HEMATOLOGÍA ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA

SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA

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ISSN:0329-0379
ISSN:2250-8309

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Donato, Hugo Hospital Vidal, Corrientes Perez Bianco, Raúl
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VOLUMEN 21 Número Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal

Edición: Sociedad Argentina de Hematología: Julián Alvarez 146 - C1414 DRD - TEL/FAX: 4855-2452 - www.sah.org.ar e-mail: revista@sah.org.ar
Hematología se distribuye cuatrimestralmente en forma gratuita a los miembros de la Sociedad Argentina de Hematología
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 TIPO DE ARTÍCULO

HEMATOLOGÍA ARGENTINA

VOLUMEN 21 Número Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal

CONTENIDO
Prólogo
Kordich LC..........................................................................................................................................................................................3

Fisiología de la hemostasia. Introducción general

Ceresetto JM.......................................................................................................................................................................................4

Megacariocitopoyesis y trombopoyesis
Plaquetas
Heller PG............................................................................................................................................................................................7

Bermejo E..........................................................................................................................................................................................10

Endotelio vascular
Duboscq C.........................................................................................................................................................................................19

Sistema de coagulación
Martinuzzo ME..................................................................................................................................................................................31

Inhibidores fisiológicos
Forastiero R......................................................................................................................................................................................43

El sistema plasminógeno plasmina

Duboscq C.........................................................................................................................................................................................48

Pruebas de laboratorio para la evaluación de la hemostasia: fundamentos básicos

Martinuzzo ME..................................................................................................................................................................................56

Interpretación médica de las pruebas de coagulación

Ceresetto JM.....................................................................................................................................................................................69

Diez preguntas sobre la fisiología de la hemostasia planteadas hoy

y a contestar en los próximos años
Korin J ..............................................................................................................................................................................................77

2 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 2, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Prólogo

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 3
Fisiología de la hemostasia normal
Agosto 2017

Me es grato haber sido elegida por el Comité Editor de la Revista Hematología para referirme
en unas palabras a este Número Extraordinario dedicado a la fisiología de la hemostasia normal. A través de
sus 10 artículos de revisión puede recorrerse de forma actualizada y concisa los principales componentes
que participan en el complejo y delicado equilibrio del mecanismo de la hemostasia normal.

No pretendo en este prólogo comentar cada uno de los artículos, sólo decir que es encomiable
la claridad de expresión, lo completo de su desarrollo y el tono didáctico logrado, producto de los sólidos
conocimientos y la vasta experiencia en el tema, así como la actividad docente de los autores. Cada uno
de los temas fue tratado con rigurosidad científica, brindando una excelente actualización de los mismos.

A modo de integración en el último artículo, el autor complementa los conceptos elaborados

y plantea preguntas sobre la fisiología de la hemostasia, que probablemente podrán ser respondidas en los
próximos diez años.

Se refleja en esta actualización el nexo de unión entre el conocimiento médico y bioquímico,

hecho fundamental para el adelanto de la ciencia básica y aplicada.

La presente contribución de la Revista Hematología será, sin dudas, de gran utilidad para los
profesionales del área.

Dra. Lucía C. Kordich

luciakordich@gmail.com

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 3, 2017 3

 TIPO DE ARTÍCULO

Fisiología de la hemostasia.
Introducción general

Normal haemostasis. Introduction

Ceresetto JM

Servicio de Hematología Hospital Británico de Buenos Aires

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 4-6
Fisiología de la hemostasia normal
jceresetto@intramed.net Agosto 2017

Palabras claves: hemostasia normal,

fisiología.

Keywords: normal haemostasis,

physiology

La hemostasia es el delicado equilibrio por el cual
la sangre permanece en estado fluido mientras se
encuentra en el compartimiento intravascular y se
convierte al estado sólido cuando se produce una
solución de continuidad del mismo. En este módulo
intentaremos entender cómo ocurre esta compleja
metamorfosis.
El médico hematólogo debe no sólo saber cómo fun
ciona fisiológicamente este sistema único, también
debe saber interpretar las diversas herramientas con
las que contamos para evaluar qué está fallando en
la hemostasia. La trascendencia de la patología de la
coagulación no es menor. De hecho un trombo es la
principal causa de muerte en el mundo occidental,
ya sea por un infarto de miocardio o un evento is
quémico cerebral. También un trombo, pero esta vez
en el territorio venoso, (tromboembolismo de pul
món) es la principal causa de muerte en pacientes
internados y en cualquier tipo de cirugía.
La hemostasia es, en definitiva, un sistema de de
fensa del organismo que ha requerido 450 millones
de años de evolución filogénica. Este sistema, fun
damental para la vida, se ha transformado desde las
primeras etapas del desarrollo de las especies. En los
invertebrados el trombocito es el único protagonista
del sistema y libera una sustancia denominada “coa
gulina” capaz de controlar una amenaza externa. En
los vertebrados el sistema es mucho más complejo
e involucra una primera fase de hemostasia primaria
celular, una segunda etapa de refuerzo plasmático
iniciada por el factor tisular, con una amplificación
de la vía intrínseca que culmina con la formación de
fibrina, y una tercera etapa de remodelación fibrino
lítica. En estas etapas de la evolución más desarro

4 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 4-6, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
lladas, la hemostasia no sólo involucra al sistema de
la coagulación de la sangre que impide la pérdida
de la misma al cerrar un vaso dañado. También in
terviene en la defensa del organismo al detener el
pasaje de bacterias mediante el tapón de fibrina y
plaquetas y participa en la remodelación del tejido
dañado y en su revascularización. Cualquier falla
en la hemostasia normal que afecte este equilibrio
puede generar un trastorno hemorragíparo con san
grados anormales, o un evento tromboembólico por
la formación de un coágulo en el compartimento in
travascular.
Entender la fisiología de la coagulación es una tarea
difícil, pero nos permitirá no sólo pedir los estudios
adecuados para determinar la causa de un sangrado
o de un evento trombótico, también elegir el trata
miento apropiado para restablecer el equilibrio per
dido en la balanza hemostática. Y, por supuesto, al
entender mejor la forma en que se regula la forma
ción de un trombo, tendremos la posibilidad de ge
nerar nuevos agentes terapéuticos que sean capaces
de inhibir los diversos pasos de la coagulación. Así,
gracias al conocimiento en profundidad de la he
mostasia, hoy contamos con nuevos medicamentos
que actúan en la etapa inicial por medio de antiagre
gantes de las plaquetas diferentes a la aspirina, en la
etapa intermedia donde inhiben en forma específica
a los diferentes factores de coagulación o en la etapa
final de la fibrinólisis.
En los últimos 20 años ha cambiado radicalmente lo
que sabemos de la hemostasia. Pero si lo vemos en
perspectiva, ya en el siglo IV antes de Cristo, Platón
había propuesto que la sangre contenía fibras (for
madas por tierra) que hacían que ésta se transforma
ra en un gel, cuando salía de la tibieza del cuerpo y
se exponía al frío del ambiente.
Sólo a fines del siglo XIX se comienzan a conocer
los diferentes componentes que integran al sistema
de coagulación, y hace apenas 60 años se propone el
modelo de la "cascada" de coagulación, donde los
precursores que circulan en forma inactiva como
plaquetas y proteínas del plasma, se activan en una
serie de reacciones o pasos enzimáticos hasta fina
lizar en la red de fibrina. Este modelo tenía dos vías
de activación independientes, una extrínseca o rá
pida iniciada por el factor tisular y que puede ser
evaluada con la prueba de protrombina o tiempo de
Quick. La otra vía, intrínseca, se activa a partir del
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 4-6, 2017
denominado sistema de contacto desde el factor XII,
cuenta con un mayor número de etapas y se puede
monitorear mediante el tiempo parcial de trombo
plastina activada o aPTT. Ambas vías contaban con
la presencia de factores o serino proteasas que cir
culan en la sangre en muy baja concentración y en
forma inactiva. Para iniciar el proceso de formación
de un trombo estos factores requerían activarse en
una superficie fosfolipídica, por ejemplo de la pa
red celular del endotelio o de las plaquetas y, junto
con la presencia simultánea de ciertos cofactores de
la coagulación y de calcio, formar el complejo en
zimático activo. Así se suceden las reacciones para
componer primero el complejo tenasa que termina
con el factor X activado y luego el complejo pro
trombinasa que finaliza en la trombina, enzima final
de la cascada (1964 modelo de activación en casca
da; vía del camino extrínseco e intrínseco, modelo
de McFarlane).
Sin embargo este modelo no lograba explicar por
qué un déficit de los iniciadores de la vía intrínseca
como el factor XII, los quininógenos de alto peso
molecular y la pre-calicreína no generaba patología
hemorrágica o por qué, si es que hay dos vías o cami
nos separados de la cascada (intrínseca y extrínseca),
la activación de FX por la vía extrínseca no compen
sa el déficit de activación en el paciente hemofílico.
Y por otro lado por qué la ausencia casi completa de
ciertos factores de la vía intrínseca, como ocurre en
la hemofilia A y B severa, no determinan el colapso
del sistema hemostático, pero en cambio la ausencia
completa de otros factores como el factor X o la pro
trombina son incompatibles con la vida.
Hoy se entiende a la cascada de la coagulación con
otro modelo diferente denominado “modelo celular”
(2001 - modelo celular de Hoffman y Engelman).
Éste incorpora a las células en la activación del sis
tema de coagulación plaquetas, monocitos y células
endoteliales. Estas células juegan diferentes roles en
el proceso de activación y formación de un trombo.
El proceso requiere la participación inicial de al me
nos 2 células: una, que es la fuente del factor tisular,
y las plaquetas. En este modelo las proteínas y los
factores de coagulación del sistema son necesarios
para la respuesta fisiológica a la injuria, pero las cé
lulas son las que regulan su duración, intensidad y
localización de la formación del coágulo. Además,
aquí se tiene en cuenta que la trombina actúa dife
rente de acuerdo a la concentración en que esté pre
5
 TIPO DE ARTÍCULO

sente. En la primera etapa de iniciación se generan última etapa es la de “explosión de trombina” y es

pequeñas cantidades de trombina que es insuficiente cuando se produce suficiente cantidad de trombina
para formar un coágulo de fibrina estable, pero que, para transformar el fibrinógeno en fibrina.
sin embargo, es imprescindible para activar el siste
ma. La segunda etapa de propagación ocurre sobre Desde el punto de vista docente posiblemente poda
las plaquetas activadas. Aquí las plaquetas están es mos comprender mejor a la hemostasia dividiéndola
pecializadas para ensamblar los complejos de facto en tres etapas o períodos que se suceden uno des
res de coagulación del plasma denominados tenasa pués del otro.
(FIXa - FVIIIa) y protrombinasa (FXa - FVa). La
Hemostasia primaria Hemostasia secundaria Fibrinólisis
• Vasoconstricción (inmediata). • Activación de los factores de coagulación. • Activación de la fibrinólisis (minutos).
• Adhesión plaquetaria (segundos). • Formación de malla de fibrina (minutos). • Lisis del coágulo (horas).
• Agregación plaquetaria (minutos).
La primera etapa es la denominada hemostasia pri y de etapas o compartimentos estancos es en rea
maria, que está compuesta por el componente vas lidad un sistema dinámico donde simultáneamente
cular y por las plaquetas que formarán inicialmente se activan promotores e inhibidores, plaquetas e
el trombo plaquetario. Luego le sucede la etapa de inhibidores, formando un intrincado proceso donde
la hemostasia secundaria, en la que participan los también participan otros protagonistas como el pH
diferentes factores de coagulación hasta llegar a la del medio, la temperatura, el endotelio y fenómenos
trombina, enzima clave que transforma al fibrinó reológicos que modificarán las reacciones enzimá
geno para que forme la malla de fibrina. Finalmente ticas y la capacidad para mantener el equilibrio he
la tercera etapa la compone el sistema fibrinolítico, mostático.
encargado de lisar a la fibrina por medio de la otra De todo este mundo apasionante es de lo que habla
enzima fundamental del sistema, la plasmina. remos en los próximos capítulos.
Este esquema que se nos presenta como escalonado Bienvenidos a la fisiología de la hemostasia.

6 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 4-6, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Megacariocitopoyesis y trombopoyesis

Megacariocitopoyesis
ARTÍCULO
DE REVISIÓN

Heller PG

Hematología Investigación. Instituto de Investigaciones Médicas "Dr. Alfredo Lanari".

Universidad de Buenos Aires. UE IDIM-CONICET.
HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 7-9
Fisiología de la hemostasia normal
paulaheller@hotmail.com Agosto 2017

Palabras claves: megacariocitos,

trombopoyetina,
proplaquetas,
plaquetas.

Keywords: megakaryocytes.
thrombopoietin.
proplatelets.
platelets.

Diariamente se producen 1011 plaquetas a través de
un proceso complejo y estrictamente regulado. Los
megacariocitos son células de gran tamaño, poliploi
des, presentes en muy baja proporción en la médula
ósea. Derivan de células progenitoras hematopoyé
ticas que progresivamente pierden su capacidad de
autorrenovación y se diferencian hacia los distintos
linajes: mieloides y linfoides. El progenitor común
mieloide origina, a su vez, el progenitor bipoten
cial megacariocítico-eritroide (MEP), capaz de dar
origen a los linajes eritroide y megacariocítico, los
cuales comparten diversas características comunes,
incluido el perfil de factores de transcripción. Se ha
propuesto la existencia de una vía alternativa, en la
cual el MEP puede derivar directamente de la célula
madre hematopoyética. El precursor megacariocí
tico más primitivo es el burst-forming unit (BFU
MK), con capacidad de formar grandes colonias de
megacariocitos en cultivo, seguido por el CFU-MK,
que presenta capacidad proliferativa más restringida
y origina colonias más pequeñas. Estos precursores
se diferencian, maduran y atraviesan un proceso de
poliploidización hasta convertirse en megacarioci
tos maduros, adecuados para una óptima producción
de plaquetas. De acuerdo al tamaño, la lobulación
nuclear y las características del citoplasma, los me
gacariocitos se clasifican en tres estadios. El estadio
I, también denominado megacarioblasto, está repre
sentado por células relativamente pequeñas con nú
cleo no lobulado o bilobulado y citoplasma escaso
y basófilo. El estadio II posee mayor tamaño, nú
cleo polilobulado y citoplasma policromático, más
abundante. Las células en estadio III presentan gran
tamaño (40-60 μm), citoplasma muy abundante y
eosinófilo.
A medida que el megacariocito madura desarrolla

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 7-9, 2017 7


características específicas de linaje, incluyendo la
adquisición de gránulos específicos plaquetarios
alfa y densos y un sistema de demarcación de mem
branas (DMS) que constituirá el reservorio de la
membrana de las futuras plaquetas. El DMS se de
sarrolla a partir de invaginaciones de la membrana
plasmática que se ramifican para formar un sistema
interconectado de membranas que ocupan todo el ci
toplasma. Paralelamente, existe una activa síntesis
de componentes del citoesqueleto, que comprenden
actina, filamina, miosina, tubulina y α1-actinina, el
cual será fundamental para la etapa de trombopoye
sis. La diferenciación a lo largo del linaje megaca
riocítico se acompaña de la expresión de diversos
marcadores de superficie. Uno de los primeros en
expresarse es la integrina αIIbβ3 (también denomi
nada glicoproteína IIbIIIa), receptor de fibrinógeno,
reconocida por citometría de flujo mediante el mar
cador CD41 o CD61. Más tardíamente en el desa
rrollo, aparece el complejo glicoproteico Ib/V/IX,
receptor del factor von Willebrand, reconocido con
el marcador CD42.
A medida que maduran, los megacariocitos expe
rimentan un cese de su capacidad proliferativa y
comienza el proceso de endomitosis, que ocurre
simultáneamente al proceso de maduración. La en
domitosis consiste en la duplicación del contenido
de ADN sin acompañarse de división nuclear ni ce
lular, como resultado de una mitosis abortiva. Lue
go del inicio de la anafase y la formación del surco
mitótico, éste regresa, el huso mitótico se disocia
y el megacariocito
para iniciar un nuevo
entra
ciclonuevamente en la
endomitótico. Ciclos
fase su
G1
cesivos de endomitosis culminan en una célula con
contenido de ADN entre 2N hasta 128N en un solo
núcleo poliploide. La endomitosis se traduce en una
síntesis activa de ARN y proteínas, lo que le permite
al megacariocito alcanzar gran tamaño y producir
gran cantidad de plaquetas, siendo la producción
plaquetaria directamente proporcional a la ploidía
y tamaño del megacariocito. El proceso global de
megacariocitopoyesis transcurre a lo largo de varios
días, lo cual explica que los agonistas del receptor
de TPO tarden varios días en comenzar actuar y al
cancen su pico de acción a los 12-14 días.
Trombopoyesis
Una vez maduro, el megacariocito, en contacto con
la célula endotelial del sinusoide vascular de la mé
8 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 7-9, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
dula ósea, emite largas prolongaciones citoplasmáti
cas, denominadas proplaquetas, que posteriormente
se fragmentarán en plaquetas. Las proplaquetas se
originan en un polo del megacariocito, se elongan
y ramifican profusamente. A lo largo del eje de las
proplaquetas “viaja” el contenido plaquetario hacia
el extremo terminal, estacionándose en diferentes
segmentos que reciben el nombre de engrosamientos
o swellings y finalmente se acumula en el extremo o
tip, donde ocurrirá la liberación de las plaquetas. El
normal desarrollo de las proplaquetas requiere de la
indemnidad de las estructuras del citoesqueleto. Los
microtúbulos se alinean en el eje de las proplaque
tas, deslizándose entre sí para lograr la elongación
necesaria para el crecimiento longitudinal del proce
so proplaquetario y constituyen los andamios para el
transporte de organelas desde el cuerpo del megaca
riocito hacia los tips. La importancia del citoesque
leto para el desarrollo normal de la trombopoyesis
es puesta de manifiesto por el hecho de que mutacio
nes en diversos genes que codifican para los com
ponentes del mismo dan lugar a trombocitopenias
de origen genético. Las proplaquetas atraviesan la
barrera endotelial y la liberación plaquetaria ocurre
en la luz vascular. La fragmentación final de propla
queta en plaqueta puede ocurrir en la circulación,
favorecido por la fuerza del flujo sanguíneo. Recien
temente se ha descripto la presencia de estructuras
intermediarias entre la proplaqueta y la plaqueta,
denominadas preplaquetas, que son estructuras dis
coides de mayor tamaño que la plaqueta, pudiendo
haber interconversión dinámica entre proplaqueta y
preplaqueta. La trombopoyesis se completa en po
cas horas, período en el cual prácticamente todo el
citoplasma del megacariocito se transforma en pla
quetas, estimándose que cada megacariocito da ori
gen a alrededor de 1000-5000 plaquetas.
El microambiente medular cumple un rol clave en
la organización témporo-espacial de la producción
plaquetaria. A medida que el megacariocito madura,
migra desde el nicho osteoblástico hacia el vascu
lar, gracias a un gradiente de SDF (factor derivado
del estroma)-1. La interacción con el colágeno tipo
I en el primer compartimento inhibe la formación
prematura de proplaquetas y la liberación plaque
taria al intersticio medular, mientras que la matriz
extracelular del nicho vascular, rica en factor von
Willebrand y fibrinógeno, resulta propicia para la
trombopoyesis. En esta interacción, resulta clave la
TÍTULO DEL ARTÍCULO
GPIb/IX, cuyo defecto origina el síndrome de Ber
nard-Soulier. Además, en el nicho vascular, el con
tacto del megacariocito con el endotelio y la acción
de factores de crecimiento locales, como el VEGF,
favorecen la diferenciación terminal y la trombopo
yesis.
Regulación de la megacariocitopoyesis
La megacariocitopoyesis está regulada por diversas
citoquinas y factores de crecimiento, incluidas la
trombopoyetina (TPO), que cumple un rol primor
dial, las interleuquinas (IL) 3, 6 y 11 y el stem cell
factor (SCF), entre otras. Entre los reguladores ne
gativos, se incluyen el transforming growth factor
(TGF) β y el factor plaquetario 4. La TPO estimula
todas las etapas de la megacariocitopoyesis, inclu
yendo la proliferación, diferenciación, sobrevida,
endomitosis y maduración de los megacariocitos. Se
une a su receptor Mpl, lo que genera la homodime
rización del mismo y la activación de la tirosina qui
nasa JAK2 y diversas vías de señalización intrace
lular, incluyendo MAPK, PI3K/Akt y moléculas de
la familia STAT. La importancia del eje TPO/Mpl se
manifiesta en la trombocitopenia severa que presen
tan los pacientes con mutación del MPL en la trom
bocitopenia amegacariocítica congénita. La evolu
ción de estos pacientes a aplasia medular evidencia
el papel fundamental que tiene la TPO a nivel de la
célula progenitora hematopoyética. Además la TPO
potencia ciertos aspectos de la función plaquetaria.
La regulación de los niveles de TPO es compleja.
Se sintetiza fundamentalmente en el hígado y, en
menor medida, en el riñón y en el estroma de la mé
dula ósea. Hasta hace poco tiempo, se consideraba
que la síntesis hepática de TPO era primordialmente
constitutiva y que el principal mecanismo de regu
lación de los niveles plasmáticos de esta citoquina
era mediado por su depuración del plasma luego de
la unión al receptor Mpl y posterior internalización.
Según este modelo, que se ha equiparado a un meca
nismo “tipo esponja”, las concentraciones plasmá
ticas de TPO resultan inversamente proporcionales
a la suma total de receptores Mpl presentes en la
superficie del megacariocito y la plaqueta. Cuando
las plaquetas aumentan, hay mayor captación y de
puración de TPO por unión al Mpl, disminuyen los
niveles plasmáticos de esta citoquina y hay menor
estímulo para la megacariocitopoyesis. A la inversa
cuando disminuyen las plaquetas, hay menor cap
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 7-9, 2017
tación, aumenta la TPO plasmática y se estimula la
megacariocitopoyesis. Dado que los niveles de TPO
dependen no sólo del número de plaquetas, sino tam
bién del número de megacariocitos, los niveles se
encuentran muy elevados cuando hay disminución
de megacariocitos y plaquetas, mientras que en las
trombocitopenia con megacariocitos conservados,
los niveles son normales o moderadamente aumen
tados. En condiciones inflamatorias, la síntesis he
pática de TPO puede aumentar a través del estímulo
de la citoquina proinflamatoria IL-6. Además de lo
expuesto, si bien la producción de TPO hepática no
aumenta en casos de trombocitopenia, la síntesis a
partir de las células del estroma de la médula ósea sí
puede aumentar en respuesta a la misma.
Recientemente se ha demostrado que existe otro meca
nismo de regulación de la TPO. Las plaquetas cuando
envejecen sufren un proceso de apoptosis, expresando
fosfatidilserina en la membrana, lo cual promueve su
remoción por el sistema monocito-macrófago, fun
damentalmente a nivel esplénico. El envejecimiento
se asocia además a la desialinización de las glicopro
teínas plaquetarias. Las plaquetas desialinizadas son
reconocidas por el receptor Ashwell-Morell del hepa
tocito, representando éste un mecanismo adicional de
remoción de las plaquetas de circulación. La interac
ción de la plaqueta con este receptor induce la síntesis
de TPO a nivel hepático, demostrando que, al contra
rio de lo previamente aceptado, ésta es susceptible de
ser regulada en condiciones fisiológicas. La contribu
ción relativa de los distintos niveles de regulación a la
TPO plasmática aún no es clara.
La regulación molecular de la megacariotrombopo
yesis involucra diversos factores de transcripción,
entre los que se incluyen GATA-1, FLI-1, RUNX1,
GFI1B, SRF/MAL y NF-E2.
Bibliografía
1. Bluteau D y col. Regulation of megakaryocyte
maturation and platelet formation. J Thromb
Haemost. 2009, 7 (Suppl. 1): 227–234.
2. Machlus K y col. The incredible journey: from
megakaryocyte development to platelet forma
tion. J Cell Biol. 2013; 201: 785-96.
3. Grozovsky R y col. Regulating billions of blood
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teember 1, DOI 10.1182/blood-2015-01-569129.
9
 TIPO DE ARTÍCULO

Plaquetas

Platelets

Bermejo E ARTÍCULO
DE REVISIÓN

Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Castex”.

Academia Nacional de Medicina de BsAs, Dpto. de Hemostasia y Trombosis.

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 10-18
emilse1950@hotmail.com Fisiología de la hemostasia normal
Agosto 2017

Palabras claves: plaquetas,

morfología plaquetaria,
mecanismos y función plaquetaria.

Keywords: platelets,
platelet’s morphology,
signaling and platelet function.

Las plaquetas son partículas celulares esenciales
para el normal desarrollo de la hemostasia y cum
plen un rol protagónico en los desórdenes tanto
trombóticos como hemorrágicos. Las plaquetas
tienen su origen en la fragmentación citoplasmá
tica del megacariocito. Su estructura, sistema me
tabólico y mecanismos de señalización regulan su
fisiología. La participación de las plaquetas en nu
merosas funciones fisiológicas y la sencilla manera
de obtención para su estudio, han fundamentado su
uso como modelo experimental de gran utilidad en
biología celular.
Formación de plaquetas
Aunque se ha aceptado universalmente que las pla
quetas derivan de los megacariocitos, los mecanis
mos por los cuales se forman y se liberan siguen
siendo controvertidos. En la fase final de la mega
cariocitopoyesis, una vez alcanzada la ploidía defi
nitiva, se produce la maduración del citoplasma me
gacariocítico, que dará lugar, mediante el proceso
de la trombocitopoyesis, a la formación y liberación
de plaquetas.
Estructura de la plaqueta en reposo
Las plaquetas circulan en forma de lente biconve
xa (lenticular), se encuentran en una concentración
que oscila entre 150 a 400 células x 109/L y tienen
un tamaño de 0,5 a 2,5 µm. El volumen plaquetario
medio fluctúa entre 7 a 9 fL.
La ultraestructura plaquetaria está subdividida en
tres partes topográficas relacionadas con su función:
a) membrana plaquetaria (intra y extra celular)
b) gránulos y organelas intracitoplasmáticos (secre
ción plaquetaria)
c) citoesqueleto (proteínas motoras).
a) Membrana plaquetaria (intra y extra celular)
La función plaquetaria principal es mantener la in
tegridad vascular y frenar el sangrado. Para el desa

10 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
rrollo de esta función, la superficie plaquetaria juega
un rol crucial de contacto, primero asegurando la ad
hesión a los componentes del subendotelio expuesto
y luego favoreciendo la agregación y formación del
trombo plaquetario. La plaqueta está rodeada por
una membrana plasmática que se extiende a través
de múltiples ramificaciones del sistema canalicular
conectado a la superficie (SCCS).
A nivel de microscopía electrónica, la membrana
plaquetaria tiene un espesor de 20 nm y aparece
como una unidad trilaminar de membrana formada
por dos hojas densas separadas por un espacio cons
tante. Al igual que otras membranas biológicas, está
compuesta por proteínas y lípidos, principalmente
fosfolípidos y colesterol. El glicocálix o cubierta
plaquetaria está formado por cadenas de oligosa
cáridos provenientes de glicolípidos, glicoproteínas
de membrana (GPs) y cadenas de polisacáridos pro
venientes de proteoglicanos de membrana. Además,
proteoglicanos plasmáticos y proteínas tales como
la albúmina y el fibrinógeno forman parte del gli
cocálix y son incorporados por adsorción. La aso
ciación entre la membrana plaquetaria y los depó
sitos de proteínas plasmáticas constituye la primera
línea de interacción de la plaqueta con su entorno y
participa activamente en el proceso de endocitosis
y almacenamiento de proteínas plasmáticas en los
gránulos de secreción. El glicocálix es responsable
de la carga negativa en la superficie plaquetaria, que
provoca la repulsión de interacciones “no deseadas”
con otros elementos de la pared vascular o de la cir
culación sanguínea.
Las invaginaciones de la membrana plaquetaria dan
origen a un sistema de canales y canalículos que
forma una extensa malla dentro del volumen cito
plasmático. En esa superficie invaginada, el glico
cálix está menos desarrollado; un ejemplo de ello es
la presencia mínima de la glicoproteína Ib (GP Ib)
comparada con la existente sobre la superficie celu
lar. Además, las cadenas glicosiladas de las molé
culas descriptas constituyen un bloqueo del SCCS,
formando un filtro que controla la entrada de proteí
nas plasmáticas.
Mediante microscopía electrónica se ha analizado la
distribución y la funcionalidad de las GPs en la su
perficie y a nivel intracelular, de las cuales las más
relevantes son:
a- El receptor de adhesión formado por un comple
jo de tres GPs (GP Ib, GP IX y GP V; denomi
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017
nado GP Ib-IX-V) es el receptor de unión de la
superficie plaquetaria al subendotelio, mediante
el factor von Willebrand (VWF) y la trombina.
El complejo GP Ib-IX-V es considerado el
más importante de los receptores implicados
en la adhesión. La inmunomarcación de los tres
componentes de este complejo indica su presen
cia sobre toda la superficie de las plaquetas en
reposo, ocasionalmente en el sistema canalicular
y existe entre un 5 a 10% del total de marcación
inmunocolocalizado con el VWF en las membra
nas granulares.
La conexión del complejo con la malla de actina
se produce a través de una proteína de unión a
actina (ABP) y es particularmente importante en
la modulación del mecanismo de adhesión.
b- La GP VI es el receptor para colágeno más
importante, está comprometido en los eventos
tempranos de la función plaquetaria y participa
en la activación y la agregación inducida por co
lágeno.
es el princi
c- palcomplejo
El receptor en GPlaIIb-IIIa
agregación
(αIIbβp3)laquetaria,
su
función principal es la de unir fibrinógeno y, en
condiciones de alto shear rate, al VWF. Este
complejo se encuentra homogéneamente distri
buido sobre la superficie y en la membrana del
SCCS. Estudios realizados por inmunomarca
ción han demostrado la presencia de depósitos
internos ubicados en la membrana externa de los
gránulos α que representan una cantidad mayor
al 30% de GP IIb-IIIa. La función más impor
tante de este pool interno es la incorporación y
almacenamiento del fibrinógeno plasmático en
los gránulos α.
d- La GP IV (CD36) está involucrada en las pro
piedades de adhesión y agregación plaqueta
ria. Funciona como receptor de colágeno tipo II
y de trombospondina y participa en la transduc
ción de señales. Por microscopía electrónica se
ha detectado GP IV sobre la superficie plaqueta
ria, en el sistema canalicular y en la membrana
de los gránulos α.
e- mientras
El complejo
que GPGP Ia-IIa (α2β1) une colágeno,
unen laminina yIc-IIa
fibronectina,
y GP Ic*respectivamente.
-IIa (α5β1, α6β1)
Otra
que está
forma
presente
de GPsobre
Ia-IIa,
la superficie en muy α
es el complejo β3
baja
5
11
 TIPO DE ARTÍCULO

concentración (aproximadamente 100 copias por través de cuerpos multivesiculares hasta alcanzar su
plaqueta) y une proteínas adhesivas tales como tamaño y densidad definitiva.
fibrinógeno, fibronectina y VWF. Morfología.
f- La molécula de adhesión endotelio-plaque Los gránulos maduros son generalmente redondos
ta (PECAM-1) y el CD9 son componentes del u ovoides, su diámetro es de 200 a 500 nm y están
plasma, de las membranas del sistema canali rodeados por una unidad de membrana. La ultraes
cular y, en menor proporción, de la superficie tructura es muy característica, la matriz puede divi
de los gránulos α. El CD9 actúa como receptor dirse en tres zonas con diferentes densidades. En la
para fibronectina y podría estar comprometida zona nucleoide oscura se observa co-localización de
en la funcionalidad del receptor para factores proteoglicanos con proteínas plaquetarias específi
de crecimiento. El PECAM-1 es una molécula cas tales como la β-trombomodulina y el factor pla
de adhesión asociada con el citoesqueleto de las quetario cuatro (PF4). La zona clara, localizada en
plaquetas activadas y también se expresa en las la periferia y en forma opuesta a la anterior, contiene
células endoteliales. una a cinco estructuras tubulares de 20 a 25 nm, re
gularmente espaciadas y alineadas. En estas estruc
b) Gránulos y organelas intra-citoplasmáticas / turas se observa colocalizado el VWF en su forma
secreción multimérica de alto peso molecular. Finalmente, una
tercera zona intermedia está asociada con la marca
Sistema tubular denso.
ción para fibrinógeno, trombospondina, albúmina y
Este sistema se origina a partir del retículo endo
factores de crecimiento.
plasmático del megacariocito y está compues
to por canales ubicados cerca de las cisteínas del Contenido.
SCCS. Contiene varias enzimas activas, tales como Los gránulos α contienen proteínas adhesivas, fac
Ca2+-ATPasas y ciclooxigenasa 2 (COX-2). tores de crecimiento, inhibidores de proteasas, pro
Gránulos de secreción. teoglicanos e inmunoglobulinas. En la Tabla 1 se
muestra una clasificación de acuerdo a su funcio
Las plaquetas contienen cuatro tipos de gránulos nalidad.
citoplasmáticos clasificados de acuerdo a su ultraes La membrana de los gránulos α contiene diferen
tructura, densidad y contenido: los gránulos α, los tes receptores moleculares, cuyos sitios de recono
gránulos densos, los lisosomas y los peroxisomas. cimiento a ligandos están orientados hacía su lado
Gránulos α interno. Algunos como la P-selectina, la osteonec
Los gránulos α son los más prominentes y los que tina y el GMP33 son receptores específicos y están
se encuentran en mayor número, aproximadamente ausentes en la membrana plasmática de la plaqueta
entre 50 a 80 por plaqueta. Se forman durante la en reposo. En particular, la P-selectina es indicadora
maduración temprana de los megacariocitos y apa de activación plaquetaria cuando se la encuentra ex
recen en la malla trans-Golgi en forma de pequeñas presada en la superficie celular.
vesículas y de gránulos inmaduros que transitan a
Tabla 1. Contenido de los gránulos alfa
Categorías Contenido de α gránulo Funciones
Proteínas VWF +laminina-8
TSP-2, pro-péptido, Fg, Fn, Vn, TSP-1, Interacciones de contacto celular,
adhesivas hemostasia primaria y constituyentes
de la matriz extracelular
Factores de Factor V/Va, factor XI, multimerina, proteína S, Generación de trombina, formación
la coagulación HMWK, proteasa, nexina-1 y -2, TFPI, del coágulo y proliferación de la matriz
y sus inhibidores inhibidor de proteína C, gas6 extracelular
Factores f Plasminógeno, PAI-1, u-PA, α2-antiplasmina, Producción de plasmina y
ibrinolíticos TAFI,α2-macroglobulina remodelación vascular
y sus inhibidores
Proteasas MMP-1, -2, -4, -9, ADAMTS13, ADAMS10, Angiogénesis, regulación de
y antiproteasas ADAMS17 (TACE), TIMPs 1–4, la coagulación y de mecanismos celulares
inhibidor plaquetario del FIX, C1 inhibidor,
α1-antitripsina.

12 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Categorías Contenido de α gránulo Funciones

Factores PDGF (A, B y C), EGF, IGF-1, VEGF (A y C), Quimiotaxis, proliferación celular
de crecimiento bFGF (FGF-2), HGF, BMP-2, -4, -6, CTGF, y angiogénesis
y mitogénicos SCUBE1, IGFBP3

Quimioquinas, TGF-β1 y -β2, IL-1, RANTES (CCL5), Regulación de angiogénesis,

citoquinas y otros IL-8, MIP-1α, MIP-2, GRO-α, MCP-1, quimiotaxis, interacción celular,
MCP-3, PF4, β-TG, NAP-2, remodelación vascular
angiopoyetina-1, HMGB1, IL-6sR, endostatina,
osteonectina, dickkopf-1, osteoprotegerina
antimicrobianas
Proteínas Trombocidinas, quinocidinas Bactericida y fungicida

Glicoproteínas aIIbb3, avb3, GPIb, PECAM-1, constituyentes Adhesión y agregación plaquetaria,

de membrana de la membrana plasmática, receptores para
agonistas primarios, P-selectina, TLT-1,
CD63, CD40L, TF, TRAIL, furina,
cellubrevina, syntaxina-2, clatrina
Otras 4-sulfato de condroitina, albúmina,
inmunoglobulinas G y M, precursor de
amiloide b proteína, factor H de complemento,
semaforin 3A.
endocitosis de proteínas, secreción,
inflamación, generación de trombina,
interacción plaqueta-leucocito y
plaqueta pared vascular
Varias

Gránulos densos (cuerpos densos) fluorescentes derivados de la quinidina, como la me

Morfología. Los gránulos densos reciben este nom pacrina.
bre por su opacidad natural en las tinciones con te Contenido. Son organelas de almacenaje de sero
tróxido de osmio y por su capacidad de ser visibles tonina, (un potente vasoconstrictor que, en un 90%
al microscopio electrónico en preparaciones no te de su concentración circulante, se encuentra unido
ñidas. Se visualizan entre dos y siete gránulos den a plaquetas), de cationes divalentes como Ca2+ y
sos por plaqueta, con un diámetro aproximado de Mg2+ y de un pool no metabólico de ADP y ATP. La
200 a 300 nm y presentan un cuerpo central denso membrana posee varios receptores, algunos como
rodeado por un halo claro. Se han desarrollado dos la GP53 (granulofisina-CD63) y otros comunes al
técnicas citométricas de observación al microsco resto de las membranas tales como GPIIbIIIa y P-se
pio electrónico, una basada en la opacidad produ lectina. Después de la activación, el contenido de
cida por el contenido de serotonina y la otra usando los gránulos densos es secretado directamente por
acetato de uranilo para marcar el contenido de ADP fusión con la membrana plasmática y las proteínas
y ATP y visualizar las membranas de los gránulos. de membrana son translocadas a la superficie. Con
Los gránulos densos también pueden observarse por la utilización de nuevas tecnologías (proteómica) se
microscopía óptica de fluorescencia o por citome han reportado distintas proteínas, la mayoría están
tría de flujo utilizando la incorporación de cristales descriptas en la Tabla 2.
Tabla 2. Contenido de los gránulos densos
Categorías Contenido de δ gránulo Funciones
Señalización Rho-GDP-inhibidor del dominio N terminal Regulador de proteínas Rho, movilización
celular de calcio-calmodulina, 14-3-3 zproteína y unión de calcio, activadores de
Tyr 3-hidroxilasas, unión de proteínas
a fosfatidilserina
Moléculas Ciclofilina A, grp78, proteína heat shock 70 kDa, Facilitan el ensamble de proteínas
chaperones disulfuro-isomerasa multiméricas, actúan en unión de
Ca2+ y ATP y catalizan uniones -S-S-
Citoesqueleto β actina, α1actina, proteína asociada a Involucran movilidad celular, reciclan
adenenilatociclasa, cofilina 1, filamina A, actina y cofilina, controlan la
precursor de gelsolin, kindin1, cadena liviana polimerización de actina, anclan
de miosina-2, pleckstrina, talina 1, proteínas de transmembrana a la actina,
transgelin 2, trombopoyetina cadenab, regulan cambio de forma y secreción,
tropomiosina, vinculina, pueden ser sustratos de PKC en la
reorganización del citoesqueleto, etc.

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017 13


Categorías Contenido de δ gránulo
Glicólisis Aldolasa, aenolasa 1, GAPDH,
lactato dehidrogenasa B, piruvatokinasa
a la función
Relacionadas
plaquetaria Precursor
precursor
región
4,
albúmina delala
glicoproteína
C de
sérica,
beta-tromboglobulina,
cadena
cadena
II,
precursor
precursores
Igalfa
gamma,
de
de trombospondina-1
fibrinógeno,
defactor
Morfología.
Lisosomas
Son gránulos pequeños con un diámetro inferior
a 300 nm, poseen una estructura homogénea y se
encuentran en número reducido. La función de las
enzimas lisosomales durante la activación plaque
taria está dada por sus interacciones con la pared
vascular y por la digestión de los componentes de
la matriz subendotelial. Dentro de la plaqueta cum
plen una función autofágica eliminando fragmentos
citoplasmáticos. Distintas GPs, como las proteínas
lisosomales asociadas a la membrana (LAMP-1,
LAMP-2) y CD63, están presentes en la membrana
lisosomal y son redistribuidas a la superficie después
de la activación plaquetaria producida por estímulos
fuertes como la trombina.
Peroxisomas
Además de los tres tipos de gránulos descriptos,
mediante técnicas citoquímicas se han observado
actividades de peroxidasa y catalasa, lo que posi
blemente indica la existencia de pequeños gránulos
similares a los peroxisomas descriptos en otros tipos
celulares.
Citoesqueleto / proteínas motoras
El citoplasma está organizado espacialmente por
una malla de proteínas estructurales llamada en su
conjunto citoesqueleto, que está compuesta princi
palmente por tubulina y polímeros de actina; cumple
una función dual, tanto estática como dinámica. Las
plaquetas no estimuladas circulan en forma discoidea
y cambian a esféricas cuando son activadas, lo que
permite asegurar una función hemostática correcta.
El citoesqueleto está formado por dos estructuras: un
conjunto de microtúbulos cercano a la membrana y
una malla densa de filamentos de actina.
Microtúbulos.
Están compuestos por moléculas de tubulina, que
son heterodímeros relacionados a dos polipéptidos
globulares; la α y β tubulina y están asociados con
14 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Funciones
Convierte: F-1, 6-DP en GAP y DHAP,
piruvato en GAP, GAP en 1,3 BPG,
piruvato en lactato y fosfoenolpiruvato.
proplaquetas,
FXIII,
plaquetario Neutralización de heparinas (asociada a
α gránulos), cross-linking de las cadenas
de fibrina, polimerización de fibrina,
actúan como cofactor en la agregación
y son receptores para fibrinógeno y
fibronectina.
proteínas motoras, tales como quinesina y dineína.
La función de los microtúbulos está comprometida
con el mantenimiento de la forma discoidea de las
plaquetas en reposo. Durante el cambio de forma,
los microtúbulos se contraen y centralizan las orga
nelas de secreción en la cercanía del sistema canali
cular. En paralelo, fragmentos de microtúbulos apa
recen en la periferia celular formando seudópodos.
La malla de actina puede ser subdividida en dos
componentes: el esqueleto submembranoso y los
filamentos citoplasmáticos. Se encuentran debajo
de la membrana plaquetaria o rodeando la banda de
microtúbulos. Su función está relacionada con los
cambios de forma de la plaqueta, el reordenamiento
de complejos de GPs (Ib-IX-V) y la formación de
pseudópodos.
La actina es el mayor componente del citoesqueleto
y representa el 20% del contenido proteico plaqueta
rio. Se distribuye en dos formas, la primera son mo
nómeros globulares de actina (G-actina) y la segun
da está formada por filamentos de actina (F-actina).
Varias proteínas, GPs y GPs de trans-membranas
(filamina A (ABP-280), talina, K-actina, miosina I
y II) están asociadas a la malla citoplasmática de ac
tina. Estas proteínas tienen como función la estabi
lización del esqueleto cuando las plaquetas están en
reposo y favorecen el entrecruzamiento de las pro
teínas de membrana con la malla de actina.
Activación plaquetaria
Activación de la membrana plaquetaria
Una vez ocurrida la activación de las plaquetas, los
constituyentes de la membrana plasmática comien
zan a reorganizarse y a exponerse como superficies
catalíticas para las proteínas plasmáticas: los fosfo
lípidos aniónicos cambian su posición asimétrica y
son reorientados desde el interior a la capa externa
para facilitar la formación del coágulo. El citoesque
leto se contrae en forma simultánea y la membrana
plaquetaria cambia su forma, contribuyendo a la for
mación de pseudópodos.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Cambio de forma y agregación
Morfología.
Luego de la activación ocurrida frente a una injuria
de la pared vascular o por la adhesión a un sustrato,
las plaquetas sufren una serie secuencial de cambios
morfológicos: forma esférica, adhesión por filopo
dios cortos y largos, adhesión por lamelopodios y fi
nalmente, la consolidación completa de la adhesión.
La prolongación de lamelopodios es posible por el
reordenamiento del citoesqueleto y por un ensam
ble masivo de actina con fragmentación de la malla
periférica de actina por plecstrina. Los fragmentos
resultantes de actina están unidos a la membrana
por las conexiones ABP-GP Ib-/IX-V. Además de
la formación de lamelopodios, las plaquetas activa
das forman filopodios superficiales, que permiten la
unión entre plaquetas y la formación de agregados
sólidos. Estas proyecciones están contenidas por ra
milletes de filamentos de actina largos y difieren de
los que forman lamelopodios por no depender de la
fragmentación.
Las diferentes estructuras participan en distintas
funciones dentro de los procesos adhesivos: la for
mación de lamelopodios detiene el drenaje vascular
adhiriéndose a la superficie injuriada y la formación
de filopodios permite la unión a fibrina y a otras pla
quetas para formar el coágulo plaquetario tridimen
sional. Finalmente, los cambios de forma son reco
nocidos por cuatro etapas claramente identificables:
1- Se despolimerizan los microtúbulos, se incremen
ta la cantidad de F-actina, se deforma la mem
brana plaquetaria, se originan los lamelopodios y
finalmente éstos facilitan la adhesión entre ambos
bordes de la injuria vascular.
2- Otras plaquetas son reclutadas, lo que permite
consolidar la formación de la monocapa. Éstas
son activadas a través de receptores G-heterotri
méricos, lo que resulta en la activación de la inte
grina αIIbβ3 (señalización
permitiendo la unión al fibrinógeno
del interior al exterior),
(señalización
del exterior al interior) y la polimerización de la
red de filamentos de actina. Finalmente, con la
formación de numerosos filopodios, las plaquetas
se agregan y se consolidan entre sí formando un
espeso trombo plaquetario.
3- Las plaquetas se contraen a través de cordones
de actina también llamados “fibras de tensión”,
ancladas en las zonas de adhesión. Estas cuerdas
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017
de actina se expanden y contraen, dando como re
sultado la secreción de moléculas pro-coagulan
tes y factores de crecimiento que contribuyen a la
reparación de la injuria vascular.
4- Luego de la secreción, las plaquetas “exhaustas”
incrementan pasivamente los agregados forma
dos. La proteína P-selectina del gránulo α que
se expresa durante la activación es blanco de las
células polimorfonucleares y de los monocitos/
macrófagos. Finalmente, estas células fagocíticas
“limpian” la zona de los restos plaquetarios y de
fibrina.
Receptores plaquetarios
La activación de los sitios de unión a ligandos en la
GP IIb-IIIa
nismos (αIIbβ3) es producida
de señalización que por distintos meca
se inician por la unión
de agonistas a las proteínas G constituidas por siete
segmentos transmembrana (STRs).
Muchos de estos agonistas provienen del contenido
plaquetario: la serotonina, que estimula la plaqueta a
través de un receptor de tipo 5-HT-2; el tromboxano
araquidónico
A2 (TxA2), producto
(AA) que dese
la une
metabolización
a un receptor
delespecí
ácido
fico de tromboxano (TP-1,-2) y el ADP liberado de
los gránulos densos que se une principalmente a dos
receptores
Otros agonistas
de tipos
posibles
P2Y1son
y P2Y12.
hormonas liberadas por
otros tejidos, incluyendo la adrenalina (epinefrina),
que se une a receptores plaquetarios adrenérgicos de
Finalmente,
tipo α2 y la vasopresina
la trombinaproveniente de la hipófisis.
corta a su receptor STR (re
ceptor activador de proteasas, PAR 1,4) formando
un nuevo péptido N-terminal que se unirá a la por
ción C-terminal del receptor.
Mecanismos intracelulares
Una de las respuestas tempranas dependientes de
proteínas G es la activación de la fosfolipasa C-beta
(PLC-β). Esta enzima es responsable de la hidróli
sis del fosfatidil-inositol produciendo diacilglicerol,
que activa una proteína quinasa C (PKC) que catali
za la fosforilación de proteínas, la secreción de grá
nulos y la expresión del receptor para fibrinógeno.
Otro producto de la hidrólisis catalizada por la PLC
es el inositol-fosfato, que se une al sistema tubular
denso y estimula la liberación de Ca2+. Además, la
fosforilación del fosfatidil-inositol en la porción D-3
del anillo de inositol producida por otra quinasa, la
fosfatidilinositol 3 quinasa (PI3K), es importante en
15

Elregulación
la segundo mecanismo
de la activación
involucra
de lalaintegrina
vía de los
αIIbβ
eico.
sanoides. Se inicia por activación de fosfolipasa A23
(PLA2), que libera AAde los fosfolípidos de la mem
brana plaquetaria, lo que constituye el paso limitante
para la síntesis de prostanoides y leucotrienos.
El incremento intracelular de los niveles de Ca2+ me
diado por IP3, está directamente relacionado con la
activación plaquetaria, dado que muchas de las enzi
mas comprometidas en los mecanismos de transduc
ción de señales, tales como PLA2, PLC y la quinasa
de la cadena liviana de la miosina son dependientes
de Ca2+.
Nuevos mecanismos intracelulares
(LOS ESQUEMAS 1 Y 2 SON ADAPTACIONES DE LAS CITAS 5,9 Y 11)
Vía Rap1b - CalDAG-GEF1 (Ver esquema 1)
A pesar de la importancia primordial del Ca2+ como
segundo mensajero, es poco lo que se conoce acer
ca de los mecanismos que regulan la fluctuación del
calcio intraplaquetario. Recientemente se ha iden
tificado una proteína Ca2+ sensible, llamada Cal
16 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
DAG-GEFI (Ca2+ and diacylglycerol regulated
guanine nucleotide exchange factor I, Ca2+ y diacil
glicerol reguladora del factor 1 del intercambio del
nucleótido guanina).
CalDAG-GEFI controla la activación Rap1b, pe
queña proteína unida a GTP que cumple un rol crí
tico en la activación de la integrina IIbIIIa y en la
función plaquetaria.
CalDAG-GEFI media una activación rápida y re
versible de Rap1b, en tanto que la activación lenta
y sostenida, requerida para una activación completa
de la integrina, es iniciada por PKC y dependien
te del ADP liberado. Además, datos recientes de
muestran que CalDAG-GEFI también participa en
la activación de PKC vía Rap1b por un mecanis
mo dependiente de la generación de tromboxanos.
En función de los hallazgos experimentales se ha
propuesto un modelo de activación plaquetaria en el
cual CalDAG-GEFI sería el nexo entre el Ca2+, la
generación de tromboxanos, la liberación del conte
nido granular y la activación de las integrinas.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Vía proteína Rho (Ver esquema 2)
En respuesta al daño vascular causado por shear
stress o por otros factores protrombóticos se desen
cadena un proceso coordinado de activación intra
celular que involucra a distintas proteínas de seña
lización. La adhesión/activación de los receptores
específicos (GP IIb-IIIa, GP Ib-IX-V, GPVI) unidos
o no a sus ligandos y de los receptores acoplados
a proteína G (PAR1,4; TPα,β; P2Y12), generan ca
minos de señalización complejos que finalizan con
la respuesta plaquetaria (agregación/liberación) y
en última instancia con su actividad procoagulan
te y protrombótica. Pleines, utilizando un modelo
en ratones, identificó el rol funcional de la proteína
RhoA en plaquetas, propuso un mecanismo por el
cual los receptores asociados a las proteínas de se
ñalización efectúan un proceso de regulación en la
activación que conlleva a la formación del trombo.
Este hallazgo favorece el conocimiento de los de
fectos plaquetarios provocados por la desregulación
del mecanismo propuesto, dado que afectaría el ta
maño, la forma, la cantidad y calidad de las plaque
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017
tas, provocando sangrado o trombosis.
Estos mecanismos descriptos y muchos otros son
propuestos para interpretar los mecanismos de se
ñalización, los nuevos enfoques que se están apli
cando utilizan modelos matemáticos para ayudar
la comprensión de la biología plaquetaria. Estos
pueden tomar dos formas distintas: las que utilizan
un enfoque de arriba hacia abajo “top-down”, por
medio del cual se modelan las propiedades de siste
mas complejos pero relativamente intactos; y aque
llos que utilizan un enfoque “reduccionista”, con lo
cual se modelan relativamente pocos aspectos de la
señalización o función plaquetaria, pero en mayor
detalle. Por ejemplo, el enfoque de “top-down” ha
revelado detalles importantes de cómo los trombos
de plaquetas se organizan en un “núcleo” denso y
altamente activado de plaquetas que exponen PS.
Los modelos reduccionistas, en cambio, se centran
en la señalización de Ca2+, ya que es fácil de medir
con alta resolución temporal y cuantificar, y es un
punto de integración de la señal para muchas vías
plaquetarias. Los modelos de Ca2+ han demostrado
17
 TIPO DE ARTÍCULO

ser útiles en la comprensión de cómo las plaquetas 6. Blair P1, Flaumenhaft R. Platelet alpha-gran
organizan eventos funcionales importantes, como ules: basic biology and clinical correlates. Blood
la exposición a PS, en distintas subpoblaciones. El Rev. 2009 Jul;23(4):177-89.
modelado de los procesos que regulan los niveles 7. Golebiewska EM, Poole AW. Platelet secretion:
de Ca2+ citosólico ha proporcionado información from haemostasis to wound healing and beyond.
sobre el mecanismo de entrada y liberación de Ca2+ Blood Rev. 2015 May;29(3):153-62.
de los depósitos del sistema tubular denso (DTS) y
a través de receptores IP3. Tambien, estos modelads 8. De Pascale MR, Sommese L, Casamassimi A,
matemáticos han ayudado a la comprensión de la Napoli C. Platelet derivatives in regenerative
regulación de quinasa corriente abajo de GPVI y el medicine: an update. Transfus Med Rev. 2015
papel importante de las fosfatasas en la regulación Jan;29(1):52-61.
negativa y en la modulación de la transducción de 9. Bergmeier W, Stefanini L. Novel molecules in
señales. Es importante destacar que estos complejos calcium signaling in platelets. J Thromb Hae
modelos matemáticos tendrán que ser validados por most. 2009 Jul;7Suppl 1:187-90.
el uso de diferentes donantes de plaquetas, con el fin
de reflejar la variabilidad en la respuesta de plaque 10. Hagedorn I, Vögtle T, Nieswandt B. Arterial
taria dentro de la población humana. thrombus formation. Novel mechanisms and
En resumen, la función plaquetaria involucra un targets. Hämostaseologie. 2010; 30: 127-35.
conjunto de etapas, cambio de forma, secreción y 11. Pleines I, Elvers M, Strehl Aetal. Rac1 is essen
activación de sitios de unión a ligandos en la integri tial forphospholipase C-gamma2 activation in
El αresultado
na IIbβ3, todas
final
relacionadas
será al proceso de adhesión.
platelets. Pflugers Arch. 2009 Mar;457(5):1173
la interacción plaqueta-pla 85.
queta y la formación del tapón hemostático formado
12. Nurden AT. Thrombus stability on the vessel
por los agregados plaquetarios. La consolidación
wall. Blood. 2008; 112: 4-5.
del trombo requiere de la acción conjunta de dos
receptores plaquetarios centrales, el GPIIb/IIIa y el 13. Bye A.P, Unsworth AJ, and Gibbins JM. Platelet
GPIb-IX-V y de sus principales ligandos, el fibrinó signaling: a complex interplay between inhibito
geno y el VWF. ry and activatory networks. JThromb Haemost.
2016 May; 14(5): 918–930.
Bibliografía
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A Historical Review. Semin Thromb Hemost.
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3. Cattaneo M. The platelet P2Y₁₂ receptor for ade
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4. Navarro-Nuñez L, Langan SA, Nash GB, Wat
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5. Li Z, Delaney MK, O’Brien KA, Du X. Signal
ing during platelet adhesion and activation Arte
rioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30(12):2341-9.

18 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 10-18, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Endotelio vascular

Vascular endothelium

Servicio de Hematología yDuboscq C

Hemoterapia
ARTÍCULO
DE REVISIÓN

Hospital Británico de BsAS

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 19-30
Fisiología de la hemostasia normal
cduboscq58@hotmail.com Agosto 2017

Palabras claves: endotelio vascular,

disfunción,
propiedad anticoagulante,
marcadores activación.

Keywords: vascular endothelium,

dysfunction,
anticoagulant properties,
activation markers.

Introducción
El endotelio que forma la capa interna de los vasos
sanguíneos pesa aproximadamente 1 Kg en un hu
mano de talla promedio, cubre una superficie entre
4000 y 7000 m2 y está compuesto por aproximada
mente entre 1 a 6 x 1013 células(1). Durante muchos
años el endotelio ha sido visto como una membrana
inerte cuya función principal era regular la permea
bilidad de la pared del vaso sanguíneo. Alrededor
de 1800 von Reckingausen demuestra que los vasos
no son sólo túneles sino que están recubiertos por
verdaderas células, y en 1891 Heidenhahn lo des
cribe por primera vez como un órgano secretor. Ac
tualmente se considera al endotelio como un órgano
dinámico, heterogéneo y diseminado que tiene fun
ciones secretoras, sintéticas, metabólicas e inmuno
lógicas, y cuya alteración es determinante en el cur
so de algunas enfermedades(1-3). Diversos estudios
demuestran que el endotelio participa en una multi
tud de procesos fisiológicos que incluyen el control
del tráfico celular, la regulación del tono vasomotor,
el mantenimiento de la fluidez de la sangre y el cre
cimiento de nuevos vasos sanguíneos (vasculogéne
sis y angiogénesis). Todas esta funciones son lleva
das a cabo por receptores para diversas moléculas
presentes en la sangre y también receptores que
median la interacción célula/célula y célula/matriz
que están presentes en la superficie de cada célula
endotelial. El endotelio es un órgano que está invo
lucrado en numerosos procesos fisiológicos, princi
palmente el de mantener la fluidez de la sangre. La

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017 19

 TIPO DE ARTÍCULO

tabla 1 muestra la sustancias principales secretadas célula endotelial activada expresa actividad pro
por el endotelio en forma constitutiva e inducida, coagulante, proadhesiva y vasoconstrictora. Es
agrupadas por su función. Las células endoteliales tas características varían en las distintas zonas del
no activadas expresan actividad anticoagulante, árbol vascular y se expresan en distintos momentos.
anti adhesiva y vasodilatadora, mientras que la
Tabla 1. Sustancias liberadas por las células endoteliales(1-3)

Anticoagulantes
• TFPI
Proteína
Glicosaminoglicanos
Trombomodulina
Receptor Sde trombina Profibrinolíticos
• t-PA Adhesión leucocitaria
• Selectinas (P, E)
• scu-PA • ICAM-1
Procoagulantes
• Factor von
tisular
Willebrand Antifibrinolíticos
• Inhibidor
Receptor de
deluPA
Plg
t-PA • ICAM-2
Citoquinas
• VCAM-1

• Prostaciclina

• IL-1, IL-4, IL-8

• TNFα
• Factor act. plaquetaria • Interferón γ
Proteínas vasoactivas Adhesividad: proteínas
Vasodilatadoras • Factor von Willebrand
• Óxido nítrico (NO) • Colágeno tipo IV
• Prostaciclinas • Fibronectina
• Bradiquinina • Vitronectina
• Factor hiperpolarizante derivado de la CE • Trombospondina
Vasoconstrictoras
• Elastina
• Endotelinas
• Tromboxano A2
• Angiotensina II
• Radicales libres

Rol de la célula endotelial en la regulación del
tono vascular(1,4)
Las células endoteliales (CE) regulan el tono vascu
lar liberando sustancias tanto vasodilatadoras como
vasoconstrictoras (Tabla 1).
Oxido nítrico (NO). El óxido nítrico es sintetizado
por acción de la óxido nítrico sintetasa endotelial
por oxidación de L-arginina. Existen tres formas de
la ON sintetasa: tipo I o neuronal (nNOS); tipo II o
inducible (iNOS), cuya actividad es independiente
de la concentración de Ca2+, y la tipo III o endotelial
(eNO) que es específica del endotelio.
La producción de óxido nítrico, que ocurre en las
arterias cerebrales, coronarias, sistémicas, mesen
téricas y pulmonares, constituye la base del meca
nismo de relajación del endotelio. En las CEs la
síntesis de NO es dependiente de la concentración
de Ca2+ intra-citoplasmática, hecho determinado
por la concentración de calmodulina. Si bien eNO
está activa constitutivamente, su actividad puede ser
incrementada por diversos factores como el shear
stress, hipoxia o la acción de agonistas que inducen
el aumento de calcio intracitoplasmático (Ej.: trom
bina obradiquinina).
Una vez sintetizado el NO difunde hacia las células
musculares lisas por difusión, estimulando la gua
nilato ciclasa la cual aumenta los niveles de cGMP
y produce la relajación del músculo liso. Además el
NO formado difunde hacia la lumen del vaso donde
inhibe la adhesión de leucocitos y plaquetas sobre el
endotelio. Los factores que estimulan la liberación
de NO son shear stress, catecolaminas, vasopresina,
bradiquinina, histamina, serotonina y trombina.
araquidónico producido
Prostaciclina (PGI2). Es un metabolito del ácido
por la ciclooxigenasa. La
endotelio
PGI 2 no
es sintetizada en forma constitutiva por el
por lo que no regula el tono basal. Se li
bera en sitios de alteración vascular en respuesta al

20 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
shear stress o la hipoxia; tiene un efecto sinérgico
con el NO. A diferencia del NO, produce su efec
to vasodilatador a través de receptores específicos
que están presentes en la membrana de los múscu
los lisos del vaso. Su acción genera un aumento del
cAMP facilitando la disminución de Ca2+ intracelu
lar, induciendo la relajación muscular y regulando
de esta forma la vasoconstricción
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio
(EDHF). Bajo esta denominación se incluyen un
grupo de compuestos generados por el endotelio que
inducen vasorelajación. Si bien la estructura quími
ca no está totalmente establecida, esta función es
llevada a cabo por los ácidos epoxieicosatrienoicos
(EETs) que son metabolitos del AA generados por la
enzima P450 epoxigenasa; estos EETs actúan sobre
las células del músculo liso abriendo los canales de
K+ dependientes de Ca2+ e hiperpolarizando la mem
brana. La importancia de este factor de relajación se
incrementa a medida que el diámetro de las arterias
disminuye.
Endotelinas. Son péptidos de 21 aminoácidos, sien
do la endotelina 1 (ET-1), sintetizada por el endo
telio, el vasoconstrictor endógeno más potente co
nocido en la actualidad. La mayor parte de la ET-1
es liberada contra la pared del vaso, por lo que los
niveles plasmáticos no reflejarían su concentración
local. El regulador más potente de la producción y
liberación de ET-1 es el flujo sanguíneo. Un incre
mento en el flujo sanguíneo resulta en vasodilatación
porque aumenta la producción y liberación de NO y
disminuye la síntesis y liberación de ET-1 por parte
de la CE. La insulina, la trombina, las lipoproteínas
de baja densidad, la angiotensina II, la vasopresina,
la IL-1, la endotoxina, la glucosa, la ciclosporina,
la hipoxia, el shear stress bajo incrementan la pro
ducción de ET-1. Inhiben la producción de ET-1 el
shear stress alto, el NO, la PGI2 y la heparina.
Propiedades pro y antiadhesivas del endotelio
Como ya dijimos, el endotelio sano es antiadherente
y los elementos formes de la sangre circulan sin ad
herirse al endotelio, debido a la liberación en forma
continua de NO. Pero en presencia de citoquinas pro
inflamatorias se exponen un conjunto de receptores,
denominados moléculas de adhesión, que mediarán
las interacciones CE-CE, CE-matriz, plaquetas-CE
y leucocitos-CE(1).
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
Moléculas de adhesión celular (CAM). Es un sis
tema formado por proteínas y receptores adhesivos
que juegan papeles importantes en los procesos de
embriogénesis, crecimiento y diferenciación celular,
e inflamación. Estas moléculas de adhesión están
aumentadas a nivel plasmático en situaciones infla
matorias, especialmente en sepsis, y se las ha pro
puesto como marcadores de activación endotelial.
Las CAM se dividen en cuatro grupos principales:
a) superfamilia de las inmunoglobulinas; b) integri
nas; c) selectinas; d) caderinas(5).
Superfamilia de inmunoglobulinas. Es el grupo
más grande de CAM. Forman el 50% de las glico
proteínas de la membrana leucocitaria. Cada proteí
na contiene una serie de dominios similares a las Ig.
Son contra receptores de las integrinas de los leuco
citos. A este grupo pertenecen: moléculas de adhe
sión intracelular (ICAM-1, ICAM-2), moléculas de
adhesión de células vasculares (VCAM) y las molé
culas de adhesión plaquetas-célula endotelial (PE
CAM). Los receptores ICAM-2 y PECAM (CD31)
se expresan en forma constitutivas, y VCAM-1 e
ICAM-1 son inducibles por citoquinas. Estas molé
culas participan en la activación y migración de los
leucocitos a los tejidos
Integrinas. Son proteínas de membrana que tienen
dos subunidades, la α y la β, que participan en las
interacciones cél-cél y y cél-matrix. Cada integrina
puede unirse a más de un ligando. Pertenecen a este
grupo la glicoproteína IIb-IIIa (receptor del fibrinó
Ia-IIa).
de
geno), el receptor
fibronectina (α5de
,β1)vitronectina
y el receptor(αde
Vβcolágeno
3), el receptor
(GP
Selectinas. Son moléculas de adhesión que se ex
ponen en las superficies celulares y que se nombran
de acuerdo a la célula en que estén presentes: E-se
lectina (selectina endotelial, sólo presente en CE),
P-selectina (selectina plaquetaria, presente en pla
quetas y CEs) y L-selectina (selectina leucocitaria).
Interaccionan con leucocitos o con oligosacáridos
sialilados o fucosilados sobre la superficie de la cé
lula endotelial. La E-sel se expresa cuando la CE es
activada por citoquinas inflamatorias e interviene en
el rolling de los leucocitos.
Caderinas. Promueven la adhesión célula-célula
mediada por calcio. La unión se hace entre una mo
lécula de VE-Cad con otra VE-Cad. Es esencial para
la estabilidad y el contacto CE-CE.
21

Junctional Adhesion Molecule (JAM) es una caderi
na que interviene en el nexo entre las células endo
teliales, mientras que CD99 y CD99L intervienen en
la extravasación de leucocitos.
Rol de la célula endotelial en el inicio de la coa
gulación
El factor tisular (TF: tissue factor), una proteína
transmembrana de 45 kDa sintetizada constitutiva
mente por numerosas células de organismo que no
tienen contacto directo con la sangre, es considerada
actualmente como el principal iniciador del sistema
de coagulación mediante su unión al factor VIIa(6).
En las células que tienen contacto con la sangre la
síntesis y expresión de TF es inducida, in vitro, por
diversas sustancias como citoquinas proinflamato
rias y endotoxinas.
Las citoquinas (TNF alfa, IL-6), la trombina, la hi
poxia y las lipoproteínas oxidadas inducen la ex
presión de factor tisular en las células endoteliales
vasculares in vitro. Observaciones ex vivo apoyan la
idea de que la CE está involucrada en la activación
del sistema de coagulación mediada por TF durante
una infección severa(7). También se ha demostrado
la presencia de CEs circulantes que expresan factor
tisular en pacientes con anemia drepanocítica(8).
La expresión del TF por la CE parece estar confir
mada en ciertos órganos y lechos vasculares, pero
en función de la heterogeneidad señalada la síntesis
varía en tiempo y espacio(2). Hasta el momento no se
ha demostrado la expresión de TF por la CE in vivo,
aún ante la presencia de agonistas potentes, lo cual
constituye otro ejemplo de las diferencias de com
portamiento entre CE in vivo y en cultivo.
La CE estimulada por citoquinas también expre
sa un receptor de proteasas activadas (PAR-1) que
une trombina, FIXa, y FXa y aumenta la expresión
de TF, amplificando de este modo la activación del
sistema de coagulación. Se han descrito diferencias
tisulares y de especie en la expresión de los recepto
res para proteasas(9).
El factor von Willebrand (FvW) es sintetizado cons
titutivamente por la CE y es liberado de los cuer
pos de Weibel Palade por agonistas como la trom
bina, IL-1, la vasopresina, la oclusión venosa y el
ejercicio físico. Si bien también es sintetizado por
las plaquetas, diversos estudios demuestran que la
mayoría del FvW plasmático proviene de la síntesis
endotelial(11,12).
22 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Rol de la célula endotelial en la regulación del sis
tema de coagulación
La generación de trombina es regulada por un con
junto de inhibidores fisiológicos del sistema de coa
gulación: a) inhibidores de serinoproteasa, como
la antitrombina (AT) y el cofactor II de la heparina
(HCII), b) el sistema de la proteína C (PC), formado
por la proteína C, la proteína S y la trombomoduli
na, y c) la vía del factor inhibidor del factor tisular
(TFPI).
LA CE interviene en los tres sistemas de formas di
ferentes:
a) Inhibidores de serinoproteasas. La matriz que
rodea al endotelio contiene heparán sulfato (aná
logo fisiológico de la heparina) y glicosamino
glicanos relacionados (GAGs) que promueven la
actividad de la AT para inhibir trombina. A nivel
del subendotelio hay heparán sulfato, principal
potenciador del HCII. Existen trabajos que se
ñalan una disminución de la síntesis de GAGs
por acción de las citoquinas proinflamatorias, lo
cual disminuiría la capacidad anticoagulante del
endotelio(13).
b) Sistema de la proteína C (inhibición del FVa y
FVIIIa). La CE expresa trombomodulina (TM),
cofactor de la PC, que aumenta varias veces
la velocidad de activación de PC mediada por
trombina. La proteína C activada en presencia
de PS inhibe FVa y FVIIIa. La unión de trom
bina a trombomodulina también disminuye la
capacidad de la enzima para activar plaquetas,
FV, FXIII, fibrinógeno y promueve la actividad
fibrinolítica de la CE. La trombomodulina se ex
presa en todos los vasos excepto en el cerebro.
Las CEs de los grandes vasos también expresan
receptores para la proteína C activada (PCa)(14,15).
In vitro, las citoquinas pro inflamatorias disminu
yen la expresión de trombomodulina, y estudios
recientes han demostrado que en pacientes con
sepsis severa la expresión de la TM en la super
ficie de las CEs está descendida(13). La oclusión
venosa aumenta la expresión de trombomodulina
soluble en individuos sanos(16).
c) Inhibidor del camino del factor tisular (TFPI).
Este inhibidor, tipo Kunitz, sintetizado por la
célula endotelial, inhibe FXa y FVIIa unido al
TF, regulando así la formación de trombina. El
TFPI es liberado por las CEs por acción de he
TÍTULO DEL ARTÍCULO
parina. No hay estudios concluyentes acerca del
comportamiento de los niveles de TFPI cuando
las CEs son activadas por citoquinas proinflama
torias(17).
Figura 1. Rol del endotelio en la
inhibición del sistema de coagulación
Rol de la célula endotelial en el sistema fibrino
lítico.
Las células endoteliales sintetizan activadores e in
hibidores del sistema fibrinolítico (activador tisular
del plasminógeno: t-PA, inhibidor del activador ti
sular del plasminógeno: PAI) y receptores de mem
brana para algunos de sus componentes (receptores
para el activador del plasminógeno tipo uroquinasa
(u-PAR) y sitios de unión para plasminógeno)(18).
El activador tisular del plasminógeno es secretado
en forma constitutiva y aumenta su síntesis como
respuesta a la presencia de trombina, la oclusión
venosa y la vasopresina; por otro lado la respues
ta inicial del endotelio a la endotoxina es un rápido
ascenso de los niveles de t-PA que luego son rápi
damente inhibidos por un gran incremento en los
niveles de PAI(19).
La síntesis de PAI-1 es estimulada por trombina, en
dotoxina, varias citoquinas (TNF y IL-1); en cambio
las CEs en reposo no expresa prácticamente inhibi
dor sino que el hígado sería la mayor fuente del PAI
plasmático(20).
Experiencias utilizando CE en cultivo han estable
cido el concepto de que la superficie del endotelio
intacto es profibrinolítica, contribuyendo así a man
tener la fluidez de la sangre. Sin embargo, utilizando
modelos animales se ha demostrado que esta hipó
tesis no es observada in vivo. La contribución de la
célula endotelial al potencial fibrinolítico dependerá
fundamentalmente del estado y del tipo de CE en
cada instante.
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
Heterogeneidad
En la práctica diaria se observa que numerosas en
fermedades están restringidas a determinados lechos
vasculares, por ejemplo, la contribución de las pla
quetas a la patogénesis de la trombosis arterial o ve
nosa es diferente. Las células tumorales muestran,
para proliferar, predilección por ciertos lechos vas
culares específicos. Aun cuando hay presentes fac
tores de riesgo sistémico bien establecidos, como es
el descenso de los niveles plasmáticos de los inhibi
dores fisiológicos del sistema de coagulación, existe
una marcada variación regional en la expresión de la
enfermedad y, por lo general, el evento trombótico
episódico se localiza en un solo vaso(21,22).
Antes de comenzar a enumerar los conceptos ac
tuales de la biología de la célula endotelial se debe
recordar que la mayoría de los estudios de la misma
se han realizado con células endoteliales en cultivos
(principalmente de la línea HUVEC), por lo que no
se puede inferir que el comportamiento de las CEs
en el estado de salud y de enfermedad sea el mis
mo que el de las cultivadas in vitro. Por otro lado
el endotelio es extraordinariamente adaptativo y el
comportamiento está altamente influido por el me
dio ambiente, es decir que cuando la célula se saca
de su medio natural y se cultiva in vitro su fenotipo
puede cambiar. Por lo tanto, los resultados de los
estudios in vitro deben ser interpretados con cuida
do y validados in vivo, hecho que en la mayoría de
los reportes de investigación no se ha realizado aún.
Estas limitaciones son las que determinan en parte
que, si bien se invierten muchos millones de dólares
por año en investigar la biología y la bioquímica de
la célula endotelial y que existen numerosas publi
caciones al respecto, todavía el endotelio no ha to
mado un lugar preponderante en la práctica diaria de
la medicina clínica(23,24).
Actualmente se sabe que los fenotipos estructurales
y funcionales de la célula endotelial varían en las
distintas zonas de la vasculatura. La heterogenei
dad de esta célula se da a nivel de su estructura y su
función; ocurre entre los diferentes órganos, dentro
del loop vascular de un mismo órgano, y aun entre
células vecinas de un mismo vaso (Tabla 2). Hoy
en día se considera que existe una gran diversidad
en las células endoteliales y que esta heterogeneidad
podría contribuir a esclarecer los mecanismos de las
diversas patologías lecho-específicas(21,25).
23

Tabla 2. Proteínas sintetizadas por las células endoteliales órgano-específicas.
Gen/proteína
Mac-l de pulmón
Molécula endotelial específica -1
Dipeptidasa de membrana
Glutamil leucotrienasa
Factor von Willebrand (FVW)
Activador tisular de plasminógeno (t-PA)
Inhibidor del camino del factor tisular (TFPI)
Receptor de la proteína C activada
Trombomodulina (TM)
Óxido nítrico-sintetasa
Molécula de adhesión vascular
P-selectina
Heparán-sulfato
p-glicoproteína resistente a multidroga
Eph-2
Eph-b4
CD36
NF kB
Existe suficiente evidencia que indica que la hete
rogeneidad se desarrolla en parte como resultado
de la exposición de la CE a un estímulo ambiental
presente a corta distancia o que actúa por contac
to célula-célula. Este fenómeno se conoce con el
nombre de transdiferenciación. Un ejemplo de este
comportamiento está dado por el hecho de que las
CEs de aorta cultivadas sobre una matriz extrace
lular derivada del pulmón expresan Lu-ECAM-1
(molécula de adhesión pulmonar), mientras que si
son cultivadas sobre una matriz proveniente de ri
ñón desarrollan el tipo fenestrado característico del
riñón. Las CE de la macro y microvasculatura difie
ren en la propensión a formar estructuras capilares,
en la síntesis de PGI2 y en la expresión de la molé
culas de adhesión para linfocitos. Es decir, que la
expresión de la heterogeneidad de las CEs depende
del tipo y de la concentración de los factores en el
entorno y de la respuesta intrínseca de cada CE a
ese estímulo. Se puede pensar que cada CE tiene un
dispositivo de entrada (input) que dispara una salida
o respuesta (output). El estímulo del microambiente
(input) incluye fuerzas bioquímicas y biomecánicas
como son shear stress, estrés longitudinal, hipoxia,
concentración de glucosa, citoquinas, lipoproteínas,
nucleótidos, óxido nítrico, interacciones célula-cé
lula, hiper o hipotermia. La respuesta del endotelio
puede darse a nivel de cada CE (cambio de forma,
24 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Distribución
Pulmón
Pulmón-tracto gastrointestinal-riñón
Predominante en pulmón y riñón
Endotelio microvascular excepto en pulmón donde se expresa
en grandes, vasos
Mayor expresión en venas que en arterias
Altos niveles en cerebro
Endotelio microvascular
Endotelio de los grandes vasos
Ausente en cerebro
Mayor en arterias que en venas
Mayor expresión en corazón que en cerebro e intestino delgado
Mayores niveles en pulmón y menores en músculo y cerebro
Sitios endoteliales de unión a ATIII, distribuidos con gran va
riabilidad
Barrera hematoencefálica
Arterias
Venas
Bajo nivel en cerebro.
Se expresa en sitios de arteroesclerosis
flujo de calcio, transducción de proteínas, expresión
de genes, apoptosis y migración), a nivel de la mo
nocapa (alteración de la permeabilidad, aumento en
la adhesión de leucocitos) y a nivel del vaso san
guíneo (aumento del tono vasomotor, angiogénesis,
presentación de antígeno, inflamación, activación
del sistema de coagulación y fibrinólisis)(21,22).
El dispositivo entrada/salida de cada CE es un me
canismo complejo de caminos altamente regulados
mediado por receptores.
Si todas las células fueran intrínsecamente idénti
cas, la relación entre el estímulo y la respuesta de
bería ser suficiente para explicar el fenómeno de la
heterogeneidad endotelial. Si se realizara un cultivo
a partir de dos células vecinas en un mismo medio,
luego de suficientes pasajes ambas células serían
idénticas porque el medio ambiente al que fueron
sometidas fue el mismo. No obstante, diversos es
tudios demuestran que ninguna de las CEs, aun las
vecinas, son totalmente idénticas. Así, el microam
biente extracelular local induce cambios epigenéti
cos en el endotelio que se transmiten por herencia
mitótica. Si bien se piensa que los cambios epige
néticos ocurren fundamentalmente en la edad em
brionaria, también podrían producirse en el período
postnatal como consecuencia de la edad o de enfer
medades.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Resumiendo, se podría decir que el comportamiento
de una célula endotelial será consecuencia de dos
efectos: el microambiente en el que se encuentre y la
carga epigenética que posea, es decir, ambos meca
nismos son operativos y contribuyen a la generación
y mantenimiento de la heterogeneidad endotelial
(Figuras 2a y 2b).
Figura 2. Mecanismos de la heterogeneidad endo
telial. Ambos mecanismos operan en el organismo
intacto y contribuyen a mantener la heterogeneidad
endotelial.
Figura 2a. La respuesta de cada célula endotelial está
determinada genéticamente. Para un estímulo dado la
respuesta de cada CE es diferente y está determinada
genéticamente.
Figura 2b. La respuesta sólo depende del medioam
biente en que se encuentra la célula endotelial. Si las
células fueran intrínsecamente idénticas originarían
una respuesta diferente para cada estímulo de su en
torno.
Activación endotelial
El concepto de activación de la CE fue descrito por
primera vez en los años 80 a partir de numerosos
estudios in vitro, asociado generalmente a un estado
de enfermedad. Dichas investigaciones demuestran
la capacidad de diversas sustancias (endotoxina,
TNF alfa, IL-6) para inducir la expresión de molé
culas de adhesión, de la actividad pro coagulante y
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
la presentación de antígenos(1-4) por parte de la CE
en cultivo. Actualmente el término activación se
considera como la capacidad de la célula endotelial
de adquirir nuevas funciones sin evidencia de daño
o división celular.
Se define disfunción endotelial como el conjunto de
cambios patofisiológicos en la estructura y función
de la CE que ocasionan la pérdida del equilibrio:
- antitrombótico - protrombótico,
- vasorelajación - vasoconstricción,
- inhibición y estimulación de los factores de
crecimiento y
- antinflamatorio y pro inflamatorios.
La manifestación clínica podría ser la vasoconstric
ción, la formación del trombo, la hipertensión y/o la
arterosclerosis. Sin embargo, el concepto de que la
célula está o no está activada es una simplificación
por las siguientes razones: a) la CE tiene un am
plio espectro de respuesta, b) la activación de cada
CE depende del momento y el lugar en que ocurra
(por ejemplo, la P-selectina, que se considera una
marcador de activación celular, se expresa consti
tutivamente en los microvasos dérmicos de la piel
no inflamada) y c) los inductores como trombina,
lipopolisacáridos y citoquinas proinflamatorias tie
nen distinto efecto de acuerdo al fenotipo de la CE.
Resumiendo, el endotelio, altamente adaptativo,
está permanentemente censando y respondiendo a
las distintas alteraciones a nivel extracelular y no
se debería hablar de un endotelio activado o no ac
tivado, sino de un espectro de activación continuo
que ocurriría tanto en condiciones fisiológicas como
en respuesta a diversos estados de enfermedad. El
mecanismo de transición entre una CE funcionante
y disfuncionante no está esclarecido aún. La disfun
ción endotelial usualmente comienza como la res
puesta fisiológica a un estímulo dado que luego se
torna excesiva o descontrolada por un defecto en la
regulación de la cascada inflamatoria(2,26,27). Mien
tras que 20 años atrás sólo un número pequeño de
patologías se asociaban a alteraciones del endotelio
(por ejemplo, arterioesclerosis), actualmente existen
diversas enfermedades en las que se considera que
el endotelio juega un rol importante, ya sea como
determinante primario de la patología o como vícti
ma de un daño colateral. Cáncer, hemoglobinopatía
S, síndrome mieloproliferativo, enfermedad injerto
contra huésped aguda, infección, sepsis, enferme
25

dad coronaria, asma, síndrome de distress respira
torio agudo, falla renal aguda, artritis reumatoide,
son algunas de las enfermedades que actualmente
se relacionan con la alteración de la función endote
lial. Hoy se considera que muchas patologías de di
versos orígenes (trauma, sepsis, enfermedad injerto
contra huésped agudo) coinciden en una activación
endotelial descontrolada que contribuiría al síndro
me de respuesta inflamatoria sistémica generalizada
(SIRS)(23).
No existe un único marcador bioquímico de acti
vación endotelial(28,29). Los marcadores clásicos de
daño endotelial son E-selectina, el PAI, las mo
léculas de adhesión como V-CAM y el factor von
Willebrand antigénico. Los marcadores clásicos
de daño o activación endotelial se han reportado
incrementados en sepsis y shock séptico(26-29), arte
rosclerosis(30,31), enfermedad de injerto contra hués
ped aguda(32,33), pacientes añosos(34), pacientes con
hiperhomocisteinemia(35,36), cáncer(37,38), enfermedad
renal(39), hemocromatosis(40), stroke(41-42) y diabe
tes(43). Actualmente diferentes estudios señalan que
el sistema angiopoietina/TIE como un marcador de
activación endotelial, ya que está restringido a la re
gulación de la célula endotelial, es no redundante y
está involucrado en la señalización de varios cami
nos de la falla orgánica múltiple(44-45).
Otros marcadores de daño endotelial son las deno
minadas células endoteliales circulantes y los proge
nitores endoteliales circulantes(46,47). El concepto de
células endoteliales circulantes que potencialmente
servirían como marcadores de daño endotelial, in
cluye a las células progenitores endoteliales (CPE)
y a las células endoteliales descamadas de la pared
de los vasos que entran a circulación como resultado
de la injuria vascular. El desbalance entre la expre
sión de células endoteliales circulantes (reflejando
daño endotelial inflamatorio) y células progenitoras
endoteliales, que reflejan la capacidad de reparación
endotelial, contribuiría a la patogénesis y progresión
de varias patologías (aterosclerosis, diabetes, enfer
medad renal, etc.).
Las micropartículas de células endoteliales se defi
nen como partículas entre 0.1 a 10 µm que expresan
los distintos Ag en forma variable de acuerdo a la
situación que le dio origen: CD31, CD34, CD51,
CD54, CD62 P y CD62 E, CD105, CD146. En
apoptosis los marcadores constitutivos se expresan
26 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
más (CD31 > CD105). En procesos de activación
se expresan más los marcadores inducibles (CD62
E> CD54 > CD106). Recientemente se ha descrito
también una actividad proagregante y procoagulan
te de estas micropartículas de célula endotelial. Di
versos estudios han demostrado un incremento en el
número de células endoteliales circulantes respecto
al valor hallado en voluntarios sanos en patologías
como cáncer, sepsis, enfermedad renal, enfermedad
cardiovascular. No obstante, la determinación de
micropartículas de CE circulante está limitada ac
tualmente por el bajo número de partículas circulan
tes (1-30 ng/ml) y la falta de métodos de detección
apropiados para el diagnóstico clínico(47-49).
Las células progenitoras endoteliales (CPE), des
criptas en 1997 por Asahara et al, constituyen una
población heterogénea de células circulantes en la
sangre periférica. Los hemangioblastos, precursores
no hematopoyéticos, células monocíticas o células
tronco residentes en los tejidos han sido señaladas
como precursores de la CPE. Estas células, que tie
nen capacidad de proliferar, migrar, diferenciarse in
vivo e in vitro en células endoteliales e incorporarse
al endotelio prexistente, desempeñan una importan
te función en la reparación vascular y en la forma
ción de nuevos vasos. Por eso, presentan, fenotípi
camente, tanto características morfofuncionales de
células hematopoyéticas como de células endotelia
les maduras. Las CPE, derivadas de la médula ósea,
parecen contribuir en la reparación del endotelio da
ñado, y también a la formación de nuevos vasos. Las
células progenitoras endoteliales de la médula ósea
forman parte de los procesos de neovascularización
de origen fisiológico (placenta, cuerpo lúteo), pato
lógico (neoplasias) o fisiopatológico (cicatrización,
regeneración tisular).
Las CPE son raras, representando cerca de 0,01%
a 0,0001% de la fracción mononuclear en la san
gre periférica. Una vez en la circulación periférica,
las CPE secretan factores proangiogénicos, como el
factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF)
y el factor estimulante de colonia de granulocitos
(G-CSF), capaces de estimular paracrinamente los
procesos de neo vasculogénesis y angiogénico. Las
CPE se caracterizan por citometría de flujo median
te una serie de marcadores de superficie que deter
minan sus distintos estadios de diferenciación.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Concepto de trombosis como una enfermedad
vascular lecho-específica
Como ya ha sido señalado, la hemostasia es un me
canismo fisiológico representado por un delicado
equilibrio entre fuerzas protrombóticas y antitrom
bóticas.
En condiciones normales este equilibrio está regula
do por un conjunto complejo de mecanismos donde
la célula endotelial es uno de los principales prota
gonistas. Estos mecanismos son capaces de integrar
múltiples señales para generar una respuesta que va
ría en tiempo y espacio. Así, en cada segmento del
lecho vascular la CE es capaz de cambiar el balance
hemostático momento a momento respondiendo a
los cambios de su entorno local.
Los estados hipercoagulables congénitos y adqui
ridos aparecen cuando hay un desbalance entre las
actividades antitrombóticas y protrombóticas del
plasma, con predominio de esta última(21,22,25,48,49).
Diversos estudios han demostrado que pacientes con
distintas alteraciones protrombóticas, congénitas o
adquiridas, presentan trombosis en una localización
determinada de la vasculatura(50,51).
Un interrogante importante es ¿por qué un desba
lance de tipo sistémico, como puede ser el déficit de
un inhibidor, se expresa fenotípicamente como una
trombosis local?
Teniendo en cuenta los conocimientos actuales de
heterogeneidad endotelial y que los componentes
hemostáticos varían en tiempo y espacio, estos ha
llazgos clínicos podrían explicarse con el concepto
aparecido recientemente de hemostasia específica
de lecho vascular(2,50).
Este modelo propone que el endotelio sería el en
cargado de integrar las diferentes señales extrace
lulares y generar una respuesta celular diferente en
cada región de la vasculatura. Basada en distintas
investigaciones, se podría pensar que en condicio
nes normales las células endoteliales de distintos
sitios expresan diferentes “fórmulas” de fuerzas
anticoagulantes y procoagulantes para mantener la
hemostasia local. De acuerdo a este modelo, por un
lado el hígado sintetiza constantemente serinopro
teasas, cofactores FV y FVIII, fibrinógeno e inhi
bidores del sistema de coagulación, mientras que la
médula ósea libera un número constante de monoci
tos (fuente de TF) y plaquetas (fuente de membranas
fosfolipídicas). Las proteínas derivadas del hígado y
las células derivadas de la médula son distribuidas
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 19-30, 2017
en forma sistémica a los tejidos donde serían inte
gradas dentro de un balance hemostático propio de
cada lecho vascular.
Si existiera un cambio en el balance sistémico de
proteínas o de componentes celulares (por ejemplo,
déficit de PC o monocitos activados en sepsis), el
desbalance sistémico podría interactuar con el ba
lance endotelial local, actuando en forma diferente
de un sitio a otro de la vasculatura.
Un ejemplo clínico que apoya este modelo es que la
necrosis de piel inducida por warfarina o la púrpu
ra fulminans están asociadas a un déficit de PC y a
una trombosis de la microvasculatura dérmica(51). El
hallazgo podría interpretarse como que el balance
hemostático local de las células endoteliales postca
pilares dérmicas es desproporcionadamente sensible
a los cambios sistémicos de PC(50).
También, cambios locales en el fenotipo endotelial
podrían acentuar la alteración sistémica contribu
yendo al fenotipo trombótico.
Existen distintas experiencias con animales cuyos
resultados apoyan el modelo de hemostasia le
cho-específica: a) se ha observado incremento de
la deposición de fibrina en diversos órganos (pul
món, corazón y bazo) pero no en cerebro en ratones
knock-out para la TM de célula endotelial, lo cual
podría interpretarse como que a nivel cerebral la TM
prácticamente no interviene en el balance hemostá
tico. Cuando estos ratones son sometidos a hipoxia
se produce un incremento de 10 veces en la fibrina
depositada en el pulmón, pero no hay variación en
los depósitos de los otros órganos(21,22,50); b) ratones
knock-out para t-PA y u-PA (activador del plasminó
geno tipo uroquinasa) presentan depósitos de fibrina
en corazón, bazo y pulmones pero no en cerebro y
riñones y c) además, la cantidad de fibrina deposita
da en los distintos órganos para los distintos déficit
es diferente.
Los datos de estos estudios sugieren que la trombo
sis ocurre en un órgano determinado como resultado
de un intrincado mecanismo donde intervienen fac
tores genéticos y ambientales.
El objetivo de las investigaciones futuras será, en
tonces, decodificar las ecuaciones que gobiernen la
hemostasia en cada zona de la vasculatura.
Estas investigaciones deberán tener en cuenta no
sólo los componentes clásicos sintetizados por el
endotelio, sino la contribución relativa de otros
factores locales como el flujo regional, las interac
27

ciones con monocitos y plaquetas y la liberación de
micropartículas.
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TÍTULO DEL ARTÍCULO

Sistema de coagulación

Blood Coagulation System Physiology

ARTÍCULO
Martinuzzo M DE REVISIÓN

Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires,

Instituto Universitario del Hospital Italiano. Universidad Favaloro

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 31-42
Fisiología de la hemostasia normal
memartinuzzo@gmail.com Agosto 2017

Palabras claves: sistema de coagulación,

factores de coagulación.

Keywords: blood coagulation system,

blood coagulation factors.

Introducción
El término hemostasia se refiere al conjunto de in
teracciones entre los componentes de la sangre y los
de la pared vascular, responsables de impedir la fuga
de la sangre de dicho compartimiento. El proceso
hemostático a menudo es esquematizado en fenó
menos consecutivos que suelen superponerse: va
soconstricción localizada, adhesión de las plaquetas
al subendotelio, formación del tapón plaquetario,
reforzamiento de éste a través del depósito de la
fibrina, activación de mecanismos inhibitorios de
regulación y, finalmente, degradación del material
depositado a través del sistema plasminógeno plas
mina.
El sistema hemostático permite al organismo:
• tapar una lesión en un vaso
• mantener la sangre en su estado fluido
• remover el coágulo y restaurar el vaso dañado
En 1905 Morawitz construyó el primer modelo de
coagulación con 4 factores, en el que la tromboplas
tina, conocida como factor tisular, era liberada por
el vaso dañando para convertir la protrombina en
trombina y ésta transformaba el fibrinógeno en fibri
na, que era la que formaba el coágulo. Este mecanis
mo no podía explicar todos los hallazgos clínicos,
por lo que, en la década del 50, varios factores fue
ron caracterizados como el factor von Willebrand,
factores V, VII, VIII, IX, XI. Deficiencia en algunos
de ellos provocaban sangrados importantes, como la
hemofilia A y la hemofilia B, deficiencias de VIII y
IX, respectivamente.
La coagulación de la sangre es un proceso dinámico
y complejo en el que participan numerosas proteí
nas plasmáticas conocidas como factores y cofacto
res de la coagulación(1). La mayor parte de los facto
res circulan como zimógenos que, al ser activados,
adquieren actividad enzimática de serinoproteasas.
Los cofactores de la coagulación circulan como
pro cofactores que necesitan activación enzimática

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017 31


para cumplir con su función. La Tabla 1 muestra
los componentes del sistema de coagulación, pesos
moleculares, niveles hemostáticos, sitios de sínte
sis y vida media. En el proceso de coagulación se
llevan a cabo reacciones en cadena, con funciones
de amplificación(2), denominada cascada de la coa
gulación (Figura 1), así como reacciones que auto
limitan su funcionamiento a través de los sistemas
anticoagulantes fisiológicos.
Se consideró hace más de medio siglo que las reac
ciones de coagulación se llevaban a cabo de manera
secuencial, en donde cada factor era una proenzima
que al ser activada se transformaba en una enzima
capaz de activar a otro factor. De esta teoría nació la
definición de “cascada de la coagulación” que tenía
como principal función generar la activación de la
protrombina (FII) a trombina (IIa), que es la enzima
llave de todo el proceso. A través de la formación
de concentraciones necesarias de IIa se llegaba al
evento final que era la transformación de fibrinóge
no en fibrina, que consolidaba el trombo plaquetario
previamente formado en el proceso de hemostasia
primaria. Este proceso se esquematizaba en dos vías
de acuerdo a las reacciones que se llevaban a cabo
“in vitro”. La “vía intrínseca”, llamada así porque
todos sus componentes estaban presentes en la san
gre, y la “vía extrínseca” que necesitaba la exposi
ción de un componente externo a la sangre, como el
factor tisular (FT) de la pared vascular, o trombo
plastina tisular, para iniciar la activación.
En la vía intrínseca la presencia de cargas negativas,
del vidrio por ejemplo, iniciaba el proceso a través
de la activación del FXII que, con los componentes
del llamado sistema de contacto, generaba la acti
vación del FXI a FXIa, que era capaz de activar al
FIX a FIXa, que llevaría luego a la activación del
FX a FXa.
En el caso de la vía extrínseca la activación se ini
ciaba por la presencia de FT, que era capaz de pro
vocar la autoactivación del FVII a FVIIa, que luego
activaría el FX a FXa.
Ambas vías de activación llevaban a la formación
de factor Xa y confluían en una vía final común. El
FX, con el que comenzaba, podía ser activado por
dos complejos enzimáticos muy importantes:
a) el complejo tenasa intrínseco, constituido por FIXa
como enzima, FX como sustrato, FVIIIa como co
factor, fosfolípidos aniónicos e iones Ca++.
32 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
b) El complejo tenasa extrínseco, constituido por
FVIIa como enzima, FX como sustrato, FT como
cofactor indispensable, fosfolípidos aniónicos e
iones Ca++.
El FXa, generado por cualquiera de las dos vías, era
entonces el protagonista principal de la generación
de IIa, al ser la enzima que formaba el complejo pro
trombinasa, que estaba conformado por el FII como
sustrato, el FVa como cofactor, fosfolípidos anióni
cos e iones Ca++.
Si bien la teoría de la cascada es válida “in vitro”,
estas reacciones enzimáticas descriptas ocurren “in
vivo”, pero en un contexto de interacciones algo más
complejas, no sólo entre los componentes plasmáti
cos, sino también con superficies celulares.
Características de los componentes del sistema
de coagulación
Algunos componentes del sistema, como los facto
res II, VII, IX y X (así como algunas proteínas inhi
bitorias como proteína C, proteína S y proteína Z),
son dependientes de vitamina K, ya que en el hígado
sufren una γ-carboxilación enzimática post trans
cripcional, a través de un sistema acoplado al ciclo
de óxido-reducción de la vitamina K. Esta carboxi
lación se produce en el residuo de ácido glutámico
del extremo amino-terminal de la molécula (Figura
2). De esta manera, se forma una zona de carga ne
gativa en la molécula (el dominio Gla) que permite
la unión de la misma a los fosfolípidos aniónicos
de las superficies celulares por medio de puentes de
Ca++ (Figura 3), transformándose así en proteínas
con capacidad funcional(3).
La mayor parte de los factores de coagulación por
activación enzimática se transforman en serinopro
teasas (tienen un grupo serina en su sitio activo) de
doble cadena, que se mantienen unidas por puentes
disulfuro y tienen cierto grado de homología estruc
tural entre ellos(4) (Figura 4). Los complejos enzi
máticos más importantes para la formación final de
FIIa son los complejos tenasa, tanto intrínseco como
extrínseco, y protrombinasa. En el tenasa intrínseco
y en el protrombinasa es indispensable la presencia
de los cofactores FVIIIa y FVa, respectivamente(5).
El factor V es una proteína glicosilada que tiene alto
grado de homología con el factor VIII. Presenta tres
dominios A, uno B y dos C, se sintetiza en el hígado
y comparte con el FVIII mecanismos post transcrip
cionales importantes en la secreción (Figura 5).
TÍTULO DEL ARTÍCULO

Tabla 1. Características de los factores de coagulación

ADAPTADO DE GRÁFICO DISEÑADO POR LAS DOCTORAS LUCÍA KORDICHE IRENE QUINTANA

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017 33

 ADAPTADO DE SADLER TIPO DE ARTÍCULO

JE(3)

Figura 3
Ejemplo de unión de los factores vit K
dependientes a través de los dominios Gla
para formar el complejo protrombinasa

ADAPTADO POR EL DR RICARDO FORASTIERO

A PARTIR DE MANN KG Y COL(5)

Adaptado de Zögg T y col(5)

34 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
Figura 5. Estructura y activación de los factores V y VIII
Figura 5. Adaptada de Camire RM y col(6)
Se encuentra en el plasma y un 20% en los gránulos
alfa de las plaquetas, que lo captan por un proceso
de endocitosis. El FV circula inactivo y es activado
por proteólisis limitada por acción de la FIIa(5), aun
que recientemente se ha visto que puede ser activa
do junto con el FVIII por el FXIa y por otras protea
sas, entre ellas el FXa, elastasas, plasmina, etc., con
poca relevancia fisiológica en la activación.
El FVa es un cofactor muy importante, pues aumen
ta en varios órdenes de magnitud la activación de la
protrombina por el FXa en el complejo macromole
cular protrombinasa que se forma en las superficies
fosfolipídicas. El FV intraplaquetario se presenta en
diferentes proporciones como una variante activada
y la presencia del mismo es una de las variables fe
notípicas que moderaría las manifestaciones hemo
rrágicas de los pacientes con deficiencia severa de
FV, ya que mantendría la generación de trombina en
el sitio de la lesión. Además, como se explicará en
la sección de inhibidores, el FV tiene una función
importante en la inactivación del FVIIIa por la pro
teína C activada.
El dominio B del FV no tiene homología con nin
guna otra proteína, y su liberación durante la acti
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
vación del FV por FIIa o su ausencia en moléculas
de FV mutado, es suficiente para llevar a cabo la
transición del procofactor V al cofactor (FVa). Este
dominio es el que estabiliza la molécula y mantie
ne al FV inactivo. En cambio, en la activación del
FVIII la eliminación del dominio B no es suficiente
para activar al procofactor VIII. Se requieren otras
reacciones proteolíticas en la molécula, en particu
lar las que permiten liberar el FVIII del vWF, así
como exponer el sitio en el dominio C2 que le per
mite la interacción con el dominio Gla del FIXa y la
formación del complejo tenasa intrínseco(6,7).
Proceso de coagulación. Modelo celular
Participan en el proceso de formación del coágu
lo componentes celulares que aportan fosfolípidos
aniónicos indispensables para que estas reacciones
enzimáticas se lleven a cabo a través de la unión de
factores a su superficie. Más aún, aportan recepto
res de membrana importantes para que el proceso
de coagulación sea considerado como una serie de
reacciones con base celular(8.9). El modelo celular de
la formación de trombina propone tres etapas: ini
ciación, amplificación y propagación (Figura 6).
35
 TIPO DE ARTÍCULO

Figura 6. Modelo celular del sistema de coagulación

Las flechas gruesas color gris marcan los mecanismos de realimentación positivos ejercidos por el factor Xa
y la trombina. ADAPTADO DE HOFFMAN M Y COL., JESTIJ Y COL.(8,9,12).

Iniciación
El proceso de coagulación es iniciado por la expo
sición del factor tisular y su interacción con el FVII
circulante. El FT es una glicoproteína integral de
membrana, expresado de manera constitutiva en cé
lulas que no están habitualmente en contacto con el
torrente sanguíneo. La iniciación del proceso se da
por exposición de las células ricas en FT (fibroblas
tos, células musculares lisas), luego de un daño vas
cular, o por la expresión de FT en células activadas
(monocitos, neutrófilos, CE que pueden sintetizarlo
y expresarlo en su membrana cuando son estimula
das por citoquinas, FIIa o endotoxinas). En los últi
mos años se ha dado un rol importante a la disulfuro
isomerasa de proteínas (PDI) en la formación del
trombo en modelos animales de injuria vascular in
vivo, tanto en la formación de fibrina como en la
acumulación de plaquetas en el sitio de la lesión(10).
En un principio se había postulado que el FT es
taba expresado en algunas membranas celulares de
manera encriptada y que la acción de la PDI, a tra
vés de la oxidación de tioles de manera alostérica,
provocaba la exposición de la molécula activa. Esa
teoría es actualmente controvertida, pero sí es claro
que la expresión de PDI es previa a la acumulación
de plaquetas y la formación de fibrina en el sitio de
la injuria, y que la formación del trombo se inhibe
por inhibidores de esta enzima in vivo. El origen de
la PDI podría ser endotelial o de otras células de la
pared vascular, así como plaquetario y podría ser un
cofactor del FT en la iniciación de la activación del
sistema de coagulación(11). Las plaquetas tienen im
portancia en el proceso de iniciación de coagulación,
dado que una vez que se adhieren y se activan expre
san P-selectina y CD40-ligando en su superficie, lo
que permite el reclutamiento de micropartículas que
expresan FT (FT originado en la sangre, blood born
TF) provenientes de leucocitos activados que expre
san P-selectina-ligando y CD40, respectivamente,
así como el posterior reclutamiento de leucocitos,
especialmente monocitos, que por activación expre
san FT y generan más micropartículas.
El FTinicia el proceso formando un complejo con el
FVII generando un ciclo de autoactivación a FVIIa.
Este efecto cofactor ejercido por el FT sobre el fac
tor VII promueve la activación a factor VIIa a través
de un mecanismo en el que cantidades mínimas de

36 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
FVIIa existentes siempre en la circulación forman
un complejo con el FT, aumentando en gran medida
su actividad proteolítica, promoviendo autoactiva
ción del FVII y activación del factor X para conver
tirlo en Xa, y IX en IXa. El factor VIIa en concen
traciones fisiológicas tiene muy poca actividad en
ausencia de factor tisular por una configuración que
lo mantiene inactivo, por lo que fisiológicamente la
actividad del factor VIIa es totalmente dependiente
de la presencia de factor tisular.
El complejo FT-FVIIa puede activar tanto al FX (la
función más importante del complejo) como al FIX.
Una vez que el FXa es generado puede contribuir
a la activación del FIX por medio de una reacción
concertada con el complejo FT-FVIIa. El FXa deja
la superficie de la célula que expone FT para po
der actuar sobre otras superficies celulares activa
das, pero, en realidad, es rápidamente inhibido por
el inhibidor de la vía del FT (TFPI), debido a que
se forma un complejo cuaternario (FT-FVIIa-FXa
TFPI) que limita la formación y la acción del FXa.
Adicionalmente, puede ser inhibido por la antitrom
bina (AT). Ambos procesos limitan la difusión del
FXa a otras células. En cambio, en la superficie de la
célula que expresa el factor tisular es capaz de unir
se al FVa y actuar sobre la protrombina produciendo
pequeñas cantidades de FIIa en una reacción muy
ineficiente. La capacidad de retroalimentación que
tiene el FXa sobre la activación del FVII(12) depende,
además, del flujo sanguíneo, siendo sólo importante
a bajas velocidades de flujo, pues a altas velocida
des el FXa es removido.
El FIXa, en cambio, no es inhibido por TFPI y de
esa manera puede difundir a otras superficies celula
res y así participar en la fase de propagación.
Amplificación
Las pequeñas cantidades de FIIa formadas en la fase
de iniciación son capaces de promover la activación
de los cofactores FV y FVIII a FVa y FVIIIa. Es
tos cofactores favorecen la acción del FXa sobre el
FII y la del FIXa sobre el FX en los complejos pro
trombinasa y “tenasa” (intrínseca), respectivamente.
Estas reacciones se llevan a cabo en las superficies
fosfolipídicas de carga negativa de las plaquetas
activadas por la FIIa. Además, el complejo vWF
FVIII se une a las plaquetas a través de la glicopro
teína Ib-IX-V, haciendo más eficiente la activación
del FVIII por trombina. Ambos complejos, tenasa
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
y protrombinasa, a pesar de tener distintas especi
ficidades enzima-sustrato, comparten características
comunes. Poseen constituyentes estructuralmente
homólogos, así como requerimientos y actividades
similares. La formación de FXa a través del comple
jo tenasa intrínseco (FIXa-FVIIIa) es 50 veces más
eficiente que la que se lleva a cabo por el complejo
FT- FVIIa(8.9). El FVIIIa interacciona con el FIXa a
través del dominio C2, pero en una zona del domi
nio diferente a las responsables de la unión a fosfo
lípidos y al vWF(13).
Propagación
La propagación(8,9) se lleva a cabo en células que
expresen fosfolípidos aniónicos como las superfi
cies de plaquetas activadas. La FIIa generada por el
complejo protrombinasa, ensamblado en la superfi
cie plaquetaria activada, es capaz de activar al FXI
en presencia de Ca++ y protrombina. El FXIa genera
do contribuye amplificando el proceso que culmina
con la formación de grandes cantidades de trombi
na, conocido como estallido de trombina. Esto lo
lleva a cabo a través de la activación adicional del
FIX a FIXa, aumentado la velocidad de reacción del
complejo tenasa intrínseco. En esta etapa son impor
tantes los receptores de alta afinidad que poseen las
plaquetas para los FIX, FX y FXI. La importancia
de los factores VIII y IX en las fases de amplifica
ción y propagación está dada por las manifestacio
nes hemorrágicas severas que tienen los pacientes
con deficiencias severas de FVIII y FIX, hemofilia
A y B severas, respectivamente. En la generación de
FXIa también intervienen las denominadas proteí
nas de la fase de contacto.
Entre ellas se encuentran el FXII y la precalicreí
na (PK) que son precursores de serinoproteasas, y
los quininógenos de alto peso molecular(HMWK),
que son cofactores no enzimáticos. Es importante
remarcar la escasa relevancia que se le ha dado al
sistema de contacto en la activación fisiológica de
la coagulación, particularmente del FXII. La defi
ciencia de FXII no se traduce en manifestaciones
hemorrágicas, además no se ha publicado aún una
superficie sustentable en donde se llevara a cabo la
activación del FXI por el FXIIa de manera fisioló
gica en el organismo. Los complejos circulantes de
HMWK con PK y FXI son adsorbidos sobre las su
perficies cargadas negativamente, constituidas fun
damentalmente por proteínas de la matriz extrace
37

lular como el colágeno, los polifosfatos liberados de
los gránulos plaquetarios o proteínas mal plegadas.
Según modelos animales fisiológicamente habría 3
desencadenantes de la activación de la vía intrínse
ca: el colágeno, los polifosfatos poliméricos lineales
y las redes formadas por DNA extracelular de los
neutrófilos (NETs). La PK es activada a calicreína
(K) por el FXII que, a pesar de ser un zimógeno,
mantiene una pequeña actividad catalítica aún antes
de ser activado, es esta Kla que actúa sobre el FXII
produciendo FXIIa en mayor cantidad (ciclo de ac
tivaciones). El FXIIa en presencia de HMWK y de
iones Zn++, activa el FXI a FXIa(13-5).
Otros participantes en el proceso de formación
del coágulo
Más allá de los factores de coagulación y de las
células comprometidas en el proceso de formación
del coágulo ya descriptos, existen otras sustancias y
partículas cuyas funciones han sido reconocidas y
siguen en estudio(16).
Polifosfatos
El rol de los polifosfatos derivados de plaquetas ha
sido propuesto debido a su abundancia en el sitio de
la injuria. La activación de factor XII por polifosfa
tos no se asocia a una formación de trombina más
rápida, pero sí incrementa la estabilidad del coágu
lo y afecta la estructura de la fibrina. Esto podría
explicar por qué la deficiencia de FXII se asocia a
trombosis y a embolización.
Recientemente se ha demostrado que los polifosfa
tos pueden actuar como cofactores de la trombina
para activar el FV, ser cofactores de la activación
del factor XI por trombina y también inhibir la fibri
nólisis, por ser cofactor de la activación del TAFI(16).
Trampas de DNA (NETs)
Las NETs se pueden liberar de neutrófilos en re
puesta a productos bacterianos y están formadas por
DNA, histonas, enzimas de gránulos del neutrófilo
y sustancias bactericidas. Estas redes de DNA pega
josas actúan como una superficie en la que los pa
tógenos se unen y son atrapados. La formación del
coágulo de fibrina en su superficie por activación de
coagulación facilita el reconocimiento, contención
y destrucción de los patógenos, como un fenóme
no de inmunidad innata. La fibrina formada atrapa
microbios facilitando su depuración por las células
fagocíticas y estimulan la reacción inflamatoria fa
voreciendo el reclutamiento de leucocitos a través
38 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
de su unión a integrinas. El mecanismo por el que se
activa el sistema de coagulación es complejo, pero
comienza por acelerar el ciclo de autoactivación del
factor XII a XIIa y esto influye en la formación del
trombo, dado que acelera la formación de XIa. La
activación del FV y FXI por las NETs puede jugar
un rol en la fisiología del sistema de coagulación.
Además, las histonas solas o en combinación con
el DNA activan plaquetas que liberan polifosfatos
de sus gránulos (que también inducen la autoactiva
ción del factor XII) y además expresan fosfolípidos
aniónicos, como la fosfatidil serina, aumentando la
superficie en donde se llevan a cabo las reacciones
del sistema de coagulación. Adicionalmente, ejer
cen funciones inhibiendo la activación del sistema
inhibitorio de la proteína C, incrementan la acción
de la elastasa del neutrófilo inhibiendo al inhibidor
del factor tisular (TFPI) y tiene acciones pro y anti
fibrinolíticas, se unen a la fibrina y a los productos
de degradación de la misma manteniéndolos en una
única red (Figura 7). Las NETs pueden jugar un
rol fisiológico pero si este mecanismo se desregula,
como puede ocurrir en sepsis o neoplasias, contribu
ye al desencadenamiento de fenómenos patológicos
como son la coagulación intravascular diseminada o
la trombosis venosa(17).
Rol de las micropartículas en el proceso fisiológi
co de la coagulación
Las micropartículas se forman como vesículas libe
radas de varios tipos celulares, plaquetas y leucoci
tos, que median procesos de señalización intercelu
lares y regulan parte del proceso hemostático. Esto
ocurre sin duda en situaciones patológicas como
sepsis, procesos inflamatorios, cáncer y en este
caso las micropartículas pueden contribuir al ries
go trombótico. No obstante, también hay evidencias
que sugieren que tienen importancia fisiológica.
Las micropartículas expresando FT se acumulan
en los trombos formados en condiciones de flujo a
través de aquellas que expresan además P-selecti
na uniéndose a plaquetas que expresan P-selectina
ligando (PSGL-1), incrementando la formación de
fibrina en las zonas ricas en plaquetas. Esto sugiere
que este pool de micropartículas ricas en FT pue
den aportar FT en las zonas del coágulo donde las
células que expresaban FT ya no están accesibles.
Esto ha sido discutido porque la concentración de
FT asociado en micropartículas (FT generado en la
sangre, blood born TF) es baja, pero en condiciones
TÍTULO DEL ARTÍCULO

de flujo se suman continuamente micropartículas y los neutrófilos activados, y las micropartículas ge

pueden acumular en el lugar del trombo mayor can neradas a partir de monocitos expresan su actividad
tidad de FT y eso generar un crecimiento del coá procoagulante cuando se fusionan a plaquetas acti
gulo. Las micropartículas generadas en plaquetas vadas expresando fosfatidil serina, pero no con las
se transforma procoagulantes cuando se asocian a plaquetas en reposo (Figura 8)(18).

Figura 7. Mecanismo de acción de las NETs

MODIFICADO DE GOULD TJ Y COL.(17)

Figura 8

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017 39


Formación de fibrina
La trombina en alta concentración provoca la trans
formación del fibrinógeno en fibrina. El fibrinógeno
es una glicoproteína de alto peso molecular, dimé
rica, que contiene tres cadenas polipeptídicas (Aa,
Bb y g) unidas por puentes disulfuro(19). Conside
Figura 9
A) ADAPTADO DE LAURICELLA AM(19); B) ADAPTADO DE MEDVED L Y COL.(21)
Los fibrinopéptidos A y B (FpA y FpB) tienen carga
negativa y son los responsables de la repulsión entre
las moléculas de fibrinógeno. La formación de fibri
na se produce a través de 3 procesos: proteólisis, po
limerización y estabilización. La acción proteolítica
de la trombina sobre el fibrinógeno libera primero a
los FpA de las cadenas Aα lo que induce un cambio
conformacional que permite liberar los FpB de las
cadenas Bβ también por la trombina. La molécula
de fibrinógeno residual, libre de fibrinopétidos, se
denomina monómero de fibrina. Como consecuen
cia de la liberación de los fibrinopéptidos disminuye
la carga negativa del dominio central E y, por lo tan
to, las fuerzas de repulsión disminuyen, permitien
do la polimerización en etapas de los monómeros
por uniones débiles de tipo puente de hidrógeno(20,21)
(Figura 9b). Inicialmente los monómeros interac
cionan a través de uniones E-D y luego a través de
uniones D-D produciendo una estructura en red de
nominada fibrina polimerizada soluble.
40 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
rando la estructura terciaria del fibrinógeno, se pue
den diferenciar tres dominios: la estructura central
amino-terminal denominada dominio E y los dos
extremos laterales carboxi-terminales denominados
dominios D (Figura 9a).
La fibrina soluble es posteriormente estabilizada por
acción del FXIIIa.
El factor XIII es un tetrámero formado por dos su
bunidades A, potencialmente catalíticas, y dos subu
nidades transportadoras (inhibitorias) B, que habi
tualmente están circulando en exceso en el plasma.
Ambas subunidades están codificadas por diferentes
genes. El FXIIIA se sintetiza en los megacariocitos
y es empaquetado junto con su RNA mensajero en
las plaquetas circulantes. Además, se sintetiza en
monocitos y en sus precursores blásticos. El FXIIIB
es sintetizado en el hígado y liberado por el hepa
tocito.
EL tetrámero A2B2 es transformado en enzima ac
tiva por acción de la trombina sobre la porción ami
no-terminal del FXIII A, clivando y liberando un
péptido de activación. Luego, en presencia de Ca++,
se produce la disociación de los dímeros A y B del
FXIII. El dímero A liberado contiene el sitio activo
FXIIIa; es una cisteínoproteasa (transamidasa) que
TÍTULO DEL ARTÍCULO
establece (de manera calcio dependiente) puentes
covalentes entre los grupos amida de los residuos
glutamina y los grupos amino de los residuos lisina
de dos monómeros de fibrina diferentes, estabilizan
do el polímero de fibrina, provocando reacciones
entre cadenas alfa-alfa, alfa-gamma o gamma-gam
ma (Figura 10) de los dominios D (D-D).
Los sustratos fisiológicos primarios del FXIIIa son
la fibrina y la alfa2-antiplasmina (inhibidor de plas
mina), ya que además de entrecruzar la fibrina dán
dole más resistencia al coágulo, la entrecruza con
la alfa2-antiplasmina lo que aumenta la resistencia
Figura 10
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HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017
del coágulo a la degradación fibrinolítica. Adicio
nalmente, se ha demostrado que entrecruza TAFI y
nentes
alfa de sistema a la fibrina como otros compo
2-macroglobulina
fibrinolítico. También puede en
trecruzar la fibrina con otras proteínas plasmáticas,
proteínas adhesivas y de la matriz extracelular, pro
porcionándole un rol a esta enzima en mecanismos
de inmunidad y reparación de tejidos o cicatriza
ción. No se ha descripto inhibidor específico para el
FXIIIa, y se cree que su mecanismo de inhibición es
por degradación por enzimas proteolíticas como la
elastasa leucocitaria y algunas metaloproteinasas(22).
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169-74.
21. Medved L, Nieuwenhuizen W. Molecular mech
anisms of initiation of fibrinolysis by fibrin.
Thromb Haemost. 2003; 89:409-19.
22. Schroeder V, Kohler HP. New developments
in the area of factor XIII. J Thromb Haemost.
2013; 11:234-44.
TÍTULO DEL ARTÍCULO

Inhibidores fisiológicos

Physiological inhibitors

ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Forastiero R

Departamento de Fisiología, Universidad Favaloro,

Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 43-47
Fisiología de la hemostasia normal
rforastiero@favaloro.edu.ar Agosto 2017

Palabras claves: hemostasia,

inhibidores fisiológicos,
trombosis.

Keywords: hemostasis,
physiological inhibitors,
thrombosis

La hemostasia es un proceso que incluye una serie
de reacciones proteolíticas que secuencialmente ge
nera una gran variedad de enzimas. La localización
y la limitación del proceso hemostático a los sitios
de daño vasculares es la principal característica del
sistema hemostático. La actividad de las mismas
debe ser limitada al sitio de la injuria para detener
la propagación de sus efectos en la circulación. Esto
es llevado a cabo por una serie de mecanismos en
dógenos de control. Existe una familia de proteínas
plasmáticas con capacidad para inhibir las enzimas/
proteasas o inactivar a los llamados cofactores de la
coagulación. Cuando existen deficiencias congéni
tas o adquiridas de estos inhibidores fisiológicos hay
claramente una tendencia trombótica.
Los inhibidores fisiológicos se clasifican en serpinas
o inhibidores de serinoproteasas, otros inhibidores
que no son exclusivamente antiserinoproteasas sino
antiproteasas en general y algunos que inactivan a
los cofactores proteicos. Las serpinas forman in vivo
un complejo 1:1 con la serinoproteasa neutralizando
el sitio activo de la enzima, y de esa manera inducen
una depuración acelerada del complejo circulante.
Por este motivo a las serpinas se las denomina pro
teínas suicidas. La familia de las serpinas representa
el 10 % de las proteínas plasmáticas.
Existen 4 sistemas anticoagulantes naturales: el sis
tema antitrombina, el sistema de la proteína C, el
inhibidor de la vía extrínseca (TFPI), y el inhibidor
de proteasas dependiente de proteína Z (ZPI). La fi
gura 1 ilustra los sitios de acción de los principales
inhibidores fisiológicos.

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 43-47, 2017 43


Figura 1. Sitios de acción de los distintos inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación
Sistema antitrombina
La antitrombina (AT) es una glicoproteína que per
tenece a la familia de las serpinas. Tiene un peso
molecular (PM) de 58 KD y es de cadena simple. Es
de síntesis hepática y su vida media es de 2,5 días.
Neutraliza las proteasas de la coagulación (trombi
na, FIXa, FXa, FXIa y FXIIa) formando comple
jos con los factores activos. La heparina acelera la
inactivación de las proteasas en aproximadamente
500-1000 veces. Aproximadamente el 30% de las
cadenas de heparina presentan el pentasacárido de
carga negativa que es la región responsable de la
unión AT-heparina. La heparina y el heparán sulfa
to son polímeros heterogéneos de ácido idurónico
y glucosamina sustituido con grupos N-sulfatos y
O-sulfatos. En la sangre no existe heparina circulan
te, pero el endotelio vascular es rico en proteoglica
nos con cadenas laterales de heparina/heparán que
son necesarias para el reconocimiento por la AT. La
heparina induce un cambio conformacional en la AT
que resulta en una mejor exposición del sitio activo
de la AT para interactuar con la enzima. Neutraliza
las proteasas de la coagulación a través de la inte
racción de un sitio reactivo (arginina) en la AT y un
44 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 43-47, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
centro activo (serina) en la enzima. La interacción
AT-trombina se la conoce como mecanismo puente
porque la heparina a través de sus cargas negativas
reacciona con las cargas positivas de la AT. Por otro
lado la trombina, a través de su región anion binding
exosite II, interacciona con las cargas negativas de la
heparina. De este modo se produce un acercamiento
de los 3 componentes (AT, trombina, heparina) que
favorece la inhibición de la trombina por la AT. En
cambio, la neutralización del factor Xa por parte de
la heparina se lleva a cabo por un mecanismo alosté
rico en donde la heparina está unida a la AT, pero no
interactúa con el factor Xa. La heparina de bajo PM
(HBPM) tiene cadenas más cortas y sólo tiene capa
cidad de acelerar la reacción AT-factor Xa porque no
necesita unirse a la enzima. En cambio, la trombina
necesita unirse a las cadenas de heparina para inte
ractuar eficientemente con la AT. Por este motivo la
HBPM inactiva sólo al factor Xa y la heparina con
vencional tiene capacidad de inactivar ambas enzi
mas (trombina y factor Xa). El sistema AT-heparina
es el mecanismo principal de neutralización de los
factores activados y se ilustra en la figura 2.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Figura 2. Mecanismo de acción de las heparinas en la interacción de la antitrombina con trombina y factor Xa.
Las deficiencias congénitas de AT se asocian al
riesgo trombótico. También se pueden presentar
deficiencias adquiridas en el caso de hepatopatías
(defecto de síntesis), síndrome nefrótico (por pérdi
da urinaria) o por consumo en diversas situaciones
clínicas como sepsis, coagulación intravascular di
seminada, etc.
Sistema de la proteína C
El sistema proteína C inhibe dos cofactores: el fac
tor Va y el factor VIIIa. Este sistema está constituido
por la proteína C, la proteína S y la trombomodulina.
TROMBOMODULINA (TM). Es una glicoproteína trans
membrana que une específicamente trombina y ac
túa como cofactor para la activación de la proteína
C por trombina. Para que la proteína C cumpla su
función anticoagulante debe ser activada (APC) so
bre la superficie de las células endoteliales, donde se
forma un complejo reversible de alta afinidad entre
la trombina y la trombomodulina. Este complejo ac
tiva catalíticamente a la proteína C, la cual se diso
cia rápidamente de este complejo.
PROTEÍNA S. Es la única proteína dependiente de vi
tamina K que no es una enzima, sino que es un co
factor de la proteína C activada. Es sintetizada en
el hígado y la vida media es de 60 horas. Es una
proteína de cadena única en la que se distinguen 4
dominios: (a) dominio Gla que contiene 12 residuos
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 43-47, 2017
de ácido carboxiglutámico, (b) una región sensible a
la trombina, (c) cuatro dominios tipo factor de creci
miento epidérmico y (d) una región carboxilo-termi
nal distinta a otros factores vitamina K dependiente.
Participa en la interacción con la C4bBP (proteína
de unión de C4b). La proteína S favorece la interac
ción de la proteína C con los cofactores porque pro
duce un acercamiento de la APC a los fosfolípidos
de las membranas y de esa manera acerca a la APC
a los sitios de clivaje ubicados en los cofactores. En
el plasma la proteína S circula en dos formas, 40%
en forma libre (funcional) y 60% unida a la C4bBP.
PROTEÍNA C. Es una glicoproteína dependiente de
vitamina K que circula en el plasma como precur
sor de serino proteasa. Es sintetizada en el hígado
y secretada como un polímero de 2 cadenas unidas
por puente disulfuro. La vida media es corta, de 4-6
horas. Las proteínas de este sistema anticoagulante
natural (proteína C, proteína S y trombomodulina)
tienen 3 regiones comunes: (a) dominios Gla don
de se encuentran los dominios γ carboxiglutámicos
necesarios para la interacción con la membrana ce
lular, (b) región homóloga al factor de crecimiento
epidérmico, y (c) región del sitio activo que posee
65% de homología a la quimotripsina.
El receptor de proteína C es una proteína transmem
brana expresada en las células endoteliales (EPCR).
Une la proteína C a través de los dominios Gla y
45
 TIPO DE ARTÍCULO

contribuye a la activación de la proteína y al anclaje S y factor Vinactiva a los cofactores Va y VIIIa. La

de la proteína C a la superficie endotelial. inactivación se produce por el clivaje de la APS en
La proteína C se activa a APC por acción de la trom 2 sitios del factor VIIIa (argininas 336 y 562) y en 3
bina que está unida a la trombomodulina de la su sitios del factor Va (argininas en posiciones 306, 506
perficie endotelial. La APC en presencia de proteína y 679), como se ilustra en la figura 3.

Figura 3. Acción de la proteína C sobre FVa y FVIIIa.

TFPI no es miembro de las serpinas sino que perte

Las deficiencias congénitas de proteínas C y S se nece a un grupo de inhibidores de serino proteasas
asocian al riesgo trombótico. También se pueden tipo Kunitz. Las células endoteliales son su fuente
presentar deficiencias adquiridas, principalmente en principal. Las plaquetas contienen el 10% del TFPI
el caso de hepatopatías o tratamientos con anticoa de la sangre y es secretado durante la activación pla
gulantes orales tipo warfarina (defecto de síntesis), o
quetaria.
por consumo en diversas situaciones clínicas como El dominio Kunitz 1 es el que interacciona con el
sepsis, coagulación intravascular diseminada, etc. complejo factor VIIa-FT, el 2 con el factor Xa y el
La proteína S además disminuye en mujeres bajo 3 está involucrado en la interacción del TFPI con
tratamientos de reemplazo hormonal, anticoncepti las lipoproteínas. Cerca del carboxilo terminal po
vos orales y, fisiológicamente, durante el embarazo. see una región de aminoácidos básicos por la cual se
une a la heparina y cuya presencia facilita la inhibi
Inhibidor de la vía extrínseca ción del factor Xa.
La regulación del complejo macromolecular, factor Tiene una vida media de 60-120 minutos. El PM es
VII-factortisular (FT), está mediado por el inhibidor entre 35-44 KD y esta heterogeneidad se debe a que
de la vía extrínseca (TFPI). Es una molécula carga en plasma existen el TPFI nativo, la forma unida
da negativamente en su extremo amino-terminal, a lipoproteínas y un TFPI truncado en su estructu
seguida por tres dominios inhibitorios tipo Kunitz ra. Existen dos isoformas del TFPI: el TFPI-a y el
y un extremo carboxilo-terminal cargado positiva TFPI-b. El 80% del TFPI circula unido a lipopro
mente. El complejo factor VII-FT puede ser inhibi teínas (LDL 55%, HDL 20-25% y VLDL 5-10%) y
do sólo después que se ha iniciado el proceso de la el resto en forma libre. Las heparinas liberan TFPI
coagulación. La reacción de inhibición requiere la endotelial.
presencia del factor Xa, que es el producto directo El TFPI puede unirse al FXa e inhibir su función
de la reacción del FVII-FT sobre sus sustratos. El enzimática en una reacción que requiere el dominio

46 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 43-47, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Gla del FXa. Sin embargo, el dominio Gla y el cal lipídica. El resultado final de cualquiera de las dos
cio son necesarios para la inhibición del FVIIa-FT vías es la formación de un complejo dependiente de
por el TFPI. La inhibición ocurre en 2 etapas: (a) calcio que contiene PZ, factor Xa y ZPI. La inhibi
el TFPI por el Kunitz 2 se une al FXa en presencia ción por parte del sistema ZPI se produce antes de la
de calcio en una reacción que requiere el sitio acti formación del complejo protrombinasa (FXa-FVa).
vo del FXa, y (b) el complejo TFPI-FXa se une al El factor XIa es inactivado por ZPI en una reacción
FVIIa-FT a través del Kunitz 1 por un mecanismo que no requiere la presencia de PZ, fosfolípidos o
que necesita FVIIa en su conformación dependiente calcio, y además no es afectada por la presencia de
de calcio. En este paso el complejo TFPI-FXa actúa heparina. El rango normal de PZ es muy amplio y
uniéndose al factor VIIa-FT en una conformación niveles descendidos se observan en los recién naci
que permite que un segundo dominio inhibitorio del dos, pacientes con hepatopatías, coagulación intra
TFPI interactúe con el FVIIa. El resultado final es la vascular diseminada y en aquéllos bajo tratamiento
formación de un complejo cuaternario inactivo que con dicumarínicos. Niveles incrementados de PZ se
se depura como tal. observan en mujeres durante el embarazo o ingesta
de anticonceptivos.
Inhibidor de proteasas dependiente de proteína Z
La proteína Z (PZ) es un factor vitamina K depen Bibliografía
diente. Tiene un PM de 62 KD y es de cadena sim
1. Rau JC, Beaulieu LM, Huntington JA, Church
ple. Su síntesis es hepática y la vida media es de 2,5
días. Su estructura molecular es muy similar a los FC. Serpins in thrombosis, hemostasis and fi
factores VII, IX, X y proteína C, pero en contraste a brinolysis. JThromb Haemost. 2007; 5: 102-15.
éstos, la típica tríada de activación (histidina, serina, 2. Lijfering W, Rosendaal F, Cannegieter S. Risk
ácido aspártico) está ausente, por lo tanto, la PZ no factors for venous thrombosis – current un
tiene función proteolítica. En su extremo amino-ter derstanding from an epidemiological point of
minal posee un dominio rico en ácido γ-carboxiglu view. Br J Haematol. 2010; 149: 824-33.
támico que le sirve a la proteína para interactuar con
3. Foerster J, Lukins J, Paraskevas F, Greer J,
las membranas celulares en presencia de calcio, que
al mismo tiempo sirve como cofactor para la inhibi Rodgers G. Endothelium and the regulation
of hemostasis. Wintrobes Clinical Hematolo
ción del factor Xa por el inhibidor de proteasas de
gy. Vol I, décima edición, cap. 25: 1998, pp.
pendiente de proteína Z (ZPI). Como otros factores
765-71.
vitamina K dependientes, los niveles de PZ son me
nores en pacientes con tratamiento cumarínico y en 4. Baglin T, Gray E, Greaves M et al. Clinical
recién nacidos. La actividad procoagulante del factor guidelines for testing for heritable throm
Xa es inhibida en presencia de PZ. Esta inhibición bophilia. Br J Haematol. 2010; 149: 209-20.
es mediada por otra proteína, el ZPI que circula en
5. Huntington JA. Natural inhibitors ofthrombin.
el plasma formando complejos con PZ. Ambas son
Thromb Haemost. 2014;111:583-9.
sintetizadas mayoritariamente en el hígado. El ZPI
es una glicoproteína de cadena única que pertenece
a la superfamilia de las serpinas, inhibidoras de seri
no proteasas. El ZPI tiene un PM de 72 KD. El ZPI,
en presencia de PZ y de calcio iónico, inhibe rápi
damente el factor Xa sobre superficies celulares en
presencia de calcio. La acción del ZPI es incremen
tada en más de 1000 veces por el cofactor PZ. Para
esto se han descrito dos vías: (a) la PZ y el factor Xa
formarían un complejo en la superficie fosfolipídica
que luego sería reconocido por ZPI, y (b) la PZ y
ZPI formarían un complejo en circulación que luego
se uniría al factor Xa adosado a la superficie fosfo

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 43-47, 2017 47

 TIPO DE ARTÍCULO

El sistema plasminógeno plasmina

Plasminogen/plasmin system

ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Duboscq C

Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Británico de BsAs

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 48-55
Fisiología de la hemostasia normal
cduboscq58@hotmail.com Agosto 2017

Palabras claves: plasminógeno,

plasmina,
fibrinólisis,
regulación.

Keywords: plasminogen,
plasmin,
fibrinolysis,
regulation.

El sistema plasminógeno/plasmina está formado por
una pro-enzima llamada plasminógeno la cual se
convierte a la forma activa llamada plasmina(1,4) (Fi
gura 1; Tabla 1). Existen dos activadores fisiológi
cos del plasminógeno: activador tisular del plasmi
nógeno (t-PA) y el activador del plasminógeno tipo
uroquinasa (u-PA) (Tabla 1). La inhibición del siste
ma plasminógeno/plasmina opera a tres niveles di
ferentes: la inhibición más importante está dada por
la antiplasmina que inhibe plasmina formando un
complejo equimolecular; el segundo nivel se com
pone de los inhibidores de los activadores del plas
minógeno (PAIs), y por último, el tercer nivel donde
la fibrinólisis es modulada negativamente por el in
hibidor de fibrinólisis activado por trombina (TAFI),
que a su vez es activado por el complejo trombina/
trombomodulina(5). Además los componentes celu
lares modulan el sistema plasminógeno-plasmina,
con receptores de membrana como los receptores
de uroquinasa, receptores de plasminógeno o ane
xina 2 (Tabla 1). Actualmente se sabe que, además
de su rol en la degradación de la fibrina, el sistema
plasminógeno-plasmina cumple múltiples funciones
a nivel de proteólisis pericelular, angiogénesis, im
plantación embrionaria, remodelación tisular, etc. El
t-PA está involucrado en la activación de la vía de
degradación de fibrina, mientras que el u-PA activa
la vía que participa en la remodelación tisular.

48 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

PLASMINÓGENO

ACTIVATORESPLASMINOGENO
• t-PA INHIBIDORES
• u-PA DE LOS ACTIVATORES DE PLASNÓGENO
• FXII mediated • PAI-1
• PAI-2 (embarazo)

PLASMIN

INHIBIDORES DE PLASMINA
• α 2 - Antiplasmin
• α 2 - Macroglobulina

PROTEÓLISIS
• FibrinS
• Matrix Extracelular
• Otras proteínas

Figura 1. El sistema plasminógeno-plasmina t-PA: activador tisular del plasminógeno; u-PA: activador del
plasminógeno tipo urokinasa-; PAI: Inhibidor del activador del plasminógeno; TAFIa: inhibidor de la fibrinóli
sis activable por trombina.

Tabla1. Componentes principales del sistema plasminógeno-plasmina

Proteína Localización/
Tamaño
kD Nºaade Concentrac
plasma activo
Sitio Nombre
gen longitud
del gen
(PLG)
Plasminógeno 92 791 Síntesis
Hígado 100-200
mg/l Zimógeno
Función
(kb)

PLG Crom 6/52.5 kb (precursor

plasmina)

Proteólisis
(t-PA)
del
tisular
PLG Asp645,
His602,
Ser740 de fibrina,
Principal
Plasmina 88 715 - matriz
extracelular
y otras proteínas

Activador
(u-PA)
uroquinasa
Activadortipo 59 527 MacrófagosCélepiteliales
Cél
Endotelio
Algunas
renales 0.01
0.0005-
mg/l Asp371,
His322,
Ser478 PLAT Crom 8/32.4 kb activador del
PLG sobre la
superficie
de fibrina

Principal
46 411 0.000-0.01
mg/l His204, activador
Asp371, PLAU Crom 11/6.4 kb del PLG sobre
Ser478 la superficie
celular.
cél tumorales

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017 49

 TIPO DE ARTÍCULO

Principalinhibidor
α(APL)
2-antiplasmina 50 452 Hígado 70 mg/l Arg364,
Met365 SERPINF2 Crom 17/16 kb
de plasmina

PLG-1 del
Inhibidor
activador
(PAI-1)
Tejido
CélEndotelio
musc.
adiposo
liso Inhibidor de
Inhibidor
activador
PLG
(PAI-2)
2 del 47 379 0.024
(variable)
mg/l Arg346,
Met347 SERPINE1 Crom 7/12 kb Inhibidor de
t-PA y
u-PA

por trombina
activable
fibrinólisis
(TAFI) 46 413 Humana
Placenta < 0.01 mg/l SERPINE2 16 kb Modulador
t-PA y de
u-PA
en embarazo

Inhibidor de
fibrinólisis a
56 423 Megacariocitos
Hígado 4-15 µg/ml CPB2 Crom 13/48KB través
de la remoción de
grupos lisina
de la fibrina

Componentes del sistema fibrinolítico

Plasminógeno
El plasminógeno es una proenzima sintetizada en el
hígado que circula en el plasma en concentraciones
de 1-5 µmol/L. La molécula está organizada en sie
te dominios estructurales comprendiendo el péptido
pre-activador, cinco zonas homólogas de estructuras
de bucle triple llamadas kringles y el dominio pro
teinasa. El kringle 1 y kringle 4 muestran sitios de
alta y baja afinidad respectivamente por residuos li
sina carboxi terminales. Estos dominios median in
teracciones específicas con la fibrina, receptores de
membrana y otras proteínas como la antiplasmina(4,5).
El plasminógeno es activado a plasmina por el cliva
je del péptido Arg-Val en posición 560-561 por dos
de los mayores activadores fisiológicos de plasminó
geno, t-PA y u-PA. Es notable que el t-PA activa al
plasminógeno sólo en presencia de fibrina en sus dos
isoformas, soluble o insoluble(1,2) (Figura 2).

Figura 2. Fibrinolisis intravascular

A- En ausencia de fibrina. El t-PA liberado constitutivamente por la célula endotelial es inactivado por PAI. El
complejo t-PA-PAI es removido de la circulación a través de la depuración hepática. En esta situación, las peque
ñas cantidades de plasmina libre, no unida a fibrina, son inhibidas rápidamente por alfa 2 antiplasmina.
B- En presencia de fibrina. El t-PA y el PLG se unen a la fibrina a través de los residuos Lys presentes en la fibrina,
permitiendo la rápida conversión del PLG aplasmina. La acción de esta serinoproteasa sobre la fibrina aumenta
la exposición de residuos Lys amplificando la activación del PLG. EL TAFI activado por trombina remueve estos
residuos Lys atenuando la fibrinólisis. Finalmente, cuando el coágulo es disuelto la plasmina libre es rápidamente
inhibida por alfa 2 antiplasmina.

50 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Plasminógeno y t-PA se enlazan a los residuos de La plasmina, la calicreína y el FXII de la coagula

lisina en la superficie de la fibrina y el t-PA con ción son capaces de clivar las cadenas de u-PA de
vierte plasminógeno en plasmina. Así, la fibrinólisis una sola cadena generando dos moléculas de u-PA
es amplificada por la exposición residuos de lisina diferentes: uPA de alto peso molecular y u-PA de
del C terminal de los formados por la propia plas bajo peso molecular, cuya mayor parte está presente
mina(6,7). en orina. Ambas formas de u-PA pueden activar al
La función más importante del sistema fibrinolítico plasminógeno pero sólo la de alto peso molecular se
es degradar los depósitos de fibrina, clivando po une al receptor de u-PA manteniendo su actividad de
límeros insolubles de fibrina en sitios específicos. u-PA. El u-PA es un activador efectivo de plasminó
Además, la plasmina tiene otros roles fisiológicos geno con o sin presencia de fibrina. Principalmente,
múltiples como ha sido demostrado en diferentes este activador está involucrado en la migración ce
experimentos con ratones deficientes de plasmi lular y remodelado tisular. Finalmente, los principa
nógeno. El ratón knockout plasminógeno -/- sufre les inhibidores de u-PA son PAI-1 y PAI-2(1,5).
trombosis espontánea, tiene depósitos de fibrina en Inhibidores y moduladores del sistema plasminó
los pulmones, hígado y estómago, reclutamiento
geno/plasmina
de monocitos dañados, daños en la formación de la Inhibidores de plasmina
neoíntima después de una injuria eléctrica y muerte La plasmina es inhibida por una familia de inhibi
prematura(8). dores de proteasa sérica llamada serpinas o inhi
bidores suicidas. Los inhibidores de plasmina son
Activadores de plasminógeno proteasa.
α2 antiplasmina, α2 macroglobulina e inhibidor alfa
Activador tisular de plasminógeno (t-PA)
El activador tisular de plasminógeno es una protea
sa sérica que contiene cinco dominios estructurales: α2 antiplasmina
un factor de crecimiento símil epidérmico, fibro los α
La hepatocitos,
2 antiplasmina
circula
es una molécula sintetizada en
nectin-like finger, dos estructuras kringle similares en altas concentraciones en
a los kringles del plasminógeno y un dominio de plasma (aproximadamente 1 µM) y está presente en
proteasa sérica(6). La molécula de t-PA propiamente el principal
gránulos alfainhibidor
de las plaquetas.
fisiológico
La de
α2 antiplasmina
plasmina, es
dicha tiene una vida media en circulación de apro pero
ximadamente 5 minutos y es sintetizada y secretada también inhibe quimotripsina y tripsina(1-5). La APL
por las células endoteliales en diferentes maneras de forma un complejo equimolecular con la plasmina.
acuerdo a la localización de cada célula en el propio Es interesante notar que cuando la plasmina está
endotelio. Existe un vasto número de estímulos que unida a la fibrina, la velocidad de inactivación des
induce la liberación de t-PA desde las células endo ciende dos órdenes de magnitud. Además, la plas
teliales como la trombina, histamina, bradiquinina, el
mina
inhibidor
unida de
no proteasa
es inhibida
alfa.por
Losα2déficits
macroglobulina
congénitos
y
adrenalina, acetilcolina, vasopresina, el ejercicio fí
sico, la oclusión venosa y el estrés de cizallamien ao un
adquiridos
aumentodedeαsangrado
2 antiplasmina
porqueestán
la plasmina
relacionados
to. El t-PA es el principal activador intravascular de libre
plasminógeno para disolver un coágulo de fibrina y cliva fibrinógeno y otros factores de coagulación(1-5).
para mantener la homeostasis vascular(7) (Figura 2).
Inhibidores de activadores de plasminógeno
Activador de plasminógeno tipo uroquinasa Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) es
El u-PA humano es sintetizado principalmente en el el principal inhibidor de t-PA y u-PA, pero también
pulmón y el riñón (células renales epiteliales) pero inhibe la trombina, plasmina y proteína C activada
también en las células endoteliales, queratinocitos más lentamente(1-5). PAI-1 a través de la inhibición
y por algunas líneas de células tumorales. Consiste de t-PA es un regulador negativo de la fibrinólisis,
en una sola cadena multi dominio de glucoproteínas que no sólo tiene un rol fibrinolítico sino que tam
que contiene un factor de crecimiento epidermal, bién actúa en otros procesos biológicos en los cuales
a un solo K similar al plasminógeno y una triada el PAI está involucrado a través de la inhibición del
catalítica de serino proteasa(4,5). u-PA(9). El PAI-1 es principalmente secretado por

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017 51


células endoteliales, y su expresión es regulada por
varias sustancias como citoquinas, hormonas, endo
toxinas y factores de crecimiento. EL PAI-1 es seña
lado como el verdadero regulador del potencial fi
brinolítico en el humano, ya que el plasminógeno se
encuentra en altas concentraciones(9). Las citoquinas
pro inflamatorias, los lipopolisacáridos, el factor de
necrosis tumoral alfa, el factor de crecimiento fibro
blástico, la LDL y angiotensina II son agentes que
inducen la expresión y la secreción de PAI-1, sin
afectar los niveles de t-PA. Aunque el PAI se sinte
tiza en forma de un inhibidor activo, se convierte en
una forma inactiva estable con una vida media apa
rente de aproximadamente 2 hs a 37 C. Esta forma
latente de PAI no reacciona con las proteasas diana.
EL PAI existe en dos pools diferentes en plasma y en
plaquetas. La concentración plasmática de la forma
activa de PAI-1 es baja (0 a 60 ng/ml) mientras que
el de las plaquetas es mayor 200 a 300 ng/ml, pero
el 90% corresponde a la forma inactiva. También
existe una forma inactiva de PAI-1 que está unida a
vitronectina en la matriz extracelular(10).
En humanos numerosos estudios clínicos y epide
miológicos demostraron que el PAI-1 juega un rol
central en muchos procesos patológicos como la
obesidad, apoptosis, adhesión celular, migración ce
lular, inflamación y fibrosis. PAI-1 es el mayor res
ponsable de la hipofibrinólisis durante la sepsis(10).
Ha sido descripto un polimorfismo genético (4G/5G)
en la base -675 de la región promotora. Al comienzo
este polimorfismo fue asociado a niveles plasmá
ticos altos de PAI pero actualmente se cree que la
presencia del alelo 4G podría generar un aumento
de la transcripción de este inhibidor en respuesta a
las citoquinas pro inflamatorias. Hasta el momento
la contribución de la variante genética al riesgo de
trombosis, ya sea venosa o arterial, no ha sido esta
blecida fehacientemente
Algunos estudios encontraron que la homocigosis
para el alelo 4G puede ser un factor de riesgo inde
pendiente para desarrollar aterosclerosis, trombosis
y enfermedad cardiovascular.
Inhibidor del activador del plasminógeno-2 (PAI-2)
Este inhibidor se está presente en la placenta hu
mana e inhibe al t-PA y a u-PA con una eficiencia
similar. En humanos es indetectable y sólo aparece
durante el embarazo. Se sugiere que el PAI-2 parti
cipa en el mantenimiento del desarrollo placentario
52 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
o embrionario. El PAI-2 también influencia la dife
renciación y la proliferación celular(1-5).
Inhibidor de la fibrinólisis activable por trombi
na (TAFI)
El inhibidor de la fibrinólisis activable de trombina
(TAFI) es una carboxipeptidasa inestable formada
por la acción de la trombina sobre su proenzima pro
carboxipeptidasa. La proenzima TAFI es sintetizada
en el hígado y está presente en la plaquetas(4,11). La
activación del TAFI realizada por trombina es acele
rada drásticamente por trombomodulina. TAFIa tie
ne una vida media de entre 8-15 minutos. El TAFI
es un atenuante potente de la fibrinólisis, y su efecto
antifibrinolítico se debe a su capacidad para remo
ver los residuos de lisina C terminal de la superficie
del coágulo de fibrina. Estos residuos de lisina son
necesarios para la unión de plasminógeno y t-PA a la
red de fibrina. Otros sustratos para el TAFI incluyen
bradiquinina, factor de complemento C3a y C5a, y
receptores celulares de plasminógeno(4,11).
Receptores celulares de plasminógeno
Existen dos tipos de receptores para PLG en las su
perficies celulares: receptores de activación, los
cuales se localizan en las membranas celulares y
potencian la activación del plasminógeno, y recep
tores de limpieza, que son los responsable de elimi
nar plasmina y activadores de plasminógeno de la
circulación(12,13).
Receptores de plasminógeno. Son un grupo de
proteínas expresadas en diferentes tipos de célu
las, que comprenden a la anexina 2, α enolasa y el
complejo glicoproteína IIb/IIIa entre otros. La ane
xina 2 es la que está estudiada más ampliamente.
La anexina 2 es producida por células endoteliales,
monocitos, macrófagos, células dendríticas, células
epiteliales y células tumorales. La anexina 2 acelera
la activación de plasminógeno mediante t-PA alre
dedor de 60 veces y presenta actividad de unión para
ambos plasminógeno y t-PA pero no para u-PA. La
anexina 2 promueve la fibrinólisis, angiogénesis y la
migración celular. Ratones con deficiencia total de
anexina 2 mostraron aclaramiento de trombina dis
minuido, deposición de fibrina en la microvascula
tura y defectos angiogénicos. A pesar de que varias
investigaciones mostraron un rol multifacético de la
anexina 2 en la salud y enfermedad humana, existen
TÍTULO DEL ARTÍCULO

todavía demasiadas preguntas sobre la función y re
gulación de este sistema(14).
Receptor de activador de plasminógeno tipo uro
quinasa (uPAR)
El receptor del activador de plasminógeno tipo uro
quinasa (uPAR) es un receptor de superficie celular
que está involucrado en un gran número de procesos
fisiológicos y patológicos, tal como la proteólisis ex
tracelular, migración celular, adhesión, señalización
y proliferación(15). El uPAR es una molécula anclada
a la membrana celular por un glicosil-fosfatidil-ino
sitol (GPI) y que tiene funciones proteolíticas y no
proteolíticas(10) (Fig 3). La u-PAR tiene tres domi
nios (DI, DII, DIII) y una cola que se une al receptor
de membrana celular; la pérdida de alguno de estos
dominios origina varias formas de uPA solubles y
ancladas con diferentes pesos moleculares y funcio
nes. La suPAR, la forma soluble más común, sólo
contiene los dominios DII y DIII y está presente en
plasma, orina y fluidos cerebroespinal. Este receptor
está presente en células endoteliales, queratinocitos,
fibroblastos, megacariocitos, algunas líneas de célu
las tumorales, podocitos, células del túbulo renal y
también en monocitos, macrófagos y células T acti
vadas(4,5).
La principal función proteolítica del u-PAR es ace
lerar la activación de plasminógeno por u-PA. El
u-PAR modula la proteólisis pericelular regulando
la actividad del sistema plasminógeno/plasmina. La
plasmina generada de esta forma va a escindir varios
componentes de la matriz extracelular.
La función no proteolítica del u-PAR está en rela
ción directa con la vitronectina, un componente
multifuncional de la matiz extracelular. El uPAR
es un receptor de adhesión para la vitronectina, una
molécula involucrada básicamente en la adhesión
celular. La vitronectina, además de unirse a uPA,
presenta afinidad para PAI-1, sugiriendo que la vi
tronectina jugaría un rol clave en la activación del
plasminógeno mediada por uPA y uPAR.
Por otra parte, el uPAR regula los caminos de seña
lización celular involucrados en la migración celular
y proteólisis extracelular(15,17). La función de señali
zación y adhesión de este receptor está íntimamente
interconectada y regulada recíprocamente.

PROTEÓLISIS DE LA
MATRIX EXTRACELULAR

MMPs

Pro-MMPs

PLG-R

Figura 3. Sistema plasminógeno-plasmina sobre la superficie celular.

PLG-R : receptor de PLG, u-PA: activador del PLG tipo uroquinasa; A2: anexina 2; MMPs: metaloproteinasas
Fisiología de la lisis del coágulo
La fibrinólisis del coágulo es un proceso controlado proteólisis generalizada. Cuando la fibrina se forma,
y localizado sobre la red de fibrina evitando así la el coágulo mismo y/o la trombina que le dio origen

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017 53


estimulan a la célula endotelial a secretar t-PA. En
presencia de la red de fibrina el t-PA y el PLG se
unen a través de su sitio de unión a lisina (LBS),
lo cual genera una rápida transformación del PLG a
plasmina a través de una catálisis heterogénea. Las
primeras moléculas de plasmina generada son inhi
bidas por las moléculas de APL presentes en la red,
dando tiempo a que el coágulo cumpla su función
antes de lisarse. Cuando la cantidad de plasmina su
pera la de APL unida a la red comienza la lisis del
coágulo generando diversos fragmentos de distinto
peso molecular llamados en conjunto productos de
degradación de la fibrina, entre los que se encuen
tra el fragmento llamado dímero D (D-D) que es un
marcador de la activación del sistema de coagula
ción y el sistema fibrinolítico. La fibrina parcial
mente degradada potencia, a través de la exposición
de residuos lisina carboxi terminales, la activación
del plasminógeno a plasmina mediada por t-PA am
plificando su propia lisis. Cuando toda la fibrina fue
lisada, la plasmina libre es rápidamente inhibida por
la APL plasmática. Otro elemento que modula la
velocidad de lisis es el inhibidor de la fibrinólisis
activable por trombina (TAFI) que, como ya se dijo,
actúa impidiendo que el PLG y el t-PA se unan a la
red porque secuestra sitios lisina.
La velocidad de lisis va a depender no sólo del po
tencial fibrinolítico sino también de la estructura de
la red. Las redes formadas por fibras finas y ramifi
cadas son más compactas y más difíciles de lisar. La
estructura de la red va a depender principalmente de
la concentración de trombina generada, de la con
centración de fibrinógeno y del grado de entrecruza
miento determinado por el FXIII.
Las acciones no fibrinolíticas del sistema plasmi
nógeno
Cuando componentes del sistema plasminógeno/
plasmina tales como uPA, uPAR, plasminógeno y
receptores de plasminógeno se ensamblan sobre la
superficie celular, modulan la migración celular y
la remodelación tisular mediante interacciones con
la matriz extracelular. La plasmina generada en la
superficie celular convierte pro-metaloproteina
sa a metaloproteinasa disparando la degradación
de matriz extracelular. In vitro, la plasmina puede
degradar trombospondina, laminina, fibronectina y
fibrinógeno. En ratones knock out para plasminó
geno-/- se observó cicatrización alterada de heridas.
54 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 48-55, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Además la plasmina promueve la proliferación ce
lular activando factores de crecimiento latentes y en
el vaso sanguíneo ejerce una respuesta proliferativa
convirtiendo TGF-ß latente en su forma activa.
Se ha propuesto que la anexina 2 es la responsable
de potenciar la generación de plasmina para evitar
los depósitos de fibrina sobre algunos lechos vas
culares.
Hipofibrinólisis y trombosis
Un estado de hipofibrinólisis es generado cuando
existe una deficiencia de plasminógeno y/o niveles
elevados de PAI. La deficiencia de plasminógeno
adquirida por disminución de la síntesis, aumento
del consumo o una combinación de ambas, ha sido
reportada en enfermedad hepática, sepsis, fiebre
hemorrágica argentina y coagulopatía intravascu
lar diseminada. La deficiencia congénita de PLG se
clasifica en dos tipos: tipo I en que la concentración
antigénica está reducida en paralelo con la activi
dad y el tipo II donde hay pérdida de actividad con
concentración antigénica normal. Ambas deficien
cias tienen baja prevalencia. El estudio denominado
Leiden Thrombophilia Study (LETS) ha demostrado
que la hipofibrinólisis plasmática es un riesgo inde
pendiente para la trombosis venosa. En este estudio
se demuestra que el riesgo de trombosis se incre
menta cuando el tiempo de lisis está por encima del
percentil 90 de la población sana(1). Por otro lado,
la expresión del PAI-1 y la secreción por las células
endoteliales son fuertemente inducidas por un nú
mero de citoquinas inflamatorias. Una cantidad ex
cesiva de los niveles de PAI-1 es la anormalidad más
común que se encuentra en el sistema fibrinolítico
en estados inflamatorios. Varios estudios en huma
nos mostraron que niveles elevados de PAI-1 están
generalmente asociados con un aumento del riesgo
de trombosis, aterosclerosis o enfermedad cardio
vascular y que juegan un rol crítico en la fibrosis.
Hiperfibrinólisis y hemorragia
Una pérdida, adquirida o congénita, de la actividad
del inhibidor de la fibrinólisis está asociado a hemo
rragia porque la plasmina libre cliva al fibrinógeno y
otros factores de coagulación. La deficiencia adqui
tes con
rida de αenfermedad
2 antiplasmina hepática
ha sido reportada
severa, en pacien
coagulación
intravascular diseminada, síndrome nefrótico y en
cáncer de próstata.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
En los pacientes con leucemia promielocítica se
produce una generación aumentada de plasmina
sobre la superficie celular por la sobreexpresión de
anexina 2 de los blastos leucémicos.
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55
 TIPO DE ARTÍCULO

Pruebas de laboratorio para la evaluación

de la hemostasia: fundamentos básicos

Laboratory tests for haemostasis evaluation: basics

ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Martinuzzo ME

Laboratorio Central Del Hospital Italiano.

Instituto Universitario del Hospital Italiano. Universidad Favaloro.

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 56-68
memartinuzzo@gmail.com Fisiología de la hemostasia normal
marta.martinuzzo@hospitalitaliano.org.ar Agosto 2017

Palabras claves: hemostasia,

pruebas de laboratorio.

Keywords: haemostasis,
laboratory tests.

Para la evaluación del sistema de coagulación se
utilizan de manera rutinaria pruebas globales que
son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de
tromboplastina parcial activado (APTT) y el tiem
po de trombina (TT). A estas tres pruebas se suma
el dosaje de fibrinógeno como pruebas mínimas en
determinadas situaciones clínicas asociadas con he
morragias.
Tiempo de protrombina (tiempo de Quick)
El tiempo de protrombina (TP) evalúa la vías extrín
seca y común del sistema de coagulación.
La prueba consiste en medir el tiempo de coagula
ción de un plasma citratado en presencia de trombo
plastina (mezcla de factor tisular con fosfolípidos)
e iones calcio. El TP refleja cambios en los niveles
de tres factores vitamina K-dependientes (FII, FVII,
FX) y del FV (Figura 1). Los niveles de fibrinógeno
que son capaces de alterar el TP son aquéllos por
debajo de 80 mg/dl, y por debajo de 50 mg/dl de
fibrinógeno la alteración del TP es considerable.
Los resultados del TP pueden expresarse en tiempo
(segundos), % o en razones (TP paciente / TP nor
mal). Si bien en ciertos países es utilizado, se sabe
que el informe en segundos y la razón dependen
significativamente del tipo de reactivo y del instru
mento utilizado en la detección del coágulo (coagu
lómetro). Este problema es mejorado si se expresa
en % actividad. Para informar en % de actividad se
debe realizar una curva de calibración con un pool
de plasmas normales o un calibrador comercial, el
valor de referencia está entre 70-120% o una razón
< 1.2. Los valores normales en niños son menores
que en adultos.

56 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Figura 1. Visión esquemática de los factores involucrado en las tres pruebas básicas: TP,APTT y TT.

El TP es el método elegido para monitorear pacien
tes bajo tratamiento con anticoagulación oral con
dicumarínicos, pero en este caso se debe expresar
en Razón Internacional Normatizada (RIN) que
es la razón entre el tiempo del paciente y la media
geométrica de la población normal en el laboratorio
elevado a una potencia que es el ISI (índice de sensi
bilidad indicado en el inserto del reactivo). Para cal
cular el INR se utiliza el ISIo índice de sensibilidad
internacional que se calcula a partir de la compara
ción de los tiempos obtenidos de muestras de pa
cientes con la tromboplastina a calibrar comparado
con una tromboplastina patrón internacional (IRP).

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017 57


Cuanto más sensible es la tromboplastina más bajo
es el ISI.
Se recomienda trabajar con tromboplastinas que po
sean ISI< 1.4.
La expresión en RIN es indispensable para la dosifi
cación de los dicumarínicos, pues es la única forma
de expresión que asegura un valor muy comparable
entre laboratorios en este tipo de pacientes.
ELTP está prolongado en:
- deficiencia congénita o adquirida de uno o varios
de los factores FVII, FX, FV, FII e hipofibrinoge
nemia o hipodisfibrinogenemias severas.
- enfermedad hepática
- deficiencia de vitamina K
- tratamiento con anticoagulantes orales anti vita
mina K
- tratamiento con anticoagulantes orales directos,
antitrombínicos (dabigatrán) y anti Xa (rivaroxa
bán > edoxabán > apixabán)
- presencia de inhibidores específicos dirigidos
contra factor VII, X, V ó II.
Cabe recordar que el TP es una prueba global y, por
lo tanto, refleja el equilibrio entre los distintos fac
tores que intervienen en la activación in vitro de la
vía extrínseca. Por lo que la deficiencia de un factor
aislado tendrá menor repercusión que la deficiencia
de varios factores (Figura 2).
Figura 2. Variación del TP de acuerdo a la cantidad
de factores de vía extrínseca y final común deficientes
y el nivel de los mismos.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)
El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)
es una prueba de chequeo de la vía intrínseca del sis
tema de coagulación, detectando niveles disminui
58 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
dos de los factores implicados en esta vía: XII, XI,
IX y VIII. Es menos sensible a los factores de la vía
final común (X, V y II) (Figura 1).
La prueba consiste en medir el tiempo de coagula
ción del plasma citratado en presencia de trombo
plastina parcial (la fracción fosfolipídica de la trom
boplastina, denominada cefalina), un activador de
carga negativa (que puede ser de distinto tipo, por
ej. sílica) e iones calcio. Los rangos normales son
fuertemente dependientes del reactivo y del sistema
de detección del coágulo, por lo que cada labora
torio lo debe establecer e informar. Los diferentes
reactivos muestran distinta sensibilidad al déficit li
gero de factores de la vía intrínseca, a la presencia
de inhibidores adquiridos o de heparina no fraccio
nada.
Se observan valores prolongados de APTT en:
- déficit congénito y/o adquirido de los factores
XII, XI, IX, VIII, X, II y V. Siempre hay que re
cordar que es una prueba global y que la defi
ciencia ligera aislada de un solo factor puede no
modificar demasiado la prueba.
- anticoagulación oral con anti vitamina K depen
diendo del nivel de anticoagulación
- tratamiento con heparina de bajo peso molecular,
especialmente a dosis terapéuticas
- tratamientos con hirudina y otros inhibidores di
rectos de trombina, como el inhibidor directo de
trombina oral, dabigatrán
- anticoagulación con anti Xa directos, aunque lo
afectan poco (rivaroxabán > edoxabán > apixa
bán)
- es poco sensible a los niveles de fibrinógeno, sólo
se altera cuando éste es muy bajo (menor a 80
mg/dl).
- inhibidores adquiridos de interferencia (anticoa
gulante lúpico) o específicos de factores (ej. inhi
bidor anti factor VIII).
- la repercusión que provoca la deficiencia de un
solo factor es menor que cuando hay deficiencia
de varios factores (Figura 3).
- anticoagulación con heparina no fraccionada
(prueba que se utiliza para dosificarla)
En cuanto a la utilización del APTT para dosificar
la heparina no fraccionada, los valores de APTT
que corresponden a niveles de heparina terapéutica
(0.2-0.4 UI/mL ó 0.3-0.7 U anti Xa/mL) varían de
TÍTULO DEL ARTÍCULO
acuerdo al reactivo y al sistema de detección (coa
gulómetro). Es por ello que cada laboratorio debe
ría establecerlo a través de medir la heparinemia de
muestras de pacientes y el APTT, y obtener el rango
a través de una curva de regresión lineal entre ellos.
Figura 3. Variación del APTT de acuerdo a la canti
dad de factores de vía intrínseca y final común defi
cientes y el nivel de los mismos.
Figura 4. Método recomendado para determinar el
rango de APTT que refleja las concentraciones tera
péuticas de la heparina no fraccionada.
Tiempo de trombina
Esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinofor
mación (Figura 1), ya que mide el tiempo de coa
gulación del plasma citratado cuando se le agrega
como reactivo trombina. Es independiente de po
sibles alteraciones que afecten las vías extrínseca
e intrínseca. El valor de referencia se encuentra en
general entre 13-20 segundos, dependiendo de la
concentración de trombina utilizada.
El tiempo de trombina se prolonga en presencia de:
- niveles bajos de fibrinógeno (menores de 100 mg/
dl) o en presencia de disfibrinogenemias
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
- tratamiento con heparina no fraccionada, ya que
es una prueba muy sensible a su presencia
- tratamiento con inhibidores directos de trombi
na endovenosos (bivalidurina, hirudina) y orales
(dabigatrán) a los cuales es una prueba muy sen
sible
- inhibidores adquiridos del tipo de antitrombina,
niveles elevados de productos de degradación de
la fibrina y/o fibrinógeno, presencia de parapro
teínas
- el tiempo de trombina del recién nacido es más
largo que el del adulto por la presencia del fibri
nógeno fetal que tiene distinta glicosilación que
el del adulto.
Corrección con plasma normal
En caso de que la muestra sea de un paciente que
viene a hacer una evaluación global de coagulación,
ante un TP o un APTT prolongado se realiza la prue
ba de corrección con plasma normal. Para ello se
prepara una mezcla de partes iguales de plasma del
paciente y plasma normal (pool). Se realizan en la
misma tanda de procesamiento el TP o APTT del
normal, de la mezcla y del paciente.
Cálculos e interpretación
Índice de corrección de APTT (ICA).
ICA= ((APTT mezcla - APTT normal) / APTT pa
ciente) x 100 El punto de corte debe establecerse
para cada sistema de reactivo-sistema de detección
o instrumento.
En general este índice presenta un valor de corte en
tre 10 y 15%:
< 10% Corrige
> 10% No corrige
Para la corrección del TP se realizan en la misma
tanda de procesamiento el TP del normal, de la mez
cla y del paciente.
Se registra el % de actividad de cada tubo.
TP corregido esperable se calcula como (TP pacien
te +TP normal)/2.
Si el resultado del TP de la mezcla medido es menor a
TP corregido esperable en más de un 10% se dice que
el paciente presenta un efecto inhibitorio sobre el TP.
Dosaje de fibrinógeno
El método de dosaje de fibrinógeno recomendado es
el de Clauss, que se basa en la medición del tiempo
59

de coagulación de un plasma diluido en presencia
de exceso de trombina, de manera que el tiempo
sea inversamente proporcional a la concentración
de fibrinógeno. Algunos coagulómetros con siste
ma de detección foto-óptica permiten determinar la
concentración de fibrinógeno midiendo la turbidez
producida por la coagulación del plasma al realizar
el tiempo de protrombina, denominado fibrinógeno
derivado del TP. Esta técnica muestra buena corre
lación con el método de Clauss para valores de fi
brinógeno dentro del rango normal, entre 2,0 y 4
g/l. Pero fuera de ese rango es necesario realizar la
determinación por el método de Clauss, así como
para pacientes recibiendo anticoagulantes orales
anti vitamina K o anticoagulantes directos. Para
situaciones de sangrado por trauma o coagulación
intravascular diseminada (CID) está claramente no
recomendado.
Los valores normales de fibrinógeno oscilan entre
1,8 y 4 g/l. Se observan valores aumentados en pro
cesos infecciosos e inflamatorios, cirugía, sepsis,
cáncer o aterosclerosis, ya que es un reactante de
fase aguda. Los niveles de fibrinógeno aumentan
además con la edad, masa corporal, embarazo, ta
baquismo, estrés y el uso de anticonceptivos orales.
Los niveles de fibrinógeno plasmático disminuyen
en hepatopatías severas, trauma con sangrado críti
co, CID, por efecto de estreptoquinasa (drogas fibri
nolíticas) y L-asparaginasa.
Dosaje de factores
La determinación de la actividad de los factores de
coagulación debe realizarse siempre que el paciente
tenga clínica de sangrado, aunque las pruebas glo
bales sean normales, ya que deficiencias de factores
leves (alrededor de 40 %) pueden no modificar el
TP o el APTT de acuerdo a la sensibilidad de los
distintos sistemas de reactivos / instrumento de de
tección.
Dosaje de factor II, V, VII o X
Mide el tiempo de coagulación del plasma citratado
del paciente diluido en presencia de un plasma defi
ciente en el factor a evaluar (aporta todos los otros
factores y el fibrinógeno necesario) a través de un
ensayo de tiempo de Quick. De esta manera el grado
de prolongación sólo dependerá de la concentración
de ese factor en particular en el plasma del paciente.
El valor de referencia es de 70-120%. Recordar que
60 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
las deficiencias de factores pueden ser congénitas o
adquiridas asociadas a determinadas situaciones clí
nicas, siendo las más importantes hepatopatías, coa
gulación intravascular disceminada y deficiencia de
vitamina K.
Dosaje de factor VIII, IX, XI, XII, PK o KAPM
Mide el tiempo de coagulación del plasma citratado
diluido en presencia de un plasma deficiente en el
factor a evaluar (aporta todos los otros factores y
el fibrinógeno necesario) a través de un ensayo de
APTT. De esta manera el grado de prolongación
sólo dependerá de la concentración de ese factor en
particular en el plasma del paciente. El valor de re
ferencia es de 50-150%.
Tromboelastograma
La realización de las cuatro pruebas TP, APTT, TT
y fibrinógeno junto con el recuento plaquetario nos
dan una idea del estado de coagulación de un pa
ciente que tiene una hemorragia, por ejemplo, en
trauma. No obstante, no tiene en cuenta las caracte
rísticas físicas de la fibrina formada ni la cinética de
formación “in vivo”.
Es por ello que se han desarrollado pruebas globales
en sangre entera que permiten una evaluación consi
derada más fisiológica del proceso de coagulación.
Una de estas técnicas que ha sido ampliamente re
considerada en los últimos años especialmente en
situaciones de sangrado crítico por trauma o cirugía
es la tromboelastografía /tromboelastometría.
En la formación del coágulo in vivo intervienen dis
tintos procesos dinámicos que interaccionan entre
sí. Tanto la localización del trombo como las propie
dades mecánicas del mismo son esenciales para una
hemostasia apropiada. El coágulo consiste en una
malla tridimensional de fibras de fibrina entrecru
zadas que atrapa plaquetas y otras células. La malla
de fibrina es rígida, pero con la elasticidad necesaria
para resistir a las fuerzas del flujo. La resistencia a
la deformación por fuerzas de flujo indica la fuerza
del coágulo, que es dependiente de la fibrina y de
las plaquetas que interactúan con ella a través de la
glicoproteína αIIbβ3 (GP IIbIIIa). Algunos autores
le adjudican hasta un 80% de la fuerza de la red de
fibrina a la cantidad de plaquetas con correcta expre
sión funcional de la glicoproteína IIbIIIa.
El tromboelastograma /temograma es una prueba de
hemostasia viscoelástica. Mide la dinámica de for
TÍTULO DEL ARTÍCULO
mación y las características mecánicas del trombo.
Los parámetros principales y rápidos que mide re
ciben distintos nombres según el tipo de equipo que
se utilice. Estos parámetros son (Figura 5):
- Tiempo R o CT, tiempo de latencia en comenzar a
formar fibrina, dependiente de la concentración
de factores y de la velocidad con que se forma
trombina.
- Tiempo K o CFT, tiempo en alcanzar 20 mm de
amplitud, que indica un coágulo de determinada
fuerza.
- Ángulo α (velocidad), rapidez en la formación
entrecruzamiento de la fibrina (factores y fibri
nógeno, en menor medida plaquetas).
- MA (amplitud máxima) o MCF (máxima firmeza
del coágulo), depende de las plaquetas a través
Figura 5. Trazado de tromboelastografía/tromboelastometría con sus parámetros
Métodos de estudio de plaquetas
Recuento plaquetario
Fundamento
El recuento plaquetario en sangre entera refleja, en
pacientes normales, el equilibrio que existe entre la
producción en médula ósea y las plaquetas en circu
lación periférica.
Se debe trabajar con material plástico o vidrio si
liconado, ya que las plaquetas tienden a adherirse
y agregarse sobre cualquier superficie que no tenga
propiedades antiadherentes similares a las del endo
telio normal.
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
de la unión de la fibrina a GP IIbIIIa y de los
niveles de fibrinógeno (con los que correlaciona
muy bien, representa la firmeza del coágulo).
Otros parámetros adicionales evalúan la activación
del sistema fibrinolítico:
- A 60, amplitud a los 60 min de haber alcanzado
la MA
- Ly 30, diferencia de amplitud entre la MA y la
amplitud a los 30 min post MA
- ML, o máxima lisis.
En los últimos años se ha utilizado mucho en la
evaluación de la hemostasia en situaciones de he
morragia crítica en pacientes post trauma, o cirugía
o parto, e incluso se han desarrollado nomogramas
de tratamiento con hemoderivados de acuerdo a los
resultados de esta prueba.
Es conveniente observar al microscopio un frotis de
sangre periférica, independientemente del método
de recuento utilizado, donde se evaluará número,
distribución, forma y tamaño plaquetario.
Los métodos de recuento pueden ser: manuales, se
miautomáticos y automáticos.
Metodología automática
Fundamento
Se emplean contadores multiparámetros, donde el
recuento plaquetario es parte del perfil celular san
61

guíneo. Se trabaja con sangre anticoagulada con
EDTA. Existen contadores que utilizan la metodolo
gía apertura-impedancia con el siguiente fundamen
to: la célula, al pasar a través de un orificio en el que
hay una diferencia de potencial conocida, induce un
pulso eléctrico que es directamente proporcional al
volumen celular. Para esto la muestra es diluida, au
tomáticamente, con una solución de conductividad
fija, es conducida, unidireccionalmente, a través de
una apertura u orificio de tamaño determinado. Una
corriente eléctrica constante pasa entre electrodos
ubicados a cada lado de la apertura determinando
una zona de censado a lo largo de toda la apertura.
Durante el ciclo de medición, cada célula que atra
viesa la zona de censado, interrumpe el flujo de co
rriente constante generando un pulso eléctrico cuya
amplitud es directamente proporcional al tamaño
de la célula. El número de pulsos generados duran
te cada medición corresponde al número de células
censadas. Los pulsos eléctricos generados son pri
mero amplificados y luego comparados con voltajes
en canales de referencia que han sido previamente
calibrados para aceptar sólo señales con una ampli
tud predeterminada. Luego se clasifican las células
contadas por el tamaño y la mayoría de los equi
pos cuentan entre 2-20 fl de volumen plaquetario,
haciendo una extrapolación por cuadrados mínimos
del histograma de 0-70 fl.
Existen contadores con metodologías de conteo por
dispersión de luz producida por luz laser denomi
nada “monocromática” debido a que se emite con
una longitud de onda individual. A medida que las
células circulan en un sistema capilar y pasan por
la zona de censado, la luz impacta sobre ellas y se
interrumpe el flujo lumínico unidireccional, la luz se
dispersa en todas direcciones con ángulos de desvío
relativos a las características (densidad y tamaño)
de la célula. Se generan a su vez procesos de ab
sorción, difracción y de dispersión lumínica, que se
convierten en señales eléctricas por fotoelectrodos
en ángulos específicos. La luz dispersa se colecta y
se detecta a través de un complejo sistema de len
tes, filtros, espejos y fotodetectores que registran la
cantidad de señales electrónicas que se generan con
esta luz dispersada en distintos ángulos que permi
ten correlacionar con el volumen celular (dispersión
frontal) y con la complejidad de estructuras celula
res (dispersión ortogonal o lateral).
Estos contadores permiten además calcular el vo
62 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
lumen plaquetario medio (MPV), la variedad de
tamaños plaquetarios dada por el PDW (platelet
distribution wide) y permiten ver el histograma de
distribución.
Es muy importante confirmar por frotis cualquier
trombocitopenia obtenida, ya que la presencia de
acúmulos plaquetarios presentes en una muestra
mal tomada o activada, pueden provocar dismi
nución del recuento final, ya que esos acúmulos,
al cambiar el tamaño plaquetario, no son contados
como tales y disminuye el número total de pla
quetas. Además, el frotis nos permitirá detectar la
presencia de un artefacto que es la seudotromboci
topenia por EDTA.
Valores de referencia: 150.000-400.000/mm3. No
obstante la definición de trombocitopenia es cuando
el recuento es inferior a 100.000/mm3.
Tiempo de sangría
Fundamento
Cuando se produce injuria tisular quedan expuestos
los componentes del subendotelio (fundamental
mente colágeno tipo IV y V) donde las plaquetas se
adhieren y luego se agregan. El tiempo de sangría se
basa en esta propiedad y mide el tiempo que tarda
en cohibirse la salida de sangre provocada por una
incisión estandarizada realizada en los vasos super
ficiales pequeños.
Es una prueba global de la hemostasia primaria. Está
influenciada por factores técnicos que se deben es
tandarizar cuidadosamente: profundidad, ubicación
y dirección de la incisión; también depende del tipo
de piel del paciente y la habilidad del operador.
El TS depende fundamentalmente de la calidad y
cantidad plaquetaria. Por lo tanto, en presencia de
trombocitopenia (menor de 80.000 mm3) el TS debe
interpretarse con cuidado.
El TS se puede medir por varias técnicas.
1) TÉCNICA DE DUKE: se realiza una incisión con lan
ceta original de Frank en el lóbulo de la oreja.
NO es una técnica recomendable ya que es difí
cil la estandarización y tiene poca sensibilidad.
Además, el resultado final dependerá de la lan
ceta usada y de la habilidad y fuerza con que el
operador realiza la incisión.
2) TÉCNICA DE IVY : la incisión se realiza en el ante
brazo donde se ha colocado un esfigmomanóme
tro a una presión constante (40 mm de Hg) para
llenar los capilares en forma homogénea y elimi
TÍTULO DEL ARTÍCULO
nar la variabilidad del tono capilar dependiendo
de la tensión arterial del paciente. Se elige una
zona donde no haya vasos capilares visibles y li
bre de vello.
Se puede realizar de 2 formas:
a) se efectúan en el antebrazo 3 incisiones con lan
ceta descartable (profundidad 1 mm). Se pone en
marcha el cronómetro y cada 30 segundos con
papel de filtro, se absorben las gotas de sangre
formadas sin tocar los bordes de las heridas para
no remover el coágulo en formación, hasta que
cese de fluir la sangre. VALOR NORMAL: hasta 5
minutos.
b) modificación de Mielke: se efectúa en el antebra
zo una incisión de 5 mm de longitud y 1 mm de
profundidad, originalmente descripto para reali
zar con un bisturí de hoja descartable. La forma
de tomar el tiempo es la misma que la descripta
para la técnica de Ivy.
En el comercio existen aparatos descartables que en
forma de guillotina permiten un corte estándar de
5 mm de longitud y 1 mm de profundidad. Son es
tériles y se elimina la posibilidad de trasmisión de
infecciones y contaminación de la herida. Además,
presentan el tope para que la incisión sea realmente
estandarizada. Se presentan de 1 y 2 incisiones a la
vez (Figura 6).
Los valores normales con los aparatos comerciales
se deben estandarizar en cada laboratorio. General
mente el valor normal va de 2 a 8 ó 9 minutos. Se
recomienda que cada laboratorio en sus condiciones
establezca su rango de referencia.
Comentarios: el TS es una prueba global de la he
mostasia primaria. No sólo se puede encontrar alte
rada en defectos plaquetarios per se, sino también
en deficiencias o anormalidades funcionales de pro
teínas plasmáticas (ej.: factor von Willebrand).
Es importante conocer la ingesta de drogas que pue
den influir en esta técnica (ácido acetil salicílico,
antinflamatorios no esteroides, otras drogas antia
gregantes como las tienopiridinas, las drogas inhibi
doras de fosfodiesterasa, entre otras).
Se encuentra alterado en trombocitopatías congé
nitas: Bernard Soulier, trombastenia de Glanzman,
enfermedad de pool de depósito; en trombocitopa
tías adquiridas: uremia, presencia de paraproteína,
post by-pass cardiopulmonar, afibrinogenemias.
También se puede encontrar alterado en trastornos
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
de médula ósea: leucemias, síndromes mielodisplá
sicos, trombocitemia esencial. En enfermedad de
von Willebrand puede estar prolongado, pero si es
normal no descarta su diagnóstico. En general, el
TS en niños es significativamente más corto que en
adultos, por lo que es importante establecer un ran
go especial para ellos.
Figura 6. Fotografía que ejemplifica de la realización
de un tiempo de sangría por el método de Template.
Adhesividad plaquetaria
Fundamento
La adhesividad plaquetaria es una de las primeras
etapas de la hemostasia que relaciona una superficie
no plaquetaria (subendotelio, matrices de colágeno,
vidrio, etc.) con la plaqueta.
Al producirse injuria tisular quedan expuestos los
componentes del subendotelio. La plaqueta se ad
hiere activándose, emitiendo pseudópodos y for
mando una monocapa que cubre la disrupción en
dotelial producida por la herida. En la siguiente fase
de propagación se une más fuertemente al endotelio
con una mayor proporción de membrana plaquetaria
involucrada. En estos procesos intervienen proteí
nas específicas: fundamentalmente colágeno, factor
von Willebrand y receptores a nivel de membrana
plaquetaria (GPIb-V-IX, integrina α2β1, GP VI).
La adhesividad plaquetaria se puede medir por téc
nicas in vivo (Borchgrevik) e in vitro.
a) Método de Borchgrevik (técnica “in vivo”)
Se realiza el tiempo de sangría (TS), según técnica
de Mielke con un dispositivo descartable. Se deja
fluir la sangre y a los 2 minutos, con una micropipe
ta, se toma una muestra de la sangre que fluye de la
incisión practicada para el TS. Se realiza el recuento
63

muestra
de esta muestra
de sangre ). Al mismo
(RT2venosa y tiempo se toma una
se realiza el recuento
plaquetario basal (RT0).
El porcentaje de adhesividad plaquetaria se calcula:
Adhesividad% = {(RT0) - (RT2)} x 100
(RT0)
Valores normales: 30 - 70%
b) Método de Hellem II
Figura 7. Esquematiza la determinación de la ad
hesividad plaquetaria a las perlas de vidrio por el
método de Hellem II
Comentarios
Se encuentran valores disminuidos de adhesividad
plaquetaria en enfermedad de Bernard Soulier, ya
que en esta patología está alterado cuanti o cuali
tativamente el complejo GP Ib-V-IX, a nivel de la
membrana plaquetaria. En la enfermedad de von
Willebrand se pueden presentar también valores
disminuidos. De todas maneras, una adhesividad
plaquetaria normal en esta patología no descarta el
diagnóstico. Generalmente se correlaciona con el
valor del TS.
Esta prueba puede encontrarse alterada en enferme
dad de pool de depósito, y en diversas trombocito
patías adquiridas: síndromes mieloproliferativos,
enfermedad renal crónica, síndrome de plaquetas
activadas (por ej.: enfermedad valvular cardíaca).
También se ve influenciada por la ingesta de dro
gas que interfieren con la funcionalidad plaquetaria
como el ácido acetil salicílico, antinflamatorios no
esteroides, otras drogas antiagregantes como las
tienopiridinas, las drogas inhibidoras de fosfodies
terasa, entre otras. Este tipo de técnicas son poco
usadas según la bibliografía mundial más reciente.
Adaptaciones de pruebas de adhesividad, pero en
sistemas de flujo de superficies recubiertas de fibras
de colágeno, son utilizadas a nivel de investigación,
pero no para la práctica clínica.
64 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Agregación plaquetaria
Fundamento
La agregación plaquetaria “in vitro” se puede definir
como la interacción plaqueta-plaqueta medida sobre
plasma rico en plaquetas (PRP) por método óptico
(método descripto por Born) y sobre sangre entera
por impedancia.
Preparación del paciente
Es importante que el paciente no ingiera medicación
que altere la función plaquetaria. En el caso de las
drogas que inhiben las plaquetas de manera irrever
sible como el ácido acetil salicílico y las tienopi
ridinas, se sugiere suspender su ingesta entre 7-10
días previos al estudio (vida media plaquetaria). En
caso de drogas que producen inhibiciones reversi
bles, como los antinflamatorios no esteroideos, se
deben suspender 72-96 horas previas al estudio. Hay
situaciones en que hay que estudiar al paciente con
toda la medicación dada por el médico para poner de
manifiesto la acción de esas drogas sobre la función
plaquetaria del paciente, en caso de duda se sugiere
consultar al médico que indica el estudio.
Siempre se deben registrar todos los medicamentos
que ingiera el paciente.
No se necesita ayuno previo de 8 horas estrictamen
te, pero sí8 horas libre de ingestas ricas en grasas,
para evitar la opalescencia del plasma que pueda in
terferir en el estudio, especialmente cuando se utili
za el método óptico. Se recomienda que el paciente
se abstenga de fumar 30 min y de consumir cafeína
2 horas antes de la toma de muestra.
Método de transmisión de luz: agregación en PRP
Procedimiento
Se ajusta el agregómetro con: PRP el 100% de DO
(límite inferior de la transmitancia), PPP el 0%
DO (o máxima transmitancia), correspondiendo al
10 y 90% del registro milimetrado. Cada agonista
presenta una curva de morfología característica. Es
importante procesar un plasma rico normal en cada
jornada de trabajo.
ANÁLISIS DE LA CURVA DE AGREGACIÓN DE ADP: la fi
gura 8 es un gráfico de cambios de la DO de una sus
pensión plaquetaria a la que se agregó ADP 3 10-6M.
Por acción del agonista comienza el cambio de for
ma, que es la primera respuesta al estímulo, la pla
queta se transforma de una célula lenticular en una
TÍTULO DEL ARTÍCULO

esfera con pseudópodos y eso genera una disminu bolismo del ácido araquidónico y se deben liberar
ción transitoria de la transmitancia. Este mecanismo correctamente los gránulos. Esta dependencia hace
es independiente de cationes divalentes y se produce que el ADP tanto como la adrenalina sean llamados
en ausencia de fibrinógeno. Comienza luego la fase agonistas débiles. El proceso puede ser reversible
inicial de agregación. que sí es dependiente de calcio luego de la primera ola, debido a que los agregados
y presencia de fibrinógeno. Las plaquetas se adhie se dispersan y la DO aumenta (la transmitancia dis
ren unas a otras llegando a formar agregados plaque minuye). Esto puede suceder por: a) la concentra
tarios. La primera parte de la curva luego se continúa ción del agonista es baja y no se puede producir la
con la segunda ola o agregación secundaria que es respuesta completa; b) existe una falla en la reacción
dependiente de la acción del ADP sobre el receptor de liberación (inhibición por drogas o presencia de
cabo
P 2Y12.se
Para
debeque
formar
la agregación
tromboxanosecundaria
a se lleve a trombocitopatía).
partir del meta

Figura 8. Curvas normales de agregación plaquetaria con los diferentes agonistas

En la figura 9 se muestran fotos de distintos modelos Hipofunción plaquetaria: la agregación plaquetaria

de agregómetros está alterada tanto en trombocitopatías congénitas
como adquiridas. Las anomalías bioquímicas y/o
metabólicas que se presentan en algunas trombo
citopatías congénitas como trombastenia de Glanz
man (alteración cuanti y/o cuali de GPIIb-IIIa), el
síndrome de Bernard Soulier (alteración cuanti y/o
cuali de GPIb-V-IX), el síndrome de pool de depósi
to o alteraciones de la reacción de liberación de los
gránulos, están bien definidas. Las trombocitopatías
adquiridas son mucho más frecuentes, pero las al
teraciones se pueden presentar a distintos niveles:
receptores de membrana, reacción de liberación,
síntesis de prostaglandinas, enzimas. Por lo tanto,
los perfiles de agregación plaquetaria no siguen un
patrón establecido.
Hiperfunción plaquetaria: se presenta en estados
de activación tanto plasmática como plaquetaria: es
tados pretrombóticos, pacientes con ateroesclerosis,
IAM, accidentes cerebrovascular, diabetes, etc. Para
Figura 9. Modelos de agregómetros por transmisión poder detectarlos, se debe trabajar con agonistas en
de luz baja concentración de tal manera que los normales

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017 65


no respondan. Por ej: ADP ≤ 1x10-6 M. No obstan
te, las recomendaciones de la ISTH son no utilizar
esta metodología para detectar pacientes en riesgo
trombótico, sino para evaluar disfunción plaquetaria
asociadas a manifestaciones de sangrado
Método por amperometría o impedancia: agre
gación en sangre entera
Fundamento
Al ponerse en contacto el electrodo con la muestra
de sangre entera, se forma una monocapa plaque
taria inicial. Cuando se agrega un agonista en la
sangre entera bajo agitación se forman agregados
plaquetarios que se depositan sobre la monocapa ya
existente sobre el electrodo. Se crea así una diferen
cia de potencial por el aumento de resistencia al pa
saje de corriente que es directamente proporcional a
la masa plaquetaria depositada.
Figura 10. Curvas de agregación plaquetaria obte
nidas a través de una agregómetro por el método de
impedancia
Comentarios
La incorporación del agregómetro de sangre entera
al estudio de la función plaquetaria se pensó como
de gran ayuda para evaluar a la plaqueta en su medio
original. La información que se ha obtenido hasta
ahora es la misma que por el método óptico. Sin em
bargo, hay dos situaciones en donde la agregación
en sangre entera da más información: a) detectar
estados de hiper-reactividad plaquetaria, ya que la
presencia de leucocitos y eritrocitos aumenta la sen
sibilidad, e incluso influirían en este método la for
mación de agregados leucocito-plaqueta b) control
de drogas antiplaquetarias.
66 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Reacción de liberación
Liberación de ATP
Para esta técnica se trabaja con plasma rico en pla
quetas y se utiliza como reactivo la luciferin-lucife
rasa, que tiene la particularidad de producir lumi
niscencia cuando reacciona con ATP. Dado que uno
de los componentes importantes del gránulo denso
es el ATP, la liberación del mismo cuando la pla
queta es activada por un agonista se mide como un
aumento de luminiscencia. Para ello se utiliza un
agregómetro especial llamado Lumi agregómetro.
Este agregómetro es una variante del agregómetro
óptico de transmisión de luz que tiene la capacidad
de detectar luminiscencia además de transmitancia y
puede registrar simultáneamente las curvas de agre
gación y liberación.
La luminiscencia que emite cada plasma rico es di
ferente debido a las características físicas de cada
plasma. Es por ello que para poder cuantificar el
ATP liberado hay que colocar en cada corrida un es
tándar interno de ATP.
Figura 11. Ejemplo de curvas de agregación y libera
ción de ATP por el método de luminiscencia
Métodos rápidos y globales de evaluación de la
hemostasia primaria
PFA100-200®
El analizador de función plaquetaria (PFA-100/Da
de-Behring) valora automáticamente la adhesión y
agregación plaquetaria inducida simultáneamen
te por una alta velocidad de flujo en presencia de
una mezcla de colágeno con ADP o con epinefrina.
Esencialmente, una muestra de sangre entera (0,8
mL) anticoagulada con citrato de sodio (0.11 M) se
dispensa en el reservorio de un cartucho desechable
que contiene un capilar dirigido hacia una membra
na con un orificio de 150 μm de diámetro. La mem
brana está recubierta de colágeno y ADP (col/ADP)
TÍTULO DEL ARTÍCULO
o con colágeno y epinefrina (col/Epi). Al iniciar el
ensayo, un vacío constante (40 mbar) hace que la
sangre circule a alto flujo (4000-6000 s-1) por el ca
pilar hasta atravesar el orificio de la membrana del
cartucho. El alto flujo, que per se induce activación,
la presencia de colágeno, que promueve la adhesión
de las plaquetas vía GP Ib/IX/V y factor von Wi
Figura 12. Esquema del funcionamiento del sistema PFA (tomado de los gráficos del fabricante)
La medida que realiza el equipo es el tiempo nece
sario para obstruir el flujo a través del orificio y es
llamado CT (closure time) o TO en español.
Conceptualmente, TO muy largos estarían asocia
dos a hipofunción plaquetaria y tiempos muy cor
tos a hiperreactividad. El equipo está diseñado para
cuantificar sólo TO inferiores a 300 s; superado este
tiempo el ensayo se corta automáticamente y el re
sultado se expresa como TO > 300 s. Otros paráme
tros adicionales del ensayo en el modo investigación
el equipo son la velocidad y volumen máximo de
sangre que atraviesa la membrana. Esta técnica es
simple y rápida con un volumen de sangre reque
rido bajo y valora la respuesta hemostática bajo
condiciones de alto flujo. El equipo es poco flexible
porque tiene sólo 3 tipos de cartridge, COL/ADP,
COL/EPI, y un cartridge nuevo P2Y que contiene
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017
llebrand en esas condiciones de flujo, seguido de la
activación inducida por el ADP/epinefrina embebi
dos en la membrana que actúan sobre los recepto
res P2Y1/P2Y12 y α2 adrenérgico respectivamente,
provocan la formación de un trombo plaquetario
que termina por impedir el flujo de sangre a través
del orificio.
colágeno/ADP, pero con el agregado de PGE1 para
eliminar la activación del receptor P2Y1 que permi
te evaluar la respuesta a los inhibidores del receptor
de ADP P2Y12 como el clopidogrel. Tiene sensibi
lidad moderada frente a trastornos de la agregación
plaquetaria leves, como son trastornos leves de la
respuesta secundaria o reacción de liberación. Sí de
tecta la mayor parte de los pacientes con defectos
plaquetarios congénitos importantes. Es sensible a
la cantidad y funcionalidad (dependiente de la es
tructura multimérica del factor von Willebrand),
por lo que tiene buena sensibilidad para detectar la
presencia de enfermedad de von Willebrand. Por lo
tanto, un TO normal con ambos cartridge permite
descartar una trombocitopatía severa, o una enfer
medad de von Willebrand importante, pero no des
carta un trastorno de la hemostasia primario leve.
67
 TIPO DE ARTÍCULO

También tiene importancia el hematocrito y el re Platelets Work®

cuento plaquetario en este método. Se puede con Es un ensayo rápido de funcionamiento plaquetario
cluir que es una herramienta adicional interesante que sirve en situaciones de emergencia para verifi
que colabora al diagnóstico de los trastornos de la car si la agregación plaquetaria está alterada o si se
hemostasia primaria o que evalúa el efecto de los detecta efecto de antiagregantes plaquetarios que
antiagregantes, pero su uso rutinario como prequi estén presentes en la sangre del paciente. Se basa
rúrgico no es costo/beneficio aceptable. en la realización de dos recuentos plaquetarios en
contadores hematológicos en un tubo con agonista y
Verify Now® otro sin agonista.
El sistema VerifyNow®, denominado hasta hace
poco Ultegra-RPFA® (Accumetrics Inc.), se basa
en un principio similar al de la agregación plaqueta
ria, es decir, la medida del cambio de turbidez o de
transmisión de luz a través de una muestra de sangre
como consecuencia de la formación de agregados de
plaquetas con unas esferas recubiertas con fibrinó
geno inducida por un agonista (Figura 13). Esta téc
nica es simple y rápida, con un volumen de sangre
requerido muy bajo. Básicamente, el sistema es un
fotómetro compacto automático en el que se inser Figura 14. Fundamento del método Platelets Work®
tan unos cartuchos de plástico en los que se aplica la
muestra de sangre. Estos cartuchos incluyen bolas
recubiertas de fibrinógeno y un agonista plaquetario
que varía según el tipo de prueba. Iniciado el en
sayo, el detector mide automáticamente (16 veces)
la transmisión de luz a través de la muestra, y cal
cula la velocidad de aglutinación en función de la
pendiente de cambio de la absorbancia. El resultado
se imprime automáticamente expresado en unida
des arbitrarias de respuesta al agonista. El diseño
de este sistema se ha enfocado particularmente a la
monitorización de la terapia antiagregante, y ha sido
aprobado por la FDA para esta aplicación. No se uti
liza para el diagnóstico de alteraciones congénitas
de la hemostasia primaria como trombocitopatías
congénitas ni de la enfermedad de von Willebrand,
ya que no se ve afectado por los niveles de factor
von Willebrand.

Figura 13. Fundamento del funcionamiento de la

agregación plaquetaria medida por el Verify One.
(Adaptado del fabricante)

68 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56-68, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

Interpretación médica
de las pruebas de coagulación

Global interpretation of coagulation tests

ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Ceresetto JM

Servicio de Hematología del Hospital Británico de Buenos Aires.

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 69-76
Fisiología de la hemostasia normal
jceresetto@intramed.net Agosto 2017

Palabras claves: pruebas de coagulación,

interpretación.

Keywords: coagulation tests,

interpretation.

Para corregir un sangrado o para evitar un evento
trombótico debemos saber leer los estudios de he
mostasia, debemos tener presente qué parámetros
son normales y cuáles patológicos, pero especial
mente debemos reconocer qué estudios pedir para
guiar nuestra conducta. Interpretar correctamente
las diferentes pruebas que miden la coagulación es
posiblemente una de las tareas más difíciles que tie
ne el hematólogo.
La fisiología de la hemostasia y sus alteraciones
ocurren en un paciente que tiene un cuadro clínico
determinado. Pero lo que ocurre en el laboratorio
con las pruebas que miden la coagulación en un am
biente “controlado” está muy lejos de representar,
en forma completa, lo que ocurre en este paciente
que tiene una serie de variables no medidas con las
pruebas de hemostasia in vitro.
Por otro lado, los clásicos estudios disponibles en el
laboratorio de urgencia como el tiempo de protrom
bina (TP) o tiempo de Quick, el tiempo de trom
boplastina parcial activado (aPTT) y el recuento
de plaquetas, sólo evalúan una pequeña parte en la
hemostasia. Estas pruebas, mal denominadas “estu
dio basal de coagulación”, no son útiles para mos
trarnos lo que ocurre en el endotelio, no nos dicen
cómo funcionan las plaquetas o si está activado o
no el sistema fibrinolítico. Para interpretar un poco
mejor lo que está ocurriendo en la hemostasia “en
tiempo real”, contamos hoy con otros estudios que
no suelen estar disponibles en la mayoría de las ins
tituciones, como el tromboelastograma y la trom
boelastografía. Estas pruebas se realizan con sangre
entera del paciente y evalúan el sistema de coagula
ción, el funcionamiento de las plaquetas, el nivel de

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017 69

 TIPO DE ARTÍCULO

fibrinógeno y la fibrinólisis. Sin embargo, aún con las plaquetas. A pesar de esto, ha perdido mucho
este estudio, sólo podremos ver una pequeña parte del crédito que supo tener y hoy ha pasado a ser
de los complejos cambios en la hemostasia que está una prueba muy cuestionada. No sólo porque en
el
teniendo paciente. muchos laboratorios se realiza mediante la pun
Existen una serie de consideraciones que afectan a ción del lóbulo de la oreja, un método perimi
la interpretación de las simples pruebas de coagula do e inexacto, sino porque aun si lo realizamos
ción y que debemos tener en cuenta, junto con los con el método Ivy (Template con la lanceta en
resultados de las pruebas del laboratorio de hemos el antebrazo), existen otras variables que afec
tasia, para entender qué está pasando en el paciente. tan mucho el resultado. Aun en el caso de una
Reconocer estos conceptos nos permitirá tomar una patología de la función de las plaquetas, como
mejor decisión médica sobre cómo actuar ante un es la enfermedad de von Willebrand, el tiempo
sangrado o una trombosis. de sangría puede ser normal y, por el contrario,
1) Debemos contar con un laboratorio de hemosta variables como un hematocrito bajo o el sexo fe
sia confiable con controles de calidad internos y menino, pueden producir un tiempo de sangría
externos adecuados. Existen normas que estable prolongado sin que el paciente tenga una falla en
cen el manejo de la muestra para realizar los estu la hemostasia primaria.
dios de hemostasia. Además, no muchos labora 3) El sistema de coagulación trabaja a mayor con
torios pueden hacer todas las pruebas especiales
centración que la necesaria para poder obtener
para medir los componentes de la coagulación. el máximo rédito posible cuando falla alguno de
El simple hecho de derivar una muestra para un
sus componentes. Así, los valores “normales”
estudio de coagulación, introduce otra variable
considerados como fisiológicos para la mayoría
como fuente de potenciales errores en el resul
de los factores involucrados en la hemostasia
tado. Esto, que parece una obviedad, es causa de
están lejos del valor mínimo requerido para que
innumerables problemas en la interpretación de
funcione adecuadamente el proceso de forma
los estudios de coagulación. Se sabe que alrede
ción de un trombo. Por ejemplo, si bien el tiem
dor del 50% de los errores en los laboratorios de
po de protrombina normal se ubica en valores de
hemostasia se deben a problemas en la calidad
100%, con apenas el 50% de la concentración
de la muestra. Y en esta especialidad no se puede
del sistema se obtiene una hemostasia adecuada
construir un diagnóstico si las herramientas no
para la mayoría de las situaciones clínicas. Lo
funcionan bien. Deberíamos asegurarnos de que
mismo ocurre con los factores de la coagulación
nuestro laboratorio local participe de alguno de
donde una concentración fisiológica media es un
los programas de evaluación externa de calidad.
valor de 100% del factor pero para la mayoría de
2) Algunas de las pruebas que miden la hemosta ellos basta con el 20 al 40% para evitar hemorra
sia no han sido estandarizadas, o su metodología gias espontáneas. Incluso el factor XIII requiere
contiene tantas variables que difícilmente podre apenas una concentración del 5% para funcionar
mos sacar una conclusión válida con su resultado. adecuadamente estabilizando la malla de fibrina.
Por ejemplo, la prueba de lisis de euglobulinas El valor del fibrinógeno medido por un método
pre y postisquemia se podría utilizar para medir funcional normalmente es superior a 150 mg/dl,
una respuesta fibrinolítica inadecuada. Sin em pero en muchas de las situaciones clínicas sólo
bargo, existen tantos factores que pueden influir se considera riesgoso tener menos de 100 mg/dl.
en el resultado (ejercicio, estrés, inflamación), Por el contrario, en pacientes con un sangrado
que su estudio se considera hoy como un pará masivo, en el embarazo o en pacientes con una
metro poco útil debido al gran coeficiente de va infección severa, valores de fibrinógeno de 150
riación entre los diferentes laboratorios. mg/dl podrían resultar insuficientes para corregir
La medición del tiempo de sangría es otro estu un sangrado.
dio muy operador dependiente. Es una prueba Otro ejemplo es el número de plaquetas, un re
que nos puede aportar valiosa información sobre cuento entre 150.000/mm³ y 350.000/mm³ es
la hemostasia primaria y el funcionamiento de normal. Pero para que se desequilibre el sistema

70 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
debemos tener mucho menos de 20.000/mm³.
Por esto es clave interpretar un resultado dentro
de un contexto clínico adecuado.
4) Los valores que se indican como en el “rango
de lo normal” en la población general tienen
una distribución típica en forma de campana de
Gauss y pueden cambiar con diversas situaciones
fisiológicas durante el transcurso del día (ritmo
circadiano) o durante la vida del individuo. Por
ejemplo, para medir parámetros del sistema fi
brinolítico es conveniente estandarizar el horario
de extracción entre las 8-10 horas en la mañana,
pues el tPA aumenta por la tarde y PAI disminuye
a lo largo del día.
En algunos casos los niveles considerados como
“normales” de alguno de los componentes de la
hemostasia se superponen con valores patológi
cos o insuficientes. Así, por ejemplo, en un estu
dio de trombofilia la concentración de proteína S
(partícipe del sistema inhibidor de la proteína C)
de 50% puede ser interpretada como en el límite
inferior de lo normal, si nos situamos conside
rando el extremo izquierdo de la campana nor
mal. Pero también puede ser considerado como
patológico, en el extremo superior de un paciente
deficitario del inhibidor, si consideramos el ex
tremo derecho en la curva de un paciente con
trombofilia (Figura 1).
Figura 1. Curvas de distribución normal y patológica
de la concentración de un factor o de un inhibidor de
la coagulación. Tomado de Haemostasis, Physiology,
Pathology, Diagnostics. Hans-Jurgen Kolde 2nd ed
2004 Pentapharm.
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017
La edad del paciente es otra variable fisiológica
importante a la hora de considerar un estudio de
hemostasia. Los valores del tiempo de protrom
bina, de los factores e inhibidores de coagulación
cambian constantemente en la vida de un indivi
duo. Así un neonato que presenta un TP de 50%
y niveles de factores de 50% o de proteína C y S
de 30-40% no debería sorprendernos.
De igual modo, los valores fisiológicos de dí
mero-D aumentan con la edad. Por ejemplo, se
ha postulado que el valor de corte patológico de
dímero-D debería ajustarse con las décadas de
vida del paciente. Aunque todavía no ha sido va
lidado, para un paciente de 70 años, el resultado
cuantitativo de dímero-D sería anormal sólo si es
mayor a 700 ng/ml FEU (se multiplica x 10 cada
década de vida sumada).
El recuento “normal” de plaquetas cambia fisio
lógicamente con la edad y con el sexo. Un pa
ciente varón de 70 años puede tener un recuento
de plaquetas de 130.000/mm³ y esto es normal
para su edad, ya que el número total de plaque
tas es menor en varones adultos y desciende con
los años. En las mujeres en edad fértil, por el
contrario, los valores de plaquetas están ligera
mente aumentados comparado con los hombres
de igual edad y esto se debería a un mecanismo
compensador por la pérdida mensual que ocurre
en el ciclo menstrual y la ferropenia concomitan
te. Se consideran valores fisiológicos hasta los 15
años en ambos sexos entre 176-452.000 plaque
tas/mm³, en el adulto hombre entre 141-362.000/
mm³ y en la mujer entre 156-405.000/mm³. Para
el anciano (>65 años) en el hombre es normal
entre 122-350.000 plaquetas/mm³ y en la mujer
entre 140-380.000/mm³ (aproximadamente un
30% menor que en el adulto)
El nivel del factor de von Willebrand está in
fluenciado por el grupo sanguíneo del paciente.
Así, un paciente de grupo sanguíneo “cero” pue
de tener valores fisiológicos de antígeno de von
Willebrand de 50% y esto no debe considerarse
como una patología. El factor v.W. también au
menta su concentración en forma normal con la
edad, con el ejercicio y el estrés.
Otra situación donde la hemostasia normal altera
sus parámetros es en el embarazo. En este pe
ríodo hay un cambio fisiológico hacia un estado
protrombótico donde aumentan los niveles de
71

los factores de coagulación como el FVIII, el fi
brinógeno y el factor von Willebrand, y también
hay un aumento de niveles de dímero-D. Pero
por otro lado hay un descenso de alguno de los
inhibidores naturales de la coagulación, como la
proteína S, y existe una condición de hipofibri
nólisis a expensas de un aumento de los niveles
de PAI.
5) No siempre una prueba de hemostasia “altera
da” significa que el paciente está en riesgo de un
evento clínico, ya sea hemorrágico o trombótico.
El ejemplo más típico es tener un aPTT muy pro
longado que habitualmente se interpreta como
marcador de riesgo de sangrado. Si bien esta
prueba puede indicarnos la falta de alguno de los
factores de la vía intrínseca, como en la hemo
filia A o B, también puede estar provocado por
un inhibidor de interferencia “in vitro” como el
inhibidor lúpico. Y el paciente que presenta un
inhibidor lúpico positivo no tendrá riesgo de he
morragias sino de trombosis.
Otra prueba “alterada” se ve con algunas muta
ciones de polimorfismos genéticos consideradas
por algunos como parte del estudio de trombofilia
y que no tienen en realidad una mayor incidencia
de trombosis. Por ejemplo la mutación de la me
Plaquetas / endotelio
Coagulación en el hepatópata
en el hepatópata
Pro hemorrágico: Pro hemorrágico:
↓Recuento plaquetas ↓factores pro-coagulantes
Disfunción plaquetas (Factores II-V-X-XI y factores
↑Oxido nítrico K dependientes)
↑prostaciclinas Disfibrinogenemia
Pro trombótico: Pro trombótico:
↑Factor VW ↓inhibidores (PC,PS,AT
↓ADAMTS 13 TFPI y cofactor II heparina)
Disfibrinogenemia
↑FVIII
Hemostasia primaria Equilibrio en el balance pro-anti
normal si plaquetas coagulante
>60.000/mmз
Figura 2. Alteraciones de la hemostasia en el paciente con hepatopatía.
6) En otras oportunidades una única patología pue
de afectar a diversos mecanismos de la coagu
lación y no bastará con corregir sólo a uno de
ellos. El paciente con sepsis puede presentar
trombocitopenia por freno medular, consumo o
72 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
tilen tetrahidrofolato-reductasa o la mutación del
gen del PAI-1 4G/4G. Ambos polimorfismos se
encuentran presentes en un alto porcentaje de la
población normal (cercano al 50%), pero no de
ben considerarse como patológicos dado que no
se ha demostrado que se asocien con trombosis.
Un ejemplo de alteraciones en las pruebas de
coagulación pero donde se logra un nuevo equi
librio en la hemostasia es el del hepatópata con
cirrosis. Este paciente, a pesar de tener un re
cuento de plaquetas de 60.000/mm³, tiempo de
protrombina de 30% y niveles bajos de los facto
res de coagulación fundamentales en la hemos
tasia como la protrombina, factor V y factor VII,
no sangrará espontáneamente. Y esto se debe a
que otros protagonistas de la hemostasia que ha
bitualmente no medimos con las pruebas basales,
también estarán alterados como inhibidores de la
coagulación..
Así tendremos en el paciente con cirrosis un au
mento del factor von Willebrand, aumento del
factor VIII de hasta 250% y un descenso simultá
neo de los inhibidores fisiológicos (sintetizados
en el hígado) como la antitrombina y la proteína
C. Estos cambios formarán un nuevo equilibrio
hemostático a pesar de las pruebas anormales
(Figura 2).
Fibrinólisis en el hepa
tópata
Pro hemorrágico:
↓TAFI
↓ FXIII
↓ α2antiplasmina
Pro trombótico:
↓ t-PA
↓ plasminógeno
↑ PAI-1
Tendencia muy leve
a la hiperfibrinólisis
déficit agudo de folatos/B12. Pero también pue
de tener hipofibrinólisis, déficit de factores K
dependientes en el caso de una colangitis o aso
ciado a antibióticos, y hasta puede presentar una
coagulación intravascular diseminada (CID) que
TÍTULO DEL ARTÍCULO
afectará a otros canales de la hemostasia.
Un paciente con politraumatismo puede tener
daño mecánico de la pared vascular, consumo de
factores por sangrado, acidosis, hipotermia, una
CID asociada al trauma y, por el tratamiento ex
pansor intensivo con coloides, trombocitopatía y
coagulopatía dilucional. Cada uno de estos fac
tores alterará diferentes componentes de la he
mostasia y para controlar un sangrado debemos
actuar sobre todos ellos en forma simultánea.
En un paciente con lupus eritematoso sistémico
(LES) podemos encontrarnos con un inhibidor
lúpico que prolongará el aPTT, con trombocito
penia de origen inmune o con déficit de factores
si hay hepatopatía. Pero también podemos ver
un tiempo de protrombina prolongado por anti
cuerpos del inhibidor de interferencia contra la
protrombina o tener un inhibidor específico del
factor VIII (hemofilia adquirida) con sangrado
severo.
9) Existen otras variables que pueden alterar la he
En la variedad de leucemia mieloblástica aguda
promielocítica (M3), además de la trombocitope
nia típica por infiltración medular o por infección
y sepsis-CID, frecuentemente se puede diagnos
ticar una coagulopatía severa por liberación de
elastasas e hiperfibrinolisis.
En el paciente con cirugía cardíaca que requiere
de una bomba de circulación extracorpórea con
un sangrado se puede ver la trombocitopatía típi
ca por activación de las plaquetas en la bomba,
pero también puede haber daño mecánico en el
lecho vascular, efecto persistente de la heparina
que se usa como anticoagulante en la cirugía y
hasta una coagulopatía por consumo. Todos me
canismos diferentes de sangrado que requieren
de un tratamiento específico y que debemos dife
renciar en nuestro paciente.
7) Jamás una única prueba de la hemostasia altera
da debe generar un diagnóstico definitivo. Siem
pre se debe repetir la medición en otra muestra
independiente e interpretar en el contexto clínico
del paciente.
8) El sistema fibrinolítico y el endotelio rara vez
son tenidos en cuenta como causa de coagulopa
tía y las pruebas globales de coagulación como
TP, aPTT y recuento de plaquetas no los pueden
evaluar. Para el sistema fibrinolítico otras prue
bas como la lisis de euglobulinas o la “lisis del
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017
coágulo” son muy inespecíficas o tardías. Y la
medición de los componentes del sistema fibri
nolítico sólo nos ayuda en casos muy especiales.
Existen métodos, como tromboelastometría o
tromboelastografía, que pueden darnos informa
ción en forma dinámica sobre la fibrinólisis.
En el caso del endotelio sólo contamos con al
gunos marcadores indirectos que muestran que
el endotelio está “activado” o en una condición
pro trombótica. Sin embargo, estos marcadores,
como la e-selectina, son productos que rescata
mos en la sangre, pero que no nos permiten sacar
conclusiones sobre la región del endotelio que
se encuentra alterada o activada. Por otro lado,
se ha propuesto el concepto de heterogeneidad
endotelial, que señala que el rol que cumple el
endotelio pulmonar es muy diferente al del en
dotelio en el cerebro, como si se tratara de dos
órganos completamente diferentes.
mostasia y que no se evalúan en las pruebas de
rutina del laboratorio de coagulación.
a) ANEMIA SEVERA. Por un fenómeno reológico las
plaquetas normalmente circulan en la sangre
en la periferia del flujo en el vaso sanguíneo.
Los glóbulos rojos, que son mas pesados, por
el contrario ocupan el centro del vaso forman
do una masa celular muy compacta (jet vascu
lar). Esto permite a las plaquetas situarse en el
lugar donde deben actuar, que es en la proxi
midad del endotelio. Cuando el paciente está
hemodiluido en una resucitación con agentes
expansores, o cuando tiene anemia severa (he
matocrito ≤ 20%), este fenómeno reológico
que ocurre in vivo provocado por la masa de
GR central desaparece. Las plaquetas se distri
buyen ocupando todo el interior del lecho vas
cular al faltar el “core” globular, y esto hace
que el número de plaquetas disponibles para
interactuar con el endotelio sea menor. Desde
el punto de vista funcional, a pesar de tener
un recuento normal de plaquetas, este pacien
te con anemia severa se comportará como si
tuviera un número reducido de plaquetas (al
rededor de 50.000/mm³) (Figura 3).
b) ACIDOSIS. Las enzimas (serino proteasas) que
participan de la hemostasia necesitan un pH
de 7.4 para actuar. Cuando el pH desciende,
73

su actividad enzimática disminuye y esto no
lo podemos ver en las pruebas del laboratorio
de coagulación, ya que artificialmente corre
gimos el pH del sistema. Así, por ejemplo, un
paciente con un pH de 7.0 in vivo tendrá una
actividad muy disminuida en sangre de los
factores de coagulación. Por ejemplo se con
sidera que la actividad de la protrombina será
apenas de 30% con ese pH.
Figura 3. Distribución fisiológica periférica de las
plaquetas por efecto de la masa globular central.
c) HIPOTERMIA. La temperatura corporal también
juega un rol preponderante en las reacciones
enzimáticas que se enlentecen cuando la tem
peratura es menor a 35 ºC. Y por supuesto esto
no lo veremos en las mediciones de hemosta
sia, que siempre se hacen a 37ºC en el labo
ratorio.
d) HIPOCALCEMIA. En el caso de transfusiones ma
sivas, cuando se reponen grandes volúmenes
de concentrados de glóbulos rojos citratados,
esto inhibe al calcio iónico del sistema y pue
de generar un déficit de la hemostasia por falta
de calcio.
e) EL TIEMPO que demoramos en obtener el estudio
de coagulación mientras se procesa la muestra
es otra variable que debemos considerar. Si
pensamos que, aun en los casos urgentes, una
prueba de laboratorio de hemostasia demora
entre 30 y 45 minutos en estar terminada, es
posible que para cuando yo tenga mi evalua
ción lista el paciente se encuentre con una he
mostasia completamente diferente, sobre todo
en los casos de sangrado exsanguinante.
Por esto es que los métodos de evaluación
“bedside” o ultrarrápidos, que utilizan direc
tamente sangre entera del paciente y obtienen
el resultado casi inmediatamente al lado del
74 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
quirófano, cada vez tienen mayor interés en
los pacientes con alto riesgo de sangrado. Por
ejemplo, el tromboelastómetro o tromboelas
tógrafo que se utiliza para la cirugía cardíaca,
para el trasplante hepático o para el sangrado
masivo.
f) EL FLUJO SANGUÍNEO Y LA VISCOSIDAD de la san
gre son capaces de alterar la hemostasia ac
tivando a las plaquetas y al endotelio. En el
caso del sistema venoso, el bajo flujo puede
predisponer a un estado protrombótico.
En la aproximación al paciente que tiene un trastor
no en la hemostasia es clave el interrogatorio y la
historia personal y familiar.
Algunas formas de sangrado nos orientarán clínica
mente hacia ciertos trastornos de la hemostasia. Por
ejemplo, la presencia de petequias se relaciona a pa
tología de la hemostasia primaria y, por el contrario,
la hemartrosis o los sangrados musculares se suele
relacionar con un problema en la hemostasia secun
daria. El sangrado inmediato en el lecho quirúrgico
en forma de un babeo constante suele asociarse a
alteraciones de la hemostasia primaria. En cambio
un sangrado tardío puede relacionarse a un trastorno
del factor XIII o del fibrinógeno.
Los antecedentes personales pueden indicarnos
cómo se comporta el sistema de la coagulación en
un paciente. Así, para evaluar un déficit significativo
de un factor de coagulación, será muy importante si
éste tiene un fenotipo o comportamiento “no san
grador”, ya que en ellos rara vez se requiere tera
pia sustitutiva con concentrados de factores o con
plasma. Esto ocurre, por ejemplo, con los deficita
rios de factor VII y de factor IX, donde valores de
laboratorio muy por debajo de lo normal, como una
concentración de 20% en algunas mutaciones, no se
correlaciona con cuadros hemorrágicos. Por el con
trario, hay pacientes con fenotipo “sangrador” que,
a pesar de tener concentraciones hemostáticas de los
mismos factores cercanas al 30-40%, tienen episo
dios de sangrado clínico y deben recibir tratamiento
de remplazo.
El interrogatorio del hematólogo debe incluir los
siguientes parámetros para evaluar la historia perso
nal y familiar de la hemostasia del paciente:
TÍTULO DEL ARTÍCULO

1) ¿Tiene antecedentes familiares de sangrados o de trombosis?

2) ¿Epistaxis, gingivorragia? SI/NO
3) ¿Menstruaciones abundantes? SI/NO
4) ¿Hematomas fáciles? SI/NO
5)¿Sangrados asociados a medicación? SI/NO
6) Sangrado en: - ¿Extracciones dentarias? SI/NO
- ¿En cirugía? SI/NO
¿Cuáles? ¿A cuántas horas/días de la operación?
- ¿En parto, cesárea? SI/NO
¿Necesitó transfusión de sangre? SI/NO
7) ¿Medicaciones: anti-inflamatorios – ASPIRINA? SI/NO
8) ¿Consumo de alcohol? SI/NO
9) ¿Hepatopatía? ¿Falla renal?: SI/NO
10) Facilidades para: ¿laxitud de tejidos? SI/NO
¿laxitud articular? SI/NO
11) Grupo sanguíneo:
12) Antecedente de trombosis:
Venosa SI/NO
Arterial SI/NO
Pérdidas fetales o abortos SI/NO
Patología vascular placentaria SI/NO

Éstos son algunos ejemplos de interpretación de las
pruebas de hemostasia en diferentes casos clínicos:
1) Caso 1. Niño de 2 años de edad con hemartrosis
de rodilla derecha espontánea. En la historia fa
miliar se conoce el antecedente del abuelo pater
no, que falleció joven y que tenía un problema de
hemorragias importantes.
Estudio de hemostasia: TP 103%, aPTT 104 se
gundos, tiempo de trombina 20 segundos, fibri
nógeno 298 mg/dl, tiempo de sangría (Ivy): 4
minutos.
Otros tests: corrección del aPTT con plasma nor
mal: N 34 segundos, P+N 38 segundos (corrige).
FVIII 2%, FIX 108%, FXI78%, FXII 136%, pe
dir dosaje de FVW por VW tipo III.
Diagnóstico probable: hemofilia A.
2) Caso 2. Mujer de 30 años, sin antecedentes he
morrágicos, embarazada de 28 semanas, con un
embarazo detenido y feto muerto retenido que co
mienza con sangrado mucocutáneo y en sitios de
punción venosa.
Estudio de hemostasia: TP 45%, aPTT58 segun
dos, fibrinógeno 158 mg/dl, recuento de plaque
tas: 40.000/mm³.
Otros estudios: DD 5200 ngFEU/ml, FVII 42%,
FV 28%, FVIII 49%.
Diagnóstico probable: CID. Hacer estudio seria
do para ver la evolución del cuadro.
3) Caso 3. Paciente de 61 años, sexo masculino,
con diagnóstico probable de cirrosis alcohólica.
Se realizará colangiografía endoscópica retrógra
da con papilotomía. Se solicita estudio básico de
coagulación con dosaje de factores.
Estudio de hemostasia: recuento de plaquetas:
80.000/mm³, aPTT 70 segundos, TP 50%, FII
43%, FV 62%, FVII 24%, FVIII 152%, FIX 40%,
FX: 42%, TT 24 segundos, fibrinógeno 220 mg/
dl, dímero-D 340 ngFEU/ml.

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017 75


Diagnóstico probable: hepatopatía crónica + de
ficit vitamina K
4) Caso 4. Hombre de 38 años que tiene antece
dentes de un TIA y actualmente con un ACV is
quémico. No posee factores de riesgo clásicos de
enfermedad arterial. No presenta historia de he
morragias.
Estudio de hemostasia: TP 95%, aPTT72 segun
dos, tiempo de trombina 18 segundos, fibrinógeno
435 mg/dl, recuento de plaquetas: 280.000/mm³,
Otros estudios realizados: FVIII 50%, FIX 38%,
FXI 28%, FXII 26%, corrección del aPTT con
plasma normal (PN) para un normal de 34 segun
dos, PN+PP 65 segundos, (la mezcla con PN no
corrige).
Diagnóstico probable: presencia de inhibidor.
Sugerir su investigación alejado del evento agu
do. Los factores de coagulación se encuentran
disminuidos por la interferencia in vitro del in
hibidor. Se deben realizar las pruebas confirma
torias de inhibidor lúpico para descartar si es un
inhibidor de neutralización o de interferencia.
5)Caso 5. Paciente de 27 años con antecedentes de
hepatitis a virus B detectada hace 7 días, que evo
luciona con pérdida de peso, astenia muy marca
da, ascitis, encefalopatía y comienza con eviden
cias de sangrado en los sitios de punción.
Estudio de hemostasia: TP 8%, aPTT 58 segun
dos, tiempo de trombina 38 segundos, fibrinó
geno 123 mg/dl, recuento de plaquetas: 240000/
mm³.
Otros tests: FVII 3%, FV 13%, FVIII >150%.
Diagnóstico probable: hepatitis fulminante.
6) Caso 6. Paciente de 9 años con epistaxis, hemato
mas espontáneos, gingivorragia y anemia con re
querimiento transfusional. Padre: epistaxis, san
grado post traumatismo que requirió transfusión.
Madre: equimosis fáciles. Dos hermanos varones,
uno con epistaxis sin transfusiones; dos hermanas
mujeres, todas fallecidas (una por epistaxis).
Estudio de hemostasia: tiempo de sangría (sim
plate)= >10 min, recuento de plaquetas 585.000/
mm³, aPTT40 segundos, FVIII 58%, TP80%, Ag
VW 100%, actividad VW 77%.
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TIPO DE ARTÍCULO
Otros estudios: agregación plaquetaria ausente
con todos los agonistas.
mann.
Diagnóstico probable: trombastenia de Glanz
7) Caso 7. Paciente de 49 años que consulta por al
teración de coagulograma prequirúrgico de his
terectomía. Antecedentes personales: hemorragia
en apendicectomía en la infancia. Biopsia mama
ria con hematoma local. Tres embarazos con par
to sin complicaciones.
Estudio de hemostasia: TP 19%, aPTT38 segun
dos, recuento de plaquetas 201.000/mm³, fibrinó
geno: 280 mg/dl, tiempo de sangría 7 minutos,
FVII: 11%, FII92%, FIX 65%, FX 87%, FVIII
130%. FV= 95%.
Diagnóstico posible: déficit de FVII.
8) Caso 8. Paciente de sexo femenino de 26 años de
edad, sin antecedentes, consulta 6 meses post par
to de su primer hijo por hematomas espontáneos
y extensos en tronco y muslos ante traumatismos
mínimos.
Estudio de hemostasia: plaquetas normales, TP
100%, aPTT 119 segundos, fibrinógeno 230 mg/
dl, corrección con plasma normal: 93 segundos
(no corrige, normal 30 segundos).
Otros estudios: inhibidor lúpico negativo, co
lagenograma normal. FVIII9%, FIX80%, FXI
105%. El inhibidor es tiempo y temperatura de
pendiente, evidenciado por aPTT 150 segundos
luego de incubar el plasma del paciente a 37ºC
durante 2 horas.
Diagnóstico posible: hemofilia adquirida.
Bibliografía
1. Trombosis and Hemorrhage. Editors: Joseph
Loscalzo and Andrew Schafer. 2nd ed. Williams
and Wilkins.
2. Haemostasis, Physiology, Pathology, Diag
nostics. Hans-Jurgen Kolde 2nd ed 2004 Penta
pharm.
3. Current Concepts of Hemostasis. Implications
for Therapy: Roberts H, Monroe D, Escobar
MA. Anesthesiology. 2004;100: 722-30.
4. State of the Art 2015. Journal of Thrombosis
and Haemostasis. XXV Congress of the ISTH
Toronto 2015.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Diez preguntas sobre la fisiología
de la hemostasia planteadas hoy
y a contestar en los próximos años
Ten questions asked today to be answered in the next
years about the physiology of the hemostatic system
Consultor de Hematología del Sanatorio de los Arcos
jkorin2009@hotmail.com
Introducción
Para lograr una adecuada hemostasia participan va
rios sistemas que involucran más de 100 proteínas y
diversas células circulantes y de la pared vascular.
Sucintamente diríamos que hay:
1) un componente vascular que produce vasocons
tricción inmediata a la injuria, dependiente de un
desequilibrio local inmediato entre óxido nítrico
y endotelina-1.
2) una cadena de eventos rápidos para cerrar la bre
cha vascular con una malla estable de fibrina por
la interacción entre plaquetas y el sistema enzi
mático de serino proteasas de coagulación.
Estas reacciones se producen al ponerse en contacto
receptores celulares y sensores proteicos circulan
tes con elementos que están separados físicamente
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Korin J
HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 77-102
Fisiología de la hemostasia normal
Agosto 2017
Palabras claves: sistema hemostático,
trombosis,
fisiopatología.
Keywords: hemostatic system,
thrombosis,
physiopathology.
Dedicado a Julio Sánchez Ávalos, quien me
enseñó a tratar de ver un poco más allá de los
dogmas aceptados.
de la sangre circulante. La mayor parte de las reac
ciones ocurre en el espacio extravascular tisular y,
de acuerdo a la magnitud de la injuria, puede llegar
a comprometerse el flujo en el vaso dañado, por lo
que los mecanismos de reparación posteriores de
berán restablecer en lo posible la circulación local.
Si terminamos aquí sería como analizar Macbeth
diciendo que la obra explica cómo un noble gue
rrero escocés, codicioso y supersticioso, casado con
una señora que lo instiga a ser rey venciendo cual
quier reparo moral, logra su objetivo sólo para ser
víctima de su ambición, por lo que muere 17 años
después demostrándose así que el crimen no paga.
Shakespeare, como el mejor dramaturgo después
de los clásicos griegos, no merece una aproxima
ción tan superficial. Sin embargo, explicar en deta
77

lle cada uno de los 28 personajes de la obra y sus
ambigüedades e interacciones suele ser demasiado
para una primera aproximación y sólo lograría es
pantar al lector.
El presente trabajo tratará de integrar los conceptos
de los autores anteriores de este Suplemento de la
Revista HEMATOLOGIA con un sentido funcio
nal y, en lo posible, de aplicación a la práctica asis
tencial. Creo que una de las causas del alejamiento
del médico general y del hematólogo no especiali
zado en Hemostasia y Trombosis de esta completa
fisiopatología está en la profusión de componentes
que participan como personajes de la formación
de un trombo. Trataré de explicar de manera veraz
pero no abrumadora esta constelación de interaccio
nes, porque Macbeth es una obra de demasiado va
lor para desalentarse por algunas cuestiones áridas
marginales y la Hemostasia muestra una atractiva
variedad de cooperaciones y antagonismos para el
lector atento. No pretendo que una primera lectura
sea abarcadora de un tema complejo. Sin embargo,
y salvando las distancias, así como el lector no debe
ría perderse en vericuetos para apreciar la belleza de
frases como “La vida no es más que una sombra en
marcha; un mal actor que se pavonea y se agita una
hora en el escenario y después no vuelve a saberse
de él: es un cuento contado por un idiota, lleno de
ruido y de furia, que no significa nada”, tampoco
debería ser insensible a los distintos aspectos de una
molécula polifuncional fascinante como la trombina
y sus varios mecanismos de modulación e inhibi
ción.
Para permitir una lectura escalonada de los temas he
dividido el capítulo en 10 preguntas a desarrollar:
1. ¿Cuáles son algunos de los paradigmas cam
biantes en hemostasia?(1-7)
La comprensión de la función de los distintos per
sonajes intervinientes se ha enriquecido con los da
tos aportados por roedores knock-out para cada uno
de ellos, los estudios de imágenes intravitales en
animales y los modelos computacionales en escala
múltiple que combinan funciones plaquetarias con
cinéticas de coagulación bajo diferentes velocidades
de flujo. De estas experiencias han surgido nuevos
paradigmas en la hemostasia que han cambiado dog
mas previamente reconocidos, como por ejemplo:
A) El rol de las plaquetas: los modelos con imáge
nes de micro injuria vascular con cloruro férrico
o láser no son asimilables, necesariamente, a lo
78 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
que ocurre in vivo en el ser humano. pero son
más aproximados que un tubo de ensayo. En
ellos se aprecia que el depósito plaquetario an
tecede en muy pocos segundos a la aparición de
fibrina, por lo que hemostasia primaria y secun
daria sólo pueden separarse por motivos didác
ticos y escasamente por razones biológicas. Por
ejemplo, las plaquetas activadas liberan polifos
fatos (PP) muy aniónicos y lineales de 60-100 P
sintetizados a partir de ATP, que son activadores
de FXII, potenciadores de la activación de FV y
de TAFI e inhibidores de TFPI y de complemen
to. Esto implica que las plaquetas y el sistema
de coagulación están interrelacionados mucho
más que por el aporte plaquetario de superficies
fosfolipídicas de cargas negativas.
B) Se ha cambiado el punto final de un coágulo vi
sible por el ojo humano o un detector compu
tarizado por la detección de reacciones bioquí
micas con repercusión biológica importante que
suceden luego de producida la coagulación del
fibrinógeno, como la progresiva generación de
trombina capaz de activar receptores activados
por proteasas (PARs) en células vecinas, entre
otros blancos.
C) En condiciones fisiológicas la vía intrínseca de la
coagulación se activa por la acción de trombina
sobre FXI y no por el factor XII activado o por
la precalicreína y kininógenos de alto PM. En
realidad la deficiencia de FXII no tiene reper
cusión hemorrágica. Pero la deficiencia de FXI
aumenta el riesgo hemorrágico en cirugías en
áreas de importante actividad fibrinolítica como
las fauces o el sistema genito-urinario. El FXII
se activa ex vivo por compuestos de carga ne
gativa como el kaolín, pero esto no tiene rele
vancia fisiológica y sólo es útil para la prueba
del aPTT o kPTT. Sólo recientemente se ha de
mostrado que in vivo el FXII es activable por
DNA y RNA extracelulares provenientes de cé
lulas con netosis, por polifosfatos plaquetarios
y por membranas artificiales en circuitos de
circulación extracorpórea. Probablemente estos
activadores sean más relevantes para el trombo
patológico que para el trombo hemostático. In
cluso hay estudios en marcha buscando inhibir
al FXIIa con el objeto de frenar un trombo pato
lógico sin producir sangrados.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
D) El sistema extrínseco de la coagulación se inicia
con la aparición de factor tisular (FT) funcional.
Dado que en la mayoría de los vasos el FT se
halla en la adventicia, la magnitud de la injuria
debería ser muy profunda para que interaccio
ne con FVIIa. Esto jerarquiza el aporte de FT
por micropartículas de monocitos y de plaquetas
circulantes que contienen FT y PSGL-1 (ligan
do leucocitario para selectinas), y que interac
cionan con la P selectina de las plaquetas acti
vadas en el trombo naciente. De esta manera se
explica por qué hallamos en forma fisiológica
pequeñas concentraciones de FT circulante en
la sangre (100-150 pg/ml). El FT de monoci
tos podría justificar un nivel basal de activación
de la coagulación que explique la presencia en
sangre de fibrinopéptido A, factor 1+2 y com
plejos TAT (trombina-antitrombina). También
da pie a la pregunta de si ese FT es plenamente
funcionante antes de incorporarse al trombo. El
colágeno subendotelial es un potente activador
plaquetario cuando hay denudación endotelial.
En su ausencia, como es el caso de inflamación,
el principal activador plaquetario es la trombina
o las histonas provenientes del núcleo de leuco
citos de la lesión luego del fenómeno de netosis
(NETs).
E) Las plaquetas son habitualmente las principales
proveedoras de membranas con fosfolípidos
aniónicos, como fosfatidilserina, donde se en
samblan los complejos de coagulación protrom
binasa y tenasa. Pero existen modelos animales
sin trombos plaquetarios, ya sea por deleción de
receptores para trombina o de integrinas, donde
de todas formas se logra una malla de fibrina.
Se han identificado otras células activadas que
pueden remplazara las membranas plaquetarias,
aunque con menor eficiencia, como el endotelio,
leucocitos o los mismos hematíes atrapados en
el trombo. Hallazgos de autopsia corroboran que
pacientes con aplasia medular muy severa han
padecido tromboembolismo pulmonar mortal.
Pacientes con trombocitopenia severa de origen
inmune o por leucemia aguda o trasplante tam
bién tienen complicaciones trombóticas.
F) Los mecanismos de regulación de enzimas, co
factores, células o proteínas son variados e in
cluyen: compartimentalización en estructuras
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 69-76, 2017
a liberar (como los cuerpos de Weibel Palade),
circulación en forma inactiva como zimógenos
y activación al formar un complejo con su acti
vador, su clivaje o una transición en su estructu
ra espacial por reducción u oxidación en puen
tes disulfuros por protein-disulfuro-isomerasas
(PDI) presentes en el trombo hemostático.
G) Los pacientes con afibrinogenemia no tienen san
grado grave excepto en situaciones de trauma
quirúrgico. En cambio, los pacientes con trom
bo-astenia y disminución severa de integrinas
IIb-β3 padecen hemorragias graves recurrentes.
Recientemente se ha demostrado que se produce
depósito de fibronectina plasmática en el sitio
de injuria vascular previo a la adhesión plaque
taria. Los gránulos plaquetarios de las plaque
tas adheridas en los ratones VWF – fibrinógeno
doble KO tienen 3-5 veces más fibronectina en
ausencia de fibrinógeno circulante. Una vez li
berada, la fibronectina en la base del trombo na
ciente permite activación plaquetaria a través de
colágeno con GPVI y α2β1 y de FVW con GP
Ib-IX-V. A esto le sigue generación de trombina
y reclutamiento de nuevas plaquetas para com
pensar una malla de fibrina mínima o ausente.
2. ¿Cómo se establece el inicio de un trombo he
mostático?(8-9)
Las plaquetas se mantienen en forma discoide y no
adherente por la actividad endotelial que: 1) produ
ce prostaciclina y óxido nítrico (ON) que generan
un aumento de AMP y GMP cíclicos con función
inhibidora plaquetaria, 2) tiene capacidad para me
tabolizar agonistas como ADP y trombina.
En un endotelio disfuncionante o denudado se inicia
el trombo hemostático. Luego de la primera ola de
fibronectina mencionada anteriormente, las plaque
tas reaccionan a los componentes subendoteliales
FVW, colágeno y, con menor relevancia, laminina
y vitronectina, merced a receptores específicos de
membranas. Los dos principales son GP Ib-IX-V
para FVW del subendotelio unido parcialmente a
colágeno y GPVI para colágeno (Figura 1). La pro
fundidad de la injuria vascular y la velocidad de
flujo en el vaso implicado regulan en parte la im
portancia relativa de ambos receptores de adhesión.
Las plaquetas también son capaces de adherirse a
endotelio no denudado pero perturbado en sus fun
79
 TIPO DE ARTÍCULO

ciones trombo-resistentes, por ejemplo por citoqui
nas inflamatorias.
La adhesión puede ser seguida, en caso de suficiente
potencia y concentración de agonistas activadores, de:
a) activación plaquetaria (incremento de calcio in
tracelular de variada magnitud producido por di
versos mensajeros).
b) secreción de contenido de gránulos α y gránu
los densos (con acción paracrina sobre otras pla
quetas y leucocitos y autocrina sobre la misma
plaqueta que tiene receptores para elementos de
esos gránulos como P2Y1 y P2Y12 para ADP).
Los gránulos densos de las plaquetas aportan
además polifosfatos que aceleran la activación
de FV por FXa o FIIa y de FXI por trombina y
que reducen la inhibición de TFPI sobre Xa.
c) agregación plaquetaria por señales de adentro a
afuera de las plaquetas que alteran la conforma
ción de la integrina IIb-IIIa activándola como
para hacer puentes con fibrinógeno y FVW.
d) expresión de fosfatidilserina en superficie para
ensamblar complejos activadores de coagulación
tenasa y protrombinasa, generando trombina en
concentraciones suficientes para establecer una
malla de fibrina que contenga el trombo plaque
tario iniciador.
e) contracción del trombo plaquetario dependiente
de señales de fuera a adentro de la plaqueta por la
GP IIb-IIIa y potenciada por moléculas de con
tacto en la zona más densa del trombo plaquetario
(semaphorin 4D, ephrin/eph kinases, receptores
Gas6/TAM, y moléculas de adhesión de zonas de
unión como PECAM, JAM-A y ESAM).
f) reclutamiento leucocitario: los pares relevantes
son GPIb plaquetaria con αMβ2 leucocitario y
P selectina plaquetaria con PSGL-1 leucocitaria.
En el caso de sepsis o fenómenos inmuno-infla
matorios (no probablemente en el trombo he
mostático), la GPIbα plaquetaria es el receptor
para histonas de NETs de neutrófilos.

Figura 1. GPIb y FVW en forma de hebra sobre colágeno subendotelial1. ITAM: motivo de inmuno-receptor
basado en tirosina. Tomado de Berndt MC et al. Haemophilia. 2014; 20 (Suppl 4): 15.

80 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
g) GPVI/FcRϒ, Clec-2 y, FcϒRIIa activan Syk al
unirse a sus receptores y están funcionalmente
asociados con GPIbα.
La unión GPIbα-Dominio A1 de FVW requiere
condiciones especiales de alto flujo. Los multí
meros de más alto PM son los de mayor afinidad
por GPIb, ya que se unen en forma menos de
pendiente de las condiciones de flujo. La enzima
ADAMTS 13 cliva FVW, reduciendo la dispo
nibilidad de multímeros de alto PM. La muta
ción con disminución congénita de ADAMTS 13
produce púrpura trombocitopénica trombótica
hereditaria, y la disminución adquirida de origen
Figura 2. Receptores y contra-receptores en la adhesión plaquetaria a subendotelio, a endotelio activado, a leuco
citos activados y a otra plaqueta (agregación). Tomado de Berndt MC et al. Haemophilia. 2014; 20 (Suppl 4): 15.
La inhibición de la progresión del proceso de adhe
sión una vez ocurrida está dada por el clivaje de las
GP responsables. El dominio externo de GPIbα se
reconoce en el plasma con el nombre de glicocalici
na y el de GPVI como su forma soluble (sGPVI). La
GPIbα es clivada por la metaloproteinasa ADAM17,
y la GPVI por la ADAM10. No se conoce con exac
titud qué mecanismo desencadena esta depleción de
expresión de receptores constitutivos de las plaque
tas, pero se han encontrado involucrados la seroto
nina liberada por plaquetas, activación de ADAM10
por receptores PAR estimulados por FXa y el shear
stress elevado que se produce como consecuencia
de un trombo oclusivo. El receptor IIbIIIa se regula
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
inmune es un factor importante en la producción
de púrpura trombocitopénica trombótica adquiri
da. Mutaciones genéticas con ganancias de fun
ción adhesiva en FVW o en el receptor plaqueta
rio producen enfermedad de von Willebrand IIB
o plaquetaria respectivamente.
La GPIbα tiene capacidad de unión para múlti
ples ligandos, por lo que conecta la plaqueta para
adhesión (vWF, trombospondina), coagulación
(quininógenos de alto PM, factor XII, factor XI
y trombina) y contra-receptores en células en
doteliales activadas (P-selectina) o leucocitos
(αMβ2) (Figura 2).
en su actividad por cambios a estado conformacio
nal inactivo probablemente mediado por reversión
de las vías de activación, especialmente PKC.
La activación plaquetaria en los sitios de injuria
vascular es heterogénea. Esto depende de distintos
factores como la regulación témporo-espacial de
distribución de agonistas en el trombo plaquetario
en formación. Por ejemplo,
a) el colágeno es fijo, macromolecular y limitado al
área de contacto subendotelial.
b) el ADP proviene de células dañadas por la injuria
y de los gránulos densos plaquetarios. Se ubica
en el sector periférico o caparazón del trombo
plaquetario. La inhibición farmacológica del re
81

ceptor PY12, por ejemplo por clopidogrel, evita
la propagación del trombo sin afectar el núcleo
del mismo.
c) la trombina, en cambio, se genera en la zona cen
tral o núcleo con más contacto interplaquetario,
una zona de escasa difusión y penetración de mo
léculas desde el plasma (inhibidores naturales de
trombina como la antitrombina). Si bien la trom
bina está ligada al trombo, ha perdido sus grupos
GLA que la unían a la membrana plaquetaria en el
complejo protrombinasa y puede difundir hacia la
periferia del trombo. Pero esa zona densa y poco
porosa le dificulta la difusión hacia el exterior y
aumenta su capacidad para interactuar con los
receptores de trombina (PAR 1 y PAR4) plaque
tarios, aumentando más aún la activación de ese
núcleo compacto de plaquetas.
Las condiciones locales de flujo sanguíneo también
son relevantes para la ubicación del trombo plaque
tario. La masa plaquetaria en una región estenótica
crea zonas de desaceleración adelante de la estenosis.
Esta agregación es más dependiente de interacciones
VWF/GPIb con integrina αIIbβ3 y se bloquea con
inhibidores de generación de TxA2 y de receptores
de ADP, por lo que esta combinación farmacológica
es especialmente útil en territorio arterial.
La zona central del trombo hemostático muestra
plaquetas mucho más activadas, con mayor conte
nido en calcio y que perdieron su forma discoide y
tienen agregados densos, siendo rica en P-selectina.
Las plaquetas de la zona periférica pueden retener
su forma discoide, han movilizado escaso calcio y
no han liberado P-selectina, siendo más sensibles a
dislocar los agregados en formación por alteracio
nes bruscas del flujo sanguíneo. (Figura 3).
Figura 3. Heterogeneidad del trombo hemostático. To
mado de Stalker TJ et al. Blood. 2013; 121: 1875.
82 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
3. ¿Qué aspectos recientes pueden ser de interés
en plaquetas?(10-13)
a) Recientemente una proteína plaquetaria “vitami
na K dependiente” denominada Gas 6, (previa
mente mencionada como uno de los pares que
participan en la retracción plaquetaria), ha con
citado atención por su efecto en la estabilización
del trombo ligado a un refuerzo en el mecanismo
por el cual la PI3K produce una persistencia del
estado de activación de la integrina αIIbβ3. El
ratón que no posee la proteína Gas 6 (G6 -/-) está
protegido de una trombosis letal y no tiene un
fenotipo sangrador. Se postula que el mecanismo
involucra acciones de Gas 6 sobre endotelio a
través de su receptor TAM. La estimulación pro
duce activación endotelial y aumenta la expre
sión de P selectina endotelial. Esto aumentaría la
adhesión del trombo a la pared vascular. Gas 6
tiene capacidad de unión por sus dominios Gla a
fosfatidil serina, especialmente en células apop
tóticas, y facilita su remoción por monocitos o
macrófagos en el caso de la placa arterial. Todo
esto plantea a Gas 6 como un blanco atractivo
para terapia antitrombótica. La proteína Gas 6
circula en muy bajas concentraciones en plasma,
pero los individuos con niveles más altos tienen
mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa y se ha hallado una asociación entre po
limorfismos del gen de Gas 6 y la ocurrencia de
ACV.
b) Los trombos con alto componente plaquetario
son característicamente resistentes a la fibrinoli
sis con t-PA. Las plaquetas tienen en sus gránu
los α PAI 1 inhibidor de t-PA y la proteasa nexi
na 1 (PN-1) que inhibe t-PA unido a fibrina y a
plasmina unida a fibrina directamente. Es sabido
que la fibrina protege a t-PA y a plasmina de sus
inhibidores, por lo que la proteasa nexina 1 tiene
especial relevancia fisiopatológica en la resisten
cia a la lisis de los trombos fibrino-plaquetarios
en territorio vascular cerebral y coronario, ya sea
retrasando la fibrinolisis endógena como dismi
nuyendo la eficacia de la terapéutica trombolíti
ca. Modelos murinos PN-1 -/- muestran mayor
rapidez de respuesta a t-PA y lisis más completa.
Claramente, la inhibición farmacológica de PN-1
plaquetaria merece ser explorada como potencia
dor de los tratamientos trombolíticos.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
c) Otro aspecto que puede ser particularmente im
portante en las trombosis en territorios arteriales
de alto shear rate es la formación de extrusiones
plaquetarias inducidas por el mismo flujo que es
dependiente de la presencia de FVW desplegado
sobre una superficie y GPIbα, promoviendo ad
hesión plaquetaria no dependiente de GPIIbIIIa.
d) En los últimos años se han comunicado numero
sos aportes que ligan a las plaquetas en funciones
extra-hemostáticas como inflamación, inmuni
dad, reparación tisular y progresión neoplásica.
Baste señalar aquí que las plaquetas aportan al
plasma o a células en contacto una variedad de
moléculas biológicamente activas como facto
res de transcripción, enzimas del spliceosoma,
miRNAs, β defensinas, factores angiogénicos,
quemoquinas, citoquinas inflamatorias como
CD40L e IL 1β. De particular interés resulta el
aporte de miRNAs a células vecinas a través de
canales específicos. Éstas son funciones plaque
tarias fascinantes previamente ignoradas.
4. ¿Cómo censa un endotelio normal el flujo san
guíneo?(14-18)
En esta parte analizaremos la interacción entre flujo
adecuado y endotelio sano vs flujo turbulento y en
dotelio disfuncional. Un flujo sanguíneo alterado es
uno de los elementos de la tríada de Virchow para la
trombosis. Un flujo lento provoca hipoxia y disfun
ción endotelial que reduce la remoción de factores
activados generados localmente, si se compara con
regiones vasculares donde la concentración de inhi
bidores naturales circulantes o un endotelio sano es
relativamente mayor. El componente vascular de la
tríada está dado por un endotelio normofuncionante.
Un endotelio normal se adapta a los cambios de
velocidad y tipo de flujo. Las células endoteliales
responden a diferentes patrones de flujo modifican
do su capacidad proliferativa, la permeabilidad y la
organización de su cito-esqueleto.
El estrés de cizalladura o shear stress es el compo
nente tangencial de las fuerzas hemodinámicas que
produce el flujo sanguíneo. Actúa en la interfase
sangre-endotelio y juega un papel principal en las
respuestas vasculares. El mecanismo por el cual el
endotelio responde a un estímulo físico y traduce a
señales bioquímicas que resultan en una respuesta
fisiológica, se denomina mecano transducción. El
shear stress es la fuerza de roce que la sangre ejerce
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
por unidad de superficie en la pared vascular y se ex
presa en dyn/cm2. En las arterias los rangos de shear
stress fisiológicos van de 5 a 25 dyn/cm2. Según los
patrones de flujo, la fuerza de roce puede ser lami
nar, pulsátil, oscilatoria o turbulenta.
El flujo laminar mantiene una función endotelial
hemostática, las líneas de fuerza son paralelas a la
pared del vaso y el shear stress es directamente pro
porcional a la velocidad de flujo. El shear stress au
menta con el ejercicio en forma transitoria y en for
ma crónica en patologías asociadas con aumento del
volumen minuto cardíaco. El shear stress disminuye
crónicamente en insuficiencia cardíaca o en el sector
pulmonar de la circulación cuando hay hipertensión
pulmonar primaria. Disminuye abruptamente en el
paro cardíaco o sectorialmente en la región de una
obstrucción vascular o durante el clampeo de una
arteria en cirugía.
El patrón de flujo alrededor de las bifurcaciones ar
teriales o en áreas distales a una estenosis se vuelve
turbulento u oscilatorio y puede asociarse a vascu
lopatías. En áreas de estenosis, el shear stress no
es proporcional a la velocidad de flujo y se pueden
incrementar los valores de shear stress a 30-40 dyn/
cm². Esto libera diferentes productos desde el en
dotelio como endotelina-1 (vasoconstrictor), NFkB
(un regulador negativo de la expresión de trombo
modulina), ICAM-1, VCAM, MCP y E-selectina.
El aspecto principal de un endotelio disfuncionante
es su incapacidad para percibir los cambios físicos
hemodinámicos y bioquímicos de la sangre que lo
perfunde y, por lo tanto, es incapaz de responder
de manera fisiológica. El endotelio está provisto de
mecanosensores para esta función, y estos mecano
somas son los guardianes de las funciones cardio
vasculares. El mecanosoma puede definirse como
una red de mecano-sensores y transductores que
convierten una fuerza física en una señal bioquí
mica y que produce un cambio en la transcripción
génica que modifica la estructura celular, sobre todo
a nivel del citoesqueleto, y su función. Un comple
jo multimérico de PECAM-1, VEGFR2 y vascular
endothelial (VE)-cadherin es el responsable de la
respuesta vascular al shear stress (Figura 4). En el
endotelio hay unos 600 genes diferentes regulables
por el flujo.
Un flujo laminar resulta en un aumento de expresión
de genes anti-inflamatorios y anti-oxidativos y un
flujo turbulento produce lo opuesto. Varios micro
83

RNAs (miRNA) participan de estos mecanismos
formando un complejo con su RNA blanco y silen
ciándolo a través de su degradación o suprimiendo
la transcripción. Un micro RNA es un ARN mono
catenario, de una longitud de entre 21 y 25 nucleó
tidos, que tiene la capacidad de regular la expresión
de otros genes mediante diversos procesos, utilizan
do para ello la ruta de ribointerferencia. Genes con
funciones claves del endotelio como angiogénesis,
tono vascular y moléculas de adhesión son regula
das por miRNAs a través de mecanosensores que
inician vías bioquímicas que regulan silenciamiento
o transcripción de micro RNA.
Dos moléculas esenciales en la regulación de la
función antitrombótica endotelial son los factores
de transcripción Krüppel-like factor 2 y 4 (KLF2,
KLF4), regulables por miRNAs que, a su vez, están
regulados por flujo laminar. El flujo laminar activa
vías como MEF5/ERK5/MEF2 y AMP activated
protein kinase (AMPK), las que confluyen en el au
mento de transcripción de KLF2. El ERK 5 es una
kinasa activada por mitógeno de especial interés por
su participación en la formación de KLF2 (Figura
5). Protectores vasculares potenciales, como estati
nas e hidroxicloroquina, aumentan la activación de
ERK5 y por, lo tanto, de KLF2. Las estatinas serían
el agente farmacológico que podría mimetizar el
efecto ateroprotector de un flujo laminar.
Funciones de KLF2:
1) regula la activación de genes como el de la sin
tetasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) y el de
la trombomodulina (TM), con acción anti-infla
matoria, antitrombótica y anti-oxidativa en el
endotelio.
2) inhibe proteínas de adhesión como VCAM-1, se
lectina E, PAI-1 y expresión de factor tisular en
endotelio.
3) regula la transcripción de miRNAs como miR
NA-126, que resulta en aumento de vascular
endothelial growth factor (VEGF). miRNA-23b
inducido por KLF2 tiene efecto anti-inflamato
rio bloqueando las vías de NF-κB y MAPK8/
JNK. miRNA-143 inhibe la transcripción de
miRNA-21 con actividad pro inflamatoria me
diada por PPARα. PPARα inhibe vías de NF-κB
y AP-1 (Figura 6).
4) disminuye la glucólisis en el endotelio, generan
do un mecanismo protector por los efectos an
ti-inflamatorios, antitrombóticos y antioxidantes
84 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
mediados por glucosa (Figura 7).
5) El flujo laminar reduce la capacidad proliferativa
endotelial, previniendo la progresión del ciclo ce
lular de G1 a S a través de KLF2 y miRNA-23b.
Comparaciones directas demuestran in vitro que
la exposición prolongada a un flujo laminar es
incluso superior a las estatinas para inducir ex
presión mediada por KLF2 de eNOS y TM en
endotelio. El mecanismo de inducción de KLF2
es mediado por disminución de la vía PI3K-AKT
y aumento de estabilidad de RNAm, que resulta
en mayor cantidad de proteína KLF2.
El flujo turbulento disminuye KLF2 a través de
miRNA-92a y aumenta la producción de espe
cies reactivas de oxígeno (ROS) en el endotelio.
El estado redox de la célula endotelial está me
diada sobre todo por NADPH oxidasa (NOX) y
eNOS. El flujo turbulento aumenta la expresión
de endotelina-1 (ET-1) y resulta en un aumento
significativo de secreción endotelial de citoqui
nas proinflamatorias mediadas por NF-κB y de
aumento de moléculas de adhesión como ICAM
1, VCAM-1, monocyte chemoattractant protein
(MCP) y E selectina. El flujo turbulento aumenta
especies reactivas de oxígeno y esto activa la pro
liferación y división de células endoteliales. Esto
coincide con la observación de que las placas ate
roscleróticas se localizan primordialmente en las
bifurcaciones vasculares, con flujo turbulento.
Dos ejemplos dan cuenta de la relevancia clínica
del factor de transcripción KLF2:
- TNFα provoca propiedades adhesivas y
pro-trombóticas al endotelio a través de la dis
minución de KLF2, TM y e-NOS, como lo de
muestra el cultivo estático de HUVEC frente
a TNFα. Si se agrega flujo laminar al sistema,
aun con TNFα, se mantienen los niveles altos
de RNAm para KLF2, eNOS y TM, mientras
que la lovastatina en el medio no logra esos
efectos protectores.
- el otro ejemplo es por la activación endotelial
que producen los anticuerpos antifosfolípi
dos (APLA) y que está modulada por KLF2.
nor expresión2 de
APLA/anti-β glicoproteínaI
KLFs que, asesuasocian
vez, permiten
a me
una mayor activación celular mediada por NF
κB. APLA/anti-β2GPI reduce la expresión de
KLF2 o KLF4. La inhibición de NF-κB por
TÍTULO DEL ARTÍCULO

KLFs refleja el secuestro de su co-activador Los patrones de flujo también inducen distintas
transcripcional CBP/p300, lo que hace a este morfologías en la célula endotelial. Un flujo tur
cofactor no disponible para NF-κB. La res- bulento resulta en células endoteliales redondeadas
puesta endotelial a APLA/ anti-β2GPI es el re- con filamentos de actina cortos y localizados sobre
flejo de una competición entre KLFs y NF-κB todo periféricamente, mientras que el flujo laminar
y
El
miRNAs,
lular
lashear
integridad
por
(junctional)
sustress
proteínas
cofactor
del
modula
como
endotelio
de
común,
las
conexinas
también
zonas
CBP/p300.
regulando,
de
lay cadherina
permeabilidad
unión
a través
interce-
VE.
de induce células elongadas, alineadas en la dirección
del flujo con fibras paralelas de actina bien organiza
das. Esta reorganización del citoesqueleto está me
diada por miRNA-155.

Figura 4. Sensores de mecano-transducción endotelial. Tomado de Deng QP et al. Life Sci. 2014; 57: 755.

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017 85

 TIPO DE ARTÍCULO

Figura 5. ERK-5 activador de KLF2. Tomado de Abe Jet al. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2014; 34: 2378.

Figura 6. KLF2 y miRNAs. Tomado de Marin Tet al. Free Radic Biol Med. 2013; 64: 61.

86 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
Figura 7. KLF2 y disminución de la glucolisis endotelial como mediador de efectos anti-inflamatorios, antitrom
bóticos y anti-oxidantes. Tomado de Sun X et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015; 35: 13.
5. ¿Qué ocurre en el endotelio que envejece?(19-21)
En “As you like it”, Shakespeare define a la vejez
como “Una segunda infancia, un mero olvido; sin
dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada”. No hay as
pectos positivos para el Bardo en el devenir de los
años.
Las estadísticas epidemiológicas en patología trom
boembólica están de acuerdo con esta noción. Más
allá de que las comorbilidades, que son factores de
riesgo para trombosis, se vuelven más frecuentes
con el envejecimiento (hipertensión, sedentarismo,
diabetes, hipercolesterolemia, insuficiencia cardía
ca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, in
suficiencia renal crónica, cirugías ortopédicas ma
yores, neoplasias, hiper homocisteinemia, etc.), la
edad, per se, aumenta el riesgo trombótico en for
ma independiente. En el tromboembolismo venoso
(TEV), el riesgo se incrementa a partir de los 40
años, y a partir de la siguiente década, se duplica
cada 10 años, superando el 1% en mayores de 75
años. En enfermedad coronaria, la relación entre los
otros factores de riesgo clásico y la edad explican
un tercio del aumento de riesgo de cardiopatía is
quémica en los hombres y una mitad en las mujeres
en el grupo de 50-64 años respecto del grupo 25 a
49 años. Las dos asociaciones más importantes re
lacionadas a la edad son la hipertensión sistólica y
la disminución de la relación colesterol HDL/ total,
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
seguidos del aumento de índice de masa corporal y
prevalencia de diabetes mellitus. En el ACV isqué
mico la edad es el factor de riesgo más importante.
A partir de los 55 años, por cada década de vida,
la tasa de ACV se duplica. La incidencia anual en
hombres es 25% mayor que en mujeres pero, por la
mayor longevidad de ellas, más mujeres que hom
bres fallecen anualmente de un ACV. En fibrilación
auricular (FA) la prevalencia de enfermedad aumen
ta de 5% en mayores de 65 años a 10% en mayores
de 80 años. A su vez, la probabilidad de que la FA
provoque ACV aumenta del 6% en menores de 60
años a 22% en el período 80-84 años. El aumento
de riesgo por década en FA es 1.40. Finalmente, en
enfermedad vascular periférica (carotídea, aórtica
abdominal o de miembros inferiores), la prevalencia
aumenta con la edad desde 1.6% en menores de 40
años a 21.1% en mayores de 80. La edad es el mayor
predictor de cualquier tipo en enfermedad vascular
periférica (OR para cada década 1.91).
¿Cuáles son las principales alteraciones en el en
dotelio que envejece?
La disfunción endotelial se caracteriza por una re
ducción de la producción de vasodilatadores (so
bre todo óxido nítrico) con un aumento relativo
de vasoconstrictores (endotelina-1 y prostanoides
vasoconstrictores). Esto se acompaña de una dis
87
 TIPO DE ARTÍCULO

minución de las funciones trombo-resistentes, fi tion-peroxidasa en cultivos de células endotelia

brinolíticas, anti-inflamatorias y anti-proliferativas les de sujetos de edad avanzada. El Nrf2 (factor
del endotelio. Las alteraciones relacionadas con la nuclear eritroide2) es un factor de transcripción
edad se potencian en presencia de factores de ries que defiende del estrés oxidativo. Normalmente
go cardiovascular modificables como sedentarismo, se encuentra en el citoplasma unido a un represor
hiperglucemia, resistencia a la insulina, obesidad, Keapradicales
Los 1 (Kelch-like
derivados
ECH-associated
del oxígeno liberan
protein1).
esta
dislipemias, hipertensión y glomérulo-esclerosis. El
endotelio en senescencia ha tenido un número limi unión y traslocan Nrf2 al núcleo donde regula
tado de divisiones celulares y ya no puede rempla expresión de enzimas antioxidantes como NQO
zar a células injuriadas en estado pro-inflamatorio y 1, glutation-S transferasa, glutation peroxidasa
pro-oxidativo, con aumento de moléculas de adhe y hemo-oxigenasa. En diabetes se ha observado
sión para leucocitos y mayor permeabilidad. disminución de actividad de Nrf2 (Figura 8).
Factores principales de disfunción endotelial provo
cados por la edad
a) ESTRÉS OXIDATIVO. Está dado por un desequili
brio entre la producción de agentes oxidantes y
sistemas de metabolización o secuestro de los
mismos. Los radicales libres son moléculas alta
mente reactivas con un electrón libre en su órbita
externa, lo que les da inestabilidad y una energía
que está dirigida a moléculas vecinas, especial
mente proteínas, DNA y lípidos. En su mayo
ría los radicales libres provienen del oxígeno y
se agrupan como especies reactivas de oxígeno
(ROS). Su principal efecto nocivo es la reduc
ción de disponibilidad de óxido nítrico (ON).
Figura 8. Relación entre estrés oxidativo, inflamación
Éste se forma por eNOS a partir de arginina y y senescencia endotelial. Tomado de Donato AJ et al.
un cofactor, BH4. Más que una disminución de J Mol Cell Cardiol. 2015; 89: 122.
producción, el ON disminuye por inactivación b) INFLAMACIÓN. La aterotrombosis es una enferme
por un anión superóxido. La NADPH-oxidasa
es la enzima principal en la producción de anión dad inflamatoria mediada por macrófagos acti
vados de la placa arterial que liberan citoquinas
superóxido. Éste reacciona con el ON generando
con capacidad lesional. Marcadores de inflama
peroxi-nitrito (ONOO-) que produce nitración
ción como proteína C reactiva de alta sensibili
de proteínas y peroxidación lipídica. Por este
dad correlacionan con la actividad pro-trombó
mecanismo se inhiben reguladores de la vasodi
tica de placas coronarias y la evolución clínica
latación como los canales iónicos. Sobre DNA,
de los síndromes coronarios agudos. El aumento
ONOO- produce rupturas que activan mecanis
de ciclo-oxigenasa induce producción de radi
mos de reparación de DNA. ONOO- oxida BH4,
cales libres y de mediadores como IL-1B, IL-6
produciendo un desacoplamiento de eNOS que
yTNFα. Estos mediadores y el estrés oxidativo
pasa a producir superóxido en lugar en ON. La
actúan activando NF-kB. Este factor nuclear
peroxidación lipídica por ONOO- altera la flui
potenciador de las cadenas ligeras kappa de las
dez de membranas lipídicas. Por otra parte, los
células B activadas es un complejo proteico que
mecanismos antioxidantes endoteliales como
controla la transcripción del ADN y se ubica nor
glutation-peroxidasa, catalasa, superóxido dis
malmente en el citoplasma gracias a la unión con
mutasa, heme oxigenasa-1 y NADPH óxido-re
proteínas inhibitorias I kB. Diversos estímulos
ductasa quinona (NQO-1) no compensan el au
activan kinasas IKK-α y IKK-β que fosforilan
mento de estos radicales libres. ONOO- inhibe
I kB y producen su degradación en el proteo
superóxido dismutasa mitocondrial y se ha halla
soma. Esto deja libre NF-kB para traslocarse
do disminuida la actividad enzimática de gluta

88 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
al núcleo e inducir citoquinas pro-inflamatorias
como IL-1β, IL-6, TNF-α, COX-2, lipoxygena
se, iNOS, y moléculas de adhesión (VCAM-1,
ICAM-1, PECAM, E-selectina). La mayoría de
estas moléculas perpetúan el ciclo de inflama
ción y mayor activación de NF-kB. Otras vías
pro-inflamatorias no dependientes de NF-kB que
median aumento de permeabilidad endotelial son
la activación del factor de ribosilación del ADP
6 (ARF6), su activador ARNO (ARF nucleotide
binding site opener) y la GTPasa Rac. Esta vía
ARF6-ARNO-Rac provoca disrupción de los si
tios de contacto estrecho entre células del endo
telio y disrupción en los mecanismos de barrera
endotelial. Se ha hallado asimismo participación
de señales de marcas (Notch) en regiones arte
Figura 9. Vías moleculares que participan de la senescencia celular en el endotelio vascular. Tomado de
Paneni Fet al. Clin Sci. 2015; 128: 69-79.
d) DISFUNCIÓN TELOMÉRICA inducida por estrés oxida
tivo y mecánico. Esto lleva a activación de p53
y senescencia. p53 produce además cambios en
tres vías relacionadas con sensores de energía ce
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
rioscleróticas aórticas.
c) AUMENTO DE CÉLULAS ENDOTELIALES SENESCENTES.
Esto ocurre con células en G0/G1 con DNA
dañado por exceso de productos intracelulares
nocivos como ROS, que activan p16/retinoblas
toma-like protein 1 (pRB) o p53 por disfunción
telomérica. Se ha demostrado aumento de estas
células en placas ateroscleróticas y en aneuris
mas aórticos. Las células senescentes tienen un
fenotipo metabólico proinflamatorio y pro-oxi
dativo llamado SASP (senescense-associated se
cretoryphenotype). En él se asocian mecanismos
inflamatorios promovidos por NF-kB y oxidati
vos por mayor generación de ROS mitocondrial
(Figura 9).
lulares: SIRT-1, AMPK y m-TOR.
1) Las SIRTuinas son una familia de proteínas
que actúan en núcleo, citoplasma y mitocon
drias. La principal es la 1, con expresión nu
89

clear en relación con la restricción calórica.
Produce deacetilación de una serie de factores
de transcripción que llevan a una disminución
de inflamación y estrés oxidativo. SIRT-1 dea
cetila p53 y lo inactiva, aumentando la sobre
vida celular. Inversamente, su disminución en
el endotelio añoso activa p53. También au
menta eNOS. SIRT-1 se ha hallado reducida
en relación con la edad y es el sitio de acción
no exclusivo de resveratrol y polifenoles del
vino tinto. Este es un sitio potencial para la
activación de SIRT-1 con pequeñas moléculas
para revertir disfunción endotelial.
2) AMPK es una quinasa activada por aumento
de AMP/ATP que regula el balance energético
con la resistencia al estrés. La activación de
AMPK resulta en aumento de eNOS, reduc
ción de estrés oxidativo independiente de ON
y diferenciación de progenitores de células en
doteliales. Es uno de los múltiples blancos de
la metformina. AMPK fosforila p53 y reduce
inflamación celular.
3) m-TOR es una proteína de señalización que
responde a aminoácidos y a insulina modifi
cando la síntesis proteica y el crecimiento ce
lular, a través de RNAm. La señalización por
m-TOR está aumentada en endotelio arterial
disfuncionante de roedores añosos. p53 inhi
be m-TOR. La disminución de esta señal por
rapamicina o restricción calórica aumentan la
producción de ON.
e) CAMBIOS EPIGENÉTICOS EN JUND. JunD es un fac
tor de transcripción que regula la mayoría de los
actores principales responsables de disfunción
endotelial. En estado activo aumenta superóxido
dismutasa y aldehido deshidrogenasa mitocon
drial, aumenta la transcripción de eNOS y pre
viene excesiva actividad de NADPH. La edad se
asocia a hipermetilación en su promotor, lo que
redunda en disfunción endotelial. El ratón JunD
-/- tiene sobre-regulación de p53, disminución de
telomerasa y daño mitocondrial.
6. ¿Qué aspectos biológicos de la trombina me
recen enfatizarse para tratar de comprender
mejor el sistema de coagulación?(22-29)
La ambición es el deseo desordenado por el poder,
dice Spinoza. Macbeth es el ejemplo de una ambi
90 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
ción que destruye todos los valores preciosos para
un ser humano que cumple con las leyes de la Natu
el
raleza.
destino
Macbeth dice en el
ha decretado quecomienzo
sea rey,de
¡bien!,
la obra:”¡Si
que se
me corone, sin que tenga yo parte en ello!”. Su es
posa, al revelarse la profecía de las brujas, azuza
sus ambición con: “Cuando os atrevíais a ello, en
tonces erais un hombre; y más que hombre seríais si
a más os atrevieseis”, instigándolo a matar al buen
rey Duncan.
La trombina es la más “ambiciosa” de las serino-pro
teasas del sistema de coagulación. Fue descripta en
1892 por Alexander Schmidt y es la única entre las
serino-proteasas de coagulación que, al perder sus
dominios Gla, puede abandonar su sitio de génesis
y difundir en el trombo en formación donde se le
ofrecen múltiples sustratos. El mismo nombre del
sistema en el que reina (coagulación) indica, quizá
no en forma totalmente veraz, que su principal fun
ción es convertir el fibrinógeno en fibrina, la cual
al polimerizar refuerza el trombo plaquetario de la
hemostasia primaria. Como se señala en los capítu
los previos, la generación de trombina es la clave de
la hemostasia y la trombosis y su principal blanco
farmacológico en la actualidad. La trombina que se
genera es dependiente de la concentración de facto
res e inhibidores.
Los primeros oscilan en el rango normal entre 50 y
150% y acorde a esto, la capacidad de generación
de trombina varía de individuo en individuo con un
coeficiente de variación semejante al del peso en
la población normal (~16%). Incluso en descensos
muy marcados de un solo factor de coagulación
como en la hemofilia severa, esta variación en la
capacidad de generar trombina puede alterar el fe
notipo de sangrado, de severo a moderado, por lo
que puede no haber una correlación estricta entre ni
vel de FVIII y severidad de la expresión clínica. La
trombina no sólo genera fibrina, sino que modifica
las propiedades físicas de esa malla a través de la
activación del factor XIII y su posibilidad de ser li
sada aumentando t-PA y PAI1 y generando TAFI. En
forma similar a esta ambigua relación con la fibrino
lisis, la trombina también es un rey de dos caras con
respecto a los cofactores V y VIII. Los activa en un
círculo de retroalimentación positivo que amplifica
su propia generación y los inactiva al generar pro
teína C activada cuando se une a trombomodulina
endotelial. Respecto del FXI, la trombina tiene un
TÍTULO DEL ARTÍCULO
papel activador de retroalimentación similar al que
cumple con los cofactores V y VIII y probablemente
más fisiológico que la activación de FXI por FXIIa.
Normalmente existe un nivel circulante de marca
dores biológicos de generación de trombina como
fragmento 1.2 de protrombina y complejos trombi
na-antitrombina en baja concentración, que aumen
tan progresivamente con la edad. Poco se conoce
sobre qué genera este nivel estable y pequeño de
generación de trombina, similar al del piloto de un
calefón. ¿Está destinado a funciones no procoagu
lantes como regulación del tono vascular o de fun
ciones endoteliales? ¿Es una manera de tener tem
plado el sistema para activarlo más fácilmente en
caso de requerimiento súbito de acciones hemostáti
cas? ¿Es un recurso para mantener niveles circulan
tes de proteína C activada de efecto anticoagulante a
través de la trombomodulina y EPCR?
Si se infunde trombina en altas concentraciones
(>70 U/kg) y en bolo se producen en modelos ani
males microtrombos, especialmente en pulmón,
riñón, ventrículo izquierdo, hígado y arterias coro
narias. Sin embargo, cuando se infunde trombina
lentamente (0.9–1.6 U/kg/min en 2-5 horas), no se
observa trombosis sino sangrado, lo que demues
tra que concentraciones bajas, sin daño endotelial,
provocan mayor acción de trombina sobre trombo
modulina-PCa y activación fibrinolítica que produc
ción de fibrina.
La trombina se comunica con las estructuras celula
res vecinas a través de los receptores activados por
proteasas (PARs). Esta propiedad la comparte con
FXa. Los PARs son una familia de receptores con
Tabla 1. Propiedades de la trombina
Propiedades pro coagulantes
Propiedades anti coagulantes
Propiedades anti fibrinolíticas
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
siete rulos transmembrana acoplados a proteínas
G (Figura 11). La trombina activa PAR-1, 3 y 4.
Sobre plaquetas la activación de PAR-1 es un po
tente agente para la generación de superficies fos
folipídicas, permitiendo el ensamble de complejos
tenasa y protrombinasa en la fase de amplificación
de la coagulación. Las concentraciones de trombi
na necesarias para activar PAR-1 en plaquetas son
menores que las requeridas para activar el sistema
de coagulación. Concentraciones mayores son ne
cesarias para activar PAR-4 plaquetario. La trombi
na también se une a GPIb plaquetaria. Los mismos
receptores explican la interacción de trombina con
endotelio, células musculares lisas, monocitos, mas
tocitos, linfocitos T y fibroblastos.
La trombina es pro-inflamatoria y favorece la proli
feración celular y la migración leucocitaria. Altera
la permeabilidad, el tono vascular y la angiogénesis
por sobre-regulación de receptores de VEGF en en
dotelio. La disfunción endotelial inducida por trom
bina produce un fenotipo pro-inflamatorio impor
tante en la patología trombótica arterial y venosa.
La trombina aumenta las proteínas de adhesión en
tre endotelio, plaquetas, células tumorales y matriz
extracelular a la vez que aumenta la producción de
factores de crecimiento y quemoquinas promotoras
de proliferación y migración de células neoplásicas.
Asimismo facilita la metástasis activando colage
nasas de tipo IV y metaloproteinasas que provocan
disrupción de las membranas basales vasculares. Lo
anterior explica el peor pronóstico vital de la enfer
medad neoplásica complicada por tromboembolis
mo venoso.
1) Clivaje de fibrinopéptidos A y B
2) Activación de FV, VIII, XI y XIII
3) En plaquetas: inducción de agregación, secreción
de gránulos y actividad procoagulante de fosfolípi
dos de membrana
4) Expresión de P selectina endotelial
5) Expresión de PAF endotelial (platelet activating
factor)
1) Unión a trombomodulina y activación de PC
2) Disminución de unión de FvW a GPIb
1) Activación de TAFI
2) Liberación de PAI 1
91

Propiedades pro fibrinolíticas
Propiedades pro inflamatorias
¿Cómo reconoce la trombina sus diferentes sustra
tos? Hay dos zonas en la molécula para reconocer
las proteínas a clivar y alinearlas para interactuar
con el centro activo. Reaccionan contra proteínas o
glicoproteínas de carga negativa y se denominan por
lo tanto anion binding exosites 1 y 2. (Figura 10).
Macbeth reina por el terror y el asesinato hasta que
Macduff, otro noble escocés, lo mata a pesar de las
profecías presuntamente negativas por las que las
brujas reducían la posibilidad de este evento (que
un bosque invadiera su castillo, y que sólo moriría a
manos de un hombre no concebido por una mujer).
¿Cómo inhibir una proteasa tan ambiciosa? Para
inhibir a la trombina más de un Macduff es nece
sario. Las serpinas son las proteínas encargadas de
esta tarea. De las 36 serpinas del genoma humano,
4 son los inhibidores fisiológicos de la trombina: a)
antitrombina (AT) antes llamada antitrombina III
Figura 10. Sitios de reconocimiento de sustrato y centro activo de la trombina. Tomado de
Siller-Matula JM et al. Thromb Haemost. 2011; 106: 1020.
92 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
Liberación de t-PA
1) Aumento de CD40L e inducción de IL6, IL8 y
MCP-1
2) Aumento de IL-1β, TNFα, IL11 por endotoxina
3) Degranulación de mastocitos
4) Aumento de adherencia leucocitaria vía ICAM-1
5) Activación endotelial vía PAR-1 y PAR-4
6) Aumento de permeabilidad endotelial
(ATIII), b) cofactor II de la heparina (HCII), c) in
hibidor de la proteina C (PCI) y d) la proteasa nexi
na-1 (PN1). Las serpinas son potenciadas en su ac
ción por glicosaminoglicanos (GAGs). Éstos poseen
un pentasacárido de unión a AT. Los de más de 18
moléculas forman un mecanismo de templado que
aumenta 1000 veces la efectividad de AT formando
un complejo ternario. Todas las serpinas se ofrecen
como sustrato preferencial a la trombina y forman
un complejo estable con el centro activo de ésta. El
complejo pierde la afinidad de los anion binding
exosites de la trombina por otros sustratos y circulan
hasta depurarse por receptor de lipoproteína hepáti
co. La principal inhibidora de trombina es la AT que
permite una vida media de sólo 30 segundos para la
trombina libre en solución y no protegida por sus
diferentes ligandos en los anion binding exosites.
TÍTULO DEL ARTÍCULO
La PN-1 no es una proteína circulante sino de mem
brana de células musculares lisas o fibroblastos y el
complejo contrombina es internalizado por la misma
célula porque tiene similar receptor de lipoproteína.
A nivel endotelial los GAGs como heparán sulfato
se encuentran recubriendo su cara vascular y en la
matriz subendotelial. La trombina unida a fibrina so
bre todo en la parte del núcleo interno del trombo no
es inhibible por AT por la escasa difusión proteica
de esa área y la ausencia de GAGs endoteliales en
esa área. La trombina libre que difunde hacia la pe
riferia del trombo encuentra trombomodulina (TM)
y GAGs. La TM es una proteína de membrana en
dotelial de 60 KDa, con carga negativa en los domi
nios extracelulares, especialmente en los semejantes
a factor de crecimiento epidérmico 5 y 6 (EGF) que
permiten la unión a trombina y en una región que
contiene condroitin sulfato. En presencia de TM, la
trombina tiene mayor afinidad por proteína C (PC)
que por sustratos como fibrinógeno o PARs. La PC
se halla unida a receptor endotelial de PC (EPCR), a
su vez conectada a TM en los dominios EGF. La TM
unida a trombina ejerce junto a EPCR propiedades
anti-inflamatorias sobre el endotelio mediadas por
PCa que cliva PAR-1. En forma opuesta a cuando es
clivado por trombina libre, la señalización de PAR
1 por PCA-TM- EPCR- trombina, actúa a través
de esfingosina 1-P y su receptor endotelial, contra
rrestando el aumento de permeabilidad endotelial y
aumentando la capacidad anti-apoptótica del endo
telio (Figura 12). En forma similar a los complejos
tenasa y protrombinasa, aunque con efecto opuesto
sobre la coagulación, estas reacciones son posibles
gracias a la proximidad de sustratos y enzimas sobre
una superficie celular (no pueden tener esa efecti
vidad las reacciones en solución). En capilares la
EPCR es menos necesaria por la importante super
ficie endotelial pero en los grandes vasos es impor
tante para ensamblar el complejo PC-TM-trombina
y aumentar unas 20 veces la activación de PC. Sobre
la membrana, la PC se asocia con su cofactor pro
teína S y cliva proteolíticamente a los factores FVa
y VIIIa unidos a esa misma membrana (Figura 13).
El FV no activado es cofactor de este clivaje del FVa
por PC. Los sitios de clivaje de PCa sobre FVa son
Arg 306, 506 y 679. El polimorfismo Gln506Arg
que genera al FV de Leiden disminuye la acción de
la PCa sobre el FVa, haciendo que el FV permanez
ca activo por más tiempo. Este hecho aumenta 4-7
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
veces (en la forma heterocigota) la probabilidad de
primer episodio de TEV. Dado que no hay TM ni
EPCR en la membrana plaquetaria, la PCa es mu
cho más efectiva para inhibir formación de protrom
binasa sobre endotelio que sobre plaquetas. La TM
unida a trombina funciona también disminuyendo la
fibrinólisis. Por sus dominios tipo EGF 3-6 se une al
zimógeno de TAFI (thrombin activable fibrinolytic
inhibitor) y la trombina lo convierte en TAFIa. Esta
carboxipeptidasa elimina residuos de lisina de la fi
brina parcialmente degradada, por lo que se pierden
los sitios de unión de plasminógeno y t-PA a fibrina.
Esto aumenta
inhibir a la plasmina al no estar
la posibilidad de α2unida
antiplasmina
a para
la fibrina.
EPCR tiene también capacidad de remover FVIIa
de la circulación, internalizándolo en endotelio. La
unión FVIIa-FT a EPCR reduce la activación de
FXa. La TM es clivada de la superficie endotelial
por proteasas leucocitarias y metaloproteasas y cir
cula en plasma, pudiendo considerarse un marcador
de daño endotelial en sepsis y otras patologías. Pese
a tan diversos moduladores e inhibidores, la trombi
na logra clivar sus sustratos principales ya durante
la fase de latencia de la generación de trombina. Al
producirse la coagulación, recién se inicia la pro
pagación y explosión de trombina con generación
de complejos T-AT. Previo a esto ya se ha logrado
iniciar la activación por trombina de FXIII, FV, li
beración de fibrinopéptidos A y B.
Finalmente, otra forma de secuestrar trombina está
a cargo de uno de sus productos, la fibrina. Una va
riante común del fibrinógeno, entre el 8 y el 15% del
total es el fibrinógeno γ’ (γA/γ’), que se produce por
un corte alternativo del mRNA para cadena γ. Esto
le brinda una alta proporción de residuos de carga
negativa con mayor afinidad para exosites binding
sites de trombina que, unida al fibrinógeno, es me
nos inhibible por AT y HCII. Esta propiedad de se
cuestro de trombina se denominó ATI. La liberación
de FP B está disminuida en ese fibrinógeno y esto
produce una malla de fibrina con fibras más finas y
ramificadas y aumento de resistencia a la fibrinóli
sis. Aumento de fibrinógeno γA/γ’ se ha hallado en
trombosis arteriales (coronarias y ACV). La calidad
de la malla de fibrina, su espesor, elasticidad y resis
tencia a la lisis son proporcionales a la cantidad de
trombina generada.
93
 TIPO DE ARTÍCULO

Figura 11. Neo-ligando tipo candado producido por el clivaje Arg41

Ser42 en receptor PAR. Tomado de Coughlin Sh. Nature. 2000; 407: 258.

Figura 12. Señalización intracelular de PARs. Tomado de Soh UK et al. Br J Pharmacol. 2010; 160: 191.

Figura 13. Inhibición de sistema de coagulación por TFPI, ATy TM-PC-PS. Tomado
de Versteeg HH et al. Physiol Rev. 2013; 93: 327.

94 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
7. ¿Qué aportan los leucocitos al trombo?(30-31)
Macbeth refleja un constante contraste entre las
fuerzas del bien y del mal. El tirano y su esposa cau
tivados por la profecía y sometidos por la ambición
recurren a la manipulación, el engaño y culminan
en el asesinato y la falta de arrepentimiento. Mal
colm y Macduff representan la fuerzas del bien que
vienen a restablecer el orden natural interrumpido
por la muerte del Rey Duncan. Hay pocos seres am
biguos en la obra.
Los leucocitos en el trombo, como veremos, apor
tan a ambos polos éticos dentro de la fisiopatología.
¿Cómo llegan los PMN al trombo? Las plaquetas
activadas en el núcleo del trombo expresan P selec
tina y en el caso de endotelio activado, éste expresa
E selectina. El gradiente de ambos productos es des
de el centro a la periferia del trombo, por lo que el
reclutamiento leucocitario tarda minutos. El ligando
leucocitario para ambas selectinas es PSGL-1 expre
sado en las membranas de los PMN. Los PMN rotan
y adhieren sobre plaquetas y endotelio activado y a
su vez se activan expresando L selectina que atrae
más PMN por el mismo ligando anterior. Tenemos,
pues, un diálogo cruzado de endotelio-PMN, pla
quetas-PMN y PMN-PMN. Este pegamiento debe
consolidarse mediante señales de activación promo
vidas por P selectina que aumentan la afinidad de
β2 integrinas de PMN por sus ligandos. La adhesión
más firme y que promueve señales intracelulares en
PMN se
tienen cuatro
logramiembros,
por β2 integrinas.
CD11a/CD18β
Las (lymphocyte
2 integrinas
function-associated antigen-1) (LFA-1), (αLβ2),
CD11b/CD18 (macrophage antigen-1 (Mac-1),
(αMβ2), (CR3), CD11c/CD18 (αX β2, gp150/95,
CR4) y CD11d/CD18 (αDβ2). Su interacción con
ICAM-1 del endotelio activado permite además de
adherencia estable, una transmigración por entre las
células endoteliales. Mac-1 interactúa con C3bi para
opsonización de patógenos, se une a fibrinógeno y
a GPIb plaquetaria. La continuidad de PMN en el
trombo a través de máxima activación de Mac-1 se
potencia por otras moléculas producidas durante la
conexión trombosis-inflamación. Estas son citoqui
nas, quemoquinas y otros quemoatractantes como
PAF endotelial y plaquetario, PF4 plaquetario inmo
vilizado sobre GAGs del endotelio, CXCL7 (neu
trophil activating peptide (NAP)-2) cuyo precursor
CTAPIII es de origen plaquetario y se activa por ca
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
tepsina G de PMN activados (Figura 14).
Otra interacción entre plaquetas activadas y leuco
citos lleva a la formación de NETs con la extrusión
de DNA, RNA e histonas y proteasas leucocitarias al
trombo en formación. El receptor plaquetario Toll-li
ke receptor 4 (TLR4) es el más importante en este
proceso. La malla de DNA-histonas promueve más
activación y reclutamiento plaquetario y co-locali
za plaquetas con VWF, fibronectina y fibrinógeno,
a la vez que activa F XII de la vía intrínseca junto
con los polifosfatos liberados por las plaquetas que
segregan su contenido granular. La formación de
NETs promueve generación de F. tisular por PMN
y la elastasa de los NETS inhibe TFPI lo que au
menta la actividad procoagulante por vía extrínseca.
La elastasa también activa receptores plaquetarios.
Histonas, mieloperoxidasa, elastasa y catepsina G no
sólo promueven daño tisular sino también remodela
ción necesaria para la reparación tisular.
El 30% del infiltrado inflamatorio que se produce
en los minutos posteriores a un trombo correspon
de a monocitos. Éstos aportan micropartículas con
F. tisular en agregados plaquetas-monocitos para el
aspecto procoagulante. Su rol principal es el de la
regresión de la trombosis a través de su aporte con
vertidos en macrófagos, de DNAsa y fibrinolisis por
t-PA, u-PA y metalo-proteinasas. La acumulación
de PMN y monocitos es mayor en condiciones de
infección o de endotelio activado, sobre todo en las
áreas de bajo shearstress en las que los PMN pueden
adherirse más fácilmente. Esto se produce en áreas
post-estenóticas en territorio arterial y en zonas de
éstasis en las válvulas venosas de miembros infe
riores. La resolución de un trombo puede acelerarse
en modelos animales administrando quemoquinas
como MCP-1 o IL-8 para estimular la actividad
leucocitaria intra trombo, sin anticoagulación. En
forma inversa, la inhibición de influjo de monocitos
por deleción genética de receptor cisteína-cisteína
(CCR)-2 o cisteína-X cisteína (CXCR2) produce
una disminución de la resolución del trombo.
En resumen, PMN y monocitos que emigran al
trombo pueden teneracciones indeseadas de aumen
to de la capacidad de trombosis e inflamación como
un papel beneficioso en la remodelación vascular y
extravascular que acompaña a la reparación de la in
juria tisular.
95
 TIPO DE ARTÍCULO

Figura 14. Mediadores de reclutamiento leucocitario al trombo. Tomado de Ghasemzadeh M et al. Thromb
hemostasia
años
tas
número
matíes
aumentando
a estos
empujan
de plaquetas
ha
Haemost.elementos
sido
hacia
su probabilidad
2015; elcirculantes.
el
único
113:que
área
superan
1224.aporte
endotelial
de ser
considerado
10 útiles
aa 20
lasveces el
plaque-
parapor
la
8. ¿Qué aportan los eritrocitos al trombo?(32-36)
¿Qué sustancia es la tuya, qué te forma, que millo
nes de sombras te acompañan?
Esto dice Shakeaspeare en un soneto que podría
mos utilizar para analizar por qué un componente
tan importante del volumen de un trombo ha pasado
inadvertido hasta los últimos tiempos (Figura 15).
Obviamente, la coagulación se ha estudiado siempre
en plasma, lo cual ha excluido cualquier aporte del
glóbulo rojo (GR) a la misma. A pesar de que en el
trombo venoso el volumen aportado por los hema
tíes suele superar el esperable por el hematocrito,
esto ha sido considerado siempre como un fenóme
no pasivo, donde un espectador inocente como el
eritrocito queda atrapado en la malla fibrino-plaque
taria sin contribuir al proceso trombótico. Estudios
recientes revelan, sin embargo, que es necesario el
entrecruzamiento por FXIIIa de cadenas α de fibri
na y que no hay ligazón directa de GR a fibrina por
FXIIIa.
El fenómeno de migración axial por el cual los he
Figura 15. Contenido en hematíes de un trombo ve
noso producido por estasis. Las áreas claras son fibri
no-plaquetarias y las flechas muestran leucocitos en
el área blanca. Tomado de von Brül ML et al. J Exp
Med. 2012; 4: 819.

96 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO
En el área trombótica se conocen desde años los
efectos del aumento de viscosidad en policitemia
vera o en eritrocitosis por hipoxia o por deshidra
tación para producir estasis como factor procoagu
lante.
En los últimos años se ha descripto asociación de
trombosis con patologías eritrocitarias donde se
afecta la deformabilidad sea por membrana anor
mal, contenido anormal de calcio eritrocitario por
menor ATP para el bombeo de protones o por alte
ración de Hb S que forma agregados o polímeros al
desoxigenizarse (estomatocitosis, β talasemia, dre
panocitosis, diabetes mellitus, etc).
Recientemente se ha identificado que los hematíes
pueden proveer superficies fosfolipídicas con fos
fatidilserina (PS) al fallar sus mecanismos norma
les de mantener la asimetría de fosfolípidos anió
nicos de membrana por la actividad de flipasas y
flopasas. Shear stress altos, daño eritrocitario por
complemento o estrés oxidativo pueden activar la
scramblasa y provocar pérdida de la asimetría fos
folipídica. Esto además favorece la liberación de
micropartículas eritrocíticas con estos fosfolípidos
y así aumentar la adhesividad del glóbulo rojo al
endotelio. La población normal tiene un 0.5% de
sus hematíes con fosfatidilserina en su superficie y
hay unos 550 sitios de unión para protrombinasa por
hematíe que exprese este fosfolípido de membra
na. Estudios de potencial endógeno de generación
de trombina muestran que es afectado por niveles
crecientes de GR agregados a plasma pobre en pla
quetas, en magnitud incluso superior al que aportan
las mismas plaquetas. Los GR aislados tienen activi
dad de protrombinasa cuando se incuban con FXa y
FVa. Sin embargo se ha demostrado que el producto
principal es meizotrombina que podría estar dirigida
a unirse a TM y activar PC, con lo cual la contribu
ción del GR podría ser dual, pro y anticoagulante.
Otros hallazgos sugieren la capacidad de una enzi
ma eritrocitaria de membrana símil elastasa para ac
tivar FIX directamente. Quizá tan relevante como el
aporte de membranas con PS, sea la descripción de
nuevas formas de adhesión del hematíe a endotelio,
plaquetas o fibrinógeno. En drepanocitosis, las mo
léculas involucradas son la integrina α4β1, CD44,
glicoproteína del grupo sanguíneo Lutheran, CD36
(receptor de trombospondina), CD47 e ICAM4. En
la malaria por P. falciparum la proteína PfEMP-1 del
parásito se une ICAM1 endotelial produciendo la te
HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
mida complicación cerebral. En diabetes mellitus, el
aumento de adherencia endotelial está mediado por
la proteína banda 3 con exceso de productos avanza
dos terminales de glicosilación (AGEs). ICAM4 es
una proteína de membrana eritrocitaria que es parte
del complejo Rh. Se ha demostrado que se puede
asociación
ligar a integrina
incrementa
αIIbβ3 activada
la en la plaqueta. Esta
capacidad trombogénica
en modelos de trombosis venosa con bajo shear
stress incrementando la producción de P selectina
en la plaqueta adherida. La capacidad de GR de au
mentar la activación plaquetaria por colágeno ex
vivo generando la producción de tromboxano y la
liberación de ADP ha sido estudiada durante mucho
tiempo por el grupo de Aznar en Valencia.
Los hematíes intratrombo cumplirían otra función
además de aumentar el volumen del mismo. Cuan
do se produce la retracción del coágulo cambia la
permeabilidad del mismo y su rigidez, además de
achicarse el volumen. Esto requiere miosina IIA y
fibrina. Las patologías plaquetarias que involucran
MYH9 tienen un fenotipo sangrador. La contracción
fibrino-plaquetaria produce una pared compacta de
hematíes que cambian a una forma poliédrica (poli
hedrocitos) de permeabilidad similar a un endotelio
intacto y donde no penetran los activadores fibrino
líticos (Figura 16).
Figura 16. Estructura eritrocitaria en el trombo retraí
do. Tomado de Cines DB et al. Blood. 2014; 123: 1596.
97

9. ¿Es similar el trombo hemostático fisiológico al
trombo venoso y al arterial?(37-52)
La formación del trombo hemostático se analizó en
la pregunta 2. Brevemente, entonces, una disrupción
endotelial expone colágeno y FVW del subendote
lio provocando adhesión y activación plaquetaria,
liberación de P selectina, exposición de PS en las
plaquetas y activación del sistema de coagulación
fundamentalmente por vía extrínseca, ya sea por F.
tisular de las células subendoteliales del vaso daña
do o circulante desencriptado o aportado por micro
partículas o por monocitos atraídos al trombo. Los
mecanismos inhibitorios naturales y de reparación
por fibrinólisis u otras proteasas, circunscriben la
lesión al espacio extravascular y remodelan el vaso
dañado.
El trombo arterial tiene una patogénesis similar al
hemostático, pero ocurre en territorio de alto shear
stress y frecuentemente con capacidad aumentada
de las plaquetas para ser activadas. Factores de ries
go como desequilibrios de colesterol LDL/HDL o
productos avanzados de glicosilación provocan acti
vación del receptor CD36 y del SRB-1 (scavengers).
También son operativos el tabaquismo, el endotelio
activado o el flujo perturbado por hipertensión arte
rial. Finalmente, la lesión vascular (desgarro de pla
ca) es más severa que la del trombo hemostático y
expone una superficie mucho más trombogénica que
la del subendotelio o media de un vaso sano por su
alto contenido en F. tisular. Las plaquetas se adhie
ren con más facilidad favorecidas por el shear stress
alto de las áreas estenóticas. FVW-GPIb es el pri
mer eslabón de adhesión a esas velocidades de flujo,
seguido por adhesión al colágeno (receptores α2β1
and GPVI), a fibronectina (receptor α5β1) y lamini
na (receptor α6β1). La plaqueta produce al activarse
varios agonistas solubles, sobre todo tromboxano
A2 (TxA2) y ADP. El primero es producido por la
conversión de ácido araquidónico a endoperóxidos
por ciclo-oxigenasa y el posterior metabolismo a
TxA2 por tromboxano-sintetasa. La liposolubilidad
del TxA2 le permite difundir a través de membranas
e inducir activación plaquetaria autocrina y paracri
na por receptores asociados a proteína G. El ADP es
hidrosoluble y estimula más activación plaquetaria
por receptores P2Y1 y P2Y12 . En la trombosis ar
terial el grado de activación de GPIIbIIIa es mayor
por la mayor liberación de ADP y la mayor ocupa
ción de receptores de FVW-GPIbX. GPIbIX, recep
98 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017
TIPO DE ARTÍCULO
tor P2Y12 y GPIIbIIIa señalizan vía Src y PI3Kβ ac
tivando más receptores GPIIbIIIa y más exposición
de PS en la membrana plaquetaria a través de vías
diferentes de las de apoptosis. En la activación del
sistema de coagulación participan no sólo la vía ex
trínseca, sino también la intrínseca por la activación
de FXII por polifosfatos plaquetarios y por RNA e
histonas leucocitarias. El colágeno de la placa actúa
en forma indirecta a través de activación plaquetaria
(Figura 17).
La participación plaquetaria primordial correlaciona
con la efectividad de los tratamientos actuales in
hibiendo ciclo-oxigenasa y P2Y12 o el empleo en
hemodinamia de inhibidores de receptor GPIIbIIIa.
La activación del sistema de coagulación es mayor
en los síndromes coronarios agudos que en el ACV
de origen arterial y eso da cuenta del uso de anticoa
gulantes sólo en la cardiopatía isquémica. En un me
ta-análisis sobre 191 estudios en enfermedad coro
naria y trombofilia, el riesgo relativo de FV Leiden
fue 1.17 y de protrombina 20210, 1.31 lo que avala
la menor contribución de situación de hiper-coagu
labilidad en la trombosis arterial con respecto a la
trombosis venosa. Otros polimorfismos como PAI
1, FVII 10976A, GP Ibα y GPIIIa no fueron con
tribuyentes al riesgo de enfermedad coronaria. La
participación leucocitaria está confirmada por el ha
llazgo de nucleosomas de NETs circulantes en los
pacientes con síndrome coronario, pero no hay aún
aplicación clínica de ese concepto.
El tromboembolismo venoso reconoce aún 150 años
después de Virchow al flujo lento, la hipercoagu
labilidad y el daño de la pared vascular como sus
causas principales. Inmovilidad, cirugías (especial
mente ortopédica mayor de miembros inferiores) y
enlentecimiento circulatorio por insuficiencia car
díaca son responsables del primer componente de
la tríada. La hipoxia y el bajo shear stress producen
fenotipo endotelial protrombótico y pro-inflamato
rio. Micropartículas portadoras de factor tisular, es
pecialmente en pacientes neoplásicos y activación
leucocitaria con formación de NETs, contribuyen a
generar el nido local trombótico en la zona de circu
lación más lenta localizada en las válvulas venosas
de los miembros inferiores. La hipercoagulabilidad
puede entenderse entonces como el producto de un
aumento de micropartículas circulantes, aumento de
concentración de factores de coagulación (protrom
bina 20210; FVIII, fibrinógeno) aumento de la acti
TÍTULO DEL ARTÍCULO

vidad de factores (FV Leiden), déficit de inhibidores leucocitario, se propaga como fibrino-eritrocitario.
(AT, PC, PS), activación endotelial y activación de La prevención y el tratamiento tradicional para esta
las plaquetas (síndrome antifosfolípido). patología han sido por lo tanto realizadas por drogas
El trombo venoso, pese a su inicio plaquetario y anticoagulantes.

Figura 17. La plaqueta, mediador principal del trombo arterial y sus vías de activación. To
mado de McFadyen JD et al. Thromb Haemost. 2013; 110: 859.

10. ¿Qué implicancia terapéutica tienen los con
ceptos anteriores para la tarea asistencial?
Lady Macbeth le dice a su marido “Trata de pare
certe a la flor inocente, pero realmente sé la ser
piente que escondes”. Macbeth sigue su consejo al
fingir sorpresa por la muerte de Duncan que él mis
mo perpetró o cuando les culpa a los prófugos hijos
del Rey de la muerte de su padre. ¿Un personaje
así puede producir un resultado diferente de una
tragedia? ¿Podríamos recobrar a Macbeth o a su
esposa para el bien? ¿No sería preferible cambiar
el curso de esa historia modificando la acción de
personajes secundarios? Si por ejemplo, Duncan no
hubiera concurrido a investir con su nuevo cargo
a Macbeth, no habría sido muerto y no se hubiera
concretado la maligna profecía de las brujas.
¿Si los personajes principales que intervienen en el
trombo hemostático son los que participan del trom

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017 99


bo patológico arterial o venoso, será posible inhibir
los para tratar estas patologías tan prevalentes sin
producir sangrado? La terapia antitrombótica actual
tiene como blancos enzimas claves en la hemostasia
como trombina (dabigatran y bivaluridina, hepari
na no fraccionada), FXa (xabanes, pentasacáridos,
heparinas de bajo PM), zimógenos de FII, VII, IX
y X (dicumarínicos), COX plaquetaria y endotelial
(aspirina), receptor P2Y12 plaquetario para ADP
(tienopiridinas), PAR-1 plaquetario (vorapaxar), GP
IIbIIIa (abciximab, integrelin, eptifibatide). Todos
ellos tienen efectividad antitrombótica al costo de
aumentar el riesgo hemorrágico, ya que el personaje
a suprimir es necesario para ambos tipos de trombos.
¿Qué perspectivas tenemos de hallar personajes su
primibles para la progresión del trombo patológico
y que no se afecte el hemostático?
Dice el Bardo: “Cuidado con la hoguera que en
ciendes contra tu enemigo; no sea que te chamus
ques a ti mismo”.
Por lo anteriormente expuesto se desprende que hay
diferencias entre el trombo hemostático y los que
causan enfermedad y que hay personajes que parti
cipan fundamentalmente en éstos últimos. Polifos
fatos activadores de FXII, FXI, I3PKβ, P selectina,
histonas y DNA, KLF2, son nuevos blancos tera
péuticos a abordar en el futuro próximo, tratando de
evitar la progresión trombótica sin afectar el núcleo
central del trombo hemostático.
A poco más de 50 años de la cascada de MacFar
lane, Davie y Ratnoff y a 500 años de la muerte de
Shakespeare, el escenario está esperando nuevas
interpretaciones de piezas tan fascinantes como la
hemostasia y la dramaturgia del Bardo. Abordarlas
con brevedad “La brevedad es el alma del ingenio
dice Hamlet” no me ha resultado posible, estimado
lector, y pido disculpas por ello.
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TÍTULO DEL ARTÍCULO

La Revista HEMATOLOGÍA es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Argentina de Hematolo

gía (SAH). La versión impresa de HEMATOLOGÍA se distribuye gratuitamente a los miembros de
la Sociedad Argentina de Hematología y la versión electrónica es de acceso totalmente libre.
En ella se publicarán trabajos relacionados con la especialidad, siempre que se ajusten a los
requerimientos científicos y técnicos establecidos por el Comité Editor. Todos los trabajos ori
ginales serán sometidos al arbitraje de dos jueces independientes de trayectoria reconocida en el
tema que permanecerán anónimos. Los jueces dentro del mes de recibidos el mismo se expedirán
como
es inapelable.
trabajo
Separtir
A admitirá la aceptado
del primer sinde
publicación
número modificaciones,
deltrabajos
año 2012de las aceptado
autores
seccionescon
de habla modificaciones
de la
norevista
hispanaserán: o rechazado.
en idioma inglés. El fallo REGLAMENTO
DE LA REVISTA
HEMATOLOGÍA
1) Artículos originales
2) Yo opino
3) Ateneos Anatomo-clínicos de la residencia
4) Editorial
5) Actualizaciones y/o revisiones
6) Hematología Pediátrica
7) Drogas Nuevas en Hematología
8) El ensayo del mes
11)
12)
10)
9) Historia
Imágenes
Correo
Reportes
de
dede
en
lectores
lacasos,
Hematología
Hematología
Resolución de problemas clínicos HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 103-104
Fisiología de la hemostasia normal
Agosto 2017

1) Los Artículos originales Deben ser originales e inéditos en el país.

Los manuscritos deberán ser escritos en formato Word a doble espacio, con letras Times New Roman tamaño 12, con márgenes am
plios de 3 cm con un máximo de 10 páginas numeradas en forma correlativa, incluyendo tablas y bibliografía. Las tablas y leyendas de
las figuras deben ir en páginas separadas del texto principal.
Los trabajos se desarrollarán según el siguiente ordenamiento: a) Título; b) Resúmenes (en hoja aparte); c) Introducción; d) Material y
métodos; e) Resultados; f) Discusión; g) Bibliografía.
Título: Deberá ser consignado con mayúsculas y sin abreviaturas, será breve y preciso. En renglón aparte se detallará la nómina de
autores, separados por comas, comenzando por el apellido completo e inicial del nombre. A continuación el nombre de la institución
(sin abreviaturas) donde se realizó el trabajo, la dirección con código postal, mencionando el país de origen y el correos electrónico
del autor responsable
Resumen: Cada trabajo deberá presentar un resumen en castellano el cual proporcionará por sí mismos una idea concisa de cada uno
de los puntos antes mencionados. No debe ser más extensos de 250 palabras. Deberán consignarse 3 a 5 palabras claves al pie del
Resumen, utilizando términos del Medical Subjects Headings del Index Medicus.
También deberá incluirse un resumen en inglés incluyendo el título completo del trabajo y las palabras claves.
Introducción: Breve resumen del estado del arte del tema a tratar y los objetivos del trabajo.
Materiales y Métodos: Debe detallar claramente la población utilizada en el trabajo (grupos controles y pacientes), las metodologías
empleadas y los métodos estadísticos utilizados en la evaluación de los resultados. En esta sección se debe incluir una declaración
que indique la aprobación del Comité de Ëtica Institucional o autoridad competente además se debe dejar constancia que se obtuvo
de cada paciente el consentimiento informado por escrito y que el protocolo de estudio se realizó conforme a las normas éticas de la
declaración de Helsinki 1975.
Resultados: Deberán estar expresados con claridad en forma cuantitativa, utilizando valores numéricos (expresados en las unidades
internacionales habituales), tablas y/o gráficos Las tablas deberán presentarse en hojas individuales, confeccionadas en forma clara,
numeradas en caracteres romanos y con un título. No se aceptarán tablas que ocupen un espacio mayor que el de una página de la
Revista. Las abreviaturas y símbolos deberán estar especificados en el texto o al pie de las tablas.
Discusión: Analiza los resultados y los hechos que tengan relación directa con los mismos, las relaciones entre éstos y el objetivo
inicialmente propuesto y su confrontación con los conocimientos establecidos previamente.
Referencias: Los autores son responsables de verificar la exactitud e integridad de los referencias. Sólo se incluirán las referencias que
hayan sido consignadas en el artículo, ordenadas numéricamente en forma correlativa. Se hará figurar inicialmente la nómina de auto
res separados por comas, comenzando por el apellido, seguido por las iniciales de los nombres. Cuando el número de autores sea mayor
de 6, se hará mención sólo a los primeros 3 seguidos de la sigla «y col.»; a continuación se consignará el título del trabajo seguido del
nombre de la revista en forma abreviada, según lo establezca por el «Index Medicus»; año de publicación, punto y coma, número de
Volumen dos puntos, página inicial, guión, página final.
Ejemplo: Kaldor JM, Day EN, Clarke EA y col. Leukemia following Hodgkin’s disease. N Engl. J Med 1990; 322:7-13.
Cuando se trate de libros se harán figurar el nombre del autor/es, título del capítulo, título del libro, editor/es, año de aparición, páginas
separadas por guión, agregando el número de edición si no fuera la primera edición, editorial, y ciudad. Ejemplo: Hughes TP and Goid
man JM. Chronic myeloid leukemia. Hematology:Basic Principles and Practice. R. Hoffman, El Benz, Sj Shatill, B Ftirie y EJCoben
1991, p854-869. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Las citas deben estar referneciadas en el texto entre parentesis y en formato superindice

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 103-104, 2017 103

 TIPO DE ARTÍCULO

2) La sección Yo opino está destinada a expresar la opinión de un experto sobre un tema controvertido solicitado por el comité editor.
La disidencia respecto a esta opinión se podrá dar a través de la sección correo de lectores. Tendrá como máximo 8 Páginas de Word.
Deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos originales.
3) Los ateneos anatomo-clínicos se procederá de la misma forma que en los artículos originales. Deberán ser escritas con el formato grafico
de los artículos originales.
4) Las Editoriales serán solicitadas por el Comité Editor. Tendrán título y texto con características de monografía, en lo posible con una
extensión no mayor de 4 páginas de Word, con un máximo de 5 citas bibliográficas, el nombre del autor, su dirección con código postal
y dirección de mail..
5) Las Actualizaciones y/o revisiones serán solicitadas por el Comité Editor. Deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos
originales La longitud deberá ser de no más de 10 páginas de Word.
6) La sección Hematología Pediátrica: Estará destinada a revisiones de tópicos hematológicos y casos clínicos en niños. Deberán ser
escritas con el formato de las secciones correspondiente mencionadas arriba.
7) La sección Drogas nuevas en Hematología será una actualización acerca de las nuevas drogas utilizadas por la especialidad. Serán
solicitadas por el comité editor. Tendrán un máximo de 6 páginas de Word. Deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos
originales.
8) El Laboratorio en Hematología estará dedicada a realizar una ficha técnica de un ensayo utilizado en los laboratorios de Hematología.
Será solicitado por el comité editor. Deberá expresar Introducción Fundamento del ensayo, Características pre analíticas y analíticas
del mismo, valores de referencia y su utilidad clínica y hasta 4 citas bibliográficas. Tendrá un máximo de 4 páginas de Word. Deberán
ser escritas con el formato grafico de los artículos originales.
9) La sección Historia de la Hematología deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos originales esta destinada a divulgar
la evolución de la Hematología en Argentina, Tendrá una extensión máxima de 10 hojas de Word. Deberán ser escritas con el formato
grafico de los artículos originales
10) Los Reporte de casos, Resolución de problemas clínicos y las Comunicaciones breves no deberán exceder de 8 citas bibliográficas.
Deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos originales.
11) Las Imágenes en Hematología: estará constituido por material fotográfico en colores de excelente calidad destinado a exponer ternas
de diversa índole. Ocuparán 2 páginas de Word y se desarrollarán según el orden siguiente: Título, texto conciso, imagen, nombre del
autor/es. Podrá agregarse hasta 4 citas bibliográficas. Deberán ser escritas con el formato grafico de los artículos originales.
12) En la sección Correo de lectores se publicarán opiniones sobre situaciones clínicas y experiencias que puedan relacionarse o no con los
artículos publicados en la Revista, con sentido crítico, objetivo y/o educativo, aceptándose derecho a réplica en caso de opinar sobre
algún trabajo publicado. Su extensión máxima será de 2 páginas de Word (hasta 4 citas bibliográficas).
Conflicto de Interés
La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los artículos publicados pertenece exclusivamente a sus autores, los cuales
deben aclarar por escrito si existe algún conflicto de interés. Todos los integrantes deben exponer al pie su “disclosure”. Todas las presenta
ciones en publicaciones de la Revista HEMATOLOGÍA desde el primer número del año 2013 deberán incluir un párrafo al final del manuscrito
donde se especifique la declaración de conflictos de interés de acuerdo al modelo adjunto .
NO esta permitido que el trabajo enviado a HEMATOLOGÍA sea enviado a otra revista
El modelo adaptado de normas para conflicto de interés propuesto por la Comisión Directiva de la SAH se ha basado en el de la Sociedad
Americana de Hematología y contiene el mismo formato que muchas prestigiosas revistas de nuestra especialidad. Hacemos referencia a
todas las actividades vigentes y a las realizadas en último año.
Se reconocen diferentes categorías de conflicto que detallamos:
1) Empleado
2) Consultor
3) Propiedad accionaria
4) Fondos de Investigación por estudios propios (La norma NO incluye a los protocolos de investigación de fase II a IV multicéntri
cos, nacionales o Internacionales)
5) Honorarios por conferencias (Speaker)
6) Miembro de Comité Asesor (Advisory Board)
Cesión de derechos de autor
Todo el material publicado en la revista Hematología está cedido a la Sociedad Argentina de Hematología. De conformidad con la ley de
derecho de autor (ley 11723) se les enviara a los autores de cada trabajo aceptado formulario de cesión de derechos de autor que deberá
ser firmado por todos los autores antes de la publicación.
Los autores deberán retener una copia del original pues la revista, no acepta responsabilidad por daños o pérdidas del material enviado. Los
autores deberán remitir una versión electrónica a los dos correos que se señalan a continuación:
Sociedad Argentina de Hematología, Comité Editor de HEMATOLOGÍA
Julián Álvarez 146 - 1414 - C. A. de Bs. As. - Argentina
E-mail: sah@sah.org.ar /// revista@sah.org.ar

104 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 103-104, 2017

TÍTULO DEL ARTÍCULO

The HEMATOLOGÍA journal is the official communication body of the Argentinean Society of He
matology (SAH). The printed version of Hematología is freely distributed to the members of
the Argentinean Society of Hematology and the electronic version is of completely free access.
Hematology-related works will be published in this journal provided they meet the scientific and
technical requirements set by Editorial Director. All original works will be subject to arbitration
oftwo independent judges ofrecognized professional experience on the matter who will remain
anonymous. Within the month ofreception, works will be issued as approved without modifica
tions, approved with modification or rejected by the judges. Judgmentis irrevocable. HEMATOLOGY
Publishing of works from non-Spanish speaking authors will be issued in English.
As of the first edition of year 2012, journal sections will be the following: JOURNAL
REGULATIONS
1) Original articles
2) My opinion
3) Anatomo-clinic discussion of the hematology felowsships
4) Editorial
5) Updates and/or revisions
6) Pediatric Hematology
7) New Drugs in Hematology
8) Trial of the month
9) Hematology History
HEMATOLOGÍA
10) Case Reports, Clinical problem resolution
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 103-104
11) Imaging in Hematology
Fisiología de la hemostasia normal
12) Letters to the Editor
Agosto 2017
1) Original articles should be original and unprecedented articles in the country.
Manuscripts should be typed on Word format, double-spaced, Times New Roman, size 12 typeface, with 3-cm wide margins up to 10
pages consecutively numerated, including tables and literature. Tables and figure captions should be included in pages separated from
the main text.
Works will be developed according to the following arrangement: a) Title; b) Summaries (on a separate sheet); c) Introduction; d)
Material and methods; e) Results; f) Discussion; g) Literature.
Title: It should be consigned in capital letters without abbreviations; it should be brief and precise. In separate line, the list of authors
will be detailed separated by comas, beginning with the complete last name and the name initial. Then the institution name (without
abbreviations) where the work was carried out, address and P.O. box, the name of the source country and the author’s e-mail should
be detailed.
Summary: Each work should include a summary written in Spanish which will provide a concise idea ofeach of the items above men
tioned. It should not exceed 250 words. 3 to 5 key words should be consigned as footnote of the Summary, using terms of the Medical
Subjects Headings from Index Medicus.
An abstract in English should also be included with the complete work title and the key words.
Introduction: Briefsummary of the state-of—art of the subject to be addressed and the work objectives.
Materials and Methods: The population used in the work (control and patient groups), used methodologies and statistics methods em
ployed in the result assessment should be clearly detailed. In this section a statement indicating the approval of the Institutional Ethics
Committee or relevantauthority should be included. Besides it should be recorded that the written informed consent was obtained from
each patient and that the study protocol was performed according to the ethics standards of 1975 Helsinki declaration.
Results: They should be clearly quantitatively expressed, using numeric values (as standard international units), tables and/or graphics.
Tables should be submitted on individual sheets, clearly prepared, numbered in Romans characters and with title. Tables exceeding a
Journal page size will not be accepted. Abbreviations and symbols should be specified in the text or on table footnotes.
Discussion: The results and facts directly related to them, the relationship between results and the objectives initially proposed and the
comparison with previously established knowledge are analyzed in this section.
References: Authors are responsible for verifying reference accuracy and completeness. Only references mentioned in the article,
numerically and consecutively arranged will be included. The list of authornames separated by comas, beginning with the last name
followed by the name initials will be initially included. When the number of authors is greater than 6, only the first 3 names will be
listed followed by the acronym «et.al.»; then work title followed by the abbreviated journal name, as established by «Index Medicus»;
year ofissue, semicolon, Volume number, colon, first page, dash, end page will be consigned.
Example: Kaldor JM, Day EN, Clarke EA et al. Leukemia following Hodgkin’s disease. N Engl. J Med 1990; 322:7-13.
In the case of books, name of the author/s, chapter title, book title, editor/s, publication year, pages separated by dash, adding issue
number if not the first edition, publishing house and city will be listed. Example: Hughes TP and Goidman JM. Chronic myeloid leu
kemia. Hematology:Basic Principles and Practice. R. Hoffman, El Benz, Sj Shatill, B Ftirie y EJCoben 1991, p854-869. Churchill
Livingstone, Edinburgh.
2) “My opinion” section is intended to express an expert opinion about a controversial issue requested by the editorial committee. The
dissentregarding this opinion maybe sent to Letters to the Editor section. This section will have a maximum of8 Word pages. They
should be written under the graphic format of the original article.
3) Anatomo-clinic discussion of the hematology felowsships: the procedure will be the same as the original articles. They should be wri
tten under the graphic format of the original articles.

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 105-106, 2017 105

 TIPO DE ARTÍCULO

4) Editorials will be requested by the Editorial Committee. They will have title and text based on monograph characteristics, as far as
possible they should not exceed 4 Word pages, with a maximum of5 literature references, indicating the authorname, his/her address,
including P.O. box and e-mail.
5) Updates and/or revisions will be requested by the Editorial Committee. They should be written under the graphic format of the original
articles. Extension should not exceed 10 Word pages.
6) Pediatric Hematology section: It is intended to revisions ofhematological topics and clinical cases in children. They should be written
under the format of the appropriate sections above mentioned.
7) Section New drugs in Hematology will be an update on new drugs used in this specialty. They will be requested by the editorial com
mittee. Extension should not exceed 6 Word pages. They should be written under the graphic format of the original articles.
8) The Laboratory in Hematology itis intended to carry outa data sheet of a trial used in Hematology laboratories. It will be requested by
the editorial committee. It should express trial Rationale Introduction, its pre-analytical and analytical characteristics, reference values
and its clinical interest and up to 4 literature references. Extension should not exceed 4 Word pages. They should be written under the
graphic format of the original articles.
9) The Hematology History section written underthe graphic format of the original articlesis intended to divulge Hematology development
in Argentina. Extension should not exceed 10 Word sheets. They should be written under the graphic format of the original articles.
10) Imaging in Hematology: it will consist of excellent quality colorful photographic material intended to expose diverse issues. They
should occupy 2 Word pages and will be developed according to the following arrangement: Title, concise text, image, name of the
author/s. Up to 4 literature references maybe added. They should be written under the graphic format of the original articles.
11) Case Reports, Resolution of clinical problems and Brief Communications should not exceed 8 literature references. They should be
written under the graphic format of the original articles.
12) In the section Letters to the Editor opinions on clinical conditions and experiences that maybe related or not to articles published in
the Journal, based on a critical, objective and/or educational criterion, accepting the right ofreply in case of opinion on any published
work will beissued. Extension should not exceed 2 Word pages (up to 4 literature references).
Conflict of interest
Authors are exclusively responsible for the content, assertions and authorship of the published articles who have to clarify in writing if
there is any conflict of interest. All members must state as footnote their “disclosure”. In all submissions to HEMATOLOGY Journal publica
tions from the first edition of year 2013 a final paragraph of the manuscript where conflict of interest statementis specified according to
attached model should be included.
A work submitted to HEMATOLOGY must NOTbe sent to another journal
The adapted model of conflict of interest standards proposed by the SAH Board of Director is based on that of the American Society of
Hematology and contains the same formatas several prestigious journals dedicated to our specialty. We referto all current activities and
those performed during the last year.
The different categories of conflict recognized are the following:
1) Employee
2) Consultant
3) Share ownership
4) Research Funds for our own studies (NO multicenter, national or international phase II to IV research protocols are included in
this standard)
5) Conference fee (Speaker)
6) Advisory Board member

Copyright assignment
All material published in Hematología journal is assigned to the Argentinean Society of Hematology. According to the copyright Act (Act
11723) a copyright assignment form will be sent to the authors ofeach approved work and ithas to be signed by all the authors before the
publication.
Authors should keep a copy of the original since the journal is not responsible for damages or losses of the delivered material. Authors
should send 0f the work an electronic version to both e-mails listed below:

Argentinean Society of Hematology, Editorial Committee of HEMATOLOGÍA

Julián Álvarez 146 - 1414 - C. A. de Bs.As. - Argentina
E-mail: sah@sah.org.ar /// revista@sah.org.ar

106 HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 105-106, 2017

 eso
ARGENTINO DE HEMATOLOGÍA

SNMPOSIO CONJUNTO
Asociación Hematológica Europea (EHA)
Sociedad Argentina de Hematología (SAH)

X CONGRESO X CONGRESO
Del Grupo Rioplatense De Enfermería
de Citometría de Flujo Hematológica

.
nº na Rºº
, , , , , , nº º ,,,, nº

15. AL 13 DE NOVENMERE 2O1/

S-ERATON MAR DEL PILATA —O TEL

Mar del Plata - Argentina

www.sah.org.ar