarrollo mamario. No existe vello pubiano inferior a 4 cc, pudiendo ser a lo largo de la vida prepuberal de
1, 2 ó 3 cc. No existe vello pubiano
Estadio II Se inicia la telarquia, existiendo un “botón” mamario, El volumen testicular es de al menos 4 cc, la piel escrotal se hace
palpándose un pequeño nódulo. La areola aumenta más rugosa, aumenta de tamaño y adquiere un color más oscuro.
discretamente de diámetro. Comienza a aparecer un escaso En relación al vello pubiano, aparecen los primeros pelos en la
pelo lacio, con predominio en labios mayores base del pene
Estadio III Se caracteriza porque en él la mama y el pezón crecen más, Se caracteriza, preferentemente, por el aumento del tamaño del
mostrando un contorno redondeado en el perfil lateral. Se pene, afectando de forma más notable a su longitud. Asimismo,
incrementa la cantidad de vello pubiano, siendo éste más el volumen testicular continúa aumentando, situándose entre
oscuro, grueso y rizado 6-12 cc. El vello pubiano está conformado por pelos más largos y
abundantes, de aspecto rizado, extendiéndose en la zona pubiana
Estadio IV La areola y el pezón han crecido más, formándose una El tamaño del pene continúa aumentando, tanto en su longitud
pequeña elevación que sobresale del resto de la glándula. como en su circunferencia. Junto a ello, el glande aumenta de
El vello pubiano es similar al de la mujer adulta, ocupando tamaño. El volumen testicular se sitúa entre 12-15 cc. El vello
una superficie menor que en ésta pubiano está conformado por pelos más gruesos, rizados y
negros, cubriendo la mayor parte del área pubiana
Estadio V Corresponde al estadio de la mama adulta, desapareciendo Corresponde al estadio del adulto. El volumen testicular es
el segundo montículo descrito en el estadio IV. El vello superior a 15 cc. En relación al vello pubiano, también se asiste al
pubiano presenta una morfología de triángulo invertido, estadio del adulto: el vello se extiende a la cara superior e interna
pudiendo extenderse a la parte superior de los muslos de los muslos y a la línea alba
Manual de endocrinología pediátrica
Adrenarquia prematura

-DHEA-S, Δ4, testosterona


-Test ACTH: cortisol/17-OHP
-Ecografía abdominal/edad ósea

DHEA-S, ⇑ para Tanner I DHEA-S, ⇑⇑⇑ (> 700 μg/dL) DHEA-S: normal
Eco abdominal normal Eco abdominal normal
Test ACTH normal Test ACTH patológico

Ecografía normal Tumor suprarrenal


en ecografía
Adrenarquia prematura: HSR presentación
control cada 6 meses tardía
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura...

Adrenarquia exagerada:
test de ACTH para
11-desoxicortisol y
17-hidroxipregnenolona
Figura 1. Algoritmo diag-
nóstico.
41
42 Manual de endocrinología pediátrica

de prematuridad y/o retraso del crecimiento intrauterino. Por otro lado,


claramente es más frecuente en niñas.

2. CLÍNICA
Aparición de vello púbico, axilar, aumento del olor corporal antes de
los 8 años en niñas y de los 9 años en niños, sin acompañarse de desarro-
llo mamario en las niñas ni aumento del tamaño testicular o del pene en
los niños. No suele presentar aceleración de la velocidad de crecimiento
ni tampoco adelanto de la edad ósea.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La adrenarquia prematura es un diagnóstico de exclusión, existiendo
dos entidades con semiología clínica parecida que debemos descartar
(Figura 1): a) hiperplasia suprarrenal congénita (HSR) de presentación tar-
día; b) tumor suprarrenal.

Anamnesis
Antecedentes familiares
– Adrenarquia prematura.
– Hirsutismo,irregularidades menstruales,ovario poliquístico,infertilidad.
– Padre con desarrollo puberal temprano, muy velludo.
– Raza.

Antecedentes personales
– Prematuridad/retraso del crecimiento intrauterino.
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Curvas de crecimiento.

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Signos de virilización (acné, acantosis nigricans, hirsutismo, clitorome-
galia).
– Estadio puberal de Tanner:
- Niña: describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, existencia de
botón mamario.
- Niño:describir vello púbico,axilar, tamaño testicular,volumen testicular.

Pruebas complementarias
Algunos autores consideran que, si no existe aceleración de la veloci-
dad de crecimiento y, la edad ósea coincide con la edad cronológica, no es
necesario solicitar estudios adicionales. De esta manera, pueden quedar-
se sin diagnosticar tumores suprarrenales incipientes o formas tardías de
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura... 43

hiperplasia suprarrenal congénita paucisintomática (no hay aceleración


del crecimiento ni de la edad ósea). Por tanto, en nuestra opinión, se deben
realizar las siguientes pruebas complementarias:

Estudio hormonal
– DHEA-S, androstendiona y testosterona basales: para descartar tumo-
res suprarrenales (a veces un tumor testicular productor únicamen-
te de testosterona puede presentar la misma semiología). En la adre-
narquia prematura nos encontramos valores elevados de DHEA-S para
el estadio puberal Tanner I, que son normales si los comparamos con
los valores de Tanner II. Todo valor de DHEA-S superior a 700 mg/dL
es sugerente de patología tumoral.
– Test de estimulación de hormona adrenocorticotropa (ACTH)*:
- Este test es de utilidad para el diagnóstico diferencial entre adre-
narquia prematura e hiperplasia suprarrenal congénita de presenta-
ción tardía.
- Se debe realizar a primera hora de la mañana (entre las 8:00-9:00),
extrayendo en el momento cero (0), cortisol y 17-hidroxiprogesterona
(17-OHP) para, posteriormente, administrar ACTH por vía intravenosa
a la dosis de 250 mg. Seguidamente, se extraerá sangre para determi-
nar cortisol y 17-OHP a los 30 y 60 minutos. Para considerar la prueba
útil, debe existir un pico de cortisol superior a 20 mg/dL.
- Existe controversia en cuanto a la cifra de 17-OHP a partir de la cual con-
sideramos HSR. Así, el criterio internacional más extendido es consi-
derar un pico de 17-OH-P superior a 15 ng/mL.Valores entre 10-15 ng/mL
son intermedios, recomendando estudio genético para confirmar.

Pruebas de imagen
– Edad ósea: una edad ósea muy adelantada sugiere exceso de secre-
ción androgénica.
– Ecografía abdominal: para descartar tumor adrenal (en caso de duda,
puede ser necesaria la realización de resonancia magnética abdomi-
nal).
*En ocasiones, existen situaciones de adrenarquia prematura exage-
rada (edad ósea muy adelantada, aceleración de la velocidad de crecimien-
to) en los que el estudio inicial es normal. En estos casos, puede conside-
rarse la realización de un nuevo test de ACTH para la determinación de
11-desoxicortisol y 17-hidroxipregnenolona (basales y tras estímulo) con
el objeto de descartar formas tardías de déficit de 11-β-hidroxilasa y 3-β-
hidroxiesteroidedeshidrogenasa.

4. TRATAMIENTO
No es preciso tratar a estos pacientes, aunque es recomendable rea-
lizar seguimientos periódicos, ya que en la adolescencia hay mayor inci-
44 Manual de endocrinología pediátrica

dencia de sobrepeso, irregularidades menstruales e hirsutismo, que pue-


den precisar un tratamiento específico (antiandrógenos).

TELARQUIA PREMATURA

1. BASES CONCEPTUALES
Desarrollo mamario uni o bilateral antes de los 8 años sin evidencia
de otros signos de pubertad precoz (aceleración del crecimiento, edad ósea
incrementada, aparición de vello púbico y/o axilar, aumento del olor cor-
poral, cambios del humor).
Es una entidad relativamente frecuente, con una incidencia de hasta
21,2 casos por 100.000/año. En la mayoría de ocasiones (hasta un 60%) apa-
rece antes de los 2 años y, tiende a la regresión espontánea (entre 6 meses
a 6 años). El otro pico de presentación es entre los 5 y 7 años y, es en estas
situaciones cuando se han descrito telarquias exageradas y hasta un 14%
de pacientes que progresan a un cuadro de pubertad precoz central.
La etiología es desconocida, barajando en la actualidad diferentes teo-
rías: a) activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipofisario-gona-
dal con aumento de FSH; b) fallo de la involución folicular con o sin for-
mación ovárica quística; c) sensibilidad excesiva del tejido mamario a la
misma cantidad de estrógenos; d) contaminantes ambientales o produc-
tos alimentarios con actividad estrogénica.

2. CLÍNICA
Aparición de un botón mamario, inicialmente unilateral, posteriormen-
te bilateral, fluctuante, no muy llamativo, que no se acompaña de vello púbi-
co ni axilar, ni se objetiva aceleración de la velocidad de crecimiento.Típica-
mente aparece antes de los 2 años y tiende a la regresión espontánea. En
etapas posteriores, la telarquia es más llamativa (telarquia exagerada) y a
veces se acompaña de una leve acelereción de la velocidad de crecimiento.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La telarquia prematura es un proceso autolimitado que tiende a la regre-
sión espontánea y que, en general, no precisa de estudios complementarios;
sin embargo,en los casos de aparición por encima de los 2 años,dado que sue-
le asociarse a telarquia más exagerada y cierta aceleración del crecimiento,es
importante descartar la activación temprana de la pubertad (Figura 2).

Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de la menarquia.
– Antecedente de telarquia del lactante en familiares de primer grado.
– Raza.
– Fecundación in vitro.
Telarquia prematura

Edad ósea

Aparición < 2 años Aparición entre 2 a 8 años

Edad ósea normal Edad ósea acelerada y/o Test LHRH/Eco pélvica
Velocidad crecimiento aceleración del crecimiento
normal y/o pubarquia/axilarquia
Sin pubarquia ni y/o telarquia exagerada y/o
axilarquia sangrado vaginal
FSH ⇑: LH ⇑: PPC FSH/LH
telarquia normales
prematura y eco
patológica:
Telarquia prematura: Test LHRH/eco pélvica quistes,
tumores
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura...

control clínico
cada 3-6 meses ováricos

FSH ⇑/normal: LH ⇑: PPC FSH/LH normales


telarquia y eco patológica:
prematura quistes, tumores
ováricos
Figura 2. Algoritmo diag-
nóstico.
45
46 Manual de endocrinología pediátrica

Antecedentes personales
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Curva de crecimiento.

Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Presencia de manchas café con leche.
– Estadio puberal de Tanner:
- Describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, tamaño del botón
mamario, consistencia del mismo.

Pruebas complementarias
En el caso de niñas menores de dos años (Fig. 2) solicitaremos una
edad ósea (radiografía de tobillo izquierdo y/o radiografía de mano-muñe-
ca izquierda) para ver el grado de impregnación estrogénica. Si la edad
ósea es acorde a la cronológica, se recomienda seguimiento periódico cada
3-6 meses. Si en estas revisiones aparecen signos de alarma es cuando se
valorará la realización de un test de hormona liberadora de hormona lutei-
nizante (test LHRH, véase capítulo pubertad precoz) y una ecografía pél-
vica con el fin de descartar pubertad precoz.
En niñas en las que haya aparecido el botón mamario por encima
de los 2 años y, éste no haya desaparecido, aunque no exista aceleración
de la edad ósea ni de la velocidad de crecimiento, es recomendable soli-
citar un test de LHRH y una ecografía pélvica para descartar pubertad pre-
coz incipiente. En este grupo de edad existe más probabilidad de evolu-
cionar a este tipo de patología.

4. TRATAMIENTO
No es preciso tratar a estos pacientes, aunque es recomendable rea-
lizar seguimientos periódicos hasta la desaparición del botón mama-
rio. En el caso de no regresar dicho botón mamario, se recomienda un
seguimiento hasta los 8-9 años, momento en el que el inicio de la puber-
tad es normal.

MENARQUIA PREMATURA AISLADA

1. BASES CONCEPTUALES
Proceso de sangrado vaginal periódico en niñas de edades compren-
didas entre 1 y 9 años, sin acompañarse de otros signos de desarrollo sexual
secundario. De etiología desconocida, aunque se especula con las mismas
teorías que en el caso de la telarquia prematura.
Generalmente es un proceso autolimitado que desaparece con el tiem-
po. La mayoría de niñas tienen la pubertad a una edad normal.
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura... 47

2. CLÍNICA
Salvo el sangrado vaginal cíclico, no existe ningún otro signo clínico
relevante.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Al igual que los procesos anteriormente citados, la menarquia pre-
matura aislada es un diagnóstico de exclusión. Por tanto, debe plantear-
se el diagnóstico diferencial con otras entidades nosológicas que cursan
con sangrado periódico: síndrome de McCune-Albright, procesos tumo-
rales vaginales o uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, cuerpo extra-
ño en vagina, exposición a estrógenos exógenos.

Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de la menarquia.
– Irregularidades menstruales.
– Raza.
– Tumores ginecológicos.

Antecedentes personales
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Ingesta de fármacos.

Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Presencia de manchas café con leche.
– Estadio puberal de Tanner:
- Describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, tamaño del botón
mamario, consistencia del mismo.
- Examen ginecológico adecuado: tumoraciones vaginales, cuerpo
extraño.

Pruebas complementarias
En esta situación será de utilidad la realización de una ecografía pél-
vica para descartar los procesos anteriormente citados. Incluso, ante la
sospecha de cuerpo extraño no visible por ecografía, será necesaria la
realización de una exploración ginecológica completa bajo anestesia
general.

4. TRATAMIENTO
Efectuado el diagnóstico de menarquia prematura aislada, no debe
plantearse ningún tratamiento específico. Únicamente se recomiendan
controles periódicos.
48 Manual de endocrinología pediátrica

PUBERTAD ADELANTADA

1. BASES CONCEPTUALES
Consiste en una variante de la normalidad en la que el desarrollo pube-
ral se inicia antes de los 9 años en las niñas y de los 10 años en los niños.
Esta situación está fundamentalmente influida por factores genéticos,
aunque en los últimos años se aprecia un aumento de incidencia en nues-
tro país paralelo al aumento de inmigración y de la prevalencia de obe-
sidad.

2. CLÍNICA
Aparición de los caracteres sexuales a una edad cronológica límite,
de acuerdo con unos criterios estadísticos.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Se plantea el diagnóstico diferencial con pubertad precoz aunque,
existe un criterio estadístico claro que define pubertad precoz y pubertad
adelantada. En este sentido, existe un grupo de pacientes con pubertad
adelantada rápidamente progresiva, en el que el pronóstico de talla pue-
de estar empeorado. Sólo en estos casos debe realizarse edad ósea con el
objeto de conocer el pronóstico de talla.

4. TRATAMIENTO
La utilización de análogos de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) es muy controvertida, ya que no existe una eficacia clara en mejo-
rar el pronóstico de talla final y esta terapia no está exenta de efectos
secundarios. Por tanto, su uso debe estar restringido a investigación.

BIBLIOGRAFÍA
– Argente J. Pubertad normal y sus variantes. En: Pediatría Extrahospitalaria-Funda-
mentos clínicos para atención primaria. 4ª ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 579-84.
– Auchus RJ, Rainey WE. Adrenarche-physiology, biochemistry and human disease.
Clin Endocrinol 2004; 60: 288-96.
– Diamantopoulos S, Bao Y. Gynecomastia and premature thelarche: a guide for prac-
ticioners. Pediatr Rev 2007; 28: 57-68.
– Dattani MT, Hindmarsh PC. Normal and abnormal puberty. En: Brook CH, Clayton P,
Brown R (eds.). Clinical Pediatric Endocrinology. 5th edition. Oxford: Blackwell publis-
hing; 2005. p. 183-211.
– Hughes IA, Kumanan M. A wider perspective on puberty. Mol Cell Endocrinol 2006;
25: 1-7.
– Lee PA, Houk CP. Puberty and its disorders. En: Lifshitz F (ed.). Pediatric Endocrino-
logy (Volume 2). 5th edition, New York: Informa Healthcare; 2007. p. 273-305.
capítulo 5

Pubertad precoz y pubertad retrasada

PUBERTAD PRECOZ

1. BASES CONCEPTUALES
Es un trastorno consistente en la aparición progresiva de los caracte-
res sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en
niños (por debajo de 2,5 DE para la edad y el sexo).
Desconocemos los datos de la incidencia de esta entidad nosológi-
ca en nuestro país, aunque en los últimos años se ha detectado un
aumento de los casos en los países occidentales, en paralelo al auge de
la inmigración. Existe un claro predominio femenino, de aproximada-
mente 5-10/1.
Esta patología es secundaria al aumento en la secreción de los este-
roides sexuales, ya sea por aumento en la secreción de gonadotropinas o,
por el contrario, sin el aumento de hormona luteininzante (LH) ni folicu-
loestimulante (FSH). La pubertad precoz, se clasifica como sigue (Tabla 1):
– Pubertad precoz central (PPC): dependiente de gonadotropinas.
– Pubertad precoz periférica (PPP): independiente de gonadotropinas,
dependiente de la secreción autónoma de esteroides sexuales por
parte de la gónada.
– Pubertad precoz mixta: entidad muy rara pero que se observa en algu-
nos casos de PPP inadecuadamente diagnosticados o tratados, que
por estímulo continuo de los esteroides sexuales en la hipófisis se
produce un fenómeno de up-regulation y, secundariamente, activa-
ción central de la pubertad.

2. CLÍNICA
En las niñas se manifiesta por aparición de botón mamario (inicial-
mente unilateral y, posteriormente, bilateral) progresivo, no estático, jun-
to con pubarquia y/o axilarquia y aceleración del crecimiento. Hasta en
un 5-10% de los casos, se aprecia aparición de vello púbico y/o axilar antes
del botón mamario. En casos muy evolucionados, puede aparecer sangra-
do vaginal.
49
50 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Clasificación etiológica de la pubertad precoz.

PPC PPP PP mixta


Idiopática Niño Tumores productores de
Secundaria: - Testotoxicosis esteroides sexuales,
- Tumores (hamartoma - Hiperplasia diagnosticados
hipotalámico, suprarrenal tardíamente
gliomas, ependimomas, congénita Hiperplasia suprarrenal
astrocitomas, tumor - Tumor testicular/ congénita de larga
pineal) adrenal evolución, no tratada o
- Malformaciones SNC - Tumores productores inadecuadamente
(quistes, hidrocefalia) de β-HCG tratada
- Post-infección - Esteroides sexuales Testotoxicosis no tratada
- Post-traumática exógenos o tratada con inhibidores
- Post-radioterapia Niña de la aromatasa
- Quiste ovárico Síndrome de McCune-
- Tumor ovárico/ Albright (con o sin
suprarrenal tratamiento, la mayoría
- Síndrome de acaban presentando una
McCune-Albright activación central de la
(muy raro en niños) pubertad)
- Esteroides sexuales
exógenos
Niño/niña
- Hipotiroidismo primario
(excepcional)

En los niños se aprecia aparición de vello púbico y/o axilar, alarga-


miento del pene, aumento de la pigmentación escrotal, acné, exceso de
vello corporal, asimetría testicular, aceleración del crecimiento. Por otro
lado, el aumento del tamaño testicular orientará hacia el diagnóstico etio-
lógico de la pubertad precoz.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Inicialmente se debe interrogar acerca de la cronicidad en la apari-
ción de los diferentes caracteres sexuales. Asimismo, ayuda mucho al diag-
nóstico observar la existencia o no de aceleración del crecimiento en las
gráficas de talla para edad y sexo. Por otro lado, habrá que preguntar sobre
la existencia de síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos,
disminución de la agudeza visual), así como la posibilidad de haber inge-
rido fármacos que contengan esteroides sexuales.
Es esencial demandar información a los padres acerca de su talla (cál-
culo de talla diana) y de su desarrollo puberal, incluyendo también abue-
los, tíos y hermanos del caso índice. Seguidamente, debe interrogarse
sobre los antecedentes personales de patología del sistema nervioso cen-
Pubertad precoz y pubertad retrasada 51

tral (malformaciones, infecciones, traumatismos, tumores, antecedente


de radiación).

Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Acné, vello corporal, estrías.
– Presencia de bocio.
– Manchas café con leche.
– Palpación abdominal (tumor suparrenal, hepático).
– Estadio puberal de Tanner. Palpar testículos para descartar marcada
asimetría testicular.
– Fondo de ojo.

Pruebas complementarias
Ante un paciente con sospecha de pubertad precoz, se solicitarán las
siguentes pruebas:
– Testosterona: sus niveles en plasma son de utilidad para el diagnós-
tico de pubertad precoz en el niño. Así, valores por encima de 0,5 ng/mL
se consideran en rango puberal.
– 17-β-estradiol: hormona de escasa sensibilidad, ya que valores norma-
les no descartan una pubertad precoz; sin embargo, se encuentra muy
elevada en tumores ováricos y suprarrenales productores de estróge-
nos, así como en quistes ováricos asociados a síndrome de McCune-
Albright.
– DHEA-S, androstendiona (D4) y 17-OH-progesterona: útiles en el niño
con sospecha de pubertad precoz. Valores anormalmente elevados
sugieren patología suprarrenal. Si se detectan cifras de DHEA-S por
encima de 700 μg/dL en un niño/a en edad prepuberal, es altamen-
te sugerente de tumor suprarrenal. Por otro lado, estas hormonas tam-
bién se determinarán en aquellas niñas en las que la aparición de vello
púbico y/o axilar haya sido muy anterior a la del botón mamario, jun-
to con aceleración del crecimiento y de la edad ósea (pudiendo ser
una hiperplasia suprarrenal no tratada, que secundariamente ha pro-
ducido una activación central de la pubertad).
– β-HCG (gonadotropina coriónica): de utilidad como marcador tumo-
ral en casos de pubertad precoz periférica con tamaño testicular menor
de 4 mL en el que no se encuentra ni alteración testicular ni adrenal
(cuando se trata de tumores germinales extragonadales: hígado,
mediastino, cerebro). Los tumores germinales testiculares produc-
tores de β-HCG producen asimetría testicular (a veces tamaño tes-
ticular > 4 mL). En el niño con signos de pubertad precoz y marcada
asimetría testicular deberemos descartar de manera urgente tumor
gonadal (ecografía testicular).
52 Manual de endocrinología pediátrica

Pubertad precoz en niñas


Test LHRH
Estradiol (E2)
Ecografía abdómino-pélvica

Pico LH > 7 Pico LH < 7

RM craneal Ecografía abdómino-pélvica

PPC PPC Patológica/E2 ⇑⇑ Normal/E2 ⇔


idiopática secundaria

Tumor Quiste/s Telarquia prematura


ovárico/suprarrenal ovárico/s aislada

Serie ósea: displasia fibrosa


con/sin manchas café con leche

McCune-Albright

Figura 1. Algoritmo de pubertad precoz en niñas.

– T4 libre y TSH: existen algunos casos descritos de hipotiroidismo


primario, muy evolucionados, que cursan con macroorquidismo en el
varón (ya que la subunidad α de TSH actúa como FSH y aumenta el
tamaño testicular de manera bilateral). Por otro lado, la elevación de
TSH estimula la secreción de prolactina, favoreciendo aparición de
botón mamario y galactorrea en la niña. En ambos casos, predomina-
rá la clínica de hipotiroidismo primario.
Para el diagnóstico diferencial de pubertad precoz será de utilidad el
test de hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (Figuras 1 y 2):
– Test de LHRH:
- Es de utilidad para el diagnóstico diferencial entre PPC y PPP.
- Se debe realizar a primera hora de la mañana (no es preciso estar en
ayunas), extrayendo en el momento FSH y LH basales, para posterior-
mente administrar LHRH por vía intravenosa a la dosis de 100 μg/m2
(máximo de 100 mg). Seguidamente, se extraerá sangre para deter-
minar FSH y LH a los 15, 30, 45, 60 y 90 minutos.
- Un pico de LH superior a 7 UI/L es altamente sugestivo de PPC.
– Pruebas de imagen:
- Cálculo de la edad ósea mediante radiografía de mano-muñeca izquier-
das (Atlas de Greulich y Pyle): en los casos de pubertad precoz hay
Pubertad precoz y pubertad retrasada 53

Pubertad precoz en niños


Test LHRH
T, Δ4, DHEA-S, 17-OHP, βHCG

LH > 7 LH < 7

RM craneal Testosterona ⇑ y AF+: No Tamaño testicular < 4 mL


Estudio receptor LH

PPC PPC ⇑ Δ4, DHEA-S, 17- ⇑ Testosterona


idiopática secundaria OHP

Ecografía abdominal Ecografía testicular

Tumor Normal Tumor Normal


suprarrenal Test ACTH: testicular βHCG ⇑:
descartar HSR Investigar
hígado,
pulmón,
cerebro

Figura 2. Algoritmo de pubertad precoz en niños.

paralelamente aceleración de la edad ósea, en comparación con las


variantes de la normalidad (capítulo 4).
- Ecografía testicular: se realizará siempre que haya sospecha de puber-
tad precoz en el varón que presenta asimetría testicular. Asimismo,
en situaciones de sospecha de pubertad precoz con elevación de tes-
tosterona y, volumen testicular inferior a 4 mL o asimetría testicu-
lar, ayudará al diagnóstico etiológico.
- Ecografía abdominal: de utilidad para valorar área suprarrenal, tanto
en sospecha de tumores virilizantes en el varón (tamaño testicular
menor de 4 mL), como en niñas con sospecha de pubertad precoz peri-
férica por un tumor productor de estrógenos. Asimismo, se realizará
cuando haya indicios de tumor hepático productor de β-HCG.
- Ecografía pélvica: se realizará en todos los casos de pubertad pre-
coz. Por un lado deben valorarse signos de impregnación estrogéni-
ca (tamaño uterino > 35 mm, línea endometrial visible, aumento del
tamaño ovárico) y, por otro, debe descartarse patología causante de
PPP (tumores ováricos, quistes ováricos).
- RM craneal: de obligada realización en todos los casos de PPC, tanto
en niños como en niñas para descartar organicidad. También debe
realizarse en casos de PPP en el niño por sospecha de tumor produc-
tor de β-HCG extragonadal.
54 Manual de endocrinología pediátrica

- Serie ósea: para descartar displasia fibrosa poliostótica (asociada a


síndrome de McCune-Albright).

4. TRATAMIENTO
Los dos objetivos prioritarios del tratamiento de la PP son: evitar un
impacto psicológico derivado de la aparición precoz de los caracteres
sexuales y mejorar el pronóstico de talla adulta.

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL


El tumor que con mayor frecuencia causa PPC es el hamartoma. Habi-
tualmente el acceso quirúrgico es muy complejo, por lo que, en la mayoría
de los casos,la acción se limita a la frenación de la progresión de la pubertad.
El tratamiento médico utilizado para frenar la activación central de
la pubertad, consiste en la administración de análogos de hormona libera-
dora de gonadotropinas, siendo la triptorelina el principio activo más emple-
ado en nuestro medio. Es un preparado depot, que se administra de mane-
ra intramuscular, con una periodicidad mensual (en otros países ya se usan
preparados trimestrales), a una dosis que oscila entre 80-120 μg/kg/mes.
La eficacia de triptorelina se controla con un test de LHRH (pico de LH<3)
1-3 meses después de iniciado el tratamiento, junto con la vigilancia de la
progresión/regresión de los caracteres sexuales, la estabilización de la velo-
cidad de crecimiento y la ausencia de aceleración de la edad ósea.
Aunque no existe un acuerdo internacional, puede admitirse que la
suspensión de la triptorelina puede efectuarse al alcanzar las niñas una
edad ósea de 12 años y de 13 años en los niños.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con triptorelina: reac-
ciones locales (eritema, infección), reacciones urticariales, sangrado vagi-
nal, síntomas menopáusicos (calor, rubor, cambios del humor), osteopo-
rosis durante el tratamiento (parece transitoria, pero no hay datos en hom-
bres y mujeres adultos que hayan recibido este tratamiento), posible incre-
mento del IMC (en fase de investigación). Asimismo, existen dudas acer-
ca de la fertilidad futura (los primeros datos de cohortes históricas pare-
cen indicar que no hay afectación).

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA


La acción debe dirigirse a resolver el problema etiológico de la PP (quis-
tes, tumores). Mención especial será el tratamiento de la testotoxicosis
en el niño y el síndrome de McCune-Albright en la niña.

Testotoxicosis
– Ketoconazol: único fármaco con el que se han presentado datos de
talla adulta. Es un inhibidor de la esteroidogénesis y de la 17-B-hidro-
xiesteroide-deshidrogenasa, disminuyendo la síntesis de testostero-
na. Se administra por vía oral a la dosis de 15-20 mg/kg/día (en 2-3
Pubertad precoz y pubertad retrasada 55

dosis), controlando periódicamente transaminasas (se han descrito


hepatitis graves con dosis elevadas) y función adrenal (riesgo de insu-
ficiencia adrenal). Dicho tratamiento se mantiene hasta una edad
ósea de aproximadamente 13 años.
– Testolactona + espironolactona: tratamiento preconizado por la escue-
la americana, sin existir datos de talla adulta. Todos estos pacientes
precisan asociar análogos de GnRH, ya que desarrollan PPC. La testo-
lactona es un inhibidor de la aromatasa, que se administra por vía
oral a la dosis de 40 mg/kg/día cada 6 horas (inicio de dosis a 10
mg/kg/día, subiendo semanalmente hasta alcanzar 40 mg/kg/día) y
la espironolactona es un inhibidor del receptor de andrógenos que se
administra por vía oral a la dosis de 6 mg/kg/día, cada 12 horas (se ini-
cia a razón de 2 mg/kg, aumentando semanalmente hasta alcanzar
los 6 mg/kg/día). La testolactona es muy difícil de dosificar, además
de presentar innumerables efectos secundarios: vómitos, diarrea, apa-
rición de edemas, hipertensión arterial, hipertransaminasemia. Por
su parte, la espironolactona, asimismo, utilizada como diurético aho-
rrador de potasio, presenta el consiguiente riesgo de hiperpotasemia,
además de otros eventuales efectos adversos: torpeza motora, reac-
ciones cutáneas, ginecomastia.

McCune-Albright
– Testolactona: tradicionalmente utilizado, con una eficacia muy con-
trovertida, ya que en la mayoría de casos es incapaz de frenar la puber-
tad, desarrollando la mayoría PPC que precisa añadir triptorelina al
tratamiento. Además, es muy difícil de dosificar (dosis de 40 mg/kg/día,
siendo los comprimidos de 50 mg) con los efectos secundarios ante-
riormente descritos. Dicho tratamiento se mantiene al menos hasta
alcanzar una edad ósea de 12 años.
– Nuevos inhibidores de la aromatasa (anastrazol): en fase de investi-
gación, aunque los primeros datos son poco alentadores.
– Inhibidor del receptor de estrógenos (tamoxifeno): en fase de inves-
tigación.
– Aspiración de quiste ovárico por cirugía laparoscópica: en situaciones
de sangrado menstrual intenso que no cede al tratamiento habitual,
es obligado realizar ecografía pélvica para visualizar ovarios. Ante la
presencia de un quiste ovárico superior a 40 mm, se preconiza la aspi-
ración de dicho quiste para evitar una posible torsión ovárica.

PUBERTAD RETRASADA

1. BASES CONCEPTUALES
Ausencia de aparición de caracteres sexuales secundarios a los 13 años en
niñas y 14 años en niños (por encima de 2,5 DE para la edad y el sexo). Puede
56 Manual de endocrinología pediátrica

ser una variante de la normalidad (retraso constitucional del crecimiento y


desarrollo) o tratarse de cuadros patológicos de hipogonadismo, ya hipergo-
nadotropo (alteración en la síntesis de esteroides sexuales por fallo gonadal),
ya hipogonadotropo (debido a alteración en la síntesis de gonadotropinas)
(Tabla 2). Aún se ignora la incidencia y prevalencia de pubertad retrasada en
nuestro país.
Se entiende por “pubertad detenida”a aquélla que no se ha completado
tras haberse iniciado 5 años antes (la niña no ha presentado la menarquia y
el niño no ha completado su desarrollo sexual).

2. CLÍNICA
La pubertad retrasada se sospecha cuando una niña no presenta indi-
cios de botón mamario a partir de los 13 de años de edad, acompañado
o no de atriquia (ausencia de vello púbico y/o axilar). En los niños, se con-
sidera pubertad retrasada cuando, una vez alcanzados los 14 años de edad,
no presenta un tamaño testicular igual o superior a 4 mL.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
– Infertilidad.
– Patología autoinmune.
– Patología endocrinológica.
– Antecedente de muerte súbita en la familia.
– Talla diana/edad menarquia madre/pubertad del padre.
– Anosmia.

Antecedentes personales
– Datos embarazo y parto.
– Genitales ambiguos al nacimiento.
– Micropene y/o criptrorquidia.
– Cirugía de criptorquidia/torsión testicular.
– Hernia/s inguinal/es.
– Insuficiencia suprarrenal.
– Desarrollo psicomotor.
– Quimioterapia y/o radioterapia.
– Infecciones: parotiditis.
– Traumatismo abdómino-pélvico.
– Trastorno de la conducta alimentaria/distorsión de la imagen cor-
poral.
– Grado de deporte.
– Enfermedades crónicas.
– Curva ponderoestatural.
TABLA 2. Clasificación etiológica de la pubertad retrasada.

Pubertad retrasada con posibilidad


Hipogonadismo hipergonadotropo Hipogonadismo hipogonadotropo de desarrollo puberal normal
Alteraciones congénitas, cromosómicas, sindrómicas Idiopático Retraso constitucional del crecimiento y
-Anorquia/síndrome de regresión testicular ⇓ síntesis GnRH desarrollo (más frecuente en niños)
-Bloqueo enzimático en la síntesis de -Síndrome de Kallman: mutaciones en Enfermedades crónicas
testosterona KAL-1 y KAL-2 -Cardiopatía congénita
-Cistinosis Alteración en la liberación o acción de GnRH -Renal (insuficiencia renal crónica)
-Déficit de aromatasa -Mutación leptina y leptina-R -Digestiva (celiaquía, Crohn)
-Disgenesia gonadal pura y mixta -Mutación el gen DAX1 -Pulmonar (fibrosis quística)
-Distrofia miotónica -Mutación GPR54 -Proceso tumoral
Pubertad precoz y pubertad retrasada

-Síndrome de ataxia-telangiectasia -Mutación del receptor GnRH -Anemia de células falciformes


-Síndrome de insensibilidad a los andrógenos -Mutación de la PC1 -Malnutrición severa
-Síndrome de Klinefelter Deficiencia aislada de LH Abuso de drogas
-Síndrome de Leopard Deficiencia aislada de FSH Deporte de alta competición
-Síndrome de Noonan Asociado a otros déficit hipofisarios Endocrinopatías
-Síndrome de Turner -Congénitos: HESX1, PROP1, LHX3, LHX4 -Cushing
-Mutación del receptor LH (hipoplasia de células de Leydig) -Adquiridos: tumores, cirugía, trauma, -Hipotiroidismo
-Mutación del receptor FSHb radioterapia, hipofisitis, procesos -Hiperprolactinemia
Adquiridas infiltrativos, silla turca vacía -Diabetes mellitus mal controlada
-Autoinmune Síndromes Patología psiquiátrica
-Quimioterapia -Prader-Willi -Anorexia nerviosa
-Radioterapia -Alstrom -Deprivación afectiva
-Galactosemia -Carpenter
-Post-infección (parotiditis, Coxsackie) -Bardet-Biedl
-Post-cirugía -Borjenson-Forssman-Lehman
-Post-traumatismo -Defectos de la línea media
57
58 Manual de endocrinología pediátrica

– Hipertensión arterial.
– Ingesta de fármacos (fundamentalmente, psicotropos).

Examen físico
– Peso, talla e IMC.
– Tensión arterial.
– Segmentos corporales.
– Impresión nutricional.
– Fenotipo (descartar rasgos dismórficos).
– Bocio.
– Ginecomastia.
– Genitales externos: cirugía previa reparadora (hernia, criptorquidia,
genitales ambiguos), tamaño del pene, presencia de testículos en
bolsas/criptorquidia, coloración bolsa escrotal, tamaño de clítoris/aspec-
to de labios mayores y menores, presencia de himen imperforado.
– Explorar el sentido del olfato
– Examen neurológico completo

Pruebas complementarias
Tras realizar una anamnesis completa y un riguroso examen físico,
inicialmente podremos descartar enfermedades que pudieran causar
retraso puberal: enfermedades crónicas, trastornos de la conducta alimen-
taria, deporte de competición, antecedente neonatal de genitales ambi-
guos, fenotipo sindrómico, proceso oncológico (cirugía, quimioterapia,
radioterapia), enfermedad autoinmune conocida. Para complementar la
anamnesis, se dispone de pruebas complementarias que nos orientarán
al diagnóstico diferencial de pubertad retrasada (Figuras 3, 4 y 5):

Primer escalón
– Hemograma, urea, creatinina, transaminasas, reactantes de fase
aguda (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación glomeru-
lar), anticuerpos de la enfermedad celíaca: ayudan al despistaje de
enfermedades crónicas.
– T4 libre y TSH: hipotiroidismo primario franco suele asociar a veces
retraso puberal. A ello puede contribuir una elevación de prolac-
tina.
– Prolactina: la hiperprolactinemia produce retraso puberal y ameno-
rrea (puede ser endógena o secundaria a ingesta de fármacos psico-
tropos).
– Si existe obesidad y curva de crecimiento enlentecida: dosificar corti-
sol libre urinario para descartar enfermedad de Cushing.
– Test de LHRH (test de hormona liberadora de hormona luteinizante):
- De utilidad para el diagnóstico diferencial entre hipogonadismo hipo-
gonadotropo e hipergonadotropo.
Pubertad retrasada:
hipogonadismo hipergonadotropo
Cariotipo

Alterado Normal

Turner XY, fenotipo femenino: Post-traumático Autoinmune Otras


Klinefelter Mutación receptor de Post-radioterapia enfermedades
Mosaicismos andrógenos Post-quimioterapia congénitas:
Pubertad precoz y pubertad retrasada

(disgenesia Hiperplasia lipoide Post-infección Cistinosis


gonadal mixta) congénita Distrofia
(insuficiencia adrenal) miotónica
Déficit 17-hidroxilasa/
17-20 liasa (hipertensión
arterial)
Galactosemia Antecedentes
genitales ambiguos:
TDS, 46 XY
Mutación FSH-R Síndrome: TDS, 46 XX (déficit Figura 3. Algoritmo de puber-
Mutación LH-R Noonan/Leopard aromatasa)
tad retrasada e hipogonadis-
mo hipergonadotropo.
59
60 Manual de endocrinología pediátrica

Pubertad retrasada: hipogonadismo


hipogonadotropo transitorio

RCCD Deporte de Endocrinopatías


Más en varones competición Cushing
Asocia talla baja Hipotiroidismo primario
Antecedentes Hiperprolactinemia
familiares + Diabetes mellitus mal
Inhibina B y HAM controlada
normales
Test HCG normal
Enfermedades
crónicas con
malnutrición
Crohn
Celíaca
Cardiopatía congénita
Insuficiencia renal
Fibrosis quística
Anemia de células
TCA falciformes
Anorexia nerviosa Malnutrición calórico-
Bulimia proteica

Figura 4. Algoritmo de pubertad retrasada e hipogonadismo hipogonadotropo transitorio.

Pubertad retrasada: hipogonadismo


hipogonadotropo permanente

Idiopático Déficit aislado Síndromes


de LH y FSH Prader-Willi
Alstrom
Carpenter
Bardet-Biedl
Borjenson-Forssman-Lehman
Defectos de la línea media

⇓ Gonadotropinas y
Alteración en la síntesis otros déficit hipofisarios
liberación o acción GnRH: Congénitos: HESX1,
Anosmia: KAL1, KAL2, PK2, PKR2 y NELF PROP1, LHX3, LHX4
Obesidad mórbida: leptina, PC1, Adquiridos: tumores,
receptor de leptina cirugía, trauma,
Insuficiencia suprarrenal: DAX1 radioterapia, hipofisitis,
GPR54 procesos infiltrativos,
GnRH-receptor silla turca vacía
TAC3/TACR3

Figura 5. Algoritmo de pubertad retrasada e hipogonadismo hipogonadotropo permanente.

- Un pico de LH inferior a 5 UI/L es sugerente de hipogonadismo hipo-


gonadotropo. Por el contrario, valores de FSH y LH anormalmente ele-
vados, tanto en el momento basal, como tras estímulo, hacen sos-
pechar hipogonadismo hipergonadotropo. Asimismo, permite des-
cartar déficit aislados de FSH y LH (entidades muy raras).
Pubertad precoz y pubertad retrasada 61

– Testosterona: de utilidad en los niños, para comprobar si existe una


secreción adecuada para la edad.
– 17-β-estradiol: muy poca sensibilidad ya que, aunque los niveles sean
muy bajos, no quiere decir que haya escasa producción.
– Inhibina B y hormona antimulleriana (HAM): útiles en el niño para valo-
rar la funcionalidad de célula de Sertoli. Existen valores de normalidad
a lo largo del desarrollo y, a diferencia de testosterona, estas hormo-
nas no están silentes en el período prepuberal. Importantes en el diag-
nóstico diferencial entre RCCD e hipogonadismo hipogonadotropo.

Pruebas de imagen
– Cálculo de la edad ósea mediante radiografía de mano-muñeca izquier-
das (Atlas de Greulich y Pyle): la edad ósea retrasada suele apreciar-
se en el RCCD.
– Ecografía pélvica: se realizará en todos los casos de pubertad retrasa-
da. Ayudará a descartar anomalías anatómicas. Por otro lado, valo-
rará signos de impregnación estrogénica (tamaño uterino, línea endo-
metrial, tamaño uterino).

Segundo escalón
Elevación de gonadotropinas (hipogonadismo hipergonadotropo)
– Cariotipo:
- Descartará síndrome de Klinelfelter en el niño y síndrome de Turner
en la niña.
- En el caso del cariotipo 46 XY con fenotipo completamente femeni-
no hay que descartar mutación en el receptor de andrógenos (testos-
terona normal-alta, LH elevada), hiperplasia lipoide congénita (ante-
cedente de insuficiencia suparrenal), déficit de 17-hidroxilasa/17-20
liasa (hipertensión arterial, hipopotasemia con progesterona muy ele-
vada).
– Estudio de anticuerpos anti-ovario: fallo ovárico por anticuerpos anti-
ovario (excepcional contra testículo). Investigar otras enfermedades
autoinmunes.
– Estudio de galactosemia: si hay clínica neurológica asociada.
– Reinterrogar acerca de antecedentes: traumatismo, infección paro-
tídea, cirugía, quimioterapia, radioterapia, genitales ambiguos al naci-
miento.
– Fenotipo sindrómico con cariotipo normal: posibilidad de síndrome
de Noonan/Leopard (estudio genético correspondiente), síndrome de
ataxia-telangiectasia.
– Mutación del receptor FSH: en las niñas puede producir retraso pube-
ral y/o amenorrea primaria. Los varones suelen presentar un desarro-
llo puberal normal, con fracaso en la espermatogénesis. LH normal,
FSH muy elevada.
62 Manual de endocrinología pediátrica

– Mutación del receptor LH: niñas con caracteres sexuales secundarios


normales pero amenorrea primaria. En los niños produce hipoplasia
de célula de Leydig y genitales ambiguos al nacimiento. LH muy ele-
vada, FSH normal.
– Mutación de los genes FOP1 y FOP2: causan fallo ovárico primario en
las mujeres (gonadotropinas muy elevadas).
– Antecedente de genitales ambiguos al nacimiento:
- 46, XY: trastorno del desarrollo gonadal (disgenesias, regresión tes-
ticular, ovotestes) y de la diferenciación sexual (alteraciones en la sín-
tesis y acción hormonal) (véase capítulo 9).
- 46,XX: déficit de aromatasa. Produce exceso de virilización en el momen-
to del nacimiento. Llegada la pubertad se manifiesta por ausencia de
la aparición de caracteres sexuales secundarios y/o amenorrea pri-
maria.
– Miscelánea: otras entidades en las que predominan otros síntomas
más graves (cistinosis, distrofia miotónica).

Ausencia de respuesta de gonadotropinas (hipogonadismo


hipogonadotropo)
– RM craneal con valoración de bulbos olfatorios: descartar procesos
tumorales y anomalías congénitas hipofisarias y/o del bulbo olfatorio.
– Estudio de otras hormonas hipofisarias para descartar un déficit com-
binado:T4 libre,TSH, IGF-1, IGFBP3, cortisol matutino (a las 8:00) y pro-
lactina.
- Si no es de origen adquirido: valorar estudio de los genes HESX1, PROP1,
LHX3, LHX4.
– Posibilidad de RCCD en el varón: ante un hipogonadismo hipogona-
dotropo no asociado a enfermedad crónica o endocrinopatía, en el
que no hay otras hormonas hipofisarias afectas, debe plantearse el
diagnóstico diferencial entre RCCD e hipogonadismo hipogonadotro-
po permanente. En este sentido, una respuesta positiva del test HCG
(determinar testosterona basal, administrar HCG a la dosis de 3.000
UI/m2/día, dosis máxima de 3.000 UI, cada 48 horas, 3 dosis. Poste-
riormente, extraer a las 24 horas de la última dosis, niveles de testos-
terona. Se considera respuesta positiva, cuando la testosterona tras
estímulo es superior a 2 ng/mL), que junto a valores normales de inhi-
bina B y HAM, orienta al diagnóstico de RCCD.
– Sospecha de hipogonadismo hipogonadotropo permanente sin otros
déficit hormonales:
- Si existe anosmia y/o anomalías del bulbo olfatorio, debe investi-
garse KAL1, KAL2, PK2, PKR2, NELF.
- Ante la presencia de obesidad mórbida: estudiar gen de leptina, recep-
tor de leptina y proconvertasa 1.
- Antecedente de insuficiencia suprarrenal: análisis del gen DAX1.
Pubertad precoz y pubertad retrasada 63

- Sin otros signos acompañantes: valorar el estudio de los genes recep-


tor de GnRH, GPR54 y TAC3/TACR3.

4. TRATAMIENTO
Son los objetivos prioritarios del tratamiento de la pubertad retra-
sada: adquisición progresiva de caracteres sexuales secundarios, ganan-
cia de densidad mineral ósea adecuada, alcanzar talla adulta acorde con
talla diana, junto con una maduración psicosocial normal.

Hombre
La mayor experiencia, en la época adolescente, para la adquisición de
caracteres sexuales secundarios se tiene con testosterona intramuscular
(enantato y propionato de testosterona). En la actualidad, apenas existe
experiencia en pediatría con las preparaciones de aplicación tópica (par-
ches, gel).
La adquisición de caracteres sexuales debe ser progresiva, para lo cual,
inicialmente la testosterona se administra a una dosis de 50 mg/mes
de manera intramuscular durante 6 meses. Luego, dicha dosis se aumen-
ta a 100 mg/mes durante otros 6 meses. Finalmente, tras 12 meses de tra-
tamiento, se subirá la dosis a 150 mg/mes, durante otros 6 meses. En
ese momento, se evaluarán los niveles de testosterona sanguíneos con
esa dosis, la posibilidad de efectos secundarios y otros parámetros clíni-
cos que ayudan a la dosificación (tolerancia del tratamiento, erecciones a
lo largo del mes, presencia de erecciones durante los primeros días del
mes, o permanentes hasta el final). A la edad adulta se recomienda un
máximo de 200 mg cada 3 semanas (dosis superiores no aumentan la
duración de acción y pueden incrementar los efectos secundarios). Es en
el sujeto que ha alcanzado definitivamente los caracteres sexuales secun-
darios donde cobra interés la posibilidad de tratamiento diario con pre-
parados tópicos de testosterona (biodisponibildad 24 horas).
Mención especial tiene el tratamiento del RCCD, ya que generalmen-
te se recomienda un curso de 6 meses con testosterona a la dosis de 50
mg/mes para, posteriormente, evaluar de nuevo al paciente. Generalmen-
te, en los casos de RCCD existe un aumento del tamaño testicular y, tras
finalizar el tratamiento, hay una progresión adecuada de la pubertad.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con testosterona intra-
muscular: reacciones de hipersensibilidad, acné, caída del cabello, ganan-
cia ponderal, alteraciones de la libido, priapismo.
El tratamiento con testosterona presenta, asimismo, el inconve-
niente de no aumentar el tamaño testicular. Por ello, se ha preconizado el
uso de gonadotropina coriónica humana (HCG) y gonadotropina meno-
páusica humana (HMG) en el tratamiento del adolescente con hipogona-
dismo. Dicho tratamiento es agresivo (3 inyecciones a la semana), costo-
so y sin evidencia científica clara de producir un adecuado aumento tes-
64 Manual de endocrinología pediátrica

ticular. Por tanto, el tratamiento con gonadotropinas o bombas de hor-


mona liberadora de gonadotrofinas se reserva para la etapa adulta, en los
casos de hipogongadismo hipogonadotropo que quieran descendencia.

Mujer
Al igual que en el hombre, la adquisición de caracteres sexuales debe
ser progresiva ya que, se administran inicialmente esteroides sexuales a
dosis altas, podemos fusionar precozmente los cartílagos de crecimien-
to, además de no conseguir un adecuado desarrollo mamario. Antes de
iniciar terapia sustitutiva con estrógenos, debe descartarse hipercoagu-
labilidad y disfunción hepática. La pauta más utilizada en nuestro país
(no disponemos de etinilestradiol) es la administración de estrógenos
conjugados por vía oral (Equin®), a la dosis inicial de 0,3 mg cada 48 horas
durante 6 meses. Seguidamente, 0,3 mg cada 24 horas durante otros 6
meses para, posteriormente, administrar 0,6 mg durante 6 meses más.
En ese momento, si se ha adquirido un desarrollo mamario adecuado, en
la ecografía pélvica hay signos de impregnación estrogénica (útero > 40
mm, línea endometrial visible) y/o ha aparecido sangrado vaginal, aso-
ciaremos un gestágeno. Si, por el contrario, no hemos alcanzado esos
objetivos, se podrá aumentar, cada 6 meses, la dosis de estrógenos con-
jugados hasta un máximo de 1,2 mg/día. Cuando administremos un pro-
gestágeno, es preferible dar progestágeno natural (fórmulas microniza-
das: Utrogestan®) a la dosis de 100 mg/día del día 15-25 del ciclo, junto
al estrógeno conjugado, que se da de manera continuada. El tratamien-
to con estrógeno conjugado y gestágeno se puede mantener de 6 a 12
meses, para posteriormente administrar píldora anticonceptiva con poca
dosis de estrógenos (estrógeno + progestágeno del día 1 al 21, dejando
7 días de descanso).
Al igual que en el caso del hombre, en el momento actual, no hay datos
suficientes sobre tratamiento con estrógenos en forma tópica (parches,
gel) para la adquisición de caracteres sexuales secundarios; sin embargo,
sí pueden ser una buena opción en el tratamiento de mantenimiento,
ya que tienen mejor tolerabilidad y menos efectos secundarios (al evitar
el paso hepático) que las fórmulas orales.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con estrógenos por vía
oral: náuseas, vómitos, retención hidrosalina, ganancia ponderal, disfun-
ción hepática, litiasis biliar, pancreatitis, hipercoagulabilidad. Tratamien-
tos prolongados aumentan el riesgo de cáncer de útero, riesgo que dis-
minuye asociando progestágenos.

BIBLIOGRAFÍA
– Bhagavath B, Layman LC. The genetics of hypogonadotropic hypogonadism. Semin
Reprod Med 2007; 25: 272-86.
– Carel JC, Léger J. Precocious puberty. N Engl J Med 2008; 22: 2366-77.
Pubertad precoz y pubertad retrasada 65

– Dattani MT, Hindmarsh PC. Normal and abnormal puberty. En: Brook CH, Clayton P,
Brown R (eds.). Clinical pediatric endocrinology. 5th edition. Oxford: Blackwell publis-
hing; 2005. p. 183-211.
– Lee PA, Houk CP. Puberty and its disorders. En: Lifshitz F (ed.). Pediatric endocrino-
logy (Volume 2). 5th edition. New York: Informa Healthcare; 2007. p. 273-305.
– Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev 2006; 27 (10): 373-81.
– Martín Díaz MJ, Soriano Guillén L, Muñoz Calvo MT, Pozo Román J, Argente Oliver
J. Aumento del índice de masa corporal durante el tratamiento con análogos de
GnRH en niñas afectas de pubertad precoz central. An Ped 2006; 65: 428-33.
– Martín Díaz MJ, Soriano Guillén L, Muñoz Calvo MT, Pozo Román J, Argente Oliver
J. Elevada prevalencia de patología orgánica en niños afectos de pubertad precoz
central. An Ped 2006; 65: 434-8.
– Mushtaq T, Wales JK. Diagnosis, investigation and treatment of delayed puberty
in children. Paediatrics and child health 2007; 17 (9): 349-55.
– Soriano Guillén L, Argente Oliver J. Fundamentos clínicos y diagnóstico-terapéuti-
cos de la pubertad precoz central y periférica. Rev Esp Ped 2009 (en prensa).
capítulo 6

Alteraciones menstruales de la adolescente

1. BASES CONCEPTUALES
Las alteraciones menstruales de la adolescente engloban una serie
de trastornos relacionados con el ciclo menstrual, ya sea por alteración
en el sangrado (por defecto: amenorrea, por exceso: hemorragia uterina),
ya sea por dolor en la aparición del mismo (dismenorrea). Dichos pro-
blemas, afectan hasta un 75% de las adolescentes y se relacionan con la
elevada prevalencia de ciclos anovulatorios (55-82%) en los dos prime-
ros años tras la menarquia.
La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso de sangrado
es que, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar
lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión. Por otro lado, las alte-
raciones por defecto (amenorrea) son causadas por diferentes entida-
des nosológicas, con diferente repercusión clínica. Finalmente, la disme-
norrea es un proceso verdaderamente invalidante en el que se plantea el
diagnóstico diferencial entre causa funcional u orgánica (Tabla 1).

2. CLÍNICA
Definimos como ciclo menstrual normal aquel en que la cantidad de
sangrado oscila entre 60-80 mL/día, dura entre 3-4 días y se presenta cícli-
camente cada 21-35 días.
Las alteraciones menstruales por exceso de sangrado se definen por
una cantidad de sangrado superior a 150 mL, duración mayor de 7 días e
intervalos menstruales inferiores a 21 días. Así, la causa más frecuente
es la hemorragia uterina disfuncional (HUD), definida como aquella hemo-
rragia uterina sin que exista embarazo y, en ausencia de patología orgá-
nica comprobable. Este cuadro clínico se debe a ciclos anovulatorios, en
los que el estímulo de los estrógenos sobre el endometrio, sin la oposi-
ción de la progesterona, hace que éste prolifere desordenadamente. Son
hemorragias indoloras.
Se habla de amenorrea primaria ante la ausencia de menarquia a los
14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios o, a los 16 años, si éstos se han desarrollado adecuadamen-
67
TABLA 1. Principales alteraciones menstruales de la adolescente.
68

Sangrado vaginal anormal Amenorrea Dismenorrea


Hemorragia uterina funcional (hasta 74% Alteraciones anatómicas Primaria o funcional
de los casos) -Himen imperforado Secundaria
Trastornos hematológicos (de un 10 a un -Septo vaginal -Endometriosis
20% de los casos): -Síndrome de Rockitansky -Enfermedad inflamatoria pélvica
-Plaquetopenia -Síndrome de Asherman -Tumores uterinos/adenomiosis
-Enfermedad de von Willebrand Hipogonadismo hipergonadotropo -Tumores ováricos
-Alteración de la agregabilidad plaquetaria Hipogonadisomo hipogonadotropo transitorio -Malformaciones del tracto genital
Hemorragia uterina orgánica (<10%) -Endocrinopatías (patología tiroidea, Cushing,
-Endometritis (EIP) hiperprolactinemia)
-Pólipos/fibromas uterinos -Enfermedades crónicas
-Cáncer de endometrio -Trastorno de la conducta alimentaria
Embarazo: descartar embarazo ectópico Hipogonadismo hipogonadotropo permanente
Endocrinopatías: hipo/hipertiroidismo,
síndrome de ovario poliquístico, Cushing
Cuerpo extraño en tracto genital
Tumor ovárico/vaginal (excepcional)
Fármacos: anticonceptivos, psicotropos,
inhibidores de agregabilidad plaquetaria
Manual de endocrinología pediátrica
Alteraciones menstruales de la adolescente 69

te. La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 6 ó


más meses en una joven que ya la tenía, habiendo descartado una ges-
tación.
La dismenorrea es el exceso de dolor durante el ciclo menstrual.
La mayoría de casos son funcionales y se presentan como ciclos mens-
truales regulares. Un porcentaje menor es debido a patología orgánica
y suele asociar irregularidades menstruales y escasa respuesta al tra-
tamiento.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de menarquia de la madre.
– Ciclos menstruales de la madre/abuelas.
– Trastornos de coagulación (hipo/hipercoagulabilidad).
– Patología endocrinológica.
– Dismenorrea.
– Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo.

Antecedentes personales
– Inicio de los caracteres sexuales.
– Edad de la menarquia.
– Patología crónica.
– Trastorno de la coagulación/episodios de sangrado recidivante (epis-
taxis).
– Trastorno de la conducta alimentaria.
– Grado de deporte.
– Relaciones sexuales/medidas anticonceptivas utilizadas.
– Aborto.
– Ingesta de fármacos psicotropos (pueden producir hiperprolactine-
mia).
Motivo de consulta: debe recogerse el tiempo de evolución de las alte-
raciones, describiendo el tipo de sangrado menstrual, su cantidad, duración,
intervalos de presentación, así como, la presencia o no de dolor intenso.

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Grado de malnutrición.
– Palidez de piel y mucosas.
– Signos de virilización (acné, acantosis nigricans, hirsutismo, clitorome-
galia).
– Estadio puberal de Tanner.
– Examen ginecológico:
70 Manual de endocrinología pediátrica

La exploración ginecológica mediante tacto vaginal es preceptiva si


la joven ha tenido relaciones sexuales, pero en niñas más pequeñas
puede sustituirse por la inspección de vulva y vagina, descartando
tumoraciones o presencia de cuerpos extraños.

Pruebas complementarias
– Sangrado vaginal anormal: hasta en el 74% de casos se trata de HUD,
pero éste es un diagnóstico de exclusión. Por tanto, se plantean las
siguientes pruebas complementarias:
- Hemograma y coagulación: valora la repercusión hemodinámica del
sangrado, y descarta una discrasia sanguínea (hasta 10-20% de las
causas).
- T4 libre y TSH (van a predominar, generalmente, otros síntomas de
hiper/hipotiroidismo).
- Test de embarazo: el embarazo ectópico puede ser causante de hemo-
rragia uterina irregular, junto con dolor abdominal intenso. Causa rara,
pero que no hay que olvidar, dado el incremento de los embarazos no
deseados en adolescentes.
- Ecografía pélvica: descartar polipos/fibromas uterinos, enfermedad
inflamatoria pélvica, ovario poliquístico, embarazo.
- DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, Δ4: ante la presencia de signos de viri-
lización excesiva (acné, hirsutismo).
– Amenorrea (tras haber descartado embarazo)
- Hemograma, bioquímica general, reactantes de fase aguda: descartar
enfermedad crónica.
- Test LHRH y 17-β-estradiol (véase capítulo 5): diagnóstico diferencial
entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
- T4 libre y TSH, prolactina: para descartar endocrinopatía. En las situa-
ciones en las que se objetive obesidad y signos de virilización, solici-
tar cortisol libre urinario para descartar Cushing.
- Ecografía pélvica: descartar malformaciones del tracto genital, quis-
tes ováricos, tumores virilizantes.
- Cariotipo: en caso de hipogonadismo hipergonadotropo.
- DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, Δ4: ante la presencia de signos de viri-
lización excesiva (acné, hirsutismo).
- Test de provocación con gestágenos: se realizará en las amenorreas
secundarias. Se administra un gestágeno (acetato de medroxiproges-
terona 10 mg/día) durante 5 días; si tiene lugar una hemorragia por
deprivación, la causa es una anovulación (por incremento o pérdida
de peso excesiva, por hiperandrogenismo). Si no se produce tal san-
grado, es porque la producción de estrógenos no es suficiente.
– Dismenorrea
- Ecografía pélvica: descartar malformaciones del tracto genital, endo-
metriosis y signos indirectos de enfermedad inflamatoria pélvica.
Alteraciones menstruales de la adolescente 71

Anamnesis y estudio hematológico

Patológico: crasias Normal


sanguíneas,
enfermedad sistémica

Tratamiento Valorar
específico repercusión
hemodinámica

Leve Tranquilizar
No anemia Expectante

Anemia Tto. hierro


leve-moderada Anovulatorios

Anemia Ingreso/anovulatorios/
severa si precisa,
hemotransfusión

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de hemorragia juvenil.

- Laparoscopia exploradora: en casos muy seleccionados de disme-


norrea de tórpida evolución en la que haya sospecha de endome-
triosis.

4. TRATAMIENTO
Sangrado vaginal anormal (Figura 1)
– Como hemos citado anteriormente, la causa más frecuente es la HUD.
En el caso de tratarse de una hemorragia uterina secundaria a pato-
logía orgánica, alteración hematológica o patología endocrinológica,
lo primero será resolver la causa.
– Las hemorragias uterinas de la adolescente no siempre necesitan tra-
tamiento médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del
eje hipotálamo-hipófisis-ovario, suelen mejorar espontáneamente.
Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigi-
lar la evolución del cuadro clínico.
– En el caso de hemorragias o ciclos irregulares que no tengan reper-
cusión hemodinámica, tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas
higiénico-dietéticas, como reposo los días de mayor sangrado o ali-
mentos ricos en hierro y controlar cada 3 meses la evolución de las
reglas.
– Si, por el contrario, son causantes de anemia (con hemoglobina
por encima de 10 g/dL), además de un suplemento con hierro,
72 Manual de endocrinología pediátrica

las pacientes pueden beneficiarse de tratamiento hormonal ambu-


latorio:
- Gestágenos en la segunda mitad del ciclo (progesterona microniza-
da 200 mg/día, acetato de medroxiprogesterona 5 mg/día, los días 15
al 25 del ciclo).
- Estrógenos y gestágenos combinados (Valerato de estradiol + gestá-
geno durante 21 días).
- Anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos (20-30 μg): si
se sospecha que mantiene relaciones sexuales o si se desea que el
sangrado sea mínimo (se tomarán del día 1 al 21 del ciclo).
En cualquier caso, el tratamiento se mantendrá de 3 a 6 meses y se
valorará la evolución de los ciclos tras suspensión del mismo.
– Cuando la cifra de hemoglobina esté por debajo de 10 g/dL y/o en el
caso de sangrado activo profuso, se recomienda ingreso hospitalario
para monitorización adecuada. Si la cifra de hemoglobina es infe-
rior a 7 g/dL, se recomienda transfusión con concentrado de hematí-
es. Asimismo, para cesar el sangrado profuso, se iniciará tratamien-
to con un compuesto anticonceptivo por vía oral que contenga 50 μg
de etinilestradiol (Neogynona®): 1 comprimido/6 horas hasta el cese
del sangrado; después, 1 comprimido/12 horas durante 4 días más.
Posteriormente, se administrará 1 comprimido al día durante 10 días
(en el caso de presentar vómitos con el tratamiento, se administrará
antieméticos 1 hora antes de la ingesta del anticonceptivo oral como,
por ejemplo, ondansentrón oral o por vía IV). Al cesar el tratamiento,
se producirá un nuevo sangrado por deprivación y se comenzará
con un anticonceptivo oral con dosis más bajas de estrógenos (20-30
μg) durante 3 a 6 meses. Si, tras suspenderlo, las menstruaciones son
normales, se mantendrá actitud expectante. Si retornan las hemorra-
gias, pautar anticonceptivos de 3 a 6 meses.
“En pediatría no hay apenas experiencia con la administración de
estrógenos intravenosos en caso de sangrado activo profuso; además,
es muy difícil conseguir esta medicación. En la mayoría de protocolos se
plantea el tratamiento con estrógenos conjugados intravenosos a la dosis
de 25 mg cada 6 horas, 2-3 dosis, en caso de hemorragia muy severa.”

Amenorrea (Figura 2)
– En el caso de una amenorrea primaria debida a una malformación
del aparato genital, el tratamiento será el específico de cada caso: qui-
rúrgico en el himen imperforado o el septo vaginal; creación de neo-
vagina en el síndrome de Rockitansky.
– Si se detecta una hiperprolactinemia, deberemos descartar un ade-
noma hipofisario. En este caso, hay que extirpar dicho adenoma. Has-
ta que se realiza dicha cirugía, existe la posibilidad de tratamiento
con cabergolina.
Anamnesis. Exploración
TSH, T4L, PRL, FSH, LH
Test gestágenos

Exploración Pruebas Hiper- Analítica normal Test gestágenos


ginecológica: tiroideas prolactinemia Test gestágenos +
anomalía alteradas

DX y Tratamiento RMC. Anovulación FSH y LH FSH y LH


tratamiento del Tratamiento normales elevadas
específico hiper/hipo específico
Alteraciones menstruales de la adolescente

tiroidismo
Estudio
hiperandrogenismo Amenorrea Fallo
Tratamiento con central ovárico
gestágenos
o anovulatorios
Tratamiento Cariotipo
sustitutivo Tratamiento
sustitutivo Figura 2. Algoritmo diagnós-
tico de amenorreas.
73
74 Manual de endocrinología pediátrica

– Si es una amenorrea por anovulación,además de medidas higiénico-die-


téticas como la pérdida de peso o evitar el nerviosismo (estrés),se inicia-
rá un tratamiento con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo
(progesterona micronizada,200 mg/día;acetato de medroxiprogestero-
na, 10 mg/día, ambos durante 10-15 días/mes). En el caso de una adoles-
cente que tenga relaciones sexuales o si existen claros signos de andro-
genización, es preferible el tratamiento con un anticonceptivo que con-
tenga etinilestradiol y acetato de ciproterona, que se puede mantener
desde 6 meses hasta 2 años, en función de la mejoría de los síntomas.
– Puede existir amenorrea asociada a signos de virilización excesiva. En
este caso, hay tratamientos específicos (véase capítulo 16).
– Tanto en las amenorreas por hipogonadismo hipergonadotropo como
por hipogonadismo hipogonadotropo permanente, el tratamiento
será sustitutivo. Si se ha conseguido una adquisición de caracteres
sexuales adecuada, se pueden utilizar anticonceptivos que conten-
gan 20-30 μg de etinilestradiol (véase capítulo 5).

Dismenorrea primaria
– Inicialmente, se utilizarán antiinflamatorios no esteroides que dis-
minuyan la síntesis de prostaglandinas: ibuprofeno, naproxeno, ácido
mefenámico. En el momento de iniciar el ciclo menstrual, habrá que
comenzar a tratarse con, por ejemplo, ibuprofeno, 600 mg cada 6-8
horas durante al menos 3 días. Es primordial empezar el tratamiento
antes de que comience el dolor (con los primeros signos de sangrado).
– Si con los antiinflamatorios no esteroideos no se consigue mejoría
alguna, se administrará anticonceptivos orales que contengan 20-30
μg de etinilestradiol durante, al menos, 6 meses.
– Si no se consigue mejora alguna de los síntomas, habrá que replan-
tearse el diagnóstico y, buscar causas de dismenorrea secundaria, las
cuales pueden tener tratamientos específicos.

BIBLIOGRAFÍA
– Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in adolescents. Pediatr Rev 2007; 28:
175-82.
– Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and manage-
ment. Human Reprod Update 2003; 9: 493-504.
– Quintana R. Amenorrea primaria y secundaria en adolescentes. Evaluación clínica
y diagnóstica diferencial. En: Castellano Barca G, Hidalgo Vicario MI, Redondo Rome-
ro AM (eds.). Medicina de la adolescencia. Atención integral. 1ª edición. Madrid:
Ergon; 2004. p. 299-306.
– Rodríguez MJ, Brañas P. El ciclo menstrual y sus trastornos. Hemorragia uterina dis-
funcional. Dismenorrea. Síndrome premenstrual. En: Castellano Barca G, Hidalgo
Vicario MI, Redondo Romero AM (eds.). Medicina de la adolescencia. Atención inte-
gral. 1ª edición. Madrid: Ergon; 2004. p. 292-9.
– Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gyneae-
col 2003; 17: 75-92.
capítulo 7

Criptorquidia, micropene,
ginecomastia, macroorquidismo

CRIPTORQUIDIA

1. BASES CONCEPTUALES
La ausencia de testículo/s en el escroto exige la utilización de un tér-
mino más amplio: maldescenso testicular. Éste incluye cinco posibilida-
des: testículo en ascensor, testículo retráctil, criptorquidia, testículo ectó-
pico y anorquia.
En la tabla 1 se especifican las características definitorias de cada enti-
dad.
El mecanismo que regula el descenso testicular es multifactorial y
están implicados factores genéticos, hormonales y mecánicos. Así, se han
descrito dos fases del mismo: a) fase abdominal: parece que está regu-
lada por la hormona similar a la insulina tipo 3 (INSL-3) a través de su
influencia sobre el gubernaculum; b) fase inguinoescrotal: andrógeno-
dependiente. La hormona luteinizante,a través de su acción en la célu-
la de Leydig, favorece la síntesis de testosterona e INSL-3. Así, el hipo-
gonadismo hipogonadotropo cursa con criptorquidia y los recién naci-
dos prematuros que presentan inmadurez hipofisaria tienen mayor pre-
valencia de criptorquidia.
Se trata de una causa frecuente de consulta, con una prevalencia de
entre 3-9% (de hasta un 30% en los prematuros). Su importancia radica
en las complicaciones que pueden aparecer en el futuro si no existe un
adecuado descenso testicular: torsión, infertilidad, cáncer.

2. CLÍNICA
La criptorquidia generalmente es unilateral (90% de los casos),
con predominio del lado derecho. Un gran número de pacientes con
maldescenso testicular unilateral presentan resolución espontánea
en el primer año de vida (se estima que la prevalencia desciende a un
1%).
75
76 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Maldescenso testicular. Entidades clínicas.

1. Testículo en ascensor: es el resultado de una exaltación del reflejo


cremastérico. El testículo se ve desplazado hasta el conducto inguinal,
situándose en las proximidades del orificio inguinal externo; desde allí
puede descenderse manualmente hasta la bolsa escrotal donde permanece
la mayor parte del tiempo
2. Testículo retráctil: el testículo se encuentra permanentemente fuera del
escroto y, aunque es posible descenderlo manualmente, vuelve a abandonar
la bolsa escrotal en cuanto se le suelta
3. Criptorquidia: testículo ubicado permanentemente fuera del escroto, en
algún lugar del trayecto abdómino-inguino-escrotal, desde donde no es
posible desplazarlo
4. Testículo ectópico: testículo localizado fuera del trayecto abdómino-
inguino-escrotal (ingle, cara interna del muslo, base del pene, zona púbica o
pared abdominal)
5. Anorquia: ausencia real del testículo (uni o bilateral)

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Figura 1)


Anamnesis
– Antecedentes obstétricos: ingesta/contacto con fármacos (antiandró-
genos), prematuridad.
– Antecedentes familiares: criptorquidia, varones estériles, alteraciones
olfativas, malformaciones urinarias, hipospadias.

Exploración física
El niño debe estar relajado y explorarse con las manos calientes en
decúbito supino y, en cuclillas, palpando la región inguinal desde el ani-
llo inguinal interno hasta la raíz del escroto. Debe evaluarse:
– Volumen, consistencia y localización del testículo maldescendido,
comparándolo con el sano.
– Morfología externa del escroto (hipoplásico en las criptorquidias ver-
daderas).
– Grado de descenso manual del teste (teste en ascensor vs teste retrác-
til vs criptorquidia).
– Malformaciones asociadas (hipospadias, micropene, hernia ingui-
nal).

Pruebas complementarias
Reservadas a los afectos de criptorquidia bilateral, a ser posible
en el período neonatal inmediato (o antes de los 6 meses de edad)
(Figura 1).

Cariotipo: de obligada realización en el recién nacido con criptorqui-


dia bilateral.
CRIPTORQUIDIA Si asocia hipospadias o
ambigüedad genital,
véase algoritmo correspondiente...
Anamnesis: antecedentes obstétricos y familiares (1)
Exploración física: tamaño testicular, consistencia
y localización, morfología del escroto, etc. (2)

Bilateral Unilateral

¿Se palpa gónada? + Cariotipo ¿Se palpa gónada?


– + –
Descartar urgentemente Cariotipo*
-Hiperplasia adrenal congénita FSH, LH, testosterona*
-Panhipopituitarismo Hormona anti-mülleriana*
-Anorquia 17-OH-progesterona*
A partir de los
6-12 meses de edad
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo

Test corto de β-HCG** Test largo de β-HCG**

¿Se eleva testosterona? + + ¿Desciende testículo/s?


*Estudio inmediato si neonato con criptorquidia
bilateral no palpable. La hormona anti-mülleriana – –
indetectable indica anorquia. **Realizar a partir de los
6-12 meses de edad. Se mide testosterona basal y 72 Posible anorquia
horas después (test corto) o al finalizar tratamiento
(test largo). En maldescensos bilaterales también es Observación anual
útil la determinación de hormona anti-mülleriana Seminograma a los 18 años Estudios de imagen/laparoscopia
para confirmar ausencia de tejido testicular
funcionante-células Sertoli (muy posible anorquia). Cirugía. Prótesis Autoexploración de por vida Orquidopexia
77

Figura 1. Criptorquidia.
78 Manual de endocrinología pediátrica

Estudios hormonales
– Gonadotropinas basales (FSH y LH): de utilidad en el diagnóstico dife-
rencial entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
De utilidad antes de los 6 meses de vida.
– Testosterona: marcador de la funcionalidad de célula de Leydig.
Debe evaluarse antes de los 6 meses de vida.
– Inhibina B y hormona antimülleriana: excelentes marcadores de la
integridad de la célula de Sertoli, con la ventaja sobreañadida de
poder determinarse incluso a partir de los 6 meses de edad. Útiles
en el diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotropo y en la anor-
quia.
– 17-hidroxiprogesterona: determinar a partir de las 48 horas de vida.
Para el despistaje de hiperplasia suparrenal congénita.
– Test corto de β-HCG: existen numerosos protocolos e interpretación
de los mismos. Los más aceptados internacionalmente:
- Administración única de β-HCG (500 UI en el período neonatal, para
épocas posteriores véase Tabla de tratamiento) determinando testos-
terona antes y 72 horas después de la inyección.
- Administración de 3 dosis β-HCG a intervalos de 48 horas (500 UI
en el período neonatal, en épocas posteriores véase Tabla de trata-
miento) determinando testosterona antes y 24 horas después de la
inyección.

Pruebas de imagen
Ecografía abdominal: para tratar de visualizar testes en el abdomen
o en el trayecto inguino-escrotal. Asimismo, sirve para descartar otras mal-
formaciones, principalmente del aparato genito-urinario (en casos dudo-
sos, puede ser de utilidad la RM abdominal, teniendo el inconveniente de
la sedación del niño).

4. TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de la criptorquidia y el testículo retráctil ha
sido objeto de debate durante décadas. La idoneidad de la terapia hormo-
nal (β-hCG o análogo de GnRH) sobre la quirúrgica (orquidopexia) se dis-
cute en la actualidad, habida cuenta de su baja tasa de eficacia (20%), la
posibilidad de reascenso (25%) y el recientemente descrito fenómeno
apoptótico e inflamatorio inducido sobre el tejido testicular que podría
alterar su función a largo plazo.
Más unánime es la opinión sobre la edad en que debe descenderse el
testículo, considerándose que ésta no debe superar, en ningún caso, los 2
años de edad. Recientemente se aboga por una intervención más precoz,
entre los 6 meses de edad y el año de vida.
En nuestro país, el protocolo más utilizado incluye la terapia hormo-
nal con gonadotropina coriónica (β-hCG) como primera opción (Tabla 2),
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 79

TABLA 2. Tratamiento con β-hCG.

– Niños de 1-2 años: 500 UI/48 horas (nueve dosis)


– Niños de 2-4 años: 1.000 UI/48 horas (nueve dosis)
– Niños de 4-12 años: 1.500 UI/48 horas (nueve dosis)
– Niños > 12 años: 2.500 UI/48 horas (nueve dosis)

*Instauradas las nueve dosis debe valorarse inmediatamente la respuesta clínica y la


analítica. Esta última exige que se multiplique el valor de la testosterona de 5 a 10
veces respecto a la basal. El tratamiento no debe repetirse dado el riesgo de inducir un
posible fenómeno apoptótico e inflamatorio (véase texto); **Contraindicaciones del
tratamiento médico: hernia inguinal, dolor testicular recidivante, cirugía previa en el
territorio y ectopia testicular

reservándose la orquidopexia para los casos no respondedores o en los


que esté contraindicado el tratamiento médico.
Complicaciones de tratamiento: la terapia hormonal suele provo-
car, de forma leve y transitoria, engrosamiento del pene, erecciones
prolongadas o frecuentes, y dolor en el área genital. Más importante
sería el posible efecto que sobre las células germinales (fenómeno
apoptótico) y el resto del tejido testicular (fenómeno inflamatorio)
puede provocar el tratamiento hormonal. Por otro lado, la interven-
ción quirúrgica, por su parte, entraña riesgos significativos, aunque
infrecuentes, tales como atrofia testicular, por lesión vascular o ten-
sión excesiva, lesión del conducto deferente y laceraciones del epidí-
dimo.

MICROPENE

1. BASES CONCEPTUALES
Falo de configuración normal pero de longitud inferior a –2,5 DE para
la edad y etnia correspondientes (véase Tabla 4). Se excluyen, por tanto,
las anomalías del desarrollo peneano como el hipospadias simple o la
ambigüedad genital, y las entidades incluidas bajo el término “pene poco
aparente”.
Además de las formas idiopáticas, que suponen la mayor parte de los
casos, el micropene puede ser el resultado de un déficit en la síntesis (hipo-
gonadismo primario o secundario) o de la acción periférica de los andró-
genos (déficit de 5α-reductasa o anomalías del receptor). También puede
relacionarse con un déficit congénito de GH.

2. CLÍNICA
Véase Tabla 3.
80 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 3. Orientación etiológica del micropene según los datos clínicos.


Signo o síntoma clínico A considerar
-Recién nacido con hipoglucemia Panhipopituitarismo
recurrente
-Hipocrecimiento importante Panhipopituitarismo
Enanismo tipo Laron
-Obesidad con retraso mental en Síndrome de Prader-Willi
mayor o menor grado Síndrome de Bardet-Biedl
Síndrome de Cohen
-Facies peculiar y malformaciones Asociación CHARGE y VACTER
asociadas Lepreuchanismo
Síndrome de Alagille
Síndrome de Beckwith-Wiedeman
Síndrome de Coffin-Siris
Síndrome de Cornelia de Lange
Síndrome de Down y otras
alteraciones cromosómicas
Síndrome de Fryns
Síndrome de Hallerman-Streiff
Síndrome de LEOPARD
Síndrome de Noonan
Síndrome de Robinow
Síndrome de Schwartz-Jampel
Síndrome de WAGR (aniridia) por
Mutaciones en gen WT1
-Craneosinostosis Síndrome de Carpenter
-Defectos olfatorios Síndrome de Kallmann
-Defectos visuales Síndrome de Bardet-Biedl
Síndrome de Laurence-Moon
Displasia septo-óptica
(panhipopituitarismo)
-Pancitopenia Síndrome de Fanconi
-Testes pequeños y/o duros Síndrome de Klinefelter y variantes
-Síndrome nefrótico/insuficiencia Mutaciones del gen WT1 (pueden
renal y/o tumor de Wilms cursar con ambigüedad genital)
Nefronoptisis juvenil

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Figura 2)


Anamnesis
– Momento en que se detecta micropene (éste puede ser la única mani-
festación de un panhipopituitarismo en el período neonatal o expre-
sión de un hipogonadismo que se manifiesta en la época puberal).
Otros síntomas asociados: hipoglucemia, ictericia neonatal.

Antecedentes familiares
– Ingesta durante el embarazo de antiandrógenos o antiepilépticos.
– Antecedentes de esterilidad, genitales ambiguos.
MICROPENE

Exploración física: peso, talla, velocidad de crecimiento,


aspecto sindrómico, presencia de genitales ambiguos, criptorquidia

Hipoglucemia, Micropene aislado Sospecha síndrome Criptorquidia y/ogenitales


ictericia neonatal, ambiguos
alteración
crecimiento
Cariotipo y estudio
genetico Cariotipo
17-OHP
IGF-I, IGFBP-3, Test LHRH/Test β-HCG
cortisol, T4 libre, TSH,
FSH y LH
T, FSH y LH ⇓ T, FSH y LH T ⇓, FSH y LH ⇑⇑ T, FSH y LH normales T y LH ⇑
T/DHT normales T/DHT ⇑⇑⇑
Sospecha
panhipopituitarismo: Cariotipo
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo

RM craneal y estudio
genético Sospecha Micropene Alteración de la síntesis Sospecha déficit Sospecha
hipogonadismo idiopático de testosterona: 5-α-reductasa mutación en el
hipogonadotropo: alteración enzimática, receptor de
RM craneal y estudio disgenesia gonadal, andrógenos
genético anomalía del receptor
de LH

Figura 2. Algoritmo diagnóstico ante un micropne.


81
82 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 4. Longitud del falo según la edad.

Longitud (cm)
Edad Media -2,5 DE
30 semanas 2,5 ± 0,4 1,5
34 semanas 3 ± 0,4 2
RN a término 3,5 ± 0,4 2,4
0-5 meses 3,9 ± 0,8 1,9
6-12 meses 4,3 ± 0,8 2,3
1-2 años 4,7 ± 0,8 2,6
2-3 años 5,1 ± 0,9 2,9
3-4 años 5,5 ± 0,9 3,3
4-5 años 5,7 ± 0,9 3,5
5-6 años 6 ± 0,9 3,8
6-7 años 6,1 ± 0,9 3,9
7-8 años 6,2 ± 0,9 3,7
8-9 años 6,3 ± 1 3,8
9-10 años 6,3 ± 1 3,8
10-11 años 6,4 ± 1,1 3,7
Adulto 13,3 ± 1,6 9,3

*Tomado de Lee PA et al.

Exploración física
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Detección de malformaciones asociadas (aspecto sindrómico, ano-
malías de la línea media, anomalías oculares, como hipoplasia del ner-
vio óptico).
– Medición del falo: debe hacerse con el pene estirado (entre el pulgar y
el índice) y por su cara dorsal, desde el pubis (deprimiendo la grasa
pubiana) hasta el glande con una regla dura. El tamaño se comparará
con las medidas normales según edad y etnia, catalogándose de ver-
dadero micropene si la longitud medida es menor de –2,5 DE (Tabla 4).
– Describir aspecto de genitales externos, palpar gónadas , determinar
el tamaño de las mismas.
– Diagnóstico diferencial con el pseudomicropene (“pene poco apa-
rente”):
- Pene atrapado: enterrado en grasa (obesos) o secundario a fimosis
importante.
- Pene caído: por alteración del ligamento suspensorio.
- Pene palmeado: adherencias o repliegues que lo fijan al escroto.
- Pene malformativo: asociado a otras anomalías genitales (epispadias,
hipospadias, etc.).
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 83

Pruebas complementarias
En todos los casos es necesaria la realización de determinaciones hor-
monales y cariotipo (véase Figura 2). Al igual que en el caso de la criptor-
quidia, es menester realizar el estudio en los 6 primeros meses de vida o
en la época puberal, ya que, ente los 6 meses y la etapa puberal, existe una
mínima secreción de gonadotropinas y testosterona.
– Micropene y sospecha de panhipopituitarismo (hipoglucemias sinto-
máticas, ictericia neonatal, alteración de la velocidad de crecimiento):
solicitar IGF-I, IGFBP-3,T4 libre,TSH y cortisol basal. En caso de hipoglu-
cemia, aumentaría la rentabilidad diagnóstica la solicitud de hormona
de crecimiento y cortisol coincidiendo con el descenso de la glucemia.
– Micropene sin sospecha de otros déficit hipofisarios:
- Test de LHRH (véase capítulo 5 sobre Retraso puberal): diagnóstico dife-
rencial entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
- Cariotipo: ante la presencia de hipogonadismo primario o cuando hay
sospecha de alteración cromosómica (aspecto sindrómico).
- El test corto de β-hCG se realiza con 2.500 UI por vía parenteral; se
determina la testosterona antes y 72 horas después de su adminis-
tración. Se dice que existe respuesta si la elevación es 5 a 10 veces
mayor en niños (2 ng/mL) ó 2 a 3 veces en adolescentes (7 ng/mL). Útil
para evaluar la integridad de la síntesis de testosterona. Asimismo,
se puede determinar dihidrotestosterona (DHT) para descartar défi-
cit de 5-α-reductasa.

4. TRATAMIENTO
Es esencialmente médico, aunque sus resultados son parciales y depen-
dientes de la causa. Las alternativas terapéuticas son:
– Déficit congénito de GH: el tratamiento sustitutivo con GH resulta
eficaz en un alto porcentaje de los casos. La terapia coadyuvante con
testosterona puede ser necesaria en los casos no respondedores o con
panhipopituitarismo asociado.
– Déficit de 5-alfa-reductasa: aunque puede haber respuesta con altas
dosis de testosterona, el tratamiento lógico debe ser con dihidrotes-
tosterona. Actualmente se dispone, aún no en nuestro país, de gel de
dihidrotestosterona de 2,5% que, durante 8 semanas, debe adminis-
trase diariamente a razón de 12,5 mg en menores de 10 años y 25
mg en mayores de esa edad.
– La mayoría del resto de las formas de micropene deben tratarse con
testosterona:
- Primera elección: enantato de testosterona intramuscular a dosis de
25 mg cada 3 semanas durante 4-6 meses en el período de lactante.
Posteriormente la eficacia parece menor y la dosis requerida debe ele-
varse a 50 mg. También es de utilidad diagnóstica, ya que una escasa
respuesta orienta hacia alteración del receptor de andrógenos.
84 Manual de endocrinología pediátrica

- Alternativa: β-hCG a 3.000 UI/m2 intramuscular dos veces a la sema-


na durante 5 semanas, en los casos en los que se hayan demostrado
testículos funcionantes.
- El tratamiento tópico con testosterona (25-50 mg) tres veces a la sema-
na durante tres semanas tiene una eficacia variable debido a su absor-
ción irregular. Experiencia muy limitada en la infancia.
– Muy excepcionalmente existe justificación o necesidad de asignar un
sexo femenino. Esta decisión ha de tomarse antes de los 18 meses de
edad y siempre habiéndose demostrado la falta de crecimiento pene-
ano con estímulo androgénico. Esta falta de respuesta es muy suge-
rente de insensibilidad androgénica.
Cualquiera de los casos anteriores con respuesta insuficiente al tra-
tamiento médico puede requerir de faloplastia en la época adulta aun-
que su resultado no suele ser satisfactorio.
Complicaciones de tratamiento: cualquiera de los tratamientos hor-
monales anteriores suele provocar, transitoriamente, irritabilidad, nervio-
sismo, aumento de peso por retención hidrosalina, erecciones prolonga-
das o frecuentes y aparición de acné, síntomas que no obligan a la sus-
pensión del tratamiento. Son menos frecuentes el cierre de las epífisis en
la pubertad y, menos aún, la hepatopatía con ictericia obstructiva. El tra-
tamiento tópico, además, puede provocar síntomas locales en forma de
prurito, eritema y dermatitis alérgica.

GINECOMASTIA

1. BASES CONCEPTUALES
Se define como el crecimiento benigno de la glándula mamaria en el
varón y es el resultado de un aumento concéntrico del tejido ductal y del
estroma mamario. Es una patología frecuente, con una prevalencia estima-
da entre 4-70%, en función del tamaño de ginecomastia considerado.
Actualmente se establece como causa fisiopatológica fundamental
“el desequilibrio a favor de la acción estrogénica sobre la androgénica”.
Esta explicación incluiría todas las situaciones posibles: exceso real de
estrógenos plasmáticos, exceso relativo de estrógenos plasmáticos (nive-
les normales de los mismos con descenso de andrógenos-hipogonadis-
mo), o alteración de la acción periférica (aumento de la sensibilidad estro-
génica o disminución de la androgénica) (Tabla 5).

2. CLÍNICA
Existe discrepancia sobre el tamaño a partir del cual debe hablarse
de ginecomastia de modo que, mientras algunos autores admiten su exis-
tencia ante cualquier aumento del volumen del botón mamario, otros
establecen que el diámetro definitorio debe superar los 0,5 cm. Lo habi-
tual es considerarla clínicamente relevante a partir de 2 cm. El término
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 85

TABLA 5. Causas de ginecomastia.

Aumento de Descenso de
estrógenos andrógenos Iatrógena
Tumores secretores de estrógenos Hipogonadismo Administración
Tumores secretores de HCG hipogonadotropo exógena de
Aumento de la actividad aromatasa Hipogonadismo estrógenos
Hipertiroidismo hipergonadotropo Fármacos que
Hiperplasia suprarrenal congénita Insensibilidad a inducen
(conversión periférica) los andrógenos ginecomastia
Tumor suprarrenal (conversión Insuficiencia renal
periférica) crónica
Alteración hepática

macromastia deberá utilizarse ante tamaños superiores a 5 cm, e indica


irreversibilidad del proceso.
En general, todo tejido mamario en el varón debe considerarse anor-
mal, excepto en tres situaciones donde fisiológicamente puede haber
crecimiento mamario: período neonatal, período puberal y senilidad
(Tabla 6).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Figura 3)


Anamnesis
Historia actual: momento de aparición de la ginecomastia, rapidez de
progresión, uni/bilateral, presencia de galactorrea. Además, habrá que
interrogar por la aparición de caracteres sexuales secundarios.

Antecedentes personales
– Enfermedad crónica (fundamentalmente, hepatopatía o insuficien-
cia renal).
– Uso de fármacos (tópicos o sistémicos, Tabla 7).
– Antecedente de micropene/criptorquidia/genitales ambiguos.
– Interrogar por el sentido del olfato para descartar anosmia.
– Antecedentes familiares de ginecomastia.

Exploración física
– Diferenciar ginecomastia real de pseudoginecomastia (adipomastia,
neoplasia).
– Datos antropométricos (peso, talla, IMC). Evaluar malnutrición aso-
ciada a enfermedad crónica (hepatopatía, patología renal).
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Presencia de bocio.
– Valorar signos de hiperandrogenismo concomitante (tumor suparre-
nal, testicular).
– Palpación abdominal (tumor suparrenal).
86 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 6. Particularidades clínicas de las variantes etiológicas de ginecomastia.

Ginecomastia fisiológica:
1. Ginecomastia neonatal:
- Puede verse hasta en el 60% o más de los recién nacidos varones y se
considera transitoria aunque puede durar meses
- En algunos casos puede haber secreción mamaria
2. Ginecomastia puberal:
- Suele iniciarse en varones con testes mayores de 8 cc (Tanner III-IV) y con
pubarquia ya iniciada, esto es, en torno a los 13-14 años de edad. Rara vez
aparece después de los 16 años
- El incremento del tamaño es unilateral, progresivo y autolimitado, menor de
4 cm (similar a Tanner II en la mujer). El botón es subareolar, móvil e
indoloro o levemente doloroso a la presión superficial. Se hace bilateral en
el 75% de los casos
- Regresa en 1 ó 2 años. Si no desaparece antes de este período o supera los 5
cm (macroginecomastia) es excepcional que involucione

Ginecomastia patológica:
Suele progresar rápidamente y ser dolorosa. En este grupo deben incluirse
todas las de comienzo prepuberal, con excepción de la neonatal.
Particularidades clínicas:
- El grado de ginecomastia en los hipogonadismos es mayor en los primarios
(S. Klinefelter) que en los secundarios
- Hasta un 30% de los casos con enfermedad de Graves presentan, e incluso
debutan, con ginecomastia. El hipotiroidismo no produce ginecomastia
salvo en los casos graves con hiperprolactinemia secundaria
- Los tumores testiculares pueden producir ginecomastia antes de que sean
palpables. Ante un síndrome de Peutz-Jeghers (pigmentación mucocutánea,
pólipos gastrointestinales y diversos tipos de neoplasias), la presencia de
ginecomastia debe hacer pensar en un tumor de células de Sertoli
- Aunque multitud de patologías sistémicas pueden ser causa de
ginecomastia, la asociación de diversos signos o síntomas puede ser
expresión de un complejo sindrómico, como el POEMS (polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, proteína M y alteraciones de la piel)

– Establecer estadio puberal para diferenciar ginecomastia puberal


de patológica (Tablas 6 y 9), haciendo constar tamaño peneano y de
testes. También, en caso de ginecomastia unilateral, explorar la posi-
ble existencia de adenopatías. Muy importante palpar adecuadamen-
te testículos (consistencia, tamaño y simetría).
La sospecha de neoplasia mamaria, excepcional en la infancia y ado-
lescencia, debe considerarse ante la existencia de un bultoma unila-
teral y excéntrico, generalmente duro, adherido a planos profundos e
irregular y, en algún caso, con ulceración de la piel suprayacente,
aumento de la red venosa superficial, retracción areolar, telorragia o
linfadenopatía axilar.
AUMENTO DEL TAMAÑO MAMARIO EN EL VARÓN

Anamnesis: antecedentes obstétricos y familiares (1)


Exploración física: estadio puberal, tamaño testicular y
diferenciar entre ginecomastia y pseudoginecomastia

No ¿Ginecomastia farmacológica? (Tabla 7) Sí Suspender tratamiento


Tratamiento de la enfermedad de base
No ¿Enfermedad crónica? (Tabla 8) Sí
< 4 cm Apoyo psicológico

< 1-2 años ¿Tratamiento MÉDICO?


No ¿Ginecomastia en época puberal? Diámetro 4-5 cm Evolución
(Tabla 9) Sí Tumor
> 2 años Tratamiento QUIRÚRGICO extragonadal
> 5 cm
Estudio hormonal TAC/RM
-Hemograma, VSG y cráneo-tóraco-
función hepática y renal Enfermedad Hipogonadismo Pubertad precoz abdominal
-T4L, TSH crónica,
-Prolactina trastorno
-LH tiroideo o ↑LH + ↑Test ↑LH + ↓Test ↓LH + ↓Test ↑E2 + ↓o = LH ↑LH ↑DHEA ↑ β-hCG
-Testosterona prolactina (hipogonadismo 1º) (hipogonadismo 2º)
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo

-Estradiol
-DHEA-S, androstendiona
-β-HCG ↑T4L + ↓TSH Cariotipo RMN selar Eco-testicular RMN TAC/RMN – Eco testicular –
TAC/RMN selar adrenal
adrenal +
-Sd. Klinefelter –
-Def. síntesis +
testosterona + Adenoma LH Descartar HSC
Tumor H/h
-Disgenesia gon. Hipopituit. Tumor
-Lesión
Tratamiento de la Resistencia secundaria (QT, Déficit suprarrenal Actividad Tumor Tumor
enfermedad de base androgénica RT, infección aislado o testicular aromatasa suprarrenal testicular

Figura 3. Ginecomastia.
87
88 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 7. Fármacos y otras sustancias responsables de ginecomastia.

Hormonas Análogos de la LHRH, antiandrógenos (ciproterona,


flutamida, espironolactona), clomifeno, derivados
estrogénicos (cosméticos, alimentos, fitoestrógenos,
fármacos), desoxicorticosterona, esteroides anabólicos y
andrógenos aromatizables, finasterida, fludrocortisona,
hGH, insulina, μ-HCG. Antibióticos antimicóticos
(ketoconazol, metronidazol), antituberculosos
(isoniacida, etionamida, tiacetazona), antiulcerosos,
cimetidina, omeprazol, ranitidina
Quimioterápicos Bleomicina, busulfano, ciclofosfamida, cisplatino,
clorambucilo, metrotexato, nitrosoureas, procarbacina,
vincristina
Fármacos Amiodarona, antagonistas del calcio (nifedipino,
cardiovasculares verapamilo, diltiazem), antihipertensivos (metildopa,
reserpina), digitoxina, inhibidores de la ECA (captopril,
enalapril)
Fármacos que Antidepresivos tricíclicos, diazepam, fenitoína,
actúan sobre el SNC Fenotiazinas, haloperidol, sulpirida
Antidopaminérgicos Domperidona, metoclopramida
Drogas Alcohol, anfetaminas, heroína, marihuana, metadona
Otros Antirretrovirales, ginseng, griseofulvina, lovastatina,
penicilamina, provastatina, sales de oro, sulindaco,
teofilina, vitaminas E y D

TABLA 8. Patología asociada a ginecomastia.

– Enfermedad sistémica
– Neoplasias (Hodking y LLA)
– Hepatopatía crónica (cirrosis)
– Insuficiencia renal crónica
– Desnutrición
– Obesidad
– Lesión de nervios intercostales
– Enfermedades del sistema nervioso: distrofia miotónica de Steinert, lesión
medular, atrofia muscular espinal
– Estrés
– Enfermedades inmunitarias
– Hipertensión arterial (descartar que sea la medicación antihipertensiva la
responsable de la ginecomastia)
– Anomalía de Poland

Pruebas complementarias
Habitualmente no son necesarias, salvo que se sospeche ginecomas-
tia patológica (Tablas 9 y 10), su tamaño sea mayor de 4 cm o persista
durante más de 4 años.
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 89

TABLA 9. Diagnóstico diferencial entre ginecomastia puberal y patológica.

Ginecomastia puberal Ginecomastia patológica


Edad Puberal (10-18 años) Prepuberal*
Fármacos No Posible
Evolución Habitualmente transitoria Permanente
(menos de 3 años)
Enfermedad No Posible
concomitante
Desarrollo genital Siempre estadios III-IV Acorde con su edad
Exploración Botón mamario centrado Botón mamario centrado o
excéntrico, asimétrico o no
Dolor Hipersensibilidad local El dolor puede ser más
intenso
Galactorrea Ausente Puede estar presente
Analítica hormonal Normal Normal o alterada

*Toda ginecomastia de inicio prepuberal debe considerarse patológica, exceptuando la


de inicio neonatal.

Pruebas analíticas
– Hemograma,VSG, bioquímica con función hepática y renal (para des-
cartar enfermedad crónica).
– FSH y LH basales (a considerar test LHRH): para el diagnóstico dife-
rencial de hipogonadismo hipo o hipergonadotropo. Asimismo, valo-
res elevados de LH pueden sugerir insensibilidad a los andrógenos o
adenoma hipofisario productor de LH.
– Testosterona: útil para el diagnóstico de los defectos en la síntesis de
andrógenos. Además, tumores testiculares virilizantes productores de
testosterona por conversión periférica aumentan la síntesis de estradiol.
– 17-β-estradiol/estrona: muy elevados en tumores secretores de estró-
genos (testículo, suprarrenal). También se encuentran elevados en
situaciones de hiperandrogenismo por conversión periférica (tumo-
res virilizantes, HSR).
– Prolactina: la hiperprolactinemia puede producir ginecomastia acom-
pañada de galactorrea.
– β-hCG: tumores germinales productores de gonadotropina coriónica
suelen producir exceso de virilización y, además, aumento de secreción
de estrógenos.Estos tumores pueden localizarse en testículo,pero a veces
son de origen extragonadal (hígado, mediastino y cerebro).
– DHEA-S, androstendiona, 17-OHP: para descartar hiperandrogenismo
de origen suprarrenal (tumor, HSR).
– T4L,TSH: el hipotiroidismo primario puede favorecer una hiperprolac-
tinemia y, secundariamente, ginecomastia y galactorrea. Por otro lado,
el hipertiroidismo favorece el aumento del cociente plasmástico estró-
genos/andrógenos.
90 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 10. Orientación etiológica de la ginecomastia.

A considerar
Enfermedad actual
-Edad de comienzo de la pubertad:
Precoz (antes de los 9 años) Tumores productores de
andrógenos y estrógenos
Normal Ginecomastia puberal
Tardía Disfunción gonadal o anomalías en
la biosíntesis de testosterona
-Edad de comienzo de la ginecomastia:
Antes de la pubertad Tumores productores de estrógenos
Durante la pubertad Ginecomastia puberal
Después de la pubertad Disfunción gonadal,anomalías en la
biosíntesis de testosterona, tumores
funcionantes o drogas. Menos
frecuentemente ginecomastia puberal
-Progresión Si es rápida considerar
ginecomastia patológica. Tumor
mamario si es unilateral
-Síntomas locales Ginecomastia real (vs adipomastia)
-Descarga del pezón:
Leche Hiperprolactinemia
Serosanguinolento o sebáceo Patología local
-Otros casos en niños del entorno Ingesta o contacto con estrógenos
(comidas o cosméticos)
Antecedentes personales
-Cirugía de criptorquidia o hipospadias Disfunción testicular, resistencia a
los andrógenos
-Problemas psicosociales y de Abuso de sustancias (alcohol,
aprendizaje cannabis) o síndrome de Klinefelter
-Recuperación de una enfermedad Ginecomastia por realimentación
crónica o de un estado de
malnutrición
- Consumo de drogas Abuso de sustancias
- Deporte de competición (adolescentes) Uso de esteroides anabolizantes
- Historia de adopción Ginecomastia por realimentación
Antecedentes familiares
-De ginecomastia o desarrollo sexual Exceso de aromatasa
anormal

– Ante la sospecha de defectos en la biosíntesis de testosterona, exce-


so de aromatasa o resistencia a los andrógenos: el estudio genético
pertinente.

Pruebas de imagen
– Ante la sospecha de neoplasia mamaria: ecografía. En caso de duda
la PAAF puede resultar útil pero los frecuentes falsos negativos acon-
sejan la biopsia quirúrgica de entrada.
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 91

– Ante todo paciente con ginecomastia patológica, es obligado reali-


zar una ecografía testicular y abdominal, al objeto de descartar pato-
logía tumoral (tumores virilizantes, productores de estrógenos o
mixtos).

4. TRATAMIENTO
Las formas secundarias suelen responder al tratamiento de la causa
desencadenante:
– En la ginecomastia farmacológica, la supresión o disminución del fár-
maco responsable resuelve completa o casi completamente el proce-
so en aproximadamente 1 mes, de modo que en ausencia de respues-
ta deberán descartarse otras causas.
– La ginecomastia patológica y de enfermedad crónica pueden respon-
der al tratamiento etiológico. No es infrecuente un empeoramiento
de la misma en los casos de síndrome de Klinefelter tratados con tes-
tosterona.
– La ginecomastia por exceso de actividad de la aromatasa podría bene-
ficiarse de un tratamiento farmacológico específico (inhibidores de
la enzima; Tabla 11) aunque no existen suficientes estudios que con-
firmen esta eficacia.
Las formas idiopática y puberal representan, las dos causas más fre-
cuentes de ginecomastia. En ambas, el empleo de fármacos (Tabla 11) no
se recomienda de entrada, ya que, además de sus posibles efectos secun-
darios, no están aprobados ni ha podido demostrarse fehacientemente
su eficacia en niños. Excepcionalmente, cuando los síntomas locales sean
importantes o el apoyo psicológico que puede requerir alguno de estos
pacientes sea insuficiente, puede plantearse el tratamiento. En tales cir-
cunstancias, debe saberse que la terapia farmacológica (antiestróge-
nos) podría ser eficaz en ginecomastias con una evolución inferior a 2 años
(preferiblemente inferior a 1 año) y diámetros menores de 4-5 cm. El tra-
tamiento quirúrgico representa la alternativa a la terapia farmacológica
cuando está contraindicada, y debe llevarse a cabo una vez finalizada la
pubertad (mamoplastia periareolar o transareolar, con o sin lipectomía
por succión).

MACROORQUIDISMO

1. BASES CONCEPTUALES
El macroorquidismo se define como un volumen testicular mayor que
el correspondiente al percentil 95 para la edad.
Los conocimientos actuales sobre los determinantes fisiológicos del
tamaño testicular son escasos, si bien, algunos estudios demuestran una
correlación positiva entre el volumen testicular y la talla, el peso, el índi-
ce de masa corporal y la superficie corporal. De este modo, el volumen tes-
92 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 11. Tratamiento farmacológico de la ginecomastia (véase texto).

Grupo *Efectos secundarios


farmacológico Posología Eficacia y contraindicaciones
Antiestrógenos:
Tamoxifeno 20 mg/día cada + Poco frecuentes. Sofocos,
(Novaldex®) 12 horas durante calambres, náuseas y
3-9 meses vómitos al inicio del
tratamiento. Más raros,
toxicidad hepática,
leucocitosis, trobocitopenia,
erupción cutánea
Raloxifeno 60 mg/día durante ++ Escasos. Contraindicado en
(Evista®) 3-9 meses hepatopatía, enfermedad
tromboembólica o
insuficiencia renal severa
Clomifeno 50-100 mg/día Escasos; similares a los
(Omifin®) durante 1-6 meses anteriores. Contraindicado
en hepatopatía y
enfermedad
tromboembólica
Inhibidores de
la aromatasa:
Testolactona (no 450 mg/día Escasos; similares a los
se comercializa (5 mg/kg/dia) antiestrógenos
en España) durante 3-6 meses
Anastrozol 1 mg/día durante – Escasos; similares a los
(Arimidex®) 6 meses antiestrógenos.
Contraindicado en
hepatopatía e insuficiencia
renal severas
Letrozol 2,5 mg/día durante Escasos; similares a los
(Femara®) 6 meses antiestrógenos.
Contraindicado en
hepatopatía e insuficiencia
renal severas
Danazol 400 mg/día durante Escasos; similares a los
(Danatrol®) 6 meses antiestrógenos + signos
[Antigonadotrofina androgénicos.
y agonista Contraindicado en
androgénico hepatopatía e insuficiencia
débil] renal. Interacciona con
anticoagulantes y
carbamazepina

*Eficacia obtenida de estudios recientes en niños y adolescentes. Para los que no


expresan eficacia no existen estudios recientes basados en la evidencia.
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 93

ticular en el adulto sano puede variar entre 15 y 25 mL. En él, un tamaño


inferior a 15 mL se considera un indicador fiable de patología. Poco se cono-
ce, sin embargo, de la fisiopatología y el significado clínico de los testícu-
los cuyo volumen supera el límite de 25 mL. Por tanto, se trata de una enti-
dad infrecuente en niños y adolescentes que generalmente se encuentra
asociada a retraso mental, más concretamente al síndrome de X frágil.

2. CLÍNICA
La clínica del macroorquidismo es, generalmente, inespecífica y sue-
le pasar desapercibida. El aumento del tamaño testicular puede ser dolo-
roso o no, y uni o bilateral. Las formas benignas y las asociadas a retraso
mental suelen ser bilaterales e indoloras, mientras que las que se deben
a una tumoración son unilaterales y, frecuentemente, dolorosas.
El síndrome de X frágil es una de las causas más frecuentes de macro-
orquidismo. Existen otros retrasos mentales ligados al cromosoma X que
cursan con macroorquidismo y dismorfia, como es el síndrome de Atkin-
Flaitz.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Figura 4)


Anamnesis
– Evolución y síntomas asociados: cuándo se constató el aumento del
tamaño, si es uni o bilateral y si se acompaña de dolor.
– Antecedentes personales de retraso psicomotor, tratamiento con hor-
mona del crecimiento (GH), hiperplasia adrenal congénita, síndrome
de Peutz-Jeghers (tumor de células de Sertoli), cáncer (tumores paren-
quimatosos y metastásicos) y hemopatía maligna (leucemia, linfoma).
– Antecedentes familiares de macroorquidismo.

Exploración física
– Establecer estadio puberal (es muy importante destacar si se trata de
un macroorquidismo aislado o está acompañado de aparición precoz
de caracteres sexuales secundarios).
– Estimar tamaño de ambos testículos usando un orquidómetro de Pra-
der. En tamaños superiores a 25 mL o si el tamaño fue determinado
mediante ecografía, debe utilizarse la fórmula de Cantú: π/6 x lon-
gitud x anchura2. Comparar tamaño testicular con los estándares
según la edad (1-3 cc en época prepuberal y 15-25 cc al finalizar la ado-
lescencia).
– Descartar presencia de manchas café con leche.
– Examen neurológico para descartar retraso psicomotor.

Pruebas complementarias
– En función de la forma de presentación clínica (véase Algoritmo) será
de utilidad la determinación de FSH, LH, prolactina, testosterona, estra-
94
MACROORQUIDISMO

Sospecha diagnóstica según antecedentes


Anamnesis (hiperplasia adrenal congénita, retraso mental
Exploración física: estadio puberal y tamaño testicular asociado a macroorquidismo, etc.)
Bilateral/simétrico Unilateral/asimétrico Síndrome de X-frágil
y tamaño < 25 mL ¿Simetría? o tamaño > 25 mL
+
Test LHRH-testosterona ¿Retraso mental? Sí ¿Retraso mental?

Véase algoritmo ¿Pubertad central? No –


Sí No
correspondiente
Tumor testicular Infiltración leucémica/linfomatosa Hemograma y LDH Valorar otros diagnósticos:
-Retraso mental ligado
-Primario (Sertoli, Leydig T4L, TSH No al X con hábito marfanoide
o células germinales) Hipotiroidismo grave -Síndrome de Atkin-Flaitz
-Infiltrativo (leucemia, FSH, LH, PRL, T., estradiol, -Otros retrasos mentales
linfoma metástasis 17OH-P, inhibina B, HAM ligados a cromosoma X
-Displasia quística del Ecografía testicular
testículo*
(descartar anomalía renal ipsilateral) Fetoproteína y β-hCG
(elevado en t. células germinales) Tumor testicular Microlitiasis*
¿tratamiento con GH?
Restos adrenales Test de ACTH
(elevación 17OH-progesterona) Macroorquidismo Displasia quística del
(hiperplasia adrenal
congénita) benigno idiopático** testículo*
(descartar anomalía renal
ipsilateral)

Tumor células de Sertoli Síndrome de McCune


*Descartar síndrome McCune Albright. **Todos los estudios
(Peutz-Jeghers): inhibina B Albright: inhibina B y HAM ⇑,
deben ser normales, incluido X-frágil. y HAM ⇑ manchas de café con leche

Figura 4. Macroorquidismo.
Manual de endocrinología pediátrica
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 95

diol y 17OH-progesterona (útil en el diagnóstico de HSR). En la mayo-


ría de los macroorquidismos idiopáticos no se han encontrado alte-
raciones hormonales relevantes.
– Inhibina B y hormona antimulleriana: marcadores de célula de Serto-
li. Estarán elevadas en tumores de célula de Sertoli (síndrome de Peutz-
Jeghers). Asimismo, pueden elevarse en el síndrome de McCune-
Albright donde se han descrito casos de macroorquidismo por exce-
so de funcionalidad de la célula de Sertoli.
– Otras determinaciones analíticas:
- La búsqueda de marcadores tumorales en plasma (alfa fetoproteina
y β-hCG) orientan hacia el tipo tumoral de células germinales.
- Hemograma con LDH, en busca de hemopatía maligna (infiltración
leucémica).
- T4L y TSH. Algunos casos de hipotiroidismo grave pueden presentar
macroorquidismo que cede con tratamiento sustitutivo.
– En presencia de retraso mental deben buscarse anomalías en la región
Xq27.3 (gen FMR1, síndrome de X frágil).
– Estudios de imagen: la ecografía testicular detecta, fielmente, la pre-
sencia de tumoraciones testiculares, microlitiasis y la displasia quís-
tica del testículo (quistes testiculares congénitos). La presencia de
estos dos últimos hallazgos (quistes o microlitiasis) exige descartar
el síndrome de McCune-Albright.
– La biopsia testicular no se recomienda de forma sistemática por su
baja especificidad, con la lógica salvedad de los tumores que precisan
de extirpación o en los que el diagnóstico es dudoso.
– El seminograma realizado cuando termina la pubertad es, general-
mente, normal. No obstante, es posible encontrar en casos de macro-
orquidismo idiopático benigno: aumento del volumen eyaculado así
como de la concentración de fructosa, disminución de ácido cítrico
y de calcio. La oligospermia y la teratospermia son hallazgos excep-
cionales.
El diagnóstico de macroorquidismo benigno idiopático solo puede esta-
blecerse en pacientes en edad puberal, con crecimiento simétrico de los
testículos y, cuando el estudio clínico ha excluido cualquier otra causa.

4. TRATAMIENTO
No existe una terapéutica específica, salvo para los casos secundarios
como el hipotiroidismo primario,el origen tumoral o los restos adrenales de
una hiperplasia adrenal congénita incorrectamente tratada. Para el macro-
orquismo secundario a síndrome de X frágil se han ensayado tratamientos
con inhibidores de la FSH o altas dosis de ácido fólico, con escasa respuesta.
El pronóstico funcional de los testículos macroorquídicos es bueno
en todos los casos, salvo en los que se precisa, obviamente, de una extir-
pación (tumores malignos o funcionantes).
96 Manual de endocrinología pediátrica

BIBLIOGRAFÍA
– Álvarez-Acevedo García M, Molina Rodríguez MA, González Casado I, Nistal Mar-
tín Serrano M, Gracia Bouthelier R. Macroorquidismo: a propósito de un caso. An
Pediatr (Barc) 2006; 64 (1): 89-92.
– Bergeson P, Hopkin RJ, Bailey RB, MCGill LC, Piatt JP. The inconspicuous penis. Pedia-
trics 1993; 92: 794-9.
– Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357: 1229-37.
– Cakan N, Kamat D. Gynecomastia: evaluation and treatment recommendations for
primary care providers. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46 (6): 487-90.
– Diamantopoulos S, Bao Y. Gynecomastia and premature thelarche: a guide for prac-
titioners. Pediatr Rev 2007; 28 (9): e57-68.
– Gikas P, Mokbel K. Management of gynecomastia: an update. Int J Clin Pract 2007;
61: 1029-15.
– Hutson JM, Clarke MCC. Current management of the undescended testicle. Semin
Pediatr Surg 2007; 16 (1): 64-70.
– Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML. Beneficial effects of raloxife-
ne and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr 2004; 145
(1): 71-6.
– Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA, in collaboration with the participants in the
International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins
Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology.
Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. Pediatrics 2006;
118: e488-e500.
– Lee PA, O’Dea LL.Testículos y variantes del desarrollo sexual masculino. En: Hung W
(ed.). Endocrinología pediátrica clínica, 1ª ed. Madrid: Mosby; 1993. p. 268-312.
– Martínez García F, Regadera González J, Cobo Núñez P, Martín Cordova C, Paniagua
Gómez-Álvarez R, Nistal Martín de Serrano M. Macro-orquidismo: nuevos aspectos
patogénicos e inmunológicos. Arch Esp Urol 1994; 47 (1): 59-65.
– Misra M, MacLaughlin DT, Donahoe PK, Lee MM. Measurement of Mullerian inhibi-
ting substance facilitates management of boys with microphallus and cryptorchi-
dism. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (8): 3598-602.
– Ogilvy-Stuart A, Midgley A. Practical neonatal endocrinology. Cambridge: Cambri-
ge University Press; 2006.
– Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Haugen SE, Jörgensen N, et al.
Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr 2007; 96 (5):
638-43.
– Soder O. Macroorchidism-marker of disease of normal variant? Horm Res 2005;
64: 3-8.
– Toppari J, Kaleva M, Virtanen HE, Main KM, Skakkebaek NE. Luteinizing hormone
in testicular descent. Mol Cell Endocrinol 2007; 269: 34-7.
– Torzón AV, Christiansen P, Ritzén M. Efficacy and safety of hormonal treatment of
cryptorchidism: current state of the art. Acta Paediatr 2007; 96 (5): 628-30.
– Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, Jorgensen N, Rajpert-De Meyts E, Thorsson AV,
et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences.
Acta Paediatr 2007; 96 (5): 611-6.
capítulo 8

Genitales ambiguos

1. BASES CONCEPTUALES
Grupo de trastornos del desarrollo y/o la diferenciación sexual que,
como consecuencia final, presentan una alteración del aspecto de los geni-
tales externos, de tal manera que es imposible discernir si se trata de un
sujeto hombre o mujer.
Es una patología importante del período neonatal ya que se trata
de una verdadera urgencia, dado que a los padres no se les puede defi-
nir el sexo de su hijo, con la importante repercusión psicológica que esto
implica. Presenta una incidencia anual de aproximadamente 1 cada 4.500
recién nacidos vivos. Esta incidencia aumenta al incluir los casos de micro-
pene, hipospadias y criptorquidia neonatales.
Recientemente, se ha decidido consensuar internacionalmente la defi-
nición de este grupo de trastornos, así como, su clasificación etiológica.
De tal manera, se designan tres grandes grupos (Tabla 1):
– Trastorno de la diferenciación sexual por alteración del sexo cromo-
sómico.
– Trastorno de la diferenciación sexual 46, XX.
– Trastorno de la diferenciación sexual 46, XY.

2. CLÍNICA
En el momento del nacimiento se objetivan genitales externos anó-
malos, que impiden asignar sexo masculino o femenino. Así, podrá apre-
ciarse micropene o clitoromegalia, surco urogenital común, labios mayo-
res parcialmente fusionados o escroto bífido, hipospadias balano-escro-
tal severo, criptorquidia (Figura 1). Debe realizarse una exploración clíni-
ca detallada orientada a tratar de palpar gónadas a lo largo del trayecto
inguinal, comprobar si la desembocadura de la uretra coincide con la par-
te distal del micropene-clitoromegalia (es muy importante vigilar la pre-
sencia de diuresis espontánea) o, en otra localización, medir el tamaño
del micropene-clitoromegalia, investigar la presencia de un surco uroge-
nital común, describir el escroto (bífido, hipoplásico, muy o poco pigmen-
tado) (Tabla 2).
97
TABLA 1. Clasificación etiológica de los genitales ambiguos.
98

TDS por alteración sexo cromosómico TDS 46, XY TDS, 46 XX


45, X (síndrome de Turner y sus variantes) Trastornos del desarrollo gonadal Trastornos del desarrollo gonadal
47, XXY (síndrome de Klinelfelter y sus variantes) -Disgenesia gonadal completa -TDS ovotestes
45,X/46, XY (disgenesia gonadal mixta) (síndrome de Swyer) -TDS testicular (SRY+, duplicación SOX9)
46, XX/46, XY (TDS ovotesticular) -Disgenesia gonadal parcial -Disgenesias gonadales
-Síndrome de regresión testicular Exceso de andrógenos
-TDS ovotestes -Fetal (déficit de 21 hidroxilasa,
Trastornos en la síntesis o acción déficit de 11 hidroxilasa)
hormonal -Fetoplacentario (déficit de aromatasa)
-Alteración de la síntesis de -Materno (luteoma, origen exógeno)
testosterona Otros
-Resistencia a la acción de Extrofia cloacal, atresia vaginal
testosterona (síndrome de Morris)
-Mutación en el receptor LH
(hipoplasia, aplasia de células de Leydig)
Alteraciones en la síntesis o acción de la
hormona antimülleriana (síndrome
del conducto de Müller persistente)
Manual de endocrinología pediátrica
Genitales ambiguos 99

Normal ª I II III IV V Normal º

Figura 1. Anomalías de los órganos genitales externos.

TABLA 2. Puntuación en relación al grado de masculinización.

Fusión Micropene Meato Gónada Gónada


escrotal uretral derecha izquierda
3 Sí No Normal
2
1,5 Escroto Escroto
1 Cuerpo medio Inguinal Inguinal
0,5 del pene Abdominal Abdominal
0 No Sí Perineal o ausente Ausente
penoescrotal

Puntuación máxima: 12 puntos


Puntuación mínima: 0 puntos

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La presencia de genitales ambiguos obliga a la realización de un cario-
tipo en sangre periférica de forma urgente (resultado en 3-4 días). Median-
te técnicas de hibridación in situ puede estudiarse el gen SRY (sugerente de
la presencia de cromosoma Y).
Generalmente, se recomienda que con la extracción sanguínea del
cariotipo (nunca en las primeras 48 horas de vida, para aclarar la produc-
ción hormonal placentaria) y con la finalidad de acelerar el proceso diag-
nóstico, evitando múltiples extracciones de sangre al neonato, se extrai-
gan los siguientes parámetros:
– Gasometría venosa,glucosa e ionograma:descartar síndrome pierde sal.
– 17-hidroxiprogesterona: muy útil para el diagnóstico del déficit de
21-hidroxilasa (la causa más frecuente de genitales ambiguos en
46,XX). También se encuentra elevada en el déficit de 3-B-hidro-
xiesteroidedeshidrogenasa (causa de genitales ambiguos en 46,
XX y 46, XY).
– Testosterona: para el diagnóstico diferencial de los TDS 46, XY.
– Gonadotropinas basales: valores indetectables son altamente suge-
rentes de hipogonadismo hipogonadotropo. Por otro lado, niveles por
100 Manual de endocrinología pediátrica

encima del percentil 95 para el período neonatal orientan hacia un


fallo gonadal primario. Elevaciones aisladas de LH se encuentran en
la hipoplasia de célula de Leydig y en las mutaciones del receptor
androgénico.
Mientras llegan los resultados analíticos, se recomienda la realización
de pruebas de imagen:
– Ecografía abdómino-pélvica: en manos expertas puede precisar la
presencia de útero, ovario o restos müllerianos o, por el contrario,
es capaz de visualizar testículos en abdomen o a lo largo del tra-
yecto inguinal.
– Resonancia magnética abdómino-pélvica: parece mejorar la pre-
cisión de la ecografía, pero existe poca experiencia en el momen-
to actual y, además, en la mayoría de casos, hay que sedar al neo-
nato.
Confirmado el resultado del cariotipo, la orientación diagnóstica será
diferente:

Cariotipo 46, XX
La causa más frecuente son las alteraciones enzimáticas de la glán-
dula suprarrenal, siendo el déficit de 21-hidroxilasa la más común (90%
de los casos). Dicho déficit enzimático se asocia a elevación de la 17-hidro-
xiprogesterona, junto con alteración del eje renina-aldosterona y eleva-
ción de ACTH (véase capítulo 14). No obstante, hay que tener en cuenta
que existen otros déficits enzimáticos suprarrenales que producen eleva-
ción de la 17-hidroxiprogesterona y que cursan con genitales ambiguos
(Figura 2):
– Déficit de 11-β-hidroxilasa: genitales ambiguos y tendencia a hiper-
tensión arterial, ya que hay aumento de la desoxicorticosterona, que
tiene acción mineral corticoide. Por tanto, no se produce síndrome
pierde sal (renina suprimida). Elevación del 11-desoxicortisol y desoxi-
corticosterona.
– Déficit de 3-β-hidroxiesteroidedeshidrogenasa: genitales ambiguos
con elevación de 17-hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona
y síndrome pierde sal asociado (aumento de renina).
Es primordial investigar la presencia de hiperandrogenismo en la
madre, sugerente de tumores maternos (adrenales u ováricos) virili-
zantes o de déficit de aromatasa placentaria. Asimismo, habrá que inte-
rrogar la ingesta de posibles fármacos virilizantes durante el emba-
razo.
Finalmente, descartados los trastornos anteriores se sospechará una
alteración del desarrollo gonadal y, será necesaria la realización de una
biopsia gonadal, donde podrá encontrarse:
– Ovotestes: existe la suficiente cantidad de tejido testicular como para
producir testosterona y dar un aspecto ambiguo a los genitales.
46, XX

17-hidroxiprogesterona
Genitales ambiguos

Normal Aumentada

Virilización materna ⇑ 11-desoxicortisol ⇑ 17-hidroxipregnenolona ⇔ 17-hidroxipregnenolona


⇔ 11-dosoxicortisol

SÍ NO Déficit 11-β-desoxicortisol Déficit 3-β- Déficit 21-


hidroxiesteroidedeshidrogenasa hidroxilasa
Biopsia
gonadal

-Tumor virilizante -Disgenesia


-Déficit aromatasa gonadal
-Iatrogenia -Testes
(SRY +, SOX9)
-Ovotestes

Figura 2. TDS 46, XX.


101
102 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 3. Niveles de hormona antimülleriana y testosterona en TDS 46, XY.

Testosterona
Baja/indetectable Normal/alta
Baja/ Disgenesia Déficit
indetectable gonadal 5α-reductasa
Hormona Normal/alta Déficit de receptor Mutación en el
antimülleriana de LH receptor de
Déficit enzimáticos andrógenos
de producción de
testosterona

– Testes: en este caso habrá que investigar la presencia del gen SRY, ya
que hasta en un 90% de los testículos 46,XX hay presencia de este
gen por una traslocación del gen Y al X durante la meiosis. Asimis-
mo, se han descrito duplicaciones del SOX9 que producen este tras-
torno.
– Disgenesia gonadal pura.

Cariotipo 46, XY
El diagnóstico del neonato con genitales ambiguos 46, XY es más com-
plicado (diagnóstico en el 50% de los pacientes).
Para el diagnóstico diferencial serán de utilidad las siguientes prue-
bas:
Test de estimulación con gonadotropina coriónica humana (β-HCG):
extraer testosterona, dihidrotestosterona y androstendiona. Posterior-
mente, administrar β-HCG 500-1.500 UI al día, 3 dosis. Veinticuatro horas
después de la última administración, determinar nuevamente testoste-
rona, dihidrotestosterona y androstendiona. Hay que tener en cuenta, que
existe enorme variabilidad de protocolos en relación con esta prueba fun-
cional.
– Hormona antimülleriana (AMH): péptido secretado por la célula de
Sertoli que presenta una fina regulación de su secreción por parte de
la testosterona, de tal manera, que en situaciones de déficit de tes-
tosterona o alteración del receptor de andrógenos se encuentra por
encima de la normalidad (Tabla 3).
– Niveles de ACTH plasmática: en caso de déficit de la producción de
testosterona, niveles anormalmente elevados de ACTH sugieren blo-
queo enzimático de la glándula suprarrenal.
– Test de estimulación con ACTH (250 μg/m2): se realizará cuando haya
déficit de la síntesis de testosterona por probable trastorno enzi-
mático suprarrenal (niveles elevados de ACTH). Se determinará 17-
hidroxiprogesterona, 17-hidroxipregnenolona, progesterona basal y
tras estímulo.
Genitales ambiguos 103

– Biopsia gonadal por laparoscopia: cuando tras la realización de las


diferentes pruebas funcionales y con la ausencia de testículos palpa-
bles, exista sospecha de un trastorno del desarrollo gonadal (disge-
nesia gonadal, regresión testicular, ovotestes).
Tras la realización del estímulo con β-HCG, se encontrará una respues-
ta normal o disminuida en la producción de testosterona que orientará
hacia el diagnóstico:
A. Disminución en la síntesis de testosterona (se considera respuesta
anormal cuando, tras la prueba de estimulación, los niveles de testos-
terona no superan al menos en 5 veces los basales y/o no superan 1
ng/mL) (Figura 3A):
– Alteración enzimática de la síntesis de testosterona: hay disminución
de la síntesis de testosterona con elevación de hormona antimülle-
riana. El diagnóstico definitivo en cada trastorno es el estudio mole-
cular del gen responsable de la enzima alterada:
- Déficit de 17-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa: enzima testicu-
lar que convierte la androstendiona en testosterona. Se sospecha
este síndrome cuando, tras el estímulo con (β-HCG), el cociente tes-
tosterona/androstendiona es menor de 1.
- Déficit de 3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa: enzima suprarre-
nal que produce genitales ambiguos tanto en 46, XX como en XY.
Tras estímulo con ACTH nos encontraremos un aumento del cocien-
te 17-hidroxipregnenolona/17-hidroxiprogesterona y del cociente
DHEA/D4. Además, son pacientes que van a asociar síndrome pier-
de sal (elevación de renina, disminución de aldosterona).
- Déficit de 17-hidroxilasa/17-20 liasa: enzima suparrenal que produ-
cirá genitales ambiguos o caracteres sexuales totalmente femeni-
nos a individuos 46,XY afectos, junto con hipertensión arterial e
hiperkaliemia. El estímulo con ACTH muestra un aumento del cocien-
te progesterona/17-hidroxiprogesterona.
- Hiperplasia lipoidea congénita (mutación de la proteína Star): geni-
tales ambiguos o caracteres sexuales totalmente femeninos en
individuos 46,XY con síndrome pierde sal. Todos los precursores
suprarrenales se encuentran disminuidos basalmente y tras estí-
mulo (progesterona, 17-hidroxiprogesterona, DHEA, D4). Niveles
muy elevados de ACTH plasmática.
– Mutación en el gen del receptor de LH (hipoplasia de la célula de
Leydig): disminución de la síntesis de testosterona con elevación de
la hormona antimülleriana. Las pruebas funcionales (test de HCG y
ACTH) no orientan a ningún déficit enzimático. Diagnóstico defini-
tivo: biopsia gonadal y estudio molecular.
– Trastorno del desarrollo gonadal (disgenesia gonadal pura, disgene-
sia gonadal parcial, síndrome de regresión testicular): disminución de
la síntesis de testosterona y de la hormona antimülleriana (práctica-
104

46, XY

Test β-HCG: ⇓ testosterona

HAM ⇓ HAM normal/alta HAM normal/alta


ACTH normal ACTH ⇑ ACTH normal
Posibilidad de encontrar
restos müllerianos

Test ACTH T/Δ4 < 1


Biopsia
gonadal
⇑ 17OH-pregenolona/ Disminución de todos NO/⇑ LH SÍ
17OH-progesterona los precursores
Disgenesia
gonadal pura
Disgenesia Biopsia gonadal Déficit 17-β-
gonadal parcial Déficit 3-β-hidroxiesteroide- Hiperplasia lipoidea hidroxiesteroide-
Regresión testicular deshidrogenasa congénita deshidrogenasa
Ovotestes
Hipoplasia de
⇑ progesterona/ célula de Leydig
17OH-progesterona

Déficit 17-hidroxilasa/
17-20 liasa
Manual de endocrinología pediátrica

Figura 3A. TDS 46, XY.


Genitales ambiguos 105

TABLA 4. Patología asociada a disgenesia gonadal XY.

Insuficiencia Patología Displasia Anomalías Retraso


suparrenal renal ósea sanguíneas mental
Mutación Mutación del Mutación del Mutación del Mutación del
del gen SF-1 gen WT1: gen SOX 9: gen ATR-X: gen ATR-X
-Denys-Drash: Displasia -α-talasemia Mutación del
glomeruloes- camptomélica -Facies gen
clerosis focal dismórfica codificador de
y segemtaria, -Retraso mental la colesterol-
tumor de Wilms D7-reductasa
-Frasier: (Smith-Lemli-
proteinuria, Opitz):
gonadoblastoma -retraso mental
-WAGR: tumor de -dismorfia
Wilms, aniridia, -polidactilia
retraso mental -talla baja
-hipoplasia
renal

46, XY

Test β-HCG: ⇑ testosterona

HAM ⇑ Restos mullerianos HAM normal


LH ⇑ presentes T/DHT ⇑

Estudio molecular Déficit de


del receptor de HAM ⇓⇓ HAM ⇑⇑ 5-α-reductasa
andrógenos

Estudio Estudio gen


gen HAM HAM-
receptor

Figura 3B. TDS 46, XY.

mente a valores indetectables). El diagnóstico de confirmación se rea-


lizará mediante la realización de biopsia gonadal. Por otro lado, exis-
ten diferentes mutaciones asociadas a disgenesia gonadal con dife-
rente espectro clínico (Tabla 4), siendo la causa más frecuente la muta-
ción del gen SRY.
B. Síntesis normal o aumentada tras el estímulo con B-HCG (Figura 3B):
– Mutación del gen del receptor de andrógenos: causa más frecuente
de TDS 46, XY. Cursa con niveles normales/aumentados de testoste-
106 Manual de endocrinología pediátrica

rona, con valores normales/altos de hormona antimülleriana. En oca-


siones, elevación de LH. El diagnóstico de confirmación es el estudio
molecular del receptor de andrógenos.
– Déficit de 5-α-reductasa: enzima que cataliza la conversión de testos-
terona en dihidrotestosterona. El diagnóstico de sospecha se estable-
ce cuando el cociente T/DHT tras estímulo con HCG es superior a 15-
20 veces el valor basal. Al igual que los trastornos anteriores, el estu-
dio molecular confirmará el diagnóstico.
– Alteración en la síntesis o acción de la hormona antimülleriana: en
esta situación se detectan restos müllerianos (ecografía abdominal
o laparoscopia exploradora). Cuando existan niveles sanguíneos inde-
tectables de HAM debe sospecharse una mutación del gen HAM, mien-
tras que, cuando los valores sean altos, deberá investigarse el gen del
receptor HAM.

4. TRATAMIENTO
El tratamiento de los recién nacidos con genitales ambiguos debe ser
multidisciplinar (endocrinólogo infantil, cirujano pediátrico, psicólogo) y
realizarse en hospitales terciarios con experiencia.
En los trastornos 46, XX debidos a hiperplasia suprarrenal congéni-
ta (la mayoría), se orientará siempre hacia sexo femenino dado que la
fertilidad está conservada. Tradicionalmente se realizaba clitoroplastia
y vaginoplastia antes de los 2 años de edad, pero actualmente, varias
escuelas recomiendan no realizar clitoroplastia (puede verse afectada
la inervación) y, proponen realizar la vaginoplastia en la adolescencia
(dado que la mayoría de niñas a las que se les ha realizado vagino-
plastia temprana acaban precisando una segunda intervención quirúr-
gica).
La gran dificultad en los trastornos 46, XY, estriba al surgir casos de
pacientes orientados hacia sexo femenino que en la adolescencia han
sufrido virilización espontánea (como es el caso de las mutaciones de la
5-α-reductasa y de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa). En estos casos,
habrá que individualizar a cada paciente, teniendo en cuenta el tamaño
del pene y la viabilidad de la cirugía a realizar. Si la orientación es mas-
culina, se recomienda un tratamiento inicial con testosterona (50-100
mg/m2/dosis, 3-4 dosis, a intervalos mensuales) para tratar de elongar
el tamaño del pene (también sirve como evaluación diagnóstica ya que,
si no hay respuesta, puede tratarse de una mutación en el receptor de
andrógenos).

BIBLIOGRAFÍA
– Carrillo AA, Damian M, Berkovitz G. Disorders of sexual differentation. En: Lifshitz F
(ed.). Pediatric Endocrinology (Volume 2). 5th edition. New York: Informa Health-
care; 2007. p. 365-90.
Genitales ambiguos 107

– Hughes IA. Ambigous genitalia. En: Brook CH, Clayton P, Brown R (eds.). Clinical Pedia-
tric Endocrinology. 5th edition. Oxford: Blackwell publishing; 2005. p. 171-83.
– Houck CP, Hughes IA, Ahmed SF, Lee PA; Writing committee for the international
intersex consensus conference participants. Summary of consensus statement on
intersex disorders and their management. International Intersex Consensus Con-
ference. Pediatrics 2006; 118: 753-7.
– MacLaughlin DT, Donahoe PK. Sex determination and differentiation. N Engl J Med
2004; 350: 367-78.
– Ogilvy-Stuart A, Midgley A. Practical neonatal endocrinology. Cambridge: Cambrig-
de University Press; 2006.
capítulo 9

Patología de la glándula tiroides:


hipotiroidismo, hipertiroidismo, nódulo de
tiroides y cáncer de tiroides

HIPOTIROIDISMO

1. BASES CONCEPTUALES
Resulta de una disminución de la actividad biológica de las hormo-
nas tiroideas a nivel tisular, bien por una deficiente producción, bien por
una resistencia a su acción periféricamente, alteración de su transporte
o de su metabolismo. El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido;
el primero puede ser a su vez hereditario o esporádico y, desde un punto
de vista evolutivo, permanente o transitorio. Por otro lado, en función
del nivel de afectación los hipotiroidismos se clasifican en primario o de
origen tiroideo, secundario o de origen hipofisario, terciario o de origen
hipotalámico y periférico o por menor acción de las hormonas tiroideas
(HT).
El hipotiroidismo congénito (HC) primario es la causa más frecuen-
te de las alteraciones endocrinas del RN. La incidencia es de 1 / 3.000-3.500
RN, siendo el 90% formas permanentes y, el resto, transitorias. Menos fre-
cuente es el hipotiroidismo adquirido, cuya causa más prevalente, exclui-
da la deficiencia de yodo, es la tiroiditis linfocitaria crónica. Finalmente, el
HC central tiene una prevalencia estimada de 1 caso por cada 20.000
RN (Tablas 1 y 2).

2. CLÍNICA
Dependen de la edad de presentación, de la duración y de la intensi-
dad del mismo. Así, en el período neonatal las manifestaciones clínicas
pueden pasar desapercibidas y, afortunadamente, son diagnosticados
gracias al cribado neonatal. Para los RN se puede calcular el índice clínico
de Letarte (Tabla 3), que se considera sugestivo de hipotiroidismo cuan-
do alcanza una puntuación superior a 4.
Fuera del período neonatal las manifestaciones clínicas dependerán
de la severidad del hipotiroidismo (Tabla 3). En el hipotiroidismo central
la sintomatología suele ser más moderada y puede asociar las manifes-
taciones propias de otros déficits hormonales. Por otro lado, en el síndro-
109
110 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Etiología del hipotiroidismo congénito.

1. Hipotiroidismo primario (tiroideo)


Permanente
Disgenesias Agenesia, hipoplasia, ectopia, hemiagenesia
Esporádicas
Genéticas (excepcionales)
Dishormonogénesis Insensibilidad a la TSH
- Por defecto del receptor TSH
- Por defecto de la proteína Gsα
Defecto de captación/transporte del yodo
Defecto de organificación del yodo
- Defectos de la tiroperoxidasa
- Defectos del sistema generador de H2O2
Defectos de síntesis de tiroglobulina
Síndrome de Pendred: gen pendrina
Defectos de desyodación
Transitorio Iatrógeno: por exceso de yodo, uso de antitiroideos
Déficit de yodo
Inmunológico
Genético
2. Hipotiroidismo central (hipotálamo-hipofisario)
Permanente
Déficit de TRH
Déficit aislado de TSH
- Esporádico
- Familiar
Panhipopituitarismo
- Esporádico
- Familiar
Transitorio
RN prematuro
RN hijo de madre hipertiroidea con enfermedad de
Graves
3. Hipotiroidismo por menor acción de las hormonas (periférico)
Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
Defecto de transporte celular de las hormonas tiroideas
Defecto del metabolismo de las hormonas tiroideas

me de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas, las manifesta-


ciones clínicas son muy heterogéneas y pueden coexistir síntomas y
signos de hipertiroidismo e hipotiroidismo.

3.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA


Anamnesis
– Familiar: antecedentes de patología tiroidea, autoinmunidad.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 111

TABLA 2. Etiología del hipotiroidismo adquirido.

1. Hipotiroidismo primario por afectación del tiroides


– Déficit de yodo
– Tiroiditis
Crónica autoinmune
Aislada
Asociada a otras enfermedades autoinmunitarias
Aguda
Subaguda o enfermedad de De Quervain
Crónica tipo leñosa o de Riedel
– Enfermedad tiroidea infiltrativa: sarcoidosis, histiocitosis, amiloidosis,
cistinosis
– Exposición a agentes bociógenos
Antitiroideos, yoduros, litio, perclorato, tiocianato, nitrato, salicilatos,
sulfamidas
Col, soja, mandioca, nabos, brassicae, berzas, girasol
– Ablación iatrógena del tiroides: cirugía, radioterapia, yodo radioactivo
– Enfermedades mitocondriales
– Hemangioma
– Hipotiroidismo congénito de manifestación tardía

2. Hipotiroidismo central hipotálamo-hipofisario


– Cirugía o traumatismo o radioterapia en el área hipotálamo-hipofisaria
– Tumores hipofisarios (adenomas)
– Tumores cerebrales con afectación hipotálamo-hipofisaria
(craneofaringioma)
– Enfermedades infecciosas del SNC
– Enfermedades infiltrativas / enfermedades granulomatosas
– Accidentes vasculares
– Hipofisitis autoinmune
– Fármacos: hormona del crecimiento, dopamina, glucocorticoides, octreótrido
– Hipotiroidismo congénito de manifestación tardía

– Personal: embarazo, parto, período neonatal, pruebas metabólicas,


curva ponderoestatural, desarrollo psicomotor, enfermedades cróni-
cas autoinmunes, lugar de procedencia (zonas carentes de yodo).

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Presencia de bocio.
– Macroglosia.
– Fontanela anterior y posterior.
– Piel seca.
– Examen neurológico de tallado.
112 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 3. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo.

Período neonatal: índice clínico de Letarte


Problemas de alimentación: 1 punto
Estreñimiento: 1 punto
Inactividad: 1 punto
Hernia umbilical: 1 punto
Macroglosia: 1 punto
Piel moteada: 1 punto
Piel seca: 1,5 puntos
Fontanela posterior mayor de 5 cm2: 1,5 puntos
Facies típica: 3 puntos

Infancia y adolescencia
Trastornos del crecimiento y desarrollo físico
Velocidad de crecimiento baja
Talla baja
Segmento superior / inferior aumentado (si es de larga evolución)
Retraso variable de la edad ósea (marca la antigüedad del
hipotiroidismo)
Dentición retardada
Trastornos del desarrollo puberal
Pubertad retrasada
Pubertad adelantada
Trastornos menstruales
Alteraciones neuropsíquicas
Retraso mental (sólo en el hipotiroidismo congénito no tratado
precozmente)
Bajo rendimiento escolar
Somnolencia
Depresión
Hipotonía, hiporreflexia, pseudohipertrofia muscular
Alteraciones cutáneas y del pelo
Piel seca, fría, pálida, engrosada, carotinémica
Edema de manos, cara, párpados y región pretibial
Enrojecimiento malar
Cutis marmorata
Pelo ralo, quebradizo
Alopecia de cejas o cuero cabelludo
Alteraciones digestivas y nutricionales
Anorexia
Oclusión intestinal
Estreñimiento
Sobrepeso
.../...
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 113

TABLA 3. (continuación) Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo.

Hipercolesterolemia
Ascitis
Alteraciones cardiorrespiratorias
Bradipnea, bradicardia
Reducción de la capacidad de ventilación
Derrames pleurales, derrames pericárdicos
Alteraciones del electrocardiograma
Hipotensión arterial
Cardiomegalia
Otros síntomas
Aumento del tamaño de la hipófisis (hipotiroidismo primario de larga
evolución)
Intolerancia al frío
Anemia
Galactorrea
Bocio en:
Hipotirodismo por dishormonogénesis
Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
Hipotirodismo congénito primario transitorio
Hipotirodismo adquirido por déficit de yodo, exceso de yodo
Tiroiditis

Pruebas complementarias
Pruebas que determinan el estado de hipofunción tiroidea
– TSH: es la piedra angular en la evaluación del estado funcional tiroi-
deo ya que es más sensible a las variaciones del estado tiroideo que
la propia T4. Un aumento de la concentración sérica de TSH es un indi-
cador precoz y sensible de reserva tiroidea disminuida.
– T4 total: dado que la mayoría de la T4 total está ligada a proteínas
hay que medirla conjuntamente con la TBG (thyroxine binding globu-
lin) ya que una elevación o disminución de la TBG dará lugar a resul-
tados erróneos de la T4 total, a pesar de estar el paciente eutiroideo
con T4 libre normal.
– T3 total: su determinación tiene poco interés en el diagnóstico del
hipotiroidismo, excepto en aquellas situaciones que cursan con alte-
ración en la conversión periférica de T4 en T3 (enfermedad no tiroi-
dea o síndrome de la T3 baja).
– TBG: no refleja el estado de función tiroidea y su determinación se
utiliza cuando se sospeche una alteración congénita o adquirida de
la misma.
– T4 libre: es el mejor indicador de la disponibilidad de hormonas tiroi-
deas para los tejidos periféricos ya que es independiente de la con-
centración de TBG, es fisiológicamente activa, regula la secreción de
TSH y su nivel se corresponde estrechamente con el estado tiroideo.
114 Manual de endocrinología pediátrica

– T3 libre: útil en los estados hipertiroideos junto con T4 libre.


– rT3: la triyodotironina inversa es un producto secundario de la desyo-
dación de la T4 en la formación de T3, sin función fisiológica impor-
tante. Su concentración se correlaciona con la de T3, excepto en la
enfermedad no tiroidea con T3 baja en la que está aumentada.

Un estado de hipotiroidismo puede cursar con las siguientes altera-


ciones hormonales:
– T4 libre baja con TSH alta: hipotiroidismo primario.
– T4 libre baja con TSH normal: puede corresponder a un hipotiroidis-
mo central de origen hipotalámico o a una hipotiroxinemia del pre-
maturo
– T4 libre baja con TSH baja: hipotiroidismo central de origen hipofi-
sario.
– T4 libre normal con TSH elevada: situación de hipotiroidismo prima-
rio compensado (subclínico), o puede corresponder a una hipertiro-
tropinemia transitoria del recién nacido.
– T4 libre elevada con TSH normal o elevada: esta situación puede
aparecer en el síndrome de resistencia generalizada a las hormo-
nas tiroideas.
– El síndrome de “eutiroidismo sick o de la T3 baja”es una situación espe-
cial que se da en pacientes críticos por enfermedad no tiroidea que
cursa analíticamente con niveles de T3 bajos, incremento de rT3, nive-
les de T4 variables, pero generalmente normales,TSH habitualmente
normal y eutiroidismo clínico.
En la figura 1 se presenta un algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo.

Pruebas que identifican el nivel de alteración del eje tiroideo


– TSH basal: es suficiente para el diagnóstico del hipotiroidismo prima-
rio ya que se encuentra fuertemente elevada. En el hipotiroidismo
central la TSH puede estar en el rango normal (hipotalámico) o dis-
minuida (hipofisario).
– Test de TRH: permite realizar el diagnóstico diferencial entre el hipo-
tiroidismo secundario o hipofisario, en el que la TSH basal no se incre-
menta con el estímulo de TRH y el hipotiroidismo terciario o hipota-
lámico en el que la respuesta de la TSH al TRH es elevada y manteni-
da. Por otro lado, es útil para el diagnóstico diferencial entre adeno-
ma hipofisario (respuesta plana) del síndrome de resistencia genera-
lizada a hormonas hipofisarias (respuesta exagerada).

Protocolo
- T0= canalizar vía y extracción basal de TSH. Posteriormente, adminis-
tración intravenosa de TRH a la dosis de 5 μg/kg (máximo, 200 μg) a
pasar en 90 segundos diluido al medio con suero fisiológico.
HIPOTIROIDISMO: T4L, T4 total + TBG, TSH

T4L baja, T4 baja con TBG normal, T4L alta, T4 alta con TBG normal,
TSH basal TSH normal o elevada

TSH normal o disminuida TSH elevada SD de resistencia a las


hormonas tiroideas

Hipotiroidismo central Hipotiroidismo primario


Ectopia
Test de TRH Gammagrafía/ecografía
– + Agenesia

Secundario Terciario Tiroides in situ

Normal o bocio Disminuido


Ac antitiroideos Hipoplasia
Insensibilidad TSH
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo...

– – +
Dishormonogénesis Iatrógeno Tiroiditis
Déficit de yodo
Otros
Figura 1. Algoritmo diagnós-
tico del hipotiroidismo.
115
116 Manual de endocrinología pediátrica

- T1= a los 20 minutos, extracción venosa de TSH.


- T2= a los 60 minutos, extracción venosa de TSH.
- Contraindicada en pacientes hipertensos o con patología cardiovas-
cular.
- Durante la realización de la prueba pueden observarse los siguientes
efectos secundarios: rubefacción, urgencia miccional, dolor de cabe-
za, náuseas, sabor metálico.
– Por otro lado, el test de TRH permite conocer la reserva funcional del
tiroides ya que, según los valores de las HT, el nivel de TSH y la respues-
ta al test de TRH, se habla de tres situaciones diferentes: a) eutiroidis-
mo; b) eutiroidismo con reserva funcional reducida: los niveles de T4
libre son normales, la TSH basal es normal pero la respuesta de TSH
al test de TRH es elevada; c) hipotiroidismo subclínico: los niveles de
T4 libre son normales, la TSH basal está elevada y la respuesta al
test de TRH es igualmente elevada.

Pruebas que orientan la etiología definitiva del hipotiroidismo


Disgenesias tiroideas
– La gammagrafía tiroidea se realiza con I123 o con Tc99 y sirve para deter-
minar la existencia o no de tiroides, conocer su forma, tamaño y loca-
lización.
– La ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y caracte-
rísticas de la glándula. En el recién nacido tiene limitaciones técnicas.
– El nivel sérico de tiroglobulina (TG) es un marcador de la presencia o
ausencia de tejido tiroideo, siendo un marcador más sensible que la
propia gammagrafía. La concentración de TG se correlaciona con la
cantidad de tejido tiroideo. Así, está muy disminuida o indetectable
en la agenesias verdaderas, normal y/o elevada en las ectopias, dis-
minuida en las hipoplasias y elevada en los HC transitorios.
En ocasiones, la gammagrafía no detecta tejido tiroideo existente (fal-
sas agenesias) que se pone de manifiesto por la TG y la ecografía. El diag-
nóstico de agenesia “gammagráfica” exige un diagnóstico diferencial que
incluye agenesia verdadera, defecto de captación de yodo, insensibili-
dad a la TSH, hipotiroidismo transitorio por exceso de yodo e hipotiroidis-
mo transitorio por paso de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH
que impiden la captación del isótopo (Tabla 4).

Dishormonogénesis tiroidea
Las DH constituyen un grupo heterogéneo de errores congénitos que
resultan del bloqueo total o parcial de la síntesis y secreción de las hor-
monas tiroideas. Su expresión clínica es variable y, en la mayoría de los
casos el hipotiroidismo es ya detectable al nacimiento.
– Insensibilidad a la acción de la TSH: la TSH se une al receptor de mem-
brana (TSHR) que está acoplado al sistema de proteínas G (Gs-α, Gs-
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 117

TABLA 4. Diagnóstico diferencial de la agenesia gammagráfica.

Etiología Gammagrafía Ecografía Tiroglobulina


Agenesia Ausente Ausente No detectable
Defecto de captación Ausente Presente Elevada
Insensibilidad a la TSH Ausente Hipoplasia Normal o disminuida
Hipotiroidismo
transitorio Ac bloqueantes Ausente Presente Normal o disminuida
Hipotiroidismo transitorio
por exceso de yodo Ausente Presente Normal o elevada

β, Gs-γ). Se han descrito cuadros de insensibilidad a la TSH por muta-


ciones en el R-TSH con expresión clínica variable (desde hipoplasias
severas hasta hipertirotropinemias permanentes asintomáticas). Por
otro lado, la mutación del gen de la proteína Gsα determina la apari-
ción de pseudohipoparatiroidismo que, además de resistencia a PTH,
asocia insensibilidad a la TSH.
– Defectos de captación y transporte de yodo: el transporte de yodo
al interior del tirocito es realizado por una proteína específica cono-
cida como “simportador de sodio / yodo” (gen SLC5A5).
– Defectos de organificación del yodo: los trastornos de la organifica-
ción del yodo pueden ser debidos a un fallo en la síntesis de la enzi-
ma peroxidasa tiroidea (TPO), o a una anomalía en la generación de
peróxido de hidrógeno (mutaciones en la proteína oxidasa THOX2 que
pueden cursar con HC transitorios). Clínicamente se presentan con
bocio e hipotiroidismo primario de intensidad variable.
– Defectos en la síntesis de tiroglobulina: los defectos de síntesis de TG
pueden ser cuantitativos, con una ausencia de proteína, o cualitati-
vos, con la presencia de una proteína aberrante, que no es capaz de
cumplir su función.
– Defectos de desyodación: en el proceso de proteolisis de la TG se gene-
ran las hormonas tiroideas y también los compuestos yodados MIT
(monoyodotirosina) y DIT (diyodotirosina) que, posteriormente, son
desyodados por enzimas específicas y el yodo liberado se reutiliza para
la nueva síntesis de HT. Los defectos hereditarios que afectan a este
sistema de desyodasas conducen a una pérdida excesiva de yodo
vía renal (en forma de MIT y DIT) y a un hipotiroidismo similar al del
déficit de yodo. La expresión clínica dependerá mucho del conteni-
do de yodo de la dieta.
– Síndrome de Pendred: es una enfermedad autosómica recesiva que
asocia bocio, hipoacusia neurosensorial e hipotiroidismo motivado
por una mutación en el gen PDS (SLC26A4). Este gen codifica una pro-
teína (pendrina) transportadora de cloro y yodo en la membrana api-
cal del tirocito.
118 Manual de endocrinología pediátrica

Dishormonogénesis

Disminuida Captacióin I123 Normal o aumentada

Insensibilidad TSH Defecto de captación Test de perclorato


Eco: hipoplasia o normal Eco: normal o bocio
TG baja Discrepancia gamma/eco
TSH elevada TG elevada
TSH bioensayo intacto Yodo saliva/suero < 10
Gen TSHR DIT suero disminuido
Gen SLC545/NIS

+ – –

Defecto de organificación Defecto de TG Déficit de desyodasas


Eco: normal o bocio Eco: normal o bocio Eco: normal o bocio
TG elevada TG baja, normal o elevada TG elevada
LOMWIOD- Test TSH: +/- DIT suero elevado
DIT disminuido LOMWIOD ++ DIT orina elevado
Gen TPO Gen TG

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de las dishomonogénesis.

Estudios funcionales tiroideos: diagnóstico diferencial de las


dishormonogénesis
En la figura 2 se presenta un algoritmo diagnóstico de las DH.
– Captación tiroidea de yodo: está disminuida en la insensibilidad a la
TSH y en el defecto de captación de yodo, encontrándose normal o
aumentada en el resto de DH.
– Estudio de la bioactividad de la TSH (in vitro): se realiza en casos de
insensibilidad a la TSH, para demostrar una TSH biológicamente
normal.
– Captación salivar de yodo y determinación del cociente saliva/plasma
de yodo: es útil en la identificación de los defectos de captación y trans-
porte de yodo. La anomalía afecta también al transporte de yodo en
la glándula salivar por lo que, tras la administración de yodo, se obje-
tiva una menor captación de yodo en las glándulas salivares (en los
sujetos normales el cociente de yodo saliva/suero es de 20, mientras
que en esta DH es inferior a 10).
– Test de descarga de perclorato: sirve para identificar los trastornos
de organificación intratiroidea de yodo. El test de perclorato se reali-
za tras haber administrado una dosis trazadora de yodo. Así, en el tras-
torno de la organificación del yodo, el tirocito capta yodo, pero es inca-
paz de unirlo a la TG, de modo que aumenta la cantidad de yodo libre.
Seguidamente, al administrar perclorato (ión que compite con el yodo
e inhibe su transporte) aumenta más la cantidad de yodo libre intra-
tiroideo y se produce un escape o descarga masiva de yodo a la circu-
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 119

lación. El test se considera positivo cuando se produce una descarga


del 10% del yodo radioactivo total de la glándula medida en el momen-
to de la administración del perclorato. En los defectos totales, la
descarga es superior al 90% y, en los defectos parciales, superior al
20%.
– Cuantificación de la tiroglobulina y test de TSH bovina: la TG está baja
en los déficit cuantitativos, y normal, o incluso elevada, en los déficits
cualitativos. El test de TSH bovina ayuda al diagnóstico diferencial
entre ambas entidades: tras la administración de TSH los niveles bajos
de TG no se incrementan en el déficit cuantitativo y sí lo hacen en el
déficit cualitativo.
– Determinación de péptidos yodados de bajo peso molecular en orina
(LOMWIOD): la presencia de péptidos yodados de bajo peso molecu-
lar en orina indica que el yodo no se está incorporando a la TG (por
ausencia de la misma o por ser una proteína aberrante) y sí a otras
proteínas diferentes, generándose yodoproteínas anormales. Esta
prueba ayuda a identificar los defectos de TG.
– Cuantificación de los niveles de DIT y MIT en orina y plasma: en el défi-
cit de desyodinasa la clave diagnóstica radica en demostrar una
pérdida elevada de yodo en forma de DIT y de MIT. Se administra
DIT marcada y se recoge la orina para poder demostrar una pérdida
incrementada de yodo en forma de DIT y/o MIT. En los pacientes con
este defecto existe un 80% de radioactividad de las yodotirosinas (MIT
y DIT) mientras que en sujetos normales existe menos del 5%. Tam-
bién se puede medir DIT en suero por RIA.

Hipotiroidismo por menor acción de las HT o de origen periférico


– El síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas (SRHT) es un cua-
dro producido por mutaciones en el gen que codifica el receptor β
de la T3 (THRB) causando una resistencia tisular a las acciones de las
HT. La enfermedad se hereda con carácter mendeliano autosómico
dominante y se estima una incidencia aproximada de 1/10.000 recién
nacidos.
- El SRHT cursa con una resistencia variable en los distintos teji-
dos, por lo que pueden coexistir en un paciente síntomas de hipo-
tiroidismo y de hipertiroidismo. Las principales manifestacio-
nes clínicas que pueden encontrarse son: bocio, taquicardia,
síndrome de hiperactividad y déficit de atención, retraso mental,
trastornos del aprendizaje, talla baja, retraso de la maduración
ósea y de la dentición, hipoacusia y densidad mineral ósea dismi-
nuida.
- El hallazgo esencial es la presencia de niveles altos de T4 libre y T3
libre en presencia de niveles normales o elevados de TSH (TSH no
inhibida como cabría esperar por el mecanismo de retroalimen-
120 Manual de endocrinología pediátrica

tación) debido a una insensibilidad de la hipófisis a la T3. La admi-


nistración exógena de T3 en dosis progresivas no se acompaña de
una supresión de la respuesta de TSH al test de TRH, ni de síntomas
de hipertiroidismo. El diagnóstico definitivo se confirmará median-
te el estudio molecular del gen del receptor de T3β.
– Dentro de los hipotiroidismos periféricos, además del SRHT, se han
identificado recientemente dos nuevas situaciones:
- El defecto del transporte celular de HT por alteración del gen del
transportador de monocarboxilato tipo 8 (gen SLC16A2): cursa con
un cuadro de deterioro neurológico progresivo, ausencia de sínto-
mas de hipotiroidismo y,T3 muy alta, rT3 baja,T4 disminuida o nor-
mal y, TSH ligeramente elevada o normal.
- Defecto de incorporación de selenocisteína a las deyodinasas (gen
SBP2): esta situación produce un cuadro de hipotiroidismo leve, con
niveles elevados de T4 libre, bajos de T3, normal o altos de rT3 y lige-
ra elevación de la TSH.

Otras etiologías
Tiroiditis
– La presencia de hipotiroidismo primario, bocio y anticuerpos antiti-
roideos positivos debe hacer pensar en la tiroiditis crónica linfocitaria
autoinmune; aunque, en algunas ocasiones, puede presentarse ini-
cialmente con un hipertiroidismo leve causado por liberación de hor-
monas tiroideas preformadas. La gammagrafía mostrará un patrón
de captación irregular; la ecografía demuestra habitualmente ausen-
cia de nódulos y ecogenicidad heterogénea.
– Las tiroiditis inflamatorias se acompañan de signos locales y sistémi-
cos de inflamación. Cursan con bocio difuso, función tiroidea varia-
ble (fases de hipertiroidismo e hipotiroidismo) y con captación baja
de yodo marcado en la gammagrafía tiroidea.
– La tiroiditis aguda bacteriana es una infección aguda bacteriana del
tiroides que cursa con dolor local, enrojecimiento, disfagia, fiebre y
linfadenopatías locorregionales. Es excepcional en pediatría y, cuan-
do se presente, hay que descartar malformaciones congénitas aso-
ciadas (sinus piriforme comunicante, quistes braquiales, conducto
tirogloso).

Déficit de yodo
El déficit de yodo puede causar un amplio espectro de trastornos,
algunos de ellos subclínicos, que pueden afectar sobre todo a mujeres
embarazadas, fetos y neonatos. El mecanismo fundamental de adapta-
ción es el aumento en la captación de yodo por la glándula; ello es conse-
cuencia de la hipersecreción de TSH que, a su vez, determinará la apari-
ción de bocio. El patrón periférico es de niveles normales o bajos de T4
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 121

TABLA 5. Necesidades de yodo.

Edad μg/día
Prematuros 30 μg/kg/día
0-6 años 90
6-12 años 120
> 12 años y adultos 150
Embarazadas 200-290
Madres lactantes 200-290

libre, elevados de TSH y normales o elevados de T3, con una elevación de


la relación T3/T4. El diagnóstico se realiza mediante la determinación de
una yoduria inferior a 50 microgramos / día o inferior a 50 microgramos
/ gramo de creatinina. En la tabla 5 se presentan las necesidades de yodo
por edades.

Iatrógeno
Bociógenas son aquellas sustancias capaces de producir experimen-
talmente bocio, ya que interfieren en una determinada fase de la sínte-
sis de hormonas tiroideas. Generalmente, por sí solas son incapaces de
producir bocio, pero desempeñan un papel importante como cofacto-
res cuando se suman a otros trastornos (déficit parcial de la biosíntesis
hormonal, deficitaria ingesta de yodo u otras enfermedades tiroideas).
Así, el exceso de yodo puede ocasionar un bocio esporádico al originar
una inhibición aguda de la organificación intratiroidea del yodo y un
bloqueo de la liberación de las hormonas tiroideas cuando falla el fenó-
meno de “escape”. Generalmente ello ocurre en pacientes con una enfer-
medad de base tiroidea. Una alta concentración de yodo suele encon-
trarse en medicamentos del tipo de la amiodarona, espectorantes, muco-
líticos, antisépticos locales tipo povidona yodada y en contrastes radio-
lógicos yodados. La radioterapia craneal y la ablación tiroidea, quirúrgi-
ca o por yodo radioactivo, completan las causas de hipotiroidismo iatró-
geno.

Estudios genético-moleculares en el hipotiroidismo


En la tabla 6 se presentan los hipotiroidismos con un defecto géni-
co identificado.

Detección neonatal del hipotiroidismo congénito


– Se basa en la determinación de TSH en la prueba del talón a las 48-72
horas.
– En los RN prematuros, gemelos y en RN críticos se aconseja repetir la
muestra a las 2 semanas para descartar elevaciones tardías de la TSH.
TABLA 6. Defectos genéticos asociados al hipotiroidismo. 122

Gen Localización Manifestaciones asociadas


Hipotiroidismo central
Déficit TSH TRHR 8q23
Déficit TSH ?TSH 1p13
Déficit TSH combinado HESX1 3p21.2 Displasia septo-óptica
Déficit de TSH, GH, PL PIT1 3p11 Hipoplasia hipofisaria
Déficit TSH, GH, PL, LH-FSH PROP1 5q Hipófisis tamaño variable
Déficit TSH, GH, PL, LH-FSH LHX3 9q34.3 Rígidez cervical
Déficit TSH, GH, PL, LH-FSH, ACTH LHX4 1q25 Silla turca pequeña, anomalías techo cerebelo
Hipotiroidismo primario
HC con o sin agenesia TITF1 14q13 Distrés pulmonar/coreoatetosis
Agenesia TITF2 9q22 Paladar hendido/atresia de coanas
Hipoplasia PAX8 2q12
Insensibilidad a la TSH TSHR 14q31
GNAS1 20q13 Pseudohipoparatiroidismo Ia
Defecto captación de I SLC5A5 19p13.2
Defecto síntesis TG TG 8q24
Defecto organificación de I TPO 2p25
Defecto de generación de H2O2 THOX2 15q15.3 HC de severidad variable
Síndrome Pendred SLC26A4 7q31 Sordera, bocio
Hipotiroidismo periférico
Síndrome resistencia a las HT THR3 3p24.3 Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Defecto del transporte celular de HT SLC16A2 Xq13.2 Síndrome neurológico
Defecto en el metabolismo de HT SBP2 9q22.2 Fenotipo moderado
TRH: receptor TRH; βTSH: subunidad βTSH; HESX1: homeobox gene expressed in ES cells; PIT1: Pituitary-specific transcription factor 1; PROP1: Prophet of Pit1; LHX3: LIM homeobox gene 3; LHX4: LIM
homeobox gene 4; TITF1:Thyroid transcription factor 1 (NKX2-1); TITF2:Thyroid transcription factor 2 (FOXE1); Pax8: Paired box gene 8; TSHR: receptor TSH; GNAS1: guanine nucleotide binding protein
(G protein) α stimulating activity polipeptide 1; SLC5A5: solute carrier family 5 (NIS sodium iodide symporter NIS) member 5; TG: tiroglobulina; TPO: tiroperoxidasa; THOX2: thyroid oxidase 2
(DUOX2); SLC26A4: solute carrier family 26 (sulfate transporter) member 4 (PDS pendrina); THR3B: receptor β de las HT; SLC16A2: solute carrier family 16 (monocarboxylic acid transporters 8)
Manual de endocrinología pediátrica

member 2; SBP2: selenocysteine insertion sequence-binding protein 2.


Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 123

– El nivel de corte es 10 μUI/mL; por debajo es normal, por encima de 50


μUI/mL se considera positivo y, entre 10 y 50, se aconseja realizar una
nueva muestra. El estudio de confirmación diagnóstica incluye:a) anam-
nesis familiar (enfermedades tiroideas y autoinmunitarias) y personal
(gestación, ingesta de fármacos, exposición al yodo); b) cálculo del índi-
ce clínico de Letarte; c) niveles séricos de T4 libre,TSH,TG, anticuerpos
antitiroideos; d) gammagrafía tiroidea y ecografía; e) yoduria; y f) radio-
grafía de rodillas y cálculo de la superficie de la epífisis distal del fémur
(mm2) como indicador de la antigüedad del HC.
– A los 3 años se realiza una reevaluación diagnóstica para descartar
los HC transitorios. Se hace en todos los casos, excepto en las disge-
nesias tiroideas confirmadas. Se suspende la medicación durante 4
semanas y se reevalúa la función tiroidea.
– El método de la determinación de TSH no detecta los casos de HC cen-
tral ni los casos de hipotiroxinemia, frecuentes en RN de bajo peso, ni
los casos con elevación tardía de la TSH.
En la figura 3 se esquematiza el algoritmo diagnóstico del cribado
neonatal del HC primario.

4. TRATAMIENTO
El hipotiroidismo se trata con L-tiroxina (LT4) sódica sintética por vía
oral, con dosis única diaria, en ayunas, unos 30 minutos antes de la toma
de alimento para no interferir con su absorción. Las formas de presenta-
ción por vía oral son: comprimidos y, para uso hospitalario, gotas (1 gota
= 5 μg). La absorción puede reducirse en diversas circunstancias: ingesta
de fórmulas infantiles que contienen soja o semilla de algodón, nueces,
procesos digestivos en los cuales se reduce la superficie de absorción
(intestino corto, cirrosis hepática) y uso de fármacos concomitantes (car-
bón activado, hidróxido de aluminio, colesteramina, sulfato y gluconato
ferrosos, propranolol).

Hipotiroidismo primario congénito


El éxito del tratamiento del HC depende de iniciarlo precozmente,
administrar una dosis inicial adecuada y conseguir un correcto equilibrio
terapéutico. La dosis inicial adecuada en el RN es aquella que permite nor-
malizar y elevar el nivel de T4 (T4 total >10 μg/dL; T4 libre >1,5 ng/dL) lo
más rápidamente posible (1-2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel
de TSH a 10 μU/mL en el primer mes. Así, la dosis inicial oscila entre 10-
15 μg/kg/día. Posteriormente, la dosis de mantenimiento de LT4 varía en
función de la edad y la gravedad del hipotiroidismo (individualizar a cada
paciente).
– Dosis orientativas (μg/kg/día): 0-1 mes: 10-15; 1-2 meses: 7-10; 3-5 meses:
4-7; 6-12 meses: 4-6; 1-2 años: 4-6; 3-7 años: 3-4; 7-10 años: 3-4; 10-12
años: 2-3; >12 años: 2.
124 Manual de endocrinología pediátrica

TSH (μU/mL), papel de filtro (sangre) 48-72 horas

TSH < 10 TSH 10-50: 2ª determinación TSH> 50

Normalidad Caso positivo

TSH 10-50
TSH < 10 TSH> 50

Centro Endocrinología Caso dudoso Centro Endocrinología


Pediátrica Pediátrica

Confirmación diagnóstica Confirmación diagnóstica


Tratamiento con LT4
T4 libre: TSH (suero)

TSH elevada TSH normal: FT4 normal

FT4 baja FT4 normal

Hipotiroidismo Hipertirotropinemia o Hipertirotropinemia


hipotiroidismo compensado transitoria

Tratamiento LT4 Tratamiento LT4(*) Suspender LT4


(si se había iniciado)

Gammagrafía I123 o TC99


Ecografías tiroideas

Ectopia Agenesia Tiroides in situ

Reevaluación diagnóstica Hipoplasia Normal o bocio


(3 años)**

Agenesia Dishormonogénesis Hipoplasia Hipotiroidismo


transitorio

(Diagnóstico diferencial) FT4 y TSH normales

Tratamiento con LT4 de por vida


*Iniciar tratamiento en todas las disgenesias y en los tiroides in situ si la FT4 ≤ p10 y/o TSH tras TRH > 35 μU/mL; **Mismo estudio que para la con-
firmación diagnóstica.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico del cribado neonatal para el hipotiroidismo congénito


primario.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 125

– En el control clínico se buscan signos y síntomas sugerentes de infra-


dosificación o supradosificación e incluye la somatometría en cada
visita, control de la velocidad de crecimiento, evaluación anual de la
edad ósea, densidad mineral ósea y tests psicométricos de desarrollo
intelectual.
– El control bioquímico consiste en la monitorización de los niveles de
T4 libre y TSH séricos. El primer control se recomienda realizarlo a
las 2 semanas de iniciado el tratamiento, el segundo control a las 4
semanas, cada 1-2 meses durante el primer semestre de vida, cada 2-
3 meses durante el segundo semestre, cada 3 meses hasta los 3 años
de edad, y cada 4 meses con posterioridad. Cuando se modifica la dosis
en un control, es conveniente realizar una nueva determinación ana-
lítica pasadas 4 semanas tras el cambio. Los cambios se suelen hacer
aumentando o disminuyendo 12,5 μg de LT4/día. Las dosis de LT4 reco-
mendadas son las que permiten mantener el nivel de T4 libre en la
mitad superior del rango normal (1,4-2,3 ng/dL) y de TSH entre 0,5 y
2,0 mU/L.

Hipotiroidismo primario adquirido


Suelen requerir menor dosis que los congénitos. Habrá que individua-
lizar a cada paciente (1-2 μg/kg/día). Habitualmente, requieren seguimien-
to clínico semestral con determinación de función tiroidea.

Hipotiroidismo central
Requiere dosis menores que el hipotiroidismo primario. Se ha de admi-
nistrar la dosis necesaria para mantener los niveles séricos de T4 libre
en el rango de la normalidad de referencia.

Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas


La necesidad de iniciar el tratamiento depende de la severidad de los
síntomas asociados y en los casos de resistencia tisular compensada no es
necesario el tratamiento. Asimismo, habrá que valorar la clínica predomi-
nante (hiper o hipotiroidismo). En muchos casos, bastará con controlar la
taquicardia con β-bloqueantes. Los niños que tienen reserva tiroidea limi-
tada, indicada por valores elevados de TSH, requieren tratamiento con dosis
suprafisiológicas de L-T4. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la
administración del análogo de T3, el ácido triyodotiroacético (Triac), que
tiene mayor afinidad para el TRβ y también inhibe la secreción de TSH.

HIPERTIROIDISMO

1. BASES CONCEPTUALES
Hipertiroidismo y tirotoxicosis son dos términos que tienen significa-
dos diferentes: el primero hace referencia al aumento de síntesis de HT por
126 Manual de endocrinología pediátrica

el tiroides y, el segundo, se refiere al conjunto de signos y síntomas clínicos


que se derivan de la presencia en sangre de cantidades excesivas de HT.
Se estima una incidencia anual de hipertiroidismo de alrededor de
1/100.000 en niños menores de 6 años y de 3/100.000 en niños menores
de 14 años. Es 20 veces menos frecuente en niños y adolescentes que en
adultos.
El 95% de los hipertiroidismos en pediatría se deben a la enfermedad
de Graves-Basedow (EGB), que tiene un pico de máxima incidencia entre
los 11 y los 15 años, siendo 3-5 más frecuente en la mujer y en familias con
historia de enfermedades autoinmunes. Por orden de frecuencia, las cau-
sas más comunes de hipertiroidismo en la infancia son: EGB, fase hiper-
tiroidea de una tiroiditis autoinmune, adenoma hipersecretor hipofisario
y nódulo tiroideo hiperfuncionante. Finalmente, el hipertiroidismo neo-
natal es relativamente infrecuente, representando menos del 1% de los
casos de hipertiroidismo infantil (apareciendo en menos del 2% de hijos
de madre con EGB durante el embarazo). En la tabla 7 se presenta una cla-
sificación etiológica del hipertiroidismo en función de la edad.

2. CLÍNICA
El hipertiroidismo en la infancia tiene un debut clínico insidioso y se
manifiesta en un período de semanas o meses. En la tabla 8 se presentan
las manifestaciones clínicas por edades.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Familiar: antecedentes de patología tiroidea, autoinmunidad.
– Personal: embarazo, parto, período neonatal, pruebas metabólicas,
curva ponderoestatural, desarrollo psicomotor, enfermedades cróni-
cas autoinmunes, cambios del carácter, imposibilidad de conciliar el
sueño, sensación de palpitaciones, presencia de sudoración profusa,
ritmo deposicional, presencia de temblor, posibilidad de ingesta de
fármacos que contengan yodo y/o ingesta de hormonas tiroideas.

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Presencia de bocio.
– Exoftalmus.
– Examen neurológico riguroso (presencia de temblor en reposo).

Pruebas complementarias
Diagnóstico de exceso de hormonas tiroideas
El hipertiroidismo primario cursa con T4 libre y/o T3 libre elevadas y TSH
baja. Una TSH indectectable es patognomónico de exceso de hormonas tiroi-
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 127

TABLA 7. Etiología del hipertiroidismo / tirotoxicosis.

Hipertiroidismo en el neonato
– Autoinmunitario
– Hijo de madre con enfermedad de Graves Basedow
– No autoinmunitario
– Mutación activadora del TSHR germinal (o somático) de carácter no familiar
– Mutación activadora del TSHR germinal de carácter familiar
– Mutación somática activadora de la subunidad Gsα: Sd de McCune Albright
– Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas de presentación precoz

Hipertiroidismo en el niño y el adolescente


Autoinmunitario
Enfermedad de Graves Basedow
Tiroiditis-Hashitoxicosis
No autoinmunitario
Tiroiditis
– Tiroiditis subaguda
– Tiroiditis silente
– Tiroiditis supurativa aguda
– Tiroiditis inducida por radioterapia
Nódulo autónomo funcional
– Adenoma tóxico
– Bocio multinodular hiperfuncionante
– Adenoma hiperfuncional asociado al síndrome de McCune-Albright
– Carcinoma tiroideo hipefuncionante
Inducido por TSH
– Adenoma hipofisario productor de TSH
– Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
Inducido por yodo (Jod-Basedow)
Inducido por la hCG (coriogonadotropina humana)
– Tirotoxicosis gestacional con hiperemesis gravídica
– Mola hidatiforme
– Coriocarcinoma
Tejido tiroideo ectópico
– Estroma ovárico
– Carcinoma tiroideo folicular con metástasis funcionantes
Tirotoxicosis facticia
Terapia supresora

deas y los nuevos ensayos ultrasensibles de TSH (sensibilidad < 0,05 mUI/mL)
hacen casi innecesaria la realización de un test de TRH (respuesta frenada
de la TSH) que únicamente se realizará en casos dudosos.
Las alteraciones en las proteínas transportadoras de hormonas tiroi-
deas (thyroxine binding globuline) pueden producir elevación de los nive-
les de T4 total pero sin hipertiroidismo y con T4 libre normal. Entre las con-
diciones que aumentan los niveles de TBG se encuentran las siguientes:
embarazo, neonato, ingesta de estrógenos, anticonceptivos orales o de
128 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 8. Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo.

Hipertiroidismo fetal
– Taquicardia > 160 lpm en el 3er trimestre
– Aumento de los movimiento fetales
– Oligoamnios
– Escaso crecimiento fetal
– Tiromegalia y/o bocio
– Insuficiencia cardíaca
– Hydrops foetalis, muerte intrauterina

Hipertiroidismo neonatal
– Prematuridad, bajo peso
– Aspecto vivaz
– Tiromegalia y/o bocio
– Exoftalmus y afectación ocular
– Irritabilidad, hipersensibilidad, hiperactividad
– Craneosinostosis, microcefalia
– Temblor, sudoración, rubor, vasodilatación cutánea
– Disfunción gastrointestinal (vómitos, diarrea, pérdida de peso, apetito voraz)
– Cardiovascular (hipertensión, taquicardia, arritmias, insuficiencia cardíaca)
– Trombopenia
– Ictericia
– Hepatoesplenomegalia
– Linfadenopatía
– Síndrome de hiperviscosidad, excepcional

Hipertiroidismo en la infancia y adolescencia


– Trastornos de conducta, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad
– Menor atención, menor memoria, menor rendimiento escolar
– Sueño inquieto, insomnio
– Intolerancia al calor, sudoración, sofocos
– Rubor facial, flushing, hipertermia
– Aumento del apetito, pérdida de peso, aumento del ritmo deposicional
– Polaquiuria, incremento en la sensación de sed
– Fatiga fácil, intolerancia al ejercicio, disnea, debilidad muscular
– ROT vivos y exaltados, fasciculaciones en la lengua
– Taquicardia, palpitaciones, molestias precordiales
– Elevación de la tensión arterial, pulso lleno
– Temblor fino
– Aumento de la velocidad de crecimiento, aceleración de la edad ósea
– Bocio habitualmente difuso, no doloroso, homogéneo, con soplo y/o frémito
– Bocio nodular, asimétrico y doloroso en caso de tiroiditis o bocio
multinodular
– Incremento de la resorción ósea, tendencia a la osteoporosis
– Trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea)
.../...
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 129

TABLA 8. (continuación) Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo.

– Manifestaciones oculares
exoftalmus, proptosis
retraso del movimiento del párpado, retracción del párpado
mirada fija, movimiento oculares limitados
quemosis, inyección conjuntival
edema periorbitario, molestias oculares, diplopia
excepcionalmente aparece una oftalmopatía grave
– Dermopatía (mixedema pretibial) es muy poco frecuente
– Excepcionalmente, convulsiones, psicosis, coma

opiáceos, porfiria aguda intermitente y hepatitis crónica activa. Entre los


fármacos que interfieren con las proteínas transportadoras inhibiendo su
unión a las hormonas tiroideas (T4 total baja con T4 libre elevada y TSH
normal o baja) se incluyen: heparina, fenitoína, diazepam, antiinflama-
torios no esteroideos, furosemida, carbamazepina y salicilatos.
La hipertiroxinemia familiar disalbuminémica es una condición gené-
tica que asocia niveles elevados de albúmina con una elevada afinidad
por la T4 por lo que los niveles de T4 total están elevados pero con T4 libre
y TSH normales.

Orientación etiológica
Enfermedad de Graves-Basedow (EGB)
– T4 libre y T3 libre están elevadas y la TSH, disminuida.
– Los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) están presentes en el
90% de los casos; en el 10% restante también existen anticuerpos
estimulantes antireceptor de TSH pero no pueden medirse con los
ensayos comerciales disponibles. Hay que reseñar que en la gran mayo-
ría de los pacientes (90%) también se detectan anticuerpos antiti-
roglobulina y antiperoxidasa.
– Los niveles de TG están elevados. Únicamente son de utilidad cuan-
do se quiere descartar una ingestión exógena de HT, en donde la TG
estará normal o disminuida.
– La gammagrafía muestra una hipercaptación homogénea, siendo de
utilidad para el diagnóstico diferencial con tiroiditis, bocio nodular y
adenoma tóxico.
– La ecografía tiroidea tiene un valor diagnóstico limitado y mostrará,
en la mayoría de ocasiones, imágenes inespecíficas.

La tiroiditis linfocitaria autoinmune o enfermedad de Hashimoto


Comparte bases fisiopatológicas comunes con la EGB y el 5-10% de
los pacientes presentan una fase inicial de hipertiroidismo (hashitoxico-
sis). Los mecanismos inmunitarios tienden a destruir o inhibir el tiroides
130 Manual de endocrinología pediátrica

pero, en otras ocasiones, pueden estimularlo. No todas las formas de tiro-


toxicosis asociada a una tiroiditis de Hashimoto son debidas a un pro-
ceso de destrucción de la glándula y liberación de las HT preformadas, en
cuyo caso presentan captación gammagráfica disminuida, sino que pue-
de haber casos con captación isotópica aumentada e incremento de la
producción de HT debido a la presencia de áreas de tejido tiroideo que
está siendo estimulado por los TSI circulantes. El curso clínico es transito-
rio y su duración, variable. Estos pacientes presentan una importante ele-
vación de los anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobu-
lina), también de los TSI, pero menor que en la EGB, y niveles elevados de
TG. La evolución hacia un hipotiroidismo confirmará el diagnóstico.

Tiroiditis subaguda de De Quervain


– Cursa con dolor y síntomas locales, existiendo antecedentes de infec-
ciones virales en las que hay afectación del estado general. La cap-
tación gammagráfica está disminuida. Típicamente el hipertiroidis-
mo es autolimitado, con una duración variable entre 2 y 6 semanas.
– Se han descrito tiroiditis inflamatorias inducidas por drogas, como
amiodarona, litio, α interferón e interleukina-2.

Adenoma tóxico
– Es raro en pediatría. La severidad del hipertiroidismo se asocia con
el tamaño del adenoma y es frecuente que se manifieste con una ele-
vación aislada de la T3 libre. En la ecografía tiroidea se visualiza un
nódulo hiperecogénico y, en la gammagrafía, se ve una captación
nodular, con supresión del resto de tiroides.
– Excepcionalmente un carcinoma tiroideo diferenciado folicular pue-
de cursar con hipertiroidismo y nódulo tiroideo.
– El bocio tóxico multinodular es propio de la edad adulta y representa la
fase final de una enfermedad tiroidea previa. En la ecografía se aprecia-
rán múltiples nódulos que en la gammagrafía serán hipercaptantes.

Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas


Puede cursar con un patrón hormonal muy semejante al adenoma
productor de TSH (T4 libre elevada con TSH normal o elevada) y síntomas
de hipertiroidisimo (fundamentalmente, cardíacos y neurológicos).

Tumores hipofisarios productores de TSH


Son una causa excepcional de hipertiroidismo. Cursan con eleva-
ción de T4 libre y niveles de TSH paradójicamente normales o moderada-
mente elevados. El diagnóstico se fundamentará en un aumento relativo
de la subunidad glicoproteica α hipofisaria de la TSH, en la respuesta dis-
minuida de la TSH al test de TRH y en la RM hipofisaria (presencia de
micro/macroadenoma).
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 131

Hipertiroidismo inducido por yodo


Se puede presentar tanto en áreas deficitarias como no. Es excep-
cional y acontece en niños o adolescentes con una patología tiroidea sub-
yacente (EGB, bocio multinodular). Debe pensarse en esta entidad cuan-
do existan antecedentes de administración previa de contraste yoda-
dos, en el curso del tratamiento con amiodarona (contienen un 37% de
yodo) o por ingesta de alimentos ricos en yodo. El diagnóstico se confir-
mará por la yoduria elevada.

Tirotoxicosis facticia
Debe ser sospechada ante la administración de HT que puede ser acci-
dental o presentarse como un síndrome de Munchausen como signo de
abuso infantil. Se sospechará ante un hipertiroidismo con elevación ais-
lada de T4 libre,T3 libre habitualmente normal o elevada,TSH frenada,TG
disminuida y captación baja en la gammagrafía.

Tejido tiroideo ectópico funcional


Productor de un hipertiroidismo bioquímico con TG elevada. Puede
ser encontrado en el estroma ovárico (teratoma ovárico con tejido tiroi-
deo funcional) y en las metástasis de carcinoma folicular tiroideo. Estas
dos situaciones se pondrán de manifiesto con la administración de yodo
marcado y captación en ovario y periferia, respectivamente. El hipertiroi-
dismo inducido por hCG (que tiene acción TSH like) se presenta en muje-
res embarazadas o ante la presencia de tumores embrionarios producto-
res de hCG.

Hipertiroidismo neonatal autoinmunitario


– Ocurre en hijos de madres con EGB por una excesiva estimulación del
tiroides fetal por el paso transplacentario de TSI maternas. Para dar
síntomas, es preciso que la tasa de anticuerpos maternos estén 5 veces
por encima de lo normal.
– La sintomatología suele aparecer a las pocas horas de vida, pero pue-
de demorarse hasta 7-10 días cuando la función tiroidea del RN per-
manece suprimida por la medicación antitiroidea tomada por la
madre.
– Suele ser transitorio. Así, la vida media de los anticuerpos estimulan-
tes maternos en el neonato es de aproximadamente 12 días pero el
estímulo tiroideo puede mantenerse durante 3-12 semanas.
– El diagnóstico se basará en los antecedentes familiares, T4 libre ele-
vada con TSH frenada y elevación importante de los TSI.

Hipertiroidismo neonatal no autoinmunitario


– Mutación activadora en el receptor de TSH (esporádica o herencia
autosómica dominante).
132 Manual de endocrinología pediátrica

– Presenta: una prevalencia familiar elevada de bocio difuso o multi-


nodular hiperfuncionante, hipertiroidismo neonatal severo y persis-
tente (no remite espontáneamente), ausencia de oftalmopatía tiroi-
dea, ausencia de anticuerpos estimuladores y de anticuerpos anti-
peroxidasa y recurrencia del hipertiroidismo tras tiroidectomía sub-
total.
– La edad de aparición varía desde el período neonatal hasta más tar-
díamente, reflejando la diferente severidad molecular.
– En la figura 4 se presenta un algoritmo diagnóstico de los hiperti-
roidismos.

4. TRATAMIENTO

4.1. Enfermedad de Graves Basedow


El tratamiento de la EGB presenta tres opciones terapéuticas: antiti-
roideos orales (ATD), yodo radioactivo y cirugía. No existe unanimidad en
cuanto a qué tratamiento elegir y cada una de las opciones tiene venta-
jas e inconvenientes.

Antitiroideos orales
– Los ATD orales son el carbimazol (y su metabolito, el metimazol) y el
propiltiouracilo (PTU).
– Bloquean la incorporación de yodo a los residuos de tirosina de la TG,
impidiendo la formación de T4 y T3. El PTU disminuye, además, la con-
versión periférica de T4 en T3. El efecto inhibitorio que producen es
reversible y, se ha sugerido que el metimazol pueda tener un efecto
inmunosupresor modulando la autoinmunidad tiroidea. Hay que con-
siderar que los ATD no son un tratamiento curativo, sino que contro-
lan el hipertiroidismo hasta que éste revierte espontáneamente.
– La dosis inicial de metimazol es de 0,5-1 mg/kg/día en dos o tres tomas
y la del PTU de 5-10 mg/kg/día en tres tomas; se prefiere el uso del
metimazol ya que tiene menos efectos secundarios y permite espa-
ciar más las dosis al tener una vida media más larga. La máxima
respuesta se alcanza a las 4-6 semanas ya que los ATD no interfieren
en la captación de yodo por la glándula ni en la eliminación al torren-
te sanguíneo de las hormonas formadas. Hasta entonces, el control
de los síntomas ha de hacerse con β-bloqueantes tipo propranolol a
una dosis de 0,25 a 0,75 mg/kg/dosis (cada 8-12 horas). Los efectos
secundarios principales son hipoglucemia y bradicardia. En pacien-
tes con asma, insuficiencia cardíaca o diabetes tipo 1, debe usarse β-
bloqueantes cardioselectivos, como el metoprolol o el atenolol.
– Cuando ceden los síntomas y se ha normalizado la función tiroidea,
se ajusta la dosis de ATD según las siguientes opciones: a) ATD en
monotoreapia y disminuir la dosis y distanciar la frecuencia de su
Hipertiroidismo: T4 libre y/o T3 libre elevadas

TSH: baja TSH: N o alta (bocio)

Ac. antitiroideos + Ac. antitiroideos – RMN normal RMN ++


(bocio) Test TRH ++ Test TRH –

TSI +++ TSI +/– Palpación/ecografía SRHT Adenoma


AAT +/– AAT +++ gammagrafía gen THR hipofisario

Captación I123
Bocio Nódulos No bocio
Alta Baja

Enfermedad Hashitoxicosis Tiroiditis Adenoma tóxico Tiroiditis facticia Inducido por yodo
de Graves bocio multinodular TG baja TG normal
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo...

Mutaciones activadoras Mutaciones GNAS


TSHR Sd. McCune-Albright

Figura 4. Algoritmo diagnós-


tico del hipertiroidismo.
133
134 Manual de endocrinología pediátrica

administración (1 dosis cada 12 ó 24 horas) hasta conseguir unos nive-


les normales de T4; o b) ATD a dosis de bloqueo y asociar L-T4 para nor-
malizar los niveles de T4. No hay evidencia de mayor eficacia de una
u otra modalidad.
– Se desconoce el tiempo ideal de tratamiento. Actualmente, se reco-
mienda un mínimo de 2 años y un máximo de 5 años si no hay apa-
rición de efectos secundarios. La tasa de remisión tras el uso prolon-
gado de ATD es muy variable, en general baja, oscila entre el 25-40%
y es menor que en adultos. Los factores predictivos de remisión son:
baja severidad del hipertiroidismo, bocio de pequeño tamaño, títulos
bajos de TSI que se negativizan pronto durante el tratamiento y la
adquisición de eutiroidismo con dosis bajas de ATD.
– El mayor inconveniente de los ATD es el bajo porcentaje de remi-
sión, la necesidad de un tratamiento prolongado, el incumplimiento
y las reacciones adversas que pueden oscilar entre 20-30%. En la infan-
cia los efectos adversos son leves, habitualmente no requieren reti-
rar el tratamiento y suelen ocurrir en los primeros 2-3 meses de tra-
tamiento, pero pueden también aparecer posteriormente. Las com-
plicaciones más temibles son la hepatitis y la agranulocitosis, pero
ocurren en un bajo porcentaje de casos (0,4%). La familia debe reci-
bir información de los síntomas de sospecha (ictericia, coluria, acolia,
dolor abdominal o dolor de garganta, úlceras orales, fiebre alta, decai-
miento) ya que es necesario suspender el tratamiento.
– En general, el tratamiento con ATD suele ser la opción inicial en pedia-
tría.

Yodo radioactivo
– Es un tratamiento simple, barato y con pocos efectos secundarios, que
asocia un alto nivel de curación (>90%).
– Consiste en la administración por vía oral de yodo radioactivo, gene-
ralmente I131 que, tras ser captado por el tiroides, produce la destruc-
ción de las células foliculares. La dosis a administrar depende de la
edad, tamaño del tiroides y capacidad de captación de yodo por el
tiroides. En la actualidad se recomienda el uso de dosis ablativas (250
a 300 μCi/g de tejido tiroideo) que producen la destrucción tiroidea,
desapareciendo el riesgo posterior de cáncer de tiroides y asumien-
do la ulterior aparición de un hipotiroidismo.
– Si el paciente estaba tomando ATD debe suspenderse su administra-
ción 3-5 días antes. La eficacia del tratamiento se produce a lo largo
de 6 a 18 semanas y en este tiempo puede ser necesario tratar los sín-
tomas con β-bloqueantes. Pasado ese tiempo, el paciente se hace euti-
roideo o hipotiroideo.
– Entre los efectos secundarios de este tratamiento, destaca la posibi-
lidad de inducir una tiroiditis que puede exacerbar el hipertiroidismo
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 135

durante 2-3 semanas, a menos que las reservas tiroideas hayan sido
deplecionadas previamente con ATD. La experiencia internacional acu-
mulada hasta la actualidad no ha demostrado un mayor riesgo de
aparición de neoplasias (carcinoma tiroideo o leucosis), ni un mayor
riesgo de malformaciones congénitas para la descendencia o de abor-
tos espontáneos.
– El I131 está contraindicado durante la gestación y en la lactancia. Debe
evitarse su administración en niños menores de 5 años ante el mayor
riesgo teórico de inducir cáncer de tiroides u otras neoplasias cuan-
to menor es la edad del paciente.
– La respuesta es menor cuanto mayor sea el título de TSI, cuanto mayor
sea el tamaño del bocio y si se ha utilizado previamente PTU en lugar
de metimazol.
– Si falla un primer tratamiento, se puede dar una nueva dosis pasados
6 meses.

Cirugía
– Consiste en la tiroidectomía total o casi total.
– Antes de la cirugía, los pacientes son preparados con ATD durante 10-
15 días y β-bloqueantes. Opcionalmente, se puede administrar duran-
te 1-2 semanas yodo inorgánico para conseguir una mayor disminu-
ción de síntesis hormonal, disminuir la vascularidad glandular y faci-
litar la involución tiroidea (yoduro potásico o solución de Lugol).
– Los efectos secundarios pueden ser importantes (hipoparatiroidismo
transitorio o permanente, lesión del nervio recurrente, hipotiroidis-
mo, queloides), aunque, disminuyen significativamente en los cen-
tros con experiencia.
– La tasa de curación es mayor del 95%.
– Sus indicaciones serían la presencia de bocio grande con síntomas loca-
les, falta de respuesta a los ATD y renuncia a la administración de I131,
pacientes de corta edad (< 5 años) que no responden a los ATD, mujeres
embarazadas con hipertiroidismo severo que no revierte con ATD y en
casos de tirotoxicosis muy severas con oftalmopatía importante.
En resumen, la pauta de tratamiento debe ser siempre consensua-
da con la familia (en función de la edad del paciente y de las caracterís-
ticas de su enfermedad). En general, en pediatría, la primera opción es el
tratamiento con ATD. En caso de no remisión o recidiva o aparición de efec-
tos secundarios, se indicaría cirugía si el bocio es muy grande y/o ante la
presencia de oftalmopatía severa y, en los demás casos, al finalizar la puber-
tad (15 años) se propondría tratamiento definitivo con I131.

4.2. Tormenta tiroidea


– La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es muy rara en la infancia y
suele estar precipitada por cirugía, infecciones, retirada brusca de ATD,
136 Manual de endocrinología pediátrica

mal cumplimiento del tratamiento médico o tras el uso de yodo radioac-


tivo (2-8 días) por liberación de hormona tiroidea preformada tras la
degeneración folicular tiroidea.
– Se presenta como un cuadro agudo de hipertiroidismo con fiebre,
sudoración profusa, diarrea profusa, hipertensión, taquicardia extre-
ma, agitación que puede llegar a convulsiones y coma.
– El tratamiento debe iniciarse en una unidad de cuidados intensivos
ya que tiene una alta morbimortalidad. Además de las medidas gene-
rales (fluidoterapia, monitorización, antitérmicos, sedación, ventila-
ción si es necesario y tratamiento del factor desencadenante), el
tratamiento se basa en la administración de ATD a dosis altas. Se pre-
fiere el uso de PTU ya que, además de inhibir la síntesis de hormonas
tiroideas, bloquea la conversión de T4 en T3, a una dosis de 15-20
mg/kg/día, cada 6 horas, por vía oral o por SNG, con una dosis máxi-
ma de 1.200 mg/día. El metimazol se puede utilizar también a una
dosis de 0,8-1 mg/kg/día, cada 8 horas. Los ATD se pueden adminis-
trar por vía rectal si la vía oral está contraindicada.
– El yodo inorgánico inhibe el transporte y la organificación del yodo
y bloquea la liberación de HT preformadas. Las soluciones yodadas
deben administrarse 1-2 horas después de la primera dosis de ATD. Se
puede utilizar la solución de lugol (126 mg de yodo/mL, 1 gota supo-
ne aproximadamente 8 mg) a una dosis de 4-6 gotas cada 8 horas o
yoduro potásico (SSKI: 1.000 mg/mL, contiene 76,4% de yodo y 1 gota
equivale aproximadamente a 38 mg) a una dosis de 3 gotas cada 8
horas; se administra diluido en salino fisiológico por vía oral o rec-
tal. Alternativamente, se puede administrar yoduro sódico por vía IV
a una dosis de 0,5 mg.
– Los β-bloqueantes actúan inhibiendo el sistema nervioso autónomo. El
propranolol se administra inicialmente iv a una dosis de 0,01 a 0,1
mg/kg/dosis (máximo, 1 mg/dosis, en 10 minutos, cada 4 horas) hasta
conseguir que la FC se normalice, para luego pasar a vía oral a una dosis
de 0,5-2 mg/kg/día repartido en 3 ó 4 dosis (la dosis para un adolescen-
te sería de 20-80 mg/cada 4 horas). Este fármaco no debe usarse en
caso de insuficiencia cardíaca, ya que disminuye el gasto cardíaco. Ade-
más, el propranolol está contraindicado en asmáticos y diabéticos (en
estos casos se deberá utilizar β-bloqueantes cardioselectivos).
– Los corticoides inhiben la liberación de hormonas tiroideas de la glán-
dula tiroides y disminuyen, además, su conversión periférica. Se pue-
de utilizar dexametasona (0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas) o hidrocor-
tisona (2 mg/kg/dosis hasta 100 mg/8horas) por vía IV.
– Con el tratamiento médico se puede normalizar la función tiroidea
en 24-48 horas. Una vez estabilizado el paciente, se pueden suspen-
der los corticoides y la solución yodada, manteniendo el PTU y el pro-
pranolol.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 137

4.3. Hipertiroidismo no autoinmune


Su tratamiento depende del trastorno causal. Es quirúrgico en los ade-
nomas tiroideos tóxicos autónomos y en los adenomas hipofisarios. El hiper-
tiroidismo no autoinmune familiar por mutación del R-TSH es subsidiario de
ablación con radioyodo o de tiroidectomía.

4.4. Hipertiroidismo neonatal


– El tratamiento del hipertiroidismo fetal consiste en la administración
a la madre de fármacos antitiroideos, preferentemente PTU (150-300
mg/día en tres dosis), buscando la dosis mínimamente eficaz para
mantener la frecuencia fetal por debajo de 160 lpm.
– El tratamiento del hipertiroidismo neonatal se realiza administran-
do metimazol (0,5-1 mg/kg/día) o PTU (5-10 mg/kg/día), ambos ini-
cialmente en tres dosis. Las soluciones yodadas son el tratamiento de
elección para disminuir rápidamente la liberación de hormonas tiroi-
deas por el bloqueo tiroideo que producen (efecto Wolff-Chaikoff). Se
administran al menos 1 hora después del uso de ATD. Se puede usar
solución de lugol por vía oral, 1-3 gotas cada ocho horas. Si no se obtie-
ne respuesta suficiente en 24-36 horas, debe aumentarse el fárma-
co antitiroideo y la solución de lugol en un 50%.
– En ocasiones es necesario administrar propranolol (1-2 mg/kg/día)
para disminuir la sintomatología cardíaca. Si existe insuficiencia car-
díaca instaurada, se suspenderá propanolol y se pautarán digoxina y
diuréticos.
– El tratamiento suele mantenerse 2-5 meses, en función de la evolu-
ción.

NÓDULO TIROIDEO Y CÁNCER DE TIROIDES

1. BASES CONCEPTUALES
Los nódulos tiroideos (NT) son masas, generalmente de consistencia
firme, localizadas y diferenciadas del resto de la glándula tiroides.
– La incidencia de NT en la infancia se sitúa entre el 1 y 1,5%.
– Su frecuencia aumenta con la edad, sexo femenino, antecedente fami-
liar de patología tiroidea, enfermedad tiroidea previa, exposición pre-
via a radiaciones y carencia de yodo. Una clasificación etiológica de
los NT se presenta en la tabla 9.
– El hallazgo de un NT constituye un reto respecto a la actitud terapéu-
tica a seguir, porque puede ser la manifestación inicial de un cáncer
de tiroides. En efecto, el riesgo de desarrollar un carcinoma tiroideo
es 4 veces mayor en el niño que en el adulto.
– La incidencia de CT en los NT en niños es de 19,7-31% en función de
las series. La anamnesis y la exploración clínica ofrecen unos datos
que orientan, pero no aseguran, la malignidad de un NT (Tabla 10).
138 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 9. Clasificación etiológica de los NT.

Malignos
Tumores de origen epitelial Carcinoma papilar (75-80%)
Carcinoma folicular (10-15%)
Carcinoma anaplásico o indiferenciado (3-5%)
Carcinoma medular de tiroides
Otros Linfoma, sarcoma, histiocitoma, metástasis

Benignos
De origen tiroideo Quistes (coloide o hemorrágico)
Adenomas (papilares, foliculares)
Bocio multinodular
Tiroiditis (de Hashimoto o subaguda)
Hemiagenesia de tiroides
Absceso tiroideo
De origen no tiroideo Quistes branquiales
Quiste del conducto tirogloso
Nódulos linfáticos
Hemangiomas
Neurofribromas
Teratoma
Lipoma

TABLA 10. Signos y síntomas sospechosos de malignidad en un NT.

– Historia familiar de cáncer de tiroides y/o neoplasia endocrina múltiple tipo 2


– Historia previa de radiación cervical
– Historia previa de cáncer (tratamiento previo con radioterapia, quimioterapia)
– Edad inferior a 20 años o superior a 60 años
– Sexo masculino con NT solitario
– NT mayor de 2-4 cm de diámetro
– NT de aparición reciente y crecimiento rápido y dolor
– NT de consistencia dura
– Presencia de adenopatías cervicales - locales
– Signos de compresión de estructuras vecinas (disfagia, disnea, ronquera o
parálisis de cuerdas vocales-laringoscopio)
– NT fijado a estructuras adyacentes o planos profundos
– NT con normofunción tiroidea
– Ausencia de captación en la gammagrafía (NT frío)
– Ausencia de respuesta al tratamiento con tiroxina (aumenta de tamaño)
– NT sólido o mixto en la ecografía
– Concentraciones elevadas de calcitonina
– Metástasis a distancia

– Actualmente se sabe que los NT tradicionalmente considerados de


bajo riesgo pueden ser malignos, tal es el caso de los NT no palpables,
lesiones quísticas o de los NT en el contexto de bocio endémico o mul-
tinodular o con hipertiroidismo.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 139

El carcinoma diferenciado de tiroides (CT):


– Es la tercera neoplasia sólida más frecuente en la infancia y adoles-
cencia, con una incidencia anual de 1,75/100.000 y constituye el 0,5-
3% de todas las neoplasias en la infancia. A su vez, la glándula tiroi-
dea es una localización frecuente de segundo tumor en pacientes con
antecedentes personales de cáncer previo.
– La incidencia del CT por sexos es semejante por debajo de los 11 años,
pero en adolescentes es más frecuente en la mujer.
– Entre los factores predisponentes para la aparición de CT destaca la
exposición previa a radiaciones. El efecto oncogénico de las radia-
ciones depende de la dosis y de la edad, siendo los niños menores
de 5 años más sensibles que el resto. Haber recibido quimioterapia,
también favorece la aparición de CT.
– Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune tienen un mayor
riesgo de CT y se ha descrito en ellos la aparición de linfoma tiroideo.
– En las zonas no deficitarias de yodo, el CT papilar es la forma más fre-
cuente y, en las áreas deficitarias, es el CT folicular.
– También se involucran factores genéticos relacionados con la activa-
ción de protooncogenes y/o la inactivación de genes supresores y/o
sobreexpresión de factores estimuladores de la angiogénesis y/o
menor expresión de los factores inhibidores angiogénicos.
– El gen RET es un protooncogén (10q11) directamente relacionado con
el carcinoma medular de tiroides (CMT). El CMT, que comprende el
5% de los cáncer de tiroides en la infancia, puede presentarse de
manera esporádica o hereditaria (como CMT familiar aislado o como
CMT asociado al síndrome de neoplasia endocrina múltiple [MEN]
tipo 2A o 2B).
– El CT se hereda con mucha menos frecuencia que el CMT pero oca-
sionalmente (<5%) puede ir asociado a síndromes hereditarios, como
el complejo de Carney (enfermedad micronodular adrenocortical
con síndrome de Cushing, adenomas hipofisarios, lentiginosis, man-
chas café con leche, nevus, mixomas), poliposis adenomatosa fami-
liar y a la enfermedad de Cowden (hamartomas y tumores benig-
nos en la piel, tumores de mama, pólipos gastrointestinales y quis-
tes de ovario).

2. CLÍNICA
La forma más frecuente de presentación del cáncer de tiroides es la
presencia de un nódulo tiroideo. Otros signo de alarma pueden ser la apa-
rición de adenopatías próximas al tiroides o en zonas poco frecuentes
(zonas supraclavicular, axilar).
En pacientes con patología tiroidea autoinmune es obligado realizar
ecografías seriadas y, ante la más mínima lesión sospechosa, realizar estu-
dio anatomopatológico.
140 Manual de endocrinología pediátrica

A veces, podemos encontrar como hallazgo casual una metástasis


pulmonar de un cáncer de tiroides.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Familiar: antecedentes de patología tiroidea, autoinmunidad, neopla-
sias.
– Personal: patología tiroidea, cáncer, quimioterapia, radioterapia, expo-
sición a radiación, zona deficitaria de yodo, síndrome constitucional,
aparición de nódulo tiroideo (desde cuándo), adenopatías no filiadas,
metástasis pulmonares.

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Palpación de tiroides.
– Palpación de ganglios de cuello, axila y supraclaviculares.
– Palpación abdominal (otros tumores).

Pruebas complementarias
Función tiroidea y marcadores tumorales
– El CT cursa habitualmente con función tiroidea normal y hasta un
25% pueden tener anticuerpos antitiroideos positivos.
– La existencia de hipotiroidismo o hipertiroidismo en un bocio nodu-
lar reduce considerablemente, aunque no elimina, la posibilidad de
malignidad.
– La TG puede estar elevada en el carcinoma papilar y en el folicular y
también en procesos benignos, como tiroiditis, EGB o bocio simple;
por ello, no tiene utilidad como diagnóstico, pero sí para el seguimien-
to del CT tratado.
– Niveles elevados de calcitonina, en condiciones basales o tras estímu-
lo con pentagastrina, son propios del CMT y su diagnóstico exige un
estudio genético molecular (gen RET).

Ultrasonografía
– La ecografía en un paciente con NT tiene varias utilidades:
- Detectar la existencia de NT clínicamente inaparentes (nódulos
inferiores a 1 centímetro de diámetro).
- Conocer el tamaño y la posible afectación local de ganglios, vasos
y tráquea.
- Estudiar si ese nódulo asienta sobre una glándula sana o no, y si es
solitario o múltiple.
- Diferenciar si el nódulo es sólido, quístico, con contenido líquido,
que produce una ecogenicidad homogénea, o mixto.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 141

– Las lesiones quísticas o predominantemente quísticas, por lo general


orientan hacia benignidad pero entre el 1 y el 7% son malignas. Una
lesión sólida tiene un riesgo mayor de malignidad así como un nódu-
lo complejo parcialmente sólido. Existen una serie de datos ecográfi-
cos que permiten establecer un mayor riesgo de malignidad, pero no
una certeza absoluta (Tabla 11). Así, el riesgo de CT no es significativa-
mente mayor en los nódulos solitarios que en el bocio multinodular,
ya sean palpables o no, y los criterios para decidir qué NT puncionar
deben ser ecográficos y no de tamaño o de dominancia.
– El tamaño del nódulo no es predictivo de malignidad, ya que el CT no
es menos frecuente en nódulos pequeños. Por ello, el límite de 10-15
mm no es clínicamente válido como punto de corte de malignidad.

Gammagrafía tiroidea
123
– La administración de una dosis rastreadora I o de Tc99 permite cono-
cer la funcionalidad y autonomía de los nódulos y clasificarlos en tres
categorías:
- NT caliente o funcionante: cuando el nódulo atrapa un isótopo con
ausencia o disminución de la captación en el tejido paranodular.
Tiene una mínima incidencia de carcinoma.
- NT frío o hipofuncionante: cuando no capta isótopo.Tienen un ries-
go de malignidad de hasta un 30%, especialmente si asienta en
una glándula normal. Hay que tener en cuenta que quistes, adeno-
mas, tiroiditis y bocios nodulares no tóxicos pueden aparecer tam-
bién como nódulos fríos.
- NT templado o indeterminado: cuando no se puede determinar la
funcionalidad. Tiene un riesgo de malignidad inferior a un 5%.
– Una limitación de la gammagrafía es que no puede detectar nódu-
los inferiores a 1 cm de diámetro. Igualmente, los nódulos que se loca-
lizan en la periferia, bien en la región anterior o posterior, pueden apa-
recer como calientes por la existencia de tejido tiroideo sano proxi-
mal, siendo realmente no funcionantes o fríos. En estos casos, será
necesario realizar una proyección oblicua.

Punción-aspiración con aguja fina


– La biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una prue-
ba fundamental en la evaluación del NT. Sus principales indicaciones
son:
- NT palpable.
- NT detectado incidentalmente mayor de 1,5 cm.
- NT detectado incidentalmente y menor de 1,5 cm que asocia sig-
nos ecográficos o clínicos sugestivos de malignidad. Si es <1,5 cm y
el paciente no presenta otros datos sospechosos de malignidad
la conducta podría ser expectante con seguimiento ecográfico, si
142 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 11. Características ecográficas de benignidad o malignidad en un NT.

Signos ecográficos de benignidad Signos ecográficos de malignidad


Nódulo con halo sonolucente bien Nódulo con bordes irregulares, mal
delimitado y fino de 1-2 mm definidos, sin halo (indicativo de
(indicativo de cápsula) ausencia de cápsula)
Ecogenicidad homogénea Habitualmente hipoecogenicidad
(habitualmente normal o marcada, pero puede ser isoecoica,
hiperecogenicidad) con heterogeneidad
Calcificaciones periféricas groseras Microcalcificaciones punteadas
intranodulares
Flujo vascular intranodular no Hipervascularización intranodular
aumentado con aberrante disposición vascular
Hipervascularización periférica
Ausencia de crecimiento invasivo Extensión extratiroidea y crecimiento
invasivo
Más ancho que alto Más alto que ancho o redondeado
Gran componente quístico (imagen Sólido o mixto (sólido/quístico)
anecoica de pared fina, contorno
limpio y sombra acústica)

bien estudios recientes indican que el riesgo de CT en los nódulos


no palpables no es diferente de los nódulos palpables.
– La rentabilidad de la PAAF es muy alta cuando el resultado es de malig-
nidad y, en ese caso, la especificidad es casi del 100%.
– Las limitaciones de la PAAF vienen condicionadas por los resultados
falsos negativos, por la incapacidad para diferenciar un adenoma foli-
cular benigno de un carcinoma folicular bien diferenciado, cuando el
resultado no permite realizar un diagnóstico adecuado por errores en
la obtención de la muestra o cuando el resultado es indeterminado,
no pudiendo asegurar el diagnóstico de malignidad o de benignidad.
Con objeto de evitar falsos negativos se recomienda la realización de
más de seis pases de aguja en distintas direcciones y obtener mues-
tra preferiblemente de la periferia. El éxito de la técnica depende
mucho de la experiencia del patólogo que la analiza. Se considera
aceptable una tasa de falsos negativos inferior o igual al 3%. Además,
la PAAF tiene el inconveniente de que puede inducir cambios histo-
lógicos estructurales agudos y crónicos que dificultan la interpreta-
ción de los resultados cuando se trata de PAAFs repetidas. El uso de
marcadores moleculares citológicos (determinación de la actividad
de la telomerasa o tinción de galectina-3) ha aumentado el rendi-
miento de la PAAF. En la actualidad se dispone de la punción guiada
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 143

por ecografía. Con esta técnica, los resultados indeterminados o no


diagnósticos se han reducido de un 15 a un 3-7%.

Otras pruebas
Es obligado realizar una radiogaría de tórax inicial ya que hasta un 5-
20% de los CT pueden tener metástasis pulmonares.
La TAC, la RM o el PET son útiles para detectar metástasis a distancia.
En la figura 5 se expone el esquema diagnóstico y terapéutico del
nódulo tiroideo en la infancia y adolescencia.

4. TRATAMIENTO
Nódulo tiroideo
Dependerá de la etiología. En general, el tratamiento de elección del
NT en la infancia es la resección quirúrgica, ya que, en relación a los adul-
tos, el riesgo de malignidad es más alto en niños, los resultados de la PAAF
están menos contrastados, la recurrencia de la enfermedad es más fre-
cuente y no se conoce cuál es la evolución natural del NT ni la seguridad
del tratamiento no quirúrgico del NT a largo plazo. Si se trata de un NT
benigno, antes que una actitud expectante, se prefiere realizar una nodu-
lectomía o, en algunos casos, hemitiroidectomía. Cuando se trata de un
quiste simple la PAAF puede ser curativa, pero siempre requiere segui-
miento.

Carcinoma diferenciado de tiroides


Cirugía
El tratamiento de elección es la tiroidectomía total con revisión de las
cadenas ganglionares y linfadenectomía si existen evidencias de afecta-
ción linfática. La realización de una linfadenectomía profiláctica del com-
partimento central es controvertida y dependerá de cada caso. En pacien-
tes de bajo riesgo y si el CT es monofocal y de pequeño tamaño, se pue-
de hacer tiroidectomía casi total en manos de un cirujano experto. Cuan-
do sea posible, se debe conservar la lámina posterior para preservar algu-
na glándula paratiroidea; si no es posible, se intentará realizar un auto-
trasplante de las paratiroides en la cara anterior del antebrazo.
Entre las complicaciones de la cirugía destacan la hemorragia intrao-
peratoria, lesión del nervio laríngeo, parálisis facial, hipoparatiroidismo,
síndrome de Claude-Bernard-Horner, compromiso de la vía aérea y el hipo-
tiroidismo permanente.

Rastreo corporal total (RCT)


Pretende descartar la presencia de metástasis a distancia y de restos
locales. El RCT exige una preparación previa para asegurar una TSH eleva-
da y una mejor captación. Tradicionalmente se solía suspender la tiroxi-
na durante 4-6 semanas antes del procedimiento, para facilitar la eleva-
144
Nódulo tiroideo
anamnesis familiar/personal/exploración

PAAF

Diagnóstica No diagnóstica

Normal Maligna Proliferación Bocio coloide Repunción


benigna sospechosa adenoma folicular degeneración quística eco dirigida

Seguimiento Cirugía Reaparición o Vaciamiento No diagnóstica


persistencia

Repunción Seguimiento Riesgo bajo Riesgo alto

Reaparición o Seguimiento Cirugía


persistencia

Repunción

Figura 5. Esquema diagnós-


Cirugía tico-terapéutico del nódulo
tiroideo.
Manual de endocrinología pediátrica
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 145

ción de TSH y, secundariamente, mejorar la captación. Los días previos,


debe indicarse una dieta pobre en yodo (< 50 μg/día).
En la actualidad, se puede realizar el RCT sin necesidad de suspender
el tratamiento sustitutivo, gracias a la TSH recombinante humana (Thyro-
gen): los dos días previos se administra 0,9 mg/día IM, el tercer día se
administra 1-5 mCi de I131 y el quinto día se realiza el RCT y la determina-
ción de TG. El uso de I131 en el RCT se ha relacionado con una menor efi-
cacia del tratamiento posterior con dosis ablativas de I131 (stunning tiroi-
deo) y por ello se prefiere realizar el RCT con I123.

Tratamiento con yodo radioactivo I131


Tiene por objetivo destruir los restos de tejido tiroideo y facilitar el
seguimiento mediante la monitorización de TG y el RCT diagnóstico. En
la actualidad, se indica su administración a todos los pacientes salvo a
aquellos de bajo riesgo (cirugía completa, variante no agresiva, unifocal <
de 1 cm, sin extensión extratiroidea y sin adenopatías ni metástasis). Se
realiza 4-6 semanas tras la cirugía y se debe realizar sin tratamiento sus-
titutivo previo, para asegurar una TSH elevada (> 30). La dosis ablativa es
de 50-100 mCi (variable según la superficie corporal y la extensión del
tumor) y si hay metástasis es de 100-200 mCi. La dosis acumulativa de ries-
go es de 600 mCi y la dosis máxima es de 1000 mCi. Entre los efectos secun-
darios a largo plazo destacan el riesgo de leucemias, aplasia medular,
carcinomas, afectación gonadal, sialoadenitis crónica y fibrosis pulmonar.
El embarazo está contraindicado durante un año posterior al tratamiento.

L-tiroxina
El objetivo es suprimir los niveles de TSH entre 0,1-0,4 en los pacien-
tes con CT de bajo riesgo e inferior a 0,1 en aquellos CT de alto riesgo. Ello
se consigue con una dosis de tiroxina de 2-3 μg/kg/día. Se deben vigilar
los signos de hipertiroidismo y el riesgo de osteoporosis. Una vez que el
paciente entra en remisión y en ausencia de contraindicación, se pueden
dar dosis supresoras que mantengan la TSH por debajo de 0,5, ya que el
90% de las recaídas ocurren en los primeros 10 años.

Seguimiento
– Se fundamenta en la monitorización de la TG, realización de ecogra-
fía tiroidea/cervical y de RCT para la detección de persistencia/recidi-
va de la enfermedad. Los criterios para definir ausencia de enferme-
dad son: a) ausencia de signos clínicos de enfermedad, b) estudios de
imagen negativos (ecografía cervical y RCT) y c) niveles no detecta-
bles de TG (basales y tras estímulo).
– La TG sérica con TSH alta es el test más sensible para el seguimien-
to. En principio, con una TG indetectable y TSH alta, no es necesario
hacer RCT diagnóstico para establecer el diagnóstico de remisión o
146 Manual de endocrinología pediátrica

recidiva. La elevación de los niveles de TG sugieren recurrencia o per-


sistencia de la enfermedad. Antes de interpretar los niveles de TG es
necesario determinar los niveles de anticuerpos antitiroglobulina.
– A los 6-12 meses del tratamiento ablativo deben determinar los nive-
les de TG estimulada con TSHrh y, realizar ecografía cervical y RCT diag-
nóstico; los pacientes con TG ya detectable en tratamiento supresor
no necesitan la determinación de TG estimulada y se procederá a rea-
lizar pruebas de imagen y tratamiento.
- Si los niveles de TG son no detectables (con anticuerpos antitiro-
globulina negativos) y no hay alteración en las pruebas de ima-
gen, el paciente se considera indicativo de remisión. Se realiza-
rán controles anuales de TG, anticuerpos antitiroglobulina y eco-
grafía cervical.
- Si los niveles de TG son > 2 ng/mL (o por encima del punto de cor-
te institucional) y si la ecografía cervical muestra una masa tumo-
ral accesible a cirugía se indicará la resección quirúrgica con dosis
ablativa posterior. Si no hay evidencias de restos tumorales por eco-
grafía, se debe suspender la tiroxina y administrar dosis ablativas
de yodo radioactivo.
- Si los niveles de TG son de 1-2 ng/mL, se debe repetir la TG estimu-
lada periódicamente (6 meses); si se hacen indetectables indican
remisión; si permanecen estables se hará seguimiento y si se incre-
mentan se administrará yodo radioactivo y/o cirugía si hay masa
detectable.
- En sujetos de alto riesgo, se puede recomendar la determinación
de TG tras la suspensión de tiroxina y realizar RCT diagnósticos.
- En los pacientes con anticuerpos antitiroglobulina positivos, se debe
hacer RCT periódicamente (6-12 meses).
- En los pacientes con TG elevada y RCT negativo se usarán otras téc-
nicas de imagen (TAC, RM, PET,…) para intentar localizar las metás-
tasis. Las posibles causas de RCT negativo con TG elevada (> 2 ng/mL)
son: elevación inadecuada de la TSH, contaminación con yodo (uso
de contrastes yodados) y presencia de metástasis microscópicas.
La decisión de tratar o no esta situación depende del riesgo de recu-
rrencia (edad, tipo histológico, paciente de bajo o alto riesgo), gra-
do de elevación de la TG, modificación de sus niveles en determi-
naciones seriadas y grado de respuesta del paciente al tratamien-
to previo. Si la TG muestra una tendencia al incremento y no se
demuestra una localización tumoral se recomienda una dosis abla-
tiva de I131 ajustada a la superficie corporal (100 mCi) con un RCT
posterior.
- En pacientes por debajo de 10 años, el planteamiento terapéutico
es más agresivo ya que presentan un mayor riesgo de recurrencia
y de mortalidad. El seguimiento incluiría la realización de RCT y
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 147

niveles de TG cada 6 meses en los primeros 18 meses y luego se


espaciarán de manera individualizada (1-2 años).
- Los pacientes con CT requieren un seguimiento de por vida.

Carcinoma medular de tiroides


– El CMT deriva de las células parafoliculares (células C), de origen neu-
roendocrino y sintetizan además de calcitonina, antígeno carcinoem-
brionario, ACTH, CRF, somatostatina y otros péptidos. Un 20% se pre-
sentan como formas familiares de herencia autosómica dominante
(bien aislado o asociado a MEN2A o 2B) y el resto de manera esporá-
dica. El MEN2A incluye, además, feocromocitoma e hiperplasia o ade-
noma de las paratiroides y el MEN2B, feocromocitoma, hábito marfa-
noide, neuromas múltiples en lengua, párpado, labio, ganglioneuro-
matosis intestinal y facies tosca (véase capítulo 8). El diagnóstico del
CMT se ha realizado clásicamente mediante la elevación de los nive-
les séricos de calcitonina basal y/o tras estimulación con pentagas-
trina. Existe una asociación directa entre el oncogen RET (10 q11.2) y el
CMT. Por tanto, es obligado estudiar el gen RET ante un caso de CMT,
tanto en su forma esporádica como familiar.
– El tratamiento de elección es la tiroidectomía total con linfadenec-
tomía compartimental y tratamiento sustitutivo con L-tiroxina. A
diferencia del carcinoma diferenciado de tiroides, no está indicado
ni RCT ni tratamiento con yodo radioactivo ni dosis supresoras de
tiroxina. En función de la extensión del CMT se puede completar el
tratamiento con radioterapia. El seguimiento se realiza mediante la
determinación de calcitonina (basal y tras estímulo con pentagas-
trina) y antígeno carcinoembrionario (CEA) a los 6 meses de la ciru-
gía y con pruebas de imagen (ecografía, TAC, Rx tórax). En los pacien-
tes con MEN2A y MEN2B se debe descartar la presencia de feocro-
mocitoma.
– El cribado del CMT mediante estudio genético está indicado en
los familiares de primer grado a riesgo de padecer la enfermedad.
Permite realizar un diagnóstico precoz en los familiares afectos que
desarrollarán la enfermedad en un 90% de los casos. La detección
de la mutación en familiares obliga a realizar una tiroidectomía
total, aún en ausencia de enfermedad, ya que la penetrancia del gen
RET es muy alta y el grado de concordancia es casi del 100%. La edad
para realizar la tiroidectomía varía en función del tipo de mutación
y la relación genotipo-fenotipo: a) mutaciones clase 1 (codones 768,
790, 791, 804 y 891) tienen la forma menos agresiva y se aconseja
realizarla antes de los 10 años; b) mutaciones clase 2 (codones 609,
611, 618, 620 y 634) antes de los 5 años; y c) mutaciones clase 3 (codo-
nes 883, 918 y 922) tienen la forma más agresiva y se aconseja rea-
lizarla en los primeros meses de la vida y antes del año de edad.
148 Manual de endocrinología pediátrica

BIBLIOGRAFÍA
– Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007; 36: 595-615.
– Halac I, Zimmermann D.Thyroid nodules and cancers in children. Endo-
crinol Metab Clin N Am 2005; 34: 725-44.
– Mayayo Dehesa E, Santistéban Sanz P, Labarta Aizpún JI, Ferrández
Longás A. Hipotiroidismo congénito. En: Pombo M (ed.). Tratado de
Endocrinología Pediátrica. 4ª edición. Madrid: McGraw Hill Interame-
ricana; 2009 (en prensa).
– Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am
2007; 36: 617-56.
– Rivkees SA.The treatment of Grave’s disease in children. J Pediatr Endo-
crinol Metab 2006; 19: 1095-111.
capítulo 10

Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico:


hipocalcemia, hipercalcemia, hipofosforemia,
hiperfosforemia, raquitismo, osteoporosis

HIPOCALCEMIA

1. BASES CONCEPTUALES
El calcio es el catión más abundante en el organismo y, aunque
prácticamente la totalidad del calcio corporal total (98%) se encuen-
tra depositado en el tejido óseo, la fracción libre presente en los líqui-
dos corporales desempeña un papel biológico relevante como cofac-
tor enzimático en un gran número de procesos biológicos y activida-
des hormonales imprescindibles para mantener la integridad del orga-
nismo. La calcemia está regulada con enorme precisión por la activi-
dad de la hormona paratiroidea (PTH) y de la vitamina D. Cuando dis-
minuye el calcio ionizado, las acciones concertadas de PTH y vitami-
na D incrementan la absorción intestinal de calcio, la liberación de cal-
cio del esqueleto y la conservación renal del mineral. Las concentracio-
nes normales de calcio sérico en el recién nacido oscilan entre 7,6 mg/dL
y 10,5 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L) y en el lactante y niño mayor entre 9,0
y 10,5 mg/dL. Las concentraciones normales de calcio iónico entre 4,4
y 5,2 mg/dL (1,1 a 1,3 mmol/L).

2. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia varían según la
edad del paciente, la causa y el tiempo de evolución de la misma. El
cuadro clínico general determina fundamentalmente alteraciones neu-
romusculares, oculares, cardíacas y cutáneas (Tabla 1). Su intensidad es
variable y los síntomas pueden ser intermitentes. Habitualmente los
síntomas suelen aparecer cuando el calcio iónico disminuye por deba-
jo de 2,5 mg/dL (0,63 mmol/L), equivalente a una calcemia inferior a
7,5 mg/dL.
La etiología de la hipocalcemia es amplia y se debe diferenciar entre
aquellas que se presentan en el período neonatal (Tabla 2) de las que se
manifiestan en el lactante y niño mayor (Tabla 3).
149
150 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Sintomatología clínica de la hipocalcemia.

Hipocalcemia aguda
1. Síntomas neuromusculares: temblores, hiperreflexia, parestesias,
calambres, contracturas musculares (espasmos carpopedales), crisis de
tetania, convulsiones focales o generalizadas, parada cardiorrespiratoria por
espasmo de la musculatura laríngea. En la tetania latente se pueden poner
de manifiesto la presencia del signo de Chvostek (al golpear suavemente el
facial por delante del conducto auditivo externo se produce la contracción
de la musculatura facial) y el signo de Trousseau (espasmo del carpo
después de producir isquemia del antebrazo, comprimiendo la circulación
con el manguito del esfingomanómetro durante tres minutos o menos)

Hipocalcemia crónica
1. Oculares: catarata subcapsular, edema de papila
2. Cutáneos: piel seca, depilación de cejas, fragilidad ungueal
3. Dentales: retraso aparición de la dentición, hipoplasia de los dientes,
dentina irregular, alteraciones del esmalte, caries
4. Circulatorios: intervalo QT alargado en el ECG, insuficiencia cardíaca
5. Neurológicos: pseudotumor cerebri, pérdida de memoria, síndromes
regresivos, signos psicóticos
6. Abdominal: abdominalgias, diarreas

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia neonatal.

Hipocalcemia neonatal precoz


– Prematuridad y bajo peso
– Asfixia
– Hijos de madre diabética
– Hiperparatiroidismo materno

Hipocalcemia neonatal tardía (RN > 72 horas)


– Déficit materno de vitamina D
– Iatrogenia (administración de bicarbonato, fosfato o furosemida,
transfusiones)
– Hipoparatiroidismo (asociado al S. de Di George y otros síndromes)
– Hipomagnesemia
– Alcalosis crónica

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia actual: ¿desde cuándo presenta la clínica?, ¿ha presentado
pérdida de conciencia?, ¿cómo es la ingesta alimentaria?.
– Antecedentes familiares: trastornos hereditarios del metabolismo fos-
fo-cálcico, raquitismo/osteomalacia.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 151

TABLA 3. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia del lactante-niño mayor.

Hipoparatirodismo
Síntesis o liberación disminuida de PTH
– Genéticos
- H. autosómica dominante, recesiva o ligada a X
- Síndrome HDR o Barakat (asociado a sordera y displasia renal). Mutación
gen GATA3
- Síndrome de DiGeorge (aplasia o hipoplasia paratiroidea asociada a
defectos cardíacos, dismorfia facial, hipoplasia tímica, fisura palatina).
Microdeleción en el cromosoma 22q11.2
- Síndrome HRD o Sanjad-Sakati (asociado a retraso mental, facies
dismórfica y retardo de crecimiento. Poblaciones de origen árabe).
Mutación gen TBCE
- Síndrome de Kenny-Caffecy (fenotipo menos marcado que HRD con
otoesclerosis e infecciones bacterianas de repetición). Mutación gen TBCE
- Enfermedades mitocondriales:
1. S. Kearns-Sayre (oftalmoplejía, degeneración pigmentaria retina y
cardiomiopatía)
2. S. MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y accidentes
vasculares)
3. Síndrome de déficit de proteína mitocondrial trifuncional (defecto
oxidación ácidos grasos, neuropatía periférica y retinopatía pigmentaria)
– Autoinmunes
- Síndrome autoinmune poliglandular tipo 1 (APECED). Mutaciones gen
aire. Asociado a insuficiencia suprarrenal y candidiasis crónica recurrente
– Adquiridos
- Cirugía tiroidea o paratiroidea
- Talasemia mayor (depósito férrico)
- Enfermedad Wilson (depósito cúprico)
- Infecciones (sepsis gramnegativas, síndrome shock tóxico, Sida)
Mutaciones del receptor-sensor del calcio (CaSR):
– Hipoparatiroidismo autosómico dominante: aunque algunos pacientes
inician la sintomatología clínica en el período neonatal, no es infrecuente
que permanezcan asintomáticos con grados moderados de hipocalcemia, y
que en situaciones de estrés, como en los procesos febriles, manifiesten
convulsiones y crisis de tetania, y que sean falsamente etiquetados de estar
afectos de convulsiones febriles
Resistencia a la acción de la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
– Tipo I: determinado por mutaciones del gen GNAS1 que codifica la
subunidad alfa de la proteína G acoplada al receptor de la PTH. En esta
forma, la síntesis de AMPc en respuesta a la PTH está disminuida
- Tipo Ia: herencia autosómica dominante. Está determinado por la
incapacidad de activar la actividad adenilciclasa tras la unión de la PTH a
su receptor. Presentan fenotipo característico de osteodistrofia
hereditaria de Albright (OHA) caracterizado por facies redondeada, cuello
corto, talla baja, obesidad, 4º y 5º metacarpianos cortos, calcificaciones
subcutáneas y retraso psicomotor. Puede estar presente resistencia a
otras hormonas acopladas a proteínas G (TSH, LH, FSH, LHRH)
.../...
152 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 3. (continuación) Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia del lactante-


niño mayor.

- Pseudopseudohipoparatiroidismo: presentan fenotipo OHA. La calcemia


es normal y no presentan resistencia del túbulo renal a la acción de la PTH
- Tipo Ib. Presentan hipocalcemia sin acompañarse de las anomalías
fenotípicas de OHA. La resistencia está confinada exclusivamente al
riñón. La herencia es autosómica dominante y es debido a
microdeleciones en el gen STX16 que produce pérdida de metilación en el
exón A/B del gen GNAS1.
- Tipo Ic. Hace referencia a un grupo de mutaciones del gen GNAS1 que
afectan a la unión de la proteína G al receptor de PTH, de tal manera que
la actividad intraeritrocitaria de subunidad α es normal. Presentan
fenotipo idéntico al tipo Ia
– Tipo II. No presentan fenotipo de OHA. Respuesta de AMPc urinario normal
o incluso elevado tras la administración de PTH. No es conocido el defecto
molecular

Hipovitaminosis D
– Estados carenciales: ingesta o absorción escasa de vitamina D o síntesis
disminuida por exposición solar insuficiente (véase más adelante
Raquitismo)
– Incremento catabolismo hepático de la vitamina D o de sus metabolitos
(anticonvulsivantes)
– Errores congénitos de la síntesis de los metabolitos de la vitamina D
- Raquitismo vitamino-D dependiente o tipo I. Determinado por
mutaciones del gen 1-hidroxilasa CYP27B1 que cataliza la síntesis de
calcitriol, el metabolito activo de la vitamina D
- Resistencia hereditaria a la vitamina D o tipo II. Mutaciones del gen
codificador del receptor de la vitamina (típicamente presentan alopecia)

Hipomagnesemia

Hiperfosforemia

Miscelánea
Pancreatitis, administración IV de líquidos que contienen citratos, diuréticos,
enemas de fosfato e insuficiencia renal

– Antecedentes personales: embarazo, parto, problemas en el período


neonatal, raza, inmigración, posibilidad de desnutrición, fármacos.

Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento, IMC.
– Describir fenotipo.
– Buscar calcificaciones subcutáneas.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 153

– Palpar área tiroidea.


– Tensión arterial.
– Provocar signo de Trousseau/Chvostek.
– Desarrollo psicomotor.

Pruebas complementarias
Calcemia
En el plasma, el calcio está presente en tres formas (libre o ionizado,
unido a proteínas plasmáticas o formando complejos de unión con el citra-
to y fosfato) que mantienen el equilibrio dinámico. El calcio ionizado, que
aproximadamente representa el 40-50% de la calcemia total, es la frac-
ción biológicamente activa y su determinación debe acompañar siempre
a la de la calcemia total. Dado que prácticamente el 45% del calcio san-
guíneo circula unido a proteínas plasmáticas, principalmente a la albú-
mina (80%); las variaciones en la concentración de la albúmina determi-
nan variaciones notables en la concentración del calcio sérico total sin
que por este motivo se produzcan cambios significativos en la concentra-
ción del calcio ionizado plasmático. En general, por la disminución de cada
gramo/dL de albúmina la fracción de calcio unida a proteínas se reduce
en 0,8 mg/dL. Asimismo, la calcemia está influenciada por el pH sanguí-
neo; los estados de acidosis la incrementan, mientras que la alcalosis la
disminuye.
El descenso de las concentraciones de calcio iónico determinan sin-
tomatología clínica.

Fosforemia
Los niveles de fósforo sérico están sujetos a una regulación fisioló-
gica más laxa que los niveles de calcio. En contraposición al calcio, el fós-
foro presenta variaciones en relación al aporte y contenido del fósforo de
la dieta y presenta un ritmo circadiano. El fósforo circula prácticamente
libre en la sangre (85%) y está escasamente influenciado, por tanto, por
la concentración sérica de las proteínas plasmáticas. Las concentraciones
sanguíneas de fósforo son significativamente más altas en los primeros
años de la vida y disminuyen progresivamente con la edad. Los valores
medios normales en plasma en recién nacidos prematuros son de 7,9
mg/dL (2,6 mmol/L), en recién nacidos a término 6,1 mg/dL (2,0 mmol/L),
en niños y adolescentes, 4,6 mg/dL (1,5 mmol/L), y en adultos, 3,5 mg/dL
(1,1 mmol/L).

Magnesemia
Las concentraciones de magnesio en la infancia no difieren excesiva-
mente de los valores de los adultos, aunque durante los dos primeros años
de la vida pueden estar ligeramente más elevadas. Los niveles normales
de magnesio en el suero oscilan entre 1,6 y 2,4 mg/dL (0,7-1,0 mmol/L).
154 Manual de endocrinología pediátrica

Índice calcio urinario/creatinina


El cálculo de este índice permite estimar de forma indirecta la utili-
zación renal de calcio, y es de gran utilidad para monitorizar la respuesta
al tratamiento de las enfermedades y estados que determinan hipocalce-
mia. En los recién nacidos y durante el primer año de vida los valores medios
de este índice pueden llegar a superar el valor de 0,6. Después del primer
año de vida se estima que un cociente superior a 0,2 incrementa el riesgo
de depósito de sales cálcicas en el tracto urinario o en el parénquima renal
(nefrocalcinosis). Se aconseja efectuar esta determinación en la primera
micción de la mañana después del descanso nocturno y en ayunas.

Índice de reabsorción tubular de fosfatos (RTP)


El riñón es prácticamente el único órgano por el cual el organismo
puede eliminar el exceso de fosfato. La fosfaturia es un parámetro de esca-
so valor diagnóstico ya que está en relación directa con la dieta, por ello
es preferible relacionar su cálculo con su aclaramiento renal, lo que per-
mite valorar indirectamente la acción fosfatúrica de la PTH. Es de difícil
interpretación cuando la fosforemia no es normal. El valor normal de RTP
es del 85-95%.

RTP = 100 x (1 - Por x Crs)


Ps x Cror

Hormonas calciotropas
Determinación de PTH plasmática
El principal problema metodológico de la determinación de PTH en
el suero humano es la heterogeneidad de formas circulantes y fragmen-
tos de la hormona que varían en relación a su actividad biológica e inmu-
norreactividad (PTH intacta o nativa, fragmentos aminoterminales, frag-
mentos carboxiterminales). La técnica más empleada para su dosifica-
ción es la PTH nativa o intacta, utilizando un método inmunoradiométri-
co con doble anticuerpo. Los valores normales de niños y adolescentes de
edades comprendidas entre 2 y 18 años son de 15-60 pg/mL.

Determinación de los metabolitos de la vitamina D


La 25(OH)D2 (ergocalciferol) y 25(OH)D3 (calcidiol) son las principales
formas de almacenamiento y depósito de vitamina D en el organismo.
Estos compuestos precisan su conversión en metabolitos activos, y espe-
cialmente en 1,25(OH)2D, para ejercer sus efectos biológicos en los tejidos
diana. Las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D2 y 25(OH)D3 están pri-
mariamente determinadas por la exposición al sol y su aporte alimen-
tario. En las regiones templadas del planeta las concentraciones medias
son de aproximadamente 30 ng/mL (rango, 10-50 ng/mL), aunque debe
tenerse en cuenta variaciones estacionales, con concentraciones más altas
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 155

a final del verano y más bajas a final del invierno. Los valores inferiores a
10 ng/mL (algunos autores sugieren una cifra inferior a 20 ng/mL) son indi-
cativos de un estado deficitario de vitamina D. En niños normales, la con-
centración plasmática de 1,25(OH)2D está comprendida entre 25-85 pg/mL,
con niveles más altos en el lactante y adolescente, reflejo del incremento
de las necesidades de absorción intestinal de minerales en estas épocas
de crecimiento rápido. La concentración plasmática de 1,25(OH)2D no varía
por la exposición solar.

Pruebas funcionales
Los escasos estudios funcionales que actualmente son precisos en el
diagnóstico etiológico de los estados hipocalcémicos se limitan al estu-
dio de la respuesta del órgano renal a la acción de la PTH, permitiendo
diferenciar el estado de hipoparatiroidismo del de pseudohipoparatiroi-
dismo.

Test de Ellsworth-Howard
Su objeto es el estudio de la sensibilidad del receptor renal a la acción
de la PTH. Valora la respuesta fosfatúrica tras la inyección de un extracto
de PTH.

Protocolo de estudio
1. Para su práctica es preciso la existencia de niveles de calcemia y de
vitamina D normales. Debe efectuarse después del ayuno nocturno.
2. A las 7 de la mañana se produce el vaciado de la vejiga urinaria.
3. De las 7 a las 9 de la mañana se debe hidratar al paciente con la inges-
ta de 200-300 cc de agua.
4. A las 9 horas, extracción basal de sangre para determinar Ca, P, crea-
tinina, PTH y AMPc plasmático y, muestra de en orina para dosificar
AMPc.
5. Administración de PARATHAR® (hPTH 1-34) diluida en 10 mL de ClNa
al 0,9% en inyección endovenosa lenta durante 2 minutos. Dosis: 3
U/kg peso ó 100 U/ m2, máximo: 200 U.
6. Extracciones a los 5 y 10 minutos de la administración de PTH para
determinación de AMPc en plasma. Las muestras de orina se obtie-
nen a los 30 y 60 minutos de la administración de la inyección de PTH
y, en ella, se determina AMPc, fosfato y creatinina.
7. El AMPc urinario se expresa en namoles de AMPc por mg de creati-
nina.
8. Se calcula el índice de RTP.

Interpretación
En los controles, la hPTH determina el incremento de la concentración
de AMPc plasmático hasta 50 nmol/L (valor basal medio: 17 nmol/L) y
156 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 4. Diagnóstico diferencial del pseudohipoparatiroidismo.

Respuesta Respuesta Resistencia


AMPc orina fosfaturia otras Fenotipo
Tipo a PTH a PTH hormonas Albright Fisiopatología
PHP IA ↓ ↓ Sí Sí Mutación Gsα
Pseudo PHP Normal Normal No Sí Mutación Gsα
PHP IB ↓ ↓ No No ¿? Mutación Gsα-
proteínas
relacionadas
PHP IC ↓ ↓ Sí Sí ¿? Mutación Gsα-
proteínas
PHP II ↑ ↓ No No Proteínas
dependientes
AMPc

del AMPc urinario hasta 40 nmol/mg C (valor basal medio: 8,4 nmol/mg
Cr), y un descenso variable del TRP (0-11,4%, valor medio: 3,6%). Los pacien-
tes afectos de hipoparatiroidismo presentan un incremento del AMPc séri-
co (valor máximo: 27 nmol/L) y del AMPc urinario (valor máximo: 21 nmol/L),
mientras que el descenso del RTP (0-6,9%; valor medio: 1,1%) se solapa con
los valores de los controles. En los pacientes afectos de pseudohipopara-
tiroidismo la respuesta está mucho más atenuada debido a la existencia
de receptores defectuosos en los túbulos renales. En la tabla 4 se mues-
tra la clasificación del pseudohipohipoparatiroidismo (PHP) y sus hallaz-
gos diferenciales.

Dosificación de la actividad de la proteína Gs eritrocitaria


De utilidad en el diagnóstico diferencial entre pseudohipopara-
tiroidismo Ia, Ib y Ic. Clínicamente, el tipo Ib presenta fenotipo nor-
mal con actividad enzimática normal. El Ia y Ic presentan fenotipo
Albright con múltiples resistencias hormonales, pero el pseudohipo-
paratiroidismo Ia tiene una actividad de la proteína Gs eritrocitaria
inferior al 75%.

Estudio genético de las diferentes formas de hipoparatiroidismo,


pseudohipoparatiroidismo y alteraciones del metabolismo de la
vitamina D (véase Tabla 2)
1. En la evaluación de un paciente con hipocalcemia, en primer lugar, es
preciso confirmar la disminución de la fracción iónica de la calce-
mia y determinar la albúmina plasmática, especialmente en aquellos
pacientes que no presentan tetania. El descenso de la calcemia total
puede ser simplemente el reflejo de la reducción de la concentración
de proteínas séricas (pseudohipocalcemia). Los pacientes que mani-
Hipocalcemia

Confirmar disminución fracción iónica

Normal Albúmina Baja Malnutrición


Hepatopatía
S. nefrótico
Fósforo Función renal Enteropatía

Bajo Alto Normal Alterada

MG++ PTH Nefropatía

Bajo Normal Bajo Alto

Déficit MG++ RTP Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo

Normal o alta Baja Si es idiopático, buscar Infusión PTH exógena


Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia...

enfermedades asociadas
25 (OH)D Tubulopatía renal Tipo I Tipo II
Respuesta Respuesta
AMPc ⇓ AMPc ⇑
Baja Normal Fosfaturia ⇓ Fosfaturia ⇓
Bajo Raquitismo vit. D
Resistente tipo I Tipo Ia ⇓
*Raquitismo carencial 1,25 (OH)2D Actividad proteína Gs
*Síndrome malabsorción Raquitismo vit. D Tipo Ib y Ic Figura 1. Algoritmo diagnós-
*Hepatopatía Alto Resistente tipo II Normal
tico de la hipocalcemia.
157
158 Manual de endocrinología pediátrica

fiestan hipoalbuminemia (malnutrición, hepatopatías, enteropatías


con pérdida de proteínas y síndrome nefrótico, entre otros) suelen pre-
sentar una disminución del calcio sérico total, sin desarrollar mani-
festaciones clínicas de hipocalcemia.
2. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que exista una
hipomagnesemia asociada, especialmente si la hipocalcemia no res-
ponde al tratamiento de forma adecuada.
3. En presencia de concentraciones plasmáticas de fósforo y magnesio
normales debe determinarse el índice de reabsorción tubular de fos-
fatos. Si este índice está disminuido debe descartarse la existencia de
una tubulopatía renal. Cuando el fósforo urinario es normal o bajo
debe considerarse el origen nutricional de la hipocalcemia, por défi-
cit en el aporte de calcio, fósforo (especialmente frecuente en recién
nacidos prematuros) o de vitamina D.
4. Llegado a este punto, es preciso dosificar la concentración plasmáti-
ca de 25(OH)D. En el raquitismo carencial los niveles de 25(OH)D están
disminuidos, mientras que en los raquitismos vitamina D resistentes
la concentración sérica de 25(OH)D es normal.
5. En el raquitismo vitamina D resistente tipo I (por déficit de la enzima
25(OH)D-1alfa-hidroxilasa) los niveles circulantes de 1,25(OH)2D están
disminuidos o virtualmente ausentes, mientras que en la resistencia
hereditaria a la vitamina D (resistencia de los órganos diana) sus nive-
les están muy aumentados.
6. La presencia de hipocalcemia e hiperfosforemia obliga a evaluar la
función renal. La concentración sérica de urea y creatinina normal
excluye a un amplio grupo de pacientes que presentan hipocalcemia
e hiperfosforemia debidas a insuficiencia renal.
7. Los hallazgos de laboratorio característicos del hipoparatiroidismo
incluyen disminución del calcio sérico y niveles prácticamente nor-
males de fósforo sérico, en un paciente con función renal normal.
Generalmente los niveles de PTH están disminuidos o son indetec-
tables.
8. La presencia de niveles detectables de PTH en un paciente hipocal-
cémico e hiperfosfatémico con función renal normal debe, no obs-
tante, hacer pensar en otra posibilidad disgnóstica alternativa: el
pseudohipoparatiroidismo. En esta enfermedad, la hipocalcemia y
la hiperfosforemia reflejan una resistencia del órgano diana (riñón
y hueso) a la acción de la PTH, más que un déficit de la función glan-
dular.
9. Es posible distinguir el hipoparatiroidismo primario del pseudohipo-
paratiroidismo, midiendo la respuesta renal a la infusión de PTH exó-
gena.
10. Y, asimismo, entre el pseudohipoparatiroidismo tipo IA, IB y IC dosi-
ficando la actividad de la proteína Gs en eritrocitos.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 159

4. TRATAMIENTO
En el tratamiento de la hipocalcemia hay que considerar dos situa-
ciones claramente diferenciadas: la hipocalcemia aguda grave y la hipo-
calcemia crónica.

Hipocalcemia aguda
Sintomática (convulsiones, tremulación constante, hallazgos electro-
cardigráficos): bolo intravenoso de gluconato cálcico al 10% diluido al medio
con agua bidestilada a una dosis de 1-2 mL/kg (9-18 mg/kg de calcio elme-
neto) a pasar lentamente en 10 minutos con monitorización cardíaca.
Se puede repetir este bolo hasta que cese la clínica.
Una vez estabilizado el paciente, se recomienda una perfusión conti-
nua de gluconato cálcico 10% (1 mL= 9 mg) en suero glucosado al 5% (en
neonatos al 10%) a la dosis de 60-80 mg/kg/día en neonatos y de 1.000
mg/m2/día pasado el período neonatal, teniendo en cuenta, que el volu-
men de gluconato cálcico al 10% no supere el 50% del volumen a admi-
nistrar con suero glucosado. Si el paciente presenta buena tolerancia oral,
inmediatamente se iniciará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol®) a la
dosis de 4 μg/día (repartido en dos dosis) durante 48 horas, posteriormen-
te, 2 μg/día, para ir descendiendo progresivamente en función de la cal-
cemia. Se recomienda la administración temprana y a altas dosis de cal-
citriol para ir aumentando la calcemia progresivamente y, paralelamen-
te, disminuir el aporte intravenoso sin posibilidad de recidivas.
En situaciones de hipocalcemia resistentes al tratamiento, hay que
descartar hipomagnesemia. Si ésta se presenta, hay que administrar sul-
fato de magnesio al 50% a una dosis entre 25-50 mg/kg, a pasar lenta-
mente en 20-30’, pudiéndose repetir cada 6 horas.

Hipocalcemia crónica
– Hipocalcemia leve: en pacientes con hipocalcemia leve, es suficiente
con la administración de suplementos orales de calcio (dosis: 0,5-1 g
de calcio elemento al día). El calcio puede ser aportado en forma de
carbonato cálcico, gluconato cálcico o lactato cálcico, en dosis fraccio-
nadas administradas con las comidas para mejorar la absorción.
– Hipocalcemia moderada: además de suplementos orales de calcio
(0,5-1 g/día) se pautará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol® compri-
midos 0,25 y 0,5 μg) a la dosis de 0,02-0,04 mg/kg/día repartidos en
dos dosis. Otra posibilidad de tratamiento es el alfacalcidiol (Etalpha®
got 2 μg/mL), cuya rapidez de acción es menor al calcitriol, pero con
la ventaja de tener una vida media mayor (se administra cada 24
horas). En ambos casos es preciso ajustar la dosis de calcitriol, según
los niveles de calcio sérico y urinario, que deben mantenerse en el ran-
go bajo de la normalidad con objeto de evitar el desarrollo de hiper-
calciuria, nefrocalcinosis y litiasis renal. En presencia de hipercalce-
160 Manual de endocrinología pediátrica

mia y de calciuria superior a 4 mg/kg/día debe suspenderse el trata-


miento y reinstaurarlo a dosis un 20% más bajas cuando se haya nor-
malizado la calcemia.

HIPERCALCEMIA

1. BASES CONCEPTUALES
La hipercalcemia se define como la presencia de concentraciones de
calcio sérico superiores a 10,5-11,0 mg/dL, y está, en general, determinada
por el incremento de la afluencia del calcio procedente del tracto gastroin-
testinal o del tejido óseo al espacio extracelular, llegando a exceder la
capacidad de excreción renal, o por situaciones en las que existe un incre-
mento de la reabsorción renal tubular de calcio. Aunque el riñón y el apa-
rato digestivo, mediante la actividad de la PTH y de la vitamina D, están
muy directamente involucrados en la regulación de la homeostasis fos-
focálcica del organismo, el incremento neto de la liberación del calcio
depositado en el tejido óseo es habitualmente la causa primaria de la
hipercalcemia. Son excepcionales los trastornos que determinan hiper-
calcemia por hiperabsorción de calcio intestinal o renal.
El diagnóstico de la hipercalcemia es difícil ya que la sintomatología
clínica es vaga y poco específica, por lo que, frecuentemente, su identifi-
cación es producto de un hallazgo casual en una analítica sanguínea de
rutina. Los estados de hipercalcemia infradiagnosticados tienen impor-
tantes consecuencias clínicas, incluso las formas moderadas de hipercal-
cemia (concentraciones plasmáticas entre 11 y 12 mg/dL), ya que determi-
nan complicaciones a largo plazo (nefrocalcinosis, osteopenia y fracturas
patológicas). Por este motivo es importante reconocer, tratar y seguir ade-
cuadamente a estos pacientes.
La hipercalcemia afecta a todos los grupos de edad pediátrica. La inci-
dencia actual de hipercalcemia en los niños es desconocida, auque es
mucho menos frecuente que en los adultos. En los adultos, afecta a entre
el 0,1 y el 1% de la población. El hiperparatiroidismo primario es la causa
más frecuente de hipercalcemia en la población adulta no afecta de neo-
plasia, seguida de la hipercalcemia transitoria.

2. CLÍNICA
Los síntomas de hipercalcemia aparecen en la Tabla 5.
La etiología de la hipercalcemia es muy dilatada y, difiere ampliamen-
te con relación a la edad de presentación, siendo aconsejable diferenciar
las causas que se manifiestan en el período neonatal (Tabla 6) de las que
se presentan en el niño mayor y adolescente (Tabla 7). La hipercalcemia
neonatal es poco frecuente, aunque puede ser causa de importantes y
graves secuelas (parálisis cerebral, fracturas óseas). La causa más frecuen-
te de hipercalcemia neonatal es la iatrogénica, causada por el aporte exce-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 161

TABLA 5. Sintomatología de la hipercalcemia.

– Gastrointestinal: estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, pirosis


retroesternal, úlcera péptica, pancreatitis
– Renales: poliuria, nicturia, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis,
nefrolitiasis, insuficiencia renal
– Sistema nervioso central: letargia, apatía, fatiga, insominio, depresión,
psicosis, estupor, coma, pérdida de memoria o de concentración, cefaleas
– Neuromuscular: hipotonía muscular, astenia
– Musculoesquelético: mialgias, artralgias, osteopenia, fracturas patológicas,
osteítis fibrosa quística
– Circulatorios: hipertensión arterial, palpitaciones, arritmia, alteración ECG:
onda T ancha e intervalo QT corto
– Somáticas: pérdida de peso, retraso de crecimiento
– Piel: prurito

TABLA 6. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia neonatal.

Hipocalcemia materna

Disfunción paratiroidea
– Hiperparatiroidismo
a. Hiperparatiroidismo neonatal severo (mutaciones inactivadoras en
homocigosis del receptor-sensor del calcio)
b. Hiperparatiroidismo secudario
– Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)
– Condrodisplasia metafisaria de Jansen (mutaciones receptor PTH)
Trastornos relacionados con la vitamina D
– Hipercalcemia neonatal idiopática
– Intoxicación vitamina D
– Necrosis grasa subcutánea
Miscelánea
– Iatrogenia
– Síndrome de Williams
– Hipofosfatasia
– Hipofosforemia
– Síndrome pañal azul (malabsorción triptófano)

sivo de suplementos de calcio por vía parenteral. Esta forma de hipercal-


cemia es transitoria y de intensidad moderada.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: clínica asociada a hipercalcemia (asintomático, sínto-
mas leves, litiasis renal).
162 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 7. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia del niño mayor.

Hiperparatiroidismo primario
– No familiar
- Adenoma único
- Adenomas múltiples
- Hiperplasia paratiroidea esporádica
- Carcinoma
- Síndromes paraneoplásicos (tumores no paratirodeos secretores de PTH)
– Familiar
- Adenomatosis paratiroidea familiar quística
- Neoplasias endocrinas múltiples (MEN) (autosómica dominante)
Tipo I (síndrome de Wermer)
Tipo IIA (síndrome de Sipple)
- Mutaciones gen del receptor-sensor del calcio (autosómica dominante)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (mutación heterocigota)

Hipercalcemia con PTH normal


– Intoxicación vitamina D
– Hipercalcemia tumoral
– Necrosis grasa subcutánea
– Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis)

– Antecedentes familiares: patología de paratiroides, litiasis renal, MEN,


hipercalcemia idiopática.
– Antecedentes personales: patología crónica, fármacos.

Examen físico
– Peso.
– Talla.
– Velocidad de crecimiento.
– Palpación área del cuello.

Pruebas complementarias
Metabolismo fosfocálcico
Para el diagnóstico de la hipercalcemia será de utilidad solicitar cal-
cio total, calcio iónico, fósforo, fosfatasa alcalina y PTH intacta. Así, el diag-
nóstico del hiperparatiroidismo primario se establece detectando un nivel
de PTH elevado. El fosfato sérico suele ser bajo, pero puede tener un valor
normal, especialmente si existe insuficiencia renal. Es frecuente una aci-
dosis metabólica hiperclorémica.
En los pacientes en los que se sospeche la posibilidad de hipercalce-
mia de origen tumoral, se debe de determinar la proteína relacionada con
la PTH (PTHrP).
En los pacientes portadores de mutaciones en el gen que codifica el
receptor-sensor del calcio, las concentraciones plasmáticas de PTH son
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 163

inapropiadamente elevadas para las concentraciones de calcemia, dato


que nos permite diferenciar esta forma de hiperparatiroidismo de otras
etiologías de hipercalcemia.

Radiología
En la hipercalcemia secundaria a hiperparatirodismo, los signos radioló-
gicos más habituales son la presencia de erosiones subperiósticas en las falan-
ges,quistes solitarios o múltiples en la osteítis fibrosa y reabsorción de la lámi-
na dura de los alvéolos dentarios.En la bóveda craneal son frecuentes los focos
de rarefacción con aspecto ganulado (cráneo en “sal y pimienta”). Cuando la
enfermedad está avanzada puede observarse desmineralización ósea gene-
ralizada, fracturas patológicas y deformidades esqueléticas.

Otras técnicas de imagen


La ecografía cervical de alta resolución, la resonancia magnética, la
tomografía computarizada y la gammagrafía con tecnecio99-sestamibi
son técnicas que permiten la localización de las glándulas paratiroideas
si se sospecha la existencia de hiperplasia o de un adenoma paratiroideo.
Si estas metodologías no ponen de relieve la existencia de estas lesiones,
puede plantearse la práctica de cateterismo venoso de los vasos tiroide-
os y mediastínicos para la determinación de PTH y la práctica de angio-
grafía digital.

Estudio del gen del receptor-sensor del calcio (CaSR)


El hiperparatiroidismo grave neonatal se debe a la herencia en homo-
cigosis de dos alelos mutados del gen del receptor sensor del calcio situa-
do en el cromosoma 3. Estas mutaciones son causa de la pérdida de fun-
ción (inactivadoras) de estos receptores situados en la membrana de las
células principales paratiroideas y de los túbulos renales y que en últi-
ma instancia son responsables del ajuste minuto a minuto de la secre-
ción de PTH a las concentraciones de la calcemia. Los recién nacidos por-
tadores de formas homocigotas presentan las formas clínicas más seve-
ras, alcanzando concentraciones de calcio total potencialmente letales
(14-20 mg/dL), y manifiestan un cuadro clínico caracterizado por hipoto-
nía severa, desmineralización ósea y retraso del crecimiento. Por el con-
trario, el estado heterocigoto en estos loci determina un cuadro clínico de
mejor pronóstico conocido como hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Debido al descenso del número y función de estos receptores, se eleva el
punto de ajuste para la supresión por el calcio de la secreción de PTH.
De esta forma, las concentraciones de calcio total (11-12 mg/dL) y de cal-
cio ionizado son altas mientras que las concentraciones séricas de PTH
suelen ser normales. En el túbulo renal, el descenso en el número y fun-
ción de estos receptores produce hipocalciuria pero la capacidad de con-
centración urinaria se acerca a la normal.
164 Manual de endocrinología pediátrica

Hipercalcemia

PTH

Baja Alta

-Intoxicación vitamina D Calciuria


-Hipercalcemia tumoral
-Otras causas: enfermedades
granulomatosas crónicas,
linfoma Normal Alta

Hipercalcemia hipocalciúrica Hiperparatiroidismo primario


familiar benigna -Familiar
-Esporádico
1. En la evaluación del paciente con hipercalcemia, el elemento diagnóstico más importante es la determinación de la concentración plasmáti-
ca de PTH. Los niveles disminuidos de PTH sugieren la posibilidad de intoxicación por vitamina D, la existencia de patología tumoral o de otras
enfermedades como la sarcoidosis.
2. El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario se confirma por la existencia de niveles muy elevados de PTH y de hipercalciuria, que es un fac-
tor de riesgo para la formación de litiasis renal. La combinación de hipercalcemia y de concentraciones plasmáticas de PTH elevadas en presen-
cia de hipo o normocalciuria orienta el diagnóstico de hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hipercalcemia.

Estudio del gen MEN-I y del protooncogen RET (véase capítulo 18)
El algoritmo diagnóstico de la hipercalcemia puede visualizarse en la
Figura 2.

4. TRATAMIENTO
Tratamiento médico
La urgencia de decidir el inicio del tratamiento en el paciente con
hipercalcemia va a depender de la intensidad de la elevación de la calce-
mia, de la presencia de sintomatología clínica (signos de afectación car-
díaca, gastrointestinal o del SNC) y de la causa subyacente. Cuando la
hipercalcemia es moderada y el paciente se encuentra asintomático, se
puede diferir el inicio del tratamiento hasta que se haya establecido el
diagnóstico etiológico. Sin embargo, la presencia de concentraciones plas-
máticas de calcio superiores a 14 mg/dL representan una seria amenaza
para la vida del paciente, por lo que el tratamiento médico debe iniciarse
sin demora, aún en ausencia de diagnóstico definitivo.

Primer escalón
Debido a que los pacientes con hipercalcemia presentan de forma
invariable depleción del volumen extracelular debido a la anorexia y la
poliuria mantenida, la primera medida a adoptar debe estar dirigida a
conseguir la rehidratación del paciente, preferentemente con suero sali-
no isotónico al 0,9%, con un volumen de aporte que prácticamente doble
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 165

las necesidades basales de líquidos del paciente (3.000 mL/m2) durante


las primeras 24-48 horas. Esta medida inicial tiene como objeto restaurar
el volumen vascular, incrementar la filtración glomerular renal y conse-
guir la dilución del calcio plasmático. Conseguida la expansión inicial
del volumen vascular, es preciso iniciar la administración de diuréticos de
asa como la furosemida a dosis de 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, con
objeto de, no sólo promover la eliminación urinaria de sodio y de calcio,
sino de prevenir la sobrecarga hídrica. Se debe prestar especial atención
a la posibilidad de que se produzcan desequilibrios electrolíticos, por lo
que es preciso monitorizar periódicamente las concentraciones plasmá-
ticas de Na+, K+, Cl- y Mg++ y plantear sus oportunas correcciones. En gene-
ral, la reducción de la calcemia en respuesta a este tratamiento es modes-
ta (puede oscilar entre 0,5 y 2 mg/dL), por lo que es preciso recurrir a otras
medidas terapéuticas.

Segundo escalón
Administración de agentes con capacidad para bloquear de forma
efectiva la reabsorción del calcio depositado en el tejido óseo, como la cal-
citonina a dosis de 4-8 UI/kg cada 6-12 horas por vía subcutánea o intra-
muscular, o los corticoides (metilprednisolona IV a 2 mg/kg/día) o median-
te una combinación de ambos. El efecto hipocalcémico de la calcitonina
puede ser transitorio por el desarrollo de taquifilaxia y desaparece al cabo
de unos días, aunque sus efectos se pueden prolongar si se administra
simultáneamente con corticoides. Entre los efectos secundarios que se
derivan del uso de la calcitonina se citan las náuseas, sensación de males-
tar y las erupciones cutáneas.
El empleo de corticoides es de especial interés cuando el mecanismo
de producción de la hipercalcemia es debido al aumento de la síntesis de
vitamina D (activación de macrófagos) como en la sarcoidosis y en la necro-
sis del tejido celular subcutáneo.

Tercer escalón
Cuando se estime que la respuesta no ha sido la adecuada se puede
plantear la administración de bifosfonatos, como el pamidronato (dosis
única IV de 0,5 a 1 mg/kg en infusión continua de 4-6 horas) o el etidro-
nato (7,5 mg/kg/día).
Existen otras posibilidades terapéuticas en las que se tiene menor expe-
riencia: sales de fosfato por vía IV a dosis de 5-10 mg/kg cada 6 horas, de
mitramicina (25 μg/kg IV) o finalmente de ketoconazol (disminuye las con-
centraciones plasmáticas de calcitriol) a dosis de 3-9 mg/kg/día en 3 dosis.

Cuarto escalón
En situaciones de especial gravedad, con insuficiencia renal o cardía-
ca o en caso de que el tratamiento no reduzca la calcemia por debajo de
166 Manual de endocrinología pediátrica

14 mg/dL, se puede recurrir a la hemodiálisis o diálisis peritoneal con dia-


lizados exentos de calcio. Esta maniobra puede determinar inestabilida-
des hemodinámica y cardiovascular por lo que se debe efectuar bajo moni-
torización continua en un área de cuidados intensivos.

Tratamiento quirúrgico
En el hiperparatiroidismo primario está indicada la práctica de una
paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante heterotópico. Debe
tenerse en cuenta que puede existir glándulas paratiroideas en situación
ectópica (timo o mediastino), y que su número puede ser superior a 4 ele-
mentos en un pequeño porcentaje de casos. En el postoperatorio inme-
diato, cerca del 30-40% de los pacientes pueden presentar hipocalcemia
postquirúrgica que, en general, es transitoria y que puede atribuirse a la
atrición tisular que determina el propio acto quirúrgico o a la existencia
de un escaso tejido residual funcionante, siendo preciso administrar glu-
conato cálcico al 10% por vía endovenosa (1.000 mg/m2/día en perfusión
continua) y efectuar controles seriados de calcemia. Si ésta se prolonga
por el depósito acelerado de calcio y fósforo en un tejido óseo muy des-
mineralizado (síndrome del hueso hambriento –bone hungry–), puede ser
preciso el tratamiento sustitutivo crónico con calcio y vitamina D (véase
tratamiento del hipoparatiroidismo).
En los niños con adenomas paratiroideos debe practicarse la resec-
ción quirúrgica de la glándula afecta. Debido a que la diferenciación visual
operatoria de las glándulas paratiroideas normales o patológicas puede
ser muy dificultosa, se recomienda la práctica de biopsia intraoperatoria
de todas las glándulas.

HIPOFOSFOREMIA

1. BASES CONCEPTUALES
La mayor parte del fósforo del organismo se encuentra depositado en
el hueso, en los cristales de hidroxiapatita. El fósforo extraóseo, el que se
localiza en el espacio extracelular, se encuentra en forma de fosfatos inor-
gánicos, mientras que el intracelular lo hace en forma de fosfatos orgáni-
cos y está contenido fundamentalmente en los ácidos nucleicos y en los
fosfolípidos. Sólo el 10% del fósforo sérico está unido a proteínas, por lo
que el 90% es ultrafiltrable.
La concentración plasmática de fósforo está determinada primaria-
mente por la capacidad del riñón para excretar el fósforo aportado por la
dieta. La excreción renal es tan eficiente en los sujetos normales que se
producen mínimas oscilaciones en sus concentraciones plasmáticas a pesar
de que se produzcan aportes importantes de fósforo (hasta 4.000 mg/día).
Esta respuesta está mediada en parte por la propia capacidad inhibidora
que ejerce la hiperfosforemia sobre la expresión y la síntesis de proteínas
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 167

cotransportadoras sodio-fosfato (NPT2a) en las células tubulares proxima-


les del riñón y, al incremento de la secreción de PTH, en respuesta a la dis-
minución de la concentración de calcio iónico secundaria a la formación
de complejos solubles de fosfato con el calcio en el plasma.
Los estados deficitarios de fósforo determinan el incremento de la
expresión génica y la síntesis de nuevas proteínas cotransportadoras en
las células tubulares proximales del túbulo renal, reduciendo a la mínima
expresión la excreción y la pérdida renal de fosfatos.
Los valores de normalidad de la fosforemia varían con la edad del niño
y disminuyen de forma progresiva desde el período neonatal (7-8 mg/dL)
hasta la edad adulta (2,5-3,5 mg/dL) y han sido expuestos en el apartado
de hipocalcemia.

2. CLÍNICA
La hipofosforemia, por sí misma, sin depleción de fosfato y, sobre todo,
si es de corta duración, no tiene efectos nocivos. La hipofosforemia cróni-
ca y que se acompaña de déficit de fosfato puede originar tres cuadros
clínicos: osteopenia, miopatía proximal (sin alteración enzimática) y litia-
sis renal cálcica. En procesos de larga evolución y con estados muy defici-
tarios de fósforo pueden producirse alteraciones hematológicas (hemó-
lisis eritrocitos, plaquetopenia y disfunción leucocitaria) y rabdomiolisis.
En la tabla 8 se muestran las causas más frecuentes de hipofosfo-
remia.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico etiológico de la hipofosforemia suele establecerse sin
dificultades mediante una historia clínica bien estructurada y dirigida,
aunque puede ser el hallazgo casual de un estudio analítico sistemáti-
co. La metodología diagnóstica a utilizar va a estar determinada por la
sospecha etiológica, aunque la determinación del índice de reabsorción
tubular de fosfato en orina de 24 horas o el cálculo de la excreción frac-
cional de fosfato en una muestra aislada puede ser de gran utilidad
para orientar el diagnóstico (pérdida renal o disminución de la absorción
digestiva) (véase apartado del Diagnóstico de la hipocalcemia).

4. TRATAMIENTO
La hipofosforemia, en términos generales, no traduce sintomatolo-
gía clínica aparente, a no ser que sus concentraciones plasmáticas sean
extremadamente bajas (inferiores a 2 mg/dL). La rabdomiolisis puede mani-
festarse sólo cuando las concentraciones de fósforo son inferiores a 1 mg/dL.
La suplementación con fosfatos debe plantearse en los pacientes con
síntomas o que presenten un defecto tubular renal que sea causa de pér-
dida renal de fosfatos crónica. La administración de fosfato por vía IV es
potencialmente peligrosa, ya que puede determinar la precipitación del
168 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 8. Diagnóstico diferencial de la hipofosforemia.

Redistribucion del fosfato desde el espacio extracelular al intracelular


– Incremento de la secreción de insulina, especialmente en las situaciones de
renutrición, en la correción de la cetoacidosis diabética
– Alcalosis respiratoria aguda
– Síndrome del hueso hambriento: tras paratiroidectomía
(hiperparatiroidismo) o tiroidectomía

Disminución absorción intestinal de fosfato


– Ingesta deficitaria
– Empleo de antiácidos que contienen aluminio o magnesio
– Diarrea crónica. Esteatorrea
– Déficit vitamina D o resistencia vitamina D

Incremento excreción renal


– Hiperparatiroidismo primario o secundario
– Raquitismo hipofosfatémico familiar (véase apartado de Raquitismo)
– Osteomalacia tumoral (tumores de origen mesenquimatoso, en especial el
hemangiopericitoma esclerosante, que produce hormonas con capacidad
fosfatúrica)
– Tubulopatías renales
– Enfermedades metabólicas: cistinosis, enfermedad de Wilson, intolerancia
hereditaria a la fructosa
– Displasia fibrosa/S. de McCune-Albright (producción excesiva de FGF23)
– Otros: diuresis osmótica, uso acetazolamida, expansión volumen plasmático

calcio y, ocasionar hipocalcemia, insuficiencia renal y arritmias cardíacas.


Las dosis recomendadas son de 0,15 a 0,33 mmol/kg (5-10 mg/kg) cada 6
horas (en caso de utilizar vía oral para evitar riesgos, la dosis será de 2 a
3 mmol/kg/día repartida cada 6 horas). El paciente debe seguir suplemen-
tación por vía oral cuando la fosforemia se haya incrementado por enci-
ma de 2-2,5 mg/dL.

HIPERFOSFOREMIA

1. BASES CONCEPTUALES
La hiperfosforemia, por sí misma, no tiene repercusión clínica algu-
na. Sin embargo, cuando es intensa, y más si su instauración es brusca,
provoca la formación de sales de fosfato cálcico, con su precipitación en
los tejidos blandos y consumo de calcio. El resultado es la aparición de
manifestaciones derivadas de la calcificación de partes blandas y de la
hipocalcemia. Se considera que la precipitación se produce cuando el pro-
ducto fosfocálcico supera la cifra de 70 mg/dL. En la infancia se acepta
que existe hiperfosforemia cuando su concentración plasmática es supe-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 169

TABLA 9. Diagnóstico diferencial de la hiperfosforemia.

Disminución de la excreción renal de fosfato


– Insuficiencia renal
– Incremento reabsorción tubular de fosfato:
- Hipoparatiroidismo
- Pseudohipoparatiroidismo
- Tratamiento con bifosfonatos
- Calcinosis familiar tumoral (H. autosómica recesiva). Mutaciones en el
gen GALNT3 o FGF-23

Redistribución
– Destrucción tisular.
- Sídrome de lisis tumoral (quimioterapia de linfomas y leucemias)
- Rabdomiolisis
– Cetoacidosis diabética
– Acidosis láctica

Aumento del aporte


– Ingesta oral, aporte IV o rectal (enemas de fosfato en el tratamiento del
estreñimiento)
– Intoxicación por vitamina D

rior a 8 mg/dL. Debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de falsas


hiperfosforemias, como la debida a la hemólisis de la muestra de sangre,
hiperlipemia o hiperbilirrubinemia.

2. CLÍNICA
La calcificación ectópica puede ocurrir prácticamente en cualquier
lugar del organismo: pulmón, piel, ojos (“ojos rojos”), alrededor de las arti-
culaciones, vasos, corazón, músculo, cerebro y desde luego en el riñón.
La hipocalcemia brusca determinada por la entrada masiva de fosfato
en la sangre (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, enemas de fosfato)
puede aumentar la excitabilidad neuromuscular hasta producir tetania.
La hiperfosforemia puede deberse a disminución de la excreción renal
de fosfato, al aumento de su aporte o redistribución desde el comparti-
mento intracelular hacia el extracelular.
En la tabla 9 se muestran las causas más frecuentes de hiperfosfore-
mia.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La historia clínica y el examen físico orientan a establecer el origen de
la hiperfosforemia. Las determinaciones bioquímicas y hormonales deben
ir dirigidas a determinar la causa subyacente de la hiperfosforemia.
170 Manual de endocrinología pediátrica

4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiperfosforemia depende de su causa, de que sea
aguda o crónica y de que se asocie a insuficiencia renal o no. En los pro-
cesos agudos, y si la función renal es normal, debe forzarse la fosfaturia
mediante la administración de suero salino, aunque debe tenerse en cuen-
ta que puede disminuir la calcemia por dilución. La excreción de fósforo
puede incrementarse con la administación de inhibidores de la anhidra-
sa carbónica como la acetazolamida (Edemox®) (15 mg/kg cada 3-4 horas).
La hiperfosforemia crónica debe tratarse con restricción dietética
de fosfato y con quelantes intestinales de éste. Lo primero se consigue
limitando el aporte proteico y, lo segundo, con sales de aluminio, magne-
sio o calcio.

RAQUITISMO

1. BASES CONCEPTUALES
El raquitismo es una enfermedad del esqueleto del niño en crecimien-
to. Es el resultado de una mineralización defectuosa del tejido óseo con
presencia excesiva de matriz ósea o tejido osteoide no mineralizado cuya
causa primaria es el déficit de vitamina D. Aunque el defecto de la mine-
ralización ósea afecta a todas las zonas de crecimiento óseo, las principa-
les manifestaciones clínicas guardan relación directa con el grado de afec-
tación y participación de los huesos largos del esqueleto.
La osificación del molde cartilaginoso preóseo precisa de la existen-
cia de unas concentraciones adecuadas y suficientes de calcio y fósforo
para constituir los cristales de hidroxiapatita, la fase mineral del tejido
óseo. Por tanto, todas aquellas situaciones que contribuyen a la caren-
cia de uno u otro elemento producen raquitismo, ya sea por falta de apor-
te, por deficiente absorción digestiva, por pérdida renal excesiva o, final-
mente, por defectos en la síntesis o en la actividad de sus agentes hor-
monales reguladores (Tabla 10). La alimentación aporta cantidades sufi-
cientes de calcio y fósforo, siendo el raquitismo por carencia de estos ele-
mentos, excepcional y, prácticamente limitado a los recién nacidos pre-
maturos, a los enfermos sometidos a nutrición parenteral exclusiva y pro-
longada y en aquellas poblaciones sujetas a profundos desequilibrios
alimentarios. En el transcurso de los últimos años se ha observado el
incremento significativo de los casos de raquitismo carencial en niños y
lactantes inmigrantes de piel oscura o de raza negra procedentes del nor-
te de África o del África subsahariana que siguen lactancia materna exclu-
siva y con escasa exposición solar.

2. CLÍNICA
La afectación del esqueleto en el raquitismo es el origen de nume-
rosos signos clínicos comunes al conjunto de los raquitismos que son la
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 171

TABLA 10. Clasificación etiopatogénica del raquitismo.

Raquitismo calciopénico
– Déficit nutricional de vitamina D: raquitismo carencial
– Defectos de la absorción de vitamina D (no asociado a falta de exposición
solar)
- Malabsorción de vitamina D secundaria a enfermedades
gastrointestinales: enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática,
enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones extensas del intestino
delgado
- Insuficiencia hepática crónica
- Enfermedad ósea inducida por anticonvulsivantes
– Déficit nutricional de calcio

Raquitismos hipofosfatémicos
– Carencia de fosfato
– Raquitismos hipofosfatémicos familiares:
- Raquitismo hipofosfatémico dominante ligado al cromosoma X
(mutación gen PHEX)
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante (mutaciones en el
gen que codifica el factor de crecimiento fibroblástico 23e [FGF23])
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo con hipercalciuria
(mutaciones del gen SLC34A3 que determinan disfunción en la síntesis y
actividad del cotransportador sodio-fosfato tipo 2a)
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo sin hipercalciuria
(mutación gen DMP1)
– Hipofosforemia primaria con hipercalciuria y microglobinuria
– Hipofosforemia tumor-dependiente
– Hipofosforemia idiopática esporádica

Raquitismos por anomalÍas primarias del metabolismo de la vitamina D


– Tipo I: déficit de 1-alfa-hidroxilasa
– Tipo II: resistencia hereditaria al 1,25 (OH)2D

Mixtos
– Raquitismo de las tubulopatías
- Acidosis renales primitivas
- Síndrome de Toni-Debré-Fanconi
– Insuficiencia renal crónica: osteodistrofia renal

traducción directa de los trastornos de la mineralización ósea. Junto a


éstos puede presentarse otro conjunto de manifestaciones clínicas que
son reveladoras de las profundas alteraciones del metabolismo fosfo-
cálcico con relación al músculo y el desarrollo de la dentición (Tabla 11).
El algoritmo del diagnóstico diferencial del raquitismo se muestra en
el apartado de hipocalcemia.
172 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 11. Raquitismo carencial. Principales signos clínicos, radiológicos y


biológicos.

Signos clínicos
– Signos óseos y dentales: nodulaciones epifiseales, rosario raquítico costal,
craneotabes (antes de los 6 meses de edad), deformidades óseas (tórax,
miembros inferiores), retraso erupción dentaria, defectos esmalte dental
– Signos respiratorios: bronconeumonías recurrentes, laringoespasmo
– Signos neuromusculares: hipotonía muscular, síndrome convulsivo
– Signos cardíacos: arritmias, miocardiopatías

Signos radiológicos
– Aspecto general: osteopenia, adelgazamiento de corticales, estrías de
Looser-Milkman
– Metáfisis: alargameinto en cúpula, aspecto roído y desflecado
– Epífisis: retraso aparición núcleos de osificación, núcleos epifisarios
pequeños y de límites irregulares
– Presencia de deformidades óseas: cráneo, tórax, miembros inferiores (coxa
vara, genu varo y genu valgo), tibias en sable

Signos biológicos
– Sangre
- Aumento fosfatasas alcalinas
- Calcemia normal o disminuida
- Fosforemia normal o disminuida
- Niveles de 25(OH)D disminuidos (< 10 ng/mL)
– Orina
- Hipocalciuria
- Incremento hidroxiprolina

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Metabolismo fosfocálcico
En el raquitismo carencial los hallazgos bioquímicos incluyen niveles
séricos de calcio disminuidos o normales, hipofosforemia y un incremen-
to notable de la actividad fosfatasa alcalina. La elevación de esta enzi-
ma –en especial de su fracción ósea– es el reflejo del incremento de la
actividad metabólica en el tejido óseo. La concentración plasmática de
PTH está siempre elevada en presencia de hipocalcemia. Los niveles cir-
culantes de 25(OH)D están siempre disminuidos en los estados deficita-
rios de vitamina D. Este metabolito es un marcador excelente de los depó-
sitos corporales de vitamina D, al contrario de los niveles circulantes de
1,25(OH)2D, cuya síntesis va a estar estrechamente regulada. En los esta-
dos deficitarios de vitamina D, la hipocalcemia, la hipofosforemia y los
niveles aumentados de PTH estimulan la síntesis renal de 1,25(OH)2D de
modo que sus niveles circulantes son prácticamente normales e incluso
elevados siempre que los depósitos de su sustrato, el 25(OH)D, sean ade-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 173

TABLA 12. Estadios evolutivos bioquímicos del raquitismo carencial.

Estadios I II III
Calcemia ↓ Normal ↓
Fosforemia Normal o ↓ ↓ ↓
Fosfatasas alcalinas ↑ ↑ ↑
Calciuria ↓ ↓ ↓
PTH ↑ ↑ ↑
25(OH)D ↓ ↓ ↓
1,25(OH)2D Normal o ↓ Normal o ↓ ↓

cuados. Como consecuencia del hiperparatiroidismo puede existir, ade-


más de la pérdida de fosfatos, pérdida renal de bicarbonato que condicio-
na acidosis tubular proximal e hiperaminoaciduria generalizada. En
función de datos clínicos y biológicos, se describen tres fases evolutivas
del raquitismo carencial (Tabla 12).

Radiología
La presencia de anomalías esqueléticas radiológicas es indicativa de
un defecto importante de la mineralización ósea y, en términos genera-
les, la severidad de las lesiones radiológicas de raquitismo está en función
de la edad en que se presente la carencia de vitamina D. Las formas de
presentación más precoces son las más graves. Sin embargo, con frecuen-
cia preceden a los signos clínicos. La radiografía de la epífisis distal del radio
y cúbito y la radiografía de rodillas son particularmente útiles para iden-
tificar los cambios más precoces.
Las anomalías más características se localizan en las epífisis y metá-
fisis de los huesos largos. Se aprecia un aumento en la distancia entre el
extremo distal de cúbito y radio y el carpo. El excesivo crecimiento del teji-
do óseo osteoide y la proliferación e hipertrofia de la zona de maduración
de los cartílagos de crecimiento da lugar a una imagen en “copa de cham-
pán” o de “cúpula” en la epífisis. Las bases metafisarias están ensancha-
das con pérdida de nitidez y con aspecto roído y desflecado. Los núcleos
de osificación epifisaria son irregulares e imprecisos y su aparición sue-
le ser tardía. Las modificaciones diafisarias sólo aparecen en las formas
más evolucionadas de la enfermedad. Se aprecia una disminución de la
densidad ósea, con adelgazamiento de las corticales que pueden mostrar
imágenes lacunares de reabsorción ósea o bien desaparecer completa-
mente.
Las radiografías óseas permiten valorar la importancia de las defor-
midades óseas: presencia de incurvaciones en las extremidades inferio-
174 Manual de endocrinología pediátrica

res (genu valgo, genu varo o coxa vara) y desplazamiento de las epífisis
como consecuencia de la inestabilidad de la zona de maduración hiper-
trófica del cartílago de crecimiento. También pueden mostrar fracturas
óseas en ocasiones con un callo parcialmente mineralizado. Las fracturas
en tallo verde, sin desplazamiento perpendicular, se denominan “líneas
de Looser-Milkman” y aparecen como zonas radiolucentes, generalmen-
te bilaterales y simétricas, que se localizan en las ramas pubianas, costi-
llas, clavículas y cabezas femorales. La radiografía de tórax muestra el
ensanchamiento de la unión condrocostal, correspondiente al rosario cos-
tal clínico.

Densitometría radiológica (DEXA)


Las técnicas de densitometría radiológica de doble energía permiten
determinar el depósito de sales minerales en el tejido óseo y pueden ser
de utilidad en el diagnóstico precoz del raquitismo antes de que aparez-
can los signos radiológicos característicos.
El algoritmo diagnóstico del raquitismo se muestra en la figura 3 y ha
sido comentado en el apartado de hipocalcemia. En la tabla 13 se mues-
tra una aproximación bioquímica al diagnóstico diferencial de los princi-
pales trastornos de la vitamina D y de la PTH.

TRATAMIENTO
Aporte de vitamina D
El tratamiento básico del raquitismo carencial es la vitamina D,
pudiendo utilizarse indistintamente la vitamina D2 o D3. Actualmente,
se prefiere la administración de D3 (colecalciferol) por vía oral con dosis
fraccionadas. Se estima que para restablecer los depósitos de vitami-
na D del organismo en los pacientes con raquitismo carencial es pre-
cisa la administración de 100.000 UI a los recién nacidos y de 500.000
UI a los niños de más de un año de edad. Para los recién nacidos se reco-
mienda la administración de 1.000 UI/día, para los lactantes de edad
inferior a un año 3.000 UI/día y, para los niños de más de 1 año, 5.000
UI/día durante 3 meses. El tratamiento con las formas activas de la vita-
mina D (calcitriol o alfacalcidol) sólo está indicado en caso de hipocal-
cemia, hasta que ésta remonte. La aparición de los primeros signos de
recalcificación metafisaria acontece entre 2 y 3 semanas, aunque la
regresión de las deformidades esqueléticas puede demorarse algunos
años.
La administración de dosis masivas o megadosis de vitamina D, entre
200.000 y 600.000 UI, en dosis única o repartidas en 3 dosis a lo largo de
12 horas, es una alternativa a considerar cuando se sospeche la posibili-
dad de incumplimiento. La dificultad estriba en la presentación de vita-
mina D3 (colecalciferol) ya que una solución tiene 2.000 UI/mL y es preci-
so administrar una gran cantidad de sustancia oleosa. Así, en otros paí-
Raquitismo

Radiología sugestiva
Aumento fosfatasas alcalinas

PTH

Alta Normal

Ca++ ↓ o N; P– ↓ o N Ca++ N; P– ↓

Raquitismo calciopénico Raquitismo hipofosfatémico

25 (OH) D Índice calciuria/creatinina

Normal Bajo Normal Alto


Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia...

Raquitismo Raquitismo -Raquitismo hipofosfatémico -Raquitismo hipofosfatémico


vitaminorresistente carencial ligado a X hereditario recesivo con
-Raquitismo hipofosfatémico hipercalciuria
hereditario dominante
1,25 (OH)2D -Hipofosforemia tumor dep.
-Raquitismo hipofosfatémico
recesivo sin hipercalcemia
Bajo Alto

Tipo I Tipo II
Figura 3. Algoritmo diagnós-
tico del raquitismo.
175
176 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 13. Diagnóstico diferencial de los trastornos más frecuentes de la


vitamina D y PTH.

Enfermedad Calcio Fósforo PTHi 25(OH)D 1,25(OH)2D


Raquitismo carencial ↓-N ↓ ↑ ↓ ↓-N-↑
Raquitismo pseudocarencial ↓ ↓ ↑ N ↓
tipo I
Raquitismo resistente tipo II ↓ ↓ ↑ N ↑
Raquitismo hipofosfatémico N ↓ N N ↓-N
ligado a X
Raquitismo hipofosfatémico N ↓ N N ↓
con hipercalciuria
Hipoparatiroidismo ↓ ↑ ↓ N ↓-N
Pseudohipoparatiroidismo tipo I ↓ ↑ ↑ N ↓-N
Hiperparatiroidismo primario ↑ ↓ ↑ N N-↑
Intoxicación vitamina D ↑ N ↓ ≠ N-↑
Hipercalcemia enf. ↑ N ↓ N ↑
granulomatosas

ses existe la forma vitamina D3 B.O.N (importado por Pharma Internacio-


nal), que son ampollas de 200.000 UI/mL.

Aporte de calcio
En las formas con desmineralización importante e hipocalcemia mode-
rada, es habitual asociar al tratamiento vitamínico un suplemento de cal-
cio de 500 a 1.000 mg de calcio elemento y día, fraccionado en cuatro tomas
durante la fase inicial del tratamiento (1-2 semanas) o hasta la normaliza-
ción de la calcemia y de la actividad de las fosfatasas alcalinas.Tras esta fase
debe asegurarse una dieta equilibrada con un aporte de calcio de 500 a 700
mg/día a través de productos lácteos. Sin este suplemento puede producir-
se un descenso de la calcemia por la fijación rápida del calcio al hueso por
el efecto de la vitamina D suministrada. En caso de hipocalcemia severa,
igual o inferior a 8 mg/dL, la suplementación de calcio debe ser obligato-
ria y administrada de forma continua por vía endovenosa con gluconato cál-
cico 10% a dosis de 1.000 mg/m2/día (véase Tratamiento hipocalcemia).

OSTEOPOROSIS

1. BASES CONCEPTUALES
El crecimiento y mineralización del esqueleto óseo es un proceso que
se inicia durante el desarrollo fetal y continúa a ritmos diferentes, duran-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 177

te la infancia y adolescencia, hasta la tercera década de la vida, 20-25 años


de edad, momento en el que se alcanza el pico máximo de masa ósea.
Factores genéticos, nutricionales, hormonales y estilos de vida desem-
peñan un papel determinante de la mineralización del esqueleto. En con-
secuencia, las patologías crónicas que afecten a estos factores durante la
infancia y adolescencia pueden ser condicionantes de una deficiente o
insuficiente mineralización ósea y, ser responsables de estados de osteo-
penia que incrementen el riesgo de desarrollar patología osteoporótica
en edades tempranas o tardías de la vida.
La osteoporosis ha sido definida por la OMS como una enfermedad
esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea
y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo que incre-
menta la fragilidad ósea y la susceptibilidad a padecer fracturas óseas. En
poblaciones adultas, la osteoporosis se define desde un punto de vista clí-
nico con relación al valor de la densidad ósea (DMO) obtenida mediante
densitometría radiológica de doble energía (DEXA), ya que esta metodo-
logía ha demostrado una gran fiabilidad para predecir el riesgo de frac-
tura. En este sentido, se define la osteoporosis cuando los valores de DMO
obtenidos son inferiores a –2,5 DE con relación al valor medio de la DMO
máxima alcanzada por un adulto joven (pico de masa ósea), y la osteope-
nia cuando estos valores están comprendidos entre –1 y –2,5 DE. Debido
a que en las poblaciones pediátricas no se ha llegado a establecer esta
relación causal directa, algunos autores opinan que sería más apropia-
do hablar de estados de masa ósea disminuida durante la infancia y la
adolescencia. En la tabla 14 se muestra la clasificación de la osteoporo-
sis en la edad pediátrica.

2. CLÍNICA
En los pacientes con osteoporosis, además de los signos y síntomas
específicos de la afectación ósea, deben buscarse estigmas de enferme-
dad crónica (Tabla 15).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Evaluación radiológica del esqueleto
La radiología convencional detecta cambios de la masa ósea sólo des-
pués de modificaciones notables (pérdida de un 30-40% de la masa ósea).
No tienen carácter cuantitativo y no son precisos para una exacta valora-
ción de la masa ósea. De todos modos, sigue siendo un elemento útil en
el conocimiento de la naturaleza, gravedad y extensión de la enfermedad
ósea. Algunos ejemplos de las anomalías que pueden encontrarse en un
estudio radiológico incluyen las alteraciones de su densidad, estructura,
tamaño y forma de los huesos y cuerpos vertebrales, junto a la detección
del ensanchamiento de las placas epifisarias de crecimiento y presencia
de fracturas óseas.
178 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 14. Clasificación de la osteoporosis en la edad pediátrica.

Osteoporosis primaria
– Osteogénesis imperfecta
- Tipo I – Dominante con escleróticas azules
- Tipo II – Letal perinatal
- Tipo III – Neonatal no letal
- Tipo IV – Dominante con escleróticas blancas y presentación tardía
– Osteoporosis juvenil idiopática (frecuencia:1/100.000, se presenta
característicamente al inicio de la pubertad con dolor de espalda, trastornos
de la marcha y fracturas vertebrales por compresión. Existe un defecto en la
actividad de la formación ósea. Se ha descrito la existencia de mutaciones
heterocigotas en el gen que codifica la proteína relacionada con el receptor
de LDL [LRP5, low-density lipoprotein receptor-related protein])
– Síndrome de pseudoglioma y osteoporosis: asocia osteoporosis, usualmente
con fracturas vertebrales por compresión, cambios inflamatorios en el humor
vítreo que simulan un glioma retiniano, anomalías vitrorretinales, cataratas,
ceguera, hipotonía muscular y microcefalia. Está determinada por mutaciones
en homocigosis con pérdida de función del gen del receptor LRP5
– Síndrome de Bruck: herencia autosómica recesiva. Asocia fenotipo de
osteogénesis imperfecta y presencia de contracturas múltiples de las
articulaciones de codos y rodillas, pterigium y pies equinovaros
– Hipofosfatasia
– Enfermedad Paget juvenil (hiperfosfatasia idiopática). Herencia autosómica
recesiva
– Síndrome de Cole-Carpenter: osteoporosis, talla baja, craniosinostosis,
hidrocefalia y proptosis
Osteoporosis secundaria
– Trastornos nutricionales
- Síndromes de malabsorción intestinal (fibrosis quística de páncreas,
enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, déficit de lactasa
intestinal)
- Dietas carenciales para el tratamiento de la obesidad
- Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa
– Defectos en la absorción y síntesis de vitamina D
- Deprivación nutricional
- Hepatopatías crónicas
- Fármacos anticonvulsivantes
- Defectos congénitos de la síntesis y del receptor de la vitamina D
- Insuficiencia renal crónica
– Secundaria a trastornos endocrinológicos
- Hipogonadismo
- Disgenesia gonadal
- Déficit de hormona del crecimiento
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Síndrome de Cushing
.../...
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 179

TABLA 14. (continuación) Clasificación de la osteoporosis en la edad pediátrica.

– Enfermedades de base inflamatoria


- Artritis crónica juvenil
- Lupus eritematoso
- Dermatomiositis
- Enfermedad inflamatoria intestinal
– Secundaria al empleo prolongado de fármacos y otros agentes inhibidores
de la mineralizacion ósea
- Corticosteroides: asma bronquial, síndrome nefrótico, leucemias, artritis
- Citostáticos
- Otros agentes: diuréticos, neurolépticos, teofilina, antagonistas del calcio,
anticoagulantes, ciclosporina, aluminio, difosfonatos
– Estilos de vida
- Culto a una imagen corporal extremadamente delgada, especialmente en
el sexo femenino
- Deportistas de élite (corredoras de maratón, gimnasia rítmica)
- Inmovilizaciones prolongadas (parálisis cerebral, lesiones espinales)
– Secundaria a defectos del colágeno
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Síndrome de Marfan
– Asociada a alteraciones cromosómicas y genéticas
- Síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, reduplicaciones
cromosómicas, síndrome de Down
– Asociada a alteraciones metabólicas
- Homocistinuria, hipofosfatasia hereditaria, hemocromatosis, enfermedad
de Wilson, enfermedad de Menkes

TABLA 15. Manifestaciones clínicas de la osteoporosis en la edad pediátrica.

– Dolores óseos
– Deformidades esqueléticas (cifoescoliosis)
– Retraso del crecimiento
– Laxitud de piel y ligamentos
– Diátesis hemorrágica cutánea a mínimos traumatismos
– Fracturas óseas ante traumatismo mínimo (especialmente de extremidades
inferiores)
– Fracturas y compresiones vertebrales
– Trastornos de dentinogénesis y escleras azuladas en la osteogénesis
imperfecta
– Trastornos auditivos. Sordera

Metabolismo fosfocálcico
En la mayoría de pacientes con osteoporosis no suelen encontrar-
se alteraciones bioquímicas de los parámetros habituales del meta-
bolismo fosfocálcico (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH y vitami-
na D).
180 Manual de endocrinología pediátrica

Marcadores bioquímicos de metabolismo óseo


Existe un gran número de marcadores bioquímicos de aposición y
reabsorción ósea que son de escaso interés diagnóstico, pero que son
extremadamente útiles en la valoración de la respuesta al tratamiento de
la osteoporosis. Los marcadores de formación ósea son la fosfatasa alca-
lina (especialmente la fracción ósea), la osteocalcina y el propéptido car-
boxiterminal del procolágeno tipo I. Entre los marcadores de resorción
ósea, el cociente urinario calcio/creatinina, la hidroxiprolina urinaria, los
telopéptidos del colágeno (piridinolina y deoxipiridinolina) y la fosfata-
sa ácida resistente al tartrato.

Densitometría radiológica de doble energía (DEXA)


La densidad mineral ósea puede ser evaluada en columna lumbar,
de cadera o de la totalidad del esqueleto. Los resultados son expresa-
dos como gramos de hidroxiapatita/cm2. Esta metodología supone una
mínima exposición a rayos X. El Servicio de Endocrinología Infantil del
Hospital Vall D’Hebron ha publicado los valores de referencia de densi-
dad mineral ósea de lactantes, niños y adolescentes sanos en nuestro
medio (Tablas 16-22).

Biopsia ósea
El examen directo del tejido óseo mediante biopsia ósea se efectúa
excepcionalmente en los pacientes con osteoporosis, aunque puede ser
de gran utilidad diagnóstica en pacientes con lesiones esqueléticas poco
frecuentes o con fracturas osteoporóticas sin evidencia de una causa
secundaria. Se obtienen generalmente de cresta ilíaca bajo anestesia
general.

Estudio genético
El análisis mutacional de los genes COL1A1 y COL1A2 que codifican para
el colágeno tipo 1 permiten poner de manifiesto la existencia de muta-
ciones en cerca del 90% de los pacientes con osteogénesis imperfecta.
Dado que su coste económico es muy elevado, su estudio debería restrin-
girse a pacientes en los que la causa de la osteoporosis es desconocida y
el diagnóstico de osteogénesis imperfecta no puede establecerse de
forma precisa con criterios clínicos. De forma alternativa, el cultivo de fibro-
blastos procedentes de biopsia de piel puede poner de manifiesto ano-
malías cualitativas o cuantitativas del colágeno tipo I. Todavía está por
definir la importancia de las mutaciones del gen LRP5 en la osteoporosis
idiopática.

4. TRATAMIENTO
Las siguientes medidas pueden ser de ayuda en el tratamiento de la
osteoporosis pediátrica:
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 181

TABLA 16. Valores de CMO, DMO y DMOv en columna lumbar en lactantes y


niños de sexo masculino de edades comprendidas entre los 0 y 4 años y con
crecimiento normal.

CMO (g)* DMO (g/cm2) DMOv (g/cm3)


Grupo de edad n M DE M DE M DE
0-1,5 meses 5 1,20 0,69 0,20 0,05 0,089 0,024
1,5 - 3 meses 5 1,02 0,72 0,24 0,05 0,109 0,064
3 - 6 meses 8 1,40 0,85 0,23 0,03 0,110 0,415
6 - 12 meses 8 1,60 1,15 0,29 0,07 0,153 0,073
12 - 18 meses 6 1,56 1,46 0,34 0,04 0,187 0,044
18 - 24 meses 8 2,87 1,99 0,45 0,06 0,171 0,051
24 - 30 meses 10 2,95 1,77 0,50 0,08 0,224 0,054
30 - 36 meses 6 3,38 2,16 0,49 0,09 0,207 0,048
36 - 42 meses 6 2,85 0,25 0,52 0,07 0,223 0,041
42 - 48 meses 7 3,65 0,75 0,59 0,04 0,243 0,026
*Medido en gramos de hidroxiapatita.

TABLA 17. Valores de CMO, DMO y DMOv en columna lumbar en niños y


adolescentes de sexo masculino y con crecimiento normal.

CMO (g)* DMO (g/cm2) DMOv (g/cc)


Grupo de edad n M DE M DE n M DE
4 - 5 años 11 4,205 1,01 0,620 0,07 12 0,22 0,02
5 - 6 años 16 4,838 0,57 0,640 0,08 14 0,22 0,03
6 - 7 años 9 6,088 0,70 0,670 0,08 10 0,22 0,03
7 - 8 años 9 6,647 1,14 0,700 0,08 11 0,23 0,02
8 - 9 años 13 7,183 0,80 0,710 0,08 14 0,23 0,02
9 - 10 años 12 7,390 0,72 0,735 0,08 11 0,23 0,02
10 - 11 años 8 7,330 0,89 0,750 0,09 11 0,23 0,02
11 - 12 años 10 7,906 0,74 0,785 0,10 9 0,25 0,03
12 - 13 años 13 8,812 1,13 0,865 0,10 13 0,27 0,03
13 - 14 años 7 10,372 2,68 0,960 0,10 10 0,27 0,03
14 - 15 años 9 12,618 3,42 1,050 0,10 15 0,27 0,06
15 - 16 años 14 14,822 4,35 1,110 0,10 14 0,30 0,03
16 - 17 años 10 16,521 2,61 1,150 0,11 10 0,30 0,02
17 - 18 años 6 18,076 3,15 1,170 0,11 11 0,30 0,02
18 - 19 años 20 19,039 3,22 1,190 0,10 37 0,30 0,04
19 - 20 años 17 22,892 1,61 1,210 0,12
20 - 21 años 31 23,011 3,36 1,220 0,12
182 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 18. Valores de DMO, CMO y DMOv en columna lumbar en niños y


adolescentes de sexo femenino de edades comprendidas entre los 0 y 4 años y
con crecimiento normal.

CMO (g)* DMO (g/cm2) DMOv (g/cc)


Grupo de edad n M DE M DE M DE
0-1,5 meses 4 1,01 0,46 0,17 0,02 0,07 0,012
1,5 - 3 meses 5 1,57 0,73 0,21 0,05 0,890 0,033
3 - 6 meses 5 1,54 0,91 0,26 0,03 0,123 0,044
6 - 12 meses 13 2,36 1,33 0,29 0,05 0,118 0,040
12 - 18 meses 10 2,46 1,62 0,40 0,06 0,180 0,050
18 - 24 meses 7 2,83 1,98 0,41 0,11 0,175 0,065
24 - 30 meses 13 3,31 1,97 0,44 0,06 0,175 0,046
30 - 36 meses 7 4,04 2,89 0,49 0,10 0,191 0,048
36 - 42 meses 7 4,13 2,34 0,55 0,04 0,213 0,038
42 - 48 meses 7 3,34 0,47 0,57 0,06 0,236 0,035
*Medido en gramos de hidroxiapatita.

TABLA 19. Valores de CMO, DMO y DMOv en columna lumbar en niños y


adolescentes de sexo femenino de 4 a 21 años y con crecimiento normal.

CMO (g)* DMO (g/cm2) DMOv (g/cc)


Grupo de edad n M DE M DE n M DE
4 - 5 años 6 3,663 0,50 0,620 0,07 11 0,24 0,02
5 - 6 años 14 4,476 0,46 0,640 0,08 14 0,24 0,02
6 - 7 años 8 5,055 0,68 0,670 0,08 8 0,25 0,03
7 - 8 años 12 5,477 0,68 0,700 0,08 11 0,26 0,02
8 - 9 años 9 5,255 0,83 0,750 0,08 11 0,26 0,02
9 - 10 años 13 7,387 1,21 0,785 0,09 12 0,27 0,03
10 - 11 años 15 7,970 0,96 0,820 0,09 14 0,27 0,02
11 - 12 años 5 8,728 1,36 0,880 0,09 8 0,27 0,03
12 - 13 años 9 10,724 0,94 0,970 0,09 14 0,28 0,03
13 - 14 años 6 13,054 2,32 1,070 0,10 9 0,31 0,04
14 - 15 años 7 13,722 2,75 1,090 0,10 10 0,31 0,03
15 - 16 años 14 13,081 2,15 1,111 0,10 10 0,33 0,04
16 - 17 años 9 16,936 4,64 1,130 0,10 8 0,34 0,04
17 - 18 años 14 15,376 1,71 1,150 0,11 10 0,33 0,04
18 - 19 años 10 15,994 1,82 1,170 0,11 29 0,33 0,04
19 - 20 años 6 15,333 1,98 1,185 0,12
20 - 21 años 21 15,834 2,20 1,200 0,12
*Medido en gramos de hidroxiapatita.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 183

TABLA 20. Cambios puberales de DMO (g/cm2) en columna lumbar (L2-L4) en


niños y niñas de acuerdo con los estadios de Tanner.

Estadio puberal Niños Niñas


de Tanner n M DE n M DE
II 7 0,740 0,03 6 0,784 0,03
III 7 0,802 0,06 7 0,831 0,07
IV 7 1,020 0,09 7 1,029 0,14
Adultos 31 1,220 0,12 21 1,200 0,12

TABLA 21. Valores de DMO femoral en niños y adolescentes de sexo femenino de


9 a 20 años y con crecimiento normal (n = 850).

C. de fémur T. de Ward Tr. Mayor


Grupo de edad n M DE M DE M DE
9 - 10 años 21 0,744 0,07 0,736 0,07 0,647 0,08
10 - 11 años 41 0,780 0,09 0,768 0,11 0,655 0,08
11 - 12 años 49 0,852 0,09 0,852 0,11 0,709 0,09
12 - 13 años 59 0,877 0,10 0,867 0,11 0,745 0,09
13 - 14 años 75 0,890 0,10 0,886 0,13 0,750 0,11
14 - 15 años 113 0,946 0,13 0,943 0,16 0,776 0,12
15 - 16 años 113 0,935 0,12 0,927 0,14 0,766 0,11
16 - 17 años 104 0,964 0,12 0,966 0,14 0,766 0,11
17 - 18 años 104 0,940 0,12 0,928 0,15 0,750 0,12
18 - 19 años 90 0,923 0,13 0,923 0,16 0,740 0,13
19 - 20 años 81 0,946 0,12 0,941 0,15 0,750 0,12

1. Analgesia adecuada para las fracturas óseas.


2. Fisioterapia, intervenciones ortopédicas y terapia ocupacional cuan-
do sea necesario.
3. Aporte óptimo de calcio y vitamina D de origen nutricional. Valorar la
administración de suplementos farmacológicos cuando se estimen
precisos.
4. Tratamiento efectivo de la enfermedad de base.
5. Si la osteoporosis es secundaria al uso de corticoides, debe intentar-
se reducir la dosis a la mínima dosis terapéutica, considerando la admi-
nistración a días alternos o utilizar aquéllos con mínimos efectos
secundarios.
6. Inducción de la pubertad con dosis bajas de testosterona o estróge-
nos si existe retraso puberal.
7. Administración de bifosfonatos: el pamidronato (Aredia®, Linoten®)
por vía IV: es el fármaco más ampliamente utilizado en pediatría para
184 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 22. Valores de DMO femoral en niños y adolescentes de sexo masculino


de 9 a 20 años y con crecimiento normal (n = 432).

C. de fémur T. de Ward Tr. Mayor


Grupo de edad n M DE M DE M DE
9 - 10 años 11 0,842 0,06 0,891 0,08 0,726 0,06
10 - 11 años 33 0,848 0,07 0,861 0,10 0,725 0,07
11 - 12 años 41 0,893 0,09 0,901 0,12 0,758 0,09
12 - 13 años 43 0,862 0,09 0,859 0,13 0,736 0,08
13 - 14 años 51 0,908 0,13 0,910 0,14 0,777 0,12
14 - 15 años 54 0,992 0,15 0,995 0,17 0,857 0,15
15 - 16 años 56 0,978 0,13 0,969 0,14 0,821 0,13
16 - 17 años 45 0,972 0,14 0,962 0,15 0,821 0,14
17 - 18 años 36 1,026 0,13 1,017 0,15 0,884 0,14
18 - 19 años 35 1,020 0,14 1,003 0,16 0,874 0,13
19 - 20 años 27 1,009 0,14 0,991 0,16 0,859 0,15

TABLA 23. Pauta de administración del pamidronato IV

Edad (años) Dosis Frecuencia


< 2,0 0,5 mg/kg/día - 3 días Cada 2 meses
2,0-3,0 0,75 mg/kg/día - 3 días Cada 3 meses
> 3,0 1,0 mg/kg/día - 3 días Cada 4 meses
(dosis máxima: 60 mg/día)

el tratamiento de la osteoporosis grave. La pauta de administración


recomendada se muestra en la tabla 23. La administración endove-
nosa debe efectuarse lentamente (3-4 horas) y en dilución 1:10 en sue-
ro salino isotónico o solución de dextrosa. Aunque se recomienda
su administración en ciclos de 3 días cada 2-4 meses, otros autores
abogan por la administración de una dosis única cada 3-4 semanas.
Los efectos secundarios más habituales de la infusión son la reacción
febril, náuseas, dispepsia, esofagitis, abdominalgia, diarrea, sangrado
gastrointestinal, conjuntivitis e iritis. Es aconsejable monitorizar la
calcemia al finalizar la infusión. Está parcialmente contraindiciado su
empleo en el reflujo gastroesofágico y no debería utilizarse en pacien-
tes con acalasia o estenosis esofágica.
El alendronato (Fosamax® diario o semanal) por vía oral en dosifica-
ción diaria o semanal tiene una potencial indicación en las osteope-
nias moderadas, fundamentalmente inducidas por corticoides, aun-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 185

que su seguridad a largo plazo en la infancia y adolescencia es des-


conocida.

BIBLIOGRAFÍA
– Del Río L, Carrascosa A, Pons F, Gussinyé M,Yeste D, Domenec FM. Bone mineral den-
sity of the lumbar spine in caucasian mediterranean spanish children and adoles-
cents. Changes related to age, sex and puberty. Ped Res 1994; 35: 362-6.
– Kruse K. Vitamin D and parathyroid. En: Ranke MB (ed.). Diagnostics of endocrine
function in children and adolescents. 3ª edición. Karger, Basel; 2003. p. 241-58.
– Shaw NJ. Osteoporosis in paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007; 92: 169-75.
– Singh J, Moghal N, Pearce SH, Cheetham T. The investigation of hypocalcaemia and
rickets. Arch Dis Child 2003; 88: 403-7.
– Xu W. Hypercalcemic disorders. En: Moshang Th (ed.). Pediatric endocrinology. The
requisites in pediatrics. Mosby Inic; 2005. p. 227-39.
– Yeste D, Carrascosa A. Raquitismos. En: Pombo M (ed.). Tratado de endocrinología
pediátrica. 4ª edición. Madrid: McGraw- Hill; 2009 (en prensa).
– Yeste D, Carrascosa A. Raquitismo carencial en la infancia: análisis de 62 casos. Med
Clín (Barc) 2003; 121: 23-7.
capítulo 11

Diabetes insípida central y síndrome de


secreción inadecuada de hormona antidiurética

1. BASES CONCEPTUALES
El balance hídrico está sometido a un estrecho control, merced a la
participación de varios sistemas reguladores: a) hormona antidiurética
(ADH o vasopresina); b) sistema renina-angiotensina-aldosterona (sensi-
ble a los cambios de volumen); c) péptido natriurético atrial (regulado por
cambios de presión en la aurícula izquierda). De todos ellos, el principal
regulador es la ADH. Ésta, es un péptido (gen AVP-NPII, cromosoma 20p13)
sintetizado en las neuronas magnocelulares de los núcleos paraventricu-
lar y supraóptico del hipotálamo, que la transportan a lo largo de sus axo-
nes hasta la neurohipófisis, donde se acumula en forma de gránulos has-
ta su secreción. Los principales mecanismos reguladores de la secreción
de ADH son la osmolaridad plasmática (⇑ osmolaridad condiciona ⇑ ADH)
y la volemia (⇓ volemia produce ⇑ ADH), aunque existen otros factores,
como dolor, náuseas, estrés, fármacos que, en menor medida, participan
en el control de la secreción de vasopresina.
La ADH actúa en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colec-
tor de las nefronas a través de su receptor V2 (cromosoma Xq28), favore-
ciendo la formación de los canales de agua (acuoporinas) para aumentar
la reabsorción de agua, concentrar la orina y, disminuir la osmolaridad
plasmática.
De esta manera, la diabetes insípida central (DIC) ocurre por un défi-
cit de ADH congénito o adquirido, mientras que la DI nefrogénica es debi-
da a una insensibilidad renal a la acción de la ADH (mutación en el recep-
tor V2, mutación en el gen de la acuoporina-2, efecto adverso de determi-
nados fármacos, patología crónica renal).
El exceso de secreción de ADH produce el síndrome de secreción inade-
cuada de ADH (SIADH), generando disminución de la diuresis y retención
hídrica (Tabla 1).

2. CLÍNICA
La DIC forma parte del diagnóstico diferencial de cualquier niño
que presente poliuria/polidipsia. Generalmente, dependiendo de la etio-
187
TABLA 1. Etiología de DIC, DIN y SIADH.
188

DIC DIN SIADH


Etiología congénita Genética Herencia autosómica
Mutación gen ADH: recesiva o dominante:
- AD - Debut a los 5 - 10 años defecto genético
- AR - Nacimiento (muy rara) de la aquaporina 2
Síndrome DIDMOAD: se acompaña de DM, atrofia Herencia recesiva ligada a
óptica y sordera neurosensorial (gen X: defecto en el gen del
WFS1 - cromosoma 4p16) receptor V2 de la ADH
Otras causas congénitas
- Holoprosencefalia (retraso del DPM)
- Displasia septoóptica (defectos de línea media
y otros déficit HPT/HPF)
- Síndrome de Kabuki
- Hipoplasia/aplasia hipofisaria
Etiología adquirida Trauma Diuresis osmótica Trauma: hematoma
- Neurocirugía o TCE - puede aparecer de manera Poliuria metabólica subdural/hemorragia
transitoria, permanente o de forma trifásica - Hipercalcemia, hipokaliemia subaracnoidea

.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 1. (continuación) Etiología de DIC, DIN y SIADH.

DIC DIN SIADH


Tumores Infecciones del sistema
- Craneofaringiomas, germinomas, adenomas Enfermedad renal crónica nervioso central
hipofisarios, gliomas del nervio óptico - se - Riñón poliquístico, Tumores: cerebrales, leucemia,
acompaña de clínica de HTIC, defectos del campo pielonefritis crónica, timoma, carcinoma
visual y otros déficit neuronales amiloidosis, mieloma broncogénico
Daño hipóxico-isquémico Infecciones pulmonares: virus,
- Tras parada cardiorrespiratoria, ahogamientos Fármacos bacterias, micobacterias,
o hipoxia del recién nacido - Litio, amfotericina B hongos
Infecciones SNC Status convulsivo
- Meningitis, encefalitis, CMV y toxoplasmosis VIH
congénita Postoperatorio cirugía cerebral
Granulomas (síndrome trifásico)
TBC, sarcoidosis, histiocitosis X Fármacos: IECAS,
Neurohipofisitis linfocitaria anticonvulsivantes,
Fármacos antineoplásicos, antidepresivos
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada...

- Alcohol, nicotina, morfina tricíclicos, antipsicóticos,


Idiopática (50% de los casos) antipiréticos
189
190 Manual de endocrinología pediátrica

logía, el inicio suele ser brusco, apareciendo diuresis superior a 2 L/m2/día.


Aquellas formas de larga evolución o las que cursan con otros déficit hor-
monales presentan enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. En
función de la etiología, aparecerán otros síntomas guía. En recién nacidos
y lactantes, la clínica puede no ser tan clara, pudiendo cursar con llanto,
irritabilidad, retraso ponderoestatural y fiebre de origen desconocido. En
ocasiones, cuando no ha existido un adecuado aporte hídrico, puede debu-
tar como deshidratación hipernatrémica grave.
El SIADH es una entidad rara en pediatría y, principalmente, se sos-
pecha su aparición en postoperatorios de cirugía cerebral en el que de
forma súbita disminuye la diuresis y, paralelamente, aparece hipona-
tremia. En aquellos casos en los que la hiponatremia esté por debajo
de 120 mEq/L podrá haber alteración del nivel de conciencia y convul-
siones.
Existe un cuadro clínico especial, de tratamiento complejo, que es el
síndrome trifásico. Este cuadro debuta con DI tras cirugía cerebral por dis-
función temporal de las neuronas productoras de ADH y suele durar 5-7
días. Posteriormente, se produce una liberación brusca de ADH por dege-
neración de las células de la neurohipófisis que condiciona una fase oli-
gúrica por SIADH durante 2-14 días. Finalmente, se produce un déficit de
neuronas productoras de ADH que conlleva una DIC, que suele ser per-
manente.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Diabetes insípida central
Anamnesis
– Historia previa.
– Constatación de una verdadera poliuria mediante recogida de orina
de 24 horas (en niño no continente será preciso sondar en medio hos-
pitalario): > 2 L/m2/24 horas (o aproximadamente > 150 mL/kg/día en
el recién nacido, 110 - 120 mL/kg/día a los dos años y, 40 - 50 mL/kg/día
en el niño mayor y el adulto).
– Tiempo de evolución del cuadro clínico.
– Curva ponderoestatural.
– Síntomas asociados: cefalea, vómitos, alteración de la agudeza visual,
anomalías de la línea media.

Antecedentes familiares
– DIC familiar.

Antecedentes personales
– Período neonatal: ictericia, hipoglucemia, micropene, anomalías de la
línea media.
– Traumatismo.
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 191

– Tumor cerebral.
– Cirugía y/o radioterapia craneal.
– Infección del sistema nervioso central.
– Procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis, hipofisi-
tis linfocitaria).

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Temperatura.
– Grado de hidratación.
– Anomalías de la línea media.
– Fondo de ojo.

Pruebas complementarias
Primer escalón
Una vez constatada una diuresis superior a 2 L/m2/24 horas, debere-
mos abordar el diagnóstico diferencial de poliuria/polidipsia. Así, la pri-
mera prueba complementaria que debemos realizar es una glucemia capi-
lar con el objeto de descartar diabetes mellitus. Posteriormente, como pri-
mer escalón diagnóstico es recomendable solicitar (al menos tras 5-7 horas
de restricción hídrica, en función de la edad):
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, cloro, potasio, osmolari-
dad sanguínea.
– Orina: densidad, pH, osmolaridad urinaria.
– Ante estas pruebas, podemos encontrar:
– Osmolaridad sanguínea > 300 mOsm/kg, sodio > 150 mEq/L, Osm uri-
naria < 300 mOsm/kg → sospecha DI (diagnóstico diferencial DIC vs
DIN) → administración vasopresina IV/SC.
– Osm sanguínea < 290 mOsm/kg, sodio normal, Osm urinaria > 600-
700 mOsm/kg → probable polidipsia primaria: más frecuente en lac-
tantes. Precisa seguimiento clínico estrecho con recomendaciones
conductuales.
– Osm sanguínea entre 290-300 mOsm/kg, sodio normal, Osm urinaria
entre 300-600 mOsm/kg → a considerar test de restricción hídrica.

Segundo escalón
Cuando existen dudas diagnósticas (a veces la potomanía de larga
evolución altera la capacidad renal para concentrar la orina y, por ello, es
muy difícil el diagnóstico diferencial con la DI), debe realizarse un test de
deprivación acuosa en un medio hospitalario con experiencia (Tabla 2). Así,
para niños <2-3 años incontinentes, es recomendable ingreso hospitala-
rio la noche anterior, procediendo a sondaje urinario y dejando sin beber
líquido alguno desde las 24:00. Los niños mayores continentes pueden
TABLA 2. Test de restricción hídrica.
192

Medicación previa:
Edad del paciente:
Tiempo en ayunas y de restricción hídrica:
Peso:
Intervalo Natremia Osms Osmu Tensión arterial Peso Tª Diuresis Natriuresis
0’ + + + + + + + +
60’ + + + + + + + +
120’ + + + + + + + +
180’ + + + + + + + +
240’ + + + + + + + +
300’ + + + + + + + +
360’ + + + + + + + +
420’ + + + + + + + +
480’ + + + + + + + +
En cualquier momento durante la realización del test:
Si osmolaridad sanguínea < 300, natremia < 150 mEq/L y osmolaridad urinaria < 600: continuar con la prueba
Si osmolaridad urinaria > 1.000 ó > 600 en dos determinaciones seguidas, detener la prueba: estudio normal
Si osmolaridad sanguínea > 300 y/o natremia > 150 mEq/L junto con osmolaridad urinaria < 600: diabetes insípida. Administrar ADH IV/SC y determinar:
0’ + +
30’ + +
60’ + +
120’ + +
180’ + +
Manual de endocrinología pediátrica
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 193

acudir al hospital a las 8:00 para iniciar la prueba, siendo recomendable


una restricción hídrica de al menos 8-10 horas. Al inicio de la prueba y cada
hora se medirá la temperatura corporal, peso, tensión arterial y diuresis.
Asimismo, se cuantificará osmolaridad sanguínea, natremia y osmolari-
dad urinaria al inicio y con una periodicidad horaria (véase tabla). Crite-
rios para suspender la prueba:
– Tª > 38 °C.
– Tensión arterial sistólica y/o diastólica < percentil 5 para la edad y sexo.
– Pérdida de peso superior al 5%.
– Sed incontrolable.
– Natremia superior a 150 mEq/L.
– Osmolaridad sanguínea superior a 300 mOsm/kg.
– Cuando lleve 15 horas de restricción hídrica (12 horas en lactantes).
Durante la realización de la prueba podemos encontrar las siguien-
tes situaciones (Figura 1):
– Natremia > 150 mEq/L y/o Osm sanguínea > 300 mOsm/kg con Osm
urinaria < 600 mOsm/kg → sospecha diabetes insípida → test con
hormona antidiurética:
Una hora después de la administración de pitresina acuosa intramus-
cular/subcutánea (0,1 UI/kg de peso) o lisina de vasopresina intrave-
nosa (1 UI/m2) determinar osmolaridad urinaria las siguientes 4 horas:
- Osm urinaria ↑ 50%: posible DIC.
- Osm urinaria ↑ 20-50%: posible DIC parcial vs DIN.
- Osm urinaria ↑ < 20%: posible DIN.
- Si no disponemos de pitresina o lisina de vasopresina, se puede admi-
nistrar desmopresina intranasal (10 μg en lactantes, 20 μg en niños
mayores) o IV/SC (0,1 μg para menores de 10 kg, 0,2 μg entre 10 y
20 kg, 1 μg de 20 a 30 kg, 2 μg de 30 a 50 kg y 4 μg para mayores de
50 kg), teniendo en cuenta que su vida media es de 8-12 horas y, por
ello, hay que tener cuidado con la posterior ingesta de líquidos con
el fin de evitar una ulterior intoxicación hídrica.
– Natremia normal, Osm sanguínea < 300 mOsm/kg y Osm urinaria <
600 mOsm/kg → continuar con la prueba.
– Natremia normal, Osm sanguínea < 300 mOsm/kg y Osm urinaria >
600 mOsm/kg (en dos determinaciones seguidas o sólo una si > 1.000)
→ suspender la prueba, descartándose diabetes insípida.

Situaciones especiales
– Tras finalizar la prueba de restricción hídrica, la Osm urinaria no sube
por encima de 600 mOsm/kg y la Osm sanguínea está en todo
momento por debajo de 300 mOSm/kg con natremia normal. En oca-
siones, los cuadros clínicos de potomanía de larga evolución alteran
la capacidad renal para concentrar la orina siendo, en ocasiones, muy
difícil hacer el diagnóstico diferencial con DIN. Generalmente, la poli-
194

Cofirmación poliuria (> 2 L/m2/día) y glucemia normal

Natremia, Osms, Osmu tras restricción hídrica corta

Na < 150 mEq/L, Na < 150 mEq/L, Na > 150 mEq/L,


Osms, < 300, Osmu > 600 Osms, < 300, Osmu 300-600 Osms, > 300, Osmu < 300

Probable polidipsia primaria Restricción hídrica más larga Probable DI

Na < 150 mEq/L, Na < 150 mEq/L, Na > 150 mEq/L,


Osms, < 300, Osmu > 600 Osms, < 300, Osmu 300-600 Osms, > 300, Osmu < 300

Probable polidipsia primaria ADH i.v./s.c.


de larga evolución
(vigilar natremia)

Osmu ⇑ > 50% Osmu ⇑ 20-50% Osmu ⇑ < 20%

Probable DIC DIC parcial versus Probable DIN


DIN: cuantificar ADH Figura 1. Algoritmo diagnós-
tico.
Manual de endocrinología pediátrica
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 195

dipsia primaria (potomanía) cursa con natremia en el límite bajo de


la normalidad, frente a DIN, que suele presentar hiperntatremia.
– DIC parcial vs DIN: tras administración iv de desmopresina, la osmo-
laridad urinaria sube entre un 20-50%. En esta situación, se puede
realizar una prueba de tratamiento con desmopresina oral duran-
te 1-2 semanas, con monitorización clínica estrecha (balance hídri-
co de 24 horas). Si existe una disminución de la diuresis y, por ende,
mejoría clínica evidente, se sospechará DIC parcial. En esta situa-
ción, podría ser de utilidad la determinación de los niveles plasmá-
ticos de ADH, encontrándose dentro de la normalidad o elevados en
la DIN.

Tercer escalón
Una vez confirmada la presencia de DIC, se debe buscar la etiología
y, para ello, es imprescindible descartar patología orgánica mediante la
realización de una RM craneal. En la DIC idiopática es frecuente encontrar
ausencia de la hiperseñal de la neurohipófisis en T1, pero no es un hallaz-
go patognomónico. Si la RM craneal es normal y se sospecha DIC idiopá-
tica, es aconsejable repetir la RM craneal con una periodicidad semes-
tral durante los 2-3 primeros años, para descartar la presencia de un
germinoma incipiente.
Tras la prueba de imagen, hay algunos parámetros que pueden ayu-
dar al diagnóstico etiológico:
– Sospecha de germinoma: solicitar β-HCG en plasma y líquido cefalo-
rraquídeo.
– Sospecha de histiocitois X: gammagrafía con tecnecio, biopsia ósea.
– Sospecha de hipofisitis: anticuerpos anti-hipófisis (hipofisitis linfoci-
taria), Mantoux (tuberculosis), niveles de enzima conversora de angio-
tensina (sarcoidosis).
– Infección del sistema nervioso central: cultivo de líquido cefalorra-
quídeo.
– Antecedentes familiares: estudio del gen ADH.
– Forma de presentación muy precoz con prueba de imagen normal: sos-
pechar forma recesiva. Solicitar estudio del gen ADH.

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética


– El SIADH debe sospecharse en pacientes con hiponatremia eu/hiper-
volémica; es decir, con normo/hipertensión arterial. Como hemos cita-
do previamente, es en extremo raro en la población pediátrica y, gene-
ralmente, aparece tras cirugía endocraneal (en el contexto de un sín-
drome trifásico).
– Excepcionalmente, puede ser secundario a otro tipo de patologías que
habrá que descartar en la anamnesis (tumores, infecciones del siste-
ma nervioso central, infecciones pulmonares, VIH, fármacos).
196 Manual de endocrinología pediátrica

– En cuanto al examen físico, habrá que recoger los siguientes datos:


peso, temperatura, tensión arterial, grado de hidratación, nivel de con-
ciencia.
– Para su diagnóstico, solicitar bioquímica sanguínea que incluya sodio,
urea, creatinina y osmolaridad y, además, bioquímica urinaria que
estudie natriuresis y osmolaridad. Este cuadro clínico se caracteriza
por:
- Hiponatremia que puede producir deterioro del nivel de concien-
cia y convulsiones.
- Oliguria.
- Aumento de peso.
- Hipertensión arterial/tensión arterial en límite alto de la normali-
dad.
- Osmolaridad urinaria > osmolaridad plasmática (puede ser > 1.000
mOsm/kg).
- Osmolaridad plasmática < 280 mOsm/kg.
- Excreción aumentada de sodio en orina (>80 mEq/L).
- Disminución de los niveles de creatinina, urea, hematocrito.
- Ausencia de patología tiroidea, suprarrenal o renal.
– El SIADH plantea, en ocasiones, dificultades diagnósticas con el sín-
drome pierde sal de origen central. Este cuadro clínico aparece en el
contexto de cirugía cerebral y produce hiponatremia grave por aumen-
to de la secreción del péptido natriurético atrial, secundario a un insul-
to cerebral. Esta circunstancia produce una eliminación excesiva de
sodio por orina (> 100 mEq/L) pero, a diferencia del SIADH, en el con-
texto de poliuria (la pérdida de sodio arrastra agua). Asimismo, se
caracteriza por:
- Tensiones arteriales por debajo de la normalidad.
- Disminución del peso.
- Osmolaridad sanguínea normal o ligeramente elevada.
- Osmolaridad urinaria similar a la sanguínea.
- Niveles elevados de creatinina, urea y hematocrito (por pérdida de
volumen).

4. TRATAMIENTO
Diabetes insípida central
Fase aguda (postoperatorio de cirugía cerebral)
– Fluidoterapia IV: algunos autores consideran oportuno tratar la DIC
postquirúrgica únicamente con líquidos durante las primeras 24-48
horas, especialmente en lactantes, dado que la administración de hor-
mona antidiurética IV puede acarrear una intoxicación hídrica. Así, se
recomienda rehidratar en función de la diuresis horaria utilizando de
1 a 3 litros/m2/día de aportes (40-120 mL/m2/hora). De esta manera,
es recomendable administrar suero glucosado 5% + ClNa 38 mEq/L
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 197

(equivale a un suero glucohiposalino 1/4 o al 0,22%) a un ritmo de infu-


sión de 40 mL/m2/hora. Si la diuresis horaria es inferior a 40 mL
/m2/hora, no hay que reponer líquido alguno y seguimos con la per-
fusión basal. Si, por el contrario, la diuresis horaria es superior a 40 mL
/m2/hora, se repondrá con suero glucosado al 5% hasta un máximo
de 120 mL/m2/hora. En casos excepcionales puede que la diuresis sea
superior a 120 mL/m2/hora de manera mantenida y provoque dete-
rioro clínico. En estas situaciones debe aumentar la reposición con
glucosado al 5% incluso a 200 mL/m2/hora, monitorizando estrecha-
mente la glucemia venosa.
– Vasopresina IV: la administración de este producto puede producir
intoxicación hídrica y, por tanto, hiponatremia dilucional. Además,
puede enmascarar la aparición de SIADH en el contexto de un síndro-
me trifásico. Por ello, cuando se utilice, es recomendable no adminis-
trar más de 1 litro/m2/día de suero glucohiposalino 1/4 y, además, no
será necesario reponer pérdidas. Finalmente, en nuestro país, no
disponemos de la forma acuosa de vasopresina IV (pitresina), cuya
vida media es mucho menor y, por tanto, plantea menor riesgo de
intoxicación hídrica (Tabla 3). Así, disponemos de desmopresina IV,
cuya duración de acción varía entre 8-12 horas, existiendo mayor pro-
babilidad de hiponatremia dilucional en pacientes que están recibien-
do rehidratación intravenosa. Por tanto, es recomendable no utilizar
desmopresina por vía IV en el tratamiento de la DIC y, en el caso de
que por la situación clínica del paciente fuese imprescindible, admi-
nistrar acetato de desmopresina IV (al no disponer de pitresina), habría
que restringir líquidos a un máximo de 1 litro/m2/día.

Fase crónica
– El tratamiento más extendido es la vasopresina desamino D-argini-
na (dDAVP: acetato de desmopresina) vía oral o intranasal. La dosis es
muy variable para cada paciente y, además, cambia en función de la
vía de administración empleada (Tabla 3).
– Debido al riesgo de intoxicación acuosa con hiponatremia y poten-
cial mielinolisis pontina, es preferible comenzar por dosis bajas e ir
ajustando según las necesidades para mantener la natremia en lími-
tes normales.
– Por otro lado, la regulación del tratamiento con desmopresina depen-
de de la evolución clínica de cada paciente. Así, en pacientes peque-
ños que no controlan esfínteres, será necesario controlar la diuresis
midiendo pañales. Por el contrario, en niños mayores continentes, vigi-
laremos la cantidad de orina, así como, el aspecto de la misma (color,
concentración). En muchas ocasiones, son los propios niños quienes
regulan la administración de desmopresina al notar aumento de diu-
resis (refieren “más orina y muy clara”).
TABLA 3. Fármacos para el tratamiento de la DIC.
198

Desamino-D-arginina vasopresina (acetato de desmopresina) Vasopresina sintética acuosa (pitresina)*


Oral Presentación: comprimidos 0,1 y 0,2 mg
Dosis: 0,1 a 0,4 mg cada 8-12 horas
Inicio de acción: 15-30 minutos
Duración: 8-12 horas
Ventajas: facilidad de administración
Desventajas: en ocasiones es menos efectiva que la intranasal
Precisa buena tolerancia oral y capacidad de deglución
Intranasal Presentación: aerosol 10 μg/dosis, solución 10 μg/dosis
Dosis: 10-20 mg cada 8-12 horas
Inicio de acción: 5-15 minutos
Duración: 8-12 horas
Ventajas: puede usarse en caso de vómitos o cuando por la
edad no se puedan digerir adecuadamente los comprimidos
Desventajas: variable absorción en infecciones respiratorias o rinitis
Subcutáneo/intramuscular Presentación: ampolla 4 μg/mL Presentación: 20 unidades/mL (1 unidad
Dosis: 0,1 μg para menores de 10 kg, 0,2 μg entre 10 y 20 kg, 1 μg de equivale a 2,5 μg)
20 a 30 kg, 2 μg de 30 a 50 kg y 4 μg para mayores de 50 kg Dosis: 0,1 UI/kg
Inicio de acción: 5 minutos Inicio de acción: minutos
Duración: 8-12 horas Duración: 6-8 horas
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 3. (continuación) Fármacos para el tratamiento de la DIC.

Ventajas: se puede utilizar en el diagnóstico diferencial de DI tras Ventajas: de utilidad en el diagnóstico


finalizar prueba de restricción hídrica diferencial entre DIN y DIC tras
Desventajas: dolor, mayor riesgo de intoxicación hídrica restricción hídrica
Desventajas: no está disponible en
nuestro país
Intravenoso Presentación: ampolla 4 μg/mL Presentación: 20 unidades/mL (1 unidad
Dosis: 1-4 μg cada 12 horas (0,1 μg para menores de 10 kg, 0,2 μg equivale a 2,5 μg)
entre 10 y 20 kg, 1 μg de 20 a 30 kg, 2 μg de 30 a 50 kg y 4 μg para Dosis: 0,1-1,5 miliunidades/kg/hora en
mayores de 50 kg) perfusión continua
Inicio de acción: minutos Inicio de acción: al minuto
Duración: 8-12 horas Duración: 5-10 minutos
Ventajas: de utilidad en postoperatorios de cirugía cerebral en el Ventajas: vida media muy corta y
que existe inestabilidad hemodinámica, los pacientes están intubados posibilidad de administrar en perfusión
y, por supuesto, no existe buena tolerancia oral continua. De esta manera, se mejora la
Desventajas: mayor riesgo de intoxicación hídrica. Cuidado con el farmacocinética y se disminuye el riesgo
empleo de líquidos de intoxicación hídrica
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada...

Desventajas: no está disponible en


nuestro país

*Medicación extranjera.
199
200 Manual de endocrinología pediátrica

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética


Fase aguda
– Tratamiento etiológico, si es factible.
– Hiponatremia grave (< 120 mEq/L) con alteración del nivel de con-
ciencia y/o convulsiones: administrar ClNa 3% 1-2 mL/kg a pasar en 30
minutos. El objetivo es yugular la crisis y restablecer nivel de concien-
cia. Se puede repetir una segunda dosis si no se ha conseguido elevar
natremia y persisten síntomas.
– Hiponatremia grave (< 125 mEq/L) sin alteración del nivel de concien-
cia ni crisis: remontar la natremia más lentamente, en 3-4 horas, siguien-
do la siguiente fórmula:
- Sodio a administrar: (125-Na actual) × kg × 0,6 (0,7 en neonatos).
– Hiponatremia < 130 mEq/L sin síntomas neurológicos:
- Administración de líquidos IV a 70-75% de las basales.
- No aumentar natremia más de 10 mEq/24 horas por riesgo de mie-
linolisis pontina.
- Sodio a administrar (Na deseado-Na actual) × kg × 0,6 (0,7 en neo-
natos). Con esta fórmula calcularemos el déficit de Na para 24 horas.
A esta cantidad, habrá que sumar las necesidades basales en 24
horas. Todo ello, en un volumen de líquido que no supere el 75% de
las necesidades basales.
- Furosemida IV: 1-2 mg/kg/día cada 6-8 horas.

Fase crónica
– Restricción de líquidos: problemas de cumplimiento y, en muchas oca-
siones, puede condicionar escaso aporte calórico y, por ende, retraso
del crecimiento.
– Furosemida oral con adecuado aporte de sodio en la ingesta: esta opción
plantea problemas de cumplimiento y efectos secundarios derivados
de la administración crónica de furosemida (alcalosis, nefrocalcino-
sis, hipokaliemia).
– Urea oral (solución al 30%): 0,1-2 gramos/kg/día en 4 dosis. Disminu-
ye la natriuresis y, a dosis más elevadas, favorece diuresis osmótica.
Este tratamiento a largo plazo ha mostrado ausencia de efectos secun-
darios importantes y evita la restricción hídrica estricta, elevando sig-
nificativamente los niveles de sodio sanguíneos.
– En la actualidad, los antagonistas del receptor V2 están en fase de inves-
tigación en adultos, con resultados esperanzadores. No existen datos
en la población infantil.

BIBLIOGRAFÍA
– Ghirardello S, Garrè ML, Rossi A, Maghnie M.The diagnosis of children
with central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20:
359-75.
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 201

– Green RP, Majzoub JA, Muglia LJ. Disorders of water balance. En: Bro-
ok CH, Clayton P, Brown R (eds.). Clinical pediatric endocrinology. 5th
edition, Oxford: Blackwell Publishing; 2005. p. 367-96.
– Loh JA, Verbalis JG. Disorders of water and salt metabolism associa-
ted with pituitary disease. Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37:
213-34.
– Majzoub JA, Srivasta A. Diabetes insipidus: clinical and basic aspects.
Pediatr Endocrinol Rev 2006; 4 (suppl 1): 60-5.
– Srivatsa A, Majzoub JA. Disorders of water homeostasis. En: Lifshitz F
(ed.). Pediatric endocrinology (Volume 2). 5th edition. New York: Infor-
ma Healthcare; 2007. p. 651-92.
– Zuckerman-Lvin N, Hochberg Z, Rogol AD. Polyuria. En: Hochberg Z
(ed.). Practical algorithms in pediatric endocrinology (2ª ed). 2007.
p. 54-5.
capítulo 12

Hipoglucemia

1. BASES CONCEPTUALES
Se define como glucosa plasmática < 45 mg/dL (a cualquier edad).
Dado que el funcionamiento del sistema nervioso central depende del
aporte de glucosa, la hipoglucemia debe ser reconocida y tratada precoz-
mente para evitar el desarrollo de lesiones neurológicas permanentes.
Es una manifestación común a numerosas entidades nosológicas, por
lo que es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial de la
misma. Así, la hipoglucemia neonatal suele ser transitoria y se asocia a la
presencia de determinados factores de riesgo (Tabla 1), por lo que el estu-
dio endocrino-metabólico tiene indicaciones muy concretas (Tabla 2).
En cambio, la hipoglucemia es relativamente infrecuente más allá del
período neonatal (Tabla 3), por lo que se recomienda estudiar con detalle
todos los casos que aparecen después.

2. CLÍNICA
– Los síntomas y signos de la hipoglucemia son muy inespecíficos, espe-
cialmente en los recién nacidos (Tabla 4).
– Se debe descartar hipoglucemia en todos los neonatos que presenten
cualquier tipo de síntoma,así como en aquellos que presentan algún fac-
tor de alto riesgo,aunque permanezcan asintomáticos (un buen momen-
to para el screening es inmediatamente antes de la segunda toma).
– Después del período neonatal, la disminución brusca de la glucemia
produce una activación del sistema nervioso vegetativo (síntomas
típicos de hipoglucemia postprandial). Si la hipoglucemia persiste o
se instaura de forma lentamente progresiva, aparecen los síntomas
neuroglucopénicos (típicos de las hipoglucemias de ayuno).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: edad de presentación, tiempo de ayuno en el que apa-
rece la hipoglucemia, relación con la ingesta, si asocia pérdida de con-
ciencia (Tabla 5).
203
204 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia neonatal.

Maternos Diabetes mellitus (gestacional o pregestacional)


Fármacos (β-bloqueantes, antidiabéticos orales)
Administración de glucosa intraparto
Neonatales Prematuridad
Retraso del crecimiento intrauterino
Macrosomía
Hipoxia-isquemia perinatales
Cardiopatías congénitas
Hipotermia
Infección
Policitemia
Nutrición parenteral
Síndromes (defectos de la línea media, micropene, síndrome
de Beckwith-Wiedemann)

TABLA 2. Indicaciones de estudio en caso de hipoglucemia neonatal.

– Hipoglucemia sintomática en recién nacido a término sin factores de riesgo


– Hipoglucemia con convulsiones o disminución del nivel de conciencia
– Hipoglucemia persistente o recurrente
– Requerimientos de glucosa > 10 mg/kg/minuto
– Hipoglucemia asociada a defectos de la línea media, micropene, onfalocele
– Historia familiar de muerte súbita, síndrome de Reye o retraso psicomotor

Antecedentes familiares
Cosanguinidad, antecedentes de síndrome de muerte súbita en fami-
liares de primer grado, hipoglucemia cetósica idiopática, trastornos enzi-
máticos (glucogenosis, neoglucogénesis, β-oxidación).

Antecedentes personales
– Embarazo: diabetes gestacional, medicación durante el embarazo.
– Parto a término/pretérmino.
– Peso de recién nacido (retraso del crecimiento intrauterino).
– Sufrimiento fetal agudo/sepsis neonatal.
– Anomalías de la línea media.
– Desarrollo psicomotor/afectación ocular.
– Diversificación alimentaria: edad de introducción de la fruta (descar-
tar intolerancia a fructosa).

Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial/frecuencia cardíaca.
– Aspecto dismórfico.
Hipoglucemia 205

TABLA 3. Causas de hipoglucemia pasado el período neonatal.

Hiperinsulinismo
– Hiperinsulinismo congénito
– Insulinoma
Deficiencia hormonal
– Déficit ACTH/cortisol
– Déficit GH
– Déficit combinado GH y ACTH
Trastornos metabólicos por déficit enzimáticos
– Trastornos del metabolismo hidrocarbonado
- Glucogenosis
- Alteración de la neoglucogénesis
- Intolerancia a la fructosa
– Trastornos de la oxidación de ácidos grasos y de la síntesis de cuerpos
cetónicos: alteración del metabolismo y el trasporte de carnitina, trastornos
de la β-oxidación
– Alteraciones del metabolismo proteico: enfermedad de orina de jarabe de
Arce, aciduria metilmalónica, tirosinemia
– Galactosemia (cuando existe fracaso hepático agudo)
Hipoglucemia cetósica idiopática (causa más frecuente)

Iatrógena
– Administración exógena de insulina subcutánea
– Administración exógena de antidiabéticos orales

TABLA 4. Síntomas sugestivos de hipoglucemia.

Lactantes, niños y adolescentes


Recién nacidos Síntomas vegetativos Síntomas neuroglucopénicos
Taquipnea/apnea Hambre Debilidad
Palidez/cianosis Sudor frío Cefalea
Hipotermia Temblor Mareo
Hipotonía Palidez Parestesias
Desinterés por la Ansiedad Confusión
alimentación Náuseas Irritabilidad
Irritabilidad Alteración del
Llanto agudo comportamiento
Convulsiones Psicosis
Coma Convulsiones
Coma
206 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 5. Aproximación etiológica a la hipoglucemia en función del tiempo de


tolerancia al ayuno.

En cualquier momento Hiperinsulinismo


Deficiencias endocrinas
Menos de 3 horas Glucogenosis tipo I
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Entre 3 y 8 horas Deficiencia de glucógeno sintetasa
Glucogenosis (tipos III, VI y IX)
Más de 8 horas Alteraciones de la neoglucogénesis
Trastornos de la β-oxidación de los ácidos grasos
Alteraciones de la cetogénesis
Alteraciones de la cetolisis
Acidurias orgánicas
Hipoglucemia cetósica idiopática

– Anomalías de la línea media.


– Palpación abdominal: descartar hepatomegalia.
– Examen neurológico.

Pruebas complementarias
– Ante toda sospecha clínica de hipoglucemia se debe determinar la
glucemia capilar (screening).
– Todo resultado <60 mg/dL debe ser confirmado en el laboratorio (glu-
cemia plasmática).
– La historia clínica y la exploración física detalladas permiten orientar el
diagnóstico etiológico en más del 90% de las hipoglucemias (Figura 1).
– El diagnóstico diferencial se basa en la realización de un estudio ana-
lítico extenso (muestras críticas):
- Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes
de administrar cualquier tipo de tratamiento):
Glucosa y otros metabolitos (lactato, ácidos grasos libres, 3-hidro-
xibutirato, alanina).
Gasometría, función hepática y amonio.
Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar también la determina-
ción de péptido C, glucagón e IGFBP-1).
Carnitina total y esterificada.
- Sangre recogida en papel de filtro (se puede recoger en cualquier
momento, incluso después de haber tratado la hipoglucemia):
Perfil de acilcarnitinas.
- Orina (se debe estudiar una alícuota de la micción siguiente a la
hipoglucemia):
Cetonuria.
Sustancias reductoras.
¿Respuesta No Sospechar
contrarreguladora deficiencia hormonal
adecuada?
No
Hipoglucemia



Sospecha Hipoglucemia Hipoglucemia
clínica cetósica ¿Hepatomegalia? ¿Edad > 18 meses? cetósica idiopática
No
Sí Sí

Sí Sospechar deficiencia
¿Hipoglucemia? ¿Cetosis? enzimática
Sospechar hiperinsulinismo
(o deficiencia hormonal en
No No No neonatos)

No
No ¿Hiperlactacidemia ¿Ácidos grasos Figura 1. Diagnóstico diferen-
¿Hipoglucorraquia? Observación o acidosis? libres elevados?
cial de la hipoglucemia en la
Sí Sospechar alteración infancia. En la mayoría de los
Sí No de la β-oxidación o casos la hipoglucemia cons-
de la cetogénesis
tituye la principal manifesta-
Deficiencia Hipoglucemia ¿Sustancias
reductoras ción clínica. No obstante, en
de GLUT1 no cetósica
en orina? algunas puede acompañar-
se de otros síntomas más
Sí característicos (ej: vómitos y
dolor abdominal tras la
Sospechar galactosemia o
intolerancia a la fructosa ingesta de fructosa en caso
de intolerancia hereditaria).
207
208 Manual de endocrinología pediátrica

– Se recomienda congelar una muestra de suero y otra de orina por si


fuesen necesarios estudios más específicos posteriormente (ami-
noácidos en plasma, ácidos orgánicos o sulfonilureas en orina).
– Excepcionalmente, en pacientes con síntomas muy sugestivos de hipo-
glucemia pero con glucemia normal, se debe sospechar una deficien-
cia del transportador GLUT1, cuyo diagnóstico requiere la presencia
de hipoglucorraquia (cociente glucorraquia/glucemia < 0,35) que gene-
ralmente asocia encefalopatía epiléptica.
– En caso de que las muestras críticas no puedan ser recogidas en el
momento de la hipoglucemia inicial, se debe hacer una aproximación
diagnóstica por pasos:

Perfil glucémico completo


– Ingresar al paciente.
– Canalizar una vía periférica (¡sin administrar glucosa IV!), mantenien-
do su dieta habitual.
– Determinar la glucemia capilar antes y 1-2 horas después de cada
comida, así como a medianoche y a las 4 de la madrugada. Si en
algún momento la glucemia es inferior a 55-60 mg/dL, enviar una
muestra de sangre venosa al laboratorio para confirmar el resul-
tado. Mientras se espera, determinar la glucemia capilar cada 15
minutos para detectar un posible descenso excesivo de la misma
que suponga riesgo para el paciente si no se trata de forma inme-
diata.
– En caso de hipoglucemia comprobada (< 45 mg/dL), recoger las mues-
tras críticas e iniciar el tratamiento de la misma.

Prueba de tolerancia al ayuno (test de ayuno)


– Es una prueba potencialmente peligrosa que debe realizarse en régi-
men de ingreso (requiere una vía periférica), siempre tras excluir un
trastorno de la β-oxidación de ácidos grasos (perfil de acilcarnitinas
en papel de filtro).
– La duración de la prueba (y, por tanto, el momento de inicio del ayu-
no) depende de la edad del paciente (< 2 años: 6-8 horas; 2-10 años:
8-16 horas; > 10 años: 16-24 horas).
– Determinar la glucemia capilar cada 1-2 horas y proceder de una
forma similar a lo indicado en el apartado anterior. En caso de que
el paciente no desarrolle hipoglucemia durante la prueba, extraer las
muestras críticas al final de la misma.

Otras pruebas complementarias


En función de los resultados del estudio de las muestras críticas, pue-
den estar indicadas otras pruebas complementarias para confirmar el
diagnóstico definitivo:
Hipoglucemia 209

– Test de glucagón: especialmente indicado en las hipoglucemias


que aparecen en las primeras 8 horas de ayuno (se puede realizar
inmediatamente después de extraer las muestras críticas durante
un test de ayuno, siempre que la situación clínica del paciente lo per-
mita).
Procedimiento: administrar glucagón por vía IV o IM (0,03-0,10 mg/kg;
máximo: 1 mg) y determinar la glucemia cada 15 minutos durante una
hora. Un incremento sobre la glucemia basal superior a 50 mg/dL es
característico del hiperinsulinismo, mientras que si es inferior a 25
mg/dL indica depleción de los depósitos hepáticos de glucógeno (hipo-
glucemia cetósica idiopática) o incapacidad para convertirlo en glu-
cosa (glucogenosis).
– Pruebas para estudiar la gluconeogénesis: en caso de sospecha de alte-
ración en esta vía metabólica, la realización de distintas sobrecar-
gas intravenosas (alanina, fructosa, galactosa) permite delimitar las
posibles alteraciones enzimáticas responsables.
– Estudios funcionales in vitro: cuando se sospecha una enfermedad
metabólica determinada, es posible estudiar la actividad de la
enzima responsable en células procedentes del paciente (gene-
ralmente, linfocitos o fibroblastos cutáneos, aunque a veces hay
que recurrir a otros tejidos, como hígado o músculo esqueléti-
co).
– Pruebas de imagen: en los pacientes con hiperinsulinismo, se puede
estudiar la anatomía macroscópica del páncreas mediante ecografía
de alta resolución o TAC abdominal. Existen otras pruebas mucho
menos extendidas y técnicamente difíciles de realizar, como la arte-
riografía selectiva del tronco celíaco, la cateterización selectiva de las
venas pancreáticas por vía percutánea transhepática o la gamma-
grafía con análogos de somatostatina. Recientemente se ha podido
diferenciar preoperatoriamente las formas focales de hiperinsuli-
nismo de las formas difusas mediante el empleo de PET con [18F]fluo-
ro-L-DOPA.
– Estudio histológico: en algunos pacientes con hiperinsulinismo es
necesario realizar una pancreatectomía para controlar las hipogluce-
mias. La extensión de la misma (parcial o subtotal) se puede deter-
minar durante la intervención mediante un estudio anatomopatoló-
gico intraoperatorio.
– Estudios genéticos: la confirmación diagnóstica final de toda hipoglu-
cemia de origen genético pasa por la detección de una mutación en
el correspondiente gen.

4. TRATAMIENTO
El objetivo general debe ser mantener la glucemia por encima de
70 mg/dL.
210 Manual de endocrinología pediátrica

Tratamiento agudo
Se basa en aportar la glucosa necesaria para normalizar la glucemia
(y, por tanto, las funciones neurológicas), evitando la sobrecorrección (ries-
go de hiperosmolalidad).
– La hipoglucemia sintomática moderada se puede tratar con glucosa
VO (azúcar, miel en niños > 1 año).
– En caso de hipoglucemia grave (alteración del nivel de conciencia con
compromiso de la deglución) se debe administrar glucosa IV, evitan-
do las soluciones hipertónicas: 1 mL/kg de glucosa al 25% (250 mg/kg)
administrados durante 5 minutos (en RN, es preferible no sobrepa-
sar del 10%). Si la tendencia a la hipoglucemia persiste, iniciar ade-
más una perfusión continua de glucosa al 5-10% (con NaCl para evi-
tar el desarrollo de hiponatremia). En general, un aporte de 6-8
mg/kg/min suele ser suficiente (glucosa al 10% a un ritmo 1,5 x nece-
sidades basales); la necesidad de ≥ 10 mg/kg/min sugiere un hiperin-
sulinismo. Nunca debe interrumpirse bruscamente la administra-
ción de glucosa (riesgo de hipoglucemia de rebote; no confundirla
con un verdadero hiperinsulinismo). El ritmo de la infusión se des-
cenderá progresivamente a medida que el niño tolere la alimenta-
ción oral o responda al tratamiento farmacológico administrado (véa-
se abajo).
– Si el niño es diabético o no tiene hepatomegalia (glucogenosis), la
hipoglucemia grave se puede tratar con glucagón IM (0,03 mg/kg;
dosis máxima: 1 mg).

Tratamiento específico
En función de la causa de la hipoglucemia:
– Hipoglucemia cetósica idiopática:
- Ingesta frecuente de carbohidratos.
– Hiperinsulinismo:
- Glucosa IV a dosis elevadas (10-25 mg/kg/min).
- Diazóxido VO (5-15 mg/kg/día en 3-4 dosis). Efecto generalmente
en los primeros 5 días. Precaución: gran número de no responde-
dores (especialmente, neonatos). Entre los efectos adversos, cabe
destacar: hirsutismo, hiperuricemia leve, aceleración de la edad
ósea, disminución de IgG, neutropenia, trombopenia, insuficiencia
cardíaca grave. En caso de retención hídrica importante, asociar
hidroclorotiazida VO (2 mg/kg/día en 2 dosis).
- Como alternativa, se puede recurrir a la somatostatina IV (1-5
μg/kg/hora). Si es necesaria a largo plazo, considerar octreótido SC
(3-40 μg/kg/día en 4-6 dosis). La administración continuada pue-
de producir taquifilaxia y esteatorrea.
- En las descompensaciones agudas, glucagón IV (1 mg/día [5-10
mg/kg/hora] en perfusión continua durante 2-3 días).
Hipoglucemia 211

- Puede probarse el nifedipino VO (0,5-2 mg/kg/día) en casos muy


seleccionados.
- Si el tratamiento farmacológico no es eficaz, referir a centro espe-
cializado para realizar PET y pancreatectomía (parcial o subtotal).
– Deficiencia de ACTH y/o cortisol: hidrocortisona (dosis de sustitución).
Aunque con frecuencia se administran en los recién nacidos con hipo-
glucemia, no deben utilizarse para tratamiento a largo plazo salvo en
caso de deficiencia comprobada.
– Deficiencia de GH: hormona del crecimiento biosintética (dosis de sus-
titución).
– Glucogenosis tipo I:
- Ingesta frecuente (cada 2-4 horas) de carbohidratos de absorción
lenta durante el día. Debe evitarse la ingesta de sacarosa y lactosa,
y limitar la de fructosa (frutas, vegetales). Se recomienda adminis-
trar suplementos de calcio.
- Durante la noche: administración continua de polímero de
glucosa/maltodextrina mediante SNG (iniciar lo antes posible tras
la última ingesta); considerar almidón de maíz crudo en adultos.
- Alopurinol si es necesario.
- En caso de glucogenosis tipo Ib/c: asociar filgastrim (G-CSF) SC (Neu-
pogen®) 2-3 mg/kg/día (tras excluir mielodisplasia mediante biop-
sia de médula ósea).
– Intolerancia hereditaria a la fructosa: evitar la ingesta de fructosa (azú-
car, frutas, miel, muchos jarabes).
– Galactosemia: evitar la ingesta de galactosa (lácteos).
– Alteraciones de la β-oxidación y de la cetogénesis:
- Evitar ayuno > 8 horas, comidas frecuentes ricas en carbohidratos
y pobres en grasas.
- Durante las descompensaciones agudas: glucosa IV (7-10
mg/kg/min), para mantener glucemia > 100 mg/dL (si es necesa-
rio, asociar insulina).
- En general, no dar lípidos IV.
- Carnitina (100 mg/kg/día) en caso de deficiencia comprobada de
carnitina (primaria o secundaria).
- En caso de trastornos comprobados de la β-oxidación de ácidos gra-
sos de cadena larga: aportar grasas en forma de MCT y evitar la
administración de carnitina (cardiotoxicidad). En la fase aguda, pue-
den ser necesarias las medidas de depuración extrarrenal (diálisis,
exsanguinotransfusión).
- Riboflavina (150 mg/kg) en la deficiencia de flavoproteína transfe-
ridora de electrones o de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena
corta.
– Deficiencia de GLUT1:
- Dieta cetogénica.
212 Manual de endocrinología pediátrica

BIBLIOGRAFÍA
– Dekelbab BH, Sperling MA. Hypoglycemia in newborns and infants. Adv Pediatr
2006; 53: 5-22.
– Deshpande S,Ward Platt M.The investigation and management of neonatal hypogly-
caemia. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10: 351-61.
– Dunne MJ, Cosgrove KE, Shepherd RM, Aynsley-Green A, Lindley KJ. Hyperinsulinism
in infancy: from basic science to clinical disease. Physiol Rev 2004; 84: 239-75.
– Flykanaka-Gantenbein C. Hypoglycemia in childhood: long-term effects. Pediatr
Endocrinol Rev 2004; 1 (Suppl 3): 530-6.
– Rubio-Cabezas O, Argente J. Metodología diagnóstica de la hipoglucemia en la infan-
cia. Horm Fact Crec 2008; XI (1): 9-22.
– Soltész G, Aynsley-Green A, Morris A. Approach to the diagnosis of hypoglycaemia
in infants and children. En: Ranke MB (ed.). Diagnostics of endocrine function in
children and adolescents. Basel: Karger; 2003. p. 293-371.
capítulo 13

Diabetes mellitus:
tipos 1, 2, MODY, neonatal

1. BASES CONCEPTUALES
La definición de hiperglucemia depende del momento del día en el que
se haga la determinación: ≥ 100 mg/dL en ayunas (≥ 8 horas) y ≥ 150 mg/dL
en cualquier otro momento. La definición de diabetes mellitus (DM) tiene
unos criterios más estrictos (Figura 1). En algunas situaciones, existe hiper-
glucemia sin que se pueda diagnosticar DM (p. ej., hiperglucemia de estrés
en pacientes con enfermedades intercurrentes más o menos graves).
Puede hacerse independientemente la consideración del concepto de
diabetes tipo MODY.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más fre-
cuentes en la infancia. La DM tipo 1 (autoinmune) es responsable de más
del 95% de los casos, pero existen otras causas con peculiaridades clíni-
cas y/o terapéuticas importantes. Su incidencia está aumentando en todo
el mundo (2-5% al año), especialmente entre los niños más pequeños. En
España, se diagnostican anualmente 15-20 casos nuevos por cada 100.000
habitantes menores de 15 años.

2. CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 presentan una historia
clínica sugestiva de varias semanas de evolución (Tabla 1). Sin embargo,
la hiperglucemia no produce síntomas hasta que no sobrepasa los 200-
250 mg/dL, por lo que en ocasiones es un hallazgo casual (MODY, DM tipo
2, fase preclínica de la DM tipo 1, etc.).
En los pacientes con diabetes secundaria, la clínica de la enfermedad
de base suele preceder a la aparición de la DM. En otros casos (“DM sin-
drómica”o “DM plus”), se pueden encontrar síntomas derivados de la afec-
tación de otros órganos (alteraciones oculares, hipoacusia, manifestacio-
nes neuromusculares, etc.).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Una vez diagnosticada la hiperglucemia, se debe valorar la repercu-
sión metabólica de la misma y su gravedad (Tabla 2). La cetoacidosis dia-
213
214

Reconsiderar el
diagnóstico

Síntomas osmóticos ¿Glucemia Diabetes mellitus


≥ 200 mg/dL?

¿Glucemia basal Comprobar resultado


≥ 126 mg/dL?

Deficiencia ≥ 200 mg/dL


de GLUT1

¿Glucemia basal Glucemia 2 horas post 140-200 mg/dL Intolerancia a los


100-126 mg/dL? sobrecarga oral de glucosa hidratos de carbono

< 140 mg/dL Glucemia alterada


en ayunas
Figura 1. Criterios diagnósti-
cos de DM.
Manual de endocrinología pediátrica
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 215

TABLA 1. Semiología de la DM.

Hiperglucemia leve Asintomática


Hiperglucemia moderada Poliuria con nicturia
Polidipsia
Pérdida de peso
Polifagia
Candidiasis genital
Hiperglucemia grave Respiración acidótica (Kussmaul)
Deshidratación
Vómitos
Dolor abdominal
Disminución del nivel de conciencia

bética se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, cetosis y acidosis


(pH < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/L). Está presente en un tercio de los
pacientes en el momento del diagnóstico. Los episodios repetidos en
pacientes ya diagnosticados se relacionan con la omisión del tratamien-
to o con el ajuste inadecuado del mismo durante las enfermedades inter-
currentes. Es una complicación aguda grave que requiere siempre ingre-
so hospitalario, ocasionalmente en una unidad de cuidados intensivos
(Tabla 3).
El diagnóstico diferencial de la causa de la DM puede ser complica-
do, pero es útil diferenciar tres situaciones distintas (Figura 2):
– DM con afectación del estado general o cetosis: en principio, se debe
sospechar DM tipo 1. Si el paciente no presenta anticuerpos antipan-
creáticos, se deben buscar datos atípicos de DM tipo 1 entre los ante-
cedentes o durante la evolución de la enfermedad y plantear otras
posibilidades diagnósticas de forma individualizada. La aparición de
DM tipo 1 antes de los 6 meses de edad es excepcional; en esos casos,
la diabetes debe considerarse una enfermedad de origen genético
(diabetes neonatal, Tabla 4). Dado el gran número de genes involu-
crados, cuando no exista ningún dato asociado que haga pensar en
un diagnóstico concreto, se recomienda estudiar el cromosoma 6
en primer lugar y, en caso negativo, continuar con los genes de las dos
subunidades del canal de potasio dependiente de ATP (KCNJ11 y ABCC8)
y el gen de la insulina.
– DM sin cetosis o hiperglucemia leve asintomática: la causa más proba-
ble depende del contexto clínico del paciente. Los anticuerpos anti-
pancreáticos son característicos de la DM tipo 1 o su variante de evo-
lución lenta (LADY: latent autoimmune diabetes of the young), pero
pueden aparecer también en algunos pacientes con DM tipo 2. Ésta
debe sospecharse en adolescentes obesos, típicamente de raza no
caucásica, que presentan signos de resistencia a la insulina (acanto-
216 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 2. Pruebas complementarias en caso de hiperglucemia.

Análisis Glucemia
de sangre Hemograma
La leucocitosis es frecuente, aunque no haya infección
Gasometría venosa
No hay correlación entre el grado de hiperglucemia y la
acidosis. Puede existir cetoacidosis diabética con
hiperglucemia leve (“cetoacidosis euglucémica”)
Osmolalidad plasmática
La osmolalidad efectiva > 320 mOsm/kg se asocia con
disminución del nivel de conciencia
Función renal (urea, creatinina)
Según el método utilizado, la presencia de cuerpos cetónicos
puede interferir la determinación de creatinina (elevación
facticia)
Ionograma: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo
En presencia de hiperglucemia, la natremia se debe corregir
con la siguiente fórmula:
glucemia (mg/dL) - 100
Na + corregido (mEq/L) = Na + medido (mEq/L) + 1,6 x 100
Triglicéridos, amilasa, lipasa
Si el suero es lipémico o el paciente presenta dolor abdominal
intenso (riesgo de pancreatitis)
Cetonemia
Es preferible la cuantificación de β-hidroxibutirato
Anticuerpos antipancreáticos: ICA, GAD, IA2
Están presentes en el 80-90% de los pacientes con DM tipo 1
en el momento del diagnóstico. Con la evolución de la
enfermedad, los ICA tienden a negativizarse
Análisis Glucosuria
de orina Cetonuria
Si la determinación de cetonemia está disponible, no es
necesario realizar el análisis de orina
Cultivos (si Hemocultivo
se sospecha Urocultivo
una infección Otros
asociada) (exudado faríngeo, etc.)

sis nigricans, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL, este-


atosis hepática, ovario poliquístico, etc.) y/o antecedentes familiares
de obesidad o diabetes tipo 2. Si el paciente no tiene anticuerpos anti-
pancreáticos y existe hiperglucemia en uno de los progenitores, el
diagnóstico más probable es la diabetes MODY (monogenic diabe-
tes of the young), cuyas variantes se presentan en la tabla 5.
– Hiperglucemia secundaria o en el contexto de un síndrome multiorgá-
nico: la forma más relevante en la práctica habitual es la diabetes rela-
cionada con la fibrosis quística. Dada su lenta evolución, no se acom-
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 217

TABLA 3. Cetoacidosis diabética: criterios de ingreso en UCI.

– Shock o inestabilidad hemodinámica


– Disminución del nivel de conciencia
– Hiperosmolalidad grave (> 320 mOsm/kg)
– Acidosis grave (pH < 7,1 y/o bicarbonato < 5 mEq/L)
– Alteraciones electrolíticas graves con cambios en el ECG
(hiper/hipopotasemia)
– Edad < 5 años
– Imposibilidad de monitorización y de cuidados adecuados en una sala
normal

TABLA 4. Etiología de la diabetes neonatal.

Gen Locus Herencia Manifestaciones clínicas


Alteraciones del
desarrollo pancreático
ZAC 6q24 Imprinting DM neonatal transitoria
± macroglosia
IPF-1 13q12.1 AR Agenesia pancreática
PTF1A 10p12.3 AR Agenesias pancreática y
cerebelosa
HNF-1b 17cen-q21.3 AD Atrofia pancreática y
quistes renales
GLIS3 9p24.3-p23 AR DM neonatal,
hipotiroidismo congénito,
fibrosis hepática y
poliquistosis renal
Alteraciones de la
función de las células β
KCNJ11 11p15.1 AD DM neonatal ± DEND
ABCC8 11p15.1 AD DM neonatal ± DEND
INS 11p15 AD DM durante la lactancia
SLC2A2 (GLUT2) 3q26.1-q26.3 AR Síndrome de Fanconi-
Bickel
SLC19A2 1q23.3 AR Síndrome de Rogers
GCK 7p15-p13 AR DM neonatal aislada
Destrucción de las
células β
EIF2AK3 (PERK) 2p12 AR Síndrome de Wollcott-
Rallison
FOXP3 Xp11.23-p13.3 Ligada a X Síndrome IPEX
Resistencia a la
insulina
INSR 19p13.2 AR Leprechaunismo y
síndrome de Rabson-
Mendenhall
218
Diabetes mellitus, intolerancia a los
hidratos de carbono o glucemia alterada en ayunas

Paciente sintomático Paciente asintomático Síndromes específicos


con cetosis o con síntomas leves
(sin cetosis)

Probable DM tipo 1 Estudio de autoinmunidad Diabetes iatrogénica Diabetes lipodistrófica


Valorar sobrecarga oral de glucosa -Postrasplante -Lipodistrofias
-Talasemia -Mutaciones del receptor de insulina
-Corticoides

Estudio de autoinmunidad Anticuerpos positivos Anticuerpos negativos Adolescencia Otros síntomas


Desarrollo de cetonuria Raza caucásica Minoría racial -Fibrosis quística
Herencia autosómica dominante Sobrepeso -MODY5
Diagnóstico < 25-40 años Acantosis nigricans -Diabetes neonatal
Síndrome metabólico -Wolfram (DIDMOAD)
DM tipo 1 o LADY Antecedentes familiares de DM -Wolcott-Rallison
-Alström
MODY -Roger’s
-Bardet-Biedl
DM tipo 2 -Diabetes mitocondrial
En cada revisión, valorar datos atípicos de DM1: -Prader-Willi
-Diagnóstico antes de los 6 meses de edad Hiperglucemia leve Edad peripuberal
-Anticuerpos negativos no progresiva Hiperglucemia progresiva
-Dosis de insulina < 0,5 U/kg o péptido C detectable,
> 3 años después del diagnóstico
-Antecedentes familiares de DM (1er grado)
-Desarrollo de alteraciones auditivas, oculares o renales MODY2 MODY3 (u otros)

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la DM en la infancia y la adolescencia.


Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 5. Variantes de la diabetes MODY.

MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY6 MODY7


Gen HNF4A GCK HNF1A IPF1 HNF1B NEUROD1/BETA2 CEL
Locus 20q 7p 12q 13q 17 cen-q21.3 2q 9q
Frecuencia Rara Frecuente Frecuente Rara Rara Rara
Defecto primario Páncreas, hígado Páncreas, hígado Páncreas, riñón Páncreas Páncreas, riñón, Páncreas Páncreas
hígado, órganos exocrino
sexuales
Edad de presentación A partir de la Desde el A partir de la Adulto joven Adulto joven A partir de la Adulto joven
pubertad nacimiento pubertad pubertad
Características Macrosomía fetal Peso al Disminución del – Alteraciones – Disfunción
asociadas e hipoglucemia nacimiento umbral renal del pancreática
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal

neonatal disminuido de excreción desarrollo exocrina


transitoria de glucosa renal
Disminución de los (glucosuria) (quistes) y
niveles plasmáticos urogenital
de triglicéridos,
apoproteínas AII
y CIII, y
lipoproteína a.
Complicaciones Frecuentes Raras Frecuentes ¿? ¿? ¿? ¿?
de la DM
Tratamiento Sulfonilureas, Dieta Sulfonilureas, Sulfonilureas, Insulina Sulfonilureas, Sulfonilureas,
insulina insulina insulina insulina insulina
219
220 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 6. Tipos de insulina.

Tipo de Nombre Inicio del Efecto Duración


insulina comercial efecto máximo del efecto
Análogo de Lispro Humalog® 10 - 15 min 30 - 90 min 3 - 4 h
acción rápida Aspart Novorapid®
Glulisina Apidra®
Insulina regular Actrapid® 30 min 1 1/2 - 3 horas5 - 6 h
o cristalina Humulina
regular®
Insulina NPH Insulatard® 1 1/2 h 3-4h 8 - 12 h
Humulina
NPH®
Análogos de Glargina Lantus® 2-4 h Sin pico 20 - 24 h
acción Detemir Levemir® 1h 90 min 12 h
prolongada (depende
de la dosis)

paña de cetosis y suele ser asintomática, por lo que se recomienda


establecer medidas selectivas de detección. El desarrollo de diabetes
se asocia con un empeoramiento de la función pulmonar y del esta-
do nutricional que no responde al tratamiento antibiótico.

4. TRATAMIENTO
El objetivo es prevenir el desarrollo de complicaciones agudas y cróni-
cas de la DM, manteniendo un crecimiento y desarrollo normales, lo que
hace necesario un equipo multidisciplinar. El tratamiento farmacológico
fundamental de la DM tipo 1 consiste en la administración de insulina (Tabla
6), cuyo efecto adverso más importante es la hipoglucemia (Tabla 7).

Tratamiento agudo
La presencia de cetosis (con o sin acidosis) es una indicación absolu-
ta de tratamiento con insulina (regular o análogos de acción rápida), inde-
pendientemente del tipo de DM. Las dosis indicadas son orientativas y
deben ser ajustadas individualmente en cada paciente.
La insulina se administra por vía IV en caso de cetoacidosis diabé-
tica. El tratamiento de la misma (Figura 3) pretende restaurar el equi-
librio hidroelectrolítico, corregir la acidosis y evitar el desarrollo de com-
plicaciones secundarias, como la hipopotasemia o el edema cerebral
(Tabla 8).
En los pacientes sin acidosis, se puede administrar la insulina por vía SC
La dosis diaria total depende de la edad del paciente (0,7-1 U/kg en niños
prepuberales; 1-1,3 U/kg durante la pubertad). La dosis diaria total se admi-
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 221

TABLA 7. Hipoglucemia en pacientes diabéticos.

Definición
Glucemia < 70 mg/dL, independientemente de la presencia de síntomas
Tratamiento
Paciente consciente:
– Reposo físico
– Administrar 1-2 raciones de carbohidratos de absorción rápida
– Tras la normalización de la glucemia (10-15 minutos), administrar 1-2
raciones de carbohidratos de absorción lenta
Paciente con disminución del nivel de conciencia:
– Glucagón IM o IV, dosis: 0,03 mg/kg (< 15 kg: 1/2 ampolla; > 15 kg: 1 ampolla)
– En caso de que el paciente tenga una vía venosa canalizada, se puede
administrar en su lugar un bolo de 2 mL/kg de suero glucosado al 25% en 5-
10 minutos seguido de una perfusión continua de suero glucosado al 10%
(ritmo de 1,5 veces las necesidades basales) hasta que el paciente pueda
ingerir alimentos
– Una vez normalizado el nivel de conciencia, administrar 1-2 raciones de
carbohidratos de absorción lenta

nistra dividida en 6 u 8 fracciones iguales (dependiendo de que se utilice


insulina regular o un análogo de acción rápida). El paciente debe seguir una
dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono, repartida igualmente
en 6-8 tomas (número aproximado de raciones1/día: 10 + edad en años).
En cualquier caso, una vez desaparecida la cetosis, se pasará a la pau-
ta de tratamiento habitual.

Tratamiento a largo plazo


Se debe intentar conseguir la normoglucemia, evitando las hipoglu-
cemias graves. Dados los efectos deletéreos de éstas sobre el crecimien-
to y desarrollo cerebrales y el bajo riesgo de desarrollar complicaciones
microvasculares antes de la pubertad, los objetivos glucémicos recomen-
dados son más permisivos cuanto más joven es el paciente (Tabla 9).
La pauta de tratamiento habitual se iniciará una vez desaparecida
la cetosis. La dosis diaria total de insulina oscila entre 0,6-0,8 U/kg en
niños prepuberales y 0,9-1,2 U/kg durante la pubertad.

Pauta en 2 dosis
– Se utiliza preferentemente en niños menores de 6 años, debido a
las limitaciones de uso de los análogos de acción retardada antes
de esa edad.

1. Una ración equivale a 10 g de hidratos de carbono.


Evaluación inicial completa. Iniciar fluidos IV: 10-20 mL/kg/1ª hora de ClNa 0,9%
222

Fluidos IV Controles Insulina Potasio Bicarbonato

Determinar Clínicos IV con bomba


estado de hidratación Bioquímicos (2) de perfusión (6) K+ < 2,5 mEq/L K+ 2,5-3,5 mEq/L K+ 3,5-5,0 mEq/L K+ > 5,0 mEq/L pH > 7 pH < 6,9

Shock hipovolémico Hipotensión leve


Administrar • Administrar 1 mEq/L de • Administrar potasio 40 No administrar Repetir pH
insulina regular ClK vía IV en 1 hora mEq/L de solución IV (4) bicarbonato después del bolo
Administrar ClNa Administrar ClNa 0,9% 0,1 UI/kg/h • No administrar insulina • Mantener la kaliemia inicial de 1 h
0,9% (20 mL/kg/h) (10 mL/kg/h) durante ni CO3HNa hasta que la entre 3,5-5,0 mEq/L hidratación
hasta resolver el la primera hora kaliemia sea > 2,5 mEq/L
Mantener 0,1 UI/kg
estado de shock (1) hasta la resolución de la
• Administrar potasio, 40-60 mEq/L • No administrar potasio pH > 6,9 pH < 6,9
acidosis (pH > 7,3 y
Administrar ClNa 0,9% (3) CO3H> 15 mmol/L) en solución IV hasta que la kaliemia IV hasta que la kaliemia
más potasio (4) sea > 3,5 mEq/L (4) sea < 5 mEq/L
• Monitorizar kaliemia cada hora • Monitorizar kaliemia c/h
• Administrar en 1 h: 2 mEq/L de CO3HNa
Corregida la acidosis: añadidos a la solución de ClNa, sin que
Cuando glucemia reducir a un ritmo de
250-300 mg/dL K+ < 2,5 mEq/L K+ 2,5-3,5 mEq/L K+ > 3,5 mEq/L K+ > 3,5 mEq/L ésta sobrepase los 155 mEq/L de Na (5)
0,05 UI/kg/h hasta • Añadir K+ a la solución (40-60 mEq/L)
iniciar insulina SC
• Cambiar a glucosa 5% con ClNa 0,45-0,75% Seguir igual Fase de transición:
a un ritmo constante para rehidratar en 48 horas (3) • Iniciar alimentación oral (dieta en forma de raciones de diabético)
• Mantener la glucemia entre 150-250 mg/dL. Si es • Insulina SC: dosis total de 0,5-1 UI/kg/día
necesario, aportar glucosa al 7,5-12,5% y aumentar • No retirar la perfusión hasta que se hayan corregido los - Administrar la 1ªdosis de insulina rápida o análogo antes de suspender la perfusión
ritmo de administración de fluidos hasta 2 veces trastornos hidroelectrolíticos y la acidosis, la cetosis haya continua de insulina (entre 15 y 30’ antes, según el tipo de insulina)
las necesidades basales (300 mL/m2/día) desaparecido y se haya comprobado la tolerancia oral - 2/3 de la dosis total en la mañana (antes del desayuno) y 1/3 por la noche (antes de la cena)
• Si glucemia sigue descendiendo, reducir aportes • Nunca parar completamente la administración de insulina IV - La proporción de insulina rápida (o análogo): NPH en ambos momentos será de 1/3:2/3
de insulina (decrementos de 0,02 UI/kg/h) hasta haber iniciado la administración de insulina SC en niños mayores y de 1/4:3/4 en los más pequeños

(1) Se recomienda, incluso en pacientes severamente deshidratados, que en la expansión plasmática inicial no se sobrepasen los 50 mL/kg en las primeras 4 horas de tratamiento. (2) Al inicio y c/1-2 horas: temperatura, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, perfusión
periférica, estado de conciencia, diuresis horaria y balance hídrico. Monitorización EKG (si kaliemia < 2,5 mEq/L o > 5 mEq/L). Determinar glucemia capilar cada hora, glucosuria y cetonuria en cada micción y equilibrio ácido-base, ionograma, calcio, fósforo, osmolalidad
y urea c/1-2 horas al principio y cada 4-6 horas una vez corregidas sus alteraciones. (3) La cantidad de líquidos a pasar en 24 horas será aproximadamente: necesidades basales + 1/2 déficit estimado, a un ritmo constante. Habitualmente, 2.500-3.000 mL/m2/día y en
ningún caso sobrepasar los 4.000 mL/m2/día. (4) El potasio durante las primeras 8-12 horas se administrará una vez comprobada la diuresis: 1/2 en forma de KCl y 1/2 en forma de KPO4. Posteriormente, en forma de KCl. (5) Administrar las necesidades basales de calcio
(1-2 mL/kg/día en forma de gluconato cálcico al 10% en 4 dosis, no más de 5 mL por dosis, por vía IV muy lenta y con control de la frecuencia cardíaca), sobre todo si el paciente es muy pequeño, se administra potasio en forma de KPO4 o la acidosis requiere la
administración de bicarbonato. (6) Preparación de la solución: 0,5 UI de insulina regular/kg de peso en 50 mL de NaCl 0,9% (10 mL/hora de esta solución aportan 0,1 UI de insulina regular/kg de peso/hora).

Figura 3. Tratamiento de la cetoacidosis diabética.


Manual de endocrinología pediátrica
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 223

TABLA 8. Edema cerebral en pacientes con cetoacidosis diabética.

Diagnóstico
Criterios diagnósticos
– Respuesta motora o verbal al dolor anormal
– Postura de decorticación o descerebración
– Parálisis de pares craneales (especialmente, oculomotores)
– Patrón respiratorio anormal (excepto respiración de Kussmaul)
Criterios mayores
– Nivel de conciencia alterado o fluctuante
– Disminución mantenida de la frecuencia cardíaca (> 20 latidos/minuto) no
atribuible a repleción de volumen intravascular o sueño
– Incontinencia (inadecuada a la edad)
Criterios menores
– Vómitos
– Cefalea
– Letargo o dificultad para despertar
– Presión arterial diastólica > 90 mm Hg
– Edad < 5 años
Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores o un criterio mayor y dos
menores tienen una sensibilidad del 92% y una especificidad del 96% para el
diagnóstico de edema cerebral

Tratamiento
– Posición semiincorporada (a 30°)
– Reducir el aporte de líquidos a un tercio
– Administrar manitol IV (0,5-1 g/kg, a pasar en 20 minutos). Si no hay
respuesta en 1/2-2 horas, repetir la dosis o administrar suero salino
hipertónico (ClNa al 3%, 5-10 mL/kg)
– Tras iniciar el tratamiento, realizar una TAC craneal para valorar la presencia
de edema cerebral o diagnosticar otras causas potenciales de deterioro
neurológico (trombosis o hemorragia)

TABLA 9. Objetivos glucémicos en niños y adolescentes con DM.

Rango glucémico (mg/dL)


Durante
Preprandial la noche HbA1c Fundamento
< 6 años 100-180 110-200 < 8,5% Riesgo elevado
(pero > 7,5%) de hipoglucemia.
Vulnerabilidad alta
6-12 años 90-180 100-180 < 8% Riesgo de hipoglucemia
Riesgo bajo de
complicaciones antes de
la pubertad
> 12 años 90-130 90-150 < 7,5% Riesgo de hipoglucemia.
Riesgo de complicaciones
microvasculares
224 Manual de endocrinología pediátrica

– Dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y un


tercio antes de la cena.
– En cada inyección, dos tercios de las unidades se administran en
forma de insulina NPH y un tercio en forma de insulina regular o aná-
logo de acción rápida.
– Ocasionalmente se debe administrar un suplemento de insulina rápi-
da antes de comer o merendar.
– El número diario de raciones de la dieta se calcula según la fórmu-
la indicada más arriba. Se deben repartir en 3 comidas principales
(desayuno, comida y cena) y 3 tentempiés (media mañana, merien-
da y resopón).

Pauta en 3-4 dosis


– Es la pauta de elección en los niños mayores de 6 años, por ser la más
parecida a la secreción fisiológica de insulina por el páncreas.
– El número diario de raciones de la dieta se calcula según la fórmula
indicada más arriba y se reparten en 3 ó 4 tomas.
– El 40-50% de la dosis total calculada se administra en forma de aná-
logo de acción prolongada, en una o dos dosis. El resto se adminis-
tra en forma de análogo de acción rápida, dividido en 3-4 dosis pro-
porcionales al reparto de carbohidratos de la dieta.
No suele ser necesario ingerir tentempiés para evitar la hipogluce-
mia. Cualquier ingesta de carbohidratos suele requerir la administración
de un suplemento de insulina rápida.

Algunos fármacos hipoglucemiantes orales pueden estar indicados


en determinadas circunstancias muy específicas:
– Metformina: junto a la dieta hipocalórica, es el tratamiento de elec-
ción en los adolescentes con DM tipo 2. Se ha utilizado también como
coadyuvante de la insulina en adolescentes obesos con DM tipo 1 o
en pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística. Para
minimizar las molestias gastrointestinales que produce, el trata-
miento se inicia a dosis bajas (425 mg/día) y se aumenta progresiva-
mente a lo largo de 4-6 semanas (1.700-2.550 mg/día en 2-3 dosis).
Debido al riesgo de acidosis láctica, se debe interrumpir su adminis-
tración en caso de enfermedad intercurrente o necesidad de admi-
nistrar un contraste yodado intravenoso. Favorece la ovulación en
adolescentes con síndrome de ovario poliquístico, lo que debe ser
tenido en cuenta para evitar embarazos no deseados.
– Sulfonilureas (glibenclamida): su uso en pacientes pediátricos es más
limitado pero parece eficaz y seguro en el tratamiento de algunas for-
mas monogénicas de diabetes, tanto a dosis bajas (HNF4A, HNF1A:
glibenclamida a dosis de 0,1 a 0,2 mg/kq/día) como a dosis elevadas
(KCNJ11 y ABCC8: glibenclamida a dosis de 0,6 a 0,8 mg/kg/día).
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 225

TABLA 10. Detección de complicaciones y enfermedades asociadas.

Trimestralmente (en cada visita)


– Talla y peso
– IMC
– HbA1c
– Valorar los lugares de inyección

Anualmente
– Exploración física:
- Tensión arterial (a partir de los 12 años)
- Fondo de ojo (a partir de los 12 años)
- Exploración de los pies (principalmente con fines educativos)
– Análisis de sangre:
- Función tiroidea y anticuerpos antitiroideos (tras el diagnóstico y después
anualmente)
- Cribado de enfermedad celíaca (tras el diagnóstico y después cada 2-3
años)
- Lipidograma (a partir de los 12 años)
– Análisis de orina:
- Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en una orina de una
micción o velocidad de excreción de albúmina en orina de 12 ó 24 horas)

Valorar otras posibles complicaciones


– Salud bucal (caries, enfermedad periodontal)
– Cataratas
– Necrobiosis lipoídica
– Gastropatía autoinmune
– Enfermedad de Addison
– Limitación de la movilidad articular
– Neuropatía periférica o autonómica
– Tabaquismo

Durante el seguimiento de todos los pacientes con DM se deben bus-


car indicios del desarrollo de complicaciones microvasculares, especial-
mente a partir de la pubertad. En los pacientes con DM tipo 1, además, es
importante buscar otras enfermedades asociadas, especialmente enfer-
medad celíaca y tiroidopatías autoinmunes (Tabla 10).
Algunas enfermedades intercurrentes, como las enfermedades febri-
les, pueden producir una cierta resistencia a la insulina, que favorece la
hiperglucemia y la cetosis. Por otro lado, la disminución de la ingesta y/o
los vómitos pueden favorecer la hipoglucemia. Además de tratar adecua-
damente la enfermedad intercurrente, puede ser necesario modificar tem-
poralmente el tratamiento insulínico habitual. Dichas modificaciones deben
estar basadas en la monitorización frecuente de la glucemia capilar (cada
1-2 horas) y la detección precoz de la cetosis (preferiblemente mediante
226 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 11. Ajuste de la insulinoterapia durante las enfermedades intercurrentes.

Glucemia (mg/dL)
Cetonemia*
Cetonuria (mmol/L) <200 200-400 >400
Negativa/indicios <1 – 0-5% DDT 5-10% DDT
Una + 1-1,4 0-5% DDT 5-10% DDT 10-15%
Dos/tres + > 1,5 5-10% DDT 10-15% 15-20%

*Cuantifiacion del β-hidroxibutirato en sangre capilar.


Los suplementos de insulina rápida se calculan en función de la dosis diaria total
(DDT) de insulina que habitualmente recibe el paciente.
Si persiste la cetonuria intensa (+++) tras 2 dosis de insulina rápida o siempre que la
cetonemia sea superior a 3 mmol/L, se debe realizar un análisis de sangre para
descartar la presencia de cetoacidosis diabética.
Estas reglas NO son aplicables a los pacientes en período de remisión (”luna de miel”),
que generalmente requieren suplementos muy superiores a los indicados.

cuantificación de β-hidroxibutirato en sangre capilar) (Tabla 11). En los


pacientes con tendencia a la hipoglucemia, puede disminuirse la dosis
de insulina administrada (un 20-50%), pero nunca debe interrumpirse com-
pletamente su administración.

BIBLIOGRAFÍA
– Allgrove J, Swift PGF, Greene S (eds.). Evidence-based paediatric and adolescent dia-
betes. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.
– Pozo J. Cetoacidosis diabética. En: Casado Flores J, Serrano A (eds.). Urgencias y
tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2007. p. 1195-207.
– Rubio Cabezas O, Argente Oliver J. Diabetes mellitus en la infancia: una enferme-
dad heterogénea. Med Clín 2007; 128: 627-33.
– Rubio Cabezas O, Argente Oliver J. Diabetes mellitus en niños y adolescentes: com-
plicaciones crónicas y enfermedades asociadas. An Pediatr 2007; 66: 282-9.
– Rubio Cabezas O, Argente Oliver J. Diabetes mellitus tipo 1. En: Cruz M (ed.). Tratado
de pediatría. 10ª edición. Madrid: Ergon (en prensa).
– Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, et al. Diabetic ketoa-
cidosis: ISPAD Clinical Practic Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes
2007; 8: 28-43.
capítulo 14

Patología suprarrenal I:
insuficiencia suprarrenal aguda

1. BASES CONCEPTUALES
La insuficiencia suprarrenal (IS) se define como la alteración del fun-
cionamiento adrenocortical que conlleva un fracaso en la síntesis hormo-
nal. En el término IS se incluye tanto el déficit global como el déficit par-
cial de glucocorticoides o de mineralcorticoides.
El criterio más extendido para la clasificación de la IS se basa en la
afectación de la glándula suprarrenal. Cuando existe patología subya-
cente de esta glándula, se denominará IS primaria. Si existe alteración
en la síntesis de ACTH se denomina IS secundaria y si se afecta la sín-
tesis de CRH en el hipotálamo, IS terciaria (Tabla 1). Por otro lado, en
función del modo de presentación clínica, se habla de IS aguda e IS cró-
nica.
La IS es un trastorno poco frecuente en el adulto y casi excepcional
en el niño, con una prevalencia en pediatría estimada en torno a 1,4/10.000,
siendo la corticoterapia crónica la causa más frecuente.

2. CLÍNICA
Puede ponerse de manifiesto de forma aguda o, lo que es más fre-
cuente, de forma crónica con signos y síntomas inespecíficos (Tabla 2) que,
en momentos determinados, ante la presencia de factores desencade-
nantes (infecciones) provoca la sintomatología aguda.
Al episodio agudo de IS se le denomina crisis suprarrenal dando lugar
a un cuadro clínico muy grave que pone de manifiesto el déficit de mine-
ralcorticoides y de glucocorticoides. Se suele desencadenar por una situa-
ción estresante, como infecciones bacterianas severas, cirugía mayor o
traumatismos.
En la IS secundaria o terciaria, los síntomas son más atenuados, fal-
ta la hiperpigmentación (no está elevada la ACTH ni la melanocorti-
na) y los síntomas derivados de la pérdida salina. Por tanto, la sintoma-
tología dependerá del grado de hipoglucemia (déficit glucocorticoideo
aislado).
227
228 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Clasificicación etiológica de la insuficiencia suprarrenal.

IS primaria
Global
Congénita
– Hiperplasia SR congénita: IS + genitales ambiguos (déficit de 21-hidroxilasa,
3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa, hiperplasia lipoidea congénita)
– Hipoplasia SR congénita (mutaciones DAX1, SF1)
– Adrenoleucodistrofia: IS + clínica neurológica
– Síndrome de Zelweger: IS + rasgos dismórficos, hipotonía, sordera
– Síndrome de Wolman: IS + hepatomegalia + calcificaciones adrenales
– Síndrome de Smith-Lemli-Opitz: IS + retraso mental + malformaciones
craneofaciales + retraso de crecimiento
Adquirida
– Autoinmune: adrenalitis autoinmune aislada o en el contexto de síndrome
poliglandular tipo I (candidiasis, hipoparatiroidismo) y II (afectación
tiroidea)
– Infecciones: tuberculosis, micosis, parasitosis, VIH, sepsis meningocócica
– Hemorragia suprarrenal del recién nacido
– Enfermedades de depósito: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis
Iatrógena
– Tóxicos: mitotane, ketoconazol
– Cirugía: suprarrenalectomía
Déficit glucortioideo aislado
– Deficiencia glucocorticoidea familiar (mutación MCR2)
– Déficit de 11-β-hidroxilasa (el aumento de desoxicorticosterona tiene acción
mineralcorticoide)
– Síndrome de la triple A (mutación del gen aladin produce déficit
glucocorticoideo, alacrimia y acalasia. Ocasionalmente asocia déficit
mineralcorticoide en edades más avanzadas)
Déficit mineralcorticoideo aislado
– Hipoaldosteronismo primario (hiperreninémico): tipo I (déficit de 18-
hidroxilasa) y tipo II (déficit de 18-oxidasa)
– Hipoaldeosteronismo secundario (hiporreninémico)
IS secundaria (déficit de ACTH)
– Corticoterapia crónica
– Déficit congénito de ACTH (aislado o asociado a otras hormonas
hipofisarias)
– Déficit adquirido ACTH (tumores, irradiación sistema nervioso central,
hipofisitis, infecciones, traumatismos)
IS terciaria (déficit de CRH)
– Corticoterapia crónica
– Déficit adquirido de CRH (tumores, irradiación, infecciones, traumatismos)

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Antecentes familiares: muerte súbita, genitales ambiguos, patología
neurológica, enfermedades autoinmunes.
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda 229

TABLA 2. Síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal.

IS crónica IS aguda
Astenia Dolor abdminal agudo
Anorexia Fiebre
Pérdida de peso Anorexia
Caída del cabello Vómitos
Hiperpigmentación de piel y mucosas Deshidratación aguda
Fiebre de origen desconocido Hipotensión
Apetencia por la sal Taquicardia
Diarrea crónica Alteración del nivel de conciencia
Vómitos ocasionales Convulsiones

– Antecedentes personales: embarazo, parto, período neonatal, presen-


cia de genitales ambiguos, desarrollo psicomotor, patología autoin-
mune, enfermedad crónica, medicación (corticoterapia crónica), ciru-
gía previa, radioterapia.
– Historia actual: desde cuándo presenta sintomatología clínica. Exis-
tencia de proceso intercurrente (infecciones, cirugía).

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Fenotipo peculiar.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Coloración de piel y mucosas (buscar hiperpigmentación, candidia-
sis).
– Palpación abdominal.
– Inspección de genitales: hiperpigmentación, aspecto ambiguo.
– Examen neurológico detallado.

Pruebas complementarias
La sospecha de IS aguda es clínica y bioquímica: hipoglucemia, hipo-
natremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Ante estos datos clíni-
co-biológicos, se deberá extraer muestra de sangre para determinación
inicial de cortisol (suero), ACTH (plasma), aldosterona (suero), actividad
renina plasmática (ARP) (suero) e iniciar inmediatamente el tratamien-
to específico de IS aguda, ya que se trata de una urgencia vital.
La asociación de cortisol muy bajo (< 4,0 μg/dL), ACTH elevada (> 200
pg/mL) y ARP elevada señala la existencia de IS primaria global. Ante esta
situación, deben solicitarse otros estudios complementarios en función
de la edad del paciente con el fin de determinar la etiología correspon-
diente (Figuras 1 y 2). Así, en el período neonatal se recomienda la realiza-
ción inicial de un cariotipo junto a la determinación de 17-hidroxiproges-
terona. Pasado el período neonatal, inicialmente, se deben determinar
230
Algoritmo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal global en el período neonatal
Cariotipo

Genitales ambiguos Fenotipo femenino Fenotipo masculino Miscelánea: causas


con cariotipo 46 XY más raras

⇑⇑ Déficit 21-
46 XX 46 XY 46 XY 17-hidroxiprogesterona hidroxilasa Hemorragia suprarrenal
46 XX del recién nacido
Normal (RM abdominal)

21-OH 3-βHD Ácidos grasos de cadena + Adrenoleucodistrofia


3-βHD SF-1 Hiperplasia lipoidea congénita larga elevados neonatal
Síndrome de Wolman
– (hepatomegalia,
calcificaciones SR)

Síndrome IMAGe (XX, XY): RM abdominal: ausencia o


IS, genitales ambiguos, retraso de hipoplasia suprarrenal
crecimiento intrauterino, Síndrome de Zelweger
displasia ósea (facies dismórfica,
sordera, hipotonía)
Hipoplasia suprarrenal
congénita (gen DAX)
Síndrome Smith-Lemli-Opitz
(retraso mental, retraso
21-OH: déficit de 21-hidroxilasa, existe elevación de 17-OH-progesterona; 3-βHD: déficit de 3 β-hidroxiesteroidedeshidrogenasa, elevación de 17-hidroxipregnenolona, DHEA y 17-OH-progesterona; Hiperplasia lipoidea crecimiento, facies
congénita: disminución de todos los precursores suprarrenales (17OH-P, androstendiona, 17-hidroxipregnenolona). Fenotipo femenino; Hipoplasia suprarrenal congénita: disminución de todos los precursores con dismórfica, colesterol
fenotipo masculino y cariotipo 46 XY (mutación gen DAX, asocia hipogonadismo hipogonadotropo); SF-1: disgenesia gonadal aislada o asociada a hipoplasia suprarrenal. disminuido)

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal global en el período neonatal.


Manual de endocrinología pediátrica
Algoritmo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal global pasado el período neonatal

Adrenalitis autoinmune aislada

+ Candidiasis, hipoparatiroidismo: síndrome


Anticuerpos anti-corteza suprarrenal poliglandular autoinmune tipo I
(gen AIRE)

+
Adrenoleucodistrofia Ácidos grasos de cadena larga elevados
Patología tiroidea y/o diabetes: síndrome
poliglandular autoinmune tipo II

RM abdominal
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda

Ausencia o hipoplasia glándulas SR: Calcificaciones sugerentes de RM normal


hipoplasia suprarrenal tuberculosis Síndrome triple A (acalasia, alacrimia,
congénita (gen DAX) Enfermedades de depósito: trastornos neurodegenerativos) Figura 2. Algoritmo diag-
sarcoidosis, amiloidosis Sepsis
Hemorragia suprarrenal nóstico de insuficiencia
suprarrenal global pasado
el período neonatal.
231
232 Manual de endocrinología pediátrica

anticuerpos anti-corteza suprarrenal y ácidos grasos de cadena muy larga.


En ambos grupos etarios, puede ser de utilidad la realización de una RM
abdominal con el objeto de visualizar glándulas suprarrenales.
El déficit mineralcorticoideo aislado cursa con hiponatremia, hiper-
potasemia y acidosis metabólica, con niveles normales de cortisol y
ACTH. En este caso, la determinación de aldosterona y renina plas-
mática orientará al diagnóstico (hipoaldosteronismo primario y secun-
dario).
La IS secundaria y la terciaria suelen pasar desapercibidas hasta que
un desencadenante precipita una crisis de hipoglucemia (en este caso no
hay déficit mineralcorticoide). Por tanto, es de sumo interés el diagnós-
tico precoz de insuficiencia suprarrenal crónica, antes de que se precipite
una crisis adrenal, fundamentalmente en pacientes que reciben cortico-
terapia crónica, que han sido operados de un tumor cerebral y/o han reci-
bido radioterapia. Para ello, existen una serie de pruebas dinámicas que
pueden poner de manifiesto la IS crónica:
– Test de hipoglucemia insulínica: es la más relevante en el diagnósti-
co de déficit de ACTH. Se administra por vía intravenosa 0,1 UI de insu-
lina/kg de peso y se miden glucosa, cortisol y GH a los 0, 20, 30, 45, 60
y 90 minutos. Para que la prueba sea valorable, es necesario que la
glucemia descienda por debajo del 50% del valor basal (al menos por
debajo de 40 mg/dL). La reserva hipofisaria de ACTH se considera nor-
mal si el cortisol se eleva en más de 8 μg/dL o si alcanza un valor supe-
rior a 18 μg/dL. En la misma prueba podremos descartar un déficit de
hormona del crecimiento. Plantea el problema de ser una prueba com-
pleja, mal tolerada y que presenta el riesgo de hipoglucemia grave
(mayor en caso de déficit combinado de hormonas hipofisarias). Por
tanto, esta prueba debe realizarse en presencia de un médico exper-
to y con jeringas precargadas de glucosmón R25 para tratar al pacien-
te de una eventual hipoglucemia.
– Test de ACTH: tradicionalmente se había utilizado la dosis de 250 mg
de Synacthen IV, pero recientes estudios recomiendan utilizar 1 μg (0,5
μg/1,73 m2 superficie corporal) para el diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal. Con esta dosis se alcanza una sensibilidad cercana al test
de hipoglucemia insulínica, sin presentar los efectos indeseables de
este test. Por tanto, es la prueba inicial a realizar ante la sospecha de
IS crónica. Se determina el cortisol basal a los 30 y 60 minutos. Se con-
sidera una respuesta adecuada cuando existe un pico de cortisol supe-
rior a 18 μg/dL.
– Test de CRH (hormona liberadora de ACTH): se administra un bolo
de CRH sintético vía IV a 1 mg/kg y se mide el cortisol y la ACTH a
los -15,0,15,30,60,90 y 120 minutos. En la IS secundaria, la respues-
ta de ACTH y cortisol es nula y/o muy retardada. Si el origen es ter-
ciario, la respuesta de ACTH es amplia y prolongada pero el corti-
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda 233

sol se mantiene bajo. En la IS primaria la ACTH responde de forma


explosiva y el cortisol tiene una respuesta nula. De utilidad en el
diagnóstico diferencial de IS secundaria o terciaria. Prácticamen-
te no se realiza en pediatría.

4. TRATAMIENTO
Insuficiencia suprarrenal aguda
El tratamiento debe instaurarse de forma urgente: deberá reponerse
la volemia, corregir el desequilibrio ácido-base y normalizar los iones. Para
ello, es menester un tratamiento adecuado de los líquidos junto a una ins-
tauración precoz de glucocorticoides intravenosos (Tabla 3).
Fuera de los períodos agudos y, como tratamiento de mantenimien-
to, se administra hidrocortisona oral a dosis de 15-20 mg/m2/día, en 2-3
dosis (según la edad del paciente). Como tratamiento mineralcorticoide
se utiliza la 9-α-fluorhidrocortisona entre 50 y 100 μg/día, dividido en dos
tomas.
La sobredosificación de glucocorticoides produce ganancia de peso,
hipertensión, hiperglucemia, crecimiento lento, fragilidad cutánea, cica-
trización lenta, estrías y osteoporosis. Por ello, exige un tratamiento rigu-
roso a través del control clínico periódico (cada 3-6 meses) y biológico (17-
hidroxiprogesterona, androstendiona, testosterona).

Insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoterapia crónica


La retirada de un tratamiento corticoideo prolongado se hará de dife-
rente forma según la duración del mismo. Cualquier tratamiento inferior
a 7 días puede ser retirado súbitamente. La retirada habitual de un trata-
miento prolongado (más de 2 semanas), se hará de forma paulatina has-
ta llegar a las dosis fisiológicas sustitutivas (8-10 mg/m2 de superficie cor-
poral de hidrocortisona oral, o equivalente, si se usa otro tipo de fármaco,
teniendo en cuenta que la hidrocortisona tiene potencia 1). Estas dosis
pueden mantenerse durante 15 días y después se irán disminuyendo a
razón de 6 mg/m2 de superficie corporal cada 24-48 horas hasta la com-
pleta suspensión del tratamiento. Para comprobar la completa recupera-
ción del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal se debe realizar un test
corto de estimulación con ACTH.

Situaciones especiales en pacientes con insuficiencia suprarrenal


– Cirugía programada: el día previo se triplicará la dosis de hidrocorti-
sona oral y el día de la intervención, antes de proceder a ella, se admi-
nistrará un bolo IV de hemisuccinato de hidrocortisona de 50 mg/m2.
Tras la intervención, se continuará con tratamiento IV a la dosis de
100 mg/m2/día repartido en 4 dosis. A las 24 horas de la cirugía y, en
función de la evolución, se irá disminuyendo la dosis diariamente (15-
20%) hasta alcanzar la dosis oral habitual.
TABLA 3. Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda.
234

Líquidos Glucocorticoides Mineralcorticoides


Hipovolemia grave o shock: suero salino •Hemisuccinato de hidroaltesona •9-α-fluorhidrocortisona (Astonin® 0,1 mg):
fisiológico a 20 mL/kg/hora (Actocortina®): 150 mg/m2/día, cuando haya buena tolerancia oral se
Hiponatremia incialmente un bolo IV a 50 mg/m2 y, administrará a una dosis entre 50-100
-Sintomática y/o < 120: ClNa 3% a 2-3 mL/kg a pasar en posteriormente, 100 mg/m2/día μg/día. Posteriormente, se ajustará
20-30 minutos repartidos en 4 dosis IV (cada 6 horas) tratamiento en función de la renina
-120-125 mEq: (125-Na actual) × kg × 0,65 plasmática y las cifras de tensión arterial
(neonatos 0,75)= mEq de ClNa a pasar en 4 horas •Hidrocortisona oral •Acetato de desoxicorticosterona
-125 mEq: (135-Na actual) × kg × 0,65 (neonatos 0,75)= (Hidroaltesona® 20 mg): tras (Syncortil® ampolla de 10 mg): medicación
mEq de ClNa a pasar en 24 horas, añadiendo a las estabilización del paciente, ir extranjera. Se puede administrar desde el
necesidades basales de sodio disminuyendo dosis IV principio a la dosis de 10 mg/m2/día sin
Hipoglucemia sintomática: suero glucosado al 25% progresivamente y, si hay buena pasar de 10 mg (cada 12 horas)
2 mL/kg (0,5 g/kg) a pasar en 3 minutos tolerancia oral, dar hidrocortisona a
Hiperpotasemia superior a 7 mEq/L y/o signos una dosis de 20 mg/m2/día repartida
electrocardiográficos en 2-3 dosis al día. Se ajustará ésta
Gluconato cálcico 10%: 0,5 mL/kg IV en 15’ en función de las cifras de glucemia
Bibarbonato sódico 1 M: 1 mEq/kg IV en 30’ y la evolución clínica
Perfusión de insulina: 0,05 UI/kg/hora
Resinas de intercambio catiónico
Perfusión de mantenimiento: suero glucosado 10%
(120-140 mL/kg metabólico/día) + ClNa 80-100 mEq/L
(10-14 mEq/kg metabólico/día). No añadir potasio
a la perfusión
Manual de endocrinología pediátrica
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda 235

– Cirugía de urgencia: un bolo IV de hemisuccinato de hidrocortisona


de 50 mg/m2. Tras la intervención, se continuará con tratamiento IV
a la dosis de 100 mg/m2/día repartido en 4 dosis. A las 24 horas de la
cirugía y, en función de la evolución, se irá disminuyendo la dosis dia-
riamente (15-20%) hasta alcanzar la dosis oral habitual.
– Fiebre: se triplicará la dosis de hidrocortisona oral habitual durante
los días que dure el proceso intercurrente.
– Vómitos y ausencia de tolerancia oral: se administrará una dosis intra-
muscular de hemisuccinato de hidrocortisona (Actocortina®) de 50
mg/m2 y, posteriormente, se deberá remitir a un centro hospitalario
para valoración clínica y, si precisa, analítica.

BIBLIOGRAFÍA
– Forest MG. Hipofunción suprarrenal. En: Pombo M (ed.). Tratado de endocrinolo-
gía pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ediciones Mc Graw-Hill-Interamericana; 2002.
p. 945-69.
– Paton J, Jardine E, McNeill E, Beaton S, Galloway P, Young D, et al. Adrenal respon-
ses to low dose synthetic ACTH in children receiving high dose inhaled fluticaso-
ne. Arch Dis Child 2006; 91 (10): 808-13.
– Perry R, Kecha O, Paquette J, Huot C,Van Vliet G, Deal C. Primary adrenal insufficiency
in children: twenty years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90: 3243-50.
– Simm PJ, McDonnell CM, Zacharin MR. Primary adrenal insufficiency in childhood
and adolescence: advances in diagnosis and management. J Paediatr Child Health
2004; 40: 596-9.
– Soriano Guillén L, Muñoz Calvo MT. Hipotensión, hiponatremia e hiperkaliemia. Insu-
ficiencia suprarrenal aguda. En: Casado Flores J, Serrano A (eds.). Urgencias y trata-
miento del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 1232-6.
capítulo 15

Patología suprarrenal II: hipercortisolismo

1. BASES CONCEPTUALES
Se conoce como síndrome de Cushing o hipercortisolismo el cuadro
clínico y bioquímico resultante del aumento de cortisol en sangre. Esta
entidad es extremadamente rara en pediatría, siendo la corticoterapia
crónica la causa más frecuente. Con menos frecuencia, este aumento en
la secreción de cortisol puede ser debido a un exceso de secreción de ACTH
o secundario a patología suprarrenal (Tabla 1).
Si excluimos el hipercortisolismo iatrógeno, en individuos adultos se
ha descrito una incidencia anual de 2,5 casos por millón de habitantes,
distribuidos de la siguiente manera: tumores adrenales (15%), secreción
hipofisaria de ACTH (70%), secreción ectópica de ACTH (15%). Parece que
en la infancia existe un ligero predominio masculino.

2. CLÍNICA
Los síntomas son muy variados y se recogen en la tabla 2. No hay nin-
gún síntoma patognomónico, aunque los dos más constantes, y que deben

TABLA 1. Etiología del hipercortisolismo.

ACTH dependiente ACTH independiente Iatrógeno


Tumor hipofisario secretor Carcinoma suprarrenal Terapia crónica
ACTH (enfermedad de -Adenoma suprarrenal con
Cushing) -Hiperplasia nodular glucocorticoides
ACTH ectópica adrenal
-Tumores carcinoides (pulmón, Complejo de Carney
timo, páncreas) S. McCune Albright
-Feocromocitoma Expresión del receptor
-Carcinoma medular de tiroides adrenal aberrante
-Cáncer de pulmón de célula
pequeña
-Tumores neuroendocrinos
poco diferenciados

237
238 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 2. Principales síntomas y signos del hipercortisolismo.

Síntoma o signo Frecuencia (%)


Obesidad central 85-90
Hipertensión 70-75
Cara de luna 65-70
Retraso del crecimiento 50-55
Acné 50
Estrías rojo-violáceas 48
Osteopenia 22
Hiperpigmentación 11
Litiasis renal 11
Edema 4

hacer pensar en esta enfermedad, especialmente, cuando se presentan


asociados, son el retraso del crecimiento y la obesidad.
El retraso del crecimiento es un síntoma clave y específico del niño,
constituyendo en ocasiones el único dato clínico y, de hecho, puede
afectarse la talla final de los pacientes, incluso después de la ciru-
gía.
La obesidad es prácticamente constante y es central, predominando
inicialmente en cara (“facies de luna llena”) y parte superior de la espal-
da (“jiba de búfalo”). Las estrías cutáneas de fondo violáceo son caracte-
rísticas.
Otro síntoma típico del hipercortisolismo es el retraso puberal que,
sumado a la obesidad y el retraso del crecimiento, aumentan la sospecha
diagnóstica.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia actual: desde cuándo ha notado incremento de peso. Aso-
cia cefalea, vómitos, alteración de la agudeza visual. Junto al sobrepe-
so, ha presentado incremento del vello corporal. ¿Cómo es la veloci-
dad de crecimiento?
– Antecedentes familiares: patología suprarrenal, adenomas hipofisa-
rios.
– Antecedentes personales: enfermedad crónica, tratamiento crónico
(corticoides), desarrollo puberal, calendario menstrual, alteración del
carácter.

Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Distribución de la grasa corporal.
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo 239

– Piel: acantosis, acné, hirsutismo, estrías rojo-vinosas.


– Palpación abdominal.
– Grado de desarrollo puberal.

Pruebas complementarias
El primer paso es demostrar la existencia de hipercortisolismo. El
segundo, averiguar si es ACTH dependiente o independiente (tumo-
res suprarrenales). El tercero es identificar si el hipercortisolismo ACTH-
dependiente es de origen hipofisario o extrahipofisario. Finalmente,
efectuar pruebas de imagen para identificar el proceso causal (Figu-
ra 1).

Primer paso: diagnóstico del hipercortisolismo


El test de cribado más útil es la cortisoluria de 24 horas y el test de
confirmación, el test de supresión corto con dexametasona.
– Cortisoluria: determinación de cortisol libre en orina de 24 horas,
con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Los valores
normales varían según el método empleado para medir el corti-
sol. El más utilizado es el radioinmunoensayo (RIA), considerán-
dose un valor elevado por encima de 100 microgramos (275
nmol)/día.
– Test de supresión corto con dexametasona a media noche: la prueba
sirve para identificar la existencia de hipercortisolismo pero no para
evaluar su origen. Se administra al paciente por la noche, a las 24 horas,
una dosis de 0,25 μg/kg de dexametasona vía oral (máximo, 1 mg) y
a las 8 a.m. del día siguiente se mide el cortisol plasmático. Normal-
mente se produce una supresión y la cortisolemia de la mañana debe
ser muy baja (< 5 μg/dL); si se produce frenación, el hipercortisolismo
queda descartado y si no se produce frenación se continúa el estudio.
Los últimos consensos han reducido el valor de corte de cortisol basal
tras la supresión a < 2 μg/dL (mejora la sensibilidad del test en casos
de hipercortisolismo leve).
– Cortisol salivar a las 23:00: parece tener una sensibilidad similar a la
cortisoluria. Refleja el cortisol libre sanguíneo, sin fijación a las pro-
teínas. Necesita más investigación y aportar datos de normalidad en
la infancia.

Segundo paso: diagnóstico diferencial entre hipercortisolismo ACTH-


dependiente o independiente
Se basa en la determinación de ACTH en plasma, el test de supresión
con dosis altas de dexametasona y el test de estimulación con CRF.
– Determinación de ACTH plasmática: la determinación de ACTH a las
8:00 de la mañana, puede ser de utilidad, ya que valores inferiores a
5 pg/mL sugieren patología suprarrenal y niveles superiores a 20 pg/mL
240

CLU elevado

Test nocturno
dexametasona

Cortisolemia < 2 μg/dL Cortisolemia 2-5 μg/dL Cortisolemia > 5 μg/dL

Ausencia de Probable ausencia de ACTH basal/Test frenación


hipercortisolismo hipercortisolismo: a largo/Test CRF
controlar evolutivamente

ACTH normal-alta/cortisolemia Sin frenación/Test CRF–


y cortisoluria ↓ > 50%/
test CRF +

Probable enfermedad de ACTH baja ACTH alta


Cushing

Probable tumor Probable secreción


suprarrenal ectópica ACTH Figura 1. Algoritmo diagnós-
tico del hipercortisolismo.
Manual de endocrinología pediátrica
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo 241

indican patología ACTH-dependiente. Hay que tener en cuenta que


valores normales no descartan patología.
– Test de supresión largo con dexametasona a dosis altas: en los pacien-
tes con enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) la administra-
ción de corticoides a dosis altas suprime parcialmente los valores de
ACTH, reduciendo la cortisolemia y la cortisoluria. En caso de tumor
suprarrenal hay una ausencia de supresión y lo mismo ocurre en casos
de secreción ectópica de ACTH.
El día antes de comenzar la prueba se recoge cortisoluria de 24 horas.
A las 8:00 del día 1º se extrae cortisol; inmediatamente, se adminis-
tran 2 mg de dexametasona cada 6 horas vía oral durante 48 horas
(8 dosis en total). Tras 6-8 horas de finalizar prueba, se determina
cortisolemia y, de nuevo, se recoge orina de 24 horas para cortisolu-
ria. En la enfermedad de Cushing, la cortisolemia y la cortisoluria
se reducen un 50% respecto a los valores basales. Este descenso no
ocurre en el caso del tumor suprarrenal o hipercortisolismo debido
a ACTH ectópica.
– Test de estimulación con CRH: la CRH libera ACTH. La mayoría de los
adenomas hipofisarios productores de ACTH responden a la adminis-
tración de CRH con un incremento plasmático de ACTH (> 30 pg/mL)
y de los niveles de cortisol. En caso de tumor suprarrenal no hay res-
puesta de ACTH ni de cortisol.
Se administra CRH ovina (1 μg/kg) vía intravenosa, determinando
ACTH a los 15, 30 y 60 minutos y los valores de cortisol a los 30 y 60
minutos.

Tercer paso: diferenciar el origen hipofisario o extrahipofisario en el


hipercortisolismo ACTH-dependiente
Se realiza con el test de supresión largo con dexametasona y el test
de estimulación con CRH. Si el origen es hipofisario, hay frenación de cor-
tisolemia y cortisoluria en el test de supresión y estimulación de la ACTH
por encima de 30 pmol/L en el test de estimulación con CRF. Si el origen
es ectópico, habrá insensibilidad, tanto a la acción frenadora de los cor-
ticoides, como a la acción estimuladora de la CRF.

Cuarto paso: localizar el proceso causal


– Sospecha de adenoma hipofisario: la RM con contraste permite iden-
tificar el 70% de los adenomas hipofisarios aunque tiene falsos posi-
tivos (un 20% de las personas pueden tener lesiones hipofisarias no
secretantes). En las situaciones en las que se sospeche patología hipo-
fisaria y no se visualice lesión alguna, se recomienda cateterización
de los senos petrosos y realización de test CRH (Tabla 3).
– Sospecha de patología suprarrenal:TAC abdominal con contraste (pro-
porciona mejor información que la RM). En caso de dudas diagnós-
242 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 3. Test de CRH con cateterización de los senos petrosos.

Vena Seno Seno


periférica petroso derecho petroso izquierdo
- 2 minutos Cortisol y ACTH ACTH ACTH
0 minutos Administrar por vía periférica 1 μg × kg IV de CRH (máximo 100 μg)
+ 3 minutos Cortisol y ACTH ACTH ACTH
+ 10 minutos Cortisol y ACTH ACTH ACTH
+ 15 minutos Cortisol y ACTH ACTH ACTH

Si el gradiente es superior a 2 en el tiempo 0 y superior a 3 tras la estimulación,


plantea la sospecha de adenoma hipofisario.

ticas, será recomendable la realización de gammagrafía con I131-6-iodo-


metilnorcolesterol (captación unilateral en adenoma funcionante,
captación bilateral en hiperplasia, sin captación en tumor o carcino-
ma no funcional).
– Sospecha de secreción ectópica ACTH: TAC cercival, torácica y abdo-
minal. Puede ser de utilidad la gammagrafía [111I]-pentretreotide (Octre-
oScan) para el diagnóstico de estos tumores.

4. TRATAMIENTO
Quirúrgico
– Enfermedad de Cushing: el tratamiento de elección es la adenomec-
tomía vía transesfenoidal. Tumores menores de 10 mm de diámetro
(microadenomas) tienen resultados excelentes (remisión en el 90-98
% de los casos). En casos de fracaso terapéutico, se debe considerar la
radioterapia estereotáxica en centros con experiencia infantil. Final-
mente, si con los tratamientos anteriores no se ha conseguido remi-
sión completa, habrá que valorar una suprarrenalectomía bilateral.
– Adenoma suprarrenal: adrenalectomía unilateral (cirugía abierta o
laparoscópica). La insuficiencia suprarrenal postquirúrgica tempo-
ral requiere tratamiento con glucocorticoides durante al menos 2 años.
Buen pronóstico.
– Carcinoma suprarrenal: exéresis quirúrgica. En caso de metástasis o
tumor irresecable, está indicado el uso de adrenolíticos como el mito-
tane y la radioterapia. Mal pronóstico.
– Secreción ectópica de ACTH: situación extremadamente rara en pedia-
tría. Si es factible, se debe extirpar el tumor responsable.

Médico
El tratamiento de elección es quirúrgico. Mientras se espera la ciru-
gía o en situaciones de fracaso terapéutico, es necesario frenar el hiper-
cortisolismo existente.
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo 243

– Ketoconazol (Fungarest® comprimidos 200 mg): antimicótico imi-


dazólico que inhibe la esteroidogénesis y la 17-β-hidroxiesteroide-des-
hidrogenasa. De utilidad en el tratamiento de la testotoxicosis; sin
embargo, el tratamiento del hipercortisolismo es más complicado,
precisando mayor dosis de este compuesto (hasta 800 mg/día). Con
este aumento de dosis, existe mayor posibilidad de aparición de efec-
tos secundarios, siendo el más grave la hepatitis (1/10.000 pacien-
tes tratados). Más frecuentemente (4-5% de pacientes tratados), ele-
vación transitoria de enzimas hepáticas.
– Mitotane (Lysodren® 500 mg): fármaco utilizado en el tratamiento
del carcinoma suprarrenal irresecable o con metástasis, por su papel
inhibitorio de la esteroidogénesis. Se utiliza como segunda línea tera-
péutica en el tratamiento del hipercortisolismo, fundamentalmen-
te cuando han aparecido efectos secundarios en el tratamiento con
ketoconazol y se está pendiente de cirugía definitiva. La dosis utili-
zada suele ser 2 gramos al día (en el carcinoma suprarrenal se pue-
de alcanzar hasta 10 gramos diarios). Es un tratamiento muy mal
tolerado ya que presenta múltiples efectos secundarios (dolor abdo-
minal, diarrea, vómitos, somnolencia, ataxia, vértigo, encefalopatía,
ginecomastia).

BIBLIOGRAFÍA
– Arnaldi G, Angeli A, Atkinson B, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diag-
nosis and complications of Cushing´s Syndrome: a consensus statement. J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88:5593-602.
– Findling James W, Raff Hershel. Cushing´s syndrome: important issues in diagno-
sis and management. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3746-53.
– Magiakou MA. Growth in disorders of adrenal hyperfunction. Pediatr Endocrinol
Rev 2004; 1 (Suppl 3): 484-9.
– Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing’s syndrome. Am J Med 2005;
118: 340-6.
– Rodríguez Hierro F, Ibáñez L. Hiperfunción e hipofunción suprarrenal. En: Argente J,
Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez F (eds.). Tratado de endocrinología pediátrica y de
la adolescencia. 2ª edición. Barcelona: Ediciones Doyma; 2000. p. 1063-91.
capítulo 16

Hiperandrogenismo

1. BASES CONCEPTUALES
La síntesis de andrógenos en la mujer tiene lugar en las glándulas
suprarrenales, ovarios y, en menor medida, en determinados tejidos peri-
féricos como piel, músculo y grasa. El exceso de producción de andróge-
nos constituye el hiperandrogenismo, existiendo diversos mecanismos
implicados en este trastorno (Tabla 1): a) aumento de la secreción glan-
dular; b) incremento de las síntesis extraglandular por aumento de la con-
versión periférica de los precursores esteroideos; c) aumento de la sensi-
bilidad de los tejidos diana a la acción de los andrógenos y/o mayor acti-
vidad de la 5α-reductasa cutánea.
Este trastorno afecta a un 5-10% de las mujeres en edad fértil. De
las causas de hiperandrogenismo, el síndrome de ovario poliquístico (SOP)
constituye el 80% de todos los casos, conformando una patología de
primer orden ya que es un problema estético importante, es la causa más
frecuente de trastornos menstruales normoestrogénicos y asocia mayor
grado de obesidad e insulinorresistencia.

2. CLÍNICA
La tabla 2 refleja los síntomas asociados a hiperandrogenismo. De
ellos, el hirsutismo o presencia excesiva de pelo terminal de distribución
típicamente masculina en la mujer es el síntoma más frecuente. Esta for-
ma de presentación clínica se valora de manera semicuantitativa con la
escala de Ferriman y Gallwey modificada (Figura 1), considerando una pun-
tuación patológica cuando supera los 6 puntos.
Es muy importante diferenciar el hirsutismo de una variante de la nor-
malidad como la hipertricosis, en la que existe un aumento del pelo cor-
poral en zonas típicamente femeninas (fundamentalmente en antebra-
zos y piernas) y que es debida sobre todo a factores raciales y, en menor
medida, al uso de algunos fármacos.
La adrenarquia precoz es la forma de presentación del hiperandroge-
nismo en el prepúber y, se define como la aparición de vello pubico y/o
axilar, acné y aumento del olor corporal apocrino adulto en niñas meno-
245
TABLA 1. Causas de hiperandrogenismo en la infancia y la adolescencia.
246

Hiperandrogenismo suprarrenal Hiperandrogenismo ovárico Hiperandrogenismo periférico Iatrogenia (fármacos)


Hiperandrogenismo suprarrenal Síndrome de ovario poliquístico Obesidad Administración exógena de
funcional primario (disregulación) Insulinorresistencia grave Idiopático (producción normal derivados androgénicos
Hiperplasia suprarrenal congénita Acromegalia de andrógenos/mayor Fármacos que producen exceso
Síndrome de Cushing Tumor ovárico sensibildad periférica) de virilización por distintos
Tumor suprarrenal Déficit de la esteroidogénesis mecanismos (valproico,
Resistencia hereditaria a los ovárica fenitoína, diazóxido,
glucocorticoides Déficit de aromatasa ciclosporina)
Hiperprolactinemia Diferenciación gonadal aberrante
Manual de endocrinología pediátrica
Hiperandrogenismo 247

TABLA 2. Clínica de hiperandrogenismo.

– Adrenarquia prematura
– Hirsutismo
– Acné
– Alopecia
– Trastornos menstruales:
- Oligomenorrea
- Amenorrea
- Hemorragia uterina disfuncional
– Virilización
- Clitoromegalia
- Hábito corporal masculino
- Atrofia mamaria
- Cambios de la voz

res de 8 años o niños menores de 9 años. En el 6-8% de casos es debida a


una HSC de presentación tardía.
Es muy importante constatar la rapidez de aparición de síntomas,
ya que los tumores virilizantes (ováricos, suprarrenales) suelen pre-
sentarse como aparición brusca de exceso de vello corporal y sínto-
mas de virilización (clitoromegalia, atrofia mamaria, cambios en la
voz).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Figuras 2, 3 y 4)


Anamnesis
Antecedentes personales
– Embarazo, parto, peso del recién nacido, longitud del recién nacido.
– Enfermedad crónica.
– Ingesta de fármacos.
– Edad a la que apareció botón mamario, pubarquia, menarquia.
– Historia menstrual: duración, intensidad, intervalos, dismenorrea.

Antecedentes familiares
– Hirsutismo.
– Irregularidades menstruales.
– Síndrome de ovario poliquístico.
– Obesidad/insulinorresistencia/diabetes tipo 2/síndrome metabó-
lico.

Historia actual
– Edad de aparición de los síntomas.
– Tiempo de evolución de los síntomas: forma progresiva o rápida.
– Síntomas predominantes.
248 Manual de endocrinología pediátrica

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

Figura 1. Escala reducida de Ferriman y Gallwey para el hirsutismo. Se valoran las 9


áreas corporales más sensibles a andrógenos de 0 (no pelo) a 4 (francamente viril) y se
suman. Se considera patológico si la suma es >6.
Hiperandrogenismo 249

Test ACTH, DHEA-S, testosterona, CLU, edad ósea, ecografía abdómino-pélvica

Andrógenos ↑ Andrógenos ↑↑↑ Test ACTH patológico DHEAS ↑


Cortisol normal o ↑ (DHEA-S > 700/T> 20)

Supresión Ecografía HSC


dexametasona

No supresión

Cushing Tumor virilizante Adrenarquia


prematura

Figura 2. Algoritmo diagnóstico del hiperandrogenismo prepuberal.

Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Índice cintura/cadera.
– Tensión arterial.
– Diagnóstico diferencial entre hirustismo e hipertricosis (seguir esca-
la de Ferriman-Galwey).
– Piel: acné, acantosis nigricans, estrías rojo-vinosas.
– Estigmas de Cushing: facies de luna llena, jiba dorsal.
– Palpación abdominal para descartar masas tumorales.
– Palpación mamaria para descartar galactorrea.
– Inspección de genitales externos: evaluar posible clitoromegalia.

Pruebas complementarias
Estudios hormonales basales
Indicadas en el estudio inicial del hiperandrogenismo. Es preciso obte-
ner la muestra durante la mañana (antes de las 10 a.m.) para evitar fal-
sos negativos debidos al descenso circadiano de los esteroides adrena-
les, principalmente la 17-OHP. En el caso de adolescentes, se realizará
en fase folicular (3º-8º días del ciclo menstrual) o tras al menos 2 meses
de amenorrea.

Testosterona total
Hormona producida íntegramente en ovario, por tanto de gran utili-
dad en el diagnóstico de hiperandrogenismo de origen ovárico. Valores
superiores a 200 ng/dL son altamente sugerentes de patología tumoral.
En el hirsutismo idiopático se encuentran valores normales.
250

DHEA-S, T, 17-OHP, CLU, prolactina, 3-α-glucurónido androstendiol

Andrógenos 17-OHP↑ ± Andrógenos ↑↑↑ Prolactina ↑ Andrógenos ↑


normales T/DHEA-S↑ CLU ↑

Test ACTH Ecografía/RM: Descartar No supresión


tumor virilizante prolactinoma con
dexametasona

3-α - GA↑ Normal Elevado


Cushing

Test leuprolide HSC Hiperandrogenismo


suprarrenal funcional

Normal Elevado
Mixto

Idiopático Hiperandrogenismo Figura 3. Algoritmo diagnós-


ovárico funcional
tico del hiperandrogenismo
peripuberal y postpuberal.
Manual de endocrinología pediátrica
Hiperandrogenismo 251

Hiperandrogenemia

Dexametasona 1 mg/m2 x 4-7 días

Supresión androgénica

Insuficiente Normal

ECO Supresión cortisol Prolactina,


insuficiene IGF-I, test ACTH

SOP Tumor Síndrome Cushing HiperPRL HSC Obesidad


No cumplimiento Exceso GH Idiopática

Figura 4. Diagnóstico diferencial de la hiperandrogenemia utilizando el test de supresión


con dexametasona a dosis bajas.

DHEA-S
Producida íntegramente en la glándula suprarrenal, por tanto, es un
gran marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Sospecharemos pato-
logía tumoral ante valores superiores a 700 md/dL. En la adrenarquia pre-
matura aislada se aprecian niveles elevados para estadio puberal Tanner
I, pero normales para estadio puberal Tanner II.

17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
Hormona producida principalmente en glándula suprarrenal aunque,
en menor medida, también en ovario. Es de utilidad si se realiza su extrac-
ción a primera hora del día (evitar ritmo circadiano) y en la fase folicular
del ciclo, para el diagnóstico de HSC.

Δ4-Androstendiona
Hormona producida al 50% por ovario y por glándula suprarrenal. De
escasa utilidad en el diagnóstico inicial de hiperandrogenismo; sin embar-
go, es muy útil para el seguimiento de pacientes afectos de HSC que están
en tratamiento con corticoterapia oral.

Testosterona libre
Dada la enorme heterogenicidad existente para su determinación
entre los diferentes laboratorios (escasa sensibilidad), únicamente se deter-
minará en situaciones de hiperandrogenismo clínico evidente en los que
la testosterona es normal.
252 Manual de endocrinología pediátrica

3-α-glucurónido de androstendiol
Metabolito activo de la dihidrotestosterona. Útil en el diagnóstico de
hirsutismo idiopático (hirsutismo con niveles de andrógenos dentro de la
normalidad).

T4 libre y TSH
El hipotiroidismo favorece el aumento de la fracción libre de tes-
tosterona al disminuir la hormona transportadora de hormonas sexua-
les (SHBG). Además, el hipotirodismo primario puede favorecer la hiper-
prolactinemia y, secundariamente, el aumento de la síntesis de andró-
genos.

Prolactina
La hiperprolactinemia favorece la síntesis suprarrenal de andrógenos
y disminuye la SHBG.

Cortisol libre urinario


Cuando haya sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, hiperten-
sión arterial, facies de luna llena, estrías rojo-vinosas, acné y síntomas de
hiperandrogenismo asociado).

Gonadotropinas basales (LH y FSH)


De escasa utilidad para el diagnóstico diferencial de hiperandroge-
nismo. En un 30-50% de los casos con SOP se ha descrito un cociente
LH/FSH > 2.

Estudios hormonales dinámicos


En el momento actual no está clara cuál es la estrategia más eficien-
te en la evaluación de las pacientes con hiperandrogenismo, ni qué prue-
ba debe hacerse de forma rutinaria.

Test de ACTH
– Indicación: diagnóstico diferencial de adrenarquia prematura en niños
y niñas y evaluación del hiperandrogenismo femenino.
– Preparación: se administran 250 μg/m2 de tetracosactrin (Synacthen®)
en bolus endovenoso (máximo: 250 μg). Se debe realizar por la maña-
na y en fase folicular precoz si existe menstruación. No requiere ayu-
no. Recogida de muestra para 17-hidroxiprogesterona y cortisol a los
0 y 60 minutos.
– Interpretación: valores de 17-OH-progesterona > 12-15 ng/mL (45 nmol/L)
a los 60’ son diagnósticos de HSC tardía. Valores entre 5-12 ng/mL
sugieren mutaciones en heterozigosis en CYP21A2.
– Contraindicaciones: embarazo, hipersensibilidad conocida al Synac-
then®.
Hiperandrogenismo 253

– Presentación farmacológica: Synacthen® (tetracosactrin) 1 vial de 1


mL = 250 mg.

Test de frenación con dexametasona a dosis bajas


– Indicación: determinar la fuente del exceso androgénico.
– Preparación: dexametasona oral, 1 mg/m2/día repartido cada 6-8 horas
(en general, 0,5 mg cada 8 horas) durante 4-7 días. Previo al test se
habrá recogido testosterona, DHEAS y cortisol basal (a las 8 a.m.).Tras
8 horas de la última dosis de dexametasona, se realizará nueva extrac-
ción sanguínea para determinar los mismos parámetros.
– Interpretación: la adecuada supresión adrenal se valora por la respues-
ta del cortisol y la DHEA-S al test. La DHEA-S disminuye como mínimo
un 50% (en general más de un 75%), cayendo el valor de ésta y del cor-
tisol por debajo del rango de normalidad (< 70 y < 3 μg/dL, respecti-
vamente). Si no disminuyen, el paciente tiene un desorden suprarre-
nal, probablemente un tumor. Si la testosterona permanece por enci-
ma del rango de normalidad con una adecuada supresión adrenal, el
paciente tiene una fuente extraadrenal de andrógenos. Si los andró-
genos (testosterona y DHEA-S) se suprimen adecuadamente por la
dexametasona, el paciente tiene una forma de hiperandrogenismo
suprarrenal funcional; en ese caso, estaría indicado un test de ACTH.
– Presentación farmacológica: Decadran® comprimidos, 0,5 mg, Forte-
cortin®, comprimidos de 1 mg.

Test con el análogo de GnRH acetato de leuprolide (Procrin®)


– Indicación: en el hiperandrogenismo ovárico parece existir una alte-
ración en la actividad de la p450c17a que se pone de manifiesto con
el estímulo agudo del análogo de GnRH mediante un aumento en
la 17-OH-progesterona. Por tanto, esta prueba se utiliza para confir-
mar el origen ovárico del hiperandrogenismo a estudio.
– Preparación: extracción sanguínea de 17-OHP. Posteriormente, una
dosis única subcutánea de 500 μg de acetato de leuprolide, para
extraer de nuevo a las 24 horas 17-OHP.
– Interpretación: en el hiperandrogenismo ovárico funcional la 17-OH-
progesterona asciende a más de 160 ng/dL.
– Presentación farmacológica. Procrin®, 1 vial =2,8 cc = 14 mg.

Pruebas de imagen
– Edad ósea: útil en el diagnóstico de hiperandrogenismo en edades
prepuberales, ya que la elevación de andrógenos suele ir pareja a la
aceleración de la edad ósea.
– Ecografía abdómino-pélvica: útil en el cribado de tumores ováricos y
suprarrenales. En caso de dudas,en la región suprarrenal se deberá prac-
ticar una TAC o RM abdominal. Por otro lado, la ecografía pélvica y, aún
254 Manual de endocrinología pediátrica

mejor, la transvaginal (con la limitación que supone su realización en la


adolescente sexualmente inactiva) es útil si se sospecha un SOP.

Síndrome de ovario poliquístico


La causa más frecuente de hiperandrogenismo es el SOP,afectando al 6-
8% de la población femenina. De etiología multifactorial,hoy en día es obje-
to de enorme debate los criterios diagnósticos de esta entidad. Los criterios
establecidos por el National Institute of Child Health and Human Develop-
ment modificados en 2005 son los más extendidos. De esta manera, para el
diagnóstico de SOP deben presentarse las 3 condiciones siguientes:
– Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico.
– Disfunción ovárica.
- Oligo-anovulación.
- Alteración de la morfología ovárica: > 12 folículos de 2-9 mm de diá-
metro y/o volumen ovárico >10 cc o área > 5,5 cm2.
– Exclusión de otras entidades que producen hiperandrogenismo.
Este trastorno suele presentar una comorbilidad importante, ya que
entre un 30-60% de pacientes afectas de SOP son obesas y, entre un 50-
70% de ellas, son insulinorresistentes. Por tanto, conforma una patología
de primer orden, ya que en la edad adulta hay mayor incidencia de infer-
tilidad, disfunción cardiovascular y diabetes tipo 2 que en la población
normal.

4. TRATAMIENTO
Debe orientarse, por un lado, al tratamiento causal y, por otro, a
mejorar el aspecto estético producido por el hirsutismo. En este senti-
do, habrá que individualizar cada paciente ya que el tratamiento farma-
cológico no está exento de efectos secundarios.
– Tratamiento etiológico: exéresis o tratamiento pertinente del tumor,
corrección del hipotiroidismo, tratamiento de la producción excesiva
de prolactina.
– Tratamiento sintomático: dependerá de la clínica de la paciente.
– Tratamiento cosmético: es el pilar del tratamiento del hirsutismo. El
afeitado y la decoloración se usan frecuentemente.
- Depilación: la cera y los agentes químicos suelen producir irritación
cutánea. La electrolisis y el láser proporcionan un intervalo mayor
libre de pelo, pero requieren de un personal entrenado, es caro, dolo-
roso y no está exento de efectos secundarios (depigmentación, que-
maduras y cicatrices).
- Inhibidor del ciclo celular: hidrocloro de elfornitina 11,5% (Vaniqa®),
aprobado para el hirsutismo facial. Tiene el máximo efecto a las 8-
24 semanas, con marcada mejoría en el 32% de pacientes.
– Supresión o bloqueo de la acción androgénica: el máximo efecto
requiere 9-12 meses, debido al largo ciclo del crecimiento del pelo. Los
Hiperandrogenismo 255

fármacos con resultados aceptables en el hirsutismo a menudo son


agentes no aprobados por la FDA para esta indicación (Tabla 3).
- Anticonceptivos orales (ACO): usados para suprimir la función ová-
rica, restauran la regularidad en el ciclo menstrual y normalizan los
niveles androgénicos. Constituyen la primera línea de tratamiento
en mujeres que no desean gestación. Los ACO con progesterona no
androgénica son preferibles por su potencial efecto favorable en el
perfil lipídico y acné. En este sentido, la cuarta generación de ACO
etinilestradiol/drospirenona (Yasmin®) tiene el componente antian-
drogénico derivado de la progesterona similar a la espironolacto-
na y con propiedades antimineralcortioides, por lo que evita ade-
más la retención hidrosalina. No revierten el hirsutismo por com-
pleto, aunque mejoran rápidamente el acné. Se recomienda man-
tener el tratamiento hasta alcanzar la madurez ginecológica (5 años
postmenarquia) o conseguir una sustancial pérdida de peso.
- Antiandrógenos: actúan como inhibidores competitivos de la unión
del andrógeno a su receptor y, son útiles independientemente de
la causa del hiperandrogenismo. Puede producir pseudohermafro-
ditismo del feto varón. Se utilizan para conseguir un mejor resul-
tado en el hirsutismo y deberían asociarse a ACO, porque estos últi-
mos complementan su acción, aseguran la regularidad menstrual
y evitan la gestación.
-Espironolactona: de elección en EE.UU. El efecto indeseable más
frecuente es la irregularidad menstrual.
-Acetato de ciproterona: al igual que con el anterior, cabe esperar
una reducción del 15-40% en la escala de Ferriman-Gallwey tras seis
meses de terapia. No parece empeorar la insulinorresistencia pero
sí el perfil lipídico, aumentando los niveles plasmáticos de triglicé-
ridos. Es un potente progestágeno que inhibe las gonadotropinas,
por lo que debe ser administrado con un estrógeno para evitar la
amenorrea o sangrado irregular debido a la atrofia endometrial.
-Flutamida: antiandrógeno puro, muy efectivo en el tratamiento
del hiperandrogenismo, pero con efectos potencialmente muy gra-
ves, como la hepatotoxicidad, además de ser un producto muy caro.
- Glucocorticoides: útiles en el tratamiento de la hiperplasia supra-
rrenal congénita de presentación tardía. Su uso es muy contro-
vertido en el tratamiento del hiperandrogenismo suparrenal fun-
cional.
- Finasteride: un inhibidor de la 5-α-reductasa, de escasa efectividad
en el tratamiento del hirsutismo.
La duración del tratamiento es controvertida, aunque, la mayoría de
expertos recomiendan un mínimo de un año para evidenciar algún efec-
to sobre las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo, permane-
ciendo la duda de si requieren tratamiento de por vida.
TABLA 3. Fármacos utilizados en el hirsutismo.
256

Mecanismo Efectos
Tipo fármaco Agente activo Ejemplo acción Indicación Contraindicaciones Dosis adversos
Inhibidor del Hidrocloro eflornitina Vaniqa Inhibidor Hirsutismo Embarazo, lactancia 2 veces/d Rash, toxicidad
ciclo celular 11,5% irreversible focal tópico sistémica
ornitina potencial
decarboxilasa
ACO Etinilestradiol Suprime Hirsutismo Cáncer mama 1 comprimido Trombosis venosa
30 μg+drospirenona Yasmin función generalizado Fumadora al día Sangrado vaginal
35 μg+norgestimato Edelsin ovárica (absoluta si irregular
>35 años),
enfermedad
cardiovascular,
hipertensión
incontrolada,
tromboembolismo,
alteración coagulación,
enfermedad
cerebrovascular,
tumores hepáticos,
embarazo
Parches Suprime Hirsutismo 1 parche/sem
Estrógeno/ función generalizado 3 semanas
progestágeno ovárica seguidas de
una semana
sin parche
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 3. (continuación) Fármacos utilizados en el hirsutismo.

Mecanismo Efectos
Tipo fármaco Agente activo Ejemplo acción Indicación Contraindicac. Dosis adversos
Antiandrógenos Espironolactona Inhibidor Hirsutismo Fallo renal o 50-100 mg/día Pseudohermafroditismo
competitivo moderado hepático, falta 2 veces al día feto varón, irregularidad
Hiperandrogenismo

receptor o severo de menstrual, náuseas,


androgénico contracepción descenso libido,
oral hiperpotasemia, poliuria,
hipotensión, disfunción
hepática, cefalea
Acetato de Androcur Inhibidor Hirsutismo Falta de Inducción: Pseudohermafroditismo
ciproterona competitivo moderado o contracepción 50-100 mg/d feto varón, náuseas,
+35 etinilestradiol Diane 35 receptor severo días 5º-15º irregularidad menstrual,
androgénico Mantenimiento: descenso libido
5 mg/día, días 5º-15º
Flutamida Inhibidor Hirsutismo Hepatopatía 125-250 mg/d Pseudohermafroditismo
competitivo severo falta de 2 veces/día feto varón
no esteroideo contracepción Hepatotoxicidad (<0,5%)
del receptor
androgénico
Glucocorticoides Prednisona Suprime función HSC Obesidad, 5-7,5 mg/d Cushing iatrogénico,
adrenal diabetes atrofia adrenal
Dexametasona incontrolada 0,25-0,5 mg/d Osteoporosis
sin tratamiento
Agonistas GnRH Acetato leuprolide Lupron depot Suprime Alternativa Osteoporosis 7,5 mg IM/mes sustitutivo
gonadotropinas a ACO con 25-50 μg
estradiol parche
257
258 Manual de endocrinología pediátrica

Tratamiento específico del SOP


La terapia óptima para pacientes con SOP se sustenta en los siguien-
tes hechos:
– Modificación del estilo de vida,pérdida de peso y ejercicio físico regular.
– Tratamiento sintomático según se expuso anteriormente.
– Sensibilizantes a la insulina: existe consenso en que la hiperinsuline-
mia conduce a hiperandrogenemia, por lo que se han convertido en
una opción terapéutica en adolescentes con formas severas de SOP
y/o resistencia a la insulina. Aunque no existen estudios a gran esca-
la, doble-ciego, los datos disponibles en la literatura son promete-
dores, pero todavía no está indicado su uso de forma generalizada.
Estas sustancias favorecen la ovulación, disminuyen los niveles de
andrógenos y mejoran la insulinorresistencia.
- Metformina:es una biguanida oral que inhibe la producción hepática
de glucosa y aumenta el número de receptores de insulina producien-
do un aumento en la sensibilidad a la insulina y una disminución en
sus niveles plasmáticos. Actualmente se reserva su uso para adoles-
centes (mayores de 12 años) con hiperinsulinemia en las que falla el
intento de pérdida de peso. La dosis más utilizada es de 850 mg, dos
veces al día, con una instauración progresiva de la misma para paliar
los efectos indeseables gastrointestinales. La acidosis láctica es extre-
madamente rara.Debe ser interrumpida antes de la administración de
contraste yodado, antes de cualquier cirugía o en estados infecciosos
intercurrentes.Asimismo,está contraindicada en caso de insuficiencia
renal, disfunción hepática y cualquier estado de acidosis metabólica.
- Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): aumentan la sensi-
bilidad a la insulina incrementando la captación periférica de glu-
cosa y mejorando la función de la célula beta pancreática. Se clasi-
fican como fármacos de clase C (potencialmente teratogénicos en
el primer trimestre de embarazo). Pueden producir aumento de
peso. No están aprobadas en menores de 18 años.

BIBLIOGRAFÍA
– Carmina E. Ovarian and adrenal hyperandrogenism. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092:
130-7.
– de Zegher F, Ibáñez L. Low-dose flutamide for women with androgen excess: anti-
androgenic efficacy and hepatic safety. J Endocrinol Invest 2009; 32: 83-4.
– Harwood K, Vuguin P, DiMartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis and
treatment of polycystic ovarian syndrome in youth. Horm Res 2007; 68 (5): 209-17.
– Ibáñez L, Potau N. Hiperandrogenismo. En: Argente Oliver J, Carrascosa Lezcano A,
Gracia Bouthelier R, Rodríguez Hierro F (eds.). Tratado de endocrinología pediátrica
y de la adolescencia. 2ª ed. Barcelona: Ediciones Doyma; 2000. p. 1043-63.
– Warren-Ulanch J, Arslanian S.Treatment of PCOS in adolescence. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2006; 20:311-30.
– Yildiz BO. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Pract Res Clin Endo-
crinol Metab 2006; 20: 167-76.
capítulo 17

Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX

1. BASES CONCEPTUALES
El síndrome de Turner (ST) afecta a una de cada 1.500-2.500 niñas
nacidas vivas. Es una enfermedad genética caracterizada por la pérdida
total o parcial de un cromosoma X, con o sin mosaicismos, siendo sus dos
características clínicas más importantes la talla baja y la disgenesia gona-
dal.
El gen SHOX (Short Stature Homeobox-containing gene) está en la
región pseudoautosómica PAR1, del brazo corto de los cromosomas X e
Y. La haploinsuficiencia de este gen es la responsable en gran medida de
la talla baja de las niñas con ST, pero también se han descrito anomalí-
as del SHOX o en regiones próximas a él en la discondrosteosis de Léri
Weill (DLW – OMIM# 127300), (incidencia de 1/1.500-4.000), en la displa-
sia mesomélica de Langer (DML – OMIM 249700), donde el déficit es
homocigoto y, en aproximadamente el 2% de pacientes con talla baja
idiopática (TBI).

2. CLÍNICA
El ST presenta un amplio espectro de anomalías asociadas (Tabla 1),
siendo las dos manifestaciones clínicas más frecuentes la talla baja y el
retraso puberal. No todas son evidentes al nacimiento y algunas van apa-
reciendo con el desarrollo, por lo que estas pacientes necesitan una estre-
cha vigilancia.
En la DLW, lo característico es el acortamiento mesomélico de las extre-
midades, con la deformidad de Madelung en antebrazos (antebrazo en
bayoneta) y encurvamiento de tibias. Afecta más gravemente al sexo feme-
nino y, en ocasiones, las alteraciones son muy poco aparentes. Se ha pro-
puesto puntuación (score) clínica para la identificación de pacientes can-
didatos a estudio genético (Tabla 2). Finalmente, las mutaciones en homo-
cigosis del gen SHOX son mucho más agresivas. Así, la DML muestra
grave acortamiento mesomélico de las extremidades con una talla final
francamente baja.
259
260 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 1. Resumen del espectro clínico del ST y DLW. Entre paréntesis se incluye el
porcentaje de pacientes con ST en que se encuentra el síntoma.

ST DLW
Crecimiento Talla baja: < - 2 SDS (99%) Talla baja: <-2SDS
Otras Insuficiencia gonadal (> 90%) Deformidad de
- Pubertad retrasada/detenida Madelung
Malformaciones cardíacas (50 %) Hipertrofia muscular
- Coartación aorta (11%) antebrazos
- Válvula Ao bicúspide (30%) Encurvamiento de
Alteración sistema linfático tibias
-Pterigium colli (25%) Micrognatia
- Linfedema manos y pies (22%) Paladar ojival
Tracto urinario (25-70%)
- Malformación sistema colector
- Riñón en herradura
Ojos
- Epicantus
- Estrabismo (17,5%)
- Ambliopía
Oídos
- Otitis media de repetición (73%)
- Hipoacusia de conducción
- Hipoacusia neurosensorial
Boca
- Alteraciones del desarrollo dental
- Maloclusión (abierta/cruzada)
- Paladar ojival
Sistema inmune
- Alto riesgo de enfermedad celíaca (4-6%)
- Alto riesgo Hashimoto (30%)
Esqueleto
- Cuello corto (40%)
- Cubitus valgus (47%)
- Acortamiento 4º metacarpiano (37%)
- Escoliosis/cifosis (12,5%)
- Deformidad de Madelung (7,5%)
Digestivo
- Hipertransaminasemia (20%)
- Esteatosis hepática
- Mayor riesgo cirrosis
- Telangiectasias: sangrado intestinal
Alteración metabolismo hidrocarbonado
(40%)
Cáncer: mayor riesgo que la población
normal
Retraso intelectual: cromosoma X en
anillo
Trastornos psicosociales
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX 261

TABLA 2. Score clínico sugerido para identificar candidatos al estudio del gen SHOX.
Con una puntuación superior a 4 (o a 7) deben ser estudiados genéticamente.

Signo clínico Criterio Puntos


Índice braza/talla < 96,5% 2
Índice talla sentado/total > 55,5% 2
IMC > percentil 50 4
Cubitus valgus Sí 2
Acortamiento antebrazos Sí 3
Encurvamiento de antebrazos Sí 3
Impresión de hipertrofia muscular Sí 3
Dislocación de la cabeza cubital Sí 5
Total 24

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Síndrome de Turner (Figura 1)
– El diagnóstico de ST requiere la confirmación genética: debe realizar-
se cariotipo en linfocitos de sangre periférica y, estudiar, al menos, 40
células.
– Cuando el cariotipo es normal, pero existe un elevado índice de sos-
pecha clínico, deben solicitarse estudios de hibridación in situ (FISH)
para detectar mosaicismos ocultos y/o realizar cariotipo en biopsia
de otros tejidos, como las gónadas (puede ser una mutación somá-
tica).
– En ocasiones, puede encontrarse un fragmento de cromosoma de ori-
gen incierto (X o Y). En este caso, se debe realizar FISH para descar-
tar presencia de cromosoma Y que, en caso de confirmarse, indica la
extirpación de las gónadas.
Ante una paciente diagnosticada de ST, se debe realizar una valora-
ción inicial y un seguimiento de las diferentes comorbilidades asociadas
a este trastorno (Tabla 3).

Anomalías del gen SHOX


Se debe sospechar la posibilidad de deficiencia de SHOX en todo pacien-
te con:
a) Talla baja idiopática, especialmente cuando su pronóstico de talla sea
inferior a la talla diana.
b) Talla baja familiar, fundamentalmente, de predominio femenino.
c) Talla baja con desproporción de antebrazos y/o piernas. Dichos acor-
tamientos van haciéndose más evidentes con el crecimiento, por lo
que, en edades tempranas, pueden resultar difíciles de apreciar. Los
signos de sospecha radiográficos, cuando aún no ha aparecido clara-
mente la deformidad Madelung, son: cuarto metacarpiano corto, angu-
lación del carpo (normalmente, redondeado) por acercamiento del
262
Recién nacida con Niña con talla baja (< 2DE) Adolescente mujer con pubertad retrasada o
linfedema o Co Ao y/o VC < p10 amenorrea primaria/secundaria o ↑ FSH

Cariotipo

Anomalía cromosoma X Normal

Síndrome de Turner Si existe un elevado índice de


sospecha clínica, valorar estudios
FISH, o cariotipo en otros tejidos
(piel). Si continua siendo normal,
Vigilancia crecimiento Desarrollo gonadal Otros riesgos realizar otros estudios para
la talla baja o el retraso puberal

Talla < 2 DE ECO pélvica Véase Tabla 3


VC < p10 FSH
Edad ósea < 14 años

Tratamiento GH Cuando la FSH no


está aumentada y se
visualizan ovarios, se
puede esperar
desarrollo puberal
espontáneo. En caso
contrario: terapia
hormonal sustitutiva Figura 1. Algoritmo diagnós-
tico en el síndrome de Turner.
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 3. Detección precoz y seguimiento de diferentes trastornos asociados al síndrome de Turner. Las edades reflejadas son siempre orientativas.

Edad recomendable para la detección Seguimiento periódico


Crecimiento A cualquier edad: Control cada 6 meses (sobre todo si se está recibiendo
Velocidad de crecimiento tratamiento con hormona del crecimiento)
IGF-I e IGFBP3
Edad ósea
Desarrollo puberal Si a los 13 años hay ausencia de caracteres Control anual (sobre todo si está recibiendo tratamiento
sexuales secundarios: sustitutivo con esteroides sexuales)
Estradiol, FSH y LH
Ecografía pélvica
Patología cardíaca Ecocardiograma a cualquier edad Según patología de base
Si ecocardiograma normal: se recomiendan controles periódicos cada
4 años (al final de la adolescencia se recomienda realizar RM torácica)
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX

Tensión arterial TA en 4 extremidades a cualquier edad Control anual


Malformaciones renales A cualquier edad: ecografía abdominal Según patología de base
Detección de hipoacusia A cualquier edad: audiometría Controles cada 2-4 años
Detección de cifoescoliosis A cualquier edad: valoración clínica Control anual
Patología ocular A cualquier edad: valoración por oftalmólogo Según patología de base
Déficit intelectual y/o A partir de los 4 años: evaluación Control anual
trastornos de la conducta psicopedagógica
Patología dentaria A partir de los 7 años: interconsulta a Según patología de base
estomatología
.../...
263
TABLA 3. (continuación) Detección precoz y seguimiento de diferentes trastornos asociados al síndrome de Turner.
264

Edad recomendable para la detección Seguimiento periódico


Función tiroidea A partir de los 4 años: T4 libre, TSH, Control anual
anticuerpos antitiroideos
Enfermedad celíaca A partir de los 4 años: anticuerpos celiaquía Control cada 2-5 años
Función hepática A partir de los 4 años: GOT, GPT Control anual (si hipertransaminasemia, eco-Doppler hepática anual)
Metabolismo A partir de los 4 años: glucosa basal y Control anual (cada 6 meses si recibe tratamiento con GH)
hidrocarbonado hemoglobina glicosilada (habrá que
individualizar la realización de sobrecarga
oral de glucosa)
Lipidograma A partir de los 10 años: colesterol total, Control anual
triglicéridos, HDL-C, LDL-C
Función renal A partir de los 10 años: creatinina Control anual
Densidad mineral ósea Cuando se haya completado el desarrollo Según patología de base
puberal
Manual de endocrinología pediátrica
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX 265

semilunar a la epífisis radial, aumento de la distancia radiocubital,


fusión precoz de la cara lunar de la epífisis radial y radiolucencia del
borde lunar distal del radio. Ante los supuestos a) y b), la indicación de
estudio genético de SHOX se hará siguiendo los criterios que aparecen
reflejados en la tabla 2. Una puntuación superior a 4 significa un ries-
go elevado de alteración del SHOX, pero el valor predictivo positivo
aumenta considerablemente con una puntuación superior a 7.

4. TRATAMIENTO
Síndrome de Turner
El ST es susceptible de tratamiento promotor del crecimiento y, por
otro lado, de inducción y mantenimiento de la pubertad. Asimismo, es de
suma importancia un apoyo psicológico periódico.

Promoción del crecimiento


Hormona del crecimiento biosintética
A la dosis de 0,045 - 0,054 mg/kg/día, vía subcutánea. La dosis de GH
debe ser flexible e individualizada, pudiendo alcanzarse en estos pacien-
tes hasta 0,067 μg/kg/día. El inicio del tratamiento debe iniciarse tan pron-
to como se evidencie una disminución de la talla (talla < -2SDS) y, prolon-
garlo, hasta que la edad ósea alcance los 14 años o la velocidad de creci-
miento sea inferior a 2 cm/año. El principal predictor de la talla adulta
es el número de años bajo tratamiento con hormona del crecimiento.
Aproximadamente, cada 6 meses debemos controlar:
– Los niveles de IGF-I. Deben mantenerse por debajo del percentil 97
para la edad.
– Glucosa basal y hemoglobina glicosilada.
– Problemas ortopédicos, en especial, escoliosis-cifosis y epifisiolisis de
cadera.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con hormona del creci-
miento (véase capítulo de hipocrecimiento): en el ST habrá que monito-
rizar más estrechamente la aparición de:
– Posibles alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
– Escoliosis/cifosis.
– Pseudotumor cerebri.
– Asimismo, dado que en el ST existe mayor riesgo relativo de desa-
rrollar tumores que en la población normal, es muy importante moni-
torizar los niveles de IGF-I.

Oxandrolona
A la dosis de 0,05 mg/kg/día vía oral. Indicada únicamente en pacien-
tes mayores de 9 años al diagnóstico y con talla extremadamente baja.
Deben monitorizarse los niveles de enzimas hepáticas y vigilar la apari-
ción de signos de virilización y aceleración de la edad ósea.
266 Manual de endocrinología pediátrica

Inducción y mantenimiento de la pubertad


Cuando la pubertad no comienza espontáneamente o se ha iniciado,
pero se ha detenido, debe plantearse un tratamiento hormonal sustitu-
tivo. Tradicionalmente se recomendaba inducir la pubertad lo más tardí-
amente posible para mejorar el pronóstico de talla final. Esta situación ha
cambiado por varios motivos:
– Diagnóstico precoz del ST, lo que ha permitido iniciar tempranamen-
te el tratamiento con hormona del crecimiento.
– Conocimiento de la importancia de los esteroides sexuales en la adqui-
sición de la masa ósea durante la pubertad.
– Diferentes trabajos de pacientes afectas de ST han mostrado que la
inducción de la pubertad a una edad normal no empeora el pronós-
tico de talla final si han recibido previamente tratamiento con hor-
mona del crecimiento.
– Importancia psicológica de comenzar la pubertad a una edad normal.

Por tanto, se recomienda comenzar tratamiento hormonal susti-


tutivo para inducir la pubertad a partir de los 12 años de edad crono-
lógica, siempre que la paciente haya sido diagnosticada precozmente
y haya recibido, al menos, 3-4 años de tratamiento con hormona del
crecimiento. Si no ha sido así, dicho tratamiento se puede iniciar a par-
tir de los 14 años.
El tratamiento habitual para inducir la pubertad en estos pacien-
tes consiste en la administración de estrógenos. Así, el tratamiento más
ampliamente utilizado en nuestro país ha sido el de estrógenos conju-
gados (Equin®) vía oral a dosis progresivas: 0,3 mg cada 48 horas duran-
te 6 meses, 0,3 mg cada 24 horas durante 3-6 meses, 0,6 mg cada 24 horas
durante 6 meses y, finalmente, en función del grado de desarrollo mama-
rio y/o tamaño uterino (ecografía pélvica), 0,9-1,2 mg cada 24 horas de
manera continuada. Una vez alcanzado el tamaño mamario y uterino
deseado (S4 y tamaño uterino > 34 mm con línea endometrial visible) o
tras comenzar con sangrado vaginal recidivante, se asocia a progestáge-
nos. Preferentemente se utiliza acetato de medroxiprogesterona (5-10
mg) del día 10º al 21º de cada ciclo menstrual. Seguidamente, se mantie-
nen los estrógenos conjugados 0,9-1,2 mg/día del día 1º al 21º del ciclo
con progestágenos del día 10º al 21º de cada ciclo durante 1-2 años, para
posteriormente utilizar anticonceptivos orales habituales con dosis bajas
de estrógenos (25-30 μg/día).
Recientemente, expertos internacionales en el manejo del ST reco-
miendan el uso de estrógenos por vía transdérmica (parches, gel) por
los siguientes motivos:
– Un alto porcentaje de estas pacientes tienen hipertransaminasemia
y/o esteatosis hepática, y la vía cutánea impide el paso hepático,
evitando, de esta manera, mayores complicaciones hepáticas.
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX 267

– Parece evidente que el uso de estrógenos por vía oral tiene un mayor
efecto negativo sobre los niveles de IGF-I que por vía transdérmica.
– Una cohorte de ST francesa mostró que el tratamiento con estróge-
nos transdérmicos mejoraba el pronóstico de talla final con respecto
a la vía oral.
– Menor retención hidrosalina. Esta circunstancia puede agravar los
edemas típicos del ST secundarios a la patología linfática que presen-
tan estas pacientes.
No obstante, la experiencia a la hora de administrar estrógenos vía
transdérmica para inducir la pubertad es escasa y se realiza según arte.
Así, si se utilizan parches transdérmicos se recomienda poner parches de
25 dos veces/semana durante 6 meses, seguidamente parches de 50 dos
veces/semana durante 6 meses, después parches de 75 dos veces por
semana durante 6 meses. En ese momento evaluamos el tamaño mama-
rio y uterino, si es el adecuado asociamos progestágenos o, por el con-
trario, si no es el adecuado aumentamos la dosis a 100 dos veces por
semana.
Recientemente existe la posibilidad de utilizar estrógenos en gel. Su
administración es diaria, extendiendo el gel por zonas del cuerpo sin vello.
Debemos iniciar la estrogenización con el 25% de la dosis habitual, para
ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima a lo lar-
go de 18-24 meses.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con estrógenos por vía
oral: náuseas, vómitos, retención hidrosalina, ganancia ponderal, disfun-
ción hepática, litiasis biliar, pancreatitis, hipercoagulabilidad. Tratamien-
tos prolongados aumentan el riesgo de cáncer de útero, riesgo que dis-
minuye asociando progestágenos.

Apoyo psicológico
El tratamiento de las pacientes con ST debe ser multidisciplinar, inclu-
yendo visitas periódicas a una unidad de psicología con experiencia en la
materia. Estas niñas presentan una comorbilidad psiquiátrica impor-
tante (secundaria a sus grandes problemas de salud) y, por ello, es muy
importante el seguimiento periódico para detectar precozmente cual-
quier conducta de riesgo.

Anomalías del gen SHOX


Con respecto a los demás cuadros de talla baja por alteraciones en el
gen SHOX, se ha aprobado recientemente el tratamiento con HGH, siguien-
do la misma pauta de administración que en el ST. Además, en este gru-
po de pacientes será precisa una monitorización estrecha de las anoma-
lías óseas existentes. Los resultados del tratamiento con HGH en pacien-
tes con mutaciones en el gen SHOX o en la región PAR1, son aún incier-
tos y no puede asegurarse serán beneficiosos, ni en la adquisición de la
268 Manual de endocrinología pediátrica

talla adulta, ni en la aparición de efectos secundarios que provoquen la


interrupción de dicho tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
– Bondy CA. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Tur-
ner syndrome study group. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 10-25.
– Davenport ML. Evidence for early initiation of growth hormone and transdermal
estradiol therapies in girls with Turner syndrome. Growth Horm IGF Res 2006; 16:
S91-7.
– Leka SK, Kitsiou-Tzeli S, Kalpini-Mavrou A, Kanavakis E. Short stature and dysmor-
phology associated with defects in the SHOX gene. Hormones 2006; 5: 107-18.
– Rappold G, Blum WF, Shavrikova EP, Crowe BJ, Roeth R, Quigley CA, et al. Genotypes
and phenotypes in children with short stature: clinical indicators of SHOX haploin-
sufficiency. J Med Genet 2007; 44: 306-13.
– Sanger P. Turner syndrome. En: Sperling MA (ed.). Pediatric endocrinology. 3rd edi-
tion. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 610-62.
– Soriano-Guillén L, Coste J, Ecosse E, Léger J, Tauber M, Cabrol S, et al. Adult height
and pubertal growth in Turner Syndrome after treatment with recombinant growth
hormone. J Clin Endocrinal Metab 2005; 90: 5197-204.
capítulo 18

Neoplasia endocrina múltiple

El grupo de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) representa un con-


junto de síndromes genéticos de herencia autosómica dominante, y alta
penetrancia, que conllevan la aparición de tumores endocrinos de diferen-
tes glándulas y en combinaciones más o menos características. Aunque
clásicamente se han dividido en dos grupos (MEN 1 y MEN 2), recientemen-
te se propone una concepción más amplia de los “síndromes de neoplasias
múltiples” que englobaría el complejo Carney, la enfermedad de von Hip-
pel-Lindau, la neurofibromatosis tipo 1, y aquellos que afectan preferente-
mente a glándulas endocrinas, a saber, los MEN y el recientemente descri-
to síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de mandíbula.

Síndrome de neoplasias múltiples

Predominantemente no endocrinológicos Predominantemente endocrinológicos

Complejo Enfermedad de Neurofibromatosis MEN Síndrome de


Carney von Hippel- tipo 1 hiperparatiroidismo-tumor
Lindau de mandíbula

MEN 1 MEN 2A MEN 2B


Localización (síndrome de Wermer) (síndrome de Sipple) (síndrome de Gorlin)
Hipófisis Prolactinoma - -
Somatotropinoma
Corticotropinoma
Tiroides - Carcinoma medular Carcinoma medular
Paratiroides Hiperplasia/adenoma Hiperplasia/adenoma -
Corteza suprarrenal Adenoma/hiperplasia - -
Médula suprarrenal - Feocromocitoma Feocromocitoma
Unidad gastroentero- Gastrinoma - -
pancreática Insulinoma

Figura 1.

269
270 Manual de endocrinología pediátrica

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 1 (MEN 1)

1. BASES CONCEPTUALES
El MEN 1 está constituido por tumores endocrinos (de paratiroides,
hipófisis anterior y corteza suprarrenal), de tejidos entero-pancreáticos
(gastrinoma, adenoma pancreático no funcionante, insulinoma y tumo-
res carcinoide de páncreas, duodeno, bronquiales o timo) y otros (lipomas,
colagenomas, angiofibromas faciales).
Se estima una prevalencia de 2-20:100.000 habitantes. La edad de
presentación es típicamente adulta con un pico entre los 20 y 40 años de
edad (rango entre los 10 y los 60 años).

2. CLÍNICA
La penetrancia de la enfermedad aumenta con la edad, considerán-
dose que un 7% a los 10 años tiene, al menos, una manifestación; un 50%
a los 30 años, un 90% a los 40 y, casi el 100% a los 60. Esta edad de comien-
zo se adelanta dos décadas cuando el MEN 1 es de presentación esporá-
dica (10% de los casos). De igual forma, existe una penetrancia determi-
nada para cada una de las manifestaciones (Tabla 1).

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA, SEGUIMIENTO Y ACTITUD TERAPÉUTICA


(Figura 2)
1. Sospecha clínica: el diagnóstico clínico de esta patología exige pade-
cer 2 de los 3 principales tumores relacionados con el MEN 1: hiper-
paratiroidismo (hiperplasia/adenoma paratiroideo), tumor entero-
endocrino y tumor pituitario. Se habla de MEN 1 familiar si existe,
al menos, un caso de MEN 1 diagnosticado según los criterios ante-
riores más un familiar de 1er grado con 1 de los 3 tumores principales.
Aunque estos criterios permiten fiabilidad en el diagnóstico clínico
de MEN 1, su sensibilidad es baja, debido a la alta tasa de casos espo-
rádicos (10%) en los que no existen antecedentes familiares, a la esca-
sa o nula expresividad clínica durante la infancia y a la existencia de
formas atípicas donde las manifestaciones clínicas siguen una cro-
nología y/o una penetrancia diferentes. Por ello, aunque no se ha lle-
gado a un claro consenso sobre las indicaciones del estudio molecu-
lar, Brandi y cols. proponen su realización en las siguientes circuns-
tancias:
– Cumplimiento de los criterios de MEN 1 (2 de 3 tumores principales).
– Sospecha de MEN atípico (incumplimiento de criterios):
- 2 ó más tumores relacionados con MEN 1 (Tabla 1).
- Tumores paratiroideos múltiples antes de los 30 años.
- Hiperparatiroidismo primario recurrente.
- Gastrinoma o tumor múltiple de islotes pancreáticos a cualquier
edad.
Neoplasia endocrina múltiple 271

TABLA 1. Manifestaciones clínicas del MEN 1.

Características y penetrancia
Patología estimadaa
A. Hiperparatiroidismo primario Debido a hiperplasia/ adenoma.
Es la primera manifestación en
más del 50% de los casos.
Presente en el 60% a los 20 años
y en el 90% a los 40
B. Tumores entero-pancreáticos:
b.1) Gastrinoma (S. de Zollinger-Ellison)b … 40%
b.2) Adenoma pancreático no funcionanteb … 20-50%
b.3) Insulinoma … 10%
b.4) Otros (VIPoma, glucagonoma, … 2%
somatostatinoma)b
C. Tumores de hipófisis anterior
(habitualmente microadenomas):
c.1) Prolactinoma … 20%
c.2) Otros: GH + PRL, GH, no funcionante … 5% (cada uno)
c.3) Otros menos frecuentes: ACTH, TSH … 2% o menos
D. Adenomas córtico-suprarrenales no … 25%
funcionantes
E. Carcinoides: Habitualmente no funcionantes
e.1) Gástrico … 10%
e.2) Tímicob … 2%
e.3) Bronquialb … 2%
e.4) Otros: duodenales, etc. … Raros
F. Manifestaciones cutáneas:
f.1) Angiofibromas cutáneos múltiples … 85%
(faciales)
f.2) Colagenomas … 70%
f.3) Lipomas … 30%
G. Otros tumores más raros:
g.1) Feocromocitoma … <1%
g.2) Ependimoma … 1%

a: penetrancia estimada a los 40 años, salvo que se indique otra edad; b: importante
potencial de malignización (25% de los casos).

- Hiperparatiroidismo primario familiar aislado. Un 20% de estos


casos responden a una mutación de MEN 1.
– MEN 1 familiar, tanto a casos índice (pacientes con criterios 1a ó 1b)
como al resto de los familiares asintomáticos. En la infancia lo más
habitual es esta última circunstancia; es decir, niño asintomático con
antecedentes familiares de MEN 1.
272

Sospecha de MEN 1
[1]

¿Antecedentes familiares de
MEN1 confirmado o
sospechado? [1c]

No Sí

+ Análisis genético MEN1 al Análisis genético MEN1 a +


niño [2] los familiares clínicamente
– sospechosos [2]

Análisis genético MEN1 a Seguimiento en niño y Análisis genético MEN1


todos los familiares [2] todos los familiares [3] al niño [2]

+ – + –

Caso familiar Caso esporádico Seguimiento en el niño No precisa Seguimiento en


MEN 1 MEN 1 [3] seguimiento niño y familiares
con estudio
genético positivo Figura 2. Guía de diagnós-
[3]
tico y tratamiento del MEN
tipo 1.
Manual de endocrinología pediátrica
Neoplasia endocrina múltiple 273

TABLA 2. Seguimiento clínico del MEN 1.

Tumor Edad de Tests bioquímicos Tests de imagen


comienzo anuales cada 3 años
Insulinoma 5 años Glucosa e insulina Ninguna
en ayunas
Adenoma hipofisario 5 años Prolactina, IGF-I RMN selar
Adenoma/ 8 años PTH y calcio Ninguna
hiperplasia (preferentemente
paratiroidea iónico)
Gastrinoma 20 años Gastrina Ninguna
Otros tumores 20 años Cromogranina RMN o TAC.
entero- A, glucagón, Gammagrafia con
pancreáticos proinsulina 111In-DTPA-Octreótido

Tumores carcinoides 20 años Ninguno TAC

2. Confirmación diagnóstica: la búsqueda de mutaciones germinales


del gen MEN1 debe realizarse en leucocitos de sangre periférica, aun-
que debe tenerse en cuenta que la mutación no es detectable en el
10-20% de los casos con MEN 1.
Este gen se encuentra localizado en el cromosoma 11q13 y consta de
10 exones que codifican una proteína nuclear denominada menina.
Su función exacta se desconoce, pero guarda relación con la regula-
ción del crecimiento celular (represora tumoral). Cuando se hereda
una mutación de este gen (mutación germinal), la proteína menina
permanecerá indemne durante años mientras no exista inactivación
del otro alelo; por tanto, el desarrollo neoplásico no tendrá lugar has-
ta que la otra copia del gen MEN1 sufra una mutación somática (gene-
ralmente, pérdida de una porción o de todo el cromosoma 11 de una
célula). A esto se la denomina inactivación bialélica del gen MEN1 y
genera la ausencia de proteína o una proteína menina truncada que
determinará la expansión neoplásica clonal a partir de la célula muta-
da. La patogénesis de los casos esporádicos es similar. De este parti-
cular mecanismo se deduce que, la mutación de un solo alelo podrá
encontrarse en cualquier célula del organismo mientras que la afec-
tación de los dos alelos sólo estará presente en las células tumorales.
3. Seguimiento clínico: los pacientes candidatos deberán seguir un pro-
grama de screening similar al propuesto por Brandi y cols., que se resu-
me en la tabla 2. En la infancia tiene relevancia la búsqueda sistemá-
tica de insulinoma y adenoma hipofisario a partir de los 5 años de
edad, y de hiperparatiroidismo primario a partir de los 8.
4. Tratamiento: el tratamiento de los tumores diagnosticados durante
la infancia seguirá las directrices habituales (véanse los capítulos corres-
pondientes) con las siguientes particularidades:
274 Manual de endocrinología pediátrica

– Hiperparatiroidismo primario: el estudio de imagen preoperatorio tie-


ne poca utilidad ya que es preciso examinar las cuatro glándulas.
Dado que la tendencia del MEN 1 es a que la hiperplasia/adenoma
paratiroidea acabe desarrollándose en las cuatro glándulas, existe
controversia sobre el momento y el tipo de cirugía a realizar cuando
existe diagnóstico analítico de HPT. No se recomienda la paratiroidec-
tomía mínimamente invasiva pues no comporta la identificación ruti-
naria de las cuatro glándulas paratiroides. La paratiroidectomía sub-
total con timectomía casi total es la intervención cervical más común-
mente realizada en el MEN 1 y, supone dejar in situ aproximadamen-
te 50 mg de la glándula más normal. La tercera alternativa sería la
paratiroidectomía total con o sin autotrasplante paratiroideo en un
antebrazo. Un cirujano paratiroideo experimentado puede obtener
una buena tasa de euparatiroidismo con cualquiera de estas opcio-
nes. Debido a que estas intervenciones comportan un riesgo sustan-
cial de hipoparatiroidismo postoperatorio (5-10%), debe criopreser-
varse tejido paratiroideo para permitir un subsiguiente autotrasplan-
te. En el caso de la paratiroidectomía subtotal realizada con éxito, un
50% de los casos recurrirán a los 8-12 años de la intervención. Antes
de la reoperación paratiroidea, puede ser interesante realizar un estu-
dio de imagen, considerándose idónea la gammagrafía con Tc99m ses-
tamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo).
Un nuevo grupo de fármacos, los calcimiméticos (calcium-sensing
receptor agonists), pueden reducir la secreción de PTH y, quizás, el cre-
cimiento del tumor paratiroideo al actuar directamente sobre la glán-
dula paratiroides. Es posible que estos fármacos lleguen a jugar un
papel importante en el tratamiento del hiperparatiroidismo, inclu-
yendo el relacionado con el MEN 1.
– Insulinoma: la elevación de los niveles de insulina detectada en un
seguimiento rutinario puede representar un falso positivo en los casos
con insulinorresistencia. Ante esta eventualidad debe repetirse el aná-
lisis y, de confirmarse el hiperinsulinismo, realizar un test de ayuno
prolongado y pruebas de imagen.
– Adenoma hipofisario: las anomalías hormonales y/o de imagen detec-
tadas en un seguimiento rutinario exigen llevar a cabo un test hipo-
tálamo-hipofisario completo.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2)

1. BASES CONCEPTUALES
El MEN 2 está constituido clásicamente por tumores endocrinos (car-
cinoma medular de tiroides, feocromocitoma suprarrenal e hiperplasia/ade-
noma de paratiroides) asociados a manifestaciones no endocrinológi-
Neoplasia endocrina múltiple 275

cas (hábito pseudomarfanoide, ganglioneuromatosis mucosa, enferme-


dad de Hirschsprung).
La subdivisión entre MEN 2A y 2B está bien definida (Tabla 3) y
ambas responden a mutaciones del gen RET que siguen un patrón de
herencia autosómico dominante y una buena correlación genotipo-
fenotipo.
A diferencia del MEN 1, suele debutar en la infancia y se estima una
prevalencia en la actualidad de 1:30.000 habitantes.

2. CLÍNICA
Tabla 3.

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA, SEGUIMIENTO Y ACTITUD TERAPÉUTICA


(Figura 3)
El tratamiento de este tipo de pacientes (portadores de la enferme-
dad o sospechosos de serlo) está basado en el conocimiento actualizado
de las mutaciones del gen responsable, el protooncogen RET y, su correla-
ción fenotípica. Este gen (RET: Rearranged during Transfection protonco-
gen), localizado en 10q11.2, se compone de 21 exones de los cuales, los 10
primeros codifican el dominio extracelular, el exón 11 la porción transmem-
brana y los 10 restantes, dos dominios intracelulares. Las mutaciones acti-
vadoras de este gen lo convierten en oncogen. Cuando estas mutaciones
son germinales (hereditarias) producen el MEN 2A, MEN 2B y el carcino-
ma medular de tiroides familiar (CMTF); sin embargo, las mutaciones
somáticas son causantes del CMT esporádico no hereditario. Por otra par-
te, las mutaciones inactivantes se han relacionado con algunos casos de
enfermedad de Hirschsprung.
La tabla 4 establece la correlación genotipo-fenotipo de cada una
de las mutaciones descritas hasta el momento y, como se ha dicho, de
ellas depende el tratamiento de cada caso.
1. Sospecha clínica: la inclusión en este protocolo requiere la sospecha
clínica de MEN 2, situación que se confirma si el niño cumple algu-
no de los siguientes criterios:
– Paciente con diagnóstico de CMT.
– Paciente con diagnóstico de FEO.
– Paciente con enfermedad de Hirschsprung.
– Paciente aparentemente sano, con antecedentes familiares de primer
grado con alguno de los diagnósticos anteriores o que presentan muta-
ción del gen RET (MEN 2). Se exige realizar un árbol genealógico exhaus-
tivo que será de utilidad en la toma final de decisiones.
Se entiende por caso índice a aquel, paciente o familiar, que ha sido
diagnosticado en algún momento de su vida de CMT y/o FEO y/o Hirs-
chsprung o dispone ya del diagnóstico de MEN 2 confirmado por estu-
dio molecular del gen RET.
TABLA 3. Clasificación fenotípica del MEN 2.
276

Clínica
Tipo Frecuencia CMT FEO HPT Otros Historia natural
MEN 2A 75% +++ ++ + Rara asociación con: El CMT suele aparecer en la primera
(100%) (50%) (20-30%) -Enfermedad de Hirschsprung. década de la vida seguido del FEO
-Mononeuropatía sensitiva benigna que (uni- o, más frecuentemente,
cursa con prurito en la parte superior de la bilateral)
espalda (dermatomas D2-D6), acompañada
de manchas pigmentadas y lesiones de
amiloidosis por fricción
MEN 2B 5% +++ ++ +/- Neuromas mucosos (labios, lengua, Las anomalías músculoesqueléticas
párpados, mucosa intestinal) y los neuromas mucosos pueden
Hábito marfanoide (no hay ectopia lentis estar presentes al nacimiento o poco
ni anomalías ópticas) y otras anomalías después. El CMT suele acontecer
músculo-esqueléticas próximo al año de vida. El FEO es
tardío (2ª ó 3ª década)
CMTF 10% +++ - - Excepcional asociación con enfermedad
de Hirschsprung

MEN: neoplasia endocrina múltiple; CMT: carcinoma medular de tiroides; CMTF: carcinoma medular de tiroides familiar; FEO: feocromocitoma; HPT:
hiperparatiroidismo primario.
Manual de endocrinología pediátrica
Guía de diagnóstico y tratamiento de MEN tipo 2

Sospecha de MEN 2 Antecedentes familiares (1er grado)


de MEN2 confirmado genéticamente
(mutación RET) [1d]

Niño con CMT, FEO o Niño con antecedentes


Hirschsprung familiares (1er grado) de CMT,
Neoplasia endocrina múltiple

[1a, 1b, 1c] FEO y/o Hirschsprung [1d]

Análisis genético RET Análisis genético RET


en el niño [2] – – en caso índice [2]
+ +

[3a-i] [3b] Análisis genético RET


Tratamiento y seguimiento Improbable MEN en el niño [2]
(Tablas 5 y 6) véase [3b-i] y [3b-ii]

– –
Estudio genético RET
a la familia
[3a-ii] Tratamiento y seguimiento Figura 3. Guía de diagnós-
No requiere seguimiento (Tablas 5 y 6)
tico y tratamiento del MEN
tipo 2.
277
278 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 4. Correlación genotipo-fenotipo de la mutaciones del gen RET.

– MEN 2A: el 98% de los casos son debidos a mutación missense de los exones
10 y 11. El 85% de éstas afectan al codón 634, de las cuales un 54% son
Cys634Arg y un 26%, Cys634Tyr. Otros codones descritos son el 609, 611, 618
(exón 10), 630, 635, 636, 637, 638, 639, 648 (exón 11), 768, 790, 791 (exón 13), 804
(exón 14) y 891 (exón 15). Su asociación con la enfermedad de Hirschsprung
responde a las mutaciones inactivadoras de los codones 609, 618 y 620
– MEN 2B: el 95% de los casos son debidos a mutaciones del codón 918
(Met918Thr) localizado en el exón 16 (dominio intracelular). Otros codones
descritos son el 883 (exón 15) y el 922 (exón 16)
– CMTF: el 85% de los casos son mutaciones que afectan a codones de los
exones 10 y 11: 33% son Cys618Ser, 30% Cys634Tyr. Otros codones descritos
son 532, 533, 534 (exón 8), 609, 611, 620 (exón 10), 630, 636, 636, 637, 638
(exón 12), 768, 790, 791 (exón 13), 804 (exón 14) y 891 (exón 15). Es importante
saber que comparte mutaciones (609, 611, 620, 768 y 804) con el MEN2A

2. Confirmación diagnóstica: la búsqueda de mutaciones germinales


del gen RET debe realizarse en leucocitos de sangre periférica. En los
casos índice el procedimiento aconsejado es el siguiente:
– Caso índice con CMT(*): es necesario un análisis molecular rutinario del
gen RET en sus exones 10, 11, 13, 14, 15 y 16(**). Si no se detectan muta-
ciones en ninguno de ellos se procederá a la búsqueda en los 15 exo-
nes restantes.
– Caso índice con FEO: exige un análisis molecular rutinario del gen RET
en sus exones 10, 11, 13, 14, 15 y 16(**). Al mismo tiempo, se realizará el
estudio genético de los genes VHL (3p26-p25, von Hippel-Lindau tipo
2) y NF1 (17q11.2, neurofibromatosis tipo 1) que descarten otras causas
de feocromocitoma. Si no se detectan mutaciones en ninguno de ellos,
se procederá la búsqueda en los 15 exones restantes del gen RET.
– Caso índice con Hirschsprung: precisa efectuar un análisis molecu-
lar rutinario del gen RET en su exón 10.
La alta sensibilidad (98%) y especificidad (≈ 100%) del estudio mole-
cular del gen RET ha postergado el uso de la calcitonina como méto-
do diagnóstico de CMT y, por tanto, de sospecha del portador MEN
2. De esta manera se ha mejorado sustancialmente el pronóstico de
CMT en estos pacientes (20 vs 5% en la actualidad).

*En ausencia de antecedentes familiares, la probabilidad de mutación RET germinal en


un paciente con CMT esporádico es del 1-7%. Este hecho justifica el análisis del gen RET
en todos los pacientes con CMT.
**En términos de rentabilidad diagnóstica, los exones 10 y 11 incluyen más del 95% de los
casos de MEN 2, motivo por el cual deben ser analizados en primer lugar. A éstos le siguen
los exones 13, 14, 15 y 16. Debe señalarse, sin embargo, que ante una fuerte sospecha
clínica de MEN 2B debe buscarse inicialmente en los exones 15 y 16 (95%). Excepciona-
les son los casos que responden a una mutación de alguno de los restantes exones.
Neoplasia endocrina múltiple 279

TABLA 5. Tratamiento quirúrgico del CMT - MEN 2 según nivel de riesgo.

Nivel de riesgo 3: máximo riesgo


– Se corresponde con mutaciones de los codones 883, 918 ó 922. [634]*
– Riesgo elevado de forma agresiva y muy precoz de CMT
– Requieren cirugía antes de los 6 meses de edad, preferentemente antes del
mes debido a la alta tasa de CMT microscópico con metástasis linfáticas en
los primeros meses de la vida. La tiroidectomía total debería realizarse en
asociación con extensa resección de ganglios cervicales, incluyendo los
centrales. En caso de metástasis a estos niveles debe ampliarse la resección
a los de localización lateral
Nivel de riesgo 2: alto riesgo
– Se corresponde con mutaciones de los codones 611, 618, 620 ó 634. [630 y
790]*
– Riesgo elevado de forma agresiva de CMT
– Requieren de cirugía antes de los 5 años de vida. La tiroidectomía total
debería incluir la resección de la cápsula posterior tiroidea y los ganglios
cervicales centrales
Nivel de riesgo 1: riesgo moderado
– Se corresponde con mutaciones de los codones 609, 630, 768, 790, 791, 804
u 891
– Riesgo moderado por tratarse, habitualmente, de formas tardías o
evolución menos agresiva de CMT
– Tres alternativas: cirugía antes de los 5 años de vida (nivel 2), cirugía a los
10 años de edad o cirugía cuando se detectan anomalías de la
calcitonina basal y/o postestímulo. La tiroidectomía total debería incluir
la resección de la cápsula posterior tiroidea y los ganglios cervicales
centrales

*Codón cambiado de nivel como propuesta de algunos autores.

3. Tratamiento. Posibilidades:
– El hallazgo de una mutación en el gen RET de un caso índice obli-
ga al estudio genético de dicha mutación en todos los familia-
res:
- En todos aquellos en los que la mutación resulte positiva deberá
establecerse el nivel de riesgo sugerido por el consenso sobre MEN
2 del año 2001 y las actualizaciones posteriores (Tabla 5) aunque
las excepciones encontradas obligan a ser cautos y explica las dife-
rencias entre las distintas propuestas. Cada nivel de riesgo dicta
una actitud diferente respecto a la terapia quirúrgica sobre la glán-
dula tiroides. La determinación de calcitonina basal y post-estímu-
lo permite conocer prequirúrgicamente la presencia de CMT (> 500
pg/mL), y garantiza postquirúrgicamente, no sin excepciones, una
extirpación exitosa del mismo si su basal se reduce por debajo de
los 20-50 pg/mL.
280 Manual de endocrinología pediátrica

TABLA 6. Actitud clínica ante FEO e HPT - MEN 2 según nivel de riesgo.

Riesgo de desarrollo del feocromocitoma:


– Alto riesgo: se corresponde con mutaciones del codón 634 del que se han
descrito casos de feocromocitoma entre los 5 y 10 años de edad. Exige
despistaje con catecolaminas y metanefrina en sangre y orina anualmente
desde los 5 años de edad
– Riesgo bajo: se corresponde con mutaciones de los codones 609, 768,
val804met y 891 en los que el riesgo es mínimo. El despistaje con
catecolaminas y metanefrina en sangre y orina puede ser más tardío (no
establecido) y con menor periodicidad (no establecido)
– Riesgo intermedio: se corresponde con el resto de las mutaciones descritas
para el MEN 2. El comienzo y la periodicidad del despistaje con
catecolaminas y metanefrina en sangre y orina no se ha establecido
exactamente pero se considera analizar el patrón familiar del
feocromocitoma para dictar un screening personalizado
Una minoría de autores proponen un estudio de imagen (TAC) cada 3-5 años a
partir de los 15 años de edad, incluso en presencia de analítica normal
Riesgo de desarrollo de hiperparatiroidismo primario:
– Alto riesgo: se corresponde con mutaciones del codón 634. Exige despistaje
con PTH y calcio iónico en sangre anualmente
– Riesgo intermedio: se corresponde con mutaciones de los codones 609, 611,
618, 620, 790 y 791. Exige despistaje con PTH y calcio iónico en sangre cada
2-3 años o más frecuentemente si existen antecedentes familiares de
hiperparatiroidismo primario
– Riesgo bajo: se corresponde con mutaciones de los codones 768, val804met
y 891 en los que el riesgo es mínimo. El despistaje con PTH y calcio iónico en
sangre puede ser menos frecuente (no establecido)
– Riesgo nulo: se corresponde con mutaciones de los codones 883, 918 y 922
(MEN 2B)
La cirugía sobre las glándulas paratiroides sigue las mismas directrices que en
el MEN 1

En lo que respecta a los demás riesgos (FEO, HPT y recidiva de CMT),


este consenso es aún menos preciso en algunos aspectos del segui-
miento (Tabla 6).
- En todos aquellos en los que la mutación resulte negativa podrá
establecerse con seguridad que no padecen un MEN 2 ni trasmi-
tirán el gen anómalo. No requieren terapia ni seguimiento alguno.
– La ausencia de una mutación en el gen RET de un caso índice hace
improbable el diagnóstico de MEN 2.
- Ante la sospecha clínica probable de MEN 2 (CMT + FEO o varios
antecedentes familiares de CMT) sin mutación RET deberá anali-
zarse el patrón familiar para dictar un screening personalizado. Debe
conocerse que hasta un 2% de los MEN 2 carecen de mutación RET
conocida.
Neoplasia endocrina múltiple 281

- Ante un CMT esporádico sin mutación RET la probabilidad de que


éste sea hereditario es de un 0,18%.
La búsqueda de mutaciones somáticas en el gen RET (tejido de CMT
o FEO) no se recomienda en la práctica clínica.

BIBLIOGRAFÍA
– Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi C, et al. Guidelines
for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;
86 (12): 5658-71.
– Machens A, Niccoli-Sire P, Hoegel J, Frank-Raue K, van Vroonhoven TJ, Roeher HD, et
al.The European Multiple Endocrine Neoplasia (EUROMEN) Study Group. Early malig-
nant progression of hereditary medullary thyroid cancer. N Engl J Med 2003; 349
(16): 1517-25.
– Moore SW, Appfelstaedt J, Zaahl MG. Familial medullary carcinoma prevention, risk
evaluation, and RET in children of families with MEN2. J Pediatr Surg 2007; 42 (2):
326-32.
– Rodríguez-Sánchez A, López-Menchero C, Rodríguez-Arnao MD. Multiple endocrine
neoplasia: paediatric perspective. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18 (Suppl 1): 1237-
44.
– Toledo SP, dos Santos MA,Toledo Rde9 A, Lourenço Júnior DM. Impact of RET proto-
oncogene analysis on the clinical management of multiple endocrine neoplasia
type 2. Clinics 2006; 61 (1): 59-70.
capítulo 19

Fármacos en endocrinología pediátrica

El objetivo prioritario de este capítulo consiste en enumerar los fár-


macos de uso más frecuente en Endocrinología Pediátrica. Para ello, se
incluye el principio activo, el(los) nombre(s) comercial(es) y su(s)
presentación(es). En modo alguno se establecen prioridades de empleo,
sino un listado general en donde el lector encontrará las opciones exis-
tentes en nuestro país; es decir, las aprobadas en su momento por la EMEA
y por el Ministerio de Sanidad y que figuran en el Vademecum oficial de
los profesionales médicos.
Al tratarse de una edición de bolsillo, se remite al lector interesado a
buscar más detalles concernientes a efectos secundarios y precios de cada
fármaco aquí incluidos. Por consiguiente, el contenido de este capítulo,
pretende ser una guía rápida de localización de un principio activo para
conocer bajo qué nombre y en qué posología se encuentra oficialmente
registrado.
La falta de inclusión de algún fármaco comercializado con posterio-
ridad a la edición de esta obra, no es responsabilidad de los autores, pro-
curando enmendarse en próximas ediciones. La omisión, en ningún caso
intencionada, de algún fármaco ya comercializado en el momento de la
edición de esta obra, plantea las disculpas de los autores, quienes animan
a que se comunique dicha omisión para su incorporación, asimismo, en
ediciones futuras.

283
APÉNDICE. Principios activos, nombres conocidos y presentaciones.
284

Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones


Alfacalcidiol (1-α-OH-D3) Leo Pharma Etalfa® Gotas 2 μg/mL (frasco 10 mL)
Amp 1 μg/0,5 mL (envase 10)
Amp 2 μg/1 mL (envase 10)
Alendronato Alter Biofal semanal® Comp 70 mg (env 4)
Merck Generic Calbion semanal® Comp 70 mg (env 4)
MS&D Fosamax semanal® Comp 70 mg (env 4)
Fosamax 10 mg® Comp 10 mg (env 28)
Alopurinol Dexter Farmacéutica S.A. Alopurinol Dexter® 100 mg, 25 comprimidos
100 mg, 100 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
Faes Farma S.A. Alopurinol Faes® 100 mg, 25 comprimidos
100 mg, 100 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
Mundogen Farma S.A. Alopurinol 100 mg, 25 comprimidos
Mundogen® 100 mg, 100 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
Laboratorios Normon S.A. Alopurinol 100 mg, 25 comprimidos
Normon® 100 mg, 100 comprimidos
100 mg, 500 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
300 mg, 500 comprimidos
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Pensa Pharma S.A.U. Alopurinol Pensa® 100 mg, 25 comprimidos
100 mg, 100 comprimidos
100 mg, 500 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
300 mg, 500 comprimidos
Ratiopharm España S.A. Alopurinol Ratiopharm® 300 mg, 30 comprimidos
Teva Genéricos Española S.L. Alopurinol Teva® 100 mg, 25 comprimidos
100 mg, 100 comprimidos
300 mg, 30 comprimidos
Faes Farma S.A. Zyloric® 100 mg, 25 comprimidos
Fármacos en endocrinología pediátrica

100 mg, 100 comprimidos


300 mg, 30 comprimidos
Anastrozol Astra Zeneca Arimidex® Comp 1 mg (env 28)
Anticonceptivos orales Schering Esp Gynovin® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
con dosis bajas de Wyeth Farma Minulet® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
estrógenos (20-30 μg) Organo Esp Suavuret® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
Anticonceptivos orales Shcering Esp Neogynona® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
con dosis altas de Wyeth Farma Ovoplex® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
estrógenos (50 μg)

.../...
285
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
286

Anticonceptivos orales Schering Esp Diane 35® Diario comp recub (env 28)
con efecto antiandrógeno Comp recub (env 21)
Schering Esp Yasmin® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
Diario comp (env 28) (env 3 × 28)
Antidiabéticos orales- Merck Pharma Dianben® Comp 850 mg (env 50)
Biguanidas (metformina) Kern Pharma Metformina Kern Pharma® Comp 850 mg (env 50)
Sandoz Farm Metformina Sandoz® Comp 850 mg (env 50)
Antidiabéticos orales- Sanofi Aventis Daonil® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
sulfonilureas Roche Euglucon® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
(glibenclamida) Generfarma Glucolon® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
Rottapharm Norglicem 5® Comp 5 mg (env 100)
Calcio, gluconato (iv) Braun Med Suplecal® Amp 10% 10 mL (9,2 mg C/mL)
Calcio, carbonato (oral) Ern Caosina® Sobres 2,5 gramos (24)
Sobres 2,5 gramos (60)
Madariaga Carbocal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Belmac Cimascal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Rubio Densical® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Altana Pharm Mastical® 1,25 gramos, 60 comprimidos masticables
1,25 gramos, 90 comprimidos masticables
Italfarmaco Natecal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Calcio, carbonato+ Novartis Cons Calcium Sandoz Forte® 500 mg, 30 comprimidos efervescentes
glucobionato (oral) 500 mg, 60 comprimidos efervescentes
Calcitonina Almirall Prodesf Calcitotina Almirall ® Amp 100 UI/1 mL (env 10)
Valeant Ph Calcitonina Hubber® Amp 100 UI/1 mL (env 1)
Amp 100 UI/1 mL (env 10)
Fármacos en endocrinología pediátrica

Elfar-Drag SA Calogen® Amp 100 UI/1 mL (env 10)


Sanofi Aventis Calsynar® Amp 50 UI/2 mL (env 10)
Amp 100 UI/2 mL (env 1)
Amp 100 UI/2 mL (env 10)
Novartis Farm Miacalcic® Amp 100 UI/1 mL (env 1)
Amp 100 UI/1 mL (env 10)
Calcitriol (1-25-(0H)2-D3) Abbott Calcijex® Amp 1 μg/1 mL (env 25)
Amp 2 μg/1 mL (env 25)
Roche Rocaltrol® 0,25 μg, 20 cápsulas
0,50 μg, 20 cápsulas
Carbimazol Tarbis Farma Neo Tomizol® Comp 5 mg (env 50)
.../...
287
288
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Carnitina Sigma Tau España S.A. Carnicor® 1 g/5 mL, 10 ampollas
1 g/5 mL, 100 ampollas
1 g/10 mL, 10 viales bebibles
1 g/10 mL, 100 viales bebibles
30%, 40 mL, 1 frasco
30%, 40 mL, 20 frascos
Arkochim España S.A. Carnitina Arkopharma® 300 mg, 24 comprimidos
Colecalciferol (vitamina D3) Almirall Prodes Vitamina D3 Berenguer® Sol oleosa 2000 UI/mL (envase 10 mL)
Pharma International Vitamina D3 BON® Amp 200.000 UI/mL (envase 1 mL)
Desmopresina Ferring Minurin® Amp 4 μg/1 mL (env 10)
Comp 0,1 mg (env 100)
Comp 0,2 mg (env 30)
Minurin gotas nasales sol® Sol 10 μg/dosis (env 2,5 mL)
Minurin sol pulv nasal® Aerosol 10 μg/dosis (env 5 mL)
Cantabria Presinex® Pulver nasal 10 μg/pulv (frasco 6 mL)
Reig Jofre Desmopresina Mede® Aeros 10 μg/dosis (env 5 mL)
Diazóxido Schering Canada Inc. Proglycem® 50 mg/mL, 30 mL
(medicamentos extranjeros)
Estradiol Schering Esp Progynova® Grag 1 mg (env 20)
Seid Oestraclin® Gel 0,06% (tub 80 g)
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Rottapharm Dermestril Septem® “25” parch 2,5 mg (env 12)
“25” parch 2,5 mg (env 4)
“50” parch 5 mg (env 12)
“50” parch 5 mg (env 4)
“75” parch 7,5 mg (env 12)
“75” parch 7,5 mg (env 4)
Estrógenos equinos Aldo Union Equin® Comp 0,625 mg (env 28)
conjugados
Filgastrim (G-CSF) Amgen Europe B.V. Neupogen® (filgastrim) 30 mU/1 mL, 5 viales
Fármacos en endocrinología pediátrica

30 mU/0,5 mL, 1 jeringa


30 mU/0,5 mL, 5 jeringas
48 mU/0,5 mL, 1 jeringa
48 mU/0,5 mL, 5 jeringas
Fludrocortisona Merck Astonin Merck® Comp 0,1 mg (env 40)
(9-α-fluorhidrocortisona)
Fósforo iv Fórmula magistral Fosfato potásico 1 M Amp 10 mL (1 mL = 1 mEq), 10 mL = 309 mg
fósforo y 10 mmol de fósforo
Fósforo oral Pharma LTD Fosfato Sandoz Forte 500 mg de fósforo elmento, 20 comprimidos
Glucagón Novo Nordisk S.A. Glucagen Hypokit® 1 mg liofilizado + disolvente
.../...
289
290
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Gonadotrofina coriónica Farma Lepori HCG-Lepori® Vial 500 UI + amp (env 3+3)
humana (HCG) Vial 1.000 UI + amp (env 3+3)
Vial 2.500 UI + amp (env 3+3)
Vial 2.500 UI + amp (env 4+4)
Gonadotrofina menopáusica Farma Lepori HMG-Lepori® Vial+amp 75/75 UI (env 1+1)
humana (HMG) Vial+amp 75/75 UI (env 10+10)
Hidroclorotiazida Sandoz Farmacéutica S.A. Esidrex® 25 mg, 20 comprimidos
Chiesi España S.A. Hidrosaluretil® 50 mg, 20 comprimidos
Hidrocortisona Nycomed Pharma S.A. Actocortina® 100 mg, 1 vial
100 mg, 10 viales
500 mg, 1 vial
500 mg, 10 viales
1.000 mg, 1 vial
1.000 mg, 10 viales
Laboratorios Alter S.A. Hidroaltesona® 20 mg, 10 comprimidos
20 mg, 30 comprimidos
Hormona del crecimiento Pfizer S.A. Genotonorm Miniquick® 0,2 mg, 28 viales
0,2 mg, 7 viales
0,4 mg, 28 viales
0,4 mg, 7 viales
0,6 mg, 28 viales
0,6 mg, 7 viales
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
0,8 mg, 28 viales
0,8 mg, 7 viales
1 mg, 28 viales
1 mg, 7 viales
1,2 mg, 28 viales
1,2 mg, 7 viales
1,4 mg, 28 viales
1,4 mg, 7 viales
1,6 mg, 28 viales
1,6 mg, 7 viales
1,8 mg, 28 viales
Fármacos en endocrinología pediátrica

1,8 mg, 7 viales


2 mg, 28 viales
2 mg, 7 viales
Genotonorm Kabipen® 5,3 mg, 1 vial de doble cámara
12 mg, 1 vial de doble cámara
Hormona del crecimiento Lilly S.A. Humatrope® 6 mg, 1 cartucho
12 mg, 1 cartucho
24 mg, 1 cartucho
Hormona del crecimiento Novo Nordisk A/S Norditropin Nordiflex® 5 mg/1,5 mL, 1 pluma precargada
10 mg/1,5 mL, 1 pluma precargada
15 mg/1,5 mL, 1 pluma precargada
.../...
291
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
292

Norditropin Simplex® 5 mg/1,5 mL, 1 cartucho


5 mg/1,5 mL, 3 cartuchos
10 mg/1,5 mL, 1 cartucho
10 mg/1,5 mL, 3 cartuchos
15 mg/1,5 mL, 1 cartucho
15 mg/1,5 mL, 3 cartuchos
Hormona del crecimiento Ipsen LTD Nutropin® 10 mg/2 mL, 1 cartucho
10 mg/2 mL, 3 cartuchos
Hormona del crecimiento Sandoz GMBH Omnitrope® 1,3 mg/mL, 1 vial
5 mg/mL, 1 vial
5 mg/mL, 5 viales
Hormona del crecimiento Serono España S.A. Saizen® 1,33 mg, 1 vial
1,33 mg, 10 viales
3,33 mg, 1 vial
3,33 mg, 2 viales
8 mg, 1 vial
Saizen clic.easy 8 mg, 1 vial
8 mg, 5 viales
Hormona del crecimiento Ferring Zomacton® 4 mg, 1 vial
4 mg, 5 viales
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Insulina de acción Novo Nordisk Actrapid® Vial 100 UI/mL (env 1)
rápida (regular) Actrapid Innolet® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Lilly Humulina Regular® Vial 100 UI/mL 10 mL (env 1)
Insulina de acción ultarrápida Novo Nordisk NovoRapid Flexpen® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
(aspart, lispro, glusulina) Lilly Humalog® Vial 100 UI/mL 10 mL (env 1)
Humalog Pen® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Sanofi Aventis Apidra SoloStar® Cartuchos 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Insulina de acción Lilly Humulina NPH® Vial 100 UI/mL 10 mL (env 1)
intermedia (NPH) Humulina NPH Pen® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 6)
Fármacos en endocrinología pediátrica

Novo Nordisk Insulatard® Vial 100 UI/mL 10 mL (env 1)


Insulatard Flexpen® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Insulatard Innolet® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Insulina de acción lenta Novo Nordisk Levemir Flexpen® Plum prec 100 UI/mL 3 mL (env 5)
(detemir, glargina) Sanofi Aventis Lantus® Cart 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Vial 100 UI/mL 10 mL (env 1)
Lantus opticlick® Cart 100 UI/mL 3 mL (env 5)
Iodo inorgánico Fórmula magistral Solución de lugol® Sol (5 g I/10 g KI)/100 mL
Recordati Esp Yoduk® Comp 100 mg (env 50)
Comp 200 mg (env 50)
Fórmula magistral Yoduro potásico® Got 625 mg/mL (fras 30 mL)
.../...
293
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
294

Ketoconazol Jansen-Cilag Fungarest® Comp 200 mg (env 10) (env 30)


Isdin Ketoisdin® Comp 200 mg (env 10) (env 30)
Susp 100 mg/5 mL (fras 30 mL) (fras 100 mL)
Farma Ratio Ketoconazol Ratiopharm® Comp 200 mg (env 10) (env 30)
Lesvi Micoticum® Comp 200 mg (env 10) (env 30)
Esteve Panfungol® Comp 200 mg (env 10) (env 30)
Susp 100 mg/5 mL (fras 30 mL) (fras 100 mL)
Levotiroxina (LT4) Merck Farm Eutirox® Comp 25 μg (env 84)
Comp 50 μg (env 84)
Comp 75 μg (env 84)
Comp 100 μg (env 84)
Comp 125 μg (env 84)
Comp 150 μg (env 84)
Comp 175 μg (env 84)
Comp 200 μg (env 84)
Sanofi Aventis Levothroid® Comp 50 μg (env 50)
Comp 100 μg (env 50)
Kern Pharma Dexnon® Comp 100 μg (env 100)
Metimazol (tiamizol) Estedi Tirodril® Comp 5 mg (env 40)
Mitotano HRA Pharma Lysodren® Comp 500 mg (env 100)

.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Octreótido Novartis Farmacéutica S.A. Sandostatin® 0,05 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
0,1 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
0,5 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
1 mg/5 mL, 1 vial multidosis 5 mL
Sandostatin LAR® 10 mg/vial, 1 vial
20 mg/vial, 1 vial
30 mg/vial, 1 vial
Support Pharma S.L. Octreótida Tosicina® 50 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
100 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
500 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
Fármacos en endocrinología pediátrica

Pamidronato (iv) Novartis Farm Aredia® Vial 15 mg + amp 5 mL (env 4+4)


Vial 30 mg + amp 10 mL (env 4+4)
Vial 90 mg + amp 10 mL (env 4+4)
Mayne Ph Linoten® Vial 15 mg/5 mL (env 5)
Vial 30 mg/10 mL (env 1)
Vial 60 mg/10 mL (env 1)
Vial 90 mg/10 mL (env 1)
Combino Ph Pamidronato Combino Pharm® Vial polvo perf 15 mg + 5 mL (env 4)
Vial polvo perf 30 mg + 10 mL (env 4)
Vial polvo perf 60 mg + 10 mL (env 1)
Vial polvo perf 90 mg + 10 mL (env 1)
.../...
295
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
296

Generis Farm Pamidronato Generis® Amp 15 mg/mL 1 mL (env 4)


Amp 15 mg/mL 2 mL (env 4)
Amp 15 mg/mL 4 mL (env 1)
Amp 15 mg/mL 6 mL (env 1)
Stada Pamidronato Stada® Vial 15 mg/5 mL (env 4)
Vial 30 mg/10 mL (env 4)
Vial 60 mg/20 mL (env 1)
Vial 90 mg/30 mL (env 1)
Teva Gener Esp Pamidronato Teva® Vial 15 mg/5 mL (env 1)
Vial 30mg/10 mL (env 1)
Vial 60 mg/20 mL (env 1)
Vial 90 mg/30 mL (env 1)
Madaus Pamifos® Vial 15 mg/5 mL (env 4)
Vial 30mg/10 mL (env 4)
Vial 60 mg/20 mL (env 1)
Vial 90 mg/30 mL (env 1)
Progesterona Pfizer Progevera® Comp 10 mg (env 30)
(medroxiprogesterona) Comp 5 mg (env 24)
Progesterona natural Seid Utrogestan® Caps 100 mg (env 30)
Caps 200 mg (env 15)
Effik Progeffik® Caps 100 mg (env 30)
Caps 200 mg (env 15)
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Propiltiouracilo Cynamid Iberica Propylthiouracil® Tab 50 mg (env 100)
Somatostatina Combino Pharm S.L. Somatostatina 0,25 mg, 1 ampolla
Combino Pharm® 0,25 mg, 25 ampollas
3 mg, 1 ampolla
3 mg, 25 ampollas
Laboratorios Inibsa S.A. Somatostina Inibsa® 3 mg, 1 ampolla 2 mL
3 mg, 25 ampollas 2 mL
Laboratorios Normon S.A. Somatostina Normon® 0,25 mg, 1 ampolla
0,25 mg, 25 ampollas
3 mg, 1 ampolla
3 mg, 25 ampollas
Fármacos en endocrinología pediátrica

Vedim Pharma S.A. Somatostina Vedim® 250 μg, 1 ampolla


3 mg, 1 ampolla
6 mg, 1 ampolla
Juste S.A.Q.F. Somonal® 3 mg, 1 ampolla
Tamoxifeno Astra Zeneca Nolvadex® Comp 10 mg (env 100)
Comp 10 mg (env 30)
Comp 20 mg (env 30)
Comp 20 mg env 60)
Cinfa Tamoxifeno Cinfa® Comp 10 mg (env 100)
Comp 10 mg (env 30)
Comp 20 mg (env 30)
Comp 20 mg env 60)
.../...
297
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
298

Testolactona Bristol Myers Teslac® Tab 50 mg (Env 100)


Testosterona Q Pharma Testex Elmu® Prolong amp 100 mg/2 mL (env 1)
Prolong amp 250 mg/2 mL (env 1)
Amp 25 mg/1 mL (env 1)
Schering Esp Testoviron Depot® Amp 100 mg/1mL (env 1)
Amp 250 mg/1 mL (env 1)
Ipsen Pharma Testim® Tubo 50 mg/5 g (env 30)
Cepa Schwarz Ph Androderm® Parch 2,5 mg/24 h 12,2 mg (env 30)
Parch 2,5 mg/24 h 12,2 mg (env 60)
Parch 5 mg/24 h 24,3 mg (env 30)
Schering Esp Testogel® Sobr gel 50 mg/5 g (env 30)
Tiratricol Pharma internacional Teatrois® Comp 0,35 mg (env 100)
Tirotropina alfa Genzyme Thyrogen® Vial 0,9 mg/5 mL (env 2)
(TSH recombinante)
Manual de endocrinología pediátrica
capítulo 20

Valores hormonales de normalidad

INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de este capítulo consiste en describir los
valores de normalidad de las hormonas, proteínas, iones y anticuerpos
de empleo habitual en Endocrinología Pediátrica. Nótese que en la par-
te inferior de cada parámetro figura la muestra que debe emplearse y el
método por el que se determina. La realización de este capítulo ha reque-
rido un enorme esfuerzo de síntesis que debe ser tenido en considera-
ción, pues, en ocasiones, unos laboratorios emplean otra metodología y,
en otras, los métodos requieren ser validados con frecuencia. Por consi-
guiente, los datos aquí reflejados son válidos con las consideraciones
efectuadas.

EJE SOMATOTROPO
IGF-I

IGF-I (ng/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 39-106
– A los 3 días (10)-56
– 4-30 días 23-111
– 1-6 meses 17-99
– 6 meses-4 años (20)-173
– 4-7 años 36-191
– 7-10 años 38-247
– 10-14 años 43-312
Tanner II 87-377
Tanner III 152-546
Tanner IV-V 241-509
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE (los valores entre paréntesis reflejan el
valor mínimo observado, ya que el valor X-2DE es negativo

299
300 Manual de endocrinología pediátrica

IGFBP-3

IGFBP-3 (μg/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,78-1,36
– A los 3 días 0,45-1,35
– 4-30 días 0,89-2,07
– 1-6 meses 0,66-2,98
– 6 meses-4 años 1,06-6,38
– 4-7 años 1,37-3,53
– 7-10 años 1,62-3,62
– 10-14 años 1,63-4,29
Tanner II 1,73-5,49
Tanner III 2,13-5,55
Tanner IV-V 2,13-5,47
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE

ALS
ALS(ng/dL)
Varones Mujeres
Tanner I 8,2-20,4 11,6-19,8
Tanner II 11,3-20,5 14,8-23,4
Tanner III 14,9-32,1 19,0-32,2
Tanner IV 18,0-27,2 20,1-27,3
Tanner V 19,0-22,8 17,2-26,8
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: media ± 1 DE.

GH post-estímulo

GH (μg/dL)
Respuesta normal ≥ 10
Deficiencia parcial 5-9,9
Deficiencia completa <5
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores hormonales de normalidad 301

EJE ADRENAL
Cortisol libre urinario

Cortisol libre urinario (μg/24 horas)


16,3-43,2
Tipo de muestra: orina de 24 horas
Método: radioinmunoanálisis (previa extracción con diclorometano)
Valores expresados en: media ± 1 DE

ACTH

ACTH (pg/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón (28,0)-326,8
– A los 3 días 9,4-158,4
– 4-30 días 15,7-96,9
– 1-6 meses (8,0)-121,2
– 6 meses-4 años 2,5-54,3
– 4-7 años (11,1)-70,8
– 7-10 años (10,5)-59,8
– 10-14 años (12,5)-54,4
Tanner II (9,2)-68,7
Tanner III 5,8-76,8
Tanner IV-V 6,1-54,7
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE (los valores entre paréntesis reflejan el
valor mínimo observado, ya que el valor X-2DE es negativo)

Cortisol

Cortisol (μg/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 3,0-21,0 4,2-23,0 32,0-40,0 32,0-60,0
1-5 años 5,7-25,0 7,3-19,0 22,0-37,0 24,0-40,0
6-12 años (Tanner I) 5,7-15,0 3,0-12,0 22,0-27,0 17,0-28,0
Tanner II-III 4,0-13,0 4,3-16,0 15,0-45,0 16,0-32,0
Tanner IV-V 5,0-15,0 5,0-15,0 18,0-27,0 18,0-35,0
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
302 Manual de endocrinología pediátrica

17-hidroxiprogesterona

17-hidroxiprogesterona (ng/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 10,9-172,8 12,9-106,1 108,1-467,0 84,9-206,9
1-5 años 4,0-114,0 5,0-89,9 65,1-269,0 49,9-352,9
6-12 años (Tanner I) 13,9-69,1 6,9-55,8 115,0-197,0 75,0-218,1
Tanner II-III 11,9-130,9 18,2-220,1 69,1-313,0 87,9-423,0
Tanner IV-V 50,9-190,0 36,0-197,0 105,1-230,0 80,0-226,0
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango

DHEA-S

DHEA-S (ng/mL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 15,0-298,0 33,7-870,3 50,1-368,6 39,2-870,3
1-5 años 7,8-141,2 17,3-156,8 7,8-164,6 14,1-180,4
6-12 años (Tanner I) 7,8-180,4 54,8-486,2 7,8-235,2 62,8-454,8
Tanner II-III 102,0-933,1 78,4-1.066,6 78,4-917,6 109,8-1.356,5
Tanner IV-V 329,4-2.140,9 188,2-1.873,5 345,0-1.976,1 219,6-1.795,4
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango

Δ4-androstendiona

Δ4-androstendiona (ng/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 6,0-54,2 12,0-77,9 20,9-139,0 26,1-105,2
1-5 años 5,2-51,0 5,0-14,9 12,0-67,9 16,0-39,0
6-12 años (Tanner I) 6,9-24,1 16,9-67,9 12,0-46,1 26,1-98,0
Tanner II-III 16,9-81,9 43,0-176,2 28,9-88,0 58,2-230,1
Tanner IV-V 57,0-151,0 73,1-221,2 77,9-215,2 91,1-319,2
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
Valores hormonales de normalidad 303

EJE TIROTROPO
T4 libre

T4 libre (ng/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,77-1,83
– A los 3 días 1,69-4,09
– 4-30 días 1,16-2,50
– 1-6 meses 0,62-2,46
– 6 meses-4 años 0,89-1,87
– 4-7 años 0,96-1,86
– 7-10 años 0,82-1,76
– 10-14 años 0,75-1,85
Tanner II 0,76-1,7
Tanner III 0,66-1,60
Tanner IV-V 0,79-1,49
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE

T4 total

T4 libre (μg/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,44-1,18
– A los 3 días 1-1,98
– 4-30 días 0,74-1,44
– 1-6 meses 0,49-1,47
– 6 meses-4 años 0,48-1,02
– 4-7 años 0,52-1,06
– 7-10 años 0,47-0,97
– 10-14 años 0,46-0,96
Tanner II 0,45-0,95
Tanner III 0,39-0,89
Tanner IV-V 0,46-0,82
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
304 Manual de endocrinología pediátrica

T3 total

T3 total (ng/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,42-0,92
– A los 3 días 0,60-1,94
– 4-30 días 0,82-2,12
– 1-6 meses 1,12-2,34
– 6 meses-4 años 0,75-2,05
– 4-7 años 1-1,78
– 7-10 años 0,84-1,82
– 10-14 años 0,90-1,76
Tanner II 0,85-2,07
Tanner III 0,81-1,83
Tanner IV-V 0,89-1,71
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE

T3 libre

T3 libre (pg/mL)
– 4-7 días 1,3-6,1
– 1-4 semanas 2,2-8
– 1-12 meses 2,5-7
– 1-5 años 2,8-5,2
– 6-10 años 2,8-5,2
– 11-15 años 2,9-5,6
– 16-20 años 2,4-5
– 21-50 años 2,1-4,4
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
Valores hormonales de normalidad 305

TSH

TSH (μUI/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,21-17,19
– A los 3 días 1,68-11,40
– 4-30 días 0,01-3,48
– 1-6 meses 0,01-8,80
– 6 meses-4 años 0,01-5,50
– 4-7 años 0,57-4,13
– 7-10 años 0,41-3,67
– 10-14 años 0-4,51
Tanner II 0,14-4,10
Tanner III 0,35-3,53
Tanner IV-V 0,35-4,47
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE

Tiroglobulina

Tiroglobulina (ng/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0-108
– A los 3 días 17,8-223
– 4-30 días 0-112
– 1-6 meses 0-95
– 6 meses-4 años 0-48
– 4-7 años 4-35
– 7-10 años 0-32
– 10-14 años 0-26
Tanner II 0-26
Tanner III 0-25
Tanner IV-V 0-22
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
306 Manual de endocrinología pediátrica

EJE GONADOTROPO
Inhibina B (niños)

Inhibina B (pg/mL)
– < 15 días 75-540
– 15-30 días 110-575
– 1 a 3 meses 125-570
– 4 a 8 meses 70-350
– 9 a 36 meses 30-220
– 3 a 7 años 6-98
– 8 a 10 años 17-240
– 11 a 14 años 64-300
– 15 a 25 años 133-330
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Hormona antimülleriana (niños)

AMH (ng/mL)
– < 15 días 10-53
– 15-30 días 25-154
– 1 a 3 meses 36-162
– 4 a 8 meses 37-168
– 9 a 36 meses 39-168
– 3 a 7 años 16-165
– 8 a 10 años 13-135
– 11 a 14 años 9-82
– 15 a 25 años 1,5-50
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Valores hormonales de normalidad 307

Testosterona

Testosterona (ng/mL)
Niños Niñas
Sangre de cordón 0,17-0,61 0,16-0,44
1 a 30 días 0,10-2,91 ≤ 0,24
1 a 3 meses 0,7-2,4 ≤ 0,17
3-5 meses 0,2-2 ≤ 0,12
5-7 meses ≤ 0,59 ≤ 0,13
7-12 meses ≤ 0,16 ≤ 0,11
Tanner I 0,02-0,23 0,02-0,1
Tanner II 0,05-0,7 0,05-0,3
Tanner III 0,15-2,8 0,15-0,4
Tanner IV 1-5,4 0,15-0,4
Tanner V 2,6-8 0,1-0,4
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95 (en ocasiones sólo aparece
< percentil 95)

17-ββ-estradiol

17-β-estradiol (pg/mL)
Niños Niñas
Tanner I 3-15 5-10
Tanner II 3-10 5-115
Tanner III 5-15 5-180
Tanner IV 3-40 25-345
Tanner V 15-45 25-410
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Hormona luteinizante

LH (IU/L)
Niños Niñas
2 semanas 4,85-10,02 0,29-7,91
1-18 meses 0,04-3,01 0,02-1,77
Tanner I 0,02-0,42 0,01-0,21
Tanner II 0,26-4,84 0,27-4,12
Tanner III 0,64-3,74 0,17-4,12
Tanner IV 0,55-7,15 0,72-15,01
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
308 Manual de endocrinología pediátrica

Hormona folículoestimulante

FSH (IU/L)
Niños Niñas
2 semanas 1,22-5,19 2,09-30,45
1-18 meses 0,19-2,97 1,14-14,35
Tanner I 0,22-1,92 0,50-2,41
Tanner II 0,72-4,60 1,73-4,68
Tanner III 1,24-10,37 2,53-7,04
Tanner IV 1,70-10,35 1,26-7,37
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Dihidrotestosterona (niños)

DHT (ng/mL)
Tanner I < 5 ng/dL
Tanner II 3-33 ng/dL
Tanner III-IV 22-75 ng/dL
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Prolactina (ng/mL)
< 20
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < percentil 95
Valores hormonales de normalidad 309

METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO

PTH (pg/mL)
9-60
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

25-OH-vitamina D (ng/mL)
20-50
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

1,25-OH-vitamina D (pg/mL)
21-71
Tipo de muestra: suero
Método: HPLC
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Calcio total (mg/dL)


8-11
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Calcio iónico (mg/dL)


4,8-5,4
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
310 Manual de endocrinología pediátrica

Fósforo (mg/dL)
4-7
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Magnesio (mg/dL)
1,7-2,6
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Cociente calcio/creatinina en orina


< 0,2

Calciuria en orina de 24 horas


< 5 mg/kg/hora

INMUNIDAD
Tipo de muestra: suero/método utilizado: quimioluminiscencia.

– Anticuerpos antimicrosomales TPO (UI/mL):


- < 60: negativo.
- 60-100: indeterminado.
- > 100: positivo.
– Anticuerpos antitiroglobulina TG (UI/mL):
- < 280: negativo.
- 280-344: indeterminado.
- > 344: positivo.
– Anticuerpos contra el receptor de TSH (TSI/mUmL):
- < 10: negativo.
- > 10: positivo.
– Anticuerpos antitransglutaminasa Ig A:
- < 15: negativo.
- > 15: positivo.
Valores hormonales de normalidad 311

– Anticuerpos anti reticulina Ig G: negativos.


– Anticuerpos anti endomisio IgA: negativos.
– Anticuerpos anti gliadina IgA (mg/L):
- < 4: negativo.
- 4-7: indeterminado.
- > 7: positivo.
– Anticuerpos anti gliadina IgG (mg/L):
- < 10: negativo.
- 10-18: indeterminado.
- > 18: positivo.
– Inmunoglobulina IgA (mg/dL): 70-230.
– Anticuerpos anti islotes de Langerhans (ICA): negativos.
– Anticuerpos anti tirosin fosfatasa (anti IA-2/U/mL):
- < 1: negativo.
- > 1: positivo.
– Anticuerpos anti glutamato decarboxilasa (anti GAD/ U/mL):
- < 1: negativo.
- > 1: positivo.
– Anticuerpos anti célula parietal: negativos.

MISCELÁNEA

Ácidos grasos libres (mmol/L)


100-600
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Ácido láctico (mmol/L)


0,5-2,5
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

ADH (hormona antidiurética) (pg/mL)


1-6
Tipo de muestra: plasma
Método: RIA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
312 Manual de endocrinología pediátrica

Alfa-fetoproteína (ng/mL)
< 10
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < 95

Amonio (μmol/L)
Recién nacidos: < 100
> 1 mes: < 60
Tipo de muestra: suero
Método: espectrofotometría
Valores expresados en: < percentil 95

β-HCG (IU/L)
<5
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < percentil 5

β-hidroxibutirato (mg/dL)
0,25-3,05
Tipo de muestra: plasma
Método: espectrofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Carnitina total (μmol/mL)


23-60
Tipo de muestra: plasma, suero
Método: RIA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95

Carnitina libre (μmol/mL)


15-53
Tipo de muestra: plasma, suero
Método: RIA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
capítulo 21

Curvas de crecimiento españolas

En este capítulo se refleja la forma en la que rápidamente puede eva-


luarse la talla, el peso, el índice de masa corporal y la velocidad de creci-
miento de un niño y adolescente.
La velocidad de crecimiento es el mejor parámetro de control de salud
en la infancia.
Para que cualquier estudio antropométrico sea objetivo es exigible:
a) Elección de parámetros o indicadores suficientemente sensibles, obje-
tivos y reproductibles;
b) Precisión en la recogida de las medidas;
c) Empleo de estándares o patrones de referencia adecuados; y
d) Interpretación correcta de los resultados.
¿Debe emplearse un único estándar o patrón de crecimiento inter-
nacional o curvas locales, ya regionales, ya nacionales? La mayoría de los
expertos recomienda el uso de las últimas, debido a la influencia que sobre
el ritmo madurativo y el patrón de crecimiento en su conjunto tienen la
dotación genética y las circunstancias ambientales. Para ello es imprescin-
dible que procedan de estudios realizados con rigor metodológico y que la
muestra sea representativa de la población a la que van destinados.
Para valorar en un momento determinado la situación de un niño o
de un grupo de niños de una determinada comunidad se deben utilizar
las curvas de distancia o curvas de talla adquirida, tanto si proceden de
un estudio transversal como de uno longitudinal. Por el contrario, para
realizar el seguimiento individual de un paciente o de un niño sano, como
se hace habitualmente en la clínica, hay que utilizar las curvas de veloci-
dad, por lo que son preferibles los estudios longitudinales, ya que los incre-
mentos o diferencias entre las distintas edades que se pueden extraer de
los estudios transversales expresan la diferencia de las medias y no per-
miten valorar los percentiles ni la morfología real de las inflexiones que
se producen en momentos de aceleración o enlentecimiento del ritmo
de crecimiento, como sucede en la primera infancia o en la pubertad.
El estudio longitudinal puro más relevante en nuestro medio fue efec-
tuado en la población del gran Bilbao bajo la dirección del Profesor Manuel
313
314 Manual de endocrinología pediátrica

Hernández Rodríguez, obteniéndose las mediciones de los sujetos a lo lar-


go de 18 años, iniciándose el estudio entre 1978 y 1980 con 600 recién naci-
dos (300 niños y 300 niñas), a los que se controló cada tres meses el pri-
mer año de vida y cada seis meses, posteriormente, hasta el año 2000.
Este estudio se completó con otro transversal iniciado en noviembre de
2000 hasta el 31 de octubre de 2001, en una muestra de 6.443 sujetos
(3.496 niñas y 2.947 niños), de edades comprendidas entre 0 y 18 años.
En 2008 se ha publicado el denominado Estudio Transversal Español
de Crecimiento 2008 resultante de la fusión de los estudios transversales
realizados en Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza. De la fusión de estos
estudios transversales, se ha dado origen a dos estudios complementa-
rios. En efecto, el primero incluye el crecimiento fetal, valorando la longi-
tud y el peso de 9.362 (4.884 niños y 4.478 niñas) recién nacidos de origen
caucásico y de gestación única de 26 a 42 semanas de gestación, nacidos
en los hospitales Miguel Servet de Zaragoza y Vall d’Hebron de Barcelona
entre los años 1999-2002, confirmando el dimorfismo sexual para el peso
y la longitud y la aceleración secular, cuantitativamente mayor en pretér-
minos. El segundo, constituye el crecimiento postnatal, desde el nacimien-
to hasta la talla adulta, incluyendo 32.064 sujetos (16.607 varones y 15.457
mujeres) sanos, de raza caucásica, de padres de origen español, que fue-
ron valorados entre los años 2000 y 2004. Los autores expresan la confir-
mación de la aceleración secular del crecimiento en ambos sexos, com-
parados con estudios previos efectuados en nuestro medio.
Estos datos indican que la talla media adulta, en ambos sexos, es simi-
lar a la establecida en estudios longitudinales y transversales anteriores
en nuestro medio, así como a la de otros estudios internacionales (P50 en
torno a 177 cm en varones y a 163,8 cm en mujeres); sin embargo, mues-
tran un incremento del peso en relación a la talla para los valores del índi-
ce de masa corporal (IMC), correspondientes a los percentiles superiores
al 75, siendo aún más marcado para el percentil 97.
Por consiguiente, puede afirmarse que desde la década de los 80 has-
ta el año 2008, nuestro país ha sido fructífero en la generación de curvas
de crecimiento mediante estudios longitudinales y transversales.
En opinión de estos autores, las consideraciones más relevantes res-
pecto a las curvas de crecimiento en España, son las que siguen:
1. Los estudios auxológicos más importantes efectuados en sujetos de
raza caucásica en España, han sido los dirigidos por el Prof. Hernández
Rodríguez, el Prof. Carrascosa Lezcano y el Dr. Ángel Ferrández Longás.
2. Las tablas del estudio longitudinal dirigido por el Prof. Hernández, con
la participación muy activa de las Dras. Sobradillo y Sánchez, siguen
siendo las más relevantes para el seguimiento del crecimiento de
un niño de raza caucásica, de padres de origen español, en particular
en lo que a la longitud y talla postnatales se refiere, disponiendo de
curvas de velocidad de crecimiento adecuadas. El estudio transversal
Curvas de crecimiento españolas 315

desarrollado por la Dra. Sobradillo sobre el anterior modelo longitu-


dinal en la provincia de Vizcaya, complementa el estudio longitudinal
anterior para dicha población de referencia en el año 2002.
3. El estudio transversal del Prof. Carrascosa y el Dr. Ferrández y cols. refe-
rente al peso y longitud en el período fetal (semanas 26 a 42) es, sin
duda, el más adecuado para la valoración actual en nuestro medio de
la longitud y el peso fetales hasta el momento de recién nacido.
4. El estudio transversal del Prof. Carrascosa y cols. desde el recién naci-
do hasta el adulto es probablemente, el más adecuado en la actua-
lidad para valorar la talla y el peso de un sujeto en un momento dado;
si bien, al carecer de curvas de velocidad de seguimiento, tendrá las
dificultades inherentes a cualquier estudio transversal para efectuar
el seguimiento de un niño. Asimismo, es el más adecuado para valo-
rar la aceleración secular del crecimiento en ambos sexos, compara-
dos con estudios previos efectuados en nuestro medio.
5. Más complicado es evaluar el índice de masa corporal, pues si bien es
un hecho objetivo el aumento de sobrepeso y obesidad en la pobla-
ción infantil española, en particular al alcanzar la talla adulta, tanto
en varones como en mujeres, es difícil aunar la diferencias existentes
entre los diferentes estudios transversales existentes.
6. Hay que hacer constar que estos estudios, se dirigen a población cau-
cásica española y, por consiguiente, no son aplicables a las poblacio-
nes de otros países o razas instaladas en nuestro país, requiriéndose
para ellos estudios adicionales.
7. Con el preceptivo permiso de sus autores, se incluyen a continuación
las tablas de crecimiento, peso e índice de masa corporal de niños y
niñas españoles de raza caucásica, tanto del estudio longitudinal efec-
tuado por el Prof. Hernández y cols., como del Estudio Transversal 2008
desarrollado por el Prof. Carrascosa y cols.

BIBLIOGRAFÍA
– Argente J. Curvas de crecimiento en España. ¿Cuál es el estado actual? Ped Integral
2009; XIII: 1-4.
– Carrascosa Lezcano A, Ferrández Longás Á, Yeste Fernández D, et al. Estudio trans-
versal español de crecimiento 2008. Parte I: Valores de peso y longitud en recién
nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. An Pediatr 2008; 68 (6):544-51.
– Carrascosa Lezcano A, Fernández García JM, Fernández Ramos C, et al. Estudio trans-
versal español de crecimiento 2008. Parte I:valores de talla, peso e índice de masa cor-
poral desde el nacimiento hasta la talla adulta. An Pediatr 2008; 68 (6): 552-69.
– Hernández M, Sánchez E, Sobradillo B. Curvas y tablas de crecimiento. En: Argente,J,
Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez F.Tratado de endocrinología pediátrica y de la ado-
lescencia. 2ª ed. Barcelona: Doyma; 2000. p. 1441-99.
– Tanner JM. Use and abuse of growth standard. En: Falkner F,Tanner JM (eds.). Human
growth: a comprehensive treatise. 2ª ed. Nueva York-Londres: Plenum Press; 1986;
3: 95-108.
316 Manual de endocrinología pediátrica

Fecha
Recién Nacimiento:
1er Apellido:
Nombre:

Nacidos NIÑOS 2º Apellido:

Edad gestional (semanas)

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

55 55
97
54 54
90
53 53
75
52 Longitud (cm) 52
50
51 51
25
50 50
49 10 49

48 3 48

47 47

46 4.700
4.600
45 4.500
97 4.400
44 4.300
4.200
90
43 4.100
4.000 4.000
42 75 3.900
3.800
41 3.700
50 3.600
40 3.500 3.500
3.400
25
39 3.300
3.200
38 10 3.100
3.000 3.500
37 3 2.900
2.800
36 2.700
2.600
35 2.500 3.500
2.400
34 2.300
2.200
33 2.100
2.000 3.500
32 1.900
1.800
31 1.700
1.600
1.500 1.500
1.400 1.400
1.300 1.300
1.200 1.200
1.100 1.100
1.000
900
Peso (g) 1.000
900
800 800
700 700
600 600
500 500
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Edad gestional (semanas)

Carrascosa A., Ferrández A., Yuste D., García-Dihinx J., Romo A., Copil A., Almar J., Salcedo S., Gussinyé M., Baguer L.
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 544-51.
Curvas de crecimiento españolas 317

Fecha
Recién Nacimiento:
1er Apellido:
Nombre:

Nacidas NIÑAS 2º Apellido:

Edad gestional (semanas)

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

55 55
54 54
97 53
53
90
52 Longitud (cm) 52
75
51 51
50
50 50
25
49 49
10
48 48
3
47 47

46 4.700
4.600
45 4.500
4.400
44 4.300
97 4.200
43 4.100
4.000 4.000
42 90 3.900
3.800
41 75 3.700
3.600
40 3.500 3.500
50 3.400
39 3.300
25 3.200
38 3.100
3.000 10 3.500
37 2.900
3 2.800
36 2.700
2.600
35 2.500 3.500
2.400
34 2.300
2.200
33 2.100
2.000 3.500
32 1.900
1.800
31 1.700
1.600
1.500 1.500
1.400 1.400
1.300 1.300
1.200 1.200
1.100 1.100
1.000
900
Peso (g) 1.000
900
800 800
700 700
600 600
500 500
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Edad gestional (semanas)

Carrascosa A., Ferrández A., Yuste D., García-Dihinx J., Romo A., Copil A., Almar J., Salcedo S., Gussinyé M., Baguer L.
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 544-51.
318 Manual de endocrinología pediátrica

NIÑOS: 0 a 2 años
LONGITUD E. Transversal
PESO E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
LONGITUD
97
90 90
90
75

50 85
85
25
10
80 3 80

75 75

70
Kg.

65 16

97
15
60
90
14

55 75
13
50

50 12
25

11
10
45
3 10

Kg. 9

8 8

7 7

6 6

5 5
PESO
4 4

3 3

EDAD (meses)
2 2
0 3 6 9 12 15 18 21 24
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 319

NIÑAS: 0 a 2 años
LONGITUD E. Transversal
PESO E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
LONGITUD
90 90
97
90
75
85 85
50

25

80 10 80
3

75 75

70
Kg.

65 16

15
60 97

14
90
55
13
75

50 12
50

25 11
45
10
10
3

Kg. 9

8 8

7 7

6 6

5 5
PESO
4 4

3 3

EDAD (meses)
2 2
0 3 6 9 12 15 18 21 24
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
320 Manual de endocrinología pediátrica

NIÑOS: 2 a 18 años E. Transversal


TALLA E. Longitudinal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
cm. cm.
EDAD (años)
195 195
TALLA
190 190
97

185 185
90

180 180
75

175 175
50

170 170
25
165 165
10

160 160
3

155 155

150 150

145 145

140 140

135 135

130 130

125 125

120 120

115 115

110 110

105 105

100 100

95 95

90 90

85 85

80 80

75 75
EDAD (años)
70 70
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO

NIÑOS: 2 a 18 años E. Transversal


PESO E. Longitudinal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kg. Kg.
EDAD (años)

90 PESO 90
97

85 85

90
80 80

75 75
75

70 70

50
65 65

60 60
25

55 55

10
50 50

45 45
3

40 40

35 35

30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 321

NIÑOS: 0 a 18 años
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN TALLA E. Longitudinal
cm./año
Kg./año
29
Δ PESO
28 14

27 13

26 12

25
11
97
24
10
23 90
9
22
8 75
21
7
20

6 50
19

18 5
25
17 4

16 10
3
15
2 3
14
1
13
0
12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDAD (años)
11

10

8 97
90
7
75
6
50
5 25

10
4
3
3

2
Δ TALLA
1
EDAD (años)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
322 Manual de endocrinología pediátrica

NIÑAS: 2 a 18 años E. Transversal


PESO E. Longitudinal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kg. Kg.
EDAD (años)
PESO
85 85

80 80

97

75 75

90
70 70

65 75 65

60 60

50

55 55

50 25 50

45 45
10

40 40
3

35 35

30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO

NIÑAS: 2 a 18 años E. Transversal


PESO E. Longitudinal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kg. Kg.
EDAD (años)
PESO
85 85

80 80

97

75 75

90
70 70

65 75 65

60 60

50

55 55

50 25 50

45 45
10

40 40
3

35 35

30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 323

NIÑAS: 0 a 18 años
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN TALLA E. Longitudinal
cm./año
Kg./año
29

14
Δ PESO
28

27 13

26 12

25
11
24
10
23 97
9
22
90
8
21

20 7 75

19 6

50
18 5

17 25
4

16
3 10
15
2
14
3
1
13
0
12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDAD (años)
11

10

5 97
90
4
75
3 50

2 25
Δ TALLA 10
1
EDAD (años) 3
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro. 10 bis. 48013 BILBAO
324 Manual de endocrinología pediátrica

NIÑOS: 0 a 18 años E. Transversal


IMC E. Longitudinal
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kg./m.2 Kg./m.2
EDAD (años)
30 30
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 97

29 29
95

28 28

90
27 27

85
26 26

25 25
75

24