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Bol Pediatr 1994; 35: 23 - 30

REVISIONES

Repercusión de los corticoides sobre el crecimiento de los niños asmáticos.


11. Aspectos clínicos

INTRODUCCION mayoría de los casos, cuando son adminis-


trados correctamente. Con todo, aún están
El asma es la enfermedad crónica in- lejos de representar el tratamiento ideal
fantil más común y más grave. Llega a (1).
afectar al 5-10 % de los &íos. ~ u ñ ~ u e
En la década de los 70 esta situación
en la mayoría de los casos se trata de una
cambió al introducirse los corticoides acti-
enfermedad leve, un 25 % de los niños
vos por vía tópica y que se pueden admi-
asmáticos tiene manifestaciones crónicas y
nistrar por inhalación. La gran eficacia y la
deben ser, por ello, tratados de forma
escasa o nula repercusión sistémica que
profiláctica. Aunque muchos de estos ni-
conllevan, han multiplicado extraordina-
ños pueden ser controlados con fármacos
riamente sus indicaciones y, con ello, se
como el cromoglicato disódico o el re-
ha incrementado su interés en conocer con
docromil sódico, aproximadamente un ter-
certeza los eventuales efectos adversos que
cio de los casos de asma crónico en niños
pueden originar en los niños así tratados
requiere tratamiento con corticoides. Es
(1). (Tabla 1).
decir, del O,5 al 1 O h de la población in-
fantil general va a precisar tratamiento es- Los corticosteroides pueden afectar el
teroideo para tratar un proceso asmático crecimiento por sus efectos inhibitorios di-
crónico (1). rectos sobre el metabolismo del, colágeno
en los tejidos periféricos. La síntesis de co-
Hasta 1970 esta necesidad terapéutica Iágeno implica un número de modificacio-
debía cubrirse empleando ACTH por vía
nes postranslacionales en la cadena inicial
parenteral o administrando corticoides por
del polipéptido procolágeno. Los corticos-
vía oral, en dosis únicas matutinas, a días
teroides pueden disminuir la producción
alternos. El primero ha sido desechado
de colágeno no sólo por los efectos en la
para el tratamiento del asma por su no-
síntesis del mismo (a través de la síntesis
table interferencia del eje hipófiso-
de somatomedinas), sino también por me-
suprarrenal. Los corticoides, administrados
dio de una disminución en las actividades
por vía oral, en días alternos, continúan
relacionadas con las modificaciones pos-
siendo una alternativa válida para el trata-
translacionale$i de las cadenas precursoras
miento de los niños con asma crónico, por
del procolágeno (2).
su coste reducido. la sencillez de su admi-
nistración, su gran eficacia y los escasos El control endocrino del crecimiento
efectos secundarios a que dan lugar en la está mediado por diversas hormonas, entre

Departamento de Obstetricia, Ginecología y Pediatría. Universidad de SaLarnanca.


24 M. E. GARRIDO BELLIDO Y J. M. ALMARAZ ROMO

TABZA1. PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA CON GLUCOCORTICOIDES

Mecanismo Consecuencias

Disminución de la secreción de STH (?) Detención del crecimiento (estatura)


Menor acción periférica de la STH (Normal la maduración sexual)
Inhibición de la síntesis proteica (Normal la maduración psíquica)
--

Prevención
Administración en dosis única por la mafiana
Administración en días alternos.
-- --

las que se incluyen la hormona de creci- sible que los corticoides sean capaces de
miento, hormonas tiroideas y esteroides inhibir transitoriamente la secreción de
sexuales. Teóricamente, los efectos inhibi- GH, pues los niveles de ésta tras estimula-
torio~de los corticoides sobre el crecimien- ción con insulina son menores cuanto más
to estaniral pueden deberse a su influen- próxima haya sido la administración prece-
cia sobre la secreción y la acción de alguna dente de corticoides. (2).
de estas hormonas (2):
Ante la hipótesis de que el retraso del
Los corticoides ejercen un efecto nega- crecimiento que se aprecia en niños uata-
tivo sobre el crecimiento. Sin embargo, dos con corticoides se debe a una dismi-
puede ser difícil separar los efectos de los nución significativa de la secreción de GH,
corticoides de los de la enfermedad subya- se investigó la administración exógena de
cente para la que se emplean. De hecho, la misma. Los 'resultados han sido contra-
cuando se emplean adecuadamente, los dictorios. En algunos casos se observa una
corticoides pueden tener un efecto promo- aceleración del crecimiento, en otros el
tor del crecimiento, al controlar oportuna- tratamiento con GH carece de efectos be-
mente la enfermedad que podría afectarle neficiosos (2). Esta aparente resistencia pe-
negativamente (2). riférica a la administración de GH ha
hecho suponer que el sistema somatome-
Los corticoides inhiben el crecimiento
dínico puede jugar algún papel en el
por su naturaleza catabólica, que pro-
retraso del crecimiento inducido por los
mueve una pérdida de masa tisular y un
corticoides. Pues bien, en estos niños se
balance nitrogenado negativo. La mayoría
de los estudios a este respecto se han han hallado niveles normales de sornato-
centrado en los eventuales efectos de los medina c y somatomedina A , pero su acti-
corticoides exógenos sobre la secreción de vidad biológica se encuentra disminuida,
hormona de crecimiento (GH). El nivel de lo que sugiere que en el suero de estos pa-
GH en niños tratados con corticoides, me- cientes pueden hallarse inhibidores de tal
dido tras estimulación con insulina es si- actividad. La actividad biológica disminu-
milar al de los niños asmáticos que no re- ye notablemente cuando se administran
ciben corticoides y la interrupción del ua- corticoides, de manera que, si se hace en
tamiento con éstos no produce cambios días alternos, es menor en tales días que
significativos en los niveles de GH. Es po- en los que no se administra el fármaco.
REPERCUSIÓNDE LOS CORTICOIDES SOBRE EL CRECIMIENTO DE LOS NIROS ... 25

Por ello, se cree que serían los corticoides miento que la prednisona. Además, los
actuando a nivel hepático, los que induci- niños con enfermedad activa tratados con
rían la liberación de los factores inhibido- deflazacort tienen mayor capacidad para
res de las somatomedinas allí formadas mantener su contenido óseq mineral en
(2). columna a un nivel apropiado para su ta-
lla y peso. Por otro lado, los niños trata-
dos con prednisona mostraron una pérdida
EFECTO
DE LOS CORTICOIDES SISTEMÁTICOS significativa de la mineralización en co-
SOBRE EL CRECIMIENTO lumna (4).
La frecuencia con que se administran
Casi todos los sistemas orgánicos resul- los corticoides también parece tener un
tan afectados por los efectos adversos de efecto significativo en la capacidad de su-
los corticoides. Por alteración de la fun- presión del crecimiento. La terapia a días
ción endocrina y de la inmunidad, pue- alternos a diferencia del tratamiento dia-
den producir efectos diabetógenos y efec- rio, está asociada con una velocidad de
tos catabólicos sobre el metabolismo de las crecimiento normal en niños con asma,
proteínas, así como un enlentecimiento síndrome nefrótico, enfermedad inflama-
del crecimiento de los niños, una mayor toria intestinal o hepatitis crónica (2). Si
susceptibilidad a las infecciones, y una ci- los corticoides son usados a altas dosis du-
catrización retardada (3). rante tiempo prolongado, aunque sea en
El efecto de los corticoides sobre el cre- días alternos, sí repercuten sobre el creci-
cimiento depende de la dosis, de la dura- miento (5-8). Esto no es sorprendente en
ción de la terapia y de la enfermedad sub- vistas de la actividad catabólica natural de
yacente (2). Dosis de 45 mg/m2/día de estos agentes, promoviendo la pérdida de
cortisona pueden disminuir el índice de masa tisular y el balance nitrogenado ne-
crecimiento y la maduración ósea en niños gativo. El exceso de corticoides produce
sin anormalidades endocrinas subyacentes osteopenia, que es particularx'nente impor-
(2). tante en el hueso trabecular, especialmen-
te en la vértebra (2).
El uso de prednisona en niños asmáti-
cos se ha asociado con la supresión del cre- Se debe tener también presente que
cimiento cuando el fármaco se ha dado a algunas enfermedades de la infancia que
una dosis diaria de 4-6 mg/m2. Esta dosis pueden necesitar tratamiento con corticoi-
se corresponde con la de 20 a 30 mg/m2 des, como por ejemplo los reumatismos
de hidrocortisona, lo cual sugiere que la crónicos o el asma, llevan consigo un en-
prednisona tiene una capacidad inhibitoria lentecimiento del crecimiento (9, 10).
del crecimiento mayor que la hidrocortiso-
na. Esto puede ser debido a la mayor vida
media de los glucocorticoides sintéticos EFECTODE LOS CORTICOIDES TÓPIcOS SOBRE
(prednisona en comparación con hidrocor- EL CRECIMIENTO
,,(
tisona) (2).
La efectividad de la terapia en aerosol
La inhibición del crecimiento del niño depende primariamente de la capacidad
difiere cuantitativamente, dependiendo de alcanzar las vías aéreas las partículas del
del glucocorticoide. En diversos estudios mismo. Las partículas pequeñas tienen
se ha demostrado que el deflazacort re- mayor capacidad de penetración en la vía
percute menos sobre el retardo del creci- aérea central, mientras que las partículas
26 M. E. GARRIDO BELLIDO Y J. M. ALMARAZ ROMO

grandes chocan con los dientes, encías y hepática hace que los efectos sistémicos
faringe, y por tanto no son aptas para Ile- sean inexistentes a dosis terapéuticas (11).
gat al árbol bronquial. Sólo un 10 % de
las partículas inhaladas son efectivas c l í í -
La budesonida, otro corticoide inhala-
camente (8). ble, no se metaboliza en el pulmón, lo
que contribuye a que alcance una con-
Muchas de las acciones antiasmáticas centración local elevada en el órgano de
son, por tanto, ejercidas durante el breve choque. Como tiene un primer paso me-
contacto del esteroide con el tejido bron- tabólico muy eficiente a nivel del hígado
quial, aunque puede ser suficiente para puede proporcionar una mejor relación
suprimir alguna de las manifestaciones del entre los efectos locales -deseados- y los
asma y pueden tener incluso mayor po- efectos sistemáticos -indeseables- (12,
tencia que los esteroides sistémicos, que 13). Sin embargo, se ha observado que la
no llegan a la luz bronquial. Así, gracias función adrenal basa1 se encuentra depri-
a su alta concentración, el esteroide inha- mida tras la inhalación de un esteroide tó-
lado puede jugar a nivel de la mucosa un pico como el dipropionato de beclometa-
papel importante, modificando la libera- sona, a dosis situada dentro del margen
ción de mediadores y los efectos de éstos terapéutico. Esta supresión de la función
desde la superficie de las células cebadas adrenal, aunque sea discreta, hace suponer
en la luz bronquial. la existencia de una actividad sistémica de
los esteroides tópicos (13-2 5).
El rápido aclaramiento bronquial de
los esteroides inhalados justifica la baja Otros autores no han encontrado en
incidencia de efectos locales adversos se- los pacientes estudiados por ellos que la
rios (2), sin embargo, hay que tener en terapéutica corticosteroidea por vía inhala-
cuenta los posibles efectos colaterales de toria interfiera en la función del eje
la terapia con corticoides. hipotálamo-hipófico-adtenal (8, 12, 26-
34).
El di$ropionato de beclometasona fue
el primer corticoide inhalado que propor- La actividad tópica parece estar relacio-
cionaba una relación ventajosa efectos tó- nada con la esterificación de las posiciones
picos «versus» efectos sistémicos, por su 17 y 21, y la formación de derivados 16,
rápida inactivación, que comienza ya en 17 acetonida. Existen preparados de vale-
el mismo pulmón. Este corticoide tópico rato de betametasona, acetónido de triam-
tiene pocos efectos sistemáticos, ya que la cinolona, dipropionato de beclometasona
única porción del mismo que puede ejer- y budesonidi, aunque sólo los dos últimos
cerlos es la que se absorbe en los pulmo- están comercializados en nuestro pais.
nes y que circula en forma de dipropiona- En estudios realizados en niños asmáti-
to de beclometasona y monopropionato cos que habían sido previamente tratados
de beclometasona, biológicamente activos, coh corticoides orales, la introducción
pero fuertemente ligados a las proteínas progresiva del dipropionato de beclometa-
plasmáticas (87 %) antes de ser metaboli- sona en aerosol produjo una mejoría evi-
zados e inactivados en el hígado. Ade- dente en la sintomatología de su asma, y
más, esta porción es mínima, ya que re- permitió disminuir o eliminar el esteroide
presenta menos del 25 % del total de la oral. Sin embargo, su crecimiento en talla
dosis administrada. La rápida inactivación estuvo por debajo de la media, probable-
REPERCUSIONDE LOS CORTICOIDES SOBRE EL CRECIMIENTO DE LOS NIROS... 27

mente debido a la terapia continua con ños que ha controlado durante más de 10
esteroides (11). años, no ha apreciado que la inhalación
de dipropionato de beclometasona, inclu-
En niños asmáticos no dependientes de so durante la pubertad, fuese causa de un
los corticoides la introducción del dipro- menor crecimiento en estos pacientes (48,
pionato de beclomatasona en aerosol pro- 40).
dujo una mejor respuesta y un c o n ~ o l
más fácil de su enfermedad, y aunque al- Estas discrepancias acerca de la inocui-
gunos de estos niños tuvieron un menor dad de los esteroides inhalados han lleva-
crecimiento, presumiblemente como resul- do a numerosos autores a intentar conse-
tado del asma crónico, la introducción del guir un mejor conocimiento de los proce-
dipropionato de beclometasona llevó a un dimientos terapéuticos más seguros a este
aumento proporcional de su crecimiento respecto.
(11). Se ha observado que los efectos sisté-
La sustitución de los corticoides orales micos del dipropionato de beclometasona
por corticoides inhdados ha llevado a una son menores cuando el paciente enjuaga
aparente ausencia de supresión del creci- su boca tras la inhalación, seguramente
miento, aunque, dosis elevadas de esteroi- porque así se limita su absorción a nivel
des inhalados pueden producir graves oral (24). Con la misma pretensión profi-
efectos adversos sistémicos, (13, 35), y así, láctica se ha considerado el papel que
niños uatados con esteroides inhalados, puede jugar la administración de estos fár-
han alcanzado una talla media en torno al macos por medio de una cámara espa-
percentil 25 para su edad y sexo, e inclu- ciadora. Los resultados que ha propor-
so, en el 30 % de los casos, por debajo cionado su empleo no han sido concor-
del percentil 10 (2). dante~,pues mientras hay quien no ha
apreciado ningún efecto reductor de la ac-
No obstante, los estudios que se han tividad sistémica (25), en ouos casos la ad-
llevado a cabo para conocer los efectos que minisuación del corticoide mediante este
pueden ejercer sobre el crecimiento los dispositivo ha ocasionado una interferencia
corticoides inhalados han deparado resul- significativamente menor de la función
tados dispares. Mientras algunos autores adrenal (32, 42). Estas diferencias podrían
(22, 36) han apreciado un retraso en el derivar de una técnica de inhalación dis-
crecimiento de los niños así tratados, otros tinta, pero también de una actividad bio-
no han observado ningún efecto adverso lógica diferente de los fármacos ensayados.
en tal sentido (8, 37-40) y otros, en fin,
han comprobado que el empleo de dipro- Algunos autores han referido una ma-
pionato de beclometasona no interfiere yor actividad antiasmática de la budesoni-
con la secreción de GH (41). Esta diversi- da respecto al dipropionato de beclometa-
dad de resultados ha sido atribuida a la sona (43) que permitiría su empleo en do-
diferente duración del seguimiento de es- sis menores, y, con ello, una menor corti-
tos niños, de forma que un efecto perjudi- cosupresión. Otros, en cambio, subrayan
cial sobre el crecimiento sería apreciable que tal esteroide induce una menor activi-
cuando el seguimiento fuese suficiente- dad sistémica por sí mismo. (17, 30, 39,
mente prolongado. En contra de estos cri- 43). Este criterio no es sustentado por al-
terios, BALFOUR-LYNN,en un grupo de ni- gunos (13, 15, 20, 21), por lo que parece
28 M. E. GARRIDO BELLIDO Y J. M. ALMARAZ ROMO

que serían necesarios estudios adicionales rapéutica del asma y, si se confirma su ca-
en este sentido. rencia de efectos adversos, podrían ocupar

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