BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Gaung
Tanggal Masuk : 24 September 2018
Tanggal Keluar :

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Kejang sejak 10 menit yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam naik turun namun tidak sampai
ke suhu normal, demam meningkat saat sore dan malam hari, demam tidak
disertai dengan berkeringat dan menggigil
• Nyeri tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri saat menelan makanan,
sehingga menyebabkan pasien sulit untuk makana
• batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna putih, batuk
berdarah tidak ada, penurunan berat badan dan keringat malam tidak ada
• 1 hari
• Nyeri saat BAK sejak 1 hari yang lalu, pasien sering mangis ketika mau
BAK, frekuensi BAK bertambah dari biasanya dengan ganti pempers > 5 x
/ hari
• Kejang sejak 10 menit yang lalu, dengan frekuensi 2 x/ dalam 24 jam,
durasinya > 15 menit/ tiap kejang, kejang bersifat umum, mengenai seluruh
anggota badannya

17
 • Riwayat infeksi kulit
• Riwayat sesak nafas
• Riwayat nyeri kepala
• Riwayat muntah
• Riwayat nyeri perut
• Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam 1 tahun yang lalu, dirawat di RSUD solok
selama 4 hari, dan pulang dengan perbaikan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning, menular dan
keturunan.

Riwayat kehamilan & persalinan

Anak tunggal, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, BBL 2600
gr, PBL (data tidak tersedia), langsung menangis kuat

Riwayat imunisasi dasar lengkap seusai usia

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal

Higiene dan sanitasi lingkungan bersih

Status Generalisata
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Vital Signs
a. Kesadaran : Somnolen
b. Tekanan Darah : 160/70 mmHg ( task force percentil sistol
>99%, diastol 75%)
c. Nadi : 136 x/ menit, reguler, kuat angkat
d. Pernafasan : 42 x/menit

18
 e. Suhu : 40 ºC
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 11 kg
b. Tinggi Badan : 82 cm
c. Keadaan Gizi : Cukup
BB / U : 92, 3 %
TB / U : 98,8 %
BB / TB : 88 %
4. Sianosis : Tidak ada
5. Edema : Palpebra superior kiri dan kana
6. Anemis : Tidak ada
7. Ikterik : Tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik

Kulit Teraba hangat

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Bulat, simetris

Lingkar kepala 48 cm (normal standar nellhaus)
UUB sudah menutup
Rambut Hitam, tidak mudah rontok

Mata Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Edem palpebra superior (+/+)
Telinga Tidak ditemukan kelainan

Hidung Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan Tidak dapat di nilai (pasien tidak kooperatif)

19
Gigi dan Mukosa bibir dan mulut basah
Mulut
Leher JVP 5 – 2 mmH2O

Pulmo Ins : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Pal : tidak dapat dinilai
Per : Sonor
Aul: Bronkovesikuler, terdengar slem di kedua lapangan paru,
wheezing tidak ada

Cor Ins : Ictus Cordis tidak terlihat

Pal : Ictus Teraba di LMCS RIC V
Per :
Batas jantung kiri RIC V LMCS
Batas jantung kanan RIC IV linea sternalis kanan
Batas atas jantung RIC II linea parasternalis kiri
Aul: Bj I dan II reguler , murmur dan gallops tidak ada

Abdomen Ins : Distensi tidak ada

Pal : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubik tidak ada,
nyeri ketok CVA (-)
Per : Timpani
Aus : Bising usus (+) normal

Punggung Tidak di temukan kelainan

Alat kelamin Tidak ditemukan kelainan

20
Anus Tidak di temukan kelainan

Extremitas Akral hangat, perfusi baik CRT < 2”

Refleks fisiologis +/+ normal
Refleks patologis negatif
Pitting edema (-/-)

Pemeriksaan Laboratorium :
Darah
Hb 11,8 g/dl

Leukosit 21.410/mm3

Trombosit 216.000

HT 36,1 %

Kesan Leukositosis

Urinalisa

Protein -

Reduksi -

Eritrosit +++

Bilirubin -

Urobilinogen -

Kesan Hematuria mikroskopis

21
 Sedimen urin

Eritrosit 20 – 30 / LPB

Silinder -

Leukosit 30 – 40 / LPB

Kristal -

Epitel 3–5

Kesan Hematuria mikroskopis dan leukosituria

3.4 Diagnosa Kerja

 Kejang demam komplek
 ISK
 ISPA

3.5 Diagnosa Banding

 GNAPS

3.6 Penatalaksanaan
 Diet ML 1100 kkal
 IVFD Kaen 1B 14 tts/I makro
 Stesolid supp 5 mg
 Proris supp 100 mg
 Cetriaxon 2 x 500 mg (iv)
 Diazepam 3 x 1,1 mg (iv)
 Paracetamol 6 x 110 mg (iv)
 Ambroxol syr 3 x 5 mg

22
  Rencana :

 Kontrol KU

 Cek TTV

 Cek ureum creatinin

 Hitung LFG

 Pemeriksaan ASTO

3.7 Follow Up
Rawatan S O A P
Hari
RH1 Batuk KU: TSS -KDK -Diet ML
24-09-18 berdahak Kes : CMC - ISK 1100 kkal
berkurang TD: 160/40 mmHg - ISPA -IVFD Kaen
Nyeri BAK Nd: 120 x/ menit, 1B 30 cc/jam
berkurang reguler, kuat angkat DD/ -Cetriaxon
Nyeri Nfs : 32x/i GNAPS 2 x 550 mg
tenggorokan (- T: 37 ,1 C (iv)
) PF : -Diazepam
Kejang (-) -Pasien tidak 3 x 1 mg (iv)
Demam (-) kooperatif -Paracetamol
-Mata : palpebra edem 6 x 110 mg
(+/+) (iv)
-Paru: -Ambroxol
bronkovesikuler, slem syr 3 x 4 mg
(+) (po)
-Ekstremitas :
edema pretibia (-/-)

23
RH 2 Kejang (-) KU: TSS KDK -Diet ML
25-09-18 Demam (-) Kes : CMC ISK 1100 kkal
Batuk (+) TD: 150/50 mmHg ISPA -IVFD Kaen
BAK nyeri (-) Nd: 124 x/ menit, 1B 30 cc/jam
BAB normal reguler,kuat angkat DD/ -Cetriaxon
Nfs : 36x/i GNAPS 2 x 550 mg
T: 35,8 C (iv)
PF : -Diazepam
Pasien tidak 3 x 1 mg (iv)
kooperatif -Paracetamol
Mata : palpebra edem 6 x 110 mg
(+/+) (iv)
Paru: -Ambroxol
bronkovesikuler, slem syr 3 x 4 mg
(+) (po)
Ekstremitas: edema
pretibia (-/-)

RH 3 Kejang (-) KU: TSS KDK -Diet ML

26-09-18 Demam (-) Kes : CMC ISK MBRG 1000
Batuk (-) TD:150/70mmHg ISPA kkal + 22 gr
BAK nyeri (-) Nd: 120 x/ menit, Hipertensi protein
BAB normal reguler,kuat angkat grade II -Nifedipin
Nfs : 28x/i 2x5 mg
T: 37 ,1 C -Captopril
2x3,5 mg
PF : DD/ -IVFD kaen
Mata: palpebra edema GNAPS 1B 30 cc /
berkurang jam

24
 Paru: -Ceftriaxon
bronkovesikuler, slem 2x550 mg
(-) (iv)
Ekstremitas: -Diazepam 1
edema pretibial mg (k/p)
(-/-) -Paracetamol
6x10 mg (iv)
Hasil laboratorium :
Urinalisa
blood : - Rencana:
Sedimen : cek ASTO
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 1-2
Epitel : 0-2

RH 4 Kejang (-) KU: TSS KDK -Diet ML

27-09-18 Demam (-) Kes : CMC ISK MBRG 1000
BAK normal TD:110/80mmHg ISPA kkal + 22 gr
Nd: 122 x/ menit, Hipertensi protein
reguler,kuat angkat grade II -Nifedipin
Nfs : 24x/i DD/ 2x5 mg
T: 37 ,3 C GNAPS -Captopril
PF : 2x3,5 mg
Mata: - IVFD kaen
Palpebral 1B 30 cc /
edema berkurang jam
Paru: -Ceftriaxon
bronkovesikuler, slem 2x 550 mg
(-) (iv)
Ekstremitas:
edema pretibial

25
 (-/-)

RH 5 Kejang (-) KU: TSS KDK -Diet ML

28-09-18 Demam (-) Kes : CMC GNA 1100 kkal
Nyeri BAK (-) TD:110/60 mmHg Hipertensi -IVFD kaen
BAB normal Nd:118x/menit, grade II 1B 30cc/ jam
reguler,kuat angkat -Nifedipin
Nfs : 28x/i 2x5 mg
T: 36 ,3 C -Captopril
PF : 2x3,5 mg
Mata: -Ceftriaxon
Palpebral 2x550 mg
edema berkurang (iv)
Paru: -Paracetamol
bronkovesikuler, slem 6x 10 mg
(-) (iv)
Ekstremitas:
edema pretibial
(-/-) Rencana;
BOLEH
Hasil laboratorium PULANG
tanggal 27-9-2018
Darah rutin :
HB : 11,7 g/dl
HT : 34,9 %
Leu : 8910 mm3
Tromb:218.000mm3

Elektrolit:
Na : 138 mEq/L

26
K : 4,2 mEq/ L
Cl : 106 mEq/L
Kesan : Normal

Urinalisa
Blood (-)
Protein (-)

Sedimen
Eritrosit : 0-1 / LPB
Leukosit : 1-2 /LPB

Faal ginjal :
Ur : 10 mg/dl
Cr : 0,56 mg/dl

HJ :
B/ E/ NB/ NS/ L / M
0/ 0/ 1/ 47/ 45/ 8
Kesan : infeksi virus/
bakteri

P... T : 1,66
ASTO :-
CRP :-

27
 BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki umur 53 tahun dirawat di RSUD

solok masuk ke bangsal interne pria pada tanggal 18 september 2017 dengan
diagnosa akhir Hepatoma. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Budihusodo U. Karsinoma Hati. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi V. FKUI. Jakarta. 2009, Hal: 685-691.
Setiati, Siti. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta:
internapublishing
Sulaiman, Akbar, Lesmana dan Noer. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta:
Jayabadi

29