ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. I

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. MR : 30xxxx

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

Tanggal Pengkajian : Jum’at 14 September 2018

3.1.2 Keluhan Utama : klien mengatakan”sesak nafas”.

3.1.3 Data Primer
1. Airway: adanya penumpukan secret di jalan nafas
2. Breathing: RR: 26 x/menit, ada bunyi nafas ronchi basah/rales, klien
menggunakan otot bantu pernafasan.
3. Circulation: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 125 x/menit, S: 38,2,C, Spo2
90%, CRT <2 detik, akral klien hangat.
4. Disability:, , GCS: E(4), V(5), M(6) =15 dengan kesadaran
composmethis, Reaksi pupil +/+, reflek cahaya +/+, Besar pupil : 4/4.
Ukuran otot simetris, dengan kekuatan ekstermitas atas 5 5,
ekstermitas bawah 5 5
5. Exposure: Tidak ada lesi pada bagian tubuh pasien, Keadaan umum
klien berbaring dengan posisi supinasi

3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : merah

3.1.6 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
 bunyi nafas ronchi basah/rales, klien menggunakan otot bantu
pernafasan O2 nasal kanul 3 l/m, tipe pernafasan dada, klien tampak
sesak, irama pernafarsan tidak teratur, bentuk dada simetris.
2. B2 (Blood)
TD: 150/70 mmHg, Nadi: 125 x/menit, S: 37,2oC, RR 26 x/menit, CRT
<2 detik, akral klien hangat
3. B3 (Brain)
Pada pemeriksaan persyarafan Uji Syaraf Kranial didapatkan sebagai
berikut:
Nervus Kranial I : Klien mampu membedakan bau minyak
kayu putih dan bau teh.
Nervus Kranial II : Klien mampu melihat orang-orang
disekitarnya dengan jelas
Nervus Kranial III : Klien mampu membuka dan menutup mata.
Nervus Kranial IV : Pergerakan bola mata baik.
Nervus Kranial V : Klien mampu mengunyah dengan baik.
Nervus Kranial VI : Klien mampu menggerakkan bola mtanya
kekiri dan ke kanan.
Nervus Kranial VII : Klien dapat mengertutkan dahinya dan alis.
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mengunyah dengan baik.
Nervus Kranial IX : Klien mampu membedakan rasa manis, asin,
asam,dan pahit.
Nervus Kranial X : Klien mampu menelan dnegan baik.
Nervus Kranial XI : Klien mampu meggerakkan lehernya kekiri
dan kekanan.
Nervus Karanial XII : Klien mampu memnggerakkan lidahnya.

4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin : tidak ada masalah/lancar, volume urin 700cc/7 jam,
warna kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada rasa sakit/nyeri saat
BAK, tidak ada penumpukan cairan / benjolan saat di palpasi.
 5. B5 (Bowel)
nafsu makan menurun, tidak ada perut kembung, BAB 1x/hari, warna
kuning, konsisten lembek, bising usus 12 x/menit, bentuk perut simetris,
tidak ada nyeri tekan di abdomen.
6. B6 (Bone)
Akral teraba hangat, kemampuan bergerak sendi bebas, ukuran otot
simetris, ekstermitas atas 5 5, ekstermitas bawah 5 5 ,

3.1.7 Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ”dua hari yang lalu ia mengalami sesak nafas disertai
demam dan mual, sesak nafas hilang timbul, timbul bila beraktivitas
banyak, bila berjalan sedikit sesak, tidak berkurang bila duduk, nyeri
dada dan batuk, namun klien hanya mengira kelelahan. Dan tidak ada
berobat ke puskesmas terdekat, dirumah klien hanya minuh obat sanmol,
klien hanya beristirahat dirumah. Namun pada tanggal 14-9-2018
karena melihat keadaan klien tidak ada perubahan, dan sering merasa
mual, serta sesak yang tidak bisa berkurang, maka keluarga berinisiatif
membawa klien ke rumah sakit, tiba di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
klien langsung ditangani, dengan TTV: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 125
x/m, S:37,2 0 C, RR: 26x/m. Dan diberi terapi O2 nasal kanul 3 l/m,
ranitidin 5 mg, aminifilin 1 ampl, infus asering 15 tpm.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
klien mengatakan” 1 tahun yang lalu pernah mengalami tuberculosis,
dan sudah melakukan perawatan selama 6 bulan”.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat
hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes melli
3.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan

25 Agustus Glukosa S 85 mg/dl <200 mg/dl

2018
Creatinin 1,00 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl

Ureum 24 mg/dl 21-53 mg/dl

Natrium 134 mmol/L 135-148mmol/L

Kalium 2,7 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L

Calcium 1,07 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L

WBC 4,13 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 uL

RBC 424 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 uL

HGB 17.1 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL

PLT 245 x 10^3 uL 150 - 400 uL

2. Pemeriksaan Radiologi
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan

1. 14 september radiologi Jantung apeks bergeser kelatero-

2018 kaudal elongatio aorta, ventrikel
kiri, atrium kiri dan ventrikel kanan
terlihat membesar, vaskuler hilus
tampak arominen, corokan
vaskuler meningkat, efusi pleura
kanan posterior. Infiltrat pada
posterior paru kanan dan kiri.
Tidak tampak massa paru, maupun
massa mediastinum. Tidak tampak
pembesaran KGB. Main bronkus
kanan kiri baik. Karina letak dan
posisi baik. Tidak tampak
atelektasis. Trachea letak sentral.
Pankardiomegali dengan prominet
vaskuler hillus dan elongat.aorta
 large efusi pleura kanan posterior.
Kemungkinan ada
bronchosneumonia posterior paru
kanan-kiri.

3.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pada tanggal 25 Agustus 2018
Jam 22.00 Wib
No Terapi Dosis Indikasi

1 Asering 15 tpm Terapi cairan pengganti untuk kondisi

kehilangan cairan secara akut dan
Suplemen glukosa
2 Ceftriaxone 2 mg adalah obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi bakteri.

3 Hydrocortisone 50 mg adalah salah satu obat kortikosteroid

yang berfungsi untuk meredakan
peradangan (inflamasi) dan gangguan
pernapasan.

4 Ranitidin 5 mg menghambat sekresi asam lambung

berlebih

5 Aminofilin 1 amp untuk mengobati dan mencegah batuk

dan kesulitan bernapas karena penyakit
paru-paru berkepanjangan
3.2 Analisa Data
DS DAN DO PENYEBAB MASALAH

DS: Klien mengatakan “ hipersekresi mukus Bersihan jalan nafas

sesak nafas” tidak efektif

DO:
secret bertahan dirongga
- Klien tampak pleura
berbaring dengan
posisi supinasi.
- Dengan TTV:
- TD: 150/90 mmHg ronchi (+)
- N : 125 x/m
- S: 37,2 OC
- RR: 26 x/m

DS: klien mengatakan Proses peradangan pada Hipertermi

”badannya panas . rongga pleura

DO:

- Klien tampak pengeluaran endogen

berbaring dengan dan pirogen
posisi semifowler.
- Klien tampak sesak.
- Terlihat menggunakan
alat bantu nafas O2 febris
nasal Kanul 3 L/m.
- TTV:
- TD: 150/90 mmHg.
- S:38,2 OC demam
- RR: 26 x/m
- N: 120 x/m

3.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungana dengan hipersekresi jalan
napas.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3.4 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan

1. Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau faktor penyebab. 1. Untuk menetukan jenis efusi pleura dan
nafas tidak keperawatan selama 1x1 jam 2. Pantau kualitas dan frekuensi untuk mempermudah dalam mengambil
efektif diharapkan masalah dapat pernafasan. tindakan yang tepat.
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang nyaman. 2. Untuk mengetahui peningkatan kondisi
a dengan 4. Observasi TTV. pasien.
hipersekresi 1. Klien mampu 5. Lakukan auskultasi suara nafas. 3. Untuk memaksimalkan ekspansi paru.
jalan napas. mempertahankan fungsi paru. 6. Kolaborasi dalam pemberian 4. Untuk mengetahui keadaan umum.
2. Frekuensi pernafasan dalam obat. 5. Untuk mengetahui kelainan suara pada
normal. paru-paru.
3. Bunyi nafas terdengar jelas. 6. Untuk membantu proses penyembuhan.

2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
berhubungan keperawatan selama 1x1 jam 2. Berikan kompres hangat. klien.
dengan diharapkan masalah dapat 3. Menganjurkan untuk memakai 2. Untuk membuka pori-pori dan sehingga
teratasi dengan kriteria hasil: pakaian yang tipis dan dapat
proses mempercepat proses evaporasi.
1. TTV dalam batas normal. menyerap keringat.
penyakit. TD: 120/80 mmHg 4. Menganjurkan klien untuk 3. Untuk membantu dalam proses
S: 36 -37 0 C banyak minum air putih. evaporasi dan penyerapan keringat.
N:80 x/m 5. Berkolaborasi dengan dokter 4. Untuk membantu mencegah terjadinya
RR: 20 x/m dalam pemberian obat. dehidrasi.
2. Demam hulang/ berkurang. 5. Untuk membantu proses penyembuhan.

3.5 Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
1. Pantau frekuensi pernafasan S : klien mengatakan” sesak nafas”
2. Berikan posisi senyaman mungkin
O:
3. Pantau suara nafas. - Klien tampak lemah tingkat kesadaran
Diagnosa pertama composmethis.
4. Mengobservasi TTV
- Pernapasan 26 x/m.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam - Klien berbaring dengan posisi
semifowler.
pemberian obat
Jum’at, 14 september - Suara nafas rochi basah.
2018 - TTV:
- TD: 150/90 mmHg. Penyusun
Pukul 10.15 - RR: 26 x/m.
- N: 125X/m
- S: 38,2 0 C.
-
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
-Observasi keadaan umum
-Pasang O2 sesuai kebutuhan.
- Kolaborasi dlam pemberian obat.
 1. Pantau TTV klien. S : klien mengatakan”badannya panas”.
2. Berikan kompres hangat.
O:
Diagnosa kedua 3. Menganjurkan untuk memakai pakaian
- Klien tampak lemah, berbaring
yang tipis dan dapat menyerap dengan posisi semofowler.
Jum’at 14 september
- Kesadaran composmethis, nilai
2018 keringat.
GCS 15.
Penyusun
4. Menganjurkan klien untuk banyak - TTV:
Pukul 10.15
- TD: 150/90 mmHg.
minum air putih.
- RR: 26 x/m.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam - N: 125X/m
- S: 38,2 0 C.
pemberian obat.
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi.
 Diagnosa pertama S : klien mengatakan” sesak nafasnya
mulai”
1. Pantau frekuensi pernafasan
O:
Jum’at, 14 september 2. Berikan posisi senyaman mungkin - Klien tampak lemah tingkat kesadaran
2018 3. Pantau suara nafas. composmethis.
- Pernapasan 26 x/m.
Pukul 11.15 4. Mengobservasi TTV - Klien berbaring dengan posisi
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam semifowler.
- Suara nafas rochi basah.
pemberian obat - TTV: penyususn
- TD: 140/90 mmHg.
- RR: 24 x/m.
- N: 100X/m
- S: 36,2 0 C.
-
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
-Observasi keadaan umum
-Pasang O2 sesuai kebutuhan.
- Kolaborasi dlam pemberian obat.
 Diagnosa kedua 1. Pantau TTV klien.
2. Berikan kompres hangat. S : klien mengatakan”badannya sudah
Jum’at 14 september mulai dingin”.
2018 3. Menganjurkan untuk memakai pakaian
yang tipis dan dapat menyerap O :
Pukul 11.15
keringat. - Klien tampak lemah, berbaring
dengan posisi semofowler.
4. Menganjurkan klien untuk banyak - Kesadaran composmethis, nilai
minum air putih. GCS 15.
- TTV:
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam - TD: 140/90 mmHg. penyususn
pemberian obat. - RR: 24 x/m.
- N: 100X/m
- S: 36,2 0 C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi.