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2018;48:27-32

REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA

Caso clínico
Germenectomía (enucleación
terapéutica) de los primeros premolares
y guía de erupción para el tratamiento
del apiñamiento dental sin usar el J. Anguizola

tratamiento de ortodoncia
Juan Anguizola

Resumen
Está demostrado que la germenectomía (enucleación) de los primeros premolares es un tratamiento eficaz en el manejo del apiñamiento dental en la dentición mixta, ya que
al producir un descongestionamiento intraóseo de la masa dental entre caninos permanentes, primeros y segundos premolares se obtiene un espacio disponible tempranamente
para la erupción autónoma sin interferencia del primer premolar sobre el canino permanente, el cual erupciona en una posición sumamente estable dentro de la arcada dental.
Ello facilita y acelera el tratamiento de ortodoncia (si se requiere), el cual se estaría terminando antes de la difícil edad de la adolescencia, a diferencia de lo que ocurre con la
mecánica ortodóntica, cuando se extraen los primeros premolares luego de erupcionados, cuando ya estamos frente a un franco apiñamiento, un ligamento periodontal maduro y
una deformidad de la apófisis alveolar. A nuestro parecer, las germenectomías de los primeros premolares reemplazarán a las extracciones en serie, tiempo en el cual el especia-
lista tratante se concentrará dentro de la guía de la erupción en el manejo de hábitos en general como el de lengua, labios y respiración bucal, además de realizar la ortopedia
funcional de los maxilares como en las mordidas profundas o la deficiencia o protrusión maxilar, entre otros. Al erupcionar los demás dientes permanentes sin apiñamiento, si es
necesario usar aparatología, en muchos casos se evita la etapa de nivelación y alineación, y luego la distalización de los caninos y arcos de cierre para cerrar los espacios,
procedimiento tedioso tanto para el ortodoncista como para el paciente. Con la enucleación terapéutica de los primeros premolares y luego de la erupción de los dientes suceso-
res (de ser necesario) al paciente se le colocan bandas y brackets e inmediatamente arcos rectangulares, los cuales se dejan a discreción del ortodoncista, para culminar el tra-
tamiento teniendo más tiempo para el «terminado artístico», al igual que una excelente retención con poca o ninguna recidiva. Con este procedimiento al paciente se le estaría
retirando la aparatología ortodóntica aproximadamente a los 13 años; de lo contrario a esa edad estaría con apiñamiento, deformación de la apófisis alveolar y empezando el
tratamiento de ortodoncia en la difícil etapa de la adolescencia.
Palabras clave: Apiñamiento. Germenectomías. Tratamiento de ortodoncia. Nivelación. Alineación. Arcos finales. Recidiva.

Germenectomy (therapeutic enucleation) of the first bicuspids and eruption guide

for dental crowding management whitout using orthodontic threatment
J. Anguizola

Abstract
Germectomy (enucleation) of the first premolars has been shown to be an effective treatment in managing dental crowding in mixed dentition, since the intraosseous deconges-
tion of dental mass between permanent canines in first and second premolars provides early available space for autonomic eruption without interference from the first premolar to
the permanent canine, erupting into a highly stable position within the dental arch. This facilitates and accelerates orthodontic treatment (if required), which would culminate before
adolescence, unlike what happens with orthodontic mechanics, when the first premolars are removed after eruption and a considerable crowding, mature periodontal ligament, and
a deformity of the alveolar process already occur. In our opinion, germenectomy of the first premolars will replace serial extractions, so that the treating specialist will concentrate
in handling general habits such as tongue, lips and mouth breathing within the guide of the eruption, in addition to performing functional jaw orthopedics like deep biting, maxillary
deficiency and protrusion, among others. When the other permanent teeth erupt without crowding and if the use of appliances is still needed, in many cases the stage of leveling
and alignment, and the distalization of the canines and closing arches to close the spaces is avoided, as it is a tedious procedure for both the orthodontist and the patient. With
the therapeutic enucleation of the first premolars, and after the eruption of the succeeding teeth, bands and brackets or rectangular arches are immediately placed on the patient
(if necessary), which are left at the discretion of the orthodontist to complete the treatment and allow more time for an “artistic finish”, as well as an excellent retention with little or
no recurrence. With this procedure the orthodontic appliances would be taken from the patient at the age of 13. Otherwise, at that age, the patient would suffer teeth crowding,
deformation of the alveolar apophysis, and would begin orthodontic treatment in the difficult stage of adolescence. (Rev Esp Ortod. 2018;48:27-32).
Corresponding author: Juan Anguizola, Juananguizola@hotmail.com
Keywords: Crowding. Germenectomies. Orthodontic treatment. Leveling Alignment. Final arcs. Recurrence.

Complejo Hospitalario Metropolitano. Arnulfo Arias Madrid, 503-6759. Clínica Álvarez-Anguizola, 223-0248. Ciudad de Panamá
Correspondencia:
Juan Anguizola. E-mail: Juananguizola@hotmail.com

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Introducción
Las extracciones dentales tanto deciduas como perma-
nentes en cuanto al apiñamiento dental fueron un tema
controversial hace algunos años y hubo detractores y favo-
recedores de las mismas1-9. Actualmente la extracción en
serie que culmina con la remoción de primeros premolares
para el tratamiento del apiñamiento dental es un procedi-
miento que se realiza de rutina1-9.
Charles Tweed fue el gran precursor del tratamiento de
extracciones seriadas que mejoraban la alineación de los
dientes cuando emergían en la cavidad oral8,10-16.
Figura 1. Apiñamiento dental que necesita un tratamiento de
Las germenectomías (enucleaciones terapéuticas) de ortodoncia.
los primeros premolares eliminan tempranamente el apiña-
miento intraóseo y al descongestionar y aliviar la presión
intraósea el canino erupciona autónomamente hacia atrás
Reporte de un caso
en el lugar del primer premolar11-13,15,17,18.
Se trata de una paciente blanca de siete años proce-
Según Charles Tweed, a medida que sepamos más
dente de Torrijos-Carter, sin antecedentes patológicos per-
acerca del crecimiento y su potencial, adquiriremos una
sonales e historia médica negativa. Se presenta a nuestra
mayor comprensión sobre cómo y cuándo intervenir en la
consulta con la queja principal de apiñamiento anterior y
guía del proceso de crecimiento, de modo que el conoci-
mordida abierta. La paciente firma el consentimiento infor-
miento gradualmente reemplazará al tratamiento de orto-
mado para la cirugía y el tratamiento.
doncia6,14,15.
En el examen extraoral no se encuentra ninguna enfer-
Jack G. Dale se cuestionaba por qué permitir que exis-
medad aparente. Presenta un perfil facial balanceado, si-
ta una relación dental, esquelética y de tejidos blandos
métrico y con buena forma.
desfavorable durante una cantidad de años, si pueden
corregirse tempranamente y de forma posterior con un En el examen intraoral encontramos: relación molar y
tiempo de tratamiento ortodóntico mínimo10. canina de clase I de Angle, leve apiñamiento dental ante-
rior, mordida abierta por hábito de dedo y lengua protráctil
La germenectomía es un procedimiento quirúrgico se-
en dentición mixta.
guro. Enuclear el germen del primer premolar se realiza
fácilmente ya que éste se encuentra en erupción activa y En el examen de la radiografía panorámica encontramos
no está fijado al hueso, sino que se halla entre las raíces un leve apiñamiento anterior mayor en el maxilar superior
del primer molar deciduo, y presenta un postoperatorio y un apiñamiento posterior que se hace más evidente en el
satisfactorio11,12,17,19,20. maxilar con los caninos permanentes y premolares en forma

Figura 2. Descongestión ósea para la erup-

ción autóloga y estable de los caninos
(lado derecho de la radiografía).

28
 J. Anguizola: Germenectomía (enucleación terapéutica) 29
Figura 3. Eliminación del apiñamiento dental sin necesidad de
tratamiento de ortodoncia.
de «racimo de aguacate» y los caninos superiores presio-
nando la raíz de los incisivos laterales (Fig. 4).
Como primer paso, se procede a la extracción de los
caninos deciduos para liberar el apiñamiento anterior y
permitir la erupción de los incisivos sin apiñamiento con
una relación de sobremordida y sobreprotrución apropiada
29
y la colocación del aparato para trabajar por medio del
arco reflejo el hábito de dedo y lengua protráctil. Se pue-
de apreciar la acomodación de los incisivos holgadamente.
Se aprecia la mayor formación de la raíz de los caninos que
la de los primeros premolares y, en el caso del maxilar
superior, que el canino presiona la raíz de los laterales (se
llama etapa del «patito feo»). Se observa el primer premo-
lar en franca interposición y bloqueo de los caninos, con
menor desarrollo de la raíz, por lo que el canino tiene que
buscar una zona de menor resistencia y comienza a des-
viarse hacia vestibular. En el caso de la mandíbula, presen-
ta un patrón semejante en cuanto a la erupción activa, pero,
al ser un hueso compacto, el canino empieza a rotarse
mesialmente y a desviarse hacia vestibular. Este patrón de
apiñamiento en estas etapas se evidencia generalmente en
todas las panorámicas con un apiñamiento moderado-gra-
ve. No es difícil darse cuenta de que los tres dientes suce-
sores (canino permanente y primeros y segundos bicúspi-
des) no tienen espacio entre la primera molar permanente
y el incisivo lateral permanente para erupcionar; es lo que
se denomina «congestionamiento» dental sucesor en den-
tición mixta (Fig. 5).
Figura 4. Radiografía en la que se observa
el apiñamiento generalizado.
Figura 5. Congestionamiento dental suce-
sor posterior.
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Seguidamente se procede a la extracción de los prime-
ros molares deciduos y a la remoción terapéutica (enuclea-
ción) de los gérmenes de los primeros premolares en erup-
ción. A partir de este momento solo se procede a controlar
a la paciente trimestralmente.
Se puede apreciar el «descongestionamiento» intraó-
seo, el paralelismo de la raíz de los incisivos laterales sin
la característica forma de abanico y el drástico cambio de
dirección y posición de los caninos permanentes; en el
caso del maxilar superior, desaparece el paradigma de que
las raíces de los incisivos laterales guían la erupción de los
caninos, al igual que la etapa del «patito feo». Se eviden-
cia también una sólida formación de la raíz del canino
emergiendo hacia la cavidad oral «autónomamente» sin
interferencia del primer premolar a una posición suma-
mente estable. Se aprecia la erupción del segundo premo-
lar (Fig. 6).
Continúa la guía de erupción en lo que apreciamos como
el acomodamiento «autólogo» de los dientes sucesores, en
Figura 6. Remoción terapéutica de los pri-
meros premolares y erupción autóloga de
los caninos a una posición estable en el
espacio del primer premolar.
Figura 7. Erupción y acomodación autólo-
ga del canino y el segundo premolar.
este caso dando la impresión de que al erupcionar van a
quedar diastemas remanentes; de ser así, serían rápida-
mente cerrados por un ortodoncista (Fig. 7).
En la última panorámica tomada luego de la erupción
de los segundos premolares y los segundos molares se
aprecia el cierre de los diastemas y la acomodación autó-
loga de todos los dientes (Fig. 8).
En este caso en particular no se necesitó ninguna apa-
ratología adicional aparte del aparato lingual, ya que la
paciente no la ameritó. La acomodación de los dientes se
realizó autónomamente con el balance propioceptivo neu-
romuscular entre labio, lengua y carrillos.
A continuación, presentamos el aspecto final del caso
clínico en el cual no hubo necesidad de colocación de
aparatología fija, ni uso de retenedores.
Obsérvense la línea media, la relación molar y canina,
la sobremordida vertical y horizontal y la forma de la apó-
fisis alveolar.
30
 J. Anguizola: Germenectomía (enucleación terapéutica) 31
Figura 8. Terminación de la erupción activa del canino y el segundo premolar.
Discusión
La enucleación terapéutica de los primeros premolares
(germenectomía) es una opción de tratamiento eficaz para
el manejo temprano en dentición mixta del apiñamiento
dental moderado o grave, ya que proporciona el espacio
necesario para el acomodamiento, alineación y erupción
autónoma de los caninos permanentes en una posición
estable dentro de la arcada dentaria. Esta opción es favo-
rable para ofrecerla a los pacientes pediátricos y evitar
sufrir extracciones dentales en diferentes tiempos, gasto en
insumos y pérdida de tiempo del paciente y acudiente en
diferentes tiempos de la dentición mixta, como ocurre en
las extracciones en serie. Este tratamiento es de gran be-
neficio para individuos de bajos recursos que no pueden
acceder a un tratamiento oneroso de ortodoncia y en países
en vías de desarrollo y del tercer mundo.
Un inconveniente de este procedimiento es que pre-
feriblemente debe realizarse con anestesia general o se-
dación intravenosa consciente para el mejor manejo del
31
paciente, pero también puede realizarse con anestesia
general.
De forma adicional, si se realiza este procedimiento
interceptivo lo antes posible, el odontólogo general, el odon-
topediatra, el ortopedista funcional de los maxilares y el
ortodoncista pueden concentrar mejor su atención durante
la guía de erupción en el tiempo valioso del crecimiento y
desarrollo facial del paciente, en el control de hábitos,
maloclusiones y deformidades faciales.
Según Charles Tweed, a medida que sepamos más
acerca del crecimiento y su potencial, de las influencias de
la función sobre la dentadura en desarrollo y de la posición
mesiodistal normal de la dentadura en su relación con las
bases óseas de los maxilares y las estructuras craneanas,
adquiriremos una mayor comprensión sobre cuándo y cómo
intervenir en la guía del proceso de crecimiento, de modo
que la naturaleza pueda aproximarse mejor a su plan de
crecimiento para cada individuo. En otras palabras, el co-
nocimiento gradualmente reemplazará a la mecánica del
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tratamiento y en un futuro no muy lejano la gran mayoría
de los tratamientos ortodónticos se efectuarán durante el
periodo de dentición mixta del crecimiento y desarrollo,
antes de la difícil edad de la adolescencia. Siguiendo esta
filosofía, es lógico interceptar una maloclusión tan pronto
como sea posible.
Jack G. Dale se cuestionaba por qué permitir que exis-
ta una relación dental, esquelética y de tejidos blandos
desfavorable durante una cantidad de años, si pueden
corregirse tempranamente, y de forma posterior con un
tiempo de tratamiento ortodóntico mínimo, o sin tratamien-
to de ortodoncia.
Con este método se produce una gran estabilidad de los
dientes, ya que erupcionan en la cavidad oral de manera
armónica y funcional, de tal forma que si son necesarios
movimientos menores rápidamente al erupcionar las piezas
dentales se puede colocar una aparatología completa con
alambres rectangulares inmediatamente, terminando el caso
antes de que el paciente entre en la difícil etapa de la ado-
lescencia, con tiempo para la excelencia en el terminado. En
otras palabras, siguiendo esta técnica el ortodoncista está
terminando el caso cuando otros lo están empezando con
una condición histológica periodontal ya madura y deforma-
ción de la apófisis alveolar, lo cual requiere de una mecá-
nica ortodoncista rigurosa y mucho tiempo de tratamiento,
con todas sus contingencias y consecuencias.
Al agregar la dimensión del tiempo a esta técnica es
fácil comprender que interceptar terapéuticamente con la
enucleación de los gérmenes de los primeros premolares a
edad temprana para su acomodo autólogo es lo apropiado
y que, una vez formado el ligamento periodontal y defor-
mada la apófisis alveolar, se compromete el tratamiento de
ortodoncia extensos, cicatrices y recidiva.
Este reporte de un caso no se ha podido comparar con
los resultados de otros casos similares porque en la litera-
tura revisada no se ha encontrado esta técnica, tratamiento
o procedimiento, ni en las diversas bibliografías que se han
investigado. Solo tenemos nuestra experiencia de 20 años
y nuestros propios casos.
«La búsqueda de la verdad y la investigación para la
excelencia en el diagnóstico y el tratamiento está caracte-
rizada por la honestidad con nosotros mismos, con nuestros
colegas y sobre todo con nuestros pacientes. Es sinceridad
de propósito y de acción, con la convicción de que el ser-
vicio prestado es infinitamente más importante que la re-
compensa recibida.»
(Charles H. Tweed)
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