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ENDOCRINOLOGÍA
PEDIÁTRICA
DIRECTOR
Jesús Argente Oliver
Catedrático Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid
Jefe del Servicio de Pediatría y Endocrinología
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Madrid
CODIRECTOR
Leandro Soriano Guillén
Profesor Asociado de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid
Médico Adjunto de Endocrinología Infantil
Fundación Jiménez Díaz
Madrid
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación
de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción
prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,
www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
© 2010 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-xxx-x
Depósito Legal: M-xxxxx-2009
Autores
Capítulo 1
Hipocrecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Capítulo 2
Hipercrecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Capítulo 3
Obesidad y síndrome metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capítulo 4
Pubertad normal y sus variantes:
adrenarquia prematura, telarquia prematura,
menarquia prematura aislada, pubertad adelantada . . . . . . . . . . . . . . . 39
Capítulo 5
Pubertad precoz y pubertad retrasada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Capítulo 6
Alteraciones menstruales de la adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Capítulo 7
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo . . . . . . . . . 75
Capítulo 8
Genitales ambiguos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Capítulo 9
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo,
hipertiroidismo, nódulo de tiroides y cáncer de tiroides . . . . . . . . . . . . 109
Capítulo 10
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia,
hipercalcemia, hipofosforemia, hiperfosforemia,
raquitismo, osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Capítulo 11
Diabetes insípida central y síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Capítulo 12
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Capítulo 13
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal, mitocondrial . . . . . . . . . 213
Capítulo 14
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . 227
Capítulo 15
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Capítulo 16
Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Capítulo 17
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Capítulo 18
Neoplasia endocrina múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Capítulo 19
Fármacos en endocrinología pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Capítulo 20
Valores hormonales de normalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Capítulo 21
Tablas de crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
capítulo 1
Hipocrecimiento
1. BASES CONCEPTUALES
El hipocrecimiento es, junto con el exceso de peso, el motivo de con-
sulta más frecuente en Endocrinología Pediátrica. Éste puede reflejarse
por una talla baja (por debajo de -2 desviaciones estándar de la media
[SDS]) o por una velocidad de crecimiento patológicamente disminuida
(< -1 SDS) de forma mantenida en el tiempo (al menos 2 años consecuti-
vos), con respecto a las referencias para edad, sexo y etnia del niño. Asi-
mismo, una talla situada continuadamente en percentiles inferiores al
potencial genético del niño, estimado por medio de la talla de los padres,
puede ser indicador de una afectación de su crecimiento.
Se denomina hipocrecimiento armónico aquel en el que el paciente
conserva intactas las proporciones entre las distintas partes de su cuer-
po. Por otro lado, el hipocrecimiento disarmónico es mayoritariamente
secundario a la existencia de displasias esqueléticas o iatrogénico y la
desproporción corporal puede ser debida a una limitación más acusa-
da del crecimiento del tronco (radiación espinal) o de los miembros, ya
sea en su segmento proximal (rizomélico), medio (mesomélico) o distal
(acromélico). La existencia de hipocrecimiento disarmónico es siempre
patológica, mientras que el hipocrecimiento armónico puede ser normal
o patológico.
2. CLÍNICA
Puesto que el crecimiento es un proceso complejo, influenciado por
múltiples factores y en el que participa la práctica totalidad de los siste-
mas del organismo, puede verse afectado por cualquier condición, tanto
prenatal como postnatal, que afecte a la salud del niño, acompañando los
síntomas y signos de cada una de esas entidades (Tabla 1).
Por otra parte, existen hipocrecimientos causados por trastornos espe-
cíficos del eje hormonal somatotropo, principal responsable de la promo-
ción del crecimiento lineal. Entre ellas se cuenta la deficiencia o bioinac-
tividad de la hormona de crecimiento hipofisaria (GH), defectos en su
receptor (GHR/GHBP) o en sus vías de señalización (JAK/STAT), deficien-
1
2 Manual de endocrinología pediátrica
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Etnia y país de origen.
– Existencia de consanguinidad.
– Enfermedades endocrinológicas, autoinmunes, displasias esqueléti-
cas, hipocrecimientos armónicos.
– Fórmula gestacional materna (gestaciones, abortos [causas], hijos
vivos).
– Nivel socioeconómico.
– Edad, talla y tempo de maduración e hitos del desarrollo puberal de
padres y hermanos (edad de telarquia y menarquia en mujeres y de
inicio del incremento del volumen testicular en varones). Empleando
la talla de los padres se puede estimar la “talla diana” (aproxima-
ción grosera al potencial genético de crecimiento del niño) calcu-
lando la media de las tallas de ambos progenitores y posteriormen-
te sumándole 6,5 cm si el paciente es un niño o restándole 6,5 cm si
es una niña.
Hipocrecimiento 3
Antecedentes personales
– Embarazo, parto, período neonatal (test de Apgar, reanimación, icte-
ricia, hipoglucemia).
– Edad gestacional, peso del recién nacido, longitud del recién nacido,
perímetro cefálico.
– Pauta de alimentación e inmunización.
– Alergias o intolerancias alimentarias.
– Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar. Enfermedades y trata-
mientos médicos previos o actuales.
– Antecedentes de traumatismo craneal severo.
– Edad de inicio y pauta de progresión de la dentición y la pubertad (si
procede).
Exploración física
– Aspecto y actitud general (proporciones corporales, distribución de
tejido adiposo, tono muscular, contacto visual, comunicación).
– Coloración de piel y mucosas [ictericia, piel seca en hipotiroidismo],
presencia de discromías o efélides [síndrome de McCune Allbright].
Implantación de cabello, pabellones auriculares y dientes [síndromes
polimalformativos].
– Rasgos dismórficos faciales (hipoplasia medio-facial, frente promi-
nente, aplanamiento de la raíz nasal, cara “de muñeca” [deficiencia
de GH] o de “luna llena” [hipercortisolismo ], paladar ojival o hendi-
do). Anomalías en el campo visual.
– Signos displásicos (acortamiento de cuarto metacarpiano, cubitus val-
gus, aumento de distancia intermamilar [síndrome de Turner]).
– Inspección y palpación de la glándula tiroidea.
– Soplos cardíacos o auscultación pulmonar [cardiopatías o patología
respiratoria crónica].
– Distensión abdominal [síndromes malabsortivos], presencia de hepa-
tomegalia o esplenomegalia [infecciones, trastornos hematológicos
o metabólicos].
– Morfología de genitales externos (micropene, criptorquidia [deficien-
cia de GH]). Estadio puberal de Tanner [pubertad precoz o tardía].
– Signos físicos o comportamentales de abuso o deprivación emocio-
nal [hipocrecimiento psicosocial].
– Registro de tensión arterial [hipertensión en hipercortisolismo].
Evaluación auxológica
Se deben registrar y cotejar con los estándares de referencia para edad
y sexo la talla, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro cefá-
lico y, a lo largo del seguimiento del paciente, la velocidad de crecimiento
entre dos visitas (extrapolada a cm/año pero nunca en períodos inferio-
res a 6 meses).
Hipocrecimiento 5
Exámenes complementarios
Primer escalón
– Hemograma, ferritina, bioquímica general (glucosa, urea, creatinina,
transaminasas), gasometría venosa, reactantes de fase aguda: des-
cartar patología orgánica crónica.
– Anticuerpos diagnósticos de la enfermedad celíaca.
– Urocultivo/coprocultivo/parásitos en heces (fundamentalmente si
existe retraso ponderal asociado).
– Función tiroidea (T4 libre y TSH).
– IGF-I e IGFBP-3: son buenos estimadores indirectos de la existencia y
efectividad de la GH en el organismo. Sin embargo, la sensibilidad y
especificidad de estas determinaciones son limitadas, variando en
función de la edad, sexo, desarrollo puberal y estado nutricional del
niño, por lo que pueden hallarse valores disminuidos en un porcen-
taje de sujetos sanos.
– La realización de una radiografía de mano y muñeca izquierdas
(tobillo en niños menores de 2 años) permite establecer la “edad
ósea” del paciente por medio de su comparación con estándares
existentes (Greulich & Pyle) o tras su valoración mediante méto-
dos numéricos hueso-específicos (Tanner-Whitehouse, Sobradillo-
6 Manual de endocrinología pediátrica
Estudios adicionales
– En aquellos casos en los que se detecte la existencia de un hipocreci-
miento disarmónico, el estudio radiológico será más extenso inclu-
yendo, según los casos, una serie ósea corporal total y/o radiografías
de los segmentos afectos, como puede ser, en la displasia de Langer
o en la discondrosteosis de Léri-Weill, el antebrazo (deformidad de
Madelung).
– Cariotipo: niñas con talla por debajo de -2 SDS o rasgos dismórficos
[síndrome de Turner] y en varones con alteraciones genitales.
– Menos habitual es la determinación de los niveles circulantes de la
proteína transportadora de GH (GHBP), especialmente la de alta afi-
nidad. Ésta proviene, en parte, del desprendimiento de la porción extra-
celular del receptor de la GH. Se encuentra disminuida en aquellas
alteraciones del GHR que implican al dominio extracelular, aunque
este hallazgo no es consistente en todos los casos de alteración del
GHR.
– Cuando se constata la existencia de niveles reducidos de IGF-I,
IGFBP-3 y/o SAL (subunidad ácido lábil), la orientación diagnósti-
ca se dirige hacia la existencia de deficiencia en la secreción de
GH, resistencia o insensibilidad a la misma (por defectos en su
receptor o en las vías de señalización de éste), deficiencia pri-
maria de IGF-I o de SAL, sin haberse comunicado hasta el momen-
to casos de hipocrecimiento debidos a la deficiencia aislada de
IGFBP-3 (Tabla 2).
– Para diagnosticar la existencia de una deficiencia en la secreción de
GH, debido a que la liberación de esta hormona es pulsátil, se emple-
an estímulos fisiológicos o farmacológicos. Pese a las limitaciones en
cuanto a su especificidad y reproductibilidad, actualmente continú-
an siendo la herramienta diagnóstica más empleada internacional-
mente, requiriéndose por consenso la realización de dos pruebas dife-
rentes para alcanzar el diagnóstico:
- Como norma general, todo paciente que vaya a ser sometido a una
de estas pruebas debe mantener un período de ayuno previo sufi-
ciente. Los protocolos de estudio más utilizados están resumi-
dos en la Tabla 4. El paciente debe permanecer en decúbito supi-
no (salvo en el test de ejercicio) y familiarizarse con el entorno
Hipocrecimiento 7
Prueba de
estimulación Protocolo de realización Extracciones para GH
Sueño Ingreso hospitalario Basal y tras 1 y 2 horas
del inicio del sueño
Ejercicio Subir y bajar escaleras (10-20 Basal, y tras 20-30
minutos) minutos del inicio
Cicloergómetro 2 W/kg (10
minutos)
Levodopa L-3,4-dihidroxifenilalanina VO - 30, basal, 30, 60, 90
Peso < 15 kg: 125 mg y 120 minutos
15-35 kg: 250 mg
> 35 kg: 500 mg
Clonidina 0,15 mg/m2 de superficie - 30, basal, 30, 60, 90,
corporal VO 120 y 150 minutos
Guanfacina 1 mg/m2 de superficie corporal - 30, basal, 30, 60, 90,
VO 120 y 150 minutos.
Insulina Insulina regular IV -30, basal, 15, 30, 45,
- 0,1 UI/kg 60, 90 y 120 minutos
- 0,05 UI/kg (si se sospecha
deficiencia de ACTH)
Arginina Clorhidrato de arginina IV al 5-10% - 30, basal, 30, 60, 90 y
- 0,5 g/kg (máximo, 30 g) diluido en 120 minutos
suero fisiológico a pasar a ritmo
constante en 30 minutos
Glucagón 0,1 mg/kg (máximo, 1 mg) SC o - 30, basal, 30, 60, 90 y
IM 120 minutos
Ornitina Clorhidrato de ornitina IV al 6,25% - 30, basal, 15, 30, 45,
- 12 g/m2 de superficie corporal 60, 90 y 120
diluido en suero fisiológico a pasar minutos
a ritmo constante en 30 minutos
nósticos expuestos. En estos casos se cataloga esa talla baja como idio-
pática constituyendo éste, por lo tanto, un diagnóstico de exclusión (véa-
se algoritmo diagnóstico).
4. TRATAMIENTO
– El tratamiento del hipocrecimiento debe comenzar por asegurar la inges-
ta de una alimentación adecuada en cantidad y composición de macro-
nutrientes y oligoelementos. Asimismo, en aquellos casos en los que el
hipocrecimiento es la consecuencia de alguna patología subyacente,
su corrección pasa necesariamente por el tratamiento de la misma.
– El tratamiento de aquellos casos en los que existe una deficiencia en
la secreción endógena de GH es con GH humana recombinante (GHr),
que se administra diariamente por vía subcutánea, preferentemente
por la noche. Debido a su disponibilidad y a los estudios que han
demostrado su eficacia en otras entidades asociadas a hipocrecimien-
to sin deficiencia de GH, la indicación de tratamiento con GHr se ha
extendido a las mismas (Tabla 6), si bien aún solamente ha sido apro-
bado por la FDA en Estados Unidos de Norteamérica, pero no aún por
la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), el tratamiento con GHr
en la talla baja idiopática y el síndrome de Noonan. En la tabla 6 se
especifica la dosis de GHr aprobada para cada indicación de trata-
miento, así como los requisitos que debe cumplir el paciente.
– Recientemente, se ha comercializado en España la primera formula-
ción de IGF-I recombinante humano (Mecasermina, Increlex®), indica-
da en el tratamiento de la insensibilidad a GH o deficiencia primaria
de IGF-I, administrados en dos dosis al día por vía subcutánea. Los requi-
sitos para su indicación son la presencia de una talla ≤ -3 SDS y nive-
les basales de IGF-I por debajo del percentil 2,5 para la edad y el sexo
correspondientes, niveles normales de GH y exclusión de formas secun-
darias de deficiencia de IGF-I (malnutrición, hipotiroidismo, o trata-
miento crónico con esteroides antiinflamatorios). La dosis debe ser
individualizada para cada paciente, iniciando el tratamiento a una dosis
de 0,04 mg/kg cada 12 horas y pudiendo aumentar la dosis en incre-
mentos 0,04 mg/kg hasta un máximo de 0,12 mg/kg cada 12 horas.
– En la actualidad,se estudia la potencial indicación de otros fármacos como
son los inhibidores de la enzima aromatasa (encargada de la aromatiza-
ción de andrógenos a estrógenos y ésto, a su vez, responsable último de
la maduración y “cierre” fisario) como el anastrazol, si bien su eficacia y
seguridad a largo plazo no están probadas en el hipocrecimiento.Asimis-
mo,no existe evidencia suficiente para la recomendación del tratamien-
to con análogos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH) ni con oxan-
drolona, si bien la administración de ciclos cortos de ésta o, más fre-
cuentemente, testosterona, se emplea ocasionalmente en los casos de
varones con retraso constitucional del crecimiento y talla baja moderada.
Hipocrecimiento 11
Talla > -2 SDS Talla -2 a -2,5 SDS Talla < -2,5 SDS
VC > 0 SDS VC -1 a 0 SDS Vc < -1 SDS
EO normal o ligero retraso EO normal o ligero retraso EO muy acelerada o retrasada
IGF-Ir
– En el caso del IGF-Ir, su administración está contraindicada en caso
de hipersensibilidad al fármaco, neoplasia activa, maduración ósea
completa o niños menores de 2 años (no existen datos referentes a
su uso en ese rango etario).
– La precaución más importante a tener en cuenta es la de adminis-
trarlo antes o después de una ingesta alimentaria, debido al riesgo
de hipoglucemia por su efecto similar al de insulina. En pacientes con
crecimiento rápido existe riesgo de epifisiolisis y progresión de esco-
liosis. También se han notificado casos de hipertrofia amigdalar con
ronquidos, apnea del sueño y otitis media serosa, hipertensión intra-
craneal e hipertrofia tímica, nefromegalia y esplenomegalia. Se reco-
mienda hacer una ecocardiografía antes y después del tratamiento o
si el paciente presenta síntomas cardiovasculares.
BIBLIOGRAFÍA
– Argente J. Aspectos actuales de la talla baja idiopática. Rev Esp Ped 2009; 65: 167-
79.
– Pozo J, Argente J. Talla baja armónica. Rev Esp Ped 2009 (en prensa).
– Soriano-Guillén L, Martos-Moreno GÁ, Argente J. Métodos de exploración funcio-
nal de la adenohipófisis. En: Pombo M (ed.). Tratado de Endocrinología Pediátrica
(4ª ed.). Mc Graw-Hill (Ed) 2009 (en prensa).
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stature: Definition, epidemiology, and diagnostic evaluation. Growth Horm IGF Res
2008; 18: 89-110.
– Wit JM, Reiter EO, Ross JL, Saenger PH, Savage MO, Rogol AD, et al. Idiopathic short
stature: Management and growth hormone treatment. Growth Horm IGF Res 2008;
18 (2): 111-35.
capítulo 2
Hipercrecimiento
1. BASES CONCEPTUALES
Un amplio número de cuadros clínicos y entidades sindrómicas cur-
san con hipercrecimiento, definido por una talla > +2 SDS o velocidad de
crecimiento > +2SDS, ya prenatal, ya postnatalmente.
Una clasificación etiológica de los cuadros clínicos que cursan con
hipercrecimiento se refleja en la Tabla 1, de acuerdo con nuestro conoci-
miento de los factores básicos que regulan el crecimiento (genéticos, nutri-
cionales y hormonales). La mayoría de las enfermedades son primarias.
El reconocimiento y diagnóstico de los diferentes cuadros clínicos que
cursan con hipercrecimiento es imprescindible para: tratamiento médi-
co, consejo genético y vigilancia sobre el desarrollo de procesos tumorales.
2. CLÍNICA
Existen muchas entidades clínicas que cursan con talla alta, fundamen-
talmente síndromes, que se manifiestan en el período neonatal (Tabla 2).
Otras veces,la talla alta se manifiesta pasado el período neonatal y será prio-
ritaria la búsqueda de otros síntomas asociados que orienten al diagnós-
tico: rasgos acromegálicos, signos de pubertad precoz, retraso psicomotor,
fenotipo dismórfico.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: es preciso recoger los datos de velocidad del crecimien-
to del último año y la aparición de otros síntomas asociados.
– Antecedentes familiares: talla de progenitores, antecedentes fami-
liares de talla alta, antecedentes de retraso psicomotor, enfermedad
cardiovascular.
– Antecedentes personales: embarazo, parto eutócico/distócico, datos
antropométricos al nacimiento, hipoglucemia neonatal, anomalías
de la línea media al nacimiento, hábito dismórfico, desarrollo psico-
motor, presencia de tumores, edad de aparición de caracteres sexua-
les secundarios.
15
16 Manual de endocrinología pediátrica
I. Hipercrecimiento postnatal
A. Variantes normales
– Talla alta familiar (genética)
– Maduración rápida familiar (genética)
B. Nutricional
– Sobrenutrición (obesidad)
C. Hormonal
– ↑↑ Hormona del crecimiento (GH):
- Gigantismo hipofisario:
Adenoma hipofisario
Síndrome de McCune-Albright
Adenomatosis endocrina múltiple (MEN-1)
- Adenomas ectópicos (cavidad nasal-esfenoidea)
- ↑↑ GHRH:
Gangliocitomas intracraneales
Tumores extracraneales (carcinoide, pancreático, adenomas
bronquiales, etc.)
– Acromegaloidismo
– Receptores de factores del crecimiento:
- Trisomía IGF1R
- Anomalías del FGFR3
– Hipertiroidismo
– Hiperinsulinismo:
- Neonatos y lactantes
- Lipodistrofia
– ↑↑ Prepuberal de hormonas sexuales:
- Pubertad precoz isosexual
- Andrógenos o estrógenos suprarrenales
- Andrógenos o estrógenos gonadales
– Deficiencia o insensibilidad de hormonas sexuales:
- Eunucoidismo:
Varón hipogonadotrófico
Mujer hipogonadotrófica
- Resistencia estrogénica y deficiencia de aromatasa
- Resistencia androgénica
- Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swayer)
- Deficiencia de 17-hidroxilasa XY
– Deficiencia glucocorticoidea familiar (mutaciones en el gen del receptor
de ACTH)
D. Genética
1. Cromosomopatías:
– Trisomía X (mujeres 47, XXX)
– Síndrome de Klinefelter XXY, XXYY
– Varones XYY
– Síndrome del cromosoma X frágil
– Deleción 22q13.3
.../...
Hipercrecimiento 17
2. Síndromes y otros:
– Síndrome de Marfan
– Síndrome de Beals
– Fibrilinopatías
– Homocistinuria
– Síndrome de Beckwith-Wiedemann
– Hipercrecimiento somático (metilación H19)
– Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
– Síndrome del hamartoma PTEN
– Síndrome de Partington
– Síndrome de Sotos
– Síndrome de Weaver
– Neurofibromatosis tipo I
– Síndrome de Nevo
– Síndrome de Elejalde
Examen físico
– Peso, talla, IMC y velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial y frecuencia cardíaca.
– Valorar posible aspecto sindrómico.
– Estado nutricional.
– Manchas en piel.
– Auscultación cardiopulmonar (descartar cardiopatía).
– Palpación abdominal (visceromegalias).
– Hemihipertrofia corporal.
– Describir estadio puberal de Tanner.
– Examen neurológico.
– Valoración oftalmológica.
Pruebas complementarias
La historia clínica y examen físico son muy importantes y, a partir
de ahí, orientaremos el diagnóstico (véase Figura 1):
18
TABLA 2. Bases moleculares y etiopatogenia del hipercrecimiento (establecidas o sugeridas).
Bases moleculares
Genes de crecimiento extra
– Síndrome de Klinefelter (47,XXY) Gen SHOX extra X extra
– Trisomía X (47,XXX) Gen SHOX extra X extra
– Varones 47,XYY GenY specific growth control extra Y extra
Excesiva secreción de GH (tumores hipofisarios)
– Esporádica:
- Gigantismo/acromegalia Mutaciones en el gen de la proteína Gsα 20q12-q13.2
LOH (pérdida alélica) (sin mutaciones del gen MEN1) 11q13
Sobreexpresión de PTTG
- Síndrome de McCune-Albright Mutaciones en el gen de la proteína Gsα 20q12-q13.2
– Familiar:
- MEN-1 Mutaciones en el gen MEN1 11q13
y LOH de 11q.13
- Acromegalia/gigantismo LOH (pérdida alélica) (sin mutaciones del gen MEN1) 11q13
Factores de crecimiento extra
– IGF-II:
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann Sobreexposición de IGF II 11p15.5
- Sileciación de H19 Sobreexposición de IGF II
- Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel 1 Deficiencia de glypicano 3 - GPC3 Xq26
- Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel 2 Mutación en el gen CXORF5 Xp22
– IGF-I-insulina:
- Obesidad Hiperinsulinismo - IGF-I libre Varios
- Lipodistrofia Hiperinsulinismo Varios
- Hijo de madre diabética Hiperinsulinismo
- Lactantes gigantes con hipoglucemia neonatal Hiperinsulinismo Varios
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 2. (continuación) Bases moleculares y etiopatogenia del hipercrecimiento (establecidas o sugeridas).
Bases moleculares
Factores de crecimiento - receptores
– Trisomía del IGFIR IGFIR Extra Duplicación 15q
Hipercrecimiento
Aspecto normal Obesidad Pubertad precoz (PP) Ausencia o retraso puberal Elementos dismórficos
4. TRATAMIENTO
Es multidisciplinario, por lo que puede requerir de diferentes especia-
listas para abordar distintas situaciones anómalas (endocrinólogo, car-
diólogo, oftalmólogo, traumatólogo, rehabilitador, logopeda, oncólogo y
neurocirujano, entre otros).
– Crecimiento: cada vez es más habitual la consulta de pacientes con
talla alta familiar que desean conocer su talla adulta y, en consecuen-
cia, la posibilidad de emplear algún fármaco para reducir en algún cm
dicha talla. En el caso de las niñas puede emplearse estrógenos a dosis
elevadas (3 a 10 veces las empleadas como dosis sustitutivas en casos
de deficiencia). La edad ósea se acelera a un promedio de 1,8 años por
año de tratamiento y, la reducción de talla prevista oscila entre 3,5 a
7,3 cm. En el caso de los varones, pueden emplearse ésteres de testos-
terona, cada 2-3 semanas, a la dosis aproximada de 500 mg/m2 de
superficie corporal por mes. La experiencia es limitada, si bien con ella
se ha logrado reducir la talla adulta prevista entre 3 y 8 cm en función
de la edad ósea de inicio del tratamiento. Para algunos pacientes, como
los afectos de síndrome de Marfan, reducir su talla final es esencial
para evitar o reducir el dolor que pueden presentar en función de su
talla por sus complicaciones traumatológicas.
– Obesidad: las medidas higiénico-dietéticas y la terapia conductual
son esenciales.
Hipercrecimiento 25
BIBLIOGRAFÍA
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ment of hyperinsulinism in neonates. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3 (1):
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FBN1 mutations: an international study. Am J Hum Genet 2007; 81 (3): 454-66.
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me of excessively rapid growth and acromegalic features and a nonprogressive neu-
ral disorder. N Engl J Med 1964; 271: 109-16.
capítulo 3
1. BASES CONCEPTUALES
La obesidad es el motivo de consulta más frecuente en Endocrinolo-
gía Pediátrica, con incidencia en continuo aumento y prevalencia esti-
mada conjunta de sobrepeso y obesidad infanto-juvenil superior al 25%
de la población española. Consiste en la acumulación excesiva de tejido
adiposo que ocasiona la coexistencia de patologías asociadas, o un incre-
mento del riesgo de padecer las mismas y del riesgo de mortalidad
precoz.
La definición clínica de la obesidad se realiza por medio de una esti-
mación indirecta del contenido graso corporal, empleando para ello el
índice de masa corporal (IMC, peso [kg] / talla [m])2) y estableciéndose
unos límites máximos para establecer las categorías diagnósticas de sobre-
peso y obesidad. En la actualidad, el criterio más extendido para definir
la obesidad es la presencia de IMC por encima de 2 desviaciones estándar
(SDS) para la edad y sexo.
El síndrome metabólico (SM) se definió inicialmente como un conjun-
to de factores que incrementaban el riesgo de padecer diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) y patología coronaria. Posteriormente, los criterios diagnósti-
cos incluidos en su definición han sido modificados en las propuestas de
diferentes sociedades científicas. En la actualidad, para establecer el diag-
nóstico de SM se evalúan la presencia de obesidad (IMC > 2 SDS o períme-
tro abdominal por encima del percentil 90, según autores), alteraciones del
metabolismo de hidratos de carbono [alteración de la glucemia en ayunas
(glucosa > 100 y < 126 mg/dL), intolerancia a hidratos de carbono (glucosa
> 140 y < 200 mg/dL tras sobrecarga oral de glucosa), diabetes mellitus (2
determinaciones en ayunas de glucemia superiores a 126 mg/dL o gluce-
mia > 200 mg/dL tras sobrecarga oral de glucosa)], dislipemia (disminución
de HDL-colesterol, elevación de LDL-colesterol, con variabilidad en el pun-
to de corte según distintos comités) e hipertensión arterial sistólica y/o dias-
tólica (TAS y/o TAD > p95 para la edad y sexo). Así, es necesaria la presencia
de 3 de estos criterios para alcanzar el diagnóstico de SM. No es recomen-
dable aplicar este criterio a menores de 10 años.
27
28 Manual de endocrinología pediátrica
2. CLÍNICA
En la mayoría de ocasiones nos encontramos ante casos de obesidad
simple (90-95%): exceso de aporte calórico y/o escaso consumo energé-
tico basal junto con una base poligénica escasamente conocida.
No obstante, la presencia de obesidad es también, aunque con mucho
menor frecuencia, característica en determinados síndromes polimal-
formativos (Tabla 1), o bien una consecuencia secundaria de mutaciones
monogénicas (principalmente del receptor de melanocortina número
4 [MC4R]), enfermedades endocrinológicas o tratamientos específicos
(Tabla 2).
A su vez, la obesidad puede originar la aparición de un gran número
de patologías y acompañarse de los síntomas propios de éstas (Tabla 3).
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Etnia y país de origen.
– Consanguinidad.
– Obesidad, DM2, dislipemia, HTA o patología coronaria precoz en otros
miembros de la familia.
– Edad, peso, talla, IMC e hitos del desarrollo puberal de padres. Altera-
ciones menstruales, hirsutismo o síndrome de ovario poliquístico (SOP)
en mujeres.
– Ambiente socioeconómico y dinámica familiar, costumbres dietéti-
cas (comida conjunta cotidiana, frecuencia de comidas fuera de casa,
preferencias nutricionales, condicionamiento económico de la dieta)
y hábitos o ausencia de ocio activo.
Antecedentes personales
– Incidencias durante el embarazo (diabetes gestacional asociada a
macrosomía neonatal); fecha de primera percepción de movimientos
fetales (PMF tardíos y débiles y oligoamnios asociados a S. de Prader-
Willi).
– Tipo de parto, presentación fetal, tono neonatal o necesidad de rea-
nimación (hipotonía neonatal evidente en S. de Prader-Willi o Down).
– Edad gestacional, longitud, peso y perímetro cefálico al nacimiento
(constatación de macrosomía neonatal o de niños nacidos pequeños
para su edad gestacional [PEG], con riesgo de obesidad y SM).
– Hipoglucemia o ictericia neonatal (hipotiroidismo, deficiencia de hor-
mona del crecimiento [GH]).
– Tipo de lactancia y duración (defecto de succión en S. de Prader-Willi),
pauta de introducción de la alimentación complementaria (compo-
sición de la misma y edad en el momento de introducción de cada ali-
mento).
Obesidad y síndrome metabólico 29
BB: síndrome de Bardet-Biedl; DM2: diabetes mellitus tipo 2; GH: hormona del
crecimiento; MIM: Mendelian Inheritance in Man Database (URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim).
30 Manual de endocrinología pediátrica
Exploración física
– Peso, talla, IMC, tensión arterial, índice cintura/cadera.
– Tensión arterial (3 determinaciones en un intervalo de 10-15 minutos).
– Aspecto y actitud general (distribución de tejido adiposo, acumula-
ción en tronco [obesidad abdominal y giba de búfalo en hipercortiso-
lismo], tono muscular, signos de retraso psicomotor).
– Medir los pliegues cutáneos (los más utilizados son tricipital, bicipi-
tal, subescapular y suprailiaco), referencia indirecta de la cantidad de
tejido adiposo subcutáneo del individuo y especialmente útiles en el
seguimiento prospectivo de un mismo niño.
– Coloración de piel y mucosas (ictericia, piel seca en hipotiroidismo),
hiperpigmentación (exceso de hormona estimulante melanocítica
[MSH] en la enfermedad de Cushing), hipopigmentación (deficiencia
de propiomelanocortina [POMC]), acantosis nigricans (hiperpigmen-
tación y engrosamiento cutáneo en cuello, axilas y/o ingles, asociada
a resistencia a insulina [RI]). Presencia de estrías y coloración de las
mismas (rojo-vinosas en hipercortisolismo). Acné y/o hirsutismo (SOP).
– Rasgos dismórficos faciales (implantación de cabello, pabellones auri-
culares y dientes, paladar ojival o hendido [síndromes polimalforma-
tivos]). Hipoplasia medio-facial, frente prominente, aplanamiento de
la raíz nasal, cara “de muñeca” (deficiencia de GH). Plétora facial o cara
de “luna llena” (hipercortisolismo).
Obesidad y síndrome metabólico 33
Exámenes complementarios
Escalón inicial
– Hemograma y ferritina.
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico y transaminasas.
– Lipidograma: colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol
LDL.
– Función tiroidea: T4 libre y TSH.
– Cortisol libre urinario en orina de 24 horas.
– Insulina basal [cálculo de índice de sensibilidad para la insulina-HOMA:
Insulina (mUI/mL) × glucosa (mmol/L) /22,5].
Situaciones especiales
– Edad ósea en situaciones de talla baja, adelanto o retraso puberal.
– Sobrecarga oral de glucosa: prueba más sensible para descartar tras-
tornos del metabolismo hidrocarbonado. Solicitar en las siguientes
circunstancias: obesidad mórbida (IMC>3 SDS), presencia de acanto-
sis nigricans, sospecha de síndrome metabólico, antecedentes fami-
liares de diabetes mellitus.
– IGF-I e IGFBP-3: obesidad y talla baja.
– Calcio, fósforo y PTH: talla baja, hábito dismórfico.
– Estudio oftalmológico para descartar retinitis pigmentaria: rasgos
dismórficos y retraso mental.
– Estudio genético:
- Obesidad de aparición precoz (antes de los 5 años) con importante
carga familiar.
- Obesidad asociada a retraso psicomotor y/o con rasgos dismórficos.
34 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
Requiere la implicación del núcleo familiar y del entorno cercano
del niño, elementos esenciales para el éxito de las indicaciones terapéu-
ticas, fundamentalmente compuestas por el tratamiento conductual, las
recomendaciones dietéticas y el incremento de la actividad física. En la
actualidad, el tratamiento farmacológico y/o el quirúrgico de la obesidad
infanto-juvenil es, aún, una práctica excepcional.
– El tratamiento conductual hace referencia al conjunto de técnicas
e intervenciones específicas empleadas para ayudar al niño a adqui-
rir nuevas habilidades que le permitan alcanzar unos objetivos pre-
viamente consensuados. Tiene dos componentes fundamentales:
las técnicas de modificación de conducta y la terapia dirigida al
estrés.
- Las técnicas de modificación de conducta se basan en el principio del
condicionamiento clásico o correspondiente, en el que la ingesta
alimentaria representa la conducta evocada, siendo los estímulos evo-
cadores aquellos a los que el paciente asocia un aumento de ingesta
(véase televisión, reuniones con amigos, celebraciones, etc.). En el caso
del tratamiento de la obesidad, las técnicas de modificación de con-
ducta están dirigidas a identificar y combatir aquellos estímulos (situa-
ciones, personas, emociones) que conducen a la pérdida de control
sobre la ingesta alimentaria y/o el sedentarismo. Asimismo, estas téc-
nicas se ocupan del análisis de la recompensa o refuerzo que para
cada individuo se deriva de las actividades que fomentan o inhiben
la ganancia de peso.
- La terapia dirigida al estrés se basa en la identificación y modificación
de los pensamientos y sentimientos automáticos, así como de los deri-
vados del fracaso en la obtención de los objetivos marcados.
– Entre las intervenciones nutricionales para el tratamiento de la obe-
sidad infantil no existen estudios sistemáticos rigurosos de la efica-
cia ni de la seguridad de las dietas con alteración de las proporciones
de macronutrientes (cetogénicas, hiperproteicas) en el niño, por lo
Edad de
presentación
Modo de instauración
Sobrealimentación
Mutaciones monogénicas
S. polimarformativos
BRUSCO Progresivo
Obesidad y síndrome metabólico
IGF-I, IGFBP-3
Cortisol libre urinario/24 h Etiología hormonal
T4libre y TSH improbable
Calcio y fósforo
Figura 1. Algoritmo.
36 Manual de endocrinología pediátrica
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metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Lancet
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capítulo 4
PUBERTAD NORMAL
Es el período de la vida en el que se obtiene la maduración sexual com-
pleta, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se alcanza la
talla adulta. Este fenómeno es debido a unos complejos cambios biológi-
cos (interacción entre factores estimuladores e inhibidores en el hipotá-
lamo) consistentes en el aumento de la secreción de hormona liberado-
ra de gonadotropinas (GnRH) y, secundariamente, de hormonas folicu-
loestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Finalmente, este aumento de gona-
dotropinas produce un incremento de esteroides sexuales secundarios
(estradiol y testosterona) que producirá la aparición progresiva de los
caracteres sexuales secundarios (Tabla 1).
La definición de pubertad normal obedece a criterios estadísticos; es
decir,si la aparición de los caracteres sexuales se encuentra dentro del inter-
valo –2’5/+2’5 DE para el sexo. Así, se considera una pubertad normal la que
acontece entre 9 y 14 años en niños,y entre 8 y 13 años en niñas.Si nos encon-
tramos fuera de ese rango, hablaremos de pubertad precoz o retrasada.
En muchas ocasiones podemos encontrarnos formas clínicas sugeren-
tes de patología puberal,que en realidad son variantes de la normalidad pero
que exigen un diagnóstico diferencial adecuado: telarquia prematura, adre-
narquia prematura, menarquia prematura aislada, pubertad adelantada.
ADRENARQUIA PREMATURA
1. BASES CONCEPTUALES
Es la aparición de vello púbico y/o axilar, junto con aumento del olor
corporal antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños. Es un fenó-
meno independiente de la pubertad, en el que se produce una madura-
ción temprana de la zona reticularis de la glándula suprarrenal que con-
lleva un aumento de dehidroepiandrostendiona sulfato.
Se desconoce la etiología exacta de esta maduración temprana de la
glándula adrenal, pero estudios epidemiológicos han mostrado mayor
prevalencia en razas mediterráneas, así como en niños con antecedentes
39
TABLA 3. Estadios puberales de Tanner.
40
Niña Niño
Estadio I Corresponde al estadio infantil, no existiendo ningún grado Corresponde al estadio infantil. El volumen testicular es siempre
de desarrollo mamario. No existe vello pubiano inferior a 4 cc, pudiendo ser a lo largo de la vida prepuberal de
1, 2 ó 3 cc. No existe vello pubiano
Estadio II Se inicia la telarquia, existiendo un “botón” mamario, El volumen testicular es de al menos 4 cc, la piel escrotal se hace
palpándose un pequeño nódulo. La areola aumenta más rugosa, aumenta de tamaño y adquiere un color más oscuro.
discretamente de diámetro. Comienza a aparecer un escaso En relación al vello pubiano, aparecen los primeros pelos en la
pelo lacio, con predominio en labios mayores base del pene
Estadio III Se caracteriza porque en él la mama y el pezón crecen más, Se caracteriza, preferentemente, por el aumento del tamaño del
mostrando un contorno redondeado en el perfil lateral. Se pene, afectando de forma más notable a su longitud. Asimismo,
incrementa la cantidad de vello pubiano, siendo éste más el volumen testicular continúa aumentando, situándose entre
oscuro, grueso y rizado 6-12 cc. El vello pubiano está conformado por pelos más largos y
abundantes, de aspecto rizado, extendiéndose en la zona pubiana
Estadio IV La areola y el pezón han crecido más, formándose una El tamaño del pene continúa aumentando, tanto en su longitud
pequeña elevación que sobresale del resto de la glándula. como en su circunferencia. Junto a ello, el glande aumenta de
El vello pubiano es similar al de la mujer adulta, ocupando tamaño. El volumen testicular se sitúa entre 12-15 cc. El vello
una superficie menor que en ésta pubiano está conformado por pelos más gruesos, rizados y
negros, cubriendo la mayor parte del área pubiana
Estadio V Corresponde al estadio de la mama adulta, desapareciendo Corresponde al estadio del adulto. El volumen testicular es
el segundo montículo descrito en el estadio IV. El vello superior a 15 cc. En relación al vello pubiano, también se asiste al
pubiano presenta una morfología de triángulo invertido, estadio del adulto: el vello se extiende a la cara superior e interna
pudiendo extenderse a la parte superior de los muslos de los muslos y a la línea alba
Manual de endocrinología pediátrica
Adrenarquia prematura
DHEA-S, ⇑ para Tanner I DHEA-S, ⇑⇑⇑ (> 700 μg/dL) DHEA-S: normal
Eco abdominal normal Eco abdominal normal
Test ACTH normal Test ACTH patológico
Adrenarquia exagerada:
test de ACTH para
11-desoxicortisol y
17-hidroxipregnenolona
Figura 1. Algoritmo diag-
nóstico.
41
42 Manual de endocrinología pediátrica
2. CLÍNICA
Aparición de vello púbico, axilar, aumento del olor corporal antes de
los 8 años en niñas y de los 9 años en niños, sin acompañarse de desarro-
llo mamario en las niñas ni aumento del tamaño testicular o del pene en
los niños. No suele presentar aceleración de la velocidad de crecimiento
ni tampoco adelanto de la edad ósea.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La adrenarquia prematura es un diagnóstico de exclusión, existiendo
dos entidades con semiología clínica parecida que debemos descartar
(Figura 1): a) hiperplasia suprarrenal congénita (HSR) de presentación tar-
día; b) tumor suprarrenal.
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Adrenarquia prematura.
– Hirsutismo,irregularidades menstruales,ovario poliquístico,infertilidad.
– Padre con desarrollo puberal temprano, muy velludo.
– Raza.
Antecedentes personales
– Prematuridad/retraso del crecimiento intrauterino.
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Curvas de crecimiento.
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Signos de virilización (acné, acantosis nigricans, hirsutismo, clitorome-
galia).
– Estadio puberal de Tanner:
- Niña: describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, existencia de
botón mamario.
- Niño:describir vello púbico,axilar, tamaño testicular,volumen testicular.
Pruebas complementarias
Algunos autores consideran que, si no existe aceleración de la veloci-
dad de crecimiento y, la edad ósea coincide con la edad cronológica, no es
necesario solicitar estudios adicionales. De esta manera, pueden quedar-
se sin diagnosticar tumores suprarrenales incipientes o formas tardías de
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura... 43
Estudio hormonal
– DHEA-S, androstendiona y testosterona basales: para descartar tumo-
res suprarrenales (a veces un tumor testicular productor únicamen-
te de testosterona puede presentar la misma semiología). En la adre-
narquia prematura nos encontramos valores elevados de DHEA-S para
el estadio puberal Tanner I, que son normales si los comparamos con
los valores de Tanner II. Todo valor de DHEA-S superior a 700 mg/dL
es sugerente de patología tumoral.
– Test de estimulación de hormona adrenocorticotropa (ACTH)*:
- Este test es de utilidad para el diagnóstico diferencial entre adre-
narquia prematura e hiperplasia suprarrenal congénita de presenta-
ción tardía.
- Se debe realizar a primera hora de la mañana (entre las 8:00-9:00),
extrayendo en el momento cero (0), cortisol y 17-hidroxiprogesterona
(17-OHP) para, posteriormente, administrar ACTH por vía intravenosa
a la dosis de 250 mg. Seguidamente, se extraerá sangre para determi-
nar cortisol y 17-OHP a los 30 y 60 minutos. Para considerar la prueba
útil, debe existir un pico de cortisol superior a 20 mg/dL.
- Existe controversia en cuanto a la cifra de 17-OHP a partir de la cual con-
sideramos HSR. Así, el criterio internacional más extendido es consi-
derar un pico de 17-OH-P superior a 15 ng/mL.Valores entre 10-15 ng/mL
son intermedios, recomendando estudio genético para confirmar.
Pruebas de imagen
– Edad ósea: una edad ósea muy adelantada sugiere exceso de secre-
ción androgénica.
– Ecografía abdominal: para descartar tumor adrenal (en caso de duda,
puede ser necesaria la realización de resonancia magnética abdomi-
nal).
*En ocasiones, existen situaciones de adrenarquia prematura exage-
rada (edad ósea muy adelantada, aceleración de la velocidad de crecimien-
to) en los que el estudio inicial es normal. En estos casos, puede conside-
rarse la realización de un nuevo test de ACTH para la determinación de
11-desoxicortisol y 17-hidroxipregnenolona (basales y tras estímulo) con
el objeto de descartar formas tardías de déficit de 11-β-hidroxilasa y 3-β-
hidroxiesteroidedeshidrogenasa.
4. TRATAMIENTO
No es preciso tratar a estos pacientes, aunque es recomendable rea-
lizar seguimientos periódicos, ya que en la adolescencia hay mayor inci-
44 Manual de endocrinología pediátrica
TELARQUIA PREMATURA
1. BASES CONCEPTUALES
Desarrollo mamario uni o bilateral antes de los 8 años sin evidencia
de otros signos de pubertad precoz (aceleración del crecimiento, edad ósea
incrementada, aparición de vello púbico y/o axilar, aumento del olor cor-
poral, cambios del humor).
Es una entidad relativamente frecuente, con una incidencia de hasta
21,2 casos por 100.000/año. En la mayoría de ocasiones (hasta un 60%) apa-
rece antes de los 2 años y, tiende a la regresión espontánea (entre 6 meses
a 6 años). El otro pico de presentación es entre los 5 y 7 años y, es en estas
situaciones cuando se han descrito telarquias exageradas y hasta un 14%
de pacientes que progresan a un cuadro de pubertad precoz central.
La etiología es desconocida, barajando en la actualidad diferentes teo-
rías: a) activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipofisario-gona-
dal con aumento de FSH; b) fallo de la involución folicular con o sin for-
mación ovárica quística; c) sensibilidad excesiva del tejido mamario a la
misma cantidad de estrógenos; d) contaminantes ambientales o produc-
tos alimentarios con actividad estrogénica.
2. CLÍNICA
Aparición de un botón mamario, inicialmente unilateral, posteriormen-
te bilateral, fluctuante, no muy llamativo, que no se acompaña de vello púbi-
co ni axilar, ni se objetiva aceleración de la velocidad de crecimiento.Típica-
mente aparece antes de los 2 años y tiende a la regresión espontánea. En
etapas posteriores, la telarquia es más llamativa (telarquia exagerada) y a
veces se acompaña de una leve acelereción de la velocidad de crecimiento.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La telarquia prematura es un proceso autolimitado que tiende a la regre-
sión espontánea y que, en general, no precisa de estudios complementarios;
sin embargo,en los casos de aparición por encima de los 2 años,dado que sue-
le asociarse a telarquia más exagerada y cierta aceleración del crecimiento,es
importante descartar la activación temprana de la pubertad (Figura 2).
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de la menarquia.
– Antecedente de telarquia del lactante en familiares de primer grado.
– Raza.
– Fecundación in vitro.
Telarquia prematura
Edad ósea
Edad ósea normal Edad ósea acelerada y/o Test LHRH/Eco pélvica
Velocidad crecimiento aceleración del crecimiento
normal y/o pubarquia/axilarquia
Sin pubarquia ni y/o telarquia exagerada y/o
axilarquia sangrado vaginal
FSH ⇑: LH ⇑: PPC FSH/LH
telarquia normales
prematura y eco
patológica:
Telarquia prematura: Test LHRH/eco pélvica quistes,
tumores
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura...
control clínico
cada 3-6 meses ováricos
Antecedentes personales
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Curva de crecimiento.
Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Presencia de manchas café con leche.
– Estadio puberal de Tanner:
- Describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, tamaño del botón
mamario, consistencia del mismo.
Pruebas complementarias
En el caso de niñas menores de dos años (Fig. 2) solicitaremos una
edad ósea (radiografía de tobillo izquierdo y/o radiografía de mano-muñe-
ca izquierda) para ver el grado de impregnación estrogénica. Si la edad
ósea es acorde a la cronológica, se recomienda seguimiento periódico cada
3-6 meses. Si en estas revisiones aparecen signos de alarma es cuando se
valorará la realización de un test de hormona liberadora de hormona lutei-
nizante (test LHRH, véase capítulo pubertad precoz) y una ecografía pél-
vica con el fin de descartar pubertad precoz.
En niñas en las que haya aparecido el botón mamario por encima
de los 2 años y, éste no haya desaparecido, aunque no exista aceleración
de la edad ósea ni de la velocidad de crecimiento, es recomendable soli-
citar un test de LHRH y una ecografía pélvica para descartar pubertad pre-
coz incipiente. En este grupo de edad existe más probabilidad de evolu-
cionar a este tipo de patología.
4. TRATAMIENTO
No es preciso tratar a estos pacientes, aunque es recomendable rea-
lizar seguimientos periódicos hasta la desaparición del botón mama-
rio. En el caso de no regresar dicho botón mamario, se recomienda un
seguimiento hasta los 8-9 años, momento en el que el inicio de la puber-
tad es normal.
1. BASES CONCEPTUALES
Proceso de sangrado vaginal periódico en niñas de edades compren-
didas entre 1 y 9 años, sin acompañarse de otros signos de desarrollo sexual
secundario. De etiología desconocida, aunque se especula con las mismas
teorías que en el caso de la telarquia prematura.
Generalmente es un proceso autolimitado que desaparece con el tiem-
po. La mayoría de niñas tienen la pubertad a una edad normal.
Pubertad normal y sus variantes: adrenarquia prematura... 47
2. CLÍNICA
Salvo el sangrado vaginal cíclico, no existe ningún otro signo clínico
relevante.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Al igual que los procesos anteriormente citados, la menarquia pre-
matura aislada es un diagnóstico de exclusión. Por tanto, debe plantear-
se el diagnóstico diferencial con otras entidades nosológicas que cursan
con sangrado periódico: síndrome de McCune-Albright, procesos tumo-
rales vaginales o uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, cuerpo extra-
ño en vagina, exposición a estrógenos exógenos.
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de la menarquia.
– Irregularidades menstruales.
– Raza.
– Tumores ginecológicos.
Antecedentes personales
– Interrogar sobre la aparición de los síntomas, tiempo de evolución,
progresión.
– Ingesta de fármacos.
Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Presencia de manchas café con leche.
– Estadio puberal de Tanner:
- Describir vello púbico, axilar, tamaño del clítoris, tamaño del botón
mamario, consistencia del mismo.
- Examen ginecológico adecuado: tumoraciones vaginales, cuerpo
extraño.
Pruebas complementarias
En esta situación será de utilidad la realización de una ecografía pél-
vica para descartar los procesos anteriormente citados. Incluso, ante la
sospecha de cuerpo extraño no visible por ecografía, será necesaria la
realización de una exploración ginecológica completa bajo anestesia
general.
4. TRATAMIENTO
Efectuado el diagnóstico de menarquia prematura aislada, no debe
plantearse ningún tratamiento específico. Únicamente se recomiendan
controles periódicos.
48 Manual de endocrinología pediátrica
PUBERTAD ADELANTADA
1. BASES CONCEPTUALES
Consiste en una variante de la normalidad en la que el desarrollo pube-
ral se inicia antes de los 9 años en las niñas y de los 10 años en los niños.
Esta situación está fundamentalmente influida por factores genéticos,
aunque en los últimos años se aprecia un aumento de incidencia en nues-
tro país paralelo al aumento de inmigración y de la prevalencia de obe-
sidad.
2. CLÍNICA
Aparición de los caracteres sexuales a una edad cronológica límite,
de acuerdo con unos criterios estadísticos.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Se plantea el diagnóstico diferencial con pubertad precoz aunque,
existe un criterio estadístico claro que define pubertad precoz y pubertad
adelantada. En este sentido, existe un grupo de pacientes con pubertad
adelantada rápidamente progresiva, en el que el pronóstico de talla pue-
de estar empeorado. Sólo en estos casos debe realizarse edad ósea con el
objeto de conocer el pronóstico de talla.
4. TRATAMIENTO
La utilización de análogos de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) es muy controvertida, ya que no existe una eficacia clara en mejo-
rar el pronóstico de talla final y esta terapia no está exenta de efectos
secundarios. Por tanto, su uso debe estar restringido a investigación.
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logy (Volume 2). 5th edition, New York: Informa Healthcare; 2007. p. 273-305.
capítulo 5
PUBERTAD PRECOZ
1. BASES CONCEPTUALES
Es un trastorno consistente en la aparición progresiva de los caracte-
res sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en
niños (por debajo de 2,5 DE para la edad y el sexo).
Desconocemos los datos de la incidencia de esta entidad nosológi-
ca en nuestro país, aunque en los últimos años se ha detectado un
aumento de los casos en los países occidentales, en paralelo al auge de
la inmigración. Existe un claro predominio femenino, de aproximada-
mente 5-10/1.
Esta patología es secundaria al aumento en la secreción de los este-
roides sexuales, ya sea por aumento en la secreción de gonadotropinas o,
por el contrario, sin el aumento de hormona luteininzante (LH) ni folicu-
loestimulante (FSH). La pubertad precoz, se clasifica como sigue (Tabla 1):
– Pubertad precoz central (PPC): dependiente de gonadotropinas.
– Pubertad precoz periférica (PPP): independiente de gonadotropinas,
dependiente de la secreción autónoma de esteroides sexuales por
parte de la gónada.
– Pubertad precoz mixta: entidad muy rara pero que se observa en algu-
nos casos de PPP inadecuadamente diagnosticados o tratados, que
por estímulo continuo de los esteroides sexuales en la hipófisis se
produce un fenómeno de up-regulation y, secundariamente, activa-
ción central de la pubertad.
2. CLÍNICA
En las niñas se manifiesta por aparición de botón mamario (inicial-
mente unilateral y, posteriormente, bilateral) progresivo, no estático, jun-
to con pubarquia y/o axilarquia y aceleración del crecimiento. Hasta en
un 5-10% de los casos, se aprecia aparición de vello púbico y/o axilar antes
del botón mamario. En casos muy evolucionados, puede aparecer sangra-
do vaginal.
49
50 Manual de endocrinología pediátrica
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Inicialmente se debe interrogar acerca de la cronicidad en la apari-
ción de los diferentes caracteres sexuales. Asimismo, ayuda mucho al diag-
nóstico observar la existencia o no de aceleración del crecimiento en las
gráficas de talla para edad y sexo. Por otro lado, habrá que preguntar sobre
la existencia de síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos,
disminución de la agudeza visual), así como la posibilidad de haber inge-
rido fármacos que contengan esteroides sexuales.
Es esencial demandar información a los padres acerca de su talla (cál-
culo de talla diana) y de su desarrollo puberal, incluyendo también abue-
los, tíos y hermanos del caso índice. Seguidamente, debe interrogarse
sobre los antecedentes personales de patología del sistema nervioso cen-
Pubertad precoz y pubertad retrasada 51
Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Acné, vello corporal, estrías.
– Presencia de bocio.
– Manchas café con leche.
– Palpación abdominal (tumor suparrenal, hepático).
– Estadio puberal de Tanner. Palpar testículos para descartar marcada
asimetría testicular.
– Fondo de ojo.
Pruebas complementarias
Ante un paciente con sospecha de pubertad precoz, se solicitarán las
siguentes pruebas:
– Testosterona: sus niveles en plasma son de utilidad para el diagnós-
tico de pubertad precoz en el niño. Así, valores por encima de 0,5 ng/mL
se consideran en rango puberal.
– 17-β-estradiol: hormona de escasa sensibilidad, ya que valores norma-
les no descartan una pubertad precoz; sin embargo, se encuentra muy
elevada en tumores ováricos y suprarrenales productores de estróge-
nos, así como en quistes ováricos asociados a síndrome de McCune-
Albright.
– DHEA-S, androstendiona (D4) y 17-OH-progesterona: útiles en el niño
con sospecha de pubertad precoz. Valores anormalmente elevados
sugieren patología suprarrenal. Si se detectan cifras de DHEA-S por
encima de 700 μg/dL en un niño/a en edad prepuberal, es altamen-
te sugerente de tumor suprarrenal. Por otro lado, estas hormonas tam-
bién se determinarán en aquellas niñas en las que la aparición de vello
púbico y/o axilar haya sido muy anterior a la del botón mamario, jun-
to con aceleración del crecimiento y de la edad ósea (pudiendo ser
una hiperplasia suprarrenal no tratada, que secundariamente ha pro-
ducido una activación central de la pubertad).
– β-HCG (gonadotropina coriónica): de utilidad como marcador tumo-
ral en casos de pubertad precoz periférica con tamaño testicular menor
de 4 mL en el que no se encuentra ni alteración testicular ni adrenal
(cuando se trata de tumores germinales extragonadales: hígado,
mediastino, cerebro). Los tumores germinales testiculares produc-
tores de β-HCG producen asimetría testicular (a veces tamaño tes-
ticular > 4 mL). En el niño con signos de pubertad precoz y marcada
asimetría testicular deberemos descartar de manera urgente tumor
gonadal (ecografía testicular).
52 Manual de endocrinología pediátrica
McCune-Albright
LH > 7 LH < 7
4. TRATAMIENTO
Los dos objetivos prioritarios del tratamiento de la PP son: evitar un
impacto psicológico derivado de la aparición precoz de los caracteres
sexuales y mejorar el pronóstico de talla adulta.
Testotoxicosis
– Ketoconazol: único fármaco con el que se han presentado datos de
talla adulta. Es un inhibidor de la esteroidogénesis y de la 17-B-hidro-
xiesteroide-deshidrogenasa, disminuyendo la síntesis de testostero-
na. Se administra por vía oral a la dosis de 15-20 mg/kg/día (en 2-3
Pubertad precoz y pubertad retrasada 55
McCune-Albright
– Testolactona: tradicionalmente utilizado, con una eficacia muy con-
trovertida, ya que en la mayoría de casos es incapaz de frenar la puber-
tad, desarrollando la mayoría PPC que precisa añadir triptorelina al
tratamiento. Además, es muy difícil de dosificar (dosis de 40 mg/kg/día,
siendo los comprimidos de 50 mg) con los efectos secundarios ante-
riormente descritos. Dicho tratamiento se mantiene al menos hasta
alcanzar una edad ósea de 12 años.
– Nuevos inhibidores de la aromatasa (anastrazol): en fase de investi-
gación, aunque los primeros datos son poco alentadores.
– Inhibidor del receptor de estrógenos (tamoxifeno): en fase de inves-
tigación.
– Aspiración de quiste ovárico por cirugía laparoscópica: en situaciones
de sangrado menstrual intenso que no cede al tratamiento habitual,
es obligado realizar ecografía pélvica para visualizar ovarios. Ante la
presencia de un quiste ovárico superior a 40 mm, se preconiza la aspi-
ración de dicho quiste para evitar una posible torsión ovárica.
PUBERTAD RETRASADA
1. BASES CONCEPTUALES
Ausencia de aparición de caracteres sexuales secundarios a los 13 años en
niñas y 14 años en niños (por encima de 2,5 DE para la edad y el sexo). Puede
56 Manual de endocrinología pediátrica
2. CLÍNICA
La pubertad retrasada se sospecha cuando una niña no presenta indi-
cios de botón mamario a partir de los 13 de años de edad, acompañado
o no de atriquia (ausencia de vello púbico y/o axilar). En los niños, se con-
sidera pubertad retrasada cuando, una vez alcanzados los 14 años de edad,
no presenta un tamaño testicular igual o superior a 4 mL.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
– Infertilidad.
– Patología autoinmune.
– Patología endocrinológica.
– Antecedente de muerte súbita en la familia.
– Talla diana/edad menarquia madre/pubertad del padre.
– Anosmia.
Antecedentes personales
– Datos embarazo y parto.
– Genitales ambiguos al nacimiento.
– Micropene y/o criptrorquidia.
– Cirugía de criptorquidia/torsión testicular.
– Hernia/s inguinal/es.
– Insuficiencia suprarrenal.
– Desarrollo psicomotor.
– Quimioterapia y/o radioterapia.
– Infecciones: parotiditis.
– Traumatismo abdómino-pélvico.
– Trastorno de la conducta alimentaria/distorsión de la imagen cor-
poral.
– Grado de deporte.
– Enfermedades crónicas.
– Curva ponderoestatural.
TABLA 2. Clasificación etiológica de la pubertad retrasada.
– Hipertensión arterial.
– Ingesta de fármacos (fundamentalmente, psicotropos).
Examen físico
– Peso, talla e IMC.
– Tensión arterial.
– Segmentos corporales.
– Impresión nutricional.
– Fenotipo (descartar rasgos dismórficos).
– Bocio.
– Ginecomastia.
– Genitales externos: cirugía previa reparadora (hernia, criptorquidia,
genitales ambiguos), tamaño del pene, presencia de testículos en
bolsas/criptorquidia, coloración bolsa escrotal, tamaño de clítoris/aspec-
to de labios mayores y menores, presencia de himen imperforado.
– Explorar el sentido del olfato
– Examen neurológico completo
Pruebas complementarias
Tras realizar una anamnesis completa y un riguroso examen físico,
inicialmente podremos descartar enfermedades que pudieran causar
retraso puberal: enfermedades crónicas, trastornos de la conducta alimen-
taria, deporte de competición, antecedente neonatal de genitales ambi-
guos, fenotipo sindrómico, proceso oncológico (cirugía, quimioterapia,
radioterapia), enfermedad autoinmune conocida. Para complementar la
anamnesis, se dispone de pruebas complementarias que nos orientarán
al diagnóstico diferencial de pubertad retrasada (Figuras 3, 4 y 5):
Primer escalón
– Hemograma, urea, creatinina, transaminasas, reactantes de fase
aguda (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación glomeru-
lar), anticuerpos de la enfermedad celíaca: ayudan al despistaje de
enfermedades crónicas.
– T4 libre y TSH: hipotiroidismo primario franco suele asociar a veces
retraso puberal. A ello puede contribuir una elevación de prolac-
tina.
– Prolactina: la hiperprolactinemia produce retraso puberal y ameno-
rrea (puede ser endógena o secundaria a ingesta de fármacos psico-
tropos).
– Si existe obesidad y curva de crecimiento enlentecida: dosificar corti-
sol libre urinario para descartar enfermedad de Cushing.
– Test de LHRH (test de hormona liberadora de hormona luteinizante):
- De utilidad para el diagnóstico diferencial entre hipogonadismo hipo-
gonadotropo e hipergonadotropo.
Pubertad retrasada:
hipogonadismo hipergonadotropo
Cariotipo
Alterado Normal
⇓ Gonadotropinas y
Alteración en la síntesis otros déficit hipofisarios
liberación o acción GnRH: Congénitos: HESX1,
Anosmia: KAL1, KAL2, PK2, PKR2 y NELF PROP1, LHX3, LHX4
Obesidad mórbida: leptina, PC1, Adquiridos: tumores,
receptor de leptina cirugía, trauma,
Insuficiencia suprarrenal: DAX1 radioterapia, hipofisitis,
GPR54 procesos infiltrativos,
GnRH-receptor silla turca vacía
TAC3/TACR3
Pruebas de imagen
– Cálculo de la edad ósea mediante radiografía de mano-muñeca izquier-
das (Atlas de Greulich y Pyle): la edad ósea retrasada suele apreciar-
se en el RCCD.
– Ecografía pélvica: se realizará en todos los casos de pubertad retrasa-
da. Ayudará a descartar anomalías anatómicas. Por otro lado, valo-
rará signos de impregnación estrogénica (tamaño uterino, línea endo-
metrial, tamaño uterino).
Segundo escalón
Elevación de gonadotropinas (hipogonadismo hipergonadotropo)
– Cariotipo:
- Descartará síndrome de Klinelfelter en el niño y síndrome de Turner
en la niña.
- En el caso del cariotipo 46 XY con fenotipo completamente femeni-
no hay que descartar mutación en el receptor de andrógenos (testos-
terona normal-alta, LH elevada), hiperplasia lipoide congénita (ante-
cedente de insuficiencia suparrenal), déficit de 17-hidroxilasa/17-20
liasa (hipertensión arterial, hipopotasemia con progesterona muy ele-
vada).
– Estudio de anticuerpos anti-ovario: fallo ovárico por anticuerpos anti-
ovario (excepcional contra testículo). Investigar otras enfermedades
autoinmunes.
– Estudio de galactosemia: si hay clínica neurológica asociada.
– Reinterrogar acerca de antecedentes: traumatismo, infección paro-
tídea, cirugía, quimioterapia, radioterapia, genitales ambiguos al naci-
miento.
– Fenotipo sindrómico con cariotipo normal: posibilidad de síndrome
de Noonan/Leopard (estudio genético correspondiente), síndrome de
ataxia-telangiectasia.
– Mutación del receptor FSH: en las niñas puede producir retraso pube-
ral y/o amenorrea primaria. Los varones suelen presentar un desarro-
llo puberal normal, con fracaso en la espermatogénesis. LH normal,
FSH muy elevada.
62 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
Son los objetivos prioritarios del tratamiento de la pubertad retra-
sada: adquisición progresiva de caracteres sexuales secundarios, ganan-
cia de densidad mineral ósea adecuada, alcanzar talla adulta acorde con
talla diana, junto con una maduración psicosocial normal.
Hombre
La mayor experiencia, en la época adolescente, para la adquisición de
caracteres sexuales secundarios se tiene con testosterona intramuscular
(enantato y propionato de testosterona). En la actualidad, apenas existe
experiencia en pediatría con las preparaciones de aplicación tópica (par-
ches, gel).
La adquisición de caracteres sexuales debe ser progresiva, para lo cual,
inicialmente la testosterona se administra a una dosis de 50 mg/mes
de manera intramuscular durante 6 meses. Luego, dicha dosis se aumen-
ta a 100 mg/mes durante otros 6 meses. Finalmente, tras 12 meses de tra-
tamiento, se subirá la dosis a 150 mg/mes, durante otros 6 meses. En
ese momento, se evaluarán los niveles de testosterona sanguíneos con
esa dosis, la posibilidad de efectos secundarios y otros parámetros clíni-
cos que ayudan a la dosificación (tolerancia del tratamiento, erecciones a
lo largo del mes, presencia de erecciones durante los primeros días del
mes, o permanentes hasta el final). A la edad adulta se recomienda un
máximo de 200 mg cada 3 semanas (dosis superiores no aumentan la
duración de acción y pueden incrementar los efectos secundarios). Es en
el sujeto que ha alcanzado definitivamente los caracteres sexuales secun-
darios donde cobra interés la posibilidad de tratamiento diario con pre-
parados tópicos de testosterona (biodisponibildad 24 horas).
Mención especial tiene el tratamiento del RCCD, ya que generalmen-
te se recomienda un curso de 6 meses con testosterona a la dosis de 50
mg/mes para, posteriormente, evaluar de nuevo al paciente. Generalmen-
te, en los casos de RCCD existe un aumento del tamaño testicular y, tras
finalizar el tratamiento, hay una progresión adecuada de la pubertad.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con testosterona intra-
muscular: reacciones de hipersensibilidad, acné, caída del cabello, ganan-
cia ponderal, alteraciones de la libido, priapismo.
El tratamiento con testosterona presenta, asimismo, el inconve-
niente de no aumentar el tamaño testicular. Por ello, se ha preconizado el
uso de gonadotropina coriónica humana (HCG) y gonadotropina meno-
páusica humana (HMG) en el tratamiento del adolescente con hipogona-
dismo. Dicho tratamiento es agresivo (3 inyecciones a la semana), costo-
so y sin evidencia científica clara de producir un adecuado aumento tes-
64 Manual de endocrinología pediátrica
Mujer
Al igual que en el hombre, la adquisición de caracteres sexuales debe
ser progresiva ya que, se administran inicialmente esteroides sexuales a
dosis altas, podemos fusionar precozmente los cartílagos de crecimien-
to, además de no conseguir un adecuado desarrollo mamario. Antes de
iniciar terapia sustitutiva con estrógenos, debe descartarse hipercoagu-
labilidad y disfunción hepática. La pauta más utilizada en nuestro país
(no disponemos de etinilestradiol) es la administración de estrógenos
conjugados por vía oral (Equin®), a la dosis inicial de 0,3 mg cada 48 horas
durante 6 meses. Seguidamente, 0,3 mg cada 24 horas durante otros 6
meses para, posteriormente, administrar 0,6 mg durante 6 meses más.
En ese momento, si se ha adquirido un desarrollo mamario adecuado, en
la ecografía pélvica hay signos de impregnación estrogénica (útero > 40
mm, línea endometrial visible) y/o ha aparecido sangrado vaginal, aso-
ciaremos un gestágeno. Si, por el contrario, no hemos alcanzado esos
objetivos, se podrá aumentar, cada 6 meses, la dosis de estrógenos con-
jugados hasta un máximo de 1,2 mg/día. Cuando administremos un pro-
gestágeno, es preferible dar progestágeno natural (fórmulas microniza-
das: Utrogestan®) a la dosis de 100 mg/día del día 15-25 del ciclo, junto
al estrógeno conjugado, que se da de manera continuada. El tratamien-
to con estrógeno conjugado y gestágeno se puede mantener de 6 a 12
meses, para posteriormente administrar píldora anticonceptiva con poca
dosis de estrógenos (estrógeno + progestágeno del día 1 al 21, dejando
7 días de descanso).
Al igual que en el caso del hombre, en el momento actual, no hay datos
suficientes sobre tratamiento con estrógenos en forma tópica (parches,
gel) para la adquisición de caracteres sexuales secundarios; sin embargo,
sí pueden ser una buena opción en el tratamiento de mantenimiento,
ya que tienen mejor tolerabilidad y menos efectos secundarios (al evitar
el paso hepático) que las fórmulas orales.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con estrógenos por vía
oral: náuseas, vómitos, retención hidrosalina, ganancia ponderal, disfun-
ción hepática, litiasis biliar, pancreatitis, hipercoagulabilidad. Tratamien-
tos prolongados aumentan el riesgo de cáncer de útero, riesgo que dis-
minuye asociando progestágenos.
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Pubertad precoz y pubertad retrasada 65
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cos de la pubertad precoz central y periférica. Rev Esp Ped 2009 (en prensa).
capítulo 6
1. BASES CONCEPTUALES
Las alteraciones menstruales de la adolescente engloban una serie
de trastornos relacionados con el ciclo menstrual, ya sea por alteración
en el sangrado (por defecto: amenorrea, por exceso: hemorragia uterina),
ya sea por dolor en la aparición del mismo (dismenorrea). Dichos pro-
blemas, afectan hasta un 75% de las adolescentes y se relacionan con la
elevada prevalencia de ciclos anovulatorios (55-82%) en los dos prime-
ros años tras la menarquia.
La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso de sangrado
es que, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar
lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión. Por otro lado, las alte-
raciones por defecto (amenorrea) son causadas por diferentes entida-
des nosológicas, con diferente repercusión clínica. Finalmente, la disme-
norrea es un proceso verdaderamente invalidante en el que se plantea el
diagnóstico diferencial entre causa funcional u orgánica (Tabla 1).
2. CLÍNICA
Definimos como ciclo menstrual normal aquel en que la cantidad de
sangrado oscila entre 60-80 mL/día, dura entre 3-4 días y se presenta cícli-
camente cada 21-35 días.
Las alteraciones menstruales por exceso de sangrado se definen por
una cantidad de sangrado superior a 150 mL, duración mayor de 7 días e
intervalos menstruales inferiores a 21 días. Así, la causa más frecuente
es la hemorragia uterina disfuncional (HUD), definida como aquella hemo-
rragia uterina sin que exista embarazo y, en ausencia de patología orgá-
nica comprobable. Este cuadro clínico se debe a ciclos anovulatorios, en
los que el estímulo de los estrógenos sobre el endometrio, sin la oposi-
ción de la progesterona, hace que éste prolifere desordenadamente. Son
hemorragias indoloras.
Se habla de amenorrea primaria ante la ausencia de menarquia a los
14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios o, a los 16 años, si éstos se han desarrollado adecuadamen-
67
TABLA 1. Principales alteraciones menstruales de la adolescente.
68
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes familiares
– Edad de menarquia de la madre.
– Ciclos menstruales de la madre/abuelas.
– Trastornos de coagulación (hipo/hipercoagulabilidad).
– Patología endocrinológica.
– Dismenorrea.
– Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo.
Antecedentes personales
– Inicio de los caracteres sexuales.
– Edad de la menarquia.
– Patología crónica.
– Trastorno de la coagulación/episodios de sangrado recidivante (epis-
taxis).
– Trastorno de la conducta alimentaria.
– Grado de deporte.
– Relaciones sexuales/medidas anticonceptivas utilizadas.
– Aborto.
– Ingesta de fármacos psicotropos (pueden producir hiperprolactine-
mia).
Motivo de consulta: debe recogerse el tiempo de evolución de las alte-
raciones, describiendo el tipo de sangrado menstrual, su cantidad, duración,
intervalos de presentación, así como, la presencia o no de dolor intenso.
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Grado de malnutrición.
– Palidez de piel y mucosas.
– Signos de virilización (acné, acantosis nigricans, hirsutismo, clitorome-
galia).
– Estadio puberal de Tanner.
– Examen ginecológico:
70 Manual de endocrinología pediátrica
Pruebas complementarias
– Sangrado vaginal anormal: hasta en el 74% de casos se trata de HUD,
pero éste es un diagnóstico de exclusión. Por tanto, se plantean las
siguientes pruebas complementarias:
- Hemograma y coagulación: valora la repercusión hemodinámica del
sangrado, y descarta una discrasia sanguínea (hasta 10-20% de las
causas).
- T4 libre y TSH (van a predominar, generalmente, otros síntomas de
hiper/hipotiroidismo).
- Test de embarazo: el embarazo ectópico puede ser causante de hemo-
rragia uterina irregular, junto con dolor abdominal intenso. Causa rara,
pero que no hay que olvidar, dado el incremento de los embarazos no
deseados en adolescentes.
- Ecografía pélvica: descartar polipos/fibromas uterinos, enfermedad
inflamatoria pélvica, ovario poliquístico, embarazo.
- DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, Δ4: ante la presencia de signos de viri-
lización excesiva (acné, hirsutismo).
– Amenorrea (tras haber descartado embarazo)
- Hemograma, bioquímica general, reactantes de fase aguda: descartar
enfermedad crónica.
- Test LHRH y 17-β-estradiol (véase capítulo 5): diagnóstico diferencial
entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
- T4 libre y TSH, prolactina: para descartar endocrinopatía. En las situa-
ciones en las que se objetive obesidad y signos de virilización, solici-
tar cortisol libre urinario para descartar Cushing.
- Ecografía pélvica: descartar malformaciones del tracto genital, quis-
tes ováricos, tumores virilizantes.
- Cariotipo: en caso de hipogonadismo hipergonadotropo.
- DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, Δ4: ante la presencia de signos de viri-
lización excesiva (acné, hirsutismo).
- Test de provocación con gestágenos: se realizará en las amenorreas
secundarias. Se administra un gestágeno (acetato de medroxiproges-
terona 10 mg/día) durante 5 días; si tiene lugar una hemorragia por
deprivación, la causa es una anovulación (por incremento o pérdida
de peso excesiva, por hiperandrogenismo). Si no se produce tal san-
grado, es porque la producción de estrógenos no es suficiente.
– Dismenorrea
- Ecografía pélvica: descartar malformaciones del tracto genital, endo-
metriosis y signos indirectos de enfermedad inflamatoria pélvica.
Alteraciones menstruales de la adolescente 71
Tratamiento Valorar
específico repercusión
hemodinámica
Leve Tranquilizar
No anemia Expectante
Anemia Ingreso/anovulatorios/
severa si precisa,
hemotransfusión
4. TRATAMIENTO
Sangrado vaginal anormal (Figura 1)
– Como hemos citado anteriormente, la causa más frecuente es la HUD.
En el caso de tratarse de una hemorragia uterina secundaria a pato-
logía orgánica, alteración hematológica o patología endocrinológica,
lo primero será resolver la causa.
– Las hemorragias uterinas de la adolescente no siempre necesitan tra-
tamiento médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del
eje hipotálamo-hipófisis-ovario, suelen mejorar espontáneamente.
Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigi-
lar la evolución del cuadro clínico.
– En el caso de hemorragias o ciclos irregulares que no tengan reper-
cusión hemodinámica, tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas
higiénico-dietéticas, como reposo los días de mayor sangrado o ali-
mentos ricos en hierro y controlar cada 3 meses la evolución de las
reglas.
– Si, por el contrario, son causantes de anemia (con hemoglobina
por encima de 10 g/dL), además de un suplemento con hierro,
72 Manual de endocrinología pediátrica
Amenorrea (Figura 2)
– En el caso de una amenorrea primaria debida a una malformación
del aparato genital, el tratamiento será el específico de cada caso: qui-
rúrgico en el himen imperforado o el septo vaginal; creación de neo-
vagina en el síndrome de Rockitansky.
– Si se detecta una hiperprolactinemia, deberemos descartar un ade-
noma hipofisario. En este caso, hay que extirpar dicho adenoma. Has-
ta que se realiza dicha cirugía, existe la posibilidad de tratamiento
con cabergolina.
Anamnesis. Exploración
TSH, T4L, PRL, FSH, LH
Test gestágenos
tiroidismo
Estudio
hiperandrogenismo Amenorrea Fallo
Tratamiento con central ovárico
gestágenos
o anovulatorios
Tratamiento Cariotipo
sustitutivo Tratamiento
sustitutivo Figura 2. Algoritmo diagnós-
tico de amenorreas.
73
74 Manual de endocrinología pediátrica
Dismenorrea primaria
– Inicialmente, se utilizarán antiinflamatorios no esteroides que dis-
minuyan la síntesis de prostaglandinas: ibuprofeno, naproxeno, ácido
mefenámico. En el momento de iniciar el ciclo menstrual, habrá que
comenzar a tratarse con, por ejemplo, ibuprofeno, 600 mg cada 6-8
horas durante al menos 3 días. Es primordial empezar el tratamiento
antes de que comience el dolor (con los primeros signos de sangrado).
– Si con los antiinflamatorios no esteroideos no se consigue mejoría
alguna, se administrará anticonceptivos orales que contengan 20-30
μg de etinilestradiol durante, al menos, 6 meses.
– Si no se consigue mejora alguna de los síntomas, habrá que replan-
tearse el diagnóstico y, buscar causas de dismenorrea secundaria, las
cuales pueden tener tratamientos específicos.
BIBLIOGRAFÍA
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capítulo 7
Criptorquidia, micropene,
ginecomastia, macroorquidismo
CRIPTORQUIDIA
1. BASES CONCEPTUALES
La ausencia de testículo/s en el escroto exige la utilización de un tér-
mino más amplio: maldescenso testicular. Éste incluye cinco posibilida-
des: testículo en ascensor, testículo retráctil, criptorquidia, testículo ectó-
pico y anorquia.
En la tabla 1 se especifican las características definitorias de cada enti-
dad.
El mecanismo que regula el descenso testicular es multifactorial y
están implicados factores genéticos, hormonales y mecánicos. Así, se han
descrito dos fases del mismo: a) fase abdominal: parece que está regu-
lada por la hormona similar a la insulina tipo 3 (INSL-3) a través de su
influencia sobre el gubernaculum; b) fase inguinoescrotal: andrógeno-
dependiente. La hormona luteinizante,a través de su acción en la célu-
la de Leydig, favorece la síntesis de testosterona e INSL-3. Así, el hipo-
gonadismo hipogonadotropo cursa con criptorquidia y los recién naci-
dos prematuros que presentan inmadurez hipofisaria tienen mayor pre-
valencia de criptorquidia.
Se trata de una causa frecuente de consulta, con una prevalencia de
entre 3-9% (de hasta un 30% en los prematuros). Su importancia radica
en las complicaciones que pueden aparecer en el futuro si no existe un
adecuado descenso testicular: torsión, infertilidad, cáncer.
2. CLÍNICA
La criptorquidia generalmente es unilateral (90% de los casos),
con predominio del lado derecho. Un gran número de pacientes con
maldescenso testicular unilateral presentan resolución espontánea
en el primer año de vida (se estima que la prevalencia desciende a un
1%).
75
76 Manual de endocrinología pediátrica
Exploración física
El niño debe estar relajado y explorarse con las manos calientes en
decúbito supino y, en cuclillas, palpando la región inguinal desde el ani-
llo inguinal interno hasta la raíz del escroto. Debe evaluarse:
– Volumen, consistencia y localización del testículo maldescendido,
comparándolo con el sano.
– Morfología externa del escroto (hipoplásico en las criptorquidias ver-
daderas).
– Grado de descenso manual del teste (teste en ascensor vs teste retrác-
til vs criptorquidia).
– Malformaciones asociadas (hipospadias, micropene, hernia ingui-
nal).
Pruebas complementarias
Reservadas a los afectos de criptorquidia bilateral, a ser posible
en el período neonatal inmediato (o antes de los 6 meses de edad)
(Figura 1).
Bilateral Unilateral
Figura 1. Criptorquidia.
78 Manual de endocrinología pediátrica
Estudios hormonales
– Gonadotropinas basales (FSH y LH): de utilidad en el diagnóstico dife-
rencial entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
De utilidad antes de los 6 meses de vida.
– Testosterona: marcador de la funcionalidad de célula de Leydig.
Debe evaluarse antes de los 6 meses de vida.
– Inhibina B y hormona antimülleriana: excelentes marcadores de la
integridad de la célula de Sertoli, con la ventaja sobreañadida de
poder determinarse incluso a partir de los 6 meses de edad. Útiles
en el diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotropo y en la anor-
quia.
– 17-hidroxiprogesterona: determinar a partir de las 48 horas de vida.
Para el despistaje de hiperplasia suparrenal congénita.
– Test corto de β-HCG: existen numerosos protocolos e interpretación
de los mismos. Los más aceptados internacionalmente:
- Administración única de β-HCG (500 UI en el período neonatal, para
épocas posteriores véase Tabla de tratamiento) determinando testos-
terona antes y 72 horas después de la inyección.
- Administración de 3 dosis β-HCG a intervalos de 48 horas (500 UI
en el período neonatal, en épocas posteriores véase Tabla de trata-
miento) determinando testosterona antes y 24 horas después de la
inyección.
Pruebas de imagen
Ecografía abdominal: para tratar de visualizar testes en el abdomen
o en el trayecto inguino-escrotal. Asimismo, sirve para descartar otras mal-
formaciones, principalmente del aparato genito-urinario (en casos dudo-
sos, puede ser de utilidad la RM abdominal, teniendo el inconveniente de
la sedación del niño).
4. TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de la criptorquidia y el testículo retráctil ha
sido objeto de debate durante décadas. La idoneidad de la terapia hormo-
nal (β-hCG o análogo de GnRH) sobre la quirúrgica (orquidopexia) se dis-
cute en la actualidad, habida cuenta de su baja tasa de eficacia (20%), la
posibilidad de reascenso (25%) y el recientemente descrito fenómeno
apoptótico e inflamatorio inducido sobre el tejido testicular que podría
alterar su función a largo plazo.
Más unánime es la opinión sobre la edad en que debe descenderse el
testículo, considerándose que ésta no debe superar, en ningún caso, los 2
años de edad. Recientemente se aboga por una intervención más precoz,
entre los 6 meses de edad y el año de vida.
En nuestro país, el protocolo más utilizado incluye la terapia hormo-
nal con gonadotropina coriónica (β-hCG) como primera opción (Tabla 2),
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 79
MICROPENE
1. BASES CONCEPTUALES
Falo de configuración normal pero de longitud inferior a –2,5 DE para
la edad y etnia correspondientes (véase Tabla 4). Se excluyen, por tanto,
las anomalías del desarrollo peneano como el hipospadias simple o la
ambigüedad genital, y las entidades incluidas bajo el término “pene poco
aparente”.
Además de las formas idiopáticas, que suponen la mayor parte de los
casos, el micropene puede ser el resultado de un déficit en la síntesis (hipo-
gonadismo primario o secundario) o de la acción periférica de los andró-
genos (déficit de 5α-reductasa o anomalías del receptor). También puede
relacionarse con un déficit congénito de GH.
2. CLÍNICA
Véase Tabla 3.
80 Manual de endocrinología pediátrica
Antecedentes familiares
– Ingesta durante el embarazo de antiandrógenos o antiepilépticos.
– Antecedentes de esterilidad, genitales ambiguos.
MICROPENE
RM craneal y estudio
genético Sospecha Micropene Alteración de la síntesis Sospecha déficit Sospecha
hipogonadismo idiopático de testosterona: 5-α-reductasa mutación en el
hipogonadotropo: alteración enzimática, receptor de
RM craneal y estudio disgenesia gonadal, andrógenos
genético anomalía del receptor
de LH
Longitud (cm)
Edad Media -2,5 DE
30 semanas 2,5 ± 0,4 1,5
34 semanas 3 ± 0,4 2
RN a término 3,5 ± 0,4 2,4
0-5 meses 3,9 ± 0,8 1,9
6-12 meses 4,3 ± 0,8 2,3
1-2 años 4,7 ± 0,8 2,6
2-3 años 5,1 ± 0,9 2,9
3-4 años 5,5 ± 0,9 3,3
4-5 años 5,7 ± 0,9 3,5
5-6 años 6 ± 0,9 3,8
6-7 años 6,1 ± 0,9 3,9
7-8 años 6,2 ± 0,9 3,7
8-9 años 6,3 ± 1 3,8
9-10 años 6,3 ± 1 3,8
10-11 años 6,4 ± 1,1 3,7
Adulto 13,3 ± 1,6 9,3
Exploración física
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Detección de malformaciones asociadas (aspecto sindrómico, ano-
malías de la línea media, anomalías oculares, como hipoplasia del ner-
vio óptico).
– Medición del falo: debe hacerse con el pene estirado (entre el pulgar y
el índice) y por su cara dorsal, desde el pubis (deprimiendo la grasa
pubiana) hasta el glande con una regla dura. El tamaño se comparará
con las medidas normales según edad y etnia, catalogándose de ver-
dadero micropene si la longitud medida es menor de –2,5 DE (Tabla 4).
– Describir aspecto de genitales externos, palpar gónadas , determinar
el tamaño de las mismas.
– Diagnóstico diferencial con el pseudomicropene (“pene poco apa-
rente”):
- Pene atrapado: enterrado en grasa (obesos) o secundario a fimosis
importante.
- Pene caído: por alteración del ligamento suspensorio.
- Pene palmeado: adherencias o repliegues que lo fijan al escroto.
- Pene malformativo: asociado a otras anomalías genitales (epispadias,
hipospadias, etc.).
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 83
Pruebas complementarias
En todos los casos es necesaria la realización de determinaciones hor-
monales y cariotipo (véase Figura 2). Al igual que en el caso de la criptor-
quidia, es menester realizar el estudio en los 6 primeros meses de vida o
en la época puberal, ya que, ente los 6 meses y la etapa puberal, existe una
mínima secreción de gonadotropinas y testosterona.
– Micropene y sospecha de panhipopituitarismo (hipoglucemias sinto-
máticas, ictericia neonatal, alteración de la velocidad de crecimiento):
solicitar IGF-I, IGFBP-3,T4 libre,TSH y cortisol basal. En caso de hipoglu-
cemia, aumentaría la rentabilidad diagnóstica la solicitud de hormona
de crecimiento y cortisol coincidiendo con el descenso de la glucemia.
– Micropene sin sospecha de otros déficit hipofisarios:
- Test de LHRH (véase capítulo 5 sobre Retraso puberal): diagnóstico dife-
rencial entre hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo.
- Cariotipo: ante la presencia de hipogonadismo primario o cuando hay
sospecha de alteración cromosómica (aspecto sindrómico).
- El test corto de β-hCG se realiza con 2.500 UI por vía parenteral; se
determina la testosterona antes y 72 horas después de su adminis-
tración. Se dice que existe respuesta si la elevación es 5 a 10 veces
mayor en niños (2 ng/mL) ó 2 a 3 veces en adolescentes (7 ng/mL). Útil
para evaluar la integridad de la síntesis de testosterona. Asimismo,
se puede determinar dihidrotestosterona (DHT) para descartar défi-
cit de 5-α-reductasa.
4. TRATAMIENTO
Es esencialmente médico, aunque sus resultados son parciales y depen-
dientes de la causa. Las alternativas terapéuticas son:
– Déficit congénito de GH: el tratamiento sustitutivo con GH resulta
eficaz en un alto porcentaje de los casos. La terapia coadyuvante con
testosterona puede ser necesaria en los casos no respondedores o con
panhipopituitarismo asociado.
– Déficit de 5-alfa-reductasa: aunque puede haber respuesta con altas
dosis de testosterona, el tratamiento lógico debe ser con dihidrotes-
tosterona. Actualmente se dispone, aún no en nuestro país, de gel de
dihidrotestosterona de 2,5% que, durante 8 semanas, debe adminis-
trase diariamente a razón de 12,5 mg en menores de 10 años y 25
mg en mayores de esa edad.
– La mayoría del resto de las formas de micropene deben tratarse con
testosterona:
- Primera elección: enantato de testosterona intramuscular a dosis de
25 mg cada 3 semanas durante 4-6 meses en el período de lactante.
Posteriormente la eficacia parece menor y la dosis requerida debe ele-
varse a 50 mg. También es de utilidad diagnóstica, ya que una escasa
respuesta orienta hacia alteración del receptor de andrógenos.
84 Manual de endocrinología pediátrica
GINECOMASTIA
1. BASES CONCEPTUALES
Se define como el crecimiento benigno de la glándula mamaria en el
varón y es el resultado de un aumento concéntrico del tejido ductal y del
estroma mamario. Es una patología frecuente, con una prevalencia estima-
da entre 4-70%, en función del tamaño de ginecomastia considerado.
Actualmente se establece como causa fisiopatológica fundamental
“el desequilibrio a favor de la acción estrogénica sobre la androgénica”.
Esta explicación incluiría todas las situaciones posibles: exceso real de
estrógenos plasmáticos, exceso relativo de estrógenos plasmáticos (nive-
les normales de los mismos con descenso de andrógenos-hipogonadis-
mo), o alteración de la acción periférica (aumento de la sensibilidad estro-
génica o disminución de la androgénica) (Tabla 5).
2. CLÍNICA
Existe discrepancia sobre el tamaño a partir del cual debe hablarse
de ginecomastia de modo que, mientras algunos autores admiten su exis-
tencia ante cualquier aumento del volumen del botón mamario, otros
establecen que el diámetro definitorio debe superar los 0,5 cm. Lo habi-
tual es considerarla clínicamente relevante a partir de 2 cm. El término
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 85
Aumento de Descenso de
estrógenos andrógenos Iatrógena
Tumores secretores de estrógenos Hipogonadismo Administración
Tumores secretores de HCG hipogonadotropo exógena de
Aumento de la actividad aromatasa Hipogonadismo estrógenos
Hipertiroidismo hipergonadotropo Fármacos que
Hiperplasia suprarrenal congénita Insensibilidad a inducen
(conversión periférica) los andrógenos ginecomastia
Tumor suprarrenal (conversión Insuficiencia renal
periférica) crónica
Alteración hepática
Antecedentes personales
– Enfermedad crónica (fundamentalmente, hepatopatía o insuficien-
cia renal).
– Uso de fármacos (tópicos o sistémicos, Tabla 7).
– Antecedente de micropene/criptorquidia/genitales ambiguos.
– Interrogar por el sentido del olfato para descartar anosmia.
– Antecedentes familiares de ginecomastia.
Exploración física
– Diferenciar ginecomastia real de pseudoginecomastia (adipomastia,
neoplasia).
– Datos antropométricos (peso, talla, IMC). Evaluar malnutrición aso-
ciada a enfermedad crónica (hepatopatía, patología renal).
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Presencia de bocio.
– Valorar signos de hiperandrogenismo concomitante (tumor suparre-
nal, testicular).
– Palpación abdominal (tumor suparrenal).
86 Manual de endocrinología pediátrica
Ginecomastia fisiológica:
1. Ginecomastia neonatal:
- Puede verse hasta en el 60% o más de los recién nacidos varones y se
considera transitoria aunque puede durar meses
- En algunos casos puede haber secreción mamaria
2. Ginecomastia puberal:
- Suele iniciarse en varones con testes mayores de 8 cc (Tanner III-IV) y con
pubarquia ya iniciada, esto es, en torno a los 13-14 años de edad. Rara vez
aparece después de los 16 años
- El incremento del tamaño es unilateral, progresivo y autolimitado, menor de
4 cm (similar a Tanner II en la mujer). El botón es subareolar, móvil e
indoloro o levemente doloroso a la presión superficial. Se hace bilateral en
el 75% de los casos
- Regresa en 1 ó 2 años. Si no desaparece antes de este período o supera los 5
cm (macroginecomastia) es excepcional que involucione
Ginecomastia patológica:
Suele progresar rápidamente y ser dolorosa. En este grupo deben incluirse
todas las de comienzo prepuberal, con excepción de la neonatal.
Particularidades clínicas:
- El grado de ginecomastia en los hipogonadismos es mayor en los primarios
(S. Klinefelter) que en los secundarios
- Hasta un 30% de los casos con enfermedad de Graves presentan, e incluso
debutan, con ginecomastia. El hipotiroidismo no produce ginecomastia
salvo en los casos graves con hiperprolactinemia secundaria
- Los tumores testiculares pueden producir ginecomastia antes de que sean
palpables. Ante un síndrome de Peutz-Jeghers (pigmentación mucocutánea,
pólipos gastrointestinales y diversos tipos de neoplasias), la presencia de
ginecomastia debe hacer pensar en un tumor de células de Sertoli
- Aunque multitud de patologías sistémicas pueden ser causa de
ginecomastia, la asociación de diversos signos o síntomas puede ser
expresión de un complejo sindrómico, como el POEMS (polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, proteína M y alteraciones de la piel)
-Estradiol
-DHEA-S, androstendiona
-β-HCG ↑T4L + ↓TSH Cariotipo RMN selar Eco-testicular RMN TAC/RMN – Eco testicular –
TAC/RMN selar adrenal
adrenal +
-Sd. Klinefelter –
-Def. síntesis +
testosterona + Adenoma LH Descartar HSC
Tumor H/h
-Disgenesia gon. Hipopituit. Tumor
-Lesión
Tratamiento de la Resistencia secundaria (QT, Déficit suprarrenal Actividad Tumor Tumor
enfermedad de base androgénica RT, infección aislado o testicular aromatasa suprarrenal testicular
Figura 3. Ginecomastia.
87
88 Manual de endocrinología pediátrica
– Enfermedad sistémica
– Neoplasias (Hodking y LLA)
– Hepatopatía crónica (cirrosis)
– Insuficiencia renal crónica
– Desnutrición
– Obesidad
– Lesión de nervios intercostales
– Enfermedades del sistema nervioso: distrofia miotónica de Steinert, lesión
medular, atrofia muscular espinal
– Estrés
– Enfermedades inmunitarias
– Hipertensión arterial (descartar que sea la medicación antihipertensiva la
responsable de la ginecomastia)
– Anomalía de Poland
Pruebas complementarias
Habitualmente no son necesarias, salvo que se sospeche ginecomas-
tia patológica (Tablas 9 y 10), su tamaño sea mayor de 4 cm o persista
durante más de 4 años.
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 89
Pruebas analíticas
– Hemograma,VSG, bioquímica con función hepática y renal (para des-
cartar enfermedad crónica).
– FSH y LH basales (a considerar test LHRH): para el diagnóstico dife-
rencial de hipogonadismo hipo o hipergonadotropo. Asimismo, valo-
res elevados de LH pueden sugerir insensibilidad a los andrógenos o
adenoma hipofisario productor de LH.
– Testosterona: útil para el diagnóstico de los defectos en la síntesis de
andrógenos. Además, tumores testiculares virilizantes productores de
testosterona por conversión periférica aumentan la síntesis de estradiol.
– 17-β-estradiol/estrona: muy elevados en tumores secretores de estró-
genos (testículo, suprarrenal). También se encuentran elevados en
situaciones de hiperandrogenismo por conversión periférica (tumo-
res virilizantes, HSR).
– Prolactina: la hiperprolactinemia puede producir ginecomastia acom-
pañada de galactorrea.
– β-hCG: tumores germinales productores de gonadotropina coriónica
suelen producir exceso de virilización y, además, aumento de secreción
de estrógenos.Estos tumores pueden localizarse en testículo,pero a veces
son de origen extragonadal (hígado, mediastino y cerebro).
– DHEA-S, androstendiona, 17-OHP: para descartar hiperandrogenismo
de origen suprarrenal (tumor, HSR).
– T4L,TSH: el hipotiroidismo primario puede favorecer una hiperprolac-
tinemia y, secundariamente, ginecomastia y galactorrea. Por otro lado,
el hipertiroidismo favorece el aumento del cociente plasmástico estró-
genos/andrógenos.
90 Manual de endocrinología pediátrica
A considerar
Enfermedad actual
-Edad de comienzo de la pubertad:
Precoz (antes de los 9 años) Tumores productores de
andrógenos y estrógenos
Normal Ginecomastia puberal
Tardía Disfunción gonadal o anomalías en
la biosíntesis de testosterona
-Edad de comienzo de la ginecomastia:
Antes de la pubertad Tumores productores de estrógenos
Durante la pubertad Ginecomastia puberal
Después de la pubertad Disfunción gonadal,anomalías en la
biosíntesis de testosterona, tumores
funcionantes o drogas. Menos
frecuentemente ginecomastia puberal
-Progresión Si es rápida considerar
ginecomastia patológica. Tumor
mamario si es unilateral
-Síntomas locales Ginecomastia real (vs adipomastia)
-Descarga del pezón:
Leche Hiperprolactinemia
Serosanguinolento o sebáceo Patología local
-Otros casos en niños del entorno Ingesta o contacto con estrógenos
(comidas o cosméticos)
Antecedentes personales
-Cirugía de criptorquidia o hipospadias Disfunción testicular, resistencia a
los andrógenos
-Problemas psicosociales y de Abuso de sustancias (alcohol,
aprendizaje cannabis) o síndrome de Klinefelter
-Recuperación de una enfermedad Ginecomastia por realimentación
crónica o de un estado de
malnutrición
- Consumo de drogas Abuso de sustancias
- Deporte de competición (adolescentes) Uso de esteroides anabolizantes
- Historia de adopción Ginecomastia por realimentación
Antecedentes familiares
-De ginecomastia o desarrollo sexual Exceso de aromatasa
anormal
Pruebas de imagen
– Ante la sospecha de neoplasia mamaria: ecografía. En caso de duda
la PAAF puede resultar útil pero los frecuentes falsos negativos acon-
sejan la biopsia quirúrgica de entrada.
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 91
4. TRATAMIENTO
Las formas secundarias suelen responder al tratamiento de la causa
desencadenante:
– En la ginecomastia farmacológica, la supresión o disminución del fár-
maco responsable resuelve completa o casi completamente el proce-
so en aproximadamente 1 mes, de modo que en ausencia de respues-
ta deberán descartarse otras causas.
– La ginecomastia patológica y de enfermedad crónica pueden respon-
der al tratamiento etiológico. No es infrecuente un empeoramiento
de la misma en los casos de síndrome de Klinefelter tratados con tes-
tosterona.
– La ginecomastia por exceso de actividad de la aromatasa podría bene-
ficiarse de un tratamiento farmacológico específico (inhibidores de
la enzima; Tabla 11) aunque no existen suficientes estudios que con-
firmen esta eficacia.
Las formas idiopática y puberal representan, las dos causas más fre-
cuentes de ginecomastia. En ambas, el empleo de fármacos (Tabla 11) no
se recomienda de entrada, ya que, además de sus posibles efectos secun-
darios, no están aprobados ni ha podido demostrarse fehacientemente
su eficacia en niños. Excepcionalmente, cuando los síntomas locales sean
importantes o el apoyo psicológico que puede requerir alguno de estos
pacientes sea insuficiente, puede plantearse el tratamiento. En tales cir-
cunstancias, debe saberse que la terapia farmacológica (antiestróge-
nos) podría ser eficaz en ginecomastias con una evolución inferior a 2 años
(preferiblemente inferior a 1 año) y diámetros menores de 4-5 cm. El tra-
tamiento quirúrgico representa la alternativa a la terapia farmacológica
cuando está contraindicada, y debe llevarse a cabo una vez finalizada la
pubertad (mamoplastia periareolar o transareolar, con o sin lipectomía
por succión).
MACROORQUIDISMO
1. BASES CONCEPTUALES
El macroorquidismo se define como un volumen testicular mayor que
el correspondiente al percentil 95 para la edad.
Los conocimientos actuales sobre los determinantes fisiológicos del
tamaño testicular son escasos, si bien, algunos estudios demuestran una
correlación positiva entre el volumen testicular y la talla, el peso, el índi-
ce de masa corporal y la superficie corporal. De este modo, el volumen tes-
92 Manual de endocrinología pediátrica
2. CLÍNICA
La clínica del macroorquidismo es, generalmente, inespecífica y sue-
le pasar desapercibida. El aumento del tamaño testicular puede ser dolo-
roso o no, y uni o bilateral. Las formas benignas y las asociadas a retraso
mental suelen ser bilaterales e indoloras, mientras que las que se deben
a una tumoración son unilaterales y, frecuentemente, dolorosas.
El síndrome de X frágil es una de las causas más frecuentes de macro-
orquidismo. Existen otros retrasos mentales ligados al cromosoma X que
cursan con macroorquidismo y dismorfia, como es el síndrome de Atkin-
Flaitz.
Exploración física
– Establecer estadio puberal (es muy importante destacar si se trata de
un macroorquidismo aislado o está acompañado de aparición precoz
de caracteres sexuales secundarios).
– Estimar tamaño de ambos testículos usando un orquidómetro de Pra-
der. En tamaños superiores a 25 mL o si el tamaño fue determinado
mediante ecografía, debe utilizarse la fórmula de Cantú: π/6 x lon-
gitud x anchura2. Comparar tamaño testicular con los estándares
según la edad (1-3 cc en época prepuberal y 15-25 cc al finalizar la ado-
lescencia).
– Descartar presencia de manchas café con leche.
– Examen neurológico para descartar retraso psicomotor.
Pruebas complementarias
– En función de la forma de presentación clínica (véase Algoritmo) será
de utilidad la determinación de FSH, LH, prolactina, testosterona, estra-
94
MACROORQUIDISMO
Figura 4. Macroorquidismo.
Manual de endocrinología pediátrica
Criptorquidia, micropene, ginecomastia, macroorquidismo 95
4. TRATAMIENTO
No existe una terapéutica específica, salvo para los casos secundarios
como el hipotiroidismo primario,el origen tumoral o los restos adrenales de
una hiperplasia adrenal congénita incorrectamente tratada. Para el macro-
orquismo secundario a síndrome de X frágil se han ensayado tratamientos
con inhibidores de la FSH o altas dosis de ácido fólico, con escasa respuesta.
El pronóstico funcional de los testículos macroorquídicos es bueno
en todos los casos, salvo en los que se precisa, obviamente, de una extir-
pación (tumores malignos o funcionantes).
96 Manual de endocrinología pediátrica
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capítulo 8
Genitales ambiguos
1. BASES CONCEPTUALES
Grupo de trastornos del desarrollo y/o la diferenciación sexual que,
como consecuencia final, presentan una alteración del aspecto de los geni-
tales externos, de tal manera que es imposible discernir si se trata de un
sujeto hombre o mujer.
Es una patología importante del período neonatal ya que se trata
de una verdadera urgencia, dado que a los padres no se les puede defi-
nir el sexo de su hijo, con la importante repercusión psicológica que esto
implica. Presenta una incidencia anual de aproximadamente 1 cada 4.500
recién nacidos vivos. Esta incidencia aumenta al incluir los casos de micro-
pene, hipospadias y criptorquidia neonatales.
Recientemente, se ha decidido consensuar internacionalmente la defi-
nición de este grupo de trastornos, así como, su clasificación etiológica.
De tal manera, se designan tres grandes grupos (Tabla 1):
– Trastorno de la diferenciación sexual por alteración del sexo cromo-
sómico.
– Trastorno de la diferenciación sexual 46, XX.
– Trastorno de la diferenciación sexual 46, XY.
2. CLÍNICA
En el momento del nacimiento se objetivan genitales externos anó-
malos, que impiden asignar sexo masculino o femenino. Así, podrá apre-
ciarse micropene o clitoromegalia, surco urogenital común, labios mayo-
res parcialmente fusionados o escroto bífido, hipospadias balano-escro-
tal severo, criptorquidia (Figura 1). Debe realizarse una exploración clíni-
ca detallada orientada a tratar de palpar gónadas a lo largo del trayecto
inguinal, comprobar si la desembocadura de la uretra coincide con la par-
te distal del micropene-clitoromegalia (es muy importante vigilar la pre-
sencia de diuresis espontánea) o, en otra localización, medir el tamaño
del micropene-clitoromegalia, investigar la presencia de un surco uroge-
nital común, describir el escroto (bífido, hipoplásico, muy o poco pigmen-
tado) (Tabla 2).
97
TABLA 1. Clasificación etiológica de los genitales ambiguos.
98
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La presencia de genitales ambiguos obliga a la realización de un cario-
tipo en sangre periférica de forma urgente (resultado en 3-4 días). Median-
te técnicas de hibridación in situ puede estudiarse el gen SRY (sugerente de
la presencia de cromosoma Y).
Generalmente, se recomienda que con la extracción sanguínea del
cariotipo (nunca en las primeras 48 horas de vida, para aclarar la produc-
ción hormonal placentaria) y con la finalidad de acelerar el proceso diag-
nóstico, evitando múltiples extracciones de sangre al neonato, se extrai-
gan los siguientes parámetros:
– Gasometría venosa,glucosa e ionograma:descartar síndrome pierde sal.
– 17-hidroxiprogesterona: muy útil para el diagnóstico del déficit de
21-hidroxilasa (la causa más frecuente de genitales ambiguos en
46,XX). También se encuentra elevada en el déficit de 3-B-hidro-
xiesteroidedeshidrogenasa (causa de genitales ambiguos en 46,
XX y 46, XY).
– Testosterona: para el diagnóstico diferencial de los TDS 46, XY.
– Gonadotropinas basales: valores indetectables son altamente suge-
rentes de hipogonadismo hipogonadotropo. Por otro lado, niveles por
100 Manual de endocrinología pediátrica
Cariotipo 46, XX
La causa más frecuente son las alteraciones enzimáticas de la glán-
dula suprarrenal, siendo el déficit de 21-hidroxilasa la más común (90%
de los casos). Dicho déficit enzimático se asocia a elevación de la 17-hidro-
xiprogesterona, junto con alteración del eje renina-aldosterona y eleva-
ción de ACTH (véase capítulo 14). No obstante, hay que tener en cuenta
que existen otros déficits enzimáticos suprarrenales que producen eleva-
ción de la 17-hidroxiprogesterona y que cursan con genitales ambiguos
(Figura 2):
– Déficit de 11-β-hidroxilasa: genitales ambiguos y tendencia a hiper-
tensión arterial, ya que hay aumento de la desoxicorticosterona, que
tiene acción mineral corticoide. Por tanto, no se produce síndrome
pierde sal (renina suprimida). Elevación del 11-desoxicortisol y desoxi-
corticosterona.
– Déficit de 3-β-hidroxiesteroidedeshidrogenasa: genitales ambiguos
con elevación de 17-hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona
y síndrome pierde sal asociado (aumento de renina).
Es primordial investigar la presencia de hiperandrogenismo en la
madre, sugerente de tumores maternos (adrenales u ováricos) virili-
zantes o de déficit de aromatasa placentaria. Asimismo, habrá que inte-
rrogar la ingesta de posibles fármacos virilizantes durante el emba-
razo.
Finalmente, descartados los trastornos anteriores se sospechará una
alteración del desarrollo gonadal y, será necesaria la realización de una
biopsia gonadal, donde podrá encontrarse:
– Ovotestes: existe la suficiente cantidad de tejido testicular como para
producir testosterona y dar un aspecto ambiguo a los genitales.
46, XX
17-hidroxiprogesterona
Genitales ambiguos
Normal Aumentada
Testosterona
Baja/indetectable Normal/alta
Baja/ Disgenesia Déficit
indetectable gonadal 5α-reductasa
Hormona Normal/alta Déficit de receptor Mutación en el
antimülleriana de LH receptor de
Déficit enzimáticos andrógenos
de producción de
testosterona
– Testes: en este caso habrá que investigar la presencia del gen SRY, ya
que hasta en un 90% de los testículos 46,XX hay presencia de este
gen por una traslocación del gen Y al X durante la meiosis. Asimis-
mo, se han descrito duplicaciones del SOX9 que producen este tras-
torno.
– Disgenesia gonadal pura.
Cariotipo 46, XY
El diagnóstico del neonato con genitales ambiguos 46, XY es más com-
plicado (diagnóstico en el 50% de los pacientes).
Para el diagnóstico diferencial serán de utilidad las siguientes prue-
bas:
Test de estimulación con gonadotropina coriónica humana (β-HCG):
extraer testosterona, dihidrotestosterona y androstendiona. Posterior-
mente, administrar β-HCG 500-1.500 UI al día, 3 dosis. Veinticuatro horas
después de la última administración, determinar nuevamente testoste-
rona, dihidrotestosterona y androstendiona. Hay que tener en cuenta, que
existe enorme variabilidad de protocolos en relación con esta prueba fun-
cional.
– Hormona antimülleriana (AMH): péptido secretado por la célula de
Sertoli que presenta una fina regulación de su secreción por parte de
la testosterona, de tal manera, que en situaciones de déficit de tes-
tosterona o alteración del receptor de andrógenos se encuentra por
encima de la normalidad (Tabla 3).
– Niveles de ACTH plasmática: en caso de déficit de la producción de
testosterona, niveles anormalmente elevados de ACTH sugieren blo-
queo enzimático de la glándula suprarrenal.
– Test de estimulación con ACTH (250 μg/m2): se realizará cuando haya
déficit de la síntesis de testosterona por probable trastorno enzi-
mático suprarrenal (niveles elevados de ACTH). Se determinará 17-
hidroxiprogesterona, 17-hidroxipregnenolona, progesterona basal y
tras estímulo.
Genitales ambiguos 103
46, XY
Déficit 17-hidroxilasa/
17-20 liasa
Manual de endocrinología pediátrica
46, XY
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de los recién nacidos con genitales ambiguos debe ser
multidisciplinar (endocrinólogo infantil, cirujano pediátrico, psicólogo) y
realizarse en hospitales terciarios con experiencia.
En los trastornos 46, XX debidos a hiperplasia suprarrenal congéni-
ta (la mayoría), se orientará siempre hacia sexo femenino dado que la
fertilidad está conservada. Tradicionalmente se realizaba clitoroplastia
y vaginoplastia antes de los 2 años de edad, pero actualmente, varias
escuelas recomiendan no realizar clitoroplastia (puede verse afectada
la inervación) y, proponen realizar la vaginoplastia en la adolescencia
(dado que la mayoría de niñas a las que se les ha realizado vagino-
plastia temprana acaban precisando una segunda intervención quirúr-
gica).
La gran dificultad en los trastornos 46, XY, estriba al surgir casos de
pacientes orientados hacia sexo femenino que en la adolescencia han
sufrido virilización espontánea (como es el caso de las mutaciones de la
5-α-reductasa y de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa). En estos casos,
habrá que individualizar a cada paciente, teniendo en cuenta el tamaño
del pene y la viabilidad de la cirugía a realizar. Si la orientación es mas-
culina, se recomienda un tratamiento inicial con testosterona (50-100
mg/m2/dosis, 3-4 dosis, a intervalos mensuales) para tratar de elongar
el tamaño del pene (también sirve como evaluación diagnóstica ya que,
si no hay respuesta, puede tratarse de una mutación en el receptor de
andrógenos).
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capítulo 9
HIPOTIROIDISMO
1. BASES CONCEPTUALES
Resulta de una disminución de la actividad biológica de las hormo-
nas tiroideas a nivel tisular, bien por una deficiente producción, bien por
una resistencia a su acción periféricamente, alteración de su transporte
o de su metabolismo. El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido;
el primero puede ser a su vez hereditario o esporádico y, desde un punto
de vista evolutivo, permanente o transitorio. Por otro lado, en función
del nivel de afectación los hipotiroidismos se clasifican en primario o de
origen tiroideo, secundario o de origen hipofisario, terciario o de origen
hipotalámico y periférico o por menor acción de las hormonas tiroideas
(HT).
El hipotiroidismo congénito (HC) primario es la causa más frecuen-
te de las alteraciones endocrinas del RN. La incidencia es de 1 / 3.000-3.500
RN, siendo el 90% formas permanentes y, el resto, transitorias. Menos fre-
cuente es el hipotiroidismo adquirido, cuya causa más prevalente, exclui-
da la deficiencia de yodo, es la tiroiditis linfocitaria crónica. Finalmente, el
HC central tiene una prevalencia estimada de 1 caso por cada 20.000
RN (Tablas 1 y 2).
2. CLÍNICA
Dependen de la edad de presentación, de la duración y de la intensi-
dad del mismo. Así, en el período neonatal las manifestaciones clínicas
pueden pasar desapercibidas y, afortunadamente, son diagnosticados
gracias al cribado neonatal. Para los RN se puede calcular el índice clínico
de Letarte (Tabla 3), que se considera sugestivo de hipotiroidismo cuan-
do alcanza una puntuación superior a 4.
Fuera del período neonatal las manifestaciones clínicas dependerán
de la severidad del hipotiroidismo (Tabla 3). En el hipotiroidismo central
la sintomatología suele ser más moderada y puede asociar las manifes-
taciones propias de otros déficits hormonales. Por otro lado, en el síndro-
109
110 Manual de endocrinología pediátrica
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Presencia de bocio.
– Macroglosia.
– Fontanela anterior y posterior.
– Piel seca.
– Examen neurológico de tallado.
112 Manual de endocrinología pediátrica
Infancia y adolescencia
Trastornos del crecimiento y desarrollo físico
Velocidad de crecimiento baja
Talla baja
Segmento superior / inferior aumentado (si es de larga evolución)
Retraso variable de la edad ósea (marca la antigüedad del
hipotiroidismo)
Dentición retardada
Trastornos del desarrollo puberal
Pubertad retrasada
Pubertad adelantada
Trastornos menstruales
Alteraciones neuropsíquicas
Retraso mental (sólo en el hipotiroidismo congénito no tratado
precozmente)
Bajo rendimiento escolar
Somnolencia
Depresión
Hipotonía, hiporreflexia, pseudohipertrofia muscular
Alteraciones cutáneas y del pelo
Piel seca, fría, pálida, engrosada, carotinémica
Edema de manos, cara, párpados y región pretibial
Enrojecimiento malar
Cutis marmorata
Pelo ralo, quebradizo
Alopecia de cejas o cuero cabelludo
Alteraciones digestivas y nutricionales
Anorexia
Oclusión intestinal
Estreñimiento
Sobrepeso
.../...
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 113
Hipercolesterolemia
Ascitis
Alteraciones cardiorrespiratorias
Bradipnea, bradicardia
Reducción de la capacidad de ventilación
Derrames pleurales, derrames pericárdicos
Alteraciones del electrocardiograma
Hipotensión arterial
Cardiomegalia
Otros síntomas
Aumento del tamaño de la hipófisis (hipotiroidismo primario de larga
evolución)
Intolerancia al frío
Anemia
Galactorrea
Bocio en:
Hipotirodismo por dishormonogénesis
Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
Hipotirodismo congénito primario transitorio
Hipotirodismo adquirido por déficit de yodo, exceso de yodo
Tiroiditis
Pruebas complementarias
Pruebas que determinan el estado de hipofunción tiroidea
– TSH: es la piedra angular en la evaluación del estado funcional tiroi-
deo ya que es más sensible a las variaciones del estado tiroideo que
la propia T4. Un aumento de la concentración sérica de TSH es un indi-
cador precoz y sensible de reserva tiroidea disminuida.
– T4 total: dado que la mayoría de la T4 total está ligada a proteínas
hay que medirla conjuntamente con la TBG (thyroxine binding globu-
lin) ya que una elevación o disminución de la TBG dará lugar a resul-
tados erróneos de la T4 total, a pesar de estar el paciente eutiroideo
con T4 libre normal.
– T3 total: su determinación tiene poco interés en el diagnóstico del
hipotiroidismo, excepto en aquellas situaciones que cursan con alte-
ración en la conversión periférica de T4 en T3 (enfermedad no tiroi-
dea o síndrome de la T3 baja).
– TBG: no refleja el estado de función tiroidea y su determinación se
utiliza cuando se sospeche una alteración congénita o adquirida de
la misma.
– T4 libre: es el mejor indicador de la disponibilidad de hormonas tiroi-
deas para los tejidos periféricos ya que es independiente de la con-
centración de TBG, es fisiológicamente activa, regula la secreción de
TSH y su nivel se corresponde estrechamente con el estado tiroideo.
114 Manual de endocrinología pediátrica
Protocolo
- T0= canalizar vía y extracción basal de TSH. Posteriormente, adminis-
tración intravenosa de TRH a la dosis de 5 μg/kg (máximo, 200 μg) a
pasar en 90 segundos diluido al medio con suero fisiológico.
HIPOTIROIDISMO: T4L, T4 total + TBG, TSH
T4L baja, T4 baja con TBG normal, T4L alta, T4 alta con TBG normal,
TSH basal TSH normal o elevada
– – +
Dishormonogénesis Iatrógeno Tiroiditis
Déficit de yodo
Otros
Figura 1. Algoritmo diagnós-
tico del hipotiroidismo.
115
116 Manual de endocrinología pediátrica
Dishormonogénesis tiroidea
Las DH constituyen un grupo heterogéneo de errores congénitos que
resultan del bloqueo total o parcial de la síntesis y secreción de las hor-
monas tiroideas. Su expresión clínica es variable y, en la mayoría de los
casos el hipotiroidismo es ya detectable al nacimiento.
– Insensibilidad a la acción de la TSH: la TSH se une al receptor de mem-
brana (TSHR) que está acoplado al sistema de proteínas G (Gs-α, Gs-
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 117
Dishormonogénesis
+ – –
Otras etiologías
Tiroiditis
– La presencia de hipotiroidismo primario, bocio y anticuerpos antiti-
roideos positivos debe hacer pensar en la tiroiditis crónica linfocitaria
autoinmune; aunque, en algunas ocasiones, puede presentarse ini-
cialmente con un hipertiroidismo leve causado por liberación de hor-
monas tiroideas preformadas. La gammagrafía mostrará un patrón
de captación irregular; la ecografía demuestra habitualmente ausen-
cia de nódulos y ecogenicidad heterogénea.
– Las tiroiditis inflamatorias se acompañan de signos locales y sistémi-
cos de inflamación. Cursan con bocio difuso, función tiroidea varia-
ble (fases de hipertiroidismo e hipotiroidismo) y con captación baja
de yodo marcado en la gammagrafía tiroidea.
– La tiroiditis aguda bacteriana es una infección aguda bacteriana del
tiroides que cursa con dolor local, enrojecimiento, disfagia, fiebre y
linfadenopatías locorregionales. Es excepcional en pediatría y, cuan-
do se presente, hay que descartar malformaciones congénitas aso-
ciadas (sinus piriforme comunicante, quistes braquiales, conducto
tirogloso).
Déficit de yodo
El déficit de yodo puede causar un amplio espectro de trastornos,
algunos de ellos subclínicos, que pueden afectar sobre todo a mujeres
embarazadas, fetos y neonatos. El mecanismo fundamental de adapta-
ción es el aumento en la captación de yodo por la glándula; ello es conse-
cuencia de la hipersecreción de TSH que, a su vez, determinará la apari-
ción de bocio. El patrón periférico es de niveles normales o bajos de T4
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 121
Edad μg/día
Prematuros 30 μg/kg/día
0-6 años 90
6-12 años 120
> 12 años y adultos 150
Embarazadas 200-290
Madres lactantes 200-290
Iatrógeno
Bociógenas son aquellas sustancias capaces de producir experimen-
talmente bocio, ya que interfieren en una determinada fase de la sínte-
sis de hormonas tiroideas. Generalmente, por sí solas son incapaces de
producir bocio, pero desempeñan un papel importante como cofacto-
res cuando se suman a otros trastornos (déficit parcial de la biosíntesis
hormonal, deficitaria ingesta de yodo u otras enfermedades tiroideas).
Así, el exceso de yodo puede ocasionar un bocio esporádico al originar
una inhibición aguda de la organificación intratiroidea del yodo y un
bloqueo de la liberación de las hormonas tiroideas cuando falla el fenó-
meno de “escape”. Generalmente ello ocurre en pacientes con una enfer-
medad de base tiroidea. Una alta concentración de yodo suele encon-
trarse en medicamentos del tipo de la amiodarona, espectorantes, muco-
líticos, antisépticos locales tipo povidona yodada y en contrastes radio-
lógicos yodados. La radioterapia craneal y la ablación tiroidea, quirúrgi-
ca o por yodo radioactivo, completan las causas de hipotiroidismo iatró-
geno.
4. TRATAMIENTO
El hipotiroidismo se trata con L-tiroxina (LT4) sódica sintética por vía
oral, con dosis única diaria, en ayunas, unos 30 minutos antes de la toma
de alimento para no interferir con su absorción. Las formas de presenta-
ción por vía oral son: comprimidos y, para uso hospitalario, gotas (1 gota
= 5 μg). La absorción puede reducirse en diversas circunstancias: ingesta
de fórmulas infantiles que contienen soja o semilla de algodón, nueces,
procesos digestivos en los cuales se reduce la superficie de absorción
(intestino corto, cirrosis hepática) y uso de fármacos concomitantes (car-
bón activado, hidróxido de aluminio, colesteramina, sulfato y gluconato
ferrosos, propranolol).
TSH 10-50
TSH < 10 TSH> 50
Hipotiroidismo central
Requiere dosis menores que el hipotiroidismo primario. Se ha de admi-
nistrar la dosis necesaria para mantener los niveles séricos de T4 libre
en el rango de la normalidad de referencia.
HIPERTIROIDISMO
1. BASES CONCEPTUALES
Hipertiroidismo y tirotoxicosis son dos términos que tienen significa-
dos diferentes: el primero hace referencia al aumento de síntesis de HT por
126 Manual de endocrinología pediátrica
2. CLÍNICA
El hipertiroidismo en la infancia tiene un debut clínico insidioso y se
manifiesta en un período de semanas o meses. En la tabla 8 se presentan
las manifestaciones clínicas por edades.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Familiar: antecedentes de patología tiroidea, autoinmunidad.
– Personal: embarazo, parto, período neonatal, pruebas metabólicas,
curva ponderoestatural, desarrollo psicomotor, enfermedades cróni-
cas autoinmunes, cambios del carácter, imposibilidad de conciliar el
sueño, sensación de palpitaciones, presencia de sudoración profusa,
ritmo deposicional, presencia de temblor, posibilidad de ingesta de
fármacos que contengan yodo y/o ingesta de hormonas tiroideas.
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Presencia de bocio.
– Exoftalmus.
– Examen neurológico riguroso (presencia de temblor en reposo).
Pruebas complementarias
Diagnóstico de exceso de hormonas tiroideas
El hipertiroidismo primario cursa con T4 libre y/o T3 libre elevadas y TSH
baja. Una TSH indectectable es patognomónico de exceso de hormonas tiroi-
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 127
Hipertiroidismo en el neonato
– Autoinmunitario
– Hijo de madre con enfermedad de Graves Basedow
– No autoinmunitario
– Mutación activadora del TSHR germinal (o somático) de carácter no familiar
– Mutación activadora del TSHR germinal de carácter familiar
– Mutación somática activadora de la subunidad Gsα: Sd de McCune Albright
– Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas de presentación precoz
deas y los nuevos ensayos ultrasensibles de TSH (sensibilidad < 0,05 mUI/mL)
hacen casi innecesaria la realización de un test de TRH (respuesta frenada
de la TSH) que únicamente se realizará en casos dudosos.
Las alteraciones en las proteínas transportadoras de hormonas tiroi-
deas (thyroxine binding globuline) pueden producir elevación de los nive-
les de T4 total pero sin hipertiroidismo y con T4 libre normal. Entre las con-
diciones que aumentan los niveles de TBG se encuentran las siguientes:
embarazo, neonato, ingesta de estrógenos, anticonceptivos orales o de
128 Manual de endocrinología pediátrica
Hipertiroidismo fetal
– Taquicardia > 160 lpm en el 3er trimestre
– Aumento de los movimiento fetales
– Oligoamnios
– Escaso crecimiento fetal
– Tiromegalia y/o bocio
– Insuficiencia cardíaca
– Hydrops foetalis, muerte intrauterina
Hipertiroidismo neonatal
– Prematuridad, bajo peso
– Aspecto vivaz
– Tiromegalia y/o bocio
– Exoftalmus y afectación ocular
– Irritabilidad, hipersensibilidad, hiperactividad
– Craneosinostosis, microcefalia
– Temblor, sudoración, rubor, vasodilatación cutánea
– Disfunción gastrointestinal (vómitos, diarrea, pérdida de peso, apetito voraz)
– Cardiovascular (hipertensión, taquicardia, arritmias, insuficiencia cardíaca)
– Trombopenia
– Ictericia
– Hepatoesplenomegalia
– Linfadenopatía
– Síndrome de hiperviscosidad, excepcional
– Manifestaciones oculares
exoftalmus, proptosis
retraso del movimiento del párpado, retracción del párpado
mirada fija, movimiento oculares limitados
quemosis, inyección conjuntival
edema periorbitario, molestias oculares, diplopia
excepcionalmente aparece una oftalmopatía grave
– Dermopatía (mixedema pretibial) es muy poco frecuente
– Excepcionalmente, convulsiones, psicosis, coma
Orientación etiológica
Enfermedad de Graves-Basedow (EGB)
– T4 libre y T3 libre están elevadas y la TSH, disminuida.
– Los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) están presentes en el
90% de los casos; en el 10% restante también existen anticuerpos
estimulantes antireceptor de TSH pero no pueden medirse con los
ensayos comerciales disponibles. Hay que reseñar que en la gran mayo-
ría de los pacientes (90%) también se detectan anticuerpos antiti-
roglobulina y antiperoxidasa.
– Los niveles de TG están elevados. Únicamente son de utilidad cuan-
do se quiere descartar una ingestión exógena de HT, en donde la TG
estará normal o disminuida.
– La gammagrafía muestra una hipercaptación homogénea, siendo de
utilidad para el diagnóstico diferencial con tiroiditis, bocio nodular y
adenoma tóxico.
– La ecografía tiroidea tiene un valor diagnóstico limitado y mostrará,
en la mayoría de ocasiones, imágenes inespecíficas.
Adenoma tóxico
– Es raro en pediatría. La severidad del hipertiroidismo se asocia con
el tamaño del adenoma y es frecuente que se manifieste con una ele-
vación aislada de la T3 libre. En la ecografía tiroidea se visualiza un
nódulo hiperecogénico y, en la gammagrafía, se ve una captación
nodular, con supresión del resto de tiroides.
– Excepcionalmente un carcinoma tiroideo diferenciado folicular pue-
de cursar con hipertiroidismo y nódulo tiroideo.
– El bocio tóxico multinodular es propio de la edad adulta y representa la
fase final de una enfermedad tiroidea previa. En la ecografía se aprecia-
rán múltiples nódulos que en la gammagrafía serán hipercaptantes.
Tirotoxicosis facticia
Debe ser sospechada ante la administración de HT que puede ser acci-
dental o presentarse como un síndrome de Munchausen como signo de
abuso infantil. Se sospechará ante un hipertiroidismo con elevación ais-
lada de T4 libre,T3 libre habitualmente normal o elevada,TSH frenada,TG
disminuida y captación baja en la gammagrafía.
4. TRATAMIENTO
Antitiroideos orales
– Los ATD orales son el carbimazol (y su metabolito, el metimazol) y el
propiltiouracilo (PTU).
– Bloquean la incorporación de yodo a los residuos de tirosina de la TG,
impidiendo la formación de T4 y T3. El PTU disminuye, además, la con-
versión periférica de T4 en T3. El efecto inhibitorio que producen es
reversible y, se ha sugerido que el metimazol pueda tener un efecto
inmunosupresor modulando la autoinmunidad tiroidea. Hay que con-
siderar que los ATD no son un tratamiento curativo, sino que contro-
lan el hipertiroidismo hasta que éste revierte espontáneamente.
– La dosis inicial de metimazol es de 0,5-1 mg/kg/día en dos o tres tomas
y la del PTU de 5-10 mg/kg/día en tres tomas; se prefiere el uso del
metimazol ya que tiene menos efectos secundarios y permite espa-
ciar más las dosis al tener una vida media más larga. La máxima
respuesta se alcanza a las 4-6 semanas ya que los ATD no interfieren
en la captación de yodo por la glándula ni en la eliminación al torren-
te sanguíneo de las hormonas formadas. Hasta entonces, el control
de los síntomas ha de hacerse con β-bloqueantes tipo propranolol a
una dosis de 0,25 a 0,75 mg/kg/dosis (cada 8-12 horas). Los efectos
secundarios principales son hipoglucemia y bradicardia. En pacien-
tes con asma, insuficiencia cardíaca o diabetes tipo 1, debe usarse β-
bloqueantes cardioselectivos, como el metoprolol o el atenolol.
– Cuando ceden los síntomas y se ha normalizado la función tiroidea,
se ajusta la dosis de ATD según las siguientes opciones: a) ATD en
monotoreapia y disminuir la dosis y distanciar la frecuencia de su
Hipertiroidismo: T4 libre y/o T3 libre elevadas
Captación I123
Bocio Nódulos No bocio
Alta Baja
Enfermedad Hashitoxicosis Tiroiditis Adenoma tóxico Tiroiditis facticia Inducido por yodo
de Graves bocio multinodular TG baja TG normal
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo...
Yodo radioactivo
– Es un tratamiento simple, barato y con pocos efectos secundarios, que
asocia un alto nivel de curación (>90%).
– Consiste en la administración por vía oral de yodo radioactivo, gene-
ralmente I131 que, tras ser captado por el tiroides, produce la destruc-
ción de las células foliculares. La dosis a administrar depende de la
edad, tamaño del tiroides y capacidad de captación de yodo por el
tiroides. En la actualidad se recomienda el uso de dosis ablativas (250
a 300 μCi/g de tejido tiroideo) que producen la destrucción tiroidea,
desapareciendo el riesgo posterior de cáncer de tiroides y asumien-
do la ulterior aparición de un hipotiroidismo.
– Si el paciente estaba tomando ATD debe suspenderse su administra-
ción 3-5 días antes. La eficacia del tratamiento se produce a lo largo
de 6 a 18 semanas y en este tiempo puede ser necesario tratar los sín-
tomas con β-bloqueantes. Pasado ese tiempo, el paciente se hace euti-
roideo o hipotiroideo.
– Entre los efectos secundarios de este tratamiento, destaca la posibi-
lidad de inducir una tiroiditis que puede exacerbar el hipertiroidismo
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 135
durante 2-3 semanas, a menos que las reservas tiroideas hayan sido
deplecionadas previamente con ATD. La experiencia internacional acu-
mulada hasta la actualidad no ha demostrado un mayor riesgo de
aparición de neoplasias (carcinoma tiroideo o leucosis), ni un mayor
riesgo de malformaciones congénitas para la descendencia o de abor-
tos espontáneos.
– El I131 está contraindicado durante la gestación y en la lactancia. Debe
evitarse su administración en niños menores de 5 años ante el mayor
riesgo teórico de inducir cáncer de tiroides u otras neoplasias cuan-
to menor es la edad del paciente.
– La respuesta es menor cuanto mayor sea el título de TSI, cuanto mayor
sea el tamaño del bocio y si se ha utilizado previamente PTU en lugar
de metimazol.
– Si falla un primer tratamiento, se puede dar una nueva dosis pasados
6 meses.
Cirugía
– Consiste en la tiroidectomía total o casi total.
– Antes de la cirugía, los pacientes son preparados con ATD durante 10-
15 días y β-bloqueantes. Opcionalmente, se puede administrar duran-
te 1-2 semanas yodo inorgánico para conseguir una mayor disminu-
ción de síntesis hormonal, disminuir la vascularidad glandular y faci-
litar la involución tiroidea (yoduro potásico o solución de Lugol).
– Los efectos secundarios pueden ser importantes (hipoparatiroidismo
transitorio o permanente, lesión del nervio recurrente, hipotiroidis-
mo, queloides), aunque, disminuyen significativamente en los cen-
tros con experiencia.
– La tasa de curación es mayor del 95%.
– Sus indicaciones serían la presencia de bocio grande con síntomas loca-
les, falta de respuesta a los ATD y renuncia a la administración de I131,
pacientes de corta edad (< 5 años) que no responden a los ATD, mujeres
embarazadas con hipertiroidismo severo que no revierte con ATD y en
casos de tirotoxicosis muy severas con oftalmopatía importante.
En resumen, la pauta de tratamiento debe ser siempre consensua-
da con la familia (en función de la edad del paciente y de las caracterís-
ticas de su enfermedad). En general, en pediatría, la primera opción es el
tratamiento con ATD. En caso de no remisión o recidiva o aparición de efec-
tos secundarios, se indicaría cirugía si el bocio es muy grande y/o ante la
presencia de oftalmopatía severa y, en los demás casos, al finalizar la puber-
tad (15 años) se propondría tratamiento definitivo con I131.
1. BASES CONCEPTUALES
Los nódulos tiroideos (NT) son masas, generalmente de consistencia
firme, localizadas y diferenciadas del resto de la glándula tiroides.
– La incidencia de NT en la infancia se sitúa entre el 1 y 1,5%.
– Su frecuencia aumenta con la edad, sexo femenino, antecedente fami-
liar de patología tiroidea, enfermedad tiroidea previa, exposición pre-
via a radiaciones y carencia de yodo. Una clasificación etiológica de
los NT se presenta en la tabla 9.
– El hallazgo de un NT constituye un reto respecto a la actitud terapéu-
tica a seguir, porque puede ser la manifestación inicial de un cáncer
de tiroides. En efecto, el riesgo de desarrollar un carcinoma tiroideo
es 4 veces mayor en el niño que en el adulto.
– La incidencia de CT en los NT en niños es de 19,7-31% en función de
las series. La anamnesis y la exploración clínica ofrecen unos datos
que orientan, pero no aseguran, la malignidad de un NT (Tabla 10).
138 Manual de endocrinología pediátrica
Malignos
Tumores de origen epitelial Carcinoma papilar (75-80%)
Carcinoma folicular (10-15%)
Carcinoma anaplásico o indiferenciado (3-5%)
Carcinoma medular de tiroides
Otros Linfoma, sarcoma, histiocitoma, metástasis
Benignos
De origen tiroideo Quistes (coloide o hemorrágico)
Adenomas (papilares, foliculares)
Bocio multinodular
Tiroiditis (de Hashimoto o subaguda)
Hemiagenesia de tiroides
Absceso tiroideo
De origen no tiroideo Quistes branquiales
Quiste del conducto tirogloso
Nódulos linfáticos
Hemangiomas
Neurofribromas
Teratoma
Lipoma
2. CLÍNICA
La forma más frecuente de presentación del cáncer de tiroides es la
presencia de un nódulo tiroideo. Otros signo de alarma pueden ser la apa-
rición de adenopatías próximas al tiroides o en zonas poco frecuentes
(zonas supraclavicular, axilar).
En pacientes con patología tiroidea autoinmune es obligado realizar
ecografías seriadas y, ante la más mínima lesión sospechosa, realizar estu-
dio anatomopatológico.
140 Manual de endocrinología pediátrica
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Familiar: antecedentes de patología tiroidea, autoinmunidad, neopla-
sias.
– Personal: patología tiroidea, cáncer, quimioterapia, radioterapia, expo-
sición a radiación, zona deficitaria de yodo, síndrome constitucional,
aparición de nódulo tiroideo (desde cuándo), adenopatías no filiadas,
metástasis pulmonares.
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– TA, FC.
– Palpación de tiroides.
– Palpación de ganglios de cuello, axila y supraclaviculares.
– Palpación abdominal (otros tumores).
Pruebas complementarias
Función tiroidea y marcadores tumorales
– El CT cursa habitualmente con función tiroidea normal y hasta un
25% pueden tener anticuerpos antitiroideos positivos.
– La existencia de hipotiroidismo o hipertiroidismo en un bocio nodu-
lar reduce considerablemente, aunque no elimina, la posibilidad de
malignidad.
– La TG puede estar elevada en el carcinoma papilar y en el folicular y
también en procesos benignos, como tiroiditis, EGB o bocio simple;
por ello, no tiene utilidad como diagnóstico, pero sí para el seguimien-
to del CT tratado.
– Niveles elevados de calcitonina, en condiciones basales o tras estímu-
lo con pentagastrina, son propios del CMT y su diagnóstico exige un
estudio genético molecular (gen RET).
Ultrasonografía
– La ecografía en un paciente con NT tiene varias utilidades:
- Detectar la existencia de NT clínicamente inaparentes (nódulos
inferiores a 1 centímetro de diámetro).
- Conocer el tamaño y la posible afectación local de ganglios, vasos
y tráquea.
- Estudiar si ese nódulo asienta sobre una glándula sana o no, y si es
solitario o múltiple.
- Diferenciar si el nódulo es sólido, quístico, con contenido líquido,
que produce una ecogenicidad homogénea, o mixto.
Patología de la glándula tiroides: hipotiroidismo, hipertiroidismo... 141
Gammagrafía tiroidea
123
– La administración de una dosis rastreadora I o de Tc99 permite cono-
cer la funcionalidad y autonomía de los nódulos y clasificarlos en tres
categorías:
- NT caliente o funcionante: cuando el nódulo atrapa un isótopo con
ausencia o disminución de la captación en el tejido paranodular.
Tiene una mínima incidencia de carcinoma.
- NT frío o hipofuncionante: cuando no capta isótopo.Tienen un ries-
go de malignidad de hasta un 30%, especialmente si asienta en
una glándula normal. Hay que tener en cuenta que quistes, adeno-
mas, tiroiditis y bocios nodulares no tóxicos pueden aparecer tam-
bién como nódulos fríos.
- NT templado o indeterminado: cuando no se puede determinar la
funcionalidad. Tiene un riesgo de malignidad inferior a un 5%.
– Una limitación de la gammagrafía es que no puede detectar nódu-
los inferiores a 1 cm de diámetro. Igualmente, los nódulos que se loca-
lizan en la periferia, bien en la región anterior o posterior, pueden apa-
recer como calientes por la existencia de tejido tiroideo sano proxi-
mal, siendo realmente no funcionantes o fríos. En estos casos, será
necesario realizar una proyección oblicua.
Otras pruebas
Es obligado realizar una radiogaría de tórax inicial ya que hasta un 5-
20% de los CT pueden tener metástasis pulmonares.
La TAC, la RM o el PET son útiles para detectar metástasis a distancia.
En la figura 5 se expone el esquema diagnóstico y terapéutico del
nódulo tiroideo en la infancia y adolescencia.
4. TRATAMIENTO
Nódulo tiroideo
Dependerá de la etiología. En general, el tratamiento de elección del
NT en la infancia es la resección quirúrgica, ya que, en relación a los adul-
tos, el riesgo de malignidad es más alto en niños, los resultados de la PAAF
están menos contrastados, la recurrencia de la enfermedad es más fre-
cuente y no se conoce cuál es la evolución natural del NT ni la seguridad
del tratamiento no quirúrgico del NT a largo plazo. Si se trata de un NT
benigno, antes que una actitud expectante, se prefiere realizar una nodu-
lectomía o, en algunos casos, hemitiroidectomía. Cuando se trata de un
quiste simple la PAAF puede ser curativa, pero siempre requiere segui-
miento.
PAAF
Diagnóstica No diagnóstica
Repunción
L-tiroxina
El objetivo es suprimir los niveles de TSH entre 0,1-0,4 en los pacien-
tes con CT de bajo riesgo e inferior a 0,1 en aquellos CT de alto riesgo. Ello
se consigue con una dosis de tiroxina de 2-3 μg/kg/día. Se deben vigilar
los signos de hipertiroidismo y el riesgo de osteoporosis. Una vez que el
paciente entra en remisión y en ausencia de contraindicación, se pueden
dar dosis supresoras que mantengan la TSH por debajo de 0,5, ya que el
90% de las recaídas ocurren en los primeros 10 años.
Seguimiento
– Se fundamenta en la monitorización de la TG, realización de ecogra-
fía tiroidea/cervical y de RCT para la detección de persistencia/recidi-
va de la enfermedad. Los criterios para definir ausencia de enferme-
dad son: a) ausencia de signos clínicos de enfermedad, b) estudios de
imagen negativos (ecografía cervical y RCT) y c) niveles no detecta-
bles de TG (basales y tras estímulo).
– La TG sérica con TSH alta es el test más sensible para el seguimien-
to. En principio, con una TG indetectable y TSH alta, no es necesario
hacer RCT diagnóstico para establecer el diagnóstico de remisión o
146 Manual de endocrinología pediátrica
BIBLIOGRAFÍA
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crinol Metab 2006; 19: 1095-111.
capítulo 10
HIPOCALCEMIA
1. BASES CONCEPTUALES
El calcio es el catión más abundante en el organismo y, aunque
prácticamente la totalidad del calcio corporal total (98%) se encuen-
tra depositado en el tejido óseo, la fracción libre presente en los líqui-
dos corporales desempeña un papel biológico relevante como cofac-
tor enzimático en un gran número de procesos biológicos y activida-
des hormonales imprescindibles para mantener la integridad del orga-
nismo. La calcemia está regulada con enorme precisión por la activi-
dad de la hormona paratiroidea (PTH) y de la vitamina D. Cuando dis-
minuye el calcio ionizado, las acciones concertadas de PTH y vitami-
na D incrementan la absorción intestinal de calcio, la liberación de cal-
cio del esqueleto y la conservación renal del mineral. Las concentracio-
nes normales de calcio sérico en el recién nacido oscilan entre 7,6 mg/dL
y 10,5 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L) y en el lactante y niño mayor entre 9,0
y 10,5 mg/dL. Las concentraciones normales de calcio iónico entre 4,4
y 5,2 mg/dL (1,1 a 1,3 mmol/L).
2. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia varían según la
edad del paciente, la causa y el tiempo de evolución de la misma. El
cuadro clínico general determina fundamentalmente alteraciones neu-
romusculares, oculares, cardíacas y cutáneas (Tabla 1). Su intensidad es
variable y los síntomas pueden ser intermitentes. Habitualmente los
síntomas suelen aparecer cuando el calcio iónico disminuye por deba-
jo de 2,5 mg/dL (0,63 mmol/L), equivalente a una calcemia inferior a
7,5 mg/dL.
La etiología de la hipocalcemia es amplia y se debe diferenciar entre
aquellas que se presentan en el período neonatal (Tabla 2) de las que se
manifiestan en el lactante y niño mayor (Tabla 3).
149
150 Manual de endocrinología pediátrica
Hipocalcemia aguda
1. Síntomas neuromusculares: temblores, hiperreflexia, parestesias,
calambres, contracturas musculares (espasmos carpopedales), crisis de
tetania, convulsiones focales o generalizadas, parada cardiorrespiratoria por
espasmo de la musculatura laríngea. En la tetania latente se pueden poner
de manifiesto la presencia del signo de Chvostek (al golpear suavemente el
facial por delante del conducto auditivo externo se produce la contracción
de la musculatura facial) y el signo de Trousseau (espasmo del carpo
después de producir isquemia del antebrazo, comprimiendo la circulación
con el manguito del esfingomanómetro durante tres minutos o menos)
Hipocalcemia crónica
1. Oculares: catarata subcapsular, edema de papila
2. Cutáneos: piel seca, depilación de cejas, fragilidad ungueal
3. Dentales: retraso aparición de la dentición, hipoplasia de los dientes,
dentina irregular, alteraciones del esmalte, caries
4. Circulatorios: intervalo QT alargado en el ECG, insuficiencia cardíaca
5. Neurológicos: pseudotumor cerebri, pérdida de memoria, síndromes
regresivos, signos psicóticos
6. Abdominal: abdominalgias, diarreas
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia actual: ¿desde cuándo presenta la clínica?, ¿ha presentado
pérdida de conciencia?, ¿cómo es la ingesta alimentaria?.
– Antecedentes familiares: trastornos hereditarios del metabolismo fos-
fo-cálcico, raquitismo/osteomalacia.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 151
Hipoparatirodismo
Síntesis o liberación disminuida de PTH
– Genéticos
- H. autosómica dominante, recesiva o ligada a X
- Síndrome HDR o Barakat (asociado a sordera y displasia renal). Mutación
gen GATA3
- Síndrome de DiGeorge (aplasia o hipoplasia paratiroidea asociada a
defectos cardíacos, dismorfia facial, hipoplasia tímica, fisura palatina).
Microdeleción en el cromosoma 22q11.2
- Síndrome HRD o Sanjad-Sakati (asociado a retraso mental, facies
dismórfica y retardo de crecimiento. Poblaciones de origen árabe).
Mutación gen TBCE
- Síndrome de Kenny-Caffecy (fenotipo menos marcado que HRD con
otoesclerosis e infecciones bacterianas de repetición). Mutación gen TBCE
- Enfermedades mitocondriales:
1. S. Kearns-Sayre (oftalmoplejía, degeneración pigmentaria retina y
cardiomiopatía)
2. S. MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y accidentes
vasculares)
3. Síndrome de déficit de proteína mitocondrial trifuncional (defecto
oxidación ácidos grasos, neuropatía periférica y retinopatía pigmentaria)
– Autoinmunes
- Síndrome autoinmune poliglandular tipo 1 (APECED). Mutaciones gen
aire. Asociado a insuficiencia suprarrenal y candidiasis crónica recurrente
– Adquiridos
- Cirugía tiroidea o paratiroidea
- Talasemia mayor (depósito férrico)
- Enfermedad Wilson (depósito cúprico)
- Infecciones (sepsis gramnegativas, síndrome shock tóxico, Sida)
Mutaciones del receptor-sensor del calcio (CaSR):
– Hipoparatiroidismo autosómico dominante: aunque algunos pacientes
inician la sintomatología clínica en el período neonatal, no es infrecuente
que permanezcan asintomáticos con grados moderados de hipocalcemia, y
que en situaciones de estrés, como en los procesos febriles, manifiesten
convulsiones y crisis de tetania, y que sean falsamente etiquetados de estar
afectos de convulsiones febriles
Resistencia a la acción de la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
– Tipo I: determinado por mutaciones del gen GNAS1 que codifica la
subunidad alfa de la proteína G acoplada al receptor de la PTH. En esta
forma, la síntesis de AMPc en respuesta a la PTH está disminuida
- Tipo Ia: herencia autosómica dominante. Está determinado por la
incapacidad de activar la actividad adenilciclasa tras la unión de la PTH a
su receptor. Presentan fenotipo característico de osteodistrofia
hereditaria de Albright (OHA) caracterizado por facies redondeada, cuello
corto, talla baja, obesidad, 4º y 5º metacarpianos cortos, calcificaciones
subcutáneas y retraso psicomotor. Puede estar presente resistencia a
otras hormonas acopladas a proteínas G (TSH, LH, FSH, LHRH)
.../...
152 Manual de endocrinología pediátrica
Hipovitaminosis D
– Estados carenciales: ingesta o absorción escasa de vitamina D o síntesis
disminuida por exposición solar insuficiente (véase más adelante
Raquitismo)
– Incremento catabolismo hepático de la vitamina D o de sus metabolitos
(anticonvulsivantes)
– Errores congénitos de la síntesis de los metabolitos de la vitamina D
- Raquitismo vitamino-D dependiente o tipo I. Determinado por
mutaciones del gen 1-hidroxilasa CYP27B1 que cataliza la síntesis de
calcitriol, el metabolito activo de la vitamina D
- Resistencia hereditaria a la vitamina D o tipo II. Mutaciones del gen
codificador del receptor de la vitamina (típicamente presentan alopecia)
Hipomagnesemia
Hiperfosforemia
Miscelánea
Pancreatitis, administración IV de líquidos que contienen citratos, diuréticos,
enemas de fosfato e insuficiencia renal
Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento, IMC.
– Describir fenotipo.
– Buscar calcificaciones subcutáneas.
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 153
Pruebas complementarias
Calcemia
En el plasma, el calcio está presente en tres formas (libre o ionizado,
unido a proteínas plasmáticas o formando complejos de unión con el citra-
to y fosfato) que mantienen el equilibrio dinámico. El calcio ionizado, que
aproximadamente representa el 40-50% de la calcemia total, es la frac-
ción biológicamente activa y su determinación debe acompañar siempre
a la de la calcemia total. Dado que prácticamente el 45% del calcio san-
guíneo circula unido a proteínas plasmáticas, principalmente a la albú-
mina (80%); las variaciones en la concentración de la albúmina determi-
nan variaciones notables en la concentración del calcio sérico total sin
que por este motivo se produzcan cambios significativos en la concentra-
ción del calcio ionizado plasmático. En general, por la disminución de cada
gramo/dL de albúmina la fracción de calcio unida a proteínas se reduce
en 0,8 mg/dL. Asimismo, la calcemia está influenciada por el pH sanguí-
neo; los estados de acidosis la incrementan, mientras que la alcalosis la
disminuye.
El descenso de las concentraciones de calcio iónico determinan sin-
tomatología clínica.
Fosforemia
Los niveles de fósforo sérico están sujetos a una regulación fisioló-
gica más laxa que los niveles de calcio. En contraposición al calcio, el fós-
foro presenta variaciones en relación al aporte y contenido del fósforo de
la dieta y presenta un ritmo circadiano. El fósforo circula prácticamente
libre en la sangre (85%) y está escasamente influenciado, por tanto, por
la concentración sérica de las proteínas plasmáticas. Las concentraciones
sanguíneas de fósforo son significativamente más altas en los primeros
años de la vida y disminuyen progresivamente con la edad. Los valores
medios normales en plasma en recién nacidos prematuros son de 7,9
mg/dL (2,6 mmol/L), en recién nacidos a término 6,1 mg/dL (2,0 mmol/L),
en niños y adolescentes, 4,6 mg/dL (1,5 mmol/L), y en adultos, 3,5 mg/dL
(1,1 mmol/L).
Magnesemia
Las concentraciones de magnesio en la infancia no difieren excesiva-
mente de los valores de los adultos, aunque durante los dos primeros años
de la vida pueden estar ligeramente más elevadas. Los niveles normales
de magnesio en el suero oscilan entre 1,6 y 2,4 mg/dL (0,7-1,0 mmol/L).
154 Manual de endocrinología pediátrica
Hormonas calciotropas
Determinación de PTH plasmática
El principal problema metodológico de la determinación de PTH en
el suero humano es la heterogeneidad de formas circulantes y fragmen-
tos de la hormona que varían en relación a su actividad biológica e inmu-
norreactividad (PTH intacta o nativa, fragmentos aminoterminales, frag-
mentos carboxiterminales). La técnica más empleada para su dosifica-
ción es la PTH nativa o intacta, utilizando un método inmunoradiométri-
co con doble anticuerpo. Los valores normales de niños y adolescentes de
edades comprendidas entre 2 y 18 años son de 15-60 pg/mL.
a final del verano y más bajas a final del invierno. Los valores inferiores a
10 ng/mL (algunos autores sugieren una cifra inferior a 20 ng/mL) son indi-
cativos de un estado deficitario de vitamina D. En niños normales, la con-
centración plasmática de 1,25(OH)2D está comprendida entre 25-85 pg/mL,
con niveles más altos en el lactante y adolescente, reflejo del incremento
de las necesidades de absorción intestinal de minerales en estas épocas
de crecimiento rápido. La concentración plasmática de 1,25(OH)2D no varía
por la exposición solar.
Pruebas funcionales
Los escasos estudios funcionales que actualmente son precisos en el
diagnóstico etiológico de los estados hipocalcémicos se limitan al estu-
dio de la respuesta del órgano renal a la acción de la PTH, permitiendo
diferenciar el estado de hipoparatiroidismo del de pseudohipoparatiroi-
dismo.
Test de Ellsworth-Howard
Su objeto es el estudio de la sensibilidad del receptor renal a la acción
de la PTH. Valora la respuesta fosfatúrica tras la inyección de un extracto
de PTH.
Protocolo de estudio
1. Para su práctica es preciso la existencia de niveles de calcemia y de
vitamina D normales. Debe efectuarse después del ayuno nocturno.
2. A las 7 de la mañana se produce el vaciado de la vejiga urinaria.
3. De las 7 a las 9 de la mañana se debe hidratar al paciente con la inges-
ta de 200-300 cc de agua.
4. A las 9 horas, extracción basal de sangre para determinar Ca, P, crea-
tinina, PTH y AMPc plasmático y, muestra de en orina para dosificar
AMPc.
5. Administración de PARATHAR® (hPTH 1-34) diluida en 10 mL de ClNa
al 0,9% en inyección endovenosa lenta durante 2 minutos. Dosis: 3
U/kg peso ó 100 U/ m2, máximo: 200 U.
6. Extracciones a los 5 y 10 minutos de la administración de PTH para
determinación de AMPc en plasma. Las muestras de orina se obtie-
nen a los 30 y 60 minutos de la administración de la inyección de PTH
y, en ella, se determina AMPc, fosfato y creatinina.
7. El AMPc urinario se expresa en namoles de AMPc por mg de creati-
nina.
8. Se calcula el índice de RTP.
Interpretación
En los controles, la hPTH determina el incremento de la concentración
de AMPc plasmático hasta 50 nmol/L (valor basal medio: 17 nmol/L) y
156 Manual de endocrinología pediátrica
del AMPc urinario hasta 40 nmol/mg C (valor basal medio: 8,4 nmol/mg
Cr), y un descenso variable del TRP (0-11,4%, valor medio: 3,6%). Los pacien-
tes afectos de hipoparatiroidismo presentan un incremento del AMPc séri-
co (valor máximo: 27 nmol/L) y del AMPc urinario (valor máximo: 21 nmol/L),
mientras que el descenso del RTP (0-6,9%; valor medio: 1,1%) se solapa con
los valores de los controles. En los pacientes afectos de pseudohipopara-
tiroidismo la respuesta está mucho más atenuada debido a la existencia
de receptores defectuosos en los túbulos renales. En la tabla 4 se mues-
tra la clasificación del pseudohipohipoparatiroidismo (PHP) y sus hallaz-
gos diferenciales.
enfermedades asociadas
25 (OH)D Tubulopatía renal Tipo I Tipo II
Respuesta Respuesta
AMPc ⇓ AMPc ⇑
Baja Normal Fosfaturia ⇓ Fosfaturia ⇓
Bajo Raquitismo vit. D
Resistente tipo I Tipo Ia ⇓
*Raquitismo carencial 1,25 (OH)2D Actividad proteína Gs
*Síndrome malabsorción Raquitismo vit. D Tipo Ib y Ic Figura 1. Algoritmo diagnós-
*Hepatopatía Alto Resistente tipo II Normal
tico de la hipocalcemia.
157
158 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
En el tratamiento de la hipocalcemia hay que considerar dos situa-
ciones claramente diferenciadas: la hipocalcemia aguda grave y la hipo-
calcemia crónica.
Hipocalcemia aguda
Sintomática (convulsiones, tremulación constante, hallazgos electro-
cardigráficos): bolo intravenoso de gluconato cálcico al 10% diluido al medio
con agua bidestilada a una dosis de 1-2 mL/kg (9-18 mg/kg de calcio elme-
neto) a pasar lentamente en 10 minutos con monitorización cardíaca.
Se puede repetir este bolo hasta que cese la clínica.
Una vez estabilizado el paciente, se recomienda una perfusión conti-
nua de gluconato cálcico 10% (1 mL= 9 mg) en suero glucosado al 5% (en
neonatos al 10%) a la dosis de 60-80 mg/kg/día en neonatos y de 1.000
mg/m2/día pasado el período neonatal, teniendo en cuenta, que el volu-
men de gluconato cálcico al 10% no supere el 50% del volumen a admi-
nistrar con suero glucosado. Si el paciente presenta buena tolerancia oral,
inmediatamente se iniciará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol®) a la
dosis de 4 μg/día (repartido en dos dosis) durante 48 horas, posteriormen-
te, 2 μg/día, para ir descendiendo progresivamente en función de la cal-
cemia. Se recomienda la administración temprana y a altas dosis de cal-
citriol para ir aumentando la calcemia progresivamente y, paralelamen-
te, disminuir el aporte intravenoso sin posibilidad de recidivas.
En situaciones de hipocalcemia resistentes al tratamiento, hay que
descartar hipomagnesemia. Si ésta se presenta, hay que administrar sul-
fato de magnesio al 50% a una dosis entre 25-50 mg/kg, a pasar lenta-
mente en 20-30’, pudiéndose repetir cada 6 horas.
Hipocalcemia crónica
– Hipocalcemia leve: en pacientes con hipocalcemia leve, es suficiente
con la administración de suplementos orales de calcio (dosis: 0,5-1 g
de calcio elemento al día). El calcio puede ser aportado en forma de
carbonato cálcico, gluconato cálcico o lactato cálcico, en dosis fraccio-
nadas administradas con las comidas para mejorar la absorción.
– Hipocalcemia moderada: además de suplementos orales de calcio
(0,5-1 g/día) se pautará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol® compri-
midos 0,25 y 0,5 μg) a la dosis de 0,02-0,04 mg/kg/día repartidos en
dos dosis. Otra posibilidad de tratamiento es el alfacalcidiol (Etalpha®
got 2 μg/mL), cuya rapidez de acción es menor al calcitriol, pero con
la ventaja de tener una vida media mayor (se administra cada 24
horas). En ambos casos es preciso ajustar la dosis de calcitriol, según
los niveles de calcio sérico y urinario, que deben mantenerse en el ran-
go bajo de la normalidad con objeto de evitar el desarrollo de hiper-
calciuria, nefrocalcinosis y litiasis renal. En presencia de hipercalce-
160 Manual de endocrinología pediátrica
HIPERCALCEMIA
1. BASES CONCEPTUALES
La hipercalcemia se define como la presencia de concentraciones de
calcio sérico superiores a 10,5-11,0 mg/dL, y está, en general, determinada
por el incremento de la afluencia del calcio procedente del tracto gastroin-
testinal o del tejido óseo al espacio extracelular, llegando a exceder la
capacidad de excreción renal, o por situaciones en las que existe un incre-
mento de la reabsorción renal tubular de calcio. Aunque el riñón y el apa-
rato digestivo, mediante la actividad de la PTH y de la vitamina D, están
muy directamente involucrados en la regulación de la homeostasis fos-
focálcica del organismo, el incremento neto de la liberación del calcio
depositado en el tejido óseo es habitualmente la causa primaria de la
hipercalcemia. Son excepcionales los trastornos que determinan hiper-
calcemia por hiperabsorción de calcio intestinal o renal.
El diagnóstico de la hipercalcemia es difícil ya que la sintomatología
clínica es vaga y poco específica, por lo que, frecuentemente, su identifi-
cación es producto de un hallazgo casual en una analítica sanguínea de
rutina. Los estados de hipercalcemia infradiagnosticados tienen impor-
tantes consecuencias clínicas, incluso las formas moderadas de hipercal-
cemia (concentraciones plasmáticas entre 11 y 12 mg/dL), ya que determi-
nan complicaciones a largo plazo (nefrocalcinosis, osteopenia y fracturas
patológicas). Por este motivo es importante reconocer, tratar y seguir ade-
cuadamente a estos pacientes.
La hipercalcemia afecta a todos los grupos de edad pediátrica. La inci-
dencia actual de hipercalcemia en los niños es desconocida, auque es
mucho menos frecuente que en los adultos. En los adultos, afecta a entre
el 0,1 y el 1% de la población. El hiperparatiroidismo primario es la causa
más frecuente de hipercalcemia en la población adulta no afecta de neo-
plasia, seguida de la hipercalcemia transitoria.
2. CLÍNICA
Los síntomas de hipercalcemia aparecen en la Tabla 5.
La etiología de la hipercalcemia es muy dilatada y, difiere ampliamen-
te con relación a la edad de presentación, siendo aconsejable diferenciar
las causas que se manifiestan en el período neonatal (Tabla 6) de las que
se presentan en el niño mayor y adolescente (Tabla 7). La hipercalcemia
neonatal es poco frecuente, aunque puede ser causa de importantes y
graves secuelas (parálisis cerebral, fracturas óseas). La causa más frecuen-
te de hipercalcemia neonatal es la iatrogénica, causada por el aporte exce-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 161
Hipocalcemia materna
Disfunción paratiroidea
– Hiperparatiroidismo
a. Hiperparatiroidismo neonatal severo (mutaciones inactivadoras en
homocigosis del receptor-sensor del calcio)
b. Hiperparatiroidismo secudario
– Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)
– Condrodisplasia metafisaria de Jansen (mutaciones receptor PTH)
Trastornos relacionados con la vitamina D
– Hipercalcemia neonatal idiopática
– Intoxicación vitamina D
– Necrosis grasa subcutánea
Miscelánea
– Iatrogenia
– Síndrome de Williams
– Hipofosfatasia
– Hipofosforemia
– Síndrome pañal azul (malabsorción triptófano)
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: clínica asociada a hipercalcemia (asintomático, sínto-
mas leves, litiasis renal).
162 Manual de endocrinología pediátrica
Hiperparatiroidismo primario
– No familiar
- Adenoma único
- Adenomas múltiples
- Hiperplasia paratiroidea esporádica
- Carcinoma
- Síndromes paraneoplásicos (tumores no paratirodeos secretores de PTH)
– Familiar
- Adenomatosis paratiroidea familiar quística
- Neoplasias endocrinas múltiples (MEN) (autosómica dominante)
Tipo I (síndrome de Wermer)
Tipo IIA (síndrome de Sipple)
- Mutaciones gen del receptor-sensor del calcio (autosómica dominante)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (mutación heterocigota)
Examen físico
– Peso.
– Talla.
– Velocidad de crecimiento.
– Palpación área del cuello.
Pruebas complementarias
Metabolismo fosfocálcico
Para el diagnóstico de la hipercalcemia será de utilidad solicitar cal-
cio total, calcio iónico, fósforo, fosfatasa alcalina y PTH intacta. Así, el diag-
nóstico del hiperparatiroidismo primario se establece detectando un nivel
de PTH elevado. El fosfato sérico suele ser bajo, pero puede tener un valor
normal, especialmente si existe insuficiencia renal. Es frecuente una aci-
dosis metabólica hiperclorémica.
En los pacientes en los que se sospeche la posibilidad de hipercalce-
mia de origen tumoral, se debe de determinar la proteína relacionada con
la PTH (PTHrP).
En los pacientes portadores de mutaciones en el gen que codifica el
receptor-sensor del calcio, las concentraciones plasmáticas de PTH son
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 163
Radiología
En la hipercalcemia secundaria a hiperparatirodismo, los signos radioló-
gicos más habituales son la presencia de erosiones subperiósticas en las falan-
ges,quistes solitarios o múltiples en la osteítis fibrosa y reabsorción de la lámi-
na dura de los alvéolos dentarios.En la bóveda craneal son frecuentes los focos
de rarefacción con aspecto ganulado (cráneo en “sal y pimienta”). Cuando la
enfermedad está avanzada puede observarse desmineralización ósea gene-
ralizada, fracturas patológicas y deformidades esqueléticas.
Hipercalcemia
PTH
Baja Alta
Estudio del gen MEN-I y del protooncogen RET (véase capítulo 18)
El algoritmo diagnóstico de la hipercalcemia puede visualizarse en la
Figura 2.
4. TRATAMIENTO
Tratamiento médico
La urgencia de decidir el inicio del tratamiento en el paciente con
hipercalcemia va a depender de la intensidad de la elevación de la calce-
mia, de la presencia de sintomatología clínica (signos de afectación car-
díaca, gastrointestinal o del SNC) y de la causa subyacente. Cuando la
hipercalcemia es moderada y el paciente se encuentra asintomático, se
puede diferir el inicio del tratamiento hasta que se haya establecido el
diagnóstico etiológico. Sin embargo, la presencia de concentraciones plas-
máticas de calcio superiores a 14 mg/dL representan una seria amenaza
para la vida del paciente, por lo que el tratamiento médico debe iniciarse
sin demora, aún en ausencia de diagnóstico definitivo.
Primer escalón
Debido a que los pacientes con hipercalcemia presentan de forma
invariable depleción del volumen extracelular debido a la anorexia y la
poliuria mantenida, la primera medida a adoptar debe estar dirigida a
conseguir la rehidratación del paciente, preferentemente con suero sali-
no isotónico al 0,9%, con un volumen de aporte que prácticamente doble
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 165
Segundo escalón
Administración de agentes con capacidad para bloquear de forma
efectiva la reabsorción del calcio depositado en el tejido óseo, como la cal-
citonina a dosis de 4-8 UI/kg cada 6-12 horas por vía subcutánea o intra-
muscular, o los corticoides (metilprednisolona IV a 2 mg/kg/día) o median-
te una combinación de ambos. El efecto hipocalcémico de la calcitonina
puede ser transitorio por el desarrollo de taquifilaxia y desaparece al cabo
de unos días, aunque sus efectos se pueden prolongar si se administra
simultáneamente con corticoides. Entre los efectos secundarios que se
derivan del uso de la calcitonina se citan las náuseas, sensación de males-
tar y las erupciones cutáneas.
El empleo de corticoides es de especial interés cuando el mecanismo
de producción de la hipercalcemia es debido al aumento de la síntesis de
vitamina D (activación de macrófagos) como en la sarcoidosis y en la necro-
sis del tejido celular subcutáneo.
Tercer escalón
Cuando se estime que la respuesta no ha sido la adecuada se puede
plantear la administración de bifosfonatos, como el pamidronato (dosis
única IV de 0,5 a 1 mg/kg en infusión continua de 4-6 horas) o el etidro-
nato (7,5 mg/kg/día).
Existen otras posibilidades terapéuticas en las que se tiene menor expe-
riencia: sales de fosfato por vía IV a dosis de 5-10 mg/kg cada 6 horas, de
mitramicina (25 μg/kg IV) o finalmente de ketoconazol (disminuye las con-
centraciones plasmáticas de calcitriol) a dosis de 3-9 mg/kg/día en 3 dosis.
Cuarto escalón
En situaciones de especial gravedad, con insuficiencia renal o cardía-
ca o en caso de que el tratamiento no reduzca la calcemia por debajo de
166 Manual de endocrinología pediátrica
Tratamiento quirúrgico
En el hiperparatiroidismo primario está indicada la práctica de una
paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante heterotópico. Debe
tenerse en cuenta que puede existir glándulas paratiroideas en situación
ectópica (timo o mediastino), y que su número puede ser superior a 4 ele-
mentos en un pequeño porcentaje de casos. En el postoperatorio inme-
diato, cerca del 30-40% de los pacientes pueden presentar hipocalcemia
postquirúrgica que, en general, es transitoria y que puede atribuirse a la
atrición tisular que determina el propio acto quirúrgico o a la existencia
de un escaso tejido residual funcionante, siendo preciso administrar glu-
conato cálcico al 10% por vía endovenosa (1.000 mg/m2/día en perfusión
continua) y efectuar controles seriados de calcemia. Si ésta se prolonga
por el depósito acelerado de calcio y fósforo en un tejido óseo muy des-
mineralizado (síndrome del hueso hambriento –bone hungry–), puede ser
preciso el tratamiento sustitutivo crónico con calcio y vitamina D (véase
tratamiento del hipoparatiroidismo).
En los niños con adenomas paratiroideos debe practicarse la resec-
ción quirúrgica de la glándula afecta. Debido a que la diferenciación visual
operatoria de las glándulas paratiroideas normales o patológicas puede
ser muy dificultosa, se recomienda la práctica de biopsia intraoperatoria
de todas las glándulas.
HIPOFOSFOREMIA
1. BASES CONCEPTUALES
La mayor parte del fósforo del organismo se encuentra depositado en
el hueso, en los cristales de hidroxiapatita. El fósforo extraóseo, el que se
localiza en el espacio extracelular, se encuentra en forma de fosfatos inor-
gánicos, mientras que el intracelular lo hace en forma de fosfatos orgáni-
cos y está contenido fundamentalmente en los ácidos nucleicos y en los
fosfolípidos. Sólo el 10% del fósforo sérico está unido a proteínas, por lo
que el 90% es ultrafiltrable.
La concentración plasmática de fósforo está determinada primaria-
mente por la capacidad del riñón para excretar el fósforo aportado por la
dieta. La excreción renal es tan eficiente en los sujetos normales que se
producen mínimas oscilaciones en sus concentraciones plasmáticas a pesar
de que se produzcan aportes importantes de fósforo (hasta 4.000 mg/día).
Esta respuesta está mediada en parte por la propia capacidad inhibidora
que ejerce la hiperfosforemia sobre la expresión y la síntesis de proteínas
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 167
2. CLÍNICA
La hipofosforemia, por sí misma, sin depleción de fosfato y, sobre todo,
si es de corta duración, no tiene efectos nocivos. La hipofosforemia cróni-
ca y que se acompaña de déficit de fosfato puede originar tres cuadros
clínicos: osteopenia, miopatía proximal (sin alteración enzimática) y litia-
sis renal cálcica. En procesos de larga evolución y con estados muy defici-
tarios de fósforo pueden producirse alteraciones hematológicas (hemó-
lisis eritrocitos, plaquetopenia y disfunción leucocitaria) y rabdomiolisis.
En la tabla 8 se muestran las causas más frecuentes de hipofosfo-
remia.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico etiológico de la hipofosforemia suele establecerse sin
dificultades mediante una historia clínica bien estructurada y dirigida,
aunque puede ser el hallazgo casual de un estudio analítico sistemáti-
co. La metodología diagnóstica a utilizar va a estar determinada por la
sospecha etiológica, aunque la determinación del índice de reabsorción
tubular de fosfato en orina de 24 horas o el cálculo de la excreción frac-
cional de fosfato en una muestra aislada puede ser de gran utilidad
para orientar el diagnóstico (pérdida renal o disminución de la absorción
digestiva) (véase apartado del Diagnóstico de la hipocalcemia).
4. TRATAMIENTO
La hipofosforemia, en términos generales, no traduce sintomatolo-
gía clínica aparente, a no ser que sus concentraciones plasmáticas sean
extremadamente bajas (inferiores a 2 mg/dL). La rabdomiolisis puede mani-
festarse sólo cuando las concentraciones de fósforo son inferiores a 1 mg/dL.
La suplementación con fosfatos debe plantearse en los pacientes con
síntomas o que presenten un defecto tubular renal que sea causa de pér-
dida renal de fosfatos crónica. La administración de fosfato por vía IV es
potencialmente peligrosa, ya que puede determinar la precipitación del
168 Manual de endocrinología pediátrica
HIPERFOSFOREMIA
1. BASES CONCEPTUALES
La hiperfosforemia, por sí misma, no tiene repercusión clínica algu-
na. Sin embargo, cuando es intensa, y más si su instauración es brusca,
provoca la formación de sales de fosfato cálcico, con su precipitación en
los tejidos blandos y consumo de calcio. El resultado es la aparición de
manifestaciones derivadas de la calcificación de partes blandas y de la
hipocalcemia. Se considera que la precipitación se produce cuando el pro-
ducto fosfocálcico supera la cifra de 70 mg/dL. En la infancia se acepta
que existe hiperfosforemia cuando su concentración plasmática es supe-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 169
Redistribución
– Destrucción tisular.
- Sídrome de lisis tumoral (quimioterapia de linfomas y leucemias)
- Rabdomiolisis
– Cetoacidosis diabética
– Acidosis láctica
2. CLÍNICA
La calcificación ectópica puede ocurrir prácticamente en cualquier
lugar del organismo: pulmón, piel, ojos (“ojos rojos”), alrededor de las arti-
culaciones, vasos, corazón, músculo, cerebro y desde luego en el riñón.
La hipocalcemia brusca determinada por la entrada masiva de fosfato
en la sangre (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, enemas de fosfato)
puede aumentar la excitabilidad neuromuscular hasta producir tetania.
La hiperfosforemia puede deberse a disminución de la excreción renal
de fosfato, al aumento de su aporte o redistribución desde el comparti-
mento intracelular hacia el extracelular.
En la tabla 9 se muestran las causas más frecuentes de hiperfosfore-
mia.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La historia clínica y el examen físico orientan a establecer el origen de
la hiperfosforemia. Las determinaciones bioquímicas y hormonales deben
ir dirigidas a determinar la causa subyacente de la hiperfosforemia.
170 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiperfosforemia depende de su causa, de que sea
aguda o crónica y de que se asocie a insuficiencia renal o no. En los pro-
cesos agudos, y si la función renal es normal, debe forzarse la fosfaturia
mediante la administración de suero salino, aunque debe tenerse en cuen-
ta que puede disminuir la calcemia por dilución. La excreción de fósforo
puede incrementarse con la administación de inhibidores de la anhidra-
sa carbónica como la acetazolamida (Edemox®) (15 mg/kg cada 3-4 horas).
La hiperfosforemia crónica debe tratarse con restricción dietética
de fosfato y con quelantes intestinales de éste. Lo primero se consigue
limitando el aporte proteico y, lo segundo, con sales de aluminio, magne-
sio o calcio.
RAQUITISMO
1. BASES CONCEPTUALES
El raquitismo es una enfermedad del esqueleto del niño en crecimien-
to. Es el resultado de una mineralización defectuosa del tejido óseo con
presencia excesiva de matriz ósea o tejido osteoide no mineralizado cuya
causa primaria es el déficit de vitamina D. Aunque el defecto de la mine-
ralización ósea afecta a todas las zonas de crecimiento óseo, las principa-
les manifestaciones clínicas guardan relación directa con el grado de afec-
tación y participación de los huesos largos del esqueleto.
La osificación del molde cartilaginoso preóseo precisa de la existen-
cia de unas concentraciones adecuadas y suficientes de calcio y fósforo
para constituir los cristales de hidroxiapatita, la fase mineral del tejido
óseo. Por tanto, todas aquellas situaciones que contribuyen a la caren-
cia de uno u otro elemento producen raquitismo, ya sea por falta de apor-
te, por deficiente absorción digestiva, por pérdida renal excesiva o, final-
mente, por defectos en la síntesis o en la actividad de sus agentes hor-
monales reguladores (Tabla 10). La alimentación aporta cantidades sufi-
cientes de calcio y fósforo, siendo el raquitismo por carencia de estos ele-
mentos, excepcional y, prácticamente limitado a los recién nacidos pre-
maturos, a los enfermos sometidos a nutrición parenteral exclusiva y pro-
longada y en aquellas poblaciones sujetas a profundos desequilibrios
alimentarios. En el transcurso de los últimos años se ha observado el
incremento significativo de los casos de raquitismo carencial en niños y
lactantes inmigrantes de piel oscura o de raza negra procedentes del nor-
te de África o del África subsahariana que siguen lactancia materna exclu-
siva y con escasa exposición solar.
2. CLÍNICA
La afectación del esqueleto en el raquitismo es el origen de nume-
rosos signos clínicos comunes al conjunto de los raquitismos que son la
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 171
Raquitismo calciopénico
– Déficit nutricional de vitamina D: raquitismo carencial
– Defectos de la absorción de vitamina D (no asociado a falta de exposición
solar)
- Malabsorción de vitamina D secundaria a enfermedades
gastrointestinales: enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática,
enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones extensas del intestino
delgado
- Insuficiencia hepática crónica
- Enfermedad ósea inducida por anticonvulsivantes
– Déficit nutricional de calcio
Raquitismos hipofosfatémicos
– Carencia de fosfato
– Raquitismos hipofosfatémicos familiares:
- Raquitismo hipofosfatémico dominante ligado al cromosoma X
(mutación gen PHEX)
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante (mutaciones en el
gen que codifica el factor de crecimiento fibroblástico 23e [FGF23])
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo con hipercalciuria
(mutaciones del gen SLC34A3 que determinan disfunción en la síntesis y
actividad del cotransportador sodio-fosfato tipo 2a)
- Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo sin hipercalciuria
(mutación gen DMP1)
– Hipofosforemia primaria con hipercalciuria y microglobinuria
– Hipofosforemia tumor-dependiente
– Hipofosforemia idiopática esporádica
Mixtos
– Raquitismo de las tubulopatías
- Acidosis renales primitivas
- Síndrome de Toni-Debré-Fanconi
– Insuficiencia renal crónica: osteodistrofia renal
Signos clínicos
– Signos óseos y dentales: nodulaciones epifiseales, rosario raquítico costal,
craneotabes (antes de los 6 meses de edad), deformidades óseas (tórax,
miembros inferiores), retraso erupción dentaria, defectos esmalte dental
– Signos respiratorios: bronconeumonías recurrentes, laringoespasmo
– Signos neuromusculares: hipotonía muscular, síndrome convulsivo
– Signos cardíacos: arritmias, miocardiopatías
Signos radiológicos
– Aspecto general: osteopenia, adelgazamiento de corticales, estrías de
Looser-Milkman
– Metáfisis: alargameinto en cúpula, aspecto roído y desflecado
– Epífisis: retraso aparición núcleos de osificación, núcleos epifisarios
pequeños y de límites irregulares
– Presencia de deformidades óseas: cráneo, tórax, miembros inferiores (coxa
vara, genu varo y genu valgo), tibias en sable
Signos biológicos
– Sangre
- Aumento fosfatasas alcalinas
- Calcemia normal o disminuida
- Fosforemia normal o disminuida
- Niveles de 25(OH)D disminuidos (< 10 ng/mL)
– Orina
- Hipocalciuria
- Incremento hidroxiprolina
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Metabolismo fosfocálcico
En el raquitismo carencial los hallazgos bioquímicos incluyen niveles
séricos de calcio disminuidos o normales, hipofosforemia y un incremen-
to notable de la actividad fosfatasa alcalina. La elevación de esta enzi-
ma –en especial de su fracción ósea– es el reflejo del incremento de la
actividad metabólica en el tejido óseo. La concentración plasmática de
PTH está siempre elevada en presencia de hipocalcemia. Los niveles cir-
culantes de 25(OH)D están siempre disminuidos en los estados deficita-
rios de vitamina D. Este metabolito es un marcador excelente de los depó-
sitos corporales de vitamina D, al contrario de los niveles circulantes de
1,25(OH)2D, cuya síntesis va a estar estrechamente regulada. En los esta-
dos deficitarios de vitamina D, la hipocalcemia, la hipofosforemia y los
niveles aumentados de PTH estimulan la síntesis renal de 1,25(OH)2D de
modo que sus niveles circulantes son prácticamente normales e incluso
elevados siempre que los depósitos de su sustrato, el 25(OH)D, sean ade-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 173
Estadios I II III
Calcemia ↓ Normal ↓
Fosforemia Normal o ↓ ↓ ↓
Fosfatasas alcalinas ↑ ↑ ↑
Calciuria ↓ ↓ ↓
PTH ↑ ↑ ↑
25(OH)D ↓ ↓ ↓
1,25(OH)2D Normal o ↓ Normal o ↓ ↓
Radiología
La presencia de anomalías esqueléticas radiológicas es indicativa de
un defecto importante de la mineralización ósea y, en términos genera-
les, la severidad de las lesiones radiológicas de raquitismo está en función
de la edad en que se presente la carencia de vitamina D. Las formas de
presentación más precoces son las más graves. Sin embargo, con frecuen-
cia preceden a los signos clínicos. La radiografía de la epífisis distal del radio
y cúbito y la radiografía de rodillas son particularmente útiles para iden-
tificar los cambios más precoces.
Las anomalías más características se localizan en las epífisis y metá-
fisis de los huesos largos. Se aprecia un aumento en la distancia entre el
extremo distal de cúbito y radio y el carpo. El excesivo crecimiento del teji-
do óseo osteoide y la proliferación e hipertrofia de la zona de maduración
de los cartílagos de crecimiento da lugar a una imagen en “copa de cham-
pán” o de “cúpula” en la epífisis. Las bases metafisarias están ensancha-
das con pérdida de nitidez y con aspecto roído y desflecado. Los núcleos
de osificación epifisaria son irregulares e imprecisos y su aparición sue-
le ser tardía. Las modificaciones diafisarias sólo aparecen en las formas
más evolucionadas de la enfermedad. Se aprecia una disminución de la
densidad ósea, con adelgazamiento de las corticales que pueden mostrar
imágenes lacunares de reabsorción ósea o bien desaparecer completa-
mente.
Las radiografías óseas permiten valorar la importancia de las defor-
midades óseas: presencia de incurvaciones en las extremidades inferio-
174 Manual de endocrinología pediátrica
res (genu valgo, genu varo o coxa vara) y desplazamiento de las epífisis
como consecuencia de la inestabilidad de la zona de maduración hiper-
trófica del cartílago de crecimiento. También pueden mostrar fracturas
óseas en ocasiones con un callo parcialmente mineralizado. Las fracturas
en tallo verde, sin desplazamiento perpendicular, se denominan “líneas
de Looser-Milkman” y aparecen como zonas radiolucentes, generalmen-
te bilaterales y simétricas, que se localizan en las ramas pubianas, costi-
llas, clavículas y cabezas femorales. La radiografía de tórax muestra el
ensanchamiento de la unión condrocostal, correspondiente al rosario cos-
tal clínico.
TRATAMIENTO
Aporte de vitamina D
El tratamiento básico del raquitismo carencial es la vitamina D,
pudiendo utilizarse indistintamente la vitamina D2 o D3. Actualmente,
se prefiere la administración de D3 (colecalciferol) por vía oral con dosis
fraccionadas. Se estima que para restablecer los depósitos de vitami-
na D del organismo en los pacientes con raquitismo carencial es pre-
cisa la administración de 100.000 UI a los recién nacidos y de 500.000
UI a los niños de más de un año de edad. Para los recién nacidos se reco-
mienda la administración de 1.000 UI/día, para los lactantes de edad
inferior a un año 3.000 UI/día y, para los niños de más de 1 año, 5.000
UI/día durante 3 meses. El tratamiento con las formas activas de la vita-
mina D (calcitriol o alfacalcidol) sólo está indicado en caso de hipocal-
cemia, hasta que ésta remonte. La aparición de los primeros signos de
recalcificación metafisaria acontece entre 2 y 3 semanas, aunque la
regresión de las deformidades esqueléticas puede demorarse algunos
años.
La administración de dosis masivas o megadosis de vitamina D, entre
200.000 y 600.000 UI, en dosis única o repartidas en 3 dosis a lo largo de
12 horas, es una alternativa a considerar cuando se sospeche la posibili-
dad de incumplimiento. La dificultad estriba en la presentación de vita-
mina D3 (colecalciferol) ya que una solución tiene 2.000 UI/mL y es preci-
so administrar una gran cantidad de sustancia oleosa. Así, en otros paí-
Raquitismo
Radiología sugestiva
Aumento fosfatasas alcalinas
PTH
Alta Normal
Ca++ ↓ o N; P– ↓ o N Ca++ N; P– ↓
Tipo I Tipo II
Figura 3. Algoritmo diagnós-
tico del raquitismo.
175
176 Manual de endocrinología pediátrica
Aporte de calcio
En las formas con desmineralización importante e hipocalcemia mode-
rada, es habitual asociar al tratamiento vitamínico un suplemento de cal-
cio de 500 a 1.000 mg de calcio elemento y día, fraccionado en cuatro tomas
durante la fase inicial del tratamiento (1-2 semanas) o hasta la normaliza-
ción de la calcemia y de la actividad de las fosfatasas alcalinas.Tras esta fase
debe asegurarse una dieta equilibrada con un aporte de calcio de 500 a 700
mg/día a través de productos lácteos. Sin este suplemento puede producir-
se un descenso de la calcemia por la fijación rápida del calcio al hueso por
el efecto de la vitamina D suministrada. En caso de hipocalcemia severa,
igual o inferior a 8 mg/dL, la suplementación de calcio debe ser obligato-
ria y administrada de forma continua por vía endovenosa con gluconato cál-
cico 10% a dosis de 1.000 mg/m2/día (véase Tratamiento hipocalcemia).
OSTEOPOROSIS
1. BASES CONCEPTUALES
El crecimiento y mineralización del esqueleto óseo es un proceso que
se inicia durante el desarrollo fetal y continúa a ritmos diferentes, duran-
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 177
2. CLÍNICA
En los pacientes con osteoporosis, además de los signos y síntomas
específicos de la afectación ósea, deben buscarse estigmas de enferme-
dad crónica (Tabla 15).
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Evaluación radiológica del esqueleto
La radiología convencional detecta cambios de la masa ósea sólo des-
pués de modificaciones notables (pérdida de un 30-40% de la masa ósea).
No tienen carácter cuantitativo y no son precisos para una exacta valora-
ción de la masa ósea. De todos modos, sigue siendo un elemento útil en
el conocimiento de la naturaleza, gravedad y extensión de la enfermedad
ósea. Algunos ejemplos de las anomalías que pueden encontrarse en un
estudio radiológico incluyen las alteraciones de su densidad, estructura,
tamaño y forma de los huesos y cuerpos vertebrales, junto a la detección
del ensanchamiento de las placas epifisarias de crecimiento y presencia
de fracturas óseas.
178 Manual de endocrinología pediátrica
Osteoporosis primaria
– Osteogénesis imperfecta
- Tipo I – Dominante con escleróticas azules
- Tipo II – Letal perinatal
- Tipo III – Neonatal no letal
- Tipo IV – Dominante con escleróticas blancas y presentación tardía
– Osteoporosis juvenil idiopática (frecuencia:1/100.000, se presenta
característicamente al inicio de la pubertad con dolor de espalda, trastornos
de la marcha y fracturas vertebrales por compresión. Existe un defecto en la
actividad de la formación ósea. Se ha descrito la existencia de mutaciones
heterocigotas en el gen que codifica la proteína relacionada con el receptor
de LDL [LRP5, low-density lipoprotein receptor-related protein])
– Síndrome de pseudoglioma y osteoporosis: asocia osteoporosis, usualmente
con fracturas vertebrales por compresión, cambios inflamatorios en el humor
vítreo que simulan un glioma retiniano, anomalías vitrorretinales, cataratas,
ceguera, hipotonía muscular y microcefalia. Está determinada por mutaciones
en homocigosis con pérdida de función del gen del receptor LRP5
– Síndrome de Bruck: herencia autosómica recesiva. Asocia fenotipo de
osteogénesis imperfecta y presencia de contracturas múltiples de las
articulaciones de codos y rodillas, pterigium y pies equinovaros
– Hipofosfatasia
– Enfermedad Paget juvenil (hiperfosfatasia idiopática). Herencia autosómica
recesiva
– Síndrome de Cole-Carpenter: osteoporosis, talla baja, craniosinostosis,
hidrocefalia y proptosis
Osteoporosis secundaria
– Trastornos nutricionales
- Síndromes de malabsorción intestinal (fibrosis quística de páncreas,
enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, déficit de lactasa
intestinal)
- Dietas carenciales para el tratamiento de la obesidad
- Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa
– Defectos en la absorción y síntesis de vitamina D
- Deprivación nutricional
- Hepatopatías crónicas
- Fármacos anticonvulsivantes
- Defectos congénitos de la síntesis y del receptor de la vitamina D
- Insuficiencia renal crónica
– Secundaria a trastornos endocrinológicos
- Hipogonadismo
- Disgenesia gonadal
- Déficit de hormona del crecimiento
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Síndrome de Cushing
.../...
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 179
– Dolores óseos
– Deformidades esqueléticas (cifoescoliosis)
– Retraso del crecimiento
– Laxitud de piel y ligamentos
– Diátesis hemorrágica cutánea a mínimos traumatismos
– Fracturas óseas ante traumatismo mínimo (especialmente de extremidades
inferiores)
– Fracturas y compresiones vertebrales
– Trastornos de dentinogénesis y escleras azuladas en la osteogénesis
imperfecta
– Trastornos auditivos. Sordera
Metabolismo fosfocálcico
En la mayoría de pacientes con osteoporosis no suelen encontrar-
se alteraciones bioquímicas de los parámetros habituales del meta-
bolismo fosfocálcico (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH y vitami-
na D).
180 Manual de endocrinología pediátrica
Biopsia ósea
El examen directo del tejido óseo mediante biopsia ósea se efectúa
excepcionalmente en los pacientes con osteoporosis, aunque puede ser
de gran utilidad diagnóstica en pacientes con lesiones esqueléticas poco
frecuentes o con fracturas osteoporóticas sin evidencia de una causa
secundaria. Se obtienen generalmente de cresta ilíaca bajo anestesia
general.
Estudio genético
El análisis mutacional de los genes COL1A1 y COL1A2 que codifican para
el colágeno tipo 1 permiten poner de manifiesto la existencia de muta-
ciones en cerca del 90% de los pacientes con osteogénesis imperfecta.
Dado que su coste económico es muy elevado, su estudio debería restrin-
girse a pacientes en los que la causa de la osteoporosis es desconocida y
el diagnóstico de osteogénesis imperfecta no puede establecerse de
forma precisa con criterios clínicos. De forma alternativa, el cultivo de fibro-
blastos procedentes de biopsia de piel puede poner de manifiesto ano-
malías cualitativas o cuantitativas del colágeno tipo I. Todavía está por
definir la importancia de las mutaciones del gen LRP5 en la osteoporosis
idiopática.
4. TRATAMIENTO
Las siguientes medidas pueden ser de ayuda en el tratamiento de la
osteoporosis pediátrica:
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico: hipocalcemia... 181
BIBLIOGRAFÍA
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capítulo 11
1. BASES CONCEPTUALES
El balance hídrico está sometido a un estrecho control, merced a la
participación de varios sistemas reguladores: a) hormona antidiurética
(ADH o vasopresina); b) sistema renina-angiotensina-aldosterona (sensi-
ble a los cambios de volumen); c) péptido natriurético atrial (regulado por
cambios de presión en la aurícula izquierda). De todos ellos, el principal
regulador es la ADH. Ésta, es un péptido (gen AVP-NPII, cromosoma 20p13)
sintetizado en las neuronas magnocelulares de los núcleos paraventricu-
lar y supraóptico del hipotálamo, que la transportan a lo largo de sus axo-
nes hasta la neurohipófisis, donde se acumula en forma de gránulos has-
ta su secreción. Los principales mecanismos reguladores de la secreción
de ADH son la osmolaridad plasmática (⇑ osmolaridad condiciona ⇑ ADH)
y la volemia (⇓ volemia produce ⇑ ADH), aunque existen otros factores,
como dolor, náuseas, estrés, fármacos que, en menor medida, participan
en el control de la secreción de vasopresina.
La ADH actúa en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colec-
tor de las nefronas a través de su receptor V2 (cromosoma Xq28), favore-
ciendo la formación de los canales de agua (acuoporinas) para aumentar
la reabsorción de agua, concentrar la orina y, disminuir la osmolaridad
plasmática.
De esta manera, la diabetes insípida central (DIC) ocurre por un défi-
cit de ADH congénito o adquirido, mientras que la DI nefrogénica es debi-
da a una insensibilidad renal a la acción de la ADH (mutación en el recep-
tor V2, mutación en el gen de la acuoporina-2, efecto adverso de determi-
nados fármacos, patología crónica renal).
El exceso de secreción de ADH produce el síndrome de secreción inade-
cuada de ADH (SIADH), generando disminución de la diuresis y retención
hídrica (Tabla 1).
2. CLÍNICA
La DIC forma parte del diagnóstico diferencial de cualquier niño
que presente poliuria/polidipsia. Generalmente, dependiendo de la etio-
187
TABLA 1. Etiología de DIC, DIN y SIADH.
188
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 1. (continuación) Etiología de DIC, DIN y SIADH.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Diabetes insípida central
Anamnesis
– Historia previa.
– Constatación de una verdadera poliuria mediante recogida de orina
de 24 horas (en niño no continente será preciso sondar en medio hos-
pitalario): > 2 L/m2/24 horas (o aproximadamente > 150 mL/kg/día en
el recién nacido, 110 - 120 mL/kg/día a los dos años y, 40 - 50 mL/kg/día
en el niño mayor y el adulto).
– Tiempo de evolución del cuadro clínico.
– Curva ponderoestatural.
– Síntomas asociados: cefalea, vómitos, alteración de la agudeza visual,
anomalías de la línea media.
Antecedentes familiares
– DIC familiar.
Antecedentes personales
– Período neonatal: ictericia, hipoglucemia, micropene, anomalías de la
línea media.
– Traumatismo.
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 191
– Tumor cerebral.
– Cirugía y/o radioterapia craneal.
– Infección del sistema nervioso central.
– Procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis, hipofisi-
tis linfocitaria).
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Tensión arterial.
– Temperatura.
– Grado de hidratación.
– Anomalías de la línea media.
– Fondo de ojo.
Pruebas complementarias
Primer escalón
Una vez constatada una diuresis superior a 2 L/m2/24 horas, debere-
mos abordar el diagnóstico diferencial de poliuria/polidipsia. Así, la pri-
mera prueba complementaria que debemos realizar es una glucemia capi-
lar con el objeto de descartar diabetes mellitus. Posteriormente, como pri-
mer escalón diagnóstico es recomendable solicitar (al menos tras 5-7 horas
de restricción hídrica, en función de la edad):
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, cloro, potasio, osmolari-
dad sanguínea.
– Orina: densidad, pH, osmolaridad urinaria.
– Ante estas pruebas, podemos encontrar:
– Osmolaridad sanguínea > 300 mOsm/kg, sodio > 150 mEq/L, Osm uri-
naria < 300 mOsm/kg → sospecha DI (diagnóstico diferencial DIC vs
DIN) → administración vasopresina IV/SC.
– Osm sanguínea < 290 mOsm/kg, sodio normal, Osm urinaria > 600-
700 mOsm/kg → probable polidipsia primaria: más frecuente en lac-
tantes. Precisa seguimiento clínico estrecho con recomendaciones
conductuales.
– Osm sanguínea entre 290-300 mOsm/kg, sodio normal, Osm urinaria
entre 300-600 mOsm/kg → a considerar test de restricción hídrica.
Segundo escalón
Cuando existen dudas diagnósticas (a veces la potomanía de larga
evolución altera la capacidad renal para concentrar la orina y, por ello, es
muy difícil el diagnóstico diferencial con la DI), debe realizarse un test de
deprivación acuosa en un medio hospitalario con experiencia (Tabla 2). Así,
para niños <2-3 años incontinentes, es recomendable ingreso hospitala-
rio la noche anterior, procediendo a sondaje urinario y dejando sin beber
líquido alguno desde las 24:00. Los niños mayores continentes pueden
TABLA 2. Test de restricción hídrica.
192
Medicación previa:
Edad del paciente:
Tiempo en ayunas y de restricción hídrica:
Peso:
Intervalo Natremia Osms Osmu Tensión arterial Peso Tª Diuresis Natriuresis
0’ + + + + + + + +
60’ + + + + + + + +
120’ + + + + + + + +
180’ + + + + + + + +
240’ + + + + + + + +
300’ + + + + + + + +
360’ + + + + + + + +
420’ + + + + + + + +
480’ + + + + + + + +
En cualquier momento durante la realización del test:
Si osmolaridad sanguínea < 300, natremia < 150 mEq/L y osmolaridad urinaria < 600: continuar con la prueba
Si osmolaridad urinaria > 1.000 ó > 600 en dos determinaciones seguidas, detener la prueba: estudio normal
Si osmolaridad sanguínea > 300 y/o natremia > 150 mEq/L junto con osmolaridad urinaria < 600: diabetes insípida. Administrar ADH IV/SC y determinar:
0’ + +
30’ + +
60’ + +
120’ + +
180’ + +
Manual de endocrinología pediátrica
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 193
Situaciones especiales
– Tras finalizar la prueba de restricción hídrica, la Osm urinaria no sube
por encima de 600 mOsm/kg y la Osm sanguínea está en todo
momento por debajo de 300 mOSm/kg con natremia normal. En oca-
siones, los cuadros clínicos de potomanía de larga evolución alteran
la capacidad renal para concentrar la orina siendo, en ocasiones, muy
difícil hacer el diagnóstico diferencial con DIN. Generalmente, la poli-
194
Tercer escalón
Una vez confirmada la presencia de DIC, se debe buscar la etiología
y, para ello, es imprescindible descartar patología orgánica mediante la
realización de una RM craneal. En la DIC idiopática es frecuente encontrar
ausencia de la hiperseñal de la neurohipófisis en T1, pero no es un hallaz-
go patognomónico. Si la RM craneal es normal y se sospecha DIC idiopá-
tica, es aconsejable repetir la RM craneal con una periodicidad semes-
tral durante los 2-3 primeros años, para descartar la presencia de un
germinoma incipiente.
Tras la prueba de imagen, hay algunos parámetros que pueden ayu-
dar al diagnóstico etiológico:
– Sospecha de germinoma: solicitar β-HCG en plasma y líquido cefalo-
rraquídeo.
– Sospecha de histiocitois X: gammagrafía con tecnecio, biopsia ósea.
– Sospecha de hipofisitis: anticuerpos anti-hipófisis (hipofisitis linfoci-
taria), Mantoux (tuberculosis), niveles de enzima conversora de angio-
tensina (sarcoidosis).
– Infección del sistema nervioso central: cultivo de líquido cefalorra-
quídeo.
– Antecedentes familiares: estudio del gen ADH.
– Forma de presentación muy precoz con prueba de imagen normal: sos-
pechar forma recesiva. Solicitar estudio del gen ADH.
4. TRATAMIENTO
Diabetes insípida central
Fase aguda (postoperatorio de cirugía cerebral)
– Fluidoterapia IV: algunos autores consideran oportuno tratar la DIC
postquirúrgica únicamente con líquidos durante las primeras 24-48
horas, especialmente en lactantes, dado que la administración de hor-
mona antidiurética IV puede acarrear una intoxicación hídrica. Así, se
recomienda rehidratar en función de la diuresis horaria utilizando de
1 a 3 litros/m2/día de aportes (40-120 mL/m2/hora). De esta manera,
es recomendable administrar suero glucosado 5% + ClNa 38 mEq/L
Diabetes insípida central y síndrome de secreción inadecuada... 197
Fase crónica
– El tratamiento más extendido es la vasopresina desamino D-argini-
na (dDAVP: acetato de desmopresina) vía oral o intranasal. La dosis es
muy variable para cada paciente y, además, cambia en función de la
vía de administración empleada (Tabla 3).
– Debido al riesgo de intoxicación acuosa con hiponatremia y poten-
cial mielinolisis pontina, es preferible comenzar por dosis bajas e ir
ajustando según las necesidades para mantener la natremia en lími-
tes normales.
– Por otro lado, la regulación del tratamiento con desmopresina depen-
de de la evolución clínica de cada paciente. Así, en pacientes peque-
ños que no controlan esfínteres, será necesario controlar la diuresis
midiendo pañales. Por el contrario, en niños mayores continentes, vigi-
laremos la cantidad de orina, así como, el aspecto de la misma (color,
concentración). En muchas ocasiones, son los propios niños quienes
regulan la administración de desmopresina al notar aumento de diu-
resis (refieren “más orina y muy clara”).
TABLA 3. Fármacos para el tratamiento de la DIC.
198
*Medicación extranjera.
199
200 Manual de endocrinología pediátrica
Fase crónica
– Restricción de líquidos: problemas de cumplimiento y, en muchas oca-
siones, puede condicionar escaso aporte calórico y, por ende, retraso
del crecimiento.
– Furosemida oral con adecuado aporte de sodio en la ingesta: esta opción
plantea problemas de cumplimiento y efectos secundarios derivados
de la administración crónica de furosemida (alcalosis, nefrocalcino-
sis, hipokaliemia).
– Urea oral (solución al 30%): 0,1-2 gramos/kg/día en 4 dosis. Disminu-
ye la natriuresis y, a dosis más elevadas, favorece diuresis osmótica.
Este tratamiento a largo plazo ha mostrado ausencia de efectos secun-
darios importantes y evita la restricción hídrica estricta, elevando sig-
nificativamente los niveles de sodio sanguíneos.
– En la actualidad, los antagonistas del receptor V2 están en fase de inves-
tigación en adultos, con resultados esperanzadores. No existen datos
en la población infantil.
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p. 54-5.
capítulo 12
Hipoglucemia
1. BASES CONCEPTUALES
Se define como glucosa plasmática < 45 mg/dL (a cualquier edad).
Dado que el funcionamiento del sistema nervioso central depende del
aporte de glucosa, la hipoglucemia debe ser reconocida y tratada precoz-
mente para evitar el desarrollo de lesiones neurológicas permanentes.
Es una manifestación común a numerosas entidades nosológicas, por
lo que es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial de la
misma. Así, la hipoglucemia neonatal suele ser transitoria y se asocia a la
presencia de determinados factores de riesgo (Tabla 1), por lo que el estu-
dio endocrino-metabólico tiene indicaciones muy concretas (Tabla 2).
En cambio, la hipoglucemia es relativamente infrecuente más allá del
período neonatal (Tabla 3), por lo que se recomienda estudiar con detalle
todos los casos que aparecen después.
2. CLÍNICA
– Los síntomas y signos de la hipoglucemia son muy inespecíficos, espe-
cialmente en los recién nacidos (Tabla 4).
– Se debe descartar hipoglucemia en todos los neonatos que presenten
cualquier tipo de síntoma,así como en aquellos que presentan algún fac-
tor de alto riesgo,aunque permanezcan asintomáticos (un buen momen-
to para el screening es inmediatamente antes de la segunda toma).
– Después del período neonatal, la disminución brusca de la glucemia
produce una activación del sistema nervioso vegetativo (síntomas
típicos de hipoglucemia postprandial). Si la hipoglucemia persiste o
se instaura de forma lentamente progresiva, aparecen los síntomas
neuroglucopénicos (típicos de las hipoglucemias de ayuno).
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia previa: edad de presentación, tiempo de ayuno en el que apa-
rece la hipoglucemia, relación con la ingesta, si asocia pérdida de con-
ciencia (Tabla 5).
203
204 Manual de endocrinología pediátrica
Antecedentes familiares
Cosanguinidad, antecedentes de síndrome de muerte súbita en fami-
liares de primer grado, hipoglucemia cetósica idiopática, trastornos enzi-
máticos (glucogenosis, neoglucogénesis, β-oxidación).
Antecedentes personales
– Embarazo: diabetes gestacional, medicación durante el embarazo.
– Parto a término/pretérmino.
– Peso de recién nacido (retraso del crecimiento intrauterino).
– Sufrimiento fetal agudo/sepsis neonatal.
– Anomalías de la línea media.
– Desarrollo psicomotor/afectación ocular.
– Diversificación alimentaria: edad de introducción de la fruta (descar-
tar intolerancia a fructosa).
Examen físico
– Peso, talla, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial/frecuencia cardíaca.
– Aspecto dismórfico.
Hipoglucemia 205
Hiperinsulinismo
– Hiperinsulinismo congénito
– Insulinoma
Deficiencia hormonal
– Déficit ACTH/cortisol
– Déficit GH
– Déficit combinado GH y ACTH
Trastornos metabólicos por déficit enzimáticos
– Trastornos del metabolismo hidrocarbonado
- Glucogenosis
- Alteración de la neoglucogénesis
- Intolerancia a la fructosa
– Trastornos de la oxidación de ácidos grasos y de la síntesis de cuerpos
cetónicos: alteración del metabolismo y el trasporte de carnitina, trastornos
de la β-oxidación
– Alteraciones del metabolismo proteico: enfermedad de orina de jarabe de
Arce, aciduria metilmalónica, tirosinemia
– Galactosemia (cuando existe fracaso hepático agudo)
Hipoglucemia cetósica idiopática (causa más frecuente)
Iatrógena
– Administración exógena de insulina subcutánea
– Administración exógena de antidiabéticos orales
Pruebas complementarias
– Ante toda sospecha clínica de hipoglucemia se debe determinar la
glucemia capilar (screening).
– Todo resultado <60 mg/dL debe ser confirmado en el laboratorio (glu-
cemia plasmática).
– La historia clínica y la exploración física detalladas permiten orientar el
diagnóstico etiológico en más del 90% de las hipoglucemias (Figura 1).
– El diagnóstico diferencial se basa en la realización de un estudio ana-
lítico extenso (muestras críticas):
- Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes
de administrar cualquier tipo de tratamiento):
Glucosa y otros metabolitos (lactato, ácidos grasos libres, 3-hidro-
xibutirato, alanina).
Gasometría, función hepática y amonio.
Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar también la determina-
ción de péptido C, glucagón e IGFBP-1).
Carnitina total y esterificada.
- Sangre recogida en papel de filtro (se puede recoger en cualquier
momento, incluso después de haber tratado la hipoglucemia):
Perfil de acilcarnitinas.
- Orina (se debe estudiar una alícuota de la micción siguiente a la
hipoglucemia):
Cetonuria.
Sustancias reductoras.
¿Respuesta No Sospechar
contrarreguladora deficiencia hormonal
adecuada?
No
Hipoglucemia
Sí
Sí
Sospecha Hipoglucemia Hipoglucemia
clínica cetósica ¿Hepatomegalia? ¿Edad > 18 meses? cetósica idiopática
No
Sí Sí
Sí Sospechar deficiencia
¿Hipoglucemia? ¿Cetosis? enzimática
Sospechar hiperinsulinismo
(o deficiencia hormonal en
No No No neonatos)
Sí
No
No ¿Hiperlactacidemia ¿Ácidos grasos Figura 1. Diagnóstico diferen-
¿Hipoglucorraquia? Observación o acidosis? libres elevados?
cial de la hipoglucemia en la
Sí Sospechar alteración infancia. En la mayoría de los
Sí No de la β-oxidación o casos la hipoglucemia cons-
de la cetogénesis
tituye la principal manifesta-
Deficiencia Hipoglucemia ¿Sustancias
reductoras ción clínica. No obstante, en
de GLUT1 no cetósica
en orina? algunas puede acompañar-
se de otros síntomas más
Sí característicos (ej: vómitos y
dolor abdominal tras la
Sospechar galactosemia o
intolerancia a la fructosa ingesta de fructosa en caso
de intolerancia hereditaria).
207
208 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
El objetivo general debe ser mantener la glucemia por encima de
70 mg/dL.
210 Manual de endocrinología pediátrica
Tratamiento agudo
Se basa en aportar la glucosa necesaria para normalizar la glucemia
(y, por tanto, las funciones neurológicas), evitando la sobrecorrección (ries-
go de hiperosmolalidad).
– La hipoglucemia sintomática moderada se puede tratar con glucosa
VO (azúcar, miel en niños > 1 año).
– En caso de hipoglucemia grave (alteración del nivel de conciencia con
compromiso de la deglución) se debe administrar glucosa IV, evitan-
do las soluciones hipertónicas: 1 mL/kg de glucosa al 25% (250 mg/kg)
administrados durante 5 minutos (en RN, es preferible no sobrepa-
sar del 10%). Si la tendencia a la hipoglucemia persiste, iniciar ade-
más una perfusión continua de glucosa al 5-10% (con NaCl para evi-
tar el desarrollo de hiponatremia). En general, un aporte de 6-8
mg/kg/min suele ser suficiente (glucosa al 10% a un ritmo 1,5 x nece-
sidades basales); la necesidad de ≥ 10 mg/kg/min sugiere un hiperin-
sulinismo. Nunca debe interrumpirse bruscamente la administra-
ción de glucosa (riesgo de hipoglucemia de rebote; no confundirla
con un verdadero hiperinsulinismo). El ritmo de la infusión se des-
cenderá progresivamente a medida que el niño tolere la alimenta-
ción oral o responda al tratamiento farmacológico administrado (véa-
se abajo).
– Si el niño es diabético o no tiene hepatomegalia (glucogenosis), la
hipoglucemia grave se puede tratar con glucagón IM (0,03 mg/kg;
dosis máxima: 1 mg).
Tratamiento específico
En función de la causa de la hipoglucemia:
– Hipoglucemia cetósica idiopática:
- Ingesta frecuente de carbohidratos.
– Hiperinsulinismo:
- Glucosa IV a dosis elevadas (10-25 mg/kg/min).
- Diazóxido VO (5-15 mg/kg/día en 3-4 dosis). Efecto generalmente
en los primeros 5 días. Precaución: gran número de no responde-
dores (especialmente, neonatos). Entre los efectos adversos, cabe
destacar: hirsutismo, hiperuricemia leve, aceleración de la edad
ósea, disminución de IgG, neutropenia, trombopenia, insuficiencia
cardíaca grave. En caso de retención hídrica importante, asociar
hidroclorotiazida VO (2 mg/kg/día en 2 dosis).
- Como alternativa, se puede recurrir a la somatostatina IV (1-5
μg/kg/hora). Si es necesaria a largo plazo, considerar octreótido SC
(3-40 μg/kg/día en 4-6 dosis). La administración continuada pue-
de producir taquifilaxia y esteatorrea.
- En las descompensaciones agudas, glucagón IV (1 mg/día [5-10
mg/kg/hora] en perfusión continua durante 2-3 días).
Hipoglucemia 211
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capítulo 13
Diabetes mellitus:
tipos 1, 2, MODY, neonatal
1. BASES CONCEPTUALES
La definición de hiperglucemia depende del momento del día en el que
se haga la determinación: ≥ 100 mg/dL en ayunas (≥ 8 horas) y ≥ 150 mg/dL
en cualquier otro momento. La definición de diabetes mellitus (DM) tiene
unos criterios más estrictos (Figura 1). En algunas situaciones, existe hiper-
glucemia sin que se pueda diagnosticar DM (p. ej., hiperglucemia de estrés
en pacientes con enfermedades intercurrentes más o menos graves).
Puede hacerse independientemente la consideración del concepto de
diabetes tipo MODY.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más fre-
cuentes en la infancia. La DM tipo 1 (autoinmune) es responsable de más
del 95% de los casos, pero existen otras causas con peculiaridades clíni-
cas y/o terapéuticas importantes. Su incidencia está aumentando en todo
el mundo (2-5% al año), especialmente entre los niños más pequeños. En
España, se diagnostican anualmente 15-20 casos nuevos por cada 100.000
habitantes menores de 15 años.
2. CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 presentan una historia
clínica sugestiva de varias semanas de evolución (Tabla 1). Sin embargo,
la hiperglucemia no produce síntomas hasta que no sobrepasa los 200-
250 mg/dL, por lo que en ocasiones es un hallazgo casual (MODY, DM tipo
2, fase preclínica de la DM tipo 1, etc.).
En los pacientes con diabetes secundaria, la clínica de la enfermedad
de base suele preceder a la aparición de la DM. En otros casos (“DM sin-
drómica”o “DM plus”), se pueden encontrar síntomas derivados de la afec-
tación de otros órganos (alteraciones oculares, hipoacusia, manifestacio-
nes neuromusculares, etc.).
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Una vez diagnosticada la hiperglucemia, se debe valorar la repercu-
sión metabólica de la misma y su gravedad (Tabla 2). La cetoacidosis dia-
213
214
Reconsiderar el
diagnóstico
Análisis Glucemia
de sangre Hemograma
La leucocitosis es frecuente, aunque no haya infección
Gasometría venosa
No hay correlación entre el grado de hiperglucemia y la
acidosis. Puede existir cetoacidosis diabética con
hiperglucemia leve (“cetoacidosis euglucémica”)
Osmolalidad plasmática
La osmolalidad efectiva > 320 mOsm/kg se asocia con
disminución del nivel de conciencia
Función renal (urea, creatinina)
Según el método utilizado, la presencia de cuerpos cetónicos
puede interferir la determinación de creatinina (elevación
facticia)
Ionograma: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo
En presencia de hiperglucemia, la natremia se debe corregir
con la siguiente fórmula:
glucemia (mg/dL) - 100
Na + corregido (mEq/L) = Na + medido (mEq/L) + 1,6 x 100
Triglicéridos, amilasa, lipasa
Si el suero es lipémico o el paciente presenta dolor abdominal
intenso (riesgo de pancreatitis)
Cetonemia
Es preferible la cuantificación de β-hidroxibutirato
Anticuerpos antipancreáticos: ICA, GAD, IA2
Están presentes en el 80-90% de los pacientes con DM tipo 1
en el momento del diagnóstico. Con la evolución de la
enfermedad, los ICA tienden a negativizarse
Análisis Glucosuria
de orina Cetonuria
Si la determinación de cetonemia está disponible, no es
necesario realizar el análisis de orina
Cultivos (si Hemocultivo
se sospecha Urocultivo
una infección Otros
asociada) (exudado faríngeo, etc.)
4. TRATAMIENTO
El objetivo es prevenir el desarrollo de complicaciones agudas y cróni-
cas de la DM, manteniendo un crecimiento y desarrollo normales, lo que
hace necesario un equipo multidisciplinar. El tratamiento farmacológico
fundamental de la DM tipo 1 consiste en la administración de insulina (Tabla
6), cuyo efecto adverso más importante es la hipoglucemia (Tabla 7).
Tratamiento agudo
La presencia de cetosis (con o sin acidosis) es una indicación absolu-
ta de tratamiento con insulina (regular o análogos de acción rápida), inde-
pendientemente del tipo de DM. Las dosis indicadas son orientativas y
deben ser ajustadas individualmente en cada paciente.
La insulina se administra por vía IV en caso de cetoacidosis diabé-
tica. El tratamiento de la misma (Figura 3) pretende restaurar el equi-
librio hidroelectrolítico, corregir la acidosis y evitar el desarrollo de com-
plicaciones secundarias, como la hipopotasemia o el edema cerebral
(Tabla 8).
En los pacientes sin acidosis, se puede administrar la insulina por vía SC
La dosis diaria total depende de la edad del paciente (0,7-1 U/kg en niños
prepuberales; 1-1,3 U/kg durante la pubertad). La dosis diaria total se admi-
Diabetes mellitus: tipos 1, 2, MODY, neonatal 221
Definición
Glucemia < 70 mg/dL, independientemente de la presencia de síntomas
Tratamiento
Paciente consciente:
– Reposo físico
– Administrar 1-2 raciones de carbohidratos de absorción rápida
– Tras la normalización de la glucemia (10-15 minutos), administrar 1-2
raciones de carbohidratos de absorción lenta
Paciente con disminución del nivel de conciencia:
– Glucagón IM o IV, dosis: 0,03 mg/kg (< 15 kg: 1/2 ampolla; > 15 kg: 1 ampolla)
– En caso de que el paciente tenga una vía venosa canalizada, se puede
administrar en su lugar un bolo de 2 mL/kg de suero glucosado al 25% en 5-
10 minutos seguido de una perfusión continua de suero glucosado al 10%
(ritmo de 1,5 veces las necesidades basales) hasta que el paciente pueda
ingerir alimentos
– Una vez normalizado el nivel de conciencia, administrar 1-2 raciones de
carbohidratos de absorción lenta
Pauta en 2 dosis
– Se utiliza preferentemente en niños menores de 6 años, debido a
las limitaciones de uso de los análogos de acción retardada antes
de esa edad.
(1) Se recomienda, incluso en pacientes severamente deshidratados, que en la expansión plasmática inicial no se sobrepasen los 50 mL/kg en las primeras 4 horas de tratamiento. (2) Al inicio y c/1-2 horas: temperatura, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, perfusión
periférica, estado de conciencia, diuresis horaria y balance hídrico. Monitorización EKG (si kaliemia < 2,5 mEq/L o > 5 mEq/L). Determinar glucemia capilar cada hora, glucosuria y cetonuria en cada micción y equilibrio ácido-base, ionograma, calcio, fósforo, osmolalidad
y urea c/1-2 horas al principio y cada 4-6 horas una vez corregidas sus alteraciones. (3) La cantidad de líquidos a pasar en 24 horas será aproximadamente: necesidades basales + 1/2 déficit estimado, a un ritmo constante. Habitualmente, 2.500-3.000 mL/m2/día y en
ningún caso sobrepasar los 4.000 mL/m2/día. (4) El potasio durante las primeras 8-12 horas se administrará una vez comprobada la diuresis: 1/2 en forma de KCl y 1/2 en forma de KPO4. Posteriormente, en forma de KCl. (5) Administrar las necesidades basales de calcio
(1-2 mL/kg/día en forma de gluconato cálcico al 10% en 4 dosis, no más de 5 mL por dosis, por vía IV muy lenta y con control de la frecuencia cardíaca), sobre todo si el paciente es muy pequeño, se administra potasio en forma de KPO4 o la acidosis requiere la
administración de bicarbonato. (6) Preparación de la solución: 0,5 UI de insulina regular/kg de peso en 50 mL de NaCl 0,9% (10 mL/hora de esta solución aportan 0,1 UI de insulina regular/kg de peso/hora).
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
– Respuesta motora o verbal al dolor anormal
– Postura de decorticación o descerebración
– Parálisis de pares craneales (especialmente, oculomotores)
– Patrón respiratorio anormal (excepto respiración de Kussmaul)
Criterios mayores
– Nivel de conciencia alterado o fluctuante
– Disminución mantenida de la frecuencia cardíaca (> 20 latidos/minuto) no
atribuible a repleción de volumen intravascular o sueño
– Incontinencia (inadecuada a la edad)
Criterios menores
– Vómitos
– Cefalea
– Letargo o dificultad para despertar
– Presión arterial diastólica > 90 mm Hg
– Edad < 5 años
Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores o un criterio mayor y dos
menores tienen una sensibilidad del 92% y una especificidad del 96% para el
diagnóstico de edema cerebral
Tratamiento
– Posición semiincorporada (a 30°)
– Reducir el aporte de líquidos a un tercio
– Administrar manitol IV (0,5-1 g/kg, a pasar en 20 minutos). Si no hay
respuesta en 1/2-2 horas, repetir la dosis o administrar suero salino
hipertónico (ClNa al 3%, 5-10 mL/kg)
– Tras iniciar el tratamiento, realizar una TAC craneal para valorar la presencia
de edema cerebral o diagnosticar otras causas potenciales de deterioro
neurológico (trombosis o hemorragia)
Anualmente
– Exploración física:
- Tensión arterial (a partir de los 12 años)
- Fondo de ojo (a partir de los 12 años)
- Exploración de los pies (principalmente con fines educativos)
– Análisis de sangre:
- Función tiroidea y anticuerpos antitiroideos (tras el diagnóstico y después
anualmente)
- Cribado de enfermedad celíaca (tras el diagnóstico y después cada 2-3
años)
- Lipidograma (a partir de los 12 años)
– Análisis de orina:
- Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en una orina de una
micción o velocidad de excreción de albúmina en orina de 12 ó 24 horas)
Glucemia (mg/dL)
Cetonemia*
Cetonuria (mmol/L) <200 200-400 >400
Negativa/indicios <1 – 0-5% DDT 5-10% DDT
Una + 1-1,4 0-5% DDT 5-10% DDT 10-15%
Dos/tres + > 1,5 5-10% DDT 10-15% 15-20%
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capítulo 14
Patología suprarrenal I:
insuficiencia suprarrenal aguda
1. BASES CONCEPTUALES
La insuficiencia suprarrenal (IS) se define como la alteración del fun-
cionamiento adrenocortical que conlleva un fracaso en la síntesis hormo-
nal. En el término IS se incluye tanto el déficit global como el déficit par-
cial de glucocorticoides o de mineralcorticoides.
El criterio más extendido para la clasificación de la IS se basa en la
afectación de la glándula suprarrenal. Cuando existe patología subya-
cente de esta glándula, se denominará IS primaria. Si existe alteración
en la síntesis de ACTH se denomina IS secundaria y si se afecta la sín-
tesis de CRH en el hipotálamo, IS terciaria (Tabla 1). Por otro lado, en
función del modo de presentación clínica, se habla de IS aguda e IS cró-
nica.
La IS es un trastorno poco frecuente en el adulto y casi excepcional
en el niño, con una prevalencia en pediatría estimada en torno a 1,4/10.000,
siendo la corticoterapia crónica la causa más frecuente.
2. CLÍNICA
Puede ponerse de manifiesto de forma aguda o, lo que es más fre-
cuente, de forma crónica con signos y síntomas inespecíficos (Tabla 2) que,
en momentos determinados, ante la presencia de factores desencade-
nantes (infecciones) provoca la sintomatología aguda.
Al episodio agudo de IS se le denomina crisis suprarrenal dando lugar
a un cuadro clínico muy grave que pone de manifiesto el déficit de mine-
ralcorticoides y de glucocorticoides. Se suele desencadenar por una situa-
ción estresante, como infecciones bacterianas severas, cirugía mayor o
traumatismos.
En la IS secundaria o terciaria, los síntomas son más atenuados, fal-
ta la hiperpigmentación (no está elevada la ACTH ni la melanocorti-
na) y los síntomas derivados de la pérdida salina. Por tanto, la sintoma-
tología dependerá del grado de hipoglucemia (déficit glucocorticoideo
aislado).
227
228 Manual de endocrinología pediátrica
IS primaria
Global
Congénita
– Hiperplasia SR congénita: IS + genitales ambiguos (déficit de 21-hidroxilasa,
3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa, hiperplasia lipoidea congénita)
– Hipoplasia SR congénita (mutaciones DAX1, SF1)
– Adrenoleucodistrofia: IS + clínica neurológica
– Síndrome de Zelweger: IS + rasgos dismórficos, hipotonía, sordera
– Síndrome de Wolman: IS + hepatomegalia + calcificaciones adrenales
– Síndrome de Smith-Lemli-Opitz: IS + retraso mental + malformaciones
craneofaciales + retraso de crecimiento
Adquirida
– Autoinmune: adrenalitis autoinmune aislada o en el contexto de síndrome
poliglandular tipo I (candidiasis, hipoparatiroidismo) y II (afectación
tiroidea)
– Infecciones: tuberculosis, micosis, parasitosis, VIH, sepsis meningocócica
– Hemorragia suprarrenal del recién nacido
– Enfermedades de depósito: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis
Iatrógena
– Tóxicos: mitotane, ketoconazol
– Cirugía: suprarrenalectomía
Déficit glucortioideo aislado
– Deficiencia glucocorticoidea familiar (mutación MCR2)
– Déficit de 11-β-hidroxilasa (el aumento de desoxicorticosterona tiene acción
mineralcorticoide)
– Síndrome de la triple A (mutación del gen aladin produce déficit
glucocorticoideo, alacrimia y acalasia. Ocasionalmente asocia déficit
mineralcorticoide en edades más avanzadas)
Déficit mineralcorticoideo aislado
– Hipoaldosteronismo primario (hiperreninémico): tipo I (déficit de 18-
hidroxilasa) y tipo II (déficit de 18-oxidasa)
– Hipoaldeosteronismo secundario (hiporreninémico)
IS secundaria (déficit de ACTH)
– Corticoterapia crónica
– Déficit congénito de ACTH (aislado o asociado a otras hormonas
hipofisarias)
– Déficit adquirido ACTH (tumores, irradiación sistema nervioso central,
hipofisitis, infecciones, traumatismos)
IS terciaria (déficit de CRH)
– Corticoterapia crónica
– Déficit adquirido de CRH (tumores, irradiación, infecciones, traumatismos)
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Antecentes familiares: muerte súbita, genitales ambiguos, patología
neurológica, enfermedades autoinmunes.
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda 229
IS crónica IS aguda
Astenia Dolor abdminal agudo
Anorexia Fiebre
Pérdida de peso Anorexia
Caída del cabello Vómitos
Hiperpigmentación de piel y mucosas Deshidratación aguda
Fiebre de origen desconocido Hipotensión
Apetencia por la sal Taquicardia
Diarrea crónica Alteración del nivel de conciencia
Vómitos ocasionales Convulsiones
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Fenotipo peculiar.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Coloración de piel y mucosas (buscar hiperpigmentación, candidia-
sis).
– Palpación abdominal.
– Inspección de genitales: hiperpigmentación, aspecto ambiguo.
– Examen neurológico detallado.
Pruebas complementarias
La sospecha de IS aguda es clínica y bioquímica: hipoglucemia, hipo-
natremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Ante estos datos clíni-
co-biológicos, se deberá extraer muestra de sangre para determinación
inicial de cortisol (suero), ACTH (plasma), aldosterona (suero), actividad
renina plasmática (ARP) (suero) e iniciar inmediatamente el tratamien-
to específico de IS aguda, ya que se trata de una urgencia vital.
La asociación de cortisol muy bajo (< 4,0 μg/dL), ACTH elevada (> 200
pg/mL) y ARP elevada señala la existencia de IS primaria global. Ante esta
situación, deben solicitarse otros estudios complementarios en función
de la edad del paciente con el fin de determinar la etiología correspon-
diente (Figuras 1 y 2). Así, en el período neonatal se recomienda la realiza-
ción inicial de un cariotipo junto a la determinación de 17-hidroxiproges-
terona. Pasado el período neonatal, inicialmente, se deben determinar
230
Algoritmo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal global en el período neonatal
Cariotipo
⇑⇑ Déficit 21-
46 XX 46 XY 46 XY 17-hidroxiprogesterona hidroxilasa Hemorragia suprarrenal
46 XX del recién nacido
Normal (RM abdominal)
RM abdominal
Patología suprarrenal I: insuficiencia suprarrenal aguda
4. TRATAMIENTO
Insuficiencia suprarrenal aguda
El tratamiento debe instaurarse de forma urgente: deberá reponerse
la volemia, corregir el desequilibrio ácido-base y normalizar los iones. Para
ello, es menester un tratamiento adecuado de los líquidos junto a una ins-
tauración precoz de glucocorticoides intravenosos (Tabla 3).
Fuera de los períodos agudos y, como tratamiento de mantenimien-
to, se administra hidrocortisona oral a dosis de 15-20 mg/m2/día, en 2-3
dosis (según la edad del paciente). Como tratamiento mineralcorticoide
se utiliza la 9-α-fluorhidrocortisona entre 50 y 100 μg/día, dividido en dos
tomas.
La sobredosificación de glucocorticoides produce ganancia de peso,
hipertensión, hiperglucemia, crecimiento lento, fragilidad cutánea, cica-
trización lenta, estrías y osteoporosis. Por ello, exige un tratamiento rigu-
roso a través del control clínico periódico (cada 3-6 meses) y biológico (17-
hidroxiprogesterona, androstendiona, testosterona).
BIBLIOGRAFÍA
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gía pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ediciones Mc Graw-Hill-Interamericana; 2002.
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– Soriano Guillén L, Muñoz Calvo MT. Hipotensión, hiponatremia e hiperkaliemia. Insu-
ficiencia suprarrenal aguda. En: Casado Flores J, Serrano A (eds.). Urgencias y trata-
miento del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 1232-6.
capítulo 15
1. BASES CONCEPTUALES
Se conoce como síndrome de Cushing o hipercortisolismo el cuadro
clínico y bioquímico resultante del aumento de cortisol en sangre. Esta
entidad es extremadamente rara en pediatría, siendo la corticoterapia
crónica la causa más frecuente. Con menos frecuencia, este aumento en
la secreción de cortisol puede ser debido a un exceso de secreción de ACTH
o secundario a patología suprarrenal (Tabla 1).
Si excluimos el hipercortisolismo iatrógeno, en individuos adultos se
ha descrito una incidencia anual de 2,5 casos por millón de habitantes,
distribuidos de la siguiente manera: tumores adrenales (15%), secreción
hipofisaria de ACTH (70%), secreción ectópica de ACTH (15%). Parece que
en la infancia existe un ligero predominio masculino.
2. CLÍNICA
Los síntomas son muy variados y se recogen en la tabla 2. No hay nin-
gún síntoma patognomónico, aunque los dos más constantes, y que deben
237
238 Manual de endocrinología pediátrica
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
– Historia actual: desde cuándo ha notado incremento de peso. Aso-
cia cefalea, vómitos, alteración de la agudeza visual. Junto al sobrepe-
so, ha presentado incremento del vello corporal. ¿Cómo es la veloci-
dad de crecimiento?
– Antecedentes familiares: patología suprarrenal, adenomas hipofisa-
rios.
– Antecedentes personales: enfermedad crónica, tratamiento crónico
(corticoides), desarrollo puberal, calendario menstrual, alteración del
carácter.
Examen físico
– Peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento.
– Tensión arterial, frecuencia cardíaca.
– Distribución de la grasa corporal.
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo 239
Pruebas complementarias
El primer paso es demostrar la existencia de hipercortisolismo. El
segundo, averiguar si es ACTH dependiente o independiente (tumo-
res suprarrenales). El tercero es identificar si el hipercortisolismo ACTH-
dependiente es de origen hipofisario o extrahipofisario. Finalmente,
efectuar pruebas de imagen para identificar el proceso causal (Figu-
ra 1).
CLU elevado
Test nocturno
dexametasona
4. TRATAMIENTO
Quirúrgico
– Enfermedad de Cushing: el tratamiento de elección es la adenomec-
tomía vía transesfenoidal. Tumores menores de 10 mm de diámetro
(microadenomas) tienen resultados excelentes (remisión en el 90-98
% de los casos). En casos de fracaso terapéutico, se debe considerar la
radioterapia estereotáxica en centros con experiencia infantil. Final-
mente, si con los tratamientos anteriores no se ha conseguido remi-
sión completa, habrá que valorar una suprarrenalectomía bilateral.
– Adenoma suprarrenal: adrenalectomía unilateral (cirugía abierta o
laparoscópica). La insuficiencia suprarrenal postquirúrgica tempo-
ral requiere tratamiento con glucocorticoides durante al menos 2 años.
Buen pronóstico.
– Carcinoma suprarrenal: exéresis quirúrgica. En caso de metástasis o
tumor irresecable, está indicado el uso de adrenolíticos como el mito-
tane y la radioterapia. Mal pronóstico.
– Secreción ectópica de ACTH: situación extremadamente rara en pedia-
tría. Si es factible, se debe extirpar el tumor responsable.
Médico
El tratamiento de elección es quirúrgico. Mientras se espera la ciru-
gía o en situaciones de fracaso terapéutico, es necesario frenar el hiper-
cortisolismo existente.
Patología suprarrenal II: hipercortisolismo 243
BIBLIOGRAFÍA
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capítulo 16
Hiperandrogenismo
1. BASES CONCEPTUALES
La síntesis de andrógenos en la mujer tiene lugar en las glándulas
suprarrenales, ovarios y, en menor medida, en determinados tejidos peri-
féricos como piel, músculo y grasa. El exceso de producción de andróge-
nos constituye el hiperandrogenismo, existiendo diversos mecanismos
implicados en este trastorno (Tabla 1): a) aumento de la secreción glan-
dular; b) incremento de las síntesis extraglandular por aumento de la con-
versión periférica de los precursores esteroideos; c) aumento de la sensi-
bilidad de los tejidos diana a la acción de los andrógenos y/o mayor acti-
vidad de la 5α-reductasa cutánea.
Este trastorno afecta a un 5-10% de las mujeres en edad fértil. De
las causas de hiperandrogenismo, el síndrome de ovario poliquístico (SOP)
constituye el 80% de todos los casos, conformando una patología de
primer orden ya que es un problema estético importante, es la causa más
frecuente de trastornos menstruales normoestrogénicos y asocia mayor
grado de obesidad e insulinorresistencia.
2. CLÍNICA
La tabla 2 refleja los síntomas asociados a hiperandrogenismo. De
ellos, el hirsutismo o presencia excesiva de pelo terminal de distribución
típicamente masculina en la mujer es el síntoma más frecuente. Esta for-
ma de presentación clínica se valora de manera semicuantitativa con la
escala de Ferriman y Gallwey modificada (Figura 1), considerando una pun-
tuación patológica cuando supera los 6 puntos.
Es muy importante diferenciar el hirsutismo de una variante de la nor-
malidad como la hipertricosis, en la que existe un aumento del pelo cor-
poral en zonas típicamente femeninas (fundamentalmente en antebra-
zos y piernas) y que es debida sobre todo a factores raciales y, en menor
medida, al uso de algunos fármacos.
La adrenarquia precoz es la forma de presentación del hiperandroge-
nismo en el prepúber y, se define como la aparición de vello pubico y/o
axilar, acné y aumento del olor corporal apocrino adulto en niñas meno-
245
TABLA 1. Causas de hiperandrogenismo en la infancia y la adolescencia.
246
– Adrenarquia prematura
– Hirsutismo
– Acné
– Alopecia
– Trastornos menstruales:
- Oligomenorrea
- Amenorrea
- Hemorragia uterina disfuncional
– Virilización
- Clitoromegalia
- Hábito corporal masculino
- Atrofia mamaria
- Cambios de la voz
Antecedentes familiares
– Hirsutismo.
– Irregularidades menstruales.
– Síndrome de ovario poliquístico.
– Obesidad/insulinorresistencia/diabetes tipo 2/síndrome metabó-
lico.
Historia actual
– Edad de aparición de los síntomas.
– Tiempo de evolución de los síntomas: forma progresiva o rápida.
– Síntomas predominantes.
248 Manual de endocrinología pediátrica
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No supresión
Examen físico
– Peso, talla, IMC.
– Índice cintura/cadera.
– Tensión arterial.
– Diagnóstico diferencial entre hirustismo e hipertricosis (seguir esca-
la de Ferriman-Galwey).
– Piel: acné, acantosis nigricans, estrías rojo-vinosas.
– Estigmas de Cushing: facies de luna llena, jiba dorsal.
– Palpación abdominal para descartar masas tumorales.
– Palpación mamaria para descartar galactorrea.
– Inspección de genitales externos: evaluar posible clitoromegalia.
Pruebas complementarias
Estudios hormonales basales
Indicadas en el estudio inicial del hiperandrogenismo. Es preciso obte-
ner la muestra durante la mañana (antes de las 10 a.m.) para evitar fal-
sos negativos debidos al descenso circadiano de los esteroides adrena-
les, principalmente la 17-OHP. En el caso de adolescentes, se realizará
en fase folicular (3º-8º días del ciclo menstrual) o tras al menos 2 meses
de amenorrea.
Testosterona total
Hormona producida íntegramente en ovario, por tanto de gran utili-
dad en el diagnóstico de hiperandrogenismo de origen ovárico. Valores
superiores a 200 ng/dL son altamente sugerentes de patología tumoral.
En el hirsutismo idiopático se encuentran valores normales.
250
Normal Elevado
Mixto
Hiperandrogenemia
Supresión androgénica
Insuficiente Normal
DHEA-S
Producida íntegramente en la glándula suprarrenal, por tanto, es un
gran marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Sospecharemos pato-
logía tumoral ante valores superiores a 700 md/dL. En la adrenarquia pre-
matura aislada se aprecian niveles elevados para estadio puberal Tanner
I, pero normales para estadio puberal Tanner II.
17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
Hormona producida principalmente en glándula suprarrenal aunque,
en menor medida, también en ovario. Es de utilidad si se realiza su extrac-
ción a primera hora del día (evitar ritmo circadiano) y en la fase folicular
del ciclo, para el diagnóstico de HSC.
Δ4-Androstendiona
Hormona producida al 50% por ovario y por glándula suprarrenal. De
escasa utilidad en el diagnóstico inicial de hiperandrogenismo; sin embar-
go, es muy útil para el seguimiento de pacientes afectos de HSC que están
en tratamiento con corticoterapia oral.
Testosterona libre
Dada la enorme heterogenicidad existente para su determinación
entre los diferentes laboratorios (escasa sensibilidad), únicamente se deter-
minará en situaciones de hiperandrogenismo clínico evidente en los que
la testosterona es normal.
252 Manual de endocrinología pediátrica
3-α-glucurónido de androstendiol
Metabolito activo de la dihidrotestosterona. Útil en el diagnóstico de
hirsutismo idiopático (hirsutismo con niveles de andrógenos dentro de la
normalidad).
T4 libre y TSH
El hipotiroidismo favorece el aumento de la fracción libre de tes-
tosterona al disminuir la hormona transportadora de hormonas sexua-
les (SHBG). Además, el hipotirodismo primario puede favorecer la hiper-
prolactinemia y, secundariamente, el aumento de la síntesis de andró-
genos.
Prolactina
La hiperprolactinemia favorece la síntesis suprarrenal de andrógenos
y disminuye la SHBG.
Test de ACTH
– Indicación: diagnóstico diferencial de adrenarquia prematura en niños
y niñas y evaluación del hiperandrogenismo femenino.
– Preparación: se administran 250 μg/m2 de tetracosactrin (Synacthen®)
en bolus endovenoso (máximo: 250 μg). Se debe realizar por la maña-
na y en fase folicular precoz si existe menstruación. No requiere ayu-
no. Recogida de muestra para 17-hidroxiprogesterona y cortisol a los
0 y 60 minutos.
– Interpretación: valores de 17-OH-progesterona > 12-15 ng/mL (45 nmol/L)
a los 60’ son diagnósticos de HSC tardía. Valores entre 5-12 ng/mL
sugieren mutaciones en heterozigosis en CYP21A2.
– Contraindicaciones: embarazo, hipersensibilidad conocida al Synac-
then®.
Hiperandrogenismo 253
Pruebas de imagen
– Edad ósea: útil en el diagnóstico de hiperandrogenismo en edades
prepuberales, ya que la elevación de andrógenos suele ir pareja a la
aceleración de la edad ósea.
– Ecografía abdómino-pélvica: útil en el cribado de tumores ováricos y
suprarrenales. En caso de dudas,en la región suprarrenal se deberá prac-
ticar una TAC o RM abdominal. Por otro lado, la ecografía pélvica y, aún
254 Manual de endocrinología pediátrica
4. TRATAMIENTO
Debe orientarse, por un lado, al tratamiento causal y, por otro, a
mejorar el aspecto estético producido por el hirsutismo. En este senti-
do, habrá que individualizar cada paciente ya que el tratamiento farma-
cológico no está exento de efectos secundarios.
– Tratamiento etiológico: exéresis o tratamiento pertinente del tumor,
corrección del hipotiroidismo, tratamiento de la producción excesiva
de prolactina.
– Tratamiento sintomático: dependerá de la clínica de la paciente.
– Tratamiento cosmético: es el pilar del tratamiento del hirsutismo. El
afeitado y la decoloración se usan frecuentemente.
- Depilación: la cera y los agentes químicos suelen producir irritación
cutánea. La electrolisis y el láser proporcionan un intervalo mayor
libre de pelo, pero requieren de un personal entrenado, es caro, dolo-
roso y no está exento de efectos secundarios (depigmentación, que-
maduras y cicatrices).
- Inhibidor del ciclo celular: hidrocloro de elfornitina 11,5% (Vaniqa®),
aprobado para el hirsutismo facial. Tiene el máximo efecto a las 8-
24 semanas, con marcada mejoría en el 32% de pacientes.
– Supresión o bloqueo de la acción androgénica: el máximo efecto
requiere 9-12 meses, debido al largo ciclo del crecimiento del pelo. Los
Hiperandrogenismo 255
Mecanismo Efectos
Tipo fármaco Agente activo Ejemplo acción Indicación Contraindicaciones Dosis adversos
Inhibidor del Hidrocloro eflornitina Vaniqa Inhibidor Hirsutismo Embarazo, lactancia 2 veces/d Rash, toxicidad
ciclo celular 11,5% irreversible focal tópico sistémica
ornitina potencial
decarboxilasa
ACO Etinilestradiol Suprime Hirsutismo Cáncer mama 1 comprimido Trombosis venosa
30 μg+drospirenona Yasmin función generalizado Fumadora al día Sangrado vaginal
35 μg+norgestimato Edelsin ovárica (absoluta si irregular
>35 años),
enfermedad
cardiovascular,
hipertensión
incontrolada,
tromboembolismo,
alteración coagulación,
enfermedad
cerebrovascular,
tumores hepáticos,
embarazo
Parches Suprime Hirsutismo 1 parche/sem
Estrógeno/ función generalizado 3 semanas
progestágeno ovárica seguidas de
una semana
sin parche
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 3. (continuación) Fármacos utilizados en el hirsutismo.
Mecanismo Efectos
Tipo fármaco Agente activo Ejemplo acción Indicación Contraindicac. Dosis adversos
Antiandrógenos Espironolactona Inhibidor Hirsutismo Fallo renal o 50-100 mg/día Pseudohermafroditismo
competitivo moderado hepático, falta 2 veces al día feto varón, irregularidad
Hiperandrogenismo
BIBLIOGRAFÍA
– Carmina E. Ovarian and adrenal hyperandrogenism. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092:
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– Yildiz BO. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Pract Res Clin Endo-
crinol Metab 2006; 20: 167-76.
capítulo 17
1. BASES CONCEPTUALES
El síndrome de Turner (ST) afecta a una de cada 1.500-2.500 niñas
nacidas vivas. Es una enfermedad genética caracterizada por la pérdida
total o parcial de un cromosoma X, con o sin mosaicismos, siendo sus dos
características clínicas más importantes la talla baja y la disgenesia gona-
dal.
El gen SHOX (Short Stature Homeobox-containing gene) está en la
región pseudoautosómica PAR1, del brazo corto de los cromosomas X e
Y. La haploinsuficiencia de este gen es la responsable en gran medida de
la talla baja de las niñas con ST, pero también se han descrito anomalí-
as del SHOX o en regiones próximas a él en la discondrosteosis de Léri
Weill (DLW – OMIM# 127300), (incidencia de 1/1.500-4.000), en la displa-
sia mesomélica de Langer (DML – OMIM 249700), donde el déficit es
homocigoto y, en aproximadamente el 2% de pacientes con talla baja
idiopática (TBI).
2. CLÍNICA
El ST presenta un amplio espectro de anomalías asociadas (Tabla 1),
siendo las dos manifestaciones clínicas más frecuentes la talla baja y el
retraso puberal. No todas son evidentes al nacimiento y algunas van apa-
reciendo con el desarrollo, por lo que estas pacientes necesitan una estre-
cha vigilancia.
En la DLW, lo característico es el acortamiento mesomélico de las extre-
midades, con la deformidad de Madelung en antebrazos (antebrazo en
bayoneta) y encurvamiento de tibias. Afecta más gravemente al sexo feme-
nino y, en ocasiones, las alteraciones son muy poco aparentes. Se ha pro-
puesto puntuación (score) clínica para la identificación de pacientes can-
didatos a estudio genético (Tabla 2). Finalmente, las mutaciones en homo-
cigosis del gen SHOX son mucho más agresivas. Así, la DML muestra
grave acortamiento mesomélico de las extremidades con una talla final
francamente baja.
259
260 Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 1. Resumen del espectro clínico del ST y DLW. Entre paréntesis se incluye el
porcentaje de pacientes con ST en que se encuentra el síntoma.
ST DLW
Crecimiento Talla baja: < - 2 SDS (99%) Talla baja: <-2SDS
Otras Insuficiencia gonadal (> 90%) Deformidad de
- Pubertad retrasada/detenida Madelung
Malformaciones cardíacas (50 %) Hipertrofia muscular
- Coartación aorta (11%) antebrazos
- Válvula Ao bicúspide (30%) Encurvamiento de
Alteración sistema linfático tibias
-Pterigium colli (25%) Micrognatia
- Linfedema manos y pies (22%) Paladar ojival
Tracto urinario (25-70%)
- Malformación sistema colector
- Riñón en herradura
Ojos
- Epicantus
- Estrabismo (17,5%)
- Ambliopía
Oídos
- Otitis media de repetición (73%)
- Hipoacusia de conducción
- Hipoacusia neurosensorial
Boca
- Alteraciones del desarrollo dental
- Maloclusión (abierta/cruzada)
- Paladar ojival
Sistema inmune
- Alto riesgo de enfermedad celíaca (4-6%)
- Alto riesgo Hashimoto (30%)
Esqueleto
- Cuello corto (40%)
- Cubitus valgus (47%)
- Acortamiento 4º metacarpiano (37%)
- Escoliosis/cifosis (12,5%)
- Deformidad de Madelung (7,5%)
Digestivo
- Hipertransaminasemia (20%)
- Esteatosis hepática
- Mayor riesgo cirrosis
- Telangiectasias: sangrado intestinal
Alteración metabolismo hidrocarbonado
(40%)
Cáncer: mayor riesgo que la población
normal
Retraso intelectual: cromosoma X en
anillo
Trastornos psicosociales
Síndrome de Turner y anomalías del gen SHOX 261
TABLA 2. Score clínico sugerido para identificar candidatos al estudio del gen SHOX.
Con una puntuación superior a 4 (o a 7) deben ser estudiados genéticamente.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Síndrome de Turner (Figura 1)
– El diagnóstico de ST requiere la confirmación genética: debe realizar-
se cariotipo en linfocitos de sangre periférica y, estudiar, al menos, 40
células.
– Cuando el cariotipo es normal, pero existe un elevado índice de sos-
pecha clínico, deben solicitarse estudios de hibridación in situ (FISH)
para detectar mosaicismos ocultos y/o realizar cariotipo en biopsia
de otros tejidos, como las gónadas (puede ser una mutación somá-
tica).
– En ocasiones, puede encontrarse un fragmento de cromosoma de ori-
gen incierto (X o Y). En este caso, se debe realizar FISH para descar-
tar presencia de cromosoma Y que, en caso de confirmarse, indica la
extirpación de las gónadas.
Ante una paciente diagnosticada de ST, se debe realizar una valora-
ción inicial y un seguimiento de las diferentes comorbilidades asociadas
a este trastorno (Tabla 3).
Cariotipo
4. TRATAMIENTO
Síndrome de Turner
El ST es susceptible de tratamiento promotor del crecimiento y, por
otro lado, de inducción y mantenimiento de la pubertad. Asimismo, es de
suma importancia un apoyo psicológico periódico.
Oxandrolona
A la dosis de 0,05 mg/kg/día vía oral. Indicada únicamente en pacien-
tes mayores de 9 años al diagnóstico y con talla extremadamente baja.
Deben monitorizarse los niveles de enzimas hepáticas y vigilar la apari-
ción de signos de virilización y aceleración de la edad ósea.
266 Manual de endocrinología pediátrica
– Parece evidente que el uso de estrógenos por vía oral tiene un mayor
efecto negativo sobre los niveles de IGF-I que por vía transdérmica.
– Una cohorte de ST francesa mostró que el tratamiento con estróge-
nos transdérmicos mejoraba el pronóstico de talla final con respecto
a la vía oral.
– Menor retención hidrosalina. Esta circunstancia puede agravar los
edemas típicos del ST secundarios a la patología linfática que presen-
tan estas pacientes.
No obstante, la experiencia a la hora de administrar estrógenos vía
transdérmica para inducir la pubertad es escasa y se realiza según arte.
Así, si se utilizan parches transdérmicos se recomienda poner parches de
25 dos veces/semana durante 6 meses, seguidamente parches de 50 dos
veces/semana durante 6 meses, después parches de 75 dos veces por
semana durante 6 meses. En ese momento evaluamos el tamaño mama-
rio y uterino, si es el adecuado asociamos progestágenos o, por el con-
trario, si no es el adecuado aumentamos la dosis a 100 dos veces por
semana.
Recientemente existe la posibilidad de utilizar estrógenos en gel. Su
administración es diaria, extendiendo el gel por zonas del cuerpo sin vello.
Debemos iniciar la estrogenización con el 25% de la dosis habitual, para
ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima a lo lar-
go de 18-24 meses.
Efectos secundarios asociados al tratamiento con estrógenos por vía
oral: náuseas, vómitos, retención hidrosalina, ganancia ponderal, disfun-
ción hepática, litiasis biliar, pancreatitis, hipercoagulabilidad. Tratamien-
tos prolongados aumentan el riesgo de cáncer de útero, riesgo que dis-
minuye asociando progestágenos.
Apoyo psicológico
El tratamiento de las pacientes con ST debe ser multidisciplinar, inclu-
yendo visitas periódicas a una unidad de psicología con experiencia en la
materia. Estas niñas presentan una comorbilidad psiquiátrica impor-
tante (secundaria a sus grandes problemas de salud) y, por ello, es muy
importante el seguimiento periódico para detectar precozmente cual-
quier conducta de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
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ner syndrome study group. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 10-25.
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and pubertal growth in Turner Syndrome after treatment with recombinant growth
hormone. J Clin Endocrinal Metab 2005; 90: 5197-204.
capítulo 18
Figura 1.
269
270 Manual de endocrinología pediátrica
1. BASES CONCEPTUALES
El MEN 1 está constituido por tumores endocrinos (de paratiroides,
hipófisis anterior y corteza suprarrenal), de tejidos entero-pancreáticos
(gastrinoma, adenoma pancreático no funcionante, insulinoma y tumo-
res carcinoide de páncreas, duodeno, bronquiales o timo) y otros (lipomas,
colagenomas, angiofibromas faciales).
Se estima una prevalencia de 2-20:100.000 habitantes. La edad de
presentación es típicamente adulta con un pico entre los 20 y 40 años de
edad (rango entre los 10 y los 60 años).
2. CLÍNICA
La penetrancia de la enfermedad aumenta con la edad, considerán-
dose que un 7% a los 10 años tiene, al menos, una manifestación; un 50%
a los 30 años, un 90% a los 40 y, casi el 100% a los 60. Esta edad de comien-
zo se adelanta dos décadas cuando el MEN 1 es de presentación esporá-
dica (10% de los casos). De igual forma, existe una penetrancia determi-
nada para cada una de las manifestaciones (Tabla 1).
Características y penetrancia
Patología estimadaa
A. Hiperparatiroidismo primario Debido a hiperplasia/ adenoma.
Es la primera manifestación en
más del 50% de los casos.
Presente en el 60% a los 20 años
y en el 90% a los 40
B. Tumores entero-pancreáticos:
b.1) Gastrinoma (S. de Zollinger-Ellison)b … 40%
b.2) Adenoma pancreático no funcionanteb … 20-50%
b.3) Insulinoma … 10%
b.4) Otros (VIPoma, glucagonoma, … 2%
somatostatinoma)b
C. Tumores de hipófisis anterior
(habitualmente microadenomas):
c.1) Prolactinoma … 20%
c.2) Otros: GH + PRL, GH, no funcionante … 5% (cada uno)
c.3) Otros menos frecuentes: ACTH, TSH … 2% o menos
D. Adenomas córtico-suprarrenales no … 25%
funcionantes
E. Carcinoides: Habitualmente no funcionantes
e.1) Gástrico … 10%
e.2) Tímicob … 2%
e.3) Bronquialb … 2%
e.4) Otros: duodenales, etc. … Raros
F. Manifestaciones cutáneas:
f.1) Angiofibromas cutáneos múltiples … 85%
(faciales)
f.2) Colagenomas … 70%
f.3) Lipomas … 30%
G. Otros tumores más raros:
g.1) Feocromocitoma … <1%
g.2) Ependimoma … 1%
a: penetrancia estimada a los 40 años, salvo que se indique otra edad; b: importante
potencial de malignización (25% de los casos).
Sospecha de MEN 1
[1]
¿Antecedentes familiares de
MEN1 confirmado o
sospechado? [1c]
No Sí
+ – + –
1. BASES CONCEPTUALES
El MEN 2 está constituido clásicamente por tumores endocrinos (car-
cinoma medular de tiroides, feocromocitoma suprarrenal e hiperplasia/ade-
noma de paratiroides) asociados a manifestaciones no endocrinológi-
Neoplasia endocrina múltiple 275
2. CLÍNICA
Tabla 3.
Clínica
Tipo Frecuencia CMT FEO HPT Otros Historia natural
MEN 2A 75% +++ ++ + Rara asociación con: El CMT suele aparecer en la primera
(100%) (50%) (20-30%) -Enfermedad de Hirschsprung. década de la vida seguido del FEO
-Mononeuropatía sensitiva benigna que (uni- o, más frecuentemente,
cursa con prurito en la parte superior de la bilateral)
espalda (dermatomas D2-D6), acompañada
de manchas pigmentadas y lesiones de
amiloidosis por fricción
MEN 2B 5% +++ ++ +/- Neuromas mucosos (labios, lengua, Las anomalías músculoesqueléticas
párpados, mucosa intestinal) y los neuromas mucosos pueden
Hábito marfanoide (no hay ectopia lentis estar presentes al nacimiento o poco
ni anomalías ópticas) y otras anomalías después. El CMT suele acontecer
músculo-esqueléticas próximo al año de vida. El FEO es
tardío (2ª ó 3ª década)
CMTF 10% +++ - - Excepcional asociación con enfermedad
de Hirschsprung
MEN: neoplasia endocrina múltiple; CMT: carcinoma medular de tiroides; CMTF: carcinoma medular de tiroides familiar; FEO: feocromocitoma; HPT:
hiperparatiroidismo primario.
Manual de endocrinología pediátrica
Guía de diagnóstico y tratamiento de MEN tipo 2
– –
Estudio genético RET
a la familia
[3a-ii] Tratamiento y seguimiento Figura 3. Guía de diagnós-
No requiere seguimiento (Tablas 5 y 6)
tico y tratamiento del MEN
tipo 2.
277
278 Manual de endocrinología pediátrica
– MEN 2A: el 98% de los casos son debidos a mutación missense de los exones
10 y 11. El 85% de éstas afectan al codón 634, de las cuales un 54% son
Cys634Arg y un 26%, Cys634Tyr. Otros codones descritos son el 609, 611, 618
(exón 10), 630, 635, 636, 637, 638, 639, 648 (exón 11), 768, 790, 791 (exón 13), 804
(exón 14) y 891 (exón 15). Su asociación con la enfermedad de Hirschsprung
responde a las mutaciones inactivadoras de los codones 609, 618 y 620
– MEN 2B: el 95% de los casos son debidos a mutaciones del codón 918
(Met918Thr) localizado en el exón 16 (dominio intracelular). Otros codones
descritos son el 883 (exón 15) y el 922 (exón 16)
– CMTF: el 85% de los casos son mutaciones que afectan a codones de los
exones 10 y 11: 33% son Cys618Ser, 30% Cys634Tyr. Otros codones descritos
son 532, 533, 534 (exón 8), 609, 611, 620 (exón 10), 630, 636, 636, 637, 638
(exón 12), 768, 790, 791 (exón 13), 804 (exón 14) y 891 (exón 15). Es importante
saber que comparte mutaciones (609, 611, 620, 768 y 804) con el MEN2A
3. Tratamiento. Posibilidades:
– El hallazgo de una mutación en el gen RET de un caso índice obli-
ga al estudio genético de dicha mutación en todos los familia-
res:
- En todos aquellos en los que la mutación resulte positiva deberá
establecerse el nivel de riesgo sugerido por el consenso sobre MEN
2 del año 2001 y las actualizaciones posteriores (Tabla 5) aunque
las excepciones encontradas obligan a ser cautos y explica las dife-
rencias entre las distintas propuestas. Cada nivel de riesgo dicta
una actitud diferente respecto a la terapia quirúrgica sobre la glán-
dula tiroides. La determinación de calcitonina basal y post-estímu-
lo permite conocer prequirúrgicamente la presencia de CMT (> 500
pg/mL), y garantiza postquirúrgicamente, no sin excepciones, una
extirpación exitosa del mismo si su basal se reduce por debajo de
los 20-50 pg/mL.
280 Manual de endocrinología pediátrica
TABLA 6. Actitud clínica ante FEO e HPT - MEN 2 según nivel de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
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type 2. Clinics 2006; 61 (1): 59-70.
capítulo 19
283
APÉNDICE. Principios activos, nombres conocidos y presentaciones.
284
.../...
285
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
286
Anticonceptivos orales Schering Esp Diane 35® Diario comp recub (env 28)
con efecto antiandrógeno Comp recub (env 21)
Schering Esp Yasmin® Comp recub (env 21) (env 3 × 21)
Diario comp (env 28) (env 3 × 28)
Antidiabéticos orales- Merck Pharma Dianben® Comp 850 mg (env 50)
Biguanidas (metformina) Kern Pharma Metformina Kern Pharma® Comp 850 mg (env 50)
Sandoz Farm Metformina Sandoz® Comp 850 mg (env 50)
Antidiabéticos orales- Sanofi Aventis Daonil® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
sulfonilureas Roche Euglucon® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
(glibenclamida) Generfarma Glucolon® Comp 5 mg (env 100) (env 30)
Rottapharm Norglicem 5® Comp 5 mg (env 100)
Calcio, gluconato (iv) Braun Med Suplecal® Amp 10% 10 mL (9,2 mg C/mL)
Calcio, carbonato (oral) Ern Caosina® Sobres 2,5 gramos (24)
Sobres 2,5 gramos (60)
Madariaga Carbocal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Belmac Cimascal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Rubio Densical® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Altana Pharm Mastical® 1,25 gramos, 60 comprimidos masticables
1,25 gramos, 90 comprimidos masticables
Italfarmaco Natecal® 1,5 gramos, 20 comprimidos masticables
1,5 gramos, 60 comprimidos masticables
Calcio, carbonato+ Novartis Cons Calcium Sandoz Forte® 500 mg, 30 comprimidos efervescentes
glucobionato (oral) 500 mg, 60 comprimidos efervescentes
Calcitonina Almirall Prodesf Calcitotina Almirall ® Amp 100 UI/1 mL (env 10)
Valeant Ph Calcitonina Hubber® Amp 100 UI/1 mL (env 1)
Amp 100 UI/1 mL (env 10)
Fármacos en endocrinología pediátrica
.../...
Manual de endocrinología pediátrica
Principio activo Compañía farmacéutica Nombre comercial Presentaciones
Octreótido Novartis Farmacéutica S.A. Sandostatin® 0,05 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
0,1 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
0,5 mg/mL, 5 ampollas de 1 mL
1 mg/5 mL, 1 vial multidosis 5 mL
Sandostatin LAR® 10 mg/vial, 1 vial
20 mg/vial, 1 vial
30 mg/vial, 1 vial
Support Pharma S.L. Octreótida Tosicina® 50 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
100 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
500 μg/mL, 5 ampollas de 1 mL
Fármacos en endocrinología pediátrica
INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de este capítulo consiste en describir los
valores de normalidad de las hormonas, proteínas, iones y anticuerpos
de empleo habitual en Endocrinología Pediátrica. Nótese que en la par-
te inferior de cada parámetro figura la muestra que debe emplearse y el
método por el que se determina. La realización de este capítulo ha reque-
rido un enorme esfuerzo de síntesis que debe ser tenido en considera-
ción, pues, en ocasiones, unos laboratorios emplean otra metodología y,
en otras, los métodos requieren ser validados con frecuencia. Por consi-
guiente, los datos aquí reflejados son válidos con las consideraciones
efectuadas.
EJE SOMATOTROPO
IGF-I
IGF-I (ng/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 39-106
– A los 3 días (10)-56
– 4-30 días 23-111
– 1-6 meses 17-99
– 6 meses-4 años (20)-173
– 4-7 años 36-191
– 7-10 años 38-247
– 10-14 años 43-312
Tanner II 87-377
Tanner III 152-546
Tanner IV-V 241-509
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE (los valores entre paréntesis reflejan el
valor mínimo observado, ya que el valor X-2DE es negativo
299
300 Manual de endocrinología pediátrica
IGFBP-3
IGFBP-3 (μg/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,78-1,36
– A los 3 días 0,45-1,35
– 4-30 días 0,89-2,07
– 1-6 meses 0,66-2,98
– 6 meses-4 años 1,06-6,38
– 4-7 años 1,37-3,53
– 7-10 años 1,62-3,62
– 10-14 años 1,63-4,29
Tanner II 1,73-5,49
Tanner III 2,13-5,55
Tanner IV-V 2,13-5,47
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE
ALS
ALS(ng/dL)
Varones Mujeres
Tanner I 8,2-20,4 11,6-19,8
Tanner II 11,3-20,5 14,8-23,4
Tanner III 14,9-32,1 19,0-32,2
Tanner IV 18,0-27,2 20,1-27,3
Tanner V 19,0-22,8 17,2-26,8
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: media ± 1 DE.
GH post-estímulo
GH (μg/dL)
Respuesta normal ≥ 10
Deficiencia parcial 5-9,9
Deficiencia completa <5
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores hormonales de normalidad 301
EJE ADRENAL
Cortisol libre urinario
ACTH
ACTH (pg/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón (28,0)-326,8
– A los 3 días 9,4-158,4
– 4-30 días 15,7-96,9
– 1-6 meses (8,0)-121,2
– 6 meses-4 años 2,5-54,3
– 4-7 años (11,1)-70,8
– 7-10 años (10,5)-59,8
– 10-14 años (12,5)-54,4
Tanner II (9,2)-68,7
Tanner III 5,8-76,8
Tanner IV-V 6,1-54,7
Tipo de muestra: suero
Método: IRMA
Valores expresados en: media ± 2 DE (los valores entre paréntesis reflejan el
valor mínimo observado, ya que el valor X-2DE es negativo)
Cortisol
Cortisol (μg/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 3,0-21,0 4,2-23,0 32,0-40,0 32,0-60,0
1-5 años 5,7-25,0 7,3-19,0 22,0-37,0 24,0-40,0
6-12 años (Tanner I) 5,7-15,0 3,0-12,0 22,0-27,0 17,0-28,0
Tanner II-III 4,0-13,0 4,3-16,0 15,0-45,0 16,0-32,0
Tanner IV-V 5,0-15,0 5,0-15,0 18,0-27,0 18,0-35,0
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
302 Manual de endocrinología pediátrica
17-hidroxiprogesterona
17-hidroxiprogesterona (ng/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 10,9-172,8 12,9-106,1 108,1-467,0 84,9-206,9
1-5 años 4,0-114,0 5,0-89,9 65,1-269,0 49,9-352,9
6-12 años (Tanner I) 13,9-69,1 6,9-55,8 115,0-197,0 75,0-218,1
Tanner II-III 11,9-130,9 18,2-220,1 69,1-313,0 87,9-423,0
Tanner IV-V 50,9-190,0 36,0-197,0 105,1-230,0 80,0-226,0
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
DHEA-S
DHEA-S (ng/mL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 15,0-298,0 33,7-870,3 50,1-368,6 39,2-870,3
1-5 años 7,8-141,2 17,3-156,8 7,8-164,6 14,1-180,4
6-12 años (Tanner I) 7,8-180,4 54,8-486,2 7,8-235,2 62,8-454,8
Tanner II-III 102,0-933,1 78,4-1.066,6 78,4-917,6 109,8-1.356,5
Tanner IV-V 329,4-2.140,9 188,2-1.873,5 345,0-1.976,1 219,6-1.795,4
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
Δ4-androstendiona
Δ4-androstendiona (ng/dL)
Post-estímulo
Basal 250 (μg ACTH)
Varones Mujeres Varones Mujeres
< 1 año 6,0-54,2 12,0-77,9 20,9-139,0 26,1-105,2
1-5 años 5,2-51,0 5,0-14,9 12,0-67,9 16,0-39,0
6-12 años (Tanner I) 6,9-24,1 16,9-67,9 12,0-46,1 26,1-98,0
Tanner II-III 16,9-81,9 43,0-176,2 28,9-88,0 58,2-230,1
Tanner IV-V 57,0-151,0 73,1-221,2 77,9-215,2 91,1-319,2
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: rango
Valores hormonales de normalidad 303
EJE TIROTROPO
T4 libre
T4 libre (ng/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,77-1,83
– A los 3 días 1,69-4,09
– 4-30 días 1,16-2,50
– 1-6 meses 0,62-2,46
– 6 meses-4 años 0,89-1,87
– 4-7 años 0,96-1,86
– 7-10 años 0,82-1,76
– 10-14 años 0,75-1,85
Tanner II 0,76-1,7
Tanner III 0,66-1,60
Tanner IV-V 0,79-1,49
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
T4 total
T4 libre (μg/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,44-1,18
– A los 3 días 1-1,98
– 4-30 días 0,74-1,44
– 1-6 meses 0,49-1,47
– 6 meses-4 años 0,48-1,02
– 4-7 años 0,52-1,06
– 7-10 años 0,47-0,97
– 10-14 años 0,46-0,96
Tanner II 0,45-0,95
Tanner III 0,39-0,89
Tanner IV-V 0,46-0,82
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
304 Manual de endocrinología pediátrica
T3 total
T3 total (ng/dL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,42-0,92
– A los 3 días 0,60-1,94
– 4-30 días 0,82-2,12
– 1-6 meses 1,12-2,34
– 6 meses-4 años 0,75-2,05
– 4-7 años 1-1,78
– 7-10 años 0,84-1,82
– 10-14 años 0,90-1,76
Tanner II 0,85-2,07
Tanner III 0,81-1,83
Tanner IV-V 0,89-1,71
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
T3 libre
T3 libre (pg/mL)
– 4-7 días 1,3-6,1
– 1-4 semanas 2,2-8
– 1-12 meses 2,5-7
– 1-5 años 2,8-5,2
– 6-10 años 2,8-5,2
– 11-15 años 2,9-5,6
– 16-20 años 2,4-5
– 21-50 años 2,1-4,4
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
Valores hormonales de normalidad 305
TSH
TSH (μUI/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0,21-17,19
– A los 3 días 1,68-11,40
– 4-30 días 0,01-3,48
– 1-6 meses 0,01-8,80
– 6 meses-4 años 0,01-5,50
– 4-7 años 0,57-4,13
– 7-10 años 0,41-3,67
– 10-14 años 0-4,51
Tanner II 0,14-4,10
Tanner III 0,35-3,53
Tanner IV-V 0,35-4,47
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
Tiroglobulina
Tiroglobulina (ng/mL)
Tanner I
– Sangre de cordón 0-108
– A los 3 días 17,8-223
– 4-30 días 0-112
– 1-6 meses 0-95
– 6 meses-4 años 0-48
– 4-7 años 4-35
– 7-10 años 0-32
– 10-14 años 0-26
Tanner II 0-26
Tanner III 0-25
Tanner IV-V 0-22
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: media ± 2 DE
306 Manual de endocrinología pediátrica
EJE GONADOTROPO
Inhibina B (niños)
Inhibina B (pg/mL)
– < 15 días 75-540
– 15-30 días 110-575
– 1 a 3 meses 125-570
– 4 a 8 meses 70-350
– 9 a 36 meses 30-220
– 3 a 7 años 6-98
– 8 a 10 años 17-240
– 11 a 14 años 64-300
– 15 a 25 años 133-330
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
AMH (ng/mL)
– < 15 días 10-53
– 15-30 días 25-154
– 1 a 3 meses 36-162
– 4 a 8 meses 37-168
– 9 a 36 meses 39-168
– 3 a 7 años 16-165
– 8 a 10 años 13-135
– 11 a 14 años 9-82
– 15 a 25 años 1,5-50
Tipo de muestra: suero
Método: ELISA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Valores hormonales de normalidad 307
Testosterona
Testosterona (ng/mL)
Niños Niñas
Sangre de cordón 0,17-0,61 0,16-0,44
1 a 30 días 0,10-2,91 ≤ 0,24
1 a 3 meses 0,7-2,4 ≤ 0,17
3-5 meses 0,2-2 ≤ 0,12
5-7 meses ≤ 0,59 ≤ 0,13
7-12 meses ≤ 0,16 ≤ 0,11
Tanner I 0,02-0,23 0,02-0,1
Tanner II 0,05-0,7 0,05-0,3
Tanner III 0,15-2,8 0,15-0,4
Tanner IV 1-5,4 0,15-0,4
Tanner V 2,6-8 0,1-0,4
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95 (en ocasiones sólo aparece
< percentil 95)
17-ββ-estradiol
17-β-estradiol (pg/mL)
Niños Niñas
Tanner I 3-15 5-10
Tanner II 3-10 5-115
Tanner III 5-15 5-180
Tanner IV 3-40 25-345
Tanner V 15-45 25-410
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Hormona luteinizante
LH (IU/L)
Niños Niñas
2 semanas 4,85-10,02 0,29-7,91
1-18 meses 0,04-3,01 0,02-1,77
Tanner I 0,02-0,42 0,01-0,21
Tanner II 0,26-4,84 0,27-4,12
Tanner III 0,64-3,74 0,17-4,12
Tanner IV 0,55-7,15 0,72-15,01
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
308 Manual de endocrinología pediátrica
Hormona folículoestimulante
FSH (IU/L)
Niños Niñas
2 semanas 1,22-5,19 2,09-30,45
1-18 meses 0,19-2,97 1,14-14,35
Tanner I 0,22-1,92 0,50-2,41
Tanner II 0,72-4,60 1,73-4,68
Tanner III 1,24-10,37 2,53-7,04
Tanner IV 1,70-10,35 1,26-7,37
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Dihidrotestosterona (niños)
DHT (ng/mL)
Tanner I < 5 ng/dL
Tanner II 3-33 ng/dL
Tanner III-IV 22-75 ng/dL
Tipo de muestra: suero
Método: RIA
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Prolactina (ng/mL)
< 20
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < percentil 95
Valores hormonales de normalidad 309
METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO
PTH (pg/mL)
9-60
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
25-OH-vitamina D (ng/mL)
20-50
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
1,25-OH-vitamina D (pg/mL)
21-71
Tipo de muestra: suero
Método: HPLC
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Fósforo (mg/dL)
4-7
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
Magnesio (mg/dL)
1,7-2,6
Tipo de muestra: suero
Método: espectofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
INMUNIDAD
Tipo de muestra: suero/método utilizado: quimioluminiscencia.
MISCELÁNEA
Alfa-fetoproteína (ng/mL)
< 10
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < 95
Amonio (μmol/L)
Recién nacidos: < 100
> 1 mes: < 60
Tipo de muestra: suero
Método: espectrofotometría
Valores expresados en: < percentil 95
β-HCG (IU/L)
<5
Tipo de muestra: suero
Método: quimioluminiscencia
Valores expresados en: < percentil 5
β-hidroxibutirato (mg/dL)
0,25-3,05
Tipo de muestra: plasma
Método: espectrofotometría
Valores expresados en: percentil 5 y percentil 95
BIBLIOGRAFÍA
– Argente J. Curvas de crecimiento en España. ¿Cuál es el estado actual? Ped Integral
2009; XIII: 1-4.
– Carrascosa Lezcano A, Ferrández Longás Á, Yeste Fernández D, et al. Estudio trans-
versal español de crecimiento 2008. Parte I: Valores de peso y longitud en recién
nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. An Pediatr 2008; 68 (6):544-51.
– Carrascosa Lezcano A, Fernández García JM, Fernández Ramos C, et al. Estudio trans-
versal español de crecimiento 2008. Parte I:valores de talla, peso e índice de masa cor-
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Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez F.Tratado de endocrinología pediátrica y de la ado-
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growth: a comprehensive treatise. 2ª ed. Nueva York-Londres: Plenum Press; 1986;
3: 95-108.
316 Manual de endocrinología pediátrica
Fecha
Recién Nacimiento:
1er Apellido:
Nombre:
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
55 55
97
54 54
90
53 53
75
52 Longitud (cm) 52
50
51 51
25
50 50
49 10 49
48 3 48
47 47
46 4.700
4.600
45 4.500
97 4.400
44 4.300
4.200
90
43 4.100
4.000 4.000
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3.800
41 3.700
50 3.600
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3.400
25
39 3.300
3.200
38 10 3.100
3.000 3.500
37 3 2.900
2.800
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2.600
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2.400
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2.200
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2.000 3.500
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1.800
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1.600
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1.000
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Peso (g) 1.000
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500 500
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Carrascosa A., Ferrández A., Yuste D., García-Dihinx J., Romo A., Copil A., Almar J., Salcedo S., Gussinyé M., Baguer L.
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 544-51.
Curvas de crecimiento españolas 317
Fecha
Recién Nacimiento:
1er Apellido:
Nombre:
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
55 55
54 54
97 53
53
90
52 Longitud (cm) 52
75
51 51
50
50 50
25
49 49
10
48 48
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Peso (g) 1.000
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26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Carrascosa A., Ferrández A., Yuste D., García-Dihinx J., Romo A., Copil A., Almar J., Salcedo S., Gussinyé M., Baguer L.
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 544-51.
318 Manual de endocrinología pediátrica
NIÑOS: 0 a 2 años
LONGITUD E. Transversal
PESO E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
LONGITUD
97
90 90
90
75
50 85
85
25
10
80 3 80
75 75
70
Kg.
65 16
97
15
60
90
14
55 75
13
50
50 12
25
11
10
45
3 10
Kg. 9
8 8
7 7
6 6
5 5
PESO
4 4
3 3
EDAD (meses)
2 2
0 3 6 9 12 15 18 21 24
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 319
NIÑAS: 0 a 2 años
LONGITUD E. Transversal
PESO E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
LONGITUD
90 90
97
90
75
85 85
50
25
80 10 80
3
75 75
70
Kg.
65 16
15
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14
90
55
13
75
50 12
50
25 11
45
10
10
3
Kg. 9
8 8
7 7
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5 5
PESO
4 4
3 3
EDAD (meses)
2 2
0 3 6 9 12 15 18 21 24
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
320 Manual de endocrinología pediátrica
185 185
90
180 180
75
175 175
50
170 170
25
165 165
10
160 160
3
155 155
150 150
145 145
140 140
135 135
130 130
125 125
120 120
115 115
110 110
105 105
100 100
95 95
90 90
85 85
80 80
75 75
EDAD (años)
70 70
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
90 PESO 90
97
85 85
90
80 80
75 75
75
70 70
50
65 65
60 60
25
55 55
10
50 50
45 45
3
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 321
NIÑOS: 0 a 18 años
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN TALLA E. Longitudinal
cm./año
Kg./año
29
Δ PESO
28 14
27 13
26 12
25
11
97
24
10
23 90
9
22
8 75
21
7
20
6 50
19
18 5
25
17 4
16 10
3
15
2 3
14
1
13
0
12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDAD (años)
11
10
8 97
90
7
75
6
50
5 25
10
4
3
3
2
Δ TALLA
1
EDAD (años)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
322 Manual de endocrinología pediátrica
80 80
97
75 75
90
70 70
65 75 65
60 60
50
55 55
50 25 50
45 45
10
40 40
3
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
80 80
97
75 75
90
70 70
65 75 65
60 60
50
55 55
50 25 50
45 45
10
40 40
3
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
EDAD (años)
5 5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 323
NIÑAS: 0 a 18 años
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN TALLA E. Longitudinal
cm./año
Kg./año
29
14
Δ PESO
28
27 13
26 12
25
11
24
10
23 97
9
22
90
8
21
20 7 75
19 6
50
18 5
17 25
4
16
3 10
15
2
14
3
1
13
0
12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDAD (años)
11
10
5 97
90
4
75
3 50
2 25
Δ TALLA 10
1
EDAD (años) 3
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro. 10 bis. 48013 BILBAO
324 Manual de endocrinología pediátrica
29 29
95
28 28
90
27 27
85
26 26
25 25
75
24 24
23 23
22 50 22
21 21
20 20
25
19 19
18 18
17 17
10
16 16
15 15
3
14 14
13 13
12 12
11 11
10 10
EDAD (años)
9 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 325
29 29
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
97
28 28
95
27 27
90
26 26
85
25 25
75
24 24
23 23
22 50 22
21 21
20 20
25
19 19
18 18
10
17 17
16 16
3
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
10 10
EDAD (años)
9 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
326 Manual de endocrinología pediátrica
NIÑOS: 0 a 2 años
PERIMETRO CRANEAL E. Transversal
PESO-LONGITUD E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
PERIMETRO CRANEAL
97
90
75
50 50
50
25
10
3
45 45
Kg.
97 18
40 90 17
75
16
50
15
25
10 14
35 3
13
12
11
10
Kg. 9
8 8
7 7
6 6
5 5
PESO-LONGITUD
4 4
3 3
cm.
2 2
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
Curvas de crecimiento españolas 327
NIÑAS: 0 a 2 años
PERIMETRO CRANEAL E. Transversal
PESO-LONGITUD E. Longitudinal
0 3 6 9 12 15 18 21 24
cm. cm.
EDAD (meses)
PERIMETRO CRANEAL
97
50 50
90
75
50
25
10
45 45
Kg.
19
97 18
40
90 17
75
16
50 15
25
14
35 10
13
3
12
11
10
Kg. 9
8 8
7 7
6 6
5 5
PESO-LONGITUD
4 4
3 3
cm.
2 2
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
B.Sobradillo, A.Aguirre, U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernández-Ramos, A.Lizárraga, H.Lorenzo, L.Madariaga, FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. (2004)
I.Rica, I.Ruiz, E.Sánchez, C.Santamaría, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernández. María Díaz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO