BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mata

Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori,

kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.1

Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:

1. Bagian orbita
Berbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen temporal atas anterior
dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator
palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus
orbikuaris okuli, dan septum orbitale.1,6
2. Bagian Palpebrae
Bagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks
konjungtivae superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kira-kira sepuluh lubang
kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan forniks
konjungtivae superior. Pembuangan bagian palpebrae dari kelenjar memutuskan semua saluran
penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.1,6
Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk di dalam
substansia propia di konjungtiva palpebrae.
Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior dan
kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis
berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral
terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan
gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip.
Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa
dari otot Horner, yang merupan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus
lakrimalis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus
nasolakrimalis ke dalam hidung. 1,6
 3. Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah dari glandula lakrimalis bersal dari arteria lakrimalis. Vena yang
mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase lime menyatu dengan
pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula.1,6

4. Persarafan

Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:

a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.

b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus
salivarius superior.
c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus lakrimalis.1,6

2.2 Fisiologi Sistem Sekresi Air Mata

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di fossa
glandulae lacrimalis yang terletak di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk
kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar
dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem duktulus yang bermuara ke
forniks temporal superior. Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lacrimalis di pons

2
melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus
trigeminus.

Kelenjar lakrimal assesorius, walaupun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama,
mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar
utama, namun tidak memiliki ductulus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva,
terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva,
mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di
tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat
yang ikut membentuk tear film.

Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata
mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal assesorius dikenal
sebagai ”pensekresi dasar”. Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara
kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet, berakibat mengeringnya korena meskipun banyak air
mata dari kelenjar lakrimal.

Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 µm yang menutup epitel kornea dan
konjungtiva. Fungsi lapisan ultra tipis ini adalah

1. Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan

ketidakteraturan minimal di permukaan epitel.
Tear film adalah komponen penting dari “the eye’s optical system”. Tear film dan
permukaan anterior kornea memiliki mekanisme untuk memfokuskan refraksi sekitar 80%.
Bahkan sebuah perubahan kecil pada kestabilan dan volume tear film akan sangat
mempengaruhi kualitas penglihatan (khususnya pada sensitivitas pada kontras). “Tear break
up” menyebabkan aberasi optik yang akan menurunkan kualitas fokus gambaran yang
didapatkan retina. Oleh karena itu, ketidakteraturan pada tear film preocular merupakan
penyebab munculnya gejala visual fatigue dan fotofobia.
2. Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang
lembut.
Pergerakan kelopak mata dapat menimbulkan gaya ± 150 dyne/cm yang
mempengaruhi tear film. Lapisan musin pada tear film dapat mengurangi efek yang dapat
mempengaruhi epitel permukaan. Pada keratokonjungtivitis, perubahan lapisan musin
menyebabkan epitel permukaan semakin mudah rusak akibat gaya tersebut yang menyebabkan
deskuamasi epithelial dan menginduksi apoptosis.

3
 3. Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan
efek antimikroba.
Permukaan okuler adalah permukaan mukosa yang paling sering terpapar lingkungan.
Bagian ini selalu terpapar suhu yang ekstrim, angin, sinar UV, alergen dan iritan. Tear film
harus memiliki stabilitas untuk menghadapi paparan lingkungan tersebut. Komponen tear film
yang berfungsi untuk perlindungan adalah IgA, laktoferin, lisozim dan enzim peroksidase yang
dapat melawan infeksi bakteri maupun virus. Lapisan lipid mengurangi penguapan komponen
akuos akibat perubahan lingkungan. Selanjutnya, tear flim dapat membersihkan partikel, iritan
dan alergen akibat paparan lingkungan.
4. Menyediakan substansi nutrien yang dibutuhkan kornea.
Karena kornea merupakan struktur yang avaskuler, epitel kornea bergantung pada
growth factors yang terdapat pada tear film dan mendapat nutrisi dari tear film. Tear film
menyediakan elektolit dan oksigen untuk epitel kornea sedangkan glukosa yang dibutuhkan
kornea berasal dari difusi dari aqueous humor. Tear film terdiri dari ± 25 g/mL glukosa, kira-
kira 4% dari konsentrasi glukosa pada darah, yaitu konsentrasi yang dibutuhkan oleh jaringan
non-muskular. Antioksidan yang terdapat pada tear film juga mengurangi radikal bebas akibat
pengaruh lingkungan. Tear film juga mengandung growth factor yang penting untuk regenerasi
dan penyembuhan epitel kornea.

Gambar.1. Lapisan tear film

(Sumber: http://tearscience.com/image )

4
 Lapisan-Lapisan Tear Film

1. Lapisan Superfisial
Merupakan film lipid monomokuler yang berasal dari kelenjar meibom. Diduga lapisan
ini menghambat penguapan dan membentuk sawar kedap air saat palpebra ditutup. Lapisan ini
terdiri dari lipid polar dan non polar yang menyebar ke seluruh permukaan mata saat mata
berkedip. Penyebaran lipid ini penting karena penumpukan lipid, khususnya lipid nonpolar,
dapat mengkontaminasi lapisan musin yang dapat mengakibatkan lapisan ini tidak bisa
dibasahi.
2. Lapisan akueosa tengah
Lapisan yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor, mengandung
substansi larut air (garam dan protein). Lapisan ini mengandung oksigen, elektrolit dan banyak
protein seperti growth factors, yang berfungsi sebagai sumber nutrisi dan menyediakan
lingkungan yang cocok untuk epitel permukaan. Keadaan epitel permukaan bergantung pada
growth factors seperti EGF, HGF dan KGF. Immunoglobulin dan protein lainnya seperti
laktoferin, lisozim, defensin dan IgA, menjaga pemukaan mata dari infeksi bakteri dan virus.
Protein lain seperti interleukin, meminimalkan inflamasi pada permukaan mata.
Kandungan elektrolit pada tear film, memiliki konsentrasi yang sama dengan elektrolit
serum dengan osmolaritas 300mOsm/L yang mempertahankan volume volume sel epitel. Ion
juga membantu proses enzimatik dengan melarutkan protein. Osmolaritas yang tepat
dibutuhkan untuk mempertahankan potensial membran saraf, homeostasis seluler, dan fungsi
sekresi

Gambar 2. Tear film layer

(Sumber: http://lasik1.com/322208 )

5
 3. Lapisan musinosa
Terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva. Membran
sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian
tidak dapat dibasahi dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran
epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel permukaan. Ini menghasilkan
permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akueosa untuk menyebar secara merata ke bagian yang
dibasahinya dengan cara menurunkan tegangan permukaan.
Fungsi lapisan ini sebagai surfaktan yang membantu air mata membasahi epitel kornea
yang bersifat hidrofobik. Lapisan ini juga berfungsi dalam mempertahankan kejernihan
penglihatan dan kekuatan refraksi.Lapisan musin yang intak melindungi epitel dari ancaman
lingkungan dan meminimalkan pengaruh gaya yang muncul akibat mata yang berkedip.

Gambar 3. Normal tear film structure and components

(sumber: Steven C. et al, 2004 )

Volume air mata normal diperkirakan 7 ± 2 µL di setiap mata. Albumin mencakup 60%
dari protein total air mata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat
IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum karena bukan
berasal dari transudat serum saja; IgA juga diproduksi oleh sel-sel plasma dalam kelenjar

6
lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam
cairan mata meningkat.

Lisozim air mata menyusun 21-25% protein total, bekerja secara sinergis
dengan gammaglobulin dan faktor antibakteri non-lisozim lain, membentuk mekanisme
pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga bisa berperan dalam diagnosis
berbagai kondisi klinis tertentu, mis., hexoseaminidase untuk mendiagnosis penyakit Tay-
Sachs.(vaughan)

2.3 Disfungsi Tear Film

Abnormalitas kuantitas maupun kualitas tear film terjadi akibat

1. Perubahan jumlah tear film.

2. Perubahan komposisi tear film.
3. Penyebaran tear film yang tidak merata akibat permukaan kornea yang
irregular.

Perubahan jumlah dan komposisi tear film dapat terjadi karena defisiensi aqueous,
difisiensi musin atau sebaliknya kelebihan aqueous dan musin dan /atau abnormalitas lipid
(disfungsi kelenjar meibom). Contohnya, peningkatan osmolaritas tear film terlhat pada pasien
dengan keratoconjunctivitis sicca atau pada blefaritis dan pada orang yang menggunakan lensa
kontak. Penyebaran air mata yang tidak merata dapat terjadi bersamaan dengan permukaan
kornea atau limbus yang tidak rata (inflamasi, jaringan parut, perubahan distropi) atau
penggunaan lensa kontak yang tidak benar. Dapat juga terjadi akibat gangguan pada kelopak
mata akibat kelainan kongenital, disfungsi kelopak mata neurogenik, atau disfungsi mekanisme
berkedip.

7
2.4 Keratokonjungtivitis Sicca

1. Definisi

Sindrom mata kering, atau keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah penyakit mata
dimana jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang atau penguapan air mata film
meningkat.1 Terjemahan dari "keratoconjunctivitis sicca" dari bahasa Latin adalah "kekeringan
kornea dan konjungtiva".6
2. Etiologi

Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu
komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder
menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-
bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hilangnya sel goblet
konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan
penambahan keratinasi.1,2,6

A. Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal

1. Kongenital
a. Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day)
b. Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital)
c. Aplasia nervus trigeminus
d. Dysplasia ektodermal

2. Didapat

a. Penyakit sistemik
1) Sindrom sjorgen
2) Sklerosis sistemik progresif
3) Sarkoidosis
4) Leukimia, limfoma
5) Amiloidosis
6) Hemokromatosis

8
b. Infeksi
1) Trachoma
2) Parotitis epidemica

c. Cedera
1) Pengangkatan kelenjar lakrimal
2) Iradiasi
3) Luka bakar kimiawi

d. Medikasi
1) Antihistamin
2) Antimuskarinik: atropin, skopolamin
3) Anestetika umum: halothane, nitrous oxide
4) Beta-adregenik blocker: timolol, practolol

e. Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy)

B. Kondisi ditandai defisiensi musin

1. Avitaminosis A
2. Sindrom steven-johnson
3. Pemfigoid okuler
4. Konjungtivitis menahun
5. Luka bakar kimiawi
6. Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker

C. Kondisi ditandai defisiensi lipid:

1. Parut tepian palpebra
2. Blepharitis

D. Penyebaran defektif film air mata disebabkan:

1. Kelainan palpebra
a. Defek, coloboma
b. Ektropion atau entropion

9
 c. Keratinasi tepian palpebra
d. Berkedip berkurang atau tidak ada

1) Gangguan neurologik
2) Hipertiroid
3) Lensa kontak
4) Obat
5) Keratitis herpes simpleks
6) Lepra

e. Lagophthalmus
1) Lagophthalmus nocturna
2) Hipertiroidi
3) Lepra
2. Kelainan konjungtiva
a. Pterygium
b. Symblepharon
3. Proptosis1,2,6

3. Epidemiologi

Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase
insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40
tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensia sindrom mata kering lebih banyak
terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius.4

4. Manifestasi Klinis

Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau
berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak
mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit
menggerakkan palpebra.2 Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan
mata adaah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan
slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-
benang mukuskental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae

10
inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal,
beredema dan hiperemik.1

Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-sel epitel
konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada epitel
kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lnjut keratokonjungtivitis sicca tampak
filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain
bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan
peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada
sindrom sjorgen. Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti
memakai cara diagnostik berikut:

A. Tes Schirmer
Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirmer
(kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga
tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur 5 menit setelah
dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.
Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang
aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan
setelah anestesi topikal (tetracaine 0.5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan
(pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal.
Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasil false
positive dan false negative. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal, dan tes
normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin.1,5

Gambar 4. Test Fluoresin

11
 (Sumber : http://webeye.ophth.uiowa.edu/233120#/fluoresin-test )

B. Tear film break-up time

pengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan
kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes
Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan lapisan
itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata, sehingga memaparkan
epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat
dipulas dengan bengal rose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-
daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi flourescein.
Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflourescein
pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa dengan
bantuan saringan cobalt pada slitlamp, sementara pasien diminta agartidak berkedip. Waktu
sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein kornea adalah tear
film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh
anestetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu
ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari
normalnya pada mata dengan defisiensi musin.1,5

Gambar 5. Indeks Perlindungan Okular

( Sumber : http://www.systane.ca )

12
 C. Tes Ferning Mata
Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan
mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek bersih. Arborisasi (ferning)
mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meninggakan parut
(pemphigoid mata, sindrom stevens johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang
atau hilang.1,5
D. Sitologi Impresi
Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan
konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infra-nasal.
Hilangnya sel goblet ditemukan pada ksus keratokonjungtivitis sicc, trachoma, pemphigoid
mata cicatrix, sindrom stevens johnson, dan avitaminosis A.1,5,6
E. Pemulasan Flourescein
Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein adalah indikator
baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flourescein akan
memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik pada epitel kornea.1,5,6
F. Pemulasan Bengal Rose
Bengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel
non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.1,5

Gambar 6. Pewarnaan Bengal rose

Sumber : ( http://www.uptodate.com/bengalrosetest)

G. Penguji Kadar Lisozim Air Mata

Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pad awal perjalanan sindrom
Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas
Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofotometri.1,5

13
 H. Osmolalitas Air Mata
Hiperosmollitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan
pemakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-
laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi
keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan Schirmer
normal dan pemulasan bengal rose normal.1,5

I. Lactoferrin
Lactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar
lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.1,5

5. Terapi

Pasien harus mengerti bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan
pemulihan pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada
kornea dan konjungtiva masih reversibel.1 Air mata buatan adalah terapi yang kini dsering
digunakan. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. 2,10

Fungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulian musin adalah
tugas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, ditambahkan polimer larut air dengan berat
molekul tinggi pada air mata buatan, sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama
pelembaban permukaan.agen mukomimetik lain termasuk Na-hialuronat dan larutan dari
serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Jika mukus itu kental, seperti pada sindrom Sjorgen,
agen mukolitik (mis, acetylcystein 10%) dapat menolong.6,9

 Topikal cyclosporine A
 Topikal corticosteroids
 Topikal/sistemik omega-3 fatty acids: Omega-3 fatty acids menghambat sintesis
dari mediator lemak dan memblok produksi dari IL-1 and TNF-alpha. Pasien dengan kelebihan
lipid dalam air mata memerlukan instruksi spesifik untuk menghilangkan lipid dari tepian
palpebrae. Mungkin diperlukan antibiotika topikal atau sistemik. Vitamin A topikal mungkin
berguna untuk memulihkan metaplasia permukaan mata.

14
 Semua pengawet kimiawi dalam air mata buatan akan menginduksi sejumlah toksisitas
kornea. Benzalkonium chlorida adalah peparat umum yang paling merusak. Pasien yang
memerlukan beberapa kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan pengawet. Bahan
pengawet dapat pula menimbulkan reaksi idiosinkrasi. Ini paling serius dengan timerosal.1

Pasien dengan mata kering oleh sembarang penyebab lebih besar kemungkinan terkena
infeksi. Blepharitis menahun sering terdapat dan harus diobati dengan memperhatikan higiene
dan memakai antibiotika topikal. Acne rosacea sering terdapat bersamaan dengan
keratokonjungtivitis sicca, dan pemgobatan dengan tetrasklin sistemik ada manfaatnya.1,2

Tindakan bedah pada mata kering adalah pemasangan sumbatan pada punktum yang
bersifat temporer (kolagen) atau untuk waktu lebih lama (silikon), untuk menahan sekret air
mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengn terapi themal
(panas), kauter listrik atau dengan laser.1,2,6

6. Prognosis

Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata
kering baik.1

7. Komplikasi

Pada awal perjalanan keratokonjungtivitis sicca, penglihata sedikit terganggu.

Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat menggangu. Pada kasus lanjut, dapat
timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri
sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan
penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.1,2,3,7,10

15
2.5 Pingekulitis

DEFINISI
Pinguecula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang merupakan degenerasi
hialin jaringan submukosa konjungtiva. Keadaannya tampak berupa nodul keputihan pada
kedua sisi kornea (lebih banyak pada sisi nasal) di daerah fissura palpebra. Nodul terdiri atas
jaringan hialin dan jaringan elastik kuning, Jarang tumbuh menjadi besar.
Kebanyakan pinguecula terjadi pada pasien yang lebih tua tetapi dapat juga
terjadi pada individu yang terpapar sinar matahari terlalu lama di usia muda.

Gambar 1. Pinguecula

ETIOLOGI
Etiologi dari pinguecula tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu
neoplasma, radang, dan degenerasi. Pinguecula diduga merupakan suatu fenomena iritatif
akibat sinar ultraviolet, pengeringan dan lingkungan dengan angin banyak karena sering
terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh
sinar matahari, berdebu dan berpasir.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya pinguecula adalah lingkungan dengan
paparan ultraviolet yang tinggi, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herditer.

1. Radiasi ultraviolet
Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya
pinguecula adalah terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi

16
 konjungtiva menghasilkan kerusakan sel proliferasi sel. Paparan sinar
ultraviolet ini dapat menyebabkan efek mutagenik pada sel. Respon biologis
pada sinar ini berefek akut dan kronis. Paparan ultraviolet tertinggi terdapat
biasanya pada daerah khatulistiwa dan pada dataran tinggi. Efek ultraviolet
ini menyebabkan mutasi gen p53 ( suppressor tumor gen) sehingga dapat
menyebabkan pertumbuhan tumor pada konjungtiva.

2. Iritasi kronik
Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area konjungtiva merupakan
pendukung terjadinya pinguecula. Iritasi yang disebabkan oleh debu
mengakibatkan lisisnya lapisan lipid pada film air mata dan prosesnya
berlangsung terus menerus dan berlangsung lama sehingga memepengaruhi
permukaan konjungtiva. Kelembaban yang rendah, dan trauma kecil dari
bahan partikel tertentu, turut berperan mempengaruhi kelembaban
konjungtiva yang akhirnya dapat mengakibatkan timbulnya pinguecula.

PATOFISIOLOGI
Konjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak dengan ultraviolet,
debu, kekeringan, mengakibatkan terjadinya penebalan dan muncul nodul kea rah kornea.
Pinguecula biasanya bilateral, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang sama
untuk terkena paparan dengan sinar ultraviolet, debu, dan kekeringan. Daerah nasal
konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyak dibandingkan dengan
bagian konjungtiva lain, karena disamping kontak langsung, bagian nasal konjungtiva juga
mendapat sinar ultraviolet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung, karena itu pada
bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan pinguecula dibandingkan bagian temporal.

GEJALA KLINIK
Pinguecula biasanya tanpa disertai gejala khas, tetapi pada beberapa kasus biasanya
disertai dengan iritasi seperti mata merah, berair, perih, perasaan mengganjal (seperti ada benda
asing), dan gatal. Penglihatan juga bisa menjadi buram jika pertumbuhan nodul mencapai pupil.

17
TANDA KLINIS

Timbul nodul kecil kemudian menjadi membran yang tipis berwarna putih kekuningan
dan stasioner. Bagian sentral melekat pada kornea dapat tumbuh memasuki kornea dan
menggantikan epitel, juga membran Bowman, dengan jaringan elastis dan hialin. Pertumbuhan
ini mendekati pupil. Biasanya didapat pada orang-orang yang banyak berhubungan dengan
angin dan debu, terutama pelaut dan petani. Kelainan ini merupakan kelainan degenerasi yang
berlangsung lama. Bila mengenai kornea, dapat menurunkan visus karena menimbulkan
astigmat dan juga dapat menutupi pupil, sehingga cahaya terganggu perjalanannya. Pada
beberapa pasien merasa tidak nyaman dengan nodul pinguecula ini, karena mengganggu
estetika pada wajah.

HISTOPATOLOGI

Gambar 2. Histopatologi Pinguecula

Ditemukan karakteristik yang konsisten:

3. Degenerasi basofilik kolagen (solar elastosis).
Perubahan ini bermanifestasi sebagai nodul dari degenarsi basofilik
yang terfragmentasi.

18
 4. Peradangan kronik di substansia propria
Peradangan biasanya dimediasi oleh limfosit dan sel inflamasi
mononuklear.
5. Peningkatan vaskularisasi

DIAGNOSIS
Diagnosis Pinguecula biasanya ditegakkan secara klinis dengan menggunakan
biomicroscopy slit lamp. Terdapat nodul kecil berwarna putih kekuningan yang ditemukan di
daerah konjungtiva bulbi bagian nasal (lebih sering pada bagian nasal daripada temporal). Lesi
bisa tanpa dan dengan peradangan. Jika lesi dengan peradangan maka didiagnosis sebagai
pinguekulitis.

Gambar 3. Gambaran Pinguecula pada biomicroscopy slit lamp

DIAGNOSIS BANDING
Pseudopterygium
Apabila terjadi ulkus kornea atau kerusakan permukaan kornea, dapat terjadi bahwa
dalam proses penyembuhan, konjungtiva menutupi luka kornea tersebut, sehingga terlihat
seolah-olah konjungtiva menjalar ke kornea. Pada pseudopterygium dapat dimasukkan sonde
di bawahnya, dan tidak bersifat progresif. Pseudopterygium tidak memerlukan pengobatan,
serta pembedahan kecuali sangat mengganggu visus atau alasan estetika.

19
 Gambar 4. Pseudopterigium

Pterygium
Pterygium dapat berupa berbagai macam perubahan fibrovaskular pada permukaan
konjungtiva dan pada kornea. Penyakit ini lebih sering menyerang konjungtiva nasal dan akan
meluas ke kornea bagian nasal. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik sering didapatkan
berbagai macam keluhan, mulai dari tidak ada gejala yang berarti sampai mata menjadi sangat
merah, mata gatal, iritasi, berair, dan pandangan kabur, disertai jejas pada konjungtiva yang
membesar.

Gambar 5. Pterigium

20
 PINGUEKULA PTERIGIUM PSEUDOPTERIGIUM
Definisi Degenerasi hialin jar. Pertumb. Perlekatan konjungtiva
Submukosa Fibrovaskular dengan kornea yang
konjungtiva konjungtiva cacat
Bentuk

Usia Usia tua & usia muda Usia tua & usia muda
Usia tua & usia muda yg
yg lama terkena yg lama terkena
lama terkena paparan
paparan paparan
Etiologi Sinar UV, debu, Sinar UV, debu, Ulkus kornea, kerusakan
angin/udara panas angin/udara panas perm. kornea
Letak Konjungtiva bulbi yg
Konjungtiva Bulbi Konjungtiva bulbi
terdekat dg kornea yg
(bag. Nasal) (bag. Nasal)
cacat
Mata merah +/-
(+  pinguekulitis, jk +/- +
terjadi peradangan)
Gatal +/- + +
Penurunan
+ + +
Visus
Probe test - - +
pengobatan Tidak perlu Tidak perlu
pengobatan pengobatan
(bila meradang  (bila meradang  Tidak perlu pengobatan
beri steroid atau tetes beri steroid atau tetes
mata dekongestan) mata dekongestan)

PENATALAKSANAAN

Kelainan ini juga terdapat pada konjungtiva bulbi, baik bagian nasal maupun bagian
temporal, di daerah celah kelopak mata. Pinguecula terlihat sebagai penonjolan berwarna putih
kuning keabuan berupa hipertrofi, yaitu penebalan selaput lendir.
Pada umumnya pinguecula tidak memerlukan pengobatan. Pinguecula yang
menunjukkan adanya peradangan, diobati dengan steroid untuk mempercepat redanya
peradangan. Namun, pengobatan dengan steroid dalam jangka panjang sangat tidak disarankan
karena dapat menyebabkan infeksi sekunder pada mata. Obat tetes indomeasin dapat
mengurangi gejala peradangan.

21
 Laser photocoagulation dan eksisi diindikasikan apabila pasien merasa tidak nyaman
(estetika) dengan nodul yang disebabkan oleh pinguecula atau ketika pertumbuhan pinguecula
mencapai ke pupil sehingga mengganggu penglihatan pasien. Keduanya telah berhasil
digunakan dengan hasil estetika yang sama.

KOMPLIKASI
Komplikasi pada pinguecula jarang terjadi, tetapi pinguecula iritans dapat
menyebabkan peradangan (pingueculitis). Beberapa kejadian menerangkan bahwa pinguecula
juga dapat berkembang menjadi pterygium.

PENCEGAHAN
Secara teoritis adalah dengan memperkecil terpaparnya radiasi UV untuk mengurangi
risiko berkembangnya pinguecula pada individu yang mempunyai risiko lebih tinggi. Pasien
disarankan untuk menggunakan kacamata atau topi pelindung dari cahaya matahari.
Pencegahan ini bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah tropis dan
subtropik atau pada pasien yang memiliki aktivitas di luar dengan suatu risiko tinggi terhadap
cahaya ultraviolet, misalnya memancing, berkebun, atau pekerja bangunan. Jadi sebaiknya
untuk para pekerja lapangan dianjurkan untuk menggunakan kacamata dan topi pelindung

22