1.2management of Acute Appendicitis in Adults - UpToDate

6/10/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate
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Manejo de la apendicitis aguda en adultos.
Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD
Editor de la sección: Martin Weiser, MD
Editor Adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 1 de octubre de 2018.
INTRODUCCIÓN : la apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un riesgo
de por vida de 8.6 por ciento en hombres y 6.9 por ciento en mujeres [ 1 ]. Durante más de un siglo, la apendicectomía
abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El manejo contemporáneo de la apendicitis es más
sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicectomía abierta en uso, algunos
pacientes con apendicitis perforada pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico inicial seguido de una
apendicectomía de intervalo, y varios ensayos europeos incluso han sugerido que es posible tratar la apendicitis sin
complicaciones No operativamente con antibióticos solos.
El manejo de la apendicitis en adultos será revisado aquí. La apendicitis en niños y mujeres embarazadas se discute por
separado:
● (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" .)
● (Ver "apendicitis aguda en el embarazo" .)
Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de la apendicitis en adultos también se discuten en otra parte.
● (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)
● (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" .)
APENDICITIS NO PERFORADA : apendicitis no perforada , también conocida como apendicitis simple o apendicitis no
complicada, se refiere a apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa
inflamatoria, flemón o absceso).
La mayoría de los casos de apendicitis no están perforados en la presentación. Para pacientes adultos con apendicitis no
perforada, recomendamos una apendicectomía oportuna, ya sea abierta o laparoscópica ( algoritmo 1 ). Se pueden usar
antibióticos para aumentar en lugar de reemplazar la cirugía. Durante los últimos 120 años, la apendicectomía ha
resistido la prueba del tiempo como una terapia segura, efectiva y definitiva para la apendicitis. (Consulte
'Apendicectomía para la apendicitis no perforada' a continuación.)
A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para el manejo de la presentación inicial de la
apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes adultos con apendicitis sin complicaciones.
Creemos que su aplicación rutinaria en la práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (p. Ej.,
Selección de pacientes, ataques recurrentes y neoplasias perdidas). Los antibióticos son una opción para quienes no son
aptos para la cirugía o se niegan a hacerlo. (Ver 'Evidencia para el manejo no operatorio' a continuación.)
Nuestra sugerencia está en línea con las pautas de tratamiento del Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad de
Cirugía del Tracto Alimentario , la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos , la Asociación
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type… 1/31
Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia [ 24 ], todas de los cuales se
recomienda la apendicectomía como el tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no perforada.
Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de manejo dominante para la apendicitis aguda
no complicada sigue siendo operativa, ya sea con apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282
pacientes consecutivos de 44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en
2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por ciento se sometió a cirugía (42.2 por ciento de apendicectomía abierta, 51.7 por ciento de
apendicectomía laparoscópica, 1.8 por ciento de otros procedimientos). Sólo el 4,3 por ciento fue manejado de manera no
operativa.
Evidencia para el tratamiento no quirúrgico : hasta la fecha, seis ensayos aleatorios han comparado los antibióticos
con la apendicectomía para la apendicitis no perforada en adultos [ 611 ]. Se han publicado muchas más revisiones
sistemáticas y metaanálisis [ 1218 ]. De estas publicaciones, sabemos que:
● La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el recuento de
glóbulos blancos [ 8 ], la prevención de la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los síntomas [ 7,9,10 ]. En
comparación con aquellos que se sometieron a una apendicectomía inmediata, los pacientes tratados con
antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares [ 68 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ],
tienen un retorno al trabajo más rápido [ 7,8 ] y no tienen mayor tasa de perforación.
● Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante el
ingreso inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin
embargo, no existe una manera confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos.
● Aproximadamente el 70 por ciento de las personas tratadas exitosamente con antibióticos durante la admisión inicial
pueden evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento eventualmente requiere apendicectomía para la
apendicitis recurrente o síntomas de dolor abdominal (tiempo medio para la apendicectomía de 4,2 a 7 meses [ 6,8,9
]).
● Los datos de seguimiento posteriores al primer año no están disponibles para ninguno de los seis ensayos. En el
único seguimiento observacional de 257 pacientes tratados inicialmente con antibióticos para la apendicitis aguda no
complicada, la incidencia acumulada de apendicitis recurrente fue de 27.3 por ciento a 1, 34.0 por ciento a 2, 35.2
por ciento a 3, 37.1 por ciento a 4 y 39.1 por ciento a los 5 años [ 19 ]. Ningún paciente sufrió una complicación
mayor. En comparación con el grupo de antibióticos, el grupo de apendicectomía tuvo una tasa de complicaciones
general más alta durante cinco años (24,4 frente al 6,5 por ciento), requirió una licencia por enfermedad más
prolongada (a los 11 días) y tuvo la misma duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, la diferencia
probablemente disminuiría si la cirugía laparoscópica sustituya a la apendicectomía abierta.
Otro ensayo aleatorio de Corea fue un paso más allá y comparó la atención de apoyo sola con los antibióticos en 245
adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía computarizada (TC) [ 20]]. Aproximadamente tres cuartas
partes de los pacientes examinados fueron excluidos; los criterios de exclusión incluyeron diámetro del apéndice> 11 mm,
apendicolito y apendicitis complicada. Los pacientes tratados con atención de apoyo solo tuvieron tan buenos resultados
como los tratados con cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por ciento de cada grupo fracasó en el
tratamiento inicial, y la mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias
durante los 19 meses de seguimiento, y la mayoría requirió apendicectomía. La tasa inicial de fracaso del tratamiento y la
tasa de recurrencia con y sin antibióticos son sorprendentemente similares a las de los ensayos aleatorios anteriores, lo
que indica que quizás la atención de apoyo, no los antibióticos, fue responsable del éxito de la terapia no quirúrgica.
Es concebible que la fisiopatología subyacente determine si la apendicitis se puede manejar de manera no operativa y
que los pacientes cuya apendicitis esté destinada a resolverse sin cirugía mejorarán con o sin antibióticos. Sin embargo,
aunque tales pacientes representan la mayoría (70 a 90 por ciento de los que presentan apendicitis no perforada), no
pueden identificarse de manera confiable a priori según los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos disponibles
actualmente, y, lo que es más importante, tampoco los pacientes que están destinados a fracasar en el manejo no
operativo, seleccionarse para una apendicectomía temprana.
A pesar de la creciente evidencia del manejo no quirúrgico de la apendicitis no perforada, seguimos preocupados por
los siguientes problemas:
● La terapia con antibióticos está dirigida a pacientes con apendicitis no perforada (sin complicaciones) solamente. Sin
embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede distinguir de manera confiable la apendicitis no complicada de la
enfermedad complicada. En un ensayo, por ejemplo, entre los pacientes en el brazo de apendicectomía, el 20 por
ciento tenía una apendicitis complicada identificada en el momento de la cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en
imágenes tienen una alta tasa de apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el tratamiento no
quirúrgico no se recomienda para esos pacientes [ 6 , 21 , 22 ].
● El tratamiento no quirúrgico representa un mayor riesgo para los pacientes mayores, inmunocomprometidos o con
comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de la enfermedad puede ser subestimada, y el riesgo de
lesiones inesperadas en el apéndice, como el carcinoide y el carcinoma, puede ser mayor [ 2327 ]. Aunque estos
pacientes de alto riesgo potencialmente podrían beneficiarse al máximo del tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis, se excluyeron de todos los ensayos. Por lo tanto, la eficacia del abordaje con antibióticos por primera vez
para el tratamiento de la apendicitis en este grupo de pacientes sigue siendo desconocida. (Ver 'Hallazgos
intraoperatorios inesperados' a continuación.)
Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia grave a la
apendicectomía, podría ofrecerse un enfoque no quirúrgico como alternativa a la cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 28 ].
Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los protocolos de los ensayos requieren antibióticos intravenosos
iniciales de uno a tres días, seguidos de antibióticos orales de hasta 10 días; las opciones de antibióticos no están
estandarizadas [ 16]. Los pacientes suelen ser ingresados en el hospital durante los primeros uno a tres días para una
observación cercana en caso de deterioro clínico, que requiere apendicectomía de rescate inmediato. No está claro si el
tratamiento con antibióticos aumenta la utilización del hospital y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del
tratamiento como para las recidivas. Se debe advertir a los pacientes que eligen tratamiento no quirúrgico acerca de una
tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero que puede ser de hasta el 38 por ciento [ 6,29 ]. Tampoco
está claro si el éxito en evitar una cirugía inmediata justifica el temor y la carga de una posible recurrencia o una
neoplasia apendicular perdida (especialmente en adultos mayores).
Apendicectomía para apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la
apendicectomía, que se puede realizar abierta o laparoscópica [ 30 ].
Momento de la apendicectomía : los pacientes se presentan con apendicitis en todo momento del día. Si un
paciente estable con apendicitis no perforada requiere cirugía durante la noche o la mañana siguiente es controvertido.
Sin embargo, un metanálisis de 11 estudios no aleatorizados mostró que un corto retraso hospitalario de 12 a 24 horas
antes de la cirugía en esa población de pacientes no se asoció con un mayor riesgo de perforación (odds ratio [OR] 0,97;
IC del 95%: 0,78). 1.19) [ 31 ]. Los ensayos aleatorios sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos solos
también proporcionaron pruebas indirectas adicionales en apoyo de su seguridad [ 15 ]. Sin embargo, el retraso de la
apendicectomía durante> 48 horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico y otras
complicaciones [ 31 ].
El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de los cirujanos y de los recursos de la sala de
operaciones. Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico de cuidados intensivos y un equipo de quirófano a
domicilio durante las 24 horas del día pueden realizar una apendicectomía siempre que haya un quirófano disponible, de
día o de noche. Para el hospital sin tales recursos, la apendicectomía cuando la sala de operaciones se abre la mañana
siguiente es apropiada En cualquier situación, para la apendicitis aguda no perforada en un paciente estable,
recomendamos la apendicectomía dentro de las 12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y recibir
hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos mientras esperan la cirugía.
Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con líquidos
intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios [ 32 ]. Los signos vitales y la salida de
orina del paciente deben ser monitoreados de cerca; un catéter de Foley puede ser requerido en pacientes severamente
deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación para la apendicitis aguda, el paciente
debe ir al quirófano con el menor retraso posible para minimizar la posibilidad de progresión a perforación. (Consulte
'Momento de la apendicectomía' más arriba).
Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía [ 32 ]. La flora del apéndice refleja la del
colon e incluye aerobios gramnegativos y anaerobios.
Los pacientes que proceden directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones para la apendicectomía sin
más demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial [
33,34 ]. En general, una dosis única de antibióticos preoperatorios para la profilaxis de heridas quirúrgicas es adecuada.
Las pautas establecidas por el Medical Letter y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes
opciones para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV), o la combinación de
cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) PLUS metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y
cefalosporinas, clindamicinaMÁS uno de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam ( tabla 1
) [ 35,36 ]. Los antibióticos postoperatorios son innecesarios [ 37 ]. (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la prevención
de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Medidas de control para prevenir la infección del sitio quirúrgico después
de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección "Procedimientos gastroduodenales" .)
Pacientes que toman aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se realiza comúnmente con urgencia o
emergencia. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes sometidos a apendectomía laparoscópica,
aquellos que tomaban aspirina , clopidogrel (Plavix) o ambos no tenían más requisitos de pérdida de sangre o transfusión
que los controles emparejados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria,
el reingreso o la mortalidad entre los dos grupos [ 38 ]. Por lo tanto, el uso prehospitalario de aspirina o clopidogrel no
debe excluir o retrasar la apendicectomía laparoscópica.
Los pacientes que acuden por la noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana siguiente deben
ingresar al hospital y comenzar a recibir antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo en la sala de
emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista
destinada a pacientes con apendicitis perforada / complicada para brindar cobertura de amplio espectro (consulte
"Antibióticos para la apendicitis perforada" más adelante). Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los
pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.
Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más de 70 ensayos
aleatorizados y se analizaron en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 3943 ]. Una revisión sistemática de 2015
de nueve metanálisis de calidad moderada a alta (cada uno analizó de 8 a 67 ensayos aleatorios) concluyó que [ 44 ]:
El abordaje laparoscópico fue superior para:
● Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis; OR 0.3 a 0.52)
● Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de cada tres metanálisis; por 0.7 a 0.8 puntos en una escala analógica
visual de 10 puntos [VAS])
● Duración más corta de la estancia hospitalaria (siete de los ocho metanálisis; de 0.16 a 1.13 días)
El enfoque abierto fue superior para:
● Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis; OR 1.56 a 2.29)
● Un tiempo operatorio más corto (ocho metanálisis; de 7.6 a 18.3 minutos)
Una revisión sistemática separada y un análisis agrupado también encontraron que la apendicectomía laparoscópica se
asocia con menos a corto plazo (OR agrupado 0,43; IC del 95%: 0,3 a 0,63) y obstrucciones intestinales adhesivas a
largo plazo (OR 0,33; IC del 95%: 0,19 a 0,56) [ 45 ].
Si bien la apendicectomía laparoscópica ha ganado una amplia aceptación, el abordaje laparoscópico tiene tanto ventajas
como limitaciones. Como resultado, el abordaje operativo en pacientes con sospecha de apendicitis lo decide mejor el
cirujano basándose en la experiencia personal, las capacidades institucionales y los factores individuales del paciente,
como la confianza en el diagnóstico; historia de cirugía previa; la edad, el género y el hábito corporal del paciente; y
severidad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido en los siguientes
entornos:
● Un diagnóstico incierto: el abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en los que el diagnóstico es
incierto, ya que permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las
mujeres en edad fértil, que tradicionalmente han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas y en quienes la
laparoscopia puede revelar otras causas de patología pélvica [ 23,46 ]. En un estudio de 181 mujeres sometidas a
laparoscopia por sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento) fueron diagnosticadas con un trastorno
ginecológico como la etiología de los síntomas [ 46 ].
● Pacientes obesos: la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesos, ya que la
exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y
propensas a la morbilidad [ 4749 ]. (Ver 'pacientes obesos' a continuación.)
● Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse significativamente de un abordaje
laparoscópico, ya que la estadía en el hospital es más corta y las tasas de alta en el hogar son más altas en esta
población que con una apendicectomía abierta. (Vea 'Adultos mayores' a continuación.)
Las técnicas laparoscópicas apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por Semm en 1983 [ 50 ].
Aunque la apendicectomía abierta la precedió por casi 100 años, la apendicectomía laparoscópica ha superado a su
contraparte abierta en popularidad [ 3941,51 ]. Un análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de
complicación, conversión, reoperación y duración de la estancia hospitalaria asociada con la apendicectomía
laparoscópica han disminuido durante una década de observación [ 41 ].
● Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.
● Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca una sonda orogástrica para
descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo que el paciente
quede vacío inmediatamente antes de ingresar al quirófano.
● Posición del paciente : el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de operaciones con el
brazo izquierdo escondido. El monitor de video se coloca al lado derecho del paciente porque una vez que se
establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se colocan a la izquierda del paciente.
● Colocación en el puerto: se han recomendado varias ubicaciones en el puerto para la apendicectomía
laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación de los puertos de instrumentos para asegurar
una visualización y exposición adecuadas del apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un
puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria.
Los otros dos puertos se colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto
suprapúbico de 5 mm en la línea media ( figura 1 ). Si se usa un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar a través del
trocar del cuadrante inferior izquierdo y se puede usar el trocar umbilical de 12 mm para una grapadora. La mayoría
de las grapadoras requieren un puerto de 12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición de retrocecal, también se puede lograr una buena triangulación de
los instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite colocar los
instrumentos o el laparoscopio para acceder al canal entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de
conversión abierta es alto, todas las incisiones de la línea media deben orientarse verticalmente para que puedan
incorporarse fácilmente en una incisión de la línea media inferior.
Un método de acceso abdominal alternativo a la laparoscopia convencional es la laparoscopia de incisión única, en
la que todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal multicanal colocado en el ombligo [
52,53 ]. En un metanálisis de 11 ensayos aleatorios que compararon la incisión única con la apendicectomía
laparoscópica convencional, la apendicectomía laparoscópica de una sola incisión se asoció con una estadía más
corta y un retorno más rápido a las actividades, pero un tiempo operatorio más largo y una tasa de conversión más
alta [ 54 ] .
● Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las estructuras circundantes se
puede lisar con una combinación de disección roma y aguda. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de
las uniones peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe tener
cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales subyacentes, específicamente el uréter derecho y los vasos
ilíacos.
● Disección del mesoapéndice : el apéndice o el mesoapéndice se pueden agarrar suavemente con una abrazadera
de Babcock y retraer anteriormente. La arteria apendicular, o mesoapéndice que la contiene, se puede dividir
bruscamente entre clips hemostáticos, con una grapadora de anastomosis gastrointestinal laparoscópica (GIA),
cauterización monopolar, o uno de los dispositivos avanzados de ligadura de vasos (por ejemplo, bisturí ultrasónico o
LigaSure). Las diversas tecnologías difieren en el tiempo y costo de operación, pero no en los resultados importantes
para el paciente, como la tasa de complicaciones y la duración de la estadía [ 55 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden
elegir una técnica basada en su experiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.
● Sección de apéndice : el apéndice se aclara a su fijación con el ciego y la base del apéndice se divide mediante una
grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo [ 56 ]. A veces es necesario incluir
parte del ciego dentro de la grapadora para garantizar que las grapas se coloquen en un tejido sano y no infectado.
Alternativamente, el apéndice se puede dividir bruscamente entre endoloops. El uso de endoloops para cerrar el
muñón apendicular requiere más tiempo pero cuesta menos que usar una grapadora GIA laparoscópica; de lo
contrario, la duración de la estancia y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no difieren [
57,58 ]. Así, cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón apendicular en función de supreferencia
personal, la condición del apéndice, y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del muñón
apendicular (p. Ej., Nudo de sutura, clip, LigaSure), pero se usan con menos frecuencia debido a los datos limitados [
59 ]. El muñón apendicular generalmente no se invierte después de la apendicectomía laparoscópica.
● Cierre : el apéndice se retira a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para evitar la infección de la
herida. El campo operatorio se inspecciona para hemostasia y se irriga con solución salina si es necesario, y luego
se cierran el defecto fascial y las incisiones en la piel.
Técnicas Abiertas apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 60 ]. Desde entonces, la técnica ha
permanecido prácticamente sin cambios.
● Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia general o regional (espinal).
● Incisión : el paciente debe reexaminarse después de la inducción de anestesia general, ya que esto permite una
profunda palpación del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión se
puede ubicar sobre la masa. Si no se detecta una masa apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de
McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca superior anterior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea
en un pliegue de la piel permite un excelente resultado cosmético.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada demasiado
medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los músculos oblicuos deseados, mientras que una
incisión colocada demasiado lateralmente puede ser lateral a la cavidad abdominal. La incisión puede orientarse de
forma transversal u oblicua (perpendicular a la línea que conecta la espina ilíaca superior anterior al ombligo) ( figura
2 ). Algunos cirujanos prefieren una incisión transversal porque puede extenderse más fácilmente a una mayor
exposición si es necesario.
● Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hacia la fascia oblicua externa, que
se incide de forma lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de división de músculos, el oblicuo externo se
separa bruscamente en la dirección de las fibras musculares; Los músculos internos oblicuos y transversos del
abdomen se separan bruscamente de una manera similar. El peritoneo se introduce bruscamente, evitando lesiones
en el intestino subyacente.
El cirujano a menudo puede localizar el apéndice al deslizar un dedo lateralmente a medialmente en el canal
paracólico derecho. Las adherencias delgadas entre el apéndice y las estructuras circundantes generalmente pueden
liberarse con disección roma; ocasionalmente, se requiere una disección aguda para adherencias más densas. Si el
apéndice no se puede identificar a través de la palpación, se puede ubicar siguiendo las bases de la colonia hasta su
origen en la base cecal.
Una vez identificado y liberado de adherencias, el apéndice se entrega a través de la incisión. El mesoapéndice se
puede agarrar con una abrazadera de Babcock, teniendo cuidado de no romper la pared del apéndice y causar un
derrame de contenido entérico. La arteria apendicular, que se extiende en el mesoapéndice, se divide entre los
hemostáticos y se ata con suturas absorbibles 30.
Se coloca una sutura no absorbible en la pared del ciego alrededor del apéndice. Después de aplastar la base
apendicular con una pinza Kelly, el apéndice se ató doblemente con suturas absorbibles 20. El apéndice se corta
con un escalpelo y el muñón restante se cauteriza para prevenir un mucocele. El muñón apendicular generalmente
se invierte en el ciego, mientras que la sutura de la cuerda del bolso se aprieta, aunque la utilidad de la inversión del
muñón es discutible [ 6167 ]. La cama quirúrgica se irriga con solución salina.
● Cierre : la incisión se cierra en capas con una sutura absorbible de 2 a 0, que comienza con el peritoneo, seguida
por el transverso del abdomen, oblicuo interno y externo oblicuo. El riego se realiza en cada capa. Para mejorar la
analgesia y limitar los requisitos narcóticos postoperatorios, la fascia oblicua externa se puede inyectar con anestesia
local. La fascia de Scarpa se cierra con una sutura absorbible interrumpida 30, seguida de un cierre subcuticular o
grapas para la piel. En la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una probabilidad baja de
infección de la herida.
Manejo posoperatorio : después de una apendicectomía abierta o laparoscópica para una apendicitis no perforada, los
pacientes pueden comenzar con una dieta de líquidos claros y avanzar como se tolera en una dieta regular. Los
antibióticos no son necesarios después de la operación. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de las 24 a
48 horas de la cirugía. Es factible el alta en el mismo día, más comúnmente después de una apendicectomía
laparoscópica [ 68,69 ].
APENDICITIS PERFORADA : los pacientes con apendicitis perforada pueden parecer muy enfermos y tener
deshidratación significativa y anomalías en los electrolitos, especialmente si la fiebre y los vómitos han estado presentes
durante mucho tiempo. El dolor generalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido
amurallada por estructuras intraabdominales circundantes, como el omento, pero puede ser difusa si se produce una
peritonitis generalizada. En los estudios de imagen, la apendicitis puede presentarse con una perforación contenida (una
masa inflamatoria a menudo denominada "flemón" o un absceso intraabdominal o pélvico) o, rara vez, una perforación
libre.
Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de abscesos
retroperitoneales debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la formación de abscesos hepáticos debido a la
propagación hematógena de la infección a través del sistema venoso portal. Una fístula enterocutánea puede resultar de
un absceso intraperitoneal que se fistula en la piel. La perforación apendicular puede dar lugar a una obstrucción del
intestino delgado, que se manifiesta por vómitos biliosos y obstipación. La fiebre alta y la ictericia se pueden observar con
la pileflebitis (trombosis de la vena porta séptica) y se pueden confundir con la colangitis.
La perforación se encuentra en el 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda [ 70 ]. La tasa de
perforación es mayor entre los hombres (18 por ciento hombres versus 13 por ciento mujeres) y adultos mayores [ 23,70
]. Aunque la perforación es una preocupación importante cuando se evalúa a un paciente con síntomas que han durado
más de 24 horas, el curso de la progresión de la apendicitis a necrosis y perforación varía entre los pacientes, y la
perforación puede desarrollarse más rápidamente y siempre debe considerarse. Aproximadamente el 20 por ciento de los
pacientes con apendicitis perforada se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas [ 71 ].
El tratamiento de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable frente a inestable), la naturaleza
de la perforación (contenida frente a la perforación libre) y si un absceso o flemón está presente en los estudios de
imagen ( algoritmo 1 ):
Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede causar
diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos pacientes suelen estar bastante
enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que requieren reanimación preoperatoria. El
diagnóstico no siempre es apreciado antes de la exploración.
Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre del apéndice o
peritonitis generalizada, se requiere una apendicectomía de emergencia, así como el drenaje y la irrigación de la cavidad
peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este contexto se puede realizar abierta o laparoscópica; la elección está
determinada por la preferencia del cirujano teniendo en cuenta la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte
'Apendicectomía para la apendicitis perforada' a continuación.)
Los pacientes estables Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas localizados en el
cuadrante inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos
enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia
era demasiado baja para hacer una recomendación [ 72 ]. Por lo tanto, la decisión finalmente recae en el cirujano
tratante. Sugerimos el siguiente enfoque inicial basado en hallazgos de imágenes en la presentación ( algoritmo 1 ):
● Los pacientes con un absceso apendicular deben tratarse con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo guiado
por imagen del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para estos pacientes, especialmente
si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo. (Consulte 'Apendicectomía para la apendicitis perforada' a
continuación.)
● Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben tratarse con antibióticos intravenosos. La
repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o progresión) del flemón y para excluir otras
complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo (por ejemplo, la formación de abscesos). Los autores de este
tema no realizan una apendicectomía inmediata en pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.
Los pacientes que suspenden la terapia antibiótica inicial clínica o radiográficamente requieren una apendicectomía de
rescate, mientras que los que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales
para completar un curso de 7 a 10 días (en total) y regresar para el seguimiento en seis a ocho semanas (Consulte
'Administración inicial no operativa' a continuación).
Tratamiento inicial no operatorio : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados
en el cuadrante inferior derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) deben tratarse inicialmente con
antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal, en lugar de cirugía inmediata [ 73 ]. Estos pacientes a menudo
tendrán una masa palpable en el examen físico; una tomografía computarizada (TC) puede revelar un flemón o un
absceso.
La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de flemón o absceso se ha
asociado con un aumento de la morbilidad, debido a las densas adherencias y la inflamación [ 74 ]. En estas
circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere una disección extensa y puede provocar lesiones en las estructuras
adyacentes. Pueden surgir complicaciones como un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que requiere
una ileocolectomía o cecectomía. El manejo no operatorio durante la admisión inicial permite que la inflamación local
disminuya; La apendicectomía de intervalo, si se elige, se puede llevar a cabo con un riesgo menor. Afortunadamente,
muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no operatorio ya que el proceso apendicular ya ha sido
"amurallado".
Un metaanálisis de 17 estudios no aleatorizados de 2010 mostró que, en comparación con la cirugía inmediata, el
tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada con absceso o flemón se asocia con menos complicaciones y
una duración similar de la estancia y la duración de los antibióticos [ 75 ]. Aunque un pequeño ensayo aleatorizado
publicado después del metanálisis demostró que la apendicectomía laparoscópica inmediata era factible para la
apendicitis perforada con absceso (duración media de los síntomas siete días) y resultó en menos reingresos y menos
intervenciones adicionales que el tratamiento no quirúrgico, porciones sustanciales de pacientes sometidos a la cirugía
inmediata requirió resección intestinal (10 por ciento), conversión a cirugía abierta (10 por ciento) o una apendicectomía
incompleta (13 por ciento) [ 74 ].
El tratamiento inicial no operatorio incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como también reposo intestinal;
Cualquier absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imagen. Los pacientes deben ser vigilados
de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del tratamiento, como lo demuestra la obstrucción intestinal, la
sepsis o el dolor persistente, la fiebre o la leucocitosis requiere una apendicectomía de rescate inmediato. Si la fiebre, la
sensibilidad y la leucocitosis mejoran, la dieta puede avanzar lentamente, generalmente entre tres y cinco días. Los
pacientes son dados de alta a casa cuando los parámetros clínicos se han normalizado y regresan para un seguimiento
en seis a ocho semanas. (Ver "Seguimiento después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada" a
continuación).
Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe
consistir en una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra bastones gramnegativos y organismos
anaeróbicos en espera de los resultados del cultivo. La elección de los agentes se basa en los factores del paciente y de
la enfermedad (consulte "Enfoque antimicrobiano de las infecciones intraabdominales en adultos", sección "Regímenes"
):
● La mayoría de los apéndices perforados o los abscesos apendiculares se encuentran en la categoría de infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a moderadas sin factores de riesgo de resistencia a los
antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de estreptococos, enterobacterias no resistentes y (en
la mayoría de los casos) anaerobios es generalmente suficiente ( tabla 3 ).
● En casos de apendicitis perforada que son graves, o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o
resistencia ( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Por lo general, incluimos un agente con
actividad gramnegativa lo suficientemente amplia como para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae
que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonales, además de la cobertura contra estreptococos entéricos
y (en la mayoría de los casos) anaerobios ( tabla 4 ).
● Aunque es raro en la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención médica, la probabilidad de
resistencia al fármaco es alta. Por lo tanto, para lograr una cobertura empírica de patógenos probables, además de la
cobertura contra estreptococos y anaerobios, los regímenes deben incluir al menos agentes con espectro expandido
de actividad contra bacilos gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a
terceros no pseudomonales). cefalosporinas de generación y fluoroquinolonas). Usualmente también usamos un
régimen empírico que tiene actividad antienterocócica para pacientes con infección intraabdominal asociada a la
atención médica, particularmente aquellos con infección postoperatoria, aquellos que previamente han recibido
cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos que seleccionan Enterococcusespecies, pacientes
inmunocomprometidos y pacientes con cardiopatía valvular o prótesis de material intravascular ( tabla 5 ).
Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que el cultivo y los
resultados de susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debe sugerir una infección
polimicrobiana que incluye anaerobios, incluso si no se aíslan en el cultivo. En tales circunstancias, la cobertura
anaeróbica debe continuarse. La duración de los antibióticos se discute por separado. (Consulte "Enfoque antimicrobiano
de las infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Duración de la terapia" .)
Drenaje percutáneo de abscesos : si los estudios de imagen demuestran un absceso intraabdominal o pélvico,
el drenaje guiado por tomografía computarizada o ecografía a menudo se puede realizar de forma percutánea o
transrectal [ 76 ]. Los estudios sugieren que el drenaje percutáneo de los abscesos apendiculares produce menos
complicaciones y una estadía general más corta que el drenaje quirúrgico [ 73,77,78 ]. También permite que la
inflamación ceda antes de la apendicectomía, lo que anula la necesidad de una resección intestinal más extensa (p. Ej.,
La ileocecectomía) en algunos casos.
Seguimiento después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada : al utilizar el enfoque
inicial no operatorio descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que se presentan con un proceso
apendicular "cerrado" (es decir, perforación contenida) pueden evitar una apendicectomía durante la fase inicial. admisión
[ 79 ].
Después de un manejo no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser atendidos en un período
de seis a ocho semanas, momento en el cual se debe ofrecer una colonoscopia a los mayores de 40 años que no se
hayan sometido a exámenes colonoscópicos de rutina. El riesgo de que tales pacientes tengan una neoplasia cecal o
apendicular puede ser alto [ 26 ]. (Vea 'Adultos mayores' a continuación.)
Algunos cirujanos también ofrecen apendicectomía de intervalo de rutina, mientras que otros no lo hacen [ 80 ]. Los
defensores de la apendicectomía de intervalo de rutina argumentan que:
● Previene la apendicitis recurrente (5 a 38 por ciento, según los estudios y la duración del seguimiento [ 29,74,81,82
]).
● Excluye las neoplasias apendiculares. La prevalencia de neoplasias apendiculares es significativamente mayor en
especímenes de apendicectomía de intervalo (5,9 a 12 por ciento [ 26,83,84 ]) que en especímenes de
apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 23,81,84 ]), especialmente en adultos mayores (16). porcentaje de
apendicectomías de intervalo en pacientes mayores de 40 [ 83 ]). (Consulte 'Neoplasias apendiculares' a
continuación y 'Adultos mayores' a continuación).
Los opositores argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después de un manejo conservador exitoso de la
apendicitis perforada es demasiado baja para justificar la cirugía de rutina en pacientes asintomáticos [ 85 ].
Los autores de este tema no realizan rutinariamente la apendicectomía de intervalos. En cambio, seguimos a los
pacientes clínicamente y ofrecemos apendicectomía solo a aquellos con síntomas residuales o recurrentes.
Apendicectomía por apendicitis perforada : se puede requerir apendicectomía para tratar la apendicitis perforada
en uno de los tres escenarios clínicos:
● La apendicectomía de emergencia es necesaria para pacientes con perforación libre de la apendicitis, con peritonitis
difusa o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de la apendicitis perforada. (Consulte
"Pacientes inestables o pacientes con perforación libre" más arriba).
● Los autores de este tema considerarían ofrecer apendicectomía inmediata a pacientes con apendicitis perforada con
un absceso pero no un flema en estudios de imagen. (Ver 'Pacientes estables' arriba.)
● La apendicectomía de rescate es necesaria para pacientes con apendicitis perforada que no responden al
tratamiento no quirúrgico con antibióticos intravenosos con o sin drenaje percutáneo, independientemente de los
hallazgos iniciales de las imágenes. (Ver 'Pacientes estables' arriba.)
Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba contraindicado
en la apendicitis perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad de la anatomía. En un estudio de
235,473 pacientes con sospecha de apendicitis aguda que se sometieron a una apendicectomía abierta o laparoscópica
entre 2000 y 2005 de la muestra de pacientes internados a nivel nacional de los Estados Unidos, la proporción de
pacientes con apendicitis sin complicaciones fue significativamente mayor en el grupo laparoscópico (76 versus 69 por
ciento) [ 39]. Para los pacientes con apendicitis complicada, definida como una perforación o absceso apendicular, el
abordaje laparoscópico se asoció significativamente con una estancia hospitalaria media más corta (3,5 versus 4,2 días),
tasas más altas de complicaciones intraoperatorias (odds ratio [OR] 1,61; IC del 95%: 1,33 1.94), y mayores costos
hospitalarios (9 por ciento) en comparación con los pacientes sometidos a una apendicectomía abierta.
A medida que los cirujanos adquirieron más experiencia con la técnica, la apendicectomía laparoscópica se volvió factible
para los pacientes con apendicitis perforada que se sometieron a cirugía inmediata [ 86 ]. Una revisión sistemática y un
metanálisis de 2017 de dos ensayos y 14 estudios retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en
comparación con la cirugía abierta, la apendicectomía laparoscópica redujo el riesgo de infección en el sitio quirúrgico, la
duración de la estancia hospitalaria y el tiempo hasta la ingesta oral sin aumentar la tasa del absceso intraabdominal. El
tiempo de operación fue ligeramente más largo con la apendicectomía laparoscópica, pero solo en 14 minutos [ 87 ].
Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen para convertirse en
cirugía abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración laparoscópica.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 10/31
Técnicas : las técnicas operativas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada descritas
anteriormente, con las siguientes excepciones (consulte "Técnicas laparoscópicas" más arriba y "Técnicas abiertas" más
arriba):
● Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más grande para
proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenidos entéricos y material purulento. En
algunos casos, una incisión en la línea media inferior es preferible a una incisión en el cuadrante inferior derecho (por
ejemplo, perforación libre o peritonitis generalizada).
● Irrigación : tanto en los abordajes abiertos como en los laparoscópicos para la apendicitis perforada, el objetivo es
eliminar cualquier material infectado y drenar todas las cavidades de absceso en el momento de la apendicectomía.
El riego abundante se usó tradicionalmente para reducir la probabilidad de formación de abscesos postoperatorios,
aunque la mayoría [ 88,89 ], pero no todos [ 90 ], los estudios contemporáneos no demostraron un beneficio. Para la
apendicitis perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos primero limpiar la colección purulenta
con succión. La irrigación peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con una succión frecuente y repetida del
irrigante. El objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del abdomen.
● Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por apendicitis perforada [
91,92 ]. Una revisión sistemática Cochrane de 2018 de seis ensayos encontró que el efecto del drenaje abdominal en
la prevención del absceso intraperitoneal o la infección de la herida después de la apendicectomía abierta es incierto
para los pacientes con apendicitis complicada debido a la calidad baja o muy baja de la evidencia [ 93 ].
● Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con intención
secundaria. Debido a que las tasas de infección de la herida oscilan entre el 30 y el 50 por ciento con el cierre
primario de las heridas gravemente contaminadas, muchos abogan por el cierre primario o secundario retrasado [
94,95 ]. Sin embargo, dos metanálisis mostraron que, en comparación con el cierre primario, el cierre retardado
aumentó la estancia hospitalaria en 1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 96,97 ]. Un análisis de
costoutilidad de las heridas por apendicectomía contaminada también mostró que el cierre primario es el método
más rentable de manejo de la herida [ 98 ].
Para pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos no retrasar el cierre de la
herida. Nuestra técnica preferida para el cierre de la piel después de una apendicectomía abierta es la interrupción
de suturas permanentes o grapas cada 2 cm con una herida suelta entre medio. La eliminación del empaque en 48
horas a menudo deja un excelente resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay
una fuerte contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para que se cierre de manera secundaria. Las
heridas suelen cerrarse después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada.
Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo postoperatorio
independientemente del abordaje quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo tanto, la dieta sólo debe ser avanzada
según lo justifique la situación clínica. Los pacientes pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular,
generalmente de cinco a siete días. Se recomiendan tres a cinco días de antibióticos intravenosos para la apendicitis
perforada después de la apendicectomía [ 99 ]. (Consulte "Enfoque antimicrobiano de las infecciones intraabdominales en
adultos", sección sobre "Duración de la terapia" .)
RESULTADOS INTRAOPERATIVOS INESPERADOS
Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más del 15 por
ciento de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice normal en la laparotomía, con porcentajes más
altos en lactantes, adultos mayores y mujeres jóvenes [ 23,100 ]. Sin embargo, el uso de estudios de imagen y
laparoscopia han reducido la tasa de apendicectomía negativa [ 101 ]. La tasa de apendicectomía negativa
contemporánea varía desde el 6 por ciento en los Estados Unidos (uso rutinario de imágenes preoperatorias) y Suiza
(uso rutinario de laparoscopia) hasta el 21 por ciento en el Reino Unido (uso selectivo de imágenes y laparoscopia) [ 101
103 ].
Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras causas de los síntomas del
paciente, incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de
Meckel; adenitis mesentérica; o patología uterina, de Falopio u ovario en una mujer.
Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios intramurales o serosos
tempranos en una evaluación microscópica posterior [ 104,105 ]. En consecuencia, el apéndice de apariencia normal
debe ser eliminado. Además, si el dolor en el cuadrante inferior derecho reaparece, la apendicitis puede excluirse del
diagnóstico diferencial [ 106 ].
Apendicitis crónica apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación crónica o fibrosis del
apéndice en un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectomía [ 107108 ]. Estos pacientes se caracterizan
clínicamente por un dolor prolongado (> 7 días) en el cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento
normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes tienen resolución de dolor con apendicectomía. La apendicitis
crónica puede estar presente en 14 a 30 por ciento de los adultos que se someten a una apendicectomía [ 107,108 ] pero
es mucho más rara en niños.
Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del 1 por ciento de las
apendectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis, una masa palpable, intususcepción,
síntomas urológicos o una masa descubierta de forma incidental en la imagenología abdominal o en la laparotomía para
otro propósito. No es infrecuente que los pacientes con una neoplasia apendicular también tengan apendicitis aguda [
84,109,110 ]. Por lo general, el diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o la evaluación patológica de la muestra de
apendicectomía. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias
mucinosas [ 111 ].
● Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la mayoría de los
casos de carcinoide apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está indicada para tumores> 2 cm o si
están involucrados los ganglios mesentéricos adyacentes. El manejo de los tumores carcinoides se discute en detalle
en otra parte. (Ver "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritonei", sección "Tumores neuroendocrinos" ).
● Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha y se recomienda la
reoperación si el diagnóstico se realiza en la evaluación patológica de una muestra de apendicectomía. Esto se
discute en detalle en otra parte. (Ver "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritoneo" .)
● Mucocele apendicular : a veces se lo conoce como mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice incluyen un
espectro de enfermedades que incluyen quistes simples, cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma mucinoso y
seudomixoma peritoneal [ 112 ]. Si existe alguna sospecha preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener
cuidado para evitar el derrame de células secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se discuten en
detalle en otra parte. (Ver "mucoceles apendiculares" .)
POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES
Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente, lo que hace que
la apendicitis sea una causa importante de dolor abdominal en este grupo de edad. Los adultos mayores tienden a tener
una respuesta inflamatoria disminuida, lo que resulta en hallazgos menos notables en la historia clínica y en el examen
físico [ 113 ]. Por estas razones, los pacientes mayores a menudo demoran la búsqueda de atención médica y, como
resultado, tienen una tasa de perforación considerablemente mayor en el momento de la presentación [ 114,115 ]. Los
pacientes mayores pueden tener afecciones cardíacas, pulmonares y renales comórbidas con la morbilidad y mortalidad
resultantes de la perforación. En una serie, la mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue
del 21 por ciento [ 116].]. Los pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar
dolor en el lado derecho debido a enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía computarizada (TC) puede
mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 117 ].
La apendicectomía laparoscópica se puede usar con éxito en la población de adultos mayores y da como resultado una
hospitalización más corta para los pacientes de edad avanzada con apendicitis perforada y no perforada [ 118,119 ]. En
una revisión retrospectiva basada en los datos de resultados del Sistema de Datos de Pacientes de la North Carolina
Hospital Association en 29,244 apendicectomías realizadas en adultos, se realizaron 2722 en pacientes mayores
(definidos como edad> 65 años) [ 118 ]. Entre los pacientes mayores, la apendicectomía laparoscópica tuvo los siguientes
beneficios en comparación con los sometidos a una apendicectomía abierta:
● Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una estadía hospitalaria más
corta (4,6 frente a 7,3 días), una mayor tasa de alta hospitalaria en lugar de un centro de enfermería (91 versus 79
por ciento), menos complicaciones (13 versus 22 por ciento) y menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).
● Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una estadía hospitalaria más
corta (6.8 versus 9.0 días), una tasa más alta de egreso al hogar (87 versus 71 por ciento) y tasas de mortalidad
equivalentes (0.37 versus 0.15 por ciento).
Debido a que las neoplasias de colon son más comunes en pacientes de edad avanzada y pueden simular apendicitis,
los pacientes mayores de 40 años que se manejan de forma no operativa para la apendicitis perforada deben someterse
a un examen de colon con colonoscopia, tomografía computarizada o ambos [ 26 ], además de someterse a una
apendicectomía de intervalo. (Consulte "Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis
perforada" más arriba).
Los pacientes inmunocomprometidos Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más común en la práctica
quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que reciben terapia inmunosupresora para las
enfermedades autoinmunes, el cáncer y el SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado
inmunocomprometido, la apendicitis sigue siendo una preocupación [ 120,121 ]. (Ver "Problemas quirúrgicos en la
infección por VIH" .)
Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección y su respuesta inmune se ve debilitada debido a una
medicación o enfermedad inmunosupresora. Como resultado, es posible que no muestren los signos y síntomas típicos
de la apendicitis y pueden tener una leve sensibilidad en el examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas
pueden no mostrar el nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones
oportunistas (micobacterianas) y virales (citomegalovirus), infecciones por hongos, tumores malignos secundarios
(linfoma y sarcoma de Kaposi) y tiflitis. Debido a los amplios diagnósticos diferenciales, a menudo hay un retraso en llegar
al diagnóstico y la presentación a la evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar el riesgo de perforación [ 120,122 ].
La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que puede no solo diagnosticar apendicitis, sino que
puede excluir o diagnosticar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Si se sospecha fuertemente de
apendicitis, la operación no debe retrasarse, ya que no existe una contraindicación específica para la operación en
pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u obesos, ya que la
exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y
propensas a la morbilidad [ 4749 ]. En un metanálisis de cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal de>
30 kg / m 2 , la apendicectomía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se asoció con menos
complicaciones postoperatorias, incluidas infecciones de heridas y abscesos intraabdominales, corto operatorio tiempo y
estancia hospitalaria, y menores gastos hospitalarios [ 123 ].
Niños : la apendicitis en niños se discute en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en niños: Diagnóstico
por imagen" y "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: Manejo"
.)
Embarazo El embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de apendicitis. La apendicitis aguda en el embarazo
se discute en detalle por separado. (Ver "apendicitis aguda en el embarazo" .)
RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación geográfica. En los
países desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por ciento. En los países en desarrollo, la tasa de
mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 99 ].
En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por apendicitis aguda en
2016 (95 por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue de 0,28 por ciento [ 5 ]. En los análisis
univariados, los predictores de mortalidad incluyeron edad> 80 años, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular grave,
puntuación de comorbilidad de Charlson> 5, episodios previos de sospecha de apendicitis, terapia antimicrobiana previa,
apendicitis de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y Un informe patológico de la
perforación. Sin embargo, en el análisis multivariado, solo la puntuación de comorbilidad de Charlson> 5 (odds ratio [OR]
52.45, p <0.05) y WSES grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR 11.32, p <0.05) se confirmaron como independientes
Variables que fueron predictores de mortalidad.
Morbilidad : tasas de complicaciones generales de 8.2 a 31.4 por ciento, tasas de infección de la herida de 3.3 a 10.3
por ciento y tasas de absceso pélvico de 9.4 por ciento después de la apendicectomía [ 99 ].
La complicación más común después de la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya sea una infección de
herida simple o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en pacientes con apendicitis perforada y son muy
raros en aquellos con apendicitis simple. La irrigación completa y los antibióticos de amplio espectro se utilizan para
minimizar la incidencia de infecciones postoperatorias. El cierre primario retardado de la herida no ha disminuido la tasa
de infección de la herida en comparación con el cierre primario. (Ver 'Técnicas' arriba.)
En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un menor riesgo de
infección por incisión (OR 0,37; IC del 95%: 0,32 a 0,43), pero un riesgo alto de infección del espacio de los órganos
(intraabdominal o pélvica) (OR 1,44; IC del 95% 1.211.73) [ 124 ]. (Consulte 'Abrir versus laparoscópica' más arriba).
Recurrente o muñón apendicitis apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de los pacientes que
son de forma conservadora, dependiendo del estudio y la duración del seguimiento. La apendicectomía de intervalo
elimina el riesgo de apendicitis recurrente. (Consulte "Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la
apendicitis perforada" más arriba).
La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente relacionada con una apendicectomía incompleta que
deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica, más comúnmente en la apendicitis
perforada. Para minimizar la apendicitis del muñón, el apéndice debe transectarse a no más de 0,5 cm de su unión con el
ciego y eliminarse en su totalidad. En caso de apendicitis del muñón, la resección del muñón se puede realizar abierta o
por laparoscopia. Sin embargo, un muñón apendicular perforado generalmente requiere una resección intestinal más
extensa para el control [ 125 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de
países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: Apendicitis en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo
básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre
una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima
o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: apendicitis en adultos (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos una apendicectomía en lugar de un tratamiento no
quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden
ser tan efectivos como la cirugía para controlar la presentación inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas
de recurrencia modestas y neoplasias perdidas. Los pacientes que eligen la terapia con antibióticos solos deben ser
asesorados claramente sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Consulte 'Apendicitis no perforada' más
arriba).
● Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de las 12 horas
posteriores al diagnóstico. (Consulte 'Momento de la apendicectomía' más arriba).
• Para los pacientes que proceden directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones para la
apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos profilácticos dentro de una
"ventana" de 60 minutos antes de la incisión ( tabla 1 ). Los antibióticos profilácticos son importantes para
prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía. (Vea 'Preparación
preoperatoria' arriba).
• Los pacientes que se presentan en la noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana
siguiente deben ingresar al hospital y comenzar a tomar antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a
menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso,
sugerimos elegir antibióticos de la lista destinada a pacientes con apendicitis perforada / complicada para brindar
cobertura de amplio espectro. Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no
recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Consulte "Preparación
preoperatoria" más arriba y "Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).
● Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico de la apendicectomía son apropiados para todos los pacientes; La
elección es por preferencia del cirujano. En general, los pacientes tratados con una apendicectomía laparoscópica
tienen menos infecciones de la herida, menos dolor y una menor duración de la estancia hospitalaria, pero más
abscesos intraabdominales y un tiempo de operación más prolongado. (Consulte 'Abrir versus laparoscópica' más
arriba).
● Los pacientes con apendicitis perforada que causa inestabilidad hemodinámica, sepsis, perforación libre o peritonitis
generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal y, en ocasiones,
resección intestinal ( algoritmo 1 ). Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son apropiados, dependiendo de
la experiencia del cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte "Pacientes inestables o
pacientes con perforación libre" más arriba).
● Para los pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho,
sugerimos un tratamiento inicial no operatorio en lugar de una apendicectomía inmediata ( Grado 2C ). El tratamiento
no quirúrgico consiste en antibióticos intravenosos y, si hay un absceso, drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La
elección de los antibióticos depende de si la enfermedad es leve a moderada ( tabla 3 ), grave ( tabla 4 ) o si el
paciente ha sido hospitalizado recientemente ( tabla 5).). Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren
apendicectomía de rescate. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para los pacientes que presentan
un absceso apendicular, especialmente si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo. (Ver 'Pacientes
estables' arriba.)
● Después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada con un absceso apendicular o flemón, los
pacientes deben ser atendidos en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores de 40 años que no se les haya
realizado una prueba colonoscópica de rutina se les debe ofrecer una colonoscopia. Si realizar la apendicectomía de
intervalo de forma rutinaria o selectiva es controvertido; los autores solo realizan apendicectomía de intervalo en
pacientes con síntomas persistentes o recurrentes. (Consulte "Seguimiento después del tratamiento inicial no
quirúrgico de la apendicitis perforada" más arriba).
● Sugerimos eliminar un apéndice de apariencia normal en el momento de la exploración quirúrgica en lugar de dejarlo
in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica puede ser detectada por evaluación microscópica. Además, si el dolor
en el cuadrante inferior derecho reaparece, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial. (Ver 'Apéndice
normal' más arriba).
● Las
neoplasias apendiculares se producen en el 1 por ciento de todas las apendectomías, pero en el 10 por ciento de las
apendectomías a intervalos. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides,
adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por separado. (Consulte 'Neoplasias
apendiculares' más arriba y "Cáncer del apéndice y pseudomixoma peritoneal" .)
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
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Topic 1383 Version 55.0
GRAPHICS
Management of acute appendicitis in adults
* Perforated appendicitis, also referred to as complicated appendicitis, is characterized by a palpable mass in the right lower quadrant on
physical examination or by a phlegmon (inflammatory mass) or abscess on imaging studies. Nonperforated appendicitis, also referred to as
simple or uncomplicated appendicitis, does not have any clinical or radiologic signs of perforation.
¶ The choice of antibiotics varies by clinical situations and is constantly evolving. Refer to related topics in UpToDate for information on
antibiotic selection.
Δ Immediate appendectomy, as opposed to interval appendectomy, should be performed within 12 hours of decision to operate, except in the
case of unstable/septic patient or the presence of free perforation or generalized perforation, where surgery should be performed emergently.
◊ Immediate appendectomy is an alternative option for patients with an appendiceal abscess, especially if the abscess is not amenable to
percutaneous drainage.
Graphic 115333 Version 1.0
Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery in adults
Nature of Common Recommended Usual adult

Redose interval ¶
operation pathogens antimicrobials dose*
Gastroduodenal surgery
Procedures involving Enteric gramnegative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

entry into lumen of bacilli, grampositive ≥120 kg: 3 g IV
gastrointestinal tract cocci
Procedures not Enteric gramnegative High risk ◊ only: <120 kg: 2 g IV Four hours

involving entry into bacilli, grampositive cefazolin Δ ≥120 kg: 3 g IV
lumen of cocci
gastrointestinal tract
(selective vagotomy,
antireflux)
Biliary tract surgery (including pancreatic procedures)
Open procedure or Enteric gramnegative Cefazolin Δ ￥ <120 kg: 2 g IV Four hours

laparoscopic bacilli, enterococci, ≥120 kg: 3 g IV
procedure (high clostridia
risk) § OR cefotetan 2 g IV Six hours
OR cefoxitin 2 g IV Two hours
OR ampicillin 3 g IV Two hours

sulbactam
Laparoscopic N/A None None None

procedure (low risk)
Appendectomy ‡
Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

bacilli, anaerobes,
OR cefotetan Δ 2 g IV Six hours
enterococci
OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours
≥120 kg: 3 g IV
PLUS metronidazole 500 mg IV N/A
Small intestine surgery
Nonobstructed Enteric gramnegative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

bacilli, grampositive ≥120 kg: 3 g IV
cocci
Obstructed Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

bacilli, anaerobes,
enterococci
≥120 kg: 3 g IV
Hernia repair
Aerobic grampositive Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

organisms ≥120 kg: 3 g IV
Colorectal surgery †
Enteric gramnegative Parenteral:
bacilli, anaerobes,
Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours
enterococci

≥120 kg: 3 g IV
OR ampicillin 3 g IV (based on Two hours
Δ
sulbactam Δ,** combination)
Oral (used in conjunction with mechanical bowel preparation):
Neomycin PLUS ¶¶ ¶¶
erythromycin base or
metronidazole
IV: intravenous.
* Parenteral prophylactic antimicrobials can be given as a single IV dose begun within 60 minutes before the procedure. If vancomycin or
a fluoroquinolone is used, the infusion should be started within 60 to 120 minutes before the initial incision to have adequate tissue
levels at the time of incision and to minimize the possibility of an infusion reaction close to the time of induction of anesthesia.
¶ For prolonged procedures (>3 hours) or those with major blood loss or in patients with extensive burns, additional intraoperative doses
should be given at intervals one to two times the halflife of the drug.
Δ For patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin (900 mg) or vancomycin (15 mg/kg IV; not to exceed 2 g) with
either gentamicin (5 mg/kg IV), ciprofloxacin (400 mg IV), levofloxacin (500 mg IV), or aztreonam (2 g IV) is a reasonable alternative.
Metronidazole (500 mg IV) plus an aminoglycoside or fluoroquinolone are also acceptable alternative regimens, although metronidazole
plus aztreonam should not be used, since this regimen does not have aerobic grampositive activity.
◊ Morbid obesity, gastrointestinal (GI) obstruction, decreased gastric acidity or GI motility, gastric bleeding, malignancy or perforation,
or immunosuppression.
§ Factors that indicate high risk may include age >70 years, pregnancy, acute cholecystitis, nonfunctioning gall bladder, obstructive
jaundice, common bile duct stones, immunosuppression.
￥ Cefotetan, cefoxitin, and ampicillinsulbactam are reasonable alternatives.
‡ For a ruptured viscus, therapy is often continued for approximately five days.
† Use of ertapenem or other carbapenems not recommended due to concerns of resistance.
** Due to increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones and ampicillinsulbactam, local sensitivity profiles should be
reviewed prior to use.
¶¶ In addition to mechanical bowel preparation, the following oral antibiotic regimen is administered: neomycin (1 g) plus erythromycin
base (1 g) OR neomycin (1 g) plus metronidazole (1 g). The oral regimen should be given as three doses over approximately 10 hours
the afternoon and evening before the operation. Issues related to mechanical bowel preparation are discussed further separately; refer to
the UpToDate topic on overview of colon resection.
Data from:
1. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infec
(Larchmt) 2013; 14:73.
Laparoscopic appendectomy
Illustration by Jenny Wang.
Open appendectomy
Risk factors that warrant broad empiric antimicrobial coverage for intraabdominal
infections
Factors associated with mortality
Age >70 years
Medical comorbidity (eg, renal or liver disease, presence of malignancy, chronic malnutrition)
Immunocompromising condition (eg, poorly controlled diabetes mellitus, chronic highdose corticosteroid use, use of other
immunosuppressive agents, neutropenia, advanced HIV infection, B or T leukocyte deficiency)
High severity of illness (ie, sepsis)
Extensive peritoneal involvement or diffuse peritonitis
Delay in initial intervention (source control) >24 hours
Inability to achieve adequate debridement or drainage control
Factors associated with infection with antibioticresistant bacteria
Healthcareacquired infection
Travel to areas with higher rates of antibioticresistant organisms* within the few weeks prior to infection onset or if antibiotics
were received during travel
Known colonization with antibioticresistant organisms
* High rates of antibiotic resistance have been reported from southeast Asia, east Asia, the Middle East, and Africa.
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community: toward the globalization of CTXM. Clin Microbiol Rev 2013; 26:744.
Empiric antibiotic regimens for lowrisk communityacquired intraabdominal infections in
adults
Dose
Singleagent regimen
Ertapenem 1 g IV once daily
Piperacillintazobactam 3.375 g IV every 6 hours
Ticarcillinclavulanate* 3.1 g IV every 4 hours
Combination regimen with metronidazole
ONE of the following:
Cefazolin 1 to 2 g IV every 8 hours
OR
Cefuroxime 1.5 g IV every 8 hours
OR
Ceftriaxone 2 g IV once daily
OR
Cefotaxime 2 g IV every 8 hours
OR
Ciprofloxacin 400 mg IV every 12 hours or
500 mg PO every 12 hours
OR
Levofloxacin 750 mg IV or PO once daily
PLUS:
Metronidazole 500 mg IV or PO every 8 hours
Lowrisk communityacquired intraabdominal infections are those that are of mildtomoderate severity (including perforated
appendix or appendiceal abscess) in the absence of risk factors for antibiotic resistance or treatment failure. Such risk factors
include recent travel to areas of the world with high rates of antibioticsresistant organisms, known colonization with such
organisms, advanced age, immunocompromising conditions, or other major medical comorbidities. Refer to other UpToDate
content on the antimicrobial treatment of intraabdominal infections for further discussion of these risk factors.
For empiric therapy of lowrisk communityacquired intraabdominal infections, we cover streptococci, Enterobacteriaceae, and
anaerobes.
The antibiotic doses listed are for adult patients with normal renal function.
IV: intravenously; PO: orally.
* Ticarcillinclavulanate is not available in the United States or Canada and is of limited availability in other locations.
Empiric antibiotic regimens for highrisk communityacquired intraabdominal infections in
adults
Dose
Singleagent regimen
Imipenemcilastatin 500 mg IV every six hours
Meropenem 1 g IV every eight hours
Doripenem 500 mg IV every eight hours
Piperacillintazobactam 4.5 g IV every six hours
Combination regimen with metronidazole
Cefepime 2 g IV every eight hours
OR
Ceftazidime 2 g IV every eight hours
PLUS:
Metronidazole 500 mg IV or PO every eight hours
Highrisk communityacquired intraabdominal infections are those that are severe or in patients at high risk for adverse
outcomes or antimicrobial resistance. These include patients with recent travel to areas of the world with high rates of
antibioticsresistant organisms, known colonization with such organisms, advanced age, immunocompromising conditions, or
other major medical comorbidities. Refer to the topic on the antimicrobial treatment of intraabdominal infections for further
discussion of these risk factors.

For empiric therapy of highrisk communityacquired intraabdominal infections, we cover streptococci, Enterobacteriaceae
resistant to thirdgeneration cephalosporins, Pseudomonas aeruginosa, and anaerobes. Empiric antifungal therapy is usually not
warranted, but is reasonable for critically ill patients with an upper gastrointestinal source.

Local rates of resistance should inform antibiotic selection (ie, agents for which there is >10 percent resistance among
Enterobacteriaceae should be avoided). If the patient is at risk for infection with an extendedspectrum betalactamase (ESBL)
producing organism (eg, known colonization or prior infection with an ESBLproducing organism), a carbapenem should be
chosen. When betalactams or carbapenems are chosen for patients who are critically ill or are at high risk of infection with
drugresistant pathogens, we favor a prolonged infusion dosing strategy. Refer to other UpToDate content on prolonged
infusions of betalactam antibiotics.

The combination of vancomycin, aztreonam, and metronidazole is an alternative for those who cannot use betalactams or
carbapenems (eg, because of severe reactions).

IV: intravenous; PO: orally.
Empiric antibiotic regimens for health careassociated intraabdominal infections in adults
Dose
Singleagent regimen
Imipenemcilastatin 500 mg IV every six hours
Meropenem 1 g IV every eight hours
Doripenem 500 mg IV every eight hours
Piperacillintazobactam 4.5 g IV every six hours
Combination regimen
Cefepime 2 g IV every eight hours
OR
Ceftazidime 2 g IV every eight hours
PLUS:
Metronidazole 500 mg IV or PO every eight hours
PLUS ONE of the following (in some cases*):
Ampicillin 2 g IV every four hours
OR
Vancomycin 15 to 20 mg/kg IV every eight to twelve hours
For empiric therapy of health careassociated intraabdominal infections, we cover streptococci, enterococci, Enterobacteriaceae
that are resistant to thirdgeneration cephalosporins and fluoroquinolones, Pseudomonas aeruginosa, and anaerobes. We include
coverage against methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) with vancomycin in those who are known to be colonized,
those with prior treatment failure, and those with significant prior antibiotic exposure. Empiric antifungal coverage is appropriate
for patients at risk for infection with Candida spp, including those with upper gastrointestinal perforations, recurrent bowel
perforations, surgically treated pancreatitis, heavy colonization with Candida spp, and/or yeast identified on Gram stain of
samples from infected peritoneal fluid or tissue. Refer to other UpToDate content on treatment of invasive candidiasis.

If the patient is at risk for infection with an extendedspectrum betalactamase (ESBL)producing organism (eg, known
colonization or prior infection with an ESBLproducing organism), a carbapenem should be chosen. For patients who are known
to be colonized with highly resistant gramnegative bacteria, the addition of an aminoglycoside, polymyxin, or novel betalactam
combination (ceftolozanetazobactam or ceftazidimeavibactam) to an empiric regimen may be warranted. In such cases,
consultation with an expert in infectious diseases is advised.

When betalactams or carbapenems are chosen for patients who are critically ill or are at high risk of infection with drug
resistant pathogens, we favor a prolonged infusion dosing strategy. Refer to other UpToDate content on prolonged infusions of
betalactam antibiotics.

The combination of vancomycin, aztreonam, and metronidazole is an alternative for those who cannot use betalactams or
carbapenems (eg, because of severe reactions).

IV: intravenous; PO: orally.
* We add ampicillin or vancomycin to a cephalosporinbased regimen to provide enterococcal coverage, particularly in those with
postoperative infection, prior use of antibiotics that select for Enterococcus, immunocompromising condition, valvular heart disease, or
prosthetic intravascular materials. Coverage against vancomycinresistant enterococci (VRE) is generally not recommended, although it
is reasonable in patients who have a history of VRE colonization or in liver transplant recipients who have an infection of hepatobiliary
source.
Contributor Disclosures
Douglas Smink, MD, MPH No hay nada que divulgar David I Soybel, MD Nada que divulgar Martin Weiser, MD
Nada que divulgar Wenliang Chen, MD, PhD Nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas por conﬂictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen
referencias que respalden el contenido. El contenido apropiadamente referenciado es requerido por todos los autores y
debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
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1.2management of Acute Appendicitis in Adults - UpToDate

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Nature of Common Recommended Usual adult

Procedures involving Enteric gramnegative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

Procedures not Enteric gramnegative High risk ◊ only: <120 kg: 2 g IV Four hours

Open procedure or Enteric gramnegative Cefazolin Δ ￥ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR cefoxitin 2 g IV Two hours

OR ampicillin 3 g IV Two hours

Laparoscopic N/A None None None

Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Nonobstructed Enteric gramnegative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

Obstructed Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Aerobic grampositive Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

OR ampicillin 3 g IV (based on Two hours

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6/10/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Nature of Common Recommended Usual adult

Procedures involving Enteric gram­negative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

Procedures not Enteric gram­negative High risk ◊ only: <120 kg: 2 g IV Four hours

Open procedure or Enteric gram­negative Cefazolin Δ ￥ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR cefoxitin 2 g IV Two hours

OR ampicillin­ 3 g IV Two hours

Laparoscopic N/A None None None

Enteric gram­negative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Nonobstructed Enteric gram­negative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

Obstructed Enteric gram­negative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Aerobic gram­positive Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

OR ampicillin­ 3 g IV (based on Two hours

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Procedures not Enteric gramnegative High risk ◊ only: <120 kg: 2 g IV Four hours

Open procedure or Enteric gramnegative Cefazolin Δ ￥ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR ampicillin 3 g IV Two hours

Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

Nonobstructed Enteric gramnegative Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

Obstructed Enteric gramnegative Cefoxitin Δ 2 g IV Two hours

Aerobic grampositive Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV Four hours

OR ampicillin 3 g IV (based on Two hours