Skenario 1

SUSAH MENGGERAKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku kanan
sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement
(ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang
lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesic. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus
pada sekitar olekranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan
urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

1
 SASARAN BELAJAR

LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sendi pada Siku dan Ekstremitas Bawah
LO 1.1 Makroskopik
LO 1.2 Mikroskopik

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Asam Urat

LO 2.1 Metabolisme Purin

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Arthritis Gout

LO 3.1. Definisi
LO 3.2. Etiologi
LO 3.3. Patofisiologi
LO 3.4. Manifestasi
LO 3.5. Pemeriksaan
LO 3.6. Diagnosis & Diagnosis Banding
LO 3.7. Penatalaksanaan
LO 3.8. Komplikasi

LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Farmakologi NSAID dan Uricosuric

LO 4.1. Farmakokinetik
LO 4.2. Farmakodinamik

2
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sendi pada Siku dan Ekstremitas Bawah

LO 1.1. Makroskopik
Extremitas superior

 Articulatio Humeri

Persendian antara dataran sendi ( cavitas gleniodalis ) pada angulus lateralis os

scapula dengan caput humeri.
 Articulatio Acromio Clavicularis

Ujung lateral clavicula pipih disebut extremitas acromialis claviculae, pada ujung
lateralnya terdapat dataran sendi dasebut facies articularis acromialis claviculae yang
bersendi dengan acromion pada articulation acromio clavicularis.
 Articulatio Humero Radialis

Dataran sendi Capitulum humeri terletak sebelah lateral bersendi dengan fovea
capituli radii.
 Articulatio Humero Ulnaris

3
 Trochlea berbentuk seperti katrol, bersendi dengan incisura semilunaris ulnae.

 Articulatio Radio Ulnaris Proximalis

Persendian antara os Radius dengan os Ulna sebelah proxima (atas).

 Articulatio Radio Ulnaris Destalis

Persendian antara os Radius dengan os Ulna sebelah destal (bawah).

 Articulatio Cubiti = Sendi Siku

Terdapat 3 buah sendi yaitu :

- Articulatio humero ulnaris di sebelah medial

- Articulatio humero radialis I sebelah lateral

- Articulatio radio ulnaris proximalis

Hubungan antara os Radius dan os Ulna di 3 tempat yaitu :

 Articulatio Radio Ulnaris Proximalis

 Articulatio Radio Ulnaris Destalis

 Membrana interessea, hubungan antara kedua corpus.

 Articulatio Carpo Meta Carpea

Persendian antara os carpalea dengan os metacarpalea
- Os metacarpalea I dengan os multangulum majus
- Os metacarpea II dengan os multangulum minus
- Os metacarpea III dengan os capitatum
- Os metacarpea IV dengan os capitatum dan os hamitatum
- Os metacarpea V dengan os hamitatum

 Articulatio Inter Metacarpalea

Merupakan persendian antar os metacarpalea
- Os metacarpalea I tidak berhubungan dengan yang lain : terpisah, hingga
mempunyai keleluasaan gerak.
- Os metacarpalea II dengan metacarpalea III
- Os metacarpalea III dengan metacarpalea IV
- Os metacarpalea IV dengan metacarpalea V

4
Extremitas inferior

 Articulatio Sacro Iliaca

Atau persendian gelang panggul, merupakan persendian antara os sacrum dengan os

iliaca. Sendi ini merupakan sendi amphiartrosis, geraknya sedikit sekali.
 Articulatio Coxae

Atau sendi paha. Persendian antara acetabulum os coxae dengan caput femoris.

 Articulatio Femore Patellaris

Persendian antara facies articularis os femur dengan facies patellaris femoris os

patella.
 Articulatio Genu

Atau sendi Lutut. Persendian antara articularis superior condyli medialis tibiae
dengan facies articularis inferior condyli medialis femoris.

5
  Articulatio Tibio Fibularis

Persendian antara facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis capuli
fibulae.
 Articulatio Talo Cruralis

Persendian antara articulation malleoli lateralis dengan facies melleolaris lateralis tali.

 Articulatio Talo Calcanea

Pesendian antara os talus dengan os calcaneus.

 Articulatio Talo Cruralis = sendi loncat bagian atas

 ArticulatioTalo Tarsalis = sendi loncat bagian bawah

 Articulatio Talo Calcanearis

 Articulatio Talo Calcaneo Navicularis

 Articulatio Tarsotransvera CHOPART, terdiri dari :

- Articulatio Talovavicularis bagian depan

- Articulatio Calcaneo Cubiodea

 Articulatio Tarso Metatarsea : merupakan persendian antara os metatarsalea I – V

dengan os coneiformea
 Articulatio metacarpo Phalangea
 Articulatio Inter Phalangea

Bidang khayal tubuh:

 Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal
 Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal
 Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya
vertical

Gerak sendi tubuh:

 Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi
 Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi
 Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal
 Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal
 Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial

6
  Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral
 Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping
 Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

RANGE OF MOVEMENT

 Spinal joint

 Shoulder girdle

 Knee joints

7
8
 Shoulder joints

9
 Elbow joints

 Wrist joints

10
 Hip joints

 Ankle joints

11
Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh
tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan untuk duduk, berdiri, berjalan atau
melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan
pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2
tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh.
Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang
berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik
yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki:
 Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-
tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa,
contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.
 Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-
tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.
 Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar
dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan
lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

Berdasarkan bentuk permukaannya sendi dibedakan atas enam :

1. arthrodea (gliding) kepala sendi dan lekuk sendi rata, contohnya pada articulation
intercapales, articulation intertarsaes, dll.
2. ginglymus (hing) antara permukaan konvek dan konkaf yaitu pada articulation cubiti,
articulation talocrurales dll.
3. pivot (trochoidea) permukaan sendi vertical yaitu pada articulation atlanto axialis ,
articulation trochoidea dll.
4. ellipsoidea (condyloidea) permukaan sendi elip, contohnya pada articulation radiocarpal.
5. spheroidea ( a ball and socket ) kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk
sendi yang dalam, contohnya pada articulation coax.
6. sellaris (saddle) kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda,
contohnya antara trapezium dan metacarpal.

LO 1.2. Mikroskopik

Tulang Rawan merupakan bentuk jaringan ikat khusus yang terdiri atas sel-sel yang disebut
kondrosit, yang tersebar berjauhan dalam matriks ekstrasel mirip jel padat. Jaringan ini tidak
12
ditembus saraf atau pembuluh darah. Sel-selnya terisolasi dalam rongga kecil atau lacuna,
mendapat makanan secara difusi melalui fase air dari matriks dari kapiler dalam jaringan sekitar
tulang rawan. Sifat viskoelastis dari matriks ekstrasel member tulang rawan kekuatan dan
kekenyalan luar biasa.
Tulang rawan dibedakan menjadi 3 macam, yaitu : hialin, elastis, dan fibrokartilago, berdasarkan
jumlah matriks ekstrasel dan jumlah relative serat kolagen dan elastin dalam matriks.
1. Tulang rawan hialin : ditemukan di cincin trakea, hidung dan laring, permukaan sendi,
dan ujung ventral iga yang menghubungkan pada sternum. Jaringan semi translusen
dengan warna kelabu-kebiruan. Dalam perkembangan embrio struktur mikroskopisnya
sangat mudah dimengerti.
Gambar 2

2. Tulang rawan elastis : ditemukan pada telinga luar, dinding liang telinga dan liang
eustachii, epiglotis, dan tulang rawan kornikulata dan kuneiform dari laring. Ia berbeda
dari tulang rawan hialin karena lebih keruh, warna kuning, dan lebih fleksibel.
Kondrositnya seperti pada tulang rawan hialin dapat menempati lacuna tersebar satu-satu
dalam kelompok isogen dua-dua atau empat. Matriksnya kurang banyak dan sebagian
besar substansinya terdiri atas serat elastin yang banyak bercabang.
Gambar 3

3. Fibrokartilago : sangat mirip jaringan ikat padat teratur dan keduanya sering menyatu
tanpa batas tegas diantaranya. Ditemukan pada tempat insersi ligament dan tendo pada

13
 tulang. Sebagian gantinya fibroblast fusiform, kondrosit dikelilingi sedikit matriks tulang
rawan tersusun berbaris diantara berkas parallel serat kolagen tipe 1. Biasanya tidak
terdapat perikondrium. Sel-selnya terdapat pada lacuna dengan simpai sangat tipis yang
mungkin basofilik namun jaringan keseluruhannya biasanya asidofilik karena banyaknya
kolagen. Materi amorf yang sedikit itu kaya akan kondroitin sulfat dan dermatan sulfat.
Sebagian besar dalam tubuh fibrokartilago ditemukan di diskus intervertebralis yang
merupakan seperlima panjang tulang belakang. Vertebra memiliki lapis tipis tulang rawan
hialin pada permukaan superior dan inferiornya. Diantara lapis tulang rawan vertebra
berturutan terdapat diskus intervertebralis dengan materi gelatino salunak
dipusatnya.,yaitu nucleus pulposus, dibatasi tepiannya oleh cincin fibrokartilago kuat,
disebut annulus fibrosus.
Gambar 4
1.nukleus kondrosit
2.serat kolagen
3.lakuna
4.deretan kondrosit
5.matriks tulang rawan
6.serat kolagen

Tulang adalah jaringan ikat kaku, keras dan berbentuk tetap. Matrix terdiri dari komponen
organic dan anorganik. Komponen organic merupakan kumpulan kristal-kristal kalsium
hidroksiapatit yang terdiri dari kalsium dan fosfor yang banyak. Sedangkan komponen anorganik
berisi kolagen tipe I. Matriks ekstravaskulernya telah mengandung kalsium sehingga menutup
jalannya sekresi didalamnya. Akan tetapi, pertukaran zat antara osteosit dan kapiler darah tetap
bisa berjalan karena adanya komunikasi melalui kanalikuli. Periosteum melapisi bagian luar
tulang, sedangkan endoesteum melapisi dalam tulang.

14
Sel Osteoprogenitor
Seperti jaringan ikat lain, tulang semula berkembang dari sel mesenkim embrional yang
memiliki perkembangan yang sangat luas, menghasilkan fibroblast, sel lemak, otot, dsb. Saat
jalur perkembangannya menjadi sel pembentuk tulang, terbentuk populasi dengan sel
dengan potensi terbatas, yang hanya sanggup berproliferasi dan berkembang menjadi
kondroblas atau osteoblast. Ditemukan dalam endosteum, lapis dalam perosteum, dan pada
trabekel tulang rawan mengapur pada metafisis tulang yang tumbuh.
Osteoblast
Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang dari tulang yang berkembang dan
dewasa.Selama deposisi aktif dari matriks baru, mereka tersusun sebagai lapis epitelooid sel-
sel kuboid atau kolumnar pada permukaan tulang. Intinya biasanya terletak pada ujung sel
paling jauh dari permukaan tulang. Sitoplasmanya sangat basofilik dan sebuah kompleks
Golgi tampak mencolok sebagai daerah lebih pucat antara inti dan dasar sel.
Osteosit
Sel utama tulang dewasa adalah osteosit, yang terdapat dalam lakuna di matriks mengapur.
Badan selnya gepeng, sesuai bentuk rongga yang ditempati ,namun terdapat banyak
cabanglangsing yang terjuluruntukjaraktertentukedalamkanalikuli yang memancar dari
lacuna ke dalam matriks sekitar. Ciri-ciri inti dari sitoplasma osteosit, seperti tampak dengan
mikroskop cahaya, mirip dengan yang dari osteoblast, kecuali kompleks golginya yang
kurang mencolok dan afinitas sitoplasma sekitarnya kurang terhadap pewarna basa.
Osteoklas

15
 Sel-sel besar sampai berdiametr 150 µm dan mengandung sampai 50 inti. Sel-sel ini
menempati lekungan yang disebut lacuna Howship, terjadi akibat kerja erosif osteoklas pada
tulang dibawahnya.Memiliki peranan penting dalam proses resorpsi tulang. Berasal dari
penggabungan sel-sel sumsum tulang. Osteoklas mensekresi kolagenase dan enzim lain
sehingga memudahkan pencernaan kolagen setempat dan melarutkan kristal gram kalsium.
Aktifitasnya dipengaruhi oleh hormon sitokinin. Osteoklas memiliki reseptor untuk
kalsitokinin, yakni suatu hormon tiroid, tetapi bukan untuk hormon paratiroid. Akan tetapi
osteoblas memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan begitu teraktivasi oleh hormone
ini, osteoblas akan memperoduksi suatu sitokin yangdisebut factor perangsang osteoklas.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Asam Urat

LO 2.1. Metabolisme Purin

Metabolisme Purin.
Pembentukan Asam urat dimulai dengan metabolisma dari DNA dan RNA
menjadi Adenosine dan Guanosin, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.
Proses ini berlangsung secara terus menerus di dalam tubuh. Sebagian besar sel tubuh
selalu diproduksi dan digantikan, terutama dalam darah. Adenosine yang terbentuk
kemudian dimetabolisme menjadi hipoksantin. Hipoksantin kemudian dimetabolisme
menjadi xanthine. Sedangkan Guanosin dimetabolisme menjadi xantin.
Kemudian xanthine dari hasil metabolisme hiposantin dan Guanosin
dimetabolisme dengan bantuan enzim xanthine oxidase menjadi asam urat. Keberadaan
enzim xanthine oxidase menjadi sangat penting dalam metabolisme purin, karena
mengubah hipoksantin menjadi xanthine, dan kemudian xanthine menjadi asam urat.

16
 Selain enzim xanthine oxidase, pada metabolisme purin terlibat juga enzim
Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase yang biasa disebut HGPRT. Enzim
ini berperan dalam mengubah purin menjadi nukleotida purin agar dapat digunakan
kembali sebagai penyusun DNA dan RNA. Jika enzim ini mengalami defisiensi, maka
peran enzim menjadi berkurang. Akibatnya purin dalam tubuh dapat meningkat. Purin
yang tidak dimetabolisme oleh enzim HGPRT akan dimetabolisme oleh enzim xanthine
oxidase menjadi asam arut. Pada akhirnya, kandungan asam urat dalam tubuh meningkat
atau tubuh dalam kondisi hiperurisemia. Pada intinya enzim xanthine oxidase berfungsi
membuang kelebihan purin dalam bentuk asam urat. Sekitar dua per tiga asam urat yang
sudah terbentuk di dalam tubuh secara alami akan dikeluarkan bersama urin melalui
ginjal.
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan
berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah
produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat
dapat diterangkan sebagai berikut:

17
 Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).
1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui
serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat,
asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang
kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-
fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-
PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang
terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui
zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin,
hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida
purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin
fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi
kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Apabila terjadi abnormalitas metabolic bisa menyebabkan produksi nukleotida purin yang
berlebihan sehingga akan meningkatkan pemecahan purin, selanjutnya akan terjadi
hiperurisemia. Contohnya :

1. Peningkatan PRPP (precursor penting biosintesis purin pirimidin) sehingga akan terjadi
peningkatan produksi purin yang akan meningkatkan laju pemecahannnya dan terjadi
peningkatan produksi asam urat.

Kelainan jalur penyelamatan purin, berpengaruh oleh enzim HGPRT (untuk membentuk kembali
IMP dan GMP dari hipoxantin dan guanine). Akibat dari defisiensi enzim ini akan terjadi
hiperuresemia (sindrom Lesch-Nyhan). (Toy, 2012)

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Arthritis Gout

LO 3.1. Definisi

GOUT adalah penyakit di mana terjadi penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan,
baik akibat produksi yang meningkat, pembuangannya melalui ginjal yang menurun, maupun

18
akibat tingginya asupan makanan kaya purin. Gout disebabkan kondisi cairan tubuh sangat jenuh
akan asam urat berkadar tinggi. Gout ditandai dengan serangan berulang dari arthritis
(peradangan sendi) yang akut, kadang-kadang disertai pembentukan kristal natrium urat besar
yang dinamakan tophus, deformitas (kerusakan) sendi secara kronis, dan cedera pada ginjal.

Klasifikasi gout dibagi dua:

i) Gout Primer
Gout primer dipengaruhi oleh factor genetic. Terdapat produksi atau sekresi asam urat yang
berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.
ii) Gout Sekunder
(1) Produksi asam urat yang berlebihan, misalnya pada:
 Kelainan mieproliferatif (polisitemia, leukemia, mieloma retikularis)
 Sindroma Lesch-Nyhan yaitu suatu kelainan akibat defisiensi hipoxantin guanine
fosforibosil transferase yang terjadi pada anak-anak da sebagian orang dewasa.
 Gangguan penyimpanan glikogen
 Pada pengobatan anemia perniosa oeh karena maturasi sel megaloblastik
menstimulasi pengeluaran asam urat
(2) Sekresi asam urat yang berkurang, misalnya pada:
 Gagal ginjal kronik
 Pemakaian obat-obat salisilat
 Keadaan-keadaan alkoholik dan asidosis laktik

LO 3.2. Etiologi
1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkat
 Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism) akibat
defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita wanita biasanya
asimptomatik.
 Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga bersifat
x-linked
 Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang,
keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk dari
metabolism makanan tersebut
 Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah),
leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi,
radioterapi)
2. Kurangnya pembuangan asam urat
 Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik), betablocker
seperti propranolol (obat darah tinggi)
 Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi
dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak akan
menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemia
 Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga
pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang
 Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat

19
3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

LO 3.3. Patofisiologi
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme
(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek
enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat
dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah
sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak
terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga
saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui

beberapa cara:
1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan
(sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran
radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil
menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

20
 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan
sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan
cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan

terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di
tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi
peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal)
dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.
Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi
tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk
di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam
urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

LO 3.4. Manifestasi
Gejala umum yang sering dirasakan pada penderita gout antara lain : pegal-pegal,nyeri
pada sendi,rasa linu pada kaki dan tangan kiri.Jika linu telah menyerang tangan kiri biasanya
akan menjalar ke bahu hingga leher.Nyeri hebat akan dirasakan penderita gout kala malam hari.
Jika tidak segera ditangani,maka keadaan akan bertambah parah.Sendi akan membengkak
dan kulit di atas sendi yang terkena akan menimbulkan nyeri yang luar biasa.Gejala lain yang

21
timbul pada gout akut adalah demam,menggigil,perasaan tidak enak badan dan denyut jantung
cepat.
Beberapa Tahap Penyakit Gout atau Asam Urat.
 Tahap 1: Hiperurikemia Asimtomatik
Kadar asam urat di tubuh Anda tinggi, tetapi tidak menimbulkan gejala. Sebagian besar
orang dalam tahap ini menyadari kondisi mereka setelah melakukan tes darah yang
mengukur jumlah asam urat yang terkandung dalam sistem peredaran darah. Perawatan
biasanya tidak diperlukan pada tahap ini. Kebanyakan pasien memiliki kadar asam urat
tinggi selama bertahun-tahun sebelum serangan pertama mereka. Risiko serangan
meningkat dengan meningkatnya kadar asam urat. Pengobatan yang tepat dalam tahap ini
adalah berupaya mengurangi kadar asam urat dalam tubuh.
 Tahap 2: Serangan gout akut
Hiperurikemia berkelanjutan menyebabkan penumpukan kristal natrium urat di
persendian. Kristal ini kemudian merangsang pelepasan berbagai mediator inflamasi yang
menimbulkan serangan akut. Pasien biasanya terbangun di malam hari karena rasa sakit
dan pembengkakan sendi. Gejala gout tahap ini meliputi nyeri dan peradangan, sendi
yang terkena menjadi panas dan lembek bila disentuh, terlihat kemerahan atau memar,
terasa gatal dan mengelupas setelah sakitnya mereda. Tingkat keparahan rasa sakit
bervariasi dari kedutan ringan sampai nyeri hebat sehingga sendi tidak bisa disentuh.
Gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise, mungkin juga terjadi dan
merupakan hasil dari beberapa mediator inflamasi yang bocor ke sirkulasi vena. Rasa
sakit akan menghilang dalam 3-10 hari, bahkan bila tanpa pengobatan.
 Tahap 3: Interval kritis
Ini adalah tahap setelah episode gout yang bebas gejala. Pada kebanyakan orang, tahap
ini berlangsung dari enam bulan sampai dua tahun setelah serangan pertama gout. Pada
yang lainnya, kondisi tanpa gejala ini dapat berlangsung 5 – 10 tahun. (Sekitar 66%
pasien akan mengalami serangan kedua dalam satu tahun). Tahap inni adalah waktu ideal
untuk mencegah serangan di masa depan. Gout secara klinis tidak aktif tetapi masih ada
dan penyakit itu terus berkembang jika asam urat tidak dikendalikan. Semakin besar
kadar asam urat, semakin pendek interval untuk serangan berikutnya.
 Tahap 4: Gout tingkat lanjut
Pada tahap akhir gout ini, gejala dan efeknya menetap. Sejumlah besar asam urat telah
mengkristal menjadi deposit di tulang rawan serta tendon dan jaringan lunak, dan bahkan
pada selaput antar tulang. Pasien sering mengalami berbagai gejala, seperti kekakuan
sendi, keterbatasan gerakan sendi, nyeri sendi terus-menerus, luka dengan nanah putih di
daerah yang terkena, nyeri sendi simultan pada berbagai bagian tubuh, dan fungsi ginjal
memburuk. Pasien gout memiliki kecenderungan untuk mendapatkan batu ginjal lebih
sering daripada yang lain. Tahap ini juga disebut tahap tofus. Tofus (jamak: tofi) adalah
massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak, yang dapat menghancurkan
jaringan lunak dan persendian.Tofus paling sering berkembang di siku, lutut, jari kaki,
tendon Achilles, dan, lebih jarang, di daun telinga

LO 3.5. Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik

22
  Inspeksi
 Deformitas dan eritema
 Palpasi
 Pembengkakan karena peradangan
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan anatomi tulang / jaringan lunak
 Nyeri tekan dan krepitus
 Perubahan range of movement

 Pemeriksaan laboratorium
1. Serum asam urat
Kadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dl
Kadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dl
2. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut.
Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 -
10.000/mm3.
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan
proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat.
Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin.
Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar
kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan
peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan
peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal
direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu
diindikasikan.
5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi
dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis
definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnose gout.
6. Pemeriksaan kadar urea darah dan kreatinin
Kadar kreatinin darah normal pria: 0,6-1,3 mg/dl
Kadar kreatinin darah normal wanita: 0,5-1 mg/dl

 Pemeriksaan radiologis

23
Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut.
Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregular di dekat
artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Bisa tampak tofi jika timbul kalsifikasi.
Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat bersifat
radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda
negatif bila dilehat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout
pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi
asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.
LO 3.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism Association (ARA) tahun
1977. Kriteria tersebut sebagai berikut:
- Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat (MSU) pada cairan
sendi atau tofi
- Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut
1. Inflamasi maksimal pada hari pertama
2. Serangan antritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi mtp i
6. Serangan pada sendi mtp unilateral
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10. Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologic
11. Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik
12. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative.

Diagnosis Banding
- Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal RA meliputi
kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis mungkin merasa

24
 seperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu makan. Penyebab
rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada komponen genetik.
Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis dan dapat membantu
mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.
Diagnosa rheumatoid arthritis (RA), pada tahap awal, bisa sulit. Tidak ada tes
tunggal yang dapat dengan jelas mengidentifikasi rheumatoid arthritis. Sebaliknya, dokter
mendiagnosis rheumatoid arthritis berdasarkan faktor-faktor yang sangat terkait dengan
penyakit ini. American College of Rheumatology menggunakan daftar kriteria:
1. Kekakuan pagi hari di dalam dan sekitar sendi minimal satu jam.
2. Pembengkakan atau cairan di sekitar tiga atau lebih sendi secara bersamaan
3. Setidaknya satu bengkak di daerah pergelangan tangan, tangan, atau sendi jari.
4. Arthritis melibatkan sendi yang sama di kedua sisi tubuh (arthritis simetris).
5. Rheumatoid nodul, benjolan pada kulit penderita rheumatoid arthritis. Nodul ini biasanya
di titik-titik tekanan dari tubuh, paling sering siku.
6. Jumlah faktor rematoid dalam darah abnormal.
7. X-ray tampak perubahan di tangan dan pergelangan tangan khas dari rheumatoid arthritis,
dengan kerusakan tulang di sekitar sendi yang terlibat.

- Pseudogout
Pseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan
mendadak pada satu atau beberapa sendi yang diakibatkan oleh penggumpalan Kristal calcium
pyrophosphate dehydrogenase crystal (CPPD). Kejadian ini dapat berlangsung selama berhari-
hari atau berminggu-minggu. Pseudogout biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua,
lebih sering mengenai perempuan dan paling sering mempengaruhi lutut.

Gejala-gejalanya mirip dengan gout, penyebab pseudogout tiba-tiba, sakit parah dalam
bersama, dipicu oleh kristal di lapisan sendi. Tapi tidak seperti gout, yang biasanya
mempengaruhi sendi jempol kaki, biasanya pseudogout mempengaruhi sendi besar ekstremitas
(lutut, pergelangan kaki dan tangan, siki dan bahu). Gejala pseudogout juga mirip dengan
arthritis rheumatoid seperti melibatkan beberapa sendi simetris, kekakuan pagi hari, penebalan
sinovium dan peningkatan laju endap darah.

- Septic arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur
dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya
menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.

Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah
disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering
menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki,
siku, pergelangan tangan, dan bahu.

Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam
seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih.

Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi

yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:
25
 1. Demam

2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi

3. Pembengkakan sendi yang terkena

4. Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada anak-anak, gejala tambahannya dapat berupa;

1. Hilang nafsu makan
2. Detak jantung cepat (takikardia)
3. Lekas marah

Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki,
terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anak-
anak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang sama
dan mencoba menghindari perputaran sendi.

Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar melalui
aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di dekat
sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.

Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai
sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan.
Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi
merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi.

- Osteoarthritis
Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi ditandai dengan kerusakan dan hilangnya
kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan yang
terbatas, deformitas. Inflamasi dapat terjadi atau tidak pada sendi karena gesekan ujung-ujung
tulang penyusun sendi. beberapa faktor resiko terjadinya osteoartritis adalah sebagai berikut:
Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA
paha, pergelangan tangan dan leher
Suku bangsa dan genetic
Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi resiko timbulnya OA Karena tulanganya lebih
padat dank eras sehingga tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang
rawan sendi.

LO 3.7. Penatalaksanaan

1. NSAID
Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan
NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang

26
memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan anti-inflamasi
(anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini
dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan
jenis narkotika.
Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1
(cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan
dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid.
Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).
NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu:

a. Golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat,

magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid),
b. Golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin,
dan oksametasin),
c. Golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen,
fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac),
d. Golongan asam fenamat/asam n-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam
flufenamat, dan asam tolfenamat),
e. Golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan
fenazon),
f. Golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam),
g. Golongan penghambat cox-2 (celecoxib, lumiracoxib),
h. Golongan sulfonanilida (nimesulide), serta
i. Golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).

Indikasinya secara umum, NSAID diindikasikan untuk merawat gejala penyakit berikut,
rheumatoid arthritis, osteoarthritis, encok akut, nyeri haid, migrain dan sakit kepala, nyeri
setelah operasi, nyeri ringan hingga sedang pada luka jaringan, demam, ileus, dan renal
colic.
Efek samping yang dapat dituimbulkan NSAID yaitu efek samping pada saluran
pencernaan (mual, muntah, diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek samping
pada ginjal (penahanan garam dan cairan, dan hipertensi), pada hati dapat menimbulkan
kerusakan hati, pada darah dapat menimbulkan gangguan fungsi trombosit, serta dapat
menimbulkan efek hipersensitivitas. Namun efek samping ini tergantung pada dosis yang

27
 digunakan. Obat ini tidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada
trimester ketiga. Contoh obat golongan ini adalah indometasin.
2. Golongan urikosurik
Obat-obat urikosurik dapatmeningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat
reabsorpsi asam urat oleh tubulus ginjal.
Probenesid dan Sulfinpirazan adalah dua jenis agen urikosurik yang sering digunakan.
Jika seorang pasien menggunakan agen urikosurik, maka ia memerlukan masukan cairan
sekurang-kurangnya 1500 ml/hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat.
Semua produk aspirin harus di hindari, karena menghambat kerja urikosurik dari obat-
obatan itu.
Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan yang memproduksi
asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk
(klirens kreatinin <20‐30 mL/menit). Sekitar 5% pasien yang menggunakan probenesid
jangka lama mengalami munal, nyeri ulu hati, kembung atau konstipasi. Ruam pruritis
ringan, demam dan gangguan ginjal juga dapat terjadi Salah satu kekurangan obat ini
adalah ketidakefektifannya yang disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dalam
mengkonsumsi obat, penggunaan salisilat dosis rendah secara bersamaan atau insufisiensi
ginjal.
Probenesid menyebabkan efek samping berupa gangguan saluran cerna, nyeri kepala dan
reaksi alergi
Sulfinipirazon menyebabkan efek samping berupa gangguan cerna dan agranulositosis.
Sulfunipirazon tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic.
3. Golongan urikostatik
Golongan obat ini berperan dalam mengurangi produksi asam urat hasil metabolisme
purin. Contoh obat golongan ini adalah alopurinol. Alopurinol berperan dalam
mengurangi frekuensi serangan, pembentukan tofi, mobilisasi asam urat dan mengurangi
besar tofi. Obat ini dapat mengahambat enzim xantin oxidase, sehingga menghambat
xantin-hipoxantin dan pembentuk purin. Absorbsi pada salurancerna baik, distribusi luas
serta biotransformasinya terjadi di hati. Efek samping yang paling sering terjadi adalah
reaksi kulit kemerahan. Reaksi alergi juga dapat timbul berupa demam, mengigil,
leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, atralgia dan pruritus. Indikasi obat ini untuk
mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan tidak menyebabkan batu

28
 ginjal. Dosis pirai ringan : 200-400 mg/hari. Dosis pirai berat 400-600 mg/hari. Harus
diberikan kolkisin pada awal terapi.
Pemilihan obat :
1. Sebagai antipiretik-analgetik sebaiknya aspirin atau paracetamol
2. Untuk penyakit pirai, obat AINS :
a. Untuk mengatasi nyeri akut termasuk inflamasi, sebaiknya diberikan kolkisin atau obat
AINS yang memiliki daya anti inflamasi yang kuat dan bekerja cepat
b. Untuk mengontrol kadar asam urat, diberikan obat urikosurik atau urikostatik yang
menghambat produksi asam urat. Contohnya alopurinol
c. Apabila eksresi asam urat lebih dari 600 mg/hari, sebaiknya diberikan allopurinol
d. Apabila eksresi asam urat kurang dari 600mg/hari, sebaiknya diberikan kelompok
urikosurik, contohnya probenesid atau sulfinipirazon

LO 3.8. Komplikasi

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan
sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun
jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout,
namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum
jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal.
Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.
Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut
gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.
Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai
tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga
dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan
pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10
hari. Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada
persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat
mengganggu.
Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan
persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya
terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium
uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan.

29
 Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin
menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari
celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.
Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60%
pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami
serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut
kedua dalam 10 tahun.
Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal
monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi
lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk
jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.
2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal
Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis
akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan
kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin
yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.
Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk.
Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel
ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam
urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan
jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Farmakologi NSAID dan Uricosuric

NSAID (Non Steroidal Anti Inflamasi Drugs)

Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek

terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme Kerja
Mekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan
secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG.
Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum
tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase
sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.
Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan
esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan
khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1

30
menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu
di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis
trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto
polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular
melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan
efek anti-proliferatif.

Farmakodinamik
NSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal.
Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya
secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada
kelainan musculoskeletal.

Efek samping
Secara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal,
dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu
tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat
perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat
local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan
jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis
PGE2 dan PGI2.
Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung
daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit
akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan.
Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran
darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal
akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

Obat Dosis Efek samping

Gol. Salisilat
*Mg salisilat
Aspirin
Trisilat
Gol. Indole
Indometasin (indocin)
Sulindac (clinori)
Gol. Pyrazolephenil butazone
(azolid, butazolidine)
Gol. Asam propionate
Ibuprofren (motrin & rufen)
Fenoprofen calcium
Gol. Benzotiazine piroxicam
(feldene)
2.600 mg atau lebih Telinga mendenging,
gangguan saluran cerna atas
dan gumpalan sel darah
25-200 mg, 1 x sehari Gangguan sal. Cerna,
gangguan kesadaran, sakit
kepala, gangguan penglihatan
300-400 mg, 2 x sehari Rash kulit, penumpukan
cairan, sariawan, hematuria
100-400 mg, 2-3 x sehari Gangguan sal. Cerna
900-2.400 mg, 3-4 x Gangguan sal. Cerna
sehari
20 mg, 1 x sehari Diare berat dan colitis

31
Urikosurik

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut,
misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang
mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. Kolkisin
Adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat
ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik
Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang
umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin
tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan
dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul
fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi
granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin
mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan
radang sendi.

Farmakokinetik
Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh.
Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam
otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui
urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam
leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

Indikasi
Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada
awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu.
Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik
serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah
serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup
diberikan dosis kecil.
Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai
gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg
sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4
mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya
larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.

Efek Samping
Efek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama
dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi
belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia,
gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada
pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut.

32
Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan
ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

2. Alopurinol
Alopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat.
Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi,
memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan
dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik
dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini
juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid,
leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi.

Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi
xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang
merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase
menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu
allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus
dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan
frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang
setelah beberapa bulan pengobatan.

Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat.
Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300
mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

3. Probenesid
Obat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada
penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk
pengobatan hipeuresemia sekunder.

Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi.
Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada
pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.

Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS,

sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila
diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali
500 mg/hari.

4. Sulfinpirazon
Obat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik
berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat
dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak
boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis

33
dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral
sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.

Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi
sampai dosis efektif minimal.

Daftar Pustaka

A. Mark, et al. 2006. Buku saku dokter keluarga. Edisi 3. EGC. Jakarta
Tanu I. 2007. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
http://www.singhealth.com.sg/PatientCare/Overseas-Referral/bh/Conditions/Pages/Gout.aspx?
AspxAutoDetectCookieSupport=1 diunduh Jumat, 21 September 2012, 20.00 wib
Patel. PR. 2005. Radiologi. Edisi 2. EMS. Jakarta
Putz. R, R. Pabst. 2007. Atlas anatomi manusia Sobotta. Jilid 1. Edisi 22. EGC. Jakarta
Putz. R, R. Pabst. 2007. Atlas anatomi manusia Sobotta. Jilid 2. Edisi 22. EGC. Jakarta
Murray RK, dkk. 2009. Biokimia Harper. Edisi 27. EGC. Jakarta
S. Mark H. 1995. Buku ajar diagnostic fisik. EGC. Jakarta
Sarjadi. 1999. Patologi umum dan sistematik. Edisi 2. Vol 1. EGC. Jakarta
Sudoyo, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jilid 3. Interna publishing. Jakarta
Syamsir. 2011. Kinesiologi gerak tubuh manusia. Fakultas kedokteran Universitas YARSI.
Jakarta
Todd. AS, dkk. 2012. Biokimia. Edisi 5. Binarupa Aksara. Jakarta
Toy, dkk. 2012. Case Files Biokimia. Edisi 2. Karisma publishing group. Jakarta
Wibowo. Daniel S. 1998. Anatomi tubuh manusia.Grasindo. Jakarta

34