Carpeta Compnedio Trastorno en Adultos

Universidad Mayor
Escuela de Fonoaudiología
Compendio
Adultos
2007
Rodrigo García Donoso
Trastornos de la Comunicación en Adultos 1

Intervención Fonoaudiológica en Adultos
Índice
Pág.
Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos 2
Envejecimiento Normal 7
Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva 13
Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2) 21
Disartria 26
Evaluación de la disartria 33
Tratamiento de la disartria 39
Apraxia del habla 49
Evaluación de la apraxia del habla 55
Tratamiento para la apraxia del habla 65
Deglución 72
Disfagia 75
Evaluación de la deglución 78
Tratamiento de la disfagia 81
Clasificación de las afasias 87
Afasias especiales 100
Evaluación de la afasia 103
Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos 120
Aspectos psicosociales de la afasia 129
Alexia 136
Agrafia 138
Apraxias 140
Agnosia 142
TEC 144
Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación 150
Demencias 153

Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos
Lenguaje:
Es un complejo y dinámico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar
(fonológico, sintáctico, morfológico, semántico y pragmático)
Lenguaje oral: lenguaje que se transmite en forma hablada.

Entrada: comprensión oral
Salida: expresión oral (fonema)
Lenguaje escrito: lenguaje que se transmite en forma escrita

Entrada: comprensión lectora
Salida: escritura (grafema)
 Estos cuatro canales, representan las cuatro modalidades del lenguaje.

 La lectura oral es distinta que la lectura comprensiva; se pueden separar,
ya que la primera puede verse comprometida al estar afectado el habla.
Habla:
Es un acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la transmisión
del lenguaje. Un trastorno de habla no implica (necesariamente) un trastorno de lenguaje.
Los trastornos de habla se pueden dar como:
- Distorsión: va perdiendo la imagen audible del sonido que se está articulando (discreto
 severo)
- Quiebres articulatorios: se comprometen ciertos rasgos del sonido que se quiere
producir. Cambio de un sonido por otro por no producir un rasgo de este.
Comunicación
Es un proceso intencional que tiene por propósito compartir información por medio de un sistema
de símbolos.
Comunicación verbal: intercambio de información a través de símbolos lingüísticos que
puede ser en forma oral o escrita.
Comunicación no verbal: intercambio de información a través de símbolos no lingüísticos,
tales como gestos, el dibujo y la expresión facial.
Comunicación funcional: es la recepción, procesamiento y uso de la información verbal y no
verbal durante las actividades cotidianas en el medio familiar, social y laboral. Esto implica lenguaje
y habla funcional.
Envejecimiento normal
Comienza entre los 60-65 años
No todos envejecen de la misma manera (depende de la genética, estilo de vida, etc.)

Cambios
 Biológicos: el cerebro involuciona, pierde neuronas. También
influye la conexión neuronal. Se producen cambios en la parte muscular; esto depende de la
actividad física, ya que los músculos responden distinto a través de los años.
 Psicológicos: distinta visión de las cosas; hay mayor reflexión,
planificación, etc.
 Social: cambios de costumbres y actividades.
Envejecimiento cerebral
Durante el proceso de envejecimiento se produce toda un serie de modificaciones, tanto
morfológicas como funcionales.
Modificaciones morfológicas
- Hay una pérdida de peso del tejido cerebral (pasa de 1400 grs en hombres de 20 años,
a 1170 grs a los 80)
- Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneración granulovacuolar,
lipofuscina y depósito amiloide.
Modificaciones funcionales
- Afectan básicamente los flujos cerebrales (descensos de un 15% de los valores
aceptados para adultos).
Envejecimiento normal y comunicación
El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal, que acontece en todo

ser vivo con el tiempo, como expresión de la interacción entre el programa genético (reloj biológico)
del individuo y su medio ambiente.
Envejecimiento y habla
Habla
- Disminución del tiempo máximo fonatorio
- Velocidad del habla disminuida (100-120 palabras/segundo)
- Aumento de las latencias (pausas producto de no acceder rápidamente al léxico)
- Distorsión articulatoria discreta
Envejecimiento y lenguaje
Juncos (1998) ha hipotetizado que con la edad lo que se produce es un deterioro de uno de los
sistemas centrales, la memoria operativa (o de trabajo), que afecta a todos los aspectos del
lenguaje, especialmente a los procesos mas complejos.
La memoria de trabajo permite mantener la información entrante mientras es procesada. Luego se
pierde el recuerdo, a no ser que sea repetida para que pase a memoria de largo plazo. También
puede ser de salida, al planificar algo, manteniendo la información para ser modificada
constantemente.

Los posibles problemas de lenguaje vendrían derivados de dificultades en la memoria operativa, y
no de un deterioro propio del lenguaje. Afecta principalmente al discurso, porque al momento de
planificar, no mantiene toda la información que quiere entregar.
Léxico
 El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene: las personas mayores reconocen y
comprenden tantas o más palabras que los jóvenes, dependiendo del nivel cultural. (Schaie,
1980; Wingfield, Aberdeen y Stien, 1991)
 Existen dificultades importantes en el acceso al léxico: problemas para encontrar la
palabra adecuada para nombrar objetos, incremento de los episodios “punta de la lengua”.
 El conocimiento conceptual no parece que se deteriore con la edad, sino que al
parecer se incrementa en las personas mayores.
 Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se
manifiesta en:
a. Incapacidad para encontrar nombres (especialmente nombres propios o poco
frecuentes)
b. Aumento en los tiempos de reacción
c. Uso de circunloquios como estrategia compensatoria.
Gramática
En los estudios realizados sobre las capacidades sintácticas de las personas mayores se han
descrito dificultades en la comprensión, repetición y uso espontáneo de oraciones complejas.
 Dificultad gramatical sería según Kemper (1987, 1992) a consecuencia de
dificultades en la memoria operativa.
También podría haber algún grado de compromiso de la atención. No se puede cambiar de forma
brusca de un tópico a otro, se requiere más tiempo.
Discurso narrativo
Conjunto de enunciados que tiene por finalidad transmitir un tópico en un contexto determinado.
Importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos de discurso:
comprensión de textos, conversación espontánea, descripciones, relatos autobiográficos,
comprensión y narración de historias y comprensión de párrafos.
a. Efecto negativo de la edad sobre el recuerdo de información en el discurso.
b. Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la información
estructurada de forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o
a partir de materiales visuales.
c. Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas con gran contenido
informativo.
Neuropsicología y Comunicación oral
Bases biológicas de la comunicación
 La comunicación implica una serie de procesos mentales superiores

 Estos no están localizados en áreas estrictas del cerebro

 Luria distingue las siguientes unidades o bloques funcionales:
Primer bloque: regular tono y la vigilia cortical, regulaciones emotivas, vegetativas y
mnésicas (presente).
Segundo bloque: obtener, procesar y almacenar la información que llega tanto al exterior
como interior (pasado).
Tercer bloque: programar, regular y verificar actividad mental (futuro).
Sistema funcional
Las funciones nerviosas superiores son el resultado del trabajo coordinado, unitario y sintético de
varios sistemas.
Las funciones cerebrales superiores dependen del trabajo concertado de todo un grupo de zonas
corticales y estructuras subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribución a
resultado final.
La lesión de un eslabón del sistema funcional alterará todo el sistema en forma específica.
En caso que la lesión afecte a las entradas o salidas, no se produce una alteración del sistema
funcional complejo (ej. Hipoacusia). Se altera cuando está afectado algún nivel del lenguaje.
Sistemas funcionales
Subsistema
Conexión
Bases neurológicas del lenguaje
Dominancia para el lenguaje

- El 95% de los diestros tienen localizados el lenguaje en el Hemisferio Izquierdo y solo
un 5% en el Hemisferio Derecho.
- El 70% de los zurdos tiene localizado el lenguaje en el HI, un 15% en el HD y un 15%
en forma bilateral.
- La escolaridad también incide en la dominancia; a mayor escolaridad, más
lateralización.
Áreas Corticales del lenguaje

 Área de Broca 44-45: programador motor del habla; procesamiento
gramatical de entrada y salida
 Área de Wernicke 22-42: procesamiento léxico de entrada y salida
 Circunvolución supramarginal 40: procesamiento fonológico de entrada y
salida
 Fascículo arqueado (bidireccional)
 Circunvolución angular 39: procesamiento semántico de entrada y salida

Bases neurológicas del habla
Programador motor del habla (área de Broca, 44 de Brodmann)

Corteza cerebral (área motora primaria, 4 de Brodmann)
Vías desde área 4 de Brodmann (al hablar)

 Ganglios de la base
 Tronco encefálico
 Cerebelo
 Médula espinal
 Nervios craneales y espinales
 Placa neuromuscular
 Músculo
Neuropsicología clásica
Estudia la relación entre cerebro y conducta. Esta disciplina se interesa en las funciones superiores
y su relación con estructuras cerebrales que la sustentan.
El estudio clásico tiene por propósito establecer una correlación clínica-patológica.
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que medían la relación entre cerebro
y conducta.
Modularidad
La modularidad de la mente: el sistema cognitivo está formado por subsistemas, relativamente
independientes y autónomos, cada uno de ellos especializados en relación a determinadas
funciones.
Nivel Alteración
Reconozco que lo veo pero no
Reconocimiento visual Agnosia
lo comprendo
Representación mental de lo Demencia
Sistema semántico
observado Deterioro cognitivo
Elijo las palabras para decirlo;
Léxico
conjugo verbos concordancia Afasia
Morfosintaxis
género-número, etc
Se escogen los fonemas
Nivel fonético Afasia
adecuados
Programa Habla Elijo plan motor Apraxia del habla
Área 4; haz corticobulbar
Ejecución (pares craneales) y espinal Disartria
(musculatura torácica)
Lenguaje expresivo
“Envejecimiento Normal”

Cognición y comunicación en el adulto mayor
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Concepto.
“Proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que acontece en todo ser vivo con el tiempo
como expresión de la interacción entre el programa genético del individuo y su medio ambiente”.
Desde una perspectiva cronológica, en nuestra especie hablamos que el envejecimiento comienza
entre los 60 y 65 años, pese a que signos de envejecimiento observamos desde que nacemos. Las
especies presentan distintas velocidades de envejecimiento, incluso entre individuos de una misma
especie.
Teorías sobre el Envejecimiento. En la literatura se mencionan una gran cantidad de teorías que
intentan explicar este proceso en las distintas especies. Esta gran cantidad de teorías se pueden
agrupar de manera general en:
 Teorías Estocásticas. Son aquellas que consideran una serie de variables aleatorias que
desencadenan un producto basado en el azar (se estudia recurriendo a probabilidades). Se centran
en el estudio del genoma y fenómenos ambientalistas. Por ejemplo: Teorías genéticas, Teoría de la
mutación somática, Teoría de los radicales libres, Teoría Error – Catástrofe, Teoría inmunológica,
etc.
 Teorías Deterministas. Son aquellas que consideran un número limitado de variables, que
evolucionan de una misma manera. Se centran en el estudio de una serie de procesos del
envejecimiento programados innatamente dentro del genoma.Por ejemplo: Teoría de la capacidad
replicativa finita de las células, Teoría evolutiva, Hipótesis de los genes determinantes de la
longevidad, etc.
Ninguna teoría explica con suficiencia todos los cambios del proceso de envejecimiento, el cual es
complejo, variado y difiere en la manera como afecta a diferentes personas e incluso a diferentes
órganos, siendo el resultado del efecto acumulativo de muchas influencias a lo largo de la vida:
Herencia, Ambiente, Influencias culturales, Dieta, Ejercicio, Diversión, Enfermedades previas, etc.
Aspectos Relacionados con el Envejecimiento
Influyen factores:
• Médico-biológicos (cambios morfológicos y funcionales en todos los órganos y parénquimas).
• Psicosociales (jubilación, repercusión económica, cambios ambientales y sociales).
Aspectos Médicos – biológicos.
Modificaciones Estructurales cerebrales. Destacan el descenso del peso del cerebro,

disminución del volumen cerebral, aumento del tamaño de los surcos y disminución de las
circunvoluciones cerebrales, atrofia, muerte neuronal, acúmulo de lipofuscina, degeneración
granulovacuolar y neurofibrilar, formación de placas neuríticas, deterioro de circuitos mediados por
determinados neurotranmisores.

“El cerebro sufre cambios histoquímicos con la edad; pero un cerebro añoso si no hay ninguna
enfermedad intercurrente debe ser un cerebro funcionalmente sano. Son las enfermedades, más
que el envejecimiento normal, las que explican la pérdida de la capacidad funcional en la vejez”. La
Plasticidad neuronal se mantiene, aunque en menor grado, hasta el final.
ENVEJECIMIENTO Y COGNICIÓN
FUNCIONES COGNITIVAS. Son aquellas que nos diferencian de las otras especies, crecen en
paralelo con al aumento del tamaño cerebral, se adquieren y desarrollan a través de la interacción
social, mediadas culturalmente, y sus sustrato neuroanatómico son áreas corticales y subcorticales
del SNC. Estas capacidades ponen en juego:
- La Integridad de un sistema de organización de la información perceptual

- La rememoración del aprendizaje anterior
- La integridad de los mecanismos cortico-subcorticales que sustentan el pensamiento
- La capacidad de tratar dos o más informaciones o eventos simultáneamente
Son Funciones Cognitivas: Lenguaje, Orientación, Gnosias, Praxias, Funciones ejecutivas,

Memoria, Conceptualización y Abstracción, Cálculo, Atención, Afectos, Percepción, Capacidad de
razonamiento y juicio, Resolución de problemas, etc.
Nos centraremos en la exploración de 3 de ellas, que guardan mayor relación con los déficits
cognitivos en el Adulto Mayor: atención – memoria y funciones ejecutivas.
ATENCIÓN
“Proceso de selección que ocurre en respuesta a la capacidad limitada de procesamiento de la

información” (Banich, 1997). Tenemos:
• Atención espontánea (tónica, vigilancia-concentración). Es solicitada por valores intrínsecos del
estímulo en relación con las necesidades o intereses del organismo)
• Atención voluntaria (selectiva, dirección de la atención). Aquí media una decisión del sujeto para
movilizarla, focalizarla y mantenerla.
Formas de Atención
 ATENCIÓN SOSTENIDA. Habilidad de mantener respuesta conductual consistente durante

actividad continua y repetitiva.
 ATENCIÓN SELECTIVA. Capacidad para dedicar la actividad cognitiva a lo que es
relevante para la tarea en curso y de no hacerlo a lo que es irrelevante.
 ATENCIÓN DIVIDIDA. Capacidad para realizar más de una tarea simultáneamente y a los
factores que afectan la interferencia entre ellas.
 ATENCIÓN ALTERNA. Capacidad de cambiar de tarea sin confundirse.
 ATENCIÓN FOCALIZADA. Capacidad de responder específicamente a un estímulo visual,
táctil o auditivo.

La reducción atencional puede llevar: a Hipoproxesia, Negligencia, Desorientación – confusión,
Alerta o vigil, Somnolencia o estado letárgico, Obnubilación, Estupor o semicoma, coma.
MEMORIA
 “Habilidad para registrar y almacenar o guardar la experiencia. Es el proceso a través del

cual el aprendizaje persiste y nos permite aprender de la experiencia sin que necesitemos
repetirla”.
 “Capacidad de registrar información, mantenerla y evocarla en el momento que sea
necesario”. (Donoso, 2001)
FASES DE LA MEMORIA.
 Aprendizaje. Recepción y registro de la información.
 Almacenamiento. Computa su codificación cerebral.
 Recuerdo. Evocación y reconocimiento.
La memoria es un sistema funcional donde participan múltiples áreas:
 Estado de conciencia (FR)

 Normalidad de percepción (áreas corticales receptora primarias y secundarias de los
lóbulos occipital, temporal y parietal)
 Consolidación y evocación de la información (hipocampo, núcleos mamilares y
dorsomediales del tálamo óptico)
 Programación y verificación (áreas prefrontales)
Tipos de memoria (tiempo)

 M. corto plazo-inmediata. Se refiere a la memoria de trabajo (repetición de cifras); oscila
entre 30 a 60 segundos.
 M. mediano plazo-reciente. Se prolonga por minutos u horas o más tiempo aún
(relacionados con factores de aprendizaje – o recuerdos de palabras)
 M. largo plazo-remota. Es la que ponemos en juego al evocar sucesos que se suponen ya
fijados, días, meses, años.
Tipos de memoria
 Anterógrada. Capacidad de aprender información nueva.
 Retrógrado. Capacidad de recordar hechos pasados.
 M. visuoespacial (HD)
 M.verbal (HI)
Tipos de memoria
 M. declarativa. Es aquella susceptible de ser examinada verbalmente.
 M. episódica. Guarda relación con los hechos secuenciados en el tiempo y en el espacio.
 M. semántica. Se refiere a los conceptos que se van elaborando paulatinamente.

 M. procedural. Es la que nos permite adquirir habilidades que después se hacen
automáticas.
FUNCIONES FRONTALES
“Conjunto de habilidades que permiten PROGRAMAR, REGULAR y VERIFICAR nuestra

conducta”.
El deterioro en la vejez afecta lo llamado “Inteligencia fluida” (adaptación y flexibilidad)
Se ha basado en tres conceptos:
 Memoria de trabajo. “La organización estructural del conocimiento (M.Semántica) y la

capacidad de almacenamiento se mantiene en los ancianos, pero se altera la organización
funcional de éste y la eficacia en el procesamiento”, lo que se refleja en enlentecimiento y
fallas atencionales al manipular mucha información de manera simultánea y fallas en
fluidez verbal.
 Inhibición. Aumentan los niveles de interferencia, dificultad para inhibir información no

relevante para focalizarse en aquello que si es relevante.
 Enlentecimiento. Característica más evidente en el envejecimiento, existe una

codificación y activación enlentecida debida también en parte a la alteración de los
procesos perceptivos y en donde el tiempo de reacción influye significativamente en la
precisión de la respuesta.
ENVEJECIMIENTO Y COMUNICACIÓN
La actividad comunicativa esta determinada por dos proceso:
Sociocultural (alejamiento del sistema productivo)

- Jubilación (alteración de la red de relaciones sociales).
- Disminuyen la posibilidades de interacción.
- Los ancianos se quedan solos o los interlocutores no son estimulantes.
Biológico
- Comienzan los cambios en nuestro cuerpo propios de la edad.
- Afectación de los sentidos (déficit auditivo) afectan la comprensión oral y reducción
de la comunicación.
- Aislamiento de los ancianos pérdida de seguridad.
De acuerdo a lo anterior, se observan dificultades en la comunicación en Adultos Mayores

asociadas a tres aspectos específicos: Acceso al léxico, Sintáxis y Organización discursiva.
Estas alteraciones, fundamentalmente se consideran como consecuencias de las dificultades de
memoria de trabajo, enlentecimiento y déficits inhibitorios del envejecimiento.

ACCESO AL LÉXICO
El adulto mayor tiene problemas en los procesos de recuperación léxica, presentando mayor
cantidad de episodios de “punta de la lengua” y respondiendo con mucho circunloquio. Hay
aumento de los tiempos de reacción, dificultad para encontrar la palabra adecuada a una
definición, Incapacidad para encontrar nombres propios y uso de parafrásis como estrategia
compensatoria.
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene, el conocimiento conceptual se incrementa y no
presentan problemas en tareas de decisión léxica.
SINTÁXIS
Las dificultades se concentran en tareas complejas que exigen mucha demanda atencional y de
memoria de trabajo como Comprensión de oraciones complejas, Repetición de oraciones
complejas y Uso espontáneo de oraciones complejas.
ORGANIZACIÓN DIRCURSIVA
Se caracterizan por presentar dificultades en comprender historias o noticias complejas, Al contar

historias pierden el hilo conductor, tienen un discurso más subjetivo, hay dificultades para
comprender y producir diferentes tipos de discurso (conversacional, descriptivo, narrativo), en
Comprensión de textos y Comprensión de párrafos en prosa. Además destaca alteración de la
macroestructura del discurso y no de la microestructura, Son capaces de narrar siguiendo un
esquema, pero pierden el control de lo que se están narrando; La superestructura está conservada
en el Adulto Mayor, aunque es más simple y menos informativa.
ENVEJECIMIENTO Y VOZ
Desde el punto de vista orgánico y funcional, existen cambios que explican las alteraciones del
sistema vocal:
- Proceso de calcificación-osificación progresiva de cartílagos laríngeos,
ocasionando alteración en la flexibilidad
- Atrofia muscular produciendo pérdida de la capacidad contráctil y disminución de la
fuerza y elasticidad
- Artrosis en las articulaciones
- Existe degeneración de las fibras elásticas de las cuerdas vocales
- Atrofia y arqueamiento de las C.V. con separación glótica posterior y edema
De lo anterior destacan los siguientes cambios en la producción vocal de los Adultos Mayores:
- Hombres aumento de la frecuencia fundamental por adelgazamiento de las C.V.
- Mujeres disminuye el tono de la voz por aumento de masa de las C.V. por edema
- Voz áspera por irregularidades en C.V.
- Disminución en la intensidad vocal
ENVEJECIMIENTO Y DEGLUCIÓN

Alrededor 80 años comienzan a ocurrir cambios fisiológicos en el proceso de deglución.
- Osificación de cartílagos Tiroides y Cricoides
- Hueso Hioides y Laringe se encuentran descendidas
- Músculos disminuyen su capacidad de contracción
Proceso de la deglución en el Adulto mayor.

- Enlentecimiento de etapa oral (requiere mayor movimiento de la lengua para llevar
el alimento hacia atrás)
- Retardo en el reflejo faríngeo (etapa faríngea)
- Reducción del movimiento de elevación y anteriorización del H. Hioides y la laringe
- Aumento de penetraciones dentro de la Laringe, sin aumentar la aspiración.
- Aumenta la frecuencia de apariciones de residuos de alimento en la faringe
- Disminución de la flexibilidad del esfínter Cricofaringeo
- Deterioro de las funciones esofágicas (disminución velocidad y eficacia del tránsito
esofágico)

Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva
Concepto de Discapacidad
o Una persona con discapacidad es aquella que presenta deficiencias en sus funciones y/o
estructural corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participación, como
resultado de su interacción negativa de su condición de salud y los factores contextuales
(ambientales y personales) en los que se desarrolla.
o La ley 19.828 para efectos legales considera adulto mayor a toda persona que tiene 60 años y
más.
Estadísticas
o Los adultos mayores representan el 45,2 % de las personas con discapacidad en Chile.
o El 60,6 de los adultos mayores con discapacidad son mujeres.
 El 12,1 de mujeres y el 9% de hombres padecen de discapacidad severa.
 El 48,5 % de los adultos mayores con discapacidad no tienen pareja.
 Las alteraciones de visión es la discapacidad más recurrente: ocupa el 77,7%.
 Áreas rurales la distribución entre hombres y mujeres es homogénea.
 Áreas urbanas la distribución se distancia, siendo el 62,9% de mujeres v/s 37,1 de
los hombres.
 Por variable sexo, las discapacidades predominan más en mujeres que en
hombres. En menores de 59 años, aumentan los hombres más q las mujeres.
o Grado de discapacidad:
a) Leve: 17,3 %.
b) Moderada: 11,1 %.
c) Severa: 10,7%.
d) Ninguna discapacidad: 61,0 %.
o Por región: Bío-Bío menor porcentaje. En la XII región, mayor porcentaje de discapacitados.
o Nivel de estudios: 69,1% adultos con enseñanza básica incompleta o sin ella
 El 18,6 % llegó a la enseñanza media.
 El 3,6% logró niveles de educación superior.
o Tipo de dificultad:
 77,7% visual.
 74,8% dificultad para caminar.
 42,9% dificultad para oír, aún usando audífono (6º lugar).
o Adultos con diagnóstico:
 70% ha tenido.
 30,7% carece de diagnóstico.
 1,6 % tiene diagnóstico. Oído y apófisis mastoidea.
 Menor diferencia en asp. Auditivo: Mujeres 53,1%, Hombres 46,9 %.
 Predominan las mujeres con mayores discapacidades que los hombres.
Estadísticas en el mundo

o México: 1/3 de mayores de 65ª acusan deficiencia auditiva.
o A mayor edad aumenta en un 20% la severidad del déficit.
o Organización Panamericana de la Salud: 30% mayores de 60 años, aumenta la severidad a un
60% con el paso de los años. 2/3 de los mayores de 70 años, 3/4 de los mayores de 80 años.
Sobre la discapacidad auditiva en general

o Según la encuesta CASEN 2000, hay 224.874 personas con discapacidad auditiva,
correspondiente al 28,6% de la población con alguna discapacidad. Las personas con sordera o
hipoacusia son 46,9% mujeres y 53,1% hombres. En la capital habría 74,433 discapacitados de
la audición. A nivel nacional el 29,7% de los mayores de 15 años que sufren sordera tiene
ocupación laboral.
Tipo de dificultad
Niveles de audición según Ramsdel
o Simbólico.- A nivel social la audición se usa para comprender el lenguaje.**

o Señal o Alarma.- El sonido sirve como señal o signo de hechos.
o Primitivo o Afectivo.-El sonido sirve como fondo o escenario auditivo, nos mantiene alerta.
**Al faltar éste, se pierde la sensación de relación con el mundo y sobrevienen las
dificultades emocionales.
Conceptos: OIR v/s ESCUCHAR

o Percibir
o Prestar atención a lo que se oye. Focalizando.
o Discriminar, comprender auditivamente.
Tipos de déficits auditivos

o Sordera, cofosis, anacusia.
o Hipoacusia.
o Disacusia.*
*Que el síntoma no es únicamente una pérdida parcial de la sensibilidad auditiva.
*Que el problema puede residir en el sistema nervioso central Y/O en el órgano sensorial.
Cambios que experimenta el adulto mayor.

o Debido al envejecimiento acusa:
a) Oído externo: tamaño, forma, flexibilidad.
b) Oído medio: Disminuye la elasticidad del tímpano. Degeneraciones artríticas en las
articulaciones de los huesos que transmiten el sonido.
c) Oído interno: Degeneración de las estructuras vasculares y celulares. Presbiacusia
Presbiacusia
o La pérdida de audición en el oído interno y probablemente de todo tipo de pérdida de audición
en la edad avanzada. A medida que se envejece más probabilidad de patologías auditivas. El
tiempo de exposición a ruidos evidencia secuelas a medida que se avanza en edad.
o Las personas de 80 años o más, pueden desarrollar una pérdida conductiva del oído medio. El
deterioro es mayor para las frecuencias altas que para las bajas. Y es mayor para la conducción
aérea que para la ósea. No se ha precisado la naturaleza de estos cambios relacionados con la
edad, pero se sabe que el tejido conjuntivo pierde elasticidad en los ancianos.
o Los cambios en la sensibilidad de la audición se inician en la adolescencia, (estudio en
Pittsburg, en 1963, desde la edad de 18 años en adelante, la sensibilidad media de la audición
disminuye. Mientras mayor sea la edad, mayor será la pérdida y mas alta la frecuencia.
o Ciertos autores (Silverman, entre otros) consideran que cuando menos cinco diferentes
procesos de envejecimiento contribuyen al patrón general de la presbiacusia:
 Perturbación conductiva del oído medio (después de los 80 años)
 Pérdida de elasticidad e incremento en la fricción interna en la membrana basilar daría el
patrón de pérdida gradual de tonos agudos. (otros tejidos presentan también los mismos
cambios).
 Pérdida de unidades sensoriales.
 Anormalidades químicas o metabólicas que pueden presentarse tras cambios vasculares.
 Pérdida de neuronas en el sistema nervioso central, particularmente si hay una grave
arteriosclerosis
Gráfico Presbiacusia

Características de adulto mayor con déficit aud.
Repercusiones:
o Sociales.
o Psicológicas.
o Autonomía.
o Físicas.
Repercusiones psicosociales
 Al afectarse comunicación favorece el aislamiento y la depresión. La capacidad de
relación.
 Sufrimiento extremo. Soledad(++)
 Perjudica al menos favorecido.
 Fomenta el maltrato.
 Aumenta la dependencia.
 Al no entender, las personas se vuelven recelosas y desconfiadas.
 Tienden a estar de mal humor.
 Se deteriora el autoconcepto. Autoimagen y autoestima.
El maltrato
- El maltrato es frecuente
- No se menciona, se soslaya.
- Las víctimas lo perciben como normal.
- Desconocen que están siendo maltratadas.
- El maltrato emocional o psicológico esta más fomentado. Suele pasar desapercibido.
- Daños no son visibles ni palpables, difíciles de detectar y se van marcando en la mente y el
corazón de los ancianos.
- Los tipos de maltrato al adulto mayor considerados más frecuentemente son:
 Físico.
 Emocional.
 Financiero.
 Negligencia.
 Autonegligencia.
 Sexual.
 Misceláneo.
De acuerdo al National Aging Resource Center on Elder Abuse (NARCEA). 6

 Abuso físico: Daño o dolor causado por otra persona.
 Abuso Psicológico: Aflicción o angustia mental, insultos verbales o no verbales, humillación,
infantilización o amenazas.

 Negligencia: Incapacidad del cuidador de brindarle los cuidados básicos necesarios.
 Autonegligencia: Incapacidad de proporcionarse a sí mismo los cuidados básicos que
requiere.
 Abuso financiero o Explotación: Uso inapropiado o ilegal del dinero o propiedades del adulto
mayor, incluyendo robo o coerción.
 Abuso Sexual: Contacto íntimo sin consentimiento.
 Misceláneo: Violaciones a los derechos, abuso médico y abandono
Teorías relativas al abuso en relación al adulto mayor con déficit auditivo.

o Teoría del déficit físico o mental del paciente.: el anciano se vuelve dependiente y vulnerable.
o Teoría del estés del cuidador: La fuente de estrés frustración e ira es el mismo anciano
atendido, por la múltiple demanda de cuidados y atenciones, recursos y responsabilidades que
debe manejar el cuidador, ya sea familiar o no. Se agrava cuando es alcohólico o padece
alguna enfermedad con altas demandas.
o Teoría de la violencia familiar: Conducta aprendida, reactiva al estrés, las personas en niñez
maltratados, maltratan a su vez a sus padres.
o Teoría de la psicopatología del causante del abuso: el abusador o maltratador padece una
forma de trastorno psiquiátrico, o algún tipo de farmacodependencia.
Otras razones:
a) Las personas que lo atienden no tienen el conocimiento adecuado sobre el proceso de
envejecimiento.
b) No saben acerca de los problemas que los aquejan.
c) Propenden a tener actitudes negativas y prejuiciosas hacia ellos.
Observaciones:
- Los cuidadores deben tener adecuada preparación.
- Deben ser eficientes, pacientes y cariñosos.
- Deben manejar pautas de apoyo.
- Deben ayudar en que se les provea de atención médica, especialmente audiológica.
Características relativas al déficit común, generado por la hipoacusia.

Quienes padecen pérdida de audición, tienen ciertas limitaciones que muchas veces no son
consideradas por las personas que conviven con ellos.
o No pueden oír la palabra hablada, o si la oyen, no la entienden.
o Participan solo de la conversación que va dirigida directamente a ellos.
o Pierden muchos detalles.
o Al perderse los contactos auditivos casuales se percata de su importancia en la vida en
comunidad y en la participación grupal.
o Se oyen peor los sonidos agudos.
o Se malinterpretan los mensajes fácilmente.
o Se hace más difícil la comunicación no verbal (gestos o expresiones) porque centran su
atención en los labios del otro y no suelen atender otras señales.

Rehabilitación fonoaudiológica
o Examen ORL.
o Pruebas audiológicas.
o Implementación protésica.
o Implante coclear.
o Educación auditiva.
o LLF.
o Psicoterapia de apoyo y orientación a la familia.
La implementación protésica.
o Proceso lento, dificultoso.
o Según grado de hipoacusia.
o Características específicas del molde y el audífono.
o Implementación, aprendizaje lento.
o Adaptación paulatina.
La educación auditiva.
o Mejorando el ALERTA.
o Organizándose en el espacio y tiempo.
o Familiarizándose con ruidos y sonidos del cuerpo, medio ambiente y naturaleza.
o Desarrollando la comprensión auditiva del lenguaje. Parámetros. De lo simple a lo complejo.
o De las vocales a las consonantes.
La LLF.
o Educación visual a la forma de articulación. Patrones.
o Posiciones corporales.
o El cierre visual y el contexto.
o Los contrastes fonémicos, los fonemas acústicamente próximos.
o El grado de dificultad.
LLF

EL CIERRE VISUAL Y EL CONTEXTO.
o Ej.: Me puse una_______en el pie.
- Casa, Jasa, Gasa… ?
o Ej.: Por_____terminó la________.
- Bin, Pin, Fin, Sin…?
- Belïcula, Película, Melícula…?
Los fonemas próximos

o M, P, B.
o T, D,
o K, G, J.
o L, N.
o Ch, LL, S, Ñ.
o A, O.
o E, I.
Rehabilitación fonoaudiológica: pauta de manejo

o ACEPTACIÓN (PROCESO). Sensibilización.
o Es necesario instruir a los familiares y cuidadores para evitar el aislamiento y la depresión.
o Situarse a su mismo nivel, a no más de un metro de distancia del oído.
o Mirarle de frente, hablar lentamente y vocalizar correctamente.
o Capte su atención antes de hablar, tocándole si es necesario.
o Sitúese enfrente de la persona con quien habla y mientras hable, mírelo a la cara.
o Asegúrese que usted tiene suficiente iluminación sobre la cara para facilitar que su familiar o
paciente pueda leerle los labios.
o Siempre hable despacio y vocalizando de forma clara.
o Utilice frases sencillas y cortas.
o No cambie el tema rápidamente.
o Elija para hablar, lugares que sean silenciosos
o Nunca hable demasiado alto, pues es suficiente hacerlo con un volumen ligeramente mas alto
que lo habitual. Hacerlo de otro modo, puede tener el efecto contrario al que se pretende.
o Acompañe lo que dice con gestos.
o Busque, atentamente, señales de que su familiar o paciente, le ha entendido lo que le dice y
compruébelo
o Asegúrese que su familiar o paciente está utilizando ayudas técnicas adecuadas para
compensar su deficiencia auditiva (auxiliares auditivos).
o Realice modificaciones en el hogar para compensar el problema. Por ejemplo teléfonos que
emiten una luz al recibir la llamada; amplificadores de volumen del teléfono, un timbre mas
grave para la puerta de entrada; utilización de audífonos para el televisor o la radio, entre otros
Psicoterapia de apoyo
o Individualizada.

o Familiar.
o Con colaboracion de cuidadores o enfermeras si lo requiere.
o Objetivo: propender a una mejor calidad de vida. Dignificación.
o Integración al trabajo.
El proceso de la aceptación.
o Generando confianza.
o Fomentando sensibilidad, en un diálogo, conversación franca.
o Disminuir tensión social.
o Reaprender a manejarse socialmente.
Tiempo de intervención y modo de trabajo.

o Sesiones individuales y grupales.
o 30 minutos a 1hora y media.
o 2 sesiones por semana por 3 a 4 meses, según grado de hipoacusia.

Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2)
Nos referiremos a la OMS del 2000 en adelante, a esta OMS, que cambio la manera de ver los
conceptos de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Hablaremos de CIDDM – 2, Clasificación
Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía 2. (Este manual esta disponible en
Internet)
Los conceptos funcionamiento y discapacidad abarcan tres dimensiones y dos factores
contextuales. El CIDDM, incorpora dos conceptos, el de funcionamiento y el de discapacidad, en
cambio el antiguo solamente era visto desde la perspectiva de la discapacidad, ahora es visto
desde la normalidad y cuando hay problemas, incluso este modelo sirve para muchas cosas, y lo
que se propone que todo el sistema de salud a nivel mundial funcione con esto, por lo menos para
el 2010 deberían todos los centros funcionar con este sistema, por eso que se ha ido incorporando,
es habitual hoy en día que aparezcan estos conceptos. Todas las patologías van a ser vistas bajo
estos conceptos.
El funcionamiento abarca la normalidad, y la discapacidad abarca lo que esta alterado son tres las
dimensiones y dos factores contextuales. Las dimensiones son las funciones y estructuras
corporales, la actividad y la participación. Es lo mismo a lo que correspondería a deficiencia,
discapacidad y minusvalía, la minusvalía seria la participación, pero esto se ve en planos de
normalidad y en planos de alteración. Y se incorpora en este nuevo modelo 2 factores
contextuales, como el ambiental y los personales. Era súper evidente, pero antes no eran
considerados, es por eso que los factores ahora se toman en cuenta, hay factores que son
negativos y otros negativos, lo mismo pasa cuando uno sabe la patología que tiene el paciente
entonces uno actúa como facilitador hacia el paciente no como barrera.
Estado de Salud
Funciones y Actividad Participación

Estructuras
Corporales
Factores Ambientales Factores Personales
Esto es lo mismo, pero interactuando, todo esta relacionado con los estados de salud, se supone
que cuando una de estas fallas, va a aparecer la patología, el problemas. Cuando todo esto esta
funcionando bien, no hay problema. Hay ocasiones donde existe un problema mínimo, por ejemplo
cuando un factor ambiental es tan poderoso puede hacer que la persona aumente su patología, en
cambio si el factor ambiental da los mecanismos necesarios para disminuirla, todo esto disminuye
en forma notable.

Funciones y Estructuras Corporales
 Dimensión a nivel del cuerpo

 Funciones corporales son las funciones fisiológicas o psicológicas de los sistemas
corporales. Muy similares a la otra definición de CIDDM
 Relacionado con las estructuras corporales que son la parte anatómica del cuerpo
(órganos, extremidades)
 Su aspecto positivo es la integridad funcional y estructural. La persona tuviera todas las
estructuras y desde el punto fisiológico todo estuviese funcionando sin ningún problema.
 Su aspecto negativo es la deficiencia: pérdida o desviación significativa en funciones o
estructuras corporales. Es lo que se conoce como la deficiencia, es la falta de la estructura
o falta parcial o total, o el funcionamiento esta comprometido. Este nivel cuesta devolver al
nivel de funcionamiento que tenia determinada estructura antes de la patología. Si
hablamos de neurología con mayor razón.
Por ejemplo alguien que tenga que ser sometido a algún tipo de intervención, de algún cáncer o
por alguna patología, lo que va a ocurrir ahí es que se va a alterar una estructura corporal y esa
estructura va a traer como consecuencia que la persona no va a poder hablar adecuadamente.
Pero también esta alteración se puede dar en el plano de la fisiología.
Evaluación
 Determinar el trastorno de la comunicación, esto lo tomamos como objetivo
o Afasia, usando la clasificación.
o Severidad
o Síntomas; anomia, parafasias, etc.
 Uso de pruebas clásicas: WAB (batería para evaluar el lenguaje, parecido al Boston, pero
más reducido), test de Boston, etc. Se usan para poner en evidencias, pueden ser
protocolos, son pruebas clásicas, para poner de manifiesto el problema.
Intervención
Haciendo uso de esta misma perspectiva, a pesar de que la intervención conlleva a la evaluación,
fue separado para no provocar problemas, se habla de intervención pura
 Mejorar la función alterada. Si uno se pone una meta, desde el punto de vista de la
deficiencia, es restablecer la función que esta comprometida, eso significa si alguien tiene
una anomia, yo me pongo como objetivo, mejorar la anomia, lo mismo si alguien no repite.
Es mejorar. En un comienzo la intervención fonoaudiológica era mejorar, restablecer a su
nivel original, era mejorar
o Intentar restablecer las funciones verbales alteradas
 Denominación, repetición, etc.
Actividad
 Es la dimensión a nivel de la persona, la otra era a nivel de la patología, era la afasia, no el

paciente afásico, en cambio esto ya es a nivel de la persona.

 Es el hecho de llevar a cabo una tarea o actividad por parte de una persona. Se consideran
aspectos más funcionales. Las funciones que se consideran son lo que la persona hacer
realmente.
 Su aspecto positivo es la realización de una tarea o acción. Por ejemplo hablar por
teléfono, etc.
 Su aspecto negativo implica una limitación en la actividad. Dificultades que una persona
puede tener en la realización de actividades. La persona no puede realizar una tarea,
puede ir al kiosco caminando, y cuando llega no puede pedir lo que desea, que no esta a la
vista, la persona que esta atendiendo no le entiende y no le da lo que quiere. Por que el
paciente tiene un problema de lenguaje, y el paciente no puede realizar algo tan simple
como ir a comprar, pedir el diario cualquier cosa.
Evaluación
 Determinar el compromiso a nivel de habilidades comunicativas del sujeto. Ya no se habla
de lenguaje y habla por separado, se engloba en habilidades comunicativas.
o Aplicación de pruebas de comunicación funcional. Estas pruebas son estructuras
muy distintas a lo convencional que evalúa la deficiencia, porque se basa en
actividades de la vida diaria, como su nombre lo dice, uno va haciendo pruebas
relacionadas con actividades. Evalúa actividades, no funciones verbales aisladas.
o La evaluación está basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida
cotidiana.
o Los pacientes pueden responder en forma verbal o no verbal. La respuesta es
considerada correcta si el paciente lo hizo bien cualquiera fuera la forma, en
cambio en las pruebas que evaluaban deficiencia, el paciente debe decir lo que
esta en la hoja de respuesta.
Tratamiento
 Lograr disminuir el trastorno comunicativo a través de estrategias de tipo compensatorias.
No quiere decir que uno abandone la opción o posibilidad de intervenir al paciente para
tratar de mejorar alguna función, aquí se centra fundamentalmente en compensar, interesa
reestablecer las actividades del paciente, que estén lo menos limitada posible, que la
persona lo pueda hacer de la forma más independiente posible, que sea menos
dependiente de la gente que lo rodea..
o Uso de técnicas aumentativas y alternativas (CAA).
o El tratamiento está basado fundamentalmente en necesidades comunicativas. Los
objetivos están relacionados con las necesidades comunicativas que tiene ese sujeto en
particular, que pueden ser muy distintas entre paciente y paciente, dependiendo de su
edad, de sus condiciones físicas, etc. Por eso no puedo tener un tratamiento armado como
un molde, para aplicarlo a todos por igual.
Participación
 Es la dimensión a nivel social, tengo lo que rodea al paciente, la situación que lo rodea.
 Es el acto de involucrarse en una situación vital.
 Su aspecto positivo es participar socialmente. Tener todas las condiciones para participar,
en el sentido de participar debido a algún impedimento.

 Su aspecto negativo es la restricción en la participación.
Un afásico no quiere asistir a actividades sociales, físicamente puede asistir sin ningún problema,
pero se da cuenta que tiene el problema y no quiere asistir, no quiere participar. Entonces si
alguien está restringiendo la participación, de cierta manera esta disminuyendo la calidad de vida.
De a poco va disminuyendo la participación en un sin numero de cosas, por que sabe el paciente
que se verá enfrentado a una situación que no va a poder solucionar.
Evaluación
 Determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar, social y/o laboral. Si es posible, si
es un paciente que se está reintegrando a su actividad laboral. Por ejemplo en lo familiar el
impacto o el costo que puede tener un trastorno comunicativo puede ser que a lo mejor la
persona deje de ejercer los roles que solía tener. Hay que ver la participación, dentro de
una determinada actividad.
o El impacto que tiene el trastorno comunicativo a nivel de los roles que debe cumplir en su
familia y en la sociedad. Esto es muy difícil de evaluar, por eso se están intentando hacer
pruebas, muchas veces se hacen cuestionarios que responden las familias, qué hacía, qué
hace ahora.
o Cuando ha disminuido la participación del individuo.
Tratamiento
 El proceso es aumentar la participación del sujeto en su entorno familiar, social y/o laboral.
 Usar apoyos que le permitan al sujeto enfrentar las demandas cotidianas considerando su
condición. Apoyo, algo por ejemplo que sea compensatorio, que permitan enfrentar las
demandas cotidianas, que le permitan al sujeto participar. Esto lo tenemos que mirar en los
3 planos, lo primero que hacen los pacientes es empezar a participar en el plano familiar y
social, y finalmente en el laboral, dependiendo si la persona estaba trabajando o
estudiando, es el plano más exigente, el que demanda más rapidez y eficacia, y
generalmente es donde se ponen más evidente el problema, hay que tener mucho cuidado
y es donde la gente evita más participar. Los cuadros más leves llegan a los 3 planos, y los
más severos llegan al primero. Participación es lo mismo que antes era minusvalía
Factores Contextuales
Factores Ambientales
 Entorno físico, social y actitudes de las personas. Estos son determinantes a la hora en
que una persona participe más por ejemplo, o de que sus actividades previas estén
limitadas, por que son factores externos a la persona. Lo físico, por ejemplo vivir en una
casa de 8 pisos, etc. Uno ya no se fija por ejemplo si el paciente tiene parafasias, si no
ahora lo ve desde una perspectiva mucho más amplia.
 Son externos a las personas.
 Pueden tener influencia positiva o negativa sobre la participación del individuo sobre la
sociedad
 Aspecto positivo FACILITACIÓN.
 Aspecto negativo BARRERA La actitud que las personas que rodean a una persona son
determinante, por que si alguien que tiene un problema de lenguaje sale a la calle y va a
un lugar y se intenta comunicar, puede ser interpretado como un borracho o drogado, por

ejemplo un apraxico del habla, la actitud de esa persona frente al paciente es de barrera,
por que no hay conocimiento. Esto se puede evitar por ejemplo que el paciente tuviese una
información la cual se la facilite a ciertas personas para que ellas se den cuenta que tiene
algún tipo de patología, eso hace que cambie la actitud de las otras personas. En el mundo
hay falta de conocimiento acerca de estos temas, por que siempre lo físico impacta más,
un afásico que camina por la calle nadie sabe, en el momento en que trata de comunicar
los demás se dan cuenta, y si no tienen conocimientos del tema piensan algo incorrecto.
Evaluación
 Determinar los obstáculos comunicativos que impiden que el individuo pueda cumplir el sus
demandas cotidianas. Por ejemplo todo el ruido de afuera, un taladro, etc.
 Falta de conocimiento de la afasia por parte de la gente que rodea al paciente. No
solamente de la afasia, si no de cualquier patología.
 Determinar facilitadotes.
Tratamiento
 Disminuir las barreras modificando el ambiente físico y la manera como interactúan las
personas cercanas al paciente. Podemos dar sugerencias a las personas que rodean al
paciente, por ejemplo mejorar la situación conductual, son cosas que pueden ser mínimas,
que tienen un gran impacto en pacientes.
Factores Personales
 Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hábitos,
situación profesional, etc.) si fue una persona ordenada o no, si se caso o no, si tuvo
amantes, etc. Si era una persona que comenzaba algo, pero que nada terminaba, lo más
probable es que esa persona abandone el tratamiento. Saber las cosas que le gustaban y
las que no, es aquí donde hay que ser muy imparcial, que aunque a uno no le guste el
mismo equipo de football, el partido político cualquier cosa uno tiene que aceptarlo y nunca
exponer puntos de vista, por que se pueden crear anticuerpos. Las personas ven de
distinta manera de ver las cosas, y eso se respeta.
Evaluación
 Conocer en profundidad los antecedentes biográficos del sujeto. Buscar información, al
paciente o familiares, recordar que hay pacientes que están abandonados, y nadie se hace
cargo de ellos.
Tratamiento
 Considerar los antecedentes del sujeto al momento de relacionarse e intervenirlo para ser
consecuente con su biografía. Si se sabe todo lo del paciente, tenemos conocimiento
compartido.
* Por ejemplo, la familia nos puede decir si una afasia se puede recuperar, uno le puede que es
difícil, desde el punto de la deficiencia, pero si lo que podemos hacer es disminuir la discapacidad y
la minusvalía.

Rehabilitación: Conjunto coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y profesionales
destinadas a favorecer la recuperación funcional del paciente y a reintegrarlo a sus actividades de
la vida diaria con la mayor capacidad de independencia posible. (OMS, 1980)
Disartria
Dis: Alteración Artria: Articulación
Disartria es la alteración a la articulación. Es uno de los pocos términos que se utiliza

tanto en el adulto como en niños.
Las alteraciones neurológicas pueden afectar el habla., por lo tanto la posibilidad de
desarrollar una disartria luego de una alteración en la corteza son muchas.
Es mas frecuente una disartria que un trastorno de lenguaje.
Procesos neurológicos en la producción del habla

 El habla normal requiere la integridad e integración de varias actividades:
o Cognitivo lingüístico
o Programador motor del habla
o Ejecución neuromuscular
Definición de Disartria
 Trastorno motor del habla (a nivel de la ejecución del habla). Puede ser adquirido o
congénito.
 Origen neurológico (origen orgánico). Hay trastornos que parecen ser disártricos, pero es
psicógeno.
 Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión y/o incoordinación de los movimientos de
la musculatura del habla.
 Afecta los procesos motores básicos del habla: respiración, fonación, resonancia,
articulación y prosodia.
 Una persona para hablar necesita el 60% de la capacidad vital respiratoria para que ejerza
una presión equivalente a 10 cm de H2O
 La máxima expresión de una disartria es una anartria.
Las disartrias se pueden ver de acuerdo a muchas dimensiones, como por ejemplo:

1. Edad de inicio:
a. Adquiridas
b. Congénitas
2. Causa
a. Traumático
b. Vascular
3. Curso natural
a. Progresivas
b. No progresivas
4. Sitio de la Lesión (Una disartria por daño cerebelosa es distinta a una por daño subcortical)
5. Diagnostico neurológico de la enfermedad, es la enfermedad que parece el sujeto que

provoca una disartria.
6. Fisiopatología
7. Componentes del habla implicados, es lo mismo que procesos motores básicos. Por
ejemplo esta mas comprometida la respiración o resonancia.
8. Características preceptúales, son las características que llevan al profesional a decir el tipo
de disartria que parece el sujeto.
9. Severidad
a. Leve
b. Moderado
c. Severo
Causas de la Disartria
 Accidente Vascular Encefálica (AVE).

 TEC.
 Tumores.
 Infecciones.
 Enfermedades nutricionales y metabólicas.
 Enfermedades degenerativas.
En la clínica Mayo, en la década de los 60, se hizo un estudio donde se realizo un

análisis perceptual basado en 38 dimensiones, las que fueron agrupadas en 7 categorías:
Tono  Alto o bajo.

 Interrupciones del tono.

 Monotonía.
 Temblor de la voz.
 Monointensidad.
 Variaciones de intensidad.
Intensidad  Disminución de intensidad.
 Intensidad variable.
 Nivel de intensidad en general.
 Voz húmeda.
 Soplada.
 Áspera.
 Forzada.
Calidad de la voz  Estrangulada.
 Interrupciones de la voz.
 Hiponasalidad.
 Hipernasalidad.
 Emisión nasal.
 Inspiración y/o Espiración forzada.
Respiración  Inspiración audible.
 Gruñido al final de la espiración.
 Velocidad.
 Frases Cortas.
 Aumento de velocidad en algunos segmentos.
 Aumento de velocidad en general.
 Acentuación reducida.
Prosodia
 Velocidad variable.
 Intervalos prolongados.
 Silencios inadecuados.
 Breves precipitaciones.
 Acentuación excesiva y uniforme.
 Consonantes distorsionadas
 Sonidos prolongados
Articulación  Sonidos repetitivos
 Quiebres articulatorios
 Vocales distorsionadas
 Naturalidad del habla
Generales
 Inteligibilidad

Clasificación de las Disartrias
CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Neurona motora superior
(haz corticobulbar), puede
ser uni o bilateral. Si es
bilateral es una parálisis Consonantes distorsionadas
pseudobulbar, es pseudo monotonas, reducida
AVE, TEC, tumor, Parálisis espástica
porque no están dañados los acentuación, voz áspera,
DISARTRIA infección y (aumento de tono),
núcleos, sino que los centros monointensidad, tono bajo,
ESPÁSTICA enfermedades debilidad, limitado rango
superiores. Las lesiones al lentitud en el habla,
degenerativas de movimiento, lentitud
área 4 izquierdo produce hipernasalidad, voz forzada
alteraciones articulatorias, si estrangulada.
es en el lado derecho
produce alteraciones a la
prosodia y voz
AVE, TEC, tumor, Neurona motora inferior
Parálisis fláccida,
infecciones, (segunda motoneurona). Acá Hipernasalidad, distorsión
DISARTRIA debilidad, hipotonía,
distrofia muscular están implicados los pares consonántica, calidad de voz
FLÁCCIDA atrofia muscular,
y miastenia craneanos. Puede ser uni o soplada, monotonalidad.
fasciculaciones.
gravis. bilateral.
Distorsión consonántica,
exceso e igual acentuación,
Hipotonía, reducida
quiebres articulatorios (solo
DISARTRIA AVE, TEC, tumor, velocidad, inexactitud en
Cerebelo presente en este tipo de
ATÁXICA infección el rango en dirección y
disartria, es cuando uno quiere
tiempo del movimiento.
decir /b/ y dice una /p/), vocales
distorsionadas, voz áspera.
Monotonalidad, reducida
Movimientos lentos, acentuación, monointensidad,
DISARTRIA Sistema extrapiramidal limitado rango del distorsión consonántica,
Parkinsonismo
HIPOCINÉTICA (sustancia nigra) movimiento, rigidez, silencios inapropiados, breves
temblor de reposo precipitaciones, voz áspera,
voz soplada.
Limitación consonántica,
intervalos prolongados,
Balismo, corea,
DISARTRIA Movimientos velocidad variable, monotonía,
infecciones,
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal involuntarios rápidos, voz áspera, silencios
síndrome de gilles
(RÁPIDA) tono muscular variable. inapropiados, distorsión
de la tourerre`s
vocálica, excesivas variaciones
de intensidad.
Atetosis, Distorsión consonántica,
distonias, vocales distorsionadas, voz
DISARTRIA Movimientos lentos y
discinesia tardía áspera, quiebres articulatorios
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal retorcidos, movimientos
(movimientos irregulares, voz forzada y
(LENTA) involuntarios, hipertonía.
lentos y estrangulada, monotonalidad,
contorsionados) monointensidad.

CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Distorsión consonántica,
Parálisis, movimientos hipernasalidad, voz áspera,
lentos, limitado rango del velocidad del habla lenta,
Disartria Mixta:
Primera y Segunda movimiento, monotonalidad, frases breves,
Espástica - ELA, AVE
Motoneurona. espasticidad (depende distorsión vocálica,
Fláccida
del compromiso de la Monointensidad, exceso e igual
MNI). acentuación, prolongados
intervalos.
Espasticidad, debilidad,
Distorsión consonántica, habla
Disartria Mixta: Esclerosis lentitud de los
Primera y Segunda lenta, voz áspera, quiebres
Espástica – Múltiple, movimientos, limitado
Motoneurona, cerebelo articulatorios irregulares,
Fláccida – Atáxica traumatismos. rango e inexactitud en el
hipernasalidad.
movimiento.
Acentuación reducida,
Disartria Mixta: monotonalidad, imprecisión
Primera Motoneurona, Temblor de intención,
Espástica – Enfermedad de consonántica, habla lenta,
Cerebelo y Sistema rigidez, espasticidad,
Atáxica - Wilson excesiva e igual acentuación,
Extrapiramidal. movimientos lentos.
Hipocinética quiebres articulatorios
irregulares.

Disartria: Diagnóstico Diferencial
 Diagnóstico diferencial en base a los grupos de dimensiones del habla según la

clínica Mayo.
 Las dimensiones alteradas del habla no son útiles para el diagnóstico diferencial.
 Darley es mas útil para el diagnostico diferencial basarse en grupos de
dimensiones alteradas.
Grupos de Dimensiones del Habla
Grupo 1 : Inexactitud articulatoria.

Grupo 2 : Exceso Prosodico.
Grupo 3 : Insuficiencia prosodica.
Grupo 4 : Incompetencia articulatoria – resonadora.
Grupo 5 : Estenosis Fonadora.
Grupo 6 : Incompetencia fonadora.
Grupo 7 : Incompetencia resonadora.
Grupo 8 : Insuficiencia fonadora – prosodica.
Grupo 1: Inexactitud articulatoria

Impresión consonántica, quiebres articulatorios irregulares, vocales distorsionadas, la
causa del defecto seria la alteración en la coordinación del movimiento tales como la ataxia (lesión
cerebelosa) o movimientos involuntarios (disfonía o corea).
Grupo 2: Exceso prosódico

Velocidad lenta del habla, exceso e igual acentuación, fonemas prolongados, intervalos
prolongados, inapropiados silencios. La causa del defecto sería la lentitud en los movimientos
repetitivos. La lentitud se podría dar por aumento del tono y disminución de la velocidad (disartria
espástica).
Grupo 3: Insuficiencia prosódica

Monotonalidad, monointensidad, reducida acentuación, frases cortas. La causa del
defecto sería el restringido rango de movimientos. Pacientes que tienen inadecuado tono muscular.
Primera motoneurona.
Grupo 4: Incompetencia articulatoria - resonadora

Vocales distorsionadas, hipernasalidad. La causa del defecto sería la impedida fuerza de
contracción y reducido rango del movimiento.
Grupo 5: Estenosis fonadora

Tono bajo, voz áspera, voz forzada estrangulada, quiebres tonales, interrupciones de la
voz, exceso de variación en la intensidad, velocidad lenta y frases breves. La causa del defecto
seria la reducida salida laringea. Puede haber un aumento de la tonicidad, por rigidez o
espasticidad. Alteración a la primera motoneurona.

Grupo 6: Incompetencia fonadora
Voz soplada, inspiración audible, frases breves. La causa de este defecto señala
reducción en la fuerza de contracción. Compromiso de la segunda motoneurona (perdida de
fuerza).
Grupo 7: Incompetencia resonadora

Hipernasalidad, imprecisión consonántica, frases cortas. La causa del defecto sería la
reducción en la fuerza de contracción muscular y falla en el cierre laringeo. Es probable que se de
junto al grupo 6, si hay compromiso de la segunda motoneurona.
Grupo 8: Insuficiencia fonadora prosódica

Monotonalidad, monointensidad, voz áspera. La causa de este defecto seria la hipotonía.
Características Grupos característicos

 Lesión supranuclear a los  Exceso prosódico (2)
núcleos de los pares
 Insuficiencia prosódica (3)
Parálisis craneanos (1º
Pseudobulbar motoneurona)  Incompetencia articulatoria
 Disartria espástica resonancial (4)
 Lesión bilateral  Estenosis fonadora (5)
 Incompetencia fonatoria (6)

 Lesión de la 2º  Incompetencia resonadora
Parálisis Bulbar motoneurona (7)
 Disartria fláccida  Insuficiencia fonatoria –
prosódica (8)
 Inexactitud articulatoria (1)
Lesiones  Exceso prosódico (2)
 Disartria atáxica
Cerebelosas  Insuficiencia fonatoria –
prosódica (8)
 Reducción movimientos  Exceso prosódico (2)
Parkinson  Alteración extrapiramidal  Insuficiencia prosódica (3)
 Disartria hipocinética  Estenosis fonatoria (5)
 Ataxia : compromiso cerebeloso (incoordinación). Esta
incoordinación produce quiebres articulatorios
Enfermedades
Neurologicas  Aletosis: movimientos (por compromiso extrapiramidal) lentos y
retorcidos. Se puede dar en un hemicuerpo, cara, manos, etc.
Son movimientos involuntarios que aparecen.

Evaluación de las Disartrias
Definición:
“Es toda perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura
del habla, de origen neurológico, afectando los 5 procesos motores básicos”.
Evaluación de la Deficiencia
1. Procesos Motores Básicos del Habla

a. Respiración
i. Características de la respiración
ii. Identificar tipo respiratorio
iii. Identificar modo respiratorio
b. Fonación
i. Identificar:
- Calidad de la voz
- Tono de voz
- Intensidad
- Tiempo Máximo Fonatorio
c. Resonancia
i. Hipernasalidad
ii. Hiponasalidad
iii. Emisión nasal
d. Articulación
i. Vocales y Consonantes:
- Normales
- Distorsiones
- Quiebres
- Prolongaciones
e. Prosodia
i. Determinar si existe:

- Monotonía.
- Bradilalia / Taquilalia.
- Breves precipitaciones al hablar.
- Silencios inadecuados.
- Acentuación excesiva y uniforme.
2. Control Motor Oral

a. Cara
b. Mandíbula
c. Labios
d. Lengua
Evaluación de la Discapacidad
1. Naturalidad del Habla

a. Palabras
b. Párrafos
c. Oraciones
d. Conversación
2. Inteligibilidad del Habla

3. Velocidad del Habla

Evaluación del Habla (Protocolo)
Dentro de los trastornos del habla, vamos evaluar precisamente lo que corresponde a los
trastornos dela Disartria. Lo cual también servirá para evaluar otros trastornos. Se utiliza un
protocolo que se ha ido perfeccionando con el tiempo.
Evaluación: examen clínico es un proceso de observación. Clínico viene de la palabra “cama”, es

una evaluación que generalmente se hace a los pacientes que se encuentran hospitalizados.
Entonces, evaluación clínica, significa que tengo al paciente frente a frente, y lo examino. Puede
ser de forma formal o informal (haciendo preguntas, observando, etc). Uno comienza por lo más
global para luego ir a lo más especifico. La evaluación formal consta de pruebas estandarizadas
que exigen ser pasadas exactamente como esta descrita la prueba.
Es un proceso, porque la evaluación clínica tiene varias etapas, se puede realizar una observación
desde el momento en que ingresa, que hace o que no hace, si actúa de acuerdo a la evaluación, si
se encuentra deprimido, etc. Todo nos da información clínica de cómo esta el paciente, que es de
mucha importancia para evaluar como esta el paciente. Se puede evaluar desde la deficiencia,
discapacidad, participación o minusvalía.
Propósitos del Examen Clínico
 Detectar o confirmar el problema . Dado por el modelo que rige o controla la evaluación es
el modelo médico. Se deben tener en cuenta también las cosas que el paciente puede
realizar bien.
 Establecer el diagnostico diferencial. Los trastornos del habla, son difíciles de diferenciar,
se deben considerar muchas variables.
 Clasificar el trastorno. Además del tipo al que corresponde.
 Determinar el sitio de lesión o los procesos implicados. Al escuchar uno puede decir, tiene
una voz forzada y estrangulada, no hay hipernasalidad, habla muy lento, distorsión
articulatoria, tono muy parejo al hablar, inmediatamente uno puede pensar que se trata de
una disartria espástica, uno piensa en la primera motoneurona y todo lo que esto implica,
lesiones supranucleares, de la cápsula interna o la corteza del área 4.
 Especificar el grado o la severidad. Dificultad leve, moderada o severa, dependiendo del
nivel en el que uno se centre. Como se trata del diagnóstico, uno lo hace desde la
perspectiva clásica, es decir, desde la deficiencia.
 Establecer el pronóstico. Considerar la deficiencia, discapacidad y minusvalía. Establecer
el criterio para determinar el tratamiento,
 Especificar el tratamiento.
 Especificar el criterio para determinar el tratamiento. Si lo comenzamos a atender o lo
estamos evaluando o controlando en el tiempo y ver los cambios que se producen. Para
esto también es bueno considerar los tres niveles, porque puede que la deficiencia no
varíe, pero la discapacidad y la minusvalía si.
 Medir los cambios experimentados por el paciente: por el tratamiento, falta de tratamiento
o aumento de las dificultades.
Es importante tener información del entorno del paciente y los datos biográficos, antecedentes
médicos.

Principios del Examen Clínico
 Conocimientos de base: depende del conocimiento clínico. Sino seríamos solo técnicos,
esto hace la diferencia, porque necesitamos saber explicar o interpretar porque esta
sucediendo algo. Todo lo que uno haga debe tener bases científicas que lo avalen.
 El habla como parte del examen neurológico. La disartria es la patología más frecuente,
luego de la disfagia de las patologías fonoaudilógicas. Dentro de los trastornos de la
comunicación la disartria es la más común, la afasia necesita de un lugar muy especifico
para que se produzca, en cambio, la disartria se puede producir por lesiones derechas,
izquierdas, corticales o subcorticales, tronco, nervio, de placa neuromuscular o músculo.
Por eso se considera dentro del examen neurológico.
 Uso de las mediciones perceptual e instrumental. La perceptual se basa principalmente en
lo que yo sé, en la instrumental utilizo un instrumento (sofware).
 Uso de procedimientos consistentes: Aplicar protocolo. Que permiten realzar evaluaciones
consistentes y luego ser comparadas.
Componentes del Examen clínico

 El examen clínico esta compuesto de tres procesos principales:
 Historia del problema del habla
 Examen físico
 Examen motor del habla
Historia de los problemas del habla

La base para adquirir información acerca de la historia son:
 La revisión de la ficha clínica del paciente.
 La entrevista del paciente
Es importante contar con la ficha clínica para saber los antecedentes más importantes acerca del
problema.
Se habla de informa médico, porque a veces los pacientes llegan con la información de lo que se
esta haciendo, diagnóstico o hipótesis clínica
A veces se les pide la EPICRISIS (sobre la crisis) que es un informe que se le entrega al paciente
cuando se le da el alta. Cuenta lo que se tuvo, lo que se hizo y los posibles tratamientos.
La entrevista al paciente debe ser minuciosa, con preguntas abiertas, porque el paciente puede
omitir información que él considera irrelevante. No se deben hacer preguntas cerradas.
El objetivo de esto es obtener información sobre:
 Naturaleza y curso de la deficiencia

 Tipo y frecuencia de la limitación funcional.
 Discapacidades percibidas.
Generalmente las fichas clínicas son muy desordenadas, lo que dificulta el acceso a la información.

El curso tiene relación a lo que ha sucedido a través del tiempo, puede que al paciente le vino un
problema, y luego de dos meses mejoro, y 3 meses después volvió con mayor compromiso. En
estos casos, uno puede estar frente a una esclerosis múltiples (disminución de los síntomas y
luego aumentan)
Los dos aspectos siguientes están relacionados a la discapacidad y como el paciente percibe su
problema, esto es importante porque en ocasiones pueden ser de origen funcional, y presentar
cuadros psiquiátricos, o algo mixto.
Ficha Fonoaudiológica
 Antecedentes personales: datos mas relevantes del paciente
 Antecedentes psíquicos pre mórbidos y post mórbidos: se le realizan preguntas abiertas
¿A sufrido alguna enfermedad?.Si es depresivo, si se enoja con facilidad, temperamento
cambiable, etc. Se compara como era antes y después del problema.
 Antecedentes Socioeconómicos: situación laboral, si tiene algún sistema de prevención,
para saber si va a poder asistir al tratamiento.
 Otros antecedentes: quien esta informando (familiar, amigo, etc.), quien esta evaluando y
las observaciones.
 Antecedentes clínicos: historia clínica (cuando fue), diagnósticos, estudios
imageneológicos.
Examen Físico
El objetivo del examen físico es comprender los patrones y la severidad de las deficiencias de los
componentes de los mecanismos del habla a través de tareas no habladas. No hay q hablar de
praxias orales (error grave) si no de movimientos orales.
Durante el examen físico la deficiencia o las alteraciones fisiológicas de los mecanismos de la

producción del habla son evaluados
Se evalúa la estructura y función de los subsistemas del mecanismo del habla.
Mandíbula, labios lengua, mecanismo del velo faríngeo, sistema respiratorio y fonatorio.
El articulador más importante en el que nos debemos centrar es la lengua. Cuando hay un
paciente con parálisis de la legua por compromiso del hipogloso bilateral, lógicamente no habla.
(anartria).
Materiales: linterna, grabadora, cronómetro, espejo de glatzel, guía lengua, guantes.

La grabadora es ideal en un comienzo, porque es difícil centrarse en todos los aspectos
importantes y uno así puede volver a escucharlo.
Valoración del Rendimiento:

0: alteración muy severa
1: alteración severa
2: alteración moderada
3: alteración leve
4: conservado (a) / normal / no hay alteración.

Aspectos generales del protocolo
Ver la anatomía oral y facial, si se encuentran todas las piezas anatómicas o no.
Dentición completa o incompleta, el uso de placas.
Control motor oral, se observa al paciente en reposo. (parálisis uni o bilateral, o si es normal).
La mandíbula abrir y cerrar.
Los labios, protruir, llevar adelante y atrás, cerrar por un par de segundos. Una persona con
parálisis no puede hacerlo, tiene la mandíbula caída y la lengua en el piso de la boca.
Lengua, sacar, retraer, mover a derecha e izquierda, etc.
Sensibilidad oral, es muy importante de evaluar.
Examen Motor del Habla
El objeto del examen motor del habla es determinar el rendimiento motor del habla a través de
tareas habladas.
Le vamos a pedir que hable, lea, etc.
Características perceptuales
Factores que influyen: respiración, laringe, función velofaríngea, articulación
Limitaciones funcionales: inteligibilidad, velocidad, naturalidad.
Se observan y evalúan los procesos motores básicos a nivel de la deficiencia y a nivel de la
discapacidad la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del habla.
Aspectos generales del protocolo

A nivel de la respiración, tipo y modo.
En la fonación, iniciar una /a/, tiempo máximo fonatorio (TMF), hacer una /a/ intensa. El TMF
normal es de 15 seg. y en las mujeres puede variar uno o dos segundos. Observar el velo
mientras realiza una /a/.
La articulación se ve en palabras CVCV, se le pide que lo repita. a veces se le pide que lo lea si
tiene una hipoacusia. Dífonos y palabras polisilábicas. Frases también y diadococinesis.
El habla automática también es muy importante (contar del 1 al 10).
Además hay que consignar si son quiebres o distorsiones. Generalmente se comprometen las
consonantes más que las vocales.
Prosodia, si hay excesivas variaciones (ataxicas o hipercineticas)o más bien plano (espástica).
Silencios inadecuados (hipocinéticos) en pacientes con Parkinson.
Pregunta de alumno: parara diagnosticar Disartria ¿deben estar todos los procesos motores
básicos afectados? No necesariamente. Porque podría haber un compromiso solo de resonancia, y
al estar el velo comprometido, produce distorsiones articulatorias.

Tratamiento de la Disartria
Se obtiene información muy importante en la evaluación pero lamentablemente para los

profesionales jóvenes la evaluación solo sirve para llegar al diagnóstico y no la utilizan como un
elemento importante para determinar el tratamiento.
Cualquier intervención se debe basar en la información que se obtuvo en la evaluación.
El tratamiento es individual por lo tanto no se puede usar un programa terapéutico único para
todos los pacientes.
Objetivos generales de la intervención
Objetivos generales para cualquier trastorno de origen neurológico:
 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas que estén
relacionadas directamente con la exigencia que se le presenta en la comunicación del
paciente, siendo consecuentes con lo que el paciente necesita considerando su medio
familiar, social y/o laboral. y no que los objetivos que nos tracemos estén fuera de
contexto y de las necesidades del paciente.
También es muy importante considerar el daño neurológico, porque si el paciente ha quedado en
estado vegetal no se puede hacer nada, pero si el daño no es tan grande vamos a poder lograr
mucho, por lo que podemos decir que también esta directamente relacionado con la severidad del
cuadro que presenta el paciente.
Debemos recordar que este objetivo estará presente en todas las patologías entonces es valido
tanto para los trastornos de lenguaje como los de habla.
 Este segundo objetivo es muy importante porque tiene mucho que ver con la adaptación
piscosocial que el paciente debe lograr junto con su familia.
Existen pacientes que estaban en un 50% de rendimiento y luego van mejorando y en el transcurso
de un año logran un 70%, pero como ese paciente sigue pensando en como era antes piensa en
el 30% que le falta y por lo tanto este avance no lo ve como un éxito sino mas bien como un
fracaso, por que no alcanzo la meta que el se había propuesto que es algo que si se trata de una
patología neurológica es muy difícil de lograr. Entonces podemos decir que lo que le sucede a ese
paciente es que no logro una adaptación y que sigue tratando de alcanzar algo que nunca lograra
en vez de poner en practica lo que ha avanzado.
Debemos tener cuidado con lo que prometemos tanto al paciente como a la familia por que puede
interferir en el tratamiento.
Objetivos específicos del tratamiento de la disartria en relación a la severidad
Disartria severa:
 Primer objetivo lograr que puedan satisfacer sus necesidades comunicativas pero en un
nivel muy básico, por lo tanto lo que importa es que el sujeto se pueda comunicar no
importa como pero que se comunique.
 En segundo lugar si es posible se trata que utilicen el habla, ya que este canal es muy
rápido y efectivo, pero si no tienen las condiciones neuromotoras no estará disponible, por

lo que se piensa en este objetivo cuando ha alcanzado un nivel que le permita lograr algún
grado de control motor.
También se puede pensar a futuro en este segundo objetivo, pero no cuando los cuadros son
progresivos, ya que en ese caso se piensa inmediatamente para recuperar la comunicación en
un sistema CAA, que son sistemas que están diseñados fundamentalmente para satisfacer las
necesidades comunicativas esto puede ser señalando imágenes o señalando palabras o
sencillamente señalando imágenes con el movimiento ocular cuando es muy severo el cuadro.
El habla residual más sistemas de apoyo es cuando uno puede hacer uso por lo menos en un
nivel muy básico del habla que lo puede potenciar con un sistema de apoyo.
Estos serian los sistemas mas utilizados para esta tipo de severidad.
Disartria moderada:
En esta disartria se puede hacer mucho mas desde el punto de vista del habla y su principal
objetivo es la inteligibilidad.
 Fundamentalmente la inteligibilidad compensada, que se basa en compensar la

articulación para lograr inteligibilidad funcional con el propósito de que el sujeto se pueda
dar a entender.
La velocidad del habla es otro aspecto que también se usa bastante. Existen algunos cuadros
que se benefician mucho con el manejo de la velocidad como las disartrias atáxicas.
La inteligibilidad compensada se trata de pacientes que están hablando pero que no lo hacen
bien y que generalmente dependen del lugar y del interactuante para comunicarse. Son
pacientes que pueden lograr niveles bastante funcionales.
* La inteligibilidad esta directamente relacionada con la velocidad, si yo aumento la velocidad voy a

seguir produciendo todos los sonidos pero como es a una velocidad que esta sobre la
funcionalidad del sistema motor oral voy a comenzar a distorsionar y al distorsionar comienza a
decaer la inteligibilidad.
Ejemplo: si yo llego a 200 palabras por minuto lo más probable es que al final se escuche un
murmullo, en cambio si yo comienzo a disminuir la velocidad me doy el tiempo necesario para
producir cada sonido y eso se traduce en una mejor inteligibilidad.
Existen sistemas y tecnología muy sofisticada para lograr disminuir la velocidad.
Disartria leve:
 El objetivo es lograr maximizar la eficiencia comunicativa pero sobre todo la naturalidad del
habla, porque aquí el problema ya no es la inteligibilidad sino que al hablar llama la
atención como lo hace y generalmente cae dentro del rotulo de extranjero y del paciente
que habla medio raro que no concuerda con lo que uno esperaría que fuese capaz de
hacer.
Para alguien que trabaja con el habla como un vendedor la naturalidad es determinante y le
dificulta muchos su actividad.

Estos tres objetivos van de acuerdo a la severidad. Desde un objetivo que va buscando la
comunicación en el caso de severo hasta los casos muy leves o discretos donde se busca la
naturalidad fundamentalmente en la prosodia. La prosodia implica manejar todos los procesos
básicos, por lo que se requiere estar en muy buenas condiciones para llegar a este nivel.
De la evaluación al tratamiento
Naturaleza de la deficiencia:
Para conocer la naturaleza de la deficiencia lo que más me puede servir NO es el análisis
perceptual, ya que me dice poco de la fisiopatología. Lo que me entrega información de la
fisiopatología fundamentalmente es el examen físico (pedirle al paciente que mueva los OFA de
un lado a otro o que realice tareas no verbales) dirá mucho de lo que puede estar ocurriendo y me
ayudara a buscar lo que es más consecuente con las necesidades del paciente.
Identificar los rasgos que pueden ser modificados:

Es muy importante buscar que puedo cambiar del paciente y que puedo mejorar. Ojalá que se
requiera el mínimo de trabajo para conseguir el máximo de logro de lo que elijamos en primer
momento. Esto quiere decir que no podemos elegir lo que esta más comprometido y lo que va a
costar mas modificar, porque puede pasar mucho tiempo y a lo mejor no se modifica nunca.
Tenemos que ir siempre por aquello que esta a punto de lograr y que a su vez incida en el
rendimiento global del paciente.
Identificar la existencia de estrategias compensatorias:

Debemos ver si el paciente utiliza estrategias para compensar sus dificultades y si lo que hace es
bueno( le sirve) o es malo(no le sirve).La mayoría de las veces es malo, por ejemplo un paciente
que pierde aire por una incompetencia velofaríngea, que se desinfla antes de tiempo y que puede
decir solo dos o tres palabras. Este paciente para evitar perder el aire antes de tiempo y decir todo
lo que tiene que decir acelera y producto de esto lo que tiene que decir en 30 segundos lo dice en
5 para que no se le acabe el aire. Esta estrategia no sirve debido a que es preferible decir 3
palabras bien articuladas que decir 15 mal articuladas.
Enfoques para el tratamiento
Habla apoyada con comunicación aumentativa:

Este primer enfoque esta centrado fundamentalmente en disminuir la incapacidad y eso se hace
fundamentalmente utilizando los sistemas CAA que son los que se utilizan para este tipo de
situación y para que los sujetos se puedan comunicar. Pueden ir de sistemas que son
completamente alternativos a sistemas que funcionan como aumentativos y en estos se combina
el habla con el sistema y eso potencia el habla residual que pueda tener el sujeto.
Lo más importante es reducir la discapacidad.
Reducir el impedimento:
Reducir el impedimento o también conocido como la deficiencia significa que uno debería mejorar
las capacidades fisiológicas del habla y sobre todo lograr la normalización, lo que es imposible de
lograr. Se debe incrementar la fuerza del tono muscular, la precisión del movimiento. En el fondo es
lograr normalizar la función que esta alterada.

Ej: Tratar de disminuir la deficiencia en un sujeto con parkinson es un objetivo poco real en cambio
si lo podría hacer en un sujeto con TEC de moderado a leve que quedo con disartria, ya que va a
mejorar bastante e incluso puede que logre niveles de normalidad. En este caso si funciona lo
dicho anteriormente es por eso que depende del tipo de trastorno.
Compensación conductual:
Este tercer enfoque implica la compensación conductual y también es consecuente con el manejo
de la discapacidad, por ejemplo: disminuir la velocidad del habla que es un objetivo para los
disártricos moderados es un enfoque en el cual lo que se hace es una compensación, utilizando
algún sistema que permita disminuir la velocidad del habla y no basándose en la memoria del
paciente para que aplique la estrategia sino que en estos sistemas que obligan a disminuir la
velocidad.
Una forma de disminuir la velocidad es que el paciente cada vez que dice una palabra golpee una
tablita que tiene diez espacios, entonces al hacer esto se ve obligado ha disminuir la velocidad a
cuarenta o cincuenta palabras por minuto y eso mejora la inteligibilidad. Incluso este sistema se
utiliza en algunos casos por sílabas donde cada vez que dice una sílaba debe golpear.
Compensación a través de prótesis:

Este enfoque también ayuda a disminuir la discapacidad, por ejemplo: Una persona que tiene una
insuficiencia velar significativa y severa que no responde al tratamiento. Lo ideal seria utilizar una
prótesis velar y entonces esto ayuda a que se mantenga el velo logrando cerrar el esfínter y esto
trae como consecuencia que el sujeto no hable con hipernasalidad mejorando la inteligibilidad.
También se pueden utilizar aparatos electrónicos como por ejemplo: Personas con parkinson tienen
hipofonía y se necesita estar muy cerca de ellos para entenderlos y eso disminuye la inteligibilidad,
entonces se le solicita al paciente que adquiera un amplificador y así todo lo que habla se le
amplifica.
Eliminación de conductas negativas:

Los pacientes disártricos adoptan conductas compensatorias que son generalmente negativas lo
que puede ir en contra de la inteligibilidad, por lo que se trata de modificar estas conductas cuando
recién están comenzando, por que sino el paciente ya las realiza inconcientemente y es muy difícil
que las pueda manejar.
Estrategias para mejorar la interacción:

Se actúa sobre la minusvalía. Al actuar sobre la minusvalía debo enseñarle a las personas que
interactúan con el paciente a comunicarse con el paciente. En la medida que la familia aprende se
le hace mucho mas fácil al paciente, en cambio cuando el paciente esta en un medio donde la
gente desconoce, habitualmente se hace mas difícil interactuar con el paciente.
Mantener las habilidades logradas:

Es importante mantener las habilidades logradas, por lo que el paciente debe ejercitarlas y deben
ser consecuente con la actividad que realiza para que las tenga en practica constantemente, pero
sino es así después de terminado el tratamiento el paciente debe tener un tratamiento intensivo de
un mes solamente para lograr reestablecer lo logrado anteriormente y mantenerlo. Esta terapia de
intervención es un sistema distinto de trabajo que tiene el objetivo de mantener lo que ha logrado.

Reducción de la minusvalía:
Puede ser reducida cambiando las actitudes de los interactuantes en el medio.
Estos enfoques deberían ser todos utilizados cada vez que uno va a intervenir en un paciente,
algunos los usaran mas y otros menos, pero al intervenir se deben usar todos los enfoques.
Plan de tratamiento
Es un proceso que busca ser consecuente con los objetivos que nos habíamos propuesto y esta
basado fundamentalmente en las necesidades comunicativas. Esta altamente relacionado con
objetivos funcionales ósea se basa en lo que necesita el paciente, en el nivel de la discapacidad y
del trastorno motor que tiene el paciente.
Por ejemplo un adolescente de 14 años que por un tiro quedo tetraplejico sin poder hablar y solo
con movimiento del globo ocular. Estas personas quedan con el máximo compromiso del sistema
motor pero cognitivamente intactos, entonces estos datos hay que tomarlo en cuenta a la hora de
planificar el tratamiento.
Los principios que rigen la intervención en los pacientes disártricos:
 Necesidades comunicativas:
Primero el tratamiento debe estar basado en las necesidades que tiene el paciente de acuerdo a su
edad, donde vive, etc y no en lo que creemos que es mejor para el paciente. Estas necesidades
están directamente relacionadas con aquello que mejora la calidad de vida del paciente, por eso es
importante tenerlas en cuenta. Existen necesidades básicas como comunicarse con su nieto, elegir
su ropa, etc. Pueden parecer muy básicas pero son determinantes para el paciente.
 Preparación para el futuro:

En Segundo lugar tengo que pensar en el futuro, ver si es una patología que mejora en el tiempo o
que empeora en el tiempo. El paciente debe conocer la verdad sobre si va a mejorar o si se va a ir
deteriorando el habla. Uno debe hablar con el paciente luego de unas sesiones, cuando ya está
preparado y en ese momento debemos decirle que podemos hacer por el,si podemos insertarlo en
la sociedad ,etc. No podemos imponerles esta información al principio, sobre todo en las primeras
etapas, por que se van a molestar, ya que la mayoría de los pacientes son adultos y jóvenes y les
cuesta mucho cambiar su forma de pensar.
 Mínima intervención:
La mínima intervención quiere decir que uno tiene que hacer un mínimo esfuerzo para tratar de
provocar un máximo cambio. Uno debe realizar cosas que tengan un gran impacto, por ejemplo si
alguien no habla nada porque tiene una parálisis pseudobulbar severa y solo emite sonidos
guturales y uno pretende comenzar a trabajar la articulación pueden pasar muchas sesiones
intentando lograr algo y puede que no lo logre nunca. Lo que necesita es una intervención mínima
que significa un sistema alternativo, que necesita menos tiempo y que se traduce en un logro
funcional. No es fácil que el paciente lo acepte por lo que debe estar preparado y además el
paciente y la familia debe confiar en el fonoaudiólogo.

 Principios del aprendizajes motor:
Los principios del aprendizaje motor son importantes. Existen dos tipo de aprendizaje: cognitivo y
motor. Uno puede decirle a un paciente disártrico hable más lento, articule mejor y el paciente
estará de acuerdo y dirá que lo entendió que lo va hacer, pero pasan unos minutos y al paciente se
le olvida. Entonces se necesita mucha práctica motora para que esto se traduzca en un
aprendizaje que va a estar siempre presente y que el paciente va a utilizar todas las veces
necesarias sin que tenga que estar pensando en como hacerlo. Este entrenamiento de los
disártricos no se basa en un aprendizaje cognitivo, aunque al principio uno le explica, pero se basa
en un aprendizaje motor. Deben repetir los ejercicios todas las veces posibles.
Transición al habla con individuos severos
Habla en conjunto con los enfoques aumentativos:

En los pacientes con disartria severa y que no tienen nada de habla residual, uno de los objetivos
puede ser usar un sistema alternativo, pero cuando tiene algo de habla residual yo puedo esperar
que utilice esa habla,pero debo entregarle algo para potenciar y lo mejor es el sistema
aumentativo, entonces tengo que pensar por un lado en tratar de mejorar su habla y disminuir su
deficiencia y por otro lado utilizar un sistema de apoyo aumentativo con el fin de que eso se
traduzca en una mejoría de inteligibilidad.
Establecer el apoyo fisiológico para el habla de los disártricos severos:

Primero uno debe estar frente a un paciente que algo habla y uno se debe proponer en primer
momento disminuir las deficiencias.
 Respiración y fonación:
Mejorar el apoyo respiratorio y fonatorio. Se debe preocupar de la postura y que este sentado en
un lugar adecuado.
 Manejo velofaríngeo:
Manejo velofaríngeo es difícil, si es daño de la 1° motoneurona puede haber espasticidad y
comprometido, pero no tanto como si esta dañada la 2° motoneurona, ya que en ese caso es
severo e inmanejable y se piensa la posibilidad de prótesis.
 Articulación oral:
La articulación oral es más manejable. Se puede entrenar al paciente y darle como tarea que lea
en la casa, que repita las palabras y que las articule con exageración en lo que sea posible para el
paciente.
Todo esto con el propósito de preparar al máximo el habla residual del paciente.
Posteriormente uno tiene que pensar si el sistema que va a usar va hacer temporal o permanente.
Permanente podría ser para un sujeto con una parálisis pseudobulbar con lesiones bilaterales con
compromiso de tronco y Temporal puede ser para un sujeto que sufrió un AVE o un traumatismo y
se esta recuperando.
Evaluación:
 Necesidades comunicativas.
 Cognición: Ver si el paciente tiene las capacidades cognitivas para poder llevar acabo el
trabajo con uno de estos sistemas.

 Lenguaje: Debe estar intacto el lenguaje para trabajar con un tablero automático, porque,
por ejemplo si tiene agrafia el paciente se va a equivocar.
 Habilidades de control motor: Se necesitan habilidades porque va a tener que ir a buscar la
primera letra de cada palabra al tablero.
Estos son los cuatro requisitos muy importantes; tener claro las necesidades, que cognitivamente
y el lenguaje estén en condiciones para utilizar este sistema y que tenga habilidades motoras que
le permita señalar en el tablero la letra deseada.
Candidatos para el enfoque de habla apoyada:
Disártricos severos pero no muy severo que tienen por lo menos:
 Un habla residual
 Capacidad para identificar la letra
 Capacidad para deletrear
 Escolaridad.
Las personas que van a usar estos sistemas deben aprender también a tener un cambio en su
estilo comunicativo, que implica ir más lento, que cada vez que ocurre un quiebre comunicativo
(error) debe tener claro lo que va hacer. Hay que entrenar tanto al paciente como a la familia para
poder utilizar este sistema.
El sistema consiste en tener un rectángulo que puede ser una hoja tamaño carta, donde están
todas las letras del alfabeto, los números y algunas palabras que son importantes para interactuar
(palabras: repetir, comenzar, parar, etc) y un espaciador. ¿Cómo se mejora la inteligibilidad? Si
alguien esta hablando algo y se le entiende un 20% de lo que dice y esa persona en el tablero va
mostrando la primera letra de la palabra que va a decir, esa información se la entrega al
interactuante y eso va ayudando al otro a entender, ya que entrega una información auditiva con lo
que dice y además una información visual con lo que muestra y eso se traduce generalmente en
una mejoría de la inteligibilidad que puede llegar en este caso hasta un 60% o más. Cuando una
palabra no se entiende el paciente puede recurrir a mostrar la primera letra de cada sílaba de la
palabra, entonces se mejora más la inteligibilidad y si no se entiende con ese método se debe
deletrear la palabra completa.
Lo que hace el tablero es mejorar la inteligibilidad por la información que se entrega y además al
mostrar la letra la persona debe ir mas lento disminuyendo en forma considerable la velocidad y
como resultado la articulación es de más calidad.
Habla apoyada con el tablero alfabético
Ventajas de este enfoque:

 Tiene un enfoque mas rápido que deletrear la palabra completa.
 Logra la inteligibilidad del habla.
 Permite trabajar el habla en forma paralela con el propósito de que existe la posibilidad de
que disminuya la deficiencia y mejore algunos procesos motores básicos.

Entrenamiento destinado a lograr habilidades de interacción:
Es el manejo de la minusvalía, porque cuando uno usa estos sistemas tiene que entrenar a los que
interactúan con el paciente, tiene que enseñarles a comunicarse para que no se produzcan mas
quiebres de los que se deberían producir. Un mal interactuante puede aumentar las dificultades de
un disártricos.
Medición clínica de las habilidades de interacción:

 Cuestionarios
 Observaciones de interactuantes dentro de la clínica.
Logrando habilidades de interacción:

 Técnicas para prevenir quiebres.
 Entrenamiento en base a estrategias para la solución de quiebres.
 Entrenamiento del receptor.
Reduciendo la deficiencia a través de la intervención de los procesos motores básicos:
 Respiración: Generalmente la técnica es la postura , también existen unas mallas elásticas

que se utilizan para mejorar el cuello respiratorio y ayuda a que salga con mas fuerza el
aire , pero si se usan mas de unas horas puede provocar patologías pulmonares.
 Fonación: No hay tratamientos directos para la voz. No tiene mucho impacto el tratamiento
a no ser que sea una afonía producto de una parálisis en una cuerda y podamos utilizar
alguna técnica para mejorar el cierre y de esa manera mejorar también la fonación.
 Resonancia: Utilización de prótesis.
Entonces son tres aspectos que uno puede trabajar, pero fundamentalmente trabajando con el
habla y para lograr el habla. También puede resultar el sistema de retroalimentación con la parte
fonatoria, ya que puede lograr cambios importantes sobre todo en patologías mas leves.
Articulación oral:
 Normalización de la función:
Es otro aspecto en el que se ha puesto mucho hincapié de trabajar en el punto de vista de la
deficiencia. Los libros que se escribieron años atrás sobre los pacientes disártricos apuntaban
fundamentalmente a mejorar la articulación oral y estaban basados en principio en la normalización
de la función y eso quiere decir que lo que pretendían era que los sujetos hablaran como lo hacían
antes dejando de lado la patología neurológica, lo que es imposible. Solo puede ocurrir en
pacientes con Guillian -Barre, en los que puede haber un regreso completo de la parálisis, pero en
las otras patologías neurológicas es muy difícil de lograr.
Dentro de esta normalización estaba la reducción del tono, disminuir o aumentar el rango y
velocidad de los movimientos. Estas son todas condiciones fisiopatológicas que se dan por el
compromiso neuromuscular por lo tanto es muy difícil lograrlo.
 Reducción del tono:
Otro punto es mejorar la fuerza a través de entrenamiento. Para la ansiedad del paciente se le
puede dar ejercicios para que realice en la casa como por ejemplo, sacar la lengua o moverla de
un lado a otro, pero mover la lengua no se va a traducir en hablar mejor, ya que los movimientos
del habla son movimientos sumamente finos y precisos.

Debemos ubicar un sistema que nos permita mejorar el habla de una manera que este más
cercana a la realidad, que sea más consecuente con lo que uno hace a la hora de hablar. Se puede
utilizar la fonación, la resonancia y todo a la vez, pero esta todo basado fundamentalmente en
mejorar la inteligibilidad.
Reduciendo la discapacidad a través de la intervención de los procesos motores básicos:
 Articulación
 Compensación de la deficiencia
 El enfoque compensatorio tiene por objetivo entrenar la articulación a través de ajustes en
los patrones de movimientos en orden a lograr un habla aceptable.
 Producción contrastante
 Inteligibilidad
La compensación de la deficiencia disminuyendo la discapacidad se basa en un tipo de actividad

de compensación entrenando la articulación.
*Un error frecuente es tratar una disartria como si fuera una dislalia.
La articulación se entrena a través de ajustes de los patrones motores o de los movimientos para
lograr un habla funcional, lo que quiere decir que cuando el paciente quiere decir una palabra y no
se entiende lo que dice, el tiene que estar capacitado para realizar movimientos que produzcan
una palabra que sea mas inteligible para el otro. Entonces lo que hace el disártrico son ajustes de
acuerdo a sus capacidades para lograr ser entendido y una posibilidad de lograr esto es por medio
de la producción contrastante, que es generalmente la tarea con la que uno debe comenzar a
trabajar con un paciente cuando esta mas comprometido y se basa en presentar pares de
palabras que se diferencian en un sonido y ese sonido se puede diferenciar en un rasgo, por
ejemplo; áfono vs sonoro y el paciente tiene tratar de producir estas dos palabras haciendo la
diferencia en los sonidos y en la palabra. También se le pueden presentar estas dos palabras por
escrito y que el haga la diferencia. El esfuerzo que hace el paciente en estos casos es para
entrenar la articulación en base a conseguir inteligibilidad, o sea que el otro perciba la diferencia.
Otro enfoque esta basado en darle 10 palabras o más al paciente, las cuales se diferencian sólo en
un sonido y se le pide al paciente hacer esa mínima diferencia para que otra persona pueda notar
esa diferencia de sonido.
Estos métodos no intentan entrenar al paciente para producir un sonido específico o decirle como
se debe hacer, sino que lo que intentan es que pongan en práctica todos sus recursos motores
para producir esas mínimas diferencias.
Enfoque compensatorio para tratar la articulación
A medida que el paciente es más inteligible más le entienden y mas pueden reconocer la palabra
que esta diciendo el paciente. Todo esta basado en el éxito de la producción percibida, por eso que
un entrenamiento de articulación si uno lo quiere ubicar dentro de un enfoque seria pragmático, es
más consecuente con lo funcional y no es dirigido. No es dirigido, ya que el disártrico sabe como
tiene que hacer los movimientos pero el problema es que desde el punto de vista motor no tiene la
capacidad para producir algo tan específico pero si puede hacer ajustes de programas motores al
momento de hablar.

Articulación contrastante
Se le presentan dos sonidos y el hablante debe producir estos dos sonidos de la forma mas
pronunciada para que se note la diferencia (Puede ser la diferencia de una nasal y una oral).
Cualquiera de las guías que se utilizan para discriminación auditiva pueden ser útiles, porque
tienen pares de palabra que pueden ser utilizados para trabajar la articulación. Esta tarea es para
pacientes que presentan bastante dificultad no para pacientes con dificultad leve.
Mejorando la inteligibilidad
Se debe tener varias palabras que empiecen con el mismo sonido y luego saco al azar cinco de
diez sin verlas y el paciente debe decirlas sin que uno sepa la palabra que el esta produciendo.
Eso hace que el paciente tenga que hacer los ajustes necesarios para lograr producir esas
palabras y que el fonoaudiólogo pueda percibir lo que el paciente trata de decir.
El clínico no debe decir al paciente si lo hizo bien o mal, sino que solamente debe retroalimentar al
paciente diciendo la palabra que percibió y así el paciente tratara de corregirse para lograr decir el
sonido correcto.
El clínico intenta identificar el enunciado que esta siendo producido.
Este tipo de tratamiento es útil por varias razones:
1° No se tiene que dar instrucciones al paciente (ej: decirle donde se pone la lengua) y el va
haciendo un ajuste propio, porque estas personas eran competente previamente y tienen un patrón
interno adecuado. No se pone hincapié en explicar sobre como se produce el fonema sino que en
relación a la palabra que esta transmitiendo, en estos casos tiene mas valor la parte comunicativa
por sobre los aspectos menores como son los sonidos aislados.
2° Es útil porque la dificultad de la tarea puede ser fácilmente ajustada a las necesidades del
paciente.
3° Una ventaja es que permite el entrenamiento de estrategias para resolver los quiebres
comunicativos. Cuando el paciente se da cuenta que el interactuante lo retroalimenta con una
palabra que NO era la que el quería producir inmediatamente hará un ajuste y tratara de producir la
palabra que el quería que el otro percibiera y va hacer mas ajustes que los que había hecho la
primera vez que lo intento. El paciente espontáneamente ira disminuyendo y exagerando y eso se
traduce en un verdadero avance en cuanto a su inteligibilidad.

Apraxia Del Habla
Son muchos los componentes que

forman parte del sistema necesario para
poder comunicarse en forma oral. Y la
apraxia oral es la patología del componente
programador del Habla.
Habla: Acto motor que tiene por

finalidad la transmisión del lenguaje a través
de sonidos significativos, y para eso es
necesario que se tengan todos los procesos
motores básicos en perfectas condiciones,
como la respiración, la fonación, la prosodia,
la resonancia y la articulación.
El habla se puede afectar sobre todo

por enfermedades neurológicas, lejos lo que
mas se ve en pacientes con daño neurológico, es la disartria (de todos los trastornos que existen
de origen neurológico que afectan la comunicación, el 54% son disartria), después en orden de
frecuencia se encuentra la afasia, con un 20% y sólo un 4% presentan apraxia del habla. La
disartria es la mas frecuente, porque esta relacionada con TODO el sistema nervioso (cerebro,
tronco, cerebelo, medula y sistema nervioso periférico), entonces, para que alguien pueda hablar
tiene que tener su sistema nervioso indemne. En cambio, el lenguaje, tiene áreas más específicas,
áreas secundarias, se necesita lesiones muy localizadas para que se altere.
BASES NEUROLÓGICAS DEL HABLA

Por un lado, esta la corteza primaria, con sus proyecciones a través del haz corticobulbar
(después ira a hacer sinapsis con varios pares craneales como el V, VII, IX, X y XII y de ahí a los
músculos) y corticoespinal.
Hay estructuras subcorticales como los núcleos de la base y el cerebelo, que son
fundamentales para que se pueda llevar a cabo una ejecución normal del habla.
 Área de Broca: En el 90% de las personas tiene esta área por delante de la cisura
de rolando, al pie de la tercera circunvolución frontal. Esta zona participa en el lenguaje y en el
habla, y es aquí donde esta el programador motor del habla (almacenamiento de información en
engramas que están almacenados organizadamente y jerárquicamente para producir cada uno de
los sonidos significativos que somos capaces de producir), esto se adquiere, a través del ensayo y
error, no se nace con ello.
(*) Cuando se le pide al paciente apráxico, que tiene comprometida esta zona, que diga
una /a/ él no sabe que hacer con los órganos fonoarticulatorios, y no porque el no sepa donde
poner los órganos, sino que el “busca” esa información y no la encuentra, y al no encontrarla trata
de ensayar, y buscar las posturas articulatorias necesarias para producirlo y lo logra (movimientos
muy extraños). Esto es muy distinto al paciente disártrico, que él sabe perfectamente que es lo que
tiene que hacer pero la musculatura no responde; sabe como se hace una /a/, la elige bien, tiene el
plan motor, lo lleva a cabo, pero como la musculatura no responde, esa /a/ puede salir con
quiebres o muy distorsionada.

 La otra zona, va desde el área 4 hasta el músculo, núcleos de la base y cerebelo,
que participan en la ejecución.
DEFINICIÓN DE APRAXIA
La apraxia del habla no es la única apraxia que existe, éstas siempre van a ser por
definición una alteración en los movimientos aprendidos. Puede haber apraxia para vestirse, para
caminar, existe agrafia apráxica, no solo existe la apraxia del habla.
La apraxia del habla es un trastorno del habla adquirido, es un trastorno y no una perdida
porque significa que uno pierde información que se tenia y que por ende no se puede hacer uso de
ella, y tendría que aprender de nuevo para poder hacer lo que corresponde. Pero un paciente
apráxico no tiene esos problemas, porque bajo ciertas circunstancias y luego de una preparación,
el paciente va a poder producir el sonidos, lo que significa que los planes motores están, pero que
no se pueden acceder a ellos, y por eso es mejor hablar de trastorno y no de pérdida, es adquirido,
porque el habla estaba adquirido cuando ocurrió la lesión.
La apraxia es un trastorno del habla, y no a nivel fonológico, sino que a nivel del
programador del habla, y que tienen una gran competencia a nivel fonológico, igual a la de un
normal, solo hay compromiso cuando hay algún grado de afasia.
Estos pacientes tienen movimientos muy diferentes a los que produce un sujeto normal,
es como si no supiera que hacer con los órganos articulatorios, porque al no acceder al
programador, van en búsqueda a través del ensayo y error la postura que les posibilite producir el
sonido.
Los apráxicos en situaciones automáticas, lo hacen bastante bien, en cambio, en
situaciones mas voluntarias comienzan a tener dificultades, es decir, hay una disociación
automática-voluntaria. El habla automática se estudia a través de series, por ejemplo, con la serie
numérica, donde se le pide que cuente del 1 al 10, el paciente va a tratar de empezar, pero no va a
poder empezar, pero si uno le da el apoyo para empezar y uno le dice /u/ el paciente podrá decir
/uno/, /dos/, /tres/, etc. El comienzo es voluntario, lo que viene a continuación es automático, cada
número llama al otro número, se produce un acoplamiento reflejo, que permite que uno
rápidamente diga la serie, porque esta altamente aprendido. Pero si se le solicita al paciente que
deje tiempo entre número y número lo más probable es que se bloquee porque pasa a ser
voluntario. Lo mismo ocurre con los días de la semana, con los meses, alfabeto y garabatos. Esta
disociación también podría verse, cuando el paciente esta enfrentado a una situación importante,
por ejemplo, un accidente, el paciente no ha hablado hasta ese momento, y frente a lo que esta
ocurriendo, puede llamar para solicitar ayuda.
(*) Hay algunos que piensan que las conductas automáticas están comandadas por el
otro hemisferio o por áreas subcorticales y otros que piensan que son programas que también
están en el cerebro, pero que es mas fácil acceder a ellos, sobre todo cuando hay un componente
emocional de por medio.
Los procesos motores básicos que están mas comprometidos son la articulación y la
prosodia, aunque puede estar comprometida la resonancia y la fonación, pero no en el mismo
grado que un disártrico. Incluso se puede producir una apraxia fonatoria, y esto ocurre cuando se le
pide al paciente apráxico que diga una /a/ y no puede hacerlo, no fona, generalmente esta apraxia,
los pacientes la presentan en la fase aguda (periodo inicial). En la resonancia y en la fonación, hay
variabilidad, a veces el paciente fona perfecto y después no, o, produce sonidos con hipernasalidad
en algunos momentos y en otros no, y estas diferencias van a producir los quiebres articulatorios.

Esto es consecuencia de un daño a nivel cerebral, en el área de Broca. Nina Dronker
(fonoaudióloga), estudio muchos pacientes con apraxia del habla y encontró que todos tenían
además de un daño en el área de Broca (una gran mayoría) un daño a nivel del lóbulo de la ínsula
anterior (área especifica que tiene que ver con el programador motor del habla), actuando éste
como un interfase entre el procesamiento fonológico, que esta a nivel del girus supramarginal y el
área de Broca (la información del girus supramarginal llega al lóbulo de la ínsula y se convierte en
la información necesaria para interpretarse desde un punto de vista motor en el área de Broca)
Se altera en la apraxia del habla la capacidad para programar espacial (un órgano
articulador móvil como la lengua, se mueve con un rumbo determinada, con una dirección
determinada hacia un punto de un articulador fijo) y temporalmente (se mueve antes o después
que otro movimiento, todos los movimientos están sincronizados espacial y temporalmente). Esta
información temporal se puede comprometer, y entonces, cuesta pasar de una postura articulatoria
a otra, es decir, se atenta contra la melodía quinética (coarticulación) y lo espacial, si no se llega
bien a la dirección que se había propuesto, porque el plan motor no es el adecuado, o porque se
mueve el órgano articulatorio sin la información necesaria, el órgano móvil va a llegar a un lugar
cercano o a uno que no tiene nada que ver con el sonido, produciéndose la desintegración fonética
(se producen sonidos que no son del idioma, que parecen que sean extranjeros, se producen con
gran fluidez, a diferencia de los apráxicos del habla de tipo temporal).
(*) El que tiene apraxia del habla de tipo temporal sufre de bloqueos, en cambio, el que
es espacial, no se bloquea, porque si puede producir sonidos, pero no los que corresponden,
desintegrando la articulación. Desintegrar no es lo mismo que distorsionar, porque con la distorsión
se puede reconocer el sonido, en cambio, con la desintegración no se puede reconocer nada, son
sonidos que no se pueden transcribir.
La apraxia del habla no puede ser explicada por ninguno de los siguientes trastornos:
Disartria, Afasia, Apraxia Oral (imposibilidad de realizar movimientos o gestos con los órganos
articulatorios. Esta apraxia oral no es la causante de la apraxia del Habla, pero si puede coexistir,
en general los movimientos que un apráxico oral no puede ejecutar son movimientos mas gruesos,
más bizarros, por ejemplo no puede sacar la lengua cuando se le pide). Estos tres trastornos si
pueden coexistir con la apraxia del habla, y el que va a mandar es el trastorno más severo, se van
a jerarquizar.
ETIOLOGÍA
 Enfermedades Vasculares Encefálicas. (esta es la más frecuente)
 TEC.
 Tumores.
 Infecciones.
 Enfermedades nutricionales y metabólicas.
 Enfermedades degenerativas.
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN
 Una lesión unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la tercera
circunvolución frontal (Área de Broca), generalmente el área posterior (la más cercana al área 4).
 Algunas veces se puede proyectar hacia el área 6 (área premotora)
 Lóbulo de la ínsula anterior y también pero con poca frecuencia en el lóbulo de la
ínsula posterior (apraxia de tipo espacial).

 Lesiones subcorticales, conexiones que van entre el tálamo y el área de Broca
también pueden producir apraxia del habla.
HIPÓTESIS
Hasta el momento las hipótesis que podrían explicar la apraxia del habla son:
 Es una alteración en el programador motor del habla (almacenamiento de
información de los planes motores en el área de Broca)
 Por muchos años se pensó que era una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
(*) Los estudios que se han hecho han comprobado que los apráxicos puros (son pocos,
porque generalmente el apráxico del habla presenta además afasia, porque el área de Broca, se
comparte para el lenguaje y para el habla) si tienen una alteración en el programador motor del
habla y no una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL
 Los pacientes hacen mucho esfuerzo, ensayo y error, también movimientos

articulatorios tentativos, en búsqueda de las posturas articulatorias, e intentos de autocorrección.
 Hay disprosodia (alteración prosódica), para muchos puede ser producto del
cuadro, y para otros es una estrategia compensatoria del paciente por tratar de articular, es decir,
hablan de forma silábica y eso atenta contra la prosodia. Y eso se ve en los pacientes apráxicos,
que hay una alteración a la prosodia por la apraxia, y hay además una compensación que atenta la
prosodia.
 Tienen además inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo
enunciado, es decir, dicen algo bien en un momento, y en otro lo dicen mal, de después muy mal.
Es decir, hay variabilidad. Esto no se ve en las disartrias.
 Dificultad evidente para iniciar los enunciados.
 Disociación automática-voluntaria.
(*) Cuando la apraxia no es tan severa, y la lesión es pequeña, pueden mejorar,
quedando como con un acento extranjero, pero sin ni un problema articulatorio.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO ESPACIAL
 Desintegración fonética, es una característica de estos pacientes, donde hablan

fluidamente, y dicen sonidos que son difíciles de reconocer o que no se parecen a los sonidos del
idioma. Son sonidos extraños, suenan como sonidos orientales, porque el componente espacial
impide que den con los puntos articulatorios, entonces llegan a puntos que no son los adecuados,
produciendo sonidos que no “corresponden” al idioma.
(*) Esto es distinto a los pacientes de tipo temporal, que el paciente a veces se bloquea,
pero que con una pequeña ayuda, después viene todo lo que tenia que decir a continuación, es
decir, la mayor dificultad esta en el inicio del enunciado.
 Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado,
cuando son menos severo, pueden decir en un momento bien las cosas, y en otro no.
 Disociación automática-voluntaria.

(*) Los pacientes con este tipo de apraxia no se dan cuenta de su problema, por eso
tienen un habla fluido. Esto se puede explicar dado que ellos piensan en decir cosas, no se
detienen a escuchar lo que dicen y mientras menos severo es el cuadro, mas se van dando cuenta
y van haciendo el intento de corregirse.
El diagnostico diferencial de esta apraxia con la afasia de Wernicke, es que estos últimos
van a producir una jerbafasia, es decir, los sonidos que van a decir, son transcribibles, por
ejemplo, /kloipias/, /naapias/, esa es la gran diferencia.
Generalmente la apraxia de tipo espacial es más severa, tiene peor pronóstico que la
temporal. Y está acompañada habitualmente de una Afasia.
Los pacientes mantienen todo lo que es toma de turno, todo lo que es pragmática.
Los avances que se pueden tener con estos pacientes, son a nivel no verbal, lo que se
espera, es que se puedan integrar a nivel familiar, no se pretende nada mas.
OJO!!!! Con estos pacientes uno no puede referirse a fonemas, tiene que referirse a
sonidos.
EJEMPLOS PACIENTES APRÁXICOS
Nombre: Señora Isabel
Tuvo un accidente vascular en la área 6 y área de Broca, quedando sin poder hablar y
además con una falta de movimiento (apraxia cinética), tiene dificultad para iniciar los movimientos,
sin tener necesariamente espasticidad y rigidez, pero si podía realizar movimientos muy
automatizados, como por ejemplo, caminar.
Una característica de los pacientes con apraxia del habla, y que presentó la paciente, es que
movió la boca, la lengua, intentó fonar, y aparece de muy abajo una pequeña /a/, que apenas se
insinúa. Por lo que se descarta automáticamente una alteración en la ejecución que podría estar
originando este problema. La paciente tiene simetría facial, no hay parálisis. Como se dijo
anteriormente esta moviendo los órganos articulatorios, pero no da con los puntos articulatorios. De
fondo, la paciente presenta una apraxia fonatoria (la apraxia fonatoria coexiste con la apraxia del
habla). La apraxia fonatoria no es algo que se de por mucho tiempo, es algo que se da en la etapa
mas aguda, inicialmente.
Estos pacientes, incorporan movimientos de la zona de la cabeza, dado que no pueden dar
con los movimientos de los órganos articulatorios.
Jerarquizando los cuadros que tiene la paciente, de acuerdo a lo que mas compromete a la
paciente es: 1. Apraxia del Habla; 2. Apraxia Fonatoria; 3. Apraxia Cinética.
Para que la paciente pudiera realizar movimientos, se le tuvo que dar Bromocriptina, que es
un medicamento que se les da a los enfermos de parkinson, y ayuda al inicio del movimiento, y
actúan sobre los neurotransmisores que están en las áreas 6 y 8.
El grado de apraxia de la paciente, es severa.
Se le pide a la Sra. Isabel que cuente del 1 al 10, el profesor Rafael va contando con ella, a
pesar de las ayudas, ella no puede, dado la severidad del caso. Después le pide que repita
/mamá/, esto pudo hacerlo un poco mejor, porque el profesor le iba diciendo desde afuera (con sus
manos iba haciendo movimientos similares a los que iba a tener que ir haciendo con la boca) los
movimientos que tiene que hacer para que pueda dar con las posturas, y esto es una característica
de todos los apráxicos, que pueden hacer los sonidos con ayuda visual. Los sonidos que tienen
mayor probabilidad de hacer son los movimientos anteriores. Cuando el profesor iba diciendo

/mama/ la Sra. Isabel no podía fonar, pero si podía mover los órganos articulatorios, pero como a
destiempo, con un rango aumentado.
Cuando se le pidió que haga una apraxia como si estuviera tirando un beso, fue capaz de
hacerlo.
Dada la severidad del caso, no tiene la disociación automática-voluntaria.
El tipo de apraxia del habla de esta paciente es Espacial.
Los de tipo espacial no se dan cuenta de su problema, y hablan y hablan sin corregirse.
PACIENTE CON APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL
Nombre: Señora Rosa.
Tiene parálisis facial del lado derecho. Ella inicialmente también tuvo una apraxia fonatoria, y el
grado de la apraxia del habla que ella tuvo fue severo.
Tiene dificultad para iniciar los enunciados, pero responde adecuadamente a las preguntas que se
le hacen, siempre con esfuerzo, dado que ella se da cuenta del defecto que presenta para hablar.
Cuando se le pregunta “¿cómo estás?” Ella responde claramente bien, porque esta es una
respuesta automática.
El profesor le pude que cuente del 1 al 20 sola, y no puede comenzar, pero cuando el profesor le
pide, le dice sólo /uno/ y ella rápidamente sigue con el /dos//tres//cuatro//cinco/ y así
sucesivamente hasta el /trece/ que se produjo un pequeño bloqueo, pero que después se le dijo
/catorce/ y pudo continuar ella hasta el /veinte/ (disociación automática-voluntaria).
Los quiebres se producen porque pareciera que de repente no pudiera acceder a los planes, o
accede en forma parcial.
PACIENTE CON APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL
Nombre: Señora Guacolda
A la paciente no se le entiende nada, pareciera que esta hablando en otro idioma. Lo que
experimentan estos pacientes no es una distorsión fonética, sino más bien, el grado máximo, que
es una desintegración. Habla fluidamente, y no reconoce su problema. Tiene además una afasia
severa.

Evaluación De La Apraxia Del Habla
“Desorden motor caracterizado por la incapacidad para programar en forma voluntaria los
movimientos de los órganos que participan en la producción del habla”
EVALUACIÓN
Es muy similar a la de la disartria.
 Toda evaluación tiene que comenzar con la recolección de datos del paciente, donde
hay que considerar, los antecedentes personales, como la escolaridad, edad, lateralidad, etc.
 Antecedentes mórbidos
 Historia Clínica (es muy importante), causa del trastorno, fecha de inicio, desde
cuando, tratamiento, etc.
DEFICIENCIA
 Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el
habla)
 Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)
 Procesos Motores Básicos
 Respiración
 Fonación
 Articulación
 Resonancia
 Prosodia
 Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores
básicos que están más alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
 Palabras
 Frases
 Párrafos
 Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la
articulación en el apráxico va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde
el paciente realiza distorsiones (cambia las características) y esto se puede evaluar a través de:
 Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión.
 Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida
series automáticas, en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en
producciones automáticas como voluntarias.
DISCAPACIDAD
 Naturalidad
 Velocidad del habla
 Inteligibilidad del habla
(*) Estos parámetros van a determinar el grado de severidad de la apraxia.

PRONÓSTICO
Va a depender de diversos factores:
 Factores personales, como por ejemplo la edad del paciente, redes de apoyo
(familia, entorno, amigos), la escolaridad también será importante.
 Trastornos coexistentes, una persona con apraxia del habla pura, tendrá mucho
mejor pronostico que una persona con una apraxia del habla que coexista con una Afasia, o con
daño cognitivo.
 Severidad del cuadro, si es mas severa su pronóstico será peor
Un cuadro es leve cuando esta alterada la naturalidad del habla, pero cuando esta alterada la
inteligibilidad y la velocidad, será moderada o severa, dependiendo de cuanto se le entienda por
ejemplo, si se le entiende un 20% será severo, pero si se le entiende un 60% será moderado.
Si el pronóstico es malo, ¿para qué se va a tratar entonces al paciente?. Para saber el pronostico,
hay que saber la causa de la alteración, por ejemplo, si la causa es progresiva, por mucho que uno
trate de intervenir, la alteración igual va a ir aumentando.
Es muy distinto hablar del pronóstico desde el punto de vista de la deficiencia, al de las minusvalía
o discapacidad.
La deglución en los pacientes apráxicos no se altera, dado que la lesión esta en el hemisferio
izquierdo, y los centros de la deglución están en el derecho. Y si se produce una alteración a la
deglución por lesión en el hemisferio izquierdo se llama apraxia de la deglución.

Diagnóstico Diferencial Y Pronóstico
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial en los pacientes con trastornos del habla por los
problemas que pueden presentar los pacientes con daño neurológico. Y siempre es necesario
saber el pronóstico.
Importancia del Diagnóstico Diferencial

Tal vez es una de las tareas que más cuesta realizar, pero es la que más rendimiento nos da desde
el punto de vista fonoaudiológico y para cualquier profesional de la salud que tiene que realizar un
diagnóstico, porque el diagnóstico nos permite:
 Determinar el (los) tipo(s) de trastorno(s). No todos los trastornos son iguales, por eso
uno intenta diagnosticarlo, y para eso hay que hacer uno diferencial, porque valga la
redundancia permite diferenciarlo de otras patologías. Además, de que no todas las
patologías tienen la misma evolución y tampoco afectan de la misma forma a los
sujetos. Algunas van a comprometer mucho más la comunicación del paciente y otras
quizás mucho menos, otras van a ser más incapacitantes que otras.
 Determinar cual(es) es(son) los responsables del trastorno de la comunicación que se
observa. Porque a pesar de que en un mismo paciente pueden haber 3 trastornos
simultáneamente va a haber alguno de ellos que va a ser más responsable, por
ejemplo, un paciente que tiene trastornos de habla y de lenguaje, este ultimo puede ser
muy leve pero el de habla es más significativo, pero el que esta impidiendo que el
paciente se comunique oralmente es la apraxia del habla, es decir, hay que jerarquizar.
 Jerarquizar en relación a la importancia. No es solo importante determinar los
trastornos sino que hay que jerarquizarlos de acuerdo a la importancia.
 Determinar el pronóstico. El saber el trastorno que tiene el paciente, nos permite
proyectarnos a futuro, por ejemplo, si el paciente padece de una apraxia del habla
pura, sabemos que el pronóstico es bueno (si es de tipo temporal con mayor razón,
pero si es de tipo espacial, y además tiene afasia, el pronóstico será malo, y para eso
hay que haber echo un diagnóstico diferencial y haber determinado que hay una
apraxia espacial y además una afasia.
 Determinar la intervención. Porque si estamos frente a una apraxia del habla no la
vamos a tratar igual que una afasia. O si hay una apraxia de tipo espacial no se
interviene de la misma forma que una apraxia de tipo temporal o mixta.
El diagnóstico diferencial se TIENE que hacer en todas las patologías, porque eso es lo que
distingue a un profesional de un técnico, el haber echo una interpretación de lo que el paciente
presenta, y posteriormente el haber buscado la intervención, la planificación para que
posteriormente se aplique.
Diagnóstico Diferencial en la Apraxia del Habla

 ¿Existe un trastorno fonoaudiológico? Esta es la primera pregunta que hay que
hacerse y la más importante.
 Una vez determinado que se trata de un trastorno fonoaudiológico, uno se pregunta
¿se trata de un trastorno de habla? o ¿de lenguaje? o ¿mixto? Ahora sabemos que si
se trata de un trastorno de habla, el paciente no podrá comunicarse de vía oral, pero
va a poder entender todo, escribir, comprender el lenguaje escrito. Pero si el paciente
tiene un trastorno de lenguaje, el paciente va a tener las cuatro modalidades
comprometidas (comprensión oral, expresión oral, comprensión de la lectura y

escritura) algunas más que otras. Y si es mixto, se complica el diagnóstico, porque
estará muy comprometido el canal oral, y va a tener las otras 3 modalidades
comprometidas.
 Después de saber que se esta frente a un trastorno de habla y de lenguaje, hay que
saber si es de origen orgánico o funcional. Orgánico se refiere a si tiene una base
biológica que explica el problema y funcional se refiere a si el paciente tiene un
problema psicológico que se somatizo a través de los órganos articulatorios y por eso
quizás no habla (disartria funcional, o apraxia del habla funcional, incluso afasia
funcional (estas no concuerdan con las características que establece la literatura)).
Una resonancia o un TAC pueden hacer rápidamente la diferencia entre si es orgánico
o funcional.
Apraxia del Habla v/s Disartria

 Los pacientes con disartria presentan dificultad a nivel de los órganos articuladores, en
cambio, los pacientes con apraxia del habla no. Eso quiere decir, que la mayoría de los
casos, los disártricos tienen afectados los órganos articulatorios a consecuencia de un
compromiso neuromuscular (de origen central, periférico, extrapiramidal o cerebeloso)
y esto hace que el rango de extensión, velocidad del movimiento estén comprometidos,
pero siempre en forma estable, no hay grandes variaciones. En cambio, en los
apráxicos del habla no va a tener estas dificultades, de echo va a mover los órganos
fonoarticulatorios, pero no le va a resultar articularlos o fonar, a no ser que se de una
apraxia del habla y una disartria.
 En las disartrias todos los procesos motores básicos están comprometidos (sin
grandes modificaciones), y en las apraxias del habla principalmente la articulación y la
prosodia. En las apraxias del habla puede darse que también este afectada la fonación
y la resonancia, por un problema de planificación, lo que provoca los quiebres
articulatorios, porque por ejemplo, un sonido que es oral, un apráxico puede hacerlo
nasal, pero el compromiso de la fonación y resonancia no se da continuamente, se da
en algunos momentos.
 La disartria habitualmente no esta asociada a afasia, en cambio, en la apraxia del
habla si.
 Las disartrias, las alteraciones son consistentes, en cambio, en la apraxia del habla la
característica es la variabilidad. Las alteraciones en las producciones de los disártricos
son regulares, consistentes, en cambio, las producciones de los apráxicos son
variables, es decir, en un momento pueden producir un sonido de una manera, que en
otro momento no lo hacen de la misma forma. En cambio, en los disártricos las
producciones van a ser siempre igual, excepto en la atáxica o hipercinética rápida,
donde hay quiebres articulatorios, pero no son iguales.
 Los errores en la disartria son la distorsión, en cambio, en la apraxia del habla son los
quiebres articulatorios.
 Los disártricos raramente tantean la postura, en cambio, los apráxicos del habla lo
hacen con frecuencia. Los disártricos atáxicos pueden presentar esa búsqueda de la
postura para lograr una determinada producción de sonidos.
Apraxia del Habla v/s Afasia

 No hay diferencia significativa entre estos dos trastornos. Esto se refiere a evidencia
clínica, porque hay que recordar que uno es de lenguaje y el otro es de habla.

 La apraxia del habla se presenta la mayoría de las veces coexistiendo con Afasia. Lo
que hace más difícil aun el diagnóstico diferencial.
 La apraxia del habla puede coexistir con la afasia, pero esta es completamente
independiente. Se sabe que las causas que producen una apraxia del Habla no son
consecuencia de un trastorno fonológico, sino que es un trastorno a nivel del
programador.
 La afasia puede enmascarar la Apraxia del Habla. La afasia puede “tapar” la apraxia
del habla cuando es muy severa, por ejemplo, un paciente con una afasia tan severa,
que incluso no puede acceder a ni una palabra, como es en la afasia global, no va a
producir nada, pero si uno con una buena intervención, posteriormente saldrá a la vista
la apraxia del habla.
 Cuando la apraxia del habla es más severa que la afasia, la modalidad verbal oral es la
más afectada. Y esta es la manera más fácil de diagnosticar, se descartaría
automáticamente una disartria porque el paciente puede mover los órganos
fonoarticulatorios, y si comprende todo y trata de comunicarse de forma escrita podría
descartarse una afasia.
 La apraxia del habla más afasia tiene perfiles bien definidos. Quedando rotulados
como Afásicos de Broca o Afásicos No Fluente Mixta (ANFM). Uno tiene que definir
que es lo que se va a tratar primero, porque las intervenciones para la apraxia del
habla y para la afasia NO son iguales. Generalmente (y el prof. lo hace) se trata
primero la afasia.
 La apraxia oral puede ocurrir en la Apraxia del Habla y en la afasia. Por lo tanto no nos
sirve para el diagnóstico diferencial.
 La apraxia del habla con o sin afasia, esta asociada con mayor frecuencia a la disartria
espástica. Porque el área 4 esta muy pegada a las áreas donde esta el programador
motor (área de broca), cuando hay una lesión unilateral, porque si es bilateral la
disartria será severa, y será una anartria y si hay anartria no se puede observar una
apraxia del habla (ocurrirá un “enmascaramiento”).
 La apraxia del habla esta asociada con frecuencia a una lesión frontal posterior e
insular y la afasia a lesiones témporo-parietal, la mayoría de las afasias son por
regiones a esa lesión, que corresponde al área perisilviana, aunque también se puede
dar en Broca.
 Las parafasias fonológicas son frecuentes en la afasia de Wernicke y en la de
Conducción. Y son muy distintas las parafasias a los quiebres articulatorios que se dan
en las apraxias del habla. Las parafasias fonológicas se realizan a gran velocidad y
son transcribibles (por ejemplo /tranklaia/).
Apraxia del Habla Muy Severa

 Los pacientes con mutismo por Apraxia del Habla tienden a mover los órganos
articuladores. Esto marca la diferencia con otras patologías, es decir, cuando intentan
hablar mueven los órganos, quedando demostrado que no hay parálisis.
 Los pacientes con anartria o disartria severa tienen dificultad para mover los órganos
articuladores.
 Los pacientes con apraxia del habla, la mayoría de las veces no presentan un trastorno
de la deglución. En cambio, los pacientes con anartria si tienen disfagia.

Diagnóstico Diferencial
VARIANTES APRAXIA DEL HABLA DISARTRIA AFASIA

RESPIRACIÓN CONSERVADA ALTERADA CONSERVADA
CONSERVADA /
FONACIÓN ALTERADA CONSERVADA
ALTERADA
RESONANCIA CONSERVADA(*) ALTERADA CONSERVADA
ARTICULACIÓN ALTERADA ALTERADA CONSERVADA
PROSODIA ALTERADA ALTERADA CONSERVADA
LENG. EXPRESIVO CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
LENG.
CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
COMPRENSIVO
LECT.
CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
COMPRENSIVA
ESCRITURA CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
LECT. ORAL ALTERADA ALTERADA ALTERADA
(*) La resonancia en los apráxicos del habla debería estar conservada, puede darse que en
algunos momentos haya una alteración en el funcionamiento del velo, pero no ocurre muy
frecuentemente.
Pronóstico
Las variables que hay que considerar para el pronóstico de un apráxico del habla son la
edad, la etiología, el tamaño de la lesión, la localización de la lesión, el estado general de salud del
paciente, la severidad de la apraxia del habla, trastornos del habla y lenguaje asociados, pensando
que puede tener una disartria y/o afasia, otros trastornos neuropsicológicos no verbales, como la
apraxia oral, que pueden hacer más difícil la intervención, y el tiempo de evolución, mientras más
tiempo haya transcurrido desde el momento de la lesión al momento de la intervención, las
posibilidades de recuperación van disminuyendo.
Un paciente con buen pronóstico, debiera tener:

 Un mes de evolución.
 Haber sufrido un TEC (penetrante) o un AVE izquémico único limitado al área de
broca.
 Médicamente estable.
 Severidad de leve a moderada.
 Joven.
 Sin o leve deterioro cognitivo.
 Coexistiendo con una leve afasia.
 Sin disartria.
 Sin apraxia fonatoria y oral.
Un paciente con estas características al mes estará hablando como con acento extranjero.

Seminario De Apraxia
(Diagnósticos De Casos Del Control)
CASO 1: SU
Corresponde a un cuadro progresivo, el paciente se encontraba en cama sin realizar ni un
movimiento, con las manos con una sola posición que indicaban aumento de tonicidad, sin
presencia de temblor, y contó que hubo un momento donde se gatilló el problema.
El paciente presenta un trastorno de Habla. Tiene una disartria espástica de moderada a severa.
El paciente presentaba una tetraparesia heredoespástica familiar.
Tiene problemas de deglución, porque traga con un tiempo diferido.
CASO 2
Paciente que presentó un accidente vascular subcortical (hematoma). Corresponde a un cuadro no
progresivo. Es un paciente que tiene variabilidad en el habla, habían cosas que si se entendían y
cosas que no. Por ejemplo, el nombre de algunos miembros de la familia, que si los dijo bien, y
otras que podían tener mas corta metría, sin embargo, no se le entendía. Habían quiebres
articulatorios, pero lo mas importante es que había una desintegración fonética.
El paciente presenta un trastorno de Habla, correspondiendo a una apraxia del habla de tipo
espacial.
A veces presentó ensayo y error, y es muy importante que no haya tenido dificultades para iniciar el
enunciado. Con grado de moderado a severo.
CASO 3: MN
Corresponde a un cuadro progresivo, el paciente se encontraba en cama, y había contado que
hubo un momento que gatillo el problema. Tenia un trastorno del equilibrio muy prominente. Y lo
que tenia en el habla era muy discreta, la alteración articulatoria era mínima, lo mas alterado era la
parte fonatoria, incluso la coordinación, y tendría a terminar con una voz soplada.
El paciente presenta un trastorno de Habla. Presenta una disartria atáxica leve.
CASO 4: PH (guardia del banco)

Corresponde a un cuadro no progresivo, el paciente contó que había tenido 3 episodios vasculares
similares anteriormente, y que el cuarto había sido más largo. Y según las características que él
dio, pareciera que presentó un mutismo inicial, y posteriormente comenzó a hablar. Se aprecia muy
bien la taquilalia, para presentar taquilalia tiene que tener apraxia del habla de tipo espacial, de
grado leve a moderado. Si bien presentó quiebres, lo que mas abundó fueron las desintegraciones.
Tiene un grado de afasia.
CASO 5: PC
Señora que presenta un movimiento involuntario grosero, que se conoce como lengua de víbora,
que es una distonía cervical significativa. Corresponde a un cuadro progresivo, la paciente había
contado que el problema había empezado hacia ya un tiempo, que no tuvo una instalación brusca y
aguda. La paciente presenta un trastorno del habla moderado, correspondiendo a una disartria
hipercinética lenta. El trastorno articulatorio de ella empeoraba cuando la lengua salía, pero cuando
la lengua estaba dentro de la boca, se le entendía. Esta paciente tiene problemas en la deglución
en el aspecto que cuando se lleva un alimento a la boca lo bota (etapa preoral), pero no en el
reflejo.

Apraxia
Definición
“Trastorno motor a nivel superior, de las vías y áreas de asociación motora, que afecta la
integración de los componentes necesarios para ejecutar un acto motor complejo”.
Se caracteriza por un trastorno en la ejecución de los movimientos voluntarios aprendidos, se dice

ejecución, porque es lo que se visualiza, porque en realidad lo que esta alterado en la apraxia es la
programación de los movimientos motores, en respuesta a un estimulo que normalmente
desencadena el movimiento. No obstante en gestos automáticos similares no sufre alteración, se
presenta una disociación automática – voluntaria de los movimientos motores.
Este trastorno no puede explicarse por ninguno de los siguientes déficits, pero no quiere decir que
no puedan coexistir, porque es muy difícil que la apraxia ocurra sola, en especial las que tienen que
ver con las áreas motoras, que se van a acompañar generalmente de parálisis, o las que tienen
que ver con las áreas del habla, se van a acompañar de disartria. Estos déficits son:
 Parálisis, debilidad, descoordinación (ataxia, en la apraxia motriz, uno ve dificultades en la
coordinación, pero no tienen un origen cerebeloso) o trastornos extrapiramidales.
 Déficit sensorial o perceptual, por ejemplo, si el paciente tiene un problema visual, y uno le
dice al paciente “hágame esto” y si el paciente no me pueda ver, muchas veces no va a
hacer lo que se le pida.
 Alteraciones graves de la comprensión, por ejemplo, en un afásico de Wernicke.
 Falta de atención a órdenes.
 Deterioro cognitivo significativo.
Etiología
 Traumatismo Encéfalo-Craneano.
 Accidente Vascular-Encefálico.
 Tumores.
 Enfermedades infecciosas.
 Enfermedades metabólicas.
Tipos de Apraxia
 Ideomotriz, es la apraxia para realizar movimientos con las extremidades simples.
 Ideatoria o Ideacional, es la apraxia para realizar secuencias de movimientos complejos.
 De la Marcha
 Oral, es la apraxia de los movimientos de la boca, de la lengua, sin habla.
 Fonatoria, es la dificultad para iniciar un sonido, pero hace el gesto para producirla.
 Oculomotriz, ocurre por una lesión a nivel de tronco encefálico.
 Constructiva
 Del Vestir, ocurre por lesiones bilaterales, en pacientes con enfermedad de Alzheimer y
como consecuencia de TEC frontales.

 Del Habla
Generalmente las apraxias ocurren por lesiones del hemisferio izquierdo, es muy difícil que ocurran
en el hemisferio derecho, y las manifestaciones clínicas son distintas, por ejemplo, la apraxia
constructiva derecha generalmente es más detallista que las izquierdas, que tratan de conservar
más el general que los detalles.
Apraxia del Habla
Definición
Trastorno del habla adquirido en donde existe una disminución de la capacidad para ejecutar
voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación del habla. Se produce a
consecuencia de un daño neurológico en una lesión unilateral generalmente del hemisferio
izquierdo.
La apraxia del habla no puede ser explicada por una disartria, Afasia ni apraxia oral, sin embargo
puede coexistir con uno o varios de ellos.
Se presenta una disociación automática – voluntaria de los movimientos motores.
Sintomatología General
 Dificultad evidente para iniciar los enunciados: pausas, falsos comienzos, conducta de
tanteo, ensayo y error, esfuerzo, autocorrección.
 Ubicación espacial (punto articulatorio): dificultad para posturas articulatorias correctas,
muchos de los errores de sustitución corresponden a errores de distorsión resultando en la
desviación del punto articulatorio.
 Velocidad del movimiento: la velocidad de los pacientes con apraxia del habla es lenta.
 Conductas aumentativas: son adiciones de sonidos.
 Conductas de omisión: es la falta de un sonido, generalmente se omiten los sonidos del
comienzo t en aquellas palabras que son mas difíciles de producir desde el punto de vista
articulatorio.
 Alteración en la secuenciación: dificultad coordinación temporal
 Conductas de perseveración: se ve sobre todo en el comienzo de las palabras, hay
dificultad a pasar de una silaba a otra.
Evaluación de la Apraxia
1. Recolección de:
a. Datos biográficos (lateralidad, estimaciones de las habilidades comunicativas
premórbidas).
b. Datos Médicos
c. Historia Clínica
2. Evaluación Clínica: Deficiencia

 Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el
habla)
 Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)

 Procesos Motores Básicos
 Respiración
 Fonación
 Articulación
 Resonancia
 Prosodia
 Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores
básicos que están más alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
 Palabras
 Frases
 Párrafos
 Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la
articulación en el apráxico va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde
el paciente realiza distorsiones (cambia las características) y esto se puede evaluar a través de:
 Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión.
 Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida
series automáticas, en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en
producciones automáticas como voluntarias.
3. Evaluación Clínica: Discapacidad

 Naturalidad
 Velocidad del habla
 Inteligibilidad del habla
Variables del Pronóstico

 Edad
 Etiología
 Tamaño y localización de la lesión
 Estado de salud en general
 Severidad
 Trastornos del habla y lenguaje asociados
 Otros trastornos neuropsicológicos no verbales
 Tiempo de evolución
Pacientes con buen pronóstico

 1 mes de evolución
 TEC o AVE único limitado al área de Broca
 Severidad leve a moderado
 Médicamente estable
 Joven

 Sin o leve deterioro cognitivo
 Coexistiendo con Afasia leve
 Sin disartria, sin apraxia fonatoria y oral.

Tratamiento para la Apraxia del habla
Quiebres articulatorios: cambio de sonido por uno o dos rasgos pertinentes de un sonido.
Desintegraciones fonéticas: sonidos que no corresponden al habla materna del sujeto ni a otra,
sino que no es reconocible y no porque el sujeto no pueda movilizar los órganos articulatorios, lo
que pasa es que en los puntos en los cuales hace contacto, son puntos que no corresponden a
ningún sonido, o sea todos los rasgos pertinentes están desviados y eso es la desintegración
fonética, entonces en el fondo no son reconocibles, no podría decir si es una /s/,/j/,/g/. y por eso
que puede ir acompañado con una prosodia de acento extranjero y ahí puede dar la impresión que
es oriental, pero también puede dar la impresión de otro idioma.
La apraxia tiene una manera de abordarla terapéuticamente muy distinta a la disartria, a pesar que
en algunos aspectos podrían ser similares y con mayor razón todavía si es temporal o espacial.
En la apraxia espacial existe además de la disociación automática voluntaria existe la
desintegración fonética (producción de sonidos que no corresponden).
Acuérdense que cuando uno habla de evaluación del habla uno puede usarlo con un apráxico o
con un disártrico, la diferencia está que son el paciente apráxico uno tiene que poner atención u ojo
en otros aspectos porque habitualmente acuérdense que esta coexiste con un afasia y eso hace
muy distinto el cuadro a un paciente que tiene puramente disartria.
La disartria también es un trastorno que habitualmente pude coexistir con la apraxia del habla y
también con la afasia o se puede dar sola. No tiene mucha importancia cuando se da con los otros
dos cuadros a no ser que sean lesiones bilaterales que puedan producir una anartria. Se produce
entonces una afasia severa, una anartria y lo más probable es que está escondida la apraxia del
habla.
 Objetivos del tratamiento:

 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio
familiar, social, y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico. Generalmente uno
debería considerar 3 ambientes que son fundamentales, el familiar, en 2º lugar el social y en 3º
lugar el laboral. A veces uno puede abordar al paciente considerando los 3 términos. Y otras
veces , sobre todo cuando hay afasias, uno solamente puede considerar los 2 primeros.
 Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia

comunicativa. Al final del tratamiento parte del objetivo es que el paciente se halla adaptado, a
aprender a vivir con esa nueva condición.
Hay que ser realistas con el pronóstico del paciente y no darle falsas esperanzas porque se van
a encontrar con un fracaso. Los pacientes nunca vulva a ser como eran antes de tener la
patología, quizás para la gente no hay diferencias entre como era antes de la patología y ahora,
pero el paciente sabe sus dificultades, que está mas lento, se fatiga etc.
Consideraciones antes de iniciar el tratamiento

 ¿Es el paciente agudo o crónico?
Es distinto tener un paciente en un hospital que recién tuvo un AVE hace 15 días o semanas a
que llegue a la consulta un paciente que recién había experimentado este cambio en su vida y
que todo es distinto ahora y que es medio dependiente o completamente dependiente, que todos
sus hábitos cambiaron y que he tenido que aceptar muchos cambios, es distinto a un paciente
que ya tiene varios años que ya aprendió a vivir con esta situación y que está con mas mañas, y
una serie de maneras de enfrentar a los interactuantes a lo hora que se tiene que comunicar.

Incluso pueden tener malos hábitos comunicativos que pueden entorpecer bastante a la hora de
tratarlos. Por eso uno prefiere que el paciente lo mas inicial de cuadro para abordarlo con mas
posibilidades de tener éxito.
 ¿Cuál es la severidad de la apraxia del habla?
Se supone que uno se va a lucir si el paciente tiene una apraxia moderada, pura. Si es severa
también si es aguda, pero si es severa y tiene varios meses de evolución es más difícil.
 ¿Coexiste la apraxia con la afasia?
Si coexiste con una afasia y esta es importante, yo trato primero la afasia porque me interesa que
comprenda. Si no comprende se hace difícil poder abordarlo. Además de los problemas de
lenguaje y comunicativos que implica una afasia
 ¿Cuáles son las modalidades des estímulo más favorable para el paciente?
Hay pacientes que es importante que unos les dice “junte los labios pero además uno va toca
con la mano el labio superior e inferior y los junta” también es importante para otros el ver este
contacto a través de una imagen que se contraste con una imagen de labios que no están
tocándose. Los pacientes necesitan que la información les llegue por varias modalidades,
visuales, táctil y a su vez auditiva
 ¿Cuáles son las modalidades de respuesta más favorable para el paciente?
Ha pacientes que utilizan la modalidad escrita, entonces anda con una libretita y anota todo lo que
no puede decir.
Tiempo de evolución
Los pacientes con menos tiempo de evolución, tienen más posibilidades de mejorar.
Severidad
Los pacientes leves mejoran más que los severos, pero el trabajo es sumamente difícil porque son
pacientes que ya hablan, entonces hay que explicarles que no va a seguir como el lo esta haciendo
(forma A) sino que lo va a hacer de la forma B y tiene que cambiar muchas cosas para lograr llegar
a este 95%. Eso implica un cambio en las maneras en los hábitos, etc.
Es decir los pacientes severos tienen más cambios pero no llegan a un porcentaje de mejoría como
lo hacen los leves.
La coexistencia de la afasia
Dependiendo de la severidad de la afasia el clínico puede decidir esperar un tiempo antes de tratar
la apraxia del habla, hasta que la afasia mejore.
Modalidades de estímulo
Se debe determinar las modalidades de estímulos que se utilizaran en el tratamiento (verbal,
visual, táctil)
Para algunos pacientes basta que uno les diga mesa y lo repiten pero otros uno les dice repita
mesa y este mira mucho los labios gestos etc.
Siempre y cuando sin apraxia oral
Modalidad de respuesta
Se debe determinar las modalidades de respuesta que se utilizaran en el tratamiento (oral, gestual
y gráfica) oral es lo que mas está impedido, grafica si la afasia no es severa. Gestual, porque es
paciente dice esto…(gesto de vaso)...agua.

Estructuración del estímulo
a) Movimientos que no son de habla.
Hay algunas personas que piensan que empezar a trabajar con este tipo de movimientos
podrían resultar mejores logros para el paciente. No es así. En algunos casos va a ser importante
trabajar porque necesito que el paciente adopte ciertas posturas que no puedo lograr de otra
manera.
b) Sonidos de habla
c) Lugar de producción Aspectos importantes de considerar a la
hora de trabajar con el paciente.
d) Sonoridad
Se supone que uno debería comenzar inmediatamente con el habla, en segundo lugar con sonidos
anteriores y hay pacientes que les va mejor con sonidos sonoros y áfonos
e) Sonidos únicos v/s dífonos

Postergar los dífonos, postergar las estructuras fónicas que son mas difíciles de pronunciar
entonces generalmente uno trabaja consonante vocal, o vocal consonante
f) Frecuencia de ocurrencia de los sonidos
Una /n/ es mucho más fácil de producir que cualquier otro sonido que sea menos frecuente como
una /ñ/. Los sonidos posteriores siempre les cuestan mucho. Entonces eso se posterga
g) Sonidos del habla (posición de la palabra)
Hay sonidos que en determinada posición se producen mejor, en posición inicial o final hay que ver
porque depende del tipo de apraxia. Todo esto está más bien pensado para pacientes con apraxia
temporal que espacial. Porque una apraxia temporal es un paciente que habla poco y que se traba
constantemente, el otro, esta lanzado, generalmente es un cuadro que se acompaña de una afasia
importante además de anosognosis.
h) Palabras y frases. Significación
Muchas veces es más importante la significación que tiene una palabra para el paciente. Porque
por ejemplo para el paciente puede ser muy importante decir María o Juan, entonces eso adquiere
mas importancia a la hora de producir la palabra que lo del sonido. Es decir hay ciertas palabras
que va a poder producir porque tiene un alto contenido emocional y hay otras que no va a poder
producir entonces hay que seleccionar cuales son las que le favorecen.
i) Palabras y frases. Otras características lingüísticas. La longitud de la palabra o la frase y la
frecuencia de la palabra que influye en la exactitud del habla en los pacientes apraxicos
La prosodia actúa como un facilitador de la articulación en la medida que el paciente lo que tiene
que decir está en un ambiente con una prosodia exagerada, ayuda mucho.
j) Relaciones temporales: simultánea, retardada o sucesivo.
Facilitadotes
Son definidos aquí como aquellas cosas que hace el clínico para que el paciente pueda tener la
respuesta deseada. Corresponden a apoyos auditivos, visuales, táctiles.
Muchas veces se confunden los facilitadotes con las actividades, entonces se piensa que mientras
mas tareas mejor.
Métodos Imitación
 Los estímulos apropiados son seleccionados
 El clínico dice “míreme, escúcheme y diga lo que yo diga”

 La velocidad de presentación está influenciada por la capacidad de rendimiento del
paciente
 Los errores son reparados a través de repeticiones, ayudas y discusiones.
 El objetivo en la imitación es transferir el rendimiento al habla espontánea
Programa de imitación de Rosenbek.
Nos dice lo que podemos hacer con los pacientes en relación a lograr la articulación. Comienza
con la articulación simultanea, con estimulación integral…
 Etapa 1: estimulación integral “míreme” (visual [v1]), escúcheme (auditivo [A]) y la producción
simultanea con el clínico. (el clínico y el paciente producen el enunciado al mismo tiempo). El
clínico incita al paciente a atender a las ayudas auditivas, visuales y táctiles para lograr la
producción simultánea en forma correcta. El objetivo no es que produzca cierta palabra, por lo
tanto si el paciente no puede decir una palabra determinada se deja de lado. Porque el objetivo
es trabajar con palabras con el objeto de que el paciente ponga en practica los procesos que
involucran producir esas palabras pero no son las palabras en si la que se tienen que tratar que
el paciente diga. Este puede ser muchas veces el objetivo de la familia, pero si se hace una
practica masiva de una o varias palabras solo se esta ayudando a que no diga nunca mas esas
palabras. Porque la practica masiva lo que hace en el cerebro es lo contrario de lo que uno
piensa. Si uno quiere que el paciente no diga algo que dice hay que decirle que la diga muchas
veces para que se produzca una extinción.
Recordar que sol los procesos que se están poniendo en actividad por medio de las palabras
pero éstas no son el fin.
 Etapa 2: estimulación integral [V1+A] y la producción retardada (el paciente imita al clínico
después de un retardo) con ayuda [V1].
El clínico proporciona un modelo al cual el paciente intenta el enunciado con habla pantomimaza o
habla s/sonido. En otras palabras el apoyo auditivo se retira, mientras el visual permanece. Hay
que tener claro que en todo tratamiento se van disminuyendo las ayudas porque lo que se quiere
conseguir es la independencia para producir lo mismo pero sin ayuda de nadie. Esto es la esencia,
la raíz de lo que hace un fonoaudiólogo.
Este programa es una pauta que nos da la libertad para quitar o aumentar algunas cosas para
lograr el máximo de beneficios para el paciente.
 Etapa 3: estimulación integral [V1+A] la producción retardada sin apoyo visual [V1]. Esto
corresponde al enfoque tradicional “yo le voy a decir algo, usted lo repite después de mi”
El clínico no proporciona ayuda simultánea.
Se fijan que a medida que se va avanzando en las etapas se comienza a retirar ayuda
La producción retardada no puede ser más de 5 segundos, porque para pacientes que tienen daño
cerebral, problemas de atención etc., si me demoro más de 5 segundos se va.
Hay que tener claro que se necesita que el paciente tenga por lo menos una indemnidad cognitiva
suficiente para ser capas de seguir una instrucción. Es por esto que se trata primero una afasia que
la apraxia porque la afasia moderada a severa no va a seguir las instrucciones.

Los estímulos que se eligen son palabras de corta metría, que sean sonidos más anteriores que
posteriores.
Algo muy importante es que al momento de presentarle el estimulo uno no debe explicarle lo que
es, sino solo pedir que lo repita, porque esa situación molesta mucho al paciente apráxico, porque
el sabe lo que son las cosas pero no las puede decir, entonces uno no redice, “esto es una regla,
repita con migo REGLA”, porque el paciente sabe que una regla, solo no puede decir esta palabra.
Entonces uno parte “repitamos regla” y con eso le doy a entender que yo se que el sabe.
*Si yo trabajo con un grupo de palabras, ¿cómo voy pasando las etapas?, trabajo con la primera
palabra pasando por todas las etapas y luego con la otra? o trabajo este conjunto de palabras y
luego paso a la etapa siguiente?. Lo correcto es quedarse en la primera etapa por lo menos con un
grupo de 10 palabras, luego avanzar a la 2º etapa. Aquellas palabras en que el paciente tenga
mucha dificultad quedan fuera y las cambio por otras que si pueda decir.
 Etapa 4: estimulación integral y producciones sucesivas s/estimulación y s/apoyos auditivos [A] y

visual [V1]. Después que el clínico produce el enunciado, el paciente es requerido a producir este
varias veces en forma consecutiva s/ayuda de ningún tipo.
*1º con un grupo de 10 palabras se pasa la 1º etapa y aquellas palabras que se demore mucho el
paciente no se usan y se cambian.
Después se puede pasar a otra etapa.
Se practica la articulación con palabras y el número de palabras depende del paciente.
 Etapa 5: estímulo escrito [V2] y la producción simultánea. El paciente lee el enunciado objeto de
una tarjeta.
 Etapa 6: estimulo escrito [V2] y la producción retardada. También es proporcionada al paciente,

pero el paciente no debe intentar al enunciado hasta que el estimulo escrito ha sido retirado.
No es necesario pasar por todas las etapas, si para un paciente le es fácil esto.
 Etapa 7: el enunciado apropiado es licitado a través de una pregunta. El modelo para imitar es
abandonado. El clínico ahora proporciona las condiciones para el anunciado objeto sea
producido voluntariamente como una respuesta apropiada a una pregunta. “¿qué dijo recién
usted?”
*Uno en más o menos 5 sesiones ya debería haber pasado por todas las etapas, porque uno no
puede estar con esto mucho tiempo. Tiene que haber una correspondencia entre costo beneficio.
Durante las primeras sesiones uno dedica casi todo el tiempo a esto luego uno va
complementando con otras actividades dependiendo del avance del paciente, pero no mas allá
de 5-6 sesiones.
 Etapa 8: el paciente responde apropiadamente en una situación de rol-playing. Se trata de hacer

una situación simulada en la cual el paciente se ve obligado a usar la palabra. Ejemplo: si
estamos trabajando la palabra agua, le decimos que nosotros vamos a estar escribiendo acá y
ud (paciente) se acerca a pedirme un vaso de agua. Entonces yo primero no le pongo atención
entonces el paciente tiene que buscar alguna manera de llamar mi atención, entonces hace “eh
eh” lo miro y el dice “agua”acompañado de algún gesto. De esta forma se crean situaciones que
son más cotidianas o cercanas a la vida diaria del paciente

 El clínico, personas de equipo y amigos asumen roles apropiados al enunciado objeto y el
paciente responde.
Ubicación fonética
El método de ubicación fonética es apropiado para pacientes quienes no responden
apropiadamente a la imitación.
Derivación fonética
“El paciente hace un sonido y se usa la reorganización ínter sistémica (Luria)” otra tarea la ayuda
para decir lo que tiene que decir.
Ejemplo: el paciente tiene que decir “hola” y no puede entonces uno lo hace contar hasta 8 y con el
oocho dice “ oo- hola”
Este método consiste en derivar sonidos objeto de gestos no hablados y hablados. Es también
llamado método de aproximación progresivo.
Ritmo
Sabemos que la unidad fónica del español es la sílaba y ayuda muchísimo, si le digo al paciente
diga “escritorio” eso suena como una cosa compacta pero si yo le digo es-cri-to-rio el paciente va
siguiendo este ritmo y logra decir escritorio pero pausadamente.
Este método consiste en que el clínico y el paciente repitan una sílaba “la,la,la” al unísono. Este
método no consiste en cantar, más bien enfatizar el ritmo golpeado con las manos. También se
puede usar para producir palabras y frases con uso del Pacing Board. (Helm 1979). Una terapia
que ha puesto énfasis en el ritmo es la T.E.M.(terapia de entonación melódica)
*recuerden que los tipos de apraxia del habla se combinan pero una predomina. Entonces un
paciente en que predomina la apraxia temporal si esta hablando y acelera la velocidad del habla va
a aparecer las desintegraciones propias de la apraxia espacial.
Contraste articulatorio mínimo

Este método consiste en trabajar la articulación de determinados sonidos a través de la
presentación de 2 palabras que difieren en un sonido. Esto implica un trabajo mucho más
complejo, por eso el paciente tiene que haber avanzado bastante.
Inteligibilidad compensada
Implica la producción de un grupo de palabras similares excepto por un único sonido.
Los grupos de palabras pueden ser dos o más de 10 palabras. Cada palabra es escrita en una
tarjeta. Se mezclan las tarjetas. El paciente lee la palabra tratando de lograr la inteligibilidad
necesaria.
Se basa de acuerdo a lo que el entiende del interlocutor él va haciendo ciertos ajustes hasta lograr
que el interlocutor le pueda entender lo que esta tratando de decir y eso es útil en pacientes con
desintegración fonética porque como tienen anosognosia no se bloquean como los temporales que
si uno le repite muchas veces “haber cómo?, no le entiendo… qué dijo?” se pueden bloquear. Se
puede hacer con tarjetas, palabras escritas o con láminas.
Terapia de entrada múltiple

Este método esta dividido en dos niveles

El 1º está diseñado para reducir por una parte los refuerzos y por otra los intentos de movimientos
voluntarios para iniciar el habla del paciente.
El 2º nivel tiene por objetivo desarrollar un control volitivo para iniciar el habla. Se mueve dentro de
un continuo de lo automático a lo voluntario. Facilitadotes son usados para lograr cada etapa.
Terapia de entonación melódica

Esta terapia está muy estructurada, eso ayuda muchísimo cuando uno tiene que trabajar con
personas que tienen mucha dificultad y que uno ve que este tipo de terapia puede funcionar bien
con ellos y se necesita algo muy organizado para lograr que puedan producir algunas palabras o
enunciados, si no uno recurre directamente a Rosenbek.
Es una terapia que funciona bien siempre que la lesión sea izquierda. Una lesión bilateral por muy
pequeña que sea en el lado derecho no funciona. Y el paciente tiene que estar muy bien dispuesto.
Hay patrones melódicos que uno trabaja con los pacientes.
La terapia de entonación melódica es un programa estructurado jerárquicamente, que está dividido
en 3 niveles.
En los 2 primeros se entonan musicalmente palabras multisilábicas y frases cortas de alta
probabilidad
El 3º nivel introduce frases mas largas o fonoaudiológicamente más complejas, las cuales 1º se
entonan, luego se producen con una prosodia exagerada y por ultimo se hablan normalmente.
Buenos candidatos para la T.E.M.

AVE unilateral de HI, lesión HI, área de Broca, habla no fluente, estereotipada, la comprensión
auditiva no debiera estar tan comprometida, la repetición alterada pero entre “”, articulación
alterada (problema de base que presentan) buena predisposición para la terapia.

Deglución
Definición
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan
por la faringe y el esófago al estómago”.
Correlato Neurológico
El control neurológico de la deglución esta dado por el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y
nervios craneales (V, VII, IX, X, XII).
Fisiología de la deglución
Proceso descrito en 4 etapas:
 Etapa preparatoria oral.
 Etapa oral.
 Etapa faringea.
 Etapa esofágica.
La duración de cada etapa dependerá:

 Tipo (consistencia) y volumen (cantidad) del alimento.
 Control neurológico ejercido.
El promedio de degluciones es de 580 por día. La frecuencia de la deglución varia según

la actividad (alimentación v/s sueño).
Para iniciar el proceso deglutatorio es necesario:

 Reconocer sensorialmente el alimento.
 Localizarlo en la boca.
ETAPA PREOPERATORIA ORAL

Objetivo  Formar un bolo cohesivo.
Pasos  1. Cerrar los labios para asegurar que el alimento no salga de la
boca.
2. Masticar el alimento (móv. Linguales y mandibulares rotatorios).
3. Se mezcla con la saliva para formar un bolo cohesivo.
Duración  Variable, depende de:
 Facilidad para masticar.
 Eficiencia motora.
 El grado de deseo de saborear el alimento.
Control Neurológico  Voluntario.
ETAPA ORAL
Objetivo  Propulsar el bolo hacia la cavidad faringea.

Pasos  1. Se adosan los labios y contrae la musculatura bucal.
2. Los labios y la punta de la lengua permanecen firmes contra la
región alveolar, formando una cavidad central que actúa como
rampa.
3. La lengua comienza a realizar movimientos posteriores del bolo.
Duración  Menos de 1 segundo, varía según la viscosidad del alimento.
Control Neurológico  Voluntario.
ETAPA FARINGEA
Objetivo  Favorecer el paso del bolo de la cavidad oral al esófago.
Pasos  Se desencadena el reflejo de la deglución en los pilares palatinos
anteriores (dado por el IX par craneano).
Reflejo de la deglución  1. Elevación y retracción del velo del paladar.
2. Inicia peristalsis faringea.
3. Elevación y desplazamiento anterior del hueso
hioides y faringe.
4. Cierre de los 3 esfínteres laringeos (repliegue
aritenoepiglótico, bandas ventriculares y cuerdas
vocales).
5. Relajación del esfínter cricofaringeo.
Duración  Menos de 1 segundo
Control Neurológico  Involuntario
ETAPA ESOFÁGICA
Objetivo  Desplazar los alimentos desde la faringe al estomago.
Pasos  1. Se inicia con la relajación del esfínter cricofaringeo.
2. Periestaltismo esofágico-
Duración  Entre 8 a 20 segundos.
Control Neurológico  Involuntario.
Mecanismos Neurológicos.
 En la deglución normal las válvulas deben funcionar apropiadamente en tiempo y
rango de movimientos.
 La deglución requiere una contracción muscular y un rango de movimiento mayores
que el habla.
Cambios en la edad
 Osificación de cartílagos tiroides y cricoides.

 Cambios artríticos de las vértebras cervicales pueden afectar la pared faringea,
disminuyendo la flexibilidad y la fuerza de contracción.

 Etapa oral y el desencadenamiento del reflejo deglutatorio se encuentran
levemente retardados.
 Un pequeño incremento de residuos en cavidad oral y faringea, favoreciendo la
penetración laringea, pero sin aumentar los riesgos de aspiración.
 Movimientos del hioides y laringeos restringidos.

Disfagia
Definición
“Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera
de las 4 etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y
obstrucción de la vía aérea”.
Cambios estructurales
 Cáncer:
 Resección quirúrgica.
 Quimioterapia.
 Radioterapia.
 Traumatismos.
Patologías Psiquiatricas
 Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos sólidos.
Daños Neurológicos
 AVE.
 TEC.
 Tumores.
 Infecciones del Sistema Nervioso.
 Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos líquidos.
Trastornos neuromusculares que afectan la Deglución
1. Etapa Preoral
a. Cierre labial reducido.
b. Dificultad para formar y/o controlar el bolo.
c. Reducido rango y coordinación de movimientos linguales.
d. Reducida tensión bucal y labial.
e. Movimientos mandibulares reducidos.
f. Falta de sensibilidad oral.

2. Etapa oral
a. Lengua empuja hacia fuera de la boca los alimentos.
b. Movimientos anteroposteriores de la lengua reducidos y desorganizados.
c. Elevación lingual deficitaria en alcance y fuerza.
d. Reducida coordinación lingual.
e. Reducida tensión bucal y/o lingual.
3. Etapa faringea
a. Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.
b. Cierre velofaringeo reducido.
c. Debilidad unilateral de la pared faringea.
d. Peristalsis faringea deficiente.
e. Disfunción cricofaringea.
f. Reducida elevación y cierre laringeo.
4. Etapa esofágica
a. Reducida peristalsis esofágica.
b. Fístula traqueoesofágica.
c. Divertículo de Zenker.
d. Reflujo gastroesofágico.
Definición y Tipos de Aspiración

- Penetración: Entrada de material al vestíbulo laringeo
- Aspiración: Ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de
las cuerdas vocales.
- Aspiración silenciosa: material ingresa más allá de las cuerdas vocales sin que
exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. El signo clave de esta aspiración es
la voz húmeda, sin tos.
La aspiración se puede clasificar según el momento en que ocurre:

- Antes de la deglución.
- Durante la deglución.
- Después de la deglución.
Antes de la deglución
El bolo entra a la faringe antes que se desencadene el reflejo deglutorio.
 Reducido control lingual.
 Retardo o ausencia del reflejo.
Durante la deglución
Se produce durante la etapa faringea.
 Reducido cierre laringeo.

 Elevación laringea deficitaria.
Después de la deglución
La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos en la faringe y escurren hacia
la vía aérea por gravedad o rebalse.
 Reducida peristalsis.
 Disfunción cricofaringea.
 Reducida elevación laringea.
 Peristalsis uni o bilateral de la faringe.
Evaluación de la Deglución
Objetivos   Determinar la presencia de disfagia y grado de compromiso.

 Conocer la fisiopatología.
 Cuantificar los riesgos para el paciente.
 Definir manejo terapéutico y evolución del cuadro.
Evaluación Clínica   Recopilación de antecedentes.
 Observación del paciente.
 Examen oral.
 Examen del proceso deglutorio.
Evaluación   Videofluroscopia
Radiográfica
(*) Los exámenes se parten con líquidos, desde cantidades mínimas a máximas, después con
semisólidos y finalmente con sólidos.
Existen 3 tipos de alimentación:

 Oral (normal).
 Enteral (por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o que van
directamente al estomago o yeyuno).
 Parenteral (por suero).

Evaluación de la Deglución
Definición de Deglución:
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan
por la faringe y esófago al estómago”.
Etapas:
- Preoral
- Oral
- Faríngea
- Esofágica
Definición Disfagia:
“Trastorno para tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglución, lo que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación u
obstrucción de la vía aérea.
Alteración de la deglución:
 Pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos.
 Compromiso neuromuscular secundario a daño neurológico.
 Producto de patología psiquiátrica.
Disfagia Neurogénica:
Trastorno de la deglución de origen neurogénico, cuyas causas más frecuentes son:
 AVE
 TEC
 Tumor
 Infecciones
 Enfermedades Degenerativas
El estudio del paciente disfágico exige:

 Acabados conocimientos anátomo-fisiológicos y fisiopatológicos de la
deglución
 Abordaje multidisciplinario
 Rigurosidad en el proceso evaluativo.
El proceso evaluativo (examen clínico) contempla:

 Recopilación de antecedentes
 Observación del paciente (funciones cognitivas y de la deglución)
 Examen Oral
 Examen del proceso de la deglución
 Utilización de procedimientos instrumentales complementarios.
Objetivos de la evaluación clínica

 Determinar la presencia de disfagia.
 Identificar el mecanismo de la alteración
 Establecer el grado de severidad
 Definir los riesgos para el paciente
 Planear el manejo terapéutico
 Proyectar la evolución

 Indicación de evaluación instrumental
Recopilación de antecedentes
 Datos personales
 Antecedentes premórbidos
 Historia médica del paciente
 Antecedentes de otros profesionales
Observación del paciente

 Estado de vigilia
 Memoria / atención
 Impulsividad
 Vías de alimentación
 Vía Respiratoria
Examen Oral
 Observación de la anatomía oral
 Control Motor Oral
 Presencia de Reflejos (de arcada en el tercio posterior de la lengua, el
faríngeo en los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte
posterior de la lengua, y el reflejo palatal en el velo del paladar)
*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada existe una mayor probabilidad de que haya trastorno
de la deglución.
 Sensibilidad Oral.
 Función laríngea.

Examen del proceso de deglución
 Etapa Preoral
 Etapa Oral
 Etapa Faríngea
Pruebas o Test para evaluar deglución

 The 3-oz water test (Depippo y cols, 1992)
Se le da 50 ml de agua al paciente y se evalúan las variaciones en la
calidad de la voz.
 WST (Nathadwarawala y Cols 1992)
Se le da 100 mol de agua al paciente y se evalúa el tiempo que
demora en tragarlos.
 Blue Dye Test (Cameron y Cols, 1973).
Se utiliza en pacientes traqueotomizados, se agrega una sustancia
azul a los alimentos que ingiere, para revisar posteriormente si hay
presencia del colorante en la cánula.
 Método de degluciones consecutivas de McKaig
Se cambian las cantidades y se ve si hay cambios.
 Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000)
Evaluación Complementaria Instrumental

 Imageneológico
- Videofluoroscopía (entrega información cualitativa y cuantitativa, es un
procedimiento objetivo y dinámico. Consiste en administrar alimentos de
distintas consistencias con bario. Entrega una vista lateral y
anteroposterior, y la lateral es la que mas sirve).
- Videoendoscopía
- Ultrasonido
- Cintigrafía
- Resonancia magnética
 No Imageneológico
- Electromiografía
- Electroglotografía
- Auscultación Cervical (escucha los tres ruidos que se realizan durante el
proceso de deglución, el primero es entre 400 a 600 Hz, y es producto
de la elevación de la laringe. El segundo ruido es cercano a los 2000 Hz.
y es producto de la apertura del esfínter cricofaríngeo y por la peristalsis
faríngea. Y el tercero no es perceptible.
- Manometría faríngea (mide la presión con que se cierran los esfínteres).
- Oximetría de pulso (si hay aspiración, la saturación de oxigeno debe
disminuir 2%)

Tratamiento de la Disfagia
Objetivo General
“Restablecer segura y efectivamente la alimentación vía oral en relación a las secuelas

neurológicas”.
Hay que recordar que puede haber dificultades en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución.
Este mismo objetivo, se puede enfocar con los 3 niveles establecidos por la OMS, ya sea desde el
punto de vista de la deficiencia, discapacidad o minusvalía.
Cuando se hable de deficiencia hay que pensar que siempre los objetivos van a estar enfocados a
reestablecer la estructura o los mecanismos neurofisiológicos que se encuentre alterado, por
ejemplo, un paciente que tenga un retardo en el reflejo faringeo el objetivo especifico va a ser
reestablecer tiempos que estén relacionados con el óptimo desarrollo del desencadenamiento de
este reflejo. Cuando se hable de discapacidad, se plantean los objetivos en función de las
actividades, es decir, el paciente no puede alimentarse en forma oral en una comida, o en una
situación formal, es decir, limitaciones que se establecen a partir de las actividades. Y si uno
pretende plantear los objetivos desde el ámbito de la minusvalía, hay que contextualizarlos de
acuerdo a los roles, es decir, roles de acuerdo a la alimentación, esto se relaciona mucho con lo
que es discapacidad.
Terapia
Si se revisa la literatura, en general se describe que existen dos tipos de terapia:

 Manejo Compensatorio (menos colaboración del paciente · complicaciones cognitivas o
en ejecución de ordenes).
 Estrategias Terapéuticas (requiere de mayor colaboración del paciente · indemnidad
cognitiva).
Al hablar de manejo compensatorio implica que se van implementar una serie de procedimientos
que están relacionados con el factor compensación, por lo tanto, acá no se va a tratar de reducir el
factor alterado, sino que la idea es hacer modificaciones principalmente ambientales, que hagan
mas seguros el proceso de la alimentación. Este manejo compensatorio se caracteriza por no
requerir de cooperación del paciente, por lo que se utiliza en pacientes que estén mas
comprometidos, aunque generalmente se implementan de manera simultáneas con las estrategias
terapéuticas, pero se orienta al manejo de factores externos, y que también es mas fácil de
implementar por lo mismo en pacientes con alteraciones cognitivas (como compromiso de
conciencia) o en aquellos que tengan dificultades para ejecutar órdenes. Por el contrario, las
estrategias terapéuticas, de por si son procedimientos que se encuentran relacionadas con la
intervención de funciones alteradas, por lo tanto, acá se pretende conseguir cambios a nivel
fisiológico, y por lo tanto, para implementarlas siempre se va a requerir de mayor colaboración del
paciente, y para eso el paciente debe tener un nivel cognitivo adecuado, de tal manera que pueda
seguir órdenes simples, o procedimientos más complejos.

Manejo Compensatorio
“Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente cambiar la fisiología de la
deglución”.
Acá lo fundamental es que son estrategias para compensar, es decir, modificaciones en el punto de
vista conductual, es decir, en la forma como uno se alimenta, y también modificaciones a nivel
ambiental, para asegurarnos una deglución efectiva y segura.
Dentro de este manejo compensatorio se describen 4 estrategias:
 Cambios posturales
“Afectan principalmente el transido del bolo a través de las cavidades oral y faringea”. En la
literatura se describen estos movimientos de la cabeza que pueden favorecer al
cumplimiento de dicho objetivo:
 Cabeza hacia atrás, favorece al transito del bolo en aquellos que tienen
deficiente el transito oral, porque no se produce un buen desplazamiento
del bolo desde anterior a posterior, se sugiere que en el minuto de
comenzar a deglutir incline la cabeza hacia atrás, con el fin de llevar el
bolo hacia posterior y para que contacte mas fácilmente con los pilares
anteriores y así poder deglutir.
Esta maniobra tiene un alto riesgo, por lo que idealmente debiera utilizarse
cuando hay indemnidad del reflejo.
 Rotación de la cabeza hacia el lado dañado, cuando existen parálisis a
nivel faringeo, o paresias unilaterales, se sugiere que el paciente realiza
una rotación en el plano horizontal hacia el lado dañado, para neutralizarlo,
y así despejar el lado que no tiene alteración, para que el transito del bolo
ocurra por ese lado.
 Para pacientes que padecen de escape posterior (es cuando el alimento
escapa hacia la faringe aun cuando el paciente se encuentra en la etapa
oral, ocupando el espacio Vallecular, y como los pacientes no están
deglutiendo, por un efecto de revalse se produce el reflejo, que
habitualmente se encuentra retardado, y este alimento ubicado en el
espacio tiene una probabilidad de ser aspirado a la vía aérea.
Para este caso, el cambio postural que se le pediría al paciente, es echar la
cabeza para adelante cuando este formando el velo, y posteriormente que
incline levemente la cabeza hacia abajo (no en un ángulo recto) con el
objetivo de retener el bolo en la zona anterior, y cuando vaya a deglutir,
recién ahí enderezar la cabeza.
(*) En los pacientes con retardo del reflejo faringeo, existe una alta probabilidad de que coexista un
escape posterior.
 Cambios en el volumen del bolo:

 Adecuar el volumen de acuerdo a las condiciones del paciente.

 Determinar esta información durante el proceso de evaluación. Es
fundamental que en el proceso evaluativo, se deje claro a que cantidades
el paciente ya comienza a presentar dificultades.
 Cambios en la viscosidad del alimento:

 Las diferentes viscosidades hacen variar la velocidad del transito del bolo.
 Un alimento de consistencia mas liquida, requiere de mayor control y
precisión en la cavidad oral, y claramente el transito a nivel oral y faringea
es mucho mas rápido. Por lo tanto, en aquellos pacientes que pierden esta
precisión es dificultoso manejar este tipo de consistencia. A diferencia de
un sólido, que tiene la propiedad de mantenerlo mas tiempo en la cavidad
oral, de manipularlo y formar un bolo de forma mas cohesiva y el transito
suele ser mas lenta, generalmente los sólidos tienen un alto riesgo por
provocar una obstrucción en el paciente. El transito del bolo es mas lento
para alimentos espesos.
 Cambios en el procedimiento de la deglución

 Modificaciones ambientales, en función de los procesos de alimentación.
Por ejemplo, siempre se les sugiere a los pacientes que:
o Se alimenten en lugares sin distracciones, con buena
iluminación, sin mucho ruido, para que el paciente se
pueda concentrar exclusivamente en su proceso de
alimentación, y es fundamental que se cree un ambiente
que permita la lentitud que no se le apure entre las
degluciones, que pueda realizar degluciones en seco entre
una y otra, para que limpie los residuos que hayan
quedado en la cavidad faringea, o que tosa, para que
pueda expulsar o deglutir los alimentos que le molestan en
la cavidad oral y faringea.
o Siempre en una primera instancia, hay que sugerir que la
alimentación sea supervisada por una persona, esto no
quiere decir que el paciente tenga que ser alimentado por
otra persona, si no que fiscalice, que controle. Porque hay
que recordar que muchos pacientes padecen de
impulsividad.
 Modificaciones al deglutir
o Como se dijo anteriormente la realización de degluciones
en seco después de tragar, o de toser entre una deglución
y otra, para movilizar los residuos.
Estrategias Terapéuticas
Ahora se deja de modificar conductas o aspectos externos al paciente; estas estrategias están
diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución de aquellos aspectos que se encuentren
alterados. Hay que recordar que para estas estrategias, se solicita que el paciente tenga un cierto
grado de indemnidad cognitivo y un buen nivel de comprensión.

En la literatura se agrupan de la siguiente forma:
 Estimulación sensorial
Esta fundamentalmente orientada a lo que es estimulación sensorial en el paciente, es
altamente recomendada en pacientes con dificultades sensoriales.
 Una de las formas de estimular sensorialmente es presentar al paciente
material frío y caliente, a través de una cuchara que tenga contacto con un
hielo y después con agua caliente (es fundamental que la cuchara solo
mantenga la temperatura y no alguna especie de residuo). Esto se realiza
a través de movimientos de palpación, en lo que es toda la cavidad oral
para que el paciente vaya reconociendo de mejor manera las distintas
estructuras orales. Esto generalmente se recomienda en pacientes que
padecen de apraxia de la deglución y en aquellos que tienen alteración de
la sensibilidad oral.
La alternancia de ejercicios con frío y con calor es importante.
 La terapia para estimular el reflejo o también llamada estimulación termal
(después el prof. Rafael dijo que era táctil-termal, es táctil porque no se
todavía si es la presión que se puede ejercer en esa zona oral mas el frío,
o el frío solo lo que desencadenaría el reflejo). Es un procedimiento
altamente utilizado en aquellos pacientes con retardo o ausencia del reflejo
faringeo. Acá principalmente se utiliza frío a través de una cuchara, y se
estimula directamente bordeando lo que es la parte posterior de la lengua
y el pilar anterior del istmo de las fauces. Se describe que después de
estimular esa zona, uno introduce cantidades mínimas de alimento, y
luego de tenerlo unos segundos en la boca, el paciente seria capaz de
tragar, y posteriormente se le solicitaría que fone una /a/ para ver si hay
cambios en la calidad de la voz, para que nos oriente a una posible
aspiración.
En pacientes que hay ausencia del reflejo deglutorio, es fundamental la
participación de la familia, porque va a requerir de ejercicios que se
realicen 4 o 5 veces al día, con secuencias de 15 o 20 cada una.
(*) Estudios plantean que gotitas de limón, también producirían un desencadenamiento del reflejo
deglutorio.
(*) El frío aparentemente produce sensaciones mas intensas en la cavidad oral de las que produce
lo caliente.
 Programas de ejercicio
Este programa de ejercicios se implementa en aquellos pacientes que tienen dificultades
principalmente en la etapa oral, y que guarde relación con eventos que tienen que ver con
formación, manipulación, movilización del bolo dentro de la cavidad oral. Los ejercicios van
destinados a:
 Incrementar el rango de movimiento de la lengua, a través de secuencias
de movimientos orales o de forma aislada.

 Fortalecimiento de la lengua son fundamentalmente de posicionanismo de
la lengua, por ejemplo, a través de un guía lengua generar una fuerza
contraria a la que el paciente desarrolla.
 Control del bolo a través de gasa, que se unta en jugo, y se le echa a la
boca del paciente simulando que es el bolo alimenticio. (un extremo de la
gasa queda fuera de la cavidad oral). Algunos fonoaudiólogos sugieren
masticar chicle o masticar un “collac”, siendo técnicas altamente riesgosas.
 Formación del bolo cohesivo.
 Propulsión.
 Favorecer el cierre laringeo.
 Maniobras deglutorias
Producto de las instrucciones que se le da al paciente, no se puede utilizar de la misma
forma en todos los pacientes, puesto que se requiere de indemnidad cognitiva. Dentro de
las que se describen en la literatura están:
 Deglución supraglótica.
El principio fundamental es un cierre voluntario de las cuerdas vocales,
antes y durante la deglución. Acá lo importante es que al paciente se le
pide que tome aire, que lo retenga, con el objetivo de que mientras lo esta
reteniendo exista un cierre hermético de las cuerdas vocales y ahí que
produzca una deglución, que puede iniciarse con saliva o con 1 ml de
liquido, y después de que deglute el paciente termina el proceso con una
tos inmediata, para que ocurra una aducción de cuerdas muy fuerte con el
objetivo de que si queda algún residuo, o si entro hasta lo que son las
cuerdas vocales, sea eliminado fácilmente.
 Deglución supersupraglótica.
Utiliza los mismos principios de la maniobra anterior, con énfasis al cierre a
la entrada de la vía aérea, por lo tanto aquí la idea es tratar de realizar
esta misma maniobra pero con mas esfuerzo, es decir, el paciente tiene
que producir una gran tensión o una gran acumulación de aire,
exagerando todas las maniobras que se desarrollan en una supraglótica. Y
cuando se termine de deglutir, el paciente tiene que toser con más fuerza
(esto es muy importante).
 Maniobra de Mendelson.
Se utiliza en pacientes con dificultades del cricofaringeo. Uno de los
principios de esta maniobra, se centra en la elevación de la laringe cuando
uno deglute, porque al elevarse permite la dilatación del esfínter
cricofaringeo, permitiendo así el paso del alimento. Por lo tanto, en la
medida que podamos mantener mas tiempo la laringe elevada, vamos a
mantener por mas tiempo el esfínter abierto y así el alimento va a pasar y
se va a evitar los eventos aspirativos, que cuando son por disfunción del
esfínter ocurren por revalse. Es necesario estimular la propiocepción para
poder mantener la laringe por un periodo de X segundos en la posición
más alta posible.

Esta maniobra no se puede aplicar en todos los pacientes. Una forma de
mantener la laringe elevada es manteniendo fuertemente la lengua en el
paladar.
 Deglución con esfuerzo.
Fundamentalmente esta orientada a cualquier tipo de residuo que estén
depositados en el espacio vallecular (espacio formado entre la parte
posterior de la lengua y la epiglotis). Como su nombre lo dice, se le pide al
paciente que trague con el mayor esfuerzo posible en donde la lengua toca
la parte posterior de la faringe, y con este objetivo el espacio vallecular
desaparece con tanta presión que se hace, y se puede limpiar cualquier
residuo y que después por efecto de gravedad provoque un evento
aspirativo.
 Otros procedimientos
 Biorretroalimentación electroencefalográfica
Fundamentalmente este complemento para el tratamiento de pacientes
con trastornos de la deglución, consiste en proporcionarle un medio visual
donde pueda ir monitoreándose y pueda ir midiendo de manera visual los
cambios que se producen a través de ciertas estrategias.
Espesantes
El espesante es un “polvo” que se le echa a los alimentos, y tiene una preparación similar a la
sémola, donde hay que hervir el agua, mezclarlo, dejarlo enfriar.
Los espesantes no tienen calorías, no tienen azúcar, es decir, no cambia la dieta del paciente, no
tiene sabor.
No hay que confundirlo con la jalea, y tampoco se puede utilizar jalea, porque hay que recordarlo
que la jalea después se hace agua.
Para un litro de agua se utiliza menos de una cucharadita de té.
Para el tratamiento de la alimentación oral, es fundamental, el trabajo multidisciplinario.

Clasificación de las Afasias
La clasificación no sirve, ya que no agrupa fenómenos que tengan cosas en común, sino que está
agrupando cosas muy distintas, que tienen el mismo rótulo.
No hay una clasificación del tipo cognitiva, ya que esta sigue basada en la perspectiva clásica, pero
se puede utilizar la clasificación clásica para hacer un análisis cognitivo, diciendo que tiene tales y
cuales módulos comprometidos, llegando a decir que tiene tal alteración.
Enfoques
Relación cerebro-lenguaje
Neuropsicología Clásica
- Estudia la relación directa entre cerebro y conducta
- Se interesa en las funciones superiores y su relación con estructuras cerebrales
- Una correlación anátomo-clínica
En esta se sustenta fundamentalmente las clasificaciones que existen.
Se dice que una persona que tuvo una lesión en la zona anterior del cerebro, en el área de Broca,
va a tener un agramatismo, eso dice que ahí esta ubicada la estructura anatómica que sustenta la
capacidad gramatical.
No se hace un análisis al interior, no se sabe como se procesa gramaticalmente el lenguaje, esta
clasificación ve el agramatismo como un síntoma, no se hace un estudio para ver si son todos los
agramatismos son iguales, aunque se sabe que no son iguales, hay subtipos de agramatismo.
Esta clasificación está llena de defectos.
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que median la relación entre cerebro y
conducta.
Pone énfasis el lo que media la relación cerebro-conducta, en los procesos psicológicos que
sustentan esta relación.
Frente a una paciente con Afasia de Broca, que tiene agramatismo, no ve el agramatismo como un
síntoma, sino que lo ve como un síndrome. Estudia los procesos psicológicos que subyacen al
agramatismo, ve cada uno de los componentes que son necesarios para llevar a cabo una función,
si hay algunos que estén comprometidos o si hay algunos que estén conservados.
Ahí se dan cuenta que personas bajo el mismo rótulo, pueden tener agramatismos muy distintos,
que por lo tanto desde el punto de vista terapéutico, van a necesitar una intervención diferente.
Desde el punto de vista fonoaudiológico, no se tratan síntomas, sino que trastornos que son
muchos mas complejos, viendo los componentes comprometidos, para poder restablecerlos o
ayudar a compensarlos y para poder mejorar el lenguaje.
Variables que influyen en la organización del lenguaje en el cerebro

Esta relación puede ser muy variable, no siempre es tan consistente, como se piensa.

Lateralidad y lenguaje
Determina como se organiza el lenguaje en el cerebro. Dominancia para el lenguaje
- El 95% de los Diestros tiene localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo y sólo un 5%
en el hemisferio derecho.
- El 70% de los Zurdos tiene localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 15% en el
hemisferio derecho y un 15% en forma bilateral.
Habitualmente los diestros, van a tener en la zona anterior, por delante de la Cisura de Rolando, el
área de Broca y por detrás de la Cisura de Rolando, está el área de Wernicke (primera
circunvolución temporal), unida con Broca a través del fascículo arcuato.
Si es zurdo, lo anteriormente nombrado puede variar considerablemente, esa organización puede
ser diferente.
Esos que son bilaterales pueden tener el área de Broca en un hemisferio y el área de Wernicke en
el otro hemisferio.
Sexo y lenguaje
La afasia es 3 veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
Las mujeres tienen un lenguaje mas protegido frente a una injuria cerebral. Se ha visto hace un
tiempo que las mujeres pueden tener una representación bilateral del lenguaje, por lo tanto se les
lesiona un lado, pueden seguir hablando por el otro, esto se da por que ellas tienen un cuerpo
calloso de mayor tamaño que los hombres, lo que significa que se favorece el traspaso de
información entre ambos hemisferios y favorece que estas funciones no estén tan lateralizadas.
También se dice que se representa el lenguaje en el hombre de manera mucho más extensa, a
diferencia que en la mujer, por eso frente a una misma lesión, el hombre presentaría Afasia y la
mujer no. Pero al tener la mujer una zona mas reducida del lenguaje, puede que al presentar
Afasia, sea esta de tipo más severa.
Los hombres y las mujeres tienen la misma cantidad de accidentes vasculares y se lesionan en la
misma proporción.
En la mayoría de los modelos del lenguaje, los hombres tienen más acciones que las mujeres,
como la proporción es 3:1, los modelos están hecho en base a hombres, por lo tanto esta relación,
estas zonas del lenguaje están realizadas en base a el cerebro del hombre.
Edad y lenguaje
Los pacientes con afasia de Broca son significativamente mas jóvenes que los pacientes con afasia
de Wernicke (tienen 14 a 17 años de diferencia)
La organización del lenguaje es dinámica en el tiempo.
Se decía que en un primer momento, ambos hemisferios tenían la misma participación de
dominancia en el lenguaje. A medida que pasaron los años se dieron cuenta que lo que se
desplazaba era la expresión del lenguaje, en el hemisferio izquierdo y que luego se desplaza la
zona posterior.
Un Afásico joven tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Broca, por que lo primero que
se desplaza en el hemisferio izquierdo es la zona anterior, que tiene que ver con la expresión del
lenguaje y un Afásico viejo tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Wernicke, que es
donde en una edad mas avanzada se daña la zona posterior, que es la que tiene que ver con la
comprensión.
Tienen una diferencia entre 12 y 14 años los pacientes de estos tipos de afasias. Los sujetos con
más edad se dice que también tienen mayor probabilidad de tener esta Afasia de Wernicke, por

una involución cerebral, que se acompaña de deterioro cognitivo. Y en la gente joven se produce
menos compromiso cognitivo.
Todo esto no quiere decir que una persona joven no pueda tener un Wernicke.
Escolaridad y lenguaje
- Las pruebas de evaluación cognoscitiva son altamente sensibles al nivel educacional del
sujeto.
- La escolaridad puede en algo modificar la organización cerebral; aunque la escolaridad no
cambia la dominancia hemisférica para el lenguaje y otras funciones cognoscitivas, si
parece existir una mayor lateralidad en tales funciones en sujetos alfabetizados.
- La escolaridad representa una variable más fuerte que la edad.
Los sujetos con menos escolaridad, tienen menos lateralizado el lenguaje. El aprender a leer y a
escribir hace que el lenguaje se lateralice más.
Hay que tener en cuenta la herencia y el ambiente. Por que un cerebro puede venir bien
determinado genéticamente, pero si no tiene un buen ambiente estimulante para ayudar a
desarrollar este cerebro, el cerebro se va a desarrollar a medias, o sea va a tener menos
conexiones (menos sinapsis), que frente a una injuria cerebral puede estar mas débil.
Áreas corticales del lenguaje

- Área de Broca 44-45 Procesa información gramatical de entrada y salida.
- Área de Wernicke 22-42  Procesamiento léxico de entrada y salida.
- Circunvolución Supramarginal 40  Procesamiento fonológico de entrada y salida.
- Fascículo Arqueado  Unión de Broca con Wernicke.
- Circunvolución angular 39  Procesamiento semántico de entrada y salida.
- Zona perisilviana rodea todas las áreas del lenguaje
Hay áreas que son claves, la de Broca por delante de la cisura de Rolando, el área de Wernicke
por detrás de la cisura de Rolando.
Áreas subcorticales del lenguaje

- Núcleos de la base
- Tálamo
- Núcleo Caudado
- Globo Pálido
- Núcleo Rojo
Afasia
- Es un trastorno del lenguaje
- Adquirido
- Un daño cerebral, para una persona diestra debiera ser una lesión izquierda.
- Multimodal: Afecta a las 4 modalidades del lenguaje. Hay 2 modalidades orales: Lenguaje
expresivo, Lenguaje comprensivo y 2 modalidades escritas: Lectura y Escritura. Se
comprometen estas modalidades de manera diferente.
- Coexiste con deficiencias cognitivas: atención, memoria, etc.

- Trastornos asociados: puede tener trastornos verbales como una disartria, una apraxia del
habla, una apraxia conductiva, una apraxia ideomotora, etc.
La Afasia se puede diagnosticar en una persona que tenga adquirido el lenguaje, aunque no sea
por completo.
Etiología
AVE, TEC, TU, infecciones, enfermedades degenerativas.
Diagnóstico de Afasia
El diagnóstico del exacto tipo de afasia es posible sólo en el 60% (Benson). De cada 10 Afasias se
pueden diagnosticas solo 6 y 4 quedan sin clasificación.
La correlación anatomoclínica es alta cerca del 90% (Benson). Quiere decir que en el 90% de los
casos, las Afasias no Fluentes se producen por lesiones anteriores y las Afasias Fluentes se
producen por lesiones posteriores.
Es difícil diferenciar por ejemplo la Afasia Transcortical Sensorial de la Afasia de Wernicke, siendo
las dos afasias Fluentes.
Pero la clasificación no es fácil de realizar.
Clasificación de las Afasias en base a la fluidez

- No fluentes son lesiones por delante de la Cisura de Rolando, llamadas anterorolándicas.
- Fluentes son lesiones posteriores a la Cisura de Rolando, llamadas retrorolándicas.
Afasias No Fluentes
Está alterada la articulación tienen distorsiones o quiebres articulatorios
La línea melódica o la prosodia tiende a ser plana
Los enunciados son breves ej: Salí sola, perro grande etc. Se traduce por ejemplo a dos
sustantivos que transmiten información, pero generalmente no hay palabras funcionales. Las
palabras de contenidos se mantienen mas conservadas.
Prácticamente no hay estructuras gramaticales (agramatismo)
Produce pocas palabras por minuto (50 palabras o menos) lo normal es que una persona diga 100
a 120 palabras por minuto.
Discurso Oral conjunto de enunciados o de palabras, el que puede ser conversacional,
descriptivo, narrativo.
La repetición puede estar conservada o deficiente, lo deficiente puede ser leve o muy severo.
En la Afasia Global está muy comprometida la comprensión.
Afasia de Afasia no Fluente Afasia Global Afasia Afasia
Broca Mixta Transcortical Transcortical Mixta
Motora
Discurso Oral No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente
Lenguaje Normal o Alterada Alterada Normal Normal o leve%
Automático Alterado alterado
Denominación Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente Severamente
Repetición Alterada Alterada Alterada Normal Normal
Severamente

Comprensión Levemente Alterada Alterada Alterada Alterada
Alterada Moderadamente Severamente Levemente Severamente
Lectura Oral Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente
Lectura Levemente Alterada Alterada Frecuentemente Alterada
Comprensiva Alterada Moderadamente Severamente Normal
Escritura Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente
Afasias en orden de mayor severidad a menor severidad (mayor compromiso)

 Afasia Global
 Afasia Transcortical Mixta
 Afasia no fluente Mixta
 Afasia de Broca
 Afasia transcortical Motora
Afasia de Broca
Presenta un lenguaje no Fluente, no repite o repite algunas palabras, la comprensión se encuentra
deficiente para palabras funcionales como arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha y lo demás
comprende bien.
Lenguaje
 Discurso Oral  No fluente, poco informativo (en su
presentación clásica), agramatismo
 Lenguaje automático  Normal o alterado
 Denominación  Alterada con confrontación visual, eso
quiere decir que si se le presenta un objeto y se le pregunta el nombre no
lo va a poder decir.
 Repetición  Alterada, aunque a veces pueden repetir
palabras y frases muy breves
 Comprensión  Levemente alterada (agramatismo
receptivo)
 Lectura
 Oral  Alterada, porque si se acompaña de una apraxia
del habla, les va a costar mucho leer, y sin apraxia del habla igual les
cuesta leer, sobretodo en las palabras funcionales.
 Comprensivo  Levemente alterada
 Escritura  Alterada
Topografía de la lesión

Se encuentra la lesión al pie de la tercera circunvolución frontal. Si la lesión es solo cortical
generalmente se va a producir una Apraxia del Habla y una muy leve Afasia (algo similar a lo que
tuvo la señora Rosa), pero si se proyecta hacia el interior, se produce una verdadera Afasia de
Broca, donde tiene un trastorno de lenguaje mucho mas permanente en el tiempo.
- Frontal lateral izquierda prerolándica y suprasilviana se extiende hacia la sustancia blanca
periventricular subcortical.
- Lesión limitada solo al área de Broca no produce una verdadera Afasia de Broca, sino que
produce una leve Afasia y una Apraxia del Habla (si es solo la lesión cortical)
Afasia No Fluente Mixta
Lenguaje
 Discurso Oral  No fluente, no informativo, hay una
esterotipia, donde el sujeto repite una sílaba o incluso una palabra varias
veces con diferentes entonaciones. Hay coprolalia.
 Lenguaje automático  Alterada
 Denominación  Alterada
 Repetición  Alterada
 Comprensión  Alterada moderadamente, no se encuentra
tan alterada como la Afasia Global.
 Lectura
 Oral  Alterada
 Comprensivo  Alterada moderadamente
Las funciones no verbales están mucho mas conservadas que en una Afasia Global.
Hay compromiso anterior y posterior, por eso hay un compromiso tan importante de la
comprensión. La lesión siempre se extiende a la profundidad comprometiendo la cápsula.
- Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extiende hacia la profundidad,
comprometiendo la cápsula.
- El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una Afasia Global.
Afasia Global
Lenguaje
 Discurso Oral  No fluente, reducido a una esterotipia.
 Lenguaje automático  Alterada
 Denominación  Alterada severamente
 Repetición  Alterada severamente
 Comprensión  Alterada severamente

 Lectura
 Oral  Alterada severamente
 Comprensivo  Alterada severamente
 Escritura  Alterada severamente
Lo fundamental es que la compresión y las funciones no verbales están severamente afectadas. El

pronóstico es malo generalmente, hay una esterotipia muy importante y hay una mayor anognosia
(muy severa) que en la Afasia no Fluente Mixta.
Le lesión es muy extensa, abarca prácticamente toda el área perisilviana. Como se encuentra esta
zona tan dañada, repercute funcionalmente, ocurriendo un hipometabolismo del otro lado del
cerebro.
- Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
Afasia Transcortical Motora
Se parece mucho a la Afasia no Fluente mixta, la diferencia está, en que se encuentra la repetición
conservada. El lenguaje automático también se encuentra conservado
Lenguaje
 Discurso Oral  No fluente, ecolalia (diferida).
 Lenguaje automático  Normal
 Repetición  Normal (repite todo)
 Lectura
 Comprensivo  Frecuentemente Normal
Se da por lesiones de las arterias cerebrales anteriores
- Lesión localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión entre la corteza motora
suplementaria y el área de Broca.
- El área de Broca debe estar conservado para producir este tipo de Afasias.
- Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de Afasia.
Afasia Transcortical Mixta (son muy poco comunes)
Lenguaje
 Discurso Oral  No fluente, ecolálico
 Lenguaje automático  Normal o levemente alterado

 Denominación  Alterada severamente
 Repetición  Normal
 Lectura
 Comprensivo  Alterada
- Daño multifocal en los lóbulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje.
Afasias más frecuentes

- Afasia Global
- Afasia No Fluente Mixta
- Afasia de Broca
- Afasia Transcortical Motora
- Afasia Transcortical Mixta
Una Afasia Global puede parecerse a un Alzheimer, pero la gran diferencia, que una persona con
Afasia Global con tratamiento puede mejorar en el tiempo, en cambio un enfermo de Alzheimer
siempre declina y se deteriora más en el tiempo. Los Afásicos globales si no están tan
comprometidos se dan cuenta de la gente que los rodea, y tienen memoria suficiente para saber lo
que hicieron hace poco, el problema es que no pueden comunicarse.
Afasias Fluentes
La articulación, la línea melódica, la longitud del enunciado, y la forma gramatical están
relativamente conservadas, se expresa normalmente con un lenguaje con una buena prosodia.
Hay anomia (mucho mas abundante que en las Afasias no Fluentes)
Parafasias: hay parafasias fonética o literal cambio de uno, dos o tres fonemas, pero siempre es
el cambio del menos del 50% de la palabra por ejemplo en vez de mesa diga mega o emsa
(cambiando los fonemas de orden), porque si es mas del 50% de la palabra se produce un
neologismo por ejemplo en vez de silla diga cladia. También está la parafasia semántica por
ejemplo en vez de silla dice mesa, en vez de auto puede decir camión o bus, lo hace con palabras
que pertenecen a la misma categoría, pero que no son sinónimos. También hay parafasias
verbales donde la palabra no tiene ninguna relación, por ejemplo en vez de decir silla, la persona
dice nieve. Se hablan también de los circunloquios, cuando una persona no puede decir silla, pero
dice que sirve para sentarse, que tiene cuatro patas, etc.
Se da la Jergafasia (disintaxis) se de en un lenguaje muy fluente, donde la persona tiene
conservada las palabras funcionales, pero con las palabras de contenidos (que son los verbos con
contenido semántico, como caminar, comer, etc. y no con los verbos auxiliares como ser o estar y
también como los sustantivos) produce muchos neologismos, parafasias semánticas, fonéticas y
verbales.

Afasia de Afasia de Afasia Anómica Afasia
Wernicke Conducción Transcortical
Sensorial
Discurso Oral Fluente Fluente Fluente Fluente

Lenguaje Moderadament Levemente Normal Levemente
automático e Alterada a normal Alterada a normal
Alterada
Denominación Alterada Alterada Alterada Alterada
Repetición Alterada Severamente Levemente Normal

Alterada Alterada a
normal
Comprensión Alterada Levemente Levemente Alterada
Alterada a normal Alterada a
normal
Lectura Oral Alterada Alterada Normal Alterada
Lectura Alterada Levemente Levemente Alterada

Comprensiva Alterada a normal Alterada a
normal
Escritura Alterada Alterada Leve a Alterada
moderadamente
Alterada
Porcentaje de Afasias No Fluentes y Fluentes mas frecuentes (se hizo esta estadística con
un universo de 270 casos)
 Afasia Global  80 o 82% (no estoy segura cual de los
dos)
 Afasia Anómica 25%
 Afasia de Wernicke 16%
 Afasia de Broca 12%
 Afasia Transcortical Sensorial 7%
 Afasia de Conducción 5%
 Afasia Transcortical Motora 2%
 Afasia Transcortical Mixta 2%
La Afasia de Wernicke es la más conocida y la más grave.

La Afasia Transcortical Sensorial, es como una Afasia de Wernicke, pero con la repetición
conservada.
La Afasia Anómica tiene menos compromiso y la dificultad radica en la dificultad para acceder al
léxico. Esta Afasia tiene un sitio en el cerebro menos localizado que las otras Afasias.

Afasia de Wernicke
Lenguaje
 Discurso Oral  Fluente, no informativo, jergafasia,
logorrea.
 Lenguaje automático  Moderadamente alterado, en algunos
casos puede estar conservado.
 Repetición  Alterada
 Comprensión  Alterada
 Lectura
- Lóbulo temporal izquierda (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda). La
lesión es siempre es cortical, y no tiene estos pacientes hemiplejia. A simple vista parecen sujetos
normales, pero al momento de comunicarse, se nota que no lo hacen bien.
El Wernicke clásico tiene mucha anosognosia, aunque puede presentarse sin esta. Se equivoca
produciendo neologismos y no hace ningún interés por corregirse.
Afasia de Conducción
Lenguaje
 Discurso Oral  Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia.
 Lenguaje automático  Levemente alterada a normal
 Denominación  Alterada por las parafasias fonémicas.
 Repetición  Severamente alterada, es lo clásico del
cuadro.
 Comprensión  Levemente alterada a normal
 Lectura
 Oral  Alterada, se encuentra alterada por las parafasias
fonémicas, que ahí se llaman paralexias fonémicas.
 Comprensivo  Levemente alterada a normal.
 Escritura  Alterada, está alterada por
abundantes paragrafias grafémicas.
- La lesión generalmente está localizada en al región de la circunvolución supramarginal o lóbulo
parietal inferior.

Cometen muchas parafasias fonéticas y tienen lo que se llama la conducta de aproximación, tratan
por ensayo y error de aproximarse a la palabra, dando finalmente con la palabra que quieren decir.
Entonces se dan cuenta que no lo hacen en forma correcta y se corrigen. Las palabras de larga
metría son las que cometen más errores fonéticos.
Esta Afasia no es muy común, ocurre por lo general un daño en el hemisferio izquierdo, en una
persona diestra.
La persona puede repetir algunas cosas, pero en las palabras menos frecuentes comete muchas
parafasias fonéticas, también dicen muchos logotomas (palabras inventadas), ellos tratan de
homologar lo que uno les dice.
Afasia Anómica
Lenguaje
El trastorno mas preponderante es la dificultad para acceder al léxico
 Discurso Oral  Fluente y poco informativo, sobre todo en
las palabras de menor frecuencia, utiliza mucho los circunloquios, porque
sabe de que se trata, pero no puede dar con la palabra.
 Lenguaje automático  Normal
 Denominación  Alterada, sobre todo en las palabras de
mediana y baja frecuencia.
 Repetición  Levemente alterada a normal
 Comprensión  Levemente alterada a normal
 Lectura
 Oral  Normal
 Comprensivo  Levemente alterada a normal
 Escritura  Leve a moderadamente alterada, ocurre la
misma anomia que en el lenguaje oral, esa dificultad para acceder al
léxico.
- Es difícil de localizar la región que puede producir anomia, debido a que cualquier lesión dentro
de la zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares circunvolución angular,
segunda circunvolución temporal. También puede ver una alteración anterior, que solo provoque
anomia y no una Afasia Transcortical.
La lesión no es tan específica y localizable.
***Las Afasias pueden evolucionar, las no Fluentes, de una Global evoluciona a una No Fluente
Mixta, y esta puede evolucionar a una de Broca, y si esta es muy leve se puede diagnosticas como
Anómica.
De las Fluentes puede pasar de un Wernicke a una de Conducción, y de Conducción a una
Anómica.
Siempre el denominador común del último tipo de Afasia es la Afasia Anómica. Hay autores que
hablan de Anomia motora y de Anomia sensorial, pero siempre aparece en el grupo de las Afasias
fluentes, porque se refiere a la Anomia que está desde el comienzo y no de la que aparece como
evolución de otra Afasia.
No pueden coexistir dos tipos de Afasia en una misma persona. Si se da que una persona políglota
(que hable muchos idiomas, donde debe ser competente en todos los idiomas) tenga por ejemplo

una persona que tenga en el idioma alemán una Afasia de Wernicke, en español de Conducción y
en ingles un Broca.
Afasia Transcortical Sensorial
Lenguaje
 Discurso Oral  Fluente, no informativo, parafasias,
ecolálico.
 Lenguaje automático  Levemente alterado a normal
 Repetición  Normal
 Comprensión  Alterada
 Lectura
Es igual que un Wernicke, pero a diferencia del Wernicke repite. Son anosognósicos, pero menos
que los Wernicke.
- Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada, lesiones subcorticales, pueden
producir este tipo de afasias.
Es cercana a la región del giro angular, bien posterior al área de Wernicke, provoca la denominada
anomia semántica que es un déficit en el cual es paciente quiere decir algo, se produce un divorcio
entre el significado y el significante, la palabra gira pero sin dar con el significado. Esta anomia
semántica se da solo en este caso.
Pronóstico (Deficiencia)
Un paciente con buen pronóstico debería tener:
- Lesión lesión pequeña y única
- Estado médico-neurológico estable
- Severidad  leve
- Tratamiento fonoaudiológico  desde la etapa aguda e intensa
- Tiempo de evolución  etapa aguda (1 mes de evolución)
- Estado emocional  estable
- Familia  Apoyo
- Medio Ambiente  No institucionalizado (ambiente familiar)
Escala de severidad (escala de Boston va del 0-5)

El 0 es el más severo, el 5 es el menos severo
0 Afasia global (SEVERA)
1 Afasia no fluente mixta (SEVERA)

2 Afasia de Wernicke (MODERADA)
3 Afasia de Conducción (MODERADA)
4 Afasia Anómica (LEVE)
5 Afasia latente (LEVE)
Broca puede ir de 1 al 4
Wernicke puede estar entre el 1 y el 2

Afasias Especiales
1. Afasias Cruzadas
 Una afasia inusual ocurre a causa de variaciones en la organización funcional del
cerebro.
 Pocos sujetos tienen una asimetría inversa con funciones verbales en el H.D y
funciones no verbales en el H.I.
 Cerca de un 4% de los pacientes afásicos presentan afasia cruzada.
 Una revisión de los casos informados indican que el 70% de las afasias cruzadas
son una imagen en espejo de los típicos perfiles del H.I.
 Anormales perfiles ocurren en el 30% de los casos.
2. Afasias subcorticales
 Algunos autores piensan que las estructuras subcorticales tienen un rol en el
sistema funcional del lenguaje, en cambio, otros creen que no tienen una
participación en el lenguaje.
 Estudios de flujo sanguíneo y metabolismo indican que los sujetos que tienen
clínicamente una afasia a consecuencia de un daño a nivel de estructuras
subcorticales, presentan una hipofunción cortical en la región perisilviana (zona del
lenguaje).
 Kirk y Kertsz (1994) comparó afasias corticales y subcorticales encontrando
similares rendimientos en los Test de Afasias típicas.
 Todos los pacientes con Afasia Subcortical fueron clasificados dentro de los
síndromes afásicos
 El daño subcortical causó mas deficiencia motora y sensorial.
3. Afasia Progresiva Primaria (APP)

 Una afasia sin demencia, es un deterioro aislado del lenguaje con relativa
preservación de otras habilidades cognitivas.
 La afasia progresiva primaria usualmente comienza con dificultad en una función
del lenguaje. el déficit mas común es la dificultad para encontrar palabras.
 Cerca del tercer año luego de la aparición de los síntomas iniciales, el 45% tiene
severa dificultad para denominar, el 30% tiene un déficit leve y el resto no tiene
dificultad para denominar.
 Muchos de los pacientes no tienen déficits de comprensión en los primeros dos
años.
 Los déficits de lectura raramente son vistos antes del cuarto o quinto año.
 Los déficits aislados del lenguaje pueden estar durante dos años, antes que la
demencia comience a desarrollarse.
 Kertesz y Muñoz (1997) notaron que la afasia puede ser no fluente llegando al
mutismo (degeneración del lóbulo frontal) o esta puede ser fluente (degeneración
del lóbulo temporal).
 Algunos investigadores en Gran Bretaña consideran que la APP para ser no fluente
(Croot, Patterson y Hodges, 1998).

 Ellos usan el termino Demencia Semántica para referirse a una afasia fluente
causada por predominante degeneración temporal anterior.
 La patología puede ser referida como degeneración lobar no alzheimer.
 El daño puede ser bilateral, un lado mas impedido que el otro.
4. Afasia Latente o Subclínica.

 Las lesiones del H.I. pueden producir afasia. En algunos casos inicialmente
pueden presentar afasia con alteraciones evidentes, pero luego se recuperan
quedando con mínimos defectos. En otros casos pueden presentar discretas
dificultades.
 Estos pacientes han sido agrupados dentro del cuadro llamado afasia latente,
subclínica o afasia mínima.
 Este cuadro se caracteriza por una descripción un poco vaga. Discurso pobre,
defectos en tareas de fluidez verbal (tanto fonémicas como semántica),
impedimento en la comprensión de material gramatical complejo, defecto de
memoria en historias cortas.
 Los pocos estudios que se han llevado a cabo, en los cuales se han usado test
estandarizados, sugieren mínimas dificultades, a nivel de la comprensión auditiva,
usando el token test (Vallar, Papagno y Cappa, 1988).
 Las dificultades tanto en el lenguaje oral y escrito no son fáciles de evidenciar en
pruebas típicas para evaluar la afasia.
 Solo es posible de poner en evidencia esta deficiencia a traves de pruebas tales
como fluidez verbal (fonémica o semántica) u otras de alta complejidad.
 Este cuadro solo es posible detectarlo en pacientes con alto nivel de escolaridad,
es imposible ponerla en evidencia a consecuencia de que tienden a confundirse en
los rendimientos deficientes a consecuencia de la falta de escolaridad con los
déficits propiamente afásicos.
ALGUNAS VARIABLES Y AFASIA
1. Lenguaje e inteligencia
Cualquier daño cortical parece tener algunos efectos sobre las funciones cognitivas
generales.
2. test Raven
Raven (1962) Matrices Progresivas Coloreadas, es frecuentemente usado por los
fonoaudiólogos, es pensado para un predictor de la inteligencia general. Una fuerte
correlación entre severidad de la afasia y rendimiento en el test Raven.
3. Lenguaje e Inteligencia
- Un estudio con una gran muestra de pacientes afásicos mostró que aquellos sujetos con
severo déficit en la comprensión tuvieron un desempeño significativamente mas bajo que
los sujetos con daño cerebral no afásico.
- Los pacientes con afasia moderada a leve fueron comparables a los sujetos con lesión del
hemisferio derecho.

4. Atención
- Malcolm McNeil y sus colegas dicen que ciertas características de la conducta afásica no
puede ser explicada solamente con respecto al trastorno del mecanismo de lenguaje.
- Una de las características es la variabilidad o la inconsistencia de la conducta verbal.

Evaluación de la Afasia
Definiciones
Clásica
“Trastorno de lenguaje adquirido, que compromete todas las modalidades (unidimensional), cada
una de las cuales se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma distinta,
conformando grupos sindromáticos (multidimensional). Ocurre a consecuencia de un daño
cerebral. Puede coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo”
Cognitiva
“La afasia es un impedimento adquirido del sistema cognitivo para comprender y formular el
lenguaje, dejando otras capacidades cognitivas relativamente intactas”
OMS
“Deficiencia o impedimento; discapacidad o dishabilidad; minusvalía o handicap. El paciente no
puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral.
Actividades como conversar, discutir, hacer una carta, leer el diario, hablar por teléfono, comprar,
cumplir con un rol determinado en la familia, trabajar, etc.”
Etiología
- AVE
- TEC
- Tu
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades metabólicas
Clasificación
Se basa en la fluidez del discurso conversacional, comprensión auditiva, repetición de palabras,
frases y la denominación
Individuo afásico
No fluidas Fluidas
Afasia Global Afasia de Wernicke
Afasia No Fluente Mixta Afasia Transcortical Sensorial
Afasia de Broca Afasia Anómica
Afasia Transcortical Motora Afasia de Conducción
* Afasia Transcortical Mixta
* El profesor no la nombra en clases, pero se incluirá de todas formas.

No Fluidas
Afasia Global Afasia No Afasia de Broca Afasia *Afasia

Fluente Mixta Transcortical Transcortical
Motora Mixta
Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión
auditiva alterada auditiva alterada auditiva auditiva auditiva alterada
(un poco mejor conservada (+/-) conservada
que Global)
Repetición Repetición Repetición Repetición Repetición
alterada alterada alterada conservada conservada
Fluidas
Afasia Wernicke Afasia de Afasia Afasia Anómica

Conducción Transcortical
Sensorial
Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión
auditiva alterada auditiva auditiva alterada auditiva
conservada conservada
Repetición Repetición Repetición Repetición
alterada alterada conservada conservada**
** Según la clase del prof. Lectora, estaría alterada. Según el Prof. Rafael González, está
levemente alterada o conservada.
Evaluación
Objetivos
o Diagnóstico de la presencia del síndrome y tipo de síndrome.
o Evaluación del nivel de rendimiento a lo largo de un rango, para determinar el estado basal, y
luego detectar los cambios en el tiempo.
o Evaluación global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del
lenguaje.
Información necesaria puede ser obtenida:

o Indirecta: revisión de la ficha médica, revisión de informes de otros profesionales, entrevistas
con la familia.
o Directa: evaluación del paciente.
a. formal: protocolos, test estandarizados
b. informal: observación clínica, distintos contextos.
Análisis de producción oral

Habla conversacional: debe ser una conversación relaja, natural, de intercambio social, que debe
comenzar con preguntas que requieran respuestas cortas para luego dar mayor información; en
este momento uno es capaz de reconocer la característica de fluidez/no fluidez, y si es informativo
o no informativo (Helm-Estabrooks; Albert, 1991)

Habla de descripción o exposición: se le pedirá al paciente que relate lo que está sucediendo en
una lámina, o escena dibujada. La escena utilizada comúnmente por los evaluadores es la lámina
nº 1 del test de Boston. Las razones para utilizar el habla expositiva es porque: se reducen las
demandas de memoria, el paciente debe recuperar palabras específicas.
En ambas se debe considerar:

o Línea melódica: patrón de entonación, elevaciones de tono, volumen, duración de las palabras
y entonación final. Cuando la producción es severamente disrrítmica, las palabras se producen
como si estuviera enumerando.
o Longitud de la frase: se mide por longitud de series ininterrumpidas de palabras, las que son
limitadas por una pausa o el límite de la oración.
o Agilidad articulatoria: facilidad con que el paciente articula secuencias fonémicas; atención a
iniciaciones bruscas, vacilaciones, simplificación, sustitución. Las parafasias literales, no
constituyen pérdida de agilidad articulatoria.
o Forma gramatical: se toma en cuenta como un continuo que va desde el habla gramatical, a
formas agramaticales o con enunciados de una sola palabra.
o Parafasia en habla seguida: importante es darse cuenta de cuantas sustituciones
semánticamente erróneas tiene el paciente en una oración. También se toman en cuenta los
errores neologísticos parciales o totales del paciente. Escala no aplicable a pacientes que
tengan puntuación bajo 3 en la longitud del enunciado.
- Parafasia fonémica o literal: cambia 1-3 fonemas, pero menos del 50%.
- Parafasia semántica: cambia por palabra de la misma categoría.
- Parafasia verbal: se reemplaza la palabra por otra sin relación.
- Neologismo: deformación fonológica mayor al 50% de la palabra. Puede ser parcial o total. Se
mantiene la estructura y respeta reglas del idioma (estructura fonológica).
Evaluación de la denominación
o Denominación responsiva: clínico formula una pregunta para inducir la respuesta específica
en el paciente, en las que no se utiliza ningún tipo de imagen para facilitar las respuestas, ya
que los pacientes por tener alteraciones visuoperceptivas (agnosia visual) pueden tener errores
de interpretación del dibujo. Para esto, se pueden utilizar elementos reales.
o Denominación por confrontación visual: tarea más común, para evaluar pacientes con afasia
y se procede mostrándole al paciente una imagen (u objeto) y se le pregunta ¿qué es? Para
seleccionar el estímulo se debe tener en cuenta las variables sociales y regionales del paciente,
para no cometer errores de atribuir defectos por la afasia y no porque la palabra no formaba
parte de su vocabulario antes de la presentación del síndrome.
o Fluidez semántica: se le da un tema al paciente, y este debe nombrar todos los elementos que
recuerde sobre este tema en específico, durante un lapso de 3 minutos.
o Fluidez fonémica: se le da un fonema al paciente y debe nombrar todos los elementos cuyo
nombre empiecen con el fonema en específico, durante 1 minuto. No se cuentan los nombres
propios ni palabras derivadas.
* En el caso de pacientes moderados a severos, que manifiesten un desempeño deficiente, ambas
pruebas tendrán una duración de 1 minuto.
Evaluación del habla automática

o Secuencias automáticas
o Material sobreaprendido: oraciones, poemas, canciones infantiles
Se le puede dar ayudas o apoyos al paciente cuando su ejecución empeorara.
Evaluación de la repetición
Permite diferenciar entre categorías de fluidez y no fluidez. El paciente debe tener indemnidad
auditiva.
Los errores pueden deberse a la afección a la ejecución del paciente, en que se ve alterada la
articulación; parafasias, complejidad fonémica, categoría semántica.
Se comienza con palabras aisladas de 1 sílaba, luego palabras mixtas y finalmente multisilábicas.
En evaluación de frases y oraciones se debe comenzar con estímulos cortos y de alta frecuencia,
para ir complejizándose, hasta llegar a los trabalenguas.
Habilidad de comprensión auditiva

Para realizar un test de comprensión auditiva, se asume que el paciente tiene intactas las vías de
salida; es decir, que puede mostrar su comprensión del lenguaje hablado.
Debe tener indemnidad auditiva, no tener problemas visuales como hemianopsia, problemas de
discriminación visual o exploración de los dibujos presentados; también se altera cuando la longitud
del estímulo excede la memoria auditiva.
Todos los pacientes pierden en algún grado la capacidad de comprensión auditiva, por lo que la
evaluación debe estar configurada para que detecte los pequeños restos de comprensión en los
pacientes más severos, y también detecte deficiencias en los pacientes más leves.
Además, se afecta la atención, la velocidad de procesamiento, existe fatigabilidad. Éstos, son
aspectos muy sensibles a lesiones, independiente del lugar.
Comprensión de órdenes: es posible que el paciente tenga mas dificultad ante las órdenes, ya que
son producciones más largas, pero es importante resaltar que éstas están relacionadas con el
contexto.
Luego se deben agregar órdenes más complejas que requieran más de 1 acción por parte del
paciente, y se deben anotar las partes de la orden que el paciente cumple correctamente.
Para esto se utiliza comúnmente el “Token Test”
Evaluación de palabras aisladas: muchos pacientes presentan alteraciones en el procesamiento de

palabras aisladas, además de tener diferencias de rendimientos según grupos semánticos y
elementos específicos dentro de las distintas categorías (sustantivos y verbos en láminas).
Al ser una prueba de reconocimiento de selección múltiple, primero se deben mostrar los
elementos en categorías semánticas como: letras, números, colores, objetos, acciones y formas
geométricas (Goodglass, Kaplan, 1996). Y deben estar dispuestos según las capacidades visuales
del paciente, en el caso de una hemianopsia o posible negligencia, ubicar las láminas de forma que
las pueda reconocer el paciente en forma vertical o hacia el lado sano del paciente.
Instrucción: señale o muestre.
Comprensión de oraciones y párrafos: el párrafo debe tener ideas principales y detalles explícitos e
implícitos. Luego de relatar el párrafo, se le realizan preguntas con respuestas tipo si-no. Es
importante realizar preguntas de manera que no inciten la respuesta correcta.

* No existe una relación directa entre los desempeños obtenidos entre Token Test y comprensión
del discurso (aspecto funcional).
* Estos protocolos evalúan rendimientos medios, no es para todos los afásicos, ya que no sirve
para pacientes muy leves o muy severos, a quienes se debe evaluar nuevamente, con otros
instrumentos.
Evaluación de la escritura
La agrafia puede alterar la escritura en gran parte.
Es importante considerar para la puntuación, características de la escritura tales como: mano que
utiliza, letras cursivas o imprenta, mayúscula o minúscula, legibilidad.
o Escritura automática: escribir su nombre, serie de números y el alfabeto; todas estas se
aprenden durante los primeros años de escuela, por lo que se mantiene en el tiempo, y se
producen con más facilidad que palabras irregulares.
o Escritura narrativa (descriptiva): capacidad de describir una historia y producir palabras
aisladas. Para esto, se utiliza la lámina nº1 del test de Boston.
o Escritura por confrontación: se utiliza en pacientes afásicos y se les pide que escriban el
nombre de los objetos que tienen al frente.
o Escritura al dictado: no tienen que recuperar ellos mismos las palabras, por lo que a algunos
pacientes les va mejor, a diferencia de la por confrontación, en que tienen que evocar la
palabra.
* También se puede considerar evaluar la copia.
Evaluación de la lectura
Es importante separar lectura oral de comprensión lectora, ya que esto puede llevar a errores de
interpretación porque estas 2 habilidades pueden estar disociadas una de otra.
Lectura en voz alta: se puede utilizar una variedad de materiales; es importante comenzar con las
palabras más familiares, e ir complejizando.
Comprensión lectora:
o Confrontación visuoverbal: el paciente tiene que emparejar la imagen con la palabra que lleva
su nombre.
o Observación de las reacciones del paciente ante palabras: puede ser que un paciente no
pueda leer en voz alta un nombre, pero si asociará algún significado y reaccionará a ella.
o Relaciones semánticas: debe detectar el intruso, donde solo debe indicar su elección.
o Completar oraciones: para evaluar en longitud de oración, se puede utilizar una prueba de
completar oraciones.
o Cumplir con órdenes escritas: menos adecuada, y más utilizada. Actividad con muchos
problemas, a que no es común ver órdenes del tipo “cierre los ojos” de forma escrita.
 Un aspecto negativo es que puedan leer solo una palabra, y acertarle a la acción requerida. Ej.
Que lea solo “ojos” y los cierre sin comprender la orden.
 Un aspecto positivo es que es muy sensible en comprensión lectora. Es sensible en pacientes
leves, con problemas leves de comprensión, difíciles de detectar, ya que generalmente
comprenden por contexto.

Notas:
En cuanto a la evaluación en general, se debe considerar si el paciente tiene estrategias de
compensación, además de la deficiencia, porque da cuenta de que el paciente reconoce su
problemática.
También se deben considerar “malos hábitos”, es decir, estrategias que interfieran aún mas en su
comunicación. Por ejemplo, si se demora mucho en responder, o si pide que se le repita muchas
veces una pregunta. Ambas acciones no ayudan en nada, ya que igual va a fracasar
comunicativamente.
También es importante la escolaridad, sobre todo para el lenguaje lecto-escrito. Para esto, se le
pide a la familia que le entregue al evaluador una carta, tarjeta, o algo que muestre como escribía
el paciente previamente, para valorar si las características o errores de la escritura actual son
debidos a la alteración, o se deben a otra cosa, como la baja escolaridad.

Protocolo de Evaluación de Lenguaje
Evaluación del Lenguaje Protocolo para pacientes afásicos (González, 1999) Este protocolo se
usa a lo largo de todo el país e incluso en algunos países de Latinoamérica. Es un protocolo muy
completo que tiene 2 versiones.
 Versiones Mini y completa
 Evalúa las 4 modalidades de la comunicación y algunas funciones no verbales
Tiene 2 versiones el protocolo (González, 1999)
 Mini protocolo: versión rápida, que cumple la función de ser de Screening, para detectar de
una manera bastante ligera, trastornos que sean mas importantes desde el punto de vista
de la comunicación. Cuando uno adquiere mas experiencia, se da cuenta que no es tan
complejo desde el punto de vista de la aplicación. Este se escoge como una primera línea
de intervención, para valorar pacientes, sobre todo que se encuentren hospitalizados.
Si el paciente sale con buenos resultados en esta prueba, implica que hay que pasar
pruebas mas elaboradas, mas exhaustivas, para efectivamente seccionar que el paciente
no tenga trastornos comunicativos, ya que si los pacientes rinden bien no significa que no
tengan trastornos, por lo tanto se obliga a ir profundizando la evaluación e ir complejizando
los estímulos y actividades que se le solicitan.
 Protocolo completo: este generalmente se aplica cuando uno tiene posibilidades de tener
contacto directo con el paciente dentro de una sala, en una situación un poco más formal y
estructurada.
Esta prueba plantea evaluar por un lado lo que son las 4 modalidades de la comunicación, ya sea
el lenguaje comprensivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura. Se evalúan estas modalidades de
acuerdo a ciertos modelos, donde se va aumentando la complejidad, por lo tanto es una prueba
que fundamentalmente permite evaluar aspectos relacionados deficiencia, no mide ni
discapacidad ni minusvalía. Por otro lado evalúa pruebas no verbales, estas funciones
fundamentalmente se relacionan con cálculo, con pruebas para detectar trastornos agnósicos y
visuales, evalúa también el gesto, por lo tanto también se mezcla con factores o condiciones que
son base de entrada para ver si el paciente cumple con acceso para el proceso de rehabilitación de
tipo directo. Ese también es el objetivo, para ver si hay otras modalidades de la comunicación que
ya no son verbales, si se encuentran conservadas o no.
Hay distintas pruebas formales de evaluación para lo que es la comunicación. Cuando uno se
enfrenta a un paciente tiene la posibilidad de hacer una evaluación clínica o una evaluación un
poco más informal y también evaluación de tipo formal.
La evaluación informal opera a evaluar distintos aspectos, que el clínico los organiza, para detectar
un trastorno.
La evaluación formal implica la utilización de protocolos o algún programa riguroso que se cree en
función de medir, algunas alteraciones comunicativas, cognitivas y no verbales que tenga el
paciente. Dentro de estas pruebas formales existen pruebas que son estandarizadas o no
estandarizadas, de las pruebas estandarizadas de las más frecuentemente utilizadas en la parte de
la comunicación son:
 West  bateria de Afasia de West, que en el fondo es la WAB
 Test de Boston

 PICA  Índice de habilidades comunicativas de Porch. Esta es la prueba que tiene mayor
tasas de confiabilidad a nivel internacional, después viene la WAB y después el Test de
Boston.
Todas estas pruebas miden aspectos de la comunicación desde el punto de vista de la deficiencia,
se mide repetición, comprensión, lenguaje expresivo, entre otras, es decir, aspectos relacionados
directamente con la deficiencia. Pero es importante tener claro que el impacto del fonoaudiólogo en
la rehabilitación es en el nivel de la discapacidad hacia arriba
En la deficiencia se pueden reactivar muchas funciones alteradas, pero después la deficiencia tiene
un límite fisiológico, por lo tanto el mayor impacto es a nivel de discapacidad y de minusvalía.
PICA mide las 4 modalidades de la comunicación, es importante recordar que si no se miden estas
4 modalidades o no se encuentran todas alteradas no se puede diagnosticar como Afasia. Y
también incorpora pruebas de tipo no verbal
Esta prueba no la puede pasar cualquier persona, hay un curso en EEUU el cual se valida ésta
batería para evaluar. En Santiago de Chile solo una persona que lo puede pasar el profesor Rafael
González.
Es bastante compleja esta prueba, tiene una escala de valoración de respuesta del paciente que va
de 1 hasta 15, eso significa que si el paciente contesto bien 15 puntos, si miro para el lado y se
demoro en contestar 14 puntos y así se va restando puntaje por las conductas que va teniendo el
paciente, por lo tanto se requiere de mucha atención del rendimiento que va teniendo el paciente,
por ejemplo si se autocorrige, si repite, si pide una reformulación, se hay que volver a repetirle las
instrucciones, eso significa que el paciente va descendiendo en términos de puntaje. Además los
puntajes van cambiando dependiendo del tipo de prueba en algunas de evalúa de 1 a 15, en otras
se colocan puntajes de 3-5-10-15, en otras de 3-15, así va variando.
Otra ventaja que tiene esta prueba que uno toma el puntaje de rendimiento del paciente por
respuesta y por ítem.
Por todo esto se requiere una gran habilidad, para estar interpretando las respuestas del paciente,
entregándole la orden e ir consignando las respuestas.
Hay versiones del PICA, hay versiones mas complejas, otras mas reducidas. Es lejos la prueba
que mejor permite medir al paciente en términos de comunicación y lenguaje.
WAB es bastante similar al del PICA, pero tiene un sistema más sencillo de aplicación. También
mide las 4 modalidades de la comunicación, mide también pruebas no verbales y lo que hace es
detectar desde el punto de vista de la deficiencia. Aquí las respuestas van de correcto a incorrecto,
se utilizan objetos concretos y láminas, o sea ya no sólo se le pasan fotografías, sino que también
objetos concretos al igual que el PICA, pero este último tiene 10 objetos concretos, en cambio la
WAB se trabaja como con 20 objetos concretos, que se clasifican de mayor a menor frecuencia. Es
una prueba que tiene altos niveles de confiabilidad. Tampoco la pasa cualquier persona, pero hay
más clínicos que la incorporan dentro de la práctica habitual.
Permite explorar distintas modalidades o apoyos para el paciente, ejemplo en otras pruebas no se
valora si el paciente no responde vía oral, en cambio en esta se valoran los gestos, se le entregan
apoyos táctiles, y también permite la entrega de una ayuda fonética.
Por ejemplo si el paciente tiene un lápiz y no responde, se le da la opción de que toque el lápiz y si
todavía no responde se le puede decir que eso es un la…piz! Y eso también tiene una valoración,
pero con un puntaje menor.

Test de Boston es mas frecuente y mas accequible. Este mide solo modalidades de
comunicación, no miden funciones no verbales como las otras pruebas anteriores. Mide lectura,
escritura, comprensión y expresión en distintos niveles de complejidad sin la utilización de objetos
concretos, solo utilizan láminas y dibujos delineados, y algunos estímulos relacionados con
números, colores, ect.
Las respuestas se valorizan como correctas e incorrectas, considerando si se demora en las
respuestas.
La única prueba que se escapa de la evaluación de deficiencia es CADL habilidades
comunicativas de la vida diaria. Es un test formal estandarizado, permite evaluar al paciente dentro
de un contexto, por ejemplo ver si el paciente es capaz de entregar información, es capaz de ver la
hora, es capaz de ubicar ciertas zonas en un mapa, etc. Esta es la única prueba que mide
discapacidad.
Lenguaje Expresivo
- Discurso oral o discurso conversacional: El paciente entra a la sala, se conversa con él, se sienta,
se le pregunta como está, su nombre, que fue lo que le paso. Hay una primera interacción donde
hay que observar el rendimiento expresivo del paciente. A parte de esto el protocolo propone la
utilización de la lámina 1 del Test de Boston “el robo de las galletas” esto es para licitar el discurso
oral, ahí se le pide al paciente que cuente que es lo que está pasando en esta lámina, todo lo que
está viendo lo tiene que contar. Hay pacientes que tienen hartas limitaciones, pero hay que dejarlos
que intenten hacerlo, hay pacientes que no pueden hablar ni comunicarlo, pero empiezan a
mencionar las ideas mas importantes de la lámina o al menos lo muestran y eso también hay que
consignarlo. Pero en estricto rigor, lo que se está pidiendo es tratar de licitar el discurso oral, o sea
ver como está la parte expresiva. El mismo protocolo nos propone los aspectos en cuales hay que
fijarse, cuanto el paciente esta hablando, estos aspectos son:
 Fluidez oral: Se refiere a la forma en que se van midiendo una tras otra las producciones,
que en este caso van hacer palabras del paciente. Está directamente relacionada con:
o Línea melódica: se refiere a la entonación del paciente, a la habilidad prosódica, a
la capacidad de producir inflexiones mientras el paciente está conversando.
o Longitud de la frase: cantidad de palabras que el paciente es capaz de producir en
un solo enunciado. Para medir esto hay que grabar o escribir lo que está diciendo
y a la hora de consignar, me quedo con el enunciado más largo que el paciente
entregue y esa es la longitud de la frase.
Se consigna con valores de 0 a 7:
0 ausencia de línea melódica
4 línea melódica conservada en algunas estereotipias, algunas frases y
enunciados que prácticamente son repetitivos.
7 la línea melódica está conservada en todos los enunciados.
***En el manual sale explicado como se valora la respuesta del paciente, y esto cambia de acuerdo
a la pregunte que se le formule.
 Agilidad articulatoria: capacidad de realizar movimientos articulatorios, que no

necesariamente están relacionada con sonidos del habla, pero si se considera como se
encuentra la condición neuromuscular de esa perspectiva.

La clave para saber si un paciente es fluente o no fluente es en base al análisis se estos los 3
aspectos mencionados anteriormente. No hay un parámetro más importante que el otro, se
considera el conjunto de los parámetros para ver la fluencia. Estos parámetros son la clave para
detectar si un paciente es fluente o no fluente.
Un paciente fluente va a tener una línea melódica conservada, una buena entonación, la longitud
de la frase va ser extensa, no va a estar reducida a enunciados cortos, y desde el punto de vista
articulatorio va a estar bastante conservada; así se piensa cuando un paciente es fluente,
Wernicke, Anómico, de Conducción, y una Transcortical Sensorial.
Una paciente no fluente, tiene alteraciones de la línea melódica, agilidad articulatoria pobre,
longitud de la frase reducida; así se piensa en un paciente Global, No Fluente Mixto,
Transcorticales Motores y Broca.
La Afasia de Broca es muy telegráfica, en algunos se puede observar una longitud de la frase mas
adecuada, pero generalmente las líneas melódicas y la agilidad articulatoria desciende, porque
generalmente los pacientes no fluentes coexisten con trastornos del habla, como apraxia del habla
y disartria, eso hace coherente que la fluencia descienda.
****La longitud de la frase es completamente independiente de la coherencia de la frase.
 Contenido: cantidad de información que el paciente es capaz de entregar, y no la cantidad

de información por si sola, sino en proporción a la fluidez. En el protocolo los normales si
sitúan al centro, es un paciente donde la fluidez es proporcional a la información.
Están los pacientes fluentes que son poco informativos como son los Wernicke, y está el
otro extremo donde los pacientes son no fluentes, pero que pueden ser informativos.
 Parafasias: al momento que el paciente describe la lámina hay que identificar si hay
parafasias.
Para hablar de parafasias no se puede hablar de sonido, se habla de sustitución de un
fonema por otro, en cambio al hablar de quiebres se habla de sonido (que se ocupa en
trast. del habla), del cambio de un sonido por otro. En la clínica se puede ver que los
pacientes que tienen más parafasias, son los pacientes fluentes, y por suerte los pacientes
fluentes no tienen tantos problemas articulatorios, por lo tanto es difícil confundir los
quiebres con las parafasias. Los pacientes que tienen quiebres articulatorios son los no
fluentes, por lo tanto tienen menos errores parafásicos. Clínicamente es difícil
diferenciarlos, pero un buen fundamento, es que un quiebre articulatorio cambio un sonido
por otro, pero con un punto articulatorio cercano, como es un error de programación, en
cambio la parafasia cambia un fonema por otro cualquiera.
Errores parafásicos:
Parafasias fonémicas o literal  sustitución de un fonema por otro.
Parafasia semántica  cambio de una palabra por otra, que tiene una relación semántica.
Parafasia verbal  cambio de palabra por otra que no tiene relación.
Neologismos  cuando se compromete más del 50% de la palabra con errores fonéticos.
El paciente no quiere inventar la palabra, pero su sistema no le da, el quiere decir la
palabra pero comete errores de sustitución, pero no es una palabra inventada, hay una
palabra de base, son errores que se cometen por la anomia, por dificultades de acceso al
léxico. Los circunloquios y las parafasias son evidencia clínica de la anomia. Por lo tanto el
neologismo es la manifestación de un trastorno, donde se producen sustituciones de

fonema, mas del 50% lo que hace que la palabras sea desconocida en el idioma. Tiene que
ser transcribible.
Los neologismos cambian, solo a veces se repiten constantemente.
*** Logotoma palabra inventada con fines terapéuticos.
 Forma gramatical: aspectos sintácticos, o sea estructura que tiene que tener, un sujeto, un
verbo, un complemento, sujeto-verbo-objeto. Es importante porque da el patrón de
agramatismo característicos de los pacientes tipo Broca, en donde tienen problemas desde
el punto de vista morfológico y sintáctico, por ejemplo identificación de género, de plurales,
omiten nexos, etc.
Hay pacientes con jergafasia producción de múltiples y constantes neologismos.
- Lenguaje Automático: fundamentalmente orientado a producir series secuenciadas y con un alto

nivel de automatismo
 Series numéricas: que cuente del 1 al 10
 Días de la semana: que cuente de lunes a domingo.
Generalmente se dice que los pacientes afásicos de Wernicke tienen problemas automáticos, la
gravedad es tan grande que hasta los automatismos se empiezan a perder. Puede que algunos lo
tengan conservado, por lo que no es un buen patrón de diagnóstico diferencial. Da un indicador
desde el punto de vista articulatorio, hay que diferenciar si las producciones de este paciente
mejoran en una situación voluntaria v/s una automática.
Hay clínicos que además de pedirle que cuente del 1 al 10 se le pide que lo haga de forma inversa,
o sea de 10 a 1.
- Lenguaje Repetido: se le pide al paciente que repita. El mini protocolo se le piden

fundamentalmente palabras, si el paciente repite palabras no significa que la repetición este buena,
por lo tanto obliga aumentar el nivel de complejidad y hay que pasar a repetición de frases. En el
protocolo completo se considera palabras y frases.
 Palabras
 Frases
Si el paciente rinde bien necesariamente hay que aumentar la dificultad.
Las transcorticales ya sea motoras o sensoriales tienen conservada la repetición, está
“extremadamente conservada”. Repite excesivamente mejor en función a su rendimiento en las
demás pruebas, incluso llegan a ser hasta ecolálicos.
Si el paciente repite y comete errores parafásicos, la repetición está alterada, eso quiere decir que
el lenguaje está influenciando que las palabras no estén ordenadas con la secuencia de fonemas
que corresponde.
Es muy frecuente que el paciente tenga problemas en la memoria de trabajo que coexista con el
trastorno fonoaudiológico afásico.
Hay que tener cuidado de que el paciente no imite, en el caso que este observando mucho con la
cavidad oral se tapa uno la boca.
- Lenguaje Denominativo: este protocolo propone evaluar denominación a través de la

presentación de láminas de:
 Objetos Cotidianos

 Acciones
Se utilizan 10 estímulos para cada uno en el protocolo completo, en el mini protocolo solo se
utilizan 5 estímulos. Si en mino protocolo rinde bien hay que seguir chequeando en el resto de los
objetos.
Se le puede dar ejemplos al paciente para que elicite la respuesta que se quiere obtener, por
ejemplo si el paciente dice un “hombre que está bebiendo” uno le dice bien “beber”, una “persona
que está hablando por teléfono” bien “hablar por teléfono”, ya al tercero va a decir caminar. Las
diferencias en gerundio tampoco son tan importantes, pero en estricto rigor el manual implica que
la respuesta sea entregada en infinitivo, entonces hay que tratar de lograr esa respuesta en el
paciente para no perjudicarlo con el puntaje.
- Fluidez verbal: tiene que ver con la capacidad de asociar conceptos y de evocar estas palabras
en un determinado tiempo
 Fluidez semántica: generalmente se da un minuto. La orden es que sea capaz de nombrar
la mayor cantidad de animales posibles, hay que recordarle al paciente que los animales
no son solo los mamíferos que andan en la tierra, sino que nombre también animales que
vayan por el cielo, que vayan por el agua, animales salvajes, animales domésticos. Si
pasan entre 15 y 20 segundos apróx y el paciente no responde, se le dice por ejemplo el
perro y vemos si el paciente engancha y nombra más. Estas dificultades se pueden dar por
problemas de acceso al léxico, problemas atencionales, problemas al sistema ejecutivo,
entre otras.
 Fluidez fonémica: Se da 3 minutos, y está solo en el protocolo completo. Se le pide que
nombre la mayor cantidad de palabras que comiencen con la letra p, se esperan unos
segundos y si el paciente no responde se le da un ejemplo y ahí con la producción del
paciente se comienza a contar. Hay que recordar y retroalimentar al paciente, hay
pacientes con daño cognitivo que se quedan pegados con la actividad anterior y nombran
animales con p, ahí hay que extenderles el concepto y decirles que puede ser cualquier
objeto, palabras verbo, concepto, cualquier cosa que conozca con la letra p. En lo posible
que no sean nombres de personas, ya que tienen una carga afectiva que implica que es
más fácil evocarlos, por lo tanto en lo posible se pide que no se realicen, si el paciente
igual los dice no se contabilizan en el conteo final.
Lenguaje comprensivo
- Reconocimiento auditivo: hay que identificar y reconocer objetos, donde se va a ir entregando la
información de manera auditiva y el paciente va a entregar una respuesta motora, donde va a ir
señalando lo que el terapeuta está pidiendo. Se realiza a través de:
 Objetos cotidianos: se le dice, quiero que con su dedo muestre el objeto que le voy a
nombrar, ¿Dónde está el perro?¿Dónde está el lápiz?, el paciente va señalizando y se
consigna si está correcto o incorrecto.
 Acciones: se realiza lo mismo que con los objetos.
Se quiere que el paciente reconozca auditivamente objetos, se le dice muéstreme donde está el
dinero, muéstreme donde está la silla, muéstreme donde está el televisor, etc. Si el paciente tiene
dificultades motoras es conveniente usar un puntero.
Para las acciones se le dice muéstreme beber, muéstreme jugar, muéstreme hablar por teléfono,
así sucesivamente y el paciente señala.

- Token Test modificado (I – II – III – IV): el Token Test original es un test mucho mas largo al que
está en este protocolo. Se realizó una adaptación con algunas subpruebas, reduciendo incluso el
nivel de estímulos. Esta prueba evalúa la comprensión auditiva del paciente pero de una manera
bastante compleja, porque es una prueba bastante descontextualizada, eso significa que no hay
patrones contextuales, apoyo o ayuda de alguna manera como visual, asociaciones, familiaridad
con los objetos que se le están presentando para poder reconocerlos. Sino que se le pide que
señale una figura geométrica, y se pone más complejo con los colores.
Se plantean 4 etapas que van en aumento en complejidad, en una primera etapa se le pide una
acción, en la segunda se le pide una acción donde se mezclan 2 variables, una tercera etapa
donde se mezclan variables pero con 2 ordenes consecutivas porque tiene que mostrar 2 objetos
casi simultáneamente y la cuarta es mas compleja aún. Consiste en dos láminas con figuras de
tres colores y se hace en 4 etapas. Se le presenta la lámina con cuadrados hacia arriba y círculos
hacia abajo.
Primera Etapa, se le da la orden y se le dice “aquí tenemos cuadrados y tenemos círculos

(mostrándolo en la hoja) de distintos colores rojo azul y amarillo (mostrándolo también en la hoja),
muéstreme usted con su dedo el círculo rojo, ahí el paciente señala. Es importante que no se diga
al azar, está normado el orden en que se preguntan, por eso al principio conviene tener el manual,
porque el primera instancia es muy sencillo, pero después cuando se va aumentando la
complejidad, y uno esta pendiente del procedimiento, y basta con que el paciente diga que se le
repita la orden y se diga una orden inversa. Entonces como consejo, hay que partir respetando los
estímulos como se plantea en el manual.
Segunda Etapa, se le dice “ahora tenemos lo mismo, pero ahora hay cuadrados grandes y
cuadrados chicos, círculos grandes y círculos chicos, ahora muéstreme el círculo amarillo chico (se
le da el color y después el tamaño)”. Esto es más complejo, hay dos estímulos y dos conceptos
que el paciente tiene que retener para poder entregar la información.
Tercera Etapa, se le dice “vamos hacer algo parecido, peor ahora le voy a pedir que me muestre 2
objetos, me los muestra en el orden que yo se los pida, primero uno después el otro. La idea es
que muestre cual va primero y cual va segundo, porque se califica también el orden, si no están en
el mismo orden que uno los solicita, la respuesta está incorrecta. Uno le puede repetir la instrucción
al paciente, pero se repiten enteras. “Muéstreme el cuadrado azul y el círculo rojo, muéstreme el
círculo rojo y el círculo amarillo”.
Cuarta Etapa, se le pide simultáneamente que muestre 2, ahí se le pide “muéstreme el círculo
amarillo grande y el cuadrado azul chico”
Todas las etapas tienen 6 estímulos seleccionados de acuerdo al manual. En el mini protocolo se
pasa solamente la etapa 1, pero si rinde bien es necesario pasarle las 4 etapas, cuando no esta
normado en el mini protocolo.
- Discurso comprensivo: Si el paciente aun sigue rindiendo bien, se evalúa el discurso

comprensivo. Dentro del manual a un texto, el del “andinista”, es bien corto. Se le cuenta a la
persona la historia que se le lee en voz alta y después se le hacen preguntas, en las que solo
responde si o no, porque no se quiere que la variable expresiva que puede estar alterada, este
influenciando la respuesta de la persona.

El texto realiza prácticamente preguntas opuestas, por ejemplo: la niña se mojo con la lluvia,
después la pregunta es ¿la lluvia mojo a la niña? ¿el sol mojó a la niña?.
Hay gente que dentro de estos dos espectros se utiliza la ejecución de órdenes, se le pide al
paciente que realice órdenes que son entregadas en forma auditiva, por ejemplo: cierre los ojos,
levante una mano, que muestre el suelo, que se dé dos golpes con su mano en el hombro, etc.
Esto no está contemplado ni el mini ni en el protocolo completo, pero en términos jerárquicos, la
ejecución de órdenes estaría entre el Token Test y el discurso comprensivo.
Escritura: Se le pide todo esto en una hoja blanca, que escriba con lápiz negro, y el clínico
escribe con lápiz rojo. Si se ve que por ejemplo un paciente escribe beber, y la segunda b con v,
pensando en la cercanía del defecto ortográfico, quizás por la baja escolaridad que pueda tener un
paciente, se puede interpretar como un error ortográfico, pero si el paciente en vez de beber
escribe beter, no hay ningún error ortográfico que justifique el cambio de grafema.
Igual es necesario corroborar los errores ortográficos, viendo si lo escribía antes bien, si tiene
buena escolaridad, y eso se considera y se tiene como alerta, pero si los errores son de tipo
paragráfico es evidente que la falla es lingüística y no tiene relación con la formación o desarrollo
de la persona.
Acá hay que tener ojo con los errores paragráficos. Están la paragrafias semánticas (se cambia
una palabra escrita por otra que tiene una relación semántica), las paragrafias grafémicas (cambio
de un grafema por otro), paragrafia verbal (cambio de una palabra por otra que no tiene relación) y
paragrafia desde el punto de vista neologísmico.
Se ocupan los mismos estímulos de antes. Hay que recordar que los pacientes afásicos tienen
errores inconsistentes, entonces si en algún momento escribo perro, puede que después no sea
capaz de volverlo que escribir, por lo tanto que se utilicen los mismos estímulos a lo largo de la
prueba no afecta ni favorece el rendimiento del paciente.
- Automática
 Nombre
 Serie Automática
- Dictado
 Palabras
 Frases
- Copia: el clínico escribe con letra imprenta y se le pide que abajo la copie, si la copia con
manuscrita da lo mismo.
 Palabras
 Frases
- Escritura descriptiva: el protocolo exige que se le pida al paciente en una hoja blanca y con lápiz
negro, se le muestra la lámina 1 del Test de Boston y se le dice: “ahora lo mismo que me contó
usted hace un rato, necesito que me lo cuente en forma escrita, escríbame todo lo que está
pasando y está viendo en esa lámina”. Esta es una de las pruebas más complejas para el paciente.
Se puede ver si los errores que comete en la producción se repiten en forma escrita.

Lectura: La lectura comprensiva es la que define el trastorno aléxico (es patognomónica), un
paciente con trastorno de habla puede tener la lectura oral alterada. Hay que pedirle al paciente
que si usa lentes que se los ponga.
- Lectura Oral: lee las mismas palabras y frases utilizadas anteriormente.

 Palabras
 Frases
- Lectura Comprensiva:
 Pareo visuo-verbal: se le muestra el cartel con la palabra escrita y se le pide que muestra
la lámina que corresponde al cartel.
 Comprensión de órdenes escritas: se escriben órdenes y se le pide al paciente que las
realice, lo que se le pide en la hoja. Primero se le da un modelo y ahí se ve si el paciente
entiende la instrucción. Ahora si se le da 1, 2, 3 modelos y el paciente no entiende es
evidente que el paciente tiene problemas para comprender.
Se tapa el estímulo anterior, para que no lo vea y se confunda. Idealmente la idea es que lo
lea en voz baja, muchos pacientes sienten la necesidad de leerlo en voz alta como apoyo y
eso se consigna, pero ese apoyo puede ser para algunos y para otros favorece la
producción de errores. Se ve la ejecución de órdenes (si logra comprender bien) y no si
motoramente lo hace bien o lo hace mal.
 Lectura de Oraciones y párrafos: se le ponen oraciones que están incompletas y el
paciente dentro de las alternativas tiene que completar con la que corresponda. Idealmente
es que el paciente señale con el dedo solamente la alternativa correcta.
Evaluación de funciones no verbales
Cálculo: es considerado una función ejecutiva, es un verdadero sistema funcional, en el que están
involucrados múltiples áreas que participan y permiten lo que es el procedimiento del cálculo.
En el mini protocolo mide las 4 operaciones matemáticas, con estímulos sencillos, que se requieren
un nivel de escolaridad bajo. En el caso del protocolo completo se piden las mismas cuatro
operaciones, pero se extienden la cantidad de estímulos que se utilizan. Si el paciente tiene
dificultades, si es un paciente analfabeto, no se le castiga tanto en función a los errores que el
paciente presenta, por lo tanto hay que interpretarlo.
Estos instrumentos son para que sean aplicados por profesionales, por lo llegar y pasar la prueba e
irse y tener los resultados ahí, no sirve, hay que interpretar, valorar, justificar los problemas que el
paciente presente.
En esta prueba el paciente puede rayar, pero no puede dibujar círculos, palitos, en estricto rigor,
tiene que tratar consignar, incluso uno se fija en la distribución espacial del paciente, hay pacientes
que tienen más errores desde el punto visuo-espacial y tiene problemas para localizar las
unidades, las decenas.
Para esta prueba no se le da tiempo, hay que esperar hasta que termine. Los trastornos de este
tipo se llaman acalculia.
Pareo visuo-visual: está relacionada con el reconocimiento visual, aquí se le pide al paciente que
paree visuo visualmente objetos. Se le muestra una lámina con un objeto, y se le dice “necesito

que me muestres uno igual al que tengo aquí. Esto se realiza solo con los objetos cotidianos. Si el
paciente tiene alteraciones en esta prueba, presenta una agnosia visual (dificultad para reconocer
objetos presentados visualmente).
Copia de figuras: se le solicita al paciente que copie uno al lado lo mas parecido posible. Si hay
defectos o errores en la copia se dice que tiene una apraxia constructiva. Hay que fijarse bien
como lo hace, si le cuesta mucho
Cubo de Analfabetos 
Pantomima: se evalúa el gesto. Habilidad para realizar y comprender gestos. Un defecto en esto
se interpreta como una apraxia ideomotora.
 Comprensiva: el paciente entiende el gesto que el clínico está realizando. Uno le pide al
paciente si está en condiciones de verbalizarlo, “diga el gesto que estoy realizando”. Si es
un paciente afásico es probable que diga por ejemplo que está comiendo en vez de que
está bebiendo, y eso se puede interpretar como una parafasia, entonces con un paciente
afásico lo que se hace se le pregunta el gesto y se utilizan láminas donde el paciente
muestra el gesto que se está haciendo, así se elimina esa variable.
 Expresiva: se le pide al paciente que el exprese la pantomima. Haga usted el gesto como
si estuviese fumando, haga usted el gesto como si estuviese comiendo, haga usted que en
su mano tiene una peineta ¿como se peina?. Si el paciente no comprende la orden se le
dice haya como que está bebiendo, haber como hace usted (ahí el clínico hace el gesto).
Hay paciente que con apraxia ideomotora igual mejoran con la imitación, pero por lo
general, aunque mejoren la apraxia sigue siendo igual de mala calidad.
Perfil comunicativo: esto está al final del protocolo y permite hacer un resumen del perfil
comunicativo del paciente. Esto implica que después de haber realizado las evaluaciones y haber
observado, se trata en una primera instancia de ir consignando el tipo de comunicador o de
conversador que es el paciente. Se refiere esto a que están identificados ciertos tipos de Afasias y
se correlacionan con ciertos tipos de conversadores.
- Tipo de conversador

 Tipo I (+iniciador/+resp)  Afasia Anómica – Afasia de Conducción. Tienen bastante bien
conservada la comprensión, que eso va en función a la cantidad de información, a la
cantidad de responder asertivamente frente a las preguntas que se le realizan.
 Tipo II (-iniciador/+resp)  Afasia de Broca – Afasia Trast. Motora. No inician, pero son
informativos.
 Tipo III (+iniciador/-resp)  Afasia de Wernicke – Afasia Trast. Sensorial. Puede hablar
mucho, pero no entregan información.
 Tipo IV (-iniciador/-resp)  Afasia Global – Afasia No Fluente Mixta. No es capaz de iniciar
ni de responder.
- Estrategias compensatorias: si el paciente compensa de alguna manera y eso tiene una

valoración en el protocolo. Si compensa de manera espontánea, si compensa de manera que el
terapeuta tenga que licitar estas compensaciones como que se le pida que compense con otra
modalidad del lenguaje para que pueda expresar su idea.
- Comprensión contextual: desde que se comienza a conversar con el paciente ya se tiene una
idea de lo que el paciente está entendiendo, que es la comprensión contextual. Se hace dentro de
un grado de valoración en función a la alteración, o sea la comprensión contextual está alterada
levemente, moderadamente, severamente.
Estos protocolos tiene la escala de severidad de Boston, que va de:

0 y 1 severo
2 y 3 moderado
4 y 5 leve
Este protocolo tiene abajo una síntesis donde aparecen un espectro de posibles trastornos, que
van de trastornos comunicativos, cognitivos, motores, del habla, visuo-espaciales, etc.
Con los trastornos leves y con los trastornos severos uno se demora poco al pasar el protocolo, el
leve porque responde rápido y el severo porque no responde mucho, generalmente con el
moderado es con el que uno se demora más rato.

Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos
Rehabilitación
La rehabilitación del paciente afásico implica un proceso  es algo que puede cambiar, es
dinámico, depende del paciente y el momento en que esté.
Objetivo
- Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio

familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico  la comunicación es la
base o lo fundamental en la rehabilitación, y para esto hay que conocer la realidad del paciente. A
mayor grado de compromiso, es más fundamental lo familiar y a menor grado se aspira a lo laboral.
- Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia

comunicativa  para llevar adelante su enfermedad y las secuelas que dejo su cuadro.
Este es el proceso en que ocurre la adaptación, el cuadro se produce por una AVE, TEC, etc., el
paciente cae violentamente, ésta caída será mayor o menor dependiendo de la severidad del
cuadro, luego el paciente comienza a recuperarse, pero no llegando a ser lo que era antes y es
éste punto en donde se produce la adaptación, en donde aprende a vivir con esta deficiencia. La
adaptación también es válida para la familia.
AVE
Pre TEC Post
Etc.
 _ Adaptación Psicosocial
_ Paciente
Severidad Familia

Tratamiento
+ Apoyo Familiar

Tratamiento
Consta de 3 partes:
- Intervención
- Procedimiento
- Programa terapéutico

Enfoques
Dentro de la intervención existen 2 enfoques para abordar a un paciente afásico:
 El primero es el directo (clásico):
- Individual  es la que provoca mayores cambios en el paciente

- Terapia grupal  no es suficiente para provocar muchos cambios, éste tipo de terapia tiene
otros propósitos, como psicológicos, de mantención.
 El segundo enfoque es la intervención indirecta: El clínico no trabaja directamente con el

paciente, sino que lo hace a través de un familiar y/o auxiliar  o se trabaja con el ambiente
del paciente, donde se crea un ambiente óptimo para que el sujeto se comunique de la mejor
manera. Por ejemplo cuando los pacientes están muy comprometidos o no pueden asistir a
intervención se trabaja con este enfoque, para que la familia estimule a estos pacientes, pero
hay que indicarles que es lo que significa estimular, porque a veces piensan que es prenderles
el televisor.
Estrategias de intervención
Se pueden agrupar las estrategias en dos:
1.- La Reactivación que implica mejorar la función deficiente y se basa en la teoría de la

neuro-plasticidad cerebral  yo voy a intervenir aquello que está comprometido en el paciente,
pero no lo más comprometido, ya que eso es un error, el trabajar lo más malo. Se debe trabajar
lo que está a punto de alcanzarse.
2.- La Compensación, que intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo
uso de habilidades conservadas, principalmente no verbales.  Cuando no puedo hacer que
rinda mejor, se trabaja lo que está conservado, lo que esta disponible en el paciente. Es
sinónimo de CAA.
Estrategias de compensación
Esta estrategia también se denomina comunicación aumentativa alternativa (CAA). La

compensación bien llevada con un buen modelo teórico de base puede permitir también la
reactivación.
CAA puede implicar el uso de dibujos, un paciente con una afasia no fluente mixta
comunicándose con su mano izquierda, con una Waf = -10 (Western) o sea muy severo, pero logra
comunicarse a través del dibujo. El gesto es más difícil, como pantomima, pero depende de la
afasia y la presencia de una apraxia.
Los tableros de comunicación, no es el contenido el que se aprende, sino que el paciente no

tiene el instrumento para comunicarse, y lo que va a hacer aquí es usar un gesto deíctico para
señalar una de esas láminas. La confección de un tablero es para varias sesiones y se hace de

acuerdo a las necesidades del paciente. El paciente tiene que aprender a utilizar el tablero o la
carpeta de comunicación.
Principios terapéuticos
Los Principios terapéuticos tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y
funcional para el paciente.
1.- La Interacción: Es importante poner énfasis en la igual participación entre terapeuta y paciente
(crear una situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas)  La comunicación se
produce en la interacción y hay que ponerla en práctica, uno inicia la interacción y el otro responde.
2.- El contexto extralinguístico: Es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. Ayuda a
maximizar el rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más
natural (Davis y Wilcox, 1985).  Para algunos pacientes es muy difícil hacer algo abstracto, hacer
algo en forma voluntaria, descontextualizarlo, hacer algo sin ningún elemento de apoyo. Hay varias
tipos de contexto como el cual uno puede tener algún conocimiento compartido con el paciente, o
los contextos que rodean la situación, o cuando el paciente tiene un discurso más o menos
aceptable también se crea lo que se llama contexto lingüístico. El contexto tiene mucha
importancia.
3.- Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes bibliográficos y los
intereses del paciente. De esta manera los estímulos serán mas fáciles de procesar (Wallace y
Canter, 1985).  La escritura va a ser significativa para las personas que usaban la escritura y les
era importante. En un paciente muy interferido, como una afasia global al pedirle que señale
objetos neutros, el paciente cometerá una gran cantidad de errores; pero si le muestro fotos de su
familia y le pido que señale, lo más probable es que su rendimiento mejore, porque hay una
relación emotiva. Y esto está comprobado. Esto es porque el sistema límbico filtra o canaliza
algunos impulsos nerviosos, los neutros con los que tienen relación emotiva.
4.- El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no
verbales) que en las deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991).  Siempre se comienza
trabajando con lo menos alterado y se posterga lo que está más comprometido.
5.- Promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus
mensajes haciendo uso de otras modalidades (Garret y Beukelman, 1992).
6.- La exactitud comunicativa debe ser más importante que la lingüística (Davis y Wilcox, 1985).
 Para un paciente crónico no es tan válido. Por ejemplo que el paciente que diga /lilla/ en vez
de /silla/, yo no lo voy a corregir, voy a dar por entendido lo que el intento transmitir, y le voy a
decir: Si, perfecto, lo que usted necesita es una silla. Pero no se corrige directamente.
7.- La Generalización de las conductas comunicativas adquiridas: Además de lograr la

generalización también es importante la mantención de las conductas entrenadas a través del
tiempo.  Se piensa que la generalización se da en forma natural, pero uno debe pensar en la
generalización

Generalización
Para lograr la generalización el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos
del paciente.
Hay 2 formas de generalización:
- La generalización de la respuesta: se refiere a la aparición de conductas no entrenadas como

consecuencia del entrenamiento de otros.  A partir de lo que puede hacer en el comedor, que
después sin haberlo entrenado lo haga en el living, en la calle, etc.
- La generalización del estímulo: se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clínica

a otro ambiente.  Es algo muy difícil de lograr, lo importante es crear una situación lo más
parecida a su entorno social.
Principios terapéuticos
La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio
ambiente.  Se da apoyo a la familia y se indica el lugar donde el paciente tenga más
oportunidades para comunicarse.
Procedimientos terapéuticos: implican
 Selección de los pacientes.

 Contenido de la terapia.
 Intervención de los trastornos asociados.  Tnos cognitivos, tnos de la comunicación
 Planificación terapéutica  Cuántas y cómo van a ser las sesiones.
 Registro del tratamiento.
Selección de los pacientes
Es importante para el abordaje directo, donde el paciente debe ser capaz de:
- Atender a los estímulos presentados  evaluar el pareo visuo - visual

- Comprender las instrucciones básicas verbales y no verbales  fundamentalmente yo diría en
forma no verbal
- Imitar algunos gestos simples  tocarse la nariz o la frente con la mano. Hacer lo que uno
está haciendo
- Parear objetos o dibujos idénticos  relacionado con la atención
- Que la patología neurológica y médica estén estabilizadas  pacientes con insuficiencia
cardíaca, que se cansen. O con problemas a nivel del sistema vegetativo, como las lesiones
insulares posteriores, que pueden provocar problemas del manejo de control, de la presión
arterial, se ponen hipotensos o hipertensos, o se ponen más afásicos.

- Motivación y estabilidad emocional, ya que un estado de gran ansiedad o depresión dificultan
el tratamiento.
Contenido del Tratamiento:
El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente.
Para esto se deben considerar cuales son las demandas comunicativas que tiene el paciente en
su medio ambiente y los interlocutores que lo rodean.  Qué es lo que necesita el paciente.
Intervención de Trastornos Asociados:
 Deficiencias cognitivas: Defectos de la atención, en la memoria (principalmente la memoria de

trabajo o de a corto plazo) y de las funciones ejecutivas, por una parte, y por otra, deficiencias
en el procesamiento (lentificación, fatigabilidad y variabilidad de los rendimientos).  son los
más comunes, e interfieren mucho en el rendimiento del paciente.
 Trastornos de habla y funciones no verbales:

- Disartrias y la apraxia del habla.
- Apraxias ideomotora (impide que hagan uso de gestos) y constructiva (impide que hagan uso
de dibujos), agnosias visuales (es menos frecuente, son lesiones posteriores occipitales,
estamos pensando en la arteria cerebral posterior) y auditivas (hipoacusia) y deficiencia visuo-
espaciales (esto es más frecuente, son lesiones bilaterales)
 La intervención de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el

tratamiento de la afasia.  se debe ver que es importante en la terapia y eso se trabaja.
Planificación de las sesiones:
La planificación implica su frecuencia, duración y estructura.
Frecuencia: El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres sesiones
a la semana, por un período de 6 meses como mínimo.  Esto no se ajusta a nuestra realidad, por
el número de pacientes y número de fonoaudiólogos.
Duración: El tiempo de casa sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas
y psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de treinta
minutos; en cambio, en pacientes crónicos (etapa crónica  después de 3 meses) pueden ser de
45 minutos o más.
Estructura: La estructura de la sesión debe estar de acuerdo al paciente. Se recomienda que se

inicie con una actividad de complejidad moderada, para sintonizar al paciente y luego continuar con
otra de mayor exigencia; posteriormente pasar a una de mayor dificultad y así alternar
sucesivamente.  Si es un paciente que todavía no está estable, se debe empezar con algo que
no sea muy demandante. Y siempre se debe terminar con algo que no sea tan demandante, para
que quede la sensación de éxito. Esto es súper importante en la terapia, la sensación que tienen al
irse de la terapia.

Registro del tratamiento
Es fundamental para medir la eficacia del tratamiento.  Permite comparar
- El primer paso es establecer una línea de base, luego…

- Registrar el rendimiento del tratamiento para determinar el momento en que el paciente logre el
objetivo establecido
Programa terapéutico
Los componentes que conforman un programa terapéutico son:
 Planteamiento de objetivos.
 Plantear los criterios de rendimiento.
 Desarrollar las actividades.
 Determinar el tipo de estímulos.
 Determinar el método de interacción  fundamental para provocar un cambio.
Objetivos:
Los objetivos son determinados en relación al impedimento (deficiencia) y su impacto sobre la vida
del paciente.
Objetivos de corto plazo

 Coinciden con las necesidades comunicativas del paciente.  por Ej. Que atiendan al paciente
cuando está llamando a alguien. Por ejemplo un paciente que no puede fonar, se le pasa una
campanilla
 Realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad.  puede ser una actividad o varias
para lograr el objetivo.
 Cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podrá pasar a una tarea más compleja.
 a veces una tarea compleja se debe dividir en varios objetivos a corto plazo.
Objetivos a largo plazo

 El conjunto de objetivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo.  hay que tener
claro lo que uno pretende con el paciente, es muy dinámico y flexible, es algo que se puede
conversar y discutir.
 Las etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolución del paciente hasta
llegar a la etapa final de la rehabilitación.
 Se habla de objetivos a largo plazo, cuando es algo importante de lograr, por ejemplo, que
pueda hacer de un buen uso de una CAA

También se puede hablar de objetivos a mediano plazo
En el siguiente dibujo aparecen graficados los objetivos, yo tengo Objetivos a corto plazo, que
pueden darse varios simultáneamente, cumplo el objetivo 1, paso al 2 y luego al 3, y voy a llegar al
objetivo a largo plazo, éste puede ser la comunicación funcional, estoy pensando en un
comunicador multimodal, me interesa la escritura funcional, porque puede lograr escribir
información relevante, temporal (espacial) o de intereses del paciente. Puede haber varios
simultáneamente, puede haber otro para la comprensión auditiva, para la capacidad del dibujo, etc.
Cuando el objetivo A no se cumple, yo tengo que modificarlo rápidamente por B, porque al paciente
no voy a obligarlo a algo que no puede, o a algo que está muy por debajo de su rendimiento. Por
eso yo debo ir monitoreando.
1b
Objetivo a
1a largo plazo
1 2 3 A
Objetivos a
corto plazo
B
Criterios:
El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una
actividad y pasar a otra de mayor dificultad.  Significa en que momento yo voy a decir que el
paciente logro un objetivo a corto plazo para pasar al siguiente. Significa haber hecho 3
actividades, con un rendimiento sobre el 90%, como por ejemplo. Hay algunos que utilizan el 80%
también, pero eso depende de la tarea y del nivel de exigencia que tenga el paciente para adquirir
o lo que pueda dar, o lo que yo aspiro.
Por ejemplo un 80% en escritura no es muy bueno, porque para escribir se necesitan ciertos
niveles de exigencia para que se vuelva funcional, por ejemplo en el lenguaje oral uno quizás no
deba ser tan exigente, porque se puede manejar mejor.
Actividad:
 La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una función que debe
adquirir, no es el fin, en sí misma  Por ejemplo para trabajar la comprensión auditiva, qué
actividades me sirven para poner en práctica, para mejorar el procesamiento auditivo; la
actividad no es el fin en sí mismo, sino que es para poner en práctica el procesamiento, la
actividad es un medio, ya que la afasia no es una pérdida del lenguaje.
 Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta.

 Las tareas de uso habitual contienen varios estímulos, generalmente 10.  Pueden tener 5,
20 o 30 por actividad.
 La presentación de cada estímulo se denomina ensayo y estos suelen ser repetidos, para
poner en práctica un proceso que está interferido. Antes se pensaba que al repetir varias veces
una palabra, después se la iba a aprender y la iba a poder decir cuando necesitara, pero esto
no se da así. Hay personas que utilizan este método de repetir.
*Fatiga semántica: Se le va más rápido la palabra, al ser mas demandante la palabra, al repetirla
mucho.
Estímulos
 El estímulo que provoca una respuesta, puede ser verbal y no verbal.

 Tanto los estímulos como las respuestas pueden ser procesados a través de diversas
modalidades; auditivas, visuales, táctiles, gestuales.
 Puede ser fácil de procesar (palabras con alta carga semántica, tienen más posibilidades de
que tengan respuestas adecuadas  auto) o difícil de procesar (palabras neutras (de tipo
gramatical) que tienen mayor demanda cognitiva  preposiciones, por Ej., con, de, etc.)
Modalidades
 Entrada: Auditiva, Visual y Táctil.

 Salida: Verbal, Gestual y Gráfica.  modalidad de respuesta. Gestual es señalando si o no, y
verbal es decir si o no. Es necesario elegir 1 o más de estas modalidades como respuesta, las
cuales se necesitan entre más agudo sea el cuadro
Método de interacción  esto es fundamental para que cambie la manera como el paciente está
procesando la información. Hay un método que me permite ir de menor ayuda a mayor ayuda. Yo
comienzo pidiendo que muestre tal cosa y así voy aumentando la cantidad de ayuda para que el
logre mostrar lo que yo quiero que el muestre. El éxito del paciente se va a ir viendo en la medida
que yo vaya retirando las ayudas, hasta que el paciente sea capaz de rendir la tarea sin ayuda.
 El método de interacción es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada

conducta.
 El paciente puede estar como iniciador o respondedor:
- Iniciador: El paciente es quien inicia la interacción  es más difícil
- Respondedor: Lo hace el clínico  casi siempre se comienza con este método, donde el
paciente responde.
Método Interacción Básico: Respondedor
El clínico da un estímulo, el paciente responde, el clínico retroalimenta y da refuerzo positivo o

negativo,
Clínicono aplica electricidad ni golpes… negativo
Paciente puede
Clínico ser no dar refuerzo. Esto
Retroalimenta es lo que se
Refuerzo +/-
hace en el tratamiento fonoaudiológico.
Respondedor (ayuda)
Respuesta Correcta: - Refuerzo (muy bien)

- Pasar al sgte.
Respuesta Incorrecta: Intervención
- Repetir elFonoaudiológica
estímulo en Adultos
- Repetir + Ayuda (mostrar un cartel o hacer el gesto)
- Modelar respuesta deseada (que el clínico lo haga)
Método Interacción Básico: Iniciador
Para hacer que un paciente inicie, se le presenta algo que le llame la atención, algo que tenga
impacto.
Paciente Clínico Retroalimenta (ayuda) Refuerzo +/-
Conclusión
 La rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico es compleja, por la gran cantidad de

variables que deben ser consideradas.  hay familias que son capaces de entender esto y
otras que no.
 Este programa incluye aquellas variables que son más significativas de considerar según
nuestra experiencia y la literatura revisada.

Aspectos psicosociales de la afasia
Interacción clínico-paciente, paciente afásico, familia
El trabajo con adultos implica trabajar con el paciente, y con la gente que lo rodea también, y a
veces eso puede incidir en que uno tenga éxito o no en lo que va a hacer desde el punto de vista
terapéutico.
Una familia que sea cooperadora y que esté dispuesta a seguir las sugerencias del fonoaudiólogo,
puede hacer mucho, si se compara con una familia que tiene sus propias ideas, que asisten al
fonoaudiólogo, pero saliendo de la consulta empiezan a hacer cosas totalmente distintas.
Interacción paciente-clínico
Relación
o La motivación por parte del paciente para interesarse en el tratamiento, dependerá de la
relación entre el paciente y el clínico.
o En la primera sesión: se debe llegar a un entendimiento común de las metas del
tratamiento.
o Acordar la responsabilidad de participación para llevar acabo esas metas.
Muchas veces se dice que el paciente abandona la terapia, pero hay que plantearse esto al revés,
¿por qué la abandona?, ¿el clínico tal vez no hizo lo suficiente para retener al paciente?
Hay que recordar que uno va a trabajar con un paciente, que lo va a ver muchas veces a la
semana y va a haber una relación muy cercana; por lo tanto, si uno no es motivante, se va a ir
desgastando y al final se va a terminar. Claramente uno tiene que estar interesado en lo que uno
hace, para provocar y tener un efecto positivo en el paciente. Por tanto es importante lograr y
mantener durante todo el tiempo que sea necesario la motivación del paciente, de acuerdo a lo que
se necesita y al tratamiento. Esto se refiere a que a veces van a haber tareas muchos más difíciles,
y otras tareas menos difíciles, y eso indudablemente puede motivar al paciente o no.
Motivar al paciente no significa que uno le tenga que caer bien al paciente, en el sentido de
hacerse el simpático, el chistoso, el agradable, sino que tiene relación con la exigencia. Se
establece primero una relación que le permita al clínico ser exigente, y el paciente de alguna
manera le agrada que éste sea exigente, porque demuestra una preocupación.
Lo que se debe hacer es estar continuamente explicándole al paciente, lo que uno va a hacer o va
a realizar, desde el punto de vista terapéutico, mantenerlo informado, mostrarle que lo que uno está
haciendo puede servir para determinadas cosas. Esto hace que el paciente vea que el clínico está
preocupado por él, y él se va a sentir comprometido a seguir.
Hay que tener mucho cuidado, porque uno no pude ser inflexible frente al paciente, no puede ser
autoritario, no puede ser cerrado; hay que ganarse el respeto del paciente, y decirle que es lo que
le conviene, pero no hacerlo de una forma dictatorial, porque es puede generar un rechazo del
paciente. Hay que tener cuidado con lo que se dice.
Uno le explica al paciente (cuando se puede, ya que no todos están en condiciones de entender)
cuales son las metas del tratamiento, en una primera sesión, que quiero conseguir. Se debe hacer
hincapié en que la responsabilidad es compartida, o sea, por el hecho de que el paciente vaya al
fonoaudiólogo no se va a mejorar. Los tratamientos son largos, agotadores, implican un enorme
desgaste, y por lo tanto, lo único que uno va haciendo es conducir al paciente por un camino, e
indicándole la ruta que debe seguir, pero el que tiene que caminar por el camino es el paciente.
Eso hay que dejárselo muy claro al paciente, y su familia. Si no, el tratamiento puede fallar, porque

muchas veces la familia cree que la sola presencia del fonoaudiólogo va a hacer que el paciente
mejore.
Lo que también se piensa es que asistiendo algunas veces al fonoaudiólogo durante un año se va
a lograr mucho, y claramente esto no implica mejoría. Esto se debe aclarar al comienzo. Si no se
puede aclarar con el paciente, se aclara con la familia.
 Condiciones para crear un clima que promueva éxito terapéutico:

- Respeto positivo incondicional: el clínico crea una atmósfera de aceptación de la
condición afásica (con límite).
- Empatía: Rogers (1961) “la capacidad para sentir los sentimientos y las intenciones
personales que la otra persona está experimentando a cada momento”
Se debe aceptar al otro, tal como viene, con todas sus limitaciones. Primero se debe aceptar tal
como él viene. Esto es muy importante para el paciente. No se debe actuar como profesor, y no
retarlo, que es lo primero que hace la familia, por ejemplo, ante una parafasia. El clínico escucha y
acepta; si no se entiende, se le pregunta, pero el solo hecho de tener esa actitud, el paciente
inmediatamente se va a sentir acogido.
Pero también el clínico debe proyectar un cierto límite, para muchas cosas que el paciente puede o
no puede hacer. Si el paciente tiene problemas de lenguaje, uno se los acepta, o si aparecen
algunos lagrimones y llora un poco el paciente, está dentro de lo que uno puede esperar. Pero lo
que no se puede aceptar es que llore todas las sesiones, o que cuente sus problemas, o su
situación puntual, porque significa que está equivocado el camino del paciente, no era lo que él
estaba esperando. En ese caso, hay que hacerle ver que es mejor derivarlo al profesional
adecuado para eso.
También hay que presentarse de forma clara, y dejando los objetivos claros.
Hay que considerar lo que pretende el paciente, pero si el paciente se quiere imponer con las
expectativas que tiene él, uno lo escucha solamente, sin dialogar ni discutir, porque puede ser
parte de las etapas de duelo, y no se saca nada con discutir, sino que tiene que pasar un tiempo,
para que esto evolucione.
En cuanto a la empatía, esta se refiere a “yo siento lo que te está pasando, yo se que tu estás
sufriendo, yo se que tienes claro lo que quieres decir, pero te angustia por ejemplo no poder
encontrar la palabra”, etc. Esto es importante, pero no hay que involucrarse, porque esto implica
una relación simpática, y es la empática la que permite actuar con objetividad. Si uno se involucra,
ya con el tercer paciente, uno queda muy desgastado, y uno no es capaz de ver los siguientes
pacientes, porque uno puede quedar tan afectado, que se puede deprimir o angustiar.
Claramente hay que poner límites, uno no puede sufrir con él, porque así no se puede ayudar al
paciente. No hay que involucrarse emocionalmente.
Uno no se tiene que mostrar como superhéroe, sino que hay que mostrarse tal como es, para crear
un clima adecuado para esta relación. Es decir, como una persona, que incluso se puede
equivocar, pero que lo va a tratar de hacer lo mejor posible, que se la va a jugar. Pero no hay que
alimentar falsas expectativas, en relación a que la terapia va a ser exitosa de forma segura.
Tampoco hay que esconder los errores frente al paciente; hay que reírse de los errores, pero no
esconderlos, porque si el paciente se llega a dar cuenta que el terapeuta se equivocó y no lo quiere
aceptar, lo puede afectar muchísimo, ya que puede pensar “porque yo tengo que aceptar que me
equivoco, y él no puede aceptar que se equivoca”.

El paciente afásico
o La (el) esposa (o) de un paciente afásico dice: “él es una persona diferente”: “es como un
niño”, “hay que hacerle todo”, “como que no se le ocurre nada”. Muchas veces esto se interpreta
como si fuera flojo.
o El daño cerebral puede producir modificaciones en la personalidad: muchas veces a la
familia le cuesta aceptar esto, y lo que hacen es evitar que el paciente tenga contacto con otras
personas, para que no muestre eso. Pueden haber muchos tipos de cambios de personalidad,
que se enoje mucho, que le de lo mismo todo. Otras veces se exacerban las características
previas de la personalidad.
o El clínico, el paciente y la familia deben saber que ciertas reacciones emocionales son
naturales y probablemente serán temporales: que pertenecen a una etapa de evolución, y que
esas conductas van a ser permanentes o temporales dependiendo de que lo se haga, porque
por ejemplo, si el paciente se enoja y golpea el suelo, y salta toda la familia a hacer lo que él
quiere, esa conducta se va a establecer. No hay que enganchar con esas actitudes, a partir de
un cambio de conductas del paciente”
 Cambios psicológicos y reacciones

- Egocentrismo: todo gira en torno al paciente; ej. basta con que golpee o con que grite,
para que todos acudan a ayudarlo.
- Concretismo: el paciente quiere que las cosas se hagan tal como él quiere, no de otra
manera. Implican rutinas tan estructuradas, que no las puede modificar, aunque las
modificaciones tengan la misma finalidad, el paciente se resiste a eso. También implica
que el paciente no se puede poner en el lugar del otro, ve todo solo desde su
perspectiva.
- Labilidad emocional: se puede manejar desde el grupo familiar. No hay que enganchar
con eso, porque hay que entender que no siempre va a estar sufriendo, y no va a estar
angustiado.
- Reacción catastrofal: son reacciones desmedidas en relación a lo que le ocurre al
paciente, muy violentas. Hay que dejarlas que se expresen, no es bueno tratar de
contenerlas. Se puede canalizar la rabia, ira, etc., a través de la risa.
 Reacciones comunes
- Ansiedad y temor: ante la posibilidad de que se repita el evento que tuvieron: “¿me podrá
pasar lo mismo de nuevo?”. El paciente se queda pegado en el pasado y se proyecta al
futuro. La probabilidad de que el evento ocurra nuevamente existe, pero puede que no le
venga nunca. Depende de la patología de base. Hay que decirle al paciente que
efectivamente existe la posibilidad, pero como la de cualquier persona.
- Frustración: si se crea un buen clima, esta se cambia por la risa, pero en un ambiente de
respeto, en su momento. El paciente y el terapeuta aprenden a reírse con respeto.
- Rabia
- Depresión: se da cuenta que nunca va a volver a ser como antes, pero hay que mostrarle
al paciente que se pueden hacer otras cosas. Pero este pensamiento no se cambia
rápidamente. Es muy importante no dar falsas esperanzas, de recuperación total. Con
esto, el paciente se puede sentir estafado, y llevarlo a la depresión.
- Euforia (indiferencia): al paciente le da lo mismo todo. Puede ser como un mecanismo de
defensa, para sobrellevar su problema. No asume nada con responsabilidad, no cumple
con las actividades que se le piden, no se siente comprometido.

- Fatiga
- Culpabilidad: pacientes que sienten que se merecen lo que les sucedió, que se merecen
estar como están. Esto surge de la conversación, ya que algunas veces los pacientes
quieren dedicar una sesión a conversar, a aclarar cosas. Esto se puede aceptar para una
sesión, pero no siempre. El paciente se puede descargar emocionalmente y anima al
paciente para seguir el tratamiento.
- Perplejidad (desconcertado): no se da cuenta de lo que está sucediendo, generalmente
en las etapas más agudas, donde hay más daño.
Paciente afásico: Cambios de rol

 Los pacientes jóvenes tienen más dificultad para el ajuste
 Los pacientes con afasias más severas se adaptan mejor que los afásicos más leves
De cada 10 pacientes, 1-2 vuelven a trabaja. El resto debe rehacer su vida. Para algunos el
ambiente se limita a la casa.
Por esto la importancia de los esfuerzos para evitar que el infarto cerebral sea tan extenso,
haciendo la trombolisis, y evita que lo cambios de roles sean mayores.
En el caso de los pacientes afásicos leves, el hecho de que todo el mundo lo vea como si estuviera
normal, pero en el trabajo no logra rendir bien, dificulta el ajuste. Ese cambio de rol es muy grande,
el paciente está muy conciente de esa dificultad, que es poca, que no le permite ser como era
antes.
En el caso de trabajadores independientes, que tenían su empresa o negocio, no hay tanta
dificultad, porque él va a poder seguir haciendo muchas cosas, puede realizar cambios en su
actividad, pero como él es dueño, lo tienen que aceptar. Pero si es un trabajo dependiente de otros,
es más difícil adaptarse, porque hay una exigencia externa.
El proceso del duelo por parte del paciente
Duelo: presente cuando algo se pierde, y que ocurre en los trastornos de lenguaje. Implican varias
etapas.
o Negación: “yo no creo esto”
o Rabia: “¿por qué a mi?”
o Pacto o arreglo (ajuste): “si trabajo duro y hago todo volveré a hablar” Ve que hay frutos del
trabajo fonoaudiológico, y cree que con mucho trabajo, va a llegar a ser el mismo.
o Depresión: para alcanzar la aceptación final, el paciente necesita experimentar el dolor
total de la pérdida. Se da cuenta que aunque haga mucho esfuerzo, no le va a alcanzar para
llegar a ser el mismo. Si uno le demuestra que si sigue trabajando va a obtener logros que le
permitan mejorar su calidad de vida, no que va ser como el de antes, es posible que siga
adelante. Si el paciente está solo, no está asistido ni apoyado por nadie, es un peligro, ya que
esa etapa se pueda mantener en el tiempo. Para que avance puede ser útil una terapia grupal,
para que vea que a más personas les ha ocurrido lo mismo, que no es solo él.
o Aceptación o el reconocimiento de la real situación
- La familia y el paciente serán más cooperadores con la terapia
- La aceptación no solo incluye el diagnóstico, sino el pronóstico
Esta es la etapa más importante, y es la que uno quiere que logren los pacientes; el paciente
aprende a vivir con sus desventajas. No implica que el paciente no quiera seguir trabajando o que

no haga nada por mejorar, sino que el paciente reconoce que ya no va a ser el mismo de antes,
pero que puede hacer otras cosas.
Cuando los pacientes no aceptan, siempre están en la búsqueda de la solución mágica, y como
eso no ocurre, pierden la oportunidad de vivir, y siempre están angustiados.
El principal rol del FA es facilitar la progresión del duelo

El clínico debería evitar lo siguiente:
 Evitar castigar la rabia
 Evitar ajustes irreales: “si usted trabaja, va a volver a hablar”
 No crear excesiva dependencia del clínico: no crear la sensación de que si el clínico no
está ahí, nadie lo puede ayudar. Dar a entender que otras personas también pueden
ayudar al paciente.
 Evitar exhibir ansiedad sobre la depresión del paciente
El clínico puede facilitar el proceso haciendo lo siguiente:

 Permitir que el paciente tome decisiones sobre el tratamiento, actividades familiares: esto
debe tener un límite. Una cosa es por ejemplo, que el paciente indique que le interesa
trabajar la lectura, porque para él eso es importante, pero no que el paciente diga
exactamente lo que hay que hacer.
 Contactar al paciente con pacientes ya adaptados: es muy útil, y se dan instancias en que
se visitan, van para las casas, y se entienden muy bien.
 Reconocimiento real de lo perdido. No evitar esta situación: cuando el paciente menciona
lo que le ha significado el proceso por el que está pasando, las dificultades que le ha
traído, las consecuencias que tiene esto, uno tiene que aceptarlo, no hay que “bajarle el
perfil”, porque si el paciente necesita descargarse emocionalmente, tiene que hacerlo,
porque si uno lo contiene siempre, es lo peor que uno puede hacer.
 Escuchar al paciente sin explicar lo que le afecta o preocupa: solo escuchar. Hay que tener
cuidado porque a veces tiran “trampitas”, para que uno les de soluciones, y uno se puede
ver involucrado.
Apoyando al paciente afásico

 Rol del fonoaudiólogo en el ajuste psicológico:
- Asistir al paciente en la solución de problemas
- El clínico debería reconocer cuando referir un paciente a un experto: hay que conocer muy
bien los límites, ya que aunque uno no asume roles de psicología ni de psiquiatría, hay que
saber mucho de esas áreas, porque uno convive muy de cerca con el paciente., hay una
relación estrecha, por mucho tiempo. Hay que estar atento a que si ocurren problemas
graves, problemas con la familia, que se venían arrastrando de antes, y que hacen crisis
frente a esta situación, para derivar a tiempo. Existen algunos psicólogos, que se han
capacitado para realizar psicoterapia a través de de dibujos, y así el paciente puede
expresar lo que le sucede, sin necesidad de lenguaje.
 Funciones que pueden ser realizadas por el fonoaudiólogo:

- Recibir información: darse cuenta de cómo es el entorno del paciente.
- Dar información: importante el librito azul…

- Ayudar en la clarificación de ideas, actitudes y emociones: aclarar por ejemplo, que el
paciente puede actuar como un niño, pero no hay que tratarlo como tal.
- Proporcionar opciones para cambiar la conducta: sugerencias para cambiar conductas en
relación a las actitudes del paciente, para no reforzar las que dificulten la convivencia. Son
sugerencias concretas, que pueden mejorar la vida del paciente y de la familia.
La familia
 Los problemas del individuo afásico
- Afectan la dinámica familiar
- El apoyo familiar: resulta fundamental el apoyo de la familia, ya que si ésta no coopera, se
hace muy difícil alcanzar las metas propuestas.
 Los miembros de la familia son incorporados dentro de estos dos aspectos:

- Asistir al paciente en su recuperación
- Obtener apoyo para ellos mismos, con el fin de conseguir un ajuste
La familia mal informada puede resultar peligrosa; hay que evitar los mitos acerca de la afasia, ya
que pueden interferir o entorpecer el tratamiento. Ejemplo: llega un paciente con una piedra en la
boca, porque a su familia le dijeron que así hablaría mejor.
Se debe conseguir el ajuste tanto del paciente como de la familia, como lo plantea uno de los
objetivos generales del tratamiento, que es la adaptación psicosocial. No sirve de nada que solo
uno se adapte, deben ser los dos.
 Debe dar:
- Apoyo al paciente y al tratamiento
- Participar en el tratamiento
La familia debe comprometerse con el tratamiento, porque el paciente inicialmente es muy

dependiente, porque por ejemplo, es la familia la que lo tiene que llevar a la terapia.
Existen familias donde todos se comprometen con el tratamiento, pero hay otras, que por su forma
de ser, no hacen nada al respecto.
El proceso de duelo es una natural reacción de la familia:

o Negación: falta de información biológica de las funciones del cerebro; nadie recibe información
acerca de la relación de lenguaje y cerebro, y por lo tanto, no relacionan el daño cerebral con
las dificultades de lenguaje, y se limitan a las estructuras anatómicas del habla.
o Rabia: pueden culpar a alguna persona, por haber discutido con el paciente el día antes de que
ocurriera el AVE.
o Arreglo: “si hacemos las cosas correctamente, se recuperará en 2 meses”
o Depresión: los que se recuperan, le dan continuidad al tratamiento, siguen llevando al paciente
al tratamiento. Al principio la familia se mueve como un bloque, todos participan, pero después
de a poco se van saliendo de esto, y queda solo una persona como responsable.
o Aceptación: aceptar a la persona en las condiciones en las que quedó y no exigir actitudes de
como era antes.

Problemas de la familia: el responsable directo: esposo-esposa
- Esperanzas no reales
- Sobreprotección (fortalecer la dependencia): por ejemplo, el caso de un esposo que no
cerraba la puerta del baño, porque estaba pendiente de lo que le podía pasar a su señora,
que era afásica. Hay que tratar de hacerles entender a los cuidadores que al paciente le
puede suceder algo, estando o no ellos presentes.
- Cambio de roles (esposa): pasa que muchas veces la esposa tiene que asumir tareas que
ella nunca antes había realizado, como llevar las cuentas de la casa, aprender a hacer
cheques. Esto implica angustia y ansiedad para la persona.
- Cambios en la relación matrimonial: se da en el caso de las relaciones sexuales. Por
ejemplo, una pareja en que el hombre tenía una parálisis pseudobulbar, y la esposa no
quería tener relaciones con él, y LA vez que tuvieron, ella no quiso nunca más, ya que él
salivaba, y esto le molestaba profundamente.
- Disminución del tiempo libre y actividad social: el cuidador principal no puede hacer otra
cosa, porque está dedicado al paciente. Esto desgasta la relación con éste, se hace difícil, y
lo empieza a tratar mal, aunque no quiera. El cuidador tiene que tener la posibilidad de
desligarse 1-2 días a la semana del paciente, porque a la larga estar siempre con éste lo
perjudica a él y a la familia.
 Apoyo que puede ser empleado por los fonoaudiólogos:
- Recibir información
- Dar información
- Clarificación
- Cambios de conducta (opciones para cambiar): para proponer cambios, se deben considerar
los recursos humanos y económicos, ya que estos deben ser viables.
La familia a veces recibe mucha información confusa, y el fonoaudiólogo debe clarificar esa
información.
Organización de apoyo para el paciente y la familia

En nuestro medio actualmente no tenemos ninguna organización que apoye a los sujetos que
presentan trastornos de la comunicación de origen neurológico.
El fonoaudiólogo debe ayudar desde afuera, pero la familia es lo central y fundamental.

Alexia
Visión Clásica
Definición
“Trastorno en la capacidad para comprender el lenguaje escrito (aunque no pueda leer en voz alta).
Es un defecto adquirido, en cambio, la dislexia es un trastorno del desarrollo y que afecta la
adquisición de esta capacidad, se sabe actualmente que tiene una base orgánica en la zona
temporal, relacionado directamente con el lenguaje”.
Tipos de Alexia
 Alexia Literal : Dificultad para leer o denominar los grafemas. Se conoce como la
ceguera de las letras.
 Alexia Verbal : Dificultad para comprender y leer oralmente palabras. Se conoce como
la ceguera de las palabras.
 Alexia Total : Alexia literal + alexia verbal.
En la alexia literal los nexos de un grafema presentan problemas y generalmente se producen
paralexias.
Historia de la Alexia
 Dejerine
- 1891 un paciente con dificultad para leer y escribir.
- Alexia con agrafia.
- 1892 un paciente con dificultades para leer, sin problemas en el lenguaje
oral y en la escritura.
- Alexia sin agrafia (predomina la alexia verbal).
Otros Tipos de Alexia
- Benson, 1977.Alexia por daño frontal

- Tercera Aexia
- Ardilla, Roselli, 1992. Alexia por lesión del Hemisferio Derecho
- Alexia Espacial
Otras variedades de alexia según Benson (1979) y Ardilla y Roselli (1992) que son:
 Alexias afásicas.
 Hemialexias.

Descripción Clínica de los Tipos de Alexia
Alexia con Agrafia Alexia sin Agrafia Tercera Alexia Alexia Espacial
- Alexia total (verbal y
literal).
- Alexia espacial.
- Agrafia severa, esta - Alexia literal
- Alexia verbal - Agrafia espacial.
mas conservada la - Agrafia severa,
- Sin o leve agrafia. - Copia negligencia
capacidad para deficiente.
izquierda.
Lectura copiar. - Copia deficiente. - Anomia para letras.
- Lectura literal
y - Anomia para los - Lectura literal normal - Comprensión de
normal.
Escritura grafemas - Comprensión del deletreo oral
- Comprensión del
- Comprensión del deletreo oral buena. alterada.
deletreo oral
deletreo oral: - Deletreo oral, buena. - Deletreo oral normal.
alterado. alterado.
- Deletreo oral normal.
- Deterioro oral:
alterado.
- Afasia Fluente
- Paresia derecha
leve - Afasia no fluente.
- Lenguaje normal.
- Perdida sensorial - Lenguaje normal o - Hemiplejia
- Hemiparesia
frecuente anomia leve. derecha.
izquierda.
- Pueden existir o no - Sin alteración - Visualmente déficit
- Alteración
defectos en el motora ni sensorial. sensoriales leves.
Trastornos hemisensorial.
campo visual. - Hemianopsia - Campo visual
Asociados - Visualmente
- Frecuentemente el derecha. normal.
hemianopsia.
síndrome de - Ausencia del - Ausencia del
- Ausencia del
Gerstmann (agnosia síndrome de síndrome de
síndrome de
digital, Gerstmann. Gerstmann.
Gerstmann.
desorientación
derecha – izquierda,
agrafia, acalculia)
Región occipital y en
En el giro angular, en En la misma parte que Lesiones retro -
la parte
Lesión la región la afasia de rolándicas
posterior del
temporoparietal. Broca. derechas
cuerpo calloso.
Otras variedades de Alexia
Alexia Agrafica:
La mayoría de los pacientes afásicos pueden presentar dificultades en la lectura como
resultado de su defecto lingüístico.

Agrafia
Visión Clásica
Definición
“Es un trastorno parcial o total en la habilidad para producir lenguaje escrito, causada por
algún tipo de daño cerebral”.
Historia de la Agrafia
- Ogle, 1867 llamo agrafia a los trastornos adquiridos en la escritura, como consecuencia de
daño cerebral.
- Exner, 1881 un centro de la escritura localizado en la base de la segunda circunvolución,
frente al área motriz de la mano.
- Dejerine, 1891, Alexia con Agrafia.
En 1940, Gerstmann propuso un síndrome:

 Agrafia
 Acalculia
 Desorientación Derecha – Izquierda.
 Agnosia digital (lesión del giro angular, y no reconoce los dedos).
Tipos de Alexia
 Hecaven y Albert (1979)

o Pura.
o Apráxica.
o Espacial.
o Afásica.
Clasificación de las Agrafias

1. Agrafias Afásicas (lingüísticas)
a. Anteriores (Af. Broca)
Pacientes con lesión por delante de Rolando.
b. Posteriores (Af. Wernicke y Conducción)
Pacientes con lesión por detrás de Rolando.
c. Agrafia en otros tipos de Afasias
2. Agrafia no afásicas (no lingüísticas)

a. Afasia Pura
b. Afasia Apráxica
Alteración para hacer grafemas, no presenta trastorno motor, sino que tiene solo
alteración para hacer fonemas.
c. Agrafia Espacial
Puede hacer las letras, pero no puede mantener la horizontalización del reglón.

d. Agrafia Motora (ejecución)
Son producto del problema motor, como ocurre en la disartria del habla.
e. Otras alteraciones en la escritura.
Agrafias lingüísticas Anteriores

 Agrafia de Broca
 Producción escasa.
 Con esfuerzo.
 Caligrafía torpe y distorsionada.
 Agramatismo.
 Paragrafias grafémicas (semánticas, es decir, cambia una letra por otra).
Agrafias lingüísticas Posteriores

 Agrafia de Wernicke
 Producción facil.
 Grafemas bien formados.
 Longitud de la oración normal.
 Defecto léxico (dificultad para acceder a los nombres).
 Paragrafias semánticas.
Agrafia No lingüística
 Agrafia pura:
Exner (1881), un centro de la escritura en la base de la segunda circunvolución frontal.
Dubois, Hecaen y Marcie (1969) reportaron 6 casos de agrafia pura, 4 de ellos presentaban
lesiones frontales.
 Agrafia Apraxica:
Incapacidad para formar grafemas, con inversiones y distorsiones.
Los pacientes conservan la capacidad para deletrear o formar palabras con el
alfabeto móvil. Pueden ser de distinta severidad.
Lesiones extensas del hemisferio izquierdo.
Los pacientes tienen anosognosia y son generalmente afásicos globales.
 Agrafia espacial:
Alteración de la escritura como consecuencia de Lesión del Hemisferio Derecho.
Alteración en el manejo del espacio.
Se asocia con alexia espacial, negligencia hemiespacial, acalculia espacial
izquierda, apraxia constructiva y dificultades espaciales generales.
Daño en el hemisferio derecho puede ocasionar agrafia y alexia espacial.

Apraxias
Definición
“Alteración en la ejecución de los movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que
normalmente desencadenan el movimiento”.
Ausencia:
 alteraciones motrices por parálisis, ataxia, trastornos extrapiramidales.
 Déficit preceptúales (agnosia).
 Alteraciones graves en la comprensión.
 Deterioro cognitivo significativo.
Clasificación de las Apraxias
 Apraxias de las extremidades

o Ideomotora. (LHI)
o Ideacional. (LHI)
o De la marcha. (LHD)
 Apraxia de la cara
o Bucolinguofacial (oral).
 Apraxias espaciales
o Constructivas.
o Del vestir.
Apraxia Ideomotora:
- Trastorno gestual mas frecuentemente observado en pacientes con lesiones del
territorio de la arteria cerebral media izquierda (región girus supramarginal).
- Se encuentran alterados los movimientos simples y complejos, con o sin significado.
- Disociación automático – voluntario.
Apraxia Ideacional:
- Se caracteriza por un trastorno del conocimiento sobre cómo utilizar los objetos.
- Los actos motores complejos o secuencias motoras complejas son las alteradas, por
ejemplo guardar algo en un cajón, donde se altera la secuencia de abrir, guardar y
cerrar.
Apraxia Oral:
- El primero en describir este tipo de apraxia fue Jackson en 1874, en un paciente
incapaz de protruir la lengua ante una orden verbal, pero capaz de hacerlo para
quitarse una miga de pan del labio.

- Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotriz segmentaria caracterizada
por una incapacidad para realizar movimientos voluntarios BLF, con la conservación de
movimientos automáticos.
Apraxia Constructiva:
- Un defecto para traspasar apropiadamente la información visual a la acción.
- Para Kleist la apraxia constructiva era consecuencia de una desconexión entre los
procesos visuales y cinéticos.
- Large propuso la denominación de Apractoagnosia.
- Se pueden producir por lesión del hemisferio derecho e izquierdo.
Lesiones Derechas:
 Mala orientación de líneas y ángulos.
 Mejor a la derecha
 Exceso de detalles
 Microreproducción
 De derecha a izquierda
 Espacialmente desarticulado (perdida de las relaciones topológicas).
Lesiones Izquierdas:
 Simplificación de líneas y ángulos.
 Mejor a la izquierda.
 Ausencia de detalles internos.
 Macroreproducciones.
 De izquierda a derecha.
 Espacialmente simplificado.
Apraxia del vestir:

- El paciente presenta dificultades para orientar las prendas de vestir para relacionarlas
con el cuerpo.
- Las manipula dándolas vuelta para un lado y otro.
- En casos leves el paciente logra ponerse la prenda luego de intentarlo durante cierto
lapso de tiempo.

Agnosia
Definición
“Incapacidad para reconocer estímulos visuales, auditivos o táctiles a pesar de existir una
adecuada sensación del mismo”.
Se observan en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital.
Las áreas comprometidas son secundarias y terciarias.
Clasificación de las Agnosias.

 Visuales:
o Agnosia vidual de objetos.
o Acromatognosia (colores).
o Alexia óptica (Alexia sin agrafia).
o Prosopagnosia (capacidad de reconocer rostros).
o Simultagnosia.
 Espaciales:
o Agnosia visuoespacial unilateral (no reconoce 1 campo visual).
 Auditiva
o Incapacidad para reconocer los estímulos auditivos verbales y no verbales.
 Táctil
o Astereagnosia.
 Asomatognosias
o Alteración en el conocimiento del esquema corporal como consecuencia de
una lesión cerebral.
o No es permanente, y se da por lesión del hemisferio derecho frecuentemente.
 Agnosia para objetos
o Se refiere a un defecto perceptual especifico paras interpretar visualmente
los objetos.
o El paciente no puede nombrar el objeto o decir su función, no recuerda
haberlo visto antes.
o El objeto puede ser reconocido a través de otra modalidad sensorial.
o Es un síndrome poco frecuente.
Tipos de Agnosia para los objetos:
 Aperceptiva: se observa una incapacidad para identificar la forma de
los objetos asociada con una imposibilidad para parear objetos
semejantes y copiar dibujos de objetos.
 Asociativa: los pacientes con esta agnosia conservan la capacidad
para describir la forma del objeto, con posibilidad de parear objetos
similares y dibujar un objeto por copia, pero no existe reconocimiento
del objeto.
 Prosopagnosia
o Es una forma de agnosia visual especifica para rostros familiares.

o Pierde la capacidad para reconocer a las personas por el rostro.
o Lesiones bilaterales de la region occipitotemporal produce este efecto.
 Simultagnosia
o Incapacidad para interpretar la totalidad de una escena compleja,
describiendo detalles o partes individuales.
o Lesiones bilaterales o unilaterales, particularmente izquierdas,
parietooccipitales pueden producir este defecto.
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TEC
(Traumatismo Encéfalocraneano)
Definición:
“Lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o
alteración de conciencia y eventualmente un déficit de las habilidades cognitivas o de las funciones
físicas” (National Head Injury Foundation).
En otras palabras, es una lesión que se produce a nivel cerebral por una fuerza externa que
pueden ser de distintos tipos.
Epidemiología
 Mayor causa de mortalidad en la población menor de 45 años.
 En Chile, es la tercera causa de muerte después de enfermedades
cardiovasculares y cáncer.
 Causa mas común de incapacidad neurológica.
 Mayor incidencia en sexo masculino que en el femenino 2:1.
Etiología
 Accidentes de transito (Es la mas común en la población de adolescentes).
 Caídas (Es muy común en la población joven, es decir, niños y
adolescentes).
 Accidentes laborales.
 Lesiones deportivas.
 Agresiones.
 Maltrato infantil.
Tipos de TEC
 TEC abierto: objeto penetra con fuerza en la cabeza y produce ruptura del
cráneo y de las meninges.
 TEC cerrado: es más frecuente. El daño se produce en el punto de
impacto o bien en el área cerebral del lado opuesto a causa del
desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, y no hay ruptura ni de
cráneo ni de meninges.
Hay que recordar que el cerebro es mucho mas pequeño que el cráneo, por lo que éste
se encuentra suspendido en el LCR, y cualquier golpe hace que el cerebro se desplace,
provocando por ejemplo hematomas.
Clasificación de las lesiones

 Lesión focal y difusa.
 Lesión primaria y secundaria.
LESION FOCAL
 Daño confinado a una pequeña área del cerebro.

 Depende de la localización.
 Lóbulos temporales, frontales y occipitales son más susceptibles al daño.
o Alteración función ejecutiva.
o Trastorno de aprendizaje y memoria.
o Alteraciones de personalidad y ajuste social.
LESIÓN DIFUSA O DAÑO AXONAL DIFUSO

 Típica de TEC cerrado, se produce por la ruptura de las fibras nerviosas
largas.
 Originado por movimientos de aceleración y desaceleración del cerebro.
o Déficit atención y concentración.
o Alteración memoria.
o Enlentecimiento en el procesamiento de la información.
LESION PRIMARIA
 Consecuencia de golpe o del movimiento del cerebro, es decir, lo que haya
producido el TEC.
LESION SECUNDARIA
 Consecuencia de las primarias, como por ejemplo:
o Hematomas.
o Hemorragias.
o Edemas.
o Desgarros de Tejido.
 Pueden aparecer a las horas o días después del TEC, y va a depender del
grado de la lesión.
Consecuencia inmediata de los TEC:

 Pérdida de Conciencia
 Amnesia Postraumática
Pérdida de Conciencia
 Se relaciona con la magnitud del daño cerebral. Si la perdida de conciencia
es mayor, el daño cerebral es mas grande. Existe una relación directamente proporcional.
 Duración y grado es un indicador de gravedad
 Se cuantifica con la escala de coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

 Más utilizada.
 Evalúa tres criterios de observación clínica:
 apertura ocular.
 respuesta motora.

 respuesta verbal.
 Puntaje
 Máximo 3, que es un paciente con coma profundo.
 Mínimo 15, que es un paciente normal.
 Con un puntaje inferior a 8 se considera que el paciente
está en un estado de coma.
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

 Espontánea 4  Orientado 5  Obedece órdenes 6
 Estímulo Verbal 3  Conversación Confusa 4  Localiza el dolor 5
 Estímulo 2  Palabras inapropiadas 3  Flexión al dolor 4
Doloroso 1 2 3
 Incomprensible  Flexión anormal
 Ausente 1 2
 Ausente  Extensión al dolor
1
 Ausente
La apertura ocular espontánea se refiere a que el paciente sea capaz de abrir los ojos.
La apertura ocular ante estimulo verbal, se refiere a que el paciente al hablarle responda con
apertura de ojos.
Lo mismo ante estimulo doloroso, que solo abra los ojos al aplicar dolor.
Y ausente se refiere que ante ni uno de los estímulos mencionados anteriormente abre los ojos.
En la respuesta verbal, que el paciente este orientado en tiempo y espacio, es decir, que sepa
donde está, qué fue lo que le paso, etc.
La conversación confusa se refiere a que el lenguaje este presente e inteligible, pero desorientado.
Con respecto a la respuesta motora, que obedezca ordenes, por ejemplo: tócate la nariz, tócate el
pelo, sube la mano, etc.
Localizar el dolor se refiere a que sea capaz de distinguir el dolor de pierna del de mano, etc.
Amnesia Postraumática
 Periodo de tiempo que transcurre entre el momento del accidente y la

recuperación de la capacidad del paciente para recordar las actividades realizadas durante
el día.
 Duración variable
La amnesia retrograda corresponde a la dificultad para recordar información previa al TEC.
Gravedad:
 Duración y grado de pérdida de conciencia

 Duración Amnesia Postraumática
 Puntuación de Escala de Glasgow
 Leves: 13-15
 Moderada: 9-12
 Graves: 3-8
(*) Los TEC que son moderados y graves generalmente dejan secuelas a largo plazo.
Las secuelas que puede tener un TEC son:

 Secuelas motoras.
 Secuelas sensoriales.
 Secuelas neuropsicológicas.
Trastornos Motores
 Parálisis.
 Espasticidad.
 Ataxia por daño a nivel cerebeloso.
 Bradicinesia.
 Rigidez.
 Disartria.
 Disfagia.
Trastornos Sensoriales
 Pérdida de agudeza visual.
 Diplopia, el paciente ve doble.
 Trastornos oculomotores, el paciente tiene dificultad para realizar
movimientos oculares.
 En cuanto a trastornos auditivos, está el Tinitus
 Alteraciones en el gusto, que se llama ageusia, y en el olfato, que se llama
anosmia.
Alteraciones Neuropsicológicas
 Dependen de:
- Gravedad del TEC.
- Tipo de lesión.
- Edad del paciente.
- Factores premórbidos, como escolaridad, ocupación, etc.
 Déficit Cognitivo:
- Memoria.
- Atención y concentración.
- Procesamiento de la información.

- Funciones ejecutivas.
 Alteraciones conductuales el paciente se pone impulsivo, desatento, etc,

que esta muy relacionado con los trastornos emocionales.
 Trastornos emocionales y de personalidad

- Impulsividad.
- Depresión.
- Irritabilidad.
- Aislamiento social.
 Tipos de Trastornos
- Trastorno cognitivo-comunicativo.
- Trastorno de lenguaje y/o habla.
- Trastorno cognitivo.
Trastorno Cognitivo-Comunicativo
 Desorden comunicativo como resultado de alteraciones cognitivas.
- Comprensión auditiva disminuida.
- Lenguaje expresivo sin sentido, no sigue el “hilo” de la
conversación.
- Gramaticalmente adecuados.
Trastorno de Lenguaje, Habla y Deglución
 Afasia, las más comunes que surgen por el TEC son, pero es común que
queden con un trastorno de lenguaje:
 Wernicke.
 Anómica.
 Disartria, tiene un buen pronóstico, y va mejorando a medida que el
paciente va recuperándose, y el tipo de disartria que resulta es de tipo mixta.
 Apraxia del Habla.
 Disfagia, al igual que la disartria tiene un buen pronostico.
Trastornos Cognitivos
 Memoria
- Se altera frecuentemente
- Dificultad para adquirir información nueva
- Dificultad para recordar nombres, hechos recientes, cosas que
debía realizar, etc.

 Atención y concentración, todos los tipos de atención que se mencionaran
a continuación se pueden alterar.
- Focal.
- Sostenida.
- Selectiva.
- Alternada.
- Dividida.
 Procesamiento de información
- Es la capacidad con que podemos actuar.
- Está relacionado con concentración y nivel de conciencia.
- Enlentecimiento generalizado (daño axonal difuso).
 Función ejecutiva
- Localizada en los lóbulos frontales.
- Es la capacidad de iniciación, planificación y regulación de la
conducta.
- Perseveraciones.
- Desinhibición.
- Apatía.
- Inflexibilidad.
Pronóstico
 Gravedad y naturaleza de la lesión, hay que tomar en cuenta:
- Duración del coma.
- Puntaje Escala de Glasgow.
- Duración Amnesia Postraumática.
 Edad, las personas jóvenes tienen mejor pronostico que las mayores.
 Nivel Educacional.
 Factores Socioeconómicos.
 Red de apoyo.
Evaluación
 Escala del Rancho de los Amigos (mide nivel de funcionamiento cognitivo
del paciente) a través de la reacción del paciente frente a estímulos del entorno.
I. Sin respuesta.
II. Respuesta Generalizada.
III. Respuesta Localizada.
IV. Confuso – Agitado.
V. Confuso – Inapropiado – No agitado.
VI. Confuso – Apropiado.
VII. Automático – Apropiado.
VIII. Con compromiso – Apropiado.
 Test Afasia

 Test de Habla y Deglución
 Prueba para evaluar habilidades cognitivas, como el Raven.

Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación
Historia
 Por una cuestión histórica las alteraciones de la comunicación verbal del
hemisferio derecho no son vistas como una alteración de tipo afásica.
 Una alteración que compromete fundamentalmente el uso del lenguaje en
el contexto.
Etiología
 AVE
 TEC
 Tumores
 Infecciones
 Enfermedades Degenerativas
Síntomas cognitivos y conductuales por daño del Hemisferio Derecho
Características de los pacientes con daño en H.D:

- Desatento en actividades sociales
- Sin conciencia de o falta de atención para las limitaciones físicas mentales
- Verborreico, tangencial y errante en el discurso
- Insensible frente al material abstracto e implícito
- Dificultad para rescatar el significado total o de eventos complejos
Algunos pacientes con daño en el H.D. exhiben:

- Responden en forma mínima a estímulos sociales y ambientales
- Sus enunciados son cortos, faltos de inflexiones emocionales
- Dificultad para mantener la atención por tiempo mas prolongado
Deficiencia perceptual:
- Anosognosia: Sin conciencia de la enfermedad
- Anosodiaforia: falta de reacción emocional frente al deterioro físico
- Negligencia
- Deficiencia constructiva
- Deficiencia topográfica
- Desorientación geográfica
- Deficiencia visuoperceptual
- Deficiencia en el reconocimiento visual
- Deficiencia Atencional
- Deficiencia para el reconocimiento y expresión de emociones
Trastornos de la comunicación y deglución

- Trastorno comunicativo verbal: deficiencia pragmática

- Trastorno de Habla: disartria
- Trastorno de la Deglución: Disfagia
Alteraciones de la comunicación verbal

- El 50% de los pacientes con daño del H.D tienen alteraciones en la
comunicación verbal.
Déficit comunicativo verbal

- Alteraciones pragmática
 Alteraciones en la prosodia
 Comprensión de actos de habla
 Dificultad para interpretar
 Dificultad para generar significados alternativos
 Dificultad en el procesamiento del humor
 Discurso (coherencia)
- Alteración de la prosodia
 Aprosodia expresiva
 Aprosodia comprensiva
Interpretación situaciones:
 Dificultad para procesar contenido emocional
o Deficiencia en la expresión y comprensión facial
o Dificultad en la comprensión y expresión del contenido emocional
 Dificultad para considerar el punto de vista de los otros.
 Dificultad para generar significados alternativos
 Significado metafórico
o Significados denotativos (literal) y connotativos (no-literal)
 Dificultad para revisar la interpretación inicial
Teorías que intentan explicar la deficiencia del H.D

 Teoría de activación: dificultad en la activación múltiple
 Teoría de Supresión: Suprimen los posibles significados para un concepto
Discurso
 Macroestructura
 Dificultad para seleccionar lo relevante y interpretación
 Producción de contenido informático
Discurso Conversacional
 Toma de turnos

Se observa un a pobre habilidad para alternar los turnos conversacionales, con
interrupciones o monopolización durante una conversación ya establecida.
 Mantención de Tópicos
Pobre habilidad para mantener un tema durante un dialogo ya establecido.
 Contacto Ocular
Pobre habilidad para centrarse inicialmente en un hablante y usar
adecuadamente el contacto ocular durante la conversación.
Otros
 Alexia espacial
 Agrafia espacial
 Afasia cruzada
 Acalculia espacial

Demencias
 Demencia o síndrome demencial son hoy en día causa frecuente de consulta por el
envejecimiento progresivo.
 El factor más importante en la etiología de las demencias es la edad.
 La incidencia se duplica cada año después de los 65 años.
- 65 – 70 años  5%
- 70 – 80 años  10%
- 80 – 90 años  40%
Actualmente con respecto a la población se va haciendo más vieja, y últimamente nosotros

tenemos mayores expectativas de vida, de hecho la gente llega incluso a los 90 o 100 años. Con el
envejecimiento, que es un proceso normal en el sujeto, se van desarrollando una serie de
enfermedades, una de las enfermedades con mayor frecuencia es la Demencia.
Criterios diagnósticos de Demencia según el DSM-IV
El DSM-IV, habla de 2 criterios que se deben cumplir para poder hablar de una demencia.
Criterio A: Déficit cognitivo Múltiple, que se debe demostrar, primero con la pérdida de memoria, es
decir retener cosas antiguas o poder atender información nueva. También se verán acompañadas
de alteraciones neurológicas (una o más), como la disfagia, la apraxia, agnosia o alteraciones
cognoscitivas. Entonces estas alteraciones pueden ser muy severas, por lo que el paciente no
puede seguir haciendo cosas cotidianas que estaba haciendo. Entonces son alteraciones de
memoria más alteraciones cognitivas (asociadas) que coexisten, y que puedan interferir en
actividades de la vida diaria del paciente. Una vez que se cumpla todo esto, se puede hablar de
demencia.
Obviamente estos síntomas no deben existir anteriormente, deben ser de una causa orgánica y no
se deben confundir con síntomas…. (No se entiende más)
Criterio B: Falta lo que dice en diapositivas…
CIE-10: Habla casi lo mismo que el DSM-IV, aparte de todas las alteraciones que decía el DSM-IV,
el CIE agrega el criterio cronológico, de un período de duración de al menos 6 meses.
Concepto
- Síndrome crónico y adquirido, en donde existe un proceso degenerativo de células del cerebro, es
decir las neuronas
- Puede tener un curso progresivo, estático (estacionario) o reversible.
- De etiología orgánica.
- Existe una pérdida de capacidades intelectuales, en ausencia de trastornos del nivel de
conciencia.
- Generalmente hay cambios de personalidad (son alteraciones en la personalidad)
- Es de cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales, de la vida diaria del
paciente.

Pérdida de capacidades intelectuales
Existe un trastorno de la memoria (característica central del síndrome) y además deben afectarse 2
o más de las siguientes áreas de la cognición:
 Funciones ejecutivas
 Lenguaje
 Atención
 Capacidad de abstracción, Juicio
 Percepción
 Cálculo matemático
 Praxias
 Gnosias
 Funciones visuoespaciales
Manifestaciones clínicas
- Fallas de memoria episódica.

- Fallas de juicio y capacidad ejecutiva (Iniciación, planificación, regulación y
verificación de la conducta)
- Trastornos emocionales y conductuales (En la mayoría se hacen
presentes)
* Fallas de Juicio: No sabe valorar o darle un determinado valor a una situación, por ejemplo puede
estar sucediendo algo grave, pero él lo ve como algo sin mayor importancia, o al revés, puede
haber cosas insignificantes o de poca importancia y pueden reaccionar en forma desmedida, pero
en el fondo hace cosas que no corresponde. También pueden prestar plata a los amigos cuando no
la tiene, por lo tanto no es capaz de evaluar que esta situación lo puede llevar preso y a su vez
puede traerle problemas a su familia, o sea es un problema de juicio, es decir la persona no se
proyecta en las consecuencias de su acción. Esto le pasa a menudo a la gente que tiene una
empresa y que manejaba plata, acá la familia los declara rápidamente interdictos para que no siga
cometiendo estos tipos de actos; son problemas bastante frecuentes, más de lo que uno se puede
imaginar.
Clasificación de las demencias
1) Demencias degenerativas primarias

Son las más frecuentes de todas.
Se encuentra la enfermedad de alzheimer y las demencias fronto-temporal.
La enfermedad de alzheimer tiene como característica más importante la perdida de la memoria, a
diferencia de la demencia fronto-temporal que tiene cambios de conductas como por ejemplo sale
a la calle en pijama, o ponen las cosas al revés, etc.
2) Demencias vasculares

Son las segundas más frecuentes y que pueden tener distintas causas como:
 Demencia Multi-infartos, que son múltiples infartos cerebrales, lo que provoca una
disminución en la parte cognitiva del paciente.
 Demencias por accidentes vasculares cerebrales únicos  son estacionarios, no
evolucionan.
 Demencias por infartos lacunares (isquemias)
 Enfermedad de Binswanger, hay una alteración del lumen de los vasos sanguíneos, hay un
estrechamiento que disminuye el flujo sanguíneo. Acá también hay isquemias, pero son
pequeños y hartos.
Muchas de las enfermedades con demencia, empiezan desde mucho antes, cuando uno ve las
manifestaciones clínicas, uno piensa que ahí están comenzando, pero es falso, empiezan mucho
antes.
3) Demencias degenerativas con compromiso motor precoz.

 Parkinson
 Corea de Huntington
 Demencias asociadas a distonías
Otras causas importantes son las:
4) Demencias traumáticas o post-traumáticas, es decir por el golpe y también por las

consecuencias que éste puede dejar.
5) Demencias infecciosas
 Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt (vacas locas), es producida por un prion que
afecta al cerebro y lo deja esponjoso, lleno de agua, que se deshace, tiene una
rápida evolución. Se supone que la enfermedad en si tiene 20 años pero durante
19 años y medio no da ninguna manifestación y cuando aparecen las primeras
manifestaciones pueden aparecer manifestaciones en la piel como dermatitis,
alteraciones del sueño, que después evolucionan a problemas motores, después
de memoria y en 2 o 3 meses la persona muere en muy malas condiciones,
quedan ciegos, sordos, con problemas motores, etc. O sea se manifiesta cuando
ya está en la última etapa
 Complejo SIDA demencia
6) También puede producirse demencia por una hidrocefalia normotensiva, liquido en el

cerebro. Esta puede ser reversible, la hidrocefalia se puede tratar.
7) Lo mismo puede pasar con las demencias tóxicas, que puede ser por abuso de alcohol,
drogas, etc.
8) Otro tipo de demencias son las por fallas metabólicas, como:

 Déficit de vitamina B12, que está encargada de la formación de glóbulos rojos, encargada
del mantenimiento del metabolismo del SNC, tiene funciones bien importantes, se da en
los abuelitos por ejemplo que se alimentan mal y por lo tanto tiene un déficit en la cantidad

de esta vitamina por lo que cursan con algún grado de demencia. Entonces este tipo de
demencia se da en abuelitos que no están bien nutridos porque la vitamina B12 se
encuentra en minerales, verduras, cereales, carne.
 Enfermedad de Wilson: en la que hay una acumulación anómala de cobre, tanto en el
hígado como en el cerebro. La enfermedad de Wilson es reversible solo en algunos casos;
hay una acumulación de cobre a nivel subcortical, a nivel de los ganglios de la base, del
caudado, del globus pálido, y si se le hace una buena terapia los daños pueden ser
reversibles. El problema que la misma terapia aun está en estudio, porque en pacientes
con la misma enfermedad, no da los mismos resultados, y esto no se sabe por qué la
respuesta es buena para unos y para otros no. Y cuando la respuesta es buena, es
realmente reversible, es una de las pocas enfermedades en que las personas se pueden
mejorar.
9) Demencia por enfermedades de Sustancia Blanca:

- ELA: (esclerosis lateral amiotrófica), en la cual está alterada la primera y segunda neurona,
es progresiva y provoca una atrofia de los músculos.
- EM: (esclerosis múltiple), que también es progresiva, degenerativa, y hay una alteración en
las vainas de mielina, y se produce un enlentecimiento en la conducción. Hay compromiso
de primera, segunda motoneurona, y además de cerebelo. Hay una causa inmunológica, ya
que no se reconocen las vainas de mielina como parte del organismo, y entonces el sistema
inmunológico las ataca, y trae como consecuencia la aparición de una serie de placas.
Enfermedad de Alzheimer
Es la demencia más común de las que acabamos de ver.

 Todavía tiene una etiología desconocida, no se sabe qué es lo que la produce.
 Existe un cambio estructural a nivel neuronal (hay formación de placas seniles y las
marañas de neurofibrillas). Esto solo se puede ver con una autopsia, porque es a nivel
microscópico. Pero también se puede realizar mediante una biopsia mientras el paciente
esté vivo, pero en general las familias se oponen, porque hay un alto riesgo que después
de la biopsia quede peor, y además esto implica un costo, y tampoco va a cambiar la
causa, solo es para confirmar.
 Comienzo insidioso y lentamente progresivo
 Existe una variante presenil y una senil: en algunos pacientes se inicia antes de los 65
años, que sería la variante presenil, y la senil, después de los 65 años.
 Compromiso temprano de memoria episódica
 Evolución variable, con una sobreviva promedio de 7-9 años: esto es después de que se
ha diagnosticado la enfermedad
 Prevalencia entre un 50-60% sobre los 65 años
Etapas
Durante la enfermedad de Alzheimer, se van presentando características durante el
tiempo, en distintas etapas.
 Etapa 1: Hipocámpica
Se caracteriza por presentar fallas de memoria y capacidad ejecutiva.

En esta etapa a nivel cerebral, se empiezan a perder sinapsis, empiezan a disminuir y se
manifiesta con las fallas en la memoria y capacidad ejecutiva.
 Etapa 2: Parieto-témporo-occipital
Junto con haber fallas en la memoria, aparecen apraxias, afasias, parkinsonismo.
En esta parte de la enfermedad se empiezan a instaurar las placas seniles y los ovillos
neurofibrilares, a nivel cerebral.
 Etapa 3: Global
Es una etapa terminal de la enfermedad, el paciente termina postrado y se produce la muerte
cerebral. No pueden alimentarse, no pueden comunicarse, etc.
Trastornos de Lenguaje en Enfermedad de Alzheimer
Presentan varias características:

 Anomia: dentro de los síntomas más precoces, hay una dificultad para acceder al léxico.
 Discurso fluente pero vacío, es poco informativo, donde la parte fonológica y sintáctica
están más conservadas en etapas tempranas, pero la parte léxica está alterada, lo que
hace que el discurso sea súper parecido al de un paciente con afasia de Wernicke.
A medida que va evolucionando, va creando un mutismo que puede ser parcial o total, y también
aparecen ecolalias, que es la repetición de palabras, y palilalias, que es la repetición de segmentos
o sílabas de la palabra.
 La repetición se encuentra normal, si embargo a medida que se va alterando la memoria, la
repetición se ve afectada porque no se puede retener todo lo que necesita repetir. Pero en
un principio está bien; la repetición se ve alterada de forma secundaria a la memoria, se
encuentra normal hasta avanzada la enfermedad.
El discurso se caracteriza por ser fluente pero vacío, donde la fonología y la sintaxis están más
conservadas en etapas tempranas, puede llegar a un mutismo parcial o total, aparece la palilalia
(repetición de sílabas de la palabra) y la ecolalia que es la repetición de las palabras.
La repetición se encuentra normal, pero sin embargo se ve deteriorada por los problemas de
memoria ya que no puede retener toda la información. La repetición se afecta en forma secundaria
a los problemas de memoria, pero se encuentra normal hasta que la enfermedad de hace más
severa.
Otra constante que se ve en toda la enfermedad es la alteración de la comprensión auditiva, puede
verse alterada desde un principio pero esta alteración va a ir aumentando con la enfermedad.
La lectura que se divide en lectura oral y lectura comprensiva, la parte oral se mantiene conservada
mientras que la parte comprensiva se ve alterada desde un principio. Esto también ocurre con la
escritura que se altera precozmente (redacción y discurso), además se altera la prosodia donde no
logran comprender la entonación que se le da a los enunciados (se altera la comprensión del tono
emocional del habla).
En general esta enfermedad va evolucionando y el trastorno de lenguaje debuta con una afasia
anómica, evolucionando a transcortical sensorial ya que la repetición esta conservada y luego a
global.
No se entiende nada, pero para los que estuvieron en la clase empezó a hablar de una vacuna y
que lo ideal sería aplicarla cuando la enfermedad está recién comenzando. Se debería aplicar una
evaluación psicológica para ver si existe o no un pequeño deterioro, ya que si se la inyectan

cuando está en la mitad de la enfermedad obviamente la detiene un poco, pero ya va a crear una
serie de déficit.
Diagnóstico de sospecha de una demencia
 Adulto mayor con quejas inespecíficas: No saben que es lo que le pasa, les cuesta
más recordar nombres, aprender cosas nuevas y no sabe bien que es lo que les esta pasando.
 Adulto mayor con quejas de memoria versus que lo acusen de errores: lo familiares
acusan de esto.
 Trastornos conductuales que ocurren de un día a otro, por ejemplo una persona
que es muy ordenada y de un día para otro comienza a dejar toda la ropa en el suelo.
 Antecedentes de un TEC o encefalitis con trastornos conductivos o conductuales.
Diagnóstico de certeza requiere de autopsia cerebral. Y el diagnostico por sospecha se
realiza en base a la evaluación clínica.
Screening de atención primaria
 Sospecha de diagnóstico
 Exámenes generales y neurológicos básicos.
 Mini test de Folstein abreviado mide la orientación de la memoria, calculo y tiene
un puntaje de 1 a 30.
Estudio de las demencias

 Historia clínica
 Batería neuropsicológica, MMT Folstein, escala de demencias de Mathis (DRS),
RAVEN, FAB, etc.
 Neuroimágenes, TAC, RMN, SPECT
 EEG
 LCR
 Humorales: B12, uremia, perfil bioquímico.
La corteza del cerebro tiene una superficie diferente, que se disminuye producto de las fisuras.
Esto como va perdiendo volumen el espacio que en un principio casi es 0 después va aumentando
con la muerte neuronal, se van muriendo neuronas.
Tienen que pensar ustedes que si uno pudiera extender la corteza, sería mucho más grande que la
superficie que ocupa en la realidad, al existir tantas cisuras se reduce el espacio, y esto como va
perdiendo volumen entonces el espacio que quedaba entre las cisuras era casi cero, este se va
ampliando porque se van perdiendo las neuronas y esto se traduce en una atrofia interior, una
atrofia cerebral.
Pregunta de una compañera: yo había escuchado de médicos que dicen que no es bueno centrar a
estos pacientes en la realidad, para que no se dieran cuenta que hacían algo mal por lo menos al
principio, no sé cual es la visión que tienen ustedes?
Respuesta del profesor: depende mucho del tipo de persona, de la personalidad previa, del tipo de
rol que cumplía, del nivel previo intelectual que cumplía, es muy distinto que le ocurra a una
persona que estaba acostumbrada a mandar, a manejar dinero y que llegue de repente y le digan

que no lo haga por que comienza a tener fallas, eso puede provocar una reacción la cual no va a
estar de acuerdo a que alguien lo controle. En general, existen personas que pueden seguir
realizando sus actividades, pero van a estar vigilados y por supuesto, va a llegar un momento en el
cual no van a poder seguir realizando esta actividad. No crean ustedes que frente a esto no se
puede hacer nada, se sabe que si desde un comienzo se mantiene bien estimulada se puede
retrasar el comienzo de la enfermedad, de alguna manera se puede lograr compensar y prolongar
la calidad de vida de la persona. Y para esto también tiene que aportar la familia y estar al tanto de
la enfermedad, uno de los problemas más graves se da producto de la familia, por ejemplo cuando
son muchos hermanos les es muy difícil ponerse de acuerdo si la madre o el padre tienen la
enfermedad, ya que para algunos es parte de la vejez, para otros es una enfermedad y para otros
simplemente no hay nada, dicen que su papá o mamá siempre fue así. Entonces este es un
problema importante, ya que hay muchas familias que lo niegan, es como un proceso de duelo,
pero hasta el día en que ocurren eventos como por ejemplo la señora dice que porqué no se vino a
sentar su esposo a la mesa en una comida familiar, cuando todos saben que él murió hace 10 años
atrás, recién comienzan a darse cuenta que algo raro está pasando. Y hay otras personas que las
dejan solas, nadie las acompaña. Es muy diferente a una Afasia, por que es más evidente y se
acepta mejor, a pesar de lo que significa que alguien le diga que su padre o hermano tiene
demencia.
Hay estudios que han demostrado que el Alzheimer, que pueden comenzar por alteraciones viso
espaciales cuando predomina el HD o alteraciones de lenguaje cuando predomina el HI, pero no
necesariamente son iguales, es un problema que se presentaba en la biopsia, ya que no sabían en
qué lugar precisamente tenían que buscar, es por esto que es necesario tener un perfil
neuropsicológico detallado, y así determinar el lugar y confirmar la enfermedad.
¿Cómo se puede diferenciar la demencia del envejecimiento normal? Para algunos es un continuo,
lo cual quiere decir que en una etapa de nuestras vidas todos terminaríamos dementes como a los
120 años o más, esta es una teoría; y la otra plantea que hay gente que comienza con un
acelerado envejecimiento de distintas zonas del cerebro.
La diferenciación entre una y otra es muy difícil, por eso en la etapa media del envejecimiento se
habla de deterioro cognitivo leve, esa es la etapa de transición con la demencia, incluso pueden
haber personas que tienen deterioro cognitivo leve y no terminan en demencia. Pero una de las
cosas que más se investiga es esto, ya que la población senil aumenta y el porcentaje de
demencia es alto, a pesar que requiere de un gran gasto económico.
En general, hay más mujeres que hombres con Alzheimer, lo cual no posee una explicación clara.
Eso sí hay tres hermanos gemelos que 2 de ellos presentaron Alzheimer por una alteración
cromosómica en el mismo cromosoma que el síndrome de Down, el par 21, existía una mutación
que claramente era transmisible, esto es poco frecuente.
Hay un estudio epidemiológico que plantea que para que se produzca un Alzheimer debe haber
existencia de un traumatismo, es un antecedente importante, existe una alta predisposición, no se
sabe si esto es sólo un hallazgo de una relación o si es que precisamente un traumatismo podría
predisponer, es una hipótesis, no se ha comprobado, pero habría que pensar que este traumatismo
mata muchas neuronas por eso desencadenaría una demencia.
Otra cosa muy distinta es la pseudodemencia, que es un cuadro en el cual una persona por una
situación ganancial desea sacar provecho a algo, se puede comportar como un demente y otra
cosa simplemente es por un problema de trabajo, sobre estrés o una predisposición, de pronto
comienzan a tener un comportamiento similar a la demencia sin tener las bases biológicas para
que esto se produzca y es lo que se conoce como pseudodemencia, que en realidad no es
demencia. Estas personas quedan sin una buena recuperación, ya que no existe una alteración
biológica.

Intervención Clínica en el Paciente Adulto
Evaluación Cognitiva:
 Minimental Test:
Prueba para medir de forma rápida estatus primarios de atención. Puntaje máximo 30 puntos
(21 puntos corresponde al corte, desde éste hacia abajo, existe deterioro cognitivo). Existen varias
versiones modificadas, corresponde a una prueba de screening básica, donde los deterioros leves
pueden pasar desapercibidos.
Ítem:
- Orientación temporo-espacial
- Registro (repetición de 3 estímulos)
- Atención y Cálculo (resta de 7 a 100, 5 veces sucesivas)
- Evocación (repetición de registro sin dar los estímulos)
- Lenguaje
- Dibujo (cubo)
 Test de Matrices Progresivas Coloreadas de RAVEN:
Completación de figuras, realizando asociaciones de espacio con el resto de las imágenes.

Puntaje máximo 36 puntos (promedio chileno 27 puntos) Duración de la prueba: 5 minutos en
normales, pero no tiene corte de tiempo para los pacientes.
Ítem:
- Datos personales
- Puntuación
- Tiempo y Observaciones.
 Fluidez Verbal: (fonémica y semántica)
Involucra evocación de asociaciones. Para uso Frontal, mide aspectos neuropsicológicos.

Durante los primeros 30 segundos ocurre la mayor explosión de palabras. Se puede entregar
ejemplos. Duración 3 minutos. Significativa para afasias subclínicas.
(*) Generalmente los pacientes afásicos tienen mayores dificultades en fluidez fonémica
 Asociación Visual:
Para acceder en forma visual a la información semántica del paciente. Hay un estímulo control
y se le pide que lo asocie a uno de los 4 estímulos a través de señalamiento. No posee puntaje.
 Prueba de Aprendizaje Verbal:
Se intenta captar la capacidad de almacenar nueva información. 10 intentos (en normales lo

logran entre el 5to y 6to intento como promedio)
Si el paciente lo logra al quinto intento, se debe continuar con las restantes, porque el
sujeto debe ser capaz de retenerlas. Poco utilizado, obtenido del ITPA.

- Palabras: casa / gato / puente / noche / pastel / mesa / bosque / mano / pera /
aguja.
(**) Pacientes con lesiones frontales, policontusiones no lo logran. Los pacientes con deterioro
cognitivo introducen palabras.
 Prueba de Aprendizaje Visuográfico:
Se le muestran por 20 segundos los 10 estímulos y luego se le pide que las diga. Se consigna
pero no se corrige.
 Batería de Evaluación Frontal (FAB):
18 puntos máximo, no estandarizado.
Ítems:
- Semejanzas (¿En qué se parece un plátano y una manzana?)
- Fluidez Léxica
- Secuencia Motora de Luria (puño / canto / palma)
- Instrucciones Conflictivas. (Si yo golpeo una vez, usted lo hará dos veces. Si yo
golpeo dos, usted una.)
- GO no GO (si yo golpeo una vez usted golpea dos, si yo golpeo dos, usted no
golpea)
- Reflejos Primitivos (Regresan reflejos primitivos: conductas de prehensión).
 Stroop:
Mide función frontal, capacidad o control inhibitorio frente a una conducta. Se mide el tiempo
que tarda. Cantidad de palabras durante 45 segundos. Etapas:
- Palabras en blanco y negro.

- Cruces de colores (Rojos – Verde – Azul)
- Mencionar color de las palabras
Evaluación del Lenguaje:
 Mini Protocolo
 Token Test
 Test de Boston (4 modalidades pero no otras funciones cognitivas)
 Test de Vocabulario de Boston (anexo del anterior, 60 palabras de alta y baja frecuencia).


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 Enlentecimiento. Característica más evidente en el envejecimiento, existe una

La actividad comunicativa esta determinada por dos proceso:

Sociocultural (alejamiento del sistema productivo)

De acuerdo a lo anterior, se observan dificultades en la comunicación en Adultos Mayores

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Se caracterizan por presentar dificultades en comprender historias o noticias complejas, Al contar

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o Simbólico.- A nivel social la audición se usa para comprender el lenguaje.**

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