……………………………………..

Nomor :
No.Revisi :
SOP Tgl.Diberlaku :
Halaman :

UPT
Ahmad Junaedi, SKM
Puskesmas DTP Sumur
A.Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan Surat Keputusan KepalaUPT Puskesmas …………, Bab ……….,
nomor….
D. Referensi …………………………….
E Langkah-
langkah/
Prosedur
F. Baganalir

G. Unit Terkait
H. RekamanHistoris:

No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl

.

1/4
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Jl. Raya TanjungLesung Km.01.Sumur – PandeglangTlp (0253) 803449 KodePos 42281

…………………………………..

2/4
 Nomor :
Terbitke :
Datfar No.Revisi :
Tilik TglDiberlaku :

Halaman : 4/4

UPT PUSKESMAS ……………………………

……………………..

DAFTAR TILIK

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan:

NO YA TIDAK TB
1.
2.
3.
4.

Sumur,……………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)

3/4