Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 5a

Se trata de paciente masculino de 4 años de edad, el cual ingirió accidentalmente hace 30

minutos, 20 tabletas de paracetamol de 150 mg y 15 tabletas de hierro que contiene cada

una 20 mg de hierro elemento. Hace 5 minutos presentó un vómito de contenido gástrico,

dolor abdominal, y ataque al estado general. A la exploración física se encuentra conciente,

cooperador refiere dolor a nivel de epigastrio, buen estado de hidratación, palidez de

tegumentos, no hay compromiso cardiopulmonar, el abdomen plano, blando depresible con

dolor a la palpación media y profunda a nivel de epigastrio, no se palpan tumoraciones ni

visceromegalias, peristalsis presente, no hay alteraciones neurológicas.

Peso: 14 Kg, Talla 96 cm, FC 102x`. Fr 20 x`, Temp. 36.3 OC.

1.- El órgano con mayor riesgo de afectación debido al paracetamol es:

a) Estómago

b) Hígado

c) Páncreas

d) Riñón
2.- Al ser valorado se considera que se encuentra con riesgo de intoxicación, debido que la
dosis tóxica de paracetamol referida es de:

a) 40 mg / kg de peso
b) 140 mg / kg de peso
c) 60 mg / kg de peso
d) 100 mg / kg de peso

El paracetamol fue introducido hace medio siglo, considerándose un analgésico eficaz y

seguro. Sin embargo, desde la primera descripción de hepatotoxicidad en 1966, se ha
acumulado un conocimiento considerable acerca de su patogenia y tratamiento. En la
actualidad la toxicidad es una causa considerable de mortalidad por intoxicación en muchos
países. Su pronóstico depende en forma importante de su reconocimiento oportuno y del
inicio de las medidas terapéuticas específicas en forma temprana.

La dosis terapéutica de paracetamol es de 10 a 15 mg/Kg en niños y 250 a 1000 mg en

adultos, siendo la dosis máxima recomendada 80 mg/Kg en niños y 4 g en adultos por día. La
dosis tóxica mínima es de 150 mg/Kg para niños y 10 g para adultos, sin embargo esta dosis
puede variar dependiendo de los niveles basales de glutatión entre otros factores. El
paracetamol se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones máximas en plasma a las
2 horas de ingerido. La concentración plasmática terapéutica es de 10 a 20 µg/mL. La vida
media del paracetamol es de 2 a 4 horas.

Bromer MQ, Black M. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis 2003;7:351-67.

3.- Con base a la cantidad de hierro elemento, la dosis toxica de hierro es:

a) 2 mg/kg/dosis

d) 20 mg/kg/dosis

b) 5 mg/kg/dosis

c) 12 mg/kg/dosis
INTOXICACIÓN POR HIERRO
Fuentes de exposición al hierro

El hierro se toma casi siempre a partir de preparados farmacológicos, en forma aislada o

como polivitamínicos. Pese a esta fuente de tóxico tan limitada, la intoxicación por hierro

continúa siendo un problema común y grave dentro de las intoxicaciones accidentales,

especialmente en niños. En EE.UU. se comunicaron más de 22.000 casos en el año 1988,

incluyendo 5 muertes. El 95% de estas intoxicaciones fue en niños y se produjo de forma

accidental. La razón de esta frecuencia, se debe a la amplia difusión de estos preparados

farmacológicos, que se encuentran casi todos los hogares, y a veces son administrados a los

niños de forma empírica por sus padres. Con frecuencia los preparados de hierro y

vitaminas se presentan como comprimidos de colores vistosos y que tienen buen sabor, lo

que los hace más apetecibles para los niños. Además, muchos padres los consideran inocuos,

por lo que no toman las debidas precauciones. Por último hay que recordar que gran

cantidad de madres gestantes toman estos productos y por lo tanto encontraremos

preparados de hierro en muchos hogares con niños pequeños.

Toxicocinética

En la dieta normal suele haber 10-20 mg de hierro, de los cuales solo se absorbe un 10%.

Los preparados comerciales de hierro son sales (sulfato, fumarato, gluconato, etc.) que

contienen entre un 12% (gluconato) y 33% (fumarato) de hierro metal. La ingestión de una

cantidad de hierro metal, inferior a 20 mg/kg de peso corporal no suele tener ningún

efecto tóxico. Una dosis entre los 20 y 60 mg/kg de peso corporal, produce toxicidad

gastrointestinal. Más de 60 mg/kg producen toxicidad sistémica y entre 200 y 300 mg/kg

la dosis es letal.

La acidez gástrica es necesaria para mantener el hierro en su estado soluble, hierro

ferroso, forma en la que se absorbe a través de la mucosa duodenal y yeyunal. Dentro de

las células epiteliales del intestino se oxida a hierro férrico y se une a la ferritina.

Posteriormente se libera lentamente, desde la ferritina, hacia el plasma, donde se une a la

transferrina, una globulina específica para transportar hierro. Cuando esta proteína se
satura (lo que suele ocurrir por encima de los 300 mcg/dL de hierro en plasma), el exceso

de hierro pasa a la sangre en forma libre. Esta forma es la realmente tóxica. Una

determinación muy importante es la capacidad de fijación de hierro por la transferrina;

esta capacidad representa el hierro metal que puede unirse a la transferrina, sin que quede

hierro libre.

En los tejidos, el hierro se usa para la síntesis de la hemoglobina, citocromos, y mioglobina.

Aproximadamente 70 por ciento del hierro corporal total está como hemoglobina. Otro 25

por ciento se almacena en el hígado y el bazo, como ferritina y hemosiderina, y 5 por ciento

restante unido a la mioglobina y diversas enzimas.

No existe mecanismo significativo de perder hierro. Sólo se elimina 1 mg de hierro al día en

las heces (células epiteliales descamadas). La mujer en el periodo menstrual tiene unas

pérdidas adicionales. Por tanto, una absorción de más de 2 mg/día de hierro lleva a una

acumulación en las vísceras. Por las heces se "pierde" el 90% del hierro ingerido, que no se

llega a absorber.

Mecanismo de acción

La toxicidad del hierro es debida de un lado a un efecto cáustico directo sobre la mucosa
gastrointestinal y por otro lado, a un efecto tóxico de las moléculas de hierro libre sobre el
tracto gastrointestinal, sobre el sistema cardiovascular, sobre el hígado y sobre el sistema
nervioso central (SNC). Dentro de las células el hierro bloquea los mecanismos de oxidación
que tienen lugar en las mitocondrias, dejando a las células sin su sustento de energía.

La toxicidad sobre el tracto gastrointestinal, esta relacionada con el efecto corrosivo

directo. Si la cantidad de tóxico es suficiente, puede aparecer hemorragia e incluso
perforación con peritonitis, pero si el enfermo sobrevive, las placas de necrosis pueden
retraerse, dando lugar a obstrucción intestinal.

En el sistema cardiovascular se afecta, en primer lugar, por hipovolemia, si aparece

hemorragia gastrointestinal. Además, el hierro provoca una gran liberación de sustancias
vasoactivas, tipo serotonina e histamina, que provocan vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular, con el consiguiente paso masivo de liquido desde el espacio vascular
hacia el extravascular, lo que lleva a más hipovolemia. La respuesta a esto consiste en
taquicardia y vasoconstricción. Pero esta respuesta no será suficiente si la intoxicación ha
sido importante, en cuyo caso, puede incluso aparecer cierto efecto de depresión de la
contractilidad miocárdica por el hierro. También puede aparecer lesión renal por depósito
de hierro en las células de los túbulos renales.

Se producen dos grandes trastornos metabólicos: el primero es la acidosis. Esta acidosis se

debe a la liberación de hidrogeniones, que se produce al catalizar la reacción de hierro
ferroso a férrico y también se debe a la preponderancia del metabolismo anaerobio, ya que
las mitocondrias están bloqueadas por el hierro. El segundo trastorno metabólico es la
hiperglucemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicación, debido a que
dificulta la entrada de la glucosa en las células.

El hígado puede afectarse en caso de intoxicación grave. La lesión puede oscilar entre una
ligera inflamación y una necrosis masiva. En casos de lesión importante aparecerá la
conocida clínica de fallo hepático, con sus manifestaciones neurológicas, de hipoglucemia y
hemorragias. Estas manifestaciones aparecen tras un intervalo libre de más de 24 horas.

Sobre el SNC el efecto de la toxicidad por hierro es escaso y el estado de bajo nivel de
conciencia se debe a la hipotensión, a la acidosis o al fallo hepático. De la misma forma, el
shock y la acidosis, pueden llevar a afectación de cualquier órgano, pero especialmente del
riñón, pulmón o páncreas.

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General de las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7.

4.- Realizado su diagnóstico decide la descontaminación en éste paciente, la cual debe

realizarse con:

a) Diálisis peritoneal.

b) Uresis iónica.

c) Forzando uresis con solución fisiológica.

d) Lavado gástrico

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Los tóxicos pueden absorberse a través de diversas vías: digestiva, pulmonar, cutánea,
Nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su absorción
y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorción digestiva.
A. VACIADO GÁSTRICO:
Los dos métodos disponibles son los eméticos y el lavado gástrico. Algunos
Pacientes pueden beneficiarse de esta técnica si se realiza poco tiempo después
De la ingesta de una dosis tóxica.
 Tratamiento

2. Evitar la absorción del tóxico

• Retirar del ambiente contaminado

• Realizar baño completo
• Realizar vaciamiento gástrico
mediante lavado
• Acelerar el tránsito intestinal

maap

Indicaciones de lavado Gástrico

• Ingestiones agudas
• Dentro de las primeras
12 hrs. posteriores a la
ingestión

Solución fisiológica
50 – 100 ml
en cada recambio
CONTRAINDICACIONES

a. En la ingestión de ácidos o álcalis, no se debe practicar lavado gástrico después de

una hora de ocurrido el accidente. Algunos lo hacen mediante el uso de una sonda de
Levin y siempre realizado por un médico.
b. En pacientes con convulsiones no controladas, por el daño que se puede causar
durante el procedimiento y la posibilidad de broncoaspiración
c. Paciente en coma: esta contraindicación es relativa, ya que el uso de un tubo
orotraqueal, previa insuflación del manguito, evita la broncoaspiración
d. En la ingestión de hidrocarburos
e. En arritmias cardiacas, controlando primero la presencia de las mismas

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General de las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7.

5.- La primera fase de la intoxicación en relación al paracetamol se caracteriza por:

a) Fase asintomática.

b) Anorexia, ataque al estado general, náuseas, vómitos, diaforesis.

c) Ictericia, dolor abdominal, alteraciones en las pruebas de coagulación.

d) Encefalopatía hepática, coma, hipoglucemia, insuficiencia hepática y renal.

Manifestaciones clínicas

Si bien las manifestaciones tempranas de toxicidad por paracetamol son leves e

inespecíficas (y no predicen la gravedad de la hepatotoxicidad), son importantes de

reconocer tempranamente.

• Etapa I (primeras 24 h): Puede haber náuseas, vómitos, letargia, malestar

generalizado.

• Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias de hepatotoxicidad en los

exámenes de laboratorio, al mismo tiempo que los síntomas iniciales pueden cambiar

por dolor en hipocondro derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer

concomitantemente oliguria y pancreatitis.

 • Etapa III (72 a 96 h): Se llega al máximo de elevación de transaminasas, llegando

en ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL. Clínicamente puede haber ictericia,

encefalopatía y coagulopatía. El 25 a 50% de los afectados presenta

concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.

• Etapa IV (4 días a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la etapa anterior

entran a una etapa de recuperación cuya duración depende de la gravedad del

compromiso inicial. Los cambios histológicos afectan preferentemente a la zona III

(centrolobulillar), que es la de mayor concentración de CYP2E1. No hay casos

reportados de daño hepático crónico por paracetamol.

Diagnóstico

En el manejo inicial es crucial intentar determinar la dosis ingerida y el tiempo de evolución.

Cuando la ingestión es con fines suicidas, debe buscarse la presencia de otras sustancias

tóxicas concomitantes.

Nomograma de Rumack-Matthew para determinar la

el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol en

Después de una sobredosis, se debe relación al nivel plasmático y el tiempo transcurrido

medir niveles sanguíneos entre las 4 desde la ingesta.

y 24 horas de la ingestión. Niveles

tomados antes de las 4 horas no son confiables para la toma de decisiones. El valor

obtenido debe evaluarse de acuerdo al nomograma de Rumack-Matthew (ver figura) (5).

El diagnóstico de toxicidad por uso crónico de paracetamol es bastante más difícil, ya que

los síntomas son de presentación más insidiosa y el dato de ingesta del fármaco no siempre

es obtenido en la evaluación inicial. Se debe sospechar hepatotoxicidad por paracetamol

cuando un paciente con factores de riesgo (alcoholismo, ayuno, uso de inductores de

citocromo P450) ha tomado más de 4 g en un período de 24 h.

El diagnóstico diferencial debe incluir la hepatitis isquémica, hepatitis viral, toxicidad por

otras drogas o toxinas y el síndrome de Reye.

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6.- El metabolito tóxico del paracetamol es:

a) N-acetil-P- benzoquinonimina

b) Sulfato de paracetamol

c) Glucorónido de paracetamol

d) Acido mercaptúrico

Patogenia de la toxicidad

En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hígado en un

90% y luego eliminado por vía urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada

directamente por los riñones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las

subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-

p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electrofílico.

Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromoléculas del hepatocito,

produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rápidamente

con glutatión, formando cisteína y mercaptano, que no son tóxicos. Cuando hay una

sobredosis de paracetamol, las otras vías se saturan y una proporción mayor del

medicamento va a la vía del citocromo. Cuando las reservas de glutatión se depletan en un

70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo daño hepatocelular .

De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad por

paracetamol:

1. Inducción del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo

crónico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser

incluso protectora frente al daño por paracetamol, ya que compite en su

metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la producción de NAPQI (3).

2. Depleción de glutatión: Períodos de ayuno y desnutrición, condiciones frecuentes

en el alcoholismo, pueden llevar a depleción de glutatión y aumento del riesgo de

toxicidad por paracetamol (4).

3. Factores genéticos: Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos

pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicación. Asimismo, se ha

reportado que la glucuronización disminuida en el síndrome de Gilbert aumenta la

toxicidad por paracetamol.

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7.- El tratamiento farmacológico específico para tratar la intoxicación por paracetamol

es:

a) Deferoxamina.

b) Tiamina.

c) N- acetilcisteína.

d) Dapsone
N-acetilcisteína (NAC): Es un precursor de glutatión que previene la toxicidad por
paracetamol al limitar la acumulación de NAPQI. Además puede unirse directamente a
NAPQI como sustituto del glutatión y aumenta la vía no tóxica de sulfatación del
paracetamol. En etapas más tardías de la intoxicación, NAC es beneficioso a través de
mecanismos anti-inflamatorios y antioxidantes, además de tener propiedades inotrópicas y
vasodilatadoras.

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8.- El paciente presenta un peso de 14 kg, tomando en cuenta éste dato, la dosis inicial del

medicamento que se debe de administrar es:

a) 700 mg

b) 1960 mg

c) 14 mg

d) 1400 mg

La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/Kg por vía oral.

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General de las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7.

9.- Las dosis subsecuentes, de éste medicamento es de:

a) 70 mg / kg de peso cada 4 hrs.

b) 5 microgramos / kg de peso cada 12 hrs.
c) 1 mg / kg de peso cada 8 hrs.
d) 50 mg / kg de peso cada 24 hrs.
Las indicaciones de tratamiento con NAC son:

• Pacientes con concentraciones plasmáticas sobre la línea de toxicidad posible en el

nomograma de Rumack-Matthew (figura 1).
• Ingesta única mayor a 7.5 g en un adulto (o 150 mg/Kg en niños) si no hay
disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas.
• Pacientes con hora de ingestión desconocida y niveles plasmáticos sobre 10 µg/mL.
• Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y evidencias de
hepatotoxicidad en exámenes de laboratorio.
La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/Kg seguida de 17 dosis de 70 mg/Kg
cada 4 horas por vía oral. La NAC tiene un olor desagradable y puede producir náuseas o
vómitos que disminuyen al mezclarse con jugo de frutas o bebidas, agregando hielo y/o
administrando anti-eméticos.

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General de las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7.

10.- La tercera fase de la intoxicación por hierro se caracteriza por presentar:

a) Fase silenciosa, asintomática

b) Náuseas, vómito, dolor abdominal, ataque al estado general, diarrea sanguinolenta.

c) Choque, acidosis metabólica, hipoglucemia, daño hepático

d) Fibrosis gastroduodenal, cirrosis hepática, insuficiencia renal.

Primer estadio

Este período dura unas 6 horas y en él predominan los síntomas corrosivos sobre la mucosa
intestinal. Los pacientes presentan dolor, náuseas, vómitos y diarrea que pueden ser
sanguinolentos e incluso con restos de tejidos necróticos. En los casos de intoxicación
masiva puede aparecer shock y acidosis severa y el enfermo puede fallecer en pocas horas.

Cuando faltan estos síntomas iniciales o son muy leves, lo más probable es que la
intoxicación haya sido leve. Sin embargo, se han comunicado algunos casos de intoxicación
letal con mínimos síntomas gastrointestinales.
Segundo estadio

Esta fase va desde las 4-6 horas iniciales, hasta las 12-48 horas. Durante esta fase, si se
han corregido los trastornos de la fase inicial, el paciente aparece falsamente estable.

Tercera fase

Este estadio, que empieza entre 12 y 48 horas tras la ingesta, está caracterizado por el
desprendimiento de las úlceras necróticas gastrointestinales y por los signos de fallo
hepático. Aparece hemorragia gastrointestinal, acidosis, letargia, ictericia, etc. Si el shock
es prolongado puede aparecer fallo renal, distres respiratorio, etc.

Cuarto estadio

En esta fase ocurre la cicatrización de las lesiones. Aparece a las 2-6 semanas de la
intoxicación y se caracteriza por la estenosis que puede aparecer a nivel del píloro, o más
raramente, en otros segmentos del intestino. A nivel hepático se ha descrito la aparición de
cirrosis hepática.

El diagnóstico se basa en la observación del cuadro clínico con su típica fase inicial de
toxicidad gastrointestinal y en buscar el antecedente de toma de preparados de hierro.
Es muy importante calcular la cantidad de hierro metal que se ha ingerido, para lo cual
habrá que conocer la sal que tiene el preparado consumido y el porcentaje de hierro que
aporta esa sal. Como se ha dicho antes, la ingestión de menos de 20 mg/kg no es
peligrosa, entre 20 y 60 mg/kg la ingestión puede ser tóxica y por encima de 60 mg/kg
habrá que esperara la aparición de síntomas.

Ante la sospecha habrá que realizar un primer screening consistente en mezclar 2 ml de

jugo gástrico con dos gotas de agua oxigenada y 0.5 ml de una solución de deferoxamina.
Si hay hierro en el líquido gástrico, la solución se torna de color naranja.

Si persisten dudas sobre el diagnóstico, se puede realizar un test para detectar hierro
libre en sangre (hierro que ha sobrepasado la capacidad de fijación de la transferrina). El
test consiste en administrar 50-100 mg i.m. de deferoxamina, si hay hierro libre se unirá
a él y se producirá una orina de color vino rosado.

El examen más importante es la determinación de hierro en plasma. Se considera normal

entre 50 y 175 mcg/dL. Por debajo de 350 mcg/dL no hay toxicidad, ya que esta cifra
suele coincidir con la capacidad de fijación de hierro de la transferrina, y por lo tanto no
se produce hierro libre. Entre 350 y 500 mcg/dL la toxicidad es posible, por encima de
500, los efectos tóxicos son seguros y por encima de 1.000 la toxicidad será grave. La
sideremia se empieza a elevar 2-3 horas tras la ingesta y llega al máximo a las 6 horas. Si
se hace la determinación de niveles pasado este plazo podemos infravalorar la
intoxicación. Siempre que se determine el nivel de hierro habrá que determinar
simultáneamente la capacidad de fijación de hierro a la transferrina, pues una capacidad
baja (como puede ocurrir en la hipoproteinemia), puede hacer que niveles de sideremia no
muy altos, resulten tóxicos.

El laboratorio puede aportar ayuda para valorar la gravedad de las lesiones viscerales,
mediante la determinación de transaminasas, bilirrubina, test de coagulación, pH de la
sangre arterial, etc. La radiología de abdomen puede descubrir comprimidos de hierro en
el intestino.

Ellenhorn MJ Schonwald S et al. Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and

Treatment of Human Poisoning Second Edition. Williams & Wilkins. 1997. Chapter
67: Metals and related compounds. pages 1532-1613 (pages 1558-1563).

Lecturas recomendadas:

1. Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following overdose of paracetamol.
Br Med J 1966;5512:497-9.
2. Bromer MQ, Black M. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis 2003;7:351-67.
3. Rex DK, Kumar S. Recognizing acetaminophen hepatotoxicity in chronic alcoholics.
Postgrad Med 1992;91:241-5.
4. Lauterburg BH, Velez ME. Glutathione deficiency in alcoholics: risk factor for
paracetamol hepatotoxicity. Gut 1988;29:1153-7.
5. Cheung L, Potts RG, Meyer KC. Acetaminophen treatment nomogram. N Engl J Med
1994;330:1907-8.
6. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in
the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter
study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988;319:1557-62.
7. Ash, SR, Caldwell, CA, Singer, GG, et al. Treatment of acetaminophen-induced
hepatitis and fulminant hepatic failure by the BioLogic-DT system (abstract).
Hepatology 1999; 30:552.
8. Makin AJ, Wendon J, Williams R. A 7-year experience of severe acetaminophen-
induced hepatotoxicity (1987-1993). Gastroenterology 1995;109:1907-16.
9. Bernal W, Wendon J, Rela M, Heaton N, Williams R. Use and outcome of liver
transplantation in acetaminophen-induced acute liver failure. Hepatology
1998;27:1050-5.