KATEGORI UMKM BERPRESTASI

KABUPATEN PASURUAN

I. KRITERIA PESERTA LOMBA UMKM BERPRESTASI

Adapun calon peserta Lomba UMKM Maslahat Award 2017 adalah sebagai berikut :
1. Peserta lomba adalah UMKM yang berdomisili dan ber KTP Kabupaten Pasuruan.
2. Peserta Lomba diwajibkan untuk mengisi form penilaian lomba dan dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Peserta Lomba wajib memilih salah satu kategori lomba UMKM Maslahat Award 2017, dimana
ada 2 (dua) kategori yang dilombakan yaitu :
a) Kategori Bidang Pengolahan (makanan / minuman),
b) Kategori Bidang Usaha Kreatif (kerajinan, batik, bordir dll).
4. Pelaku Usaha harus melakukan kegiatan produksi.
5. Usaha yang dijalankan oleh UMKM harus mendatangkan profit atau keuntungan.
6. Pengusaha UMKM tidak pernah melanggar ketentuan hukum atau norma yang berlaku umum di
masyarakat.
7. Peserta Lomba UMKM belum pernah mendapatkan penghargaan / Juara di tingkat Nasional,
Regional, maupun di tingkat Kabupaten Pasuruan pada jenis lomba yang sama.
8. Peserta UMKM memproduksi produknya sendiri (original produk).

II. PETUNJUK PENGISIAN

Peserta Lomba adalah UMKM yang berdomisili di wilayah Kabupaten Pasuruan yang
bertanggungjawab terhadap pengisian form penilaian dan bersedia dihubungi kembali oleh panitia
untuk dikonfirmasi terkait dengan jawaban yang diisikan.
Mohon agar seluruh pertanyaan dibaca dengan cermat dan seksama sebelum Bapak/Ibu
memberikan jawaban, Ada beberapa format pengisian form penilaian antara lain :
a) Pilihan berganda (Multiple choice). Bapak/Ibu dapat memberikan tanda centang ( √ ) pada pilihan
jawaban yang telah disediakan, sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu yang paling
mewakili/menggambarkan kondisi sebenarnya di Unit Usaha/Organisasi Usaha.
b) Pertanyaan terbuka/isian. Bapak/Ibu dapat menuliskan jawaban singkat pada kolom yang telah
disediakan, sesuai dengan yang paling mewakili/menggambarkan kondisi sebenarnya di Unit
Usaha /Organisasi Usaha Bapak/Ibu.
c) Lampiran bukti pendukung yang dapat menunjangjawaban Bapak/Ibu.

Setiap jawaban yang diberikan akan menentukan dan mempengaruhi nilai dari setiap aspek
penilaian untuk UMKM. Mohon periksa kembali jawaban Bapak/Ibu sebelum menyerahkan dokumen
Form Penilaian kepada Panitia.

III. PENGIRIMAN FORM PESERTA LOMBA

Form Isian penilaian Lomba UMKM Maslahat dapat diunduh di website Bagian
Perekonomian Setda Kab. Pasuruan dengan alamat : http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
Pengiriman angket dapat melalui beberapa cara, yakni :
a) Ke Kantor Kecamatan UMKM berdomisili;

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 7 Page 1
 b) Sekretariat UMKM MASLAHAT AWARD 2017 :
Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Pasuruan
Alamat :Jalan Hayam Wuruk No 14 Pasuruan No telp (0343) 421614
Email : ekonomikabpas@gmail.com

Angket harus sudah diterima oleh panitia paling lambat

Tanggal 18 Agustus 2017 Pukul 14.00 WIB.

IV. INFORMASI UMUM

Kantor Kecamatan di masing-masing domisili UMKM, atau
Kantor Kecamatan di masing-masing
Untuk penjelasan lebih lanjut bisa menghubungi panitia melaluidomisili
: UMKM, atau
Sekretariat
SekretariatPanitia
Panitia: :
Bagian
BagianPerekonomian
PerekonomianSekretariat
Sekretariat Daerah
DaerahKab.
Kab.Pasuruan
Pasuruan
Alamat
Alamat: :Jalan
JalanHayam
HayamWuruk
WurukNoNo14 14Pasuruan
PasuruanNo
Notelp
telp(0343)
(0343)421614
421614
Email
Email: :ekonomikabpas@gmail.com
ekonomikabpas@gmail.com
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/

http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/

FORM
PENILAIAN LOMBA UMKM BERPRESTASI

Kategori Lomba : [ ] Bidang Pengolahan (makanan / minuman)

[ ] Bidang Usaha Kreatif (kerajinan, batik, bordir, dll)
*) Pilih salah satu kategori diatas
A. PROFIL PEMILIK USAHA

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 7 Page 2
A1. Nama : [ ] Pria [ ] Wanita
A2. No. KTP/SIM/ (IDENTITAS) :
(Foto Copy terlampir)
A3. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA PT

(Foto Copy terlampir)

A4. Tempat Tanggal Lahir :
A5. AlamatRumah : Jalan / Desa ; RT/RW :

Kecamatan :
A6. No Telepon / HP :
A7. Email :
A8. NPWP Pribadi : [ ] tidak punya [ ] dalam proses [ ] punya
(foto copy terlampir)
A9. Pas Photo Berwarna (4x6) :

FOTO 1 FOTO 2

B. PROFIL USAHA
B1. Nama Usaha :
B2. Nama Produk :
B3. Legalitas Usaha (Foto copy Akte : [ ] Merk [ ] Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)/ MD
Pendirian terlampir jika punya) [ ] Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
[ ] Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
B4. Alamat Usaha : Jalan / Desa ; RT/RW :

Kecamatan :
B5. No Telepon / HP :
B6. Alamat Email / Website /Blog :
B8. NPWP Usaha : [ ] tidakpunya [ ] dalam proses
[ ] punya (Foto Copy NPWP dan bukti setor pajak usaha terlampir)
B9. Hasil Penjualan Usaha perbulan / : [ ] <Rp. 25.000.000 (sebutkan …………………………………..………….)
[ ] Rp. 25.000.000 – Rp. 200 juta (sebutkan ……………………………….)
omset usaha Tahun 2015
[ ] Rp. 200 juta - <Rp. 4 Milyar (sebutkan …………………………………)
B10 Keuntungan bersih usaha : [ ] <Rp. 25.000.000 (sebutkan …………………………………..………….)
[ ] Rp. 25.000.000 – Rp. 200 juta (sebutkan ……………………………….)
perbulan Tahun 2015
[ ] Rp. 200 juta - <Rp. 4 Milyar (sebutkan …………………………………)
B11 Foto Produk :

FOTO I FOTO II

FOTO III
FOTO IV

B12 FotoLokasi Usaha :

FOTO

C. ASPEK PRODUKSI
C1. Darimana saja asal pasokan bahan baku usaha?
[ ] Kecamatan setempat = ………….. %
[ ] Kecamatan lain dalam satu kabupaten = ………….. %
[ ] Dari Kabupaten / kota lain = ………….. %
[ ] Import = ………….. %
C2. Standarisasi / sertifikasi apa yang sudah dimiliki oleh produk UMKM ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
[ ] Standart Nasional Indonesia ( SNI ) [ ] Dinkes ( PIRT )
[ ] ISO [ ] HakMerk
[ ] Sertifikasi Halal MUI (Mamin) [ ] HACCP
[ ] Uji Nutrisi (Mamin) [ ] BPOM
*) Foto copy sertifikat terlampir jika punya
C3. Apakah mempunyai dokumen lingkungan SPPL (Surat Penanganan dan Pengelolahan Limbah)?

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 7 Page 1
 [ ] tidak punya
[ ] dalam proses
[ ] punya (Fotocopy terlampir)
C4. Apakah memiliki mitra kerjasama antara lain bidang produksi baik untuk pemasok bahan baku maupun proses
produksi ?
[ ] Ada (Sertakan Perjanjian/ MOU)
[ ] Tidak Ada
[ ] Lainnya :
*) Dilengkapi dengan fotocopy surat perjanjian / kontrak / lainnya

D. ASPEK ADMINISTRASI KEUANGAN

D1. Apakah UMKM sudah melakukan pencatatan keuangan usaha secara tertib ?
[ ] Ada, Lengkap/ Tercatat [ ] Ada, Kurang lengkap dan tercatat
[ ] Ada, Tidak lengkap dan kurang tercatat
*) dilampiri laporan keuangan tahun terakhir (2016)
D2. Bagaimanakah sumber permodalan dari usaha saat ini ?
[ ] Semua dari modal sendiri
[ ] Semua dari Hutang
[ ] Dari Hutangdan Modal Sendiri
[ ] Dari Hutang, modal sendiri, dan bantuan instansi lain
D3. Apakah memiliki mitra kerjasama di bidang permodalan ?Ya / Tidak (Jikalau Ya sebutkan nama
instansi/mitrakerja……………………………………………………………………
[ 1 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
[ 2 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
[ 3 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
*) Dilengkapi dengan Fotocopy surat perjanjian / kontrak / lainnya
D4. Bagaimanakah bukti transaksi usaha saat ini baik dalam pembelian bahan baku atau penjualan produk ? (Bisa lebih
dari satu jawaban)
[ ] Tunai
[ ] Menggunakan ATM / Transfer
[ ] Menggunakan Kartu Kredit
[ ] Lainnya……………………………………sebutkan
E. ASPEK PEMASARAN DAN RENCANA USAHA
E1 Kemana saja wilayah pemasaran produk ?
[ ] Lokal (Kecamatan dan Kabupaten setempat) = ………………… %
[ ] Regional (Kota dan Kabupaten di wilayah Jawa Timur) = ………………. % Sebutkan wilayah Kota/
Kabupatennya………………………………
[ ] Nasional (Luar wilayah Jawa Timur) = …………… % Sebutkan Kota dan Provinsinya
……………………………………………
[ ] Eksport = ……………… % Sebutkan Negaranya …………………………………………………………………..
Dilakukan secara langsung / tidak langsung (Coret salah satu)
E2 Apakah memiliki mitra kerjasama di bidang pemasaran untuk memperluas pangsa pasar ? Ya / Tidak (Kalau Ya
sebutkan nama instansi/mitra kerja …………………………………………………………………………………………..
[ 1 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
[ 2 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
[ 3 ] …………………………………………………………………………………………………………………………………
*) Dilengkapi dengan Fotocopy surat perjanjian / kontrak / lainnya
E3 Bagaimana perantara pemasaran usaha produk kewilayah dalam negeri / keluar negeri dengan cara ?
[ ] Pengecer [ ] Distributor
[ ] Agen [ ] Lainnya ……………………………………..
E4 Apakah strategi pemasaran yang dilakukan ?
[ ] On Line atau Media Sosial
[ ] Offline
[ ] Iklan Cetak Atau Pameran

F. ASPEK KETENAGAKERJAAN
F1 Ketrampilan dan Kemampuan Tenaga Kerja ?
[ ] Terampil dan mampu = ……………………………..Orang
[ ] Kurang Terampil = ……………………………..Orang
[ ] Lainnya (Disabilitas, Gender) = ……………………………..Orang
F2 Bagaimanakah jam kerja dari tenaga kerja ?
[ ] Penuh Waktu = ……………………………..Orang

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 7 Page 2
 [ ] Paruh Waktu = ……………………………..Orang
[ ] Lainnya = ……………………………..Orang
F3 Bagiamana upah tenaga kerja ?
[ ] Diatas UMK = ……………………………..Orang
[ ] Sama dengan UMK = ……………………………..Orang
[ ] dibawah UMK = ……………………………..Orang
G. LAIN - LAIN
G1 Supaya menyertakan 1 (satu) contoh produk yang diunggulkan
Mengetahui; …………………………, …………………….2017
Camat ……………………… Ttd
Pelaku UMKM

(……………………………………..) (……………………………………..)

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 7 Page 1