From model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 2 PAGARALAM

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Masik Siagim Karang Dalo KOTA PAGARALAM
INTANSI INDUK*) : ...............................................................................
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : KHOIRONSYAH ,S.Ag

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T.M.T Golongan (ruang) :
5. Tempat/ Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dan II / PNSP dpk I / PNS
dpk II / PNSD I / PNSP dp II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpd inst lain
(swasta) PNS dpk inst (swasta) PNSD dpb Pusat PNSD spk. Pusat

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap/ MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015
13. Besar Penghasil : Rp.
14. Jabatan struktural/ Fungsi :
15. Jumlah Tanggungan Keluarga : orang
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjuangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pagaralam, Maret 2017

Mengetahui/ Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMA Negeri 2 PAGARALAM

SUTARNO , S.Pd ---------------------------------------

NIP. 19680823 199802 1 001 NIP.

Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

TANGGAL ISTERI/ SUAMI

NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
PERKAWINAN KE
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masukp dalam Daftar Gaji.

SUDAH/BELUM PUTUSAN
DARI DAPAT
TEMPAT STATUS JENIS MASIH/TIDAK PENGADIL
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ISTERI/ SUAMI TIDAK
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH AN
KE TUNJ.
KHUSUS
1.
2.