EJE 1 Conceptos Generales de Epidemiologia PDF

NIVEL BÁSICO
EJE 1
INSTITUTO NACIONAL
DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr Juan H. Jara

AUTORIDADES

Ministerio de Salud
Dr. Daniel Gustavo Gollan

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
A.N.L.I.S.”Dr. Carlos G. Malbrán”
Director a/c Dr. Jaime Lazovski

Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”
Directora a/c Dra. Leticia Miller
EQUIPO TÉCNICO

Responsables Académicos Dra. LAWRYNOWICZ Alicia
Dra. MILLER Leticia
Prof. MILLER Patricia
Dra. CALVO , Elvira
Prof. AGUIRRE, Fernanda

Responsable de Tipeado Integral AREAL Silvia

Responsable de Diseño y Diagramación CAMPOY Mónica

Responsable Administrativo GALLARDO Carla
INDICE

Epidemiología General
Introducción
La epidemiología. Concepto de epidemiología 3
Hitos históricos 7
Objetivos de la Epidemiología 9
Método de la Epidemiología 9
Modelos explicativos 10
La Epidemiología y el contexto social 15
Epidemiología y Salud Publica 17
Ejercicio 1 – Ejercicio 2 24
¿Cómo actúa la salud publica en la historia natural de la enfermedad? 25
Niveles de prevención 27
La Epidemiología en la atención médica 29

Epidemiología Descriptiva y Demografía
Introducción 33
Concepto 34
Persona 35
Ejercicio 3 40
Lugar 41
Tiempo 46
Conceptos Básicos de Demografía 49
Estructura de la Población 50
Dinámica de la Población 55
Natalidad 56
Mortalidad 57
Migraciones 58
Ejercicio 4 60

Epidemiología de la Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles
Introducción 61
El proceso de Enfermedad Transmisible 63
Cadena de Infección 64
Ejercicio 5 78
Ejercicio 6 79
Ejercicio 7 80
Ejercicio 8 80

Epidemiología de las Enfermedades No Transmisibles 81
Aplicación del Método Epidemiológico en Enfermedades Crónicas No Transmisibles 83
Ejercicio 9 90
Claves de Respuestas 91
Bibliografía Eje 1 95
OBJETIVOS

o Identificar los objetivos y el alcance de la Epidemiología
o Reconocer a la Epidemiología como herramienta esencial de la Salud

Pública.
o Identificar las variables de tiempo, lugar y persona intervinientes en la

distribución del proceso salud-enfermedad.
o
Definir las características esenciales de las enfermedades transmisibles
y no transmisibles.
o
Comprender la aplicación del método epidemiológico en el abordaje de
las enfermedades transmisibles y no transmisibles.
EPIDEMIOLOGIA.NIVEL BASICO/ Eje 1 Conceptos generales de Epidemiología / Epidemiología General
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INTRODUCCION

Nos proponemos desarrollar un curso que responda a la realidad de
nuestro país y permita a todos los integrantes del equipo de salud
hablar un lenguaje común, ubicándose en una perspectiva que
considere el problema de salud como un proceso que va más allá del
concepto de patología tradicional, clínica e individual.

Reconocer los problemas de salud a través de la información que
diariamente se registra e interpretarla con enfoque epidemiológico,
favorecerá la participación de cada uno de los integrantes del equipo ya
que al comprender los efectos de su propio trabajo, la tarea resultará
más eficaz e interesante.

Es por ello que esta introducción tiene por objetivo situar a la
Epidemiología en el campo de la Salud Pública, con la responsabilidad de
orientar las acciones de salud hacia el desarrollo humano integral y
sostenible, ampliando las oportunidades de vida a conjuntos de población
y abriendo así mayores posibilidades para la realización de las personas
dentro de un medioambiente favorable a la salud humana.
El ilustre epidemiólogo Dr. Armijo Rojas nos recuerda que la
palabra Epidemiología está compuesta de tres partículas:
En este curso abordaremos epi (arriba), demos (población) y logos (estudio) y que por
dos cuestiones básicas: lo tanto significa estudio de lo que acontece en la población
y ese estudio se expresa en términos de salud y
¿Qué es la epidemiología? enfermedad.
y La mirada de la epidemiología está dirigida tanto a las
¿Para qué sirve? enfermedades infecciosas, por ejemplo el sarampión o la
tuberculosis, como a las enfermedades y fenómenos no
infecciosos, por ejemplo enfermedades cardíacas o
alcoholismo, que afectan la salud o el bienestar de las
poblaciones.
En el ¿qué es? encontramos dos aspectos, uno que mide
estadísticamente la distribución de las enfermedades, en
cuanto a tiempo, lugar y personas afectadas y otro, que
analiza el estudio de las causas de dicha distribución.
En relación al tiempo, la epidemiología informa el período
en que la enfermedad se ha manifestado, estima los
tiempos de exposición a determinadas causas para que se
produzca la enfermedad y analiza la aparición de
INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA/ Mar del Plata
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enfermedades a lo largo del tiempo pudiendo valorar las

acciones realizadas para su prevención y/o control.

En relación al lugar caracteriza la zona geográfica en la que se ha producido el evento,
analiza los aspectos ambientales que pueden tener relación con la enfermedad y compara la
distribución de enfermedades en diferentes lugares.

En relación a las personas, brinda información acerca de quienes son, caracterizándolas a
través del sexo, edad, clase social, ocupación, nivel de instrucción, hábitos culturales, etc. y
de la relación que éstas características pueden tener con las enfermedades que la afectan.

Como podemos observar, la importancia y el desarrollo de la epidemiología se manifiesta en
la complejidad que acompaña a la aparición de una enfermedad. .

En el proceso salud‐enfermedad no se puede hablar de una causa, sino de un conjunto de
factores causales, de fenómenos, de problemas que se interconectan y a veces potencian,
constituyendo la multicausalidad de la enfermedad.

Un ejemplo de ello sería estudiar el fenómeno de los accidentes de tránsito. Hay que
analizar cuándo ocurren, dónde ocurren y quiénes son los más afectados. Así, por ejemplo,
podemos descubrir que los accidentes ocurren principalmente de noche y los fines de
semana, o cuando hay malas condiciones climáticas, o en época estival, etc.; que se
producen en las carreteras, o en el centro de la ciudad, o en zonas mal señalizadas, o en
zonas de gran congestionamiento de tránsito, etc.; que afectan más a los peatones, o a los
ancianos y niños, o a los ciclistas, o a los motociclistas, o a conductores de automóviles, o a
sus acompañantes; que los peatones accidentados no cruzaron por la línea peatonal, o que
los conductores no usaban casco, o que no tenían abrochado el cinturón de seguridad, o que
estaban alcoholizados, etc.

El análisis de toda esta información conduce a conclusiones que nos permiten “caracterizar”
el fenómeno en un tiempo y un lugar determinado.

En este punto, nos preguntamos ¿qué hacer con esta información? Esto nos lleva al para qué
de la epidemiología haciendo referencia a la utilidad de la información recogida y analizada.
Con ella se logra planificar racionalmente los servicios de salud, efectuar vigilancia de las
enfermedades y generar y evaluar programas de prevención y control.

Continuando con el ejemplo de los accidentes de tránsito, a partir de la información
analizada se podrán hacer importantes aportes para contar con Servicios de Salud idóneos
para la atención de los accidentados, minimizando en lo posible las secuelas del accidente;
llevar un registro detallado de los accidentes valorando su magnitud a lo largo del tiempo en
función de los cambios que nuestro accionar produzca y generar programas de prevención
tendientes a disminuir y/o eliminar causas y riesgos.
2
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LA EPIDEMIOLOGIA
CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA

Entre la multiplicidad de definiciones de Epidemiología (del griego epi= sobre, demos=
población, logos= estudio), se puede destacar la de Last 1 , actualizada en 2014, que dice:

Es el estudio de la ocurrencia y distribución de los eventos, estados y procesos
relacionados con la salud en poblaciones específicas,
incluyendo el estudio de los determinantes que influencian tales procesos y la
aplicación de este conocimiento al control de los problemas de salud relevantes.

Si bien las definiciones pueden parecer difíciles, al analizar sus términos esenciales podemos
comprender mejor el alcance de esta disciplina.

Término Explicación

Estudio Incluye actividades tales como las observaciones, las
pruebas de hipótesis, las investigaciones analíticas, los
experimentos y la vigilancia epidemiológica.
Distribución Se refiere al análisis que muestra cuándo, dónde y qué
tipos de personas son afectadas. Los términos clásicos:
“tiempo”, “lugar” y “persona”
Determinantes Incluye los factores que influyen en la salud, sean de tipo
físico, químico, biológico, social, cultural, económico,
genético o conductual.
Eventos, estados y No sólo se estudia la enfermedad y las causas de muerte,
procesos relacionados sino también estados positivos de salud, conductas como
con la salud fumar, reacciones a programas de prevención, uso de
servicios sanitarios, etc.
Poblaciones específicas Poblaciones con características identificables, por ejemplo,
quienes pertenecen a una profesión determinada.
Aplicación a la Son los objetivos de la salud pública: promover, proteger y
prevención y control restaurar la salud.

Adaptado de Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiología básica. 2da ed. Organización Panamericana de la Salud,
2008.
1
Last JM. A dictionary of epidemiology, 6th ed. Oxford, Oxford University Press, 2014.
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Tiempo
Distribución de
Lugar
Eventos de salud
Persona
EPIDEMIOLOGIA

Biológico
Agente Físico
QUE
Químico
(Objeto del
estudio
Determinantes de Huesped De la persona
la salud
Físico
Medio Cultural Recursos
Ambiente Social Sociológico
Económico

Racional planificación de servicios Se utiliza
PARA QUE Vigilancia de la enfermedad
Recurso
(aplicabilidad)
Ejecución de programas de prevención y control Sociológico

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

El análisis de la evolución histórica de la Epidemiología nos permitirá interpretar mejor su
campo de aplicación.

Ya Hipócrates en el siglo V a.c. sugirió que el desarrollo de la enfermedad humana podría
estar relacionado tanto con factores externos como con el ambiente personal de un
individuo.

Como es comprensible, en sus comienzos la Epidemiología centró su atención en las
enfermedades infecciosas que asolaban al mundo entero: cólera, peste, lepra, tuberculosis,
viruela, etc. La preocupación acerca de estas patologías llevó a montar sistemas de Vigilancia
Epidemiológica y Programas de Prevención y Control, cuyos exponentes, en nuestro país,
son los Programas de Inmunoprevenibles y Tuberculosis, entre otros.

Las enfermedades infecciosas dominaron el panorama hasta el final del siglo XIX,
caracterizadas por alta mortalidad en la infancia y cortos períodos de latencia entre la
exposición y el comienzo de la enfermedad. El desarrollo de los países ha sido acompañado
por profundas mejorías en las condiciones de vivienda y sanidad, la nutrición, etc. La
aparición de tratamientos efectivos como los antibióticos, y la implementación de
programas amplios de inmunizaciones, así como el monitoreo de las tendencias en la
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incidencia de las enfermedades, han contribuido a disminuir la frecuencia de las
enfermedades infecciosas como causas principales de muerte.

El control de las enfermedades infecciosas (al menos las del pasado) ha sido paralelo a la
emergencia de enfermedades crónicas y degenerativas de los adultos, caracterizadas por
largos períodos de latencia, como principales causas de morbi‐mortalidad. En consecuencia,
la epidemiología se ha visto obligada a abarcarlas también, ampliando su campo de acción y
modificado sus métodos de estudio.

Este fenómeno ha sido denominado transición epidemiológica, que acompaña a la
transición demográfica caracterizada por la variación conjunta de 3 indicadores: disminución
de la tasa bruta de mortalidad, disminución de la tasa de fecundidad y aumento de la
esperanza de vida.

Transición epidemiológica es una expresión acuñada por Omran (1971) 2 para explicar la
dinámica de cambio de las causas de defunción a través del tiempo. El proceso se
desencadenó en el siglo XVIII en los países de Europa Occidental por la reducción de la
mortalidad que produjo un envejecimiento de la población y cambios en las causas de
muerte: menor incidencia de las enfermedades infecciosas y parasitarias y aumento de las
tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades crónicas, degenerativas y por causas
externas. Según McKeown (1976), esta primera reducción de la mortalidad se produjo por la
modernización agrícola que introdujo mejoras en la nutrición tales como el aumento de la
cantidad de alimentos disponibles y cambios en los criterios de higiene del agua, así como la
construcción de desagües.

A fines del siglo XIX y primera mitad del XX, los avances de la medicina, en especial el
desarrollo
de la inmunología y la quimioterapia disminuyeron substancialmente la mortalidad. Entre
1886 y 1890 la antisepsia, la asepsia, el uso de guantes y de máscaras redujeron la
mortalidad quirúrgica del 50% al 6%. En 1890/92 la inmunología desarrolló las primeras
antitoxinas (tétanos y difteria) y abrió la posibilidad a la posterior elaboración de vacunas:
BCG en 1908, la difteria en 1920, fiebre amarilla y tétanos en los 30, gripe en los 40, polio,
sarampión y rubéola en los 60. El desarrollo de la quimioterapia en los 30 y la aplicación
del salvarsan, sulfamidas y penicilina permitieron el tratamiento de enfermedades como la
sífilis y la septicemia; el DDT y los antimaláricos, los sulfones y la estreptomicina en los 40
redujeron la mortalidad por malaria, lepra y TBC y los derivados de la penicilina en los 50
controlaron la mortalidad post‐quirúrgica por infecciones.

Estos cambios, así como el aumento de la expectativa de vida y el mejor conocimiento de la
población respecto a su salud han provocado una mayor demanda en los servicios que no ha
sido acompañada por una mayor oferta ni por mejores presupuestos, quizás
2
Omran A. (1971). The Epidemiologic Transition: a Theory of the Epidemiology of Population
Change. Milbank Memorial Fund Quaterly, 49 (1): 509‐538
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fundamentalmente por una incorrecta distribución de los recursos; produciéndose entonces
una distorsión que obliga a la racionalización y planificación, aspectos éstos donde
actualmente la epidemiología centra su atención, sobre todo en el área de la efectividad y de
la investigación operacional.

Al hablar de Efectividad nos referimos al logro final. Por ejemplo, cuando efectuamos un
Programa de Vacunación Antisarampionosa, no sólo interesará saber que lo hemos cumplido
bien, sino que deberemos preguntarnos ¿han bajado las tasas de morbi‐mortalidad? La
investigación operacional consiste en verificar, por ejemplo, si los métodos de vacunación
son los correctos.

Por otra parte, tecnología y modificación de factores socioculturales se conjugan para añadir
nuevos problemas de salud a los ya presentados: contaminación ambiental, enfermedades y
accidentes laborales, accidentes de tránsito y del hogar, toxicomanías, violencia urbana,
stress, etc.

En resumen, los hitos históricos del desarrollo de la Epidemiología pueden esquematizarse
de la siguiente manera:

Ver pagina siguiente
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EPIDEMIOLOGÍA. HITOS HISTÓRICOS 3

Hipócrates “epidemeion” – “endemeion”
2000 años
Graunt Patrones de enfermedades
200 años
Farr Estadísticas vitales
20 años
Snow Método epidemiológico

Epidemiología de las enfermedades infecciosas

Cambios en patrones
de mortalidad
Epidemiología de las
enfermedades crónicas
no transmisibles Desarrollo de nuevos métodos
Epidemiología “moderna”

Costo social Nuevas infecciones o
y económico reactivación de otras
de enfermedad (HIV, TBC, Cólera)

Epidemiología analítica
de alta tecnología Cambio global
(Biología molecular, (Efecto invernadero,
Genética, etc.) menor biodiversidad,
sistemas producción)

3
Adaptado de: Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Little, Brown and Co. Boston, USA, 1987.
7
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EL ROL DEL EPIDEMIÓLOGO

Para comprender el rol del epidemiólogo
podemos compararlo con el del clínico.

¿Qué hace el clínico? ¿Qué hace el epidemiólogo?
Busca los signos y síntomas en la población

Pregunta los síntomas y signos
como un todo
Averigua hechos colaterales Elabora un diagnóstico de situación
Categoriza la información y establece un Establece factores de riesgo potencialmente

diagnóstico causales
Prescribe un tratamiento Recomienda medidas de control

Así por ejemplo:

 Estudiar coberturas de vacunación en los

distintos estratos de una comunidad.

 Analizar la relación que hay entre la presencia
de una fábrica de cemento y la aparición de
silicosis en una comunidad. Constituyen
Acciones epidemiológicas
 Estudiar los factores causales de una
enfermedad emergente.

 Analizar las causas de la escasa demanda en
un Servicio Periférico de Salud.

 Efectuar el estudio de una comunidad para la
implementación de un Programa de Atención
Primaria.

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OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

Identificar la causa o la etiología de una enfermedad y los factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de que una persona pueda desarrollar una enfermedad.

Determinar la magnitud o extensión de una enfermedad en una población.

Estudiar la historia natural y el pronóstico de una enfermedad.

Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas y nuevos modelos de atención de la
Salud.

Proveer los fundamentos para el desarrollo de las políticas de salud y las decisiones
regulatorias relacionadas a los problemas medio ambientales.

MÉTODO

La epidemiología se basa en dos premisas fundamentales:

1. Las enfermedades humanas no ocurren por azar.
2. Las enfermedades humanas tienen factores causales y preventivos, que pueden ser
identificados a través de investigaciones sistemáticas de diferentes poblaciones en
diferentes lugares y tiempos.

El primer componente a considerar es la medición de la frecuencia del evento (existencia u
ocurrencia de enfermedad), lo que es un pre‐requisito para cualquier análisis sistemático de
los patrones de ocurrencia en la población (persona, tiempo y lugar). Luego se pueden
formular hipótesis acerca de los posibles factores causales o preventivos.

Hay una progresión natural en el razonamiento epidemiológico. El proceso comienza con la
sospecha sobre la influencia posible de un factor en particular sobre la ocurrencia de una
enfermedad. Esta sospecha puede provenir de la práctica clínica, estadísticas sobre casos,
investigación básica de laboratorio o simple especulación teórica y lleva a la formulación de
una hipótesis específica.

Esta hipótesis se evalúa en estudios epidemiológicos analíticos.
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MODELOS EXPLICATIVOS

Para poder lograr estos objetivos es necesario profundizar en algunos aspectos que nos
permitan comprender el por qué de la aparición de la enfermedad. Por lo tanto lo
invitamos a leer los modelos explicativos de “Tríada Ecológica” y “Muticausalidad”.

TRIADA ECOLOGICA

El primer paso para comprender la aparición de una enfermedad es comprender que
ésta surge de la interacción única entre una persona o grupo (“huésped”) con una serie de
elementos que, los teóricos de la epidemiología, han agrupado en “agente” y “ambiente”.
Así surge la tríada ecológica, inicialmente creada para explicar las enfermedades
transmisibles y que aún se cita en la literatura epidemiológica
El proceso de salud‐enfermedad es un proceso dinámico, dado que se da una
fluctuación constante de los individuos entre el estado de salud y la aparición de signos y
síntomas, es decir la enfermedad.

El pasaje de un estado a otro se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los tres
elementos responsables del estado de salud: Agente, Huésped y Medio Ambiente que
componen la Tríada Ecológica.

Se denomina:
Agente al factor que ‐proveniente del ambiente o del propio individuo‐ por alteración,
presencia o ausencia se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad.

Se denomina:
Huésped al individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas facilita el
desarrollo de la enfermedad.

Además de los factores mencionados (Agente‐Huésped) intervienen otros que pueden
provenir del ambiente.

Se denomina:
Ambiente al conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales que intervienen en el
proceso salud‐enfermedad.

Retomando el ejemplo de la TBC, sabemos que para que ella se produzca es necesario la
presencia del agente etiológico (bacilo de Koch) el cual se considera causa necesaria pero no
suficiente para el desarrollo de la enfermedad. En este caso, huésped es aquel individuo
infectado con el bacilo que tiene riesgo de desarrollar la enfermedad por sus características
biológicas. Con respecto al ambiente hay que tener en cuenta las condiciones de vida del
individuo: (susceptibilidad, nutrición, vivienda inadecuada, humedad, poca ventilación, falta
de higiene), contacto con bacilíferos, condiciones sociales desfavorables, pobreza,
hacinamiento, adicciones.
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La interdependencia entre el agente, el huésped y el ambiente se puede representar
gráficamente por un triángulo equilátero. Cualquier modificación de sus ángulos y lados,
necesariamente implica una modificación de los restantes.

AGENTE
MEDIO HUESPED

Admitida la interpretación ecológica del proceso Salud‐Enfermedad en que los componentes
de la tríada Agente‐Huésped‐Ambiente actúan recíprocamente, estamos aceptando el
concepto de Causalidad Múltiple o

MULTICAUSALIDAD O RED CAUSAL

Es un modelo que disminuye la importancia del “agente” y en su lugar se destaca la
multiplicidad de interacciones entre huésped y ambiente, donde los distintos factores
además de sumarse, se potencian(característica sumatoria y sinérgica)

Factores causales

A1
A2
B EFECTO:ENFERMEDAD
A3
An

En Noviembre de 1987 se realizó en Taxco, México, la 14º Conferencia de la Asociación
Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública, que tuvo como propósito básico
11
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revisar la situación actual de la enseñanza de la epidemiología. Creemos que la lectura de
una de sus recomendaciones aclararía el concepto de tríada ecológica y multicausalidad:
“Reforzar el interés por el desarrollo de la teoría y métodos de la Epidemiología y la
superación de modelos conceptuales, tales como el de la llamada "Tríada Epidemiológica"
que resultan insuficientes para explicar la problemática actual de salud. El replanteamiento
de la causalidad debe recuperar la compleja articulación entre los procesos biológicos y
sociales en la determinación de la situación de salud de diferentes grupos de población y en
la cambiante situación económica y política de los países. Este esfuerzo orientado a
profundizar en las relaciones entre salud y condiciones de vida y de trabajo tendrá que
reconceptualizar muchas de las categorías e indicadores utilizados, pero deberá sin
embargo, traducirse en una investigación accesible a la mayoría de los epidemiólogos y
trabajadores de salud; es decir, la complejidad del esfuerzo conceptual y metodológico
requerido, debe traducirse en diseños accesibles de investigación y abordaje de los
problemas de salud".

Podemos tomar como ejemplo para comprender el concepto de multicausalidad, la diarrea
aguda que es uno de los síndromes clínicos más frecuentes, de etiología diversa y
generalmente no identificada.

Las diarreas se pueden clasificar en:

A INESPECIFICAS Y ESPECIFICAS
B AGUDAS Y CRONICAS
C PARENTERALES O ENTERALES

 Destete precoz
 Condiciones ambientales desfavorables
En la aparición del
 Higiene personal insuficiente
cuadro diarreico
 Agua contaminada
influyen algunos de
 Infecciones intercurrentes
los factores que se
 Malnutrición proteico‐calórica
puntualizan
 Factores genéticos, inmunológicos,
 Etc.

Estos factores pueden ser también, causa concomitante de las diarreas específicas, crónicas,
etc.
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Aunque podamos identificar en particular un agente, éste por sí solo no determina la ruptura
del equilibrio del proceso salud‐enfermedad, inclinándolo hacia la enfermedad.

Por ejemplo:

Un niño de siete meses enferma con diarrea aguda inmediatamente después
de abandonar la leche materna. Esta sola causa no sería suficiente para producir la
enfermedad. Pero si a ella agregamos desnutrición y condiciones sanitarias desfavorables,
ésta se manifestará. De aquí entonces la necesidad de que concurran ciertas condiciones
del individuo para predisponerlo a contraer la enfermedad y del ambiente para que
favorezcan el desarrollo de ésta.

En las enfermedades crónicas, no se puede hacer una afirmación específica de causa. Pero
no debemos sentir que sin agente etiológico conocido no hay esperanzas de control. Todas
las medidas clásicas de aislamiento, cuarentena, saneamiento, se aplicaron antes de la era
bacteriológica y fueron muy útiles para controlar las enfermedades.

Posiblemente el ejemplo que presentamos le ha permitido a usted aprehender la noción de
multicausalidad, pero la utilización de este término requiere una explicación más concisa de
lo que significa “causa” en Epidemiología. Y este concepto está estrechamente relacionado
con la definición de “Asociación” que se usa en estadística, que abarca “Asociación no
causal” y “Asociación causal”.

Asociación no Causal

Se dice que una asociación es no causal cuando los dos eventos aparecen asociados por
depender ambos de un tercero.
Por ejemplo la asociación entre las manchas de los dedos índice y medio de la mano y el
cáncer de pulmón se debe a que ambos dependen del evento “fumar cigarrillos”.
Gráficamente podemos representar una asociación no causal así:

C Fumar cigarrillos
A B Mancha de los dedos Cáncer de

pulmón
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El evento C (fumar cigarrillos) produce A (mancha dedos) y produce B (cáncer de pulmón).
Por esta razón A y B aparecen asociados, pero esta asociación no cumple los requisitos para
llamarse causal.

Asociación Causal

Mac Mahon y Col, definen a la asociación causal como aquella existente entre dos categorías
de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la
frecuencia o calidad del otro.

Los autores mencionados señalan que para distinguir entre Asociaciones Causales y No
Causales, es útil tener en cuenta:

1‐ Secuencia en el tiempo: Para que una relación sea causal es necesario que la secuencia de
los eventos individuales sea estable o que por lo menos exista la posibilidad de secuencia
estable (como ocurre frecuentemente en enfermedades crónicas).

2‐ Firmeza de la Asociación: Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación entre dos
categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea causal.

3‐ Relación con el conocimiento existente: Desempeña un importante papel el conocimiento
clínico patológico u otro que hubiere sobre la enfermedad en cuestión, y el conocimiento de
otros efectos patológicos o fisiológicos del presunto factor causal, porque permiten juzgar si
la hipótesis “causal” es razonable.

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LA EPIDEMIOLOGÍA Y EL CONTEXTO SOCIAL

La epidemiología estudia el proceso salud‐enfermedad en la población humana en una
dimensión tal que exige una articulación entre:

EL PROCESO EL PROCESO
Y
SOCIAL SALUD‐ ENFERMEDAD

La enfermedad no puede ser tratada solamente como un problema biológico, ya que es en
primer lugar un fenómeno social. No existe enfermedad como "naturaleza pura" sino que
siempre está mediatizada por la actividad social y el medio cultural.
Cada conjunto social tiene un perfil patológico propio determinado por la interrelación de
una serie de características biológicas, sociales, culturales, económicas, políticas, etc. en un
momento histórico dado, y por su capacidad para eliminar la enfermedad.

La epidemiología permite conocer, entre otros, los determinantes sociales del perfil
patológico de un grupo. Por ejemplo las enfermedades debidas a las dietas deficientes tales
como el raquitismo y el escorbuto nos dicen bastante acerca de la dieta, de las condiciones
de vida, de los aspectos de la clase social y otras facetas de una sociedad.

Si entendemos que no hay enfermedad sin componente social, podemos definir la salud
como el hecho social producto de una circunstancia política, económica, cultural y social,
que se da en una población en un determinado tiempo y lugar. Es un fenómeno social que
refleja el grado de satisfacción colectiva, de las necesidades vitales de la población.

La naturaleza biológica de la enfermedad es evidente y su naturaleza social es
incuestionable. El resultado es una distribución desigual de la enfermedad y de la muerte
entre los distintos conjuntos o formaciones sociales. De allí la necesidad de presentar el
proceso Salud‐Enfermedad con el enfoque de la llamada Medicina Social, entendiendo a la
misma no como "otra medicina" independiente de la tradicional biologicista, sino de la que
se gestó a partir de la articulación de ésta con la sociedad en la que se desarrolla.
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Rosen expresa como propósito de la Medicina Social,

“estudiar todos los factores que conforman la condición social de un grupo en particular
y que afectan al estado de salud de cualquiera de los miembros del grupo;
y en base a ese conocimiento propone las medidas de naturaleza médica, sanitaria o social
que sean necesarias para mejorar la salud y hacer accesible al pueblo, en el mayor grado
posible, los logros de la ciencia en la prevención y el tratamiento de la enfermedad”.

A lo que llamamos Medicina Social, que surge hace casi un siglo y medio (Alemania 1848), se
la puede considerar el basamento sobre el cual se estructura el concepto acerca de la
naturaleza social de la epidemiología, lo que implica a su vez el replanteamiento de su
objeto de estudio y de la metodología a utilizar para su aplicación y desarrollo.

En consecuencia es conveniente establecer la diferencia de abordaje de estudio que existe
entre la Epidemiología y las Ciencias Sociales.

1. La Epidemiología selecciona al grupo a estudiar por diversas

características y especialmente por su manifestación biológica.
2. Las Ciencias Sociales seleccionan al grupo a estudiar por sus
características sociales.

En ambos casos el proceso Salud‐Enfermedad se manifiesta más claro en el conjunto de
individuos y no en cada caso en particular, por eso el objeto de estudio es el mismo:

El grupo humano

Nuestra intención consiste entonces en ubicar la epidemiología en un marco que contemple
su naturaleza social. La bibliografía menciona con frecuencia el término "epidemiología
social" para referirse a este concepto más abarcativo de la disciplina. Tal vez no sea
necesaria esa denominación sino simplemente entender el desarrollo de la epidemiología
con el criterio de que, tanto la salud como la enfermedad son realidades socialmente
construidas, y que su estudio implica el reconocimiento del medio, la historia de la
enfermedad, la cultura de sus habitantes y las condiciones laborales, entre otras cosas.

Si analizamos la definición de epidemiología vemos con mayor claridad, cómo se insertan las
Ciencias Sociales, en esta rama de estudio de la problemática de Salud, dado que:

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"Epidemiología es la ciencia que estudia todos los posibles factores que de alguna
forma contribuyen a modificar la salud de la comunidad, ya sea en sentido positivo o
negativo, con el objeto práctico de potenciar los primeros y tratar de reducir los
segundos".

El alcance de la Medicina social se puede definir según tres (3) aspectos sociológicos:

1. La Salud en relación con la Comunidad
Se preocupa por la relación de la salud y la enfermedad con las instituciones comunitarias,
los movimientos poblacionales, los standard de vida y el nivel socioeconómico de los
grupos, entre otros.

2. La salud como un Valor Social
Intenta conocer cómo es definido (el valor) por los distintos grupos sociales, las expectativas
respecto a salud que tienen y cómo la logran o se frustran. Depende del lugar que ocupa el
valor salud en la escala de cada conjunto económico‐social.

3. La salud y la Política Social
Se refiere a la investigación y su aporte a la política social; al conocimiento de los grupos de
poder que ejercen presión en las políticas sanitarias, como así también al conocimiento de
las realidades sociales, que deben tenerse en cuenta al planificar.

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EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PÚBLICA

En principio es útil analizar cuál es el lugar que
ocupa la EPIDEMIOLOGIA dentro del campo de
la SALUD PUBLICA.

Comenzamos por presentar la antigua definición de C. Winslow que data de 1920,
posteriormente modificada por M. Terris:

“Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la discapacidad, prolongar
la vida y fomentar la salud física y mental y la eficiencia mediante esfuerzos organizados de
la comunidad para el saneamiento del ambiente, control de enfermedades infecciosas, no
infecciosas y afecciones, educación del individuo en principios de higiene personal,
organización de servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades para
rehabilitación, y el desarrollo de la maquinaria social que asegurará a cada individuo en la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud"

Podemos afirmar que la función de los Servicios de Salud Pública consiste en "la aplicación
de las ciencias de la medicina preventiva a través del gobierno, con fines sociales, y con el
propósito no sólo de salvar al individuo sino de comprender y reducir cualquier tipo de
enfermedad que afecte a una comunidad o a un grupo".

Si la Salud Pública es una rama del conocimiento distinta de la medicina, entonces la Salud
Pública debe basarse en alguna disciplina fundamental que le provea métodos adecuados
para su aplicación.

Como podemos observar la Salud Pública trata de grupos de personas, y la Epidemiología es
el estudio del comportamiento de la enfermedad tal como se manifiesta en grupos de
población. Por esta razón, se afirma que la Epidemiología es una de las ciencias básicas de
la Salud Pública.

A continuación presentamos una cita de Hackett  , que resume gráficamente el rol de la
Epidemiología como ciencia fundamental entre las Ciencias de la Salud:
"Si las gentes están cayendo continuamente en un precipicio
es más humano y más barato colocar una valla en el borde,
que construir un hospital en el fondo.”


Citado por Nágera en “USOS Y PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LA INVESTIGACION”
Seminario Sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiología Buenos Aires, 7-10 Noviembre/83
19


Una correcta investigación epidemiológica permitiría descubrir el lugar desde donde
caen las personas, lo que posibilitaría la construcción de la valla; también encausaría
la búsqueda hacia quiénes y en qué momento caen, ya que se detendría en el
análisis no sólo del lugar sino también de las características de las personas y del
tiempo en que los accidentes ocurren.
Muy presumiblemente sabríamos entonces que se trata:

De personas de clase social muy baja

Transitoriamente sin trabajo

Que se caen durante la noche, aún con lluvias

Por lo tanto, la investigación epidemiológica nos revelaría la importancia de varios
factores que se conjugan como causa en el ejemplo: la falta de trabajo en esa
comunidad obliga a los desempleados sin recursos a "visitar" el bosque durante la
noche para "robar" leña y algunos frutos comestibles.
En el ejemplo examinado hemos encontrado diversos factores comunitarios que
afectan a la Salud, lo que nos permite deducir

El carácter social del proceso SALUD‐ENFERMEDAD

Dado que mencionamos el proceso Salud‐Enfermedad deberíamos profundizar en el
concepto de Salud.

El 26‐4‐45 los representantes de 51 naciones firmaron la Carta de las Naciones Unidas y
posteriormente la Declaración de los Derechos del Hombre, donde se expresa:

Todo individuo tiene derecho a la vida y a la libertad
Sin distinción de razas, credos, sexo, edad y condición

En Julio de l946 se funda la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el 7‐4‐48 ("Día
Mundial de la Salud") entra en vigor su Carta Magna donde se define a la Salud como:
20




“El estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

Este concepto representó en su época un fundamental avance sobre el estrecho criterio
fisiológico, organicista y somático, al añadirle lo psíquico y social; ampliando su campo de
comprensión y por lo tanto de operación.

Hasta entonces se consideraba por ej. que el bacilo de Koch era causa suficiente para
desarrollar la TBC sin tener en cuenta las condiciones de vida del individuo: susceptibilidad,
nutrición, vivienda inadecuada, humedad, poca ventilación, falta de higiene, contactos con
bacilífero, condiciones sociales desfavorables, pobreza, hacinamiento, alcoholismo,
drogadicción.

El desenvolvimiento económico modifica la estructura social sobre la que actúa (en lo
individual, familiar y social). Hace ya un siglo que la intervención de este factor preocupó a
médicos prestigiosos quienes, como Guillermo Rawson, se ocuparon de la relación salud‐
economía; pero recién a partir de la Segunda Guerra Mundial este problema alcanzó toda su
significación.

En 1952 la OMS señaló la trascendencia del ciclo económico de la enfermedad o círculo
enfermedad‐pobreza.

21


Aquí al sector salud se le imposibilita pasar de una medicina básicamente curativa a una
preventiva y de promoción de salud, ya que los escasos recursos provenientes de una
sociedad de tan baja productividad son consumidos completamente por la atención médica
de la población enferma. Las poblaciones pobres no están en condiciones de prever las
enfermedades, por el contrario, por urgencias propias y presiones de la realidad, se ven
obligadas a destinar sus escasos recursos para tratar la enfermedad, en detrimento de la
promoción y la prevención. Por esto podemos decir que cuando la enfermedad no se
previene, no se puede evitar.

El crecimiento de la población contribuye al aumento de esas necesidades y empeora las
condiciones de vida. Las personas sufren las consecuencias de una mala vivienda, de
alimentación escasa, educación insatisfactoria, higiene insuficiente y pobre situación laboral,
lo que cierra el círculo vicioso que origina más enfermedad y, por esto, consecuentemente,
incapacidad productiva.

El círculo fue denominado de "enfermedad-pobreza" por Winslow, quien lo sintetizó en el
siguiente triángulo:

Esta relación es indivisible y resulta difícil de romper mientras no se
AD
IGN
ataquen las tres caras al unísono (Mazzafero, 1994).
ED
OR
Este concepto originalmente sólo representaba condiciones de

RM
carácter económico. Estudios posteriores demostraron que era

NC
FE
EN
IA
imprescindible considerar otro tipo de características para evaluar

adecuadamente el Nivel de Vida de una población.
POBREZA

22



En 1961 un grupo de expertos de las Naciones Unidas definió el bienestar en base a los
siguientes componentes:

PIRAMIDE DE LA SALUD Y EL BIENESTAR
SALUD
EDUCACION
VIVIENDA ALIMENTACION
SEGURIDAD VESTIMENTA
SOCIAL
INGRESO
CONSUMO LIBERTADES
RECREACION Y AHORRO HUMANAS
PRODUCCION TRABAJO COMUNICACION

Y TRANSPORTE
R ECUR SOS - NATURALES

Los países cuentan con una determinada cantidad y variedad de recursos naturales. La
intervención del hombre a través del trabajo permite elevar la producción haciendo
aprovechables muchos de los recursos que sin su acción serían inútiles; lo cual permite la
comercialización de mercaderías y prestación de determinados servicios (transporte ‐
seguridad).

A su vez el trabajo personal debe estar garantizado por una adecuada cobertura social y un
nivel de ingresos suficientes para cubrir sin dificultad los gastos de consumo básico
(vivienda‐alimentación‐educación), la posibilidad de alcanzar la capitalización de bienes a
través del ahorro y la recreación gozando del tiempo libre.

Respecto a alimentación interesa destacar el papel preponderante que se debe asignar a las
dietas deficientes. La solución a este problema requiere no sólo de una política alimentaria
que posibilite la disponibilidad de alimentos en cada país, sino el acceso a la educación de
todos los habitantes para lograr que la alimentación no sólo sea suficiente sino también
adecuada.

Este es un factor decisivo en cuanto a nivel de vida, en tanto determina actitudes que
"marcan" todas las acciones de un sujeto.

23

La educación ejerce una influencia poderosa, ya que cuando la población conoce de cerca los
problemas de salud, su importancia y sus posibles soluciones puede encararlos mejor.

Según este esquema, la Salud como componente de nivel de
vida, depende o está fundamentada en el desarrollo armónico
de los diversos componentes psicofísicos y socioeconómicos.

Cabe destacar que para lograr esta armonía y alcanzar la salud, es indispensable como pilar
fundamental la justicia social, basado en principios morales y éticos de manera que todos
los individuos tengan igualdad de oportunidades.

Anexo
Artículos

ejercicio 1

A modo de síntesis, lo invitamos a leer el artículo:
López Moreno, Sergio y otros “Notas históricas sobre el desarrollo de la epidemiología y
sus definiciones”. Revista Mexicana de Pediatría, Vol. 66, Número 3, pp 110‐114,1999

Anexo
Artículos

ejercicio 2

Con el fin de complementar el concepto de la salud como elemento que refleja más
estrechamente las condiciones de vida de los conjuntos sociales, que no responden sólo a
los determinantes biológicos y genéticos, sino que es también el conjunto de condiciones
sociales y económicas que actúan sobre la persona, el grupo familiar, el conjunto social y el
ambiente en el que están inmersos, le proponemos la lectura de los artículos:
¿Cuáles son los determinantes sociales de la salud?
Síntesis del documento “Determinantes sociales de la salud”

Y a partir de la lectura reflexione sobre los determinantes que influyen en el proceso Salud‐
Enfermedad de su comunidad.

24



¿COMO ACTUA LA SALUD PUBLICA EN LA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD?

Si Usted ha leído atentamente las páginas
anteriores habrá podido identificar la
utilidad de la Epidemiología en la
prevención de la enfermedad dentro del
campo de la Salud Pública.

Para lo cual analizaremos ‐ahora‐ la historia natural de la enfermedad y los niveles de
prevención en los que se podrá actuar.

La historia natural de la enfermedad se divide en períodos según se analicen los factores
condicionantes del proceso:
 Prepatogénico
 Patogénico
 Post‐patogénico

Esta división da lugar al concepto de niveles de prevención, dado que la problemática de
Salud‐Enfermedad debe ser abordada de manera preventiva agrupándose éstos en:

 Prevención Primaria
 Prevención Secundaria
 Prevención Terciaria

25


26



NIVELES DE PREVENCIÓN

PREVENCION En el período anterior a la aparición de los signos y síntomas, es decir
PRIMARIA a la enfermedad, el objetivo de la prevención es mejorar el nivel de
salud de la población a través de medidas de prevención y protección
específica.

Promover la salud: es realizar un conjunto de acciones destinadas a
que quienes estén sanos fortalezcan o refuercen su salud. Por lo tanto,
cuanto más sabe la gente sobre la salud, más posibilidades tiene de
mantenerla, mejorarla o protegerla, porque puede discernir y elegir
adecuadamente aquello que contribuye a su mejor adaptación a los
múltiples cambios del ambiente.
Si bien es de capital importancia la educación de la población no se
deben desconocer los componentes del nivel de vida y saneamiento
ambiental con que efectivamente cuenta la población.

Proteger la salud: es realizar un conjunto de acciones destinadas a
evitar y así defender al hombre de las acciones de los agentes,
evitando que riesgos bien definidos amenacen la salud produciendo
enfermedad o accidente.

PREVENCION La prevención en este nivel consiste en el diagnóstico precoz y
SECUNDARIA tratamiento oportuno de lesiones orgánicas o alteraciones psíquicas
incipientes que aún no han manifestado signos y síntomas; a través de
exámenes clínicos periódicos, de rayos, laboratorio, etc., detención del
avance de la discapacidad y de las complicaciones que pueden
provocar o las secuelas que pueden dejar.

PREVENCION En el período post patogénico, es decir cuando la enfermedad se
TERCIARIA manifiesta con una consecuencia residual, la prevención consiste en
evitar la discapacidad total una vez que se hayan estabilizado las
modificaciones anatómicas y fisiológicas. El objetivo entonces es la
rehabilitación física, psíquica y social de los individuos para que
puedan vivir una vida satisfactoria y autosuficiente.

Al hablar de rehabilitación debemos mencionar la integración de
múltiples tareas que se deben llevar a cabo, tales como actividades de
27

recuperación, actividades de reeducación y actividades de

readaptación.

Cuando el niño está sano, podemos hacer Educación para la Salud (PREVENCIÓN
PRIMARIA: Fomento o Promoción).

Vacunarlo con Sabin oral (PREVENCION PRIMARIA: Protección)

Cuando aparecen los síntomas, aunque fueran inespecíficos, a través del diagnóstico
diferencial se puede hacer el diagnóstico y tratamiento oportuno (PREVENCION
SECUNDARIA)

Cuando se confirma el diagnóstico se realiza el tratamiento correspondiente, tratando
de limitar el daño (PREVENCION SECUNDARIA: Limitación de la incapacidad)

Finalmente, en este caso actuamos sobre las secuelas (PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación)

La misma línea de acciones se puede aplicar a todas las enfermedades o hechos que
afecten a los individuos o a la comunidad. Puede aplicarse a enfermedades
transmisibles y no transmisibles.
El desarrollo de la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares ha permitido
reconocer un nuevo nivel de prevención: PREVENCION PRIMORDIAL.
“Se sabe que la cardiopatía isquémica solo ocurre a gran escala cuando existe la
causa básica subyacente, una dieta rica en grasa animal saturada. Cuando esta causa
falta en gran medida, como sucedía en China y Japón, la cardiopatía isquémica sigue
siendo una causa rara de mortalidad y morbilidad, a pesar de la elevada frecuencia de
otros factores de riesgo importantes, como el tabaco y la hipertensión”
El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de
patrones de vida social, económica y cultural de la que se sabe positivamente que
contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad”(1)

Todas estas acciones de salud son posibilidades que brinda el Equipo de Salud para
lograr un objetivo fundamental: acrecentar el estado sanitario de la población.

(1)
Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiología básica. 2da ed. Organización Panamericana de la Salud, 2008.
28



LA EPIDEMIOLOGIA EN LA
ATENCIÓN MÉDICA

Hasta aquí hemos hablado de los Objetivos de la
Epidemiología en diversas áreas de la Salud Pública,
ahora nos preguntamos si usted visualiza la importancia
de la misma en la atención médica.

ATENCIÓN MÉDICA

"Es el conjunto de medios directos y específicos destinados a poner al alcance del mayor
número de personas y de sus familias, los recursos del diagnóstico temprano, del
tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de la prevención médica y del fomento de la
salud" (OMS).

Por lo expuesto podemos afirmar que la atención médica tiene por objetivo fomentar,
proteger, recuperar y rehabilitar la salud de las personas mediante el esfuerzo organizado de
la comunidad.

Como dice el Dr. R. Acheson:

"Un elemento integral de una buena atención médica es
preguntar no sólo:
¿Cuál es el diagnóstico y cuál el tratamiento?,

sino también,

¿Por qué este paciente, contrajo esta enfermedad en esta oportunidad y en este lugar?

Para la mejor comprensión de lo expuesto, tomemos los siguientes ejemplos:
Paciente con una enfermedad de Transmisión Sexual, en este caso no deberíamos olvidarnos
del tratamiento de los contactos.

Paciente con diarrea infantil, no deberíamos olvidar la necesidad de relacionar dicha
patología con los servicios centralizados de agua y excretas.

Paciente con patología cardiovascular, su tratamiento requiere el enfoque epidemiológico
que nos llevará a indagar la probable existencia de Factores de Riesgo.

29


UNA FORMA DE GRAFICAR LA
NECESIDAD‐DEMANDA EN LA ATENCION MEDICA

es a través del ICEBERG

DEMANDA SATISFECHA
DEMANDA INSATISFECHA
NECESIDAD SENTIDA QUE

NO DEMANDA
NECESIDAD NO PERCIBIDA
GRUPO DE ALTO RIESGO
RESTO DE POBLACION

NECESIDAD: es la existencia de un problema de salud en la comunidad y/o individuo, que
puede o no ser advertida por la comunidad, por el mismo individuo, por el médico o por las
autoridades sanitarias.

DEMANDA: son las necesidades de atención médica de la comunidad, identificadas como
servicios y/o atenciones que se deben brindar.

30



Ahora pasaremos a definir cada uno de los niveles del iceberg.

Demanda satisfecha: Es la respuesta satisfactoria del Servicio de Salud, ante el
requerimiento de atención médica expresado por la comunidad o los individuos.

Demanda insatisfecha: Es la falta de una respuesta favorable de atención médica de parte
del Servicio de Salud, ante las necesidades y/o expectativas de la comunidad o de los
individuos.
Necesidad sentida que no demanda: Es la falta de solicitud de atención médica de una
comunidad o de los individuos que, aunque percibe la necesidad de aquélla, no la requiere
por muy diversos factores (culturales, económicos, etc.).

Necesidad no percibida: Es la falta de conocimiento de un problema de salud realmente
existente de parte de la comunidad o de los individuos.

Grupo de alto riesgo: Es el conjunto de personas que por diversas circunstancias tiene
mayor riesgo de enfermar.‐

Resto de población: Es el conjunto de personas que no están incluidas en los niveles
anteriormente citados.

En general los Servicios de Salud se dedican al nivel de demanda
satisfecha y parte del nivel de demanda insatisfecha.
El objeto de la Epidemiología es mostrar la necesidad de observar los
procesos de Salud‐Enfermedad en todos los niveles del Iceberg.

Como ya hemos planteado anteriormente, la Epidemiología cumple la
función de "Inteligencia" en la Salud Pública; por ello necesitamos
conocimientos, métodos, herramientas para poder aplicarla.
Aporta conocimientos a través de la investigación, la vigilancia y
acciones que de ella se desprenden y retroalimentación basada en el
monitoreo y evaluación en todos los niveles del sistema.

31

32
EPIDEMIOLOGIA.NIVEL BASICO/Eje 1 Conceptos generales de Epidemiología/Epid.Descriptiva y Demografia



INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

La epidemiología ayuda a describir y analizar los fenómenos que
influyen en el proceso salud‐enfermedad.

Sabemos ahora que salud y enfermedad no son dos entidades
contrapuestas, sino que constituyen un continuo en donde no
existe un claro límite entre ambas; no se puede establecer un
momento preciso en el cual dejamos de estar sanos para estar
enfermos ni cuando pasamos de la enfermedad a la salud.

El proceso salud‐enfermedad tiene influencias externas de distinta
naturaleza que lo condicionan fuertemente (biológicas, sociales,
culturales, psicológicas, económicas, etc.).

El abordar el estudio de este proceso como fenómeno colectivo y
como hecho social permite un acercamiento a su etiología y por
ende a una solución más acorde con la realidad. La naturaleza
biológica de la enfermedad es evidente y su naturaleza social
incuestionable.

El resultado es una distribución desigual de la enfermedad y de la
Epidemiología muerte, entre los distintos conjuntos o formaciones sociales.
descriptiva:
se ocupa La Epidemiología es la ciencia que estudia todos los posibles
de describir: factores que de alguna forma contribuyen a modificar la salud de
ocurrencia, la comunidad, ya sea en un sentido positivo o negativo, con el
distribución, objeto práctico de potenciar los primeros y tratar de reducir los
dimensión y segundos.
evolución del
proceso salud‐ Dentro de este contexto; la Epidemiología descriptiva constituye
enfermedad, una herramienta fundamental para el diagnóstico comunitario, ya
de los distintos que se ocupa de describir la ocurrencia, distribución, dimensión y
grupos de población, evolución del proceso salud‐enfermedad de los distintos grupos de
describiendo población, describiendo también la distribución de los factores
también la asociados.
distribución de los
factores asociados. Por eso, el equipo de salud que comienza a trabajar con una
comunidad, debe estar familiarizado con estas herramientas para
poder desarrollar un verdadero proyecto de salud.

33


EPIDEMIOLOGIA.NIVEL BASICO/Eje 1 Conceptos generales de Epidemiología/Epid.Descriptiva y Demografía


Los estudios descriptivos informan sobre patrones de ocurrencia de fenómenos de salud‐
enfermedad en relación a variables de persona‐tiempo‐lugar. Los datos son esenciales tanto
para quienes toman decisiones en salud pública como para los epidemiólogos.
En el primer caso, el conocimiento de que grupos de población son los más o menos
afectados por una enfermedad permite una mejor distribución de los recursos de salud y la
selección de segmentos particulares de la población para acciones de prevención o
educación.
Para los epidemiólogos, la identificación de las características descriptivas con frecuencia
constituye un primer paso en la búsqueda de los determinantes o factores de riesgo que
puedan ser alterados para eliminar o reducir o prevenir la enfermedad.

CONCEPTO

Epidemiología Descriptiva es el estudio de la distribución de las enfermedades
...y esa distribución se analiza a partir de tres perspectivas fundamentales:

TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

...por eso, ante todo fenómeno de salud‐enfermedad siempre debemos preguntarnos:

¿Dónde?
¿Cuándo?
¿A quién?

...y los datos que obtengamos serán imprescindibles para cualquier acción posterior. Lo
podemos comparar con el interrogatorio que realiza el médico a su paciente antes de hacer
el examen físico y plantearse un diagnóstico.

Estudiar esto sirve, entre otras cosas, para tres propósitos fundamentales:

- Alertar a la comunidad y al equipo de salud sobre que tipos de personas (jóvenes o
ancianos, mujeres u hombres, empleados u obreros, etc.) son los más afectados por
una enfermedad, dónde puede ocurrir y cuándo. Esta información es de gran valor
para el trabajador de la salud, aunque a veces ni se de cuenta de que la está
utilizando.

- Orientar el planeamiento racional del cuidado de la salud y prestaciones de los
servicios médicos. Así, por ejemplo, determinar el número de camas necesarias para
pediatría, ginecología, geriatría, etc.

- Proveer claves para la etiología de las enfermedades y preguntas fructíferas para
estudios posteriores.

34



Cabe destacar que la epidemiología descriptiva no plantea una hipótesis sobre las relaciones
causales, sino que muestra las características de las personas entre las que se produce el
evento y/o a quiénes afecta, en que lugar y en que momento y/o durante cuánto tiempo.

Si bien como dijimos antes, muchas veces hacemos esto sin darnos cuenta, uno de los
objetivos de este módulo es comenzar a describir los fenómenos de salud en forma
sistemática y que con los hechos con los que nos encontramos todos los días en nuestro
trabajo ejercitemos el pensarlos en función de tiempo, lugar y persona.

Esta observación se nutre de la información que aportan distintas fuentes de datos:

Registros oficiales de morbimortalidad
Encuestas especiales en población
Estudios socio-económicos realizados

sobre un determinado grupo
Todos ellos pueden presentar fallas o
limitaciones y en ocasiones se los
puede obtener ya parcialmente
elaborados lo que facilita su análisis Censos, etc.
posterior.

PERSONA

La pregunta es ¿Quién se enferma?

Las cualidades o propiedades de la persona tienen interés epidemiológico ya que individuos
con ciertos rasgos pueden tener mayor o menor probabilidad de presentar una enfermedad.

Se consideran descriptores generales como la edad y el sexo, así como toda una serie de
variables que incluyen el estado civil, tipo de personalidad, religión, factores
socioeconómicos que pueden caracterizarse a través del nivel de instrucción, la ocupación y
el ingreso. Muchos de estos factores de la persona pueden considerarse parte de su “estilo
de vida”.
Las enfermedades se distribuyen de manera diferente en la población en función de
múltiples y variados atributos inherentes al ser humano, como son:
35





 Edad
 Sexo
 Etnia
 Clase social
 Ocupación
 Religión
 Estado del Huésped (Físico, Inmunológico, Psíquico y Social)

Cada variable puede darnos una pista diferente acerca del patrón y etiología posible de una
enfermedad.

EDAD

Es la variable epidemiológica más importante y usada en forma continua, aislada o asociada
al sexo.

Se ha comprobado que las enfermedades muestran variaciones según la edad, debiéndose a
varias razones no siempre bien explicadas.

Es preciso tener en cuenta que los diferentes estados de salud de una edad u otra no se
deben necesariamente al grado de crecimiento o envejecimiento, sino que la edad puede
representar un momento en el cual los individuos están expuestos a factores nocivos.

Por ejemplo: una de las contribuciones de la epidemiología en la pasada década ha sido
demostrar que la arteriosclerosis y sus consecuencias no sólo son debidas al paso de los
años, como se pensaba antes, sino que la forma de vida y los hábitos de la persona
contribuyen de manera importante al proceso de esta enfermedad.

En “Epidemiología” de Mausner y Van encontramos como explicación del aumento general
de la mortalidad a medida que avanza la edad, a una variedad de factores biológicos:

1. Exposición acumulada de un individuo en el curso de su vida a agresiones del medio
ambiente representadas por la dieta, el hábito de fumar, la ocupación y otros factores.

2. Disminución con la edad de las defensas inmunológicas en el organismo humano.

3. Aumento con la edad de la frecuencia de mutaciones somáticas y de anormalidades
cromosómicas, lo cual puede provenir de efectos acumulativos del ambiente o de que
disminuya la eficiencia de mecanismos biológicos como el de la mitosis.

4. Modificaciones hormonales a lo largo de la vida.

36



5. Exposición durante la época temprana de la vida a un agente capaz de dañar el status
inmunológico de la persona envejecida.
6. Un “desgaste” no específico del organismo humano, determinado genéticamente.
Para confirmar si ello ocurre es necesario desarrollar métodos que midan la “edad
biológica” en oposición con la “edad cronológica”.

Respecto de la morbilidad, es notorio que ciertas enfermedades ocurren en una época
circunscripta de la vida. Como ejemplos casi obvios, cabe citar el sarampión y la varicela que
se presentan casi exclusivamente en niños.

Algunas patologías aparecen con mayor frecuencia en las edades extremas, tales como las
infecciones respiratorias agudas que se dan más en los niños menos de 1 año y en personas
de más de 60 años..

Otras afecciones, son padecidas más habitualmente por los jóvenes, como ocurre con los
accidentes de tránsito, que constituyen la primera causa de muerte en grupos etarios de 1 a
14 años, de ambos sexos, aunque la tasa masculina, es superior a la femenina.

Para destacar la importancia de tomar en cuenta la edad, podemos mencionar también las
Enfermedades de Transmisión Sexual cuya tasa es más alta entre los 15 y 24 años, y las
Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares, tumores malignos y que predominan en
los grupos de mayor edad.

Muchas enfermedades crónicas degenerativas como la enfermedad coronaria cardíaca y la
osteoartritis, muestran un progresivo aumento en la prevalencia, con el aumento de la edad.
Esto no es debido a la edad en sí misma, sino que su aumento está indicando el paso del
tiempo durante el cual el cuerpo está acumulando exposición a influencias nocivas.

SEXO

Esta es una variable de suma importancia ya que muchas enfermedades acusan diferencias
de frecuencia según sexo.

Los índices de mortalidad son más altos en los hombres que en las mujeres, pero los de
morbilidad son generalmente mayores en las mujeres.

Datos procedentes de varias fuentes indican que en casi todas las edades y para ciertas
afecciones, las mujeres tienen más episodios de enfermedades y más contacto con el
médico que los hombres (en general, las mujeres buscan más asistencia médica y quizás en
una etapa más temprana de la enfermedad por lo que ésta seguirá un curso menos letal en
mujeres que en hombres).
Por ejemplo; en la depresión se dan índices más elevados en mujeres que en hombres y
también índices más elevados de intentos de suicidio. Sin embargo, los suicidios consumados
son más frecuentes entre los hombres.
37





Ejemplo:
Las tasas de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria difieren mucho entre hombres y
mujeres desde los 15 y hasta los 54 años. Luego empiezan a converger. A partir de estas
primeras observaciones, se especuló con el posible rol protector de los estrógenos
endógenos en las mujeres antes de la menopausia. Estudios analíticos posteriores avalaron
esta hipótesis.
Empero, las diferencias observadas en los patrones por edad y género podrían también
reflejar distintos niveles de exposición acumulada a otros factores de riesgo como el hábito
de fumar, la presión sanguínea o la actividad física.
También el nivel socioeconómico, el acceso al cuidado de la salud, o los patrones dietéticos
pueden ser responsables de las características de la mortalidad por esta causa.
Esto ejemplifica las limitaciones de interpretación en los estudios descriptivos. Sin embargo,
el hallazgo de diferencias en la incidencia de enfermedad entre subgrupos de una misma
población clasificados por variables tan sencillas como la edad y el género, han servido para
formular hipótesis valiosas que pueden ser validadas en estudios más complejos.

ETNIA

Muchas enfermedades difieren notablemente en frecuencia, gravedad, o ambas, entre los
diferentes grupos.

Es difícil atribuir sólo a lo genético las diferencias que pueden observarse entre dos etnias
porque también las condiciones ambientales a las que una y otra están sometidas pueden
ser muy diferentes, y deberse tanto a variaciones en la susceptibilidad (huésped) como en la
exposición (ambiente).

El cáncer de cuello uterino es más frecuente en mujeres negras, y el de mama más frecuente
en mujeres blancas.

CLASE SOCIAL

Como ya hemos visto, hay un creciente conjunto de teorías que destacan la importancia de
los factores socioculturales en la etiología de la enfermedad. De hecho, es fácilmente
observable que:

Existen diferentes formas de enfermar y morir de las poblaciones
según la estratificación social, las costumbres, tradiciones,
valores, símbolos, etc.
38



Por lo tanto hay enfermedades estrechamente relacionadas con la economía, las que se
designan como "enfermedades de la pobreza" y enfermedades que son producto de los
cambios culturales y tecnológicos, llamadas "enfermedades de la civilización".

Las enfermedades de la nutrición brindan el ejemplo más sobresaliente entre las
"enfermedades de la pobreza", porque la desnutrición puede considerarse una enfermedad
social dado que se genera por la escasez de alimentos y por malos hábitos alimentarios, que
son consecuencia de limitaciones económicas y bajo nivel educacional.

Por otra parte, el aumento en la incidencia de enfermedades crónicas y degenerativas que
constituyen el grupo de las "enfermedades de la civilización" se debe en gran medida al
cambio de ambiente y a los nuevos hábitos y costumbres de la sociedad moderna.

En consecuencia, las personas que forman los distintos grupos sociales están más o menos
expuestas a contraer uno u otro tipo de patologías según el nivel socioeconómico en que se
desenvuelven.

Como es sabido, ese nivel determinado por:

la ocupación que desempeña

el grado de instrucción alcanzado

el lugar de residencia

el ingreso familiar

está comprendido en el concepto
“Clase social".

A su vez, éste es el concepto que se utiliza para clasificar o estratificar una población total en
subgrupos que difieren entre sí en prestigio, riqueza y poder.

Los indicadores que acabamos de mencionar no son por lo general fácilmente medibles, ya
que al construir su sumatoria un "estilo total de vida" se transforman en cualitativos. En la
práctica, además, es pocas veces factible conocer el ingreso económico, y/o (en ciertos
estratos) el verdadero nivel de instrucción. Por esta razón muchos autores proponen utilizar
como referente de clase social para la realización de estudios epidemiológicos, la
ocupación.

39




OCUPACION

Además de constituir un indicador de estatus social, la ocupación pueda ejercer un profundo
efecto en la salud, dado que las personas pasan muchas horas de su vida realizando una
actividad laboral.
Este efecto se ejerce a través de gran variedad de exposiciones, tanto físicas (calor, frío),
químicas, climáticas, como ruidos, tensiones psíquicas. etc.
Se citan éstas a modo de ejemplo, no porque todas sean perjudiciales en sí, sino porque
someten al individuo a cambios que se hacen casi permanentes.

Sin embargo está perfectamente demostrado que existen enfermedades provocadas
específicamente por exposiciones ambientales. Entre otras cabe recordar, por ejemplo:

‐ Fibrosis pulmonar por exposición a sílice libre
‐ Distintos tipos de cáncer:
‐ Pulmonar y gastrointestinal en obreros que trabajan en fábricas de asbesto o cromatos.
‐ Vesical en trabajadores expuestos a colorantes de anilina.

RELIGION

Las creencias religiosas de los individuos pueden también ejercer una notable influencia
sobre la morbilidad y la mortalidad de las personas, en general debida a las restricciones en
los estilos de vida que ciertas religiones imponen a sus fieles. Por ejemplo, es posible que la
prohibición de la ingesta de alcohol y del consumo de tabaco o los tipos de alimentos que
consumen incidan en las bajas tasas de morbilidad de por enfermedades cardiovasculares y
cánceres observadas entre los Adventistas del Séptimo Día y los Mormones.
Asimismo, la desaprobación de ciertas medidas terapéuticas en algunas religiones tiene
implicancias directas en la toma de decisiones en la relación médico‐paciente.
Sería interesante desarrollar estudios descriptivos de esas comunidades en nuestro medio,
para corroborar los hallazgos internacionales al respecto.

A rt íc u lo s
ANEXO
ejercicio 3

Lo invitamos a leer el artículo “Encuesta mundial de

tabaquismo en adultos 2012: Resultados de la primera
implementación en Argentina

Identifique variables de persona analizada en el artículo de referencia.
40



LUGAR

La segunda pregunta es: ¿Dónde ocurren las tasas más altas y las más bajas de una
enfermedad?

El estudio de la distribución de las enfermedades en función de la variable lugar puede
abordarse teniendo en cuenta barreras naturales (como cordillera, ríos, desiertos, etc.) o
límites políticos.

Los accidentes naturales que limitan a una región definen la frecuencia de sus enfermedades
por determinar características físicas, ambientales, climáticas; tales como temperatura,
humedad, precipitaciones, altitud, cantidad de minerales, irrigación.

También estos límites conducen al aislamiento de un gran grupo de población homologado
por herencia o costumbres, de igual forma por sus actividades económicas, transporte y
acceso a atención médica.

Es así que a lo largo de un territorio o país se encuentra una gran disparidad en distribución
de patologías, en sus distintas regiones.

En nuestro país merecen citarse como ejemplos el bocio endémico y el arsenisismo.

"El bocio configura un importante problema sanitario, se extiende a varias provincias,
principalmente Salta, Jujuy, Tucumán, La Rioja, Catamarca, San Juan y otras áreas de la
precordillera de los Andes. Es frecuente en la zona del Alto Paraná, principalmente en
Misiones, Formosa y Corrientes. Su frecuencia es difícil de establecer. Entre la población de
Salta y Jujuy puede ser hallado cerca del 90%."
(Rodolfo Pascualini: Medicina Interna‐ Edición Intermédica, Bs. As., 1968)

Actualmente, a partir de las intervenciones de prevención, particularmente el
enriquecimiento de la sal con yodo establecida por Ley en 1967, la incidencia de bocio ha
disminuído en forma importante aún en las áreas endémicas.

Otro ejemplo lo constituye la desigual distribución de esmalte dental en regiones en las que
el contenido de flúor en el agua potable no es el adecuado.

Cuando se utilizan límites no naturales, sino políticos, la distribución de
la enfermedad puede considerarse a diferentes niveles: Internacional,
Nacional, Local, Urbano, Rural y de lugares determinados, como:
establecimientos, salas, pisos, etc.

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


Las comparaciones geográficas en cuanto a la frecuencia de enfermedad se pueden hacer
entre países o regiones de un mismo país. El nivel de desagregación está dado por la
existencia de información.
En las comparaciones entre países el estudio de migrantes provee una oportunidad única de
distinguir entre aspectos

Por ejemplo, la mortalidad por cáncer en sitios específicos presenta marcadas diferencias
entre países y estos riesgos se modifican parcialmente cuando las personas migran a otro país
y adoptan los estilos de vida del país de residencia. Este fenómeno ha sido estudiado con las
migraciones japonesas en EEUU:

Riesgo relativo (veces comparado con población blanca de California)
Sitio del cáncer Japoneses en Japón Inmigrantes Hijos de inmigrantes
japoneses en japoneses
California
Estómago 8,4 3,8 2,8
Hígado 4,1 2,7 2,2
Colon 0,2 0,4 0,9
Fuente: Buell P, Dunn JE. Cancer 1965; 18:656.

En todos los casos la migración se asoció con cambios en las tasas de mortalidad por cáncer
que se acercan a los del país “nuevo”, aún en el curso de una generación. Esto sugiere que la
ocurrencia de estos tipos de cáncer está determinada en gran medida por factores
ambientales. Por otra parte, las diferencias que persisten en la segunda generación apuntan a
dos posibles interpretaciones: diferente susceptibilidad genética y/o mantenimiento de
ciertas prácticas culturales por ejemplo en la alimentación.

Para describir la relación entre la frecuencia de las enfermedades y la característica de lugar,
suelen usarse fuentes de datos de notificación rutinaria: Certificados de defunción y en
ocasiones Encuestas especiales sobre morbilidad en grupos poblacionales determinados.

Todos ellos presentan limitaciones referentes a certeza en el diagnóstico, causa básica de
muerte y confiabilidad en los datos de Estadísticas Vitales y Censos. A esto se agrega la
distinta accesibilidad a los servicios médicos y la disparidad en el criterio diagnóstico, que
también relativiza el resultado final.

Las limitaciones mencionadas se tornan serias al hacer comparaciones internacionales, ya que
algunas enfermedades muestran cambios notables en cuanto a la distribución entre distintos
países, que es muy importante definir con precisión.

Por ejemplo:
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


 Las estadísticas nos muestran una marcada diferencia en

cuanto a las tasas de mortalidad por cáncer de mama en
Dinamarca y Japón.
 En mujeres dinamarquesas exhibe una tasa de mortalidad

de 25 por 100.000 en cambio esta tasa en mujeres
japonesas es de 4 por 100.000 para la misma época
(1958-1959).
 Lo mismo ocurre con la mortalidad por cáncer de

estómago en Japón que es de 70 por 100.000 mientras
que en EE. UU. baja a 10 por 100.000, para el mismo
año.
 Con respecto a enfermedades cardiovasculares se

observó que inmigrantes japoneses residentes en EE.UU.
al cabo de una generación, adoptan las características de
las enfermedades C.V. del país de adopción, lo cual
sugiere que las modificaciones en el ambiente y/o en los
hábitos de vida tienen importancia etiológica.

La importancia de las estadísticas rutinarias como base de comparación internacional,
radica en que sirven como punto de partida para identificación de los factores capaces de
mostrar las diferencias. Por ejemplo, los estudios realizados en algunos países, sobre la
frecuencia de ateroesclerosis en relación con los niveles de colesterol y hábitos dietéticos.

También son fuente de referencia las estadísticas rutinarias de morbilidad a nivel nacional.

La frecuencia de enfermedades también puede describirse en función de agrupaciones
demográficas especialmente delimitadas al área urbana o rural.

Las condiciones de vida en la primera, favorecen el hacinamiento y la aparición de factores
de riesgo casi inexistentes en la vida rural. Por ejemplo las intoxicaciones por plaguicidas,
son hechos más frecuentes en el campo y en lo que respecta a los accidentes en general, se
dan con frecuencia en ambas poblaciones, pero con distintas características.

Municipios y provincias, constituyen áreas definidas por límites o criterios políticos, de
estructura muy heterogénea, de donde se pueden extraer gran cantidad de datos, sobre qué
tipo de enfermedades se producen en ellas.

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
En algunos casos se debe estudiar la aparición de una enfermedad en sectores más
restringidos aún, como una localidad, un barrio, una vivienda o un establecimiento como
sucede con un brote epidémico.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEOGRAFICOS

Los datos descriptivos relacionados con la variable lugar pueden ser presentados en forma
muy eficiente con un mapa indicando los puntos de concentración de los casos o áreas con
diferentes tasas de enfermedad. Esto se aplica tanto a enfermedades transmisibles (recordar
el estudio de Snow sobre cólera en Londres, que básicamente dio origen a la Epidemiología
moderna) como a enfermedades por contaminación ambiental, accidentes de tránsito, etc.

Una de las principales aplicaciones de la epidemiología es facilitar la identificación de áreas
geográficas y grupos de población que presentan mayor riesgo de enfermar o morir
prematuramente y que por lo tanto requieren de mayor atención ya sea preventiva, curativa
o de promoción de la salud.

El reconocimiento de estos grupos supone a la vez la selección de intervenciones sociales y
sanitarias para disminuir o eliminar los factores específicos de riesgo. Actualmente, la
limitación de recursos y el proceso de descentralización de los servicios de salud que ocurren
en la mayoría de los países, exigen que los programas de salud sean efectivos y eficientes en
su toma de decisiones. Para ello, los programas de salud requieren de un sistema de
información ágil que les permita identificar áreas y/o poblaciones con mayores necesidades
insatisfechas de salud, de manera de focalizar las acciones hacia esos grupos prioritarios.

El uso de mapas, particularmente si son computarizados, es un proceso útil para la toma de
decisiones. Se ha estimado que cerca del 80% de las necesidades de información de quienes
toman decisiones y definen políticas en los gobiernos locales están relacionados con datos
geográficos. Es en este contexto que los sistemas de información geográfica pueden ser
considerados como una de las tecnologías existentes para facilitar los procesos de
información y de toma de decisiones en los servicios de salud (OPS,1996).

Qué es un sistema de información geográfica

Un sistema de información geográfica (SIG) es una constelación de equipos y programas de
computación que integra mapas y gráficos con una base de datos sobre un espacio
geográfico definido. Los datos geográficos que se usan son tanto de naturaleza espacial
como descriptiva. Como SIG se define, al conjunto de herramientas integradas en un sistema
automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar información
referenciada geográficamente.

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Se pueden identificar varios componentes de un SIG, cada uno con diferentes funciones,
incluyendo la capacidad de:

a) Capturar los datos espaciales para elaborar mapas (digitalización de mapas).
b) Trabajar como base de datos, o sea almacenar, manejar e integrar datos
referenciados geográficamente.
c) Recuperar o localizar datos a partir de puntos indicados en un plano espacial.
d) Producir diversos tipos de análisis de datos, aspecto que incluye la definición de
condiciones de adyacencia, de contenido y de proximidad.
e) Producir resultados o salidas en diversos formatos, ya sea en mapas, gráficos o
cuadros.
f) Producir mapas temáticos de alta calidad.

Algunos paquetes de computadora tienen algunas de estas características, tales como
recolectar y almacenar datos y visualizar información a través de mapas.

Usos de los SIG en Epidemiología

El uso de los SIG en el campo de la salud pública es muy reciente. El desarrollo de estos
sistemas ha tenido sus raíces en otras áreas tales como economía, transporte, seguridad
pública, geología, meteorología, etc. Los SIG pueden aplicarse en epidemiología en la
determinación de la situación de salud en un área, de manera de favorecer la generación de
nuevas hipótesis de investigación, la identificación de grupos de alto riesgo a la salud, la
planificación y programación de actividades y el monitoreo y la evaluación de
intervenciones.

También pueden utilizarse para determinar patrones o diferencia de situación de salud ante
perspectivas de agregación particulares, que van desde el nivel continental, pasando por el
regional, nacional y departamental hasta el nivel local. Por ejemplo, en el ámbito continental
se está elaborando un mapeo de los indicadores básicos de salud, utilizando tasas de
mortalidad infantil y relacionándolas con diversos factores de exposición.

Tasa de Mortalidad ajustada por edad para varones.
República Argentina – Año 2012 –

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Fuente: Indicadores Básicos. República Argentina 2012. Ministerio de Salud. OPS

TIEMPO

Las variables de tiempo no pueden ser consideradas aisladamente sino relacionadas con
persona o con lugar.

Algunos procesos se modifican en un tiempo suficientemente largo y otros en cuestión de
pocas horas.

Observamos así las distintas modalidades: Variaciones anuales, seculares, estacionales,
cíclicas e inesperadas o epidémicas.
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En algunos aspectos, los cambios en la frecuencia de aparición de una enfermedad en el
tiempo corresponden al concepto clásico de epidemia, involucrando un incremento marcado
de la frecuencia en un período relativamente corto.
Cuando el período de latencia de la enfermedad es corto, la concentración de casos en el
tiempo puede llevar a la sospecha de algún agente causal, que luego puede comprobarse en
estudios analíticos:

Ejemplo:
Entre los años 1959/1961 en Alemania se produjo un incremento de 200 veces en la
frecuencia de aparición de malformaciones congénitas de las extremidades. Este dato
descriptivo llevó a la formulación de la hipótesis que estas malformaciones se debían a la
reciente introducción de una nueva droga en el mercado. Efectivamente, estudios
posteriores mostraron que la talidomida, introducida en 1956, estaba asociada con este
fenómeno y fue retirada del mercado a fines de 1961.

Los cambios cíclicos pueden ser relevantes en el estudio de enfermedades agudas o con
períodos de latencia cortos, y pueden estar relacionados con modos de transmisión de la
enfermedad.

Las variaciones estacionales en la frecuencia de la enfermedad son movimientos
periódicos, generalmente regulares que tienden a repetirse año tras año.

Estas variaciones se ven no sólo en enfermedades infecciosas, en las que influyen los
factores climáticos y/o ambientales sino también en los accidentes, donde se observa una
periodicidad definida en determinadas épocas del año, mes, semana y hasta horas del día.

Una enfermedad puede producirse cada vez con menos frecuencia o continuar atacando del
mismo modo que en el pasado por varias causas:

 Disminución de la exposición al riesgo de susceptibilidad de las poblaciones (como
consecuencia, sobre todo, de un mejoramiento nutritivo y de la aplicación de vacunas) o
por el mejor saneamiento ambiental.

 Reducción de la virulencia del agente causal.

 Utilización de medidas terapéuticas más eficaces.

Por ejemplo:
 Triquinosis o leptospirosis, disminución por la lucha contra las ratas.
 En zonas y países desarrollados, disminución de la diarrea por mejores condiciones de
saneamiento y mejor estado nutritivo de los lactantes.

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
Las variaciones seculares en los procesos de morbilidad y más aún en los de mortalidad,
suelen presentar una tendencia cronológica que puede permanecer estable, aumentar o
disminuir en forma paulatina. Se trata de buscar explicaciones para ello, estableciendo
posibles relaciones con la presencia, ausencia, o variación de diversos factores, también en
el transcurso del tiempo.

Las tendencias seculares pueden ser debidas a numerosos factores, incluyendo:
‐Cambios en las técnicas de diagnóstico, que llevan a una mayor detección de la enfermedad
aún cuando su ocurrencia real no haya cambiado
‐Cambios en la composición etárea de la población, que puede resultar en una alteración de
las tasas crudas, aún cuando las tasas específicas por edad no hayan cambiado.
‐Cambios en la sobrevivencia de una enfermedad por mejores tratamientos, lo que aumenta
la prevalencia.
‐Cambios en la incidencia actual de la enfermedad debido a modificaciones en el ambiente o
en los estilos de vida.

Reiterando la importancia de la variable de tiempo, en relación con la variación de la
frecuencia de las enfermedades, consideramos interesante comentar que a partir del año
1900 vienen operándose cambios notorios en el perfil Salud‐Enfermedad conforme al
grado de desarrollo de los países.
Se pasa de una elevada incidencia de morbi‐mortalidad por enfermedades
infectocontagiosas (TBC, IRA, GI, etc.) al reemplazo, 70 años más tarde, de una elevada
incidencia de morbi ‐ mortalidad por patologías degenerativas como cardiovasculares,
cáncer y enfermedades mentales.

En la última década y hasta la actualidad, se ha producido un deterioro ambiental y social
que ha conducido a incrementar la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades como
drogadicción, alcoholismo, psicopatías, violencia familiar, promiscuidad, accidentes de
tránsito y enfermedades ocupacionales. Tal evolución a través de los años es ilustrativa de
los países muy desarrollados con economía floreciente y tecnología avanzada, en cambio se
da la subsistencia de los procesos nombrados, en forma simultánea en los países en
desarrollo.

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
CONCEPTOS BASICOS DE DEMOGRAFIA

Para la realización de estudios epidemiológicos, es necesario tener un conocimiento
"adecuado" de la población. La obtención de datos demográficos tales como, composición y
distribución, cambios en sus componentes y estimación y proyección de su conformación
futura son un requisito previo para cualquier medición epidemiológica.

Aunque es obvio mencionarlo los fenómenos biológicos y sociales se producen siempre en
una población dado que ella es actora y receptora de todas las actividades del grupo social, a
las que en cierto modo condiciona. De allí entonces la importancia de su estudio, que es
precisamente el campo de acción de la demografía, definida como:

La Ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura y desarrollo
de la población desde un punto de vista cuantitativo (sentido restringido).
También se la puede definir como el
“análisis de las poblaciones humanas” (sentido amplio).

Definimos población como "el conjunto de personas que comparten varias de las
siguientes características: sexo, edad, origen, cultura, etnia, religión, etc.".

A los fines de nuestros objetivos, nos detendremos sólo en la Estructura y Dinámica de la
población.

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
ESTRUCTURA DE LA POBLACION

Estructura

Se entiende por estructura de la población el estudio de su tamaño,
composición, su distribución espacial en un momento dado, y por su
dinámica a los factores que la modifican como natalidad, mortalidad,
migraciones.

Toda población por su lugar de residencia posee una serie de características básicas:

Tamaño o Volumen Composición Distribución Espacial

Tamaño o Volumen

Nos referimos en primer término al volumen o tamaño, entendiendo por tal el número total
de habitantes de una región determinada y en un momento determinado.

Esta característica es una de las más importantes sobre todo, por el aspecto dinámico que
muestra en los últimos tiempos.

Composición

Tipo
edad, sexo, etnia
biológico
Tipo socio
económico Estado civil, ocupación, actividad económica,
situación familiar, ingreso económico, idioma,
religión, nivel de instrucción.
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

Pirámides poblacionales

Las pirámides poblacionales son representaciones gráficas de barras agrupadas por edades y
sexo, de los datos recolectados en los censos o sus proyecciones. Estos gráficos simplifican la
visualización de la estructura de sexo y edad de las poblaciones, y facilitan la comparación
entre distintas poblaciones o entre diferentes momentos de una misma población.

En ocasiones se puede evidenciar en estas pirámides algunos eventos del proceso salud‐
enfermedad en las poblaciones.

Áreas con grandes diferencias en su composición por edades habrán de tener también
diferencias en la proporción de la población económicamente activa o en edad escolar, así
como distintas necesidades de atención de salud. Estas variables influyen sobre los patrones
de la enfermedad y el grado de utilización de los servicios, por lo tanto el análisis de ellas es
un requisito previo fundamental para la planificación y administración de los servicios de
salud.

La composición por edad y sexo que presenta una población en un momento dado depende
de su dinámica previa o de cambios ocurridos anteriormente. Factores sociales, culturales,
religiosos, económicos, laborales, ambientales, etc. o grandes eventos como las guerras, las
hambrunas, catástrofes, tendrán impacto sobre la natalidad, la mortalidad y las
migraciones y afectando el número de personas que componen cada grupo de edad y sexo.

La pirámide puede diseñarse tomando separadamente año por año o agrupando la
población en grupos quinquenales o decenales. Se construye sobre dos ejes: sobre el vertical
se representan los grupos de edad y sobre el horizontal el porcentaje de población
masculina (a la izquierda) y femenina (a la derecha).

El valor de las pirámides poblacionales radica entonces en la posibilidad de la comparación
en el tiempo de las diferentes poblaciones, hecho que se refleja en la forma de esas
pirámides.

La pirámide o histograma de población al presentar el número o proporción de hombres y
mujeres en cada grupo de edad, da una idea de la forma de crecimiento y algunas
características de la población.

El factor que influye en mayor grado sobre la pirámide de población es la tasa de fertilidad
(para algunos fecundidad). A mayor cantidad de hijos por grupo familiar la base de la
pirámide será más ancha.

La forma de esas pirámides puede variar considerablemente, sin embargo la mayoría tiende
a caer dentro de tres perfiles generales:

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


 Expansiva, forma piramidal aguda con gran concentración de población en edades
jóvenes, por lo general en menores de quince años. (ejemplo las provincias de: Jujuy,
Salta, Chaco). Poblaciones jóvenes.
 Constrictiva, disminución de la población de jóvenes y aumento paulatino en edades
superiores. (ejemplo las provincias de: Buenos Aires, Córdoba). Poblaciones que
tienden al envejecimiento.
 Estacionarias, con aproximadamente igual número de personas en los diferentes
grupos de edades, y reducción paulatina en las edades más avanzadas, (ciudad
Autónoma de Buenos Aires). Poblaciones viejas.

Seguidamente se presentan ejemplos representativos de los tres tipos de pirámides:

Gráfico Nº 3: Pirámide Expansiva

Gráfico Nº 4: Pirámide Constrictiva

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

Gráfico Nº 5: Pirámide Estacionaria

Otros tipos de pirámides.
Si bien se ha tratado con relativa profundidad las pirámides poblacionales, es necesario tener en
cuenta que pueden construirse diferentes tipos de pirámides, de acuerdo a las necesidades de una
descripción y análisis particulares. Así, por ejemplo se pueden obtener pirámides de poblaciones
trabajadoras, de población inmigrante o de otras seleccionadas.

DISTRIBUCION ESPACIAL

La distribución espacial o la forma en la cual la población se ubica dentro del espacio se
refiere a la distribución en unidades geográficas, estadísticas o administrativas, como así
también las formas de asentamiento de la población (urbana ‐ rural ‐ dispersa ‐
concentrada).

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

DINAMICA DE LA POBLACIÓN

Un aspecto importante a considerar cuando se observan cambios en la composición de las
poblaciones a lo largo del tiempo y que se encuentran relacionados con la edad y el sexo de
los individuos, es el crecimiento poblacional. El mismo esta dado en función de tres
componentes: Natalidad, Mortalidad y Migraciones, sucesos todos que ocurren en forma
continua en todos los grupos sociales.

Estos aspectos son considerados cuando se analizan las estructuras poblacionales
representadas a través de las pirámides.
El conocimiento del crecimiento poblacional y sus componentes permitirá aportar

elementos para la planificación y programación en salud y para realizar inferencias
adecuadas de los resultados obtenidos de los análisis de situación de salud, temas estos que
serán abordados en módulos subsiguientes.

Los cambios poblacionales responden a 3 componentes: Nacimientos, Defunciones y
Migración (Inmigración – Emigración).

El crecimiento poblacional resulta entonces de la interacción de estos componentes como se
visualiza en la siguiente ecuación:

Crecimiento poblacional = nacimientos – defunciones + inmigración - emigración

El crecimiento vegetativo o natural está dado por la diferencia entre la natalidad y
mortalidad de una población.

El crecimiento total es el resultado del crecimiento vegetativo más el saldo migratorio
(diferencia entre emigraciones e inmigraciones de población). La ecuación también puede
ser expresada en términos de tasas, dividiendo cada elemento por la población a la mitad
del período (año).

La Tasa de crecimiento anual medio de población es uno de los principales indicadores
demográficos.

Seguidamente nos referiremos particularmente a los 3 elementos señalados natalidad,
mortalidad y migración.

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
NATALIDAD

En la Demografía actual es importante hacer la diferenciación entre fertilidad y fecundidad.
Se entiende por fertilidad la capacidad de procrear y por fecundidad la realización efectiva
de tal capacidad (Giacomini H. de Cosarinsky Novaro S. 1994).

El fenómeno de los nacimientos (natalidad) puede ser tratado como expresión de la
fecundidad, en particular de la población femenina en edad fértil (por convención la
comprendida entre 15 y 49 años). Los factores que afectan a la fertilidad son de tipo
biológico mientras que la fecundidad está influida por factores biológicos y
fundamentalmente sociales.

Fecundidad

La fecundidad de una población se estudia a través de:

 Tasa bruta de natalidad (TBN)
 Tasa de fecundidad general (TFG)
 Tasa específica de fecundidad por grupos de edad (TEF)
 Tasa global de fecundidad (TGF)

La tasa bruta de natalidad: relaciona todos los nacimientos acaecidos en una población dada
con la población total. La primera de ellas es particularmente indicada para medir la
contribución de la natalidad a la tasa de crecimiento, pero su utilidad para fines analíticos es
limitada, ya que no aclara la composición por edad y sexo.

Total de nacidos vivos en un período (usualmente un año)
Total de población a la mitad del mismo período

La tasa de fecundidad general (también llamada tasa bruta de fecundidad): es el cociente
entre el total de nacidos vivos durante un año, independientemente de la edad de la madre,
y las mujeres en edad fértil (por lo general 15 y 49 años). Es más precisa que la anterior
porque compara los nacimientos con la población que puede generarlos, pero también está
afectada por la composición por edad de las mujeres en edad fértil.

Total de nacidos vivos en un período (usualmente un año)
Población femenina de 15 a 49 años a la mitad del mismo período

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La tasa específica de fecundidad por grupos de edad: es el cociente entre el número de
nacidos vivos de mujeres de determinada edad y la población femenina correspondiente a
ese grupo. Es una medida más apropiada para realizar comparaciones entre poblaciones,
particularmente cuando hay diferencias importantes en la composición por edad y sexo. Una
característica favorable de las TEF es su regularidad, lo que las hace apropiadas para la
elaboración de modelos matemáticos de fecundidad.

Total de nacidos vivos con madres en un determinado grupo etáreo, en un período
Población femenina de ese grupo etáreo a la mitad del mismo período

La tasa global de fecundidad (llamada por algunos tasa total de fecundidad): expresa el
número de hijos por cada 1.000 mujeres expuestas durante su vida reproductiva a las
mismas tasas de fecundidad por edad. Si el cálculo se divide por 1.000 la TTF indica el
número promedio de hijos por mujeres si en su vida reproductiva estuvieran expuestas a las
TEF consideradas en los cálculos, generalmente se considera que las mujeres que tienen 50 ó
más años, han completado su período reproductivo.

Ello implica el supuesto que cada mujer pasa por el período reproductivo sin estar sujeta a la
mortalidad y que a través de toda su vida reproductiva ha experimentado las TEF para el año
considerado.

El indicador es muy utilizado por ser una medida de resumen de fácil interpretación. Tiene la
desventaja de que se requiere una gran cantidad de datos para su construcción (edad de las
madres, número de mujeres por grupo de edad) sólo disponibles en países con alta calidad
de registros.

Como ocurre en todos los indicadores, se deberá tener en cuenta que la comparación de
valores nacionales disimulan diferencias aún mayores a las que se evidenciarían al
considerar los valores de unidades geográficas menores (provincias, regiones, áreas,
localidades, etc.)

MORTALIDAD

La mortalidad es uno de los principales determinantes del crecimiento de la población
cuando su nivel es alto y su descenso acelerado.

Es además aunque tardía, una fuente muy importante de información. Del análisis de la
misma surgen consideraciones para evitar muertes anticipadas. Como indicador directo o
indirecto refleja las condiciones de vida y el nivel de servicios de las poblaciones.

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Su efecto continuo tiende a reducir el número de personas, variar la composición por edad y
sexo y origina un cambio social permanente sobre las diferentes cohortes que entran y salen
en los grupos de edades más avanzadas de la población.

La fecundidad por su parte contrarresta los efectos de la mortalidad y la acción conjunta
determina el crecimiento poblacional. Cuando los niveles de mortalidad son bajos
prácticamente las variaciones en la fecundidad son los responsables del crecimiento de la
población, junto con las migraciones.

Al final de este módulo se describirán diferentes indicadores de mortalidad.

MIGRACIONES

El tercer elemento que interviene en la dinámica de la población está constituido por las
migraciones. Las migraciones alteran la cantidad y la calidad de los grupos humanos; a veces
en forma significativa tanto en los países de origen como en los de su nuevo destino.
Conocer las causas originarias, tendencias y composición del movimiento migratorio es útil
para adoptar una política de desarrollo, de mejor distribución del potencial humano, de
mejor explotación de los recursos. .

La migración es uno de los procesos demográficos menos registrados debido a que la acción
de moverse de un lugar a otro no es fácilmente determinable.

En su definición se consideran cuatro elementos claves:

 El movimiento de un lugar a otro.
 El cambio permanente de residencia
 El cambio del entorno socio‐ cultural inmediato y a la vida y del lugar que los
reciba.
 La distancia entre el lugar de origen y el lugar de destino (haciendo más difícil el
retorno)

Este concepto demográfico, incluye las migraciones internas e internacionales. Antes de
pasar a describir estas migraciones, es importante recalcar que tanto inmigrantes como
emigrantes son una población seleccionada “que llevan consigo sus propios indicadores” y
que estos indicadores son en general distintos a los de la población de origen, y destino. Si
bien en el tiempo tenderán a homogeneizarse con la población destino, factores de
desarraigo e inserción se presentan como nuevos determinantes que influencian el proceso
de salud‐enfermedad de estos grupos de individuos o poblaciones

Migraciones internas

Son movimientos dentro de un país con el ánimo de residir en una nueva unidad
administrativa, provincia, departamento, municipio, etc.
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Estos desplazamientos se producen generalmente desde el área rural hacia las ciudades,
motivados por la búsqueda de nuevas fuentes de trabajo, por aspiraciones de progreso y
por la atracción que ofrecen las grandes urbes. Ello ha dado lugar al crecimiento desmedido
de las grandes áreas metropolitanas que llegan en algunos casos, como en la Argentina, a
concentrar aproximadamente la tercera parte de la población del país.

El proceso de las migraciones ha contribuido a crear una serie de problemas urbanísticos:
escasez de viviendas, saneamiento ambiental, sanitario, etc. Uno de los problemas serios
que se producen por ejemplo, es la instalación de las villas de emergencia que con distintas
denominaciones: favelas, barriadas, poblaciones collampa, proliferan en las grandes
ciudades de América Latina.

Un ejemplo de los problemas a nivel de salud pública que pueden presentarse como efecto
de las migraciones internas es el Chagas en la Ciudad de Mar del Plata. Esta es una
enfermedad no endémica en esta zona; los casos que se detectan provienen de las personas
que se movilizan hacia la ciudad por factores primordialmente laborales del área de la
gastronomía y trabajadores agrícolas en la zona de quintas. Esta población es en general
originaria de la zona norte del país o de algunas áreas de algunos países limítrofes vecinos,
donde la enfermedad de Chagas es endémica. La situación descripta tiene entonces
implicancias directas sobre las actividades de prevención secundaria, ya que existe la
necesidad de la detección de los individuos enfermos a través de su diagnóstico y
tratamiento oportunos.

Migraciones Internacionales

Se distinguen tres tipos principales de inmigrantes:

a) Los refugiados.
b) Los que salen voluntariamente de su país y han obtenido del país receptor
autorización legal para permanecer en él.
c) Los ilegales, que también han inmigrado voluntariamente pero que no han obtenido
permiso para permanecer

Si bien esta es una clasificación de tipo administrativo–legal, tiene importantes implicancias
en la caracterización de los individuos y a menudo conduce a acciones determinadas.

La medición y el análisis de la migración, es importante en la preparación de estimaciones y
proyecciones de la población de un país o parte de él. Los datos sobre sexo, edad,
nacionalidad, lengua materna, duración de la residencia, ocupación, etc. del inmigrante,
facilitan la comprensión de la naturaleza y la magnitud del problema de asimilación social y
cultural que con frecuencia se presenta en áreas con fuerte inmigración.

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

A rt íc u lo s ejercicio 4
ANEXO

Lo invitamos a leer el artículo “Encuesta mundial de
tabaquismo en adultos 2012: Resultados de la primera
implementación en Argentina

1) Identifique variables de tiempo y lugar analizadas en el artículo de referencia.
2) ¿Cuál es su aporte del estudio en relación a: Políticas sanitarias, formación de RRHH en
salud e Investigación en salud?
60
EPIDEMIOLOGIA.NIVEL BASICO/Eje 1 Conceptos generales de Epidemiología
/ Epid. de las Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles

INTRODUCCION

Este Módulo ha sido elaborado en dos (2) partes aparentemente separadas:

Epidemiología del Epidemiología del
Proceso Infeccioso y Proceso no Infeccioso

Tal decisión responde estrictamente a razones pedagógicas, por estimar que la comprensión
epidemiológica del proceso en las patologías infecciosas, permitirá una aprehensión más
precisa del proceso en las enfermedades crónicas. A su vez, históricamente también se han
estudiado epidemiológicamente en esa correlación ambos procesos.

Pero consideramos imprescindible señalar que ellos se dan simultáneamente en todos los
países y que las enfermedades infecciosas y las no infecciosas pueden o deben abordarse de
la misma manera.

La ratificación de esta afirmación está explicitada en el artículo: “Epidemiología de
enfermedades infecciosas y epidemiología de enfermedades crónicas: ¿separadas o iguales?
Que entregamos como anexo I y cuya lectura atenta le sugerimos.

A modo de síntesis de este criterio destacamos su último párrafo:

“Desde el punto de vista epidemiológico, las enfermedades agudas difieren de las
crónicas en dos aspectos principales: lo inmediato de la respuesta y la singularidad de
la observación. Las lecciones aprendidas de las enfermedades infecciosas, en las que
El articulo completo puede verse en el ANEXO 1
el agente y el resultado eran más fácilmente accesibles para verificar las predicciones,
deben ser compartidas con aquellos epidemiólogos que en su prisa por adjudicar una
causa‐ suelen abandonar el buen juicio biológico a favor de una ideología
cuantitativa. Muchas preguntas sin respuesta en el campo de la epidemiología de las
enfermedades agudas infecciosas necesitan ser abordadas empleando aquéllas
técnicas atribuidas en la actualidad a la epidemiología de las enfermedades crónicas y
enseñadas conjuntamente con la misma. Los epidemiólogos de enfermedades agudas
y crónicas tienen importantes lecciones que ofrecer los uno a los otros.

El compartir experiencias y metodologías podría conjurar la desafortunada plétora de
datos verdaderamente atroces analizados ad nauseam o de datos de buena calidad
precariamente interpretados. Una vez aprendidas esas lecciones, deberíamos
destacar los calificativos y llamar al epidemiólogo simplemente “epidemiólogo”. Los
epidemiólogos de enfermedades agudas y los de enfermedades crónicas no son
especies distintas e independientes, así como tampoco las enfermedades agudas
pueden ser nítidamente separadas de las crónicas”

61

62

EL PROCESO DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

Las enfermedades transmisibles constituyen aun en nuestro país un problema de
Salud Pública a pesar de la existencia de medidas eficientes de prevención y control.

El uso de medidas de prevención tales como inmunizaciones, mayor difusión y educación
sobre medidas de profilaxis y los avances terapéuticos ocurridos recientemente pueden
haber producido una modificación en las características epidemiológicas de estas
enfermedades.

Esto no lleva a preguntarnos ¿a qué podría atribuirse, entonces, la persistencia de ellas?

La ocurrencia, propagación y permanencia de las Enfermedades Transmisibles que afectan a
la población resultan de un proceso complejo y dinámico que tiene que ver con las
condiciones de vida y los recursos de que se disponen.

Se entiende por:

Enfermedad Transmisible(o infecciosa):
Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o
sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente
o sus productos, de una persona o animal infectados o de un reservorio a un huésped
susceptible, directa o indirectamente, por medio de un huésped intermediario,
de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

¿Qué es entonces la infección?

Infección:
Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso
en el organismo de una persona o animal

INAPARENTE APARENTE

Infección asintomática Manifestación clínica de una
subclínica u oculta enfermedad infecciosa

63

La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en
prendas de vestir no constituye infección sino contaminación de tales superficies o artículos.
La contaminación de las superficies del cuerpo por si sola, no implica un estado de portador.

Para que un agente infeccioso (bacteria ‐ virus ‐ hongos) infecte y/o enferme a una persona
hacen falta ciertos elementos; por un lado el agente, por el otro el hombre (huésped
susceptible) y entre ambos una serie de mecanismos necesarios y suficientes para que se
produzca la infección.
A este proceso se lo denomina:

CADENA DE INFECCION

El conocimiento de la cadena de infección es fundamental para la aplicación de medidas de
control en los distintos eslabones de la misma.

ESLABONES DE LA CADENA

1. Agente causal

2.
6. Reservorio
Susceptibili- del Agente

dad del o huésped
huésped portador

5. Puerta de 3. Puerta
entrada del de salida
agente del agente

4. Mecanismo de
transmisión
del
agente

64

1
Agente Causal

Los agentes causales de las enfermedades transmisibles son de carácter biológico. Las
especies capaces de producir enfermedades humanas son denominadas patógenas.

Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso
de producir enfermedad en un huésped susceptible. El
poder o potencia patógena de un microorganismo se
conoce con el nombre de virulencia

Existen cinco categorías básicas de agentes biológicos.

Son organismos unicelulares.
PROTOZOARIOS Generalmente necesitan un organismo
intermediario para llegar al hombre.
Son parásitos animales multicelulares.

En general, no se transmiten directamente de una
METAZOARIOS persona o otra. Necesitan un estadío de
desarrollo en el medio ambiente.
Son agentes unicelulares.

El reservorio de los hongos es habitualmente el
HONGOS
suelo y rara vez se transmiten directamente de
una persona a otra.
Son organismos unicelulares.

BACTERIAS Tienen diversas formas de transmisión y
penetran en el organismo por diferentes vías.
Algunas bacterias son transmitidas directamente
de persona a persona, otras llegan al hombre a
través del agua, alimentos polvo, aire, etc.
Son los agentes patógenos más pequeños.

VIRUS Son casi siempre transmitidos de persona a
persona.
65

La capacidad de un agente para infectar y producir enfermedad en los seres humanos y en
los animales es variable y se manifiesta con signos y síntomas de intensidad diferente. No
todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que
son infectadas, algunas no presentan síntomas durante el curso de la infección (infección
inaparente) en tanto que otras desarrollan signos y síntomas de enfermedad (infección
aparente), la cual podrá ser de duración y grado también variable.

La gravedad de una infección aparente es medida en términos de la morbilidad y mortalidad
asociada a la enfermedad. Enfermedades infecciosas como el tétano y la rabia presentan
altas tasas de letalidad. La influenza y el sarampión producen alta morbilidad pero escasa
mortalidad, salvo en grupos muy vulnerables.

El espectro de una enfermedad infecciosa según sus gradientes de gravedad puede ser
presentado en forma esquemática.

APARENTE
INAPARENTE
MODERADA GRAVE FATAL
a b c d

La proporción de personas en cada uno de los grupos a, b, c y d variarán de acuerdo con las
enfermedades específicas; entre distintos grupos humanos o comunidades y también en
episodios diferentes de la misma enfermedad en una población.

Veamos como ejemplos para distintas enfermedades:

66

TUBERCULOSIS

a b c d

TETANOS

a b c d

RABIA HUMANA

2
Reservorio del agente

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. En
Salud Pública es muy importante conocer donde habitan preferentemente los gérmenes
patógenos. El hábitat normal en donde un agente infeccioso vive, se multiplica y crece se
denomina reservorio.

Reservorio:
Es cualquier ser humano, animal, planta, suelo o
materia inanimada o una combinación de los mismos,
donde un agente infeccioso normalmente vive y se
multiplica y del cual depende para su supervivencia,
donde se reproduce de una manera tal que puede
transmitirse a un huésped.

67

2.1.
Reservorio humano:

El hecho que una enfermedad sea producida por un agente cuyo único reservorio es el ser
humano reviste gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan se
circunscriben al hombre.

Si una enfermedad tiene tratamiento conocido, por ejemplo, con un antibiótico, además de
actuar sobre el paciente se estará ejerciendo una acción sobre el reservorio, evitando la
propagación del agente.

En las enfermedades tales como: Enfermedades de Transmisión Sexual, difteria, coqueluche,
paludismo, sarampión, el reservorio es sólo el hombre.
El hombre es el principal reservorio de las enfermedades que él mismo padece

La persona, animal, objeto o sustancia de la cual el
Fuente de Infección
agente infeccioso pasa a un huésped, es una fuente de
infección.

La fuente de infección puede ser:

Cuando da origen a una infección en varios
individuos o en una comunidad que están en contacto
con un mismo factor. Ejemplo: Brote de hepatitis A
COMUN
por aguas contaminadas. La duración total de la

epidemia no excede un período máximo de
incubación.
Puede actuar un solo día o persistir por varios. Por
ejemplo: intoxicación alimenticia por estafilococos en
asistentes a una comida.
FUENTE
Cuando se transmite de una persona o animal
enfermo a las personas sanas a través de un contacto
PROPAGADA
directo o indirecto.
Cuando la duración total de la epidemia excede con
mucho al período máximo de incubación de la
enfermedad. Por ejemplo: enfermedades que se
propagan por la vía respiratoria (sarampión, rubéola,
influenza, resfrío común, etc.).
68

El hombre puede ser una fuente de infección cuando es un caso clínico agudo o un portador.
En los casos agudos, la debilidad producto de la propia enfermedad limita los contactos del
enfermo con otras personas.

Por ejemplo, en la fiebre tifoidea, el estado del enfermo, durante el inicio, es tal que casi
siempre tiene que guardar cama y aún hospitalizarse. De esta manera sale de su rutina
(escuela, trabajo, etc.), limitando las posibilidades de transmisión a otras personas.

Las personas que albergan el agente infeccioso sin presentar síntomas clínicos constituyen
un gran riesgo para transmitir enfermedades y mantenerlas presentes en la población.

Portador:
Es una persona o animal infectado que alberga un agente
infeccioso sin presentar síntomas clínicos de enfermedad y
constituye una fuente potencial de infección para el hombre.

El estado de portador puede presentarse en un individuo durante el curso de una infección
inaparente (portador o asintomático), o durante el período de incubación (portador en
incubación), en la fase de convalecencia y postconvalecencia de infecciones que se
manifiestan clínicamente (portador convaleciente). En cualquiera de los casos, el estado del
portador puede ser breve o prolongado (portador temporal o crónico).

El mejor conocimiento de la existencia y tipo de portadores que puede presentar una
enfermedad permitirá explicar su permanencia y propagación en la población.

2.2
Reservorios extra humanos

Los reservorios animales pueden ser casos agudos o portadores de la misma manera que los
reservorios humanos. Por ejemplo, brucelosis, peste, psitacosis, rabia, tétanos.

Es también muy importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible,
adoptar medidas para proteger las especies susceptibles e indirectamente al hombre. Por
ejemplo, la vacunación antirrábica del perro.

Hay algunos microorganismos capaces de resistir las condiciones adversas del ambiente
exterior. Los huevos de Ascaris embrionan en el suelo y allí son capaces de resistir meses y
aún años cuando las condiciones son favorables. En estos casos, aún cuando el reservorio
original es un ser vivo, se ha constituido un vasto reservorio adicional en el suelo y otros
sitios, de muy difícil o imposible control. Esta situación se produce también en otras
69

enfermedades parasitarias, ya que las formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua
y otros sitios (anquilostomiasis, esquistosomiasis, toxocariasis, etc.).

Muchos de los agentes de infecciones micóticas como la histoplasmosis viven y se
multiplican en el suelo.

3
Puertas de eliminación o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado
puerta de salida. Las principales vías de salida del agente son:

Las enfermedades que utilizan esta puerta de
RESPIRATORIAS salida son de difícil control, por ejemplo:
Tuberculosis, resfriado común, influenza.
GENITOURINARIA Por ejemplo: gonorrea, leptospirosis.
DIGESTIVA
Por ejemplo: tifoidea, hepatitis A, cólera, polio.
A través de lesiones superficiales o por

MUCOSA CUTANEA picaduras, mordeduras y perforación por agujas.
Son ejemplo: la sífilis, la enfermedad de chagas,
paludismo, hepatitis B, SIDA.
En general la placenta sirve de barrera efectiva

de protección del feto contra infecciones de la
PLACENTARIA madre. Sin embargo, es puerta de salida para
algunas enfermedades como la sífilis, la rubéola,
la hepatitis B, Toxoplasmosis y SIDA..
MAMARIA
Lactancia (virus HIV), hepatitis B..

70

4
Mecanismo de transmisión del agente

Transmisión de un agente infeccioso

Cualquier mecanismo por medio del cual un agente
infeccioso se propaga desde una fuente o reservorio
hacia una persona.

Los principales mecanismos de transmisión son los siguientes:

4.1.
Transmisión directa

Es la transferencia inmediata, sin intermediarios, del agente infeccioso desde un reservorio a
una puerta de entrada.

Esto puede ocurrir por contacto directo entre seres humanos: beso, relaciones sexuales, tos,
estornudo, salivación, etc. (influenza, sífilis). También por exposición directa del tejido
susceptible al hábitat del agente: heridas (tétanos), pinchazos (micosis) o por mordeduras de
animal (rabia).

4.2
Transmisión indirecta

4.2.1
Mediante vehículos de transmisión:
A través de objetos o materiales contaminados: juguetes, ropa personal, ropa de cama,
instrumentos quirúrgicos o vendajes, agua, alimentos, productos biológicos, incluyendo
suero y plasma.

4.2.2
Por intermedio de un vector
Vector:
Es un invertebrado que propaga la enfermedad de un
vertebrado enfermo a otro sano.

La transmisión del vector puede ser:

Mecánica: Es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto, ya
sea por contaminación de la suciedad de sus patas o trompa, o por pasaje a través de su
tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo del microorganismo.

71

Biológica: Es cuando se requiere la propagación, desarrollo cíclico o una combinación de
ambos en el artrópodo vector antes que pueda transmitirse la forma infectante al hombre.
La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura (paludismo, fiebre
amarilla), por regurgitación o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos (enfermedad
de chagas).

4.2.3
A través del aire:

Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada
apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones
aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partículas
con diámetro de 1 a 5 micras penetran fácilmente en los alvéolos del pulmón y allí
permanecen. También pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos
de tiempo; algunas mantienen su infecciosidad o virulencia y otras la pierden. Las principales
son:

Núcleos de gotillas: Son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas emitidas por un
huésped infectado. También pueden formarse intencionalmente por aparatos atomizadores
diversos o accidentalmente en laboratorios microbiológicos, en mataderos, industrias que
emplean extractores, salas de autopsias, etc.

Polvo: Pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo,
esporas de hongos levantados del suelo seco por viento o agitación mecánica, vestidos,
ropas de cama o pisos contaminados.

5
Puertas de entrada en el huésped

Las puertas de entrada de un agente en el huésped son básicamente las mismas empleadas
para su salida.

En las enfermedades respiratorias la vía aérea es utilizada como puerta de salida y puerta de
entrada. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas.

A modo de resumen de los puntos anteriores ofrecemos el siguiente cuadro:

72

Enfermedad Puerta de Entrada Puerta de Salida
Tuberculosis Vía Respiratoria Vía Respiratoria
Leptospirosis Vía Digestiva Vía Genitourinaria
Hepatitis A Vía Digestiva Vía Digestiva – Urinaria
Enfermedades de
Muco – cutáneas Muco – Cutáneas
Transmisión Sexual
Uncinariasis Cutánea Vía Digestiva

6
Susceptibilidad del huésped

Susceptible es cualquier persona o animal que no posee defensas suficientes contra un
agente patógeno determinado. La susceptibilidad del huésped depende de factores
genéticos, factores generales, de resistencia a las enfermedades y condiciones de inmunidad
específica para cada enfermedad.

Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la
invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus
productos tóxicos.

Inmunidad: Es el estado de resistencia asociado a la presencia de anticuerpos específicos o
células que tienen una acción específica sobre el microorganismo responsable de una
enfermedad infecciosa o sus toxinas.

Persona inmune: Es la persona que posee anticuerpos protectores específicos, o inmunidad
celular como consecuencia de una infección o inmunización anterior, y puede responder
eficazmente produciendo anticuerpos suficientes para protegerse contra una enfermedad. El
grado de inmunidad es relativo ya que normalmente una protección eficaz puede ser
anulada por una cantidad excesiva del agente infeccioso o por su penetración por una vía
poco común. También puede ser afectada por las drogas inmunosupresivas o una
enfermedad simultánea.
73

NATURAL
(Placenta y/o
lactancia)
INMUNIDAD
PASIVA:
Se obtiene
(de corta duración)
ARTIFICIAL
Sueros y globulina
(ANTICUERPOS)
PERSONA
INMUNE
NATURAL
Infección o
enfermedad
INMUNIDAD
ACTIVA:
Se obtiene
(dura a veces por años)
ARTIFICIAL
Vacunas
(ANTIGENOS)

El proceso de la enfermedad en la población depende del número de susceptibles. La
proporción de susceptibles en una comunidad variará con las condiciones de vida de esa
comunidad y para cada tipo de enfermedad.

Otro concepto importante en el proceso infeccioso es el de contacto.

Contacto:
Es una persona que ha permanecido cerca de una
fuente de infección de manera tal que puede contraer la
enfermedad.

Para cada enfermedad transmisible, y de acuerdo con las características del agente, la
puerta de salida, el mecanismo de transmisión, la puerta de entrada y la susceptibilidad del
huésped, se requieren diferentes condiciones para ser considerado contacto.
74

Así tenemos:

‐En enfermedades de transmisión sexual se requiere una relación sexual.

‐En lepra se requiere una convivencia estrecha y prolongada.

‐En sarampión se requiere la permanencia con el enfermo durante el período de incubación
o invasión.

‐En una intoxicación alimentaria se requiere que hayan compartido el mismo alimento
contaminado.
Veamos a través de un ejemplo la aplicación de los conocimientos
impartidos sobre proceso infeccioso:

En un hospital se presentan cinco casos de infecciones postquirúrgicas en la última semana.
Para estudiar dicha situación podemos utilizar el concepto de cadena de transmisión.

Debemos comenzar por lo conocido, en este caso el huésped susceptible.
Sabemos que es el que tiene defensas disminuidas por el acto quirúrgico y por la afección
que lo llevó al mismo.
También conocemos la puerta de entrada, que en este caso es la incisión quirúrgica.
Entonces faltan analizar los restantes componentes que intervienen en el proceso infeccioso.
Podemos identificar el agente a través de estudios de laboratorio. Ejemplo: Estafilococo
coagulasa positiva en la herida supurada.
Asimismo, podemos buscar los posibles mecanismos de transmisión partiendo de los hechos
conocidos. Si la forma de transmisión fue por fomites tenemos que investigar cuáles son los
elementos contaminados con el agente encontrado y dónde se pudieron contaminar.
El lugar probable de infección fue el quirófano y la contaminación se efectuó en el mismo
lugar y en los actos operatorios.
Estudiando a las personas comprobamos que uno de los cirujanos que participó en todas las
operaciones padecía una rinofaringitis subclínica a estafilococo coagulasa (+) con
características similares a las del agente causal de las infecciones postoperatorias.
Según el esquema anterior podemos decir que el portador fue el cirujano y la puerta de
salida fue la boca y fosas nasales del cirujano y que el mecanismo de transmisión fue directo
e indirecto, por vehículos de transmisión (materiales contaminados).
El mismo esquema sirve para ordenar las medidas de control que tenemos que tomar. Estas
deben ser dirigidas al agente, al huésped y al medio ambiente. Recordemos que las medidas
de control procuran cortar la cadena de transmisión.
Ejemplos: teniendo en cuenta este gráfico del Proceso infeccioso que intenta reflejar la
realidad cotidiana, donde se pueden observar modos de acción generales en cada eslabón
de la cadena, veamos ejemplos concretos para diferentes patologías.
75

Incrementar
Resistencia Diagnóstico precoz
Tratamiento oportuno
Agente
Huésped
Huésped portador o
Susceptible reservorio
Puerta de Puerta de
entrada al salida del
nuevo huésped
huésped portador
Modo de
transmisión
Técnica Aislamiento
Aséptica Técnica aséptica
Higiene Desinfección
Desinfección - Esterilización
Pareja estable
Uso de
preservativos
ante conducta Atención Diagnóstico correcto
sexual Médica Tratamiento oportuno
promiscua
Agente Búsqueda Catastro serológico
Treponema De casos Encuesta de contactos
Pallidum
Huésped Huésped
portador
Susceptible
hombre
Hombre
enfermo de
sano
sífilis
Puerta de Puerta de
entrada al salida del
n uevo huésped
h uésped p ortador
Mucosa
Modo de
Transmisión:
Relación sexual
J uego amoroso
E ducación, modificación
de conductas, uso de
preservativos
76

Es evidente que todo el proceso puede modificarse con Educación Sanitaria que abarque
distintos grupos de la población. No obstante en algunos de los eslabones (huésped
portador, Modo de transmisión, Huésped susceptible) deben utilizarse otras medidas, por
ejemplo: atención médica, pruebas de laboratorio, tratamiento adecuado, para de ese modo
lograr una interrupción más efectiva de la cadena.

Aquí podemos observar también el fenómeno multicausalidad de los procesos infecciosos y
apreciar qué mecanismos de control y prevención se pueden adoptar.
Si tenemos en cuenta la historia natural de la enfermedad, que podemos esquematizar de la
siguiente manera:

Fase Preclínica Fase Clínica
Desenlace
(Curación
Síntomas
Inicio Evidencia Atención Discapacidad
Clínicos Diagnóstico Tratamiento
Biológico Patológica Médica Muerte)
Aparentes

Podremos apreciar la importancia de conocerla ya que es la base para cada acción que
intentemos tomar para interrumpir alguno de los eslabones de la cadena epidemiológica, ya
que nos señala el lugar preciso donde nuestra intervención puede resultar exitosa. Sin
embargo, queremos acentuar la importancia definitiva que en todos estos procesos tiene la
implementación y desarrollo de un Programa de Educación para la Salud.

De los ejemplos anteriormente mencionados, resulta claro que cualquiera sea la patología
(transmisión sexual, patología crónica, patología inmunoprevenible), las principales acciones
son las que logran una modificación de las conductas humanas.

El modelo presentado en este módulo es fundamentalmente biologicista y a pesar de su
parcialidad, es útil todavía para comprender el proceso infeccioso con un criterio
epidemiológico.

Sería necesario completar este modelo reduccionista con un enfoque histórico‐social para
poder así analizar más en profundidad el proceso salud‐enfermedad en las enfermedades
infecciosas.

77

Enumere los eslabones de la cadena
ejercicio 5
epidemiológica, señalando en el párrafo
que sigue cuál es cada uno de ellos:

“El sarampión es una enfermedad
producida por un virus, que se propaga
exclusivamente de hombre a hombre y se
considera una de las más contagiosas
entre las transmisibles, ya que todas las
personas pueden enfermar naturalmente.
El contagio se produce por las secreciones
de garganta, nariz y conjuntiva de los
infectados generalmente por aspiración de
las gotillas en suspensión”.

78

ejercicio 6
Ejercicio
2
En los eslabones de la cadena epidemiológica que figuran a
continuación, señale los sitios donde ésta puede interrumpirse.
Enumere las medidas que tomaría para producir esa interrupción.
A)
VIRUS HEPATITIS A
(huésped Susceptible) HOMBRE (huésped Portador)

HOMBRE
ALIMENTOS Y/OAGUA ELIMINACIÓN DE HECES

CONTAMINADOS
CONTACTO DE UNA
PERSONA A OTRA VIA
FECAL-ORAL
B)
VIRUS H.I.V.
(huésped Susceptible) HOMBRE (huésped Portador)

HOMBRE
SEMEN
PIEL MUCOSA SANGRE
RELACION SEXUAL
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
CONTACTO CON
MATERIAL INFECTADO

79

ejercicio 7
Anexo
Artículos
Ver: ¿Son infecciosas todas las enfermedades?

Con qué agentes infecciosos está relacionada cada una de las siguientes enfermedades?
 úlcera péptica

Demencia y Parálisis
 Encefalitis espongiforme
 Guillain Barré
 Parálisis de Bell

Insuficiencia renal aguda
 Artritis
 Artritis Reactiva
 Artritis reumatoidea

Vasculitis
 Poliarteritis nudosa
 Enfermedad de Crohn

Diabetes Tipo I
Enfermedad de la Arteria Coronaria
Sarcoma de Kaposi

ejercicio 8

1. ¿Cúal es la característica de tiempo en la definición de Enfermedades Emergentes y
Reemergentes?

2. ¿A qué tres ASPEC tos está referida la clasificación?

3. ¿Qué factores contribuyen en la emergencia? Nombre 1 de cada 4
80

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
También llamadas enfermedades no infecciosas, enfermedades crónicas no
infecciosas y actualmente es mas frecuente que se las denomine
Enfermedades Crónicas no transmisibles (ECNT)

Ya en 1949, John E. Gordon sostenía que “Los cambios de la estructura
social y económica que han ocurrido en el mundo durante los últimos 100 años han tenido
un efecto fundamental en las actitudes prevalentes en epidemiología. La posición es tal que
requiere que se examinen de nuevo los campos de interés que deben incluirse en esta
ciencia, así como una nueva valoración del papel de la epidemiología en la práctica de la
medicina preventiva y en la salud pública. De los muchos factores que han llevado a esta
situación dos tienen importancia propia. El primero es el “encogimiento” de este mundo
que, medido en términos de la duración de viajes, está haciéndose más pequeño
progresivamente, y que, cada vez más, tiende a convertirse en un único universo
epidemiológico. El segundo es la influencia de una población que está envejeciendo,
condición que caracteriza actualmente la mayoría de las civilizaciones modernas.”

Como resultado de lo anteriormente citado, hay un notable aumento en la población de las
enfermedades a largo plazo o crónicas.

Las enfermedades crónicas han sido definidas como:

“Todos los menoscabos o desviaciones de lo normal,
Que tienen una o más de las siguientes características:
son permanentes, dejan incapacidad residual, son causadas por alteración patológica
irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para la rehabilitación; puede
esperarse que requieran un largo período de supervisión, observación o cuidado”.

81

82

APLICACIÓN DEL METODO EPIDEMIOLOGICO EN
ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES

Las siguientes enfermedades no infecciosas también pueden ser estudiadas desde el punto
de vista epidemiológico:

 El cáncer
 El infarto de miocardio
 La hipertensión arterial
 Los reumatismos no infecciosos
 La desnutrición
 El alcoholismo
 Los accidentes de tránsito
 La diabetes
 Las enfermedades mentales
 Violencia

Como hemos visto, la esencia del método epidemiológico consiste en comparar la frecuencia
con que sucede un fenómeno en la población en relación con el tiempo, el lugar y las
personas analizando todos aquellos factores que intervienen o se presume que influyen en
la producción de la enfermedad en estudio ‐.

La ausencia de un agente conocido es una característica en muchas enfermedades crónicas y
esto dificulta el diagnóstico. Por otra parte, como no hay prueba diagnóstica de especificidad
comparable para muchas enfermedades crónicas, la distinción entre personas enfermas y no
enfermas se hace más difícil de establecer.

En algunos casos se ha identificado el agente causal, pero su sola presencia no basta para
desencadenar el proceso de la enfermedad. Aunque se ha demostrado una asociación causal
cierta entre el humo del cigarrillo y el cáncer de pulmón, hay gran número de fumadores que
nunca lo padecen y ocurre que este tumor se da también en personas que nunca han
fumado.

La complejidad y variabilidad de los factores que intervienen en la producción de las
enfermedades infecciosas, exigen para su identificación el estudio sistemático que brinda el
método epidemiológico.

83

Cuadro Resumen
APLICACIÓN DEL METODO EPIDEMIOLOGICO EN ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
CARACTERÍSTICAS ENFERMEDAD TRANSMISIBLE ENFERMEDAD CRÓNICA NO

TRANSMISIBLE.
Agente Causal Microorganismo asociado a factores Probablemente factores múltiples

múltiples de huésped y ambiente encadenados a lo largo del tiempo
(etiología múltiple) (etiología múltiple)
P. de incubación Conocido en la mayoría (días- Muy prolongado – (años)
semanas) condiciones preclínicas
Primeros síntomas Agudos Crónico – a menudo el primer

indicio es una complicación
Curso Agudo (días – semanas) Crónico (años)
Enf. Subclínica Frecuente. Demostrable por Se ha demostrado la existencia de

laboratorio y epidemiología estados preclínicos
Enf. inaparente Frecuente. Demostrable por Demostrable por autonomía

laboratorio patológica
Prevalencia Endemia. Brotes epidémicos Endemia
Tendencia Declinante Ascendente
Distribución por edad Conocida. Preferente niños Conocida. Adultos y viejos
Distribución por sexo Conocida Conocida algunas enfermedades
Distribución geográfica Urbana o rural Conocida algunas enfermedades
Prev. Estacional Conocida Se conocen algunas asociaciones
Identificación susceptibles Por conocimiento epidemiológico. No resulta posible hoy día

Algunos Test (Schick) inferencia epidemiológica
Rol del huésped Susceptibilidad e inmunidad Factores constitucionales y
hereditarios
Rol del ambiente Muy importante Muy importante
(fact.emocionales-
socioeconómicos)
Control Medidas generales y locales. No hay base científica en general
Control y erradicación
Fuente: Dr. Rolando Armiro Rojas – Curso de Epidemiología –

Santiago de Chile. Univ. Santiago de Chile, 19767
84

Cuando los estudios epidemiológicos centraron su atención en las enfermedades
transmisibles, principalmente las bacterianas, los microorganismos infectantes recibieron un
tratamiento diferente del concedido a otros factores ambientales e identificados como
agentes de enfermedad. Desde entonces, se utilizó durante muchos años y todavía se cita en
la literatura epidemiológica la Tríada Ecológica.

Ejemplo

te ias
ag med
pa
ua
uta edio
r
ag acte
co o
sa
te
m
ob
en
nta
en
lim
ter
ag
i
mi
en
en
na
tar
da
ias
huésped huésped
niño desnutrido condiciones genéticas
DIARREA ESTIVAL DIABETES
DIARREAMELLITUS
MELLITUS

Ese modelo supone que cada componente debe ser analizado y comprendido para poder
captar y predecir las modalidades de una enfermedad. Un cambio en cualquiera de ellos
alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad.

No obstante, con la reciente aplicación de métodos epidemiológicos a otras categorías de
enfermedades que no han sido relacionados a agentes específicos, tales como esquizofrenia,
cardiopatía coronaria, cáncer, etc., se han elaborado nuevos modelos que disminuyen la
importancia del “agente” y en su lugar destacan la multiplicidad de interacciones entre
huésped y ambiente, donde los distintos factores además de sumarse se potencian entre sí
(características sumatoria y sinérgica).

Existen varios modelos que explican cómo se producen las enfermedades. Entre ellos
podemos mencionar: 1) Modelo de la Red Causal; 2) Modelo de la Rueda.

85

MODELO DE LA RED CAUSAL

Hemos dicho que una enfermedad responde generalmente a varias causas, las que pueden
actuar juntas o separadas. También es sabido que una causa que puede contribuir al origen
de enfermedades diferentes.

Podemos decir entonces que una enfermedad puede ser producida por distintas causas:

TIPOS DE CAUSAS
INDIRECTAS DIRECTAS INTERMEDIAS

Por activación de otras En la práctica casi siempre
causas. es posible que en toda
(acción sinérgica) situación causal se dé este
tipo de causa .

La relación causal podría perfectamente ser analizada en grados más que como directa o
indirecta.

La esencia del concepto es que nunca los efectos dependen de causas aisladas, sino que
surgen como resultado de cadenas de causas en las que cada eslabón es el resultado de “una
compleja genealogía de antecedentes”. (MacMahon)

86

RED CAUSAL PARA INFARTO DE MIOCARDIO
PRESIONES SOCIEDAD
SELECCION NATURAL DE
SOCIALES INDUSTRIAL
ADAPTACION METABOLICA
A LA INANICION
FACTORES EXCESOS EN LA DIETA:

HEREDITARIOS PERSONALIDAD
En grasas saturadas, OBESIDAD Y CONSUMO DE SEDENTARISMO
colesterol, calorías, sal STRESS EMOCIONAL CIGARRILLOS
DISTRIBUCION DIABETES HIPERLIPIDEMIAS HTA AUMENTO DE TENDENCIA

ARTERIAL CATECOLAMINAS TROMBOTICA
CORONARIA
ARTEROSCLEROSIS SUSCEPTIBILIDAD DEFICIENCIA EN

CORONARIA MIOCARDICA CIRCULACION
SIGNIFICATIVA COLATERAL
OCLUSION
COORONARIA
INFARTO DE
MIOCARDIO

87

Ahora sí pasaremos a tratar el otro modelo que hemos enunciado para describir las
relaciones entre el hombre y el ambiente, esto es:

Modelo de la rueda

La RUEDA, consta de un centro, el huésped u hombre, que tiene por centro su constitución
genética. Rodeando al hombre está el ambiente, dividido en tres sectores: biológico, social y
físico. Los tamaños relativos de los diferentes componentes de la rueda dependen del
problema patógenos específico que se considere.

Igualmente que en el modelo de la Red Causal, el modelo de la Rueda implica una necesidad
de identificar múltiples factores etiológicos de enfermedad sin destacar el agente de ella
(por ejemplo, el modelo de la Rueda no concede más atención al virus de la Rabia que a los
reservorios animales de la enfermedad).

El modelo de la Rueda estimula la separación de factores del huésped y factores
ambientales, una distinción útil para el análisis epidemiológico.

MODELO DE RUEDA DE INTERACCIONES ENTRE EL HOMBRE Y EL AMBIENTE

AMBIENTE AMBIENTE
BIOLOGICO SOCIAL
HUESPED
(hombre)
NUCLEO GENETICO
AMBIENTE
FISICO

Finalmente, para completar el tratamiento de este punto, le brindemos un ejemplo, que le
permitirá visualizar cómo se realiza el análisis de un problema, en términos del Modelo
Ecológico de la rueda.
En este caso, dicho problema estará referido a: Lesiones por choques de vehículos
motorizados.
88

FACTORES DEL HUÉSPED:

 Edad y experiencia en la conducción de vehículos.
 Sexo.
 Habito de beber
 Afecciones que puedan reducir la capacidad de conducir.
 Personalidad (conducta antisocial, tendencia a arriesgarse.

AMBIENTE SOCIAL (Factores socioculturales y políticos)

 Actitudes culturales reforzadas por la publicidad (motocicletas).
 Políticas estatales (Reglamentos de tránsito).
 Reglamentos que rigen características y seguridad de los vehículos.
 Organización de los servicios de urgencia.
 Inspección obligatoria de vehículos.
 Programas de educación para conductores.

AMBIENTE FISICO

 Factores de los vehículos al choque que influyen en la probabilidad del mismo.
 Factores de los vehículos que determinan la gravedad de las lesiones (velocidad,
cerraduras de las puertas, paragolpes absorbedores de energía).
 Factores de vehículos que afectan al salvamiento después del choque (probabilidad
de incendio, tendencia de las puertas a cerrarse).
 Diseño de la carretera: visibilidad, superficie, señalización, etc.
 Tiempo: niebla, lluvia, hielo.

AMBIENTE BIOLÓGICO

 Animales en la ruta.
 Animales domésticos e insectos en el vehículo.
 Acciones de otros automovilistas y peatones (también pueden ubicarse en el
ambiente social).

Para la prevención de los accidentes de tránsito y sus consecuencias la intervención puede
dirigirse hacia el huésped (hombre) o al ambiente (físico, biológico, social).

A continuación se enumeran algunos factores incriminados como agentes causales de
enfermedades no infecciosas: Traumatismos, cambios bruscos de temperatura y presión
atmosférica, ruidos, radiaciones, drogas, medicamentos, gases tóxicos, ácidos fluor, iodo,
falta o exceso de vitaminas, stress, angustia, ansiedad, agotamiento.
89

En resumen, las enfermedades crónicas no transmisibles, presentan aspectos que son
todavía motivo de investigación: la identificación del agente causal, la determinación de los
múltiples factores intervinientes en el largo período de latencia y las condiciones que
determinan la frecuencia de las enfermedades.

Muchas enfermedades crónicas presentan un prolongado período de latencia, durante el
cual actúan gran cantidad de factores ambientales antes de manifestarse la enfermedad.

El período de latencia, equivale al período de incubación en la enfermedad infecciosa, pero
se diferencia porque siempre es más largo.

Esta larga duración del período de latencia hace difícil vincular los acontecimientos
anteriores con los resultados, como puede observarse al estudiar las enfermedades
vasculares, varios trastornos mentales presentes en el adulto, el cáncer en todas sus
localizaciones y formas, los accidentes y las violencias como así también patologías
relacionadas con la nutrición, saneamiento ambiental y salud dental.

La prevención de las enfermedades transmisibles, se logró en forma paralela con los avances
de la microbiología y de la inmunología. Sus resultados siguen siendo rápidos y brillantes en
la medida en que se ejecutan los programas adecuados de control o erradicación.

No pasa lo mismo con las enfermedades crónicas, en las que el complejo etiológico no es
fácilmente detectable y cuya delimitación constituye el empeño en que se centran los
esfuerzos más importantes de la epidemiología actual.

Hasta tanto ello se concrete, las acciones de salud en el terreno de la prevención de las
enfermedades crónicas no transmisibles están localizadas en la prevención secundaria y esto
lleva como consecuencia a enfatizar en la detección precoz.

ejercicio 9
Anexo
Artículos
VER ARTICULO :
OBESIDAD Y SUS TENDENCIAS EN LA REGION

Identifique factores causales relacionados con la
obesidad e indique donde seria factible llevar a
cabo acciones de promoción y prevención.
Construya un esquema
90

claves de
respuestas

EJERCICIO 3

Persona:
Sexo, Edad, Nivel de ingreso , Nivel educativo, Condición de fumador.

EJERCICIO 4

Tiempo: Período de mayo a agosto de 2012

Lugar: regiones geográficas
‐Centro (Córdoba, Santa Fé, Bs.As., La Pampa y Ciudad Autónoma de Bs.As.)
‐Patagonia (Neuquén, Rio Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego)
‐Cuyo (Mendoza, San Juan y San Luis)
‐Litoral (Formosa, Chaco, Misiones, Entre Rios y Corrientes)
‐Noroeste (Jujuy, Salta, La Rioja, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero)

EJERCICIO Nº 5

Agente Causal: virus del sarampión
Reservorio: el ser humano
Puerta de salida: respiratoria (mucosas respiratoria y conjuntival).
Mecanismo de transmisión: directa (área, objetos recién contaminados).
Puerta de entrada: respiratoria (mucosas respiratoria y conjuntival).
Susceptibilidad del huésped: universal excepto en vacunados (inmunidad activa artificial),
enfermos (inmunidad activa ‐ natural) o recién nacidos de madres inmunes (inmunidad
pasiva natural de corta duración).

EJERCICIO Nº 6

A)
1) Sobre el reservorio:
Búsqueda de casos. Tratamiento oportuno
91

Atención médica para el diagnóstico correcto y el tratamiento y seguimiento adecuado.

2) Sobre la puerta de salida: mejorar prácticas higiénicas y sanitarias con el objeto de reducir
la contaminación fecal de los alimentos y el agua.

3) Sobre el mecanismo de transmisión: Aislamiento de los enfermos eliminación sanitaria de
heces, orina y sangre.

4) Sobre la puerta de entrada: eliminación de cualquier fuente común de infección.

5) Sobre la susceptibilidad del huésped: educación sanitaria del público, buen saneamiento e
higiene personal.

B)
1) Sobre el agente no habrá control hasta que no exista vacuna.

2) Sobre el reservorio: Búsqueda de casos y contactos para realizar educación y profilaxis.

3) Sobre el mecanismo de transmisión:
- Uso de preservativos
- Uso de material descartable
- Control en los bancos de sangre: En la República Argentina implementado por ley.

4) Sobre la susceptibilidad del huésped:
Educación Sanitaria.

EJERCICIO Nº 7

 Ulcera péptica: Bacteria Helicobacter pylori

Demencia y Parálisis

 Encefalitis espongiforme: Priones
 Guillain Barré: Mononucleosis, Parotiditis, Hepatitis, Campylobacter Jejuni, etc)
 Parálisis de Bell: Herpes Simple de Tipo I (HSV‐I)

Insuficiencia Renal Aguda: Fiebre hemorrágica c/síndrome renal = Hantavirus
Síndrome Urémico Hemolítico SUH = E coli EH 0157‐H7

Artritis

92

 Artritis Reactiva: Espondiloartropatia = Infección intestinal con S. Typhimurium o

Yersinia enterocoletica o infección uretral con ch. Trachomatis.
 Artritis reumatoidea: Probable respuesta a antimicrobianos bacterianos.

Vasculitis:

 Poliarteritis nudosa: Antecedentes con Hepatitis B
 Enfermedad de Crohn: posible relación con paramixovirus

Diabetes Tipo I: enterovirus

Enfermedad de la Arteria Coronaria: Citomefalovirus ch neumoniae

Sarcoma de Kaposi: Por transmisión sexual de un agente infeccioso a nuevo herpes virus

EJERCICIO 8

1) aumento en las dos últimas décadas
2) enfermedades recien descubiertas
‐enfermedades que aparecen en nuevos contextos
‐enfermedades cuyo tratamiento clásico no es eficaz

3)
A) Avance del hombre en el sistema ecológico
B) Necesidades básicas insatisfechas (déficit de infraestructura básica)
C) Disminución o falta de vigilancia y control de enfermedades transmisibles
D) Adquirir paludismo o fiebre amarilla, dengue por los insectos en áreas tropicales
E) Aumento de infecciones intrahospitalarias por técnicas de diagnóstico y tratamiento
invasivas

93

EJERCICIO 9

OBESIDAD

Definida como:

Exceso de grasa corporal que se genera cuando el ingreso energético es

superior al gasto por un período de tiempo extendido
Tiene como factores causales:
Alimentación Sedentarismo Conductas Ambiente Genética

Inadecuada físico y
social
ACCIONES DE PROMOCION Y PREVENCION
94
BIBLIOGRAFIA

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96

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NIVEL BÁSICO

o Reconocer a la Epidemiología como herramienta esencial de la Salud

o Identificar las variables de tiempo, lugar y persona intervinientes en la

enfermedades a lo largo del tiempo pudiendo valorar las

Busca los signos y síntomas en la población

Averigua hechos colaterales Elabora un diagnóstico de situación

Categoriza la información y establece un Establece factores de riesgo potencialmente

Prescribe un tratamiento Recomienda medidas de control

A B Mancha de los dedos Cáncer de

1. La Epidemiología selecciona al grupo a estudiar por diversas

Este concepto originalmente sólo representaba condiciones de

carácter económico. Estudios posteriores demostraron que era

imprescindible considerar otro tipo de características para evaluar

PRODUCCION TRABAJO COMUNICACION

R ECUR SOS - NATURALES

recuperación, actividades de reeducación y actividades de

NECESIDAD SENTIDA QUE

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Registros oficiales de morbimortalidad

Encuestas especiales en población

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 Las estadísticas nos muestran una marcada diferencia en

 En mujeres dinamarquesas exhibe una tasa de mortalidad

 Lo mismo ocurre con la mortalidad por cáncer de

 Con respecto a enfermedades cardiovasculares se

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El conocimiento del crecimiento poblacional y sus componentes permitirá aportar

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Son parásitos animales multicelulares.

Son agentes unicelulares.

Son organismos unicelulares.

Son los agentes patógenos más pequeños.

por aguas contaminadas. La duración total de la

GENITOURINARIA Por ejemplo: gonorrea, leptospirosis.

A través de lesiones superficiales o por

En general la placenta sirve de barrera efectiva

Enfermedad Puerta de Entrada Puerta de Salida

Tuberculosis Vía Respiratoria Vía Respiratoria

Leptospirosis Vía Digestiva Vía Genitourinaria

Hepatitis A Vía Digestiva Vía Digestiva – Urinaria

Uncinariasis Cutánea Vía Digestiva

Fase Preclínica Fase Clínica

(huésped Susceptible) HOMBRE (huésped Portador)

ALIMENTOS Y/OAGUA ELIMINACIÓN DE HECES

(huésped Susceptible) HOMBRE (huésped Portador)

CARACTERÍSTICAS ENFERMEDAD TRANSMISIBLE ENFERMEDAD CRÓNICA NO

Agente Causal Microorganismo asociado a factores Probablemente factores múltiples

Primeros síntomas Agudos Crónico – a menudo el primer

Curso Agudo (días – semanas) Crónico (años)

Enf. Subclínica Frecuente. Demostrable por Se ha demostrado la existencia de

Enf. inaparente Frecuente. Demostrable por Demostrable por autonomía