Casos clínicos en imágenes

Caso 02
Una mujer de 63 años consulta por palpitaciones y
sensación disneica. A su llegada a Urgencias está
pálida, mal perfundida, con una presión arterial de
58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos cam-
pos pulmonares, así como tonos cardíacos arrítmicos,
aproximadamente a 170 lpm. Tiene también un soplo
diastólico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG
en la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguientes reco-
mendaciones sería la más adecuada en estos mo-
Figura 2a. mentos? [Figura 2a]:

1. Administrar 300 mg de amiodarona.

2. Solicitar marcadores de lesión miocárdica, para descartar síndrome coronario agudo.
3. Administrar 300 mg de flecainida.
4. Administrar acenocumarol.
5. Cardioversión eléctrica.

Analizando el electrocardiograma que se el deterioro hemodinámico, la actitud más

nos muestra, encontramos datos claramente
sugestivos de fibrilación auricular. Se aprecia
una actividad auricular desorganizada y au-
sencia de ondas P. Como corresponde a esta
arritmia, la conducción a los ventrículos es
irregular, como puedes comprobar si mides
la distancia entre las ondas R, que es variable
a lo largo del trazado electrocardiográfico.
Las palpitaciones, motivo por el que consulta,
son frecuentes en el contexto de una fibrila-
ción auricular. Sin embargo, la disnea no es
tan común, ni tampoco una tolerancia he-
modinámica tan mala (TA 58/37 mmHg). La
explicación más probable en esta paciente
es la existencia previa de una estenosis mitral
(“soplo diastólico irradiado a axila”) que se ha
descompensado por la pérdida de la con-
tracción auricular en un llenado diastólico ya
comprometido por la estenosis mitral. Dado
adecuada sería la cardioversión eléctrica,
como recoge la respuesta 5.
Al margen de este caso clínico, es posi-
ble que te planteen el flutter como posible
diagnóstico diferencial en una pregunta test.
Aprovechamos la ocasión para mostrarte
un electrocardiograma modelo y recordarte
las características de esta arritmia, para que
puedas distinguirlas. El flutter típico mostrará
una actividad auricular en dientes de sierra
(ondas F) visible en la cara inferior. Para distin-
guirlo de la fibrilación auricular, es importante
que recuerdes que el flutter puede mostrar
un ritmo ventricular regular (distancia cons-
tante entre las diferentes ondas R). En algunas
ocasiones, como se muestra en el ejemplo,
cuando el nodo AV conduce irregularmente,
es posible que los QRS del flutter no sean re-
gulares.

Figura 2b. Flutter auricular típico.