Contoh Daryanti

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHA
NAMA : Daryanti, S. Kep

NIP : 19800709 200701 2 013
PANGKAT/ GOL : Penata Muda / IIIA / TMT 01 Oktober 2013
JABATAN FUNGSIONAL : Perawat Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Sitiung II
BULAN : Januari
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
A UNSUR UTAMA KREDI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN T
1 Mendapat Ijazah/gelar pendididikan 60
2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1.5
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatn
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat 0.13
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu 0.12
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga 0.12
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut 0.11
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga 0.17
9 melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15
10 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru 0.10
11 melakukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan 0.09
12 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien 0.14
13 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14
14 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.14
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.10
16 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0.20
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.10
18 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20
20 memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.15
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan T
0.09
23 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi 0.11
B Pengelola keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan idividu 0.24
C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan 0.5
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 0.25
3 Melaksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu 0.25
4 Melakukan Supervisi Lapangan 0.25
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2
4 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5
B UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi 0.75
JUMLAH
Diketahui Oleh
Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
Sitiung II ,..................................2015
Peg .Yang bersangkutan
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
JABATAN FUNGSIONA : Perawat Pertama
BULAN : Februari
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
A UNSUR UTAMA KREDI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN T
A Asuhan Keperawatan
16 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah keseha 0.2
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu T
0.2
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09
B Pengelola keperawatan 0
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
N KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KES

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Maret
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

A UNSUR UTAMA KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09
C Pengabdian Masyarakat 0
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
WATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEH

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : April

A UNSUR UTAMA KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat 0.13 1
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu 0.12 1
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut 0.11 1
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 1
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 1
12 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.1 1
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.1 1
18 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 1 1
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 1
20 memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23 1
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.15 1 1
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1 1
23 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi 0.11 1 1
1 Menyusun rencana kegiatan idividu 0.24 1
PENGEMBANGAN PROFESI 0
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
N KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 0.130
1 0.120
1 1 0.120
1 0.110
1 0.210
1 0.240
1 0.170
1 1 0.170
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 1 0.140
0 0.000
1 0.100
0 0.000
1 0.100
1 3 0.090
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.200
1 0.230
1 3 0.450
1 3 0.270
1 3 0.330
0 0.000
1 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
28 3.700
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Mei

I PENDIDIKAN
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
UNSUR PENUNJANG 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 0.130
1 0.120
1 1 0.120
1 0.110
1 0.210
1 0.240
1 0.170
1 1 0.170
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 1 0.140
0 0.000
1 0.100
0 0.000
1 0.100
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 0.090
1 0.200
1 0.230
1 3 0.450
1 3 0.270
1 3 0.330
0 0.000
1 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 1 1.000
1 1 0.750
30 5.450
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Juni

I PENDIDIKAN
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.13
1 0.12
1 1 0.12
1 0.11
1 0.21
1 0.24
1 0.17
1 1 0.17
0 0
0 0
0 0
1 2 0.28
1 1 0.14
0 0
1 0.1
0 0
1 0.1
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 0.09
1 0.2
1 0.23
1 3 0.45
1 3 0.27
1 3 0.33
0 0
1 0.24
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
28 3.7
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

NIP : 19800709 200701 2 013
TAHUN : 2015
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

A UNSUR UTAMA KREDIT JAN FEB MARET APRIL MEI
I PENDIDIKAN
1 Mendapat Ijazah/gelar pendididikan 60 0 0 0 0 0
2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1.5 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat 0.13 0 0 0 1 1
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu 0.12 0 0 0 1 1
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga 0.12 0 0 0 1 1
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut 0.11 0 0 0 1 1
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 0 0 0 1 1
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 0 1 1
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0 0 1 1
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga 0.17 0 0 0 1 1
9 melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 0 0 0 0 0
10 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru 0.1 0 0 0 0 0
11 melakukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan 0.09 0 0 0 0 0
12 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien 0.14 0 0 0 2 2
13 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 0 0 0 1 1
14 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.14 0 0 0 0 0
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.1 0 0 0 1 1
16 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0.2 0 0 0 0 0
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.1 0 0 0 1 1
18 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0 0 0 3 3
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 0 0 0 1 1
20 memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23 0 0 0 1 1
A UNSUR UTAMA KREDIT JAN FEB MARET APRIL MEI
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.15 0 0 0 3 3
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 0 0 0 3 3
23 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi 0.11 0 0 0 3 3
B Pengelola keperawatan 0 0 0 0 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan idividu 0.24 0 0 0 1 1
C Pengabdian Masyarakat 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan 0.5 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 0.25 0 0 0 0 0
3 Melaksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu 0.25 0 0 0 0 0
4 Melakukan Supervisi Lapangan 0.25 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
4 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0
UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0 0 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 0 0 0 0 1
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi 0.75 0 0 0 0 1
JUMLAH 0 0 0 28 30
Diketahui Oleh Sitiung II ,..................................2015

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM Daryanti, S. Kep

19680403 198812 2 001 19800709 200701 2 013
(SEMESTER) JUMLAH AK
JUNI
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
1 3 0.390
1 3 0.360
1 3 0.360
1 3 0.330
1 3 0.630
1 3 0.720
1 3 0.510
1 3 0.510
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
2 6 0.840
1 3 0.420
0 0 0.000
1 3 0.300
0 0 0.000
1 3 0.300
3 9 0.270
1 3 0.600
1 3 0.690
JUNI
3 9 1.350
3 9 0.810
3 9 0.990
0 0 0.000
1 3 0.720
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 1 1.000
0 1 0.750
28 86 12.850
........................2015
ngkutan
01 2 013
DINAS KESEHATAN KAB DHARMASRAYA
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAH
Masa penilaian tanggal
KETERANGAN PERORANGA
1 N ama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja
NO NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mendapat Ijazah/gelar pendididikan
2 Mendapat STTPP atau sertifikat, lamanya lebih dari 960 jam
3 Mendapat STTPP atau sertifikat, lamanya antara 641 - 960 jam
8 Mendapat STTPP atau sertifikat, lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga
9 melakukan stimulasi tumbuh kembang
10 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
11 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
12 melakukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan
13 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien
14 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
15 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
17 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
18 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
19 Manajemen incontinensi urine
20 Manajemen incontinensi faecal
21 melakukan upaya membuat pasien tidur tidur
22 melakukan relaksasi psikologis
23 melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/ injury
24 Melakukan manajement febrile neutropeni
25 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
26 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
27 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal/ dying care
28 memfasilitasi suasana lingkunga yang tenang dan aman
29 Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonary arteri, CVP
30 merawat pasien dengan WSD
31 Memantau pemberian alektrolit konsentrasi tinggi
32 melakukan resusitasi bayi baru lahir
33 melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan kemoterapi
34 melakukan perawatan luka kangker
35 melakukan penatalaksanaaan ekstravasasi
36 melakukan rehab mental spiritual
37 melakukan keperawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
38 memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
39 memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
40 penatalaksanaan manajemen gejala
41 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
42 memodifikasi rencana asuhan keperawatan
43 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan
44 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi
1 Menyusun rencana kegiatan idividu
2 melakukan preseptorship dan mentorship
3 berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
1 Melaksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
3 Melaksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu
4 Melakukan Supervisi Lapangan
JUMLAH
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam ben
1
diterbitkan dan
Pembuatan diedarkan
Karya secaraIlmiah
Tulis / Karya nasional
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam ben
2
ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam
4
makalah
Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku
5
diterbitkankarya
Membuat dan diedarkan secara
tulis / ilmiah nasional
berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk maja
6
diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Sebagai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
12 Sebagai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku y
13
dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majala
14
instansi berwenang
15 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk b
16 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk m
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
B UNSUR PENUNJANG
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pemasaran/Panitia
3 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahas/Moderator/ Narasumber
4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Sebagai Pengurus aktif organisasi profesi
8 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi
9 Sebagai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
10 Sebagai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
11 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30 tahun
14 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Diploma III
15 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Sarjana (S1)
16 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Magister (S2)
17 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Doktor (S3)
18 Sebagai Ketua Komite Keperawatan
19 Sebagai Wakil Ketua Komite Keperawatan
20 Sebagai Anggota Komite Keperawatan
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
22 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
23 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJAG
TOTAL
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
Catatan Tim Penilai
Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

EHATAN KAB DHARMASRAYA
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
ian tanggal :
KETERANGAN PERORANGAN
:
:
Seri KARPEG :
dan Tanggal Lahir :
elamin :
kan yang telah diperhitungkan :
t / golongan ruang / TMT :
Perawat :
erja Golongan :
:
NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2
UNSUR UTAMA
DIKAN
dapat Ijazah/gelar pendididikan
dapat STTPP atau sertifikat, lamanya lebih dari 960 jam
dapat STTPP atau sertifikat, lamanya antara 641 - 960 jam
dapat STTPP atau sertifikat, lamanya kurang dari 30 jam
didikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
ANAN KEPERAWATAN
gkajian Keperawatan Dasar Masyarakat
gkajian Keperawatan Lanjutan pada individu
gkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga
mberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
umuskan diagnosa keperawatan individu
mbuat prioritas diagnosa keperawatan
umuskan tujuan keperawatan pada individu
umuskan tujuan keperawatan pada keluarga
akukan stimulasi tumbuh kembang
mfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
aksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
akukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan
akukan pendidkan kesehatan pada individu pasien
gajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
gajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
akukan pendidikan kesehatan pada kelompok
akukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
akukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
ajemen incontinensi urine
ajemen incontinensi faecal
akukan upaya membuat pasien tidur tidur
akukan relaksasi psikologis
akukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/ injury
akukan manajement febrile neutropeni
akukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
mfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
akukan pendampingan pasien menjelang ajal/ dying care
mfasilitasi suasana lingkunga yang tenang dan aman
gambil sampel darah melalui arteri, pulmonary arteri, CVP
awat pasien dengan WSD
mantau pemberian alektrolit konsentrasi tinggi
akukan resusitasi bayi baru lahir
akukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan kemoterapi
akukan perawatan luka kangker
akukan penatalaksanaaan ekstravasasi
akukan rehab mental spiritual
akukan keperawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
mberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
mberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
atalaksanaan manajemen gejala
akukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
modifikasi rencana asuhan keperawatan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi
ola keperawatan
yusun rencana kegiatan idividu
akukan preseptorship dan mentorship
peran sebagai ketua tim/ perawat primer
dian Masyarakat
aksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
aksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
aksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu
akukan Supervisi Lapangan
JUMLAH
BANGAN PROFESI
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
bitkan dan
mbuatan diedarkan
Karya secaraIlmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk majalah
ah yang diakui oleh LIPI
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
alah karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
mbuat
bitkankarya
mbuat dan diedarkan secara
berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang
ui oleh LIPI
mbuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
mbuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
mbuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
yampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
agai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
agai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
diedarkan secara nasional
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah dan diakui
ansi berwenang
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
mbuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
mbuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
gembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
JANG TUGAS PERAWAT
gajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pemasaran/Panitia
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahas/Moderator/ Narasumber
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
gikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
gikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
agai Pengurus aktif organisasi profesi
agai Anggota aktif organisasi profesi
agai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
agai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
mperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30 tahun
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Diploma III
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Sarjana (S1)
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Magister (S2)
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Doktor (S3)
agai Ketua Komite Keperawatan
agai Wakil Ketua Komite Keperawatan
agai Anggota Komite Keperawatan
mbimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
jadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
jalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
TOTAL
n usul / bahan yang dinilai
Tim Penilai
Tim Penilai
Pejabat Penilai
Lampiran
Peraturan Menteri Pendayagumaan Aparatus Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2014
Tentang Jabatan Funsional Perawat Dan Angka Kreditnya
JANUARI S/d 30 JUNI 2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
P. 272742
Bukit Sari, 09 Juli 1980
Perempuan
S1. Keperawatan
Penata Muda / IIIA / TMT 01 Oktober 2013
Perawat Pertama
Puskesmas Sitiung II
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
100.000 0.000 100.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
100.000 0.000 100.000
4.116 0.390 4.506

0.000 0.360 0.360
0.000 0.360 0.360
0.000 0.330 0.330
0.000 0.630 0.630
0.000 0.720 0.720
0.000 0.510 0.510
0.000 0.510 0.510
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.840 0.840
0.000 0.420 0.420
0.000 0.000 0.000
0.000 0.300 0.300
0.000 0.000 0.000
0.000 0.300 0.300
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.270 0.270
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.600 0.600
0.000 0.690 0.690
0.000 1.350 1.350
0.000 0.810 0.810
0.000 0.990 0.990
0.000 0.720 0.720

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.700 0.000 0.700
41.137 11.100 52.237
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
141.137 11.100 152.237
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 1.000 1.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
1.750 0.750 2.500
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
1.750 1.750 3.500
1.750 1.750 3.500
142.887 12.850 155.737
.............................. , 30 Juni 2015

Pimpinan Puskesmas

NIP. 19680403 198812 2 001
.........................................................
Tim Penilai I
( ............................................................. )
NIP.
.........................................................
Tim Penilai II
( ............................................................. )
NIP.
...............................................................
Pejabat Penilai
( ............................................................. )
NIP.

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Juli
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
I PENDIDIKAN T
A Asuhan keperawatn
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan T
0.15 1 1
B UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 0.130
1 0.120
1 2 0.240
1 0.110
1 0.210
1 0.240
1 0.170
1 2 0.340
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 3 0.420
1 2 0.280
0 0.000
1 0.100
0 0.000
1 0.100
1 4 0.120
1 0.200
1 0.230
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 4 0.600
1 4 0.360
1 4 0.440
0 0.000
1 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
36 4.650
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Juli
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
I PENDIDIKAN T
A Asuhan keperawatn
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan T
0.15 1 1
B UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 0.130
1 0.120
1 2 0.240
1 0.110
1 0.210
1 0.240
1 0.170
1 2 0.340
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 3 0.420
1 2 0.280
0 0.000
1 0.100
0 0.000
1 0.100
1 4 0.120
1 0.200
1 0.230
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 4 0.600
1 4 0.360
1 4 0.440
0 0.000
1 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
36 4.650
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
JABATAN FUNGSIONA : Perawat Pertama
BULAN : Agustus
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
I PENDIDIKAN T
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga 0.12 1
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga 0.17 1
13 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 1
16 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah keseha 0.2
18 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 1
ANGK
NO BUTIR KEGIATAN A
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu T
0.2
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.15 1
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
23 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi 0.11 1
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
N KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.340
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 2 0.280
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.060
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
1 2 0.300
1 2 0.180
1 2 0.220
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
16 1.900
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : September

I PENDIDIKAN
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
WATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 0.130
1 0.120
1 1 0.120
1 0.110
1 0.210
1 0.240
1 0.170
1 1 0.170
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 1 0.140
0 0.000
1 0.100
0 0.000
1 0.100
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 0.090
1 0.200
1 0.230
1 3 0.450
1 3 0.270
1 3 0.330
0 0.000
1 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
28 3.700
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEH

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Oktober

I PENDIDIKAN
PENGEMBANGAN PROFESI 0
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
N KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.340
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 2 0.280
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.060
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
1 2 0.300
1 2 0.180
1 2 0.220
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 1.900
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : November

I PENDIDIKAN
UNSUR PENUNJANG 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.240
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.340
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.280
1 2 0.280
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 0.060
0 0.000
0 0.000
1 2 0.300
1 2 0.180
1 2 0.220
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
16 1.900
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013

NIP : 19800709 200701 2 013
BULAN : Desember

I PENDIDIKAN
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
Diketahui Oleh

19680403 198812 2 001
ATAN KESEHATAN
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.24
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.34
0 0
0 0
0 0
1 2 0.28
1 2 0.28
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.06
HARIAN KEGIATAN
JUMLAH AK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
1 2 0.3
1 2 0.18
1 2 0.22
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
16 1.9
Sitiung II ,..................................2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

NIP : 19800709 200701 2 013
TAHUN : 2015

A UNSUR UTAMA KREDIT JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV
I PENDIDIKAN
1 Mendapat Ijazah/gelar pendididikan 60 0 0 0 0 0
2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1.5 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat 0.13 1 0 1 0 0
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu 0.12 1 0 1 0 0
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga 0.12 2 2 1 2 2
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut 0.11 1 0 1 0 0
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 1 0 1 0 0
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1 0 1 0 0
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 1 0 1 0 0
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga 0.17 2 2 1 2 2
9 melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 0 0 0 0 0
10 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru 0.1 0 0 0 0 0
11 melakukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan 0.09 0 0 0 0 0
12 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien 0.14 3 2 2 2 2
13 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 2 2 1 2 2
14 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.14 0 0 0 0 0
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.1 1 0 1 0 0
16 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0.2 0 0 0 0 0
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.1 1 0 1 0 0
18 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 4 2 3 2 2
19 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 1 0 1 0 0
20 memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23 1 0 1 0 0
A UNSUR UTAMA KREDIT JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.15 4 2 3 2 2
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 4 2 3 2 2
23 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi 0.11 4 2 3 2 2
B Pengelola keperawatan 0 0 0 0 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan idividu 0.24 1 0 1 0 0
C Pengabdian Masyarakat 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan 0.5 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 0.25 0 0 0 0 0
3 Melaksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu 0.25 0 0 0 0 0
4 Melakukan Supervisi Lapangan 0.25 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2 0 0 0 0 0
4 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0
UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0 0 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi 0.75 0 0 0 0 0
JUMLAH 36 16 28 16 16
Diketahui Oleh Sitiung II ,..................................2015

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM Daryanti, S. Kep

19680403 198812 2 001 19800709 200701 2 013
DES
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 2 0.260
0 2 0.240
2 11 1.320
0 2 0.220
0 2 0.420
0 2 0.480
0 2 0.340
2 11 1.870
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
2 13 1.820
2 11 1.540
0 0 0.000
0 2 0.200
0 0 0.000
0 2 0.200
2 15 0.450
0 2 0.400
0 2 0.460
DES
2 15 2.250
2 15 1.350
2 15 1.650
0 0 0.000
0 2 0.480
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
16 128 15.950
........................2015
ngkutan
01 2 013
DINAS KESEHATAN KAB DHARMASRAYA
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAH
Masa penilaian tanggal
1 N ama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja
NO NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mendapat Ijazah/gelar pendididikan
2 Mendapat STTPP atau sertifikat, lamanya lebih dari 960 jam
8 Mendapat STTPP atau sertifikat, lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat
2 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu
3 Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan individu
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga
9 melakukan stimulasi tumbuh kembang
10 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
11 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
12 melakukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan
13 melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien
14 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
15 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
17 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
18 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
19 Manajemen incontinensi urine
20 Manajemen incontinensi faecal
21 melakukan upaya membuat pasien tidur tidur
22 melakukan relaksasi psikologis
23 melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/ injury
24 Melakukan manajement febrile neutropeni
25 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
26 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
27 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal/ dying care
28 memfasilitasi suasana lingkunga yang tenang dan aman
29 Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonary arteri, CVP
30 merawat pasien dengan WSD
31 Memantau pemberian alektrolit konsentrasi tinggi
32 melakukan resusitasi bayi baru lahir
33 melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan kemoterapi
34 melakukan perawatan luka kangker
35 melakukan penatalaksanaaan ekstravasasi
36 melakukan rehab mental spiritual
37 melakukan keperawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
38 memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
39 memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
40 penatalaksanaan manajemen gejala
41 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
42 memodifikasi rencana asuhan keperawatan
43 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan
44 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi
1 Menyusun rencana kegiatan idividu
2 melakukan preseptorship dan mentorship
3 berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
1 Melaksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
3 Melaksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu
4 Melakukan Supervisi Lapangan
JUMLAH
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam ben
1
diterbitkan dan
Pembuatan diedarkan
Karya secaraIlmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam ben
2
ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam
4
makalah
Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku
5
diterbitkankarya
Membuat dan diedarkan secara
berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk maja
6
diakui oleh LIPI
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Sebagai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
12 Sebagai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku y
13
dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majala
14
instansi berwenang
15 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk b
16 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk m
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
B UNSUR PENUNJANG
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pemasaran/Panitia
3 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahas/Moderator/ Narasumber
4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Sebagai Pengurus aktif organisasi profesi
8 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi
9 Sebagai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
10 Sebagai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
14 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Diploma III
15 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Sarjana (S1)
16 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Magister (S2)
17 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Doktor (S3)
18 Sebagai Ketua Komite Keperawatan
19 Sebagai Wakil Ketua Komite Keperawatan
20 Sebagai Anggota Komite Keperawatan
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
22 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
23 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
TOTAL
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
Catatan Tim Penilai
Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

EHATAN KAB DHARMASRAYA
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
ian tanggal :
:
:
Seri KARPEG :
dan Tanggal Lahir :
elamin :
kan yang telah diperhitungkan :
t / golongan ruang / TMT :
Perawat :
erja Golongan :
:
NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2
UNSUR UTAMA
DIKAN
dapat Ijazah/gelar pendididikan
dapat STTPP atau sertifikat, lamanya lebih dari 960 jam
dapat STTPP atau sertifikat, lamanya kurang dari 30 jam
didikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
ANAN KEPERAWATAN
gkajian Keperawatan Dasar Masyarakat
gkajian Keperawatan Lanjutan pada individu
gkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga
mberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
umuskan diagnosa keperawatan individu
mbuat prioritas diagnosa keperawatan
umuskan tujuan keperawatan pada individu
umuskan tujuan keperawatan pada keluarga
akukan stimulasi tumbuh kembang
mfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
aksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
akukan suport kepatuahan terhadap intervensi keperawatan
akukan pendidkan kesehatan pada individu pasien
gajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
gajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
akukan pendidikan kesehatan pada kelompok
akukan peningkatan/ penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
akukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
ajemen incontinensi urine
ajemen incontinensi faecal
akukan upaya membuat pasien tidur tidur
akukan relaksasi psikologis
akukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/ injury
akukan manajement febrile neutropeni
akukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
mfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
akukan pendampingan pasien menjelang ajal/ dying care
mfasilitasi suasana lingkunga yang tenang dan aman
gambil sampel darah melalui arteri, pulmonary arteri, CVP
awat pasien dengan WSD
mantau pemberian alektrolit konsentrasi tinggi
akukan resusitasi bayi baru lahir
akukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan kemoterapi
akukan perawatan luka kangker
akukan penatalaksanaaan ekstravasasi
akukan rehab mental spiritual
akukan keperawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
mberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
mberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
atalaksanaan manajemen gejala
akukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
modifikasi rencana asuhan keperawatan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi
ola keperawatan
yusun rencana kegiatan idividu
akukan preseptorship dan mentorship
peran sebagai ketua tim/ perawat primer
dian Masyarakat
aksanakan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
aksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
aksanaan penanggulangan penyakit/ Wabah tertentu
akukan Supervisi Lapangan
JUMLAH
BANGAN PROFESI
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
bitkan dan
mbuatan diedarkan
Karya secaraIlmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk majalah
ah yang diakui oleh LIPI
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
mbuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
alah karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
mbuat
bitkankarya
mbuat dan diedarkan secara
berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang
ui oleh LIPI
mbuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
mbuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
mbuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
yampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
agai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
agai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
diedarkan secara nasional
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah dan diakui
ansi berwenang
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
erjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
mbuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
mbuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
gembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
JANG TUGAS PERAWAT
gajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pemasaran/Panitia
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahas/Moderator/ Narasumber
gikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
gikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
gikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
agai Pengurus aktif organisasi profesi
agai Anggota aktif organisasi profesi
agai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
agai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Diploma III
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Sarjana (S1)
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Magister (S2)
mperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya setingkat Doktor (S3)
agai Ketua Komite Keperawatan
agai Wakil Ketua Komite Keperawatan
agai Anggota Komite Keperawatan
mbimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
jadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
jalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
TOTAL
n usul / bahan yang dinilai
Tim Penilai
Tim Penilai
Pejabat Penilai
Lampiran
Peraturan Menteri Pendayagumaan Aparatus Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2014
Tentang Jabatan Funsional Perawat Dan Angka Kreditnya
JULIS/d 31 DESEMBER 2015
Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
P. 272742
Bukit Sari, 09 Juli 1980
Perempuan
S1. Keperawatan
Penata Muda / IIIA / TMT 01 Oktober 2013
Perawat Pertama
Puskesmas Sitiung II
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
100.000 0.000 100.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
100.000 0.000 100.000
4.506 0.260 4.766

0.360 0.240 0.600
0.360 1.320 1.680
0.330 0.220 0.550
0.630 0.420 1.050
0.720 0.480 1.200
0.510 0.340 0.850
0.510 1.870 2.380
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.840 1.820 2.660
0.420 1.540 1.960
0.000 0.000 0.000
0.300 0.200 0.500
0.000 0.000 0.000
0.300 0.200 0.500
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.270 0.450 0.720
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.600 0.400 1.000
0.690 0.460 1.150
1.350 2.250 3.600
0.810 1.350 2.160
0.990 1.650 2.640
0.720 0.480 1.200

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.700 0.000 0.700
52.237 15.950 31.166
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
152.237 15.950 168.187
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
1.000 0.000 1.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
2.500 0.000 2.500
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
3.500 0.000 3.500
3.500 0.000 3.500
155.737 15.950 171.687
.............................. , 31 DESEMBER 2015

Pimpinan Puskesmas

NIP. 19680403 198812 2 001
.........................................................
Tim Penilai I
( ............................................................. )
NIP.
.........................................................
Tim Penilai II
( ............................................................. )
NIP.
...............................................................
Pejabat Penilai
( ............................................................. )
NIP.
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA
1 Nama dr. Muhammad Fahriza. SA 1 Nama Suarnida, A.Md.Kep
2 NIP 19820104 200902 1 003 2 NIP 19830828 201101 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc / TMT 01 Oktober
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sitiung II 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sitiung II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu
1 0.002 0.880 440 Laporan 100 12 bln
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

2 0.003 0.150 50 Laporan 100 12 bln
Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu

3 0.001 0.420 420 Laporan 100 12 bln
Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga

4 0.005 0.225 45 Laporan 100 12 bln
Meencanakan tindkaan tindkan keperawatan sederhana pada individu

5 0.002 0.800 400 Laporan 100 12 bln
Meencanakan tindkaan tindkan keperawatan sederhana pada keluarga

6 0.001 0.040 40 Laporan 100 12 bln
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I

7 0.001 0.360 360 Laporan 100 12 bln
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

8 0.01 0.020 2 Laporan 100 12 bln
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

9 0.02 0.080 4 Laporan 100 12 bln
Pmenyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

10 0.001 0.110 110 dokumen 100 12 bln
Melakukan penyuluhan pada individu

11 0.003 0.600 200 dokumen 100 12 bln
Melakukan penyuluhan pada keluarga

12 0.003 0.090 30 dokumen 100 12 bln
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

13 0.001 0.365 365 dokumen 100 12 bln
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga

14 0.003 0.090 30 dokumen 100 12 bln
Melaksanakan supervisi bidag kesehatan

15 0.025 0.250 10 dokumen 100 12 bln
Menajdi anggota profesi perawat

16 0.35 0.350 1 dokumen 100 12 bln
Sitiung II, 2 Januari 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
dr. Muhammad Fahriza. SA Suarnida, A.Md.Kep

19820104 200902 1 003 19830828 201101 2 011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI
ep
1 2 011
MT 01 Oktober 2013
na
Sitiung II
T
BIAYA
Januari 2014
Sipil Yang Dinilai
A.Md.Kep
01101 2 011
Jangka Waktu Penilaian 1 April s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu

1 0.880 440 Laporan 100 12 bln - 0.010 5 Laporan 81 9 bln - 157.14 52.38
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu

Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga

Meencanakan tindkaan tindkan keperawatan sederhana pada individu

Meencanakan tindkaan tindkan keperawatan sederhana pada keluarga

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

Pmenyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

10 0.110 110 dokumen 100 12 bln - 0.014 14 dokumen 78 9 bln - 165.73 55.24
Melakukan penyuluhan pada individu

Melakukan penyuluhan pada keluarga

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga

Melaksanakan supervisi bidag kesehatan

Menajdi anggota profesi perawat
13.020 16.962
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
118.67
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)
Sitiung II, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
dr. Muhammad Fahriza. SA

19820104 200902 1 003
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
118.67 x 60% 71.20
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, …………………
7. Jumlah 403
8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24
103.44
NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SI
PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Suarnida, A.Md.Kep
b. N I P 19830828 201101 2 011

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc / TMT 01 O
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sitiung I

dr. Muhammad Fahriza. SA
19820104 200902 1 003 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Muhammad Fahriza. S

10 DITERIMA TANGGAL,02 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19820104 200902 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas

Suarnida, A.Md.Kep
19830828 201101 2 011
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sitiung I
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016
a. N a m a Drg. Hj. Erina, MKM
b. N I P 19620528 198802 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ Iv

Drg. Hj. Erina, MKM
19620528 198802 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

ggal, ………………….
ggal, ………………….
AN PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 April s/d 31 Desember 2015
arnida, A.Md.Kep
830828 201101 2 011
ngatur / IIc / TMT 01 Oktober 2013
rawat Pelaksana
T Puskesmas Sitiung II
Muhammad Fahriza. SA
820104 200902 1 003
nata/ IIIc
pala UPT Puskesmas

T Puskesmas Sitiung II
g. Hj. Erina, MKM
620528 198802 2 001
mbina Utama Muda/ Ivc
pala Dinas
as Kesehatan
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA
1 Nama Suyatmi. L, Amd, Keb. SKM 1 Nama Daryanti, S. Kep
2 NIP 19680403 198122 2 001 2 NIP 19800709 200701 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIA / TMT 01 Ok
4 Jabatan Pimpinan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Sitiung II 5 Unit Kerja Puskesmas Sitiung II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat
1 0.13 0.650 5 Laporan 100 12 bln
Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu

2 0.12 0.600 5 Laporan 100 12 bln
Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga

3 0.12 1.800 15 Laporan 100 12 bln
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut

4 0.11 0.550 5 Kegiatan 100 12 bln
Merumuskan diagnosa keperawatan individu

5 0.21 1.050 5 Diagnosa 100 12 bln
Membuat prioritas diagnosa keperawatan

6 0.24 1.200 5 Dokumen 100 12 bln
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

7 0.17 0.850 5 Dokumen 100 12 bln
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

8 0.17 2.550 15 Dokumen 100 12 bln
melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien

9 0.14 2.800 20 Kegiatan 100 12 bln
mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya

10 0.14 2.100 15 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

11 0.1 0.500 5 Tindakan 100 12 bln
Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

12 0.1 0.500 5 Tindakan 100 12 bln
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

13 0.03 0.750 25 Tindakan 100 12 bln
melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

14 0.2 1.000 5 Kegiatan 100 12 bln
memodifikasi rencana asuhan keperawatan

15 0.23 1.150 5 Dokumen 100 12 bln
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan

16 0.15 3.750 25 Dokumen 100 12 bln
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan

17 keperawatan 0.09 2.250 25 Dokumen 100 12 bln
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi

18 0.11 2.750 25 Dokumen 100 12 bln
Menyusun rencana kegiatan idividu

19 0.24 1.440 6 Dokumen 100 12 bln
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta

20 1 1.000 1 Kegiatan 100 12 bln
21 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi 0.75 0.750 1 Kali 100 12 bln
29.990
Sitiung II, 02 Januari 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
Suyatmi. L, Amd, Keb. SKM Daryanti, S. Kep

19680403 198122 2 001 19800709 200701 2 013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI
1 2 013
A / TMT 01 Oktober 2013
ng II
T
BIAYA
Januari 2016
Sipil Yang Dinilai
, S. Kep
00701 2 013
Jangka Waktu Penilaian 1 April s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
Pengkajian Keperawatan Dasar Masyarakat

Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu

Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada keluarga

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut

4 0.550 5 Kegiatan 100 12 bln - 0.550 5 Kegiatan 80 9 bln - 255.00 85.00
Merumuskan diagnosa keperawatan individu

5 1.050 5 Diagnosa 100 12 bln - 1.050 5 Diagnosa 80 9 bln - 255.00 85.00
Membuat prioritas diagnosa keperawatan

6 1.200 5 Dokumen 100 12 bln - 1.200 5 Dokumen 80 9 bln - 255.00 85.00
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

melakukan pendidkan kesehatan pada individu pasien

mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

11 0.500 5 Tindakan 100 12 bln - 0.500 5 Tindakan 80 9 bln - 255.00 85.00
Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

memodifikasi rencana asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi

Menyusun rencana kegiatan idividu

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta

Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

21 0.750 1 Kali 100 12 bln - 0.750 1 Kali 85 9 bln - 260.00 86.67
29.990 28.800
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
84.40
Nilai Capaian SKP (Baik)
Sitiung II, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
Suyatmi. L, Amd, Keb. SKM

19680403 198122 2 001
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.40 x 60% 50.64
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, …………………
7. Jumlah 403
8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24
82.88
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SI
PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Daryanti, S. Kep
b. N I P 19800709 200701 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIA / TMT
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama
e. Unit Organisasi Puskesmas Sitiung II

Suyatmi. L, Amd, Keb. SKM
19680403 198122 2 001 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a Suyatmi. L, Amd, Keb. SK

10 DITERIMA TANGGAL,02 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19680403 198122 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/ IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Pimpinan Puskesmas

Daryanti, S. Kep
19800709 200701 2 013
e. Unit Organisasi Puskesmas Sitiung II
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016
a. N a m a Drg. Hj. Erina, MKM
b. N I P 19620528 198802 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ Iv

Drg. Hj. Erina, MKM
19620528 198802 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

ggal, ………………….
ggal, ………………….
AN PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 April s/d 31 Desember 2015
ryanti, S. Kep
800709 200701 2 013
nata Muda / IIIA / TMT 01 Oktober 2013
rawat Pertama
skesmas Sitiung II
yatmi. L, Amd, Keb. SKM
680403 198122 2 001
nata TK I/ IIId
mpinan Puskesmas
skesmas Sitiung II
g. Hj. Erina, MKM
620528 198802 2 001
mbina Utama Muda/ Ivc
pala Dinas
as Kesehatan

Contoh Daryanti

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Contoh Daryanti

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHA

NAMA : Daryanti, S. Kep

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

Diketahui Oleh Sitiung II ,..................................2015

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM Daryanti, S. Kep

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA

Masa penilaian tanggal

NO NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

Lampiran usul / bahan yang dinilai

Catatan Tim Penilai

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

n usul / bahan yang dinilai

JANUARI S/d 30 JUNI 2015

100.000 0.000 100.000

4.116 0.390 4.506

0.000 0.720 0.720

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

.............................. , 30 Juni 2015

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM

NAMA : Daryanti, S. Kep

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

Diketahui Oleh Sitiung II ,..................................2015

Suyatmi L, Amd. Keb. SKM Daryanti, S. Kep

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA