BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan ketrampilan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan
digunakan secara terus – menerus ketika merencanakan dan memberikan
asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central
dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien pada saat
implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Dimana perawat membantu klien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

B. Rumusah Masalah
1. Apa pengertian Implementasi?
2. Apa tujuan implementasi?
3. Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?
4. Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
5. Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)?
6. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan ?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian implementasi.
2. Untuk mengetahui tujuan implementasi
3. Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan
4. Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan
5. Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian implementasi
6. Untuk mengetahui petunjuk tehnik dokumentasi pada tahap implementasi
keperawatan

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Implementasi

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplimentasikan intervensi

keperawatan (Kozier, 2011). Implementasi merupakan langkah keempat dari
proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan
dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan. ( Zaidin Ali,2014) Implementasi keperawatan
adalah kategori dari perilaku keperawatan, dimana perawat melakukan
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam Haryanto, 2007 ).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011)

B. Tujuan Implementasi

1. Membantu klien dalam mencapaitujuan yang telah ditetapkan

2. Mencakup peningkatan kesehatan
3. Pencegahan penyakit
4. Pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

C. Tahap – tahap Implementasi Keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu

1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
a. Review antisipasi tindakan keperawatan

2
 b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c. Mengetahui yang mungkin timbul
d. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
2. Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung
jawab perawat secara professional antara lain :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
 Memberikan perawatan diri
 Mengatur posisi tidur
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik
 Memberikan dorongan motivasi
 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1) Tindakan Diagnostik

 Wawancara dengan klien

 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

2) Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.

Misalnya:

3
 Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan
mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

3) Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan

dan pendidikan kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4) Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

b. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan
dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis,
dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi
pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

c. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi. (Asmadi, 2008)

3. Dokumentasi

4
 Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.

D. Hal hal yang harus di dokumentasikan:

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
a) Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
b) Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
telah melakukan intervensi. (potter-perry, 2010)
E. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis
kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk
mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa)

5
 5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol / lambang-
lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.¬
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering
menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'
suaminya dulu sebelum mati'
13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format

F. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa

yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

6
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan : No. Diagnosis
Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.

Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang
dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan
pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam
berapa porsimakanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang (…..) laporan penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon
pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang

7
G. Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :

Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan

sbb :

1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
o Pasien lemah
o Membran mukosa kering dan pucat
o TTV:
 TD: 170/110 mmHg
 S: 36 °C
 RR: 20 x/menit
 N: 90 x/menit
2. Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian
kepala
DO:
 Wajah tampak menyeringai
 Nyeri pada kepala
 Skala nyeri 5
3. Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit
DS: Pasien mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko
dan perawatan lanjut
DO:
 Bertanya mengenai pendidikan
 Informasi

8
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny “ K “

NO. REG. :

NO TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD

1. 11 Mei 2015

(17.00)

 memberikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang

 memantau respon pasien terhadap peningkatan dan memberikan pujian di
Setiap perkembangan
 menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energy
 mengobservasi TTV AL

2. 11 Mei 2015

(19.00)

 memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien

 melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien
 mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan
 memberikan obat anti nyeri Oral (ibu profen 2x1) AL

3. 11 Mei 2015

(20.30)

 memberitahukan pasien batas tekanan darah normal

 mendorong pasien agar membuat program olahraga

9
 menganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang mengandung
kalori
 memberikan terapi pengobatan

Oral:

 Pamol 3x1
 Farmoten 3x1
 B1 3X1
 Ibu profen 2x1 AL

10
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan

tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu
ditekankan pada penulisannya untuk menghindari salah persepsi dan
kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap
berbagai cara pendokumentsikan keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar
perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan
asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

11