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The American College of Obstetricians and Gynecologists interim update

WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS

ACOG BOLETÍN DE PRÁCTICAS

clinical management guidelines for obstetrician – gynecologists

Number 188, January 2018 (Replaces Practice Bulletin Number 172, October 2016)

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. This Practice Bulletin was developed by the


American College of Obstetricians and Gynecologists’

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics in collaboration with Robert Ehsanipoor, MD.

INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect a limited, focused
change to present newer

data on the optimal method of initial management for a patient with prelabor rupture of
membranes at term. The title

of this Practice Bulletin has been changed to Prelabor Rupture of Membranes to be in accordance
with the reVITALize

terminology.

Ruptura de membranas antes del trabajo

El parto prematuro ocurre en aproximadamente el 12% de todos los nacimientos en los Estados
Unidos y es un factor importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal (1,). 2 La
rotura prematura de membranas antes del trabajo (también conocida como ruptura prematura de
membranas) (PROM) complica aproximadamente el 3% de todos los embarazos en los Estados
Unidos (3). El enfoque óptimo para la evaluación clínica y el tratamiento de mujeres con PROM a
término y pretérmino sigue siendo controvertido. La gestión depende del conocimiento de la edad
gestacional y la evaluación de los riesgos relativos del parto frente a los riesgos del manejo
expectante (p. Ej., Infección, desprendimiento de placenta y accidente del cordón umbilical). El
propósito de este documento es revisar la comprensión actual de esta afección y proporcionar
pautas de gestión que hayan sido validadas mediante una investigación basada en los resultados
apropiada cuando esté disponible. También se presentan directrices adicionales sobre la base del
consenso y la opinión de expertos
Historial

La definición de PROM es ruptura de membranas antes del inicio del parto. La ruptura de la
membrana antes del

parto y antes de las 37 semanas de gestación se denomina PROM pretérmino. El manejo está
influenciado por la edad

gestacional y la presencia de factores complicados, como infección clínica, desprendimiento


prematuro de placenta,

trabajo de parto o estado fetal no tranquilizante. Una evaluación precisa de la edad gestacional y
el conocimiento de

los riesgos maternos, fetales y neonatales son esenciales para la evaluación adecuada, el
asesoramiento y la atención

de los pacientes con RPM.

Etiología de la ruptura de membranas antes del trabajo

La ruptura de la membrana puede ocurrir por una variedad de razones. Aunque la ruptura de la
membrana a término

puede ser el resultado de un debilitamiento fisiológico normal de las membranas combinado con
fuerzas de

cizallamiento creadas por contracciones uterinas, la PROM prematura puede ser el resultado de
una amplia gama de

mecanismos patológicos que actúan individual o conjuntamente (4, 5). Se ha demostrado que la
infección

intraamniótica se asocia comúnmente con la RPM prematura, especialmente a edades


gestacionales más tempranas (6).

El antecedente de PROM prematuro es un factor de riesgo importante para PROM prematura o


trabajo de parto

prematuro en un embarazo posterior (7, 8). Los factores de riesgo adicionales asociados con la
PROM prematura son

similares a los asociados con el nacimiento prematuro espontáneo e incluyen una longitud cervical
corta, hemorragia

en el segundo y tercer trimestre, bajo índice de masa corporal, bajo nivel socioeconómico,
tabaquismo y consumo de

drogas ilícitas (9- 12). Aunque cada uno de estos factores de riesgo está asociado con la PROM
prematura, a menudo
ocurre en ausencia de factores de riesgo reconocidos o una causa obvia.

31). la infección intraamniótica clínicamente evidente se produce en aproximadamente 15-25%


(16). el parto dentro de la primera semana de la rotura de la membrana ocurre en al menos la
mitad de los pacientes con PROM pretérmino (5). pero muchas de ellas se resuelven con el
crecimiento posnatal y la fisioterapia (26. y la edad gestacional temprana en la ruptura de la
membrana también se ha asociado con un mayor riesgo de daño de la sustancia blanca neonatal
(23).. endometritis.Término Previo a la rotura de membranas A término. la hemorragia
intraventricular y la enterocolitis necrosante también se asocian con la prematurez. Sin embargo.
17). La sepsis. La edad gestacional temprana en la rotura de la membrana y el bajo volumen
residual de líquido amniótico son los principales determinantes de la incidencia de hipoplasia
pulmonar (30. El examen debe realizarse de una manera que minimice el riesgo de infección. El
oligohidramnios prolongado también puede dar lugar a deformaciones fetales. Ruptura de
membranas previa al trabajo pre viable Las complicaciones maternas significativas que ocurren
después de la PROM previa incluyen infección intraamniótica. Se ha informado que la dificultad
respiratoria es la complicación más común del nacimiento prematuro (20). Sin embargo. La
hipoplasia pulmonar se asocia con un alto riesgo de mortalidad (26). La frecuencia informada de
las deformaciones esqueléticas varía ampliamente (1. la mitad de las mujeres con RPM que se
manejaron expectantes tuvieron un intervalo de ruptura de la membrana hasta el parto de 33
horas y el 95% dieron a luz dentro de 94 horas a 107 horas de rotura de la membrana dependiente
del uso de oxitocina y prostaglandina (13). Aunque ocurre con poca frecuencia. La tasa de
hipoplasia pulmonar después de la PROM antes de las 24 semanas de gestación varía ampliamente
entre los informes. Consideraciones clínicas y recomendaciones ¿Cómo se diagnostica la PROM?
La mayoría de los casos de PROM se pueden diagnosticar sobre la base de la historia del paciente y
el examen físico. 32). 34). Orejas bajas y pliegues epicánticos) y contracturas de las extremidades u
otras anormalidades de posicionamiento. 40-50% de los pacientes con PROM previable dará a luz
dentro de la primera semana y aproximadamente 70-80% dará a luz 2-5 semanas después de la
rotura de la membrana (26-28). La PROM prematura con inflamación intrauterina se ha asociado
con un mayor riesgo de deterioro del neurodesarrollo (21. pero son menos comunes a corto plazo.
Ej. generalmente se deben evitar los exámenes digitales a menos que el paciente parezca estar en
trabajo de parto activo o el parto parezca inminente (33. En un gran ensayo aleatorizado. La
infección y el accidente del cordón umbilical contribuyen al 1-2% de riesgo de muerte fetal
prenatal después de una PROM pretérmino (24). es seguida por la pronta aparición del trabajo de
parto y el parto espontáneos. la infección materna potencialmente mortal puede complicar el
manejo expectante de la PROM previable. El examen con espéculo estéril brinda la oportunidad de
inspeccionar la . y la infección posparto se produce en aproximadamente 15-20%. La sepsis
materna se informa en aproximadamente el 1% de los casos (26) y en este contexto se informaron
muertes maternas aisladas por infección. no hay datos que sugieran que la entrega inmediata
después de la presentación con PROM evitará estos riesgos. pero rara vez es letal con ruptura de
membrana a las 23-24 semanas de gestación (29). Los riesgos más significativos para el feto
después de la PROM prematura son complicaciones de la prematurez. incluyendo facies tipo
Potter (p. ) La consecuencia materna más importante del término PROM es la infección
intrauterina. en general. cuyo riesgo aumenta con la duración de la rotura de la membrana.
desprendimiento de placenta y placenta retenida (26). Debido a que los exámenes cervicales
digitales aumentan el riesgo de infección y agregan poca información a la disponible con el
examen con espéculo. la incidencia de infección es mayor a edades gestacionales más tempranas
(6. la PROM complica aproximadamente el 8% de los embarazos y. pero es probable que esté en el
rango del 10-20%. Los períodos de latencia parecen prolongarse con la PROM pretérmino del
segundo trimestre en comparación con las edades gestacionales posteriores.5-38%).
presumiblemente porque ya se ha producido un crecimiento alveolar adecuado para apoyar el
desarrollo posnatal. La interrupción de la fuga de líquido amniótico con la restauración del
volumen de líquido amniótico normal puede ocurrir en el contexto de la PROM prematura
espontánea y se asocia con resultados favorables (15). Abruptio placentae complica el 2-5% de los
embarazos con PROM pretérmino (18. 19). Entre las mujeres con PROM pretérmino. Ruptura
prematura de membranas antes del trabajo de parto Independientemente del tratamiento
obstétrico o la presentación clínica. 22). La latencia después de la ruptura de la membrana se
correlaciona inversamente con la edad gestacional en la rotura de la membrana (14).

pueden ocurrir resultados de prueba falsos negativos con ruptura prolongada de la membrana y
fluido residual mínimo. En casos equívocos. Sin embargo. El diagnóstico de ruptura de la
membrana generalmente se confirma mediante la visualización del líquido amniótico que pasa
desde el canal cervical y se acumula en la vagina. como el balón de Foley. con una decisión basada
en el estado fetal. si el parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la presentación en
aquellos que lo hacen no tener contraindicación para el trabajo de parto. El mayor de estos
ensayos también encontró que las mujeres consideraban la inducción del trabajo de manera más
positiva que el manejo expectante (13). El examen debe evaluar la evidencia de infección
intrauterina. pruebas adicionales pueden ayudar en el diagnóstico. un resultado de prueba
negativo sugiere fuertemente membranas intactas. 37).3. y el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales sin aumentar las tasas de parto por cesárea o parto vaginal operativo (42).
evaluar la dilatación y el borrado del cuello uterino y obtener cultivos según corresponda. la edad
gestacional. mientras que el líquido amniótico generalmente tiene un pH de 7. Si el diagnóstico no
está claro después de una evaluación completa.0. En pacientes con PROM pretérmino.615
mujeres) encontró que la inducción del trabajo de parto redujo el tiempo desde la ruptura de la
membrana hasta el nacimiento y las tasas de corioamnionitis o endometritis. se han informado
tasas de resultado de prueba falsas positivas de 19-30% en pacientes con membranas clínicamente
intactas y síntomas de trabajo de parto (38. la cantidad de sangrado y la edad gestacional.
generalmente con infusión de oxitocina. Sin embargo. ¿Qué implica la gestión inicial una vez que
se ha confirmado PROM? En todos los pacientes con PROM. Si los resultados aún no están
disponibles y si no hay una indicación para el tratamiento ya presente. Alternativamente. Un
metaanálisis de dos ensayos sugiere que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir la
morbilidad infecciosa.5-6. antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana. la ruptura de la membrana
puede diagnosticarse inequívocamente con instilación transabdominal guiada por ultrasonografía
de colorante añil carmín. seguido del paso del líquido teñido de azul en la vagina. La gestión
después de la confirmación del diagnóstico de PROM depende principalmente de la edad
gestacional y se analiza con más detalle en los siguientes párrafos.1-7. con una alta sensibilidad
informada para PROM (36. La fibronectina fetal es una prueba sensible pero no específica para las
membranas rotas. o arborización (fermentación) de fluido vaginal seco. o ambos. no hay pruebas
suficientes para justificar el uso sistemático de antibióticos profilácticos con PROM a término en
ausencia de una indicación para la profilaxis de GBS (43-45). El pH normal de las secreciones
vaginales generalmente es de 4. Por lo tanto. Varias pruebas disponibles comercialmente para
proteínas amnióticas se encuentran actualmente en el mercado. que se identifica bajo evaluación
microscópica. pero un resultado positivo de la prueba no es diagnóstico de PROM (35). La
infección también es una preocupación con los métodos mecánicos de maduración cervical. pero
no es diagnóstico. una prueba de pH básica de fluido vaginal. pero no hay datos suficientes sobre
los cuales basar una recomendación para los métodos mecánicos de maduración cervical en el
contexto de la RPM. pero la pronta inducción del trabajo de parto no fue la atención estándar en
ninguno de los estudios. se debe obtener cultivo para los estreptococos del grupo B (GBS) cuando
se esté considerando la administración expectante. 39). Los resultados falsos positivos pueden
ocurrir en presencia de sangre o semen. la presentación fetal y el bienestar fetal deben ser
determinados. La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas ha demostrado ser
igualmente efectiva para la inducción del trabajo de parto en comparación con la oxitocina. La
profilaxis de estreptococos del grupo B debe administrarse en función de los resultados del cultivo
previo o los factores de riesgo intraparto si no se han realizado cultivos previamente (41). pero se
asoció con tasas más altas de corioamnionitis (13). un curso de manejo expectante puede ser
aceptable para un paciente que rechaza la inducción del parto siempre que las . que está
documentado por un tampón o almohadilla teñida. Estos kits de prueba deben considerarse
auxiliares de los métodos estándar de diagnóstico. El sangrado vaginal debe generar preocupación
por desprendimiento prematuro de placenta y también debe motivar la consideración del
parto.presencia de cervicitis y prolapso de cordón umbilical o prolapso fetal. ¿Cuál es el método
óptimo de manejo inicial para un paciente con PROM a término? Se debe confirmar la edad
gestacional y la posición fetal y se debe usar la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal para
evaluar el estado fetal. se debe inducir el parto. El examen ecográfico del volumen de líquido
amniótico puede ser un complemento útil. un período inicial de monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal y monitorización de la actividad uterina ofrece la oportunidad de
identificar trazados anormales de la frecuencia cardíaca fetal y evaluar las contracciones (40). Es
importante tener en cuenta que la orina materna también se pondrá azul y no debe confundirse
con el líquido amniótico. Estos datos de metanálisis indican que los pacientes se beneficiaron de la
inducción del trabajo de parto en comparación con el manejo expectante y sugieren que para las
mujeres con RPM a las 37 0/7 semanas de gestación o más. El estado fetal no tranquilizante y la
corioamnionitis clínica son indicaciones para el parto. desprendimiento de placenta y compromiso
fetal. Un metaanálisis de 23 ensayos controlados aleatorios (8.

5). la edad gestacional es un factor primario cuando se considera el parto versus el manejo
expectante (cuadro 1). Estos hallazgos son consistentes con otros ensayos más pequeños.
42).condiciones clínicas y fetales sean tranquilizadoras y se le aconseje adecuadamente sobre los
riesgos de una RPM prolongada. . Más recientemente. la ruptura prolongada de la membrana y el
oligohidramnios son factores de riesgo de resultados neonatales adversos con PROM pretérmino
(56. RR. intervalo de confianza del 95% [CI]. A las 34 0/7 semanas de gestación o más. y el manejo
expectante no debe extenderse más allá de 37 0/7 semanas de gestación.8). aunque no hubo
otras diferencias significativas entre los dos grupos. Combinando datos de los dos estudios. con el
paciente.66. se debe permitir un período suficiente de contracciones adecuadas (al menos 12-18
horas) para que la fase latente del parto progrese antes de diagnosticar la inducción fallida y pasar
a la cesárea (46-48). la corioamnionitis clínica y el desprendimiento abrupto de placenta son
indicaciones claras para el parto.3-1. la edad gestacional óptima para el parto sigue siendo
controvertida. se recomienda el parto a todas las mujeres con ruptura de membranas. la inducción
del parto redujo significativamente el riesgo de corioamnionitis (1. riesgo relativo [RR]. la
relevancia de esto para el tratamiento de las mujeres con ruptura de membranas no está clara
porque los recién nacidos nacidos de embarazos complicados por PROM prematuros tienen una
mayor tasa de resultados adversos en comparación con los controles combinados para la edad
gestacional (56).1-0. grupos. A pesar de estos datos. 57).1% a las 37 semanas de gestación. 0.
Estos estudios no tuvieron suficiente poder para mostrar una reducción estadísticamente
significativa en la tasa de sepsis neonatal debido a que la tasa general de sepsis fue menor a la
anticipada. 53) y los realizados en mujeres a término (13. 0. dos ensayos controlados aleatorios
evaluaron el parto versus el manejo expectante entre las 34 semanas y las 37 semanas de
gestación e incluyeron un total de 736 mujeres (50. diseñados de forma similar (52. tuvieron
debilidades metodológicas y fueron variables en las edades gestacionales incluidas. Sin embargo.
0. IC del 95%. concluyó que no había pruebas suficientes para guiar la práctica clínica con respecto
a los riesgos y beneficios del manejo expectante versus el parto en el contexto de la PROM
pretérmino (49). 51).31. Sin embargo. Además. la corioamnionitis. Durante la inducción del trabajo
de parto con oxitocina. ¿Cuándo se recomienda el parto para el feto prematuro en presencia de
PROM? El estado fetal no tranquilizante. De lo contrario. Un metaanálisis de siete ensayos
controlados aleatorios.6% a las 34 semanas versus 5. Los pacientes con PROM antes de las 34 0/7
semanas de gestación deben ser manejados con expectativa si no existen contraindicaciones
maternales o fetales (53). Sin embargo. 0. la inducción del trabajo de parto no produjo una
reducción estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal (2. la edad gestacional
óptima para el parto es poco clara y controvertida.3% a las 37 semanas de gestación.7% a las 34
semanas versus 4. Los ensayos no tuvieron la potencia suficiente. que incluyó a 690 mujeres. el
balance entre el beneficio y el riesgo debe ser considerado y discutido cuidadosamente. Si el
manejo expectante continúa más allá de las 34 0/7 semanas de gestación. Recientemente se ha
enfocado en los riesgos a corto plazo (54) y largo plazo (55) asociados con el nacimiento
prematuro tardío.

pero también se asoció con un alto riesgo de corioamnionitis en los embarazos antes de las 34 0/7
semanas de gestación. la tocólisis profiláctica puede asociarse con una prolongación del embarazo
y un mayor riesgo de corioamnionitis sin beneficio . *Unless fetal pulmonary maturity is
documented. El uso de la tocólisis se asoció con un período de latencia más prolongado y un
menor riesgo de parto dentro de las 48 horas. No hay consenso sobre la frecuencia óptima de la
evaluación. Recuadro 1. El diagnóstico precoz de la corioamnionitis en el embarazo prematuro
requiere un alto índice de sospecha porque los signos y síntomas tempranos pueden ser sutiles. El
monitoreo en serie de los recuentos de leucocitos y otros marcadores de inflamación no han
demostrado ser útiles y son inespecíficos cuando no hay evidencia clínica de infección. No hay
datos suficientes para apoyar o refutar el uso de la tocólisis profiláctica en el contexto de la PROM
pretérmino. Obstet Gynecol 2017. and sex provide the best estimate of chances of survival and
should be considered in individual cases. Un metanálisis de ocho ensayos que incluyeron 408
mujeres es de uso limitado porque las mujeres solo recibieron tratamiento en dos de los ensayos
(60. En resumen. los corticosteroides. ¿Deben considerarse los tocolíticos para los pacientes con
PROM pretérmino? El uso de la tocólisis en el contexto de la PROM prematura es controvertido y
los patrones de práctica entre los especialistas varían ampliamente (59). los antibióticos. group B
streptococci.130: e187–99. † Magnesium sulfate for neuroprotection in accordance with one of
the larger studies. Las consideraciones específicas de manejo con respecto a los tocolíticos. otros
criterios clínicos tienen sensibilidad y especificidad variables para diagnosticar la infección. el
sulfato de magnesio y el momento del parto se discuten en detalle de la siguiente manera. 61) con
antibióticos de latencia y corticosteroides. Una elevación de temperatura puede indicar una
infección intrauterina. Obstetric Care Consensus No. Manejo cronológico de la ruptura de
membranas antes del trabajo ^ Término y término temprano (37 0/7 semanas de gestación o más)
• Proceder a la entrega • Profilaxis de GBS según lo indicado Pretérmino tardío (34 0 / 7-36 6/7
semanas de gestación) • Lo mismo que para el término y el término temprano Pretérmino (24 0 /
7-33 6/7 semanas de gestación) * † • La conducta expectante • Antibióticos recomendados para
prolongar la latencia si no hay contraindicaciones • Corticosteroides de un solo curso • Profilaxis
de GBS según lo indicado Menos de 24 semanas de gestación ‡ § • Asesoramiento al paciente •
Manejo expectante o inducción del parto • Los antibióticos pueden considerarse tan pronto como
a las 20 0/7 semanas de gestación • La profilaxis de GBS no se recomienda antes de la viabilidad ||
• Los corticosteroides no se recomiendan antes de la viabilidad || • La tocólisis no se recomienda
antes de la viabilidad || • El sulfato de magnesio para la neuroprotección no se recomienda antes
de la viabilidad † || Abbreviation: GBS. || May be considered for pregnant women as early as 23
0/7 weeks of gestation. pero una estrategia aceptable incluiría la monitorización ecográfica
periódica del crecimiento fetal y la monitorización periódica de la frecuencia cardíaca fetal.
bienestar fetal y trabajo de parto. los cuales se han convertido en parte del tratamiento estándar
(62). § Periviable birth. American College of Obstetricians and Gynecologists. compresión del
cordón umbilical. 6. En ausencia de fiebre. abruptio placentae. especialmente si se han
administrado corticosteroides prenatales (58). gestational age. ¿Qué enfoques generales se usan
en casos de PROM pretérmino administrado de forma expectante? El manejo expectante de la
PROM pretérmino generalmente consiste en el ingreso hospitalario con evaluación periódica de
infección. ‡ The combination of birth weight.

no se ha demostrado que la tocólisis terapéutica prolongue la latencia ni mejore los resultados


neonatales. Con base en la información disponible. 77. la tocólisis concurrente y el monitoreo de
acuerdo con uno de los ensayos más grandes (74-76). No existen datos que respalden el uso de
corticosteroides antes de la viabilidad. la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante
(64-66). Por lo tanto. y reduce la morbilidad gestacional dependiente de la edad (16.
independientemente de la edad gestacional. El uso de amoxicilina-ácido clavulánico se ha asociado
con mayores tasas de enterocolitis necrosante y no se recomienda (16. 77). Los datos actuales
sugieren que los corticosteroides prenatales no están asociados con un mayor riesgo de infección
materna o neonatal. Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas
entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación. y puede considerarse para mujeres
embarazadas a las 23 0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro de
7 días (67. IC del 95%: 0. Se supone que los pacientes con PROM prematura se beneficiarán de la
betametasona en el período pretérmino tardío. las mujeres con PROM pretérmino antes de las 32
0/7 semanas de gestación que se considera que están en riesgo de un parto inminente deben ser
consideradas candidatas para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio. El
régimen antibiótico óptimo no está claro porque los regímenes múltiples han demostrado
beneficio. aunque su uso no se ha evaluado adecuadamente con antibióticos de latencia y
corticosteroides. los regímenes de tratamiento. Un metanálisis Cochrane refuerza el efecto
beneficioso de esta terapia independientemente del estado de la membrana y concluye que un
solo ciclo de corticosteroides prenatales se debe considerar de rutina para todas las entregas
pretérmino (64). aproximadamente el 20% de los pacientes del estudio tenían PROM
pretérmino.91) ( 73). El régimen utilizado en el ensayo de la Red de Unidades de Medicina
Materno Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver
fue la ampicilina intravenosa (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada uno). y actualmente
no se recomienda la administración de corticosteroides en este contexto. En el más grande de
estos ensayos. y no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra.
puede ser razonable administrar eritromicina sola. el 85% de las mujeres inscritas tuvieron PROM
pretérmino entre las 24 semanas y las 32 semanas de gestación (74). En el contexto de ruptura de
membranas con trabajo de parto activo. Los datos recientes indican que la administración de
betametasona en el período pretérmino tardío entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas reduce la
morbilidad respiratoria en los recién nacidos (69). Aunque no se realizó el análisis de subgrupos. El
régimen de tratamiento óptimo para la neuroprotección fetal sigue sin estar claro. el síndrome de
dificultad respiratoria. Las mujeres con PROM pretérmino y un feto viable que son candidatos para
la profilaxis del GBS intraparto deben recibir profilaxis del GBS intraparto para prevenir la
transmisión . y se usaron diferentes regímenes en diferentes ensayos. Ya sea para administrar un
curso de rescate de corticosteroides con PROM a cualquier edad gestacional es controvertido. se
recomienda un tratamiento de 7 días con una combinación de ampicilina intravenosa y
eritromicina seguida de amoxicilina oral y eritromicina durante el manejo expectante de mujeres
con PROM prematura que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestación (16. pero debido a que el
diseño del estudio excluyó a los pacientes que recibieron corticoesteroides más temprano en el
embarazo.55-0. para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente de
la edad gestacional.significativo materno o neonatal. Aunque no existen regímenes alternativos
bien estudiados para las mujeres alérgicas a los antibióticos b-lactámicos. ¿Debería administrarse
sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal a pacientes con PROM pretérmino? Los ensayos
controlados aleatorizados han demostrado que la administración materna de sulfato de magnesio
para la neuroprotección fetal cuando se anticipa el nacimiento antes de las 32 0/7 semanas de
gestación reduce el riesgo de parálisis cerebral en los lactantes supervivientes (RR 0. 68). 78). 6
horas) durante 48 horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas) y base de eritromicina
(333 mg cada 8 horas) (78). ¿Se deben administrar antibióticos a pacientes con PROM pretérmino?
La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo. reduce las infecciones
maternas y neonatales. ¿Deberían administrarse corticosteroides prenatales a pacientes con
PROM pretérmino? El uso de corticosteroides prenatales después de la PROM pretérmino se ha
evaluado en una serie de ensayos clínicos y se ha demostrado que reduce la mortalidad
neonatal.71. 77). Los hospitales que deciden usar sulfato de magnesio para la neuroprotección
fetal deben desarrollar pautas uniformes y específicas para sus departamentos con respecto a los
criterios de inclusión. Independientemente del régimen de tratamiento utilizado. se desconoce si
hay algún beneficio para un segundo ciclo de betametasona en el período pretérmino tardío en
estos pacientes. no se recomienda la tocólisis terapéutica (63). La administración semanal de
corticosteroides se ha asociado con una reducción en el peso al nacer y la circunferencia de la
cabeza y no se recomienda (70-72).

el régimen antirretroviral actual y la carga viral. por sus siglas en inglés) generalmente es
consecuencia de la transmisión materno-fetal durante el parto. se recomienda la hospitalización
con vigilancia de la mujer y su feto una vez que se ha alcanzado la viabilidad. Además. 87). Si la
enfermedad activa o los síntomas prodrómicos están presentes al inicio del trabajo de parto o
cuando está indicado el parto. 80). teniendo en cuenta los factores. y se deben administrar
corticosteroides. 82). lo que puede haber arrojado resultados sesgados. debido a la naturaleza no
aleatorizada de los informes. y si hay lesiones en el momento del parto. sin embargo. no se
recomienda la profilaxis antibiótica prolongada más allá de los 7 días. pero no en todos los
estudios. y el parto por cesárea se realizó si las lesiones estaban presentes en el momento del
parto. por lo tanto. El riesgo de prematuridad debe sopesarse frente al riesgo potencial de
infección neonatal por VHS.000 copias por ml. pero los datos actuales sugieren que la duración de
la ruptura de la membrana no se correlaciona con el riesgo de transmisión vertical en pacientes
que reciben terapia antirretroviral altamente activa. Además. En algunos. 79. los períodos de
latencia variaron de 4 horas a 4 días en esta serie. No se puede hacer una recomendación firme
sobre la necesidad de eliminar un cerclaje después de la PROM pretérmino. y la eliminación o
retención es razonable. El manejo óptimo del paciente con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y la PROM prematura también es incierto porque no hay datos adecuados de
pacientes con ruptura prolongada de las membranas. la retención de cerclaje con PROM
pretérmino se ha asociado con mayores tasas de mortalidad neonatal por sepsis. El manejo
óptimo de la PROM prematura en el contexto de la infección primaria por HSV es menos claro
debido al mayor riesgo de transmisión vertical. Se informa que el riesgo de transmisión vertical
con parto en HSV primario está entre 30% y 50%. Se recomienda la terapia con virus herpes
simple. No se informaron casos de transmisión vertical. sepsis neonatal. el paciente debe ser
manejado en consulta con un médico con experiencia en el manejo del VIH durante el embarazo.
El tratamiento de los pacientes con infección por VIH que tienen PROM pretérmino debe
individualizarse. un período de manejo expectante puede ser apropiado. Debido a que la latencia
es frecuentemente breve. en comparación con solo 3% en casos de HSV recurrente (85). tiene una
baja carga viral y recibe zidovudina anteparto e intraparto (89). Dos ensayos controlados
aleatorios pequeños que compararon la hospitalización con la atención domiciliaria de mujeres
con RPM pretérmino no tenían poder suficiente para demostrar una diferencia significativa en el
resultado porque solo el 11-18% de las mujeres eran elegibles para la atención domiciliaria antes
del parto (81. si un cerclaje permanece en su lugar con PROM pretérmino. se deben seguir las
pautas estándar de tratamiento anteparto e intraparto y las decisiones de manejo deben
discutirse completamente con el paciente (91). 84). no está claro cómo factores como el trabajo o
la infección contribuyeron a las decisiones de eliminación del cerclaje. no se recomienda. incluida
la edad gestacional. se recomienda la cesárea. pero en general han encontrado que la retención
de cerclaje por más de 24 horas después de la PROM prematura se asocia con la prolongación del
embarazo (83). Se debe iniciar el tratamiento con el virus del herpes simple. Los resultados de
estudios retrospectivos no han sido consistentes. ¿Cómo debe tratarse un paciente con PROM
prematuro y cerclaje cervical? No hay estudios prospectivos con los cuales guiar la atención de las
mujeres con PROM prematuro que tienen cerclaje cervical. ¿Debe administrarse la PROM
pretérmino con atención domiciliaria? El tratamiento ambulatorio de la PROM prematura con un
feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y. La literatura sobre
el manejo expectante de la PROM prematura con infección materna activa por HSV se limita a
pequeñas series de casos e informes de casos (86. En los casos en que la edad gestacional es muy
temprana. En todos los casos. y la carga viral es baja. La consejería debe incluir una evaluación
realista de los resultados . se recomienda un manejo expectante antes de las 34 0/7 semanas de
gestación. antibióticos y sulfato de magnesio para la neuroprotección. síndrome de dificultad
respiratoria y corioamnionitis materna (83. y todos los pacientes fueron entregados por cesárea
(90). ¿Cuál es el tratamiento óptimo de un paciente con una PROM prematura y una infección por
el virus del herpes simple o el virus de la inmunodeficiencia humana? La infección neonatal por el
virus del herpes simple (HSV. De todos modos. una serie de 10 pacientes con PROM pretérmino
que se manejaron expectantes mientras recibían terapia antirretroviral. el paciente está siendo
tratado con medicamentos antirretrovirales.vertical. Las primeras observaciones mostraron que la
duración de la ruptura de la membrana se correlaciona con el riesgo de transmisión al recién
nacido (88). ¿Cómo difieren los cuidados para los pacientes con PROM que ocurre antes de la
viabilidad neonatal? Las mujeres que presentan PROM antes de la viabilidad neonatal deben
recibir asesoría sobre los riesgos y beneficios del manejo expectante versus la entrega inmediata.
se recomienda el parto por cesárea. Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir. según lo
indicado por la clínica. independientemente de los tratamientos anteriores (41. En el
establecimiento de PROM con infección activa recurrente. la infección puede presentarse
repentinamente y el feto tiene un mayor riesgo de compresión del cordón umbilical. no tuvieron
casos de transmisión del VIH al recién nacido a pesar de las cargas virales de hasta 23.

ofrece beneficios perinatales y puede considerarse en mujeres con la siguiente combinación de


hallazgos de la historia y la ecografía: embarazo simple actual. Sin embargo. Típicamente. No hay
datos sobre los cuales basar una recomendación con respecto a la edad gestacional óptima para
iniciar la vigilancia o la frecuencia del monitoreo. Sin embargo. Si el paciente opta por el manejo
expectante y es clínicamente estable sin evidencia de infección. 98). 96). y la tasa de supervivencia
perinatal fue del 91% (93). Se han estudiado múltiples métodos ecográficos (como medidas y
relaciones torácicas. Después del asesoramiento adecuado. Resumen de recomendaciones y
conclusiones Las siguientes recomendaciones se basan en pruebas científicas buenas y
consistentes (Nivel A): Los pacientes con PROM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben
ser manejados con expectativa si no . La colocación de cerclaje se asocia con disminuciones
significativas en los resultados de partos prematuros. Aunque la medición ultrasonográfica vaginal
del cuello uterino es un medio seguro y confiable de evaluar el riesgo de parto prematuro
relacionado con la longitud cervical. Debido a que la mayoría de los estudios de profilaxis
antibiótica con PROM pretérmino reclutaron pacientes solo después de 24 semanas de gestación.
nacimiento prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación y longitud cervical corta
(menos de 25 mm) antes de las 24 semanas de gestación (99)…. Deben tomarse precauciones con
respecto a los síntomas de la corioamnionitis y el aborto espontáneo. la reacumulación de líquido
amniótico normal ocurrió dentro de 1 mes en el 72% de los pacientes. se espera una
reacumulación del volumen de líquido amniótico normal y resultados favorables. a las mujeres con
una gestación única y un parto prematuro espontáneo (debido al parto con membranas intactas o
PROM) se les debe ofrecer suplementos de progesterona desde las 16 semanas hasta las 24
semanas de gestación para reducir el riesgo de nacimiento prematuro espontáneo recurrente. En
una serie de 11 pacientes con PROM después de una amniocentesis genética. A diferencia de los
pacientes con PROM espontánea en el segundo trimestre. es razonable ofrecer un curso de
antibióticos para la prolongación del embarazo a pacientes con PROM previable que eligen la
conducta expectante (67). dado el beneficio potencial de la terapia con progesterona. Se
recomiendan visitas regulares de seguimiento con exámenes ecográficos para evaluar el volumen
de líquido amniótico. Por lo tanto. para la gestión clínica (30). no hay datos adecuados para
evaluar los riesgos y beneficios de dicho tratamiento a edades gestacionales más tempranas. Sin
embargo.neonatales. no se han realizado ensayos bien diseñados de vigilancia cervical en mujeres
con antecedentes de PROM. trabajo de parto o abruptio placentae. Las precauciones deben
revisarse con el paciente y ella debe ir al hospital si desarrolla síntomas de infección. Puede ser útil
instruir a los pacientes para controlar las temperaturas. no se recomienda la tocólisis. la
progesterona vaginal y el cerclaje. las mujeres con PROM previable que han sido atendidas como
pacientes ambulatorios ingresan al hospital una vez que el embarazo ha alcanzado la viabilidad. las
mujeres con PROM previa se incluyeron en los ensayos que evaluaron la evaluación cervical. ¿Cuál
es el resultado esperado de la RPM después de la amniocentesis en el segundo trimestre? En
estudios de mujeres sometidas a amniocentesis en el segundo trimestre para el diagnóstico
prenatal de trastornos genéticos. 94). Los pacientes con antecedentes de PROM prematura se
incluyeron en los estudios de suplementos de progesterona para la reducción de recurrencia del
parto prematuro. ¿Cómo debe manejarse un paciente con antecedentes de RPM prematura en
futuros embarazos? Los pacientes con PROM pretérmino anterior tienen un mayor riesgo de
PROM recurrente y parto prematuro. se puede considerar el cribado transvaginal de la longitud
del cuello uterino. pero todos tienen una precisión limitada y no se pueden considerar
suficientemente confiables. velocidades de flujo en vasos pulmonares y estimaciones
tridimensionales del volumen pulmonar) para evaluar el desarrollo pulmonar en el período
anterior al parto. y se debe tomar un historial médico detallado. los pacientes con PROM después
de la amniocentesis genética generalmente se manejan expectantes como pacientes
ambulatorios. al igual que con las mujeres con partos prematuros espontáneos. se puede
considerar la vigilancia ambulatoria. y en este contexto. hubo una pérdida de embarazo previable.
No hay evidencia para apoyar el uso de tocolíticos en el ajuste de PROM prematuro previable. De
manera similar a los estudios de progesterona. La entrega inmediata debe ser ofrecida. pero la
mayoría de los estudios no informaron la proporción específica de mujeres con PROM en el grupo
de estudio o analizaron por separado los resultados en esos pacientes (95. pero no se informaron
sus datos específicos (97. el riesgo de PROM es de aproximadamente 1% (93. hay pocos estudios
que examinen las intervenciones para prevenir la PROM recurrente. La administración de
corticosteroides prenatales y antibióticos de latencia para la maduración del feto al alcanzar la
viabilidad es apropiada dado que es probable que haya un parto prematuro. Se deben hacer
intentos para proporcionar a los padres la información más actual y precisa posible (92).
A las 34 0/7 semanas de gestación o más. no se recomienda la tocólisis terapéutica La siguiente
conclusión se basa principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C): El tratamiento
ambulatorio de la PROM prematura con un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para
establecer la seguridad y. Por lo tanto. 0/7 semanas de gestación. se recomienda el parto a todas
las mujeres con ruptura de membranas. Medida de rendimiento propuesta El porcentaje de
pacientes atendidos de forma expectante con PROM pretérmino (hasta 34 0/7 semanas de
gestación) que reciben antibióticos de latencia y corticosteroides. Se recomienda un solo ciclo de
corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación.
Las mujeres con PROM pretérmino antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se consideran en
riesgo de parto inminente deben ser consideradas candidatas para el tratamiento neuroprotector
fetal con sulfato de magnesio. . si el parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la
presentación en aquellos que no tienen contraindicaciones para el trabajo de parto. no se ha
demostrado que la tocólisis terapéutica prolongue la latencia ni mejore los resultados neonatales.
se debe inducir el parto. existen contraindicaciones maternales o fetales. se recomienda un
tratamiento de 7 días con una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida de
amoxicilina oral y eritromicina durante el tratamiento expectante de mujeres con PROM
pretérmino menores de 34 años. no se recomienda. Las siguientes recomendaciones y
conclusiones se basan en evidencia científica limitada e inconsistente (Nivel B): Para las mujeres
con PROM a las 37 0/7 semanas de gestación o más. Para reducir las infecciones maternas y
neonatales y la morbilidad dependiente de la edad gestacional. Las mujeres con PROM prematura
y un feto viable que son candidatos para la profilaxis de GBS intraparto deben recibir profilaxis de
GBS intraparto para prevenir la transmisión vertical independientemente de los tratamientos
anteriores. En el contexto de ruptura de membranas con trabajo de parto activo. por lo tanto. y
puede considerarse para mujeres embarazadas a las 23 0/7 semanas de gestación que están en
riesgo de parto prematuro dentro de 7 días.

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