UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

QUÍMICO FARMACÉUTICO BÍOLOGO

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: FARMACOLOGÍA CLÍNICA

NOMBRE DEL DOCENTE: Q.F.B. ANTONIO DOMINGUEZ

PERIODO: AGOSTO-DICIEMBRE 2018

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

EVIDENCIA CASO CLÍNICO POR EL MÉTODO IASER
“Paciente pluripatológico anticoagulado con fibrilación auricular y con episodios de
sangrado grave”
.

Nombre del Estudiante

MARIA LETICIA ACEVEDO PALOMARES
GABRIELA RUBI GÓMEZ COVIO
BERENICE DE LA ROSA GONZALEZ
MARIA ANGELICA JARAMILLO

CIUDAD UNIVERSITARIA, SAN NICOLÁS DE LOS GARZA, NL A 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

IDENTIFICACION

CONJUNTO DE DATOS PARA EL REGISTRO INICIAL

PACIENTE Varón de 73 años de raza blanca.
Peso: 82 kg.
Talla: 170 cm.
IMC: 28,3.
No hábitos tóxicos.
Alergias medicamentosas conocidas: alérgico a la penicilina.

ANTECEDENTES  Espondilitis anquilopoyética diagnosticada en la juventud, en

PATOLÓGICOS tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
 Fibrilación auricular crónica, en tratamiento con cumarínicos.
 Quistes hepáticos y renal derecho.
 Insuficiencia cardiaca, en tratamiento farmacológico.
 Bocio, hipertiroidismo primario en tratamiento con tiamazol.
 Bronquitis crónica en tratamiento con inhaladores broncodilatadores.
 Síndrome prostático en tratamiento farmacológico.
 Cuadros agudos de traqueobronquitis.
 Retención urinaria que precisó sondaje. Intervenciones quirúrgicas:
Hallux valgus en pie derecho.
TRATAMIENTO EN  Salmeterol/fluticasona 50/500 1 inhalación/12 h;
DOMICILIO  tiotropio 1 inhalación/24 h;
 espironolactona 25 mg/24 h;
 furosemida 40 mg/24 h;
 acenocumarol;
 tamsulosina 0,4 mg/24 h;
 tiamazol 5 mg/24 h;
 naproxeno 500 mg/cada noche.
 El paciente realiza en su domicilio ejercicios posturales como parte del
tratamiento de la espondilitis

Motivo de consulta /ingreso

Remitido desde Atención Primaria a Urgencias por cuadro catarral de 8 días de evolución, con aumento de
su disnea habitual y tos. El paciente presenta disnea, dolor en ambos hemotórax al toser. Abdomen blando
y depresible, no doloroso. No presenta expectoración. Crepitantes en hemitórax izquierdo e hipofonesis
derecha

(TA) 142/82 mmHg;

temperatura (temp): 37,8 ºC;
frecuencia cardiaca (FC) 70 lat/min;
frecuencia respiratoria (FR): 44 resp/min;
saturación oxigeno (Sat O2) aire ambiente: 90%
En la radiografía de tórax se observa cardiomegalia y condensación retrocardiaca
GASOMERIA
Determinación: Resultado: Valor de referencia
pH: 7.43 7.35-7.45
pCO2 37.3 35-45 mm/Hg
PO2 53.3 104
HEMOGRAMA
Leucocitos 14,000/ mm3 4500- 11000 mm3
Neutrofilos 86 % 40-60 %
Hb 11.4 g/dl 13.3-18 g/dl
Hematocrito 39.4 % 40.7 -50.4 %
Plaquetas 180000/ mm3 150000-400000/ mm3
INR 5.06 2-3 para fibrilación auricular
Tiempo Quick 11% 70 %
Patológicos Fisiopatología Tratamiento Medicamentos Efectos e interacciones
Espondilitis Enfermedad inflamatoria, crónica y AINES y facilitar el Naproxeno 500 mg C/ noche Es un inhibdor no selectivo (COX1 Y 2): bloquea la COX
anquilopoyética progresiva de las articulaciones ejercicio 1 en el tracto gastrointestinal lo cual disminuye la
cartilaginosas del esqueleto axial, protección en la mucosa porque reduce la prostaciclina y
articulaciones apendiculares aumenta la secreción de ácido llevando a ulceración y
proximales y de las hemorragias. El naproxeno interacciona con los
entesis (inserción de los anticoagulantes (acenocumarol y Warfarina) aumentando
ligamentos y tendones en el riesgo de sangrado
el hueso). Los síntomas
iniciales suelen ser insidiosos, con
dolor inferior en espalda y rigidez
matutina que se alivia con la
actividad y se agrava con el reposo
en posición supina, la
reducción del arco de movilidad, la
disminución de la expansión
torácica, las alteraciones
posturales, la fiebre, la fatiga, la
anorexia, la pérdida de peso y la
anemia.

Fibrilación Es la arritmia sostenida Cumarínicos Acenocumarol Dosis

Auricular crónica más frecuente en el adulto y en el Inicial de 1 a 3 mg/día
paciente mayor.
La fibrilación auricular puede Interacciones
conducir a un riesgo mayor de MEDICAMENTOS QUE POTENCIAN LA ACTIVIDAD
ataque cerebral. En muchos ANTICOAGULANTE
pacientes, también puede provocar • Heparina (excepto aquellas situaciones donde
dolor en el pecho, ataque al se requiera una rápida anticoagulación)
corazón o fallo cardíaco. • inhibidores de la agregación plaquetaria tales
como clopidogrel, ticlopidina o ácido salicílico y derivados
 Palpitaciones, latidos fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos (p. ej.
anormales o rápidos sulfinpirazona)
 Falta de aire • otros antiinflamatorios no esteroideos
 Debilidad o dificultad al incluidos los inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 (p.ej.
ejercitarse celecoxib),
 Dolor en el pecho • dosis elevadas por vía intravenosa de
 Mareos o desmayos metilprednisolona,
 Cansancio • activadores del plasminógeno (p.ej.
 Confusión uroquinasa, estreptoquinasa y alteplasa)
• inhibidores de la trombina (p.ej. argatroban)
• vitamina E.
• antibióticos (amoxicilina, cefalosporinas de
segunda y tercera generación, cloramfenicol, eritromicina,
fluoroquinolonas, neomicina, tetraciclinas, clindamicina)
• paracetamol

Reacciones adversas

Quistes La mayoría de los QHNP son asintomáticos y, por lo

hepáticos y tanto, no requieren ningún tipo de tratamiento; sólo
renal derecho menos de 5% presentan síntomas. El diámetro es
importante; se sabe que, si es mayor de 5 cm, se hacen
sintomáticos y, con un diámetro mayor de 8 cm, aumenta
el número de complicaciones

Insuficiencia Se produce cuando el músculo del Espironolactona 25 mg C/24 No recomendado utilizar sales de régimen (intoxicación
cardiaca corazón no bombea sangre tan horas grave). Concomitante con otros diuréticos ahorradores de
bien como debería hacerlo. potasio, IECA, antagonistas de la angiotensina II,
Determinadas afecciones, como bloqueantes de la aldosterona, heparina, heparinas de
las arterias estrechadas en el bajo peso molecular u otras sustancias que se sabe que
corazón (enfermedad de las producen hiperpotasemia, suplementos de potasio, dieta
arterias coronarias) o la presión rica en potasio o sustitutos de la sal que contengan
 arterial alta, dejan progresivamente
el corazón demasiado débil o
rígido como para llenarse y
bombear de forma eficaz.
•Falta de aire (disnea) cuando
haces esfuerzos o te acuestas
•Menor capacidad para hacer
ejercicio
•Tos o sibilancia constantes con
flema blanca o rosa manchada de
sangre
•Mayor necesidad de orinar por la
noche
•Falta de aire repentina y grave, y
tos con moco rosa espumoso
Bocio e Bocio: Es un agrandamiento de la
hipertiroidismo glándula tiroides
primario Hipertiroidismo:
Es una afección en la cual la
glándula tiroides produce
demasiada hormona tiroidea. La
afección a menudo se denomina
tiroides hiperactiva
Bronquitis La bronquitis crónica es un tipo de
crónica EPOC. Los bronquios inflamados
producen una secreción mucosa
abundante. Conduciendo a tos y
dificultad para respirar.
Síntomas:
Furosemida 40 mg/
Tiamazol Tiamazol 5 mg C/24 horas
Inhaladores y Salmeterol /fluticasona 50/500
brocodilatadores Inhalación cada 12 horas
Tiotropio 1 inhalacion c/24
horas
potasio, pueden conducir a una hiperpotasemia severa
así como con AINEs y betabloqueantes
Existen algunos medicamentos que pueden interaccionar
con Espironolactona 25 mg:
 Medicamentos que pueden alterar los niveles
de potasio en sangre (por ejemplo, diuréticos
ahorradores de potasio, inhibidores de la
ECA, antagonistas de la angiotensina II, y
suplementos de potasio)
 Medicamentos para el dolor y la fiebre (por
ejemplo, ácido acetilsalicílico, fenazona,
indometacina, ácido mefenámico)
 Carbenoxolona (para el tratamiento de las
úlceras de estómago o del intestino)
 Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos
 Medicamentos que pueden alterar el equilibrio
de los electrolitos en el organismo (por
ejemplo, cloruro de amonio, colestiramina)
 Ciertos medicamentos antiinflamatorios
(corticosteroides)
 Otros medicamentos que bajan la tensión
arterial (antihipertensivos)
 Medicamentos que disminuyen la
capacidad de coagulación de la sangre
(dicumarínicos)
Interacciones
Efecto disminuido por: sucralfato, AINE, salicilatos,
fenitoína; probenecid, metotrexato y otros fármacos con
secreción tubular renal significativa.
Potencia ototoxicidad de: aminoglucósidos, cisplatino y
otros fármacos ototóxicos.
Potencia nefrotoxicidad de: antibióticos nefrotóxicos,
cisplatino.
Aumenta efecto de: relajantes musculares tipo curare,
teofilina, antihipertensores (suspender furosemida 3 días
antes de administrar un IECA o antagonista de receptores
de angiotensina II).
Aumenta toxicidad de: litio, digitálicos, fármacos que
prolongan intervalo QT.
Riesgo de hipocaliemia con: corticosteroides,
carbenoxolona, regaliz, laxantes.
Riesgo elevado de artritis gotosa 2 aria a hiperuricemia
con: ciclosporina A.
Disminución de excreción renal de uratos por:
ciclofosfamida.
Disminución de función renal con: altas dosis de
cefalosporinas.
Dosis habitual en adultos para hipertiroidismo:
Inicial:
hipertiroidismo leve: 5 mg por vía oral cada 8 horas.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 mg por vía
oral cada 8 horas (hasta 40 mg por día).
Hipertiroidismo severo: 20 mg por vía oral cada 8 horas.
El metimazol puede reducir las células sanguíneas que
ayudan al cuerpo a combatir las infecciones y ayudan a
que la sangre se coagule. Esto puede hacer que le sea
más fácil sangrar por una lesión .
 Discrasias sanguíneas
 Hepatotoxicidad
 Hipoprotombinemia
La fluticasona es un medicamento esteroide, funciona al
reducir la hinchazón en las vías respiratorias. El
salmeterol es un beta-agonistas de acción prolongada
(LABA). Funciona al relajar y abrir las vías respiratorias
en los pulmones, lo que facilita la respiración.
 -Tos
-Producción de mucosidad El tiotropio es un antagonista de receptores muscarínicos
-Fatiga de acción prolongada. Inhibe efectos broncoconstrictores
-Dificultad para respirar de acetilcolina por unión a receptores muscarínicos en
-Fiebre ligera y escalofríos musculatura lisa bronquial.
-Molestia en el pecho Debe usarse con precaución en pacientes con hiperplasia
prostática.
Síndrome síntomas: Tamsulosina 0.4 mg C/24 Interacciones
prostático •Polaquiuria horas Furosemide- Tamsulosin:
•Disuria Las interacciones menores con medicamentos
•Retención de orina (lo presenta el generalmente no causan daño o requieren un cambio en
px y tiene tx con sonda) la terapia
•Sensación de pesadez y dolor en Efectos Secundarios
la región perineal, asociados •sensación de desvanecimiento, como que se va a
algunas veces a hematuria, cistitis, desmayar;
erecciones, impotencia y •erección del pene que duele o dura 4 horas o más
meteorismo. Efectos secundarios comunes pueden incluir:
Fisiopatología: •mareo, somnolencia, debilidad;
tamaño de próstata variable, •náusea, diarrea;
forma de «castaña» de •dolor de cabeza, dolor de pecho;
consistencia elástica, con •eyaculación anormal, reducción de la cantidad de
superficie lisa y con un surco que semen;
la divide. Hay presencia de •dolor de espalda;
receptores α-adrenérgicos entre •visión borrosa;
los componentes del músculo liso •problemas con los dientes;
de la cápsula y del estroma, así •fiebre, escalofríos, dolor de cuerpo, síntomas de la gripe
como en el cuello vesical.

Retención Tx con sonda

urinaria
Intervenciones Dolor pungitivo, crónico, en la El tratamiento incluye Analgésico y AINES Inhibidores de la COX 1 y 2 depende del fármaco
quirúrgicas eminencia medial del primer dedo cambiar los zapatos, utilizado
,hallux valgus en que aumenta con el uso del colocar almohadillas en
pie derecho calzado estrecho la marcha y la los pies.
bipedestación prolongada,
deformidad progresiva con
desviación del primer dedo hacia
la línea medial del pie , aumento
del volumen a nivel de la
metatarsofalángica.

Ingreso del paciente a cargo de Medicina Interna con la prescripción

Patología tratamiento Interacciones
Ulcera gástrica omeprazol 20 mg/24 h vía oral
(vo.)
Síndrome prostático tamsulosina 0,4 mg/24 h vo
Insuficiencia cardiaca furosemida 40 mg en desayuno y Se ve aumentada por el salmeterol.
comida oral
Insuficiencia cardiaca espironolactona 25 mg/24 h Potencia la hipotensión ya que es concomitante
a tamsulosina al reducir la presión sanguínea.

Los diuréticos ahorradores de potasio

pueden disminuir el efecto anticoagulante
de los antagonistas de la vitamina K

Fibrilación Auricular crónica acenocumarol según pauta Se disminuye su efecto con el diurético
habitua ahorrador de potasio.

Bocio e hipertiroidismo primario tiamazol 5 mg/24 h Efecto de hipoprotrobinemia

Bronquitis crónica levofloxacino 500 mg/24 h vo Tratamiento de elección
Fiebre y dolor paracetamol 500 mg si
fiebre/dolor
Síntoma: crepitantes en hemitórax izq e ipratropio 500 μcg/6 h aerosol
hipofonesis derecha Posible Infección sistémica

Para tratar un grupo de enfermedades que afectan

los pulmones
Para la disnea: Dilatador de las vías respiratorias salbutamol 0,5% 0,5 ml/6 h Potencia el efecto de la furosemida
aerosol.
Alivio de la crisis de disnea aguda debido a
broncoconstricción
Se utiliza en el tratamiento del
asma bronquial, broncospasmo
reversible y otros procesos
asociados a obstrucción
reversible de las vías
respiratorias como bronquitis y
enfisema pulmonar,
bronquiectasia e infecciones
pulmonares.
Figura 1. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o
resolución. H. Universitario Dr. Peset, Valencia, 2005.
 PRM
naproxeno-acenocumarol,
Aumento del riesgo hemorrágico
Acenocumarol ,
INR: 5,01 (por encima del rango
terapéutico)
Somatostatina,
Indicación no aprobada para sangrado por
úlcera péptica.
Antagonista H2, supresión de HCl por las
células parenterales del estomago
Omeprazol, adecuación del tratamiento
ACTUACIÓN
Gastroprotección con IBP.
Suspender 1-2 dosis de acenocumarol y
monitorizar INR.
Suspensión del tratamiento el día de la
intervención endoscópica
Educacion al paciente sobre su terapia
Disminución a 20 mg/24 h vo.

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

Sistemas Parámetros subjetivos Parámetros objetivos

Respiratorio Disnea Frecuencia respiratoria
Tos 44 respiraciones/min
Dolor en hemotórax al toser

Endocrino Bocio
Hepático biliar Quiste hepático
Renal Retención urinaria Quiste renal
Inmuno-hematológico Hemograma: 14
Hb: 11.4 g/dl
Hto: 39.4%
Plaquetas: 180000/mm3
INR: 5.6
TiempoQuick: 11%

Análisis e interpretación

 Espondilitis anquilopoyética - Naproxeno 500 mg C/ noche

 Fibrilación Auricular crónica- Acenocumarol 1 a 3 mg/día
 Bocio e hipertiroidismo primario- Tiamazol 5 mg C/24 horas
 Infección por Helicobacter pylori- Levofloxacino 500 mg/24horas
Plan
Levofloxacino: continuar tratamiento, es el antibiótico de elección puesto que el paciente
es alérgico a penicilina. Se le administró por vía IV, el foco de infección es en el pulmón y
este antibiótico es el de elección en pacientes geriátricos.
Acenocumarol: bajar la dosis y monitorizar INR. Se recomendaría omitir 1 o 2 dosis y
reanudar el tratamiento cuando el INR esté de nuevo dentro de un rango terapéutico (2-3).
Otra opción sería omitir 1 sola dosis y administrar vitamina K para favorecer la coagulación.
Evitar alimentos ricos en vitamina K, como las espinacas, hígado y coliflor).
Naproxeno: acción preventiva: proteger el estómago con un Inhibidor de la bomba de
protones, como el omeprazol o pantoprazol.
Acciones educativas: administrar el medicamento después de los alimentos, así mismo
evitando los alimentos irritantes, picantes o muy condimentados.
Otra opción sería cambiar el naproxeno por Diclofenaco o Celecoxib.
Tiamazol: continuar el tratamiento habitual, monitorizando constantemente TSH y T4, para
mantener dentro del rango terapéutico.
Somatostatina: se recomienda suspender el tratamiento ya que no está indicado en la
úlcera péptica. En caso de tener que administrarse se debe monitorizar y administrarse
simultaneo con cualquier forma de azúcar, chequeo de función renal y electrolitos.
Se le debe dar educación al paciente acerca de su terapia, que seguirá con su tratamiento
de anticoagulante para evitar el riesgo de sangrado. Darle educación acerca de su dieta,
evitando comidas ricas en vitamina K.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
Paciente de 73 años con diversas patologías

 Espondilitis anquilopoyética diagnosticada en la juventud, en tratamiento con

AINEs.
 Fibrilación auricular crónica, en tratamiento con cumarínicos.
 Quistes hepáticos y renal derecho.
 Insuficiencia cardiaca, en tratamiento farmacológico.
 Bocio, hipertiroidismo primario en tratamiento con tiamazol.
 Bronquitis crónica en tratamiento con inhaladores broncodilatadores.
 Síndrome prostático en tratamiento farmacológico.
 Cuadros agudos de traqueobronquitis.
 Retención urinaria que precisó sondaje e intervenciones quirúrgicas: Hallux valgus
en pie derecho.
 Los medicamentos que utilizaba de casa están en dosis correctas y se los
administra de manera correcta, pero necesitaba un gastro protector.

Ingreso del paciente a cargo de Medicina Interna con la prescripción

Patología Tratamiento Interacciones

Ulcera gástrica Omeprazol 20 mg/24 h VO
Síndrome prostático Tamsulosina 0,4 mg/24 h
VO
Insuficiencia cardiaca Furosemida 40 mg en Se ve aumentada por el
desayuno y comida VO salmeterol.
Insuficiencia cardiaca Espironolactona 25 mg/24 Potencia la hipotensión ya que es
h VO concomitante a tamsulosina al
reducir la presión sanguínea.
Fibrilación Auricular crónica Acenocumarol según pauta Se disminuye su efecto con el
habitual VO diurético ahorrador de potasio.
Bocio e hipertiroidismo Tiamazol 5 mg/24 h VO
primario
Bronquitis crónica levofloxacino 500 mg/24 h
VO
 Fiebre y dolor Paracetamol 500 mg VO,
PRN fiebre/dolor
Broncodilatador Ipratropio 500 μcg/6 h
aerosol
Para la disnea: Dilatador de Salbutamol 0,5% 0,5 ml/6 h Potencia el efecto de la
las vías respiratorias aerosol. furosemida
Alivio de la crisis de disnea Se utiliza en el tratamiento
aguda debido a de procesos asociados a
broncoconstricción obstrucción reversible de
las vías respiratorias como
bronquitis y enfisema
pulmonar, bronquiectasia e
infecciones pulmonares.

REGISTRO: Evolución y acciones farmacológicas tomadas

Ingreso a medicina interna con estos resultados: Durante toda su estancia hospitalaria
solo se contemplaron datos objetivos y subjetivo en cuestión del dolor del paciente.
Dia 0 y 1: Revisar laboratorios y el estudio de tórax.

TA: 142/82 mmHg pH: 7,43 plaquetas: 180.000/mm3 K: 4,8 mEq/l.

ALTA BAJO
Temperatura 37,8 pO2: 53,3 Hb 11,4 g/dl Glu 96 mg/dl
ºC Baja. BAJA
ALTA: tiene fiebre.
FC 70 lat/min pCO2: 37,3 Hto 39,4% Ligeramente Ureas: 67 mg/dl
NORMAL bajo. ALTAS
FR 44 resp/min En la radiografía de tórax 14.000 leucocitos/mm3 Crs: 1,2 mg/dl
ALTA se observa cardiomegalia con 86% neutrófilos:
12-16/min en y condensación AUMENTADOS
reposo retrocardiaca.
Sat O2 aire INR: 5,06 Na: 134 mEq/l
ambiente 90% ALTO
Para la IC Y la FA tiene que estar anticoagulado en este caso con acenocumarol y tienes que
monitorizar Hb, Plaquetas, INR, TP, TTP. Pero tenía el INR bajo indicando que tiene sangrado
digestivo de tubo alto por las melenas y los vómitos posa café.
El tratamiento crónico con AINEs requiere protección gástrica con inhibidores de la
bomba de protones (IBP). Nuestro paciente no recibía gastro protección y finalmente
acaba desarrollando úlcera péptica sangrante
Detectas datos de infección: 5 manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica. FR, FC,
TEMP, LEUCOCITOS Y TA.

Se le administro:

omeprazol 20 mg/24 h vía oral por dos días. Tiamazol 5 mg/24 h vía oral por dos días.
Tamsulosina 0,4 mg/24 h vo por dos días. Levofloxacino 500 mg/24 h vo por dos días.
 Furosemida 40 mg en desayuno y comida oral Ipratropio 500 μcg/6 h aerosol por tres días.
por dos días.
Espironolactona 25 mg/24 h vía oral por dos Paracetamol 500 mg si fiebre/dolor por dos
días días.

Acenocumarol 8-12 mg/dl. Salbutamol 0,5% 0,5 ml/6 h aerosol por tres
días.

Observar el tratamiento y establecer que para la IC Y la FA tiene que estar anticoagulado

en este caso con acenocumarol y se tiene que monitorizar Hb, Plaquetas, INR, TP, TTP.
DÍA +2 (MAÑANA)

 Seguía con malestar, debilidad, hiporexia TA y FR sin cambios; temp: 37,1 ºC

 Analítica: Hb: 8,1 g/dl; Hto: 39,4%; INR: 5,1. Bajo para este segundo día su Hb lo
que indica que tiene sangrado digestivo de tubo alto además por las melenas y los
vómitos posa café
 Hemocultivos negativos; TSH basal: 0,23 mU/ml; T4: 0,81 ng/dl.
 Mejoría de disnea y tos. 3 vómitos en poso de café en las últimas 6 h
(hematemesis). No melenas. Dieta absoluta. Colocación de SNG*. Se solicita
analítica urgente.

1. Cuando aparece la hematemesis, se suspende el anticoagulante oral y se

administra vitamina K 10 mg IV para evitar continuar con hemorragias.Debe
suspenderse hasta eliminar el riesgo. El tratamiento concomitante del AINE Y EL
ANTICOAGULANTE aumenta el riesgo de hemorragia.
2. Si el paciente continua con anticoagulantes le explicas que tiene que medirse
constantemente el INR y evitar alimentos ricos en vitamina K (coliflor, espinacas,
lechuga, hígado) porque lo hacen ineficiente.
3. Se le administro metoclopramida para tratar el vómito a 10mg/ 8h. Pero la
metoclopramida se ajusta en paciente geriátrico por que causa delirium y síndrome
extrapiramidal a 5mg/8h y lo tenía en 10 mg.
4. Aquí comenzarías a sospechar de ulcera ya que tiene sangrado activo e iniciarías
a tratarla con un IBP(OMEPRAZOL) con un bolo de 80mg y después a dosis altas
infusión continua a 8 mg/h por 72 h [ traslaparlo a Vo a 80 mg/24 y para cuando
sea el alta 40 mg/12 h por 14 días.] Le trataron la ulcera con somatostatina
usándolo como antisecretor, pero con la Infusión de omeprazol pudo haber
mejorado. Aquí se usó en IV pero 40 mg/12 h
5. Furosemida se disminuyó la dosis a 20 mg en el desayuno y en la comida Iv.
6. Se le inicio terapia con levofloxacino ya que es alérgico a penicilina, pero a hora
por IV, el foco de infección es el pulmón y levofloxacino es el tratamiento de
elección en pacientes geriátricos (mayor a 65 años) en España aquí en México no
se prefiere, porque tiene RA como alucinaciones y efectos en tendones.
DÍA +2 (TARDE)

 Nuevo vómito sanguinolento.

 TA 85/58, FC: 102 lat/min; FR: 31 resp/min.
 Analítica: Hb: 7,1 g/dl Hto: 32,4%
 Plaquetas: 145.000/mm3
  INR: 5.
 Sangrado activo objetivado tras lavado por SNG.
 Se transfunden 3 concentrados de hematíes.

1. Se realiza transfusión de concentrados de hematíes ante una hemoglobina menor

a 8 g/dl. Para compensar la pérdida.
2. Y se le inicia somatostatina por su acción antisecretora y vasoconstrictora de la
circulación esplácnica. ACCION INCORRECTA ya que no está aprobada para
sangrado por úlcera péptica. Se recomienda suspender el tratamiento.
DÍA +3

 Mejoría. Gracias al tratamiento del día dos pero aun así se sigue monitorizando.
 Analítica postransfusional: Hb: 10 g/dl; Hto: 40,4%; Plaquetas: 139.000/mm3; INR:
1,8; TA: 100/76.
 Mejora FR y la auscultación.
 Cese de la hematemesis.
 Se decide realizar valoración endoscópica y tratamiento si procede.
DÍA +4

 No vómitos ni melenas.
 Endoscopia: 3 lesiones ulcerosas a nivel gástrico de entre 0,5 y 1,5 cm con
coágulo adherido: úlcera péptica Forrest IIb con Índice Rockall: 6 (riesgo alto).
CAUSANTE DE LA HEMORRAGIA.
 Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina y termocoagulación.
Ante la mejora se pretende comenzar el tratamiento por VO.

1. El tratamiento crónico con AINEs requiere protección gástrica con inhibidores de la

bomba de protones (IBP). Nuestro paciente no recibía gastro-protección y
finalmente acaba desarrollando úlcera péptica sangrante.
2. Se le inicia bemiparina 3.500 UI/24h (anticoagulante). Como recomendación no se
debió iniciar la anticoagulación en toda su estancia hospitalaria, a excepción de
querer dar el alta, aun y cuando se quisiera administrar como trombo profilaxis ya
que aun presentaba un riesgo mayor de sangrado según el Índice Rockall y la
presencia confirmada de Ulceras.
3. Le vuelven a indicar la metoclopramida a 10mg/8h si la precisa y de hacerse un
ajuste debido a su edad.
DÍA +5

 Buen estado general.

 Auscultación cardiorrespiratoria normal. TA: 130/86, FR: 18 resp/min, Sat O2 con
vmk 24%: 99%, temp: 36,5 ºC.
 Ante la evolución favorable se inicia tolerancia a líquidos y se retirar
oxigenoterapia.
 Se deja tratamiento de Salmeterol/fluticasona 50/500 1 inhalación/12 h y Tiotropio
1 inhalación/24 h. Para la bronquitis crónica.
DÍA +6

 Buen estado general.

 Tolera líquidos.
  Tiene hambre.
 Se retira SNG, se pauta dieta progresiva y se solicita placa de tórax.
Furosemida 40 mg en desayuno y comida, Tamsulosina 0,4 mg/24 h vo,
Espironolactona 25 mg/24 h vo y Tiamazol 5 mg/24 tamein por Vo. Para tratar
cada una de sus patologías cronicas.

DÍA +7

 Buen estado general.

 Buena tolerancia a la dieta y fármacos.
 Franca mejoría radiológica.
 Por lo demás sin cambios.
 Se solicita analítica de control antes del alta.
El tratamiento con metronidazol, claritromicina y omeprazol es para prevenir la
recidiva a largo plazo y eliminar los factores de riesgo presentes, se recomienda
realizar el tratamiento de erradicación aun sin comprobar la presencia de
Helicobacter pylori.
DÍA +8

 Sin cambios.
 Analítica de control: Hemograma (11.300 leucocitos/mm3 con 70% neutrófilos, Hb:
10,2 g/dl, Hto: 39%, plaquetas: 152.000/mm3, INR: 1,56)
 Continúa con buena evolución por lo que se programa alta.
Y se le vuelve a indicar el acenocumarol a dosis de 3mg/24h.
Aquí podríamos recomendar algún otro tipo de anticoagulante y seguir revisando
periódicamente sus niveles de INR evitando alimentos ricos en Vit K.
Y se va a casa con salmeterol/fluticasona 50/500 1 inhalación/12 h; tiotropio 1
inhalación/24 h; espironolactona 25 mg/24 h; furosemida 40 mg/24 h; acenocumarol 2
mg/24 h, tamsulosina 0,4 mg/24 h; tiamazol 5 mg/24 h; naproxeno 500 mg/noche;
omeprazol 20 mg/12 h durante 1 mes o siempre utilizarlo ya que el naproxeno podría
volver a causar la misma situación. (Aquí se recomienda sustituir naproxeno por
celecoxib (selectivo COX2) tiene menos efectos a nivel gastrointestinal o diclofenaco),
claritromicina 500 mg/12 h y metronidazol 500 mg/12 h durante 6 días; levofloxacino
500 mg/24 h durante 2 días.

Recomendaciones generales durante toda la estancia hospitalaria

1. Suspender el tratamiento del acenocumarol al ingreso al observar el INR alto.
2. Eliminar el riesgo del tratamiento con AINEs. Interacción naproxeno-acenocumarol
La necesidad de anticoagulación del paciente por la FA y la IC hace que sea
especialmente importante (desde el punto de vista de seguridad) la decisión a
tomar con respecto al tratamiento con AINEs. Tal vez la actuación más coherente
sería sustituir naproxeno por diclofenaco –el AINE menos gastro-lesivo que
presenta indicación en espondilitis anquilopoyética y realizar monitorización o
Indicar un gastroprotector IBP para el tratamiento de la espondilitis
anquilopoyética.
 3. Tras observar una hemorragia y TAS <100 mmHg; FC >100 lat/min Hb <8 g/dl
administrar Vit K.
4. Seguir tratamiento de anticoagulación con cumarínicos vigilando siempre sus
valores de INR por su riesgo tromboembólico alto.
5. Rechazar terapia de somatostatina por su riesgo alto de volver a presentar
hemorragias.
6. Continuar con el mismo tratamiento antitiroideo ya que estaba controlado.
7. El octavo día de ingreso el paciente se encuentra con un INR de 1,56, por lo que,
una vez el episodio hemorrágico se ha controlado y ha evolucionado
favorablemente, hay que replantearse la reintroducción de la anticoagulación oral.
8. Dispensar adecuadamente cada uno de los medicamentos que se lleva a casa.

Meta farmacoterapéutica
Aumentar la calidad de vida del paciente con una adecuada farmacoterapia y monitoreo
frecuente de su INR y su bronquitis crónica. Mantener su tratamiento antitiroideo, realizar
ejercicios de postura para la Espondilitis anquilopoyética para reducir su dolor, y
monitorear su síndrome prostático.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN EL PACIENTE

 El INR presentado por el paciente (5.06) aumentaba el riesgo de hemorragia, la

cual fue tratada con la suspensión del anticoagulante (acenocumarol), además de
la administración IV de Vitamina K. Como el sangrado fue profuso y su Hb
descendió a 7.1 g/dl (al ingreso 11.4 g/dl), fue candidato a transfusión de tres
concentrados eritrocitarios, lo cual lo estabilizó, aumentando la Hb a 10 g/dl.
Se debió suspender el Acenocumarol mientras estuvo hospitalizado hasta que se
restaurara su INR.

Día 2 (mañana) Día 2 (tarde) Día 3

Hb: 8.1g/dl Hb: 7.1g/dl Hb: 10g/dl
Hto: 39.4% Hto: 32.4% Hto: 40.4%
Plaquetas, Plaquetas: 145.000/mm3 Plaquetas: 139.000/mm3
INR: 5.1 INR: 5 INR: 1.8

Al continuar el tratamiento con anticoagulantes se le explica que tiene que monitorearse

constantemente el INR y el paciente debe entender la importancia de adquirir un hábito
dietético constante, evitando alimentos ricos en vitamina K (coliflor, espinacas, lechuga,
hígado).

 El 4º día le administraron Bemiparina, la cual no debieron administra ya que

incrementa del riesgo de sangrado debido a alteraciones de la hemostasia,
lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica activa) aun y cuando
fuera como trombo profilaxis porque aún existía riesgo alto de sangrado.

 La endoscopia arrojó tres lesiones ulcerosas a nivel gástrico con coágulo adherido,
el cual fue tratado por inyección de adrenalina y termo-coagulación, esto para
inducir la vasoconstricción y evitar un re-sangrado. Este tratamiento resulta
favorable para nuestro paciente, puesto que al quinto día de hospitalización tolera
 líquidos.

 El tratamiento crónico con AINEs requiere protección gástrica con inhibidores de la

bomba de protones (IBP). Nuestro paciente no recibía gastro-protección y
finalmente acaba desarrollando úlcera péptica sangrante. El 8vo día de ingreso el
paciente se encuentra con un INR de 1,56, por lo que, una vez el episodio
hemorrágico se ha controlado y ha evolucionado favorablemente, hay que
replantearse la reintroducción de la anticoagulación oral. La necesidad de
anticoagulación del paciente hace que sea especialmente importante, desde el
punto de vista de seguridad. La decisión que tomar con respecto al tratamiento
con AINEs, sería sustituir naproxeno por Diclofenaco o Celecoxib, AINE menos
gastro-lesivo, que presenta indicación en Espondilitis anquilopoyética y
monitorizarlo.
Del día 2 al 8: Después de los 5 signos de respuesta inflamatoria sistémica, inicias
tratamiento empírico de antibióticos y ya que el foco de infección es el pulmón el
tratamiento de elección en pacientes geriátricos mayores de 65 años es el Levofloxacino y
también se recomienda porque nuestro paciente es alérgico a la penicilina.

Día 2 Día 3 Día 5

FR: 31 resp/min Se mejora la frecuencia FR: 18 resp/min
FC: 102lat/min respiratoria y la Tº: 36.5ºC
Tº: 37.1ºC auscultación TA: 130/86
TA: 85/58

 Una vez estabilizado de la hemorragia por las úlceras, y que nuestro paciente
toleró favorablemente la introducción de alimento por vía oral, se fueron retirando
los medicamentos vía IV, introduciéndolos por VO. Se programa el alta.

 El paciente fue dado de alta una vez controlado de sus padecimientos, en este
caso, se va a casa para el tratamiento de úlcera gástrica, claritromicina 500 mg
c/12 h, metronidazol 500 mg c/12 h y omeprazol 20 mg c/12 h todo por vía oral,
esto debido al riesgo de infección por Helicobacter pylori. Para la bronquitis
crónica levofloxacino 500 mg c/24 h e inhalación de Tiotropio 1 c/24h y de
salmeterol/fluticasona 50/500 1 c/12 h. Furosemida 40 mg, Acenocumarol 3 mg
c/24 h y Espironolactona 25 mg c/24 h para tratar la insuficiencia cardiaca y la
fibrilación auricular crónica. Como nota, al paciente se le debe dar una educación
respecto a anticoagulantes, debido a que debe llevarse con un estricto control para
evitar efectos adversos y explicar que en la dieta debe evitar alimentos con
concentraciones altas de vitamina K.

 El tratamiento con Tamsulosina de 0.4 mg c/24 h para la hiperplasia benigna de

próstata no sufre ningún cambio y se debe seguir administrando como antes de su
ingreso.
RESULTADOS

Los resultados del Seguimiento farmacoterapéutico fueron:

 Control de la traqueo-bronquitis aguda.

 Control de las úlceras pépticas ocasionadas por el uso prolongado de AINEs. Se
estabilizaron los valores bajos de hemoglobina después de la hemorragia que se
presentó, por la administración de tres paquetes de concentrado eritrocitario.
 Alternativas de AINEs más adecuados, además de la prescripción de un gastro-
protector.
 Ajuste de tratamiento anticoagulante con Acenocumarol, y educación al paciente
con respecto a los chequeos de INR que tiene que realizarse y el cuidado con la
dieta por la ingesta de vitamina K.
 Todos los medicamentos prescritos al paciente a su egreso están en dosis e
intervalos correctos.
 Se controlaron las interacciones entre medicamentos.
La mejora en la calidad de vida del paciente después de su egreso se logra a través de la
educación para que éste tome conciencia de lo importante que resulta la adherencia al
tratamiento prescrito.

BIBLIOGRAFÍA

Francisco Fernández Cortés.Paciente pluripatológico anticoagulado con

fibrilación auricular y con episodios de sangrado grave. Hospital
Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares, 1, 3.
Mónica Martí N. Víctor Jiménez. (2005). Manual para la Atención
Farmacéutica. 14/09/2018, de Hospital Universitario Dr Peset Sitio
web:https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/manual_AF/Manual_AF05_3ed
Hpeset.pdf