You are on page 1of 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kota Surakarta
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA


Tahun 2016
NO LAPORAN : 1508529001

1. Nama Lengkap : Wiyono, NPWP : 48.436.325.4-526.000


2. Nomor KTP : 3372040406580005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 04 Juni 1958
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 195806041983041002
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 2004
9. Jabatan : Guru Mulai tanggal 01 April 1983
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SDN Purwodiningratan
12. Alamat
- Kantor : Jl. Mertolulutan no 50 Jebres Surakarta Kode Pos 57128
- Rumah : Badran Rt 02 Rw 11 Mojosongo Jebres Surakarta Kode Pos 57127
13. No. Telepon : 0271 624507
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 550.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 22.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 30.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 602.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 592.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 71.253.798,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 53.708.400,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 124.962.198,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 27.720.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 14.700.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.420.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 82.542.198,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Wiyono,
NIP 195806041983041002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)


Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Perum Pandeyan
Wiyono / Yang
1 Tanah & Bangunan 90 & 90 m 2
Permai Blok B Grogol 1995 8.500.000,00 450.000.000,00
Bersangkutan
Sukoharjo
Wiyono / Yang Pondok Nguter
2 Tanah 261 m2 2016 0,00 100.000.000,00
Bersangkutan Sukoharjo
JUMLAH 8.500.000,00 550.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK


I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AD 6258 JH / HONDA /
Wiyono / Yang
1 Sepeda Motor SPM / SEPEDA MOTOR / 2004 10.900.000,00 4.000.000,00
Bersangkutan
2004
JUMLAH 10.900.000,00 4.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.


Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Wiyono / Yang
1 Perabotan 1995 11 16.100.000,00 8.000.000,00
Bersangkutan
Wiyono / Yang
2 Logam Mulia 2000 20 5.000.000,00 10.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 21.100.000,00 18.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA


Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Wiyono / Yang
1 Tabungan 30.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 30.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Wiyono / Yang
1 10.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 10.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN


Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
62.654.800,00 5.057.000,00 11.911.614,00 8.369.616,00 71.253.798,00
JUMLAH 71.253.798,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Kemenag 53.708.400,00
JUMLAH 53.708.400,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA


No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA


Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sutarmi Ibu Rumah Tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI


Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Badran Rt 02 Rw 11
Gunung Kidul / 06 Gunung Kidul / 06
Sutarmi Ibu Rumah Tangga Mojosongo Jebres
April 1967 Desember 1982
Surakarta

III.2 DATA ANAK


Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Muhammad Adi Sukoharjo / 18 Perum Pandeyan Blok B
1 L Swasta
Nugroho Januari 1984 Grogol Sukoharjo
Surakarta / 02 Griya Sroyo Dalon Sroyo
2 Mutiawati Nugroho P Swasta
Oktober 1985 Jaten Karanganyar
Badran Rt 02 Rw 11
Surakarta / 13 Juli
3 Hafid Nur Hidayat L Mahasiswa Mojosongo Jebres
1995
Surakarta

Hal. 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiyono,

No. KTP : 3372040406580005

Tempat/Tanggal
: Sukoharjo, 04 Juni 1958
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Guru

Alamat : Badran Rt 02 Rw 11 Mojosongo Jebres Surakarta

NPWP : 48.436.325.4-526.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...


Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Wiyono,
NIP 195806041983041002

Hal. 4