Ley #28256

Investigación de Enfermedades
Ocupacionales
Nexo Causal.
Juan Retamozo
Septiembre -2017
© Pontificia Universidad Católica del Perú – INNOVAPUCP 2017
Todos los derechos reservados
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Sobre N°1
• Trabajador de 56 años de edad, tiempo de antigüedad 25

años.
• labore en la Unidad de mantenimiento, en el puesto de
Mecánico de Mantenimiento Eléctrico.
• Adjunto mis resultados de los exámenes médicos de la
Comisión Técnica Evaluadora, quienes diagnostican
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral, con un menoscabo de
40%.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Audiometría 1

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Audiometría 2

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Audiometría 3

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Caso practico
• Un trabajador demanda por una enfermedad

ocupacional.
¿Somos responsables de esta patología?
¿Trabajo en un ambiente de riesgo?
¿Uso sus epps?
¿Que niveles de ruido habrá tenido?
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
¿Qué es lo que piensan? ¿Como enfrentan el caso?
• Lluvia de ideas

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Enfermedad Profesional
Sistema de Lista Cerrada Sistema de Clausula Abierta
• Normas de seguridad social. • Normas de prevención de

• Existe un listado de riesgos
patologías con etiología • Concepto general de E. O.
laboral. • Se evalúa cada caso en
• No es necesario probar virtud de las definiciones
nexo. generales.
• Puede quedar desfasada. • Debe probarse el nexo
• No considera los nuevos causal.
riesgos.
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
¿En el Perú cual de los sistemas anteriores funciona?

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Enfermedad Profesional
• Todo estado patológico permanente o temporal que

sobreviene al trabajador como consecuencia directa
de la clase de trabajo que desempeña o de medio
en que se ha visto a trabajar.
• Listado de Patologías: R. M. 480-2008 TR
DECRETO SUPREMO N° 003-98-SA
NORMAS TÉCNICAS DEL SEGURO
COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Enfermedad Profesional u Ocupacional
• Es una enfermedad contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo relacionados al
trabajo.
DS 005 -2012 TR

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Factor de riesgo
• Es aquella característica, atributo o circunstancia

que se asocia a una mayor probabilidad de
padecer una enfermedad.
• Los factores de riesgo no son necesariamente las
causas y no deben confundirse con ellas, tienen
valor predictivo y pueden utilizarse en la
prevención del riesgo individual o colectivo.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Factor de riesgo II
• El termino factor de riesgo fue descrito por

primera vez en el estudio poblacional de
Framingham en 1961.
• Donde se relacionaron valores de presión
arterial sistémica, colesterolemia y habito
tabáquico con la aparición de cardiopatía
isquémica.

1961 termino Factor de riesgo se populariza

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Etimología
Encima
Arriba Tratado
Sobre Estudio
EPIDEMIOLOGIA “Estudio sobre las

Gente Poblaciones”
Pueblo
Población

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Epidemiologia
• “Es el estudio de la distribución y los

determinantes del estado de salud-
enfermedad o eventos en poblaciones
específicas, y su aplicación al control de
problemas de salud”
(Last, Diccionario de Epidemiología, Oxford
University Press, 2000).
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Epidemiologia (definición)
“Ciencia que estudia las causas de la aparición,

propagación, mantenimiento y descenso de los
problemas de salud en poblaciones, con la
finalidad de prevenirlos o controlarlos”
“Estudia el comportamiento de las poblaciones y
los aspectos determinantes de sus enfermedades”

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Historia de la
Epidemiologia
¿Se conocían
ó historia de las a las
epidemias bacterias?
ó historia de las NO
¿Que
causas de las pensaban?
epidemias “Castigo
ó historia de las divino”
causas de las
Enfermedad
enfermedades es uni-causal
Enfermedad es
multi-causal
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad de la enfermedad

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Prevalencia:
• Proporción de individuos de un grupo o de una población que presentan
una característica o un evento determinado en un momento dado o
durante un periodo concreto.
• Al tratarse de una proporción, su valor oscila entre 0 y 1, aunque puede
darse en porcentajes.
• La rapidez con que ocurre el evento medido influye en la prevalencia, por
lo que siempre debe tenerse en cuenta el tipo de aspecto que se valora.
• La prevalencia influye siempre en los estudios de sensibilidad
especificada y valor predictivo, ya sea positiva o negativamente de una
prueba diagnostica.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Incidencia
• Numero de casos nuevos de una enfermedad o

procesos aparecidos en una población determinada
y en un periodo determinado. Como cualquier otra
proporción puede expresarse en porcentaje.
• Debe diferenciarse del concepto de “tasa”, que
siempre lleva implícita una unidad temporal.

FORTALECIMIENTO Relación entre Incidencia y Prevalencia
DE CAPACIDADES
Muerte
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES Diferencias

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES Ejemplo

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Riesgo Relativo
• Cociente entre la incidencia en el grupo con
el factor de exposición y la incidencia en el
grupo de referencia.
• Ejemplo: 10 años
IAM + IAM -
ACO + 23 34 57
RR = 1.9
ACO - 35 132 167

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Odds Ratio
• Cociente entre el numero de veces que

ocurre el suceso frente a las veces que no
ocurre (relación de ventaja a desventaja).
• Ejemplo: Hoy
Ca P + Ca P -
F+ 60 40 100
OR = 2.25
F- 20 30 50

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Casos y Controles
• Los individuos se seleccionan en función de que tengan o no

tengan una determinada característica o enfermedad.
• Son muy útiles para estudiar enfermedades poco prevalentes
ya que permiten analizar muestras pequeñas.
• La estimación del valor se da en “razón de proporciones” u
”odds ratio”.
• No es recomendable en estudios con factores de exposición
raros.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Casos y Controles
• Tampoco puede establecerse una secuencia

temporal de efectos.
• Pueden ser retrospectivos, prospectivos, de base
poblacional (combina elementos de casos y
controles con estudio de cohortes) y anidados
(cuanto tanto casos como controles se toman de un
estudio poblacional mas amplio).

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Cohortes
• En estos estudios se realiza una comparación de la frecuencia de una
enfermedad o de un hecho determinado entre dos poblaciones, una de
las cuales esta expuesta a un determinado factor de riesgo y la otra, que
sirve de control, no lo esta.
• Estos estudios son de tipo observacional, analítico y preferentemente
prospectivos.
• Debe cuidarse la aparición de sesgos, tanto en una población como en la
otra y los resultados se expresan siempre como indicadores de
probabilidad.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad
• Causalidad en la vida común: Parece que

forma parte de la mente humana el buscar
relaciones entre las cosas y particularmente
entre acciones y sus consecuencias como
modo de entender el mundo y adaptarse al
mismo.

FORTALECIMIENTO Aristóteles (384-322 a. C) Ideas de Causa Material, eficiente, formal y
DE CAPACIDADES final.
Causalidad filosófica
• El argumento se establece a partir del silogismo clásico

formulado en tres apartados
– A aparece antes que B
– Siempre que sucede A sucede B
– A y B están próximos en el espacio y tiempo.

FORTALECIMIENTO Hume (1711-1776) Ideas de Semejanza, contigüidad, continuidad.
DE CAPACIDADES “Escepticismo filosófico”
Causalidad legalista (Hume)
• Es la forma en que se expresan las leyes científicas

basadas en una generalización de la experiencia y
con capacidad predictiva.
• Las características de la relación causal son:
– Contigüidad (causa y efecto deben estar contiguos en espacio y
tiempo).
– Prioridad (la causa precede en el tiempo al efecto).
– Conjunción constante (las relaciones anteriores deben conservarse en
varios casos).

FORTALECIMIENTO Kant (1724-1804) estableció que todo fenómeno tiene una causa, ya sea
DE CAPACIDADES subjetiva u objetiva, dando lugar a lo que se denomina “experiencia”
A Priorista
• La causalidad es un "a priori" que se necesita

para el conocimiento racional. No procede
del conocimiento, es un supuesto previo que
lo hace posible.

FORTALECIMIENTO B. Russell.
DE CAPACIDADES
Escéptica:
• "La razón por la que la física ha dejado de buscar las

causas es que en realidad no existen. La Ley de
causalidad como mucho de lo que se da por bueno
entre los filósofos, es una reliquia de una época
pasada que sobrevive, como la monarquía, porque
se supone erróneamente que no hace ningún
daño".

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad Física
• Se sustenta en dos principios: Causalidad e

Incertidumbre.
• Newton (1643-1727) Relación causa-efecto.
• Heisenberg (1901-1976) Principio de Incertidumbre.
• Dio lugar a la mecánica cuántica, la complejidad y el
caos.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad Estadística
• Fundamentada en la relación estadística

entre variables y en los postulados de Koch-
Henle, en los de Bradford-Hill o en los de
Evans.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Robert Koch
• Era un bacteriólogo alemán que vivió de 1843 a

1910 y que mientras estudiaba la transmisión
de Bacillus anthracis (ántrax) formuló
los postulados que deben cumplirse para poder
aceptar la existencia de una relación causal entre
un agente infeccioso y la enfermedad que este
produce.

FORTALECIMIENTO Sugerido por Koch a propósito de la tuberculosis y paradigmático en el
DE CAPACIDADES estudio de enfermedades infecciosas
Modelo Koch Henle
• Más que un modelo es un conjunto de reglas de

decisión que asumen los principios anteriores:
– El microorganismo debe encontrarse siempre en
los casos de enfermedad.
– El microorganismo deberá poder ser aislado en
cultivo, demostrando ser una estructura viva y
distinta de otras que pueden encontrarse en
otras enfermedades.
FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Modelo Koch Henle II
– El microorganismo debe distribuirse de acuerdo

con las lesiones y ellas deben explicar las
manifestaciones de la enfermedad.
– El microorganismo cultivado (algunas
generaciones) deberá ser capaz de producir la
enfermedad en el animal de experimentación.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Una gran pregunta:
¿Se podrá cumplir este

modelo en
enfermedades no
infecciosas?

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Sir Austin Bradford Hill
• Fuerza de la asociación, estimable mediante las medidas

estadísticas correspondientes. (RR/OR)
• Gradiente o efecto dosis-respuesta (a mayor dosis de la
causa, mayor cantidad del efecto). Excepto Rx. Alérgicas.
• Secuencia temporal. Periodo de incubación.
• Consistencia, o repetición del mismo resultado en otros
estudios. (Semejantes resultados en otras condiciones)
• Coherencia con otros hallazgos.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Sir Austin Bradford Hill II
• Analogía con otros fenómenos.

• Plausibilidad biológica, existencia de un mecanismo
biológico plausible que explique la relación causa-
efecto.
• Especificidad.
• Evidencia experimental, demostración mediante
estudios experimentales.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Postulados de Evans
• La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente
mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con
aquellos que no lo están.
• La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre
aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no
la padecen.
• El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser
significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa
en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los
estudios prospectivos.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Postulados de Evans II
• De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la
exposición a la supuesta causa, una distribución de los períodos de
incubación representada por una curva en forma de campana.
• Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio
abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta
graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.
• Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe
disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.:
vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o
enferma).

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Postulados de Evans III
• La reproducción experimental de la enfermedad debería

tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres
expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en
comparación con aquellos no expuestos; esta exposición
puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma
experimental en el laboratorio o demostrada mediante la
modificación controlada de la exposición natural.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Postulados de Evans IV
• La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso
específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta
deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la
frecuencia de presentación de la enfermedad.
• La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por
ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la
enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa
supuesta.
• Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y
epidemiológicamente verosímiles.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad Económica
• Utilizando métodos estadísticos avanzados y

cálculos de probabilidad, fundamentados en
lo que ahora se denomina BIG DATA, pueden
predecirse fenómenos meteorológicos,
económicos, etc.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Causalidad Popular
• Con el soporte de la transmisión oral, algunas frases

relacionadas con la relación causa/efecto, han
hecho fortuna con mayor o menor acierto y certeza.
• “Quien mal anda, mal acaba”
• “Siembra vientos y cosecha tempestades”
• “Cría cuervos y te sacaran los ojos”

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Relación
• Es un estadístico que mide la dependencia entre variables, es

decir la influencia que los cambios de una de ellas ejercen
sobre la otra. Se expresa con un coeficiente cuyo valor oscila
entre -1 y +1. Previamente a su aplicación debe comprobarse
la gaussianidad de la muestra y utilizar estadísticos de tipo
paramétrico o no paramétrico. Debemos tener en cuenta
que el coeficiente de correlación mide “relación” y nunca
expresa causalidad.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Concordancia
• Estadístico que mide el grado de acuerdo o acercamiento

entre métodos de medición de una misma variable. Fue
descrito originariamente por Altman y Bland en 1983 y ha
tenido una enorme aceptación al comparar diferentes
métodos, cuyas determinantes están, lógicamente
relacionadas (elevado coeficiente de correlación) y no están
necesariamente de acuerdo en el valor de la medición.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Nexo Causal Médico

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Historia Laboral

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Criterios

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Resultados

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Con toda esta nueva información. Revisemos los casos
¿Existe nexo causal?

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Ejemplo: Empleado que paletiza cajas de 8.5 Kg.

Descripción del puesto de trabajo
• La tarea principal del puesto de trabajo es apilar
las cajas de producto terminado dispuestas en la
mesa de rodillo hasta el palet ubicado a un lado
de la línea. El palet se compone de cuatro
columnas de ocho filas cada una.
• Materiales del puesto de trabajo
• Cajas: Peso: 8,2 Kg. Altura: 24 cm. (apila 8 filas)
Altura de agarre: 14 cm.
• Mesa de rodillos: Altura de agarre en el origen:
56 cm. (70 cm. al asa de la caja).

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Datos organizativos
• La empresa tiene 3 turnos, cada uno con una

duración de 480 minutos: Día, Tarde, Noche.
• Pausas:
– En todos los turnos de se realiza una pausa oficial
de 30 minutos a la mitad de la jornada y una
pausa no oficial de 10 min en las últimas 4 horas
del turno.

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES
Riesgo de Levantamiento de cargas

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES

FORTALECIMIENTO
DE CAPACIDADES


Ley #28256

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• Normas de seguridad social. • Normas de prevención de

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• Todo estado patológico permanente o temporal que

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Enfermedad Profesional u Ocupacional

• Es una enfermedad contraída como resultado de la

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• Es aquella característica, atributo o circunstancia

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• El termino factor de riesgo fue descrito por

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• “Es el estudio de la distribución y los

“Ciencia que estudia las causas de la aparición,

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• Numero de casos nuevos de una enfermedad o

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• Cociente entre el numero de veces que

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• Los individuos se seleccionan en función de que tengan o no

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• Tampoco puede establecerse una secuencia

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• Causalidad en la vida común: Parece que

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• El argumento se establece a partir del silogismo clásico

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Causalidad legalista (Hume)

• Es la forma en que se expresan las leyes científicas

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• La causalidad es un "a priori" que se necesita

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• "La razón por la que la física ha dejado de buscar las

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• Se sustenta en dos principios: Causalidad e

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• Fundamentada en la relación estadística

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• Era un bacteriólogo alemán que vivió de 1843 a

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Modelo Koch Henle

• Más que un modelo es un conjunto de reglas de

Modelo Koch Henle II

– El microorganismo debe distribuirse de acuerdo