Serviço receptor: __________________________________

Data de recepção: __________________________________

Técnico: __________________________________________

DECLARAÇÃO PRÉVIA

À deslocação prévia do prestador de serviços, de acordo com o n.º 1 do artigo 5.º da Lei
n.º9/2009, de 4 de março, na redação dada pela Lei n.º41/2012, de 28 de agosto referente
a profissões do sector da segurança

1. ESTA DECLARAÇÃO RESPEITA A:

PRIMEIRA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EM TERRITÓRIO PORTUGUÊS

1
RENOVAÇÃO ANUAL DA DECLARAÇÃO

A preencher pelo candidato com letra maiúscula

2. IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE

2.1 Nome completo:

2.2 Nacionalidade: Sexo: (M) (F)

2.3 Passaporte nº: Data de validade: (dd/mm/aaaa)

2.3.1 País emitente:

2.4 Endereço²:

2.5 Localidade: Código Postal: -

Concelho: Distrito:

2.6 Nº Telefone³.: Nº Telm.:

2.7 e-mail:

2.8 Identificação do Estado(s) membros(s) de estabelecimento:

3. PROFISSÃO

3.1 Profissão ou profissões exercidas⁴ no Estado(s) de estabelecimento⁵:

a)

b)

c)

3.2 Profissão ou profissões que vai exercer com prestadores de serviços em território
português:

1.
2.
3.
4. SEGURO PROFISSIONAL

4.1 Tem algum seguro ou outro meio de garantia de responsabilidade civil por atos
emergentes da actividade ou profissões referidas em 3.1?⁵

Sim

Não

5. DECLARAÇÃO

Declaro que as informações prestadas neste formulário correspondem à verdade.

Autorizo a divulgação do meu número de título profissional e sua data de emissão em lista
de técnicos autorizados a exercer a profissão de Técnico Superior e Técnico de Segurança no
Trabalho.

Autorizo que a tramitação processual seja realizada através de correio electrónico:

Indicar e-mail:

6. DOCUMENTOS ANEXOS À PRESENTE DECLARAÇÃO (FOTOCÓPIAS)

6.1 Indique os documentos que acompanham a presente declaração:⁶

Prova da nacionalidade do declarante

Prova do título de formação

Prova da experiência profissional⁷

Certidão negativa do registo criminal referente a condenações penais nos Estados-membros

e países terceiros de estabelecimento.

OBSERVAÇÕES:

1. A declaração é válida por um ano e deve ser renovada para prestações de serviços posteriores.

2. Pode ser indicada a morada no Estado-membro de estabelecimento ou outra em território nacional.

3. Pode ser indicado um número de telefone ou de telemóvel do Estado-membro de estabelecimento ou outro em

território nacional.

4. Indique o título profissional da profissão na língua do Estado-membro de estabelecimento e, se não for o caso,
em inglês, francês ou alemão.
5. Se estiver estabelecido em mais de um Estado-membro, preste as informações em relação a cada um deles.
6. No caso de renovação da declaração, é dispensada a junção de documentos quando não tenha havido alteração
das situações atestadas.
7. Apenas nos caso em que nem a profissão nem a formação a ela conducente, detida pelo prestador de serviços,
estejam regulamentadas no Estado-membro de estabelecimento.
8. Os dados recolhidos são processados automaticamente e destinam-se à gestão, pela ACT, no âmbito deslocação
prévia do prestador de serviços.
9. Os titulares dos dados podem aceder à informação que lhes respeite e solicitar, por escrito, junto da ACT, a sua
atualização, correção ou eliminação.
10. Este formulário deve ser enviado ou entregue em qualquer serviço desconcentrado da ACT (www.act.gov.pt ).
11. Em caso de dúvidas contacte os nossos serviços através de certificacaost@act.gov.pt ou 213308700.

Local e data: ,

Assinatura________________________________________________
(assinatura conforme Documento de Identificação)