Вы находитесь на странице: 1из 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN GANGGUAN SISTEM HAEMATOLOGI: DHF (DENGUE HAEMORHAGIC FEVER)


DI RUANG FAJAR RS SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

NARASI KASUS
Selama di rumah klien sudah mengalami panas badan selama 5 hari terutama pada malam hari, dan mengalami mual,
karena sudah mengalami panas lebih dari 3 hari, keluarga memutuskan untuk di bawa ke RS Bhayangkara Sartika Asih
Bandung klien langsung dibawa ke poli umum, di poli umum dokter langsung melakukan pemeriksaan Observasi TTV yaitu
TD: 100/60mmHg, N:78x/menitR: 20x/menit,S: 38,5˚C karena klien sudah mengalami panas lebih dari 3 hari, klien di suruh
ke LABORATORIUM untuk di ambil darah setelah di ambil darah klien kembali ke poli dan dokter memeriksa HASIL
LABORATORIUM: Hb:15,5 g/dl, Leukosit: 3,500/mm, Pcv: 40%, Trombosit: 3,1000/mm, sesudah melihat hasil lab, dokter
mengatakan trombosit turun maka klien harus di rawat, klien di bawa ke Ruang Fajar dan perawat langsung melakukan
tindakan infus RL 30gtt/menit dan di kasih obat oral yaitu paracetamol, maka klien di rawat di ruangan fajar kamar 4 bed 1.
Saat di ruangan klien masih mengalami panas di malam hari dan turun di pagi hari, perawat memberikan obat paracetamol
tapi panas klien tidak menurun, maka perawat mengompres klien dengan air hangat di bagian prontal dan axila setelah di
kompres beberapa saat kemudian panasnya klien sedikit menurun, sesudah panasnya menurun klien mengalami mual,
maka klien tidak nafsu makan, dan di anjurkan makan sedikit tapi sering kurang lebih selama di RS Bhayangkara Sartika Asih
klien panasnya terkadang turun, terkadang naik. Dan kurang lebih 4hari klien dirawat klien sudah bisa pulang.

PENGKAJIAN HEAD TO TOE


A. PENGKAJIAN
1.Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn.N
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kp.Cisaranten Rt03/01
Tanggal Masuk : 25 September 2014
Tanggal Pengkajian : 26 September 2014
Diagnosa Medis : DHF

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.W
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cisaranten Rt03/01
Hubungan Dengan Klien : Ayah

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah, sejak 5 hari yang lalu, klien di minumkan obat penurun panas
namun tidak ada perbaikan
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh sudah 1 minggu panas badan tidak turun
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan bahwa klien mengeluh panas, serasa di siram air panas dan di rasakan di seluruh tubuh S: 38˚C pada
malam hari
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di deritanya
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mengalami penyakit seperti yang di derita klien
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien :
Penampilan : Composmentis
Tanda Tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg Suhu : 38,3˚C
Respirasi : 20x/menit Nadi : 78x/menit

2. Kulit : Sawo matang, turgor kulit kurang baik terbukti dalam <3detik cepat="" dengan="" kembali="" kulit=""
span="" tidak="">

3. Kepala dan Rambut


o Kepala
Bentuk : Bulat, Simetris

o Rambut : Distribusi : Merata


Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
Rontok : Tidak rontok
4. Wajah dan Leher
o Wajah : Bentuk : Simetris
Warna : Kemerahan
Lesi : Tidak ada
Bekas trauma : Tidak ada

o Leher : Simetris tidak ada benjolan

5. Mata
Bentuk kedua mata : Simetris
Kongjungtiva : Pucat
Pupil : Baik
Sklera : Warna putih
Reflek cahaya : Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti ketika di beri cahaya pupil berkontraksi dan ketika
cahaya di jauhkan pupil dilatasi
Fungsi penglihatan : Normal (klien bisa membaca koran dengan jarak kurang lebih 25cm)

6. Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Fungsi Pendengaran : Normal, klien bisa mendengar bunyi/suara

7. Hidung
Bentuk hidung : Simetris
Lesi : Tidak ada
Sekret : Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran
Mukosa Hidung : Sedikit kemerahan
Kebersihan : Tidak terdapat kotoran
Fungsi Penciuman : Normal, klien bisa membedakan bau kayu putih dan bau parfum

8. Mulut
Bentuk bibir : Simetris
Keadaan bibir : Kering, pecah-pecah
Gigi : Lengkap jumlah 32 Buah
Lidah : Bersih
Fungsi Pengecapan : Klien bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin

9. Dada
Bentuk : Simetris
Bunyi nafas paru : Vesikuler (bernada rendah)
Perkusi paru : Resonant (suara perkusi paru yang normal)
Pola nafas : Regular (teratur)
Ekspansi paru : Seimbang
Irama Jantung : Reguler (teratur)

10. Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Bising usus : 14x/menit
Lesi : Tidak ada

11. Repreduksi
Keadaan genetalia : Bersih
Lesi : Tidak ada
Kateter : Tidak terpasang
Hemoroid : Tidak ada

12. Ekstremitas atas/bawah


o Atas : Bentuk : Simetris dan lengkap
Keadaan kuku : Pendek, bersih
Pergerakan : Terbatas di tangan kiri karena terpasang infus 30gtt/menit cairan infus Ringer Laktat, kekuatan otot (4/5)

o Bawah : Bentuk : Simetris dan lengkap


Keadaan kuku : Pendek bersih
Pergerakan : Tidak terbatas tapi lemah, reflek otot patella(+/+) normal terbukti dengan diberi rangsangan
menggunakan reflek hamer langsung bergerak refleks ke depan, kekuatan otot (5/5)

f. Data Psikologis
1) Status Emosi : Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang
2) Kecemasan : Klien tampak sedikit cemas
3) Pola Koping : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang kondisi penyakitnya. Dalam
mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain
4) Gaya Komunikasi : Klien bisa berkomunikasi dengan baik
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita
b) Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga dan temannya
c) Peran : Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 2 bersaudara
d) Identitas Diri : Klien berjenis kelamin laki-laki, klien merasa tidak berdaya
e) Ideal Diri : Klien dapat berinteraksi dengan perawat mahasiswa

g. Data Sosial : Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa sekolah seperti biasanya

h. Data Spiritual

o Pelaksanaan ibadah : Selamadi rawat klien melakukan ibadahditempat tidur

 Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
Bpk. Spm DENGAN ASMA BRONCHIALE
DI RUANG E RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO, KLATEN

Nama Mahasiswa : Heri Widiarso


Tempat Praktek : R E RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal : 28 Juni 2004

I. Identitas diri klien


Nama : Bapak Spm
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Gebang, Lmah ireng Pedan, Klaten
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SR
Pekerjaan : Buruh
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :28 Juni 2004
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2004
Sumber Informasi : Keluarga, Pasien dan CM

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk. Badan terasa lemas dan dingin

2. Riwayat penyakit sekarang


± 20 hari terakhir sering sesak nafas ( kumat-kumatan ) selama 7 hari ini sesak nafas terutama alam hari tidak menghilang.
Mulai sore tadi badan terasa lemah, sesak nafas belum berkurang, bunyi nafas mengi.
Pasien merasa lemah dan tidak kuat, kemudian periksa ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dan disarankan untuk
rawat inap.

3. Riwayat penyakit dahulu


7 tahun yang lalu klien mengalami sesak nafas, periksa di Jakarta dengan diagnosa radang paru-paru. ± 6 bulan yang lau
opname di BP Mitra medika selama 1 minggu dengan diagnosa asma bronchiale. 1 bulan terakhir sering sesak nafas.
Riwayat DM : disangkal
Riwatyat Hipertensi : keluarga dan klien tidak tahu

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan ( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya
serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien
sebagai kasus kelolaan )
Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten pada tanggal 28 Juni 2004 dengan keluhan sesak nafas
Diagnosa Medis : Dispnoe suspect asma bronchiale

Pemeriksaan :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 170 / 90 mmHg
b. Nadi : 104 kali permenit
c. Suhu : afefbris
d. Respirasi : sesak nafas, 32 kali per menit

Auskultasi suara nafas : wheezing negatif, suara nafas vesicular

Pemeriksaan ECG : VES jarang

Pemeriksaan rogten dada : cardiomegali dan oedema paru serta ada efusi pleura bilateral

Pemeriksaan laborat :

v Hemoglonin : 9,1 mg % ( 12,00-18,00 mg % )


v Hematokrit : 27,2 % ( 47 – 75 % )
v Leucocit : 7.000 / mmk ( 4.800 – 10.800 / mmk )
v Trombosit : 256.000 / mmk ( 150.000 – 450.000 / mmk )
v SGOT : 19,8 ( 10,0 – 40,0 )
v SGPT : 35,7 ( 10,0 – 42,0 )
v Ureum : 134,18 ( 20,00 – 40,00 )
v Creatinin : 6,64 ( 0,60-1,30 )
Program therapi

v O2 : 3 – 4 liter permnit
v Posisi tidur ½ duduk
v Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v Aminophilin ½ amp IV, pelan-pelan
v Extropect 3 x 1
v Dexametasone inj 4 x 1 amp
v Amoksan 3 x 1 gram
v Ozen 1 x 1

Pasien diambil sebagai kasus kelolaan jam 07.30 WIB ( tanggal 28 juni 2004 )

III. Pengkajiaan saat ini


1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien hanya tahu kalau sesak nafas dan belum mengetahui faktor pencetus.
Persepsi klien : pasien ingin sembuh segera dan tinggal di rumah sakit dulu.

2. Pola nutrisi / metabolik


Program di rumah sakit Diet Bubur biasa
Intake makanan selama sakit dirumah kurang lebih 3 minggu tidak nafsu makan. Dirumah sakit makan sedikit 3 sendok
seperti dirumah
Bila perut kenyang klien takut kalu menyebebkan sesak nafas
Intake cairan Terpasang infus Dextrose 5 % 20 tetes permnit, os miumair putih kira-kira 4 – 8 gelas setiap hari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit belum BAB
b. Buang air kecil : kencing 4 – 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 – 1000 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi terpasang oksigen canule 3 – 4 liter / menit
5. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) setelah di rumah sakit sesak nafas berkurang sehingga
bisa tidur.
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan
merasakan sensasi panas atau nyeri
7. Pola Persepsi diri
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
Klien merasa sudah lama menderita sehingga tidak terlalu mecemaskan sakitnya
8. Pola peran dan hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan dihormati oleh semua anaknya. Hubungan dengan
anak-anak, istri dan cucu baik. Keuangan saat ini dibantu oleh anak- anaknya.
9. Pola Managemen koping stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh. Tidak ada perubahan besar
dalam kehidupannya hanyasaja setelah sakit tidak boleh lagi bekerja oleh anak-anaknya.

10.Sistem nilai dan kepercayaan


( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
Klien dirumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan menjalankan ibadah sholat lima
waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan ibadah ( di rumah sakit )
IV. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada terasa berat
TD : 170/90 mmHg P : 32 x/menit N : 104 x/menit S : 36,2 ºC
BB / TB : 50 kg, 165 cm
Kepala : tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut
Bersih, menggosok gigi pagi hari.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Thorak : simetris, tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas, tak ada ketinggalan
gerak. Auskultasi tidak ada wheezing, suara nafas vesicular, kadang terdengan ronchi basah di bagian
bawah paru.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan
Inguinal : tidak ada kelainan
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )Tidak ada kelainan, kulit keriput agak pucat, kekuatan
berkurang kadang-kadang merasa lemas
Program therapi
v O2 : 3 – 4 liter permnit
v Posisi tidur ½ duduk
v Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v Aminophilin ½ amp IV, pelan-pelan
v Extropect 3 x 1
v Dexametasone inj 4 x 1 amp
v Amoksan 3 x 1 gram
v Ozen 1 x 1
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)
Selama dalam kelolaan belum pernah dilakukan pemeriksaan penunjang.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveoli
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
psikologis dan biologis yang mengurangi intake makanan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI
Kasus:
Tn.A (40thn) datang ke RS dr.M.Yunus Bengkulu pada tanggal 5 juni 2010 jam 09.20 WIB dengan keluhan sakit kepala disertai rasa berat ditengkuk,sakit kepala
berdenyut. Pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat “M”,klien mengatakan sakit kepala,sejak 5hari sebelum masuk RS.Klien mengatakan adanya perdarahan dari
hidung,sakit kepala timbul setelah melakukan aktivitas yang berat,klien merasa pusing,dan kelelahan,lemas,gelisah,keletihan.klien mengatakan kesulitan bernapas. Selain
klien mengatakan sakit kepala dan pusing timbul perlahan-lahan,terus menerus dan beraktivitas.klien juga mengatakan ia merasakan mual dan muntah sehingga tidak nafsu
makan,dia hanya mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam). Klien mengatakan pandangannya menjadi kabur. Klien mengatakan pernah menderita
penyakit hipertensi,DM. klien mengatakan ada riwayat alergi terhadap makanan. Riwayat merokok ±1 bungkus perhari. Klien juga mengatakan ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan. Seperti jantung,hipertensi,obesitas,dll.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat”M” didapatkan data : keadaan umum lemah,letih,dank lien tampak gelisah.TTV : TD = 150/100mmHg. ND=
120x/i ,RR=32x/i ,S= 37,2oC, BB= 66(turun 4 kg dari 70 kg menjadi 66kg),TB = 155cm.Turgor kulit buruk (tidak elastis),kuku pucat, dan sedikit sianosis,mukosa bibir
kering dan pucat,dipsnea,adanya epistaksis,adanya kelemahan otot. Atau perubahan mental. Pada leher terdapat bising karotis,adanya suara napas tambahan :
ronchi,wheezing. Pada abdomen terdapat bising dan peristaltic dan adanya edema.
Hasil foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung,vaskularisasi,atau aorta yang lebar. Hasil EKG menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri,pembesaran
atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia. Sedangkan dari hasil laboratorium fungsi ginjal terdapat urine lengkap (urinalisa) dan asam urat. Kemudian pada
pemeriksaan echocardiogram tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.

3.1. Pengkajian
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : Tn. A No Register:
Umur : 40 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2010
Catatan kedatangan : Kursi roda (), Ambulans (√), Brankar (√)

2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan


1) Keluhan utama/ alasan masuk RS:
Tn.A (40th) dating ke RS.dr.M.Yunus Bengkulu pada tanggal 6 Juni 2010 jam 09.20 WIB dengan keluhan sakit kepala,disertai rasa berat di tengkuk,sakit kepala berdenyut.
2) Riwayat kesehatan sekarang:
Faktor pencetus: k/ mengatakan sakit kepala muncul setelah melakukan aktivitas yang berat.
Sifat keluhan; klien mengatakan sakit kepala dan pusing muncul perlahan-lahan,terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
Lokasi dan sifatnya: menyebar
Munculnya Keluhan : k/ mengatakan sakit kepala sejak 3hari sebelum masuk RS.
Keluhan saat pengkajian: klien juga mengatakan adanya perdarahan dari hidung,klien merasa pusing,dan kelelahan,lemas,gelisah,keletihan,klien mengatakan kesulitan
bernapas,klien juga mengatakan ia merasa mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam).
Klien mengatakan pandangannya menjadi kabur.

3) Riwayat kesehatan dahulu:


k/ mengatakan pernah menderita penyakit Hipertensi,DM
k/ mengatakan ada riwayat alergi terhadap makanan.
Riwayat merokok ±1 bungkus perhari.

4) Riwayat kesehatan keluarga:

k/ mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung,hipertensi,obesitas,dll.
5). Pola nutrisi dan metabolism
k/ mengatakan ia merasakan mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam).
3. Pemeriksaan Fisik
1). keadaan umum :
penampilan umum : Klien tampak lemah, klien tampak letih dan klien tampak gelisah.
BB: 66Kg(turun 4kg dari 70kg menjadi 66kg)
TB: 155cm
2). Tanda tanda vital :
TD: 150/100 mmHg
ND: 120 x/menit
RR: 32 x/menit
S :38 oC

3). Kulit
Turgor kulit: buruk(tidak elastis)

4). Mulut dan tenggorokan


Mukosa bibir : kering dan pucat.

5). Leher
Terdapat bising karotis,adanya suara napas tambahan seperti ronchi,wheezing.
6). Pernapasan :
Adanya dipsnea,epistaksis dan kelemahan otot atau perubahan mental.

7). Abdomen:
Terdapat bising dan peristaltic dan adanya edema.

4. Pemeriksaan Penunjang :
 Hasil Foto rongten : menunjukan pembesaran jantung,vaskularisasi atau aorta yang lebar.
 Hasil EKG : menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri,pembesaran atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia.
 Hasil Laboratorium : fungsi ginjal terdapat urine lengkap (urinalisa),dan asam urat.
 Echocardiogram : tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolic

3.2. Diagnosa keperawatan yang muncul


1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload,vasokontriksi,hipertrofi dan iskemia miokardia
2. Nyeri akut:sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub oksipital
3. Intoleransi aktivitas b. d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen(O2)..
3.3 NCP (Nursing Care Planing)
Nama klien :Tn . A
Ruang Rawat ;
Diagnosa medik : Hipertensi

A. Resiko Tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi dan iskemia miokardia.
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan , diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi.
Criteria Hasil:
1). Tekanan darah dalam batas normal/terkontrol(110/70-120/80 mmHg)
2). Irama dan Frekuensi Jantung stabil(HR=60-100x/i)
3). Akral hangat
4). Kulit tidak pucat
5). Pengisian kapiler(Capilarry refile) baik, kembali dalam waktu 2-3 detik
6). Oedema tidak ada
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN KASUS CHF ( CONGESTIVE HEART FAILURE)

DI CEMPAKA BAWAH RSU PERSAHABATAN


JAKARTA TIMUR

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 42 Tahun
c. Jenis kelamin : Pria
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl. Rawa Kuning Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung Jakarta Timur
f. Suku : Batak
g. Pekerjaan : Buruh
h. MRS : 09 – 04 – 2012 jam 23:07
i. Pengkajian : 10 – 04 - 2012
j. Register : 001342977
k. Diagnosa medis : CHF

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Alasan utama MRS : Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, dan apabila melakukan
aktifitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa) serta tidur menggunakan bantal lebih dari 2. Pada
tanggal 9 April 2012 klien dibawa ke IGD RSU Persahabatan dan dibawa ke ruang Cempaka Atas

III. Riwayat Penyakit Terdahulu


Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi sejak itu klien kontrol ke RSU Persahabatan tapi tidak rutin

IV. Riwayat Penyakit Keluarga


Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,jantung atau DM
V. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum MRS klien makan 3x Sehari dengan porsi cukup saat MRS pemenuhan nutrisi diit jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, kesulitan
menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada. Setelah MRS pasien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1
piring, nafsu makan baik

b. Pola Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x/2 hari Frekuensi : 5/6 x / hari
Warna dan bau : coklat Warna dan Bau : kuning
Konsistensi : Lunak Keluhan :-
Keluhan :-

c. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum MRS Setelah MRS


Tidur
Frekuensi : 2x / hari Frekuensi : 2x / hari
Jam tidur siang : 4 – 5 jam / hari Jam tidur siang : 4 – 5 jm/hr
Jam tidur malam: 6 – 7 jam / hari Jam tidur malam : 6 – 7 jm/hr
Keluhan : tidak ada Keluhan : sesak, mudah terbangun

d. Pola Aktivitas

Sebelum MRS Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari-hari karena merasa sesak ketika melakukan aktifitas yang agak berat.
Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring di ranjang.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara jelas
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
b. Kepala
Normocephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada
c. Wajah
Simetris, oedema (-), tidak ada sianosis
d. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), isokor, sklera ikterik
(-),reflex cahaya (+), tajam penglihatan menurun
e. Telinga
secret (-), serumen (+), membrane timpani normal, pendengaran menurun

e. Mulut dan Faring


Stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, kelainan tidak ada
f. Leher
Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran vena jugularis (+)
g. Thoraks
Paru
Gerakan simetris, retraksi supra renal (-), retraksi intercosta (-), perkusi resonan, ronchi +/+, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simetris
h. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan, perkusi dullness, bunyi S1 dan S2
tunggal, Gallop (-), mur-mur (-), capillary refill 2-3 detik
i. Bising usus (+), tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak.
j. Genitalia
Tidak diperiksa
k. Ekstermitas
Akral hangat, edema (-/-), kekuatan 3/4, gerak yang tidak disadari (-)
VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
Leukosit : 6300
Trombosit : 255.000
Diff : -/-/ 2/73/24/1
AGD
1. Ph : 7.492
2. Po2 : 133,4
3. PCo2 : 23,6
4. HCO3 : 17,9
5. Sat O2 : 98,8
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Kreatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8
Gula Darah Puasa : 97
Ck : 771
CKMB : 100
Radiologi
Hasil/kesan : CTR > 50% (kardiomegali)
EKG
Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

VIII. Terapi

- Obat-obatan
 IVFD : 20 tts/ mnt
 Lasix : 3 x 40 mg iv
 Ascardia: 1 x 80 mg
 Simvatatin: 1 x 20 mg
 Captopryl: 3 x 25 mg
 O2: 3 liter/ mnt Nasal Kanul
-Diet
Diet jantung III ( 1700 kal ), RG

KLASIFIKASI DATA

 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS


 Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS
 Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak
 Klien mengatakan tidur menggunakan bantal lebih dari 2
 Klien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi
 Klien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring setelah MRS
 Klien mengeluh sesak dan mudah terbangun pada malam hari
 TTV :
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
 tajam penglihatan menurun
 telinga : serumen (+)
 Mulut dan Faring: gigi banyak yang hilang
 Leher: pembesaran vena jugularis (+)
 Abdomen: nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
 Ekstermitas : kekuatan 3/4
 Laboratorium
 Hb : 11,9 13 - 15
 Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM


DS Disfungsi miocard Penurunan curah jantung
 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2
hari SMRS Kontraktilitas
 Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu
sebelum MRS
 Klien mengatakan ketika melakukan
aktifitas sehari-hari bertambah sesak Gagal pompa ventrikel
DO
 TTV :
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit
Curah jantung ( COP
reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
 Leher: pembesaran vena jugularis (+)
 Laboratorium
 Hb : 11,9 13 - 15
 Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST
elevasi pada V4, Q patologis pada v1-
v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR
110x/ mnt ireguler, axis, LAD

DATA ETIOLOGI PROBLEM


DS Suplai drh Intoleransi aktifitas
 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 kejaringan Nutrisi
hari SMRS & O2 sel
 Klien mengatakan ketika melakukan Metabolisme sel
aktifitas sehari-hari bertambah sesak Lemah & letih
 Tajam penglihatan menurun
DO
 Ekstermitas : kekuatan 3/4
 Laboratorium
 Hb : 11,9 13 - 15
 Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST
elevasi pada V4, Q patologis pada
v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR
110x/ mnt ireguler, axis, LAD
 TTV :
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit
reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan :
DS
 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
 Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS
 Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak
DO
 TTV :
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
 Leher: pembesaran vena jugularis (+)
 Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG :
Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan:
DS
 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS
 Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak
 Tajam penglihatan menurun
DO
 Ekstermitas : kekuatan 3/4
 Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
 TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
RENCANA PERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


P 1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. 1. Kaji
dan catat tekanan
berhubungan denganPerubahan keperawatan kondisi klien dapat
darah,sianosis,irama dan
kontraktilitas miokardial ditandai membaik denga kriteria:
dengan : - tanda-tanda vital dalam batas denyut jantung
DS normal;N:60-100 x/mnt,TD:100- 2. 2. Intruksikan untuk menjaga
 Klien mengeluh sesak 120/80-90 mmHg,P: 16-20 x/mnt, keseimbangan intake dan
nafas sejak 2 hari SMRS - tidak ada hipotensi
output
 Klien mengeluh nyeri dada - AGD dalam batas normal
3 minggu sebelum MRS - tidak ada distensi vena jugularis 3. 3. Jelaskan tentang
 Klien mengatakan ketika penggunaan dosis frekuensi
melakukan aktifitas sehari-hari dan efek samping obat
bertambah sesak 4. 4. Kolaboratif: diuretic dan
DO
 TTV :
antibiotic
TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit
reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC
 Leher: pembesaran vena
jugularis (+)
 Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15 5.
Kaji respon emosional sosial
5.
Hematokrit : 35 40 - 48 dan spiritual
 EKG : 6. 6. Monitor respon
cardiorespiratory terhadap
Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada
kelelahan
V4, Q patologis pada v1-v3 7. 7. Intruksikan teknik relaksasi
selama aktifitas
Setelah dilakukan tindakan 8. 8. Evaluasi motivasi klien
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ keperawatan diharapkan terhadap peningkatan aktifitas
mnt ireguler, axis, LAD intoleransi aktifitas klien
2. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan dan keletihan
dapat teratasi denga criteria
ditandai dengan: hasil:
DS -TTV dalam batas normal
 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 -klien mampu
hari SMRS mendemonstrasikan aktifitas
 Klien mengatakan ketika melakukan
aktifitas sehari-hari bertambah sesak dan self care
 Tajam penglihatan menurun -keseimbangan antara
DO aktifitas dan istirahat
 Ekstermitas : kekuatan 3/4
 Laboratorium
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 - 48
 EKG : Tanggal : 11-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus,
ST elevasi pada V4, Q patologis pada
v1-v3
Tanggal : 12-4-2012
Hasil/kesan : irama sinus,
HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD
 TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100
x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T :
36,5oC

NO DX HARI/TGL JAM INTERVENSI EVALUASI KET


1 11-04-12 09.00 1. 1. mengkaji dan S: klien
catat tekanan mengatakan
darah,sianosis,ira sesak nafas dan
ma dan denyut jantung bergerak
jantung tidak teratur
hasil: TD: 120/90, O: TD: 120/90
HR: 122 x/mnt mmHg,RR: 22
regular, RR: 20 x/mnt,N: 116
x/mnt x/mnt, reuler,
EKG: irama sinus,
HR: 110 x/mnt,
09.30 2. mengintruksikan ireguler, axis, LAD
untuk menjaga A. masalah belum
keseimbangan teratasi
intake dan output
hasil: P: Lanjutkan
klien Nampak intervensi
paham dengan
penjelasan yang
diberikan
09.50 m3,Menjelaskan
tentang
penggunaan dosis
frekuensi dan efek
samping obat
hasil:
klien Nampak
paham dengan
penjelasan yang
diberikan
4.
10.00 4. mengkolaborasi
pemberian diuretic
dan antibiotic
hasil: klien minum
obat

1. mengkaji
2 11-04-12 09.00 respon S: klien
emosional dan mengatakan
spiritual klien sesak nafas dan
hasil: motivasi jantung bergerak
klien terhadap tidak teratur
aktifitas baik O: TD: 120/90
mmHg,RR: 22
6. 2. memonitor x/mnt,N: 116
09.30 cardiorespiratory x/mnt, reuler,
terhadap EKG: irama sinus,
kelelahan HR: 110 x/mnt,
hasil: TTV: ireguler, axis, LAD
T: 120/90 mmHg B. masalah belum
HR: 116 x/mnt teratasi
regular
RR: 22 x/mnt P: Lanjutkan
7. intervensi
09.45 3. menintruksikan
teknik relaksasi
selama aktifitas
hasil: klien paham
dengan intruksi
yang diberikan
8.
09.47 4. mengevalu
si motivasi kilen
terhadap
peningkatan
aktifitas
hasil: klien
mangatakan
mudah merasa
lelah,sesak nafas,
dah jantung tidak
teratu
ASKEP KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN
PROSES KEPERAWATAN PADA KULIT
Kasus :
Seorang wanita bernama Ny. X berusia 20 tahun, bertempat tinggal di Ulee Kareng. Pekerjaan Mahasiswi
dengan Pendidikan Strata 1 dan belum menikah. Ny. X mengeluh susah bergerak, gatal-gatal, kemerahan, keringat
yang berlebihan pada kulitnya dan menyatakan skala nyerinya 3 dan sering menggaruknya. Sudah beberapa hari
ini, keadaan kulitnya membuat aktivitasnya sangat terganggu serta tidak mengetahui bagaimana cara mengatasinya.
A. Pengkajian

a) Pengumpulan data : identitas pasien:


Nama : Ny.
Umur : 20 tahun
Alamat : Ulee Kareng
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Pendidikan : Strata 1
Status : Belum nikah
Suku : Aceh
Registrasi : 7 Februari 2012
Data subjektif:
1. Mengeluh susah bergerak, gatal-gatal, kemerahan dan keringat berlebihan pada kulitnya.
2. Skala nyeri 3
3. Pasien mengatakan sering menggaruk kulitnya
4. Aktivitasnya terganggu.
5. Pasien mengatakan tidak mengetahui cara merawat kulityang bermasalah
Data objektif:
1. Adanya bintik-bintik merah pada daerah tangannya
2. Keringat yang dihasilkan kulit pasien berlebihan
3. Adanya bekas luka garukkan pasien (iritasi kulit)

b. analisis data

No Data Etiologi Masalah


1
gatal-gatal, Lesi pada kulit ,
DS: Mengeluh susah bergerak, Resiko terhadap
gangguan citra tubuh. kerusakan integritas
kemerahan dan keringat berlebihan pada kulitnya. kulit
DO: Bintik-bintik merah dan keringat yang
berlebihan pada area tangannya.

2 Pruritus (rasa gatal) Pola tidur tidak efektif


DS: Skala nyeri 3 dan sering menggaruk kulitnya
DO: Iritasi pada kulit

3
DS: Pasien mengatakan tidak mngetahui cara Informasi perawatan Kurang perawatan
merawat kulit yang bermasalah. kulit yang kurang.

DO: Kulit terlihat tidak luka bekas perawatan yang


salah (garukkan)

B. Diagnosa keperawatan

1. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi pada kulit ; gangguan citra tubuh
ditandai dengan bintik-bintik merah dan keringat yang berlebihan pada area tangannya.
2. Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan adanya rasa gatal ditandai dengan iritasi pada kulit.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi untuk perawatan kulit ditandai oleh perawatan
yang salah pada kulit (menggaruk gatal).

C. Perencanaan

Tujuan : Semua permasalahan pada kulit dapat diatasi dengan perawatan yang benar
Kriteria hasil : Karakteristik kulit dapat kembali normal
Intervensi 1 :
Tujuan : Menghilangkan rasa gatal-gatal, kemerahan dan keringatan yang berlebihan pada kulit.
INTERVENSI RASIONAL

Kaji permasalahan kulit Mengetahui penyebab dari permasalahan kulit seperti


bintik-bintik merah
Kaji tingkat rasa gatal yang dirasakan Mengurangi penyebab rasa gatal yang mengakibatkan
kemerahan pada kulit
Mandikan klien setiap hari Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan,
keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan
perkembangan bakteri
Emolien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan
Gunakan lotion pada kulit setelah mandi kelembaban

Intervensi 2
Tujuan : Pola tidur menjadi efektif
INTERVENSI RASIONAL

Kaji skala nyeri Membantu pasien mengidentifikasi skala nyeri


Membantu pasien mengurangi skala nyeri
Mengurangi skala nyeri
Membantu pasien mengatasi masalah gatal dan nyeri
Kaji faktor-faktor gangguan tidur pasien pada kulitnya
Melakukan tindakan yang dapat memelihara
Gunakan lotin pada kulit kelembaban kulit
Menghilangkan Priritus yang menggangu tidur pasien
Anjurkan pasien tidak menggaruk pada saat gatal

Intervensi 3
Tujuan : Pasien memahami cara perawatan kulit yang baik dan benar
INTERVENSI RASIONAL

Kaji pengetahuan pasien Memberi pengetahuan tentang perawatan kulit pada


pasien.
Berikan respon yang positif disetiap tindakan yang Mendorong dan meningkatkan pasien untuk melakukan
dilakukan pasien perawatannya secara mandiri.
Memonitor informasi yang didapatkan pasien agar tidak Penampakan kulit mencerminkan kesehatan umum
adanya kesalahan persepsi. seseorang
Anjurkan perawatan yang baik dan benar pada pasien Meningkatkan kesehatan kulit

D. Impelentasi

Implementasi diagnosa 1 :
1. Mengkaji permasalahan kulit

2. Memandikan pasien setiap hari

3. Menganjurkan pasien menggunakan lotion setelah mandi

Implementasi Diagnosa 2 :
1. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

2. Mengkaji ulang faktor penyebab gangguan tidur pasien

3. Menyarankan pasien untuk menggunkan lotion pada kulit

4. Meganjurkan pasien tidak menggaruk gatalnya karena menyebabkan iritasi pada kulit

Implementasi Diagnosa 3 :
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan kulit

2. Menjelaskan pentingnya perawatan kulit secara mandiri

3. Memberikan respon positif disetiap tindakan yang dilakukan

4. Menjelaskan bagaimana cara perawatan kulit yang baik dan benar

E. Evaluasi

Evaluasi Diagnosa 1 :
S = Pasien mengatakan luka garukkannya mengering.
O = Citra tubuh pasien mulai kembali normal
A = Masalah teratasi sebagian
P = Asuhan keperawatan di lanjutkan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mulai mampu melakukan perawatan kulitnya sendiri
R = Menunggu pembentukan kulit baru pada area bekas iritasi
Evaluasi Diagnosa 2 :
S = Pasien menyatakan nyerinya menjadi 1
O = Pola tidur efektif
A = Masalah teratasi
P = Asuhan keperawatan di hentikan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mampu mengatasi rasa gatal
R =-

Evaluasi Diagnosa 3 :
S = Mengetahui cara perawatan kulit yang baik dan benar
O = Pasien merespon positif pengetahuan yang diberikan
A = Masalah teratasi
P = Asuhan keperawatan di hentikan
I = Pasien di pulangkan
E = Pasien mampu melakukan perawatan diri secara benar dan mandiri

R =-

Вам также может понравиться