Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
NARASI KASUS
Selama di rumah klien sudah mengalami panas badan selama 5 hari terutama pada malam hari, dan mengalami mual,
karena sudah mengalami panas lebih dari 3 hari, keluarga memutuskan untuk di bawa ke RS Bhayangkara Sartika Asih
Bandung klien langsung dibawa ke poli umum, di poli umum dokter langsung melakukan pemeriksaan Observasi TTV yaitu
TD: 100/60mmHg, N:78x/menitR: 20x/menit,S: 38,5˚C karena klien sudah mengalami panas lebih dari 3 hari, klien di suruh
ke LABORATORIUM untuk di ambil darah setelah di ambil darah klien kembali ke poli dan dokter memeriksa HASIL
LABORATORIUM: Hb:15,5 g/dl, Leukosit: 3,500/mm, Pcv: 40%, Trombosit: 3,1000/mm, sesudah melihat hasil lab, dokter
mengatakan trombosit turun maka klien harus di rawat, klien di bawa ke Ruang Fajar dan perawat langsung melakukan
tindakan infus RL 30gtt/menit dan di kasih obat oral yaitu paracetamol, maka klien di rawat di ruangan fajar kamar 4 bed 1.
Saat di ruangan klien masih mengalami panas di malam hari dan turun di pagi hari, perawat memberikan obat paracetamol
tapi panas klien tidak menurun, maka perawat mengompres klien dengan air hangat di bagian prontal dan axila setelah di
kompres beberapa saat kemudian panasnya klien sedikit menurun, sesudah panasnya menurun klien mengalami mual,
maka klien tidak nafsu makan, dan di anjurkan makan sedikit tapi sering kurang lebih selama di RS Bhayangkara Sartika Asih
klien panasnya terkadang turun, terkadang naik. Dan kurang lebih 4hari klien dirawat klien sudah bisa pulang.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah, sejak 5 hari yang lalu, klien di minumkan obat penurun panas
namun tidak ada perbaikan
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh sudah 1 minggu panas badan tidak turun
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan bahwa klien mengeluh panas, serasa di siram air panas dan di rasakan di seluruh tubuh S: 38˚C pada
malam hari
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di deritanya
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mengalami penyakit seperti yang di derita klien
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien :
Penampilan : Composmentis
Tanda Tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg Suhu : 38,3˚C
Respirasi : 20x/menit Nadi : 78x/menit
2. Kulit : Sawo matang, turgor kulit kurang baik terbukti dalam <3detik cepat="" dengan="" kembali="" kulit=""
span="" tidak="">
5. Mata
Bentuk kedua mata : Simetris
Kongjungtiva : Pucat
Pupil : Baik
Sklera : Warna putih
Reflek cahaya : Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti ketika di beri cahaya pupil berkontraksi dan ketika
cahaya di jauhkan pupil dilatasi
Fungsi penglihatan : Normal (klien bisa membaca koran dengan jarak kurang lebih 25cm)
6. Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Fungsi Pendengaran : Normal, klien bisa mendengar bunyi/suara
7. Hidung
Bentuk hidung : Simetris
Lesi : Tidak ada
Sekret : Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran
Mukosa Hidung : Sedikit kemerahan
Kebersihan : Tidak terdapat kotoran
Fungsi Penciuman : Normal, klien bisa membedakan bau kayu putih dan bau parfum
8. Mulut
Bentuk bibir : Simetris
Keadaan bibir : Kering, pecah-pecah
Gigi : Lengkap jumlah 32 Buah
Lidah : Bersih
Fungsi Pengecapan : Klien bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin
9. Dada
Bentuk : Simetris
Bunyi nafas paru : Vesikuler (bernada rendah)
Perkusi paru : Resonant (suara perkusi paru yang normal)
Pola nafas : Regular (teratur)
Ekspansi paru : Seimbang
Irama Jantung : Reguler (teratur)
10. Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Bising usus : 14x/menit
Lesi : Tidak ada
11. Repreduksi
Keadaan genetalia : Bersih
Lesi : Tidak ada
Kateter : Tidak terpasang
Hemoroid : Tidak ada
f. Data Psikologis
1) Status Emosi : Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang
2) Kecemasan : Klien tampak sedikit cemas
3) Pola Koping : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang kondisi penyakitnya. Dalam
mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain
4) Gaya Komunikasi : Klien bisa berkomunikasi dengan baik
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita
b) Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga dan temannya
c) Peran : Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 2 bersaudara
d) Identitas Diri : Klien berjenis kelamin laki-laki, klien merasa tidak berdaya
e) Ideal Diri : Klien dapat berinteraksi dengan perawat mahasiswa
g. Data Sosial : Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa sekolah seperti biasanya
h. Data Spiritual
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan ( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya
serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien
sebagai kasus kelolaan )
Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten pada tanggal 28 Juni 2004 dengan keluhan sesak nafas
Diagnosa Medis : Dispnoe suspect asma bronchiale
Pemeriksaan :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 170 / 90 mmHg
b. Nadi : 104 kali permenit
c. Suhu : afefbris
d. Respirasi : sesak nafas, 32 kali per menit
Pemeriksaan rogten dada : cardiomegali dan oedema paru serta ada efusi pleura bilateral
Pemeriksaan laborat :
v O2 : 3 – 4 liter permnit
v Posisi tidur ½ duduk
v Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v Aminophilin ½ amp IV, pelan-pelan
v Extropect 3 x 1
v Dexametasone inj 4 x 1 amp
v Amoksan 3 x 1 gram
v Ozen 1 x 1
Pasien diambil sebagai kasus kelolaan jam 07.30 WIB ( tanggal 28 juni 2004 )
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit belum BAB
b. Buang air kecil : kencing 4 – 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 – 1000 cc
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi terpasang oksigen canule 3 – 4 liter / menit
5. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) setelah di rumah sakit sesak nafas berkurang sehingga
bisa tidur.
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan
merasakan sensasi panas atau nyeri
7. Pola Persepsi diri
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
Klien merasa sudah lama menderita sehingga tidak terlalu mecemaskan sakitnya
8. Pola peran dan hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan dihormati oleh semua anaknya. Hubungan dengan
anak-anak, istri dan cucu baik. Keuangan saat ini dibantu oleh anak- anaknya.
9. Pola Managemen koping stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh. Tidak ada perubahan besar
dalam kehidupannya hanyasaja setelah sakit tidak boleh lagi bekerja oleh anak-anaknya.
3.1. Pengkajian
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : Tn. A No Register:
Umur : 40 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2010
Catatan kedatangan : Kursi roda (), Ambulans (√), Brankar (√)
k/ mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung,hipertensi,obesitas,dll.
5). Pola nutrisi dan metabolism
k/ mengatakan ia merasakan mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam).
3. Pemeriksaan Fisik
1). keadaan umum :
penampilan umum : Klien tampak lemah, klien tampak letih dan klien tampak gelisah.
BB: 66Kg(turun 4kg dari 70kg menjadi 66kg)
TB: 155cm
2). Tanda tanda vital :
TD: 150/100 mmHg
ND: 120 x/menit
RR: 32 x/menit
S :38 oC
3). Kulit
Turgor kulit: buruk(tidak elastis)
5). Leher
Terdapat bising karotis,adanya suara napas tambahan seperti ronchi,wheezing.
6). Pernapasan :
Adanya dipsnea,epistaksis dan kelemahan otot atau perubahan mental.
7). Abdomen:
Terdapat bising dan peristaltic dan adanya edema.
4. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Foto rongten : menunjukan pembesaran jantung,vaskularisasi atau aorta yang lebar.
Hasil EKG : menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri,pembesaran atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia.
Hasil Laboratorium : fungsi ginjal terdapat urine lengkap (urinalisa),dan asam urat.
Echocardiogram : tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolic
A. Resiko Tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi dan iskemia miokardia.
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan , diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi.
Criteria Hasil:
1). Tekanan darah dalam batas normal/terkontrol(110/70-120/80 mmHg)
2). Irama dan Frekuensi Jantung stabil(HR=60-100x/i)
3). Akral hangat
4). Kulit tidak pucat
5). Pengisian kapiler(Capilarry refile) baik, kembali dalam waktu 2-3 detik
6). Oedema tidak ada
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN KASUS CHF ( CONGESTIVE HEART FAILURE)
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 42 Tahun
c. Jenis kelamin : Pria
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl. Rawa Kuning Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung Jakarta Timur
f. Suku : Batak
g. Pekerjaan : Buruh
h. MRS : 09 – 04 – 2012 jam 23:07
i. Pengkajian : 10 – 04 - 2012
j. Register : 001342977
k. Diagnosa medis : CHF
Alasan utama MRS : Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, dan apabila melakukan
aktifitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa) serta tidur menggunakan bantal lebih dari 2. Pada
tanggal 9 April 2012 klien dibawa ke IGD RSU Persahabatan dan dibawa ke ruang Cempaka Atas
b. Pola Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x/2 hari Frekuensi : 5/6 x / hari
Warna dan bau : coklat Warna dan Bau : kuning
Konsistensi : Lunak Keluhan :-
Keluhan :-
d. Pola Aktivitas
Sebelum MRS Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari-hari karena merasa sesak ketika melakukan aktifitas yang agak berat.
Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring di ranjang.
a. Status kesehatan
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara jelas
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
b. Kepala
Normocephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada
c. Wajah
Simetris, oedema (-), tidak ada sianosis
d. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), isokor, sklera ikterik
(-),reflex cahaya (+), tajam penglihatan menurun
e. Telinga
secret (-), serumen (+), membrane timpani normal, pendengaran menurun
Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
Leukosit : 6300
Trombosit : 255.000
Diff : -/-/ 2/73/24/1
AGD
1. Ph : 7.492
2. Po2 : 133,4
3. PCo2 : 23,6
4. HCO3 : 17,9
5. Sat O2 : 98,8
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Kreatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8
Gula Darah Puasa : 97
Ck : 771
CKMB : 100
Radiologi
Hasil/kesan : CTR > 50% (kardiomegali)
EKG
Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
VIII. Terapi
- Obat-obatan
IVFD : 20 tts/ mnt
Lasix : 3 x 40 mg iv
Ascardia: 1 x 80 mg
Simvatatin: 1 x 20 mg
Captopryl: 3 x 25 mg
O2: 3 liter/ mnt Nasal Kanul
-Diet
Diet jantung III ( 1700 kal ), RG
KLASIFIKASI DATA
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan :
DS
Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS
Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak
DO
TTV :
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
Leher: pembesaran vena jugularis (+)
Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
EKG :
Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan:
DS
Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak
Tajam penglihatan menurun
DO
Ekstermitas : kekuatan 3/4
Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
RENCANA PERAWATAN
1. mengkaji
2 11-04-12 09.00 respon S: klien
emosional dan mengatakan
spiritual klien sesak nafas dan
hasil: motivasi jantung bergerak
klien terhadap tidak teratur
aktifitas baik O: TD: 120/90
mmHg,RR: 22
6. 2. memonitor x/mnt,N: 116
09.30 cardiorespiratory x/mnt, reuler,
terhadap EKG: irama sinus,
kelelahan HR: 110 x/mnt,
hasil: TTV: ireguler, axis, LAD
T: 120/90 mmHg B. masalah belum
HR: 116 x/mnt teratasi
regular
RR: 22 x/mnt P: Lanjutkan
7. intervensi
09.45 3. menintruksikan
teknik relaksasi
selama aktifitas
hasil: klien paham
dengan intruksi
yang diberikan
8.
09.47 4. mengevalu
si motivasi kilen
terhadap
peningkatan
aktifitas
hasil: klien
mangatakan
mudah merasa
lelah,sesak nafas,
dah jantung tidak
teratu
ASKEP KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN
PROSES KEPERAWATAN PADA KULIT
Kasus :
Seorang wanita bernama Ny. X berusia 20 tahun, bertempat tinggal di Ulee Kareng. Pekerjaan Mahasiswi
dengan Pendidikan Strata 1 dan belum menikah. Ny. X mengeluh susah bergerak, gatal-gatal, kemerahan, keringat
yang berlebihan pada kulitnya dan menyatakan skala nyerinya 3 dan sering menggaruknya. Sudah beberapa hari
ini, keadaan kulitnya membuat aktivitasnya sangat terganggu serta tidak mengetahui bagaimana cara mengatasinya.
A. Pengkajian
b. analisis data
3
DS: Pasien mengatakan tidak mngetahui cara Informasi perawatan Kurang perawatan
merawat kulit yang bermasalah. kulit yang kurang.
B. Diagnosa keperawatan
1. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi pada kulit ; gangguan citra tubuh
ditandai dengan bintik-bintik merah dan keringat yang berlebihan pada area tangannya.
2. Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan adanya rasa gatal ditandai dengan iritasi pada kulit.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi untuk perawatan kulit ditandai oleh perawatan
yang salah pada kulit (menggaruk gatal).
C. Perencanaan
Tujuan : Semua permasalahan pada kulit dapat diatasi dengan perawatan yang benar
Kriteria hasil : Karakteristik kulit dapat kembali normal
Intervensi 1 :
Tujuan : Menghilangkan rasa gatal-gatal, kemerahan dan keringatan yang berlebihan pada kulit.
INTERVENSI RASIONAL
Intervensi 2
Tujuan : Pola tidur menjadi efektif
INTERVENSI RASIONAL
Intervensi 3
Tujuan : Pasien memahami cara perawatan kulit yang baik dan benar
INTERVENSI RASIONAL
D. Impelentasi
Implementasi diagnosa 1 :
1. Mengkaji permasalahan kulit
Implementasi Diagnosa 2 :
1. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
4. Meganjurkan pasien tidak menggaruk gatalnya karena menyebabkan iritasi pada kulit
Implementasi Diagnosa 3 :
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan kulit
E. Evaluasi
Evaluasi Diagnosa 1 :
S = Pasien mengatakan luka garukkannya mengering.
O = Citra tubuh pasien mulai kembali normal
A = Masalah teratasi sebagian
P = Asuhan keperawatan di lanjutkan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mulai mampu melakukan perawatan kulitnya sendiri
R = Menunggu pembentukan kulit baru pada area bekas iritasi
Evaluasi Diagnosa 2 :
S = Pasien menyatakan nyerinya menjadi 1
O = Pola tidur efektif
A = Masalah teratasi
P = Asuhan keperawatan di hentikan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mampu mengatasi rasa gatal
R =-
Evaluasi Diagnosa 3 :
S = Mengetahui cara perawatan kulit yang baik dan benar
O = Pasien merespon positif pengetahuan yang diberikan
A = Masalah teratasi
P = Asuhan keperawatan di hentikan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mampu melakukan perawatan diri secara benar dan mandiri
R =-