ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIP PADA

NY “ “DENGAN GESTASI 36 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS JUNGPANDANG BARU
TANGGAL 16 MEI 2018

NO : 276

TANGGAL MASUK : 16 MEI 2018 PUKUL : 11:00 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN : 16 MEI 2018 PUKUL : 11:00 WITA

NAMA PENGKAJI : MEYVIE DJ MONOARFA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : NY “D” / TN “H”

Umur : 36 TAHUN / 37 TAHUN

Nikah : 1x / 1 TAHUN

Suku : BUGIS / BUGIS

Agama : ISLAM / ISLAM

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / BURUH HARIAN

Alamat : JL. Teuku Umar 12 lr. 7 N0. 32

B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. GN PO AO

2. HPHT Tanggal 26 – 8 – 2017

3. HTP tanggal 02-6-2018

 4. ibu mengatakan janinnya lebih kuat di sebelah kiri

5. ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di puskesma

jumpandang baru

- TT I tanggal 07 september 2017

- TT 2 tanggal 07 november 2017

6. ibu tidak pernah mendeerita penyakit jantung, hipertensi, dm dan

asma.

C. RIWAYAT REPRODUKSI

Menarche ; 13 tahun

Siklus haid : 28-30 hari

Lamanya : 5-7 hari

Disminorhea : tidak ada

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

1. Ibu, suami dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya.

2. Ibu mengatakan kehamilan ini di rencanakan dengan suami

3. Pengambilan keputusan ibu keluarga adalah suami.

4. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga dibantu oleh ibundanya.

5. Selama hamil ibu tetap melaksanakan sholat lima waktuu.

6. Ibu dan keluargaa ingin persalinannya di tolong oleh bidan dan

berlangsung norrmal di puskesmas.

E. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola nutrisi

a. Sebelum hamil
 Makan : 3 x sehari

Minum : 7-8 gelas sehari

b. Saat hamil

Makan : 3 x sehari

Minum : 7-8 gelas sehari

2. pola eliminasi

a. sebelum hamil

BAB : 1 x sehari (padat berwarna kuning kecoklatan)

BAK : 5 x sehari, (warna kuning, bau pesing)

b. saat hamil

BAB : 1 X sehari

BAK : 8 x sehari

3. istirahat

a. sebelum hamil

tidur siang : 2 jam

tidur malam : 8 jam

b. selama hamil

tidur siang : 2 jam

tidur malam : 8 jam

4. pola kebersihan / personal hygiene

a. sebelum hamil

mandi : 2 x sehari, memakai sabun

keramas : 3 x seminggu memakai sampo

 menggosok gigi : 2 x sehari memekai pasta gigi

b. selama hamil

tidak ada perubahan

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Keadaan komposimentis

3. BB : 64 kg

4. TB : 152 cm

5. LILA : 27.5 cm

6. TN : dalam keadaan batas normal

TD : 120/70 mmHg

N : 84 X/I

S : 36,2oC

P : 22 X/I

7. Inspeksi, palpasi, suskultasi, dan perkusi.

a. Kepala

Kulit kepala bersih dan rambut bersih, tidak ada nyeri tekan dan

tidak ada rambut rontok.

b. Wajah

Tidak ada cloasegravidarium dan oedema

c. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera putih

tidak ikterus.
d. Hidung

Tidak ada polip dan secret.

e. Mulut dan gigi

Keadaan bibir lembab tidak ada gigi caries dan tidak ada gigi

yang tanggal.

f. Telinga

Simetris kiri dan kanan dan tidak ada serumen secret.

g. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar thyroid dan limfe.

h. Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasi

oreola mammae, tidak ada penjolan ada colostrum saat putting

di pencet.

i. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, luka merah

Palpasi

Leopold I : TFU 30 cm 2 JRBPX

Leopold II : pu-ka (punggung kanan)

Leopold III : kepala

Leopold IV : BOP (divergen)

Auskultasi :

DJJ terdengar jelas, kuat dan terang pada kuadran perut sebelah

kanan dengan frekuensi 132 x/i

 j. Ekstermitas atas, dan bawah

Tidak ada varices dan oedema

Refleks patella : (+/_)

k. Pemeriksaan penunjang

HB : 11,88%

AB, red : reganu

HIV, SIF, HBSAG (NR)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G1 P0 A0, getasi 36 minggu 3 hari, punggung kanan, presentase kepala,

intra uterine, bop, tunggal, keadaan ibu dan janin baik.

1. G1 P0 A0

Ds : kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.

Do : tampak linea nigra, tonus otot tanpa kendor.

Palpasi menurut leopold teraba

LI : TFU 30 cm 2 JIBWPX

LII : PU-KA

LIII : Kepala

LIV : BOP

Auskultasi : DJJ : 132 X/I

Analisa dan interpretasi data

a. Pada seorang wanita yang sebelumnya mengalami menstruasi

secara spontan, teratur setiap bulan dan kemudian berhenti

merupakan satu tanda kehamilan.

 b. Tonus otot perut sudah keluar menandakan sudah terjadi

peregangan pada kehamilan lalu karena ini kehamilan pertama.

c. Pada kulit terdapat hipermentasi kerana pengaruh HSM. Kulit

juga seperti retak, warnanya juga berubah juga kebiruan (siria

limfe) dan setelah partus stirae livide warna menjadi putih dan

disebut stria albicans.

2. Gestasi 36 minggu 3 hari

Ds : HPHT 26-8-2017

Do : TFU 30 cm 2 jrbpupx

Analisa dan interpretasi data

a. Menurut rumus neagle dan HPHT tanggal 2 agustus 2018

keluaran panggul I dan hpht 02-06-2018 sampai tanggal 02-06-

2018 masa gestasi yang di dapatkan adalah 36 minggu 6 hari.

b. TFU 2 jam di bawah proses xypoipux sesuai dengan umur

kehamilan 9 bulan atau 36-32 minggu

3. Situs memanjang

Ds : pergerakan janin kuat pada sebelah kiri dan perut ibu

Do : leopold dua; punggung kanan.

Analisa dan interpretasi data

a. Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana

letak sumbu panjang janin berhadapan atau sejajar dengan

sumbu panjang ibu sama yaitu memanjang.

b. Pada leopold II pada sisi kiri perut ibu terasa janin sangat kuat.
4. Punggung kanan

Ds : merasakan pergerakan janin kuat pada sebelah kiri

perut ibu

Do : Leopold II punggung kanan

Pada palpasi leopold II teraba punggung kanan (teraba keras dan

datar seperti papan) dan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian –

bagian kecil janin seperti tangguh dan ketat sehingga janin kuat

pada sisi sebelah kiri perut ibu

5. Presentase kepala

Ds :-

Do : leopold III teraba kepala

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold III dimana daerah simpisis teraba bagian bulat

keras dan melenting serta muda di pergerakan menandakan janin

presentase kepala.

6. BDP

Ds : sering buang air kecil dengan frekuensi 6-8 kali sehari

Do : leopold IV BDP (divergen)

Analisa dan interpretasi data

a. Pada kehamilan dengan presentase kepala, apabila kepala telah

masuk dalam PAP dapat menahan kandung kemih sehingga

mengakibatkan ibu sering buang air kecil.

 b. Pada leopold IV kedua tangan sudah tidak bisa ketemu lagi

divergen ini menandakan bahwa bagian terendah janin telah

masuk BAP (BOP)

7. Intra uterine

Ds : tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil

Do : L1 : 30 cm /2 Jrbpx

L2 : PUKA

L3 : Kepala

TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 84 x/i

S : 26,2oC

P : 16-24 x/i

Analisa dan interpretasi data

Keadaan ibu baik terlihat dari tanda-tanda vital ibu dalam batas

normal hasil pemeriksaan fisik normal dan keadaan umum ibu baik

dan kesadaran composimentis.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data tanda manopause.

LANGKAH IV TIDANAKAN SEGERA KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Tujuan :

1. Proses kehamilan berlangsung normal sampai arteri

 2. Keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria :

1. Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan

sesuai umur kehamilan dapat mencapai 37-42 minggu

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : sistol (100-130 mmHg) diastol (60 – 90) mmHg

N : 60-100 x/i

S : 36,5OC – 37,6oC

3. DJJ dalam batas normal 120-160 x/i

4. HB ibu hamil normalnya 11-12 grg.

5. Keadaan ibu dan janin.

Intervensi

1. Ciptaakan hubungan yang baik dengan ibu, terjalin hubungan yang

baik antar iu dengan bidan.

Rasional : agar komunikasi antar ibu dan bidan dapat

berkembang dengan baik.

2. Sampaikan hasil pemeriksaaan padda ibu

Rasional : ibu dapat mengetahui keadaan diri dan janinya.

3. Berikan HE tentang gizi pada ibu hamil

Rasional : agar dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan

janin dimana zat gizi tersebut diguanakan untuk pertumbuhan janin,

persiapan persalinan dan laktasi.

4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 2 jam dan

tidur malam 6-7 jam

Rasional : istirahat yang cukup memberikan kesempatan otot

dan otak untuk relaksasi.

5. Anjurkan ibu untuk personal hygyne dalam kehamilan

Rasional : agar ibu dapat merasa nyaman sehat dan terhindar dari

infeksi.

6. Berikan informasi tentang tanda bahaya kehamilan

Rasional : Terjadi apabila salah satu tanda dari tanda bahaya

misalnya ; a. Sakit kepala yang hebat,

b. Oedema pada wajah

c. Penglihatan kabur

d. Mual muntah berlebihan

e. Demam kejang

f. Sakit perut yang hebat

g. Penurunan gerak janin

h. Pendarahan pervagina dan KPD

7. Ajarkan ibu tentang menghitung geraj janinnya

Rasional : untuk mengetahui keadaan janin dalam kandungan

kerena dengan berhentinya gerakan janin memberi tanda yang

buruk

8. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

 Rasional : dengan perawatan payudara dapat memperlancar asi

setelah persalinan dan payudara tampak bersih

9. Anjurkan ibu untuk follow up apabila ada keluhan

Rasional : agar dapat mengetahui perkembangan janin selanjutnya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 16 Mei 2018 Jam : 09.00 Wita

1. Menciptakan hubungan yang baik dengan ibu, terjalin hubungan yang

baik antara ibu dan bidan

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengerti dan

mengetahui keadaan janinnya.

3. Memberikan HE tentang ;

a) Gizi sumber protein seperti ikan, susu, telur, merupakan sumber

protein pertama yang sangat untuk meningkatkan kesehatan ibu,

pertumbuhan dan perkembangan janin

b) Gizi sumber kalsium, seperti sayuran hijau dapat meningkatkan kadar

hemoglobin dalam ndarah

c) Gizi sumber karbohidrat, sebagai daging merupakan sumber zat

pengatur sesuai dengan angka kecukupan pada ibu

d) Gizi sumber vitamin (buah-buahan) vitamin sumber zat penambah

kekuatan

4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. (kurang aktivitas yang

berat, tidur siang 2 jam, dan tidur malam 6-7 jam

5. Menganjurkan ibu untuk personal hygyne dalam kehamilan yang dengan

mengganti pakaian sesudah mandi dan bila lembab

6. Menjelaskan gangguan umum dalam kehamilan pada ibu

7. Memberikan informasi tentang ;

a. Nyeri perut yang hebat

b. Gangguan penglihatan

c. Sakit kepala yang hebat dan menetap

d. Mual muntah berlabihan

e. Penglihat kabur

f. Sakit perut yang hebat

g. Penurunan gerak janin

h. Pendarahan pervagina dan KPD

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANAL CARE
KOMPREHENSIF PADA NY “ D “ DENGAN GESTASI
40 MINGGU 6 HARI PRESENTASE BELAKANG
KEPALA DI PKM UJUNG PANDANG BARU
TANGGAL 27 JUNI 2018

No Register : 59 / 285

Tanggal Kunjungan : 25 Juni 2018 Pukul : 14:00 Wita

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2018 Jam : 16:00 Wita

Tanggal Pertus : 27 Juni 2018 Jam : 00.32 Wita

Nama Pengkaji : Meyvie Dj Monoarfa

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : NY “D” / TN “H”

Umur : 36 TAHUN / 37 TAHUN

Nikah : 1x / 1 TAHUN

Suku : Makassar / Makassar

Agama : ISLAM / ISLAM

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / BURUH HARIAN

Alamat : JL. Teuku

Kala I

Data Subjektif (S)

1. Ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2. Hpht 26-08-2017
 3. Janin bergerak kuat pada sebelah kiri

4. Ibu mengatakan sakit perut belakang disertai pelepasan lendir dan

darah sejak tanggal 27 Juni 2018 Jam : 20.00 Wita

5. Sifat keluhan hilang timbul

6. Ibu memeriksa kehamilan 4 kali

7. Ibu mendapatkan TT 2 kali

Data Objektif (O)

1. GI Po Ao

2. Htp 02-06-2018

3. Keadaan ibu baik, ditandai dengan TTV

TD : 120 / 80 Mmhg N : 80 x/I S : 36,5o P : 22 x/i

4. Tidak ada oedema di wajah

5. Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus

6. Tidak ada pembesaran kelejar tyroid, linfe dan vena jugularis

7. Putting susu terbentuk dan tampak kolosrum saat dipencet

8. DJJ terdengar jelas pada kuadrat kanan dengan frekuensi 145 x/i

9. Pemeriksaan Leopold ;

a. Leopold I : Tfu : 34 cm Lp : 93 cm

b. Leopold II : Pu-ka

c. Leopold III : Kepala

d. Lepold iv : BDP

10. VI. I tanggal 27 Juni 2018, Jam : 20.00 Wita

Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan

 Porsio : malesat

Pembukaan : 8 cm

Ketuban : (+)

Penurunan : IV

Mocase : tidak ada

Pembukaan : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan : lendir dan darah

Assasment (A)

1. Menganjurkan ibu untuk mencuci kaki dan bak

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

TD : 120 / 80 Mmhg S : 36, 5o C

N : 80 x/I P : 22 x/i

3. Mengobservasi Djj dan His

Djj : 145 x/i

His : 4 x 10 ( 40 – 45) detik

4. Menjelaskan penyebab nyeri

-Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring

-Ibu telah miring kesalah satu sisi

6. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum

saat tidak His

-Ibu makan dan minum

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan teknik realksasi yaitu menarik

nafas lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut

-Ibu bersedia melakukannya

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

-Telah mendokumentasikan

9. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

-ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan

10. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan patograf

-patograf terlampir

Kala II

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh sakit perut bertambah dan tembus kebelakang

2. Ibu merasa ingin BAB

3. Adanya dorongan yang kuat untuk menekan

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi 45 detik dengan Djj terdengar

jelas kuat dan teratur pada bagian kanan perut ibu frekuensi 145 x/i

2. Keadaan ibu dan janin baik dengan Djj terdengar jelas, kuat dan teratur

pada bagian kanan perut ibu

3. Adanya tanda dan gejala perut ibu

a. Dorongan untuk menekan

b. Tampak tekanan pada anus

c. Perineum menonjol
 d. Vulva vagina membuka

4. VT II tanggal 27 Juni 2018 Jam; 00.30 Wita

Vulva vagina : tidak ada kelainan

Porsio : 10 cm

Ketuban : pecah

Penurunan : IV

Penumbungan : tidak ada

Molase : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan : lendir dan darah

Assesment (A)

Perlangsunga kala II

Planning (P)

1. Melihat tanda gejala kala II

a. Adanya dorongan untuk meneran

b. Tekanan pada anus

c. Pennevai menpnjol

d. Vulva dan anus membuka.

2. Menyiapkan alat dan menyiapkan diri

- Alat telah disiapkan

3. Memakai handscon

Telah dipakai
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir menggunakan sabun dengan

melepas semua perlengkapan yang ada pada lengan atau tangan.

- Telah dilakukan

5. Memakai handscon

- Telah dipakai

6. Menghisap oxytosin kedalam spoit 3 cc

- Oxytosin telah dihisap kedalam spoit

7. Memberikan nilva dan pennum menggunakan PTT, I

- Telah dilakukan

8. Melakukan pemeriksaan dalam (IT) 10 cm

9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan buka secara

terbalik dan rendam selama 10 menit.

- Telah dilakukan

10. Memeriksa DJj, jika tidak ada HIS DJJ 145 x/i

11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan

ibu dan janin baik dan meminta ibu meneran jika ada his.

- Ibu mengerti.

12. Meminta keluarga mendapingi ibu dan membantu memilih posisi yang

nyaman untuk berbaring.

Keluarga bersedia.

13. Melakukan pompa untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan

yang kuat dan untuk meneran.

- Ibu dipimpin untuk meneran.

14. Memasang sarung diatas perut ibu saat kepala nampak pada vulva

dengan diameter 5-6 cm.

- Telah dilakukan

15. Mengambil kain bersih, lipat 1/3 bagian dan letak di bawah ibu.

- Ibu telah dilakukan

16. Meminta tutup partus set

- Telah dilakukan

17. Memakai handscon steril pada kedua tangan, handscon

- Handscon telah dipakai

18. Memimpin persalinan dan mengulang meneran, tangan kiri menahan

pundak kepala, peneran telah disokong dan puncak kepala telah

ditahan oleh tangan kiri.

19. Membersihkan mata, mulut dan hidung bayi setelah lahir dengan

kassa steril.

- Telah dibersihkan

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

- Telah dilaksanakan

21. Melahirkan bahu depan bahu belakan, bahu depan dan bahu

belakang telah lahir.

22. Menunggu kepala membuka putaran faksi luar.

23. Melahirkan badan bayi dengan benar,

- Telah dilakukan

24. Melahirkan badan bayi dengan susur (telusur)

 - Telah dilakukan

25. Meletakkan bayi diatas perut ibu bayi berada di atas perut ibu.

26. Mengangkat dan membaringkan badan bayi, bayi dikeringkan dan di

bungkus dengan kain bersih.

27. Menjepit tali pusat.

- Tali pusat telah dijepit

28. Menggantikan tali pusat

- Telah dilaksanakan

29. Mengganti pembungkus bayi dengan sarung bersih dan baringkan.

- Telah dilaksanakan

KALA III

Data subjektif

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut di bagian bawah masih terasa

3. Adanya pengeluaran darah

4. Ibu merasa lelah.

KALA IV

Data subjektif (S)

1. Ibu merasa lelah saat melahirkan

2. Nyeri perut bagian bawah masih terasa

Data Objektif (O)

1. Plasenta lahir lengkap

2. Kontraksi uterus baik

 3. TFU setinggi pusat

4. Pendarahan ± 100 cc

5. Ibu nampak lelah.

6. TTV

TD : 120/80 mmHg S : 36,5OC

N : 80 X/I P : 22 X/I

Assesment (A)

Perlangsungan Kala IV

Planning (P)

Tanggal 27 juni 2018 Jam :

1. Mengobservasi kontraksi tiap 5 menit pada jam pertama

2. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk massase uterus jika kontraksi

kurang baik.

- Ibu dan keluarga bersedia

3. Mengevaluasi jumlah pendarahan yang terjadi, pendarahan ± 100 cc

4. Memeriksa ttv

TD : 120/80 mmHg S : 36,5OC

N : 80 X/I P : 22 X/I

5. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum

kepada ibu.

6. Membersihkan ibu dan sisa ketuban, darah.

- Telah dilakukan
7. Merendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam (larutan

clorin 0,5)

8. Membuang benda-benda yang tujuan kedalam septibx

9. Mendekomentasi tangan kedalam lareutan clorin, membersihkan

tempat tidur.

10. Mencelup handscoon secara terbalik dalam larutan clorin dan

benda-benda selama 10 menit.

11. Mencuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun dan

keringkan.

12. Melengkapi patograf.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
KOMPREHENSIF PADA NY “ D “ DENGAN NYERI LUKA
PERINEUM DI PKM UJUNG PANDANG BARU
TANGGAL 26 JUNI 2018

No Register : 59 / 285

Tanggal Masuk : 27 Juli 2018 Pukul : 19.50 Wita

Tanggal Partus : 27 Juli 2018 Jam : 00.32 Wita

Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2018 Jam : 09.00 Wita

Nama Pengkaji : Meyvie Dj Monoarfa

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : NY “D” / TN “I”

Umur : 37 TAHUN / 37 TAHUN

Nikah : 1x / ± 9 TAHUN

Suku : Makassar / Makassar

Agama : ISLAM / ISLAM

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / BURUH HARIAN

Alamat : JL. DAN PATIMANG

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 27 juli 2018 Jam 00:32

2. Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

3. Asi sudah keluar tapi masih sedikit

 4. Ibu mendapatkan jahitan setelah melahirkan.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda – tanda vital

TD : 120/90 mmHg S : 36,5OC

N : 80 X/I P : 20 X/I

3. Ekspresi ibu meringis bila ada gerakan

4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

5. Pengeluaran lochia rubra

6. TFU 1 jari di bawah pusat.

ASSESMENT (A)

Post partum hari pertama, nyeri luka perineum

PLANNING (P)

Tanggal 28 juli 2018 Jam : 09:00 Wita

1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan dan meminta

persetujuan tiap melaksanakan tindakan.

- Ibu bersedia

2. Mengobservasi keadaan umum, TTV, kontraksi uterus, kandung

kemih pengeluaran lochia dan keadaan luka perineum.

a. Keadaan umum ibu baik

b. Tanda – tanda vital

TD : 120/90 mmHg S : 36,5OC

N : 82 X/I P : 22 X/I
 c. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan kuat.

d. Kandung kemih kosong

e. Pengeluaran lochia rubra

f. Luka jahitan perineum tampak masih basah.

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka

jahitan perineum.

- Ibu mengerti dengan penyebab nyeri dan mulai beradaptasi.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

- Ibu mengerti dan melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk mpobilisasi dini

- Ibu bersedia melakukannya

6. Melakukan perawatan payudara pada ibu

a. Tidak ada benjolan pada payudara

b. Tidak ada nyeri tekan

c. Asi keluar aerola di pencet.

7. Pemberian obat

a. Vit c 3x1

b. Amoxicilin 3x1

c. FE 1x1

8. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

- Ibu bersedia melakukannya

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF
PADA NY “D” DENGAN BCB/DMK/SPT
DI PKM JUMPANDANG BARU
TANGGAL 27 JUNI 2018

NO REGISTER : 16 / 242

TANGGAL PARTUS : 27 JUNI 2018 PUKUL : 00:32 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN : 27 JUNI 2018 PUKUL : 00:35 WITA

NAMA PENGKAJI : MEYVIE DJ MONOARFA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Bayi Dan Orang Tua

1. Nama : Bayi ‘D”

Tanggal lahir : 27 Juni 2018

Anak ke : IV (keempat

Nama : NY “D” / TN “H”

Umur : 36 TAHUN / 37 TAHUN

Nikah : 1x / 1 TAHUN

Suku : BUGIS / BUGIS

Agama : ISLAM / ISLAM

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / BURUH HARIAN

Alamat : JL. Teuku Umar 12 lr. 7 N0. 32

B. Riwayat kehamilan

1. G

2. Hpht tanggal

3. Htp

4. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari

5. Pemeriksaan Arc dilakukan sebanyak 4 kali

6. Ibu mendapatkan imunisasi T lengkap di PKM Jungpandang baru

TT1 :

TT2 :

C. Riwayat persalinan

1. Bayi lahir pada tanggal 27 Juni 2018 Jam : 00.32 Wita

2. Penolong persalinan adalah bidan

3. Plasenta lahir lengkap beserta kutiledum tanggal 27 Juni 2018 jam

4. Jenis persalinan normal

D. Riwayat bayi baru lahir

1. Bayi lahir tanggal 29 Juni 2018 Jam : 00.32 di PKM Jungpandang

baru

2. Bayi lahir dengan BB : 3.200 gram, PB : 49 cm JK : Laki-laki

A/S : 8/10

Tanda / Nilai O 1 2 Menit I Menit II

Apparance Seluruh
Biru Tubuh
(warna kulit) tubuh 1 2
pucat kemerahan
kemerahan
 Pulse (Trek. 2 2
Tidak ada < 100 >
jantung
Gnmce Tidakl Sedikit 1 2
menangis
(R. Rangsangan) ada gerakan
Activity Sedikit Gerakan 2 2
Tidak ada
(Tonos otot) gerakan aktiv
Respiration 2 2
Tidak ada lamban
(pernapasan)
Keterangan : Penilaian menit I : 8

Penilaian Menit II : 10

3. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 135 x/menit

b. Pernapasan : 42 x/menit

c. Suhu : 36,7 oC

4. Pengukuran antropometri

a. BB : 3.200 gram

b. PB : 49 cm

c. LK : 33 cm

d. LD : 30 cm

e. LP : 30 cm

E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

1. Nutrisi

a. Kebutuhan nutrisi dan cairan bayi di peroleh dan pemberian asi

b. Kemampuan menghisap dan menelan baik

2. Eliminasi

a. BAB belum pernah selama pengkajian

b. BAK 1 kali selam pengkajian

 3. Personal hygyne

a. Bayi nampak bersih

b. Popok bayi diganti tiap kali lembab, basah dan mandi

c. Tali pusat dibersihkan tiap pagi

4. Kebutuhan tidur bayi

a. Lamanya tidur belum di identifikasi

b. Bayi sering bangun ketika BAK dan BAB

F. Pemeriksaan fisik

1. Bayi lahir pada tanggal 27 Juni 2018 jam : 00.32 Wita

2. Keadaan umum bayi baik ditandai dengan TTv dalam batas

normal

DJB : 135 x/i

P : 42 x/i

S : 36,7oC

3. Kepala

Inspeksi : Rambut hitam, halus, tipis

Palpasi : Tidak ada benjolan, lingkar kepala 33 cm (

normal 33-35)

4. Wajah

Inspeksi : bentuk wajah simetris kiri dan kanan, kulit wajah

tampak merah

Palpasi : konjungtiva merah muda, scelera putih

5. Hidung
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak merah

Palpasi : tidak ada oedema pada cuping hidung

6. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bentuk telinga normal,

tidak ada serumen

Papasi : daun telinga lunak, mudah kembali

7. Mulut dan bibir

Inspeksi : bibir berwarna merah muda, tidak terdapat

labiokisis dan labipalatokisis

8. Leher

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

9. Dada dan perut

Inspeksi : gerakan dada seirama dengan nafas bayi,

putting susu terbentuk, tali pusat masih basah

Palpasi : lingkar dada 30 cm (30-33)

10. Punggung dan bokong

Inspeksi : tidak ada lipatan pada bokong, tidak ada

benjolan pada punggung

11. Genetalia dan anus

Inspeksi : labia migora menutupi labiya minora

Palpasi : terdapat lubang vagina, urater dan anus

12. Tangan dan kaki

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap

Palpasi : refleks moru dan labioslusi baik

13. Pengukuran antropometri

a. BBL : 3.200 gram (2.500 – 4.000 gram)

b. PBL : 49 cm (45 – 53 cm)

c. LK : 33 cm (33 – 55 cm)

d. LD : 30 cm (30 – 35 cm)

e. LP : 30 cm (30 – 35 cm)

f. Lila : 9 cm

g. JK :♂

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan, preseksi

belakang kepala

1. BCB/SMK/PBC

DS : HPHT

DO : a. HTP Tanggal

b. gestasi

c. BBL : 3.200 gram

PBL : 49 cm

d. A/ : 8/10
S

Analisa dan interpretasi data

 a. Menurut rumus neagle, HPHT sampai bayi lahir tanggal 27 juni

2018 dengan umur kehamilan 38 minggu 3 hari merupakan bayi

cukup bulan.

b. PBL 2.500 – 4.000 gram seta pertumbuhan gram-gram tubuh

bayi sudah terbentuk menandakan sesuai umur kehamilan.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat.

Ds : Bayi lahir tanggal 27 juni 2018, jam 00:32

Do : a. Tali pusat tampak basah.

b. Tidak ada pendarahan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda

infeksi.

Analisa dan interpretasi data

Adanya jaringan dan pembuluh darah yang terbuka dan dalam keadaan

basah dan lembab merupakan media berkembang

biasanya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tanggal 27 juni 2018

Diagnosa : PCB/SMK/PBK

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

Tujuan : Tidak terjadi infeksi tali pusat

Kriteria : a. Tingkat terjadi infeksi tali pusat

 b. tidak terjadi infeksi tali pusat

c. Mampu beradaptasi dengan lingkungan diluar

uterus.

d. Tanda-Tanda vital dalam batas normal

1. Suhu : 36,5oC – 37,5oC

2. DB : 120 -160 x/menit

3. DP : 40-60 x/menit

4. a/ : 8/10
s

Intervensi

Tanggal 27 Juni 2018

1. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : Dengan kondisi yang bersih dapat menghidarkan bayi

dari infeksi.

2. Selimuti bayi agr bayi agar tetap hangat.

Rasional : Dengan menyelimuti bayi dapat mencegah hipotermi.

3. Observasi tanda – tanda vital

Rasional : Untuk membantu keadaan umum bayi dan

memudahkan tenaga kesehatan untuk mengambil tindakan

selanjutnya.

4. Menimbang berat badan bayi setiap hari

Rasional : Agar dapat mengetahui pertumbuhan dan

perkembangan bayi.

5. Memandikan bayi jika suhunya normal

 Rasional : Memberi rasa nyaman pada bayi dan kebersihan bayi

terjaga

6. Melakukan perawatan tali pusat

Rasional : dengan perawata tali pusat akan menghambat

mikroorganisme dan dapat di ketahui adanya infeksi tali pusat

sehingga memudahkan untuk menentukan tindakan selanjutnya.

7. Anjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin.

Rasional : Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.

8. Anjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi tiap kali bayi selesai

BAK/BAB.

Rasional : agar bayi merasa nyaman dan tidak menyebabkan

infeksi.

9. Jelaskan tentang tanda – tanda bahaya bayi baru lahir.

Rasional : Agar ibu mengetahui lebih awal apakah terjadi

bahaya pada bayinya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Juni 2018

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Telah dilakukan

2. Menyelimuti bayi agar bayi tetap hangat

Bayi telah di selimuti dengan sarung

3. Mengobservasi tanda - tanda vital

P : 42 x/i
 DJB : 135 x/i

S : 36,7OC

4. Menimbang berat badan bayi setelah lahir.

BB :3.200 gram.

5. Memandikan bayi jika suhunya normal.

Bayi tela di mandikan

6. Melakukan perawatan tali pusat

Tali pusat telah dibersihkan

7. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin.

bayi di susui setiap 2 jam

8. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi tiap kali bayi selesai

BAK/BAB.

Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

9. Menjelaskan tentang tanda – tanda bahaya bayi baru lahir

a. Bayi tidak minum dan memuntahkannya

b. Bayi ketawa

c. Bayi teraba dengan

d. Pusat kemerahan dan keluar mengelilingi pusat.

e. Diare tapi kuning dan kemerahan pada tangan dan kaki.

Ibu dapat paham dengan apa yang dijelaskan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 27 Juni 2018 Jam :

1. Bayi menangis kuat dan bernafas secara spontan

2. Tidak terjadi hipotermi ditandai dengan

a. TT : 135 x/menit

b. P : 42 x/menit

c. S : 36,7oC

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat yang ditandai dengan

a. Langkah

b. Nyeri

c. Bernanah

d. Berbau dan kemerah-merahan

4. Tidak mendapatkan imunisasi Hb dan 0,5 mg secara lm.

 PENDOKUMENTASIAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF
PADA NY “D” DENGAN BCB / SMK / SPT
DI PKM JUMPANDANG BARU
TANGGAL 27 JUNI 2018

No. Register :

Tanggal Partus :

Tanggal Pengkajian :

Nama Pengkaji :

Identitas Orang Tua Dan Bayi

1. Identitas Bayi

Nama : NY “D”

Tanggal lahir : 27 Juni 2108

Anak Ke : IV

Jenis Kelamin : Laki-Laki

2. Identitas Orang Tua

Nama :

Umur :

Nikah :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Data Subjektif (S)

 1. G0 P0 A0

2. HPHT tanggal

3. HTP tanggal

4. Umur kehamilan 38 Minggu 3 hari

5. Pemeriksaan ANC dilakukan sebanyak 4 kali

Data Objektif (O)

1. Bayi lahir pada tanggal 27 Juni 2018 Jam : 00:32

2. Keadaan umum bayi baik di tandai dengan TTV dalam batas

normal

ʄᶴ : 135 x/menit

P : 42 x/menit

S : 36,7oC

3. Respon terhadap rangsangan baik

4. Kulit kemerah-merahan

5. Jenis kelamin laki-laki

6. A/ : 3/10
S

Assesment (A)

Diagnosa : BCB/SMK/SPT

Planning (P)

Tanggal 27 juni 2018 Jam :

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Telah dilakukan

2. Menyelimuti bayi agar bayi tetap hangat

 Bayi telah di bodong dengan sarung

3. Mengobservasi tanda - tanda vital

P : 42 x/menit

DJB : 135 x/menit

S : 36,7OC

4. Menimbang berat badan bayi setelah lahir.

BB :3.200 gram.

5. Memandikan bayi jika suhunya normal.

Bayi telah di mandikan

6. Melakukan perawatan tali pusat

Tali pusat telah dibersihkan

7. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin.

bayi di susui setiap 2 jam

8. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi tiap kali bayi selesai

BAK/BAB.

Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

9. Menjelaskan tentang tanda – tanda bahaya bayi baru lahir

f. Bayi tidak minum dan memuntahkannya

g. Bayi ketawa

h. Bayi teraba dengan

i. Pusat kemerahan dan keluar mengelilingi pusat.

j. Diare tapi kuning dan kemerahan pada tangan dan kaki.

Ibu tampak paham dengan apa yang dijelaskan.