SOLOK SELATAN, .....

2018

KEPADA:
PERIHAL TAMARAN MENJADI CPNS DI YTH. BUPATI SOLOK SELATAN
LINGKUNGAN PEMERINTAH C.Q. PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN SOLOK SELATAN SELEKSI PENERIMAAN CPNS
TAHUN 2018 KAB. SOLOK SELATAN TAHUN
2018
Dt-
PADANGARO

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LILY SRIYANI, SPd.SD

TEM PAT/TANGGAL LAHIR AMPALU / 22 SEPTEMBER 1990
PENDIDIKAN 51 PGSD
ALAMAT AMPALU RAYA DUCATI
NOMOR TELP/HANDPHONE 082387929292
EMAIL liliancak@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH IGBUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN 2018- ADAPUN FORMASI
JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDI1GN YANG INGIN SAYA LAMAR ADALAH :

a. FORMASI / NAMA JABATAN UMUM / GURU KELAS AHLI PERTAMA

b. KUALIFIKASI PENDIDIKAN 51 PGSD
c. UNIT KERJA PENEMPATAN SDN 06 MUDIK LOLO
d. INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTO COPY KTP;

2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;
3. FOTO COPYTRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR;
4. PASS PHOTO UKURAN 3X4CM DAN 4X6 CM LATAR BELAKANG MERAH,2 (DUA) LEMBAR
(TULIS NAMA DI BELAKANG FOTO)
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA, BERUPA:
a. BAGI DOKTER UMUM, NERS, APOTEKER DAN PSIKOLOG WAJIB MELAMPIRKAN IJAZAH
PENDIDIKAN PROFESI;
b. BAGI DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI WAJIB MELAMPIRKAN STR (SURAT TANDA
REGISTRASI);
c. PERAWAT/NERS, APOTEKER DAN F|S|OTERAP|S MELAMPTRKAN STR (SURAT TANDA
REGISTRASI) ATAU SURAT KETERANGAN DALAM PENGURUSAN STR (SURAT TANDA
REGISTRASI) YANG DIKELUARKAN OLEH ORGANISASI PROFESI;
d. BAGI GURU, LAMPIRKAN FOTOKOPT LEGALTSTR SERTTFTKAT PENDTD|K (J|KA ADA)
SEBANYAK 1 RANGKAP.
E. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS BAGI
CALON PELAMAR DARI PENYANDANG DISABILITAS:
f. TANDA BUKTI NOMOR UJIAN TENAGA HONORER KATEGORI II TAHUN 2013 UNTUK
FORMASI TENAGA HONORER }GTEGORI II;
g. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN.LAIN
h. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA 10 (SEPULUH TAHUN) SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS DILINGKUNGAN I(ABUPATEN
SOLOK SELATAN.
i. swA FoTo DENGAN KTp DAN BUKTT PENDAFTARAN ONLTNE (FOTO SELFTE).
J BAGI FORMASI JABATAN ANALISI INFORMASI, PENGELOLA SISTEM DAN JARINGAN,
PENGELOI-A SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN, PENGELOLA SITUS / WEB
DAN PRANATA KOMPUTER AHLI PRATAMA DENGAN KUALIFIIGSI PENDIDIKAN 51 SISTEM
INFORMASI / 51 KOMPUTER JARINGAN / 51 TEKNIK KOMPUTER / SISTEM KOMPUTER
MELAMPIRKAN PORTOPOLIO APLIKASI YANG TELAH DIBANGUN DAN ATAU MELAMPIRKAN
FC ABSTRAK / RINGKASAN / INTISARI / TUGAS AKHIR YANG SESUAI DENGAN JABATAN
YANG DILAMAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR.BENARNYA. ATAS PERHATIAN

BAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai 6000

Calalan
1. Lamaran dikertas double folio
2. Dibual dengan tulisan tangan sendiri, linta hitam dan menggunakan hunrf kapital kecuali email
3. Semoga berhasil
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Ntx

Tempat / Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Adalah benar Anak / Suami / lstri dari :

Nama

NIK

Tempat / Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh tahun) dari kabupaten Solok
selatan semenjak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan alasan apapun,

2. Jika saya mengajukan Pindah sebelum 10 ( sepuluh tahun) berarti saya menyatakan
mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikianlah Pernyataan ini saya Buat dengan sesunggunya, dan saya b€rsedia dituntut dimuka
Pengandilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hariterbukti pernyataan saya ini tidak benar.

/ / 2oL8

Mengetahui dan disetujui Oleh : Yang membuat pernyataan,

Orang tua/ Suami / lstri
Materai
Rp. 6000,-

Catatan:
1. Bagi yang belum berkeluarga di tandatangani Orang Tua
2. Bagi yang telah berkeluarga di tandatangani Suami / lstri