NO NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jakarta, 2018
Program Studi Ners
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Esa Unggul

Dr. Widaningsih, S.Kp., M.Kep

Ka. Prodi
 Pada hari ini: ____________ Tanggal: ___________ Pukul: ___________ di ruang: __________

Telah dilaksanakan UJIAN PRAKTIK PROFESI NERS MATA KULIAH ________________

______________________________________ Tahun Akademik ________________________
NAMA : ____________________________________________________

NIM : ____________________________________________________

Mata Kuliah yang Diujikan : ____________________________________________________

Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kejadian penting selama pelaksanaan ujian:

NO NAM A PENGUJI TANDA TANGAN NILAI

1.
2.
3.
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
NILAI HURUF

Nilai: Jakarta, __________________2018

A = > 80 Ketua Tim Penguji
B = 68,00 s.d 79,99
C = 56,00 s.d 67,99
Tidak lulus = < 55,99

( )

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP & RESUME

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................
RUANGAN : ................................................
HARI/ TANGGAL : ................................................
No ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10

2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus: 30
a. Definisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Tindakan umum yang dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan: 30
a. Masalah keperawatan dan data penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Jakarta, .........................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .......................................... )

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP & RESUME

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................
RUANGAN : ................................................
HARI/ TANGGAL : ................................................

No ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10

2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus: 30
f. Definisi, etiologi
g. Tanda dan gejala, klasifikasi
h. Patofisiologi
i. Tindakan umum yang dilakukan
j. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan: 30
d. Masalah keperawatan dan data penunjang
e. Diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul
f. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Jakarta, .........................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .......................................... )

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP & RESUME

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................
RUANGAN : ................................................
HARI/ TANGGAL : ................................................

No ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10

2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus: 30
k. Definisi, etiologi
l. Tanda dan gejala, klasifikasi
m. Patofisiologi
 n. Tindakan umum yang dilakukan
o. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan: 30
g. Masalah keperawatan dan data penunjang
h. Diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul
i. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Jakarta, .........................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .......................................... )

LAMPIRAN 7
Format Pengkajian Ante Natal Care Nama Pasien :
Umur pasien :
Petunjuk pengisisan : beri tanda (√), penjelasan Alamat :
untuk pertanyaan dibawah ini No Register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Jam: Yg menerima : Datang dgn: Ruangan: Dokter: JK: Suku :
ER Mobil Wanita
Pria Agama:
 Administrasi Ambulans
Dokter penanggung Sendiri
jawab Diantar
KU : Kes : RR: …… x/mnt Nadi ..........x/mnt TD :… mmHg BB sblm:
Reflex [ ]regular [ ]irreguler [ ]reguler
 Bisepdantrisep [ ]irreguler BB ssdh:
[ ] (+)/(-) Jenis
 Patella danacilles pernafasan:................... S: .........oC Kenaikan BB:
[ ] (+)/(-)
Kepala Rambut Wajah Mulut Hidung Leher
&Leher  Warna [ ] Simetris  Mukosa  Struktur  Kelenjartiroi
[ ] Hitam [ ] Asimetris [ ] Lembab/kering [ ] Simetris/asimetris d
[ ] Kemerahan  Gigi  Keluaran [ ] Bengkak
[ ] Putih Telinga [ ] Lengkap/tidak [ ] Ada/tidak [ ] Normal
 Tekstur  Bentuk [ ] Karies/tidak  Bentukpernafasan  Kelenjarlimf
[ ] Halus [ ] Normal  Bibir [ ] Cupinghidung a
[ ] Kasar [ ] Tidak [ ] Lembab/kering [ ] Normal [ ] Bengkak
L  Kelembaban  Posisi [ ] Pucat  Penciuman [ ] Normal
I [ ] Lembab [ ] Simetris  Keadaanlidah: [ ] Normal/tidak  Vena
N [ ] Kering [ ] Asimetris [ ] Bersih/kotor jugularis
G  Kepala  Ketajaman  Keadaangusi: Alat bantu [ ] Distensi
K [ ] Simetris audio [ ] Berdarah/tidak[ ] Ttidak ada [ ] Normal
U [ ] Asimetris [ ] Baik  Tes rasa: [ ] Gigi tiruan  KulitLeher
N  Kulitkepala [ ] Kurang [ ] (+)/(-) [ ] Kacamata [ ] Bersih
G [ ] Bersih [ ] Lensa kontak [ ] Lembab
A [ ] Berketombe [ ] Alat dengar) [ ] Kering
N [ ] Berkutu [ ] Merah
Dada Toraks Jantung Payudara Abdomen Bentuk Leopold
I  Tarikan dada  Bunyijantung  Pembesaran [ ] Simetris  L. I
N [ ] Ada [ ] Tunggal [ ] Simetris [ ] Asimetris Kepala/bo
T [ ] Tidak [ ] Murmur [ ] Asimetris kong/
E  Bentuk [ ] Gallop  Keadaanputing kosong
TFU
R [ ] Simetris  Nadiapeks [ ] Eksverted  L. II
N [ ] Asimetris [ ] Regular [ ] Inverted
[………...….] Puka/Puki
A  Bunyinafas [ ] Iregular  Produksi ASI  L. III
L [ ] Vesikuler  Nadiperifer [ ] Ada Pigmentasi Kepala/bo
[ ] Mengi [ ]Regular [ ] Tidak [ ] Striae kong/
[ ] Ronchi [ ] Iregular [ ] Linea kosong
 L. IV
DJJ Bagianma
[……..…x/m] suk PAP
PerineumVagina  Hemmorrhoid Eks.Atas& Ekstrimitas Atas Seksualitas  Aktivitassblm
&  Varises [ ] Tidakada Bawah  Kesimetrisan hamil
Genitalia [ ] Ya/tidak [ ] Derajat [ ] Simetris […………….]
 Kebersihan I/II/III/IV [ ] Nyeri: [ ] Asimetris  Aktivitassaath
[ ] Ya/tidak ya/tidak  Udema amil
 Keluaran Berapa lama [...........] [ ] Ya/Tidak […………….]
Warna [...........] Eks. Bawah  Alasanperuba
Bau [……...]  Kesimetrisan han
Konsistensi [ ] Simetris
[……………..] [ ] Asimetris
Gatal  Udema
[ ] Gatal/tidak [ ] Ya/tidak
L Lingkungan persepsual :
I  Keadaan ruangan(Pencahayaan/suhu/suara-suara/kenyamanan tempat tidur)
N
G
Lingkungan operasional
 (terpaparradiasi, polusiMikroorganisme)
E
K
S Lingkungan konsepsual
T  (Bahasayangdigunaka, tradisibudayaterhadapkehamilan, Kepercayaandankeyakinantentangkehamilan)
E
R
N
A
L
KonservasiEnergi
 Nutrisi  Kebiasaantidur
Diet khusus : ………………………………….  Tonus otot
Pantangan : …………………………………. Kekuatan : …………………………….
Frek BAB : …………………………………. Mobilisasi : …………………………….
Penurunan BB : …………………………………. Ketergantungan : …………………………….
IMT : ………………………………….  Turgor kulit
 Perkemihan Mukosakulit : …………………………….
Frek BAK : …………………………………. Mukosa bibir :…………….……………….
Karakteristik :…………………………………..
KonservasiIntegritasStruktural
 PemeriksaanPenunjang

 Program Terapi
K
O
N Konservasi Integritas Personal
S  Proses berfikir
E
R
V  Responklienterhadappenyakit yang diderita
A
S
I  Bebankerjadankegiatansehari-hari

KonservasiIntegritasSosial
 Komunikasi

 Keadaan emosional

 Hubungan dengan keluarga dan orang lain

 Respon keluarga dan perawat

 LAMPIRAN 9

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : ................................... NIM : ..............................
Tempat Praktek : ................................... Tgl : ...............................

1. DATA UMUM

Inisial klien : ................................. Inisial suami : .......................................

Usia : ................................. Usia suami : .......................................

Status perkawinan :.................................. Status Perkawinan : .................................

Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ........................................

Pendidikan : .................................. Pedidikan : ........................................

Agama : ...................................

Suku bangsa : ...................................

Alamat : ....................................................................................................

......................................................................................................

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikas

persalina kelamin lahir bayi saat i nifas
n lahir

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/ tidak Berapa lama: ...............................

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

 1. Berapa kali periksa hamil : ............................................................................

2. Masalah kehamilan : ............................................................................

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/ Let.Su)

Tindakan (forceps/ ekstraksi vakum)

SC a.i (atas indikasi) : .........................................

Tanggal/jam .......................................................

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB ...........gr PB ............. cm, A/S:........

3. Perdarahan : ......................... cc

4. Masalah dalam persalinan : ............................................................................

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : ............................................................................

2. Riwayat KB : ............................................................................

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P ............ A ............. H ............... Bayi rawat gabung : Ya/tidak

Jika tidak, alasannya : ..............................................................................................

B. Keadaan umum ................................................. Kkesadaran : ..............................

BB .................... kg TB ...................... Cm

Tanda vital : TD: ............. mmHg Nadi : ................. x/menit

S: ................... oC RR: ..................... x/menit

C. Kepala Leher

1. Kepala : ...................................................................................................

2. Mata : ...................................................................................................

3. Hidung : ...................................................................................................

4. Mulut : ..................................................................................................

5. Telinga: ...................................................................................................
 6. Leher : ...................................................................................................

7. Masalah khusus : ................................................................................................

D. Dada

1. Jantung : ...................................................................................................

2. Paru : ....................................................................................................

3. Payudara : ....................................................................................................

4. Putting susu : ....................................................................................................

5. Pengeluaran ASI : ........................................................................................

6. Masalah khusus : ........................................................................................

E. Abdomen

1. Involusi uterus : ........................................................................................

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

3. Diastasis rektus abdominis : ................................................................................

4. Fungsi pencernaan : ........................................................................................

5. Masalah khusus : ........................................................................................

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : ................................ Edema: ...........................

Memar : ...................................... Hematom : ...................................

2. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur

Tanda REEDA : R : kemerahan : Ya/ tidak

E : bengkak : Ya/ tidak

E : echimosis : Ya/ tidak

D : discharge : Ya/ tidak

A : approximate : Ya/ tidak

Kebersihan:

3. Lokia

Jumlah : ..............................................................
 Jenis/ warna : ...............................................................

Konsistensi : ...............................................................

4. Hemoroid

Derajat : ................................................ Lokasi : ............................

Berapa lama : ................................................. Nyeri/tidak : .....................

5. Masalah khusus : ........................................................................................

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: Ya/ tidak

2. Eksremitas : Nyeri : Ya/ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi: ..........................................................

Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/-

3. Masalah khusus : .....................................................................................

H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: .....................................................................

BAK saat ini : ...................................................................................................

2. BAB : Kebiasaan BAB: ........................................................................

BAB saat ini : ....................................... Konstipasi : Ya/ tidak

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan ..................... lama: ................. jam, frekuensi: .......

Pola tidur saat ini :

2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : ....................................................

Sifat : .................................. Intensitas: ................................................

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : ........................................................................................

2. Latihan senam : .......................................................................................

3. Masalah khusus : ........................................................................................

 K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi : ............................................... nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : ................................................ cukup/ kurang

3. Masalah khusus : ........................................................................................

L. Keadaan Mental

1. Adaptasi psikologis : ............................................................................

2. Penerimaan terhadap bayi : ............................................................................

3. Masalah khusus : ............................................................................

M. Kemampuan Menyusui : ............................................................................

N. Obat- obatan : ............................................................................

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: ..................... mmHg Nadi: ................ x/ menit

S : ..........................oC RR : .................. x/ menit

P. Jenis Persalinan : ........................................................................................

Q. Proses Persalinan : Kala I : ............................. jam

Kala II : ............................ menit

Kala III : ............................. menit

R. Komplikasi persalinan : Ibu: .............................. Janin: ...............................

S. Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : .........................................................

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : ....................................................................................................

B. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli

C. Tindakan resusitasi :.....................................................................................................

D. Plasenta : Berat : ................. gr Tali pusat: panjang: ................cm

Ukuran : .................... Jumlah pembuluh darah: .............

Kelainan : ....................................................................................
 NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100

Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis

kuat

Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan aktif

fleksi sedikit

Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi

bereaksi sedikit melawan

Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan

kemerahan

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V. PERENCANAAN PULANG :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 LAMPIRAN 10

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

1. PENGKAJIAN IBU
a. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : _______________ Nama Ayah :______________
Pendidikan : _______________ Pendidikan : ______________
Pekerjaan : _______________ Pekerjaan : _______________
Suku bangsa : _______________ Suku bangsa : _______________
Agama : _______________ Agama : _______________
Alamat : _____________________________________________
b. Antisipatori
 Riwayat Kehamilan ibu yang lalu :
- Masa kehamilan :direncanakan/tidak. ANC : ______kali, Tempat : ________
- Masalah/komplikasi selama hamil :__________________________________
- HPHT :____________________Taksiran Persalinan :__________
 Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ________ Ke II : _____
 Riwayat Psikologis selama hamil:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Interaksi selama hamil :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Harapan selama kehamilan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c. Formal
 Riwayat kelahiran sebelumnya
 Riwayat Kelahiran saat ini


JENIS THN LAHIR/ JENIS PENOLONG KONDISI
kel- NO
KELAMIN UMUR PERSALINAN PERSALINAN SAAT INI
1
2
3
4
Masa gestasi : _________ minggu
- Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ______)
- Ditolong oleh : Bidan/dokter :
 - Apgar Score :_______ menit pertama, ____________menit kelima
- BB lahir : ______ gram, PB : ____ cm, LK : _____ cm,
LD : ______ cm
- Lama persalinan : ____ jam, Kala I_____ jam, Kala II : ____ jam/menit
- Pecah ketuban :____ jam/menit, keadaan air ketuban : ___________
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan :
_____________________________________________________________
- Obat-obatan yang didapat :
_____________________________________________________________
- Resusitasi yang diberikanpadabayi :
_____________________________________________
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan)
_____________________________________________________________
 Fase penerimaan bayi :
_______________________________________________________________
 Inisiasi Menyusu Dini : dilakukan/tidak,
_______________________________________________________________
Berapa lama_____________________________________________________
 Pertama kali menyusui :_________________________________________
 Peran ayah selama kelahiran : ____________________________________
d. Informal
 Orang yang terlibat dalam perawatan bayi:__________________________
Peran Ayah :

 Peran dalam perawatan bayi : ____________________________________

 Pengalaman dalam perawatan bayi : _______________________________
 Harapan untuk perawatan bayi : __________________________________
PeranIbu :

 Peran dalam perawatan bayi : ____________________________________

 Pengalaman dalam perawatan bayi : _______________________________
 Harapan untuk perawatan bayi : ___________________________________

e. Personal
PeranAyah :
  Pandangan ayah terhadap perannya :
______________________________________________
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ayah :
______________________________
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
____________________________________________
 Pencapaian peran :
____________________________________________________________
PeranIbu :

 Pandangan ibu terhadap perannya :

_______________________________________________
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
_______________________________
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
___________________________________________
 Pencapaian peran :
____________________________________________________________

2. PENGKAJIAN BAYI
a. Identitas Bayi :
Nama bayi : ____________ Tanggal lahir : Jam : ____________ Jenis Kelamin:
________________No/Tanda identifikasi : ______________Kamar Ibu : ________
Ruang : _______

b. PengkajianFisik
1) Keadaan Umum :
__________________________________________________________
Suhu : _____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ___ x/menit
BB sekarang : ______ gram, PB : ____ cm, LK : ___ cm, LLA : ____ cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
2) Sistem Integumen
 Warna :__________ Kuku : _________ Hidrasi :___________
Vernik :
Lesi : _________ Lanugo: ___________
Eritema : __________ Millia : _________
3) Kepala :
Fontanel anterior : ____________ Fontanel posterior: _______________
Caput succedanum : __________ Cephalo hematoma : _______________
Rambut : ____________Sutura sagitalis :__________
Lain-lain : ___________________
Ukuran lingkar kepala : ________ cm

4) Mata :
Simetris : ya/tidak Pengeluaran : _________________
Reflek mata : baik/tidak Conjuntiva/sclera : _________________
5) Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : ___________ Lubang telinga : ______________
6) Hidung
Pengeluaran : ___________ Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak
7) Mulut :
Simetris : ya/tidak Palatum mole : ________ Palatum durum : ______
Bibir : _________ Pengeluaran/muntah : _______________________
8) Muka :
Bentuk : ________________ Kelainan : ya/tidak
9) Leher :
Pergerakan leher : ________________ Lain-lain : ____________________
10) Dada
Thoraks :
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ___________, retraksi : ___________
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : __________, irama pernafasan : __________
RR : ____ x/menit
Jantung : bunyi : __________, murmur : ___________ HR : _______x/menit
Lingkardada : ________________ cm
 11) Abdomen
Distensi :ada/tidakBenjolan : ada/tidakTalipusat : ____________
Bising usus : ______ x/menit Lain-lain : __________________________
Lingkar perut : _________________ cm
12) Genitalia/traktus urinarius & anus
a) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : _______________________
Testis :sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : ___________ jam : ________ Warna : ___________

b) Wanita
Labia : mayor/minor _____________ Pengeluaran ________________
BAK pertama :Tgl : _____________ Jam : ________________
Lain-lain : ____________________________________________
Anus
Lubang anus :ada/tidak
BAB pertama :Tgl : _______ Jam : ___________ Warna : ___________
13) Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Pilonidal dimple :____________________Lain-lain : ___________________
14) Ekstremitas
Jaritangan : _________ Tremor : ________Nadibrachial : _______
Jari kaki :_________ Rotasi paha : ________ Nadi femoral : _________
Pergerakan : _________ Posisi kaki : ________ Lain-lain : _________
15) Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score (lihat skala Ballard’s)
a) Kematangan fisik (uraikan) : ____________________________________
____________________________________________________________
b) KematanganNeuromuskuler
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c) Jumlah Skor : ___________Usia gestasi bayi : _________minggu

c. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan

1) Kontak mata : __________________________________________________
2) Reflek genggam : _______________________________________________
3) Tersenyum : ___________________________________________________
 4) Perubahan interaksi konsisten bayi : ________________________________
5) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan (Refleks
Rooting : ____________ Moro : ______________________
Sucking :____________ Swallowing : _______________________
Tonik neck : _____________ Startle : _______________________
Babinski: _____________Stepping : _______________________
d. Pemeriksaan Penunjang
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________
e. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________
 NEW BALLARD’S SCORE

PHYSICAL MATURITY
NEUROMUS PHYSICAL SCORE RECORD SCORE HERE
CULAR MATURITY -1 0 1 2 3 4 5
SCORE
SIGN RECORD SCORE HERE
MATURITY
SIGN SKIN sticky, friable, gelatinous, smooth superficial cracking, parchment, leathery,
-1 transparent 0 red, 1 pink, peeling
2 &/or 3 pale areas,4 deep 5 cracked,
translucent visible rash, few veins rare veins cracking, wrinkled
POSTURE veins no vessels
LANUGO None Sparse abundant thinning bald areas mostly bald
SQUARE WINDOW
(Wrist) PLANTAR heel-toe >50 mm faint red anterior
creases ant. creases
SURFACE 40-50 mm: -1 no crease marks transverse
2/3 over entire
ARM RECOIL <40 mm: -2 crease only sole
BREAST imperceptable barely
flat areola stippled areola
raised full areola
perceptable
no bud 1-2 mm bud
areola 5-10 mm
POPLITEAL ANGLE 3-4 mm bud bud
EYE / EAR lids fused lids open sl. curved well-curved formed & thick
SCARF SIGN loosely: -1 pinna flat pinna; soft; pinna; soft but firm cartilage
tightly: -2 stays slow recoil ready recoil instant ear stiff
folded recoil
HEEL TO EAR
GENITALS scrotum flat, scrotum testes in testes testes testes
(Male) smooth empty, upper canal, descending, down, pendulous,
TOTAL NEUROMUSCULAR
faint rugae rare rugae few rugae good rugae deep rugae
MATURITY SCORE
GENITALS clitoris prominent prominent majora&minora majora majora
(Female) prominent & clitoris & clitoris & equally large, cover
labia flat small labia enlarging prominent minora clitoris
minora minora small &minora
TOTAL PHYSICAL
MATURITY SCORE
NEUROMUSCULAR MATURITY
SCORE
Neuromuscular:
Physical:
Total:

MATURITY
 RATING

score weeks
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
 KURVA LUBCHENCO

APGAR SCORE

NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100
Jantung
Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Reflek
Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan Kemerahan
tangan kaki biru