PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………. Th, L / P
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Menyetujui*/Menolak** dilakukan :

a. Dirwat
b. Dirujuk
c. Tindakan medis berupa : …………………………………………………...
…………………………………………………..
d. Jam Pemeriksaan : ………………. Wib

Atas diri Saya/Istri/Suami/Anak/Bapak/Ibu/Keluarga Saya :

Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………. Th, L / P

Saya mengerti dengan sepenuhnya, apa yang telah dijelaskan oleh petugas
Demikian saya buat pernyataan ini dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan.

Serang, …………………… 20
Pelayanan tersebut diterima Dokter yang merawat
Penderita/Keluarga

( …………………………… ) ( …………………………… )

Saksi

( …………………………… )
PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………..

Nomor Telp : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan : “kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya
untuk dipergunakan oleh Bokter/Bidan/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

Serang, ………………..…….. 20
Yang membuat pernyataan

( …………………………… )
 PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Telah dilakukan persalinan di UPT Puskesmas Tirtayasa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
No. Kartu BPJS : ………………………………………………………………………..
Tgl. Masuk : …………/………………………………/20
Tgl. Keluar : …………/………………………………/20
Diagnosa : ………………………………………………………………………..

Keadaan setelah keluar : Sembuh/Perbaikan/tidak Sembuh/Meninggal/di Rujuk ke

……………………………………………………………………….., bersama ini teralmpir
masing – masing :
1. Fc. KTP
2. Fc. Kartu Keluarga, dan
3. Fc. Kartu Peserta BPJS-KIS

Serang, …………………… 20
Pelayanan tersebut diterima Dokter yang merawat
Penderita/Keluarga

( …………………………… ) dr. Ade Sofyan

NRTKK.814.1.7.001
 PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Telah dilakukan persalinan di UPT Puskesmas Tirtayasa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
No. Kartu BPJS : ………………………………………………………………………..
Tgl. Masuk : …………/………………………………/20
Tgl. Keluar : …………/………………………………/20
Diagnosa : ………………………………………………………………………..

Keadaan setelah keluar : Sembuh/Perbaikan/tidak Sembuh/Meninggal/di Rujuk ke

……………………………………………………………………….., bersama ini teralmpir
masing – masing :
1. Fc. KTP
2. Fc. Kartu Keluarga, dan
3. Kartu Peserta BPJS-KIS

Serang, …………………… 20
Pelayanan tersebut diterima Dokter yang merawat
Penderita/Keluarga

( …………………………… ) dr. Bahrum Rangkuti

NIP.19800803 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

RESUME MEDIK PASIEN PERSALINAN

Nama Pasien / Suami : …………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Tgl. Masuk : …………/………………………………/20
Anamnesa : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : ………………………., BB : ……. Kg,
TB : …….. cm, TD : ……MmHg, N: ……x/mnt, S : ……… OC
RR : ……..x/mnt, TFU : …………. cm, TBJ : …….. gr,
DJJ : …….x/mnt, HIS : ………… 10x10’……’,…………………
PD : V/T/V/V : ………, Portio : ………., Ketuban : …………….
Pembukaan : …………, cm, Presentasi : …………….
Penurunan : ………., Penunjuk : …………………………………
Perjalanan asuhan Keb. : Kala I : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kala II : ……………………………………………………...……
…………………………………………………………
Kala III : …………………………………………………...……..
…………………………………………………………
Kala IV : …………………………………………………...……..
…………………………………………………………
Diagnosa Masuk : G …. P …. A …., H : …. Mg, ……………………………………
Pemeriksaan penunjang : …………………………………………………………………….
Diagnosa Akhir : …………………………………………………………………….
Pengobatan & Tindak Lnjt : …………………………………………………………………….
Tgl. Pulang : …………/………………………………/20

Serang, …………………… 20
Dokter yang merawat

dr. Ade Sofyan

NRTKK.814.1.7.001
 PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

RESUME MEDIK PASIEN PERSALINAN

Nama Pasien / Suami : …………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Tgl. Masuk : …………/………………………………/20
Anamnesa : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : ………………………., BB : ……. Kg,
TB : …….. cm, TD : ……MmHg, N: ……x/mnt, S : ……… OC
RR : ……..x/mnt, TFU : …………. cm, TBJ : …….. gr,
DJJ : …….x/mnt, HIS : ………… 10x10’……’,…………………
PD : V/T/V/V : ………, Portio : ………., Ketuban : …………….
Pembukaan : …………, cm, Presentasi : …………….
Penurunan : ………., Penunjuk : …………………………………
Perjalanan asuhan Keb. : Kala I : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kala II : ……………………………………………………...……
…………………………………………………………
Kala III : …………………………………………………...……..
…………………………………………………………
Kala IV : …………………………………………………...……..
…………………………………………………………
Diagnosa Masuk : G …. P …. A …., H : …. Mg, ……………………………………
Pemeriksaan penunjang : …………………………………………………………………….
Diagnosa Akhir : …………………………………………………………………….
Pengobatan & Tindak Lnjt : …………………………………………………………………….
Tgl. Pulang : …………/………………………………/20

Serang, …………………… 20
Dokter yang merawat

dr. Bahrum Rangkuti

NIP.19800803 200902 1 002
PEMERINTAH KABUAPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl.S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

Serang, …………………… 20
Dokter yang merawat

dr. Bahrum Rangkuti

NIP.19800803 200902 1 002