FICHA DE AVALIAÇÃO CONFIDENCIAL

DA HUMANIVERSIDADE HOLÍSTICA

Nome Completo

Data de Nascimento Local Nascimento Horário Sexo Estado Civil

Endereço Bairro Cep

Telefone E-mail
Residencial Comercial Cel.

( ) ( ) ( )

Escolaridade Atividade Principal

Dados Gerais Sim Não

1) Possui Filhos? Quantos? ( ) homens ( ) mulheres
2) a. Está gestante? Número de semanas?
b. Problemas em gestações Descreva:
anteriores?

3) Fuma? Quantidade:
4) Outros vícios? Especifique:
Quais? Freqüência? Quanto
5) Pratica Atividades Físicas?
Tempo?

6) Dorme bem? Quantidade de horas:

7) Usa lentes de contato?

HABITOS ALIMENTARES
(Especifique tipos de alimentos e Regularidade)
Manhã Tarde Noite

Quanto de líquidos ingere por dia: . Tipos de Líquidos:

( ) litros . Líquidos as Refeições?

Marque P (Preferido), S (Suportável) ou A (Aversão)

Sabores: ( ) Azedo ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Picante ( ) Salgado
Sensações: ( ) Vento ( ) Calor ( ) Úmido ( ) Seco ( ) Frio

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 Apresenta disfunções nos Sistemas Sim Não
. Especifique qual: . Há quanto Tempo:
1) Sistema Urinário
(Pedra nos rins, cistite, etc)

Freqüência Urinária: Coloração:

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

2) Sistema Digestório
(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc)

Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)

Como é sua digestão:

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

3) Sistema Circulatório e Cardiovascular
(varizes, inchaço, etc)

. Teve algum trauma/ lesão encefálica (tumor,

edema, pancada com perda de memória ou
desmaios, coágulos, derrames, etc)

. Lesões coronárias (infartos, pontes, marcapasso,

insuficiência cardíaca, etc)

. Pressão: ( ) alta ou )baixa

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

4) Respiratório
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

5) Pele
(alergias, freiras, micoses, psoríase, vitiligo, etc)

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

6) Ósseo/ Muscular
(dores, câimbras, cansaço, dormências, fraturas,
osteoporose, osteopenia, prótese ou pino)

Lesões coluna vertebral (hérnia de disco, osteofito

bico de papagaio, artrose, hiperlordose, escoliose,
hipercifose)

Postura Principal: Sentada ( ) Dinâmica ( ) Em pé ( )

. Especifique qual: . Há quanto Tempo:

7) Sistema Genital
(candidíase, leucorreia, amenorréia, disminorréia,
próstata, impotência, ejaculação precoce, frigidez,
TPM, etc)

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 . Especifique qual: . Há quanto Tempo:
8) Outras enfermidades
(hepatite, câncer,HIV, lupus)

Outras disfunções hereditárias?

Cirurgias?

Utiliza medicamentos?

Você já usou algum método de tratamento

alternativo?

Sim Não ESPECIFIQUE

Você está fazendo algum tratamento medico
atualmente?
Você faz acompanhamento medico habitual?

Você esta sob tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Como você lida com o seu corpo? (tem inibição ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou
algum tipo de restrição religiosa ou psicológica)
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______________________________________________________________________________________________________________________
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Há algum evento traumático que seja importante relatar?

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Qual sua queixa principal? Há quanto Tempo? Como reage a este problema?

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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participação
nessa atividade corporal que se utiliza das técnicas orientais e ocidentais de tratamento
é de minha livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas
informações aqui transmitidas como sendo a verdade.

Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alteração

de saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho corporal.

Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui

mencionados.

______________________, ______de _______________ de_________

Assinatura e RG (registro geral)

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 PESQUISA DO TERAPEUTA

COMO ESTÁ A VIDA PESSOAL DO CLIENTE

(Dia a dia, relacionamento afetivo, profissão, convívio social, amigos, família, auto-estima,
autoconfiança,etc)

EMOCIONAL: Como você costuma se sentir em relação a essas emoções?

YANG – PLENITUDE DE ENERGIA YIN – FALTA DE ENERGIA EQUILIBRIO

EMOCIONAL (estagnação) EMOCIONAL(vazio)
MADEIRA . Raiva e Irritabilidade . Apatia Atitude

. Ciúme . Falta de Garra Correta

(F, VB) . Mau humor . Insatisfação
ministro da defesa . Saco cheio
. Ressentimento
. Inveja
FOGO . Excitação . Deprimido Criatividad
e
. Arrogância . Fadiga
(C, ID, CS, TA) . Histeria . Confusão Mental e

ministro supremo
. Euforia . Falta alegria alegria
. Hiper-atividade mental . Falta Iniciativa
. Distraído/ Desligado . Desânimo
. Emotivo
METAL . Angustia . Dific.e em Gratidão/
. Intolerante relacionar-se Sentir-se
(P, IG) . Sensível a criticas . Humilhação
pleno
. Apego . Melancolia
ministro da justiça . Tristeza
. Não se expõe
. Dificuldade em
respirar
. Falta de vontade
. Magoa
ÁGUA . Inquieto . Apego ao Sabedoria/
. Imprudência passado coragem
(R, B) . Autoritarismo . Pessimismo
ministro do trabalho
. Detalhista . Medo
. Age sem pensar . Insegurança
. Impulsos Inconseq. . Falta de vontade
. Falta de coragem
. Não suporta
pressão
TERRA . Ansiedade . Dific. digerir Centrado
. Desconfiança exces. emoções
(E, BP) . Pensamentos Obses. . Sonolência
ministro da economia
. Preocupação
. Depressão Física
. Falta de memória

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 AVALIACAO DA LINGUA
1º. 2º. 3º. 4º. 5º. 6º. 7º. 8º. 9º. 10º. 11º. 12º.

Projeção . Boa (boa energia)

. Pequena Projeção (energia baixa)
Movimento . Língua tremula (angustia, raiva,
vento interno)
Cor . Rosa Normal

. Púrpura
(vermelho escuro, estagnação do
sangue BP)
.Vermelha, Fogo Interno

. Cianótica
(azulada, falta de assimilação
oxigênio Pulmão
. Pálida, Deficiência de energia

Marcas . Fissuras ( falta na assimilacao

de nutrientes pelo BP e ID) ou
Excesso de Toxina
. Marcas de dentes na lateral
(retenção
de líquidos BP)
. Língua Geográfica(falha na
assimilação de nutriente BP E ID)
ou desarranjos cronicos
. Pontos avermelhados (petequia),
língua moranguinho (excesso fogo)
Saburra . Branca (frio Interno)

. Amarela (digestório)

ATENDIMENTOS
Data COMO O CLIENTE SE SENTE TRATAMENTO UTILIZADO
PULSO
1º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
2º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
3º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID

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 Data COMO O CLIENTE SE SENTE TRATAMENTO UTILIZADO
PULSO
4º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
5º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
6º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
7º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
8º
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
9º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
10º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
11º.
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID
12º
{ TA { CS {R {B
{E { BP {F { VB
{ IG { P {C { ID

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