PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SUGIHWARAS RANTING PRINGKUKU

KABUPATEN PACITAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
TINGKAT : Sabuk Jambon, dst
RAYON : Sugihwaras
RANTING : Pringkuku
CABANG : Pacitan

Dengan ini saya siap untuk mengikuti latihan Pencak Silat Persaudaraan “Setia Hati Terate”
yang bertempat di Rayon Sugihwaras Ranting Pringkuku Cabang Pacitan.

Seandainya dikemudian hari saya tidak sanggup lagi mengikuti latihan dinyatakan keluar saya
siap :
1. Semua almamater PSHT yang saya miliki diserahkan ke tempat latihan
2. Menerima sanksi berupa apapun bentuknya dari warga PSHT/Pelatih Pencak Silat PSHT
3. Tidak boleh menuntut apapun kepada warga PSHT/Pelatih Pencak Silat PSHT

Demikian Surat pernyataan ini kami buat secara sadar dengan sesungguh – sungguhnya dan
semoga data dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua PSHT Pacitan, 2018

Rayon Pagersengon Yang Membuat Pernyataan

YUSVA MARDIANA SUPARNI